Infecção Urinária ,Vaginose,Sífilis e Toxoplasmose na

gestaçãoDr. Marcelo Guimarães Rodrigues

Hospital Universitário Evangélico de Curitiba

Vaginose e vaginites

Vaginites e Vaginoses• Causas infecciosas: • Candidíase vaginal• Vaginose bacteriana:• Tricomoníase:

Mitchell, 2004

Vaginose Bacteriana• Denominação antiga

• vaginite inespecífica• vaginite por Gardnerela.

• Vulvovaginite mais comum nos Estados Unidos• 10 a 30% das vulvovaginites em

mulheres em idade reprodutiva (Owen e Cleaney, 2004)

Alteração da flora bacteriana vaginal normal perda de lactobacilos

produtores de peróxido de hidrogênio

supercrescimento de bactérias predominantemente anaeróbicas flora tipo 3

Vaginose BacterianaEtiologia• Desconhecida• Possibilidades

• alcalinização repetida da vagina• coitos freqüentes • uso de duchas

podem • Stress?• Antibióticos?

• Recorrência• Dificuldade de

restabelecer a flora vaginal normal.

Takimura 2009

Maior risco relativo doença inflamatória pélvica (DIP) DIP pós-abortamento infecções pós-operatórias da cúpula

vaginal após histerectomia citologia cervical anormal

Gestantesruptura prematura das membranas trabalho de parto e parto pematuros corioamnionite endometrite pós-cesariana

Rastreamento e o tratamento da VB reduzirão o risco destas seqüelas adversas?

DiagnósticoAnamnese• Queixas:

• Corrimento vaginal amarelado

• Odor fétido - “peixe podre”

• Piora durante e após o coito e após o período menstrual

• Associado ou não a prurido, ardência e dor

Exame Ginecológico Secreções vaginais

acinzentadas ou amareladas e revestindo finamente as paredes vaginais

pH maior que 4,5

(geralmente de 4,7 a 5,7)

Prova do KOH às secreções vaginais (teste do odor)

Exame a fresco células indicadoras

(Clue Cells) leucócitos

diminuídos ou ausentes.

Gram Flora

cocobacilar pleomórfica

NUggent

Critérios de Amsel• corrimento vaginal homogêneo, geralmente

acinzentado e de quantidadevariável;

• pH vaginal maior que 4,5• teste das aminas positivo• presença de “clue cells” no exame bacterioscópico.

três dos seguintes critérios

diagnóstico da vaginose bacteriana

Tratamento Sistêmico

• Metronidazol • excelente atividade contra

anaeróbios • pequena atividade contra os

lactobacilos • droga de escolha para

tratamento da VB. • Posologia:

• dose de 400 ou 500 mg via oral duas vezes ao dia durante sete dias(1.a escolha)

• dose oral única de 2 g(2.a escolha)

• Recomendações• Evitar o consumo de álcool

durante o tratamento com metronidazol oral e nas 24 horas subseqüentes.

• Taxas gerais de cura• 75 a 84%.

Objetivos Inibir anaeróbios sem atingir os

lactobacilos vaginaisTratamento Tinidazol

2 g VO dose única Secnidazol

2 g VO dose única Tianfenicol

2,5 g granulado por 2 dias Clindamicina, 300 mg, por

via oral, duas vezes ao dia durante sete dias.

Gestantes: Metronidazol 250 mg VO 8/8 hs por 7 dias

após o 1º trimestre ou Clindamicina 300 mg VO duas vezes ao dia

durante sete dias

O tratamento do parceiro sexual masculino não mostrou melhorar a resposta terapêutica e, portanto, não é recomendado.

Tratamento Tópico• Clindamicina

• Clindamicina creme, 2%, um aplicador cheio (5 g) por via intravaginal, ao deitar, por sete dias.

• Óvulos de clindamicina, 100 mg, por via intravaginal, ao deitar, por três dias.

• Metronidazol gel a 0,75% • um aplicador (5 g) por via intravaginal, uma ou duas vezes ao dia

durante cinco dias.

• Metronidazol creme vaginal • 01 aplicação ao deitar por 7 dias

• Vantagens do tratamento tópico• ausência de efeitos colaterais sistêmicos como perturbação gastro-

intestinal leve a moderada e paladar desagradável. Vantagens do tratamento tópico

ausência de efeitos colaterais sistêmicos como perturbação gastro-intestinal leve a moderada e paladar desagradável.

Vaginite por Trichomonas

• Etiologia• parasita flagelado, sexualmente

transmitido: Trichomonas vaginalis.

• anaeróbio • existe apenas na forma trofozoíta.

Taxa de transmissão alta: 70% dos homens contraem a

doença após uma única exposição a uma mulher infectada

sugere que a taxa de transmissão do homem para a mulher é ainda maior.

Associação VB em até 60% das pacientes

com vaginite por Trichomonas.

Diagnóstico• Anamnese

• Queixas• corrimento

vaginal fétido, purulento, abundante

• Com ou sem prurido vulvar

• Exame Ginecológico• Secreções vaginais

• amareladas bolhosas • podem exsudar da

vagina.• eritema vaginal

segmentar • colpite macular (colo

em "morango").

Takimura 2009

Teste das aminas positivo

pH das secreções vaginais geralmente é maior

que 5,0.

Microscopia das secreções tricomônades móveis número aumentado de

leucócitos. Presença de células

indicadoras associação comum com

VB.

CO-MORBIDADES

• Maior risco de outras DSTs• HIV, HPV, Hepatites virais B e C, Sífilis

Pós operatório maior risco de celulite pós-operatória da

cúpula vaginal após histerectomia.

Gestantes maior risco de ruptura prematura

das membranas e parto pré-termo.

Tratamento

• Esquemas • dose única (2 g por via oral)• múltiplas doses (500 mg duas vezes ao

dia durante sete dias) • altamente efetivos• taxas de cura: aproximadamente 95%.

• Esquemas alternativos: • Tinidazol 2g dose única casal • Secnidazol 2g dose única casal

Metronidazol droga de escolha

Orientar tratamento para o parceiro sexual

Natureza sexualmente transmitida Teste para outras doenças

sexualmente transmitidas (DSTs) Pesquisa de secreções genitais

Neisseria gonorrheae Chlamydia trachomatis

Testes sorológicos sífilis infecção pelo vírus da

imunodeficiência humana (HIV) hepatites virais B e C

Candidíase Vulvovaginal• Estimativas

• 75% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal (CVV) durante suas vidas.

• 45% das mulheres apresentarão dois ou mais episódios. • Poucas (5%) são acometidas por uma infecção recorrente, crônica.

Patogenia Toxina ou enzima extracelular

Produz extensas áreas de prurido e inflamação freqüentemente associadas à invasão mínima das células epiteliais

Hipersensibilidade Responsável pelos sintomas irritativos associados à CVV, principalmente em pacientes com doença recorrente, crônica.

Colonização pacientes com doença sintomática geralmente possuem uma maior concentração

destes microrganismos em comparação a pacientes assintomáticas.

Candidíase Vulvovaginal• Agente etiológico

• Candida albicans • responsável por 85 a 90% das

infecções vaginais por leveduras. • Outras espécies de Candida:

• C. glabrata • C. tropicalis • resistentes ao tratamento

convencional Fungos dimórficos hifas blastosporos

transmissão e colonização assintomática

micélios resultam da germinação de

blastosporos estimulam a colonização e facilitam

a invasão tecidual.

Fatores Predisponentes• Resistência à colonização

• os lactobacilos impedem o super-crescimento dos fungos oportunistas. • Antibióticos

• perturbam a flora vaginal normal • reduzem a concentração de lactobacilos e do restante da flora normal• permitem um crescimento exagerado de fungos.

• Gravidez e diabetes • associados a uma diminuição qualitativa da imunidade celular • maior incidência de candidíase.

• Stress emocional e ambiental

DiagnósticoAnamnese• Prurido vulvar • Corrimento vaginal

• aquoso a homogeneamente espesso.

• Grumoso

• Outras queixas • úlceras vaginais • dispareunia • queimação vulvar • irritação• disúria externa por

exposição do epitélio vulvar e vestibular inflamado à urina.

Takimura 2009

Exame ginecológico eritema edema pele dos lábios e vulvar.

Exame ginecológico Vulva

lesões periféricas pústulo-papulares

Vagina eritematosa corrimento esbranquiçado

aderido ou fluido leitoso. Colo

aparência normal, apesar da hiperemia.

pH geralmente é normal 3,5 a 4,5

Exame a fresco Elementos fúngicos

leveduras em brotamento

micélios presentes em até

80% dos casos. Células inflamatórias

aumento variável do número de leucócitos

Teste do odor negativo

Laboratório Gram Cultura

Ágar Saburaud Casos recorrentes

Tratamento Sintomático

• Nistatina creme vaginal • 14 dias de tratamento• disponível na rede pública

• Drogas do grupo dos azóis tópicas• óvulos ou cremes• 1 a 7 dias de tratamento • tratamentos mais

comumente disponíveis • resulta em alívio dos

sintomas e culturas negativas em 80 a 90% das pacientes.

• Melhora dos sintomas: dois a três dias para desaparecer.

Takimura 2009

Azóis orais Todos contra-indicados na gestação Drogas X/C Teratogênico em animais de experimentação

Tratamento tópico

corticosteróide tópico fraco creme de hidrocortisona a 1% alivia alguns dos sintomas irritativos

externos.

antinflamatórios não hormonais

diclofenaco nimesulida cetoprofeno

antihistamínicos dexclorfeniramina hidroxizine loratadina

Infecção urinária na gravidez

INTRODUÇÃOIMPORTÂNCIA

• Freqüência na gravidez

• Partos Prematuros

• Resistência Antibiótica

Geral• A infecção do trato urinário (ITU) é uma das complicações mais

comuns na gravidez 10% das gestantes serão acometidas por 1 episódio de ITU sendo a maioria assintomática• alterações hormonais (aumento da progesterona) que promovem o

relaxamento da musculatura lisa ureteral, diminuindo a peristalse e facilitando a ascensão bacteriana e as alterações anatômicas pelo aumento do volume uterino dificulta a drenagem ureteral.

Bacteriúria assintomática• A prevalência da bacteriúria assintomática nas gestantes gira em

torno de 4 a 7%• Aproximadamente 40% das gestantes que desenvolverem bacteriúria

assintomática irão apresentar Pielonefrite • O diagnóstico é realizado através de cultura de urina e antibiograma

Bacteriúria assintomática• Menos de 1 a 1,5% das gestante que apresentarem cultura negativa

no primeiro trimestre (ou primeiro exame) apresentarão pielonefrite no futuro• Deve-se pesquisar com cultura de urina a bacteriúria assintomática

na primeira consulta de pré natal e nos trimestres consecutivos.

Cistite• A aderência da bactéria à bexiga leva ao quadro de cistite bacteriana, ou infecção

do trato urinário "baixo". • A contagem de bactérias deveria permitir uma clara distinção entre

contaminação e infecção. Entretanto, a utilidade e consistência do critério de Bacteriúria significante como 105 unidades formadoras de colônias por mililitro (UFC/mL) para o diagnóstico de ITU tem sido freqüentemente questionadas. • A valorização dos sintomas de ITU, conforme descrição a seguir, deve prevalecer,

e portanto nos casos sintomáticos, contagens 104 UFC/mL ou até menores, dependendo do germe, podem sugerir ITU.

Ita Pfeferman Heilberg; Nestor SchorRev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2003

Pielonefrite aguda• Compromete o sistema coletor e medula renal ,ocorrendo em 1 a 2%

das gestações• Um dos eventos mais graves na gestação• Dois terços das pacientes com PNA apresentaram bacteriúria

assintomática previamente

Opções terapêuticas• Bacteriúria assintomática• Tratamentos de 3 a 7 dias• Respeitar antibiograma• Drogas Cefalexina 500 mg 6/6 h Ampicilina 500 mg 6/6 hCefuroxima 250 mg 8/8h Nitrofurantoína 100mg 6/6h Cefalexina 500mg 6/6hAmpicilina 500mg 6/6hSufametoxazol / Trimetropima 800mg 12/12

Opções terapêuticas• Cistites• Tratamentos de 10 a 14 dias• Valorizar a clínica• Respeitar antibiograma• Drogas Cefalexina 500 mg 6/6 h Ampicilina 500 mg 6/6 h

Cefuroxima 250 mg 8/8hNitrofurantoína 100mg 6/6hCefalexina 500 mg 6/6hAmpicilina 500mg 6/6hSufametoxazol/Trimetropim 800mg 12/12

Opções terapêuticas• Pielonefrite Aguda• Tratamento hospitalar• Grande chance de Sepse – 20%não tratadas• Exames – Hemograma, cultura de urina,função renal,ultra-sonografia

obstétrica e de vias urinárias• INICIO IMEDIATO DE ANTIBIOTICOTERAPIA

Opções terapêuticas• Antibioticoterapia

Cefuxoxima750mg EV 8/8h risco BCeftriaxona 2 g EV dia risco BGentamicina 3 mg Kg/dia EV dose única risco D Por no mínimo 48 horas sem sintomatologiaSeguimento com antibiótico sensível ao antibiograma

Opções terapêuticas• Quimioprofilaxia

As Pacientes que desenvolverem 3 ou mais episódios de ITU se torna obrigatório o uso de antibioticoterapia profiláticaNitrofurantoína 100 mg/diaCefalexina 500 mg/dia

Controvérsias

•Quinolonas –Norfloxacina ?•

Fosfomicina Trometamol ?

Sífilis e gestação

Introdução• A sífilis, embora conhecida pela humanidade há vários séculos,

continua como um recente desafio, sendo considerada, em alguns países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, como o principal problema de Saúde Pública.• No Brasil, a sífilis congênita passou a ser de notificação compulsória

em 1986.

Prevalência• No Brasil, estudos de representatividade nacional estimam uma

prevalência em gestantes de 1,6% da infecção, em 2004, representando cerca de 50 mil parturientes com sífilis ativa e uma estimativa de 15 mil crianças nascendo com sífilis congênita para aquele ano, em média.

Detecção

RASTREAMENTO SOROLÓGICO NA GESTAÇÃO

• SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL E TPHA OU FTA-ABS) NO INÍCIO DO PRÉ-NATAL E NOS TRÊS TRIMESTRES

• SOROLOGIA PARA SÍFILIS NA

ADMISSÃO PARA PARTO OU ABORTO

Sífilis Congênita• A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do

Treponema pallidum, da gestante infectada não-tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentária.

Transmissão Vertical• Acreditava-se que a infecção do feto a partir da mãe com sífilis não

ocorresse antes do 4º mês de gestação, entretanto, já se constatou a presença de T. pallidum em fetos, já a partir da 9a semana de gestação.

TRANSMISSÃO VERTICAL DA SÍFILIS

mãe feto

placenta

Treponema pallidum

qualquer épocada gestação

Quanto mais avançada a gestação e mais recente for a

sífilis materna, maior o risco de infecção fetal.

SÍFILIS

Sífilis - História natural

Tratado de dermatologia FITZPATRIK 5ª edição-2005 ; CDC - 2006

Contato

Primária

Secundária

Latente precoce1 ano a partir do contato

Latente tardiaMais de 1 ano

Remissão 2/3 Terciária 1/3

(1/3 torna-se infectado)

10 a 90 dias

Recaída em 25%

3 a 12 semanas

4 a 14 semanas

Benigna tardia (16%); Cardiovascular(9,6%); Neurossífilis (6,5%)

VDRL + 25%

VDRL + 100%

VDRL com títulos baixos

VDRL com títulos baixos ou negativo

TV 100%

TV 90%

TV 30%

Quadro clinico

Diagnostico• Diagnóstico é realizado através do exame clínico na fase primária - presença do

cancro duro.

• Pesquisa Direta Através da Microscopia em Campo Escuro: Permite visualização do Treponema pallidum. A não detecção do Treponema não exclui o diagnóstico de sífilis

Diagnostico Sorologia não Treponêmica: VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin):

ambos detectam anticorpos do paciente dirigidos contra cardiolipina (antígeno), e têm semelhantes especificidade (98%) e sensibilidade (80% na fase primária, 100% na fase secundária e 80% na fase latente).

Ambos permitem testes qualitativos (reagente/não reagente) e quantitativos (titulações).

São importantes para o diagnóstico (títulos a partir de 1:2 devem ser considerados para o diagnóstico) e seguimento pós-terapêutico.

SÍFILIS• Sorologia Treponêmica: • FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption), FTA-Abs/IgM e MATP

(Microhaemagglutination Assay for Antibodies to T. pallidum): são testes mais específicos, pois utilizam o T. pallidum como antígeno.

• São testes confirmatórios, úteis para exclusão de falsos positivos à sorologia não treponêmica .

Sífilis na gestação

Qualquer título de VDRL deve ser valorizado

na gestação

TRATAMENTO DA SÍFILIS

Sífilis primária ◦ Penicilina benzatina - 2.400.000 U IM - DU

Sífilis secundária ou latente recente ◦ Penicilina benzatina - 2.400.000 U IM, 1x / sem., 2 semanas seguidas

Sífilis latente tardia ou indeterminada◦ Penicilina benzatina - 2.400.000 U IM, 1x/sem., 3 semanas seguidas

Sífilis terciária◦ Penicilina cristalina ou procaína

Minist. Saúde, 1999; CDC,2003

TRATAMENTO DA SÍFILIS EM GESTANTES ALÉRGICAS A PENICILINA

DESSENSIBILIZAÇÃO E

TRATAMENTO

COM PENICILINA

ESTEARATO OU ETILSUCCINATO DE ERITROMICINA

= FETO NÃO TRATADO

SEGUIMENTO• Após o tratamento, todas as gestantes devem ser acompanhadas por

meio de exames clínicos e testes sorológicos. • O VDRL deve ser repetido mensalmente, durante os seis primeiros

meses após o tratamento, e trimestralmente, durante o segundo ano ou até sua negativação (COUTO et al., 2006).• O sucesso do tratamento da sífilis primaria e secundária resulta em

de 4 vezes na titulação do VDRL em até 6 meses, e de 8 vezes, 12 meses após o tratamento (COUTO et al., 2006).

Toxoplasmose• A Toxoplasmose é causada pelo toxoplasma gondii e adquire especial relevância

quando atinge a gestante, visto o elevada risco de acometimento fetal.• RCIU , morte fetal ,prematuridade ou toxoplasmose congênita - corioretinite,

microcefalia , com ou sem hidrocefalia, retardo mental, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupção cutânea e calcificações cerebrais

Ciclo de transmissão

Toxoplasmose

MEDIDAS DE PREVENÇAO• Todas as gestantes, independente da classificação, devem receber

orientações sobre medidas de prevenção primária da toxoplasmose, descritas a seguir:• Evitar contato com animais (gatos, etc.), sempre que possível;• Se tiver gatos em casa, procurar alimentá-los com carne cozida ou

ração e manusear com luvas os materiais contaminados com fezes de gatos; em seguida, lavar as mãos com água e sabão; evitar que os animais saiam de casa;• Evitar consumir carnes (principalmente de porco e carneiro) e frutos

do mar crus, mal cozidos e defumados;• Preparar a carne antes dos outros alimentos. Após o manuseio da

carne crua, usando ou não luvas, lavar com água e sabão as mãos, os utensílios, a pia e a mesa de preparo;• Retirar a casca dos vegetais e frutas ou lavá-los com água e sabão e

enxaguá-los bem, antes do consumo;• Evitar que moscas e baratas contaminem verduras, frutas, legumes e

outros alimentos;• Usar luvas para trabalhar com a terra, lavando as mãos após esta

atividade;• Utilizar água filtrada.

Toxoplasmose

Toxoplasmose• Apesar do grande número de estudos realizados nas últimas três décadas, nós ainda não

sabemos se o tratamento pré-natal em mulheres com toxoplasmose presumido reduz a transmissão congênita de Toxoplasma gondii.

• O rastreio é caro, por isso precisamos avaliar os efeitos do tratamento, e o impacto dos programas de rastreio.

• Em países onde o exame ou o tratamento não é rotina, essas tecnologias não devem ser introduzidos fora do contexto de um processo cuidadosamente controlado.

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 (Status in this issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS))

Referências: Montoya e Remington, 2008 e Manual de Alto Risco

da Febrasgo, 2011.

• Dúvidas

• Se e como rastrear

• Medicações