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INSTRUÇÃO DE TRABALHO – HOSPITAL INFANTIL PÚBLICO DE PALMAS - TO

PROTOCOLO MÉDICO/ASSISTENCIAL

Crises Convulsivas e Estado de Mal Epiléptico

Código: SESAU.MED.TO.001 Revisão: 00 Página: 1 de 8

PROCEDIMENTO DE GESTÃO

Elaborado por: Dra. Ana Carolina Vilela Severino

Verificado por: Dra. Liana Amorim Machado Moller

Aprovado por: Dra. Liana Amorim Machado Moller

Data elaboração: Junho/2015

Data revisão: Julho/2015

1 – OBJETIVO

Estabelecer algoritmo adequado na abordagem de crises convulsivas, a partir de medidas de

suporte na emergência e uso racional de drogas, objetivando-se cessar as convulsões o mais

precocemente possível e reduzindo por sua vez a morbi-mortalidade.

2 – RESPONSABILIDADE

Equipe multiprofissional:

Equipe médica – identificar a crise convulsiva e instituir tratamento para cessá-la;

Equipe de enfermagem – promover adequado suporte de emergência e estabilização do paciente;

Equipe laboratorial – realização rápida e efetiva dos exames diagnósticos e de controle;

Equipe de farmácia – prover medicações específicas, o mais precocemente possível;

Assistente administrativo e higienização – realizar procedimento de admissão e alta da enfermaria.

3 – DEFINIÇÕES E SIGLAS

Crise convulsiva: evento neurofisiológico, representado pela descarga elétrica anormal.

Convulsão: alteração paroxística de atividade motora, autolimitada, com ou sem alteração de

consciência, provocada por uma atividade elétrica cerebral anormal.

Convulsão febril: convulsão iniciada durante (ou logo antes) de uma elevação súbita da

temperatura.

Epilepsia: doença caracterizada por episódios recorrentes (pelo menos 2 crises em intervalo

maior que 24 horas), sem causa orgânica associada.

Estado de mal epiléptico (EME): persistência de uma crise convulsiva, ou de uma sucessão delas

sem recuperação da consciência, por mais de 30 minutos. Alguns autores propõem que o EME

poderia ser reduzido para 5 a 10 minutos de duração.

4 – IMPORTÂNCIA

- Frequência de crises epilépticas é maior na faixa etária pediátrica (menor limiar do cérebro











imaturo).

- 1 crise epiléptica ocorre em 6% das crianças

- Corresponde de 1 a 5% dos atendimentos em emergência, excluindo-se o trauma.

- Cerca de 80% das crises agudas em crianças cessam antes do atendimento.

- Grande parte dos episódios que duram mais de 5 minutos persistirá por mais de 20 – 30 minutos.

- Abortar as crises mais prolongadas o mais precocemente possível reduzindo a morbi-mortalidade.

5 – CLASSIFICAÇÃO

- Generalizadas: atividade epiléptica simultânea nos dois hemisférios cerebrais, obrigatoriamente

com perda de consciência.

- Parciais: descarga elétrica anormal em apenas um hemisfério cerebral, subdivididas em simples

(sem perda de consciência) e complexas (com perda de consciência).

Crises convulsivas generalizadas ou parciais com generalização secundária têm maior chance de

evoluir para EME do que outros tipos de crises.

6 – DIAGNÓSTICO

Anamnese e exame físico na avaliação da criança com crise convulsiva ou EME.

Anamnese: História evolutiva, medicações e história clínica.

História evolutiva: 1) É mesmo uma crise convulsiva?

2) Qual o tipo?

3) Qual é a etiologia?

4) Paciente tem diagnóstico prévio de epilepsia?

5) Qual a freqüência das crises, mudança da freqüência ou do tipo e sintomas

associados?

6) Uso adequando de medicações anticonvulsivantes?











Medicações: 1) Baixa aderência à medicação antiepiléptica

2) Infecção recente

3) Intoxicação exógena

História médica: Alergia, trauma craniano, cefaléia recente, febre, fraqueza dos membros,

movimentos anormais, neoplasia, cardiopatia, alterações neurológicas pré-existentes, distúrbios

hidroeletrolíticos, intercorrências pré e pós-natais, risco para HIV.

Exame Físico: nível de consciência, escala de Glasgow, reflexos pupilares, padrão respiratório,

respostas motoras músculo-esqueléticas, tônus muscular (espasticidade), reflexos tendinosos

profundos, sinais de localização, rigidez de nuca (exceto no trauma), exame de fundo de olho.

7 - EXAMES COMPLEMENTARES:

A DEPENDER DA PROVÁVEL ETIOLOGIA!

HEMOGRAMA EAS

PCR RX DE TÓRAX

ELETRÓLITOS

LCR

- Geralmente não é necessário em pacientes sem alteração neurológica após a crise convulsiva.

- Indicacão após a ocorrência da primeira crise na vigência de febre:

- Para os menores de 12 meses, recomenda-se colher LCR, mesmo na ausência de sinais

meníngeos.

- Entre 12 e 18 meses, a coleta deve estar baseada na experiência médica, na alteração do

estado geral e, principalmente, na presença de sinais meníngeos. Sempre que optar por não

puncionar, manter em observação nas primeiras 6 a 12 horas, antes da alta hospitalar.

- Acima de 18 meses, indicado LCR na presença de sinais meníngeos.











8 – TRATAMENTO ESPECÍFICO

TRATAMENTO DA CAUSA É IMPORTANTE!

40 - 60 min

10 - 40 min

0 – 9 min

Estabilização, avaliação e

tratamento específico.

Abordagem das crises epilépticas

1ª escolha DIAZEPAM

0,3 mg/kg/dose EV, IO ou 0,5 mg/kg/dose retal

(máx 10 mg) Repetir até 3 vezes

2ª escolha MIDAZOLAM

0,05 a 0,2 mg/kg/dose EV, NASAL, RETAL ou IO

(máx 5 mg) Sem melhora

FENITOÍNA 15 mg/kg/dose EV, IO

(máx 1000 mg) Velocidade máxima de infusão:

1mg/kg/min. Podem ser feitas mais 2 doses de

5mg/kg.

FENOBARBITAL 15 mg/kg/dose EV, IO

Repetir doses de 5 a 10 mg/kg até dose total de 40 mg/kg se necessário (crianças até 3 meses) ou 30 mg/kg (crianças acima de 3 meses) Dose

máxima: 300 a 400 mg/dose. Vel. Máxima de infusão: 30 mg/min

Sem melhora = EME refratário

1ª opção MIDAZOLAM

Ataque: 0,05 – 0,2 mg/kg/dose Iniciar EV contínuo:

1 – 18 mcg/kg/min (0,06 a 1,08 mg/kg/dose) Aumentar até o controle das crises

convulsivas. ATENÇÃO para depressão respiratória

.

2ª opção TIOPENTAL SÓDICO

Ataque: 3 a 5 mg/kg/dose EV Iniciar EV contínuo: 10 mcg/kg/min

Aumentar até controle clínico das crises A criança deve ser intubada.

Acima de 40 mcg/kg/min, pode haver necessidade de drogas vasoativas.

Se a criança tiver até 3 meses, preferir

fenobarbital antes

LIDOCAÍNA Ataque: 1 a 2 mg/kg/dose

EV contínuo 1 a 6 mg/kg/h PARALDEÍDO

0,12 a 0,3 mg/kg (solução a 4% em 1 hora, repetir a cada 4 horas)

Anestesia inalatória Fluorano 0,5 a 1,5%

Halotano

Alternativas ao EME refratário











Abordagem para crises convulsivas em RN.

9 – MEDICAÇÕES:

Diazepam: droga de escolha, com alta lipossolubilidade, atravessando a BHE e eficaz em cerca de

75 – 90% dos casos. NÃO DEVE SER DILUÍDA. Via IM não é indicada, devido a absorção lenta e

errática. NÃO É EFICAZ PARA PREVINIR A RECORRÊNCIA DAS CRISES.

Atenção: período neonatal pode predispor à encefalopatia bilirrubínica, por deslocar a

ligação bilirrubina-albumina, aumentando os níveis séricos de bilirrubina livre.

Dose: 0,1 – 0,3 mg/kg/dose EV (Repetir até 3 vezes).

Sedação Contínua e Intubação

10 –20 min

0 – 10 min

Estabilização, avaliação e

tratamento específico

FENOBARBITAL Ataque: 15 mg/kg/dose

FENOBARBITAL 2ª dose: 5 mg/kg/dose

FENITOÍNA Ataque: 15 mg/kg/dose

FENITOÍNA 2ª dose: 5 mg/kg/dose

MIDAZOLAM 0,05 a 0,2 mg/kg/dose

EV, retal ou IO (máx 5 mg)











0,3 – 0,5 mg/kg/dose via Retal

Midazolam: alguns estudos mostram que Midazolam oferece uma boa alternativa para insucesso

de uma punção venosa, ou como primeira opção de emergência. Vias: IM, EV, IO, nasal ou bucal.

Dose: 0,2 – 0,5 mg/kg/dose IM, EV ou IO

0,2 – 0,5 mg/kg/dose via Bucal (instilado em toda a mucosa bucal. Se dentes cerrados,

instilar entre os dentes e a buchecha)

0,2 – 0,5 mg/kg/dose via Nasal (instilar metade da dose em cada narina. Se necessário, fazer

aspiração da vias aéreas para melhorar absorção).

Fenitoína: controle da atividade epiléptica anômala em 40 – 90% das crises generalizadas. Diluída

em AD ou SF 0,9% (precipitação em SG). NÃO DEVE SER IM, pelo risco de necrose tecidual.

INDICAÇÃO: crises não controladas com Diazepam/Midazolam ou convulsões que

necessitem de droga AC com menor potencial depressor do SNC.

ATENÇÃO: não fazer dose de ataque em pacientes com uso prévio de Fenitoína, pelo

risco de intoxicação.

Dose de ataque: 20 mg/kg dividida em 15 mg/kg na 1ª dose e 5 mg/kg na 2ª dose, se necessário.

(Vel. Máxima de infusão: 1mg/kg/min)

Dose de manutenção: 5 mg/kg/dose 12/12 horas

Fenobarbital: para crises não controladas com Diazepam/Midazolam e Fenitoína.

Dose de ataque: 20 mg/kg/dose (dividida em uma dose de 15mg/kg e outra de 5mg/kg após 12

horas).

Dose de manutenção: 3-5 mg/kg/dose 12/12 horas.

ATENÇÃO: não fazer dose de ataque em pacientes com uso prévio de Fenobarbital, pelo risco de

intoxicação.











10 – SEGUIMENTO:

EEG: recomenda-se que seja realizado de rotina como parte da avaliação diagnóstica de crise única

não provocada. Poderá ser realizado ambulatorialmente.

TC de crânio: convulsões focais, déficits focais, focalização no EEG, história de TCE, suspeita de

AVE, história de discrasias sanguíneas.

RM de crânio: a critério médico ou da avaliação da neurologia.

11 – PROFILAXIA CRISE CONVULSIVA FEBRIL

Indicação: a partir do terceiro episódio de crise convulsiva e a critério, se em caso da combinação

de fatores de risco, como, idade menor que 18 meses, história familiar positiva e tempo de febre

menor que 1 hora.

Esquemas:

Contínuo (PREFERENCIALMENTE)

- maiores de 2 anos: Fenobarbital 3 a 5 mg/kg/dia VO (1 – 2x)

- maiores de 2 anos: Ácido Valpróico: 20 – 40 mg/kg/dia (2 – 3x)

Intermitente:

- iniciar aos primeiros sinais de adoecimento até o final do processo infeccioso, ao menos 24 horas

afebril.

Clobazam: 1 mg/kg/dia VO (1x)

Diazepam: 0,5 – 1,0 mg/kg/dia VO (1x)











12 – REFERÊNCIAS

- La Torre, F. P. F., et al. Emergências em Pediatria: protocolos da Santa Casa. 2 edição. Barueri,

São Paulo, 2013.

- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da unidade de emergência / Hospital São Rafael – Monte

Tabor. 10 edição. Brasília, 2002.

- Portela, J. L., Piva, J. P. Midazolam versus diazepam para tratamento do estado de mal epiléptico

em emergência pediátrica. Scientia Medica, v 21, n. 04, Porto Alegre, 2011.

- Guerreiro, M. M. Tratamento das crises febris. Jornal de Pediatria, v. 78, supl. 1, 2002.

- Casella, E. B., Mângia, C. M. F. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico

em crianças. Jornal de Pediatria, v. 75, supl. 2, 1999.

- Siqueira, L. F. M. Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc

Med Bras, v. 56, n. 4, 2013.

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