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INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP Curso de Pós-Graduação Stricto sensu Mestrado profissional em Educação em Diabetes Pauline Cristiane Moura PERFIL NUTRICIONAL E FATORES INTERVENIENTES NO SEGUIMENTO À DIETA EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS ATENDIDOS EM UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE EM SETE LAGOAS-MG Belo Horizonte 2014
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INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP
Curso de Pós-Graduação Stricto sensu
Mestrado profissional em Educação em Diabetes
Pauline Cristiane Moura
PERFIL NUTRICIONAL E FATORES INTERVENIENTES NO
SEGUIMENTO À DIETA EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS
ATENDIDOS EM UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE EM SETE LAGOAS-MG
Belo Horizonte
2014
PAULINE CRISTIANE MOURA
PERFIL NUTRICIONAL E FATORES INTERVENIENTES NO
SEGUIMENTO À DIETA EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS
ATENDIDOS EM UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE EM SETE LAGOAS-MG
Dissertação apresentada ao programa de Pós Graduação do Instituto de Ensino e Pesquisa - IEP do Grupo Santa Casa de Belo Horizonte, para obtenção do título de Mestre em Educação em Diabetes. Orientadora: Prof. Dra. Janice Sepúlveda Reis
Belo Horizonte 2014
“Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada à
fonte.”
Moura, Pauline Cristiane M929f Perfil nutricional e fatores intervenientes no seguimento à dieta em
pacientes com diabetes mellitus atendidos em uma Unidade Básica de Saúde em Sete Lagoas-MG./ Pauline Cristiane Moura. – Belo Horizonte/MG, 2014.
102 f.; il.:enc. Orientadora: Dra. Janice Sepúlveda Reis Dissertação (Programa de Pós-graduação Stricto Sensu Mestrado
profissional em Educação em Diabetes).
1. Diabetes 2. Doenças Crônicas. 3. Doenças, saúde pública. I. Moura, Pauline Cristiane. II. Título. III. Grupo Santa Casa de Belo Horizonte. IV. IEP. CDD: 616.462
Dedico este trabalho a todos os pacientes com diabetes com quem pude compartilhar o aprendizado, trocar experiências, vivenciar emoções ímpares no processo educativo e a todos que ainda hei de conhecer pelo caminho...
AGRADECIMENTOS
Agradeço a DEUS pela sua infinita bondade, pelo dom da VIDA, por me cobrir com seu manto sagrado em todos os momentos, principalmente naqueles em que pensei não ser mais possível viver... Foram tantos obstáculos no caminho e ELE com seu poder segurou-me pela mão e me conduziu em seus braços. À Dra. Janice pelas brilhantes considerações, disponibilidade indiscutível e por despertar em mim ainda mais dedicação e amor pelo cuidado ao paciente. Admiro-a cada dia mais. Sinto-me honrada e orgulhosa em ser sua orientanda. A meus pais amor eterno, pelo carinho e dedicação infinitos. Aos meus irmãos e primo Túlio por acreditarem no meu potencial, pela força e hombridade. Ao meu amigo irmão Erlon por mediar, instruir, compartilhar todos os momentos da minha vida. À Secretaria Municipal de Saúde pela oportunidade de desenvolver o trabalho, a todos os funcionários da UBS, em especial ao Dr. Aluísio, as enfermeiras, amigos do NASF, às ACS, principalmente “minha assistente” Jamaica. Às estagiárias do Unifemm e Ciências da Vida pela parceria. A todos os meus amigos queridos que fizeram das aulas momentos de muita alegria e por me acrescentar tanta coisa maravilhosa no processo da educação em diabetes. Andrelle companheirismo e sorrisos gratuitos, Gerusa, pelos belos conselhos e amizade linda que ganhei, Débora, Marina, Bia, Nutricionistas maravilhosas, Alessandro, Luis, Damasco, Flávia, médicos exemplares, Sônia e Paula, psicólogas e professoras distintas, amiga querida Estefânia, Cris, Flavinha e Dani (in memoriam), enfermeiras mais que competentes, Tilibra, educador físico e professor ímpar, Wawa, fisioterapeuta e “pai querido” obrigada por existirem em minha vida. Á minha amiga irmã Geórgia por tudo, pela amizade verdadeira, anjo querido que Deus me presenteou pela sua existência, não tenho palavras para descrevê-la, sei que me ensina e me faz acreditar que o conhecimento é algo que nos leva mais perto de Deus e de nossa insignificância perante tantos mistérios Dele. É maravilhoso poder contar com o auxílio do outro ser humano enquanto professora que é no crescimento de outrem. Não pelo lado do ego, mas, pelo lado do auxílio, chegarmos mais perto da felicidade e do amor ao próximo. Obrigada por tudo!
“Qualquer caminho que você decida tomar, existe
sempre alguém pra te dizer que você está errado.
Existem sempre dificuldades surgindo que te tentam a
acreditar que as críticas estão corretas. Mapear um
caminho de ação e segui-lo até o fim requer...
coragem”.
Ralph Waldo Emerson.
RESUMO
A terapia nutricional no diabetes mellitus é um componente essencial para proporcionar adequado controle metabólico e contribuir para o aumento da qualidade de vida, constituindo-se pilar no tratamento. A baixa adesão ao plano alimentar é frequente e vários motivos são apontados na pratica diária como fatores intervenientes ao sucesso do tratamento. Este estudo teve como objetivo avaliar os fatores intervenientes ao seguimento da dieta. A educação nutricional foi oferecida de forma individualizada a 77 pacientes atendidos em três Estratégias de Saúde da Família (ESF) pertencentes à Unidade Básica de Saúde (UBS) Dr. Carlos Afonso Vianna, Sete Lagoas, MG, em duas etapas: a primeira consistiu em coleta das informações clínicas, antropométricas e atendimento nutricional no qual o paciente recebeu orientações nutricionais, educação em diabetes e o planejamento dietético. Na segunda etapa, após um período mínimo de três meses, foram reavaliados. Os resultados demonstraram que dos 77 dos entrevistados 61% eram do sexo feminino, sendo 97,4% DM2, com predomínio de escolaridade (53,2%) primário completo, casados (54,5%), com renda familiar de 1 a 2 salários mínimos (54,5%). Os valores médios de peso, IMC e CA não diferenciaram antes e após intervenção nutricional, entretanto o consumo de óleo e açúcar diminuiu significativamente no consumo mensal da família. Dos participantes, 49,4% relataram algum tipo de dificuldade em seguir a dieta, como comer em menor quantidade, alimentar-se em horários regulares, consumir alimentos integrais, as restrições alimentares e ansiedade. Não houve associação entre dificuldade em seguir a dieta com renda (p=0,259), escolaridade (p=0,660), estado civil (p=0,891), idade (p=0,236), IMC (p=0,064), estado nutricional (p=0,339) e tempo de diagnóstico da doença (p=0,290). Dessa forma, a implantação de novas estratégias que estimulam a adesão ao tratamento devem ser aplicadas, focando no tratamento multidisciplinar para abordagem dos fatores intervenientes.
Palavras Chaves: Diabetes Mellitus, Dieta para Diabéticos, Estratégia Saúde da
Família, Educação Alimentar e Nutricional, Hábitos Alimentares.
ABSTRACT
Nutritional therapy in diabetes mellitus is essential to provide adequate metabolic control and contribute to increased quality of life, constituting pillar in the treatment component. The low adherence to diet is frequent and various reasons are pointed out in daily practice as actors to treatment success factors. This study aimed to evaluate the players to follow the diet factors. Nutrition education was offered individually for 77 patients seen in three of the Family Health Strategy (FHS) belonging to the Basic Health Unit (BHU) Dr. Carlos Afonso Vianna, Sete Lagoas, MG, in two stages: the first consisted of collecting the clinical data, anthropometric and nutritional care in which the patient received nutritional counseling, diabetes education and dietary planning. In the second stage, after a minimum period of three months, were reassessed. The results showed that 77 of the respondents 61% were female, and 97.4% DM2, with a predominance of schooling (53.2%) completed primary school, married (54.5%), with family income 1-2 minimum wages (54.5%). The mean values of weight, BMI and did not differ before and after nutritional intervention, however the consumption of oil and sugar decreased significantly in the monthly family consumption. Of the participants, 49.4% reported some type of difficulty following the diet, such as eating a lesser amount if eating at regular times, consume whole foods, dietary restrictions and anxiety. There was no association between difficulty following the diet with income (p = 0.259), education (p = 0.660), marital status (p = 0.891), age (p = 0.236), BMI (p = 0.064), nutritional status (p = 0.339) and time of diagnosis (p = 0.290). Thus, the implementation of new strategies that encourage adherence to treatment should be applied, focusing on multidisciplinary treatment approach for intervening factors. Keywords: Diabetes Mellitus, Diabetic Diet, Family Health Strategy, Food and Nutritition Education, Food Habits.
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS – Agentes Comunitárias de Saúde
ADA – American Diabetes Association
AGMI – Ácidos Graxos Monoinsaturados
AGT – Ácidos Graxos Trans
AGPI – Ácidos Graxos Poliinsaturados
DCCT – Diabetes Control and Complications Trial
DCV – Doença Cardiovascular
DM – Diabetes mellitus
DM1 – Diabetes mellitus tipo 1
DM2 – Diabetes mellitus tipo 2
DRI’S – Dietary Reference Intakes for Energy
ESF – Estratégias de Saúde da Família
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
HbA1c – Hemoglobina glicada
HDL – High Density Lipoprotein
IMC – Índice de Massa Corporal
IOM – Institute of Medicine
LOADD – Lifestyle Over And Above Drugs In Diabetes
MNT – Medical Nutrition Terapy
NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família
OGTT – Teste de Tolerância Oral a Glicose
OMS – Organização Mundial da Saúde
PC- Perímetro da Cintura
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes
SPSS – Statistical Package for the Social Sciences
SUS – Sistema Único de Saúde
UBS – Unidade Básica de Saúde
UNIFEMM – Centro Universitário de Sete Lagoas
VET – Valor Energético Total
WHO – World Health Organization
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 –Características dos participantes. ............................................................ 31
Tabela 2 – Perfil alimentar dos participantes. ........................................................... 34
Tabela 3 – Comparação do antes e depois da intervenção nutricional quanto às
características antropométricas e relacionadas à dieta na população ...................... 36
Tabela 4 – Fatores intervenientes na dieta da população estudada após atendimento
nutricional. ................................................................................................................. 37
Tabela 5 – Fatores intervenientes quanto à percepção de dificuldades encontradas
na população estudada. ............................................................................................ 39
Tabela 6 – Associação entre as variáveis socioeconômicas e dificuldades em seguir
a dieta........................................................................................................................ 41
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13
2 OBJETIVOS. .......................................................................................................... 15
2.1 Objetivos Gerais ................................................................................................ 15
2.2 Objetivos Específicos ....................................................................................... 15
3. REFERNCIAL TEÓRICO ...................................................................................... 16
3.1 Diabetes Mellitus .............................................................................................. 16
3.1.1 Definição e diagnóstico. ................................................................................... 16
3.2 Epidemiologia do Diabetes. .............................................................................. 17
3.3 Tratamento do Diabetes .................................................................................... 17
3.4 Adesão ao tratamento e fatores intervenientes . ............................................ 21
4. MÉTODOS ............................................................................................................ 25
4.1 Caracterização do estudo ................................................................................. 25
4.2 Local de desenvolvimento do estudo .............................................................. 25
4.3 Seleção dos pacientes ..................................................................................... 25
4.3.1 Considerações éticas ................................................................................... 26
4.4 Coleta dos dados............................................................................................... 26
4.5 Primeira Etapa. .................................................................................................. 27
4.5.1 Medidas Antropométricas ................................................................................. 27
4.5.2 Avaliação Socioeconômica, demográfica e nutricional clínica. ......................... 28
4.5.3 Prescrição Nutricional ....................................................................................... 28
4.5.4 Orientações Nutricionais .................................................................................. 28
4.5.5 Educação em Diabetes .................................................................................... 28
4.6 Segunda Etapa .................................................................................................. 29
4.7 Análise Estatística. ............................................................................................ 29
5. RESULTADOS. ..................................................................................................... 31
6. DISCUSSÃO ........................................................................................................ 43
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS. ................................................................................. 51
8. LIMITAÇÕES ........................................................................................................ 52
9 PERSPECTIVAS PARA A EDUCAÇÃO NUTRICIONAL NO SUS ....................... 53
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 54
ANEXOS .................................................................................................................. 60
ANEXO A- APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DO INSTITUTO DE
ENSINO E PESQUISA DA SANTA CASA DE BELO HORIZONTE. ....................... 60
ANEXO B – DIETAS PADRONIZADAS UTILIZADAS NO SUS- SETE LAGOAS .. 63
ANEXO C – FÓRMULAS GASTO ENERGÉTICO TOTAL (GET) DE ACORDO CO
ESTADO NUTRICIONAL, SEXO E IDADE.. ............................................................ 69
ANEXO D – ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS.. ....................................................... 70
ANEXO E – AULA MINISTRADA EM SLIDES.. ....................................................... 71
APÊNDICES.. ........................................................................................................... 95
APÊNDICE A- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.. ........... 95
APÊNDICE B - AVALIAÇÃO CLÍNICA NUTRICIONAL E DIETOTERÁPICA.. ....... 97
APÊNDICE C- QUESTIONÁRIO DE PESQUISA.. ................................................. 102
13
1 INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus (DM) é considerado importante problema de saúde pública. Está
associado a complicações que comprometem a produtividade, qualidade de vida da
população e sobrevida dos indivíduos, quando mal controlado, cujos fatores de risco
vêm aumentando em todo mundo, alcançando proporções epidêmicas com
consequente elevação nas taxas de mortalidade. (1)
O desenvolvimento do DM está relacionado aos hábitos pouco saudáveis como dieta
incorreta, sedentarismo, dentre outros fatores, ambientais e genéticos, que levam à
obesidade e ao envelhecimento populacional. Os serviços de saúde no Brasil têm se
organizado para o atendimento dessa demanda a fim de promover o controle da
doença. (2)
Diante disso, dentre as estratégias para o tratamento da doença e prevenção das
complicações crônicas estão a educação em diabetes, modificação do estilo de vida,
aconselhamento nutricional, incentivo à prática de atividade física,
automonitorização glicêmica e uso correto de medicamentos. (3)
Embora a educação nutricional seja considerada uma opção eficaz de tratamento,
sabe-se que a adesão à reeducação alimentar é baixa. (4) Muitos fatores podem
estar relacionados, especialmente nos usuários atendidos na rede pública,
constituindo um desafio para os serviços e profissionais de saúde o alcance de
metas. Estes fatores são de grande importância, haja vista que a baixa adesão ao
tratamento do DM pode resultar, dentre outras consequências, em desperdício e
subutilização de recursos de tratamento. (5)
Entre os fatores que influenciam a adesão, destacam-se a falta de tempo, rotina de
trabalho, as características e terapias propostas para a doença, conhecimento sobre
a doença, não acreditar no tratamento, nível socioeconômico, tipo de diabetes,
medicação prescrita, hábitos alimentares anteriores ao diagnóstico, a falta de apoio
e envolvimento familiar, falta de interesse, dificuldades de transporte,
responsabilidade do indivíduo sobre sua saúde, menor grau de satisfação com o
14
serviço de saúde, além dos fatores relacionados ao paciente e a não persistência
em seguir o tratamento. Ademais, salienta-se o fato do DM ser uma doença crônica
caracterizada pela necessidade de cuidado contínuo, que depende do desejo e
motivação do paciente e exige alteração no estilo de vida. (5,6,7)
Diante disso, no atendimento nutricional na atenção básica, o relato de não
seguimento da dieta foi um dos fatores mais relevantes para motivação da presente
pesquisa, sendo relatados frequentemente como causas a não persistência para
progredir numa dieta adequada e obter resultados positivos, a falta de recursos
financeiros, o não entendimento das orientações, a resistência para mudar hábitos
alimentares e a falta de tempo.
Sendo assim, essas observações representam um desafio para os nutricionistas em
relação à busca de intervenções de sucesso, as quais sejam capazes de mobilizar
os indivíduos à adoção de práticas alimentares saudáveis. Um dos determinantes
para que os indivíduos levem em consideração os comportamentos relacionados à
saúde, é a percepção da necessidade de praticar tal ação. Pode-se reconhecer,
portanto, que a necessidade de alteração dos hábitos alimentares é um requisito
fundamental para iniciar uma mudança dietética.
15
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Identificar os principais fatores intervenientes no seguimento ao plano alimentar em
um programa de educação nutricional para pacientes com diabetes atendidos em
uma (UBS) Unidade Básica de Saúde em Sete Lagoas - MG.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar o impacto do atendimento nutricional e educacional individualizados
nas Estratégias de Saúde da Família;
Caracterizar os pacientes segundo as variáveis sócio demográficas e
antropométricas;
Associar fatores intervenientes com as variáveis sócio demográficas.
16
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 DIABETES MELLITUS
3.1.1 DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO
O DM caracteriza-se por um grupo de alterações metabólicas que apresentam em
comum à hiperglicemia, provocada pelo defeito na ação e/ou secreção da insulina
por processos patogênicos específicos, como destruição das células beta
pancreáticas, resistência à insulina, distúrbios na secreção de insulina e outros. (8)
A classificação atual do DM inclui quatro classes principais: DM tipo 1 (DM1), DM
tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional, sendo definido como
pré-diabetes a tolerância à glicose diminuída e a glicemia de jejum alterada. (3)
As principais manifestações clínicas do DM são classificadas em sintomas clássicos
como poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, dores em membros inferiores e
sintomas gerais como visão turva, feridas que não cicatrizam, parestesias, fadiga,
infecções de repetição e vulvovaginites. Vale ressaltar que os sintomas podem variar
conforme o tempo da doença. O DM2 pode se apresentar com HAS (hipertensão
arterial sistêmica) e manifestações de complicações crônicas. (9)
O diagnóstico para o DM segundo a ADA (10) pode ser feito por glicemia de jejum ≥
126 (mg/dL), OGTT (Teste de Tolerância Oral a Glicose) ≥ 200 (mg/dL) 2 horas após
75 g de glicose, HbA1c (Hemoglobina glicada) ≥ 6.5%, sendo que os testes devem
ser repetidos e confirmados. Glicemia ao acaso ≥ 200 (mg/dL), em pacientes com
sintomas clássicos, também confirmam o diagnóstico.
Os principais fatores de risco para o DM 2, são: sedentarismo, parentes de primeiro
grau com diabetes, raça (afro americano, latinos, asiáticos), HAS, mulheres com
fetos macrossômicos ou que tiveram DM gestacional, HDL<35 mg/dL e/ou
triglicerídeos >250 mg/dL, mulheres com síndrome do ovário policístico, história de
doença cardiovascular (DCV) e outras condições associadas à resistência a insulina
17
como obesidade e acantose nigricans (11).
3.1.2 EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES
Uma epidemia de DM está em curso, com projeção de atingir 592 milhões de
diabéticos. (12) No Brasil, em 1980 a prevalência de DM na população adulta foi
estimada em 7,6% e dados mais recentes apontam para uma taxa de 12,1%. (11) A
situação agrava-se ao constatar que grande parcela dos usuários (46,5%)
desconhece sua condição e que 22,3% das pessoas que possuem conhecimento do
seu diagnóstico de DM não fazem qualquer tipo de tratamento. (2)
O aumento considerável do número de pessoas com DM está relacionado ao
crescimento e envelhecimento populacional, maior urbanização, maior prevalência
de obesidade, sedentarismo, bem como maior sobrevida dos indivíduos com DM,
configurando uma transição demográfica e epidemiológica. Adicionalmente, muitas
pessoas com diabetes ficam impossibilitadas de continuar a trabalhar devido às
complicações crônicas ou em decorrência de alguma limitação. (13)
O DM mal controlado representa uma das principais causas de morbimortalidade
nos países desenvolvidos, devido às complicações crônicas, como insuficiência
renal, neuropatia, retinopatia, doença cardiovascular e doença vascular cerebral. (14)
Também está associado com maior risco de morte por muitas doenças, incluindo
câncer. É importante notar que os fatores de risco são comuns ao diabetes e câncer,
como em outras doenças crônicas, incluindo índice de massa corporal (IMC),
atividade física, tabagismo, álcool e dieta. (15)
3.1.3 TRATAMENTO DO DIABETES
O tratamento do DM inclui as seguintes estratégias: educação, mudanças no estilo
de vida como a suspensão do fumo, prática de atividade física (mínimo 150
minutos/semana), reeducação alimentar e uso de medicamentos. (11) Estudos
confirmam que as ações educativas promovidas ao usuário, família e comunidade,
têm um papel essencial no controle do DM, uma vez que as complicações estão
relacionadas a falta de conhecimento e a não percepção da importância do cuidado
18
pessoal diário adequado e o estilo de vida. (16)
No DM1, o processo autoimune e lesivo às células ocasiona uma deficiência
absoluta de insulina, havendo a necessidade de iniciar o tratamento com
insulinoterapia, assim que o diagnóstico é realizado, combinada com mudanças nos
hábitos de vida. O clássico estudo prospectivo Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) demonstrou a eficácia do tratamento intensivo com três ou mais doses
diárias de insulina de ações diferentes na redução dos casos de retinopatia,
neuropatia e nefropatia, comparados aos tratados convencionalmente. (17)
Destacam-se como principais objetivos do tratamento do DM: promover o controle
metabólico, incluindo níveis euglicêmicos nos períodos pós-absortivos e pós-
prandiais; permitir crescimento e desenvolvimento adequados; promover o bem
estar físico e psíquico e evitar as complicações crônicas. O tratamento do DM
apresenta melhores resultados quando proporcionado por equipe multidisciplinar. No
DM2, os objetivos básicos do tratamento não diferem daqueles do DM1, como
planos alimentares adequados, atividade física, monitorização, educação e
intervenções psicossociais, acrescentando o uso de medicações orais. Porém, com
a evolução da doença, frequentemente há necessidade de associar o uso de
medicamentos orais com insulina, a fim de se alcançar metas glicêmicas. (14,18)
A prática da atividade física é indicada por melhorar os níveis da glicemia e a
sensibilidade à insulina, independente da redução ou manutenção do peso em
grande período de tempo. (3) Estudo revela que a melhora do controle glicêmico em
longo prazo e da qualidade de vida é possível em adultos com DM por meio de
oferta de educação, estruturado em cuidados de rotina. (19)
A educação nutricional constitui-se como importante item para o tratamento do DM,
sendo a inserção dos familiares e a conscientização da importância do autocuidado
e da independência, quanto às decisões e atitudes em relação à alimentação,
fundamentais para o controle da doença. (7) Estudos mostram que a dieta e as
orientações nutricionais são instrumentos fundamentais para obtenção de melhor
controle glicêmico, sendo que a adoção de hábitos alimentares adequados contribui
19
para perda de peso, de aproximadamente 3 a 7% em quatro anos, contribuindo para
o tratamento. (20)
A terapia nutricional é imprescindível no tratamento do DM devido à relação direta
ao metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos. Dessa forma, a nutrição
desempenha papel essencial no controle da doença. (21)
Coppell et al (22) realizaram ensaio clínico randomizado e controlado com intervenção
nutricional com duração de seis meses, denominado Lifestyle Over and Above Drugs
in Diabetes (LOADD), obtendo resultados significativos no grupo de intervenção tais
como: diminuição da HbA1c, perda de peso, diminuição do índice de massa corporal
e diminuição da circunferência da cintura. Estudo revela a influência de dieta
balanceada e prática de exercício físico no controle metabólico e clínico em pessoas
com intolerância à glicose e estágio primário de DM2. (23)
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (3), os objetivos da
terapêutica nutricional estão relacionados com questões psicossociais e culturais,
sendo, contudo, crucial que essas abordagens estejam inseridas no processo
educativo. A adesão ao plano alimentar prescrito, independência quanto à troca de
alimentos, decisões e atitudes em situações não rotineiras e conscientização da
influência das escolhas alimentares no controle da glicemia, bem como na
prevenção de complicações agudas e crônicas, são parte de um processo contínuo.
O plano alimentar da pessoa com diabetes necessita ser balanceado, sendo
recomendado o consumo adequado de todos os nutrientes, não necessitando de
proibições no seu uso. Recomenda-se também que as refeições sejam fracionadas
e realizadas a cada três horas. Além disso, o consumo de fibras deve ser
incentivado, uma vez que ajuda a controlar a glicemia. (11)
Ainda, para melhor atingir as reais necessidades nutricionais dos indivíduos, a
avaliação do estado nutricional é a base para se definir a melhor conduta dietética a
ser adotada, sendo os componentes essenciais da avaliação agrupados em: história
dietética, medidas antropométricas, avaliação bioquímica e exame físico nutricional.
Esses quatro componentes permitirão o desenvolvimento de um plano terapêutico
nutricional efetivo, apropriado e individualizado. Os dados que compõem a avaliação
20
deverão ser monitorados e reavaliados regularmente para permitir o
acompanhamento detalhado e particularizado das necessidades nutricionais dos
pacientes. (24)
As pessoas com DM devem ter acesso a uma série de encontros com o nutricionista
com duração entre 45-90 minutos. Este se deve iniciar no diagnóstico do diabetes ou
pelo primeiro encaminhamento médico e ter retorno no prazo de 3-6 meses.
Recomenda-se que as pessoas com diabetes sejam reavaliadas a cada seis meses
ou em períodos menores, de acordo com as necessidades individuais. (25)
Segundo a SBD (3) incluem-se no aconselhamento dietético, carboidratos totais entre
45% a 60%, não inferiores a 130g/dia, 7% do total de calorias no consumo de
gorduras saturadas, sendo gordura total até 30% VET (Valor energético total),
ácidos graxos trans (AGT) menor que 2g, ácidos graxos poliinsaturados (AGPI) até
10% VET e completar de forma individualizada os ácidos graxos monoinsaturados
(AGMI), colesterol< 200mg/dia, baixo consumo de sódio (até 2400 mg), proteínas
entre 15% a 20% VET (na doença renal crônica, se a taxa de filtração glomerular
estiver entre 30 e 70 ml/min e a microalbuminúria estiver presente, recomenda-se a
restrição protéica para 0,6g/Kg/dia). O aumento no consumo de fibras deve ser
estimulado (20g/dia ou 14 g/1000 Kcal). As calorias devem ser ajustadas ao peso
desejável. Se houver ingestão de álcool, esta deve ser feita com moderação (uma
dose por dia ou menos para mulheres e duas doses por dia ou menos para homens,
ambos adultos). Ainda, recomenda-se a redução ponderal de 5 a 10% do peso
corporal ou manutenção do peso dentro da faixa de normalidade para idade e
estatura para que ocorra melhora dos níveis da glicose, bem como redução da
pressão arterial e melhoria dos níveis de lipídios séricos. (11)
A educação em DM deve ser sensível à evolução dos conhecimentos, às estratégias
de tratamento e de ensino, intervenções psicossociais, e à mudança de ambiente,
sendo um processo, iterativo e planejado, que leva à melhoria na qualidade de vida
do usuário. (26)
A orientação nutricional é apenas um dos fatores a serem ponderados no tratamento
do indivíduo com DM e para o obtenção de melhores resultados é essencial a
21
inserção educativa multiprofissional, de forma que sejam abordados todos os temas
relacionados ao cuidado da doença. (27)
Sendo assim, a verdadeira mudança no paradigma para o tratamento do DM exige a
aplicação de um tratamento adequado no momento do diagnóstico, para que possa
se estabelecer estrito controle glicêmico e evitar os fatores de risco cardiovasculares
concomitantes, bem como outras complicações. (28)
3.2 ADESÃO AO TRATAMENTO DO DM E FATORES INTERVENIENTES
As relações terapêuticas efetivas são caracterizadas por uma atmosfera em que
alternativas são exploradas, acordos são estabelecidos, o tratamento é negociado e
discutido e o seguimento é planejado. Não existe ainda uma medida padrão para se
estabelecer a adesão. Entretanto, utiliza-se o questionamento direto ao paciente e
avaliação subjetiva do comportamento individual para determiná-la. (29, 30)
Os termos “adherence” e “compliance” na literatura internacional possuem
significados distintos. A palavra adherence pode ser definida como uma extensão da
personalidade de cada pessoa, no sentido de cooperação entre o paciente e os
profissionais de saúde envolvidos no tratamento. Já compliance, termo muito
utilizado, não é sinônimo de adesão e sim a tradução de obediência ao que é
estabelecido, denotando uma atitude passiva em relação ao tratamento. (31)
A adesão ao tratamento como um todo e as necessárias mudanças no estilo de vida
são fundamentais para melhorar o prognóstico nas doenças crônicas. Adesão ao
tratamento é um processo multifatorial que se estrutura em uma parceria entre o
cuidador e quem é cuidado; diz respeito à frequência, à constância e à perseverança
na relação com o cuidado em busca de saúde. Dessa forma, o vínculo entre
profissional e paciente é fator estruturante e de consolidação do processo, razão
pela qual deve ser considerado para que se efetive. (32)
De acordo com Hendrychova et al (33) a satisfação no tratamento é um dos fatores
chave que precisa ser atingido para maximizar os benefícios para o paciente. Muitas
vezes, a difícil adesão ao tratamento e adaptação ao DM é gerada pela
22
desmotivação, associada ao desconhecimento em relação às complicações da
doença, cujos fatores são ímpares para o autocuidado, pois as modificações no
estilo de vida não são fáceis de serem obtidas, mas podem ocorrer se houver uma
estimulação constante ao longo do acompanhamento.
Ainda, no que se refere à desmotivação, os profissionais da saúde e usuários,
podem entrar em um ciclo vicioso: o cliente não adere ao tratamento por não ser
orientado de forma motivadora e eficaz e o profissional, por sua vez, não orienta o
cliente por vários motivos, entre os quais se poderia citar, principalmente, a falta de
conhecimento sobre a importância do trabalho, baixos salários, altas jornadas,
condições precárias como escassez de espaço físico, recursos humanos e
materiais. (34)
Existem alguns fatores que podem contribuir para a não adesão ao tratamento
nutricional. Dentre estes, existem alguns referidos indiretamente pelos pacientes no
momento do questionamento sobre o tipo de dieta já realizada, como dificuldade em
alterar preferências por carnes e produtos ricos em gorduras; recomendações
dietéticas geralmente requerem mudanças drásticas no planejamento alimentar;
hábitos alimentares e métodos de cocção inadequados. Estes fatores geralmente
são interpretados como intervenções radicais e associados à baixa qualidade de
vida. (35)
Adicionalmente, outros fatores negativos que interferem no seguimento da dieta são:
falta de tempo, custo elevado, não gostar, não acreditar no auxílio do tratamento e
não ter conhecimento sobre a doença. Portanto, o conhecimento, segurança e
motivação na manutenção do controle do DM, levam a um comportamento positivo
no autocuidado, por meio do uso de medicamentos, prática de atividade física,
monitoramento da glicemia e adesão à dieta, otimizando o controle metabólico. (5)
Dentre os outros fatores referidos, pode-se citar: trabalhar fora de casa e comer na
rua; ansiedade e nervosismo; desconforto físico devido às restrições alimentares;
não compreensão das orientações dietéticas; hiperfagia; dificuldade econômica e
falta de vontade para perder peso. A mudança do habito alimentar é uma das
maiores dificuldades encontradas e 46,1% dos indivíduos consideraram esta
23
mudança como a maior dificuldade para seguir o tratamento dietético. (36)
Figura 1 – Descrição dos possíveis fatores intervenientes no seguimento da
dieta em pacientes diabéticos
Fonte: Assessment of Attitudes, Behaviors, and Outcomes of Patients with Type 2 Diabetes. JABFM, v.22, n.3, 2009.
Segundo Perez e Romano (37) o ato de comer consiste em um comportamento
complexo que envolve aspectos constituintes de simbologia, sendo uma das bases
do desenvolvimento das representações psíquicas. Tais representações são
elementos constituintes do pensamento, os quais possibilitam o alívio das tensões
24
psíquicas e a percepção da realidade. A ingestão alimentar não está
necessariamente relacionada à fome, sendo possível comer sem ter fome e beber
sem ter sede. Tal comportamento é característico do ser humano, o qual tem uma
vida psíquica simbólica, cumprindo duas funções essenciais para o equilíbrio geral
do ser humano: fonte de energia e prazer, funções tanto biológicas quanto
psicológicas.
Os aspectos que influenciam a adesão de um paciente a uma prescrição dietética e
sua motivação para adotar um padrão desejável de comportamento alimentar,
devem ser analisados como um conjunto de características relacionadas ao
profissional, paciente, qualidade da relação profissional-paciente, prescrição,
aspectos organizacionais, pessoais, ambientais e físicos do serviço ou clínica e
ambiente externo ao serviço. (38)
A responsabilidade da atuação conjunta entre paciente e profissional da saúde é de
fundamental importância para que a adesão ao tratamento seja eficaz, portanto, a
escolha do paciente em seguir ou não uma determinada orientação, depende da sua
própria conscientização do problema de saúde como estímulo para seguir o
tratamento. (39)
25
4. MÉTODOS
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
Trata-se de estudo tipo longitudinal no qual fatores intervenientes no seguimento à
dieta foram avaliados em usuários com DM1 e DM2 na UBS Dr. Carlos Afonso Viana
no período de julho a novembro de 2013. Tais usuários foram encaminhados para a
nutricionista pelo médico, enfermeiro, profissionais do NASF (Núcleo de Apoio à
Saúde da Família) e/ou pelas Agentes Comunitárias de Saúde (ACS). O trabalho foi
desenhado para ser realizado em duas etapas que serão descritas adiante.
4.2 LOCAL DE DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO
O estudo foi conduzido com usuários adscritos em território de três Estratégias de
Saúde da Família (ESF) pertencente à UBS Dr. Carlos Afonso Vianna, localizada no
distrito sudeste de Sete Lagoas, MG. No período de julho a novembro de 2013. Essa
unidade conta com médicos, enfermeiros, agentes comunitários de saúde, técnicos
em enfermagem, farmacêutico, dentista e, além desses profissionais, conta com o
serviço de nutricionista, fisioterapeutas, assistente social, profissional de educação
física e psicólogo do NASF.
4.3 SELEÇÃO DOS PACIENTES
Foram selecionados os primeiros 103 encaminhamentos de pacientes com
diagnóstico de DM1 e DM2, agendados para avaliação nutricional em consulta
individual com a nutricionista pesquisadora, maiores de 18 anos de idade, capazes
de se comunicar verbalmente, pertencentes à área de abrangência da UBS e que
consentiram em participar do estudo.
Para análise da representatividade da amostra, utilizou-se o referido cálculo
amostral realizado através da amostragem estratificada por subgrupos da UBS.
Estavam cadastrados 57 pacientes diabéticos da ESF Jardim Primavera, 87 da ESF
Luxemburgo e 74 da ESF Interlagos, totalizando 218 pacientes, sendo a fórmula
adequada ao caso:
26
n =z1−α
2⁄2 ∑
Ni2
wi
3i=1
N2d
Onde :
z1−α2⁄ é percentil 95% da distribuição Normal = 1,96
Ni é cada estrato (população de cada UBS) : N1 = 57, N2 = 87, N3 = 74
wi é a proporção de cada estrato na população total: w1 = 0,26, w2 = 0,40, w3 =
0,34
N é a população total = 218
d é a precisão considerada 5%
Assim, a população de estudo calculada foi constituída por 77 pacientes diabéticos.
Excluíram-se do estudo os pacientes impossibilitados de comparecer à segunda
avaliação nutricional para responder ao questionário.
4.3.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Ensino e Pesquisa da
Santa Casa de Belo Horizonte (ANEXO A). Todos os participantes foram orientados
sobre o projeto e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A).
4.4 COLETA DE DADOS
A linha de base deste estudo foi definida como a primeira consulta nutricional
individual do paciente com duração mínima de 60 minutos. Após período mínimo de
três meses da data do atendimento, efetivou-se a segunda avaliação antropométrica
bem como aplicação de questionário (APÊNDICE B), visando assim, identificar os
principais fatores intervenientes no seguimento à dieta apresentados pelos
participantes da pesquisa.
27
4.5 PRIMEIRA ETAPA
Foram mensuradas variáveis antropométricas, socioeconômicas, demográficas, e
ministrada aula em educação em diabetes, fornecidas orientações nutricionais e
prescrição de dieta.
4.5.1 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso
O peso foi aferido por meio de uma balança de plataforma (modelo 31 Filizola Ltda®
São Paulo, SP) previamente calibrada com capacidade máxima de 150 kg e divisão
de 100g, estando os participantes posicionados em pé no centro da base da
balança, descalços e com roupas leves. (40)
Altura
A altura foi obtida utilizando-se o antropômetro da própria balança. Os indivíduos,
descalços, eram posicionados de pé e de costas para o instrumento, com os pés
paralelos e os tornozelos juntos. A região glútea, ombros e a parte posterior da
cabeça permaneceram próximos à haste da balança e os braços permaneciam
soltos ao longo do corpo e cabeça no plano de Frankfurt. Apoiou-se o aparato
superior no topo da cabeça sem forçar a mesma para baixo. (41)
Índice de Massa Corporal
O IMC foi calculado de acordo com a fórmula: IMC = peso(kg)/estatura2(m) e
classificado conforme os pontos de corte estabelecidos pela Organização Mundial
de Saúde, sendo: < 18,5kg/m2 baixo peso, 18,5 a 24,9kg/m2 eutrófico, 25 a
29,9kg/m2 sobrepeso e ≥ 30kg/m2 obesidade. (42)
Perímetro da cintura
Para a aferição do perímetro da cintura (PC), o participante permaneceu em pé com
o abdome relaxado e desnudo, braços soltos e pés juntos. Utilizou-se para a
medida, fita métrica inelástica de 150 cm de extensão, precisão de 1mm. Esta foi
28
posicionada no ponto médio entre a última costela e a parte superior da crista ilíaca.
Aferiu-se a medida no final de uma expiração normal até o milímetro mais próximo.
No caso de pacientes no qual não era possível a aferição do ponto médio,
convencionou-se no local de maior constância da medida após o último rebordo
costal (WHO, 2000; WHO, 2008). O PC foi categorizado e informado aos pacientes
de acordo com o padrão de distribuição do tecido adiposo em relação direta com o
risco de morbimortalidade ≥ 80cm nas mulheres e ≥ 94 nos homens. (43)
4.5.2 AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA, DEMOGRÁFICA E NUTRICIONAL
Para obtenção dos dados clínicos e história alimentar e nutricional dos pacientes, foi
aplicada uma anamnese contendo dados socioeconômicos, história pregressa,
história da moléstia atual, história dietética, uso de medicamentos e prática de
atividade física (APÊNDICE B).
4.5.3 PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL
Após coleta de todos os dados, foram prescritas dietas padrão baseadas nas
diretrizes da SBD (3), utilizadas no sistema de saúde como rotina do local, adaptada
a individualidade de cada usuário (ANEXO B) através do cálculo de necessidades
energéticas segundo a Dietary Reference Intakes for Energy (DRI´s) (44) conforme
estado nutricional, gênero e nível de atividade física utilizando-se as fórmulas
descritas no (ANEXO C).
4.5.4 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
Orientações nutricionais foram entregues por escrito, com conteúdo discutido no
atendimento, para que pudessem ler no domicílio. No caso de atendimento de
analfabetos, foi frisado que, se houvesse dúvidas, poderiam solicitar ajuda às
pessoas próximas alfabetizadas (ANEXO D).
4.5.5 EDUCAÇÃO EM DIABETES
Como parte do atendimento nutricional, ainda na consulta individual, também foi
ministrada aula em slides em notebook com o objetivo de ampliar os conhecimentos
29
sobre a doença no intuito de melhorar o tratamento da mesma. A aula teve
abordagem em educação em diabetes sobre: o que é a doença, quais os tipos de
diabetes, sintomas, diagnóstico, complicações, orientações sobre a mudança do
estilo de vida, tratamento medicamentoso, metas glicêmicas, hipoglicemia,
importância do rodízio de locais de aplicação de insulina nos pacientes que fazem
seu uso, abordagem da pirâmide alimentar, noções de porções equivalentes de
carboidratos, diferença do alimento light e diet. Tal abordagem teve como objetivo
melhorar o entendimento da doença e seu tratamento. Utilizou-se slides com
predominância de figuras a fim de promover melhor entendimento aos analfabetos
(ANEXO E).
4. 6 SEGUNDA ETAPA
Na segunda etapa do estudo, os indivíduos que tiveram a primeira consulta
individual, foram novamente solicitados à comparecer à UBS, através de convite
entregue pelas ACS, para que no retorno respondessem ao questionário, cuja
aplicação foi realizada por estagiárias do quinto e sétimo período do curso de
nutrição do Centro Universitário de Sete Lagoas (UNIFEMM) as quais foram
devidamente treinadas pela pesquisadora para a utilização dos instrumentos
propostos. Os questionários foram aplicados aos usuários individualmente. Não foi
aplicado pela própria pesquisadora (nutricionista responsável) para que não
houvesse interferência nas respostas obtidas. Quando observada dificuldade de
compreensão das perguntas pelos usuários, foi explicado cada tópico em detalhes.
Quanto ao instrumento proposto, para a contemplação dos objetivos do estudo, o
questionário aplicado, consistiu de uma adaptação dos modelos utilizados por
Chimenti et al (37) no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, do modelo aplicado por Koehnlein, Salado
e Yamada (36) em pacientes de uma clínica particular em Maringá, no Paraná e o
modelo de Rodrigues (28) em pacientes de uma Unidade Básica de Saúde de Belo
Horizonte. Foram feitas adaptações dos referidos questionários para ajustar aos
objetivos do presente estudo. Ainda, nesta etapa, as variáveis antropométricas
foram novamente coletadas.
30
4. 7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise estatística foi utilizado o Statistical Package for Social Sciences 12.0 for
Windows (SPSS, 1995).
As análises descritivas das variáveis categóricas foram apresentadas em número
absoluto e percentual e para as variáveis contínuas foram apresentados por média e
desvios-padrão ou mediana, valores mínimos e máximos. A distribuição das
variáveis foi verificada no teste de Kolmogorov-Smirnov. Teste T de Student pareado
foi utilizado para variáveis contínuas e o Teste Qui-quadrado para variáveis
categóricas quando apresentavam distribuição normal. Teste de Wilcoxon foi
utilizado para variáveis contínuas e Teste McNemar para variáveis categóricas
quando não apresentaram distribuição normal.
31
5 RESULTADOS
No período do estudo, 103 pessoas foram atendidas pela nutricionista na UBS com
diagnóstico de diabetes e, destas, 77 compuseram a amostra final. Vinte e seis
pessoas descontinuaram o estudo, devido ao não comparecimento na UBS para
responder ao questionário, sendo o percentual de perda de 34% da população
atendida a mais como margem de segurança para que não comprometesse o valor
do cálculo amostral.
A amostra foi caracterizada por predomínio de diabéticos tipo 2, do sexo feminino,
com baixa escolaridade, casados, convivendo com a família, com renda familiar de 1
a 2 salários mínimos, aposentados, sedentários, sendo a HAS a comorbidade
predominante e a obesidade auto referida (percepção corporal relativa a obesidade)
declarada em 20,8% da amostra (TAB. 1).
32
Tabela 1 – Características dos participantes.
Variáveis Média ± DP / n (%)
n=77
Idade (anos) 57,4±11,7
Gênero
Masculino
Feminino
30 (39,0)
47 (61,0)
Tipo de diabetes
Tipo 1
Tipo 2
2 (2,6)
75 (97,4)
Diagnóstico de diabetes (anos) 8,9 ± 7,4
Escolaridade
Não alfabetizado
Primário Completo (até quarta série)
Fundamental Completo (até oitava série)
Médio Completo (1°até 3°ano)
Superior
6 (7,8)
41 (53,2)
15 (19,5)
14 (18,2)
1 (1,3)
Estado civil
Casado
Viúvo
Separado/ Divorciado
Solteiro
União consensual
42 (54,5)
18 (23,4)
7 (9,1)
7 (9,1)
3 (3,9)
Convivência
Sozinho
Família
5 (6,5)
72 (93,5)
Renda Familiar
<1 salário
≥1 salário < 2 salários
≥ 2 salários < 3 salários
≥ 3 salários < 4 salários
≥ 4 salários
10 (13,0)
42 (54,5)
14 (18,2)
6 (7,8)
5 (6,5)
Média ± DP / n(%): média ±desvio padrão ou número de pacientes na amostra (porcentagem).
33
Tabela 1– Características dos participantes (continuação)
Variáveis Média ± DP/n(%)
n=77
Ocupação
Aposentado/ Pensionista
Desempregado
Autônomo
Estudante
Outros
40 (51,9)
2 (2,6)
5 (6,5)
1 (1,3)
29 (37,0)
Atividade Física
Sim
Não
23 (29,9)
54 (70,1)
Atividades educativas em diabetes
Sim
Não
48 (62,3)
29 (37,7)
História Familiar de diabetes
Sim
Não
45 (58,4)
32 (41,6)
Comorbidades
Hipertensão Arterial
Sim
Não
Doença Renal Crônica
Sim
Não
Obesidade**
Sim
Não
Tratamento
Não medicamentoso
Medicações orais
Insulina
Insulina e medicações orais
47 (61,0)
30 (39,0)
6 (7,8)
71 (92,2)
16 (20,8)
61 (79,2)
7 (9,1)
50 (64,9)
8 (10,4)
12 (15,6)
Média ± DP / n(%):média ±desvio padrão ou número de pacientes na amostra (porcentagem).
**Obesidade autorreferida
34
A maioria dos participantes procurou atendimento nutricional encaminhado pelo
médico, com 50,6 % sem relato de recebimento anterior de orientações nutricionais.
O principal incentivo à reeducação alimentar foi a orientação do médico/nutricionista
e a vontade de atingir as metas glicêmicas. A maioria relatou fazer as refeições em
casa, sentado à mesa, em até 20 minutos, não consumir alimentos fora do horário,
bem como o não uso de alimentos diets e lights (TAB. 2).
35
Tabela 2 – Perfil alimentar dos participantes
Variáveis n (%)
n=77
Motivo do Atendimento Nutricional
Conscientização Própria
Encaminhamento Médico
Encaminhamento do nutricionista
Estímulo dos amigos
Estímulo familiar
Encaminhamento do ACS*
13 (16,9)
49 (63,6)
9 (11,7)
1 (1,3)
4 (5,2)
1 (1,3)
Realização de dieta prévia ao estudo
Sim, com médico
Sim, com nutricionista
Sim, por conta própria
Não
16 (20,8)
13 (16,9)
9 (11,7)
39 (50,6)
Se sim, indique o que ajudou a fazer dieta
Orientação do nutricionista e/ ou médico
Estímulo familiar/ amigos
Facilidade que encontrou na dieta
Vontade de controlar a glicose
Outra justificativa
20 (50)
2 (5,0)
2 (5,0)
15 (37,5)
1 (2,5)
Local das refeições
Em casa, sentado à mesa
Em frente à televisão
No trabalho
Em restaurantes
50 (64,9)
19 (24,7)
5 (6,5)
3 (3,9)
Tempo que realiza a refeição
<10 minutos
≥ 10 minutos< 20 minutos
≥ 20 minutos< 30 minutos
≥ 30 minutos
18 (23,4)
30 (39,0)
12 (15,6)
17 (22,1)
Come fora do horário
Sim
Não
30 (39,0)
47 (61,0)
Uso de alimentos diets
Sim
Não
Se não, motivo
Sabor desagradável
Custo elevado
Não acha importante
Não sabe analisar rótulos
36 (46,8)
41 (53,2)
9 (22,0)
14 (34,1)
14 (34,1)
4 (9,8)
*ACS: Agente comunitário de saúde N: número de pacientes na amostra. %: porcentagem.
36
Tabela 2 – Perfil alimentar dos participantes (continuação)
Variáveis n (%)
n=77
Uso de alimentos lights
Sim
Não
Se não, motivo
Sabor desagradável
Custo elevado
Não acha importante
Não sabe analisar rótulos
21 (27,3)
56 (72,7)
11 (19,6)
17 (30,4)
21 (37,5)
6 (10,7)
*ACS: Agente comunitário de saúde N: número de pacientes na amostra. %: porcentagem.
Os valores médios de peso, IMC e PC, não se diferenciaram antes e após
intervenção. O consumo familiar mensal de óleo, açúcar e o número de refeições/dia
diminuíram significativamente após a intervenção. (TAB. 3).
37
Tabela 3 – Comparação do antes e depois do atendimento nutricional quanto
às características antropométricas e relacionadas à dieta na população
Variáveis Antes n = 77
Depois n = 77
p
Peso (kg) 76,0 ± 15,4
75,6 ± 15,6 0,2751
IMC (kg/m²)
29,9 ± 5,23
29,7 ± 5,3 0,2831
Estado nutricional Baixo peso Eutrófico Sobrepeso Obeso
-
14 (18,2) 28 (36,4) 35 (45,5)
1(1,3)
14 (18,2) 24 (31,2) 38 (49,4)
<0,1353
Perímetro da cintura (cm)
98,7 ± 12,2
99,2 ± 12,0
0, 3781
Número de refeições/dia
5 (2-6) 4 (2-6) 0,0012
Consumo familiar mensal de
óleo (frascos)*
Consumo per capita mensal de
óleo (frascos)*
3 (0,5-16)
0,75 (0,1-13)
2 (0-6)
0,57 (0,1-5)
0,0012
0,0012
Consumo familiar mensal de
açúcar (kg)*
Consumo per capita mensal de
açúcar (kg)*
5 (0-30)
1 (0-15)
1 (0-40)
0,5 (0-40)
<0,0012
<0,0012
Uso de adoçante
Sim
Não
60 (77,9)
17 (22,1)
63 (81,8)
14 (18,2)
0,5813
Valores expressos em média ±desvio padrão, * mediana (minimo-máximo) ou número de pacientes na amostra (%porcentagem). Testes estatísticos utilizados: 1Teste t pareado; 2Teste Wilcoxon; 3TesteMcNemar
Dos 49,4 % dos participantes (n=38) revelaram que tiveram dificuldades em seguir o
plano alimentar prescrito, sendo comer em menor quantidade responsável pelo
maior número de respostas. Em relação à mudança de hábito alimentar a partir das
orientações recebidas, houve um relato de aumento da ingestão de frutas, e
38
hortaliças por 68,0 % dos respondentes e redução da quantidade de açúcar e
gorduras por 63,0 %. Observou-se maior dificuldade dos usuários em se alimentar
em horários regulares. Em relação ao plano alimentar orientado, a maioria afirmou
ser possível realizar, sendo o fator renda declarado em apenas 11,7% como fator
interveniente (TAB. 4).
Tabela 4 – Fatores intervenientes na dieta na população estudada, após
atendimento nutricional.
Fatores intervenientes n (%)
n=77
Dificuldade em seguir a dieta
Sim
Não
38 (49,4)
39 (50,6)
Se sim*, qual ou quais dificuldades encontradas
Comer em menor quantidade
Alimentar-se do que não gosta
Mudança drástica dos horários e hábitos alimentares
Controlar o apetite/ansiedade/nervosismo
Sentir desconforto por estar de dieta
Ajustar vida social e alimentos no trabalho
13 (25,0)
6 (11,5)
9 (17,3)
8 (15,4)
8 (15,4)
8 (15,4)
Mudança de hábito alimentar a partir das orientações
recebidas
Passei a comer mais frutas, verduras e legumes
Sim
Não
53 (68,8)
24 (31,2)
Reduzi a quantidade de açúcar e gorduras das preparações
Sim
Não
Passei a me alimentar em horários regulares
Sim
Não
Mudei algum hábito alimentar para melhor
Sim
Não
Plano alimentar orientado pela nutricionista
49 (63,6)
28 (36,4)
32 (41,6)
45 (58,4)
70 (90,9)
7 (9,1)
Possível de ser realizado
Difícil de ser realizado
Não consigo seguir os horários
Não tenho condições financeiras
44 (57,1)
11 (14,3)
13 (16,9)
9 (11,7)
N: número de pacientes na amostra%: porcentagem *Aqueles que responderam sim para dificuldades encontradas na dieta, puderam responder mais de uma das alternativas.
39
Embora não tenha sido observada perda de peso no grupo avaliado, um dos
objetivos do tratamento nutricional, após período médio de três meses, na auto
avaliação dos participantes, 81,8 % afirmaram estar satisfeitos em relação à
dedicação ao tratamento nutricional, assim como acharam fácil incluir mais frutas,
verduras e legumes e diminuir o consumo de doces, açúcares, refrigerantes, frituras,
embutidos e molhos. O consumo de alimentos integrais foi considerado difícil
principalmente pelo sabor que possuem e dentre os fatores que mais desmotivaram
no seguimento da dieta, a ansiedade e as restrições alimentares foram
predominantes (TAB. 5).
40
Tabela 5 – Fatores intervenientes quanto à percepção de dificuldades
encontradas na população estudada
Fatores intervenientes n (%)
n=77
Sentimento em relação à dedicação ao tratamento
nutricional
Satisfeito
Insatisfeito
Indiferente
63 (81,8)
8 (10,4)
6 (7,8)
Incluir na alimentação diária mais frutas e hortaliças:
Fácil, pois gosto desses alimentos
Fácil, mas não faço
Difícil, por não ter todos os dias na minha casa
Difícil, pois não tenho tempo
Difícil, pois minha família não gosta
Difícil, pois não gosto
60 (77,9)
3 (3,9)
9 (11,7)
-
1 (1,3)
4 (5,2)
Diminuir o consumo de açúcar, doces, refrigerantes é
Fácil, pois podem ser substituídos
Fácil, mas não faço
Difícil, pois não consigo substituí-los por adoçantes e produtos
diet.
Possível durante a semana, mas difícil no final de semana
Difícil, pois gera muita ansiedade
56 (72,7)
2 (2,6)
7 (9,1)
2 (2,6)
10 (13,0)
Consumir alimentos integrais é:
Fácil, pois existem muitas opções de sabor agradável
Fácil, mas não faço
Difícil, pois o sabor deles não é agradável
Difícil, pois minha família não aceita
Difícil de consumir frequentemente, pois enjoa
Ainda não os consumi
Custo elevado
18 (23,4)
12 (15,6)
21 (27,3)
3 (3,9)
10 (13,0)
12 (15,6)
1(1,3)
n: número de pacientes na amostra %: porcentagem.
41
Tabela 5 – Fatores intervenientes quanto à percepção de dificuldades
encontradas na população estudada (continuação).
Fatores intervenientes n (%)
n=77
Diminuir o consumo de lanches, frituras, embutidos
(bacon, lingüiça, calabresa, salame) e molhos é:
Fácil, pois substituo por outros alimentos
Fácil, durante a semana e difícil nos finais de semana
Fácil, mas não faço
Difícil, pelo sabor que estes possuem
Difícil, pois me retira do convívio social
Consumir de 4 a 6 refeições por dia é:
Fácil, mas não faço
Fácil, pois assim não fico com muita fome
Difícil, pois os horários são muito rigorosos
Difícil, pois as porções são pequenas
Difícil, pois acho que posso ganhar peso
54 (70,1)
6(7,8)
4(5,2)
8(10,4)
5(6,5)
16 (20,8)
40 (51,9)
9(11,7)
1(1,3)
4(5,2)
Existem fatores que desmotivam o seguimento da dieta
Sim
Não
Se sim, o que você considera que mais desmotiva no
seguimento da dieta para o controle do diabetes
Os resultados lentos
As restrições alimentares
Comer sempre as mesmas coisas e o sabor do cardápio
A cobrança dos amigos e familiares
Ansiedade
Necessidade de horários rígidos
Cansar da dieta
Dificuldade financeira
Medo de perder muito peso
Não tenho força de vontade
23 (29,9)
54 (70,1)
1 (4,3)
5 (21,7)
2 (8,7)
-
6 (26,1)
3 (13,0)
2 (8,7)
2 (8,7)
1(4,3)
1(4,3)
n: número de pacientes na amostra %: porcentagem.
42
Não houve associação entre dificuldade em seguir a dieta (sim/não) com as
variáveis socioeconômicas e clínicas, renda, escolaridade, estado civil, estado
nutricional, IMC, idade e tempo de diagnóstico (TAB. 6).
Tabela 6 – Associação entre as variáveis socioeconômicas, clínicas e
dificuldade em seguir a dieta
Variáveis Sim
n = 38
Não
n = 39
p
IMC*(kg/m2) 31,0±5,5 28,8±4,7 0,0642
Idade*(anos) 55,8±11,5 59,0±11,7 0,2362
Tempo de Diagnóstico de
DM**(anos)
7,5(1-30) 7,0(0-28) 0,2903
Renda Familiar
<1 salário 3 (7,9) 7 (17,9)
≥1 salário < 2 salários 20 (52,6) 22 (56,46)
≥ 2 salários <3 salários 9 (23,7) 5 (23,7) 0, 2591
≥ 3 salários 6 (15,8) 5 (12,8)
Escolaridade
Não alfabetizado 3 (7,9) 3 (7,7)
Primário Completo 19 (50,0) 22 (56,4)
Fundamental Completo 7 (18,4) 8 (20,5) 0, 6601
Médio Completo/superior 9 (23,4) 5 (12,8)
Estado Civil
Casado/união consensual 15 (39,5) 17 (43,6) 0, 8911
Separado/divorciado/ solteiro/viúvo
23 (60,5) 22 (56,4)
Estado nutricional
Eutrófico 5(13,2) 10(26,3)
Sobrepeso 13(34,2) 10(26,3) 0,3391
Obeso 20(52,6) 18(47,4)
Valores expressos em n(%), *Média ± DP ou **Mediana (Mínimo-Máximo); Teste estatístico utilizado:
1Qui-quadrado,2Teste t de student e 3Teste de Wilcoxon. Sim (dificuldade em seguir a dieta); Não
(não encontrou dificuldade em seguir a dieta)
43
6 DISCUSSÃO
Neste estudo foram avaliados os fatores intervenientes à adesão a educação
nutricional oferecida de forma individualizada a pacientes atendidos no (SUS)
Sistema Único de Saúde em ESFs com ênfase na aula em educação em DM.
Observou-se que 49,4% dos participantes apresentaram dificuldades em seguir a
dieta e que em comer em menor quantidade, fazer as refeições em horários
regulares, as restrições alimentares e a ansiedade, os fatores intervenientes
predominantes. Não houve associação entre dificuldade em seguir a dieta com
renda, escolaridade, estado civil, idade, IMC, estado nutricional e tempo de
diagnóstico da doença.
A alimentação adequada é parte fundamental do tratamento do diabetes, com os
objetivos de alcançar peso normal, melhorando os perfis glicêmico, lipídico e
pressórico. A maioria dos participantes (63,6%) relatou ter sido encaminhada pelo
médico e nunca ter recebido um cardápio alimentar (50,6%), apesar do tempo médio
de diagnóstico de 8,9 anos.
O ideal é que o individuo com diabetes seja encaminhado para o nutricionista no
momento ou logo após o diagnóstico (9). Dados nacionais apontaram que
aproximadamente metade das pessoas com diabetes relataram ter recebido algum
tipo de educação em diabetes e menos ainda tiveram consultas com o nutricionista
(4). Dentro destas recomendações, o NASF tem como objetivo contribuir para o
aumento da resolutividade e a efetivação da coordenação integrada do cuidado de
atenção à saúde, embora a alta demanda do serviço exija aprimoramento contínuo
de estratégias, de forma a atender com objetivos direcionados um público cada vez
maior e com necessidades diferenciadas.
Embora o tratamento nutricional no diabetes seja considerado essencial, sabe-se
que a adesão ao mesmo é baixa (4), sendo que os pacientes relatam diversas
dificuldades para seguir as orientações e prescrições nutricionais, ou seja, existem
fatores intervenientes neste processo que podem ter origem tanto no
comportamento individual quanto no tipo de tratamento oferecido (5). Entre as
44
justificativas mais relatadas na prática diária estão “dietas caras, alimentos pouco
acessíveis, falta de apoio familiar para a alimentação, dificuldade em entender a
prescrição nutricional”, o que muitas vezes limita o profissional nas intervenções por
acreditarem que são situações não passíveis de mudança, especialmente no
atendimento público. Entretanto, nesse estudo, fatores relacionados à quantidade de
alimentos foram os mais revelados. Estudo realizado no Brasil demonstrou que
82,3% declararam ter recebido alguma orientação com relação à dieta no início do
tratamento, porém, quase metade relatou ter dificuldade em seguir as orientações
(45).
Embora a população estudada tenha sido caracterizada como de baixas renda e
escolaridade e vivendo com a família, estes dados não se associaram com a
dificuldade do grupo em seguir a dieta. Baradaram et al (46) ao investigarem se
haveria diferença entre o aprendizado na educação de pacientes com DM2 em
relação a minoria étnica, observaram também que baixa renda e escolaridade não
influenciaram de forma significativa o tratamento. Este estudo revelou que a
realização de uma intervenção educativa em pacientes com DM2 em grupos de
minorias étnicas é viável e pode melhorar os seus conhecimentos, atitudes e a
prática. Entretanto, não houve benefício real em comparação com o grupo controle.
Outro estudo avaliou a eficácia de mapas educacionais para DM2 e não encontrou
correlação entre as características epidemiológicas e o nível de aprendizado (47). A
escolha de material educativo baseado em ilustrações, na forma de discussões
individuais, pode ter contribuído para a não associação com a escolaridade neste
estudo.
A maioria (93,5%) dos usuários atendidos convivia com a família. O estímulo
corresponde à compreensão da família em relação às necessidades dietéticas e a
colaboração perante a oferta dos alimentos é fundamental para que o paciente
acolha as recomendações e as pratique, contribuindo, portanto, para a elevação do
índice de adesão. Como consequência, os hábitos familiares podem ser melhorados,
possibilitando o seguimento ao tratamento dietético. Por outro lado, quando a família
não colabora, pode prejudicar e desmotivar o indivíduo, interferindo no sucesso do
tratamento (48). Este apoio deve sempre ser reforçado nos atendimentos e programas
45
de educação, para que a alimentação familiar seja sempre melhorada e o apoio em
casa seja duradouro.
A renda não foi um fator decisivo no que se refere à dificuldade em seguir a dieta
(11,7% relataram que não possuíam condições financeiras para realizá-la). Para
obtenção de resposta confirmativa, utilizou-se um instrumento avaliativo elaborado
com perguntas em disposição alternadas para confirmação das respostas e 8,7%
relataram que a renda foi o fator que mais desmotivou no seguimento da dieta para
o controle do DM. Miolo et al (49) observaram que o baixo poder econômico pode
contribuir para a não adesão às recomendações para o controle do diabetes. Dessa
forma, o estímulo ao consumo dos alimentos naturais e saudáveis deve ser
reforçado em detrimento ao gasto com produtos alimentícios industrializados, de
maior custo, como abordado neste estudo, em que orientações sobre o custo do
plano alimentar bem como o incentivo a escolhas de alimentos da safra, pode ter
contribuído para a ausência de associação entre renda e dificuldades no seguimento
da dieta.
A maioria dos participantes deste estudo foi composta por aposentados. Estudo
realizado sobre adesão ao tratamento dos pacientes DM2 usuários da estratégia de
saúde da família de Santa Catarina, com metodologia semelhante, também
observou maior percentual de aposentados ou donas de casa. Estes autores
reforçam que este público provavelmente dispõe de mais tempo para participar de
grupos de educação em diabetes, devendo ser incentivados nessa prática para que
haja melhora na adesão ao tratamento proposto (45).
O DM por ser uma doença crônica requer cuidados e atenção constantes do
indivíduo, e o tratamento pode levar muito frequentemente a sentimentos de
frustração, contribuindo de forma direta para uma baixa adesão a dieta (50).
Neste estudo, entre as orientações nutricionais no programa educacional aplicado, a
importância de se alimentar devagar, sentado à mesa, bem como evitar comer fora
dos horários prescritos foram ressaltados, dentre outros, e observou-se que 90,9 %
consideraram ter mudado o habito alimentar para melhor. Isto mostra a importância
do papel do educador na orientação individualizada, estabelecendo um diálogo de
46
forma a identificar crenças, motivações, dificuldades e apoios que possam incentivar
mudanças de comportamento. Porém, a intervenção deve ser constante, de modo
que o paciente permaneça em vigilância quanto às metas de bom controle. Estudo
realizado por Goodarzi et al (51) evidenciaram que pacientes que receberam
mensagens diariamente obtiveram melhoras dos parâmetros avaliadas de forma
significativa em favor daqueles pacientes que ficaram apenas com as orientações
iniciais.
Cerca de metade dos entrevistados (58,4%) disseram ter dificuldades em se
alimentar em horários regulares. O excesso de apetite e a falta de saciedade após
as refeições, comuns na associação de diabetes e obesidade, caracterizam um
problema frequente na prática, sendo comum a observação do DM como uma
doença de excessos (52). Considerando-se adequado a realização de 4 a 6
refeições/dia, os participantes reduziram o número de refeições/dia (de 5 para 4),
ainda que tenham permanecido no mínimo estipulado, o que demonstra que dentro
da magnitude do tratamento apenas entender a importância não pareceu ser
suficiente, levantando o questionamento da necessidade de reforço clínico para este
problema, que na nossa realidade é pouco abordado.
Khunti et al (53) realizaram, durante 3 anos, estudo com 731 pacientes diagnosticados
recentemente com DM2. Foram avaliados parâmetros bioquímicos bem como o
estilo e qualidade de vida por meio de instrumentos específicos. Após aplicarem um
programa de educação em saúde, estes pacientes foram acompanhados e
avaliados, e não se observou diferença significativa nos parâmetros investigados.
Isto nos remete que a doença não é um único fator no paciente, e este deve ser
abordado como um todo.
Embora não se tenha quantificado o uso dos alimentos diets e lights antes e após as
orientações, observou-se que após a educação nutricional sobre os benefícios no
tratamento, o consumo não foi incorporado pela maioria dos pacientes, tendo como
principais justificativas o custo elevado e não acharem importante o seu consumo.
Embora ainda realmente com custos elevados, o uso destes produtos deve ser
realçado nas orientações como uma possibilidade para ingestão de menor teor de
calorias e gorduras, contribuindo na diversificação do plano alimentar. É perceptível
47
na prática diária que a inclusão destes produtos tem limitações em todas as classes
sociais, devido ao custo diferenciado, mas o entendimento de rótulos e componentes
nutricionais de modo repetitivo em programas educacionais pode oferecer opções,
mesmo que esporádicas, no plano nutricional. Essas alterações, mesmo que lentas,
são consequências da cultura que marcam identidades e particularidades dos
grupos sociais (54).
Algumas orientações foram melhor assimiladas na rotina dos participantes. O
consumo per capita de óleo e açúcar apresentou diminuição significativa após
educação nutricional, com a maioria (81,8%) dos pacientes fazendo uso do adoçante
nas preparações e relatando aumento do consumo de frutas, verduras e legumes.
Estudo realizado por Rodrigues (28) em serviço de Atenção Primária à Saúde com
pacientes com diabetes encontrou resultados significativos na redução do hábito de
comer em frente à televisão, “beliscar” alimentos entre as refeições, redução do
consumo de óleo, sal e suco em pó, demonstrando que o aconselhamento
nutricional constitui uma alternativa viável e de baixo custo a ser realizada em
serviços de saúde.
O consumo de alimentos integrais foi revelado em apenas 23,4 % dos usuários que
consideraram fácil a inclusão na alimentação, com 27,3% relatando considerar o
sabor desagradável e 15,6 % se quer os experimentou. Sendo assim, faz-se
necessário um maior estímulo ao consumo desses alimentos já que além dos efeitos
benéficos na glicemia, contribuem para a saciedade, controle de peso e bom
funcionamento intestinal (14).
Melhorar hábitos alimentares (qualidade) nem sempre repercute no alcance de peso
ideal (dependente também da quantidade ingerida e do gasto energético). Embora
tenham ocorrido melhora da qualidade de pontos nutricionais fundamentais, não
houve alteração significativa no peso, sendo os fatores intervenientes que se
destacaram neste estudo os relacionados à quantidade de alimentos.
Somente 20,8 % dos entrevistados se consideravam acima do peso, embora o IMC
médio tenha os classificado como sobrepeso (29,9 ± 5,23 kg/m2). Não houve
associação entre IMC e dificuldade em seguir a dieta. A imagem corporal segundo
48
Tavares et al (55), é a representação na mente da existência do corpo e esta se
relaciona aos comportamentos, emoções e as cognições do sujeito a respeito de sua
aparência. Dessa forma, a importância de reforçar o diagnóstico do excesso de
peso e os fatores de risco que este implica nessa população é fundamental para que
se estimule o desejo de perder peso. Na prática, observamos comumente uma
desvalorização do diagnóstico de sobrepeso e obesidade, que culturalmente não
são consideradas doenças.
A obesidade entre 2006-2011 no Brasil aumentou em 28%, principalmente nos
homens (11). Nesse sentido, o tratamento da obesidade, multidisciplinar, deve ser um
dos pilares no tratamento do diabetes. A abordagem médica (inclusive
medicamentoso ou cirúrgico), nutricional e para atividade física devem ser
direcionadas para alcance do peso normal.
Em relação à prática de atividade física regular (mínimo de 150 minutos/semana),
parte fundamental no tratamento do diabetes e controle do peso, 70 % não as
realizava neste grupo, embora a UBS atendida ofereça grupos de práticas corporais
3 vezes/semana, orientados por profissional de educação física e fisioterapeutas. A
postura das equipes nas Estratégias de Saúde da Família deve ser direcionada para
o alcance de uma maior adesão e o entendimento da importância desta prática
suficientemente abordada no cotidiano para que o desejo e decisão individuais dos
usuários de praticar atividade física se modifiquem (56). Ressaltar os benefícios que a
atividade física implica nas médias glicêmicas deve ser uma estratégia a ser
utilizada de rotina, pois a adesão ao exercício implica em maior taxa de sucesso no
alcance do peso ideal.
Aproximadamente metade dos pacientes relatou ter dificuldade em seguir a dieta,
sendo comer em menor quantidade, alimentarem-se em horários regulares, as
restrições alimentares e a ansiedade prevalentes, podendo justificar a não alteração
do peso, a despeito de melhora na qualidade alimentar. Em um estudo entre
usuários com DM da atenção primária, foi verificado que a quantidade e o tipo de
alimentos prescritos são reconhecidos como essenciais no controle glicêmico,
todavia as práticas alimentares e as próprias idéias que fazem dos alimentos
impedem a adesão (52).
49
O tratamento clínico da obesidade é na maioria das vezes direcionado somente ao
aporte calórico e atividade física, especialmente nos atendimentos públicos, onde o
atendimento do médico já é de grande demanda. Sendo assim, a discussão de
casos com os médicos das ESF poderia ser válida para verificar se os pacientes
podem ou não estar do ponto de vista médico sendo subtratados em relação ao
excesso de peso, avaliando-se a possibilidade de encaminhar esses pacientes para
endocrinologistas na atenção secundária e terapia cognitivo comportamental, que
em conjunto apresentam os melhores resultados.
Timm et al (57) realizaram uma metanálise para avaliar a influência das orientações
nutricionais sobre a massa corpórea. Observou que o peso corporal e o IMC foram
avaliados em treze dos artigos pesquisados (81,3%), não encontrando diferença
estatisticamente significativa quanto à variável peso. Tal estudo mostrou que as
dificuldades na motivação dos indivíduos que apresentam resistência em alterar o
seu comportamento alimentar devem ser consideradas, uma vez que o excesso de
peso corporal é o sexto fator de risco mais importante para doenças crônicas não
transmissíveis. Em relação ao IMC e circunferência abdominal não se observou
diferença significativa após prescrição do plano alimentar.
Estudo realizado em Terezina, Piauí, demonstrou reconhecimento por parte dos
usuários da importância da prescrição dietoterápica realizada pelo profissional de
nutrição e ainda conhecimento sobre a dieta, entretanto, todos os entrevistados
relataram seguir de forma parcial o cardápio prescrito (58). No Serviço de Nutrição
Clínica Ambulatorial do Hospital Universitário de Santa Catarina, Carmo e Batista (59)
mostraram sua preocupação com a adesão do paciente ao tratamento dietoterápico
prescrito, indicando que 50,6% abandonaram o tratamento. Chimenti et al (37)
também constataram que a orientação não é suficiente para o cumprimento das
recomendações e seguimento do tratamento dietético. Sendo assim, melhores
métodos para alcançar o objetivo de adesão à dieta devem ser buscados.
Em relação ao sentimento de esforço em relação ao tratamento nutricional, a maior
parte dos pacientes deste estudo (81,8%) informou satisfação com a dedicação ao
plano alimentar. Ainda citando o estudo de Barsaglini, Canesqui (52) não seguir à risca
50
as recomendações do cardápio prescrito, não impede que indivíduos considerem que
controlam a alimentação, sugerindo que o significado de controle lhes é peculiar, de forma
que evitam alguns tipos de alimentos e em determinadas ocasiões, mas não se privam
totalmente deles. E dentre os fatores mais favoráveis para a realização da dieta, outro
estudo encontrou que 47,0% dos pacientes consideram a importância da
conscientização do problema de saúde como estímulo para seguir o tratamento.
Também foram mencionados estímulo médico, desconforto com a doença, estímulo
familiar, orientação nutricional recebida na empresa em que trabalha e mudança não
radical dos hábitos alimentares (37).
Dentro do entendimento da complexidade do tratamento nutricional, Péres et al (60),
demonstraram a presença de sentimentos que influenciam no seguimento da dieta,
como raiva, dificuldades de raciocínio, mal-estar psicológico, preocupação,
ansiedade, desânimo, privação de prazer, suscetibilidade à crítica do outro e
negação da doença. Dessa forma, quando os pacientes com diabetes se deparam
com os impulsos de fazer aquilo que desejam, contradizendo com as condutas que
deveriam ser adotadas, despertam o sentimento de ansiedade. Um controle intenso
para evitar complicações se faz necessário e diante disso os pacientes sentem-se
escravos do tratamento (61). Sendo assim, a necessidade de melhor compreensão
dos sentimentos e comportamentos da pessoa com diabetes pode contribuir para
redimensionar o modelo de atenção à saúde.
Nesta realidade específica, do atendimento público nas estratégias de saúde da
família, voltada a um público com necessidades especiais, a detecção dos fatores
intervenientes principais, cuja solução exige um atendimento multidisciplinar foi de
grande acréscimo, pois aponta direções para o planejamento das políticas de
atendimento.
51
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
No presente estudo observou-se que os fatores intervenientes que impedem o
seguimento da dieta mais relatados pelos usuários da UBS de Sete Lagoas foram
comer em menor quantidade, alimentar-se em horários regulares e a ansiedade,
com o programa educacional tendo impacto na qualidade alimentar.
Apesar da efetividade na adoção de hábitos alimentares saudáveis pelos usuários,
não houve alteração significativa de peso, sendo os fatores intervenientes que se
destacaram neste estudo os relacionados à quantidade de alimentos.
Estratégias de educação em diabetes mais inovadoras e eficazes sendo a motivação
e reforço das orientações nutricionais os aspectos que devem ser mais abordados
para encorajar o empoderamento, uma vez que educação e conhecimento da
doença pelos usuários contribuem com a capacidade de assumir a responsabilidade
para seu próprio cuidado de controlar o seu comportamento de saúde.
Este trabalho reforça a necessidade de um acompanhamento nutricional contínuo a
estes pacientes, abrindo a perspectiva para diferenciação do programa de educação
nutricional em grupos, com menor gasto de tempo do profissional envolvido.
52
8 LIMITAÇÕES
Impossibilidade, dentro da UBS, de obter exames bioquímicos de todos os pacientes
ou por falta de médicos nas unidades ou mesmo dos exames em prontuário ou
possibilidade de realização pelo município.
Inexistência de questionário validado.
53
9 PERSPECTIVAS PARA A EDUCAÇÃO NUTRICIONAL NO SUS
Mediante os achados desta pesquisa foram elaboradas propostas de intervenções
mais abrangentes, estendendo aos grupos operativos de saúde realizados pela
equipe multidisciplinar do NASF, com encontros semanais, para abordagem de
orientações nutricionais, vídeos educativos, palestras motivacionais, bem como
oficinas de receitas diets e lights, a fim de se obter melhoria na adesão ao
tratamento nutricional. Será realizada ainda, junto ao Centro de Especialidades em
formação no município, a abordagem multidisciplinar para controle dos fatores
intervenientes detectados nesta população.
54
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50 Goodarzi M. Impact of distance education via mobile phone text messaging
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51 Barsaglini RA, Canesqui AM. A Alimentação e a Dieta Alimentar no
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52 Khunti K, Gray LJ, Skinner T, Carey ME, Realf K, Dallosso H, Fisher
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59
60 Marcelino DB, Carvalho MDB. Reflexões sobre o Diabetes tipo 1 e sua
relação com o emocional. Psicologia: reflexão e crítica.2005.18(1):72-77.
60
ANEXOS
ANEXO A- APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DO INSTITUTO DE
ENSINO E PESQUISA DA SANTA CASA DE BELO HORIZONTE
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ANEXO B – DIETAS PADRONIZADAS UTILIZADAS NO SUS- SETE LAGOAS
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ANEXO C – FÓRMULAS GASTO ENERGÉTICO TOTAL (GET) DE ACORDO COM
ESTADO NUTRICIONAL, SEXO E IDADE.
Para se calcular a EER* para homens eutróficos, utilizou-se a seguinte fórmula:
Sexo Masculino
GET= 662 - 9,53 x idade(anos) + NAF x [15,91 x peso(Kg) + 539,6 x altura(m)]
NAF= 1,00 = Sedentário
NAF= 1,11 = Pouco Ativo
NAF= 1,25 = Ativo
NAF= 1,48 = Muito Ativo (atletas)
Para se calcular a EER para mulheres eutróficas, utilizou-se a fórmula:
GET= 354 – 6,91 x idade(anos) + NAF x [9,36 x peso(Kg) + 726 x altura(m)]
NAF= 1,00 = Sedentário
NAF= 1,12 = Pouco Ativo
NAF= 1,27 = Ativo
NAF= 1,45 = Muito Ativo
Para se calcular a EER* para indivíduos sobrepeso/obesidade, utilizou-se a
seguinte fórmula:
Sexo Masculino
GET= 1086 – 10,1 x idade(anos) + NAF x [13,7 x peso(Kg) + 416 x altura(m)]
NAF= 1,00 = Sedentário
NAF= 1,12 = Pouco Ativo
NAF= 1,29 = Ativo
NAF= 1,59 = Muito Ativo
Sexo feminino
GET= 448 –7,95x idade(anos) + NAF x [11,4x peso(Kg) + 619 x altura(m)]
NAF= 1,00 = Sedentário
NAF= 1,16 = Pouco Ativo
NAF= 1,27 = Ativo
NAF= 1,44 = Muito Ativo
Fonte: IOM, 2005. GET: gasto energético total. NAF: nível de atividade física. *EER (Necessidades de energia estimada) **Considerou-se sedentários aqueles indivíduos com dificuldade de locomoção ou que permanecem muito tempo sentados; pouco ativo: aqueles que não fazem atividade física regular e que trabalham com atividade leve; ativo: aqueles que praticam atividade física regular, trabalhador braçal e muito ativo: atletas.
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ANEXO D – ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
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ANEXO E – AULA MINISTRADA EM SLIDES
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APÊNDICES
APÊNDICE A- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este estudo intitulado “Fatores intervenientes no seguimento à dieta dos pacientes
com diabetes mellitus atendidos no Sistema Único de Saúde", tem como objetivo
Identificar os principais fatores intervenientes no seguimento ao plano alimentar em
um programa de educação nutricional para pacientes com diabetes atendidos pelo
Sistema Único de Saúde.
Serão convidados a participar do estudo todos os pacientes com diabetes
cadastrados na área de abrangência da Unidade Básica de Saúde em concordância
com a Secretaria Municipal de Saúde da cidade de Sete Lagoas, respeitando-se os
critérios de inclusão e exclusão do estudo.
Será realizada aplicação de um questionário com perguntas e respostas objetivas,
sendo que em caso de dúvidas, o entrevistador estará disponível para saná-las.
Os participantes serão informados sobre todos os procedimentos realizados e
poderão se recusar a participar da pesquisa, ou retirar o consentimento, mesmo
após a assinatura deste termo. Os mesmos permanecerão anônimos no estudo, não
constando em nenhum arquivo o nome completo e/ou endereço, apenas iniciais e
números.
Os resultados serão apresentados, nas instituições ligadas ao estudo, ao final do
trabalho e visa também publicação em revistas especializadas e dissertação de tese
de mestrado.
Não haverá despesas pessoais para o participante, nem compensação financeira
pela sua participação. O pesquisador também não será remunerado e seu interesse
é apenas científico.
Em qualquer época do estudo o participante poderá solicitar esclarecimentos ao
pesquisador principal Pauline Cristiane Moura, ou à sua orientadora, Dra Janice
96
Sepúlveda Reis, que poderão ser encontrados no Instituto de Ensino e Pesquisa da
Santa Casa de Belo Horizonte, à Rua Domingos Vieira, 590 – Santa Efigênia -
telefone: 3238-8838 (celular: 8778-6877). Se tiver alguma dúvida sobre a ética da
pesquisa, poderá consultar o Comitê de Ética em Pesquisa Rua Domingos Vieira,
590 – Santa Efigênia - telefone: 3238-8933.
Sete Lagoas: / / 13. _____________________________________
Assinatura do participante
Declaro que obtive, de forma apropriada e voluntária, o Consentimento Livre e
Esclarecido deste usuário, para participação neste estudo.
Sete Lagoas: / / 13. __________________________________
Assinatura do responsável pelo estudo.
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APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO DE PESQUISA
FATORES INTERVENIENTES NA ADESÃO À DIETA EM PACIENTES
COM DIABETES MELLITUS ATENDIDOS NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE DE SETE LAGOAS, MG.
1 IDENTIFICAÇÃO 1.1 Dados pessoais
Data de nascimento ____/____/____ Idade: _____ Sexo: ( )feminino ( )masculino Reside: ( )sozinho ( )família ( )outros Número de pessoas da família:______________ Numero de filhos:___________ Situação civil:( )casado ( )viúvo ( )separado/divorciado ( )solteiro ( )outro Data da entrevista: ____/____/____ 1.2 Renda Familiar
( ) menos de 01 salário ( ) entre 01 e 02 salários mínimos; ( ) entre 02 e 03 salários mínimos ( ) entre 03 e 04 salários mínimos ( ) mais de 04 salários mínimos Nº de pessoas que dependem dessa renda _______
1.3 Escolaridade ( ) Não alfabetizado ( ) Primario completo (até quarta série) ( )Ensino fundamental completo (até oitava série) ( ) Ensino médio completo (1º até 3 anoº) ( ) Ensino superior
1.4 Ocupação
( ) Aposentado ou pensionista ( ) Desempregado ( ) Autônomo ( ) Estudante ( ) Outro________________________ 2 VARIÁVEIS CLÍNICAS 2.1 Possui familiares de primeiro grau (pai, mãe, irmãos) com história de diabetes? ( ) sim Quais________________________________( ) não 2.2 Tipo de diabetes
( ) Tipo 1 ( ) Tipo 2 2.3 Há quanto tempo o Sr (a) é diabético? ________( anos completos) 2.4 Qual é o tratamento que o Sr (a) faz para o diabetes? ( ) Tratamento não medicamentoso (dieta e/ ou exercícios) ( ) Medicação oral ( ) Insulina ( ) Insulina e medicação oral
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2.6 Além do diabetes o Sr (a) possui outras doenças
Pressão alta ( )Sim ( ) Não Obesidade ( ) Sim ( ) Não Doença Renal Crônica ( ) Sim ( ) Não ( ) Outro: _____________________ 3 ATIVIDADE FISICA 3.1 Possui hábito de praticar atividade física? (Regularmente por pelo menos 150 minutos/semana nos últimos 3 meses)
( ) Sim ( ) Não Se sim, qual tipo ( ) caminhada ( ) musculação ( ) grupo de atividade física da Unidade de Saúde ( ) bicicleta ( ) hidroginástica ( ) outro Marque a frequência ( ) 1 a 2 x/sem ( ) 3 a 5 x/sem ( ) >5 x/sem 4 ATIVIDADES EDUCATIVAS 4.1 Já participou de atividades educativas como palestras, vídeos sobre diabetes, dinâmicas, grupos operativos de saúde Sim ( ) Não ( )
5 ANAMNESE DIETETICA 5.1 Em que local você costuma realizar as refeições?
( ) em casa sentado à mesa ( ) em frente a televisão ( ) no trabalho ( ) em restaurantes 5.2 Você faz uma refeição em quanto tempo?
( ) menos que 10 minutos ( ) 10-20 minutos ( ) 20-30 minutos ( ) mais que 30 minutos 5.3 Marque as refeições que você faz por dia
( )café da manhã ( )lanche entre o café da manhã e o almoço ( )almoço ( )café da tarde ( )jantar ( )ceia 5.4 Você têm o hábito de “beliscar” entre as refeições?( ) Não ( ) Sim
5.5 Quantos frascos de óleo você utiliza por mês?_____(frasco de óleo: 900mL)
5.6 Qual a quantidade de açúcar utilizada em um mês? __________ kg
5.7 Você usa adoçante?( ) Não ( ) Sim
5.8 O Sr (a) utiliza alimentos diets: ( ) Não ( ) Sim Se não, por que?
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( ) Sabor desagradável ( ) Custo elevado ( ) Não acho importante na alimentação ( ) Não sei analisar rótulos dos alimentos 5.9 O Sr (a) utiliza alimentos lights: ( ) Não ( ) Sim Se não, por que?
( ) Sabor desagradável ( ) Custo elevado ( ) Não acho importante na alimentação ( ) Não sei analisar rótulos dos alimentos 6 AVALIAÇÃO PESSOAL 6.1 Por que o Sr (a) teve atendimento nutricional por que: ( ) conscientização própria ( ) encaminhamento médico ( ) encaminhamento do nutricionista ( ) encaminhamento das ACS ( ) estímulo dos amigos ( ) estímulo familiar 6.2 O Sr (a) já fez dieta anteriormente : ( ) Sim, com médico ( ) Sim, com nutricionista ( ) Sim, por conta própria ( ) Não 6.3 Se sim, indique o que ajudou a fazer dieta: ( ) A orientação recebida pelo nutricionista e/ou médico ( ) Estímulo familiar/amigos ( ) Facilidade que encontrou na dieta ( ) Vontade de controlar a glicose 6.4O Sr (a) teve alguma dificuldade em seguir a dieta? ( )sim ( ) Não Se sim, qual ou quais dificuldades encontradas:
( ) Comer em menor quantidade ( ) Alimentar-se do que não gosta ( ) Mudança drástica dos horários e hábitos alimentares ( ) Controlar o apetite/ansiedade/nervosismo ( ) Sentir desconforto por estar de dieta ( ) Ajustar vida social e alimentos no trabalho. 6.5 Conseguiu mudar algum hábito alimentar a partir das orientações recebidas? ( ) Sim, passei a comer mais frutas, verduras e legumes ( ) Sim, reduzi a quantidade de açúcar e gorduras das preparações ( ) Sim, passei a me alimentar em horários regulares ( ) Sim, passei a fazer as refeições longe da televisão ( ) Não mudei nenhum habito alimentar.
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6.6 Em relação ao plano alimentar orientado pela nutricionista:
( ) é possível de ser realizado ( ) é difícil de ser realizado ( ) não consigo seguir os horários ( ) não tenho condições financeiras para seguir corretamente 6.7 Em relação ao apoio recebido dos familiares:
( ) pouco ( ) muito ( ) nenhum 6.8 A manutenção dos novos hábitos alimentares é: ( ) realizada com facilidade ( ) é possível, mas impossível em festas e ocasiões sociais ( ) de difícil adaptação a rotina ( ) muito restrita/radical ( ) difícil, pois perco o controle facilmente 7 AUTO-AVALIAÇÃO 7.1 Como você se sente em relação a sua dedicação ao tratamento nutricional: ( ) satisfeito ( ) insatisfeito ( ) indiferente 7.2 Incluir na alimentação diária mais frutas, legumes e verduras é:
( ) fácil, pois gosto destes alimentos ( ) fácil, mas não faço ( ) difícil, por não ter todos os dias na minha casa ( ) difícil, pois não tenho tempo ( ) difícil, pois minha família não gosta ( ) difícil, pois não gosto 7.3 Diminuir o consumo de açúcar, doces, refrigerantes é:
( ) fácil, pois podem ser substituídos ( ) fácil, mas não faço ( ) difícil, pois não consigo substituí-los por adoçantes e produtos diet. ( ) é possível, durante a semana mas difícil no final de semana ( ) é difícil, pois gera muita ansiedade 7.4 Consumir mais alimentos integrais é: ( ) fácil, pois existem muitas opções de sabor agradável ( ) fácil, mas não faço ( ) difícil, pois o sabor deles não é agradável ( ) difícil, pois minha família não aceita ( ) difícil de consumir frequentemente, pois enjoa ( ) ainda não os consumi ( ) custo elevado 7.5 Diminuir o consumo de lanches (coxinha, cachorro-quente, x-burguer, pizzas) frituras, embutido (bacon, lingüiça calabresa, salame) e molhos é: ( ) fácil, pois substituo por outros alimentos ( ) fácil durante a semana e difícil nos finais de semana
101
( ) fácil, mas não faço ( ) difícil, pelo sabor que estes possuem ( ) difícil, pois me retira do convívio social 7.6 Consumir de 4 a 6 refeições por dia é:
( ) fácil, mas não faço ( ) fácil, pois assim não fico com muita fome ( ) difícil, pois os horários são muito rigorosos ( ) difícil, pois as porções são pequenas ( ) difícil, pois acho que posso ganhar peso ( ) difícil, pois não sinto fome 7.7 Existem fatores que desmotiva o seguimento da dieta ( ) Sim ( ) Não Se sim, o que você considera que mais desmotiva no seguimento da dieta para o controle do diabetes?
( ) os resultados lentos ( ) as restrições alimentares ( ) comer sempre as mesmas coisas e o sabor do cardápio ( ) a cobrança dos amigos e familiares ( ) minha ansiedade ( ) necessidade de horários rígidos ( ) cansar da dieta ( ) dificuldade financeira ( ) medo de perder muito peso ( ) não tenho força de vontade
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APÊNDICE C- AVALIAÇÃO CLÍNICA NUTRICIONAL E DIETOTERÁPICA
Data:____/____/____
Nome: Idade:_____________ Sexo:_______ DN:____/____/____ Endereço: Tel:
Estado Civil: Escolaridade: Profissão: Horário de Trabalho: Tabagista: Tempo de uso: Etilista: Tempo de uso:
História Pregressa: Diagnóstico há quanto tempo:
História da moléstia atual:
Sintomas Gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarréia): História Alimentar: Alergias: Tipo de gordura consumida: N° de latas: N° de pessoas: Adoçante: Consumo de Sal: Consumo de açúcar: Ingestão de líquidos: Avaliação da ingestão habitual: Avaliação Antropométrica Altura: IMC: Peso Atual: CA: Peso Ideal: Atividade Física: Frequência: TMB GET: Medicamentos Utilizados (tipo, n°de vezes, dosagem/dia, tempo de uso):
Prescrição:
