“Iniqüidades Sociais e na Saúde das Populações” Como enfrentar este problema?
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“Iniqüidades Sociais e na Saúde das Populações”
Como enfrentar este problema?
Maria do Carmo Leal
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
Iniqüidades Sociais da Saúde
Distinguindo conceitos:
Desigualdades - diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais
Iniqüidades - as desigualdades na saúde evitáveis, injustas e desnecessárias (Whitehead)
Determinantes sociais de saúde – são as condições sociais responsáveis pelas iniqüidades
São condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham, ou, de acordo com Tarlov, "as características sociais dentro das quais a vida transcorre”.
Os DSS apontam tanto para as questões específicas do contexto social que afetam a saúde, como para a maneira com que as condições sociais traduzem esse impacto sobre a saúde.
Os determinantes sociais de saúde que merecem a atenção imediata são aqueles que podem ser potencialmente alterados pela ação baseada em informações.
Determinantes Sociais da Saúde
O conceito de determinantes sociais de saúde surgiu a partir de uma série de estudos publicados nos anos 70 e no início dos anos 80, que destacavam as limitações das intervenções sobre a saúde, quando orientadas pelo risco de doença nos indivíduos.
Um movimento "contrário à correnteza”, no que diz respeito tanto aos fatores de risco individuais quanto a padrões e modelos sociais que moldam as chances das pessoas serem saudáveis.
Um ponto comum a essas críticas foi o argumento de a atenção médica não ser o principal fator de auxílio à saúde das pessoas. Pelo contrário, o conceito de DSS está ligado aos "fatores que ajudam as pessoas a ficarem saudáveis, ao invés do auxílio que as pessoas obterão quando ficarem doentes".
Determinantes Sociais da Saúde
Determinantes da Saúde(Dahlgren e Whitehead)
Por que enfatizar os determinantes sociais?
• Os determinantes sociais têm um impacto direto na saúde• Os determinantes sociais estruturam outros determinantes da saúde:
– Ambiente– Comportamento– Serviços
• São as ‘causas das causas’
A iniqüidade faz mal à saúde de todos
Expectativa de vida ao nascer em relação ao PIB per capita (Daniels et al )
Riqueza e expectativa de vida em países com PIB per capita superior a US$10.000 (Daniels et al)
Expectativa de vida e distribuição de renda nos países da OECD (Wilkinson)
Mortalidade Infantil, Renda média e iniqüidade de renda entre países, 1990
Mortalidade Geral e Coeficiente de Gini nos estados dos EUA, 1990 (Kawachi)
Mortalidade geral e falta de confiança interpessoal em estados dos EUA (Kawachi)
Determinantes Sociais da Saúde
Algumas evidências no Brasil e no Rio de Janeiro
Desigualdades de renda
O Brasil tem extrema disparidade na distribuição de renda.
O decil mais rico da população brasileira detém 47% de toda a renda e
o decil mais pobre somente 1%.
Indicador
Região
N NE SE S CO
% população de 15-49 anos com educação fundamental incompleta
63 66 46 49 54
% população vivendo em pobreza 39 54 20 19 27
Taxa global de fertilidade 2.9 2.5 1.9 1.8 2.0
Taxa mortalidade infantil (/1000 nv) 27 38 17 16 19
% Mortes com causa mal definida 21.6 26.8 9.2 6.3 6.6
% Mortes por doença infecciosa 11.9 12.8 7.1 6.4 8.8
% Mortes não notificadas 28 31 9 5 12
Indicadores demográficos e de saúde por região
Favela no Rio de Janeiro
Um distrito rico do Rio de Janeiro
Distribuição geográfica por status socioeconômico Município do Rio de Janeiro
Distribuição geográfica da taxa de homicídio (/100,000) entre homens na idade de 15-49 anos, Município do Rio de Janeiro
Indicadores socioeconômicos e de saúde, Município do Rio de Janeiro
Indicador Área do Porto
(Centro)
Área da Costa
(Zona Sul)
Coeficiente de Gini
Taxa de Pobreza
% Analfabetismo
Renda Média
% População Favelada
0.61
22.70
10.17
3.10
30.69
0.45
6.21
4.10
12.50
12.40
Expectativa de Vida
Taxa de Homicídio
Taxa de Mortalidade Padronizada
Mortalidade Infantil
64.01
211.17
11.23
26.00
73.25
72.08
6.39
17.52
Determinantes Sociais da Saúde
Algumas evidências em Angola
Desigualdades de renda
Angola tem disparidades crescentes na distribuição de renda.
Em Angola entre 2000 e 2004, o coeficiente de Gini aumentou de 0,52
para 0,62.
Dois terços da população vive abaixo da linha de pobreza
(correspondente a 1,70 dólares americanos por dia), e 26% encontra-se
em situação de extrema pobreza (com menos de 0,75 dólar americano
por dia).
Mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) e nos menores de cinco anos (por 1.000 nascidos vivos) segundo categorias de rendimentos.
Angola, 2001
Quintis de rendimentos
Mortalidade Infantil Mortalidade nos menores de 5 anos
I 167 288 II 155 261 III 155 260 IV 141 230 V 129 205
Total 150 250 Fonte: PNUD, Relatório de Desenvolvimento Humano, Angola, 2005.
Percentual de alfabetizados segundo categorias de rendimentos por sexo. Angola, 2001
Sexo Quintis de rendimento I II III IV V
Masculino 69,0 72,4 72,7 79,1 87,9 Feminino 47,6 52,8 56,3 60,3 74,8
Total 57,5 62,3 64,2 69,3 81,3 Fonte: PNUD, Relatório de Desenvolvimento Humano, Angola, 2005.
Cobertura de parto segundo profissional de saúde que presta os cuidados por situação sócio-econômica e nível de educação da mulher. Angola, 2001
Médico (%) Técnicos de Saúde (%) Situação Sócio-Econômica Mais pobres (Quartil I) 3 16 Mais ricos (Quartil IV) 11 53 Nível de educação da mulher Nenhuma 3 19 Primária 6 35 Secundária e Superior 12 63 Nacional 6 32 Fonte: Ministério da Saúde de Angola, Plano estratégico para redução acelerada da mortalidade materno infantil em Angola, 2004-2008
Prevalência de desnutrição crônica moderada (abaixo de – 2 DP de altura mediana para idade) e cobertura vacinal de sarampo por
situação de domicílio e regiões. Angola, 2001 Prevalência de desnutrição crônica Cobertura vacinal de sarampo
Situação Urbana 43,3 58,2 Rural 49,6 41,9
Região Norte 44,8 69,2
Capital 34,7 65,1 Oeste 40,9 52,8 Leste 39,3 43,5
Centro Sul 54,8 52,1 Sul 53,4 41,8
Nacional 45,2 53,4
Fonte: PNUD, Relatório de Desenvolvimento Humano, Angola, 2005.
Determinantes Sociais da Saúde
Evidências Mundiais
Probabilidade de morrer abaixo de 5 anos (1000 nascidos vivos) em alguns países
Serra Leoa 316
Bolívia 80
Kyrgyzstan 63
Sri Lanka 20
Islândia 3
FONTE: THE WORLD HEALTH REPORT 2004,WHO
Probabilidade de morrer entre 15 e 60 anos para o sexo masculino em alguns países
Lesotho 90.2
Rússia 46.9
Bolívia 26
Sri Lanka 23.8
Colombia 23.6
Paquistão 22.7
Suécia 8.3
FONTE: THE WORLD HEALTH REPORT 2004,WHO
Desigualdades crescentes
Tendência secular da probabilidade de sobreviver de homens russos segundo nível de instrução
0,4
0,45
0,5
0,55
0,6
0,65
0,7
Calendar year
45 p
20
elementary university
45 p20 = probability of living to 65 yrs when aged 20 yrs
Murphy et al, no prelo
Expectativa de vida aos 20 anos em mulheres segundo escolaridade (Chile)
Uma Crise que Cresce
Grande número de idosos e o aumento das doenças crônicas criam um peso financeiro crescente para os sistemas de saúde
Estimativa de % população com mais de 60 anos em alguns países (2025)
0
5
10
15
20
25
30
35
Italy Sweden Japan USA China India Mexico
1997 2025
Vaupel et al, 1998
%
Mortalidade de adultos o fardo duplo da doença
(WHO 2005)
Causas mais importantes de anos perdidospor morte ou incapacidade entre adultos
(15-59) no mundo
18522
18749
18962
19486
19567
26155
27264
28380
57843
68661
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000
HIV/AIDS
Doença depressiva unipolar
Tuberculose
Acidentes de transito
Doença cardíaca isquemica
Doenças por abuso do alcool
Perda auditiva (inicio adulto)Violencia
Doença cerebrovascular
Lesões auto-infringidas
World Health Report 2003 DALYS(000)
O que fazer?
A Saúde na Constituição brasileira
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação”
Constituição Federal, art.196
Constituição de 1988
Sistema Público de Saúde
Saúde como um direito de cidadania
Acesso universal aos Serviços de Saúde
Acesso baseado no critério de necessidade, não de capacidade
para pagar
Percentagem do PIB gasto em saúde: 3.5%
Gasto per capita em saúde por ano: US$ 91
Setor privado com cobertura: 25%.
Sistema de Saúde do Brasil
iniqüidade social no acesso e no uso de serviços
Taxa de utilização aumenta com o aumento de renda
Para os que declararam necessidade de utilizar os SS, a taxa de
utilização foi 50% maior para o quintil mais alto de renda quando
comparado com o quintil mais baixo (PNSN,1989)
Acesso e utilização dos Serviços de Saúde
Percentagem de pessoas que declararam ter necessitado de
assistência a que tiveram: 97.3%
Percentagem de pessoas que puderam obter todos os medicamentos
prescritos: 87%
Percentagem de mulheres que fizeram teste de Papanicolau (últimos
três anos): 65.5%
Percentagem de partos hospitalares: 98.5%
Acões do governo brasileiro para reduzir iniqüidades
Programa Saúde da Família
“Saúde da Família” é uma estratégia para organizar e fortalecer a
atenção básica de saúde como primeiro nível de cuidado no
Sistema Público de Saúde.
Objetiva expandir o acesso, qualificando e reorientando as práticas
de saúde com base nos princípios da Promoção da Saúde.
6,68,8
17,4
25,4
31,935,7
39,7
0,05,0
10,015,020,0
25,030,035,040,045,0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
ANO
%
Cobertura populacional doPrograma Saúde da Família
Brasil, 1998 a 2004
Programa Saúde da Família
Região
Geográfica
Percentagem
de população
coberta
Número de
equipes de saúde
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Brasil
34.5
55.6
29.1
39.1
42.0
39.3
1447
8632
6542
3176
1602
21399
Programa de Saúde da Família
Resultados do Programa Bolsa FamíliaBrasil, 2005
Regiões
Geograficas
Número de
famílias com
bolsa
% em relação ao
total do número de
famílias pobres
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Brasil
526,941
3,322,318
1,730,318
698,475
284,103
6.562.155
46,4
63,2
56,8
63,6
42,5
58,6
Total em quantidade de dinheiro empregado: US$ 230 milhões
Participationin
society
Economicand socialsecurity
Conditions inchildhood
and adolescence
Healthierworking
life
Environmentsand
products
Health promoting medical
care
Prevention communicable
disease
Sexualhealth
Physical activity
EatingSafe food
Alcoholdrugs
tobacco
SWEDISH PUBLIC HEALTH POLICY
Criação de uma Comissão Global sobre os Determinantes Sociais da Saúde - OMS, 2005
Criação de uma Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde – Brasil, 2006
Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde
Iniciativa de grande importância ética e humanitária, que visa:
Identificar com maior precisão as causas de natureza social, econômica e
cultural da situação de saúde da nossa população
Identificar políticas públicas de saúde e extra-setoriais, assim como
iniciativas da sociedade, que ajudem a enfrentá-las, buscando garantir maior
eqüidade e melhores condições de saúde e qualidade de vida para os
brasileiros
Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde
“A CNDSS possui todas as condições para incorporar-se e reforçar o
processo da reforma sanitária brasileira, contribuindo para promover
uma ampla tomada de consciência da nossa sociedade sobre as
graves iniqüidades de saúde que ainda persistem e que somente
poderão ser combatidas com intervenções sociais baseadas no
conhecimento científico e numa ampla base de sustentação política”
(Ministro Saraiva Felipe durante lançamento da CNDSS)
LINHAS DE ATUAÇÃO
1- Produzir conhecimentos e informações sobre as relações entre os determinantes sociais e a situação de saúde, particularmente as iniqüidades de saúde, com vistas a fundamentar políticas e programas.
2- Promoção, apoio, elaboração, coordenação, seguimento e avaliação de políticas, programas e intervenções governamentais e não-governamentais realizadas em nível local, regional e nacional.
3- Desenvolver ações de promoção junto a diversos setores da sociedade civil sobre a importância das relações entre saúde e condições de vida e sobre as possibilidades de atuação para diminuição das iniqüidades de saúde.
Composição da CNDSS
• Adib Jatene
• Aloísio Teixeira
• Ana Lúcia Gazzola
• César Victora
• Dalmo Dallari
• Eduardo E. Gouvêa Vieira
• Elza Berquó
• Jaguar
• Jairnilson Paim
• Lucélia Santos
• Moacyr Scliar
• Roberto Smeraldi
• Rubem C. Fernandes
• Sandra de Sá
• Sônia Fleury
• Zilda Arns
• Paulo Buss (coord.)
Grupo intersetorial da CNDSS
• Casa Civil
• Ministério da Fazenda
• Ministério do Planejamento
• Ministério da Saúde
• Ministério do Desenvolvimento
Social e Combate à Fome
• Ministério da Educação
• Ministério da Ciência e Tecnologia
• Ministério da Cultura
• Ministério do Esporte
• Ministério das Cidades
• Ministério do Meio Ambiente
• Ministério do Trabalho e Emprego
• Ministério da Previdência Social
• Ministério do Desenvolvimento
Agrário
• Secretaria de Políticas de Promoção
da Igualdade Racial
• Secretaria de Políticas para as
Mulheres
• CONASS
• CONASEMS
• Conselho Nacional Saúde
• OPAS/OMS
www.determinantes.fiocruz.br
De que adianta tratar as doenças das pessoas ...
e depois elas voltarem às condições que as deixaram doentes?
Muito obrigada
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