Inserção da disciplinaAnatomia da Criança no

currículo dos cursos de Medicina*ANATOMIA DA CRIANÇA NOS CURSOS DE MEDICINA

Paulo TubinoProfessor Titular da Área de Medicina da Criança e do Adolescente, Faculdadede Medicina, Universidade de Brasília (UnB). Chefe do Centro de CirurgiaPediátrica do Hospital Universitário de Brasília, UnB. Doutor e Livre-Docentepela Universidade de São Paulo.

Elaine AlvesProfessora Adjunta da Área de Medicina da Criança e do Adolescente,Faculdade de Medicina, UnB. Chefe do Serviço de Oncologia Pediátrica doHospital Universitário de Brasília, UnB. Doutora pela Universidade Federalde São Paulo (EPM-UNIFESP).

RESUMOEm todos os programas dos cursos médicos, há uma lacunainexplicável entre as disciplinas Embriologia Humana e AnatomiaHumana. Em nenhum período do curso de graduação, há oferecimentode noções da anatomia evolutiva da criança, desde o recém-nascido atéo adulto, o que conceituamos como embriologia extra-útero. Desde1988, introduzimos o estudo da Anatomia da Criança no curso médicoda Universidade de Brasília, como disciplina optativa, que vem sendooferecida duas vezes por ano, ou seja, a cada semestre, com 12 vagas.Foi feita uma análise comparativa das menções obtidas pelosalunos nas disciplinas oferecidas pela Área de Medicina da Criança edo Adolescente, após terem cursado ou não a disciplina optativa Anatomiada Criança. Os alunos foram distribuídos em dois grupos: a) 87 alunosque cursaram a disciplina Anatomia da Criança; b) 288 alunos que nãocursaram a disciplina Anatomia da Criança. Foram comparadas asmenções obtidas pelos dois grupos de alunos nas disciplinas Neona-tologia, Crescimento e Desenvolvimento e Pediatria Clínica e Cirúrgica.A análise estatística mostrou diferença significante nas mençõesentre os grupos nas três disciplinas. Os alunos que cursaram a Anatomiada Criança tiveram menções significantemente mais altas nas disciplinasNeonatologia, Crescimento e Desenvolvimento e Pediatria Clínica eCirúrgica, cursadas posteriormente.Conclusão. Este estudo sugere que o estudo da Anatomia daCriança é básico e importante para os alunos de graduação do cursomédico.*Trabalho apresentado no X Congresso Luso-Brasileiro de Anatomia, realizado de 30/9 a 2/10/2004, Porto, Portugal.

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INTRODUÇÃONos fluxogramas curriculares o aluno inicia seu curso com dis-

ciplinas de embriologia e anatomia, no primeiro e ou segundo se-mestres. O ensino da anatomia (macro e microscópica) se faz combase no adulto, o mais das vezes do sexo masculino.

O que acontece, desde que o feto completa sua evolução embrio-nária até os trinta e três anos de um adulto, é totalmente omitido nosaspectos anatômicos, fisiológicos, farmacológicos e semiológicos. Oaluno, praticamente, só vai ter contato com os problemas médicos bási-cos ou complexos da criança a partir do 8.º semestre do curso.

Nós entendemos a anatomia intercalada entre a embriologia ea fisiologia, todas interligadas. A embriologia responde à anatomia porque as estruturas se apresentam com suas características definitivas e,sobretudo, explica as relações anatômicas entre si. A fisiologia respon-de à anatomia a pergunta para que as estruturas se apresentam de ummodo ou de outro. É a anatomia funcional, na verdade.

A anatomia da criança, sendo uma morfologia evolutiva do cres-cimento e desenvolvimento paralelos, é o melhor exemplo de ana-tomia funcional, em que cada estrutura, órgão, víscera ou conjuntode células cresce para atender à necessidade de novas habilidades efunções cada vez mais sofisticadas.

A disciplina Anatomia da Criança visa a dar ao aluno uma no-ção anatômica evolutiva, dinâmica e, sobretudo, funcional, porquemostra a estrutura se formando e se adaptando para as contínuasaquisições fisiológicas em direção à maturação.OBJETIVO

Analisar a experiência adquirida em oito anos de ensino formal dadisciplina Anatomia da Criança na Universidade de Brasília, por meio de es-tudo retrospectivo, com o objetivo de determinar se este curso influi nodesempenho posterior dos alunos nas disciplinas referentes à criança.MÉTODOS

Análise comparativa das menções obtidas pelos alunos nas dis-ciplinas Crescimento e Desenvolvimento, Neonatologia e PediatriaClínica e Cirúrgica, após terem cursado ou não a disciplina Anato-

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mia da Criança, no período compreendido entre o 1.º semestre leti-vo de 1992 e o 2.º semestre letivo de 1999.

Foram estabelecidos dois grupos de observação:– Grupo A (grupo estudado) – 87 alunos que cursaram a disci-

plina Anatomia da Criança.– Grupo B (grupo controle) – 288 alunos que não cursaram a

disciplina Anatomia da Criança.A avaliação do desempenho acadêmico na Universidade de

Brasília é feita com a atribuição de menções (tabela 1).Tabela 1. Menções atribuídas na Universidade de BrasíliaMenção Especificação Equivalência NuméricaSS Superior 9,0 a 10,0MS Médio Superior 7,0 a 8,9MM Médio 5,0 a 6,9MI Médio Inferior 3,0 a 4,9 (reprovado)II Inferior 1,0 a 2,9 (reprovado)SR Sem Rendimento Mais de 25% de faltas (reprovado)

Para a análise estatística dos resultados foram utilizados testesnão paramétricos, levando-se em conta a natureza das variáveis es-tudadas, de acordo com o programa SAS (versão 8.0). Foi fixado em0,05 ou 5% o nível para rejeição da hipótese de nulidade.RESULTADOS

As menções obtidas pelos alunos que cursaram Anatomia daCriança (grupo estudado), nas três disciplinas consideradas, estãodiscriminadas na tabela 2.Tabela 2. Menções obtidas pelos alunos do grupo A (grupo estudado)nas disciplinas da Área da Criança e do Adolescente.Disciplinas Crescimento Neonatologia Pediatria ClínicaMenções e Desenvolvimento e Cirúrgica

MM 09 09 14MS 62 60 60SS 16 18 13

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ANATOMIA DA CRIANÇA

As menções obtidas pelos alunos que não cursaram Anatomiada Criança (grupo-controle), nas três disciplinas consideradas estãodiscriminadas na tabela 3.Tabela 3. Menções obtidas pelos alunos do grupo B (grupo-contro-le) nas disciplinas da Área da Criança e do Adolescente.Disciplinas Crescimento Neonatologia Pediatria ClínicaMenções e Desenvolvimento e Cirúrgica

MM 38 46 62MS 228 208 193MM 21 29 28SR 01 05 05

A distribuição das menções obtidas nas disciplinas Crescimentoe Desenvolvimento, Neonatologia e Pediatria Clínica e Cirúrgicapelos dois grupos avaliados está detalhada na tabela 4, podendo-seobservar o crescimento do índice de aproveitamento dos alunos quecursaram Anatomia da Criança (grupo A).

Disciplinas/Grupos

Crescimento e Desenvolvimento Grupo A Grupo B

Neonatologia Grupo A Grupo B

Pediatria Clínica e Cirúrgica Grupo A Grupo B

Tabela 4. Distribuição das menções obtidas nas disciplinas da Área deMedicina da Criança e do Adolescente pelos dois grupos de alunos.

*Estatisticamente significante

SR

–0,35

–1,74

–1,74

MM

10,3413,19

10,3415,97

16,0921,53

MS

71,2676,17

68,9772,22

68,9767,01

SS

18,39*7,29

20,69*10,07

14,94*9,72

Menção (%)

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Aplicando-se análise de variância não paramétrica, foi estuda-do o índice de aproveitamento da disciplina Crescimento e Desen-volvimento, concluindo-se que existe diferença significante entre asmédias dos alunos que cursaram a disciplina Anatomia da Criança(grupo estudado) e as do grupo-controle, com p = 0,0282 ao nívelde significância de 3%.

Analogamente, concluiu-se a mesma análise para as disciplinasde Neonatologia e Pediatria Clínica e Cirúrgica, com p = 0,0154 aonível de significância de 2% e p = 0,0165 ao nível de significânciade 3%, respectivamente.DISCUSSÃO

Grandes diferenças anatômicas e, portanto, fisiológicas e pa-tológicas entre a criança e o adulto geraram o aparecimento da Pedi-atria, tanto clínica quanto cirúrgica, como a área da medicina dedi-cada a promover a saúde da criança.

A anatomia da criança é uma anatomia evolutiva, que serviráde base para a compreensão da maioria dos fenômenos patológicosque afetam a criança. Essas particularidades e diferenças são transi-tórias e evolutivas, adaptando-se à missão de suporte anatômicodas novas funções que vão sendo adquiridas, pouco a pouco, pelopequeno ser. É o momento em que a anatomia funcional ganha asua maior dimensão e sua verdadeira justificativa.

Em razão dessas particularidades, há conseqüências patoló-gicas e, portanto, clínicas e cirúrgicas que são mais bem compre-endidas e tratadas se conhecermos o que acontece com o orga-nismo em crescimento e desenvolvimento, ou seja, em termosanatômicos e fisiológicos. Alguns exemplos abaixo ilustram bemessas peculiaridades.

– A termorregulação precária do recém-nascido e do lactente,conseqüente à pouca massa muscular geradora de calor associada auma superfície corporal proporcionalmente grande que leva à perdado pouco calor gerado. A criança se resfria rapidamente, podendochegar à acidose metabólica que após certo nível se torna irreversível.Por isso, os recém-nascidos são operados em mesas cirúrgicasaquecidas, além de outras providências.

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ANATOMIA DA CRIANÇA

– O sistema respiratório da criança tem características anatô-micas que levam a uma incidência maior de pneumonias na faixaetária pediátrica: pulmões comparativamente primitivos com pequenasuperfície respiratória por cm3 de volume pulmonar; tórax quase cir-cular e curto; relação tórax-pulmão que impede a profundidade dosmovimentos respiratórios; esqueleto torácico basicamente cartila-ginoso e bastante flexível; costelas menos curvas e horizontalizadas;vias aéreas cartilaginosas, relativamente curtas e amplas; sistemamucociliar ainda imaturo; musculatura respiratória deficiente notórax, com a respiração à custa apenas do diafragma, que está emposição mais alta. Assim se justificam a taquipnéia característica enormal da criança, e o fato de que o ar, que entra em maior volumeproporcionalmente e não é devidamente umidificado e aquecido,também pode conduzir mais germes.

– Nos primeiros quinze dias de vida, o pH gástrico é extremamen-te ácido, o que exige cuidados excepcionais para que não haja refluxodo conteúdo gástrico para as vias respiratórias, como em casos de atresiasdo esôfago acompanhadas de fístula esofagotraqueal.

– Outro exemplo é a anatomia típica da parede abdominal queleva o cirurgião-pediatra a usar mais as incisões transversais. As es-truturas musculares e seus nervos têm disposição praticamentetransversa no abdome infantil. As incisões transversas não produ-zem lesões nessas estruturas, o que facilita a cicatrização. As linhasde tensão da pele são transversais nessa região e, não sendo seccio-nadas, produzem resultados estéticos excelentes.

A primeira publicação conhecida sobre as diferenças anatômicasentre a criança e o adulto, com algumas referências à anatomia dodesenvolvimento, é atribuída a Gabrielo de Zerbis em 1502.1 Mas,apesar de relatos de estudos puramente anatômicos do lactente e dacriança nos séculos XIV e XV, sempre houve a predominância dostrabalhos relacionados com o crescimento e o desenvolvimento in-fantis.2 Entre 1500 e 1700, de acordo com minuciosa pesquisa feitapor Scammon, foram publicados 41 trabalhos sobre crescimento edesenvolvimento físico.1 Nos séculos XIX e XX devem ser citadosos livros Anatomie des Kindersalters, de Henke (1873); Recherches surl’Anatomie Topographique du Fetus, de Ribemont (1878); The Topographic

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Anatomy of the Child, de Symington (1887); Der Korper des Kindes, deStratz (1904), o sumário de anatomia feito por Scammon para oPediatrics de Abt (1923) e o Trattato di Nipiologia, publicado por Cacacee Mussa em 1958, no qual propõem o termo nipiologia para repre-sentar o estudo integral do lactente, inclusive sob o aspectoanatômico.2,3,4,5 Em 1969, Crelin publica um atlas intitulado Anatomyof the Newborn e quatro anos depois o livro Functional Anatomy of theNewborn, com 87 páginas, desde então a mais moderna obra publicadasobre o assunto. 6,7

Entretanto, na literatura nada existe que dê suporte à introdu-ção do ensino da anatomia da criança nos cursos de graduação emmedicina. O presente trabalho demonstra, com base estatística, queo aprendizado da Medicina da Criança deve ser iniciado já no ciclobásico.

Desde 1971, na Universidade de Brasília, damos aos alunosnoções da anatomia funcional evolutiva da criança, sempre com apli-cações clínicas, o que é pioneiro no Brasil. A partir de 1985, foiformalizado o oferecimento da disciplina optativa Anatomia da Cri-ança no curso médico da Universidade de Brasília. Desde então, acada semestre letivo na Universidade de Brasília, há uma grande ecrescente solicitação de matrícula na disciplina por parte dos alunosde medicina e também de enfermagem, já que estes, a partir de me-ados da década de 90, reivindicaram e obtiveram o direito de cursara referida disciplina.8CONCLUSÃO

Nossas observações e a respectiva análise estatística noslevam a concluir que a disciplina Anatomia da Criança influiu positi-vamente no aproveitamento de outras disciplinas da área pediátrica.REFERÊNCIAS1. Scammon RE. The literature on the growth and physical development of the fetus,infant, and child. A quantitative summary. Anat Rec. 1927,35:241.

2. Lowrey GH. Growth and development of children. 8.ed., Chicago, Year Book MedicalPublischers, 1986, 507p.

3. Symington J. The topographical anatomy of the child. Edinburgh, E & S Livingstone,1887. 75p.

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ANATOMIA DA CRIANÇA

4. Scammon RE. A summary of the anatomy of the infant and child. In: Abt IA. Pediatrics.Philadephia. WB Saunders, 1923. 8v.

5. Cacace E, Mussa B. Trattato di nipiologia. Torino, Edizione Minerva Medica, 1958. 2v.6. Crelin ES. Anatomy of the newborn. An atlas. Philadelphia, Lea & Fabiger. 256 p.7. Crelin ES. Functional anatomy of the newborn. New Haven, Yale University Press,1973. 87p.

8. Tubino P, Alves E. Subsídios para a introdução da disciplina anatomia da criança nocurrículo dos cursos de medicina. IV Congreso de Anatomía Del Cono Sur, XX CongressoBrasileiro de Anatomia, XXIII Congreso Chileno de Anatomia, XXXIX Congreso Argen-tino de Anatomia, I Simpósio Sobre Ensino de Anatomia. Int J Morphol., mar. 2003, vol.21, n.º1, p.49-92. ISSN 0717-9502.

Quando o cirurgião acaba a cirurgia, tende a sair da sala e,depois do curativo, também o fazem seus axiliares, e deixam opaciente com a circulante e o anestesista. É um erro. Pelo menosum dos cirurgiões deve ficar na sala.Podem acontecer os seguintes acidentes: ao ser desintubado,o doente pode vomitar. O anestesista não terá mãos suficientespara virar o paciente de lado, colocá-lo em posição de Trendelen-burg, aspirar e fazer manobras de reanimação. Na passagem damesa operatória para a maca pode o dreno de tórax ser arrancadoou o cateter intravenoso ou a sonda vesical ou os três eventos.

Willis Potts, cirurgião-pediatra em Chicago

REFLEXÕES SOBRE A VIDA MÉDICA

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