Cirrose Hepática

Insuficiência Hepática e Hipertensão portal

DISCIPLINA DE PROPEDÊUTICA

Insuficiência Hepática• Síndrome clínica decorrente do comprometimento das funções

hepáticas

• Pode ser:• Aguda (Hepatite aguda fulminante)• Crônica (Geralmente associada à cirrose hepática)

Insuficiência Hepática

• O fígado é responsável por vários processos fisiológicos essenciais:• Produção de albumina e diversas outras proteínas• Fonte de glicose e lípides• Biotransformação de amônia, hormônios esteroides, drogas e toxinas

Causas de Insuficiência

Hepática aguda

Insuficiência Hepática • Causas mais comuns de doença hepática crônica

• Hepatite C• Doença hepática alcoólica• Esteato-hepatite não alcoólica• Hepatite B crônica• Hepatite autoimune• Colangite esclerosante• Cirrose biliar primária• Hemocromatose• Doença de Wilson

Insuficiência Hepática - Fisiopatologia• Amônia

• Produzida principalmente nos intestinos, pelas bactérias entéricas que degradam aminas, aminoácidos e purinas

• No fígado: Amônia -> Uréia + Glutamina

• Na insuficiência hepática há excesso de amônia -> interferência no transporte de aminoácidos no encéfalo, redução da glutamina no tecido cerebral e alteração no metabolismo energético cerebral

Insuficiência Hepática - Fisiopatologia• Ação sinérgica de toxinas

• Acúmulo de outras neurotoxinas, como mercaptenos, ácidos graxos de cadeia curta e compostos fenólicos

• Falsos neurotransmissores• Redução da excitação neuronal por redução de neurotransmissores

(dopamina, noradrenalina e serotonina) e elevação falsos neurotransmissores, como octopamina

Insuficiência Hepática - Fisiopatologia• Complexo receptor GABA

• Estudos sugerem aumento do tônus do sistema neurotransmissor inibitório GABA

• *Uso de flumazenil pode melhorar transitoriamente o nível de consciência

Insuficiência Hepática- Semiologia• Fatores constitucionais

• Estado geral• Queda progressiva do estado geral• Anorexia, fraqueza, emagrecimento

• Icterícia• Incapacidade do fígado metabolizar bilirrubinas

• Febre• Incomum

Manifestações Cutâneas• Spiders (“aranhas vasculares”)

• Consistem de arteríola central da qual irradiam numerosos pequenos vasos• Localizadas principalmente em tórax e pescoço• Eventualmente podem aparecer em outras doenças

Manifestações Cutâneas• Eritema palmar

• Coloração vermelho-viva em eminência tenar, hipotênar e polpas digitais• Hiperestrogenismo -> Formações de anastomoses arteriovenosas

• Leuconíquea• Opacificação do leito ungueal

Manifestações endocrinológicas• Feminização

• Elevação do estrógeno plasmático e maior conversão periférica• Principalmente ginecomastia

• Hipogonadismo

• Infertilidade, atrofia testicular, perda de libido e impotência• Menstruação irregular e atrofia uterina

Manifestações Hematológicas• Comprometimento dos fatores de coagulação

• Fenômenos hemorrágicos -> Púrpura

• Hiperesplenismo

Trato gastrointestinal• Ascite

• Úlcera péptica

• Diarréia

Neuropsiquiátrico• Encefalopatia Hepática• Principal manifestação da Insuficiência Hepática avançada

• Manifestações• Distúrbios de consciência• Sono, olhar fixo, apatia, lentificação, torpor e coma

Neuropsiquiátrico• Personalidade

• Intelectual• Déficit leve até confusão grosseira• Dificuldade de escrita

Encefalopatia Hepática• Síndrome neuropsiquiátrica reversível causada pelo acúmulo de

substâncias nitrogenadas, caracterizada por rebaixamento do nível de consciência, convulsões, alterações musculares e coma

Insuficiência Hepática• Flapping (“asterixis”)

• Sinal mais característico, porém não é específico

• Causado por supressão no sistema de ativação reticular, com alteração do tônus muscular, postura e reflexo

• Bilateral e assíncrono

Insuficiência Hepática• Flapping (“asterixis”)

Movimento involuntário grosseiro das mãos, semelhante ao “bater de asas”, quando os braços são mantidos em extensão horizontal ou quando o antebraço é fixo e as mãos posicionadas em hiperextensão

Outra possibilidade é pedir para o paciente apertar 2 dedos do examinador – este sente períodos breves de relaxamento

Encefalopatia Hepática• Fatores desencadeantes

• Excesso de proteína na dieta• Infecção• Hemorragia digestiva alta• Insuficiência renal• Constipação• Sedativos

Insuficiência Hepática• Hálito hepático

• Cheiro de “bolor adocicado”

• Provavelmente por produtos nitrogenados de baixo peso

HIPERTENSÃO PORTAL

Hipertensão Portal• Não é uma doença em si, mas representa uma complicação de diversas

doenças

• A veia porta é derivada da veia esplênica e da veia mesentérica superior e inferior. Portanto, recebe o sangue que drena da circulação esplâncnica para o fígado. O fígado é o principal sítio de resistência ao fluxo venoso portal e age como uma rede vascular distensível de baixa resistência

• A pressão venosa portal é normalmente baixa (5-10 mmHg), sendo a hipertensão portal definida como superior a 10 mmHg.

Hipertensão Portal• Quando há obstrução ao fluxo portal, o sangue começa a se

acumular em leitos vasculares que normalmente drenam para a veia porta• Ascite • Esplenomegalia e hiperesplenismo• Sistema circulatório colateral (por exemplo, varizes), se desenvolve para

descomprimir o sistema portal

Circulação colateral• A circulação colateral abdominal superficial é identificada na

parede abdominal anterior e caracterizada pela observação de vasos ingurgitados irradiando da cicatriz umbilical com fluxo sanguíneo ascendente, acima da cicatriz umbilical e descendente, abaixo da cicatriz umbilical

• Sinal de Curveilhier-Baumgarten

Circulação colateral• Varizes de esôfago

• Manifestação mais comum - sangramento