MINISTRIO DA SADE

INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANA

rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno Departamento de Aes Programticas Estratgicas Secretaria de Ateno Sade

Braslia - 2010

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Introduo

A Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC)

tem o objetivo de

promover, proteger e apoiar o aleitamento materno. O aleitamento materno a estratgia isolada de maior impacto na mortalidade na infncia e, segundo evidncias cientficas, atribui-se ao aleitamento materno a capacidade de reduzir em 13% as mortes de crianas menores de cinco anos por causas prevenveis em todo o mundo (JONES e STEKETEE, 2003). O aleitamento materno tem repercusso direta ou indireta na vida futura do indivduo, auxiliando na reduo de doenas crnicas como hipertenso, diabetes e obesidade, reduzindo o risco da mulher que amamenta de contrair cncer de mama e de ovrio e de ter diabete tipo II. Alm disso, o aleitamento materno promove a sade fsica e mental da criana e da me, estreitando o vnculo entre eles. No Brasil, a prtica do aleitamento materno est muito aqum da recomendada e segundo pesquisa realizada em 2008 constatou-se que o tempo mediano de aleitamento materno exclusivo de apenas 54,1 dias e o tempo mediano de aleitamento das crianas brasileiras entre 9 e 11 meses de 341,6 dias. Para garantir a sade e melhorar a qualidade de vida das crianas brasileiras e contribuindo para o cumprimento das metas para o

desenvolvimento do Milnio, em especial a meta 4 reduzir em 2/3 a mortalidade em crianas menores de cinco anos entre 1990 e 2015, o Brasil dispe de uma poltica de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno, sendo a IHAC uma das estratgias dessa poltica. A IHAC foi criada em 1990 pela OMS e UNICEF, em resposta ao chamado para a ao da Declarao de Innocenti, conjunto de metas criadas com o objetivo de resgatar o direito da mulher de aprender e praticar a amamentao com sucesso (WHO/UNICEF, 1990). Nos ltimos quinze anos essa iniciativa tem crescido, contando atualmente com mais de 20 mil hospitais credenciados em 156 pases do mundo, incluindo o Brasil.

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A IHAC est inserida na Estratgia Global para Alimentao de Lactentes e Crianas de Primeira Infncia criada em 2002 pela OMS/UNICEF, que busca apoio renovado amamentao exclusiva, do nascimento aos seis meses de vida, e a continuidade da amamentao por dois anos ou mais, com introduo de alimentao complementar adequada e no momento oportuno. Seus Critrios Globais compreendem a adeso aos Dez Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno e, no caso do Brasil, Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL). Os Dez Passos so recomendaes que favorecem a amamentao a partir de prticas e orientaes no perodo pr-natal, no atendimento me e ao recm-nascido ao longo do trabalho do parto e parto, durante a internao aps o parto e nascimento e no retorno ao domiclio, com apoio da comunidade. Os Dez Passos so teis tambm para capacitar a equipe hospitalar que trabalha com mes e bebs para informar sobre as vantagens e o correto manejo do aleitamento materno e sobre as desvantagens do uso dos substitutos do leite materno, das mamadeiras e das chupetas, entre outros. Estudos realizados em diferentes pases, incluindo o Brasil, concluem que a IHAC uma estratgia efetiva e confirmam a coerncia e viabilidade dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno.

Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno

1. Ter uma poltica de aleitamento materno escrita que seja rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados da sade. 2. Capacitar toda a equipe de cuidados da sade nas prticas necessrias para implementar essa poltica. 3. Informar todas as gestantes sobre os benefcios e o manejo do aleitamento materno. 4. Ajudar as mes a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora aps o nascimento.

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5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo se separadas dos seus filhos. 6. No oferecer aos recm-nascidos bebida ou alimento que no seja o leite materno, a no ser que haja indicao mdica. 7. Praticar o alojamento conjunto permitir que mes e bebs permaneam juntos - 24 horas por dia. 8. Incentivar o aleitamento materno sob livre demanda. 9. No oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas. 10.Promover grupos de apoio amamentao e encaminhar as mes a esses grupos na alta da maternidade. A implantao da IHAC no Brasil iniciou-se em maro de 1992, como ao do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM) e do Grupo de Defesa da Sade da Criana, com o apoio do UNICEF e OPAS. Entre 1992 e julho de 2010 foram credenciados 353 hospitais na IHAC. No mesmo perodo, 18 hospitais foram descredenciados, existindo atualmente 335 HAC no Brasil. Acredita-se que a adio de critrios criados pelo Ministrio da Sade em 1994, 2001 e 2004 tenha freado a expanso da IHAC. Um desses critrios exigia taxas de cesariana iguais ou inferiores s estabelecidas pelas Secretarias Estaduais de Sade e que foi posteriormente modificado em janeiro de 2008, passando a exigir a reduo de taxas de cesrea no ltimo ano. A intensificao dos cursos de sensibilizao de gestores que ocorreu entre 1999 e 2002 foi um fator importante no aumento dos hospitais que aderiram Iniciativa. No entanto, desde 2004 a adeso IHAC est ocorrendo de forma mais lenta, conforme pode ser observados no grfico a seguir.

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Evoluo do credenciamento na IHAC no Brasil

Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas/rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno, 2010.

Expanso e Fortalecimento Mundial da IHAC A partir da experincia dos diversos pases que aderiram IHAC, os Critrios Globais, os instrumentos de avaliao e o Curso de 18 horas foram atualizados, levando-se em considerao a nova Estratgia Global para a Alimentao de Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, os desafios apresentados pela pandemia do HIV e a importncia do cuidado amigo da me, visando atualizao e ao fortalecimento da IHAC em todo o mundo. O processo de reviso dos materiais foi liderado pelo UNICEF/OMS e incluiu ampla pesquisa, contando com a participao de profissionais de diversos pases. Aps consulta a especialistas e testes feitos em pases industrializados e em desenvolvimento, a reviso foi finalmente concluda em maro de 2008. O material atualizado da IHAC, traduzido para o portugus e publicado no Brasil contm cinco volumes, assim distribudos:

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Mdulo 1 - Histrico e Implementao - Oferece orientaes sobre os processos revisados e opes de expanso da IHAC nos pases, unidades de sade e comunidades, reconhecendo que a Iniciativa foi expandida e deve ser elevada a uma condio de sustentabilidade. Mdulo 2 - Fortalecendo e Sustentando a Iniciativa Hospital Amigo da Criana: Curso para gestores - Visa a sensibilizar os gestores de hospitais (diretores, chefias, administradores, gerentes, etc.) e criadores de polticas quanto s diretrizes da Iniciativa e seu impacto positivo, alm de estimular seu comprometimento com a promoo e a manuteno da Iniciativa. Mdulo 3 - Promoo e Apoio ao Aleitamento Materno em Hospitais Amigos da Criana - Curso de 20 horas para equipes de maternidade: Disponibiliza ferramenta para fortalecer o conhecimento e a capacitao das equipes no sentido de uma boa implementao dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. Mdulo 4 - Auto-Avaliao e Monitoramento do Hospital: Oferece instrumentos a serem utilizados por gerentes e equipes para avaliar se os servios esto em condies de se submeterem avaliao externa. Aos hospitais j credenciados como Amigo da Criana, os instrumentos auxiliam no monitoramento da adequao aos Dez Passos. Mdulo 5 - Avaliao e Reavaliao Externa: Oferece orientaes e instrumentos para avaliadores externos. Os instrumentos de reavaliao externa so indicados para reavaliar, regularmente, se os hospitais mantm os padres requeridos pela IHAC. Esse mdulo disponibilizado apenas para os Avaliadores credenciados pelo MS. Situao da IHAC no Brasil O credenciamento e permanncia do hospital na IHAC depende, tambm, do treinamento da equipe que trabalha com mes e bebs e da sensibilizao do dirigente do hospital e das chefias de servios da maternidade. Entre 2002 e 2004, o MS promoveu 42 cursos para gestores em

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24 estados, quando foram treinados 1819 diretores e chefias de unidades de 859 hospitais e maternidades.

Em 2008 o MS realizou quatro cursos macrorregionais (Salvador, Goinia, Recife e Florianpolis) para formao de 114 multiplicadores dos seguintes cursos (1) Sensibilizao de Gestores para a IHAC; (2) Curso de 20 horas para equipes de maternidades; (3) O papel do profissional de sade na proteo do aleitamento materno (NBCAL). Ainda em 2008 foram formados 91 novos Avaliadores da IHAC em trs cursos (Taguatinga, Santos e Recife). Em 2009, mais de 400 gestores de 171 maternidades dos 17 estados do Nordeste e Amaznia Legal participaram de cursos de Sensibilizao de Gestores para a IHAC. Em 2010, gestores de maternidades dos demais estados do Sudeste, Sul e Centro-Oeste tambm participaram de cursos de Sensibilizao de Gestores para a IHAC. Para a concretizao da IHAC, necessrio que os profissionais da unidade hospitalar participem do curso de Manejo em Aleitamento Materno, de 20 horas, que tem por objetivo fortalecer o conhecimento e implementao dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. O curso de Sensibilizao para Gestores, de 12 horas, importante para sensibilizar os gestores e formuladores de polticas quanto s diretrizes da IHAC e seus impactos positivos, levando mais hospitais a aderirem Iniciativa Os gestores estaduais, municipais e hospitalares so orientados a preparar um Plano de Ao a ser desenvolvido em seus locais de trabalho. Finalmente, o curso de Formao de Avaliadores, de 40 horas, importante por formar avaliadores credenciados a fazer avaliao externa e reavaliao dos hospitais com relao aos Critrios Globais, fundamental para a continuidade e qualidade da IHAC. O Brasil possui cerca de 3.750 maternidades, das quais 9% so credenciadas na IHAC.

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A cobertura de HAC varia entre 78%, no Distrito Federal, a 1% no Mato Grosso, sendo que Roraima e Rondnia ainda no possuem hospital credenciado na IHAC. As figuras 1, 2, 3, 4 e 5 apresentam a cobertura de HAC por regio e por estado.

Figura 1 Cobertura de HAC na regio Norte, 2010. Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas/rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno.

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Figura 2 Cobertura de HAC na regio Nordeste, 2010. Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas/rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno.

Figura 3 Cobertura de HAC na regio Centro-Oeste, 2010.Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas/rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno.

Figura 4 Cobertura de HAC na regio Sudeste, 2010.Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas/rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno.

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Figura 5 Cobertura de HAC na regio Sul, 2010.Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas/rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno.

Cerca de 50% dos hospitais credenciados na IHAC encontram-se no Norte e Nordeste, regies com as maiores taxas de mortalidade infantil. A distribuio dos HAC nas regies brasileiras apresentada na figura 6.

Figura 6 - Distribuio dos Hospitais Amigos da Criana no Brasil por regio, 2010.Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas/rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno.

Cobertura de Nascimentos em HAC Nos 335 hospitais credenciados na IHAC ocorrem 21% dos nascimentos no Pas. Na maioria dos estados da regio Nordeste a cobertura de nascimentos acima de 30%, sendo que no Rio Grande do Norte e na Paraba a cobertura ultrapassa 60%. Na regio Norte as coberturas variam de zero, em Roraima e Rondnia, a 42% no Amazonas. Na regio Centro-Oeste encontra-se a unidade federativa com maior cobertura de nascimentos em HAC, acima de

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60%, o Distrito Federal. A cobertura nos estados da regio Sudeste esto entre 15 e 30%. Na regio Sul, a cobertura de nascimentos em HAC varia entre 22% a 33%.

Figura 2 - Cobertura de nascimentos em HAC no Brasil, 2008.Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas/rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno

A administrao da maioria dos hospitais brasileiros credenciados na IHAC realizada pelo poder pblico (federal, estadual ou municipal), seguido de entidades beneficentes.

Processo de credenciamento, recredenciamento e monitoramento dos hospitais na IHAC Para receber o ttulo de Hospital Amigo da Criana o hospital deve cumprir os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno e atender os demais critrios estabelecidos pelo Brasil, quais sejam:

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1. Comprovar cadastramento no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES. 2. Comprovar cumprimento Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas na Primeira Infncia. 3. No estar respondendo sindicncia no Sistema nico de Sade. 4. No ter sido condenado judicialmente, nos ltimos dois anos, em processo relativo assistncia prestada no pr-parto, parto, puerprio e perodo de internao em unidade de cuidados neonatais. 5. Dispor de profissional capacitado para a assistncia mulher e ao recm-nascido no ato do parto. 6. Garantir, a partir da habilitao, que pelo menos 70% dos recmnascidos saiam de alta hospitalar com o Registro de Nascimento Civil, comprovado pelo Sistema de Informaes Hospitalares. 7. Possuir Comit de Investigao de bitos Maternos, Infantis e Fetais implantado e atuante, que fornea trimestralmente ao setor competente da Secretaria Municipal de Sade e/ou da Secretaria Estadual de Sade (SES) as informaes epidemiolgicas e as iniciativas adotadas para a melhoria na assistncia, para anlise pelo Comit Estadual e envio semestral ao Comit Nacional de Preveno do bito Infantil e Fetal. 8. Apresentar taxa de cesarianas conforme o estabelecido pelo Gestor Estadual ou Municipal, tendo como referncia as regulamentaes procedidas do Ministrio da Sade. Os hospitais cujas taxas de cesarianas esto acima das estabelecidas pelo gestor estadual ou municipal devero apresentar reduo dessas taxas pelo menos no ltimo ano e comprovar que o hospital est adotando medidas para atingir as taxas estabelecidas. 9. Apresentar tempo de permanncia hospitalar mnima de 24 horas para parto normal e de 48 horas para parto cesariano.

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10. Permitir a presena de acompanhante no Alojamento Conjunto. 11. Cumprir os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. O processo de credenciamento na IHAC d-se da seguinte maneira: 1. Representante do hospital preenche o questionrio de auto-avaliao disponibilizado pelo MS e o encaminha Secretaria Estadual de Sade (SES). 2. Dois avaliadores externos ao hospital, indicados pela SES, realizam a pr-avaliao do hospital utilizando instrumento padronizado pelo Ministrio da Sade. 3. Constatado o cumprimento dos Dez Passos para o Sucesso da Amamentao e atendidos os demais critrios, a SES solicita ao MS a Avaliao Global do hospital, mediante encaminhamento da documentao comprobatria. 4. Estando a documentao comprobatria completa, a coordenao da rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno do MS, em parceria com a SES, indica dois avaliadores (um de origem externa ao estado onde est sendo realizada a avaliao) para realizarem a Avaliao Global. 5. Os avaliadores encaminham a documentao referente Avaliao Global SES, a qual solicita credenciamento do hospital coordenao da rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno do MS. 6. Se o hospital atender aos dez passos mais a todos os requisitos, credenciado como HAC.

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Fluxograma do credenciamento na IHAC

Hospital interessado em ser Amigo da Criana:

Auto-avaliao: o Hospital cumpre os Dez Passos

Auto-avaliao: Hospital no cumpre os Dez

Hospital solicita a Pr-avaliao SES*

Hospital cria um Comit da IHAC e elabora plano de ao

Pr-avaliao: o Hospital cumpre os Dez Passos

Pr-avaliao: Hospital no cumpre os Dez Passos

SES solicita a Avaliao Global ao MS**

Hospital adequa suas prticas segundo orientaes da SES

Avaliao Global: o Hospital cumpre os Dez Passos

Avaliao Global: o Hospital no cumpre os Dez Passos***

MS publica Portaria de Credenciamento e concede a Placa de

MS confere Certificado de Compromisso vlido por 6 meses****

*SES solicita ao Hospital que providencie a documentao relativa aos pr-requisitos do MS e encaminha dois Avaliadores Locais ao Hospital. ** MS avalia documentao da pr-avaliao e pr-requisitos e encaminha dois Avaliadores externos ao hospital. ***O mesmo se aplica ao no cumprimento dos pr-requisitos ****O Hospital que solicita nova Avaliao Global ao MS no perodo de 6 meses avaliado somente nos passos no cumpridos. ***** O Hospital monitora suas prticas anualmente e a SES faz reavaliaes trianuais. Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas/rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno, 2010.

O objetivo das reavaliaes e do monitoramento apoiar e incentivar a equipe do hospital a manter as prticas Amigas da Criana; verificar se as experincias das mes no hospital influenciam positivamente a amamentao; identificar se o hospital tem deficincias relacionadas a algum dos Dez Passos e, neste caso, trabalhar para implantar as melhorias necessrias e verificar o cumprimento da NBCAL.

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O monitoramento se constitui em um sistema dinmico de coleta e anlise de dados realizado pelo prprio hospital, com o propsito de identificar passos que necessitem de melhorias e desenvolver planos de ao para realizar as mudanas necessrias. As SES devem coordenar o monitoramento anual de cada hospital, assim como a rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno do MS responsvel por acompanhar o processo e tem acesso aos resultados de todos os hospitais do Pas. Para o monitoramento dos hospitais, o aplicativo criado pelo UNICEF e pela OMS foi adaptado realidade brasileira. Avaliadores da IHAC de todos os estados sero capacitados pelo Ministrio da Sade para a utilizao da Ferramenta Informatizada em agosto de 2010 e tero o compromisso de capacitar representantes de todos os HAC de seus estados para utilizao do aplicativo. O monitoramento dos HAC ser registrado no sistema online no ms de novembro de cada ano. Fluxograma para o monitoramento interno dos HAC

Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas/rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno, 2010.

O recredenciamento constitui-se em processo de avaliao dos hospitais j credenciados na IHAC para determinar se mantm a conformidade com os Dez Passos e demais critrios. Inclui uma visita de reavaliao realizada por 15

avaliadores externos ao hospital e deve ser realizada no intervalo mximo de trs anos, at trs meses antes do prazo de validade do credenciamento do hospital, ou sempre que houver constatao ou denncia de irregularidade. As situaes de irregularidade, como o no cumprimento dos Dez Passos e/ou dos critrios estabelecidos pelas Portarias do Ministrio da Sade so comunicadas rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno, podendo o hospital ser descredenciado. O descredenciamento feito mediante publicao de Portaria revogando o ato anterior de credenciamento. Fluxograma para recredenciamento na IHAC

Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas/rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno, 2010.

Consideraes Finais A IHAC tem contribudo para o aumento da freqncia e da durao da amamentao e, embora a maioria dos hospitais brasileiros, principalmente privados, ainda no esteja credenciada, essa iniciativa tem contribudo para a

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melhoria da sade e reduo de mortalidade das crianas brasileiras, o que justifica a sua expanso (ARAJO e SCHMITZ, 2007). H evidncias de que os cursos realizados em prol da IHAC contribuem para a mudana das prticas hospitalares e melhoram o conhecimento em relao ao aleitamento materno, motivao e formao dos profissionais de sade e gestores ( LAMOUNIER, 1998). Observa-se, no entanto, os altos e baixos da trajetria da Iniciativa no Pas com momentos de expanso e retrao do nmero de hospitais credenciados e mesmo com relao manuteno da qualidade da Iniciativa, medida pelo cumprimento dos Dez Passos, que apresenta dificuldades em vrios HAC. Outros aspectos apontados no decorrer desse relatrio refletem como os percalos enfrentados pela IHAC esto relacionados situao geral da sade no Pas, com necessidade de educao continuada e sensibilizao do pessoal envolvido, alm da necessidade de concretizao da poltica de humanizao nos servios de sade. Existem desafios a serem cumpridos, como o aumento da cobertura e investimento em recursos humanos e materiais. A rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno do Ministrio da Sade reconhece a necessidade da expanso da IHAC no Brasil e atua nesse sentido, investindo em cursos, publicao de materiais educativos e informativos, visitas tcnicas e sensibilizao de gestores e profissionais de sade. Acredita-se que a IHAC tem sido uma importante estratgia para o acompanhamento das taxas de aleitamento materno exclusivo e tambm para a humanizao do atendimento ao binmio me-beb no Brasil. Bibliografia 1. ARAJO, M.F.M.; SCHMITZ, B.A.S. Doze anos de evoluo da Iniciativa Hospital Amigo da Criana. Rev. Panam Salud Publica/ Pan AM J Public Health 2007, 22 (2): 91-9.

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2. JONES, G., STEKETEE, R.W., et al. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003;362:65-71. 3. LAMOUNIER, J.A Experincia Iniciativa Hospital Amigo da Criana. Revista Assoc Med Bras.1998; 44 (4):319-24. 4. PNDS, 2006 Ministrio da Sade, Brasil. 5. World Health Organization, United Nations Childrens Fund. Innocenti Declaration. Florena: UNICEF/WHO;1990.

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