HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TRAUMATICA Y

TRAUMATISMO NO ACCIDENTAL INFANTIL

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

No traumatica

traumatica

Ruptura aneurismáticaRepresenta el 80% de los casos de HSApresentación en lasexta década de la vida

HSAT

• Cerca de un 33% de los pacientes con TCE moderado a severo tiene Hemorragia SubaracnoideaTraumática (HSAT), de éstos, un 70%, desarrollan algún grado de vaso espasmo arterial.

HSAT

• frecuencia de 40% En TCE

• no es clara la estadística de la HSAT, ha sido descrita como la lesión cerebral más frecuente durante investigaciones de necropsia en trauma craneoencefálico

American Traumatic Coma Data Bank (TCDB)

• Afecta predominantemente a hombres con edad entre 15-43 años.

• Los accidentes de trafico son la principal causa. La sintomatología isquémica puede desarrollare del cuarto al décimo sexto día posterior al trauma, su mayor incidencia es en el noveno día.

FISIOPATOLOGIA

• los mecanismos postulados son:

a) hemorragia de una contusión cortical a través de la piamadre al espacio subaracnoideo.

b) hemorragia por laceración y cizallamiento de vasos.

c) hemorragia ventricular inicial que se visualiza más tarde en cisternas o surcos

• La presencia de hemorragia en el espacio subaracnoideo causa inmediatamente elevación de la presión intracraneana, disminución de la perfusión cerebral y frecuentemente lleva a una pérdida transitoria del estado de conciencia

CUADRO CLINICO

• El cuadro clínico es de cefalea y rigidez de nuca, en ocasiones fiebre y fotofobia.

• se puede encontrar déficit neurológico focal, hemorragias subhialoideas en la fundoscopia, y signos meníngeos. cifras tensiónales muy elevadas,

• Posible confusión con

meningitis.

DIAGNOSTICO

• Generalmente por TC o PLCR

hemorragia intraparenquimatosa parasagital derecha, grado IV en la escala de Fisher

Imagen de TAC cerebral en var�n de 64 a�os con sangre en cisternas

verticales.(Fisher grado 3)

TRATAMIENTO

• resangrado, el vasoespasmo, y la hidrocefalia, y sus manifestaciones clínicas están dadas por el grado de compromiso del flujo sanguíneo cerebral (FSC).

• relación aporte/consumo deO2

• mantener un adecuado FSC como un también adecuado contenido arterial de oxigeno (CaO2)

ENFOQUE TERAPEUTICO INICIAL

• Realizar el A.B.C

• fluidos intravenosos debe posibilitar una discreta expansión del volumen con leve hemodilución o incremento de PA .

• No apresurarse a bajar las cifras tensionales.

• Realizar un TAC

• Una vez establecido el diagnostico de HSA, si el paciente se encuentra en un estado clínico (Hunt % Hess) de III o menor, dentro de las primeras 72 horas de sangrado, a criterio del neurocirujano.

• Los pacientes con Hunt % Hess superior a III, que lleguen después de las primeras

• 72 horas del sangrado, inestables hemodinámicamente, y/o con enfermedades sistémicas graves asociadas se hospitalizan en cuidado intensivo.

ENFOQUE TERAPEUTICO INICIAL

TRATAMIENTIO SINTOMATICO

• Para la cefalea se indica Ketorolaco30-60 mgr EV o IM, o Tramadol 50-100 mg E.V.

• Se recomienda una sedaci�n ligera

Con Diazepam 10mg 2 -3 /dia

• La hipertermia se deber� controlar con medios f�sicos o Metamizol.

TRATAMIENTIO ESPECIFICO

• Vasoespasmo: El vasoespasmo es el estrechamiento segmentario de la luz de una o varias arterias, secundario a la degradacion de sust, derivadas de la Hb.

• El nimodipino ha probado ser efectivo en mejorar el pron�stico del paciente con HSA reduciendo el riesgo de vasoespasmo. Tiene discreto efecto vasodilatador de las arterias leptomen�ngeas, mejora la capacidad de los hemat�es para atravesar los peque�os vasos capilares e inhibe la agregaci�n plaquetaria. La dosis es 15 ug/kg/hr en infusi�n continua.

TRATAMIENTIO ESPECIFICO

TRAUMATISMO CRANEAL NO ACCIDENTAL (TCNA)

• El término traumatismo craneal no accidental (TCNA) se refiere a una variedad de maltrato infantil que se caracteriza por la presencia de hemorragia subdural y retiniana, edema cerebral, posibles fracturas óseas ocultas y escasos o nulos signos traumáticos externos, sin antecedente de traumatismo craneal accidental importante que pueda explicar las graves lesiones.

EPIDEMIOLOGIA

• se ve esencialmente en menores de 1 año, con una media de edad de 4 meses.

• Entre el 21 y el 33% de los traumatismos craneales en niños que precisan ingreso son infligidos.

• porcentaje que aumenta al 64% en menores de 1 año

FACTORES DE RIESGO

• la juventud de la madre.• el bajo nivel educativo y socioeconómico. • la convivencia de la madre con una nueva

pareja. • las situaciones familiares desestructuradas. • El alcoholismo.• la drogadicción. • la depresión de los padres .• La violencia doméstica. • Si el niño es prematuro, discapacitado o si

es muy irritable o llorón.

CLINICA

• La mayoría de los pacientes presentanclínica aguda y alarmante con diferentescombinaciones de crisis epilépticas aisladaso repetitivas (40-70%), disminución delnivel de conciencia, irritabilidad, fontanelaabombada, meningismo, vómitos, hipotoníao hipertonía con posturas anormales,síntomas neurológicos focales, apneas oirregularidades respiratorias e inestabilidadhemodinámica. No hay intervalo libre esíntomas tras la agresión, la clínica esinmediata.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• La tomografía computerizada (TC) sin contraste, con ventana ósea y cerebral, es la prueba radiológica inicial de elección. Podremos apreciar fracturas, hematomas del cuero cabelludo, hemorragia subaracnoidea, hematomas subdurales unilaterales o bilaterales

La presencia de hemorragias retinianas puede ser la primera clave para la correcta orientación diagnóstica

Hemorragias retinianas

• Ocurren en el 60-90% de los

• casos y habitualmente son bilaterales, extensas y afectan a

• múltiples capas retinianas. Pueden observarse hemorragias

• intrarretinianas superficiales y profundas, prerretinianas y

• vítreas.

Indicios Clinicos

• — La ausencia de antecedente traumático o un traumatismo poco relevante, no acaecido ese mismo día, o que supuestamente ocurrió mientras el niño realizaba actos imposibles para su edad y grado madurativo.

— La confesión de zarandeo para «reanimar» al recién nacido porque se había atragantado, no respiraba, estaba cianótico o muerto.

• — La ausencia de historia: «estaba perfectamente y lo hemos encontrado muerto o con convulsiones», o una historia evasiva y cambiante.

Indicios Clinicos

• — El retraso en buscar atención médica.

• — Los antecedentes previos de maltrato o negligencia

• en el cuidado del paciente u otros hermanos.

• — La presencia de factores de riesgo ya comentados

• con anterioridad.

TRATAMIENTO

Los casos agudos y graves precisan estabilización en unidad de cuidados intensivos, posteriormente puede ser necesario tratamiento neuroquirúrgico u oftalmológico. Hay que adoptar las medidas necesarias para la protección del paciente y planificar su rehabilitación integral.