con remifentanilo y dosis subanestésicas de ketamina es unatécnica efectiva, segura, con una gran calidad de recupera-ción anestésica y que puede ser considerada como una alter-nativa válida dentro de la anestesia pediátrica convencional.

M. T. Parras Maldonado*, P. L. García Saura*,D. Carrasco De Andrés**

*Servicio de Anestesiología y Reanimación. ComplejoHospitalario de Jaén. Jaén. **Servicio de Cirugía Vascular y

Angiología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

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INSUFLACIÓN CONTINUA MONITORIZADAPARA COMPENSAR FUGA AÉREADEL NEUMOTAPONAMIENTO TRAQUEAL

Sr. Director: La fuga del neumotaponamiento de un tuboendotraqueal (TET) durante una intervención quirúrgicaimpide el sellado correcto de la tráquea, lo que puede difi-cultar la ventilación y aumentar el riesgo de broncoaspira-ción. La solución es el recambio del TET, sea mediantelaringoscopia convencional o con ayuda de intercambiado-res1, pero en ocasiones el contexto quirúrgico (posición,campo operatorio, etc.) y/o anestésico (intubación difícil)dificultan dicho recambio.

Una alternativa sería la insuflación continua del globopiloto. Suárez Artamendi et al2 aplicaron flujos continuos de

oxígeno a través del TET con el globo interno perforado conagujas de diferentes calibres, en tráqueas humanas y com-probaron su permeabilidad. Posteriormente se ha publicadola aplicación de este sistema, destacándose la necesidad demonitorizar la presión del manguito para evitar posibleyatrogenia3,4. Exponemos un caso de fuga del neumotapona-miento en un paciente que además de presentar criterios deintubación difícil estaba colocado en decúbito lateral, en elque se improvisó un sistema de insuflación continua de oxí-geno con monitorización de la presión.

Se trataba de un paciente de 62 años de edad y 78 kg depeso, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia yronquera programado para nefrectomía izquierda. A la explo-ración de la vía aérea se observó una apertura bucal grado IIIde Mallampati-Samsoon, una distancia tiromentonianamenor de 6 cm y una distancia interincisivos mayor de 3 cm.Se calificó como ASA II y se propuso anestesia general com-binada con epidural. Ante los criterios de vía aérea difícil sedecidió intubación mediante fibroscopio empleándose seda-ción con remifentanilo y midazolam, y anestesia local conprevia nebulización de lidocaína al 2% y gárgaras con gel delidocaína al 2%. Al segundo intento pudo colocarse un TETanillado (Rüsch International, Esslingen, Alemania). Trascomprobarse su correcta colocación, se procedió a la induc-ción de la anestesia general mediante propofol, remifentani-lo y rocuronio, y mantenimiento mediante sevoflurano yremifentanilo. Se colocó al paciente en decúbito lateral dere-cho una vez instaurada ventilación mecánica (RespiradorAvance, Datex-Ohmeda GE healthcare, EUA) controlada porvolumen [volumen corriente (Vt) 550 mL, frecuencia respi-ratoria (FR) 12 min-1, presión meseta 18 cmH2O] sin inci-dencias. Se inició la cirugía y tras 20 minutos de la incisión,se observó una fuga de 150 mL de Vt espirado (Vte) y pér-dida repetida de presión del globo piloto. Se cambió a venti-lación controlada por presión (presión inspiratoria 22cmH2O) disminuyendo la fuga a 100 mL de Vte pero requi-riendo repetidamente la reinsuflación del globo piloto.

Para intentar solucionar el problema, se conectó un flujocontinuo de oxígeno al globo piloto, a través de una llave de

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Fig. 1. Fotografía del sistema de flujo continuo donde se aprecia una lla-ve de tres pasos conectada respectivamente al globo piloto, a la fuente deoxígeno y al manómetro de presión. El globo permanece hinchado a 30mbar a pesar de estar perforado con una aguja.

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tres pasos conectada a su vez a un manómetro de presiónutilizado habitualmente para hinchar los neumotaponamien-tos y monitorizar su presión (Endotest, Rüsch International,Esslingen, Alemania) (Figura 1). Mediante este sistema, conun flujo de 2-3 L/min de oxígeno, se consiguió una presiónde insuflación del globo piloto menor de 30 mbar y se com-pensó su fuga. A las 2 h finalizó la cirugía sin más inciden-tes, se despertó y se extubó al paciente en el quirófanoobservándose una perforación importante del neumotapona-miento. Se trasladó al paciente a la sala de reanimación,donde los controles clínicos y radiológicos posteriores des-cartaron complicaciones respiratorias postoperatorias inme-diatas.

La fuga del neumotaponamiento es un problema conoci-do de los TET5,6. Al detectar una fuga de aire en el sistemadel neumotaponamiento del TET en un paciente bajo venti-lación mecánica lo primero que hay que hacer es revisar lacolocación del TET. Si no se ha desplazado y está en correc-ta posición se debe comprobar la presión del globo pilotomediante un manómetro de presión, reinsuflándolo si esnecesario. Si no conseguimos solucionar la fuga con la rein-suflación, se puede optar por el recambio del TET con laayuda de diferentes dispositivos (intercambiador de Cook®,guía de Frova, etc.). Si las características del paciente, laposición y la situación quirúrgica lo dificultan, pueden efec-tuarse varias maniobras: un taponamiento faríngeo poste-rior, poco recomendable porque puede favorecer la disten-sión gástrica; reintubación a través de una mascarillalaríngea (Fastrach), también arriesgada en decúbito lateral;o insuflación continua monitorizada del globo piloto, comoen el caso presentado. Este sistema se había descrito enintubación bronquial selectiva sin criterios de intubacióndifícil4. También se ha descrito la infusión de suero fisioló-gico7, pero al ser el agua mucho más viscosa que el aire, suinyección a través de un conducto largo y estrecho esmucho más dificultosa, según la ley de Poiseuille.

Al utilizar el sistema descrito de flujo continuo externode oxígeno o aire medicinal se recomienda monitorizar elflujo inspiratorio (que aumentaría 250 ml/min según SuárezArtamendi et al2), el volumen minuto (que aumentaría el2,6%) y la presión de vías aéreas para evitar posible baro-

trauma. Por otro lado, resultaría imprescindible monitorizarla presión del globo piloto (recomendable máximo de 30mbar) para evitar posibles laceraciones traqueales sobretodo en aquellos pacientes de más riesgo (enfermedad pul-monar obstructiva crónica -EPOC-, edad avanzada, cortico-terapia crónica, etc.)3.

En el paciente se utilizó un flujo continuo de oxígeno,pero en intervenciones en las que hay mayor riesgo de igni-ción asociado a diatermia y altas concentraciones de oxíge-no, se podría utilizar aire medicinal para minimizar riesgosy ofrecer mayor seguridad al paciente.

En conclusión, la aplicación de un flujo continuo monito-rizado del globo piloto puede ser un sistema útil y seguro paracompensar la fuga aérea del neumotaponamiento traqueal.

P. Hernández-Puiggròs, L. Moltó, L. GallartServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.

Hospital del Mar (IMAS). Institut Municipal d’InvestigacióMèdica (IMIM). Universitat Autónoma de Barcelona. Barcelona.

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