INSUFICIÊNCIA CARDÍADA

7/23/2019 INSUFICINCIA CARDADA

1/45

Prof. AdjuntoProf. Adjunto Universidade Luterana do BrasilUniversidade Luterana do BrasilCanoasCanoas RSRS

E-mail: [email protected]

Campus CanoasCampus Canoas Hospital UniversitrioHospital Universitrio

Curso Nacional de Reciclagem da Regio SulCurso Nacional de Reciclagem da Regio Sul

Insuficincia Cardaca CongestivaInsuficincia Cardaca Congestiva

Ilmar KhlerIlmar Khler


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InsuficinciaInsuficincia CardacaCardaca

ConceitoConceito a a incapacidadeincapacidade dodo coraocorao emem

adequaradequar suasua ejeoejeo ss necessidadesnecessidadesmetablicasmetablicas dodo organismoorganismo,, ouou fazfaz--lalasomentesomente atravsatravs dede elevadaselevadas pressespresses dede

enchimentoenchimento..

EugeneEugene BraunwaldBraunwald,1980,1980


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ConceitosConceitos fisiopatognicosfisiopatognicos

de Insuficincia Cardacade Insuficincia Cardaca

RetrgradaRetrgrada (James(James HopeHope--1832)1832) CongestoCongesto

AntergradaAntergrada HipofluxoHipofluxo tissular perifricotissular perifrico


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InsuficinciaInsuficinciaCardacaCardaca

PdPd ventrculoventrculopressopresso atrialatrial

RetrgradaRetrgrada

vvolumeolume sistsistlicolico

AntergradaAntergrada

Fluxo sistmicoFluxo sistmico Perfuso tissularPerfuso tissular

contraocontrao ICIC sistlicasistlicaenchimentoenchimento ICIC diastlicadiastlicaCongesto venosaCongesto venosa

PerifricaPerifrica IC DireitaIC Direita PulmonarPulmonar IC EsquerdaIC Esquerda


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Definio de Insuficincia Cardaca CongestivaDefinio de Insuficincia Cardaca Congestiva

ICE CongestivaICE Congestiva ICD CongestivaICD Congestiva ICE + ICDICE + ICD conceito semiolgico clssicoconceito semiolgico clssico


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Insuficincia

CardacaCongestiva

Secundria ICE (maioria)

DisfunoDiastlica

InsuficinciaCardacaDireita

DisfunoSistlica

InsuficinciaCardacaEsquerda


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Insuficincia cardaca esquerdaInsuficincia cardaca esquerda a mais comum a mais comum

Insuficincia cardaca direitaInsuficincia cardaca direita Geralmente secundria a ICEGeralmente secundria a ICE Pode ser ocasionada por doenas pulmonaresPode ser ocasionada por doenas pulmonares

Insuficincia cardaca congestiva ou globalInsuficincia cardaca congestiva ou global


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CaractersticasCaractersticas SinaisSinais ee sintomassintomas dede sobrecargasobrecarga hdricahdrica

intravascularintravascular ee intersticialintersticial -- retrgradaretrgrada

DispniaDispnia

EstertoresEstertores crepitantescrepitantes EdemaEdema

ManifestaesManifestaes dede perfusoperfuso tissulartissular

inadequadainadequada antergradaantergrada CapacidadeCapacidade dede exerccioexerccio DisfunoDisfuno renalrenal FadigaFadiga


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Patogenia da ICPatogenia da IC

Alterao da funoAlterao da funo sistlica (contrao)sistlica (contrao) Leso ou disfuno isqumicaLeso ou disfuno isqumica IAMIAM Isquemia persistenteIsquemia persistente

Sobrecarga crnica de volumeSobrecarga crnica de volume Regurgitao valvarRegurgitao valvar Shunt EShunt EDD

Cardiomiopatia dilatadaCardiomiopatia dilatada Cardiopatia chagsicaCardiopatia chagsica Cardiopatia viralCardiopatia viral


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Patogenia da ICPatogenia da IC

Alterao da funoAlterao da funo diastlica (relaxamentodiastlica (relaxamentodiminudo, restrio ao enchimento)diminudo, restrio ao enchimento) Hipertrofia miocrdica patolgicaHipertrofia miocrdica patolgica

PrimriaPrimria Cardiomiopatia hipertrficaCardiomiopatia hipertrfica SecundriaSecundria Hipertenso arterialHipertenso arterial

IdadeIdade

Fibrose isqumicaFibrose isqumica Cardiomiopatia restritivaCardiomiopatia restritiva


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Mecanismos adaptativos na InsuficinciaMecanismos adaptativos na Insuficincia

Cardaca CongestivaCardaca Congestiva


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MECANISMOS

COMPENSATRIOSLESOSECUNDRIA

EVENTOINICIAL

FRAODEE

JEO

TEMPO (ANOS)

60%

20%

SINTOMTICOASSINTOMTICO

Patogenia da Insuficincia CardacaPatogenia da Insuficincia Cardaca

Mann, DL Circulation1999;100:999-1008


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InflunciaInfluncia dada PDPD22 do VEdo VE sobresobre o volumeo volume sistlicosistlico

relaorelao de Frankde Frank--StarlingStarling

Volume

Volumesistlico

sistlico

PressoPresso diastlicadiastlica final do V.E.final do V.E.

6060

4040

2020

55 1010 1515 2020 25 3025 30


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InflunciaInfluncia dasdas variaesvariaes dada prpr--cargacarga sobresobre o volumeo volume sistlicosistlico

nosnos diversosdiversos grausgraus funcionaisfuncionais de I.C.de I.C.

AABB PRPR--CARGACARGA

NormalNormal

II

IIII

IIIIII

IVIV

II

IVIVVo

lume

Vo

lumesis

tlico

sis

tlico


15/45

Volume

Volume

sistlico

sistlico

ResistnciaResistncia perifricaperifrica

6060

4040

2020

1010 3030 5050 7070

InflunciaInfluncia dada resistnciaresistncia perifricaperifrica sobresobre

o volumeo volume sistlicosistlico


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InflunciaInfluncia dada variaesvariaes dada psps--cargacarga sobresobre o volumeo volume

sistlico nossistlico nos diversosdiversos grausgraus funcionaisfuncionais de I.C.de I.C.

AA BB PSPS--CARGACARGA

NormalNormalII

IIIIIIIIII

IVIV

II

IVIV

V

olume

V

olumesistlico

sis

tlico


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VCVC RARA RVRV PAPA PVPVPCPC

LALA LVLV AoAo

PostPost--Capillary PHCapillary PH

(PCWP>15(PCWP>15 mmHgmmHg; PVR; PVR nlnl))

Systemic HTNAoV Disease

Myocardial DiseaseMyocardial Disease

Dilated CMPDilated CMP--ischemicischemic/non/non--iscisc..

HypertrophicHypertrophic CMPCMPRestrictive/infiltrative CMPRestrictive/infiltrative CMP

Obesity and othersObesity and others

Atrial MyxomaCor Triatriatum

PVcompression

PVOD

PAHPAH

RespiratoryRespiratoryDiseasesDiseases

PEPE

HipertensoHipertenso PulmonarPulmonar

MV DiseaseMV Disease

LVEDP

Mixed PHMixed PHPrePre--capillarycapillary

PHPH

PCWPPCWP 3 Wu3 Wu


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HAPHAP FisiopatologiaFisiopatologia


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Abordagem diagnstica da Insuficincia CardacaAbordagem diagnstica da Insuficincia Cardaca

CongestivaCongestiva


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Manifestaes clssicas deManifestaes clssicas de

Insuficincia CardacaInsuficincia Cardaca

Sintomas:Sintomas: Angstia respiratria:Angstia respiratria:

DispniaDispnia TosseTosse seasea

Reduo da capacidade fsicaReduo da capacidade fsica

Fadiga e fraquezaFadiga e fraqueza Sintomas urinrios:Sintomas urinrios:

NoctriaNoctria

OligriaOligria Sintomas cerebraisSintomas cerebrais

Zipes D. et al - Braunwalds Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine,7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.


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Manifestaes clssicas de InsuficinciaManifestaes clssicas de Insuficincia

CardacaCardaca

Achados fsicos:Achados fsicos: Aparncia geralAparncia geral Atividade adrenrgica aumentadaAtividade adrenrgica aumentada Estertores pulmonaresEstertores pulmonares

Hipertenso venosa sistmicaHipertenso venosa sistmica Presso venosa jugular elevadaPresso venosa jugular elevada Refluxo hepatojugularRefluxo hepatojugular HepatomegaliaHepatomegalia EdemaEdema Derrame pleuralDerrame pleural AsciteAscite

Zipes D. et al - Braunwalds Heart Disease- A Textbook of CardiovascularMedicine, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.


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Manifestaes clssicas deManifestaes clssicas de

Insuficincia CardacaInsuficincia Cardaca

Achados cardiolgicosAchados cardiolgicos CardiomegaliaCardiomegalia

Som de galope (B3)Som de galope (B3) Acentuao de P2 e soprosAcentuao de P2 e sopros sistlicossistlicos

Zipes D. et al - Braunwalds Heart Disease- A Textbook of CardiovascularMedicine, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.


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Table 3. Accuracy of CHF signs and symptoms to predict left atrial pressure

Left Atrial Pressure 20 mmHg

Sensitivity Specificity Positive

Predictive

Value

Negative

Predictive

Value

Jugular distention 50 66 40 74

H-J Reflux 69 61 45 81Peripheral oedema 25 77 33 69

Rales 25 77 33 69

Third heart sound 25 90 57 70

Orthopnea 84 46 41 86

At least one * 97 25 37 95

H-P hepato-jugular; * at least one of 6 clinical findings

RohdeRohde LE,LE, BeckBeck Neto L,Neto L, ClausellClausell NN etet al. J Cardal. J Card FailureFailure 2001;7:992001;7:99

AccuracyAccuracy ofof ClinicalClinical FindingsFindings to Determineto Determine HemodynamicHemodynamicStatus inStatus in OutpatientsOutpatients withwith HeartHeart FailureFailure


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Critrio PontuaoI. Histria

Dispnia em repouso 4

Ortopnia 4Dispnia paroxsitca noturna 3Dispnia ao deambular 2Dispnia ao subir escadas 1

II. Exame Fsico

Alterao na frequncia cardaca 1-291-110 bpm=1> 110 bpm=2

Distenso venosa jugular> 6 cm H2O 2> 6 cm H2O mais edema ou hepatomegalia 3

Crepitantes pulmonaresBasais 1> basais 2

Sibilos 3Galope B3 3

III. Radiografia de traxEdema pulmonar alveolar 4Edema intersticial alveolar 3Derrame pleural bilateral 3ndice cardiotorcico > 0.50 3

Linhas B de Kerley 2TOTAL ___________

Cr

itrio

s

de

Bos

ton

Cr

itrio

s

de

Bos

ton


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TheThe ICAReICARe DicomanoDicomano StudyStudy

553 habitantes553 habitantes DicomanoDicomano > 65 anos> 65 anos Diagnstico de ICDiagnstico de IC

9,0%9,0%ESCESC

20,8%20,8%GothenburgGothenburg

10,7%10,7%BostonBoston11,9%11,9%FraminghamFramingham

FreqnciaFreqnciaCritriosCritrios

Di Bari et al J Am Coll Cardiol 2004 ;44(8):1601-8

Valor preditivo Critrios Boston HR 3,9 (1,2-13,2)


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ExamesExamesComplementaresComplementares

ememInsuficinciaInsuficinciaCardacaCardaca

EletrocardiogramaEletrocardiograma Infarto do miocrdioInfarto do miocrdio

Mesmo sem dor (diabticos)Mesmo sem dor (diabticos)

Radiografia do TraxRadiografia do Trax rea Cardacarea Cardaca Circulao PulmonarCirculao Pulmonar

EcocadiogramaEcocadiograma Funo ventricular (sistlica e diastlica)Funo ventricular (sistlica e diastlica)

Dosagem de peptdeosDosagem de peptdeos natriurticosnatriurticos PeptdeoPeptdeo natriurticonatriurtico cerebral B (BNP)cerebral B (BNP)

Produzido pelos ventrculosProduzido pelos ventrculos


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Acurcia do Rx deAcurcia do Rx de TraxTrax

ChakkoChakko etet al. Am Jal. Am J MedMed 1991;90:3531991;90:353

CardiomegaliaCardiomegalia 97%97% 10%10%

RedistribuioRedistribuio 60%60% 68%68%

SensibilidadeSensibilidade EspecificidadeEspecificidade

EdemaEdema interstinterst.. 60%60% 73%73%

DerrameDerrame 43%43% 79%79%

Identificao de POAP > 20 mmHgIdentificao de POAP > 20 mmHg


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Avaliao do Enchimento Ventricular Esquerdo na ICAvaliao do Enchimento Ventricular Esquerdo na IC

Doppler Mitral e TissularDoppler Mitral e Tissular

TRIVONDA EONDA ATDERELAO E/A


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Suspected HF becausesymptoms and signs

Assess presence of cardiac diseaseby ECG, x-Ray or natriuretic peptides

Test abnormal

Imaging by echocardiography

Test abnormal

Assess etiology, degree, precipitating factors,and type of cardiac dysfunction

Choose therapy

Additional diagnostictests where appropriate

(eg, coronaryangiography)

Normal, heartfailure unlikely

Normal, heartfailure unlikely

Algorithm for the diagnosis of CHFAlgorithm for the diagnosis of CHF


30/45

167.5

396.5

678.6

977.7

0

200

400

600

800

1000

1200

Class I Class II Class III Class IV

Mean

Triage BNP package insert. Data on File at Biosite Diagnostics Inc.

Relationship of BNPRelationship of BNP

and NYHA Classificationand NYHA Classification

BNP(pg

/mL)


31/45

63 +/- 16

1038 +/- 163

0

200

400

600

800

1000

1200

BNP(p

g/mL)

No CHFn=44

CHFn=44

Cause of Edema

Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardio. 2001;37(2):379-385.

BNP Levels in Patients With Edema DiagnosedBNP Levels in Patients With Edema Diagnosed

With CHF or Without CHFWith CHF or Without CHF

f ffBNP A f Diff i i


32/45

321 Patients with dyspnea (gold standard dx of CHF, pts with COPD with RHF dx with CHF).Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-209.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

CHF COPD Asthma ActBronch

Pneumonia PE

Cause of Dyspnea

BN

P(pg/mL)

BNP Assay for DifferentiatingBNP Assay for DifferentiatingHeart Failure from Lung DiseaseHeart Failure from Lung Disease


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VP90%

VP

90

BNP e ICCBNP e ICC

BNPBNP ConsensusConsensus StatementsStatements CongestCongest HeartHeart FailFail 2004;5(2004;5(supplsuppl 3):13):1--2828

BNP > 100 pg/mlBNP > 100 pg/ml

DispnDispnia agudaia aguda

Exame clExame clnico, ECG,nico, ECG,

RxRx + BNP+ BNP

BNP < 100 pg/mlBNP < 100 pg/ml

ICCICC muitomuito

improvimprovvelvel

BuscarBuscar causacausa

nnoo cardcardacaaca

100100--500 pg/ml500 pg/ml > 500 pg/ml> 500 pg/ml

ProvProvvelvel ICCICCProvProvvelvel ICCICC

ICCICC estestvelvel, ICD, ICD porporcorcor pulmonalepulmonale, TEP,, TEP,

I.RenalI.Renal

EcocardiogramaEcocardiograma


34/45

AbordagemAbordagem TeraputicaTeraputica

DRUGS


35/45

DRUGSHEMODYNAMIC EFFECTS

AI

A + V

V

D

Ventricular Filling Pressure

Stroke

Volume

Normal

CHF

Ins ficincia Ca daca


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Insuficincia Cardaca

ACC & AHA Guidelines 2005

Com IC refratriaCom IC refratrianecessitando denecessitando dehospitalizaohospitalizao

Com lesesCom lesesestruturais, comestruturais, comsintomas prvios ousintomas prvios ou

atuaisatuais

Com lesesCom lesesestruturais, masestruturais, masassintomticosassintomticos

Sem lesesSem lesesestruturais, masestruturais, mascom alto risco paracom alto risco para

ICIC

Estgio DEstgio DEstgio CEstgio CEstgio BEstgio BEstgio AEstgio A

IECAIECAControle de fatoresControle de fatores

de riscode risco

AA

IECAIECABetaBeta--bloqbloq..

Medidas de AMedidas de A

BB

IECAIECABetaBeta--bloqbloq

DigitalDigitalDiurticosDiurticos

Dieta de salDieta de sal

Medidas de AMedidas de A

CC

Medidas de A,Medidas de A,B e CB e C

InotrpicosInotrpicosInternaoInternaoTransplanteTransplante

DD

J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20;46(6):1116-43.

T atamento da ICCTratamento da ICC


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Tratamento da ICCTratamento da ICC

Disfuno Ventricular

Inibidores da Enzima Conversora

Assintomtico Sintomtico Grave Refratria

Beta - Bloqueadores

Espironolactona

Digoxina

Diurticos

Otimizao da Medicao

Transplante

Restrio de Na 4g 2 g

Restrio Hdrica

BNP ICCBNP ICC


38/45

JourdainJourdain P et al.P et al. EuropeanEuropean JournalJournal HeartHeart FailureFailure 2005;2005;SupplSuppl.Vol 4(1):120.Vol 4(1):120

220 patients for 15 months220 patients for 15 months

Free

Freesurvival

survival%%

DaysDays

ClinicalClinical groupgroup

BNPBNP groupgroup

P=0,001P=0,001

BNP e ICCBNP e ICC

optimiseoptimise medical therapy would improve clinical outcomemedical therapy would improve clinical outcomeSTARSSTARS--BNPBNP

100100

9090

8080

7070

6060

3030 6060 9090 120120 150150 180180 210210 240240 270270 300300 330330 360360 390390 420420 450450


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Benefcios Riscos

FelkerFelker GMGM etet al. JACC 2004;Vol 44(5)al. JACC 2004;Vol 44(5)

Anemia e ICCAnemia e ICC

Potenciais benefPotenciais benefcios e riscos de tratar anemia em ICC:cios e riscos de tratar anemia em ICC:

Melhora a liberao de O2Melhora a liberao de O2

Melhora a tolerncia ao exerccioMelhora a tolerncia ao exerccioAtenua o remodelamentoAtenua o remodelamentoAntiapoptticoAntiapopttico Melhora qualidade de vida ?Melhora qualidade de vida ? Diminui hospitalizaes ?Diminui hospitalizaes ? Melhora sobrevida ?Melhora sobrevida ?

Aumenta tromboseAumenta trombose

AtivaoAtivao plaquetriaplaquetria HipertensoHipertenso Ativao endotelialAtivao endotelial

Estatinas e ICCEstatinas e ICC


40/45

StatinsStatins therapy in patients with HF and normaltherapy in patients with HF and normal cholchol. reduces. reducesBNPBNP

AbulhulAbulhul E et al.E et al. EuropeanEuropean JournalJournal HeartHeart FailureFailure 2005;2005;SupplSuppl.Vol 4(1):144.Vol 4(1):144

N=56N=56 mild/moderate HF EF< 45%, anymild/moderate HF EF< 45%, any aetiologyaetiology FollowFollow--up: 3 mouthsup: 3 mouths

NoNo significatsignificat differences CRP, ILdifferences CRP, IL--6, TNF6, TNF--alfaalfa

BeforeBefore tretmenttretment

AfterAfter tretmenttretment600600

300300

150150B

NP

B

NPlevels

levelspgpg

//mlml

AtorvastatinAtorvastatin ControlControl

450450

750750* P=0,04* P=0,04 P=0,73P=0,73

**

Estatinas e ICCEstatinas e ICC

Estatinas e Mortalidade em ICCEstatinas e Mortalidade em ICC


41/45

StatinStatin therapy was a strong independent predictor of onetherapy was a strong independent predictor of one--yearyearmortalitymortality (RR = 0.41, p


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Israel National Heart FailureIsrael National Heart Failure

Late mortality in patients with HFLate mortality in patients with HF--PSFPSF Mortalidade tardiaMortalidade tardia (12 meses)(12 meses) foi altafoi alta (22%)(22%),,

especialmente em idosos, mulheres e com FA.especialmente em idosos, mulheres e com FA.

Mortalidade foi maior nos pacientes tratados comMortalidade foi maior nos pacientes tratados comdiurticos e digital e menor naqueles tratados comdiurticos e digital e menor naqueles tratados com

IECA/BRA, betaIECA/BRA, beta--bloqueador,bloqueador, estatinaestatina e AAS.e AAS.

InsuficinciaInsuficincia CardacaCardaca DiastlicaDiastlica

Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(1):831):83

Uso de Medicamentos Baseado emE id i IC


43/45

Evidncias na IC

50,8

12,8

57,4

80,8

41

Pacientes com IC crnica antes da hospitalizao

P

acientestra

tados(%)

IECA BRA -bloq Diurtico Digoxina

AltasAltas de 10/2001de 10/2001 01/200401/2004 (n = 34.498)(n = 34.498)

P tiP ognstico


44/45

PrognsticoPrognstico

IC Diastlica x IC sistlicaIC Diastlica x IC sistlica

Olmsted County Framingham Heart

Study

Helsinki Aging StudyCardiovascular Health

Study


45/45

PrognsticoPrognstico nana InsuficinciaInsuficincia CardacaCardaca CongestivaCongestiva

Drazner M. H., Rame J. E., Stevenson L. W., Dries D. L.N Engl J Med 2001; 345:574-581,

Elevated neck veins identify patientswith a poorer survival

INSUFICIÊNCIA CARDÍADA

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