Injuria Cerebral Traumatica Cti 2008

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T. C. E.

INJRIA CEREBRAL TRAUMTICADR. EDSON GONALVES JR.

CAP. BM. MED.COORDENADOR DE CURSOS AVANADOS DO GSE

INSTRUTOR DA SEO DE ENSINO GSEMED. INTENSIVISTA E ANETESIOLOGISTA

Netter

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TCE nosso de cada dia

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Estatsticas 40 % dos Politraumas tem TCE A mortalidade geral do TCE de 35 % A mortalidade do politrauma DOBRA

quando h TCE TCE e TRM esto associados em 5 %

dos casos

Campebell E. J. e Hicks E. R.I.T.L.S. - 3 Ed ,USA - 2007

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1.6 Milhes de vtimas no USA - 2002256.000 Hospitalizaes / ano60.000 mortes e 90.000 incapacitados para a vidaA maioria das vtimas so jovens e crianasUm gasto de 100 Bilhes de Dlares anualmenteAs colises so as maiores causas de TCE no adulto 40% das colises as vtimas esto alcoolizadas

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1.1 Milhes de americanos foram atendidos nas emergncia / 2007A faixa etria entre 15 e 24 anos a mais acometida Seguem-se as crianas entre 5 e 8 anos com maior incidncia

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Socorros GSE- 20063130.375 socorros / ano 3 10.864 socorros / ms3 362 socorros / dia3 15 socorros / hora3 01 socorro a cada 4 minutos

Cedido pela Seo de Estatstica do GSE 2007

2,9%

14,6%

33,2%

19,9%

14,4%

8,1%3,9% 2,3% 0,8%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

01-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80Faixa etria

Faixa Etria do Trauma / GSE

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Leses Traumticas X Segmentos

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

Crnio

Face

Pescoo

Dorso

Trax

Abdomen

Quadril

Ombro/Brao

Antebrao/Mo

Coxa

Perna

rea-alvo:Municpio RJ; ano-base 2006

Cedido pela Seo de Estatstica do GSE 2007

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Relembrar Viver !!

Netter

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ConceitosCabea:Cabea:Couro cabeludo: Partes molesCrnio: OssosMeninges: Duramater, Aracnide, PiamaterEncfaloLiquorVasos e Sangue

Golpe Contra golpe:Crebro flutuaAcelera contra a B. e L. do crnio Leses referentes 3 coliso

Ossos:Ossos:Temporal frgil gerando leses vasculares: A. M.Base tb. frgil com fraturas e leses vasculares

Teoria de Monro KellieTeoria de Monro Kellie: O volume no crnio deve

manter-se constante, visto ser inextensvel (complacncia )

3. Crebro 400g, 80%espao4. Liquor 33ml/ min., 10% / esp. 5. Sangue 15% do DC. 20% -O2

Metabolismo Cerebral: Determina FSC.PPC varia c/ a PIC, PAM, Auto Regul. PPC = PAM - PICPPC = PAM - PICFSC = PPC/RVC FSC = PPC/RVC FSC = PAM PIC / RVCFSC = PAM PIC / RVC

FSC mantido pela AUTO- REGULAO

FSC estvel c/ PPC: 60 150 mmHgPPC: 60 150 mmHg.NO TCE PPC = 50 A 60 MMHGNO TCE PPC = 50 A 60 MMHG

PIC < 20 MMHG.PIC < 20 MMHG.

Bongard F. e Darryl Y. Current Critical Care 2002

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Reatividade Vascular Cerebral

FLUXO SANGUINEOCEREBRAL

ACOPLAMENTOMETABLICO

CEREBRAL

AUTO-REGULAOCONTROLE DA

VARIAO DA PAM

VASOREATIVIDADE:PCOPCO

RESISTNCIAVASCULARCEREBRAL

CTIN 2006

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PPC:PPC:>70 mmHgaumenta amortalidade

TCE:TCE:PPC=FSCPPC=60

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Metabolismo cerebral X AVDO Determinante do FSC Metabolismo Cerebral

Consumo O

FSC

IsquemiaIsquemia

InflamaoInflamao< Consumo O< Consumo O

> Consumo O> Consumo O

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Reatividade Vascular ao PCOHiperventilarHiperventilar: Exceo Herniao - 30 35 mmHg. Otimizada / JvSo - 30 mmHg

Eucapnia: 35 38 mmHgEucapnia: 35 38 mmHg.

Hiperventilao: RiscoHiperventilao: RiscoReduz at 25% do FSCDesv. / Curva de Sat O a direita HipxiaGera isquemia cerebral

Hiperventilar:Hiperventilar: Por 30 seg.Nunca profilticoPCO 1= 3% Vas

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PIC E HIC PICPIC Principio de Monro-Kellie : Crebro 80%; Liquor 10%; Vasos e sangue 10%

Volume do Crnio=1900 ml, com expanso ocorre acomodao cerebral

Leses ExpansivasLeses Expansivas cursam com PIC-OK at perda da compensao > 150 ml

Acomodao: Elastncia,Complacncia HIC pode ocorrer com PIC ainda normalHIC pode ocorrer com PIC ainda normal

HIC MATA POR ISQUEMIAHIC Baixo FSC - ISQUEMIA

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PIC E HIC PIC valores: 0 10 ( OK ), 11 20 ( Alta) HIC > 20 mmHg. HIC Moderada at 40mmHg HIC Severa > 41 mmHg. Causas HIC: Primrias e Secundrias Complicaes da HIC: Hrnias Cerebrais Herniao determina gravidade e autoriza hiperventilaoHerniao determina gravidade e autoriza hiperventilaoSupratentorias:Supratentorias:Central compresso CerebeloUncal compresso Tronco Enc.Giro desvio de linha mdia

Infratentoriais:Infratentoriais:Ascendente: fossa posterior subindoForame Magno: fossa post. p/ bulbo

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Compensao da HIC

Herniao = Emergncia / HIC

Elevao Tardia da PIC

Triade de Cushing: HAS + Bradicardia+BradipniaSindrome de Herniao:3. Aumeto da PIC4. Coma5. Dilatao pupilar ipsilateral6. Hemiparesia contralateral7. Alt. Ventilatria8. Reflexo Cushing

Complacncia Cerebral

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Classificao da ICTICT Classificado: Injria Primria: devido a ao direta da energia Injria Secundria: reaes orgnicas do trauma:4. Hipxia rebaixamento do sensrio5. Edema Vasognico - Inflamao6. Edema Citotxico- disfuno de menbrana cel.7. Perda da Auto-regulao exposto Hipotenso

Knobel E. Condutas no Pac. Grave, 2006

bitos:2. Relao I. Secundria3. No tem relao c/ Fraturas de crnio. ( Gravidade )

Inj. Secundria:Alt. Ocorrem de horas a dias Ps o TCE.

Injria Primria: Envolve leses da Glia, vasculares, por impacto local, difuso, por fraturas, hematomas intraparenquimatoso, subdurais e extradurais. Leso Axional difusa: ruptura axional do SRA, edema, hemorragia e coma.

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Injria Cerebral PrimriaHematoma EpiduralHematoma Epidural:Arterial Art. MeningeLigado a fraturas TemporalIntervalo Lcido

Hematoma Subdural: Hematoma Subdural: V. TributriasVenoso lento/ agudo / crnicoAssociado a outras leses cerebraisPior prognstico TCE c/ + leses

Hemat. Subaracnidea:Hemat. Subaracnidea:Menos graveVaso espasmo e Hidrocefalia

H. IntraparenquimatosoH. IntraparenquimatosoGravidade varia c/ volumeEfeito de massa e > PIC

L. Axional difusa: L. Axional difusa: cisalhamento cerebral, hemorragia TE

Bongard F. e Darryl Y. Current Critical Care 2002

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Injria Secundria e FSCVasoconstrico:Vasoconstrico:HipertensoHipocapniaAlcalose

Vasodilatao:Vasodilatao:HipotensoAcidoseHipercapnia

Edema Vasognico

Ed. Citotxico

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Escala Coma Glasgow Avaliao Simplificada do Sensrio Tem valor Prognstico No substitui o Ex. Neurolgico Utilizada para classificar o TCE: G / M / L

TCE LEVE: 15 a 13 ECGTCE MODERADO: 12 a 9 ECGTCE GRAVE: < 8 ECG

ECG elevada no afasta ICTPodendo evoluir a coma rpido

ECG mais til nas 24 h iniciais

ECG: < 8 COMAIndica I.O.T.

Knobel E. Condutas no Pac. Grave, 2006

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Exame do TCE c / ICT ObjetivoObjetivo: Ex. Neurolgica e Ex. Imagem Maiores erros ocorrem nos TCE > 9 ECG3. Aval. do Sensrio: AVDI - probl. Droga4. Abertura das Vias areas5. Ventilao: Quantidade/Qualidade/Ritmo6. Circulao: Perfuso/Presso/DC/7. A. Neurolgica:ECG, Pupilas,Motricidade Sensibilidade, Reflexos sup. e profundos

A B C D T.C. ++

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Traumatismo CranianoFeridas no couro cabeludo:

Muito vascularizado Sangramento profuso O sangramento das leses de couro

cabeludo geralmente controlado por presso direta

Quadros de Choque deve-se procurar outro stio de sangramanto


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Sinais de fratura de base de crnio

Olhos de guachinim Sinal de Battle Perda de lquor ou sangue pelas narinas ou ouvidos Paralisia do facial


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Traumatismo de CrnioPupilas


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ICT Alt. Motora

.

Decorticao: P.Tnica de flexoleso Cortical grave,

Descerebrao:P. Tnica extensoleso mesenceflicaGrave Herniao Transtentorial


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Conduta na ICT 50% dos TCE graves esto Hipotensos

ao chegar a emergncia

50% de mortalidade = TCE + Hipotenso 30% de mortalidade = TCE + Hipxia 50% de mortalidade = TCE + HIC 92% de mortalidade = TCE + HIC GRAVE 90% alguma seqela= TCE + ECG < 8 60% TCEs GRAVES tem outro Trauma

2007

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Via Area na ICT Via area prviaVia area prvia e Via Area Segura Oxigenoterapia suplementar: 15 lt. / m. Intube em casos ECG < / = 8 ( COMA ) ICT: Sedao e Analgesia p/ IET Esteja preparado p/ IET ( Tcnica ) Protocolo de IET pronto Normo ventile sempre: 10 12 IR

AA

2007

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Ventilao na ICT Normo Ventile: FR de 10 12 IR Normo Ventile: PaCO : 35 38 mmHg Hiperventilao: Herniao ( PS ) / 30 Vent. Mecnica: modos controlados,

Presses de pico < 35 cmH2o, Peep. fisiolgico = 8 cmH2o, bem adaptado.

Mantenha a PaO > 60 mmHg e SpO > 92%. Monitore a gasometria arterial.

Monitore CO expirado: Capnografia

BB

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Circulao na ICT Reposio Volmica: 20ml / KG S.F. Mantenha a PERFUSO adequada Mantenha: DC, RVP e a Volemia Garanta PA Sistlica: 110 120 mmHg Garanta uma PAM : 80 mmHg Garanta a Euvolemia Hipotenso: Sangramentos, Herniao, pr-

bito. procure outros TRAUMAS - Nunca use: Solues hipotnicas, Ringer Use Aminas se necessrio

CC

HIPOTENSO PREDITOR DE MORTE

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Desabil. / Alt. Neurolgica ECG < / = 8 : IET ( COMA ) Sedao: Na IET, Agitao, HIC e Vent. Analgesia faz parte do pacote Use frmacos de meia vida curta e com

baixa repercusso hemodinmica Sedar reduz a PIC, o consumo de O BNM s na HIC por pouco tempo

DD

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Conduta na HIC Sedao Hiperventilao Drenagem Craniana Osmoterapia

Hiperventilao Otimizada p/ JvSO Hipotermia moderada 34 - 35 BarbitricosCraniectomia

1 Linha 1 Linha

2 Linha 2 Linha

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Conduta na HIC Manitol soluo de escolha no adulto0,25 1 g / kg em bolus , inicio em 1 h

indo at 8 h. Seguro pouco txico

Salina Hipertnica NaCl - 3 a 23 % : atualmente no melhor que manitol, porem os melhores resultados so cs. Dose 2ml / kg bolus e 1ml/kg/h driping.

Osmoterapia:

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QUANDO SEDAR ?? Medo / Agitao incontrolvel. Dor - avalie a intensidade.. Rebaixamento da conscincia - Coma Choque grave Insuficincia respiratria. Proteo Autonmica. Neuroproteo Reduo do VO cerebral

SEDAO E ANALGESIA

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POR QUANTO TEMPO ?

PELO MENOR TEMPO POSSVELPELO MENOR TEMPO POSSVEL Drogas de incio de ao rpido Drogas com meia vida curta Drogas de fcil excreo Drogas com maior estabilidade ventilatria e

hemodinmica possveis Drogas de fcil reverso Drogas que aceitem mais de uma via de

administrao

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O QUE UTILIZAR ??

NO H A DROGA IDEAL !!!!! BENZODIAZEPNICOS - MIDAZOLAM DERIVADOS FENLICOS - PROPOFOL ARILCICLOALQUILAMINA - CETAMINA IMIDAZLICO ETOMIDATO OPICEOS FENTANIL / ALFENTANIL

AS DOSES PROPOSTAS DEPENDEM DA RESPOSTA INDIVIDUAL E DO QUADRO CLNICO DO MOMENTO

SEDAO E ANALGESIA

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Avaliao da cena

Exame da vtima

Sedar ?

Com o que?

Intensidade da dor

Estabilidade da vtima:vent./hemo.

Intensidade do estmulo

Proteo neuro/metablica Oxignio

MonitoraoVenclisePreparo:Material/PessoalChoque: Hipovolem.

ObstrutivoNeurolgico

Clnico: CardiovascularMetablico, InfecciosoIntoxicao exgena11 22 33

SEDAO E ANALGESIA

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ASSOCIAES MDZ + FENTA. = Sedao leve moderada Ansilise, analgesia leve

MDZ + CETA = Induo, sedao, analgesia,

Choque Hipov, encarcerados

ETO + FENTA. = Induo, Sedao profunda Instabilidade hemodinmica

PROPO+ FENTA = Induo, analgesia Neuroproteo

2

11

1 1 / / 22

33

SEDAO E ANALGESIA

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Hiperventilar na HICHiperventilarHiperventilar: Exceo Herniao - Herniao - 30 35 mmHg. 30 35 mmHg. Otimizada / JvSo - 30 mmHgOtimizada / JvSo - 30 mmHg

Eucapnia: 35 38 mmHgEucapnia: 35 38 mmHg.

Hiperventilao: RiscoHiperventilao: RiscoReduz at 25% do FSCDesv. / Curva de Sat O a direita HipxiaGera isquemia cerebral

Hiperventilar:Hiperventilar: Por 30 seg.Por 30 seg.Nunca profilticoNunca profilticoPCO 1= 3% Vas

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Cuidados Gerais ICT Previna lcera de Stress Previna lceras de presso Evite a Hipertermia Evite a Hiper ou Hipoglicemia Atento a SIAD Hiponatremia Atento ao Diabetes Insipidus Previna Status Epiltico profilaxia Mantenha a Cabeceira da cama em 30 Monitore o paciente: PAM, PVC, ETCo, JSo, EEG, BIS. Cabea retificada - Drenagem

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SALA DE EMERGNCIA

TCE 1 abordagem

2007

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MANEJO DA ICT

2007

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Manejo da HIC

2007

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Principais Erros no TCE

No intubar pacientes inconscientesNo intubar pacientes inconscientes No reconhecer deteriorao No reconhecer deteriorao

neurolgicaneurolgical Atribuir diminuio do sensrio a Atribuir diminuio do sensrio a

lcool ou drogaslcool ou drogasl Liberar paciente durante intervalo Liberar paciente durante intervalo

lcido lcido l No suspeitar de leso cervicalNo suspeitar de leso cervical

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Obrigado!!!!!

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