Instituto de Saúde oletiva (IS) Depto. Epidemiologia...

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Vigilância em saúde

Vigilância das Doenças Crônicas não Transmissíveis

Aula 1: Rastreio do diabetes

Instituto de Saúde Coletiva (ISC)Depto. Epidemiologia e Bioestatística

Disciplina: Epidemiologia IV

Parâmetros para a eleição das principais condições a incluir na Vigilância

Magnitude• : a incidência, a prevalência, a morbidade e a mortalidade e, em planejamento e Vigilância Sanitária, a gravidade do efeito (conseqüência, ou dano) do evento.

Transcendência• : é a medida da relevância social, da importância, do reconhecimento que determinada população dá a um evento, do desejo da comunidade de resolver o problema.

• Vulnerabilidade: permeabilidade à intervenção, a condição de modificação do processo, do quadro, conforme a capacidade científica e técnica de intervenção.

Magnitude do problema: DIABETES

Uma • epidemia está em curso=>

crescimento e envelhecimento populacional,

>urbanizacão,

>prevalencia de obesidade e sedentarismo,

>sobrevida de pacientes com DM.

Cerca • de 80% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento,

• Crescente proporção de pessoas acometidas em grupos etários mais jovens,

E no Brasil?

Em que região o diabetes é mais e menos frequente?•

Sexo? Faixa etária?•

Mortalidade está aumentando? Em todas as regiões, em idosos •somente?

No Brasil, o Diabetes é a • 5ª causa de morte? Em todas as regiões?

Diagnostico de Diabetes por sexo, faixa etária e anos de estudo

Fonte: Vigitel 2016

Tendência da mortalidade (100.000) por qualquer tipo de diabetes (exceto na gravidez) por regiões do Brasil. 2000 a 2014

Tendência da mortalidade por diabetes Austrália

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

1o

I21 Infarto agudo do miocardio





2o

X95 Agressaodisparo outr arma

de fogo ou NE


de fogo ou NE

J18 Pneumonia p/microorg NE



3o

I64 Acid vasccerebr NE como

hemorragisquemico

E14 Diabetes mellitus NE


J44 Outr doencpulmonares obstrutivas

cronicas


de fogo ou NE

4o



hemorragisquemico

R99 Outr causas mal definidas e NE

mortalidade



cronicas

5o




cronicas


hemorragisquemico


Mortalidade proporcional por causa. Brasil, 2014

Diabetes no Brasil: grande magnitude!

Em que região o diabetes é mais e menos frequente? • + sudeste, - norte

Sexo? Faixa etária? • ♀e idosos

Mortalidade está aumentando?• Sim!

Em todas as regiões• ? Sim!

• Em idosos somente? Mais em idosos

• No Brasil, o Diabetes é a 5ª causa de morte? Em todas as regiões? Não!

Nordeste e Sudeste é a • 3ª causa de morte, Sul é a 4ª causa e somente no Norte e Centroeste é a 5ª causa de morte

Quais as complicações do diabetes?

Doen• ca Coronariana Silenciosa

Retinopatia • Diabética

Neuropatia • Diabética => Pe Diabético

Doen• ca Renal do Diabetes

Crises • Hiperglicemicas Agudas

Doen• ca Arterial Obstrutiva Periférica

Doen• ca Periodontal

Depress• ão

Altera• ções Cognitivas

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Caso clínico Há • 13 anos. Paciente nega antecedentes morbidos até a idade de 42 anos, épocaem que, durante exame médico de rotina no trabalho, foram detectados valores de pressão arterial de 140/96 mmHg. Peso:106 kg Nessa ocasião, o paciente era completamente assintomático do ponto de vista cardiovascular. Exames laboratoriais normais, exceto por uma glicemia de 136 mg/dl e triglicérides de 180 mg/dl. Tais exames foram repetidos e confirmaram-se valores de glicemia e triglicérides anormais, tendo sido, na ocasião, feito diagnostico de hipertensãoarterial, diabetes melito e dislipidemia.

Quando 1. o rastreamento para as três condições deveria ter sido iniciado, sabendo que o mesmo tenha sido admitido na empresa aos 25 anos?

2. Caso isso tivesse sido feito, haveria impacto no aparecimento da DM2? Justifique.

3. O que poderia ter sido feito (não é necessário especificar os medicamentos, doses e frequências indicados para o caso e metas)? Justifique

Caso clínico

Há um ano:

Exames laboratoriais: Glicemia de jejum de • 172 mg/dl, potássio plasmáticode 3,7 mEq/l, ácido urico de 8 mg/dl, colesterol total de 230 mg/dl, HDL-colesterol de 28 mg/dl, LDL- colesterol não calculado devido aos valores elevados de triglicérides (450 mg/dl). Creatinina sérica de 1,8 mg/dl e uréiade 96 mg/dl. Exame de Urina Rotina demonstrando a presenca de proteinas. Proteinuria de 24 horas de 1,2 g/24 horas.

Ecocardiograma• mostrando alterações do relaxamento ventricular esquerdo, sem aumento da massa ventricular. Função sistolica presevada.

3. Abordagem?

Caso clínico

Há um ano. • Exames laboratoriais: Glicemia de jejum de 172 mg/dl, potássio plasmático de 3,7 mEq/l, ácido urico de 8 mg/dl, colesterol total de 230 mg/dl, HDL-colesterol de 28 mg/dl, LDL- colesterol não calculado devido aos valores elevados de triglicérides (450 mg/dl). Creatinina séricade 1,8 mg/dl e uréia de 96 mg/dl. Exame de Urina Rotina demonstrando a presenca de proteinas. Proteinuria de 24 horas de 1,2 g/24 horas. Ecocardiograma mostrando alterações do relaxamento ventricular esquerdo, sem aumento da massa ventricular. Função sistolica presevada.

Abordagem: tipo de intervenção (não é necessário especificar os •medicamentos, doses e frequências indicados para o caso e metas)? Justifique.

Caso clínico

Há • 1 semana:

Paciente dá entrada na unidade de terapia intensiva com estado •alterado de consciência, edema de MMII 3/4+, dispneico.

Durante os exames iniciais o paciente evoluiu para o coma e veio a •obito.

Preencha a atestado de óbito• .

Preenchimento do atestado de óbito

O que fazer na Vigilância do Diabetes?

2015

Classificação Etiológica

Classes intermediárias no grau de tolerancia a glicose

A • categoria glicemia de jejum alterada está relacionada as concentrações de glicemia de jejum inferiores ao critério diagnostico para DM, contudo mais elevadas que o valor de referencia normal.

A • tolerancia à glicose diminuída representa uma anormalidade na regulacãoda glicose no estado pos-sobrecarga, diagnosticada por meio de teste oral de tolerancia a glicose (TOTG), o qual inclui a determinacão da glicemia de jejum e de 2 h apos a sobrecarga com 75 g de glicose.

A • glicemia de jejum alterada e tolerancia a glicose diminuída são categorias de risco aumentado para o desenvolvimento do DM, e o termo “pre-diabetes” também é utilizado para designar essas condições.

A • tolerancia à glicose diminuída ocorre quando, apos uma sobrecarga de 75 g de glicose, o valor de glicemia de 2 h situa-se entre 140 e 199 mg/d(B).2-7

• Diabetes: HbA1c ≥ 6,5% a ser confirmada em outra coleta. Dispensável em caso de sintomas ou glicemia ≥ 200 mg%

• Indivíduos com alto risco para o desenvolvimento de diabetes: HbA1c entre 5,7 e 6,4%.

Em • conclusão, os critérios para diagnostico do DM por glicemia plasmáticaapresentam nível A de evidencia. Para a hemoglobina glicada, estudos mais recentes sugerem nível B de evidencia.

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Recomendaçoes e conclusoes/rastreio Grau R

Interprete (1)

Interprete 2

5. Prevention or Delay ofType 2 Diabetes Diabetes Care2017;40(Suppl. 1):S44–S47 | DOI: 10.2337/dc17-S008

Prevenção ou Retardo Aparecimento do Diabetes Tipo 2 Diabetes Care

O • rastreio de prediabetes e diabetes tipo 2 através de uma avaliação informal dos fatores de risco ou com uma ferramenta de avaliação, é recomendado para orientar os médicos sobre a realização de um teste de diagnostico para pré-diabetes e diabetes tipo 2 previamente não diagnosticado

Aqueles • que estão em alto risco de diabetes tipo 2, incluindo pessoas com A1C entre 5,7-6,4% , IFG e IG , são candidatos ideais para os esforços de prevenção do diabetes. Sugere-se, pelo menos, um acompanhamento anual para o desenvolvimento de diabetes em pessoas com pré-diabetes.

O rastreio de adultos assintomáticos para DM pode levar a uma •identificação mais precoce e, portanto, a tratamentos mais precoces ou mais intensivos para prevenir os resultados negativos para a saude associados ao DM.

As • estratégias de rastreio incluem rastreio de rotina, rastreio seletivo com base na presença de fatores de risco e utilização de instrumentos de avaliação de risco.

Fundamentação do rastreio eestrategias de rastreio

Sumário das Evidências da Revisão

• Indentificados 2 ECR avaliando rastreio/não rastreio. Ambas não encontraram diferença no risco de morte (todas as causas em +/- 10 anos (HR 1.06 [95% CI, 0.90 to 1.25] e HR 0.79 [95% CI, 0.63 to 1.00]

1. Há evidência direta de que o rastreio (direcionado ou universal) para o diabetes tipo 2, glicose em jejum alterada (IFG) ou tolerância à glicose diminuída (IGT) em adultos assintomáticos melhora os resultados de saúde?

Estrutura analítica: o que e fundamental?

três • estudos sobre os efeitos psicologicos: 1) reportou associação com ansiedade a curto prazo; os dois de longo prazo não encontraram efeitos psicologicos negativos associados ao convite para triagem ou notificação de estado positivo de DM.

2. Quais são os danos do rastreio de adultos para o diabetes tipo 2, glicose em jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída?

12 • ensaios indicam que a modificação do estilo de vida ou o uso precoce de intervenções farmacologicas para controle glicêmico ou terapia de pressão arterial não reduziu o risco de mortalidade por todas as causas, mortalidade CV ou acidente vascular cerebral (114-124 ).

Um • estudo de modificação do estilo de vida encontrou uma redução na mortalidade por todas as causas e CV apos 23 anos de seguimento.

• A modificação do estilo de vida, mas não a metformina, foi associada a uma melhor qualidade de vida com base em pontuações de saude física em um ensaio de qualidade.

3. As intervenções para o o diabetes identificado por rastreio, ou aquelas adotadas em estágios intermediários proporcionam um benefício incremental em resultados de saúde comparados com o grupo em que não houve intervençao ou quando esta iniciou apos o diagnostico clínico?

Para o presente relatorio • – estudos de intervenção - poucas diferenças em risco de dano entre intervenções de mudança de estilo de vida e intervençoes farmacologicas versus cuidado usual ou placebo :

Acarbose• risco de abandono” por efeitos colaterais

Rosiglitazone• risco de Insuficiência Cardíaca (estimativa imprecisa)

Nateglinide• risco de hipoglicemia

Valsartan• risco de hipotensão

4. Quais são os danos das intervenções para os casos detectados por rastreio ou IFG ou IGT?

Intervenções multifatoriais

1 • estudo - pessoas com DM recentemente detectada por rastreio (HbA1c inicial, 6,5%), não encontrou diferença entre o tratamento (<HR mas não significativos) depois de 5 anos (68,69) .

2 • ECR da mortalidade por DCV ou geral (130,131).

5a. Há evidências de que as intervenções para o controle mais intensivo da glicose, pressão arterial ou lipídios melhoram a saúde em relação ao controle tradicional?

Controle da glicemia

11 • estudos de qualidade boa ou aceitável - evidências consistentes – controle HbA1c< 6 a 7.5% - sem associação com mortalidade por DCV ou geral.

Metanalises sobre o controle intensivo com terapia para diminuir a glicemia (114,117,118,121,122,124)

Em • 6 risco de IAM não fatal e em 3 risco de retinopatia

5b. Há evidências de que, na presença de diabetes, as intervenções para o controle mais intensivo da glicose, pressão arterial ou lipídios melhoram a saúde em relação ao controle tradicional?

Controle da PA

Revisao• sistemática de boa qualidade mortalidade e AVC (125).

ECR + recentes – resultados contrastantes

IECA+ • diuretico mortalidade DCV e geral (80,126).

Sem diferença • do nível da pressao 140X120 mmHg mortalidade DCV e geral (127,128).

5c. Há evidências de que as intervenções para o controle mais intensivo da glicose, pressão arterial ou lipídios melhoram a saúde em relação ao controle tradicional?

Controle lipídeos

Adiçao• de fibratos ou estatinas em monoterapia ou adição de estatina äsintervençoes de mudanças do estilo de vida sem associação com a mortalidade DCV e geral (84,129 ).

5d. Há evidências de que as intervenções para o controle mais intensivo da glicose, pressão arterial ou lipídios melhoram a saúde em relação ao controle tradicional?

A • aspirina foi associada a um risco aumentado de hemorragia grave e gastrointestinal em uma revisão sistemática de boa qualidade, embora a heterogeneidade fosse alta.

5e. Existe evidência de que o uso de aspirina melhora os resultados de saúde nestas populações em comparação com a não-utilização?

6. Quais sao os danos de uma intervençao mais intensiva comparada aocontrole tradicional para os casos detectados por rastreio ou IFG ou IGT?

A terapia mais intensiva de redução da pressão arterial foi associada ao aumento do risco de eventos adversos graves no estudo ACCORD (RR= 2,58 [IC 95%, 1,70 a 3,91]) , mas não no estudo ADVANCE (RR= 1,02 [IC 95%, 0,72 Para 1.42]).

Não se evidenciou diferenças claras nos danos da intervenção multifatorial intensiva em comparação com os cuidados padrão em pessoas com diabetes detectadas por rastreio. Idem para controle intensivo do colesterol.

Em pessoas com diabetes não especificamente detectadas por rastreio, a redução intensiva da glicose foi consistentemente associada ao aumento do risco de hipoglicemia grave;

TZDs• (três ensaios, RR= 0,50 [IC95%, 0,27-0,92], I2 = 92% )

Inibidores • da alfa-glucosidase (quatro estudos, RR= 0,64 [IC95%, 0,45 a 0,90] foram mais eficazes do que o placebo na redução do risco de progressão para a DM.

• Valsartan (RR= 0,90 [IC 95%, 0,85 a 0,95]), mas não nateglinida(RR, 1,05 [IC 95%, 0,99 a 1,11]) associado a diminuição do risco de progressão para DM1.

Estudo • relatou que a dose baixa de sulfonilureia adicionada ao aconselhamento de estilo de vida não foi eficaz para retardar a progressão para diabetes.168

7. Intervenções para IFG ou IGT previnem ou retardam a progressão do diabetes tipo 2?

Conclusões 1 do Screening for Abnormal Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review to Update the 2008 U.S. PreventiveServices Task Force Recommendation

Intervenções no estilo de vida e intervenções farmacologicas parecem •ser eficazes para retardar ou prevenir a progressão para DM em pessoas com IFG ou IGT

Os benefícios a longo prazo da intervenção precoce nos resultados •clínicos são menos claros.

Com base nos dados de • ECRs, o tratamento farmacologico de DM 2 em individuos detectados por rastreio , IFG OU IGT foi associado ao aumento do risco da descontinuidade do tratamento devido a eventos adversos versus placebo, sem aumento claro no risco de eventos adversos graves

Conclusões 2 do Screening for Abnormal Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review to Update the 2008 U.S. PreventiveServices Task Force Recommendation

Há • agora evidências de um grande ensaio de boa qualidade que o controle multifatorial intensivo, para diminuir a glicose, a pressão sanguínea e os lipídios, parece não oferecer nenhum benefício em mortalidade ou morbidade de qualquer causa ou CV apos 5 anos, em relação ao controle padrão em pessoas com DM detectado por rastreio.

O que fazer pela Vigilância do Diabetes?

Recomendações sobre avaliação de risco, rastreamentos e diagnóstico precoce em adultos

Avalia• cão e rastreamento de risco cardiovascular

Rastreamento • de dislipidemia

Rastreamento • de hipertensão arterial sistemica (HAS)

Rastreamento • de Diabetes mellitus tipo II

Rastreamento de tabagismo•

Rastreamento • de abuso de álcool

Rastreamento • de obesidade

Avaliação e rastreamento de risco cardiovascular

• 1. um fator de risco baixo/intermediário => baixo risco CV e tera menos que 10% de chance de morrer por acidente vascular cerebral (AVC) ou infarto agudo do miocárdio (IAM) nos proximos 10 anos.

• 2. ao menos um fator de risco alto CV, => alto risco CV e tera mais ou igual a 20% de chance de morrer por acidente vascular cerebral (AVC) ou Infarto agudo do miocárdio (IAM) nos proximos 10 anos.

• 3. > um fator de risco baixo/intermediário, há necessidade de calcular o RCV, pois esse paciente pode mudar para baixo, para alto ou permanecer como risco intermediário.

Avaliação do risco cardiovascular

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Rastreamento de dislipidemia - homens

O intervalo otimo para rastreamento é incerto Quanto maior o risco, menor o intervalo de rastreamento

Rastreamento de dislipidemia - mulheres

O intervalo otimo para rastreamento é incerto Quanto maior o risco, menor o intervalo de rastreamento

Rastreamento de hipertensão arterial sistemica(HAS)

Rastreamento de Diabetes mellitus tipo II

Rastreamento de tabagismo

Como realizar? Os cinco As

Aborde quanto ao uso de tabaco; Aconselhe a abandonar o tabagismo por meio de uma mensagem clara e personalizada; Avalie a disposição em para de fumar (grau motivacional para mudanca de habito); Assista-o(a) a parar; Arranje condições para o seguimento e suporte do paciente.

Rastreamento de abuso de álcool

CAGE

Rastreamento da obesidade

Voltando ao caso clínico/preenchimento do atestado de óbito

gabarito•

Preenchimento do atestado de óbito 2

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