integração de uma complexa rede intra -hospitalar

Seguranccedila da assistecircncia ciruacutergica na perspectiva de profissionais a integraccedilatildeo de uma complexa rede intra-hospitalar 19

Virgiacutenia Gomes Cardoso

HELEN CRISTINY TEODORO COUTO RIBEIRO

Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro

Belo Horizonte ndash MG

2016

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Escola de Enfermagem

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Enfermagem

SEGURANCcedilA DA ASSISTEcircNCIA NO PERIOPERATOacuteRIO

integraccedilatildeo de uma complexa rede intra-hospitalar



Tese apresentada ao Curso de Doutorado da Escola de

Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais

como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutora

em Enfermagem

Aacuterea de concentraccedilatildeo Enfermagem e Sauacutede

Linha de Pesquisa Organizaccedilatildeo e Gestatildeo de Serviccedilos

de Sauacutede e de Enfermagem

Orientadora Profordf Drordf Mariacutelia Alves


Escola de Enfermagem ndash UFMG

2016



x


FFi

x

x


Este trabalho eacute vinculado ao Nuacutecleo de

Pesquisa sobre Administraccedilatildeo em Enfermagem

(NUPAE) da Escola de Enfermagem da

Universidade Federal de Minas Gerais

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O poder da oraccedilatildeo eacute como um efeito borboleta vocecirc ora aqui e o mar vermelho se abre tambeacutem para outras pessoas laacute (Helen Ribeiro)

Teus oacute Senhor satildeo a grandeza o poder a gloacuteria a majestade e o esplendor pois tudo o que haacute nos ceacuteus e na terra eacute teu Teu oacute Senhor eacute o reino tu estaacutes acima de tudo A riqueza e a honra vecircm de ti tu dominas sobre todas as coisas Nas tuas matildeos estatildeo a forccedila e o poder para exaltar e dar forccedila a todos Agora nosso Deus damos-te graccedilas e louvamos o teu glorioso nome (I Crocircnicas 29 11-13)

x x


A minha heranccedila do Senhor ANA BEATRIZ

que desde meados deste projeto

te gestar te ver nascer sorrir e cuidar de vocecirc

tem-me revelado mais da Graccedila de DEUS

e trouxe grande alegria para meu viver

As DEMAIS HERANCcedilAS que o Senhor

concederaacute a mim e ao meu amado Bruno

ainda natildeo os conhecemos

mas jaacute agradecemos a DEUS

pela nossa famiacutelia

Dedicatoacuteria


A JESUS filho do DEUS Altiacutessimo por ter me dado a resposta para o Alfa deste desafio o

sustento em cada etapa e me trazido para o Ocircmega Tua fidelidade me constrange

Ao meu eterno namorado meu motivador pessoal homem valoroso Bruno

pelo incentivo constante por me amar tanto e ter sido o Escolhido de DEUS para um projeto

maior construccedilatildeo de uma linda famiacutelia Amo-te cada vez mais

A minha matildeezinha Cida que tanto amo por abdicar da sua casa e emprego para nos ajudar

no cuidado da nossa princesa e da nossa casa possibilitando-me ausentar

para executar esta tese com tranquilidade imensuraacutevel

A minha princesa linda Ana Beatriz

sua alegria contagiante seu charme te ouvir me chamar de ldquomamatildeaaeeerdquo

ganhar seus muitos beijinhos me motivaram a cada dia da construccedilatildeo desta tese

Agrave Profordf Drordf Mariacutelia que aleacutem de orientar este trabalho com esmero tambeacutem apoiou com

todo carinho e se alegrou conosco com o projeto Ana Beatriz

A minha amiga irmatilde confidente conselheira Sandra pelas oraccedilotildees constantes sempre com

uma palavra que me consolou e me fortaleceu em cada um dos momentos difiacuteceis desta tese

Alegrou-se com minhas vitoacuterias Amo vocecirc e sua famiacutelia linda

Aos meus amigos e irmatildeos Gegecirc e Edy pelo companheirismo e amor amigos de toda hora

A disponibilidade do coraccedilatildeo de vocecircs para nos ajudar eacute indescritiacutevel Amo vocecircs

Aos amigos do meu coraccedilatildeo Karine e Leo Naiara e Emerson Jhonatan Alexandra e

Alexandre Aline e Alessandro Dani e Alexandre Raquel Ruacutebia e famiacutelia por torcerem e

orarem por mim

A minha sobrinha Maria Luiza e aos meus sobrinhos do coraccedilatildeo Rafael Davi Bianca Alice

Andreacute e agrave mascotinha princesa Ana Teresa pelos sorrisos que alegram os meus dias

Agradecimentos


Aos meus familiares de Divinoacutepolis ressalto a presenccedila constante dos tios Faacutetima Osvaldo e

priirmatilde Aliny aos de Belo Horizonte principalmente meus sogros amados Lena e Gilto pelo

apoio de Ipatinga ressalto o amor de cada um dos meus tios do coraccedilatildeo e de Sete Lagoas

por compreenderem minha necessaacuteria ausecircncia agora estaremos mais juntos

Aos colegas da poacutes-graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem e de Administraccedilatildeo da UFMG

Aos colegas e pesquisadores do NUPAE pelo aprendizado ressalto agraves queridas Elana Dani

Bruna Liacutevia Meiry Andreia e Bia Destaco o apoio e oraccedilotildees da Kellen e a ajuda da Ana

Caroline Bredes companheira especial neste percurso

Aos funcionaacuterios do Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo principalmente a Lucilene pelas diversas

orientaccedilotildees e professores da Escola de Enfermagem da UFMG principalmente agraves queridas

Profordf Maria Joseacute e Profordf Kecircnia exemplos que levarei para sempre

Agraves colegas da Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais Soraya Eliane Claacuteudia

Simone Walkiacuteria Camila Dri Fernando Lu Conceiccedilatildeo Aacutegda Nayara

Aos colegas da UFSJ ressalto a torcida pela nomeaccedilatildeo dos professores Juliano Alexandre

Valeacuteria Eliete Heloiacuteza Virginia A acolhida do Profdeg Eduardo Profordf Patriacutecia Isabel e

professores do Grupo Sauacutede do Adulto e Idoso principalmente a ajuda das professoras

Tatiane Luciana Liliane e Aline e a Profordf Letiacutecia que me recebeu com carinho em sua sala

Agrave coordenaccedilatildeo de enfermagem aos coordenadores da Linha de Cuidados Ciruacutergicos e aos

profissionais do hospital cenaacuterio deste estudo pela disponibilidade em atenderam o pedido

para participar desta pesquisa muito obrigada Ressalto a atenccedilatildeo do Og

Aos professores da banca de qualificaccedilatildeo Maria Joseacute Brito e Maacuterio Borges

e aos demais professores da banca de defesa pelas contribuiccedilotildees e aprendizado

Agraves pessoas queridas que aprendi muito sobre Seguranccedila do Paciente Lismar Helidea

Profordm Walter Mendes Profordm Victor Grabois Simone Eacuterika Andreia Acircngela e Gilberto

Agradecimentos


RESUMO

RIBEIRO HCTC Seguranccedila da assistecircncia no perioperatoacuterio integraccedilatildeo de uma

complexa rede intra-hospitalar 223 f Tese (Doutorado em Enfermagem) ndash Escola de

Enfermagem Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2016

A seguranccedila da assistecircncia no perioperatoacuterio eacute promovida tanto por meio de atores natildeo

humanos (como checklist materiais e equipamentos) quanto pela praacutetica dos diversos atores

humanos da rede intra-hospitalar Objetivou-se analisar a seguranccedila da assistecircncia no

perioperatoacuterio na visatildeo de profissionais que atuam direta e indiretamente no ato anesteacutesico-

ciruacutergico focalizando a conexatildeo dos diferentes atores da rede intra-hospitalar Trata-se de um

estudo de caso de natureza qualitativa em que participaram 32 profissionais que atuam no

centro ciruacutergico e nas unidades assistenciais e de apoio ao ato anesteacutesico-ciruacutergico A coleta

de dados foi realizada por meio de entrevistas com roteiro semiestruturado e observaccedilatildeo Os

dados foram analisados empregando-se a teacutecnica da Anaacutelise de Conteuacutedo Temaacutetica Os

resultados da pesquisa foram agrupados em trecircs categorias ldquoRede intra-hospitalar para o

perioperatoacuterio em um hospital puacuteblico referecircncia para urgecircncias e emergecircncias e de ensinordquo

ldquoSituaccedilotildees de seguranccedila e de inseguranccedila nos procedimentos ciruacutergicosrdquo e ldquoLista de

verificaccedilatildeo de seguranccedila ciruacutergica da aparente simplicidade a real complexidaderdquo Na

primeira categoria observou-se uma mistificaccedilatildeo do Centro Ciruacutergico pelos profissionais que

atuam internamente e externamente a este setor A rede intra-hospitalar foi considerada vital

poreacutem encontra-se fragmentada e a maior parte dos participantes natildeo tem uma visatildeo sistecircmica

de todas as fases do perioperatoacuterio Na segunda categoria apresentaram-se situaccedilotildees de

seguranccedila e inseguranccedila no cotidiano da assistecircncia ciruacutergica e como as pequenas accedilotildees

resultam em grandes incidentes ciruacutergicos Emergiram quatro dimensotildees miacutenimas

imprescindiacuteveis inter e co-dependentes para a seguranccedila da assistecircncia ciruacutergica condiccedilatildeo

estrutural processos de trabalho caracteriacutesticas do paciente e atitudes profissionais As

cirurgias de urgecircncia e emergecircncia foram consideradas os procedimentos mais inseguros

devido ao fato da demanda ser imprevisiacutevel e por exigir tomada de decisatildeo e accedilotildees raacutepidas

Observou-se uma cultura ainda natildeo solidificada para tratar os erros e incidentes O

preenchimento do checklist no hospital estudado se mostrou como um processo mecacircnico que

como tal natildeo tem conseguido ser barreira para os incidentes Foi implantado por um pequeno

grupo de profissionais natildeo sendo amplamente divulgado e natildeo houve sensibilizaccedilatildeo para o

envolvimento e a adesatildeo ao checklist O preenchimento de forma coletiva e a sua valorizaccedilatildeo

pelos profissionais que atuam direta e indiretamente em sala operatoacuteria eacute um desafio Para

tanto dentre outras accedilotildees deve-se formular e executar estrateacutegias de envolvimento de um

nuacutemero maior de profissionais da rede intra-hospitalar considerar a aplicaccedilatildeo do checklist em

um contexto complexo que eacute a sala operatoacuteria e desmistificar a simplicidade do uso do

checklist uma vez que isso interfere na efetividade de sua utilizaccedilatildeo

Descritores Seguranccedila do Paciente Qualidade da Assistecircncia agrave Sauacutede Centro Ciruacutergico

Hospitalar Lista de Checagem


ABSTRACT

RIBEIROH C T C Safety of perioperative care integration of a complex intra-hospital

network 223 f Thesis (Doctorate in Nursing) - Nursing School Federal University of Minas

Gerais Belo Horizonte 2016

The safety of perioperative care is promoted both by non-human factors (such as checklist

materials and equipment) and the practice of various human actors in-hospital network This

study aimed to analyze the safety of perioperative care in the view of professionals who work

directly and indirectly in the anesthetic-surgical procedure focusing on the connection of the

different actors of intra-network hospital This is a case of qualitative study involving 32

professionals working in the operating room and in medical clinics or supporting the

anesthetic-surgical act Data collection was conducted through interviews with semi-

structured script and observation Data were analyzed using the technique of Thematic

Content Analysis The results of the research were grouped into three categories intra-

hospital network for the surgery in a public reference hospital for emergency care and

education Security Situations and insecurity in surgical procedures and Surgical safety

checklist the apparent simplicity of the real complexity In the first category there was a

mystification of the Surgical Center by professionals working internally and externally to this

sector In-hospital network was considered vital but is fragmented and most of the

participants do not have a systemic view of all phases of the perioperative period In the

second category presented to security and insecurity situations in everyday surgical care and

how small actions result in major surgical incidents Emerged four minimum dimensions

indispensable inter and co-dependent for the safety of surgical care structural condition

work processes patient characteristics and professional attitudes Urgent and emergency

surgeries were considered the most unsafe procedures due to the fact that demand is

unpredictable and require decision making and quick actions It was observed a culture still

unsolidified to handle errors and accidents The completion of the checklist in the studied

hospital showed as a mechanical process which as such has not been able to be barrier to the

incidents Was established by a small group of professionals not being widely reported and

there was no awareness of the involvement and adherence to the checklist Filling collectively

and their valuation by professionals who work directly and indirectly in the operating room is

a challenge To this end among other actions should develop and implement engagement

strategies for a greater number of professionals in-hospital network consider the complex

environment of an operating room and demystify the simplicity of use of the checklist once

that interfere in the effectiveness of its use

Keywords Patient Safety Quality of Health Care Surgical Center Hospital Check list


LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Representaccedilatildeo da assistecircncia ciruacutergica segura 37

Figura 2 - Tetragrama ordemdesordemintegraccedilatildeoorganizaccedilatildeo 70

Figura 3 - Tetragrama ligaccedilatildeointeraccedilatildeo entre os setores 70

Figura 4 - Tetragrama dos processos de trabalho para realizaccedilatildeo da cirurgia 71


LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Etapas da aplicaccedilatildeo do checklist de cirurgia segura da Organizaccedilatildeo Mundial de

Sauacutede (OMS)

32

Quadro 2

- Criteacuterios para escolha dos cenaacuterios de pesquisa Belo Horizonte 2011 44

Quaro 3

- Distribuiccedilatildeo dos leitos do hospital cenaacuterio de estudo (2015)

45


LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANVISA Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

ATLS Advanced Trauma Life Support

CC Centro Ciruacutergico

CCIH Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar

CLT Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho

CME Central de Material de Esterilizaccedilatildeo

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sauacutede

CNS Conselho Nacional de Sauacutede

COFEN Conselho Federal de Enfermagem

COREN-MG Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais

CTI Centro de Terapia Intensiva

DO-ONA Diagnoacutestico Organizacional

EA Eventos Adversos

ENAEEUFMG Departamento de Enfermagem Aplicada da Escola de Enfermagem da


EPI Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual

FHEMIG Fundaccedilatildeo Hospitalar do estado de Minas Gerais

FIOCRUZ Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz

FUNDEP Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa

GT-SEPAE Grupo de Trabalho sobre Seguranccedila do Paciente na Assistecircncia de

Enfermagem

HJXXIII FHEMIG Hospital Joatildeo XXIII da Fundaccedilatildeo Hospitalar do Estado de Minas Gerais

IACONA Instituiccedilatildeo Acreditadora Credenciada pela ONA

IAM Infarto Agudo do Miocaacuterdio

ICPS International Classification for Patient Safety

ISC Infecccedilatildeo de Siacutetio Ciruacutergico

IAK Iacutendice de Aldrete e Kroulik

JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

JCI Joint Commission International

LVSC Lista de Verificaccedilatildeo de Seguranccedila Ciruacutergica


NEPE Nuacutecleo de Ensino Pesquisa e Extensatildeo

NGQ Nuacutecleo de Gestatildeo da Qualidade

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

ONA Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo

PAF Perfuraccedilatildeo por Arma de Fogo

PNSP Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente

PRO-HOSP Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do

Sistema Uacutenico de Sauacutede de Minas Gerais

QI Quality Improvement

RI Residente Iniciante

RNI Razatildeo de Normatizaccedilatildeo Internacional

SAE Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia de Enfermagem

SAEP Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia de Enfermagem Perioperatoacuteria

SAMU Serviccedilo de Atendimento Moacutevel de Urgecircncia

SBA Sistema Brasileiro de Acreditaccedilatildeo

SBAR Situaccedilatildeo Background Avaliaccedilatildeo Recomendaccedilatildeo

SES-MG Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais

SIHSUS Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do SUS

SO Sala Operatoacuteria

SRPA Sala de Recuperaccedilatildeo Poacutes-anesteacutesica

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFMG Universidade Federal de Minas Gerais

WHO Word Health Organization


SUMAacuteRIO

OS PRIMEIROS TRILHOS PERCORRIDOS ATEacute O DESAFIO DESTA

TESE

18

1 PROBLEMAacuteTICA DO ESTUDO CONTEXTUALIZANDO O

DESAFIO PROPOSTO

23

2 ASSISTEcircNCIA CIRUacuteRGICA SUBSIacuteDIOS TEOacuteRICOS PARA ESTE

DESAFIO

28

21 Incidentes na assistecircncia ciruacutergica 28

22 Seguranccedila do paciente breve histoacuterico com foco na aacuterea ciruacutergica

30

23 Checklist de cirurgia segura resultados positivos e limitaccedilotildees

32

24 Seguranccedila da assistecircncia ciruacutergica hospitalar ampliando o olhar

35

3 CAMINHO PERCORRIDO

40

31 Tipo de estudo

40

32 Cenaacuterio do estudo

43

33 Participantes do estudo

45

34 Coleta de dados

47

35 Anaacutelise dos dados

49

36 Aspectos eacuteticos da pesquisa

51

4 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS ACHADOS

53

41 Rede intra-hospitalar para o perioperatoacuterio em um hospital puacuteblico referecircncia

para urgecircncias e emergecircncias e de ensino

53

411 Centro ciruacutergico de um hospital referecircncia para urgecircncias e emergecircncias que

lugar eacute esse

54

412 Rede intra-hospitalar conexotildees para a seguranccedila

ciruacutergica

66

413 Perioperatoacuterio entrelaccedilamento das trecircs fases para a cirurgia segura

78

42 Situaccedilotildees de seguranccedila e de inseguranccedila nos procedimentos ciruacutergicos 93

421 Cirurgia segura e cirurgia insegura imbricaccedilotildees de atores humanos e natildeo

humanos

94


422 Onda vermelha situaccedilatildeo de caos que salva vidas

115

423 Efeito borboleta pequenas accedilotildees podem resultar em grandes incidentes na

assistecircncia ciruacutergica 131

424

43

431

432

5

Abordagem institucional frente aos incidentes efeitos da cultura

organizacional

Lista de verificaccedilatildeo de seguranccedila ciruacutergica da aparente simplicidade a real

complexidade

Lista de verificaccedilatildeo de seguranccedila ciruacutergica da implantaccedilatildeo aos dias atuais

Melhorias no uso do checklist de cirurgia segura

REFLEXOtildeES FINAIS

139

156

157

174

186

REFEREcircNCIAS

190

GLOSSAacuteRIO

209

APEcircNDICES

ANEXOS

212

216


Apresentaccedilatildeo

Seguranccedila da assistecircncia no perioperatoacuterio integraccedilatildeo de uma complexa rede intra-hospitalar 18

OS PRIMEIROS TRILHOS PERCORRIDOS ATEacute O DESAFIO DESTA TESE

A ciecircncia eacute e continua a ser uma aventura A ciecircncia natildeo estaacute unicamente na

capitalizaccedilatildeo das verdades adquiridas na verificaccedilatildeo das teorias conhecidas mas no

caraacuteter aberto da aventura que permite melhor dizendo que hoje exige a

contestaccedilatildeo das suas proacuteprias estruturas de pensamento (MORIN 2005)

Os trilhos que me conduziram ao desafio de estudar a temaacutetica ldquoQualidade e

Seguranccedila do Pacienterdquo e de realizar essa tese foram se delineando no decorrer da praacutetica

profissional As inquietaccedilotildees vieram da praacutetica assistencial em um hospital universitaacuterio e das

discussotildees e elaboraccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede na Secretaria de Estado de Sauacutede de

Minas Gerais (SES-MG)

Na assistecircncia como enfermeira de pediatria e maternidade de um hospital

universitaacuterio vivenciei vaacuterios incidentes que causaram danos aos pacientes inclusive o oacutebito

Essas vivecircncias foram permeadas algumas vezes por silecircncio e em outras por ruiacutedos nos

corredores da instituiccedilatildeo Havia uma mescla de sentimentos como raiva do residente mesmo

consciente de seu processo de aperfeiccediloando do preceptor por natildeo ter conseguido intervir no

incidente aleacutem de compaixatildeo pelos pacientes e familiares que sofreram o dano e a sensaccedilatildeo

de impotecircncia e desvalorizaccedilatildeo profissional Muitas vezes natildeo foram considerados alguns

posicionamentos por parte da equipe de enfermagem de situaccedilotildees que predispunha a

ocorrecircncia de incidentes mostrando desarticulaccedilatildeo e fragilidades na comunicaccedilatildeo e no

trabalho em equipe

Na SES-MG o interesse pelo tema foi desencadeado por um trabalho de campo

realizado em 2006 que possibilitou constatar que natildeo havia padronizaccedilatildeo nos procedimentos

ciruacutergicos havendo variabilidade dos resultados e custo pois dependendo do cirurgiatildeo

gastava-se maior quantidade de material natildeo estando necessariamente ligada agraves necessidades

do paciente Aleacutem disso atuei no monitoramento da gestatildeo de vaacuterios hospitais do estado o

que possibilitou perceber a contradiccedilatildeo entre os discursos dos gestores e os indicadores

alcanccedilados

Neste percurso iniciei em 2007 o curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo hospitalar

promovido pela Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais No curso as discussotildees com

gestores de hospitais do estado em diferentes niacuteveis hieraacuterquicos eram carregadas de

anguacutestia por natildeo terem autonomia para realizar as mudanccedilas necessaacuterias para melhorar a

qualidade institucional


Outra vivecircncia que me levou agrave temaacutetica ldquoQualidade e Seguranccedila do Pacienterdquo foi

minha atuaccedilatildeo como avaliadora liacuteder em duas ediccedilotildees do Precircmio Ceacutelio de Castro (2008 e

2009) Por meio desse Precircmio a SES-MG avaliava com base nos criteacuterios da Organizaccedilatildeo

Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) o grau de incorporaccedilatildeo de praacuteticas de gestatildeo de seguranccedila

de processos e de resultados dos hospitais participantes do Programa de Fortalecimento e

Melhoria da Qualidade dos Hospitais do Sistema Uacutenico de Sauacutede de Minas Gerais (Pro-

Hosp) Durante as avaliaccedilotildees conheci cenaacuterios permeados por processos de trabalho

fragmentados levando a riscos e inseguranccedila tanto para os pacientes quanto para os

profissionais

Essa experiecircncia surgiu mediante a um convite para integrar ao receacutem-criado Nuacutecleo

de Gestatildeo da Qualidade (NGQ) em 2008 Liderado por uma empreendedora puacuteblica o Nuacutecleo

foi composto por profissionais de diversos setores da SES-MG Nessa eacutepoca eu estava

alocada na Assessoria de Gestatildeo Estrateacutegica Havia reuniotildees perioacutedicas para discutir e

planejar accedilotildees para estimular e capacitar profissionais dos hospitais do estado no que se

refere agrave melhoria contiacutenua e avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos prestados Dado o impacto

dos resultados alcanccedilados e da necessidade de ampliar o escopo de trabalho para os demais

serviccedilos de sauacutede em 2009 o NGQ se tornou uma assessoria com servidores proacuteprios ao

qual tambeacutem fui convidada a integrar-me

Posteriormente na ocasiatildeo da saiacuteda de pessoas da gestatildeo que compreendiam a

importacircncia da temaacutetica ldquoQualidade e Seguranccedila do Pacienterdquo essa assessoria foi extinta do

organograma retornando ao status de Nuacutecleo Um processo de desvalorizaccedilatildeo da temaacutetica se

seguiu passando a natildeo ser considerada uma agenda estrateacutegica na SES Atuei como referecircncia

teacutecnica coordenando a partir de 2012 a equipe remanescente Ateacute dezembro de 2014 o NGQ

fez parte da Assessoria de Normalizaccedilatildeo dos Serviccedilos de Sauacutede e em 2015 a nova gestatildeo

estadual sinalizou a intenccedilatildeo de dar continuidade agraves accedilotildees alinhadas com o Ministeacuterio da

Sauacutede Elaborei a pedido da gestatildeo o projeto de criaccedilatildeo do Comitecirc Estadual de Seguranccedila do

Paciente com o objetivo de implantar em acircmbito estadual a prevenccedilatildeo quaternaacuteria por meio

das diretrizes do Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente (PNSP)

A SES-MG assumiu com o Banco Mundial a meta de viabilizar ateacute 2010 a

realizaccedilatildeo de 80 diagnoacutesticos organizacionais (DO-ONA) por meio do NGQ o que foi

cumprido conforme previsto O DO-ONA consiste em uma avaliaccedilatildeo dos sistemas de

assistecircncia gestatildeo e qualidade dos serviccedilos de sauacutede por meio da aplicaccedilatildeo da metodologia

do Sistema Brasileiro de Acreditaccedilatildeo (SBA) que deve ser desenvolvido por avaliadores da


Instituiccedilatildeo Acreditadora Credenciada pela ONA (IACONA) (ONA 2010) Em 2009 foram

realizados 45 DO-ONA e tive a oportunidade de participar como observadora da avaliaccedilatildeo

em alguns hospitais A experiecircncia que obtive com as visitas para realizaccedilatildeo dos DO-ONA

aliada agrave minha vivecircncia no Precircmio Ceacutelio de Castro e meu interesse pela avaliaccedilatildeo dos

serviccedilos de sauacutede ampliaram meu olhar sobre as natildeo conformidades ocorridas em hospitais

do estado ou seja sobre aspectos que contradizem a legislaccedilatildeo vigente e os padrotildees

estabelecidos nacional e internacionalmente para boas praacuteticas nos processos de trabalho

Toda essa vivecircncia me levou a buscar o mestrado na Escola de Enfermagem da

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) com o intuito de aprofundar-me nos estudos

sobre a qualidade de serviccedilos de sauacutede Iniciei assim meu percurso acadecircmico estudando as

natildeo conformidades especiacuteficas da enfermagem em 37 hospitais Pro-Hosp avaliados em 2009

Os resultados encontrados revelaram entre outros aspectos que nenhum dos hospitais possuiacutea

uma poliacutetica de gerenciamento dos riscos com foco na seguranccedila do paciente Diante disso e

das discussotildees e participaccedilatildeo em eventos aleacutem do meu inconformismo em relaccedilatildeo agrave forma

como a miacutedia os profissionais de sauacutede e a sociedade em geral lidam com os profissionais

envolvidos em incidentes desenvolvi no doutorado uma pesquisa sobre a seguranccedila do

paciente A ciecircncia da seguranccedila do paciente eacute complexa envolve muacuteltiplos atores para a sua

concepccedilatildeo e eacute uma aacuterea desafiadora para os serviccedilos a gestatildeo o judiciaacuterio a academia e a

sociedade Espero com essa pesquisa contribuir na dissipaccedilatildeo das brumas sobre a cultura de

que o profissional de sauacutede natildeo erra ou natildeo pode errar A falibilidade eacute inerente ao ser

humano natildeo sendo os profissionais da aacuterea da sauacutede uma exceccedilatildeo Assim eacute necessaacuterio

discutir e construir barreiras para prevenir e mitigar a ocorrecircncia de incidentes resultantes da

assistecircncia prestada pelos profissionais

Em 2014 atuei no Grupo de Trabalho sobre Seguranccedila do Paciente na Assistecircncia de

Enfermagem (GT-SEPAE) do Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais (Coren-

MG) e na tutoria do Curso Internacional de Qualidade em Sauacutede e Seguranccedila do Paciente da

Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz (Fiocruz) duas experiecircncias que me proporcionaram grande

aprendizado

Em outubro de 2015 iniciei minha trajetoacuteria na docecircncia na Universidade Federal de

Satildeo Joatildeo Del Rei Campus Divinoacutepolis onde pretendo dar continuidade ao desafio de buscar

compreender as nuances relacionada agrave qualidade e seguranccedila da assistecircncia agrave sauacutede

contribuindo para a formaccedilatildeo de profissionais criacuteticos capazes de mudarem a atual cultura

punitiva frente aos incidentes


O presente estudo encontra-se organizado em seis capiacutetulos O primeiro se refere a

esta apresentaccedilatildeo a qual relata a trajetoacuteria acadecircmica e profissional evidenciando os motivos

que suscitaram a escolha do tema No segundo capiacutetulo a introduccedilatildeo busca contextualizar a

temaacutetica principal elaborar o problema e as questotildees norteadoras da pesquisa e descrever o

objetivo do estudo O terceiro capiacutetulo apresenta os elementos teoacutericos que sustentam a

discussatildeo conceitual dos principais assuntos correlacionados ao tema proposto por meio do

resgate da literatura acerca do paciente ciruacutergico O quarto capiacutetulo considera os aspectos

metodoloacutegicos utilizados para viabilizar e embasar a pesquisa No quinto capiacutetulo satildeo

apresentados os resultados obtidos por meio da pesquisa englobando trecircs categorias e suas

respectivas subcategorias No sexto e uacuteltimo capiacutetulo satildeo formuladas as principais reflexotildees

finais acerca do estudo


Introduccedilatildeo


1 PROBLEMAacuteTICA DO ESTUDO CONTEXTUALIZANDO O DESAFIO

PROPOSTO

Em situaccedilotildees complexas nas quais num mesmo espaccedilo e tempo natildeo haacute apenas

ordem mas tambeacutem desordem natildeo haacute apenas determinismos mas tambeacutem

imprevistos em situaccedilotildees nas quais emerge a incerteza eacute preciso atitudes

estrateacutegicas dos sujeitos (MORIN CIURANA MOTA 2003)

Inicialmente pretendia-se estudar especificamente a utilizaccedilatildeo do checklist de cirurgia

segura instituiacutedo pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) considerando ser este um

instrumento com evidecircncias cientiacuteficas de melhoria nas praacuteticas ciruacutergicas em acircmbito

mundial No entanto focar apenas no checklist da OMS dentro do Centro Ciruacutergico (CC) natildeo

permitiria responder algumas inquietaccedilotildees mais amplas sobre a seguranccedila da assistecircncia

ciruacutergica nas trecircs fases do perioperatoacuterio ou seja no preacute trans e poacutes-operatoacuterio abarcando as

percepccedilotildees dos profissionais sobre o cuidado prestado os incidentes ocorridos e as

oportunidades de melhoria na assistecircncia desde a entrada ateacute a alta hospitalar do paciente

Para a promoccedilatildeo da seguranccedila da assistecircncia no perioperatoacuterio eacute necessaacuterio integrar

tanto as estrateacutegias de cunho objetivo como o uso de atores natildeo humanos ndash checklist

protocolos materiais e equipamentos em boas condiccedilotildees de uso e suficientes ndash para a

demanda quanto a subjetividade da praacutetica autocircnoma dos diversos atores humanos que

compotildeem o corpo de profissionais da rede intra-hospitalar O conceito de ator neste estudo

segue o sentido de Latour (2012) que descreve que ator eacute qualquer pessoa instituiccedilatildeo ou

coisa que tenha agecircncia ou seja que produz efeitos no mundo e sobre ele Eacute diferente do

sentido socioloacutegico tradicional que tem um significado de accedilatildeo atribuiacuteda a um humano Para

Latour um ator eacute heterogecircneo ele eacute antes uma dupla articulaccedilatildeo entre humanos e natildeo -

humanos e sua construccedilatildeo se faz em rede (LATOUR 2012)

Assim os atores humanos nesta pesquisa satildeo todos os profissionais envolvidos direta

ou indiretamente na cirurgia e os atores natildeo humanos satildeo os instrumentais equipamentos

medicamentos e demais insumos necessaacuterios para a realizaccedilatildeo de uma cirurgia Segundo

Latour (1991) os atores natildeo humanos recebem pouca atenccedilatildeo por parte dos teoacutericos sociais

nas anaacutelises sobre as relaccedilotildees que organizam os indiviacuteduos e as sociedades Entretanto

teacutecnicas materiais e equipamentos ndash em especial na assistecircncia ciruacutergica ndash fazem parte do

cenaacuterio e juntamente com os atores humanos integram uma rede na sociedade

A trajetoacuteria da assistecircncia ciruacutergica eacute permeada por conexotildees entre os atores humanos

profissional-paciente-familiar profissional-profissional e destes com os atores natildeo humanos


profissional-equipamentos-instrumentos profissional-conhecimento-checklist paciente-sala

operatoacuteria profissional-paciente-incidentes familiar-sala de espera-disclosure dentre muitas

outras Essas conexotildees satildeo o percurso que se estabelece entre um ou mais pontos ou noacutes

formando assim a rede intra-hospitalar e estando presentes em todas as etapas da assistecircncia

perioperatoacuteria Segundo Latour (2012) uma conexatildeo ponto por ponto (noacute por noacute) se

estabelece fisicamente e permite que seja rasteaacutevel e registrada empiricamente Contudo essa

conexatildeo deixa vazia boa parte daquilo que natildeo estaacute conectado mas eacute esse mesmo vazio que eacute

a chave para percorrer os raros condutos por onde o social circula Aleacutem disso uma conexatildeo

natildeo eacute gratuita exige esforccedilo (LATOUR 2012)

Os atores humanos que participam da assistecircncia perioperatoacuteria atuam interna e

externamente ao CC Atuam no CC os cirurgiotildees de diversas especialidades a equipe de

enfermagem os anestesiologistas o pessoal administrativo e da limpeza entre outros Todos

desenvolvem atividades essenciais para uma cirurgia segura Os profissionais de processos

externos ao CC ou seja aqueles que atuam indiretamente na cirurgia satildeo os profissionais que

trabalham em unidades de internaccedilatildeo eou ambulatoacuterios por serem responsaacuteveis pelo cuidado

do paciente no preacute e no poacutes-operatoacuterio aqueles da Central de Material e Esterilizaccedilatildeo (CME)

que realizam o processamento dos instrumentais o farmacecircutico e profissional do

almoxarifado que fornecem medicamentos e materiais a equipe de transporte eou a

enfermagem responsaacutevel por transferir pacientes do CC para outros setores e vice-versa e o

engenheiro hospitalar que realiza a manutenccedilatildeo corretiva e preventiva dos equipamentos

Aleacutem desses haacute os que atuam nos processos administrativos e consequentemente de forma

indireta como direccedilatildeo setor de qualidade suporte administrativo seguranccedila aacuterea de

compras entre outras Cada um dos profissionais atuando interna ou externamente ao CC

direta ou indiretamente no atendimento ao paciente tem sua parcela de responsabilidade para

com a seguranccedila e possui sua importacircncia com objetos proacuteprios de trabalho saberes e

instrumentos especiacuteficos que isoladamente natildeo resultam em uma cirurgia e muito menos em

uma cirurgia segura

Nesse sentido atores natildeo humanos e humanos estatildeo imbricados na linha de cuidados

ciruacutergicos que perpassa a rede intra-hospitalar Contudo as accedilotildees satildeo realizadas de forma

fragmentada e com foco no ato ciruacutergico na execuccedilatildeo de responsabilidade destinada ao

cirurgiatildeo Segundo Reus e Tittoni (2012) a equipe de enfermagem ndash e todos os profissionais

ndash atuam em funccedilatildeo de proporcionar ao cirurgiatildeo materiais e apoio no momento da cirurgia


As atividades satildeo realizadas para ldquoentregarrdquo ao cirurgiatildeo o ldquocorpordquo a ser trabalhado com a

maacutexima seguranccedila e exposiccedilatildeo do local a ser operado (REUS TITTONI 2012)

Apesar das estrateacutegias e ferramentas disseminadas pela OMS serem para uso em

conjunto da equipe multiprofissional e os dados apontados pelos estudos com uso do checklist

terem favorecido a comunicaccedilatildeo dos profissionais (HAYNES et al 2011) a accedilatildeo articulada e

realizada por meio de uma comunicaccedilatildeo efetiva entre os atores da rede intra-hospitalar nos

cuidados ciruacutergicos ainda eacute um desafio a ser alcanccedilado Essa accedilatildeo articulada eacute complexa ou

seja eacute algo que se tece em conjunto (complexus) sendo que toda accedilatildeo eacute uma decisatildeo uma

escolha e um desafio (MORIN 2011) que depende da subjetividade de cada profissional em

suas relaccedilotildees interpessoais que tem imbricaccedilatildeo direta nas accedilotildees do cotidiano de fazer a

assistecircncia ciruacutergica ldquoA accedilatildeo supotildee a complexidade isto eacute acaso imprevisto iniciativa

decisatildeo consciecircncia das derivas e transformaccedilotildeesrdquo (MORIN 2011 p81)

A accedilatildeo de aplicaccedilatildeo e adesatildeo do checklist de cirurgia segura eacute complexa e embora se

mostre positiva em diversos setores como a aviaccedilatildeo e a engenharia (GAWANDE 2011) haacute

que se levar em consideraccedilatildeo o alerta de Carneiro (2010) de que eacute necessaacuterio natildeo simplificar

o checklist de cirurgia segura com analogias de outras realidades pois em termos de

qualidade eacute bem mais difiacutecil administrar dez medicamentos a um soacute doente do que corrigir

uma falha no motor de um aviatildeo assim como eacute muito mais complexo garantir uma

comunicaccedilatildeo eficaz entre doze pessoas presentes em uma sala operatoacuteria do CC do que entre

o piloto e o copiloto em um aviatildeo O sucesso ou insucesso do uso do checklist de cirurgia

segura dependeraacute acima de tudo do envolvimento entusiasmo e dedicaccedilatildeo de todos os

profissionais envolvidos na assistecircncia ciruacutergica contando ainda com a colaboraccedilatildeo dos

proacuteprios pacientes (CARNEIRO 2010) dos profissionais que atuam indiretamente e de todo

o aparato natildeo humano disponibilizado no hospital

A praacutetica dos profissionais eacute permeada tambeacutem por discursos socialmente construiacutedos

que influenciam as formas como eles se comunicam e se relacionam no cotidiano de trabalho

e consequentemente influenciam o modo de assistir o paciente e a adesatildeo ao checklist de

cirurgia segura e as demais normatizaccedilotildees institucionais Assim foram estabelecidos os

seguintes questionamentos como se conforma as conexotildees dos atores na rede intra-hospitalar

para uma assistecircncia perioperatoacuteria segura na perspectiva dos diferentes profissionais Como

essa rede composta por atores humanos e natildeo humanos influencia na seguranccedila do paciente

Como se configura o uso do checklist de cirurgia segura no centro ciruacutergico


Neste sentido essa pesquisa parte dos seguintes pressupostos (a) haacute diferenccedilas sobre

as concepccedilotildees da assistecircncia perioperatoacuteria e as implicaccedilotildees para tornaacute-la segura entre

profissionais que atuam direta e indiretamente em sala operatoacuteria uma vez que estatildeo inseridos

de diferentes formas na instituiccedilatildeo e na sociedade (b) a seguranccedila no perioperatoacuterio eacute

promovida por diversos fatores que vatildeo desde a aplicaccedilatildeo de instrumentos objetivos como o

checklist de cirurgia segura ateacute aspectos subjetivos que influenciam a interaccedilatildeo dos

profissionais que atuam direta e indiretamente no ato anesteacutesico-ciruacutergico (c) o discurso da

simplicidade no uso do checklist de cirurgia segura pode estar interferindo na efetividade de

sua utilizaccedilatildeo na praacutetica complexa da sala operatoacuteria

O presente estudo se justifica pela escassez de estudos brasileiros sobre a seguranccedila no

perioperatoacuterio de forma ampla e por meio da percepccedilatildeo de profissionais que atuam interna e

externamente no CC Dessa forma o objetivo do presente estudo foi analisar a seguranccedila da

assistecircncia no perioperatoacuterio na visatildeo de profissionais que atuam direta e indiretamente no ato

anesteacutesico-ciruacutergico focalizando a conexatildeo dos diferentes atores da rede intra-hospitalar


Aspectos teoacutericos


2 ASSISTEcircNCIA CIRUacuteRGICA SUBSIacuteDIOS TEOacuteRICOS PARA ESTE DESAFIO

21 Incidentes na assistecircncia ciruacutergica

O nuacutemero de cirurgias tem aumentado ao longo dos anos devido a diversos fatores

como o aprimoramento e a inovaccedilatildeo das teacutecnicas ciruacutergicas e o desenvolvimento tecnoloacutegico

de materiais e equipamentos bem como a raacutepida transiccedilatildeo demograacutefica e epidemioloacutegica da

populaccedilatildeo que respectivamente tem gerado aumento da expectativa de vida e das doenccedilas

crocircnicas e consequentemente a necessidade de procedimentos ciruacutergicos

No mundo haacute informaccedilotildees de que acontecem anualmente 2342 milhotildees de

procedimentos ciruacutergicos extensos ou seja que envolvem incisatildeo excisatildeo manipulaccedilatildeo ou

suturas de tecidos e que geralmente requerem anestesia local geral ou sedaccedilatildeo profunda para

controle da dor (WEISER et al 2008) No Brasil foram realizadas 20022160 cirurgias pelo

Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) no periacuteodo de 2008 a 2012 uma meacutedia de 4004432 por ano

sendo que de 2008 para 2012 houve um aumento de 2 (431424 cirurgias) O estado de

Minas Gerais eacute o segundo maior da federaccedilatildeo em nuacutemero de cirurgias com 2164228 nesse

mesmo periacuteodo e meacutedia anual de 432846 perdendo apenas para Satildeo Paulo que nesse

periacuteodo realizou 4563744 com meacutedia de 912749 cirurgias anuais (BRASIL 2013d)

Com o aumento das cirurgias aumentam tambeacutem as oportunidades de ocorrecircncia de

incidentes Dentre eles haacute os Eventos Adversos (EA) que satildeo aqueles que resultaram em dano

ao paciente sendo que o dano eacute um comprometimento da estrutura ou funccedilatildeo do corpo eou

qualquer efeito dele oriundo incluindo doenccedilas lesotildees sofrimentos morte incapacidades ou

disfunccedilotildees podendo entatildeo ser fiacutesico social ou psicoloacutegico (BRASIL 2013a 2013b)

Satildeo vaacuterios os relatos internacionais e nacionais de recorrentes e persistentes

ocorrecircncias de EA na assistecircncia ciruacutergica Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica que considerou

os eventos adversos como uma lesatildeo ou complicaccedilatildeo natildeo intencional causada mais pela

gestatildeo dos cuidados do que pela proacutepria doenccedila do paciente revelou que um em cada dez

pacientes hospitalizados sofreu EA sendo que 41 ocorreram em sala de cirurgia (DE

VRIES et al 2008)

Um estudo de revisatildeo de 7926 prontuaacuterios realizado em 21 hospitais holandeses

encontrou 744 EA sendo que destes 645 foram ciruacutergicos e 405 considerados

evitaacuteveis As lesotildees mais frequentes resultantes destes eventos foram inflamaccedilatildeoinfecccedilatildeo

(39) hemorragiahematoma (23) lesatildeo por causa mecacircnicafiacutesica ou quiacutemica (22) e


outros comprometimentos funcionais (16) como retenccedilatildeo urinaacuteria insuficiecircncia respiratoacuteria

e renal (ZEGERS et al 2011) Colaboram no desfecho insatisfatoacuterio das cirurgias as

intervenccedilotildees realizadas em local errado e no paciente errado Um em cada 50 a 100000

procedimentos nos Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) ocorre esse incidente sendo 1500 a

2500 eventos adversos desse tipo por ano (SEIDEN BARACH 2006)

No Brasil dos EA ocorridos em trecircs hospitais do Rio de Janeiro em 2012 (MOURA

MENDES 2012) a proporccedilatildeo de EA ciruacutergicos evitaacuteveis foi de 683 (28 de 41 eventos) e a

proporccedilatildeo de pacientes com EA ciruacutergicos evitaacuteveis foi de 658 (25 de 38 pacientes) E

ainda persistem cenaacuterios como apontados por uma pesquisa realizada em Minas Gerais em

que nenhum dos 37 hospitais estudados apresentava poliacutetica de gerenciamento dos riscos e

3243 dos hospitais natildeo tinham um planejamento da assistecircncia de enfermagem no

perioperatoacuterio (RIBEIRO 2011)

Ademais os profissionais subestimam os riscos de sua praacutetica Em um estudo

realizado com ortopedistas brasileiros verificou-se que apenas 408 informaram jaacute ter

vivenciado em algum momento de suas carreiras cirurgias em local ou paciente errado

(MOTTA FILHO et al 2013) Nesse estudo foi evidenciado que eles subestimaram os

problemas relativos agraves suas praacuteticas e superestimaram a satisfaccedilatildeo dos pacientes atendidos

Em estudo realizado em hospitais do Rio de Janeiro aproximadamente um em cada cinco

pacientes com EA ciruacutergico evoluiu com incapacidade permanente ou morreu Mais de 60

dos casos foram classificados como pouco ou nada complexos e de baixo risco de ocorrer um

EA relacionado ao cuidado (MOURA MENDES 2012)

Outro estudo que objetivou avaliar a precisatildeo de cirurgiotildees e anestesiologistas na

previsatildeo de perda de sangue intraoperatoacuteria mostrou que em 30 dos pacientes que recebem

uma transfusatildeo tanto o cirurgiatildeo como o anestesiologista subestimaram o risco de perda de

sangue superior a 500 mililitros No entanto a equipe multiprofissional deve estar ciente de

que um em cada 14 pacientes submetidos agrave cirurgia de meacutedio e grande porte teraacute uma perda

de sangue inesperada excedendo 500 mililitros (SOLON EGAN MCNAMARA 2013)

Existe a necessidade de conscientizaccedilatildeo do risco uma vez que os EA sendo evitaacuteveis

oferecem a possibilidade de identificar gerenciar e tratar os fatores que contribuem para a sua

ocorrecircncia Entende-se por fatores contribuintes de acordo com a OMS (2009) as

circunstacircncias as accedilotildees ou as influecircncias que desempenham um papel na origem ou no

desenvolvimento de um incidente ou no aumento de seu risco Esses fatores podem ser

externos organizacionais estarem relacionados ao staff ou a um fator individual do paciente


Estudo de Zegers et al (2011) em hospitais holandeses evidenciou que as causas dos

EA ciruacutergicos foram predominantemente por fatores humanos (652) como falhas no

desempenho de habilidades despreparo profissional para o procedimento especiacutefico ou

aplicaccedilatildeo inadequada de conhecimento existente e relacionado com os pacientes (353)

como a idade Fatores organizacionais como protocolos inadequados ou inexistentes maacute

comunicaccedilatildeo e aspectos culturais (130) e teacutecnicos (40) como problemas com materiais

equipamentos software etiquetas ou formulaacuterios tambeacutem contribuiacuteram para os EA

ciruacutergicos (ZEGERS et al 2011)

Assim fatores organizacionais e sistemas complexos ndash como o hospital em estudo ndash

podem contribuir para erros e EA nos contextos ciruacutergicos (MEEKER ROTHROCK 2011)

Todo esse contexto explica a movimentaccedilatildeo em prol da seguranccedila do paciente ciruacutergico por

instituiccedilotildees governamentais e privadas em acircmbito nacional e internacional conforme descrito

a seguir


A seguranccedila do paciente eacute uma das dimensotildees da assistecircncia agrave sauacutede com qualidade

sendo entendida como um conjunto de medidas e poliacuteticas que visam agrave reduccedilatildeo a um miacutenimo

aceitaacutevel do risco de ocorrecircncia de dano desnecessaacuterio ao paciente durante a assistecircncia agrave

sauacutede (IOM 2000 BRASIL 2013a 2013b)

Atualmente tem-se abordado muito essa temaacutetica e suas implicaccedilotildees estatildeo na pauta

de discussotildees em espaccedilos diversos como a academia o judiciaacuterio e serviccedilos de sauacutede

privados e puacuteblicos A discussatildeo sobre os princiacutepios da seguranccedila do pacientes estaacute tambeacutem

na agenda da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e do governo brasileiro nas instacircncias

nacional estaduais e municipais Trata-se portanto de uma questatildeo discutida por diversos

paiacuteses governos profissionais de sauacutede e serviccedilos

Internacionalmente o movimento pela Seguranccedila do Paciente foi desencadeado pelo

relatoacuterio To Erris Human Building a Safer Health System do Instituto de Medicina (IOM)

dos EUA Esse documento revelou que aproximadamente cem mil pessoas morriam todos os

anos nos EUA em consequecircncia de iatrogenias (IOM 2000) Esses dados desencadearam

discussotildees em diversas partes do mundo e em maio de 2002 a Resoluccedilatildeo 5518 da 55ordf

Assembleia Mundial da Sauacutede recomendou agrave Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e a seus


Estados Membros uma maior atenccedilatildeo aos problemas relacionados com a seguranccedila do

paciente (OMS 2009)

Em julho de 2003 a Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organizations

(JCAHO) elaborou e obrigou seus hospitais a utilizarem na assistecircncia ciruacutergica o Protocolo

Universal para prevenccedilatildeo do lado procedimento e paciente errado Esse protocolo inclui trecircs

etapas verificaccedilatildeo preacute-operatoacuteria marcaccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico e o time out - procedimentos

que devem ser realizados antes do iniacutecio da cirurgia (JCAHO 2016) sendo a sua importacircncia

declarada pelo Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees (AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS

2002) Esse instrumento foi o embriatildeo do checklist de cirurgia segura instituiacutedo pela OMS

como seraacute abordado na proacutexima seccedilatildeo

Em 2004 a OMS lanccedilou a Alianccedila Mundial para a Seguranccedila do Paciente visando

estabelecer medidas que aumentem a seguranccedila do paciente e a qualidade dos serviccedilos de

sauacutede por meio do comprometimento poliacutetico dos paiacuteses membros (OMS 2009) A Alianccedila

Mundial estabelece desafios globais para direcionar o trabalho para uma aacuterea de risco

identificada como prioridade O primeiro em 2005-2006 tratou das infecccedilotildees relacionadas

com a assistecircncia agrave sauacutede envolvendo as temaacuteticas higienizaccedilatildeo das matildeos procedimentos

cliacutenicos e ciruacutergicos seguros seguranccedila do sangue e de hemoderivados administraccedilatildeo segura

de injetaacuteveis e de imunobioloacutegicos e seguranccedila da aacutegua saneamento baacutesico e manejo de

resiacuteduos O segundo desafio 2007-2008 com o slogan ldquoCirurgias Seguras Salvam Vidasrdquo

focou nos fundamentos e praacuteticas da seguranccedila ciruacutergica contemplando a prevenccedilatildeo de

infecccedilotildees de siacutetio ciruacutergico anestesia segura desenvolvimento de equipes ciruacutergicas seguras

indicadores da assistecircncia ciruacutergica e instituiu o checklist de cirurgia segura para uso na sala

operatoacuteria (OMS 2009) O terceiro desafio global e uacuteltimo ateacute o momento traz a temaacutetica do

enfrentando da resistecircncia microbiana aos antimicrobianos

No intuito de reforccedilar o segundo desafio a OMS em parceria com a Joint Commission

International (JCI) que passou a ser seu centro colaborador para a seguranccedila do paciente

lanccedilou em 2010 as seis metas internacionais para seguranccedila do paciente Dentre essas metas

haacute uma especiacutefica do processo ciruacutergico que busca assegurar que as cirurgias possuam local

de intervenccedilatildeo procedimento e paciente corretos (CBA 2010)

Por meio do desafio ldquoCirurgias Seguras Salvam Vidasrdquo da OMS a equipe ciruacutergica

tem dez objetivos baacutesicos mas essenciais a saber (1) operar o paciente e o local ciruacutergico

certo (2) usar meacutetodos conhecidos para impedir danos na administraccedilatildeo de anesteacutesicos (3)

reconhecer e se preparar para perda de via aeacuterea ou de funccedilatildeo respiratoacuteria que ameace a vida


do paciente (4) reconhecer e estar preparada para o risco de perdas sanguiacuteneas (5) evitar a

induccedilatildeo de reaccedilatildeo adversa ou aleacutergica a medicamentos de risco ao paciente jaacute constante em

seu histoacuterico (6) usar de maneira sistemaacutetica meacutetodos para minimizar o risco de infecccedilatildeo no

siacutetio ciruacutergico (7) impedir a retenccedilatildeo inadvertida de instrumentais ou compressas nas incisotildees

ciruacutergicas (8) manter seguras e identificar as peccedilas anatocircmicas originadas da cirurgia (9)

comunicar efetivamente e trocar informaccedilotildees para a conduccedilatildeo segura da cirurgia (10)

estabelecer monitoramento da capacidade volume e resultados ciruacutergicos Esse uacuteltimo

objetivo eacute tanto para os hospitais quanto para o sistema de sauacutede como um todo (OMS 2009)

No Brasil o Ministeacuterio da Sauacutede instituiu o Programa Nacional de Seguranccedila do

Paciente (PNSP) por meio da Portaria nordm 5292013 que tem como objetivo contribuir para a

qualificaccedilatildeo do cuidado em todos os serviccedilos de sauacutede nacionais (BRASIL 2013a) A

Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) nordm

36 de 25 de julho de 2013 reforccedila o PNSP instituindo accedilotildees obrigatoacuterias para a promoccedilatildeo da

seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade assistencial (BRASIL 2013b)

Dentre as accedilotildees que essas legislaccedilotildees estabelecem haacute aquelas voltadas

especificamente para a seguranccedila ciruacutergica com um protocolo especiacutefico (BRASIL 2013c)

elaborado pelo Ministeacuterio da Sauacutede com base no Programa e Manual ldquoCirurgias Seguras

Salvam Vidasrdquo da OMS (OMS 2009) o qual institui a utilizaccedilatildeo do checklist de cirurgia

segura que inclui algumas tarefas e procedimentos baacutesicos de seguranccedila e deve ser

implementado em todas as organizaccedilotildees com atendimento ciruacutergico


Em 14 de janeiro de 2009 foi divulgada a lista de verificaccedilatildeo de seguranccedila ciruacutergica

ou checklist de cirurgia segura da OMS (GAWANDE 2011) Desde entatildeo organizaccedilotildees

internacionais tecircm apoiado a sua utilizaccedilatildeo como Accreditation Canada American

Association of Nurse Anesthetists American College of Surgeons Associaccedilatildeo dos

Enfermeiros de Sala de Operacotildees Portugues International Federation of Perioperative

Nurses National Patient Safety Foundation aleacutem de organizaccedilotildees nacionais como Escola

Nacional de Sauacutede Puacuteblica ProqualisFIOCRUZ Coleacutegio Brasileiro de Cirurgiotildees Conselho

de Enfermagem de Satildeo Paulo e de Minas Gerais o Ministeacuterio de Sauacutede dentre outras

Dados de 2012 mostraram que mundialmente havia 1790 instituiccedilotildees utilizando o

checklist em pelo menos uma sala ciruacutergica e outras 4132 demonstraram interesse em utilizaacute-


lo ateacute o final daquele ano (WHO 2012) sendo esses os uacuteltimos dados disponiacuteveis O checklist

de cirurgia segura da OMS se concentra na comunicaccedilatildeo e praacuteticas seguras em cada um dos

trecircs periacuteodos que corresponde ao fluxo normal de um procedimento anesteacutesico-ciruacutergico I ndash

antes da induccedilatildeo anesteacutesica (sign in) II ndash antes da incisatildeo ciruacutergica da pele (time out) e III ndash

antes do paciente sair da sala de cirurgia (sign out) (Anexo IV)

Estima-se que para a aplicaccedilatildeo do checklist satildeo necessaacuterios trecircs minutos e uma uacutenica

pessoa deveraacute ser responsaacutevel por conduzir a checagem dos itens nas trecircs fases Em cada uma

o condutor deveraacute confirmar se a equipe completou suas tarefas antes de prosseguir para a

proacutexima etapa ou seja esse profissional tem que ter plena autoridade estando apto e

legitimado a interromper o procedimento ou impedir o seu avanccedilo se julgar insatisfatoacuterio

algum dos itens mesmo considerando que essa interrupccedilatildeo possa trazer desgaste da equipe se

esta natildeo tiver maturidade adequada (OMS 2009) O Quadro 1 apresenta sumariamente as

atribuiccedilotildees do condutor em cada uma das etapas do checklist

Quadro 1 Etapas da aplicaccedilatildeo do checklist de cirurgia segura da Organizaccedilatildeo

Mundial da Sauacutede (OMS)

Antes da induccedilatildeo anesteacutesica Antes da incisatildeo ciruacutergica

(a equipe faraacute Pausa Ciruacutergica)

Antes de sair da sala de cirurgia

(a equipe deveraacute revisar em conjunto)

Revisar verbalmente com o paciente

se possiacutevel se sua identificaccedilatildeo estaacute

correta

Apresentaccedilatildeo de cada membro da

equipe pelo nome e funccedilatildeo

Conclusatildeo da contagem de compressas e

instrumentais

Confirmar que o procedimento e o

local da cirurgia estatildeo corretos

Confirmaccedilatildeo da cirurgia paciente e

siacutetio ciruacutergico corretos

Identificaccedilatildeo de qualquer amostra

ciruacutergica obtida

Confirmar o consentimento para

cirurgia e a anestesia

Revisatildeo verbal uns com os outros

dos elementos criacuteticos de seus

planos para a cirurgia usando as

questotildees do checklist como guia

Revisatildeo de qualquer funcionamento

inadequado de equipamentos ou

questotildees que necessitem ser

solucionadas

Confirmar visualmente o siacutetio

ciruacutergico correto e sua demarcaccedilatildeo

Confirmaccedilatildeo da administraccedilatildeo de

antimicrobianos profilaacuteticos nos

uacuteltimos 60 minutos

Revisatildeo do plano de cuidado e

providecircncias no poacutes-operatoacuterio e

recuperaccedilatildeo poacutes-anesteacutesica antes da

remoccedilatildeo do paciente da sala

Confirmar a conexatildeo de monitor

multiparacircmetro ao paciente e seu

funcionamento

Confirmaccedilatildeo da acessibilidade dos

exames de imagens necessaacuterios

Revisar verbalmente com o

anestesiologista o risco de perda

sanguiacutenea dificuldades nas vias

aeacutereas histoacuterico de reaccedilatildeo aleacutergica e

se a verificaccedilatildeo completa de

seguranccedila anesteacutesica foi concluiacuteda

Fonte BRASIL (2013c)

Haacute evidecircncias da reduccedilatildeo de EA com a implantaccedilatildeo do checklist O claacutessico estudo

publicado no New England Journal of Medicine realizado em oito hospitais de paiacuteses com


diferentes localizaccedilotildees e estruturas socioeconocircmicas ndash Canadaacute Estados Unidos (Ameacuterica do

Norte) Inglaterra (Europa) Jordacircnia (Oriente Meacutedio) Tanzacircnia (Aacutefrica) Iacutendia e Filipinas

(Aacutesia) e Nova Zelacircndia (Oceania) ndash constatou que a taxa de complicaccedilotildees maiores caiu de

11 para 7 e a mortalidade perioperatoacuteria em cirurgia de grande porte de 15 a 08 (13)

(HAYNES et al 2009) Em cirurgias de urgecircncia natildeo cardioloacutegicas um estudo realizado

tambeacutem nesses oito hospitais evidenciou a reduccedilatildeo nas taxas de complicaccedilatildeo de 184 para

117 e nas taxas de mortalidade de 37 para 14 (14) com o uso do checklist (HAYNES

et al 2009) Na Colocircmbia estudo realizado em um hospital geral apontou reduccedilatildeo de eventos

adversos de 726 para 329 apoacutes a implementaccedilatildeo da lista de verificaccedilatildeo (COLLAZOS et

al 2013) Em um estudo realizado em sete paiacuteses 84 dos participantes da pesquisa

relataram que a comunicaccedilatildeo na sala ciruacutergica melhorou (HAYNES et al 2011)

No Brasil o uso do checklist ainda eacute pouco difundido e haacute escassez de estudos que

mostrem meacutetodos de trabalho no processo de implantaccedilatildeo adesatildeo ao instrumento e sua

eficaacutecia em relaccedilatildeo aos EA Estudo recente realizado em dois hospitais de Natal Rio Grande

do Norte sugere que a baixa adesatildeo ao checklist possivelmente tem reflexos sobre a

ocorrecircncia de EA como por exemplo maior permanecircncia do paciente no hospital risco de

reinternaccedilatildeo necessidade de cuidados intensivos mortalidade e outros (FREITAS et al

2014) Os autores concluem apoacutes analisar a implantaccedilatildeo e uso do instrumento que os

hospitais precisam melhorar a adesatildeo ao checklist de cirurgia segura com uma implantaccedilatildeo

mais estruturada visando assegurar a sua utilizaccedilatildeo adequada (FREITAS et al 2014)

Estudos tecircm identificado que mesmo em hospitais que implementaram o checklist

muitos itens satildeo negligenciados principalmente aqueles relacionados agrave comunicaccedilatildeo

(RYDENFAumlLT 2013) O item de menor adesatildeo em estudo realizado na Colocircmbia foi a

apresentaccedilatildeo completa dos membros da equipe ciruacutergica incluindo as suas funccedilotildees

(COLLAZOS et al 2013) Resultado semelhante foi encontrado em um hospital universitaacuterio

da Franccedila onde a dificuldade tambeacutem foi compartilhar informaccedilotildees verbalmente antes da

incisatildeo (RATEAU 2011) Tambeacutem no Brasil um estudo mostrou que nos procedimentos

observados natildeo houve apresentaccedilatildeo da equipe (MAZIERO et al 2015)

Haacute ainda resistecircncia por parte dos profissionais sendo que a adesatildeo do liacuteder da equipe

ao uso do checklist eacute extremamente importante (MUumlLLER 2012) Uma anaacutelise qualitativa de

um estudo em cinco hospitais do estado de Washington com liacutederes de implementaccedilatildeo do

checklist e cirurgiotildees em 2009 sugere que sua eficaacutecia depende da capacidade dos liacutederes na

implementaccedilatildeo para explicar de forma convincente a necessidade do uso da lista de


verificaccedilatildeo Esforccedilos coordenados para explicar a implementaccedilatildeo do checklist e a educaccedilatildeo

para seu uso resultaram em adesatildeo e uso completo da lista de verificaccedilatildeo (CONLEY 2011)

Por outro lado alguns estudos vecircm trazendo limitaccedilotildees do checklist Segundo

Anderson et al (2012) os resultados de sua pesquisa mostraram que apesar da lista de

verificaccedilatildeo ser um importante lembrete natildeo eacute por si soacute garantia de seguranccedila Para os autores

eacute a forma de agir dos profissionais em resposta a erros ou lapsos que eacute realmente importante

Aleacutem disso para o checklist ter sucesso como um mecanismo para transformar o cuidado

baseado em evidecircncias e protocolo de seguranccedila para a melhor praacutetica ele precisa ser usado

de forma consistente e duradoura E ainda para conseguir isso os hospitais necessitam

promover um ambiente de apoio com uma poliacutetica de seguranccedila em toda a organizaccedilatildeo e uma

abordagem sistemaacutetica por meio de monitoramento e gerenciamento da cultura que abranja

efetivamente a pratica do checklist (ROBBINS 2011 SCHLACK BOERMEESTER 2010)

Outros estudos trazem tambeacutem que o checklist instituiacutedo isoladamente natildeo consegue

garantir a seguranccedila ciruacutergica sendo necessaacuterios outros instrumentos (TRIMMEL et al

2013) A Patient Safety First Campaign da National Patient Safety Agency e estudiosos tecircm

defendido a adiccedilatildeo de outras estrateacutegias como as sessotildees breves de esclarecimento com a

equipe no iniacutecio (brienfing) e no final (debriefing) como chave para o sucesso na mudanccedila

cultural necessaacuteria (NPSA 2013a 2013b SCHLACK BOERMEESTER 2010)

Entretanto mesmo adicionando o brienfing e o debriefing ao checklist de cirurgia

segura da OMS levando em conta que soacute o primeiro jaacute eacute de difiacutecil adesatildeo por parte dos

profissionais o periacuteodo perioperatoacuterio natildeo eacute atendido como um todo (preacute trans e poacutes-

operatoacuterio) sendo que a seguranccedila ciruacutergica envolve tambeacutem accedilotildees no preacute e no poacutes-

operatoacuterio fora do CC tanto relacionadas ao paciente quanto aos instrumentais e

equipamentos


A seguranccedila ciruacutergica eacute uma importante preocupaccedilatildeo de sauacutede puacuteblica global

(WEISER et al 2008 BRASIL 2013c) sendo necessaacuterio investir na busca de melhorias que

resulte progressivamente em eventos evitaacuteveis (OMS 2009) A OMS reconhece que em se

tratando de cirurgia natildeo haacute uma uacutenica soluccedilatildeo que transformaria a seguranccedila (OMS 2009)

ou seja a aplicaccedilatildeo de um instrumento mesmo que abrangente como o checklist de cirurgia

segura da OMS natildeo consegue sozinho resolver os problemas da assistecircncia ciruacutergica


O checklist de cirurgia segura tem sido muito comparado aos checklists utilizados na

aviaccedilatildeo e outros setores considerados ultra seguros mas segundo Wachter (2013) haacute uma

deacutecada o entusiasmo com a seguranccedila do paciente foi acompanhado por uma esperanccedila de

encontrar soluccedilotildees simples para os erros Acreditava-se que simplesmente ao adotar algumas

teacutecnicas extraiacutedas da aviaccedilatildeo e outras induacutestrias ldquoseguras a construccedilatildeo de fortes sistemas de

tecnologia da informaccedilatildeo e melhoria da cultura de seguranccedila os pacientes imediatamente

teriam mais seguranccedila em hospitais e cliacutenicas em todos os lugares (WACHTER 2013)

No entanto a ingenuidade desse ponto de vista ajudou a perceber que a seguranccedila dos

pacientes aleacutem de requerer esforccedilos para melhorar as praacuteticas a formaccedilatildeo dos profissionais

as tecnologias da informaccedilatildeo e a cultura exige que liacutederes forneccedilam recursos e lideranccedila

promovendo simultaneamente engajamento e inovaccedilatildeo por parte dos profissionais Isto

depende de uma poliacutetica que crie incentivos adequados para a seguranccedila evitando uma

atmosfera excessivamente riacutegida e prescritiva que poderia minar o entusiasmo e a criatividade

dos prestadores de serviccedilos (WACHTER 2013)

Nesse sentido a seguranccedila requer uma execuccedilatildeo confiaacutevel de muacuteltiplas etapas

necessaacuterias agrave assistecircncia natildeo apenas pelo cirurgiatildeo mas pela equipe de profissionais de

sauacutede trabalhando em conjunto para o benefiacutecio do paciente (OMS 2009) A competecircncia

individual dos profissionais natildeo eacute suficiente para garantir a seguranccedila do paciente A equipe

deve compreender e contribuir para o aperfeiccediloamento dos sistemas em que desenvolvem seu

trabalho contribuindo para um desempenho eficaz da equipe e desenvolvendo o poder de

reconhecimento e resposta a questotildees de seguranccedila do paciente (MEEKER ROTHROCK

2011)

Para tanto satildeo necessaacuterias poliacuteticas e procedimentos aleacutem de um cenaacuterio no qual todas

as atividades da equipe ciruacutergica (profissionais que atuam diretamente) e profissionais

auxiliares (com atuaccedilatildeo indireta) se encaixem resultando em um curso de accedilatildeo eficiente para

o benefiacutecio do paciente Essas poliacuteticas e procedimentos devem ser o padratildeo de cuidados

institucional e fazerem parte de uma abordagem sistematizada envolvendo uma sequecircncia de

eventos a avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria dos pacientes o procedimento ciruacutergico propriamente dito

e os cuidados poacutes-operatoacuterios apropriados (OMS 2009 MEEKER ROTHROCK 2011)

O periacuteodo perioperatoacuterio compreende as fases preacute-operatoacuteria (mediata e imediata)

transoperatoacuteria e poacutes-operatoacuteria (imediata e mediata) (MORAES CARVALHO 2007) que

devem estar conectadas para oferecer uma assistecircncia ciruacutergica sistematizada e segura Na

fase preacute-operatoacuteria dentre outras accedilotildees eacute importante ressaltar a obtenccedilatildeo do consentimento


informado a adequada identificaccedilatildeo do paciente do siacutetio ciruacutergico e do procedimento que

seraacute realizado a verificaccedilatildeo do equipamento anesteacutesico e da disponibilidade dos

medicamentos de emergecircncia e a preparaccedilatildeo adequada para eventos transoperatoacuterios sendo

todas etapas suscetiacuteveis agrave intervenccedilatildeo (OMS 2009)

Durante o transoperatoacuterio devem ser assegurados diversos aspectos como o uso

adequado de antibioacuteticos disponibilidade de exames por imagem monitorizaccedilatildeo apropriada

do paciente trabalho em equipe de forma integrada exposiccedilatildeo de pareceres ciruacutergicos e

anesteacutesicos fidedignos teacutecnica ciruacutergica realizada de forma cautelosa e a boa comunicaccedilatildeo

entre cirurgiotildees anestesiologistas e a equipe de enfermagem uma vez que satildeo todos

necessaacuterios para assegurar um bom resultado (OMS 2009)

Apoacutes o ato anesteacutesico-ciruacutergico eacute necessaacuterio o planejamento da assistecircncia poacutes-

operatoacuteria a compreensatildeo dos eventos ocorridos no transoperatoacuterio e um comprometimento

com a monitorizaccedilatildeo do paciente aspectos que podem melhorar a assistecircncia ciruacutergica

promovendo a seguranccedila e alcanccedilando melhores resultados (OMS 2009)

Nessas trecircs fases e com mais ecircnfase na fase transoperatoacuteria a dinacircmica do cuidado eacute

voltada agrave objetividade das accedilotildees cuja intervenccedilatildeo eacute de natureza teacutecnica com foco no oacutergatildeo

fiacutesico visando agrave recuperaccedilatildeo do paciente Aspectos do cuidar que satildeo da ordem da

subjetividade tecircm importacircncia secundaacuteria neste cenaacuterio (SILVA ALVIM 2010) No entanto

a subjetividade dos profissionais com atuaccedilatildeo direta em sala operatoacuteria ou indireta nos

diversos setores de apoio eacute importante para a anaacutelise da seguranccedila ciruacutergica

A produccedilatildeo subjetiva eacute assinalada por constantes desconstruccedilotildees e construccedilotildees de

territoacuterios existenciais Isso acontece segundo criteacuterios que satildeo determinados pelo saber mas

tambeacutem essencialmente acompanhados da dimensatildeo sensiacutevel de percepccedilatildeo da vida e de si

mesmo em fluxos de intensidades contiacutenuas entre sujeitos que atuam na construccedilatildeo de

determinada realidade social O desejo como nuacutecleo propulsor dessa produccedilatildeo social daacute

forma agrave subjetividade como expressatildeo de singularidades Isto eacute um modo singular de

perceber e atuar no mundo em um determinado tempo e espaccedilo podendo modificar-se o

tempo todo Aleacutem disso um mesmo sujeito pode expressar vaacuterias singularidades dependendo

do tempo-espaccedilo em que estaacute vivenciando e dos fatores que estimulam o afeto interpessoal

aos quais estaacute exposto (FRANCO MERHY 2014)

Esse sujeito insere-se na micropoliacutetica do cotidiano de trabalho

entendida como um cenaacuterio de disputa de distintas forccedilas instituintes desde forccedilas nos modos

de produccedilatildeo ateacute as que se apresentam nos processos imaginaacuterios e desejantes e no campo do


conhecimento que os ldquohomens em accedilatildeordquo constituem (MERHY 2007) As relaccedilotildees

micropoliacuteticas podem ser tanto profissional-usuaacuterio quanto profissional-profissional Aleacutem

dessa interseccedilatildeo humano-humano o que eacute natildeo humano tem elevada importacircncia na

assistecircncia ciruacutergica A categoria meacutedica tem sob seu comando a maior parte dos agentes natildeo

humanos de tecnologias duras como o bisturi e o eletrocauteacuterio enquanto os demais

profissionais ficam com a responsabilidade de repassar esses instrumentos ao cirurgiatildeo o que

constroacutei uma hierarquia entre as profissotildees

As relaccedilotildees assimeacutetricas de poder entre os profissionais dificultam a colaboraccedilatildeo entre

os vaacuterios trabalhadores que dificilmente eacute respeitada no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede voltada

para o procedimento e que valoriza sobremaneira o ato meacutedico (MALTA MERHY 2010)

Eacute necessaacuterio entatildeo para garantir o desenvolvimento contiacutenuo e a motivaccedilatildeo dos

profissionais promover o envolvimento e a gestatildeo participativa dos serviccedilos a atuaccedilatildeo dos

usuaacuterios e suas famiacutelias no planejamento e avaliaccedilatildeo da assistecircncia assim como o trabalho em

equipe e a educaccedilatildeo no trabalho (MATOS PIRES 2006)

Assim entende-se que a assistecircncia ciruacutergica segura envolve muacuteltiplas accedilotildees

desenvolvidas por atores humanos e natildeo humanos que compotildee a rede intra-hospitalar e se

inserem em um contexto com dimensotildees objetivas e subjetivas desde o preacute-operatoacuterio

perpassando o transoperatoacuterio ateacute o poacutes-operatoacuterio conforme mostrado na Figura 1 a seguir

Figura 1 Representaccedilatildeo da assistecircncia ciruacutergica segura

Fonte Elaborado pela autora


Caminho percorrido



O meacutetodo como caminho ensaio gerativo e estrateacutegia bdquopara‟ e bdquodo‟ pensamento O

meacutetodo como atividade pensante do sujeito vivente natildeo-abstrato Um sujeito

capaz de aprender inventar e criar bdquoem‟ e bdquodurante‟ o seu caminho (MORIN

CIURANA MOTTA 2003 p18)

31 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo de caso de abordagem qualitativa Optou-se por esta

modalidade por entender que diante da natureza complexa do objeto de estudo qual seja a

assistecircncia segura no perioperatoacuterio os objetivos propostos somente seriam atingidos por

meio de um meacutetodo que permitisse uma anaacutelise intensiva do contexto do fenocircmeno para

compreender sua multidimensionalidade configurada pela singularidade dos diversos atores

envolvidos

Nessa perspectiva utilizou-se o estudo de caso por se tratar de um delineamento de

pesquisa que permite analisar em profundidade o grupo a organizaccedilatildeo ou o fenocircmeno

considerando suas muacuteltiplas dimensotildees (GIL 2009) e a abordagem qualitativa por estar

relacionada aos significados atribuiacutedos pelas pessoas aos fenocircmenos a partir de suas

experiecircncias do mundo social e de como compreendem este mundo buscando interpretar as

situaccedilotildees em seus ambientes naturais em vez de ambientes artificiais ou experimentais

oferecendo assim subsiacutedios pertinentes aos pesquisadores que estudam a atenccedilatildeo agrave sauacutede e

os serviccedilos de sauacutede (POPE MAYS 2009)

A utilizaccedilatildeo da abordagem qualitativa neste estudo justifica-se por considerar que as

dimensotildees que promovem a seguranccedila ciruacutergica estatildeo presentes no cotidiano de trabalho dos

profissionais que compotildeem os pontos de atenccedilatildeo da rede intra-hospitalar e ultrapassam a

objetividade da aplicaccedilatildeo de instrumentos como o checklist de cirurgia segura recomendado

pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Eacute necessaacuteria uma abordagem que apreenda a

subjetividade que permeia o contexto das relaccedilotildees interprofissionais para inclusive aplicar o

checklist ou outra ferramenta para a melhoria da qualidade e verificar como esses

profissionais percebem o fenocircmeno da seguranccedila ciruacutergica

A abordagem qualitativa permite uma aproximaccedilatildeo da realidade incorporando a

questatildeo do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos relaccedilotildees e estruturas

sociais (MINAYO 2014) Possibilita tambeacutem a compreensatildeo de fenocircmenos complexos

trabalhando um universo de significados manifestaccedilotildees ocorrecircncias motivos fatos eventos


vivecircncias ideias sentimentos aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes em busca da

compreensatildeo da realidade humana vivida socialmente (TURATO 2005 MINAYO 2014

TRIVINtildeOS 1987)

O meacutetodo de estudo de caso que eacute a modalidade de investigaccedilatildeo escolhida para esta

pesquisa vem sendo utilizado em pesquisas tanto em disciplinas tradicionais como a

psicologia e a antropologia quanto nas aacutereas com orientaccedilatildeo praacutetica como administraccedilatildeo

puacuteblica ciecircncia poliacutetica trabalho social educaccedilatildeo e enfermagem (YIN 2015) Independente

do campo que o utiliza a necessidade da pesquisa de estudo de caso surge do desejo de

compreender fenocircmenos sociais complexos e contemporacircneos inseridos em contextos reais

sejam eles individuais organizacionais sociais poliacuteticos ou de grupos (YIN 2015)

Satildeo diversas as definiccedilotildees e autores que versam sobre estudo de caso na literatura

Robert K Yin tem se destacado sendo considerado um dos mais ceacutelebres autores no campo

de estudos de caso (GIL 2009) A definiccedilatildeo apresentada recentemente por Yin (2015) vem

sendo desenvolvida desde 1981 e reflete uma visatildeo em duas partes dos estudos de caso A

primeira inicia-se com o escopo do estudo e a segunda parte da definiccedilatildeo surge devido ao

fato de que o fenocircmeno e o contexto natildeo satildeo faacuteceis de distinguir nas situaccedilotildees do mundo real

1 ndash O estudo de caso eacute uma investigaccedilatildeo empiacuterica que investiga um fenocircmeno

contemporacircneo (o ldquocasordquo) em profundidade e em seu contexto de mundo real

especialmente quando os limites entre o fenocircmeno e o contexto natildeo estatildeo

claramente evidentes 2 ndash A investigaccedilatildeo do estudo de caso enfrenta a situaccedilatildeo

tecnicamente diferenciada em que existiratildeo muito mais variaacuteveis de interesse do

que pontos de dados e como resultado conta com muacuteltiplas fontes de evidecircncia

com os dados precisando convergir de maneira triangular e como outro

resultado beneficia-se do desenvolvimento anterior das proposiccedilotildees teoacutericas para

orientar a coleta e anaacutelise de dados (YIN 2015 p 17-18)

Essa definiccedilatildeo em duas partes ndash abarcando o escopo e as caracteriacutesticas desse meacutetodo

ndash mostra a abrangecircncia do estudo de caso e como ele conserva as caracteriacutesticas holiacutesticas e

significativas dos acontecimentos da vida real (YIN 2015) analisando as inter-relaccedilotildees entre

as variaacuteveis para promover o entendimento do caso o mais completo e profundo possiacutevel

Procedeu-se nessa pesquisa a utilizaccedilatildeo do estudo de caso descritivo que caracteriza o

fenocircmeno dentro de seu contexto como um caso uacutenico pois visa captar e reter uma

perspectiva holiacutestica das circunstacircncias e das condiccedilotildees de uma situaccedilatildeo diaacuteria ou de um lugar

comum (YIN 2015)

Desse modo justifica-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de estudo de caso nesta pesquisa uma

vez que a compreensatildeo da percepccedilatildeo dos profissionais sobre a promoccedilatildeo de cirurgias seguras


eacute construiacuteda pelo cotidiano do proacuteprio trabalho desses profissionais dentro da rede intra-

hospitalar De acordo com Pereira Godoy e Terccedilariol (2009) o estudo de caso alarga a visatildeo

do fenocircmeno por apreender o indiviacuteduo em sua integridade e em seu contexto Os

profissionais da pesquisa compotildeem um grupo que embora em diversas funccedilotildees e

responsabilidades partilha do mesmo contexto e suas accedilotildees representam o retrato do

atendimento ciruacutergico real que eacute complexo e permeado de eventos significativos para o

entendimento da seguranccedila dos pacientes Nesse sentido a estrateacutegia de estudo de caso

permite a anaacutelise da dinacircmica dos processos em sua complexidade o que estabelece sua

condiccedilatildeo especiacutefica de contribuiccedilatildeo agrave construccedilatildeo do conhecimento (PEREIRA GODOY

TERCcedilARIOL 2009)

Ademais a utilizaccedilatildeo do estudo de caso se mostra apropriada tambeacutem por se tratar de

um fenocircmeno muito discutido na contemporaneidade e por responder agraves perguntas

relacionadas a como ocorre determinado fenocircmeno natildeo exigindo controle dos eventos

comportamentais (YIN 2015) o que induz tambeacutem ao uso da abordagem qualitativa

A criacutetica mais frequente em se utilizar estudos de caso e abordagem qualitativa refere-

se a natildeo possibilidade de generalizaccedilatildeo A abordagem qualitativa considera as limitaccedilotildees

metodoloacutegicas de generalizaccedilatildeo tendo a preocupaccedilatildeo maior com o aprofundamento e

abrangecircncia da compreensatildeo do objeto estudado (MINAYO 2014) A autora chama a atenccedilatildeo

para o fato de natildeo usar o meacutetodo qualitativo como uma alternativa agraves abordagens

quantitativas mas pensaacute-lo no sentido do aprofundamento do caraacuteter social sendo que o

meacutetodo quantitativo o apreende de forma parcial e inacabado Os estudos de caso segundo

Yin (2015) assim como estudos experimentais satildeo generalizaacuteveis agraves proposiccedilotildees teoacutericas e

natildeo agraves populaccedilotildees ou aos universos O estudo de caso como o experimento natildeo representa

uma ldquoamostragemrdquo e sim uma oportunidade de lanccedilar luz empiacuterica sobre conceitos ou

princiacutepios teoacutericos sendo sua meta expandir e generalizar teorias (generalizaccedilatildeo analiacutetica) e

natildeo inferir probabilidade enumerando as frequecircncias ocorridas (generalizaccedilatildeo estatiacutestica)

(YIN 2015)

Segundo Pereira Godoy e Terccedilariol (2009) para assegurar a condiccedilatildeo de

cientificidade do estudo de caso eacute essencial considerar diversos aspectos que podem

constituir pontos fraacutegeis sendo particularmente a seleccedilatildeo dos casos a coleta e o registro de

dados sua anaacutelise e a interpretaccedilatildeo bem como o planejamento e o preparo do pesquisador

Assim a elaboraccedilatildeo de estudos de caso exige o cumprimento de cinco componentes

essenciais conforme descrito por Yin (2015)


1) Questotildees do estudo de caso o meacutetodo eacute indicado para responder agraves perguntas como e

por que de eventos contemporacircneos onde os comportamentos natildeo podem ser

manipulados Eacute importante utilizar-se da literatura disponiacutevel de forma que o pesquisador

estreite seu interesse a um ou dois toacutepicos-chave analise estudos-chave para identificar

questotildees novas ou lacunas para futuras pesquisas e outros estudos que sugira ou aperfeiccediloe

as questotildees propostas pelo pesquisador (YIN 2015)

2) Proposiccedilotildees o estudo de caso demanda um problema que necessite de uma compreensatildeo

holiacutestica sobre um evento ou uma situaccedilatildeo usando a loacutegica indutiva que eacute do particular ou

do especiacutefico para o geral (YIN 2015)

3) Unidade(s) de anaacutelise eacute aquilo que seraacute examinado dentro do escopo do trabalho

Contribui para identificar onde procurar evidecircncias relevantes uma vez que eacute impossiacutevel

estudar todos os aspectos de um fenocircmeno (YIN 2015) Neste estudo delimitou-se a

seguinte unidade de anaacutelise a seguranccedila no perioperatoacuterio por meio da percepccedilatildeo de

profissionais que atuam direta e indiretamente no ato anesteacutesico-ciruacutergico e a relaccedilatildeo que

estes estabelecem no cotidiano de trabalho de um hospital puacuteblico sendo este tambeacutem o

ldquocasordquo a ser estudado

4) A loacutegica que une os dados agraves proposiccedilotildees indica a vinculaccedilatildeo dos dados agraves proposiccedilotildees

ou seja antecipando-se os passos da anaacutelise de dados com a coleta dos dados necessaacuterios

Os dados natildeo podem ser em demasia a ponto de natildeo serem utilizados na anaacutelise e tambeacutem

natildeo devem ser escassos o que impediria a aplicaccedilatildeo da teacutecnica analiacutetica (YIN 2015) Os

dados foram submetidos agrave anaacutelise de conteuacutedo

5) Criteacuterios para interpretar as constataccedilotildees em pesquisas quantitativas as estimativas

estatiacutesticas servem como criteacuterios para interpretar os resultados Uma alternativa para os

estudos de caso que natildeo utilizam a estatiacutestica eacute identificar e abordar as explicaccedilotildees rivais

para os achados Os resultados se tornam mais fortes dependendo de quanto mais

explicaccedilotildees rivais tiveram sido abordadas e rejeitadas (YIN 2015)


A escolha do hospital baseou-se nos seguintes criteacuterios definidos 1) estar localizado

em Belo Horizonte pela facilidade de acesso ser hospital de referecircncia para o estado aleacutem de

o municiacutepio ser poacutelo da Regiatildeo Ampliada de Sauacutede (macrorregiatildeo) Centro de Minas Gerais

exercendo uma forccedila de atraccedilatildeo da populaccedilatildeo de outros municiacutepios em razatildeo de sua


capacidade e de seu potencial de equipamentos urbanos e fixaccedilatildeo de recursos humanos

especializados (MINAS GERAIS 2010) (2) quantidade de cirurgias realizadas no periacuteodo de

2009 a 2013 periacuteodo que contemplava os uacuteltimos cinco anos quando se deu a escolha do

cenaacuterio de estudo na fase de projeto de pesquisa (3) ser puacuteblico e (4) ter accedilotildees

implementadas de cirurgia segura conforme recomendaccedilotildees da OMS haacute pelo menos um ano

O Quadro 2 a seguir apresenta esses criteacuterios

Quadro 2 Criteacuterios para escolha dos cenaacuterios de pesquisa Belo Horizonte 2013

Hospitais Cirurgias realizadas

de 2008 a 2012

Hospital puacuteblico

(100 SUS)

Accedilotildees em Cirurgia Segura de acordo com

a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

A 67001 natildeo Natildeo possui

B 48422 sim Iniciado em 2013 mas interrompido devido a

problemas de recursos humanos

C 42785 sim Iniciada em 01092010

D 38235 sim Natildeo possui

E 37155 natildeo Natildeo possui

F 31464 sim Iniciada em 14052010

G 23602 natildeo Natildeo possui

H 22939 sim Natildeo possui

() Natildeo identificado para preservar o anonimato () Fonte Ministeacuterio da Sauacutede - Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do

SUS (SIHSUS) Pesquisa realizada em outubro de 2013 () Fonte Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sauacutede

(CNES) Pesquisa realizada em outubro de 2013 () Fonte Informaccedilatildeo por telefone dada pelo coordenador dos Centros

Ciruacutergicos dos hospitais em novembro de 2013

O hospital C natildeo conseguiu visualizar o projeto de pesquisa na Plataforma Brasil

Foram realizados vaacuterios contatos com a instituiccedilatildeo e com a equipe da Plataforma Brasil sem

soluccedilatildeo do problema

O hospital F foi o cenaacuterio deste estudo e tem por caracteriacutestica a assistecircncia a

pacientes de urgecircncia cliacutenica e ciruacutergica traumatoloacutegica e natildeo traumatoloacutegica de uma

populaccedilatildeo de cerca de 11 milhatildeo de habitantes no eixo norte da Regiatildeo Metropolitana de

Belo Horizonte englobando os municiacutepios de Ribeiratildeo das Neves Vespasiano Santa Luzia

Pedro Leopoldo Matozinhos Confins Esmeraldas Jaboticatubas e Satildeo Joseacute da Lapa Iniciou

seu funcionamento em junho de 2006 mediante convecircnio com a Secretaria de Estado de

Sauacutede de Minas Gerais (SESMG) Desde 2008 apoacutes avaliaccedilatildeo da Comissatildeo de

Certificadores dos Ministeacuterios da Sauacutede e da Educaccedilatildeo foi considerado um hospital de ensino

O Quadro 3 apresenta o quantitativo de leitos do hospital cenaacuterio deste estudo


Quadro 3 Distribuiccedilatildeo dos leitos do hospital cenaacuterio do estudo (2015)

Descriccedilatildeo dos Leitos Quantidade

Especialidade Ciruacutergica

Ortopedia traumatologia 35

Cirurgia geral 94

Especialidade Cliacutenica

Cliacutenica geral 150

Neonatologia 4

Complementar

UTI Adulto - Tipo II 35

UTI Neonatal - Tipo II 4

Unidade de Cuidados Intermediaacuterios Neonatal Canguru 2

Unidade de Cuidados Intermediaacuterios Neonatal Convencional 4

Obsteacutetrico

Obstetriacutecia ciruacutergica 21

Obstetriacutecia cliacutenica 7

Pediaacutetrico

Pediatria cliacutenica 12

Total geral 368

Fonte CNES (2015)

O modelo de gestatildeo do hospital estudado eacute por linhas de cuidado e apoio nas quais se

pautam a organizaccedilatildeo do hospital Dentro da linha de cuidado ciruacutergico em 2010 foi

implantado o checklist de cirurgia segura Neste ano tambeacutem o Nuacutecleo de Gestatildeo da

Qualidade (NGQ) foi reformulado e passou a reunir profissionais de diversas aacutereas do hospital

que discutem e realizam accedilotildees voltadas para a qualidade dos processos internos da instituiccedilatildeo


Os participantes da pesquisa satildeo membros da equipe multiprofissional que atuam no

Centro Ciruacutergico (CC) e nas unidades assistenciais e de apoio agrave assistecircncia ciruacutergica A maior

parte foi selecionada de forma aleatoacuteria por meio de sorteio No entanto outros participantes

foram intencionalmente escolhidos por exercer alguma funccedilatildeo especiacutefica de interesse ao escopo

do estudo e ainda alguns profissionais foram indicados pelos participantes durante as

entrevistas A escolha de diferentes categorias e locais de atuaccedilatildeo dos profissionais decorreu do


fato de se buscar diversos acircngulos para uma anaacutelise aprofundada por meio da percepccedilatildeo dos

profissionais que atuavam direta e indiretamente na realizaccedilatildeo do ato ciruacutergico

A questatildeo ldquoquantosrdquo tem importacircncia secundaacuteria em relaccedilatildeo agrave questatildeo ldquoquemrdquo quando

se trata de amostras intencionais como na proposta deste estudo Natildeo eacute a quantidade de seus

elementos o fator mais relevante e sim a forma como se concebe a representatividade desses

elementos e a qualidade das informaccedilotildees provenientes desses Natildeo houve delimitaccedilatildeo a priori

do nuacutemero de entrevistados A base para encerrar as entrevistas obedeceu ao criteacuterio de

saturaccedilatildeo de dados A saturaccedilatildeo eacute uma ferramenta utilizada para estabelecer ou fechar o

tamanho da amostra (FONTANELLA RICAS TURATO 2008) quando as informaccedilotildees

coletadas se tornam repetitivas

Os criteacuterios de inclusatildeo utilizados foram atuar no hospital por no miacutenimo um ano e

trabalhar no CC e em unidades assistenciais e de suporte ao ato ciruacutergico Para os profissionais

que ocupam cargos de chefia foram entrevistados os que estavam em exerciacutecio independente do

tempo haja vista a rotatividade nestes cargos O criteacuterio de exclusatildeo foi estar de feacuterias licenccedila

ou se recusar a participar da pesquisa Assim participaram da pesquisa 32 profissionais de

diferentes categorias e setores de atuaccedilatildeo Destes 660 satildeo do sexo feminino e 340 do sexo

masculino A meacutedia da idade dos entrevistados foi de 36 anos variando de 21 e 58 anos O

tempo meacutedio de trabalho no hospital foi de 46 anos variando entre um ano e 16 anos Entre os

profissionais 500 declararam ter outro viacutenculo empregatiacutecio

Os participantes da pesquisa trabalham em sistema de plantotildees 875 no diurno e

220 no noturno sendo que alguns trabalham nos dois turnos e outros sem padratildeo de horaacuterio

como aqueles em cargo de chefia que apesar de trabalharem mais durante o dia relatam natildeo ter

horaacuterio fixo de trabalho Todos foram contratados no regime celetista pela Consolidaccedilatildeo das

Leis do Trabalho (CLT)

A escolaridade variou de niacutevel meacutedio a mestrado sendo que 63 tecircm ateacute o niacutevel meacutedio

340 realizaram um curso teacutecnico alguns estatildeo fazendo tecnoacutelogo ou graduaccedilatildeo e 594 tecircm

formaccedilatildeo superior Destes com graduaccedilatildeo 219 realizaram residecircncia 281 alguma

especializaccedilatildeo 187 mestrado Havia um profissional com doutoramento em curso A maior

parte dos participantes da pesquisa foi de profissionais da equipe de enfermagem (469 de

enfermeiros e teacutecnicos de enfermagem) seguidos da categoria meacutedica (219 de cirurgiotildees e

anestesiologistas) e 126 de instrumentadores e farmacecircuticos As demais categorias

representaram 190 do total de profissionais


Os participantes da pesquisa foram agrupados em Grupo 1 profissionais que atuam

internamente na sala operatoacuteria durante o intraoperatoacuterio e diretamente na assistecircncia ciruacutergica

ao paciente e Grupo 2 profissionais que tecircm um papel importante para a realizaccedilatildeo da

assistecircncia ciruacutergica mas seu locus de atuaccedilatildeo natildeo eacute a sala operatoacuteria do CC no intraoperatoacuterio

tendo portanto um papel indireto na assistecircncia ciruacutergica ao paciente

Entre os participantes do Grupo 1 foram escolhidos por meio de sorteio cirurgiotildees

anestesiologistas enfermeiros teacutecnicos de enfermagem e instrumentadores Intencionalmente

foi escolhido o profissional enfermeiro responsaacutevel pelo preenchimento do checklist de cirurgia

segura e o coordenador meacutedico da linha de cuidados ciruacutergicos que tambeacutem realiza cirurgias na

instituiccedilatildeo No decorrer das entrevistas houve indicaccedilatildeo dos profissionais para incluir na

pesquisa o meacutedico e a enfermeira que implantaram o checklist na instituiccedilatildeo Essa

recomendaccedilatildeo foi atendida

Os participantes do Grupo 2 foram escolhidos intencionalmente por exercerem cargos

especiacuteficos em unidades assistenciais e de suporte ao ato ciruacutergico coordenador de enfermagem

da linha de cuidados ciruacutergicos enfermeiro coordenador da Central de Material de Esterilizaccedilatildeo

(CME) responsaacutevel pelo setor de qualidade teacutecnico responsaacutevel pela manutenccedilatildeo dos

equipamentos enfermeiro da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH) responsaacutevel

pela aacuterea ciruacutergica responsaacutevel pelo laboratoacuterio profissional com funccedilatildeo de coordenaccedilatildeo no

Centro de Terapia Intensiva (CTI) Aleatoriamente foram escolhidos secretaacuteria do CC auxiliar

de serviccedilos gerais teacutecnico de enfermagem da Central de Material de Esterilizaccedilatildeo teacutecnico do

banco de sangue enfermeiro supervisor da unidade de internaccedilatildeo ciruacutergica enfermeiro de

especialidade da cirurgia teacutecnico que atua na farmaacutecia sateacutelite do CC e teacutecnico de radiologia

As entrevistas foram realizadas de acordo com a disponibilidade dos profissionais Estatildeo

identificadas de acordo com a sequencia em que foram realizadas pela letra ldquoErdquo (de entrevista)

seguida da letra ldquodrdquo quando diretamente envolvido no intraoperatoacuterio ao paciente aqueles do

Grupo 1 ou letra ldquoirdquo quando indiretamente envolvido na assistecircncia ciruacutergica que fazem parte

do Grupo 2 Apoacutes essa sequecircncia o nuacutemero da entrevista Exemplos Ei1 Ei2 Ei3 Ed4 Ed32

34 Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 14 de maio a 17 de julho de 2014 e para

o alcance dos objetivos propostos foi executada em duas fases que se complementaram para

entender o fenocircmeno pesquisado


Primeira fase observaccedilatildeo direta A observaccedilatildeo foi realizada pela pesquisadora e por

uma acadecircmica de enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

Observou-se no miacutenimo um procedimento ciruacutergico de cada especialidade incluindo

cirurgias eletivas de urgecircncia e de emergecircncia Foi realizado acompanhamento da

transferecircncia de pacientes do CC para outro setor (centro de terapia intensiva e unidade de

internaccedilatildeo ciruacutergica) As observaccedilotildees incluiacuteram turnos da manhatilde tarde e noite em dias uacuteteis

e em finais de semana do dia 14 de maio a 3 de junho de 2014 Durante as observaccedilotildees foi

utilizado o diaacuterio de campo que segundo Minayo (2014) deve conter informaccedilotildees que natildeo

sejam o registro das entrevistas formais Isto eacute observaccedilotildees sobre conversas informais

comportamentos cerimoniais festas gestos e expressotildees que digam respeito ao tema da

pesquisa Aleacutem de falas comportamentos haacutebitos usos costumes e celebraccedilotildees que

compotildeem as representaccedilotildees sociais que foram utilizadas para enriquecimento da anaacutelise

Segunda fase entrevistas em profundidade com os participantes da pesquisa

utilizando roteiro semiestruturado (Apecircndice II) para compreender a seguranccedila ciruacutergica por

meio da perspectiva de profissionais que vivenciam o cotidiano de trabalho do hospital Foi

solicitado ao final da entrevista que os entrevistados narrassem uma situaccedilatildeo em que ocorreu

um incidente e como foi vivenciar a experiecircncia e a abordagem institucional frente ao

incidente Dessa forma pretendeu-se natildeo incorrer nas armadilhas da coleta de dados

padronizada natildeo recomendada em estudos qualitativos O instrumento foi aplicado para teste e

adaptaccedilatildeo sendo adaptado apoacutes a entrevista

As entrevistas foram realizadas individualmente e gravadas mediante autorizaccedilatildeo dos

participantes que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

(Apecircndice I) Foi realizado contato preacutevio com os profissionais explicando os objetivos da

pesquisa e feito o convite para participar do estudo Para os profissionais que aceitaram foi

marcada a data e o horaacuterio Os locais para realizaccedilatildeo das entrevistas foram os espaccedilos do

hospital como salas operatoacuterias vazias sem atendimento ao paciente no momento da

entrevista espaccedilo dentro da farmaacutecia sateacutelite do CC sala de reuniatildeo da diretoria e do setor de

informaacutetica e salas de aula do Nuacutecleo de Ensino Pesquisa e Extensatildeo (NEPE)



Os dados foram analisados com base no referencial de Bardin (2008) empregando-se a

teacutecnica da anaacutelise de conteuacutedo temaacutetica tendo em vista a anaacutelise dos ldquosignificadosrdquo

pronunciados pelos entrevistados da pesquisa no que se refere agrave cirurgia segura A anaacutelise de

conteuacutedo proposta por Bardin (2008) se configura como

[] um conjunto de teacutecnicas de anaacutelise das comunicaccedilotildees visando obter por

procedimentos sistemaacuteticos e objetivos de descriccedilatildeo do conteuacutedo das mensagens

indicadores (quantitativos ou natildeo) que permitam a inferecircncia de conhecimentos

relativos agraves condiccedilotildees de produccedilatildeorecepccedilatildeo (variaacuteveis inferidas) destas mensagens

(BARDIN 2008 p44)

O aspecto individual e atual da linguagem a praacutetica da liacutengua realizada por emissores

identificaacuteveis ndash a fala ndash eacute o objeto da anaacutelise de conteuacutedo Esta por trabalhar com a fala e com

as significaccedilotildees possibilita conhecer o que estaacute por traacutes das palavras e sobre as quais se

debruccedila Ou seja eacute uma busca de outras realidades mediante as mensagens emitidas (BARDIN

2008) e se propotildee a apreender tanto uma realidade visiacutevel quanto uma invisiacutevel que pode ser

percebida apenas nas ldquoentrelinhasrdquo do texto (CAVALCANTE CALIXTO PINHEIRO 2014)

A escolha da anaacutelise de conteuacutedo neste estudo pode ser elucidada pela necessidade de

superar as incertezas dos pressupostos pela necessidade de enriquecer a leitura por meio da

compreensatildeo das significaccedilotildees e pela necessidade de desvelar as relaccedilotildees que se estabelecem

aleacutem das falas propriamente ditas (CAVALCANTE CALIXTO PINHEIRO 2014) Em termos

de aplicaccedilatildeo praacutetica esse meacutetodo permite

[] o acesso a diversos conteuacutedos expliacutecitos ou natildeo presentes em um texto sejam eles

expressos na axiologia subjacente ao texto analisado implicaccedilatildeo do contexto poliacutetico

nos discursos exploraccedilatildeo da moralidade de dada eacutepoca anaacutelise das representaccedilotildees

sociais sobre determinado objeto inconsciente coletivo em determinado tema

repertoacuterio semacircntico ou sintaacutetico de determinado grupo social ou profissional anaacutelise

da comunicaccedilatildeo cotidiana seja ela verbal ou escrita entre outros (OLIVEIRA 2008

p570)

Contudo a variedade de conceitos e finalidades da anaacutelise de conteuacutedo tem tornado o

meacutetodo pouco claro e permitido sua utilizaccedilatildeo sem os cuidados metodoloacutegicos necessaacuterios para

uma boa praacutetica tendendo a desenvolvecirc-la como uma teacutecnica intuitiva e natildeo sistematizada

Assim para assegurar o valor cientiacutefico eacute necessaacuterio que os procedimentos utilizados na anaacutelise

de conteuacutedo atendam a algumas regras precisas (OLIVEIRA 2008) Nesse sentido foram


adotadas as fases da anaacutelise de conteuacutedo que segundo Bardin (2008) se organizam em torno de

trecircs poacutelos cronoloacutegicos primeira fase ndash preacute-anaacutelise segunda fase ndash exploraccedilatildeo do material ou

codificaccedilatildeo terceira fase - tratamento dos resultados inferecircncia e interpretaccedilatildeo

Primeira fase ndash preacute-anaacutelise nesta fase os materiais entrevistas e diaacuterio de campo

foram organizados no sentido de sistematizar as ideias iniciais Foi realizada a transcriccedilatildeo das

entrevistas e conferecircncia das mesmas confrontando as entrevistas transcritas agrave gravaccedilatildeo do

aacuteudio das entrevistas corrigindo palavras e pontuaccedilatildeo Apoacutes esse processo foram separados em

pastas os aacuteudios as entrevistas e os diaacuterios de campo retirando da transcriccedilatildeo todo nome que

pudesse identificar algum profissional da instituiccedilatildeo Esse material somado aos registros das

observaccedilotildees no diaacuterio de campo constituiu o corpus de anaacutelise desta pesquisa Foi feita entatildeo a

leitura flutuante deste corpus deixando-se impregnar pelos relatos Nessa etapa tambeacutem foram

retomados os objetivos e pressupostos iniciais desta pesquisa

Segunda fase ndash exploraccedilatildeo do material foi feita a leitura exaustiva das entrevistas e

realizadas operaccedilotildees de codificaccedilatildeo e categorizaccedilatildeo A codificaccedilatildeo foi o processo sistemaacutetico de

transformar e agrupar os dados brutos dos documentos em unidades de registros (unidade de

significaccedilatildeo) e unidades de contexto (unidade de compreensatildeo para codificar a unidade de

registro) Esses satildeo os elementos que compotildeem a mensagem ou seja satildeo palavras eou frases

que representaram determinadas partes das falas dos entrevistados e que permitiram uma

descriccedilatildeo das propriedades pertinentes aos conteuacutedos Isso viabilizou a definiccedilatildeo dos temas

dado que se adotou a anaacutelise temaacutetica ou seja cada tema foi composto por um conjunto de

unidade de registro Assim a anaacutelise temaacutetica consistiu em descobrir os nuacutecleos de sentido que

compotildeem a mensagem que tiveram aderecircncia ao objetivo analiacutetico estudado (BARDIN 2008)

A categorizaccedilatildeo consistiu na classificaccedilatildeo e agrupamento dos temas em razatildeo das

caracteriacutesticas comuns para permitir a organizaccedilatildeo das mensagens Vaacuterios satildeo os criteacuterios de

categorizaccedilatildeo mencionados por Bardin (2008) Neste estudo optou-se pela anaacutelise temaacutetica

Foram seguidas quatro regras importantes relatadas por Bardin (2008) a saber (1) os

dados foram classificados homogeneamente mantendo o cuidado de natildeo se misturar temas

aparentemente semelhantes (2) o texto foi exaustivamente decomposto esgotando suas

informaccedilotildees (3) um mesmo elemento foi classificado sempre na mesma categoria e (4) os

dados retirados das entrevistas foram alinhados ao conteuacutedo teoacuterico da pesquisa e aos objetivos

Terceira fase ndash tratamentos dos resultados inferecircncia e interpretaccedilatildeo os dados

brutos foram tratados de maneira a serem significativos e vaacutelidos Assim foram realizadas

inferecircncias e interpretaccedilatildeo dos dados de acordo com os objetivos e descobertas inesperadas e agrave


luz da literatura Foram utilizados dentre outros alguns dos conceitos da teoria do ator-rede de

Bruno Latour e do pensamento complexo de Edgar Morin devido agrave complementariedade entre

elas para aprofundar a compreensatildeo do fenocircmeno estudado a partir dos achados da pesquisa

sem no entanto esgotar estes referenciais teoacutericos As observaccedilotildees registradas no diaacuterio de

campo tambeacutem foram utilizadas nesse processo como forma de enriquecimento da anaacutelise

Ressalta-se ainda que o contexto da mensagem eacute fundamental na anaacutelise de conteuacutedo

natildeo soacute ele mas o contexto exterior a este em que condiccedilotildees de produccedilatildeo foi evocada aquela

mensagem ou seja quem eacute que fala a quem e em que circunstacircncias (BARDIN 2008) Nesse

sentido requer uma preacute-compreensatildeo do ser suas manifestaccedilotildees suas interaccedilotildees com o

contexto e requer um olhar meticuloso do investigador (CAVALCANTE CALIXTO

PINHEIRO 2014) Assim a vivecircncia que se teve no campo de pesquisa foi importante para a

aproximaccedilatildeo com a realidade do fazer ldquoa assistecircncia ciruacutergicardquo no cenaacuterio de estudo ou seja

possibilitou interpretar as entrevistas de forma contextualizada contribuindo para a anaacutelise e

evidenciando a importacircncia da observaccedilatildeo


A pesquisa foi aprovada pela Cacircmara do Departamento de Enfermagem Aplicada da

Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (ENAEEUFMG) pelo

Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa do hospital sob o Parecer 072014 (natildeo foi anexado o documento

para assegurar o anonimato do hospital) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal de Minas Gerais (COEPUFMG) sob o Parecer nordm 619723 em 16042014 e CAAE

28460314900005149 (Anexo I)

Este percurso visou assegurar procedimentos que garantam a confidencialidade e a

privacidade a proteccedilatildeo da imagem e a natildeo estigmatizaccedilatildeo dos participantes Assegurou-se

que as informaccedilotildees natildeo seratildeo usadas para prejudicar as pessoas eou comunidades inclusive

no que tange a autoestima prestiacutegio eou aspectos econocircmico-financeiros Aleacutem disso os

procedimentos natildeo ofereceram riscos agrave dignidade dos participantes viabilizando o princiacutepio

da natildeo maleficecircncia conforme estabelece a Resoluccedilatildeo nordm 466 de 2012 do Conselho Nacional

de Sauacutede (CNS) (BRASIL 2012a)


Achados da pesquisa

x



Neste estudo o termo ldquocentro ciruacutergicordquo seraacute utilizado de acordo com a RDC ndeg

502002 que o define como ldquo[] a unidade destinada ao desenvolvimento de atividades

ciruacutergicas bem como agrave recuperaccedilatildeo poacutes-anesteacutesica e poacutes-operatoacuteria imediatardquo (ANVISA

2002 p 119) No entanto os profissionais se referem ao centro ciruacutergico tambeacutem como bloco

ciruacutergico e assim seraacute mantido nos depoimentos Os resultados da pesquisa foram agrupados

em trecircs categorias e suas respectivas subcategorias

Categoria 1 - Rede intra-hospitalar para o perioperatoacuterio em um hospital puacuteblico referecircncia


Centro ciruacutergico de um hospital referecircncia para urgecircncias e emergecircncias que lugar eacute

esse

Rede intra-hospitalar conexotildees para a seguranccedila ciruacutergica

Perioperatoacuterio entrelaccedilamento das trecircs fases para a cirurgia segura

Categoria 2 - Situaccedilotildees de seguranccedila e de inseguranccedila nos procedimentos ciruacutergicos

Cirurgia segura e cirurgia insegura imbricaccedilotildees de atores humanos e natildeo humanos

Onda Vermelha situaccedilatildeo de caos que salva vidas

Efeito borboleta pequenas accedilotildees podem resultar em grandes incidentes na assistecircncia

ciruacutergica

Abordagem institucional frente aos incidentes efeitos da cultura organizacional

Categoria 3 - Lista de verificaccedilatildeo de seguranccedila ciruacutergica da aparente simplicidade a real

complexidade



41 Rede intra-hospitalar para o perioperatoacuterio em um hospital puacuteblico referecircncia para

urgecircncias e emergecircncias e de ensino

O conhecimento natildeo eacute um espelho das coisas ou do mundo externo Todas as

percepccedilotildees satildeo ao mesmo tempo traduccedilotildees e reconstruccedilotildees cerebrais com base em

estiacutemulos ou sinais captados e codificados pelos sentidos (MORIN 2000 p20)

Essa primeira categoria estaacute divida em trecircs subcategorias (411) centro ciruacutergico de

um hospital de urgecircncias e emergecircncias que lugar eacute esse (412) rede intra-hospitalar


conexotildees para a seguranccedila ciruacutergica e (413) perioperatoacuterio entrelaccedilamento das trecircs fases

para a cirurgia segura Essas subcategorias tratam respectivamente da percepccedilatildeo dos

profissionais participantes desta pesquisa sobre o centro ciruacutergico em que atuam de como se

configura a conexatildeo dos pontos de atenccedilatildeo da rede intra-hospitalar para a seguranccedila ciruacutergica

e das fases do perioperatoacuterio que correspondem ao preacute trans e poacutes-operatoacuterio

Emergiu dos relatos a pluralidade de percepccedilotildees e contradiccedilotildees tendo em vista que os

profissionais participantes da pesquisa estatildeo em diferentes posiccedilotildees e locais de atuaccedilatildeo

possuem experiecircncias profissionais niacuteveis de identificaccedilatildeo organizacional e relaccedilotildees de poder

diferenciadas Aleacutem disso tambeacutem possuem desejos e metas pessoais o que confere ao

ambiente de trabalho uma significaccedilatildeo singular

Pretendeu-se nesta categoria fornecer informaccedilotildees para traduzir e reconstruir a

realidade da seguranccedila da assistecircncia ciruacutergica e suas muacuteltiplas dimensotildees Assim natildeo foi

levada em consideraccedilatildeo a unidimensionalidade que mutila por buscar a disjunccedilatildeoreduccedilatildeo

para chegar agrave simplificaccedilatildeo Considerou-a como um sistema complexo

Nos sistemas complexos dinacircmicos e natildeo lineares natildeo haacute pontos de equiliacutebrio e em

princiacutepio parecem ser aleatoacuterios e caoacuteticos Sistemas como o de sauacutede satildeo constituiacutedos por

muitos atores (meacutedicos enfermeiros pessoal teacutecnico e administrativo pacientes pagadores

gestores) que tendem a atuar em redes profissionais e sociais mas tambeacutem por interesses

proacuteprios diferentes e natildeo raro conflitantes Esses atores ganham cultura e experiecircncias que

mudam em funccedilatildeo do tempo adaptando-se em um processo de auto-organizaccedilatildeo e talvez o

mais importante natildeo apresentam pontos uacutenicos de controle ou seja ningueacutem estaacute de fato no

controle Consequentemente seratildeo sempre mais facilmente influenciaacuteveis em seu

comportamento do que moviacuteveis por controle direto (FRAGATA SOUSA SANTOS 2014)

411 Centro ciruacutergico de um hospital de urgecircncias e emergecircncias que lugar eacute esse

O hospital em que o Centro Ciruacutergico (CC) estaacute inserido constitui uma das portas de

entrada hospitalar de urgecircncia e emergecircncia da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no acircmbito do

SUS A instituiccedilatildeo atende a uma populaccedilatildeo numerosa do Vetor Norte de Belo Horizonte e de

municiacutepios vizinhos Localiza-se em um ponto perifeacuterico do municiacutepio sendo o uacutenico

hospital da regiatildeo Somado ao porte do hospital e seu perfil de demanda espontacircnea para a

assistecircncia de urgecircncia e de emergecircncia ciruacutergica traumatoloacutegica e natildeo traumatoloacutegica o CC


se revela de grande relevacircncia na percepccedilatildeo dos entrevistados desta pesquisa tanto dos que

atuam internamente quanto dos que atuam externamente

[] o bloco daqui eacute extremamente importante por ser um hospital de urgecircncia

porta-aberta [] soacute tem esse hospital nessa regiatildeo neacute [] A importacircncia de

atender essa populaccedilatildeo extremamente extensa (Ed26)

[somos] referecircncia em trauma [] se natildeo houvesse o bloco o hospital natildeo

caminharia A importacircncia eacute imensuraacutevel Principalmente em uma grande cidade

como Belo Horizonte (Ed29)

O bloco ciruacutergico eacute um setor extremamente importante estrateacutegico (Ei23)

Os termos utilizados pelos entrevistados ao se referirem agrave importacircncia do CC

mostram o reconhecimento e o significado que atribuem a essa unidade ciruacutergica e tambeacutem ao

hospital Os profissionais mencionam o papel estrateacutegico dado pela localizaccedilatildeo e por ser o

uacutenico hospital da regiatildeo e o papel social por meio da assistecircncia prestada agrave populaccedilatildeo de

uma vasta aacuterea A importacircncia do CC eacute mencionada por autores como Gomes (2009) Souza

(2011) sendo considerado o setor de maior importacircncia ou o que atrai mais atenccedilatildeo pela

evidecircncia dos resultados dramaticidade das cirurgias importacircncia demonstrativa e didaacutetica e

principalmente pela accedilatildeo de cura dada aos procedimentos ciruacutergicos (BARRETO BARROS

2009) Haacute poucas descriccedilotildees sobre a importacircncia do CC especificamente em hospitais de

referecircncia para a assistecircncia de urgecircncia e de emergecircncia

As situaccedilotildees de urgecircncia e emergecircncia incluem casos em que o paciente necessita

muitas vezes do acesso a procedimentos ciruacutergicos imediatos pelo risco de morte Esse perfil

do hospital faz com que o CC se torne parte importante da instituiccedilatildeo um local que salva

vidas pelo tratamento adequado que se oferece nessas situaccedilotildees

Em um hospital de pronto socorro porta aberta o paciente jaacute chega direto para a

cirurgia caso de vida ou morte Chega aqui direto para poder ser tratado de forma

adequada e a gente vai salvar vidas neacute (Ed13)

[] uma importacircncia para o perfil dos pacientes Tem uma clientela mais de

pacientes viacutetimas de PAF [perfuraccedilatildeo por arma de fogo] essas coisas (Ei7)

A equipe multiprofissional do CC deve estar inserida no planejamento da assistecircncia

emergencial que se inicia na estrutura no levantamento de prioridades na organizaccedilatildeo e

preparo dos materiais e equipamentos aleacutem da responsabilizaccedilatildeo das accedilotildees de cada um dos

membros da equipe assistencial (CALIL et al 2010)


O papel estrateacutegico pela localizaccedilatildeo do hospital e por ser o uacutenico da regiatildeo e afastado

da aacuterea hospitalar central eacute reforccedilado por ser considerada uma aacuterea de alto risco social

relacionada agrave violecircncia urbana O perfil dos pacientes atendidos tem como caracteriacutestica

principal o fato de que sua maioria eacute viacutetima da violecircncia Apesar da legislaccedilatildeo brasileira

(BRASIL 2001 2002a 2004 2006 2011a 2011b 2012b 2013a 2013b 2013c) para

prevenccedilatildeo e reduccedilatildeo da mortalidade por causas externas (atos relacionados agrave violecircncia e

acidentes) a taxa de mortalidade em razatildeo desse fenocircmeno aumentou 84 de 2001 para

2010 Em 2010 ocupou a terceira posiccedilatildeo entre as mortes da populaccedilatildeo total e a primeira

entre adolescentes e adultos jovens As agressotildees e acidentes de transporte terrestre foram

responsaacuteveis por 67 dos oacutebitos por causas externas A arma de fogo foi o meio utilizado em

mais da metade dos oacutebitos A maior proporccedilatildeo foi de indiviacuteduos do sexo masculino e adultos

de 20 a 39 anos (BRASIL 2012b)

Em Minas Gerais das 8387 internaccedilotildees por traumas em 2009 229 foram a oacutebito Do

total de ocorrecircncias 198 foram em pacientes entre 20 e 29 anos de idade (VIEIRA

MAFRA 2011) Esses dados em niacutevel nacional e estadual se assemelham aos dados do

hospital em estudo presentes em outra pesquisa na qual a maioria dos pacientes assistidos por

trauma eacute jovem do sexo masculino que sofreram agressotildees fiacutesicas acidentes com

motocicleta e perfuraccedilatildeo por arma de fogo (MARQUES GUEDES SIZENANDO 2010)

Essas ocorrecircncias satildeo denominadas ldquocausas externasrdquo e tecircm se apresentado como um

desafio para a agenda da sauacutede puacuteblica O desafio se inicia pelo fato do proacuteprio nome parecer

algo que estaacute externo agrave aacuterea da sauacutede ou a qualquer outra aacuterea como a social a econocircmica a

educacional ou a aacuterea da seguranccedila puacuteblica Ou seja as causas do problema da violecircncia satildeo

sempre externas a uma aacuterea de responsabilidade puacuteblica natildeo haacute responsabilidade exclusiva de

nenhum gestor Satildeo situaccedilotildees nas quais os problemas deveriam ser equacionados

intersetorialmente mas natildeo haacute o dialogo necessaacuterio e os serviccedilos de sauacutede continuam a

receber cotidianamente as consequecircncias da violecircncia e dos acidentes principalmente aqueles

serviccedilos que satildeo referecircncia para a assistecircncia de urgecircncias e de emergecircncias

Neste sentido a funccedilatildeo de um CC de um hospital referecircncia para urgecircncias e

emergecircncias eacute diferente da funccedilatildeo deste setor em hospitais de atendimento ciruacutergico eletivo

Os pacientes em algum momento do processo terapecircutico podem necessitar de intervenccedilatildeo

ciruacutergica

[] a pessoa jaacute entra direto para o CC pela onda Natildeo tem como natildeo ter o bloco

[] se fosse um hospital cliacutenico poderia natildeo existir (Ed32)


[] nosso paciente em algum momento passa pelo bloco [] chega vai ser

estabilizado no bloco ir para o andar e depois retornar para o bloco para uma

intervenccedilatildeo mais completa Ou chega e vai direto para o bloco Ou sai daqui

[hospital] para casa para o ambulatoacuterio e aguarda o bloco (Ei30)

O entrevistado fala que o paciente entra direto ldquopela ondardquo isto significa que eacute um

paciente de emergecircncia com risco de morte que quando se daacute sua chegada ao hospital eacute tocada

uma sirene para alertar os profissionais sobre a necessidade de intervenccedilatildeo raacutepida Esse fluxo

eacute chamado de ldquoOnda Vermelhardquo ou simplesmente ldquoOndardquo

A ldquoOnda Vermelhardquo eacute um protocolo que foi criado como resultado da experiecircncia

adquirida ao longo dos anos pelos profissionais da urgecircncia que atendiam viacutetimas de traumas

graves que apresentavam alta mortalidade O CC eacute um ponto de atenccedilatildeo necessaacuterio para a

assistecircncia da maioria desses pacientes em estado de urgecircncia ou emergecircncia sejam os

pacientes que vecircm por demanda espontacircnea ou aqueles trazidos pelo Serviccedilo de Atendimento

Moacutevel de Urgecircncia (SAMU) poliacutecia militar ou serviccedilo de resgate do corpo de bombeiros Os

pacientes satildeo atendidos primeiro no pronto socorro (PS) nas salas denominadas ldquoPoli 9rdquo

(emergecircncias ciruacutergicas) e ldquoPoli 10rdquo (emergecircncias cliacutenicas) O paciente ciruacutergico eacute

encaminhado agrave sala operatoacuteria pelos profissionais do PS ou algumas vezes pelo profissional

do transporte sanitaacuterio que o trouxe e pode ser submetido a uma cirurgia para estabilizaccedilatildeo e

nova abordagem posterior ou uma cirurgia com intervenccedilatildeo definitiva Aleacutem disso o paciente

pode ser atendido no PS receber alta para acompanhamento no ambulatoacuterio e aguardar a

cirurgia em casa Aleacutem das urgecircncias agraves emergecircncias ciruacutergicas e agraves situaccedilotildees cliacutenicas de

demanda espontacircnea o hospital atende tambeacutem a pacientes eletivos e referenciados

Os diferentes perfis conformam o modo de acesso ao hospital e ao CC Isso exige

atenccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo e aos fluxos para o acesso efetivo do paciente o que muitas vezes

gera problemas no cotidiano de trabalho A acessibilidade eacute um atributo de qualidade

importante do sistema de sauacutede e da atenccedilatildeo agraves urgecircncias (GARLET et al 2009) E este

acesso deve ser organizado humanizado integral efetivo eficiente oportuno e seguro

O CC eacute comparado pelos entrevistados a oacutergatildeos vitais e deve estar funcionando a todo

o tempo para proporcionar vida ao hospital Eacute comparado tambeacutem agraves partes que satildeo visiacuteveis

no corpo do ser humano reforccedilando a visibilidade do CC Essas comparaccedilotildees permitem

visualizar a imagem que os profissionais tecircm do CC

Como o hospital eacute referecircncia em urgecircncia e emergecircncia em trauma eacute como se fosse

o coraccedilatildeo do hospital [] eacute onde vocecirc encaminha os pacientes graves [] Eacute um

setor que deve estar a todo o momento pronto para receber qualquer tipo de trauma

ou outra situaccedilatildeo cliacutenica ciruacutergica (Ei5)


Eacute a cabeccedila do hospital eacute o lugar mais importante do hospital (Ei6)

[] noacutes [do CC] somos a cara aqui da frente do hospital neacute (Ed26)

O bloco eacute quase a menina dos olhos do hospital eacute onde tem perspectiva do

prognoacutestico e gera dinheiro no hospital onde a gente consegue mudar a terapecircutica

do paciente (Ed10)

As comparaccedilotildees do CC com partes vitais do ser humano ndash ldquocoraccedilatildeordquo e ldquocabeccedilardquo ndash e

com partes que satildeo visiacuteveis do corpo ndash ldquocarardquo e ldquomenina dos olhosrdquo ndash satildeo metaacuteforas que

emergem naturalmente nos discursos dos profissionais e reforccedilam a dependecircncia e a

visibilidade do CC Sem o coraccedilatildeo e a cabeccedila uma pessoa natildeo vive assim como o hospital de

referecircncia para urgecircncia e emergecircncia sem o CC natildeo cumpre sua missatildeo O CC eacute um lugar

onde a assistecircncia ao paciente ocorre de forma raacutepida objetiva e transitoacuteria O foco eacute na

soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes nas teacutecnicas ciruacutergicas O contato breve do profissional

do CC com o paciente natildeo permite a criaccedilatildeo de viacutenculos e agraves vezes nem mesmo o nome do

paciente eacute assimilado o que contribui para diferenciar esse setor de outros do hospital

Eacute um setor raacutepido Que resolve A gente eacute muito praacutetico [] natildeo tem aquele contato

de ficar muito tempo com o paciente agraves vezes vocecirc natildeo pega nem o nome direito

Laacute fora o pessoal sabe ateacute Tudo Convive com o paciente (Ed31)

[] um local onde o paciente entra para sair melhor [] eu vejo o bloco como um

lugar objetivo pra resolver problemas O meu interesse por essa aacuterea eacute pela

objetividade da cirurgia da anestesia (Ed17)

A dinacircmica do CC eacute voltada para a objetividade das accedilotildees e eacute por natureza um

trabalho teacutecnico que visa agrave recuperaccedilatildeo do paciente A interaccedilatildeo durante a assistecircncia prestada

pelos profissionais eacute limitada sendo o afeto o toque e o diaacutelogo restritos Isto acontece natildeo

no sentido de valorizar os aspectos objetivos e desmerecer os aspectos subjetivos do cuidar

mas porque nesse setor a atenccedilatildeo ao oacutergatildeo fiacutesico eacute imperiosa (SILVA ALVIM 2010) A

objetividade das accedilotildees do CC ao mesmo tempo em que produz a escolha de alguns

profissionais pela aacuterea devido agrave sua caracteriacutestica eacute tambeacutem produto desta escolha sendo um

lugar onde haacute pessoas com caracteriacutesticas mais objetiva praacutetica resolutiva

A rapidez dos processos no CC pode contribuir para a falta de observaccedilatildeo de algumas

accedilotildees importantes pelos profissionais como a identificaccedilatildeo correta do paciente como

apontado por um entrevistado que diz que agraves vezes natildeo se consegue ldquopegar nem o nome

direitordquo do paciente Essa situaccedilatildeo traduz a pouca interaccedilatildeo e o distanciamento entre pacientes

ciruacutergicos e profissionais do CC que pode interferir na seguranccedila do paciente A falta de


interaccedilatildeo e as falhas na identificaccedilatildeo dos pacientes ganham maior relevacircncia no CC uma vez

que o paciente fica acordado por um tempo curto antes da cirurgia pois logo recebe a

anestesia ficando inconsciente Segundo Reus (2011) a passagem do paciente pelo CC se

assemelha a uma vivecircncia ficcional em funccedilatildeo da anestesia que produz um apagamento

sensorial para a produccedilatildeo de um corpo inerte sujeito a manipulaccedilatildeo ciruacutergica sem consciecircncia

dolorosa Assim a pouca interaccedilatildeo paciente-profissional no CC pode gerar riscos pois a falta

de comunicaccedilatildeo efetiva eacute uma das causas raiacutezes de muitos incidentes

O CC eacute tambeacutem um lugar sofisticado em relaccedilatildeo agrave tecnologia onde o paciente fica

monitorizado e sob manipulaccedilatildeo dos profissionais Essa condiccedilatildeo dentre outras faz com que

haja uma submissatildeo do paciente ao profissional dentro do CC Isso exprime na percepccedilatildeo dos

profissionais certa tranquilidade para o trabalho realizado e o diferencia do trabalho da

enfermaria no qual somente os pacientes graves satildeo monitorizados repercutindo em um

trabalho menos tranquilo

[] muito sofisticado o bloco daqui os aparelhos satildeo oacutetimos bem melhor que os

blocos ciruacutergicos de um hospital Y [hospital particular] A equipe fala que eacute bem

melhor operar aqui que operar laacute (Ei27)

A gente [do CC] manteacutem o paciente monitorizado Na enfermaria nem todo paciente

eacute monitorizado soacute os graves Aqui a gente pode ter essa observaccedilatildeo maior o

paciente estaacute deitado e a gente observando Eacute mais tranquilo (Ed11)

O parque tecnoloacutegico disponiacutevel nos hospitais emergiu como um fator que gera maior

ou menor satisfaccedilatildeo em realizar o trabalho (Ei27) e por outro lado determina a caracteriacutestica

diferenciada do CC onde todos os pacientes encontram-se monitorizados Segundo Morin

(2005) as tecnologias disponiacuteveis criaram modos novos e sutis de manipulaccedilatildeo A

manipulaccedilatildeo exercida sobre as coisas implica a subjugaccedilatildeo dos homens pelas teacutecnicas de

manipulaccedilatildeo Fazem-se maacutequinas a serviccedilo do homem e potildeem-se homens a serviccedilo das

maacutequinas Vecirc-se entatildeo como o homem eacute manipulado pela maacutequina e para ela que manipula

as coisas a fim de libertaacute-lo (MORIN 2005) No CC a manipulaccedilatildeo dos equipamentos dos

instrumentos e dos medicamentos pelo profissional ndash principalmente pelos cirurgiotildees e

anestesistas ndash implica na subjugaccedilatildeo do paciente Isso pode tanto beneficiar o paciente pela

oportunidade dessas tecnologias propiciarem teacutecnicas mais sofisticadas para resolver seu

processo sauacutede-doenccedila com menos dor e maior resolutividade quanto pode prejudicaacute-lo

dado agraves implicaccedilotildees por exemplo de um cuidado mecanizado dos profissionais que por


vezes focam mais no aprendizado e manipulaccedilatildeo da tecnologia disponiacutevel do que

propriamente no cuidado do ser humano

O CC eacute um lugar restrito desconhecido e constantemente vigiado por seus

profissionais para que ldquoestranhosrdquo natildeo tenham acesso Os participantes da pesquisa que atuam

internamente no CC afirmam que profissionais externos (pessoal administrativo por

exemplo) ao setor natildeo devem ou natildeo teriam motivos para adentrar nesse recinto

[] se tem algueacutem que natildeo eacute do setor o pessoal jaacute fica ldquouai o quecirc que taacute fazendo

aquirdquo Entatildeo natildeo eacute um setor como o pronto socorro que entra todo mundo de outro

setor Aqui no bloco natildeo Aqui eacute bem restrito mesmo (Ed8)

[] eacute um espaccedilo restrito Nem todo mundo pode ficar O administrativo a pessoa do

RH natildeo pode vir aqui trocar de roupa e ver o que estaacute acontecendo aqui dentro []

as pessoas que estatildeo laacute fora natildeo tecircm noccedilatildeo do que se passa aqui O cliacutenico natildeo tem

noccedilatildeo do funcionamento do bloco Eu tenho certeza Pode perguntar pra um (Ed32)

O CC eacute um setor fechado e o acesso restrito eacute amplamente relatado na literatura

(SOUSA 2011 STUMM MACcedilALAI KIRCHNER 2006 BARRETO BARROS 2009) Agrave

primeira vista pode parecer uma atitude que gera seguranccedila o que de fato estaacute exigido na

legislaccedilatildeo (ANVISA 2002b) Contudo parece haver tambeacutem um desejo de manter o local

desconhecido pelos outros Durante a pesquisa de campo uma cena chamou a atenccedilatildeo Uma

profissional entrou no vestiaacuterio feminino para usar o banheiro A enfermeira perguntou aos

que estavam ali se algueacutem a conhecia e como ningueacutem confirmou a enfermeira esperou a

profissional sair para avisar que o vestiaacuterio era apenas para uso dos profissionais do CC e que

era proibida a entrada de outras pessoas A profissional se desculpou disse que trabalhava haacute

pouco tempo no hospital e que algueacutem tinha falado que ela poderia usar mesmo atuando no

pronto socorro

CO C eacute dividido em trecircs partes distintas em relaccedilatildeo ao acesso de profissionais (1)

restrita sala de operaccedilatildeo propriamente dita e lavabos (2) semirrestrita corredores e a sala de

recuperaccedilatildeo anesteacutesica e (3) irrestrita parte de vestiaacuterios e banheiros masculinos e femininos

(SOUZA GUIMARAtildeES 2014) A presenccedila da profissional do pronto socorro no banheiro do

CC poderia ser aceita por se tratar de uma aacuterea irrestrita mas a postura da enfermeira revela

que natildeo eacute permitida a entrada de pessoas que natildeo atuam no CC A enfermeira tem esta

orientaccedilatildeo teacutecnica e administrativa buscando manter os banheiros do CC mais limpos e

organizados que os banheiros externos Haacute uma apropriaccedilatildeo do lugar do CC pelos

profissionais que atuam nesse setor os quais manteacutem este local restrito e desconhecido


No CC segundo os profissionais eacute realizado um trabalho diferenciado Necessita-se

de um saber-fazer que nem todos detecircm A imagem dos profissionais que atuam interna e

externamente ao CC tambeacutem eacute de ser um lugar limpo Um lugar onde nada pode ser tirado do

lugar e natildeo se pode encostar o que causa receio nos profissionais externos

[Centro Ciruacutergico] Eacute uma aacuterea limpa [] Quando tem cirurgia nada pode encostar

natildeo pode mexer em muita coisa (Ed4)

Pessoal que trabalha na assistecircncia natildeo gosta do bloco [] eles natildeo conseguem

distinguir o quecirc eacute o contaminado e o esteacuteril e aiacute eles tecircm medo de contaminar (Ed8)

[] A maioria [profissionais externos ao CC] natildeo sabe trabalhar aqui Natildeo eacute um

bicho de sete cabeccedilas mas eacute um trabalho diferenciado Natildeo pode pegar uma pessoa

sem noccedilatildeo de bloco pra trabalhar aqui dentro (Ed13)

O saber teacutecnico e o saber fazer dos diferentes profissionais do CC fazem com que haja

fronteiras visiacuteveis entre quem atua interna e externamente ao CC Situaccedilatildeo que aumenta o

poder dos que trabalham no CC O profissional Ed8 se coloca fora da assistecircncia mesmo o

CC tendo sido apontado como extremamente importante vital o coraccedilatildeo do hospital por ser

referecircncia em urgecircncia e emergecircncia Haacute uma identificaccedilatildeo profissional construiacuteda que

estabelece fronteiras riacutegidas com o exterior prejudicando em algumas situaccedilotildees o

intercacircmbio com outras unidades e consequentemente a seguranccedila ciruacutergica

O CC eacute uma unidade fechada que possui particularidades e rigorosas teacutecnicas

asseacutepticas Isso exige dos trabalhadores atenccedilatildeo responsabilidade e organizaccedilatildeo pois

desempenham atividades relacionadas ao manuseio e manutenccedilatildeo de materiais e

equipamentos especiacuteficos (SALBEGO et al 2015) conferindo a eles um saber diferenciado

Para os entrevistados o CC eacute um setor desejado pelos profissionais externos sendo

considerado segundo os profissionais que atuam internamente como elite dentro do hospital

um lugar privilegiado ocioso e que tem salaacuterio melhor Um local que proporciona blindagem

aos profissionais No entanto relatam falta de conhecimento dos profissionais que natildeo atuam

diretamente dentro da sala operatoacuteria sobre a intensidade e responsabilidade do trabalho

realizado no CC uma vez que eacute uma unidade fechada

Os outros setores [] acham que o bloco eacute elite [] que o funcionaacuterio do bloco eacute

diferenciado que tem salaacuterio melhor Acredito que tem mais de cem teacutecnicos

tentando entrar no bloco (Ed12)

O bloco eacute um setor onde os funcionaacuterios desejam trabalhar [] porque eacute um setor

organizado um setor que tem uma rotina definida (Ei30)


[] eles olham como um setor privilegiado porque natildeo tecircm noccedilatildeo da intensidade

que eacute o trabalho aqui Como eacute um setor fechado natildeo conseguem ver a dimensatildeo do

trabalho e da necessidade que tem um bloco dentro de um hospital (Ed13)

[] bloco eacute visto como ldquoAi eacute o ceacuteu Natildeo vou trabalhar como na internaccedilatildeordquo Todo

mundo quer ir para o bloco Por uma ilusatildeo que estaraacute blindada em um setor

fechado Eu passo por isso tambeacutem no J [outro hospital] Os profissionais procuram

o bloco como lugar ocioso (Ed29)

O desejo de trabalhar no CC estaacute relacionado agrave busca de melhores condiccedilotildees de

trabalho e querer sair das enfermarias para trabalhar em um local melhor eacute legiacutetimo porque

nas enfermarias o trabalho eacute aacuterduo contiacutenuo pouco valorizado e muitas vezes faltam

equipamentos e materiais de uso cotidiano Por outro lado os relatos mostram tambeacutem que o

CC eacute um lugar em que os profissionais se consideram superiores e esta posiccedilatildeo eacute evidenciada

nos discursos de profissionais que atuam no CC e por aqueles que atuam externamente

[] o mais importante no hospital eacute o bloco ciruacutergico [] (Ei27)

Enxerga a gente como os chatos os metidos do hospital (riso) Eacute o que passa pra

gente [] Vocecirc chega ao refeitoacuterio o pessoal jaacute olha assim ldquoAh eacute o pessoal do

blocordquo Porque vecirc a roupa diferente E eu natildeo sei eu percebo que eles tecircm tipo

Natildeo eacute inveja natildeo eacute raiva Uns tem ateacute admiraccedilatildeo ldquoAh natildeo sei como que vocecirc

conseguerdquo Tem curiosidade ldquoComo que eacute Como eacute que vocecircs fazemrdquo Na visatildeo

deles somos diferentes [] Eu acho que noacutes somos diferenciados (Ed31)

A tentativa dos profissionais do CC de se diferenciarem dos profissionais que atuam

em outros setores e ao mesmo tempo de serem considerados igualmente importantes entre os

profissionais que trabalham dentro do CC satildeo ideias expressadas nas entrevistas e

confirmadas durante a observaccedilatildeo Tal postura gera conflitos rivalidade e antipatia em

relaccedilatildeo aos profissionais do CC que se posicionam como os mais importantes do hospital e

donos da verdade isolando-se do conjunto e das comunicaccedilotildees essenciais para o sucesso de

seu trabalho e para a seguranccedila ciruacutergica

Os profissionais do CC tecircm um discurso diferenciado desde o vestuaacuterio especiacutefico dos

profissionais que difere da unidade de internaccedilatildeo e demais setores Conforme o relato o

vestuaacuterio assegura-lhes maior destaque que os outros quando por exemplo chegam ao

refeitoacuterio Este aspecto foi mencionado por Reus e Tittoni (2012) ao observarem que devido

ao fato de todos os profissionais usarem vestimenta idecircntica dentro do CC a enfermagem se

sente satisfeita com a possibilidade de poder ser confundida com os meacutedicos principalmente

externamente ao ambiente ciruacutergico Confirma assim um jogo de visibilidades do imaginaacuterio

dos profissionais sustentado pela estrutura hieraacuterquica (REUS TITTONI 2012)


O CC eacute um local considerado de maior complexidade em relaccedilatildeo a outros setores do

hospital A complexidade mencionada se refere agrave rotina e aos procedimentos teacutecnicos

realizados que segundo os profissionais exige responsabilidade concentraccedilatildeo e necessidade

de qualificaccedilatildeo profissional devido agrave iacutentima relaccedilatildeo de vida e morte que se daacute durante as

cirurgias diferente de procedimentos realizados na unidade de internaccedilatildeo por exemplo

Aqui satildeo feitas as coisas mais complexas onde seleciona profissionais mais

especializados qualificados natildeo soacute de medicina de enfermagem tambeacutem (Ed17)

A assistecircncia que a gente daacute natildeo eacute mais importante que do setor de internaccedilatildeo mas eacute

mais complexa [] O grau de importacircncia da cirurgia em relaccedilatildeo agrave vida e morte eacute

maior que na assistecircncia de um banho de um curativo de uma assistecircncia social []

a gente tem um trabalho que tem mais concentraccedilatildeo mais dedicaccedilatildeo tem que ter

capacitaccedilatildeo mais adequada do que do setor de internaccedilatildeo (Ed13)

[] circular sala natildeo eacute a mesma coisa que ficar laacute fora fazendo curativo dando

banho o trabalho eacute mais forte (Ei14)

O bloco eu percebo que eacute o setor de maior complexidade porque tem uma rotina

que eacute totalmente diferente da que tem laacute fora (Ed31)

Tanto os profissionais que atuam na sala operatoacuteria quanto os que natildeo tecircm atuaccedilatildeo

direta relataram que as accedilotildees do CC satildeo complexas e demonstram desmerecimento de

procedimentos como banho e curativos realizados principalmente em unidades de internaccedilatildeo e

nos demais setores No entanto esses procedimentos tidos como baacutesicos satildeo accedilotildees

importantes e preacute-requisitos para o sucesso das atividades do CC O banho por exemplo eacute

uma intervenccedilatildeo importante no preacute-operatoacuterio para prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico

aleacutem de promover o bem-estar fiacutesico psiacutequico e social do paciente aleacutem de ser um momento

iacutempar para a realizaccedilatildeo de um exame fiacutesico e para avaliaccedilatildeo de possiacutevel uacutelcera de pressatildeo em

pacientes acamados Assim natildeo haacute um saber de importacircncia maior que outro Todos os

saberes empregados em teacutecnicas especiacuteficas realizadas pelos profissionais devem estar

articulados para alcanccedilar uma assistecircncia ciruacutergica segura

A complexidade de um CC eacute abordada em diversos estudos (GOMES 2009 SOUSA

2011 SOUZA et al 2011 BARRETO BARROS 2009 VALIDO 2011 LIMA SOUSA

CUNHA 2013) que discutem as caracteriacutesticas singulares do ambiente O significado de

ldquocomplexidaderdquo segundo Morin (2011) tem uma pesada carga semacircntica que expressa

confusatildeo incerteza e desordem Complexo segundo Ferreira (1988) eacute um conjunto de coisas

ligadas por uma loacutegica comum eacute um conjunto de edifiacutecios coordenados para facilitar alguma

atividade eacute aquilo que encerra vaacuterias coisas ou ideias eacute algo que natildeo eacute simples e sim


complicado que tem complemento Segundo Edgar Morin estudioso do pensamento

complexo ldquo[] eacute complexo o que natildeo pode se resumir numa palavra-chave o que natildeo pode

ser reduzido a uma lei nem a uma ideia simples []rdquo (MORIN 2011 p5)

Etimologicamente a palavra ldquocomplexidaderdquo eacute de origem latina proveacutem de complectere cuja

raiz plectere significa tranccedilar enlaccedilar Remete ao trabalho da fabricaccedilatildeo de cestas que

consiste em entrelaccedilar um ciacuterculo unindo o princiacutepio com o final de pequenos ramos A

presenccedila do prefixo ldquocomrdquo daacute o sentido da dualidade de dois elementos opostos que se

enlaccedilam intimamente mas sem anular sua dualidade A palavra complectere eacute utilizada tanto

para mencionar o combate entre dois guerreiros como o abraccedilo apertado de dois amantes

(MORIN CIURANA MOTTA 2003)

[] complexidade eacute um tecido de elementos heterogecircneos inseparavelmente

associados que apresentam a relaccedilatildeo paradoxal entre o uno e o muacuteltiplo A

complexidade eacute efetivamente a rede de eventos accedilotildees interaccedilotildees retroaccedilotildees

determinaccedilotildees acasos que constituem nosso mundo fenomecircnico A complexidade

apresenta-se assim sob o aspecto perturbador da perplexidade da desordem da

ambiguidade da incerteza ou seja de tudo aquilo que se encontra do emaranhado

inextricaacutevel (MORIN CIURANA MOTTA 2003 p 44)

O autor resume que ldquo[] a complexidade eacute uma palavra-problema e natildeo uma palavra-

soluccedilatildeordquo (MORIN 2011 p 6) demonstrando os desafios das reflexotildees sob esta lente A

complexidade do CC eacute visualizada tambeacutem pela demanda que tem um caraacuteter de natildeo ser

programada e portanto inesperada imprevisiacutevel O imprevisto estaacute dentro do pensamento

complexo de Morin (2011)

[] na enfermaria eacute muito automaacutetico roboacutetico Vou chegar dar o banho no

paciente oito horas tem medicaccedilatildeo dez horas E vai ser todo dia a mesma rotina

Aqui [CC] vocecirc pega plantatildeo e natildeo sabe o que quecirc vai acontecer [] a experiecircncia

aqui eacute muito maior em todos os sentidos Vocecirc vecirc e aprende mais coisas [] (Ed11)

Realmente existe um tempo mais tranquilo mas quando vem a demanda ela eacute meio

inesperada durante a noite [] durante o dia tem as cirurgias programadas (Ed29)

Nos relatos haacute um embate entre ordem e desordem no CC e na enfermaria foi

mencionada somente a ordem No CC natildeo se sabe o que aconteceraacute (desordem) e haacute um

ldquotempo mais tranquilordquo (ordem) mas quando o paciente chega ele vem com uma demanda

que eacute inesperada desconhecida (desordem) Na enfermaria haacute um ldquocronogramardquo uma rotina

diaacuteria vista pelos profissionais como ldquoautomaacuteticordquo ldquoroboacuteticordquo (ordem) Natildeo foi mencionada a


desordem na enfermaria mas ela existe sendo representada por exemplo pelas complicaccedilotildees

e incidentes que ocorrem com os pacientes os quais por vezes tambeacutem natildeo satildeo previsiacuteveis

Segundo Morin (2011) em tudo haacute uma mistura constante de ordem desordem e

organizaccedilatildeo Natildeo se pode eliminar o acaso o incerto a desordem Temos que viver e lidar

com a desordem A ordem ldquo[] eacute tudo o que eacute repeticcedilatildeo constacircncia invariacircncia tudo o que

pode ser posto sob a eacutegide de uma relaccedilatildeo altamente provaacutevel enquadrado sob a dependecircncia

de uma leirdquo (MORIN 2011 p 89) Jaacute a desordem ldquo[] eacute tudo o que eacute irregularidade desvios

com relaccedilatildeo a uma estrutura dada acaso imprevisibilidaderdquo (MORIN 2011 p 89)

Assim o autor diz que se houvesse uma ordem pura natildeo haveria inovaccedilatildeo criaccedilatildeo e

evoluccedilatildeo (MORIN 2011) Nesse caso a imprevisibilidade da demanda do CC promove

segundo o entrevistado uma experiecircncia ldquomuito maior em todos os sentidosrdquo trazendo

aprendizado e habilidade para agir dependendo da situaccedilatildeo Do mesmo modo na pura

desordem segundo Morin (2011) natildeo seria possiacutevel nenhuma organizaccedilatildeo se sustentar pois

natildeo haveria nenhum elemento de estabilidade para se instituir uma organizaccedilatildeo Tal afirmaccedilatildeo

se relaciona com o relato de que existe sim um tempo ldquotranquilordquo no CC o que possibilita a

organizaccedilatildeo do setor e eacute como se fosse uma recompensa pelo estresse da demanda

inesperada Nesta perspectiva a ordem a desordem e a organizaccedilatildeo existem em todos os

setores de um hospital o que faz com que seja uma das organizaccedilotildees mais complexas da

sociedade

Apesar dos depoimentos de que o CC eacute o setor mais importante o centro ou o nuacutecleo

dos acontecimentos haacute tambeacutem outras perspectivas do CC como uma das partes requeridas

para um atendimento de urgecircncia e emergecircncia e como um elo entre setores do hospital

[] o bloco eacute o centro e ao redor vai circulando tudo em redor dele (Ei2)

[] como se fosse um nuacutecleo que faz tudo acontecer [] se ele [paciente] vai

melhorar se precisar de um procedimento geralmente aqui que ele vai fazer [] Eacute

difiacutecil explicar essas coisas em palavras (Ed11)

Se natildeo tiver a urgecircncia [pronto atendimento] o bloco e o CTI o hospital natildeo anda

De jeito nenhum [] (Ei15)

O bloco [] faz esse elo com o pronto socorro com as alas (Ei25)

A unidade de CC estaacute inserida em um conjunto mais amplo de serviccedilos ou seja eacute

complexa por ser composta por vaacuterias partes que se relacionam para aleacutem de um layout

arquitetocircnico equipamentos e aparelhos sofisticados O relacionamento dessas partes eacute

essencial tendo em vista que seu funcionamento somente ocorre de forma adequada quando


os criteacuterios dessas relaccedilotildees estiverem bem definidos e integrados (VALIDO 2011 GOMES

2009) Assim natildeo eacute somente o CC que faz todo o cuidado ciruacutergico Satildeo necessaacuterios diversos

setores Eacute impossiacutevel conceber a unidade de CC pelo pensamento disjuntivo que concebe as

coisas fora do contexto global em que estaacute imerso Natildeo eacute possiacutevel conceber o CC por meio de

um pensamento redutor que restringe a unidade a um substrato meramente estrutural-

processual Eacute necessaacuterio conceber o CC por meio do pensamento complexo

Enfim percebeu-se que o CC inserido no contexto de um hospital puacuteblico referecircncia

para urgecircncias e emergecircncias cliacutenicas e ciruacutergicas eacute complexo por abarcar o conjunto das

visotildees e significados mencionados pelos profissionais e de outras possibilidades que natildeo

foram contempladas Essas percepccedilotildees fazem parte da cultura organizacional que segundo

Morin (2003a) eacute um fenocircmeno social que se desenvolve pelas interaccedilotildees entre os indiviacuteduos

que produzem a organizaccedilatildeo e essa organizaccedilatildeo retroage sobre os indiviacuteduos e os produz

enquanto indiviacuteduos dotados dessa cultura Segundo o autor isso faz do ser humano tanto um

produtor quanto um produto (MORIN 2003a) A interaccedilatildeo dos profissionais produz o CC e a

concepccedilatildeo organizacional do que eacute esse lugar isso retroage sobre os proacuteprios profissionais e

os faz desejar esse local para trabalhar

O CC eacute um lugar desejado pelos trabalhadores que jaacute atuam nesse lugar e pelos que

atuam externamente por ser diferente de outros setores Natildeo por realizarem accedilotildees mais

difiacuteceis ou pela ilusatildeo da ociosidade mas por serem accedilotildees especiacuteficas que demandam um

tempo de aprendizado para fazer da melhor forma e com um tempo de resposta suficiente para

os momentos de situaccedilotildees imprevistas como o quadro de um paciente de emergecircncia

Percebe-se que estas caracteriacutesticas e a dinacircmica do trabalho no CC conferem aos

profissionais uma valoraccedilatildeo especial tanto por eles mesmos quanto pelos profissionais que

atuam nos demais setores

412 Rede intra-hospitalar conexotildees para a seguranccedila ciruacutergica

O que conta eacute a possibilidade para o pesquisador de registrar a forma bdquoem rede‟

sempre que possiacutevel em vez de dividir os dados em duas porccedilotildees uma local e outra

global [] Afinal nenhum lugar predomina o bastante para ser global nem eacute

suficientemente autocircnomo para ser local (LATOUR 2012 p257)

O modelo de gestatildeo do hospital em que estaacute inserido o CC foi concebido para

proporcionar uma assistecircncia multiprofissional focada no paciente por meio de linhas de

cuidado e apoio


Quando criou a Linha de Cuidado estava previsto um modelo mais paciente

centrado menos meacutedico centrado Jaacute era previsto que as equipes atuassem de forma

multidisciplinar [] as profissotildees natildeo tem dificuldade de discutir os casos Muitos

meacutedicos pedem a presenccedila do profissional multi mas isso ainda natildeo eacute uma coisa

bem estabelecida A gente tem dificuldades [] Mas nada igual esses modelos

tradicionais que se vecirc em outros hospitais (Ei23)

O modelo de gestatildeo por linhas de cuidado eacute uma estrateacutegia de articular os recursos e

praacuteticas de produccedilatildeo de sauacutede Essa articulaccedilatildeo para ser conduzida de forma oportuna aacutegil e

singular deve ser guiada por diretrizes cliacutenicas entre os serviccedilos ou entre as unidades de um

mesmo serviccedilo no sentido de responder agraves necessidades epidemioloacutegicas Objetiva a

continuidade assistencial por meio da pactuaccedilatildeo e da conectividade de funccedilotildees de diferentes

pontos de atenccedilatildeo e profissionais Implica em uma resposta global dos profissionais e

serviccedilossetores superando as respostas fragmentadas (BRASIL 2010) comum no modelo

tradicional meacutedico centrado que foca a doenccedila em detrimento do cuidado multidisciplinar

A necessidade de cirurgia para um paciente desencadeia um conjunto de accedilotildees natildeo

somente no CC mas em vaacuterios pontos de atenccedilatildeo no hospital mobilizando diversos recursos

e profissionais em diferentes momentos e lugares

Quando eacute agendada uma cirurgia eacute direcionado no bloco todo um processo de

liberaccedilatildeo de material de sala meacutedico profissional da enfermagem Tem toda uma

logiacutestica de vaacuterios setores de apoio que estatildeo relacionados (Ei5)

A secretaacuteria do bloco faz uma impressatildeo de todos os pacientes que vatildeo fazer

cirurgias no dia seguinte e distribui essa lista pra todos os setores envolvidos (Ed10)

No caso da cirurgia de emergecircncia e de urgecircncia natildeo estaacute programada no mapa O

plantonista do pronto socorro ou do andar comunicam e gera o aviso (Ed10)

Exista uma rede Eacute a rotina [paciente] vai para laacute de laacute vem para o blocotem essa

ligaccedilatildeo Daqui vai ou para o CTI ou para o andar [] (Ed8)

Essa rede eacute vital para o funcionamento do hospital [] (Ed13)

A rede intra-hospitalar por meio do trabalho coletivo dos atores humanos

(profissionais da linha de cuidado ciruacutergico) em constante conexatildeo com os atores natildeo

humanos (lista de pacientes ciruacutergicos agendados mapa e aviso ciruacutergico materiais

medicamentos instrumentais equipamentos sala operatoacuteria) possibilita a intervenccedilatildeo

ciruacutergica Essa rede foi considerada vital para o funcionamento do hospital expressa pela

conexatildeo intersetorial e interprofissional colocada em praacutetica por meio da rotina de

organizaccedilatildeo da logiacutestica para receber e encaminhar pacientes ciruacutergicos de um setor ao outro

e tambeacutem para prever promover e fornecer os atores natildeo humanos para o procedimento a ser


realizado O hospital eacute como uma ldquoestaccedilatildeordquo no circuito que o paciente percorre na rede para

obter a integralidade do cuidado de sauacutede que necessita (FEUERWERKER CECIacuteLIO 2007)

e o CC eacute um ponto de atenccedilatildeo no hospital Haacute trecircs formas de entrada do paciente no CC (1)

casos eletivos agendamento solicitado pelo meacutedico ou residente nos dias especiacuteficos preacute-

determinados (2) casos de urgecircncia solicitaccedilatildeo de emissatildeo de aviso ciruacutergico a qualquer

momento que se fizer a avaliaccedilatildeo da necessidade do paciente e (3) casos de emergecircncia

entrada imediata sem agendamento ou emissatildeo de aviso ciruacutergico

Segundo Moraes (2013) ldquorederdquo na teoria ator-rede refere-se a fluxos circulaccedilotildees

alianccedilas movimentos Essa rede de atores natildeo se reduz a um uacutenico ator nem a uma uacutenica

rede ela se compotildee de elementos heterogecircneos animados e inanimados conectados e

agenciados Assim uma organizaccedilatildeo consiste no ldquo[] encadeamento de relaccedilotildees entre

componentes ou indiviacuteduos que produz uma unidade complexa ou sistema dotada de

qualidades desconhecidas quanto aos componentes ou indiviacuteduosrdquo (MORIN 2003b p 133)

Para Latour (2012 p 192) ldquo[] rede eacute conceito e natildeo coisa Eacute uma ferramenta que nos

ajuda a descrever algo natildeo algo que esteja sendo descritordquo A rede natildeo eacute o que estaacute

representado no texto mas aquilo que prepara o texto para substituir os atores como

mediadores Natildeo eacute feita de fios de nylon palavras ou substacircncias duraacuteveis ela eacute o traccedilo

deixado por um ator em movimento (LATOUR 2012) Nesse sentido a tentativa de descrever

a rede intra-hospitalar relacionada agrave linha de cuidado ciruacutergico no hospital foi se deparando

com movimentos de recursos materiais e dos profissionais (mudanccedila da coordenaccedilatildeo de

enfermagem trocas de plantatildeo e demissatildeo de profissionais entre outros)

O funcionamento da rede intra-hospitalar pressupotildee um movimento em conjunto de

cada um dos atores que estatildeo em suas unidades e tem um papel especiacutefico Haacute

interdependecircncia do trabalho dos profissionais e o CC por depender de vaacuterios setores

necessita manter-se conectado a todos eles conforme os fragmentos a seguir

[] O bloco funciona se a equipe meacutedica trabalhar se o PS [Pronto Socorro] o

andar e o CTI trouxer um paciente Um baleado chega ao PS vai ter o primeiro

atendimento laacute para vir para caacute Daqui vai pro CTI enfim eacute um conjunto (Ei15)

Cada um tem sua importacircncia Se a enfermaria natildeo deu banho preacute-operatoacuterio natildeo

vai ter como eu dar natildeo tem chuveiro dentro do bloco Se ele natildeo fizer a parte dele a

gente faz a nossa mas o risco de infecccedilatildeo eacute maior (Ed10)

O bloco tem que ter boa articulaccedilatildeo com todos os setores porque depende de todos

[] do CME pra entregar o material o CTI tem que estar com a porta aberta

dependendo da cirurgia [] tem que estar de bem Vamos falar assim pode (risos)

De bem com todo mundo [] ter uma boa ligaccedilatildeo neacute (Ei2)


O CC eacute uma unidade que faz parte dos muacuteltiplos componentes da assistecircncia ciruacutergica

Esse setor deve estar em conexatildeo com todos os demais conformando assim a rede intra-

hospitalar ciruacutergica Isso reflete a ideia do significado da palavra complexus que segundo

Morin (2011) significa aquilo que estaacute ligado em conjunto aquilo que eacute tecido em conjunto

No cuidado ciruacutergico para ocorrer de forma integral e segura necessita que o CC esteja

ligado aos demais setores que compotildeem o conjunto da assistecircncia ciruacutergica

A complexidade em um primeiro momento eacute um fenocircmeno quantitativo pela extrema

quantidade de interaccedilotildees e de interferecircncias entre as diversas unidades Todo sistema auto-

organizador (sistema vivo) desde o mais simples combina grande quantidade de unidades

(por exemplo bilhotildees seja de moleacuteculas em uma uacutenica ceacutelula seja de ceacutelulas em um

organismo) Contudo a complexidade natildeo abarca apenas quantidades de unidades e

interaccedilotildees mas compreendem incertezas indeterminaccedilotildees fenocircmenos aleatoacuterios Em certo

sentido a complexidade sempre tem relaccedilatildeo com o acaso (MORIN 2011) Essa descriccedilatildeo

representa a complexa rede intra-hospitalar ciruacutergica que aleacutem das diversas unidades (CC

setor de internaccedilatildeo CCIH CME e outras) e interaccedilotildees de atores humanos e natildeo humanos que

ocorrem cotidianamente compreende tambeacutem um misto de fenocircmenos incertos mesmo com

todas as formas de normatizar o trabalho Isso porque dentre outras possibilidades

determinadas ou natildeo cada paciente eacute uacutenico e demanda situaccedilotildees singulares as quais

dependem da relaccedilatildeo estabelecida por ator humano-ator humano e por ator humano-ator natildeo

humano aleacutem da autonomia da praacutetica de cada profissional envolvido na situaccedilatildeo especiacutefica

Assim segundo Morin Ciurana e Motta (2003 p 48) ldquoa complexidade eacute um fenocircmeno natildeo

simplificaacutevel e traduz uma incerteza que natildeo se pode erradicar no proacuteprio seio da

cientificidaderdquo

A incerteza estaacute no seio de sistemas organizados em sistemas semialeatoacuterios em que

a ordem eacute inseparaacutevel do acaso A complexidade estaacute ligada agrave mistura de ordem desordem e

organizaccedilatildeo Mistura iacutentima e interdependente Natildeo haacute prioridade uma frente agrave outra e assim

natildeo eacute adequado ldquo[] conduzir a explicaccedilatildeo de um fenocircmeno a um principio de ordem pura

nem o principio de desordem pura nem a um principio de organizaccedilatildeo uacuteltima Eacute preciso

misturar e combinar esses princiacutepiosrdquo (MORIN 2011 p108) O desenho de Morin (2011)

apresentado na Figura 2 embasa a reflexatildeo de alguns fenocircmenos cotidianos da rede intra-

hospitalar ciruacutergica


Figura 2 Tetragrama ordemdesordeminteraccedilatildeoorganizaccedilatildeo

Fonte Morin (2011)

O contato dos atores na rede intra-hospitalar se daacute a partir de um fluxo preacute-

estabelecido e tambeacutem por meio de necessidades natildeo previstas nas unidades o que provoca

uma reaccedilatildeo como resposta agravequela situaccedilatildeo para resolver os problemas do cotidiano

A gente natildeo mexe com PS soacute recebe de laacute Natildeo tem transaccedilatildeo de paciente daqui

[internaccedilatildeo] para laacute Tem com o CTI quando o paciente agrava E a clinica meacutedica

quando recebem alta ciruacutergica e ficam soacute com a clinica meacutedica (Ei7)

A uacutenica ligaccedilatildeo que a gente tem com eles [CTI] eacute de levar o paciente laacute mas eles

natildeo vecircm aqui e a gente tambeacutem natildeo tem contato laacute (Ed8)

Os leitos de bloco CTI estatildeo previamente montados o que sai da normalidade eles

pedem para a gente Essa integraccedilatildeo na verdade eacute pela demanda do setor (Ei1)

Na realidade soacute eacute procurado o setor quando realmente precisa [] Quando vocecirc

precisa deles eles respondem (Ed12)

Observa-se nas falas que a interaccedilatildeo entre os atores nesta rede segue o fluxo linear

(Pronto Socorro CC CTICliacutenica Ciruacutergica) que eacute da direcionalidade estabelecida na

linha de cuidado ciruacutergico Natildeo haacute interaccedilatildeo dos atores aleacutem desta linearidade (ordem) aleacutem

disso a interaccedilatildeo linear se daacute a partir dos momentos de necessidades natildeo previstas nos setores

(desordem) Nos dois modos haacute uma integraccedilatildeo que culmina em uma resposta favoraacutevel e

gera uma organizaccedilatildeo do trabalho A Figura 3 apresenta esse conjunto de fenocircmenos

Figura 3 Tetragrama ligaccedilatildeointeraccedilatildeo entre os setores

Fluxo definido Anormalidades

(ordem) necessidades setoriais

(desordem)

Demanda do setor Resposta favoraacutevel

Levar paciente - (organizaccedilatildeo)

(integraccedilatildeo)

Fonte Adaptado pela autora (MORIN 20011)


A necessidade de ordem eacute expressa quando o profissional relata acreditar na

organizaccedilatildeo do trabalho por meio de processos bem descritos No entanto a desordem eacute

referida pelo profissional Ed22 ao reconhecer que as relaccedilotildees interpessoais facilitam o

sucesso da execuccedilatildeo dos processos Os profissionais descrevem um cenaacuterio de contradiccedilatildeo de

um lado haacute a necessidade de um trabalho profissional baseado em processos descritos e na

organizaccedilatildeo do sistema (prescrito) e de outro o que se pratica um trabalho baseado no

coleguismo e na amizade que fazem um bom ambiente de trabalho aleacutem de ser baseado nos

favores centralizado em pessoas e nomes (real)

As accedilotildees no hospital deveriam ser baseadas em processos bem descritos O

coleguismo e a amizade viriam para facilitar mas acho que eacute pouco para trabalhar

profissionalmente [] (Ei1)

Se natildeo houver uma pessoa pra fazer as coisas integrarem ou agilizarem natildeo

acontece [] Eacute tudo dependente de pessoas e natildeo da organizaccedilatildeo do sistema Eacute

porque natildeo tem dialogo Satildeo favores (Ed22)

Os processos do bloco satildeo realizados por muitas especialidades [] vaacuterias categorias

[] a gente natildeo consegue estabelecer um processo uniforme [] Cada equipe vem

e faz de um jeito apesar da gente tentar padronizar [] tem que se adaptar ao que a

equipe estaacute precisando e natildeo ao que o hospital preconiza (Ei23)

As falas expressam a necessidade de se descrever os processos padronizar

uniformizar o trabalho conforme relatos de Ei1 e de Ei23 (ordem) No entanto a falta dos

processos descritos e pactuados a falta do diaacutelogo mencionado por Ed22 e a variedade de

especialidades e profissionais que atuam na mesma linha de cuidado (desordem) faz com que

a integraccedilatildeo seja difiacutecil e eacute por meio do coleguismo da amizade e dos favores que muitas

questotildees se resolvem no cotidiano da rede intra-hospitalar segundo Ei1 e Ed22 Frente a isso

o hospital se adapta ao saber-fazer diferenciado das muacuteltiplas especialidades (organizaccedilatildeo) A

Figura 4 representa esse fenocircmeno baseado no tetragrama de Morin (2011)

Figura 4 Tetragrama dos processos de trabalho para realizaccedilatildeo da cirurgia


Falta de processos falta de

diaacutelogo falta de padronizaccedilatildeo e

organizaccedilatildeo do sistema vaacuterias

especialidades trabalhando na

mesma linha (desordem)

Processos de trabalho

uniforme padronizado

(ordem)

Relaccedilatildeo interprofissional

coleguismos amizade

favores


Realizaccedilatildeo das cirurgias

Adaptaccedilatildeo da padronizaccedilatildeo do que

o hospital preconizou

(organizaccedilatildeo)


Segundo Franco e Merhy (2009) qualquer unidade de sauacutede se organiza e funciona

em plataformas sobre as quais o cotidiano vai acontecendo A primeira forma estruturada

reflete o instituiacutedo e a segunda natildeo estruturada faz a transversalidade por dentro da

organizaccedilatildeo de modo instituinte A plataforma do instituinte possibilita a accedilatildeo dos sujeitos

pelo seu desejo que trazem em si a forccedila de produccedilatildeo da realidade (FRANCO MERHY

2009) com sua subjetividade impliacutecita Assim a plataforma do instituiacutedo e do instituinte estatildeo

implicadas diretamente no fenocircmeno da conexatildeo e da comunicaccedilatildeo dos profissionais para o

funcionamento da linha de cuidados ciruacutergicos na rede intra-hospitalar Ou seja o trabalho eacute

realizado pela interaccedilatildeo da praacutetica no plano formal e do contato individualizado das relaccedilotildees

pessoais conformando a micropoliacutetica institucional Essa uacuteltima por vezes eacute a via mais

raacutepida para se resolver algum problema e realizar o processo de trabalho mas algumas vezes

tambeacutem eacute uma via que gera riscos para o paciente como por exemplo a quebra de algum

protocolo instituiacutedo devido ao desejo de algum membro da equipe que estaacute em niacutevel maior na

hierarquia institucional

Apesar da importacircncia da trama da rede intra-hospitalar para a resolutividade da linha

de cuidado ciruacutergico a mesma natildeo estaacute funcionando em sua plenitude no hospital

Se essa rede funcionasse de forma adequada a rotatividade ia acontecer e o

benefiacutecio muacutetuo para todo mundo seria gigantesco O problema eacute que essa rede natildeo

funciona 100 da forma que deveria funcionar (Ed13)

[] se por algum motivo haacute alguma falha na rede alguma quebra a cirurgia natildeo

acontece Satildeo muitos setores envolvidos (Ei5)

[] precisa interligar chegada do paciente bloco e banco de sangue Esses trecircs tecircm

que falar a mesma liacutengua E natildeo acontece Haacute discrepacircncias (Ei18)

A gente tem que trabalhar junto gente Natildeo adianta CME sozinha bloco sozinha

internaccedilatildeo sozinha Natildeo adianta (Ei3)

O relato incisivo de Ei3 de que natildeo adianta o trabalho setorial ser realizado

isoladamente leva ao entendimento de que na praacutetica cada setor faz o seu trabalho especiacutefico

de forma solitaacuteria sem interaccedilatildeo com os demais setores As falhas do processo de trabalho de

um dos componentes envolvidos ou o trabalho individual impacta negativamente na

integralidade e na produccedilatildeo dos elementos para um cuidado ciruacutergico em ato e seguro

Nesse sentido a rede natildeo designa o que eacute mapeado e sim como se pode mapear algo

pertencente a determinado territoacuterio Eacute como se fosse um dos equipamentos espalhados sobre

a mesa do geoacutegrafo para lhe permitir projetar formas numa folha de papel (LATOUR 2012)


Embora a rede intra-hospitalar seja reconhecida como necessaacuteria as accedilotildees cotidianas na linha

de cuidados ciruacutergicos natildeo podem ser completamente mapeadas Assim a rede a linha de

cuidados satildeo apenas equipamentos sobre a mesa dos gestores e profissionais da equipe

multiprofissional para planejarem a assistecircncia Aleacutem disso natildeo haacute uma visatildeo sistecircmica de

todos os profissionais sobre o funcionamento desta ferramenta chamada rede e a respeito de

como os atores se interconectam na linha de cuidados

Os demais setores natildeo sei te falar ser clara nessa interaccedilatildeo Pelo que a gente

percebe assim como a CME estaacute com dificuldade com o bloco os outros setores

tambeacutem tem as mesmas dificuldades (Ei3)

Eu sei falar do trans e do poacutes que eacute o que eu convivo aqui dentro Do preacute eu natildeo

tenho muito a dizer (Ed31)

Depreende-se das falas dos profissionais que a rotina do CC que eacute um ambiente

fechado somada agraves dificuldades do dia-a-dia de trabalho ofusca o olhar sistecircmico da rede

intra-hospitalar No entanto a visatildeo sistecircmica eacute um fundamento da qualidade da assistecircncia

que consiste no conhecimento da interdependecircncia entre as diversas partes de uma

organizaccedilatildeo bem como entre ela e o ambiente externo (ONA 2010) A falta de visatildeo

sistecircmica entre outros fatores pode ser justificada pelo fato de o diaacutelogo entre os setores

ocorrer em momentos e com profissionais especiacuteficos e somente para equacionar problemas

administrativos Isso em detrimento de um diaacutelogo sobre as necessidades de cuidado do

paciente e dos problemas surgidos no processo de trabalho de um setor que impacta no outro

A gente tem uma interaccedilatildeo boa [] A comunicaccedilatildeo eacute entre enfermeiros Enfermeiro

da ciruacutergica e do bloco [] a gente passa para eles os leitos e eles passam pra gente

os pacientes que estatildeo na recuperaccedilatildeo (Ed17)

Jaacute aconteceram casos de pacientes que desceram da ala um ou dois dias antes para

garantir vaga do CTI sem ter indicaccedilatildeo que a cirurgia dele fosse garantida no bloco

[] algumas questotildees de processo de trabalho natildeo ficam claras para a gente do por

que todos esses problemas ocorrem (Ei25)

Durante as observaccedilotildees foi possiacutevel verificar que geralmente a comunicaccedilatildeo para

verificaccedilatildeo de leitos ocorre por telefone que eacute um recurso utilizado principalmente pelo

enfermeiro que o leva nos bolsos da roupa do CC tendo em vista que o aparelho eacute sem fio e

permite os deslocamentos Apesar do reconhecimento pelos profissionais da importacircncia da

comunicaccedilatildeo para facilitar os processos ela eacute falha repassada de forma atrasada ou

equivocada natildeo somente no CC mas em todo o hospital Isso causa riscos para pacientes e


para os profissionais como por exemplo quando a informaccedilatildeo de que o paciente estaacute

colonizado com algum microrganismo multirresistente chega posteriormente ao cuidado

efetuado que ocorreu sem a necessaacuteria precauccedilatildeo de contato pelos profissionais

A comunicaccedilatildeo natildeo eacute efetiva Paciente chega agraves vezes com TBC com suspeita de

outro tipo de doenccedila e agraves vezes a gente fica sem saber Se natildeo correr atraacutes da

informaccedilatildeo ela natildeo vem E essa informaccedilatildeo teria que vir do cirurgiatildeo que estaacute

acompanhando que teve o primeiro contato com o paciente ateacute entrar (Ed29)

A comunicaccedilatildeo facilita ou emperra o processo Hoje a comunicaccedilatildeo eacute truncada natildeo soacute

no bloco No hospitala gente tem muito problema de comunicaccedilatildeo [] para fazer as

notificaccedilotildees as pessoas relatam uma coisa na hora que vocecirc vai conversar ldquoNatildeo natildeo

era issordquo Era algo parecido (Ei23)

No depoimento do profissional o ldquocorrerrdquo atraacutes da informaccedilatildeo sugere que a

comunicaccedilatildeo natildeo ocorre de forma fluida e efetiva na organizaccedilatildeo Essa deficiecircncia eacute

fomentada de certa forma pelo nuacutemero de atores e formas pelas quais satildeo disseminadas as

informaccedilotildees na rede intra-hospitalar A comunicaccedilatildeo efetiva entre os profissionais do serviccedilo

de sauacutede eacute um dos eixos do Programa Nacional de Seguranccedila do Paciente (BRASIL 2013a

2013b) bem como eacute uma das metas internacionais para a seguranccedila do paciente (CBA 2010)

O desconhecimento dos processos de trabalho dos diferentes atores da rede intra-

hospitalar eacute um fator que contribui para a deficiecircncia da comunicaccedilatildeo Os diferentes setores

satildeo desconhecidos entre eles parece ser ldquooutro mundordquo O conhecimento sistecircmico do

trabalho das diversas unidades e natildeo somente entre as coordenaccedilotildees eacute necessaacuterio para a

melhoria da comunicaccedilatildeo

Falta comunicaccedilatildeo falta contato O quecirc eu falo Uma aula ldquoGente como eacute que

funciona o banco de sanguerdquo ldquoAh funciona assim assim assimrdquo Quando vocecirc

souber o beabaacute vocecirc saberaacute se comunicar mais faacutecil (Ei18)

O pessoal desconhece nosso trabalho [do laboratoacuterio] acha que eacute outro mundo Na

coordenaccedilatildeo meacutedica e da enfermagem o diaacutelogo eacute faacutecil e temos tentado aproximar

para os profissionais entenderem Para eu entender as necessidades deles e eles a

nossa (Ei24)

O pessoal natildeo sabe o que fazemos na agecircncia transfusional Pedem ldquoEu quero um

plasma agora correndordquo Falo ldquoPode levar vocecirc vai dar o paciente para chupar Ele

estaacute um picoleacute Leva no miacutenimo 15 a 20 minutos pra descongelarrdquo [] Eles acham

que o plasma eacute igual sangue pegou levou [] [falta] comunicaccedilatildeo (Ei18)

A necessidade de conhecer o outro setor eacute condiccedilatildeo essencial para saber ldquoo querdquo e

ldquocomordquo solicitar algo para atender agraves necessidades dos pacientes Fazer solicitaccedilotildees

equivocadas pressupotildee falta de conhecimento do trabalho dos diferentes setores e dos


profissionais com os quais se trabalha todos os dias na rede intra-hospitalar Os profissionais

deveriam conhecer as rotinas e competecircncias de cada unidade com as quais interagem para

que natildeo sejam feitas solicitaccedilotildees fora do contexto A solicitaccedilatildeo de plasma inadequada

conforme o exemplo mencionado mostra a falta de integraccedilatildeo uma vez que muitos

profissionais externos agrave agecircncia transfusional desconhecem a necessidade de descongelar e

preparar o plasma a ser disponibilizado para o paciente O setor de Educaccedilatildeo Permanente do

hospital pode desempenhar importante papel nesse aspecto como por exemplo na entrada do

novo colaborador na instituiccedilatildeo apresentando os diversos setores ou no decorrer da atuaccedilatildeo

profissional elaborar um programa educacional que possibilite a interaccedilatildeo interprofissional e

intersetorial

Segundo Morin (2003c) a comunicaccedilatildeo eacute sempre multidimensional complexa feita

de emissores e de receptores Ela ocorre em circunstacircncias concretas ativando ruiacutedos

culturas bagagens diacutespares e cruzando indiviacuteduos diferentes O fenocircmeno comunicacional

natildeo se esgota na presunccedilatildeo de eficaacutecia do emissor pois haacute um receptor dotado de inteligecircncia

na outra ponta da relaccedilatildeo comunicacional A comunicaccedilatildeo enfrenta o desafio da compreensatildeo

(MORIN 2003c) o que depende de informaccedilotildees e de conhecimentos neste caso do

conhecimento dos profissionais sobre o trabalho dos outros nos diversos setores

No hospital em estudo haacute algumas estrateacutegias para a conexatildeo de profissionais e dos

pontos de atenccedilatildeo na rede intra-hospitalar que contribuem para a promoccedilatildeo de uma assistecircncia

integral comunicativa e que gera seguranccedila ao paciente ciruacutergico satildeo elas o anestesiologista

que avalia o preacute-operatoacuterio o enfermeiro de especialidades o coordenador de plantatildeo e a

reuniatildeo da linha de cuidado ciruacutergico

A gente consegue fazer essa interface do bloco com os outros setores por causa

desses profissionais seja o enfermeiro de especialidade seja o anestesiologista que

faz a visita preacute-anesteacutesica (Ed10)

[] se algueacutem me ligar em casa meia noite ldquocomo eacute que estaacute seu Antocircniordquo Eu sei

[] O cuidado eacute globalizado Eacute integral Eu acompanho o paciente ateacute ele ter alta do

ambulatoacuterio Natildeo estou fragmentada dentro do bloco [] a gente tem tido muito

sucesso com o enfermeiro de especialidade tem que ser publicado [] Que seja

reconhecida como especialidade (Ei20)

A gente tem a rotina do coordenador de plantatildeo definir o paciente para o CTI Eacute

muito bom ele tem a visatildeo do pronto socorro do bloco e das unidades Mas falta

uma discussatildeo deste profissional com o intensivista [] muitas vezes o paciente

vem para morrer na ala era limite de esforccedilo terapecircutico foi entubado e veio para o

CTI porque a famiacutelia queria Enquanto um paciente fica prendendo a sala do bloco e

sem proposta de vir Se essa discussatildeo acontecesse eu acho que o paciente ganharia

muito e o profissional se sentira mais valorizado (Ei25)


[] a nova coordenadora tenta deixar os enfermeiros do andar ter mais contato com

o bloco para facilitar a dinacircmica [] sempre a coordenadora da linha ciruacutergica tenta

fazer as reuniotildees juntas para que eles participem dos percalccedilos do bloco e interajam

mais (Ed28)

Chama agrave atenccedilatildeo no hospital a proposiccedilatildeo do enfermeiro referecircncia das especialidades

ciruacutergicas que tem o papel de acompanhar o paciente desde a chegada ao hospital ateacute a sua

alta hospitalar ou ambulatorial quando tem acompanhamento posterior agrave cirurgia Esse

modelo eacute baseado no trauma nurse coordinators que natildeo tem uma traduccedilatildeo para o portuguecircs

mas pode ser compreendido como coordenador de enfermagem de trauma No contrato de

trabalho desses profissionais com o hospital consta enfermeiro de especialidades ou

enfermeiro referecircncia da cirurgia geral da ortopedia e da cirurgia vascular Eles satildeo

conhecidos na instituiccedilatildeo tambeacutem como enfermeiros gerentes de trauma

O trauma de acordo com a OMS eacute a doenccedila do seacuteculo XXI e seu impacto eacute muito

grande na sociedade uma vez que debilita indiviacuteduos em idade produtiva (OMS 2009)

Assim os enfermeiros do trauma nurse coordinator satildeo essenciais para um serviccedilo de trauma

de sucesso (CURTIS LEONARD 2012) Segundo Crouch et al (2015) esses profissionais

tecircm essa funccedilatildeo na Inglaterra desde 1990 e a profissatildeo alcanccedilou abrangecircncia nacional

naquele paiacutes apoacutes a implantaccedilatildeo do sistema de trauma regional em 2012 Eles tecircm

qualificaccedilatildeo no cuidado ao paciente traumatizado facilitando a coordenaccedilatildeo dos cuidados

avaliaccedilatildeo e melhoria da qualidade da educaccedilatildeo da divulgaccedilatildeo e da pesquisa em trauma

sendo considerados ainda defensor do paciente com trauma (CROUCH et al 2015)

Os enfermeiros de especialidades foram introduzidos no hospital em estudo pela

necessidade de se registrar os traumas em termos de diagnoacutesticos tratamentos e resultados

com avaliaccedilatildeo retrospectiva e prospectiva Esses dados satildeo armazenados em um banco de

dados atualizado para melhor conhecer e gerenciar o cuidado do paciente com trauma Isso

faz parte de uma das medidas induzidas pela OMS (2009) para reduzir a morbimortalidade

provocada pelo trauma inserido no Quality Improvemen (QI) que satildeo programas de melhoria

da qualidade de atendimento ao trauma

A primeira enfermeira nessa funccedilatildeo foi contratada em 2010 no hospital para ser

referecircncia da cirurgia geral e como acadecircmica jaacute desempenhava atividades relacionadas ao

cargo Depois foi contratado um enfermeiro para a ortopedia e posteriormente outro para

cirurgia vascular Esses enfermeiros tecircm o papel de articular os atores da rede intra-hospitalar

para que o cuidado ao paciente seja integral desde a sua entrada ateacute a sua alta aleacutem de

acompanharem os residentes da especialidade manter atualizados registros de traumas e


cirurgias da especialidade participar de reuniotildees entre outras funccedilotildees A contrataccedilatildeo desses

profissionais consiste em uma estrateacutegia que visa assegurar o cuidado continuado e integral ao

paciente bem como aprimorar a articulaccedilatildeo comunicaccedilatildeo e integraccedilatildeo entre os atores da rede

intra-hospitalar e imprimir maior niacutevel de qualidade e seguranccedila aos serviccedilos prestados aos

pacientes viacutetimas de trauma e tambeacutem aos pacientes ciruacutergicos no hospital

Contudo mesmo com essas estrateacutegias os relatos dos profissionais apresentam

fragilidades na conexatildeo e comunicaccedilatildeo dos atores na rede da linha de cuidado ciruacutergico no

perioperatoacuterio Isso pode se justificar pela dificuldade no mapeamento e definiccedilatildeo dos

processos da pactuaccedilatildeo dos acordos intersetoriais (cadeiaclientefornecedor) ficando agrave

mercecirc da ldquopoliacutetica da boa vizinhanccedilardquo para estabelecimento das conexotildees diaacuterias dificuldade

na articulaccedilatildeo entre as pessoasprofissionais interna e externamente ao seu setor de origem e

pela ausecircncia da introjeccedilatildeo da cultura organizacional voltada para a qualidade e seguranccedila

Isso natildeo ocorre apenas pelo fato do CC ser uma unidade fechada eacute algo que ocorre na

instituiccedilatildeo como um todo conforme relatado a seguir

Deveria ser mais articulado mas isso natildeo eacute um problema soacute do bloco ciruacutergico O

hospital ainda tem dificuldade nos acordos intersetoriais [] As pessoas tecircm

dificuldades de se articular natildeo soacute entre os setores mas dentro do mesmo setor

tambeacutem Nas especialidades nas categorias ainda eacute muito fragmentado cada um faz

o seu pedaccedilo [] as pessoas conversam pouco Essa articulaccedilatildeo essas relaccedilotildees

ainda precisam ser trabalhadas (Ei23)

Falta descrever os processos ter a cadeia cliente-fornecedor ajustada para que tenha

um processo realmente eficaz [] Estaacute no dia a dia mas natildeo eacute descrita a gente fica

na poliacutetica da boa vizinhanccedila mas formalmente natildeo tem nada escrito (Ei1)

[] a gente ainda natildeo introjetou a cultura da qualidade como ferramenta que facilita

o trabalho e que deixa o trabalho mais seguro (Ei23)

Os depoimentos evidenciam que ainda eacute necessaacuterio desenvolver uma cultura

organizacional voltada para a qualidade e seguranccedila A cultura da seguranccedila eacute entendida

como um conjunto de valores atitudes competecircncias e comportamentos que determinam o

comprometimento com a gestatildeo da sauacutede e da seguranccedila substituindo a culpa e a puniccedilatildeo

pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2013b)

Eacute imprescindiacutevel uma poliacutetica institucional de cultura de seguranccedila mas eacute um desafio para as

instituiccedilotildees hospitalares exigindo um levantamento dos fatores organizacionais que impedem

o desenvolvimento da cultura de seguranccedila (CARVALHO 2011)


Deve-se registrar ainda que o funcionamento da rede intra-hospitalar estaacute tambeacutem

relacionado agrave conexatildeo desta com a rede global ou seja com serviccedilos profissionais e gestores

extra hospital

No CTI em torno de 10 dos pacientes satildeo de cuidado intermediaacuterio Tem

vaacuterias propostas para a diretoria mas natildeo depende dela porque tem uma questatildeo

financeira que demanda discussatildeo com a secretaria municipal de sauacutede []

Alguns pontos dependem da equipe meacutedica outros dependem de financiamento

municipal estadual ou federal que a diretoria tem tentado (Ei25)

A forma bdquoem rede‟ eacute constituiacuteda por duas porccedilotildees a saber uma local e outra global

pois nenhum lugar predomina o bastante para ser global nem eacute suficientemente autocircnomo

para ser local (LATOUR 2012) Neste sentido os profissionais do hospital natildeo tecircm

autonomia e o completo arsenal de recursos necessaacuterios para resolver todos os problemas Haacute

melhorias que satildeo dependentes da accedilatildeo de profissionais da rede global natildeo excluindo a

responsabilidade interna de gestores e profissionais com a qualidade assistencial

Enfim foi possiacutevel identificar por meio das diferentes visotildees dos profissionais que a

articulaccedilatildeo da rede intra-hospitalar eacute vital para a assistecircncia ciruacutergica segura A trama desta

rede que eacute estabelecida pela relaccedilatildeo dos diferentes atores estaacute em constante ordem

desordem interaccedilatildeo e organizaccedilatildeo Este tetragrama deve estar harmocircnico para o pleno

funcionamento da assistecircncia ciruacutergica segura Caso natildeo esteja sob determinada condiccedilatildeo ndash

instabilidade e falha da rede local ou global ndash ocorre uma cascata de problemas com riscos

que podem desencadear incidentes aos pacientes em algum ponto das trecircs fases do

perioperatoacuterio

413 Perioperatoacuterio entrelaccedilamentos das trecircs fases para a cirurgia segura

[] complexas eacute o que estaacute junto eacute o tecido formado por diferentes fios que se

transformaram numa soacute coisa Isto eacute tudo isso se entrecruza tudo se entrelaccedila para

formar a unidade da complexidade poreacutem a unidade do complexus natildeo destroacutei a

variedade e a diversidade das complexidades que o teceram (MORIN 2003a p

188)

A rede intra-hospitalar na qual ocorre a assistecircncia ciruacutergica aos pacientes eacute complexa

Para Morin (2003a) uma organizaccedilatildeo complexa eacute ao mesmo tempo acecircntrica (funciona de

maneira anaacuterquica por interaccedilotildees espontacircneas) policecircntrica (tem muitos centros de controle

ou organizaccedilatildeo) e cecircntrica (dispotildee ao mesmo tempo de um centro de decisatildeo) Esses

aspectos estatildeo presentes na rede intra-hospitalar a qual eacute organizada natildeo soacute a partir de um


centro de comando-decisatildeo (coordenaccedilatildeo conjunta meacutedica e de enfermagem) mas tambeacutem de

diversos centros de organizaccedilatildeo (como as coordenaccedilotildees das especialidades que atuam no CC

e coordenaccedilotildees dos setores envolvidos) e de interaccedilotildees espontacircneas entre os grupos de

profissionais Nesse sentido discutir o entrelaccedilamento das trecircs fases do perioperatoacuterio no

hospital se faz necessaacuterio sendo reconhecido como importante pelos profissionais No

entanto na praacutetica a organizaccedilatildeo e as accedilotildees de conexatildeo dos atores natildeo ocorrem de forma

efetiva nas trecircs fases do perioperatoacuterio que compreende o preacute-operatoacuterio o transoperatoacuterio e

poacutes-operatoacuterio

O periacuteodo preacute-operatoacuterio compreende desde o momento da decisatildeo de que a cirurgia

seja ela eletiva de urgecircncia ou de emergecircncia seraacute realizada ateacute o momento que precede o

ato ciruacutergico quando o paciente eacute encaminhado ao CC (CHRISTOacuteFORO CARVALHO

2009) As accedilotildees conformam uma fase importante para avaliar por meio do risco ciruacutergico-

anesteacutesico (realizado por cliacutenico geral cardiologista eou anestesiologista) as condiccedilotildees

fisioloacutegicas do paciente o risco-benefiacutecio do procedimento e as informaccedilotildees transmitidas a

pacientes e familiares sobre a cirurgia Essas accedilotildees auxiliam o ato na sala operatoacuteria

principalmente na abordagem inicial do anestesiologista e sendo um hospital de ensino

auxilia o cirurgiatildeo a decidir se o residente poderaacute ou natildeo atuar naquela cirurgia Nas cirurgias

de urgecircncia e emergecircncia natildeo haacute tempo haacutebil para se realizar um preacute-operatoacuterio para

avaliaccedilatildeo do risco-benefiacutecio do procedimento anesteacutesico-ciruacutergico repercutindo na qualidade

e seguranccedila do procedimento

O doente da eletiva a gente tem que levar para o bloco na melhor condiccedilatildeo Se o

benefiacutecio for pouco em relaccedilatildeo ao risco a gente orienta e nem opera [] A

avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica eacute um dado a mais para o cirurgiatildeo aumentar a seguranccedila Se

tiver um risco muito ruim eu natildeo vou demorar ou deixar o residente operar faccedilo

mais raacutepido O paciente da urgecircncia e da emergecircncia natildeo tem risco ciruacutergico tem

que por no bloco operar e pronto (Ed19)

Quanto mais dados vocecirc tiver escrito do preacute-operatoacuterio preacute-anesteacutesico mais raacutepido

e melhor fica essa abordagem inicial que a gente faz aqui (Ed17)

Pelos relatos se percebe que o objetivo dessa fase eacute o preparo adequado do paciente

no sentido de reduzir ao miacutenimo possiacutevel os riscos de morbimortalidade por complicaccedilotildees

no ato ciruacutergico Segundo Schwartzman et al (2011) o profissional deve avaliar de forma

criteriosa o risco ciruacutergico e anesteacutesico as particularidades do paciente e do procedimento

atuando em possiacuteveis situaccedilotildees de risco Segundo os autores a consulta preacute-anesteacutesica (pelo

anestesiologista) e a consulta preacute-operatoacuteria (pelo cliacutenico ou outro especialista) visam agrave


seguranccedila do ato anesteacutesico e a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees Segundo os entrevistados isso

ocorre porque seratildeo observados detalhes que podem natildeo ser percebidos pelo cirurgiatildeo devido

agrave grande demanda de pacientes

No ambulatoacuterio quando tenho que reoperar um paciente quem faz o risco ciruacutergico

eacute o anestesiologista Eacute um risco preacute-anesteacutesico Se o anestesiologista achar que ele

precisa de avaliaccedilatildeo mais detalhada de um cardiologista ele eacute encaminhado para o

posto ou para algum local especiacutefico Essa avaliaccedilatildeo eacute importante porque o

cirurgiatildeo em hospital puacuteblico trabalha sobrecarregado tem detalhe que pode passar

despercebido que natildeo passa para o cliacutenico cardiologista ou anestesiologista (Ed19)

Quando eacute necessaacuterio realizar nova abordagem em um paciente que se submeteu a uma

cirurgia no hospital mas se encontra em sua residecircncia o risco ciruacutergico-anesteacutesico eacute

realizado na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) ou em outros serviccedilos da rede Assim a rede

intra-hospitalar se conecta a uma rede extra-hospitalar Haacute atores externos importantes para se

alcanccedilar a seguranccedila ciruacutergica Quando o paciente estaacute internado no hospital quem faz a

avaliaccedilatildeo eacute um anestesiologista no ambulatoacuterio O iniacutecio da realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo preacute-

anesteacutesica pelo profissional anestesiologista no hospital se deu por duas questotildees que na

eacutepoca representaram desordem mas que proporcionaram a organizaccedilatildeo do serviccedilo

A primeira questatildeo foi relacionada aos nuacutemeros baixos da realizaccedilatildeo do preacute-anesteacutesico

registrados no checklist de cirurgia segura e a segunda agrave gravidez de uma das

anestesiologistas Devido aos riscos para o feto o serviccedilo meacutedico hospitalar natildeo autorizou o

trabalho da mesma no CC durante a gestaccedilatildeo e a profissional foi lotada no ambulatoacuterio

iniciando a organizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria pela profissional na instituiccedilatildeo

Depois que o checklist comeccedilou a ser apresentado em dados ficou visiacutevel A gente

natildeo tinha um anestesiologista que fizesse consulta preacute-anesteacutesica quando uma

anestesiologista engravidou foi soacute uma justificativa pra fazer esse trabalho (Ed10)

O deslocamento de anestesiologistas do CC para o ambulatoacuterio era uma das

dificuldades na implantaccedilatildeo universal da avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica sendo este profissional

mais indicado para realizar a avaliaccedilatildeo com maior seguranccedila e visatildeo ampla do procedimento

anesteacutesico Ele eacute capaz de verificar o estado de sauacutede do paciente e fatores que influenciam o

ato anesteacutesico como as interaccedilotildees medicamentosas dificuldades para intubaccedilatildeo melhor tipo

de anestesia (SCHWARTZMAN et al 2011) Aleacutem disso ao anestesiologista cabe a decisatildeo

de realizar ou natildeo o ato anesteacutesico de modo soberano e intransferiacutevel (CFM 2006) Contudo


a avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria pelo anestesiologista no hospital se realiza por meio de

interconsulta que natildeo consegue abranger a totalidade dos pacientes

A anestesiologista do preacute-anesteacutesico fica mais com a ortopedia que geralmente natildeo

pedia exame preacute-ciruacutergico soacute o risco baacutesico e mais nada Aiacute os anestesiologistas

bombavam as cirurgias [] Para a gente [cirurgia] natildeo tem Quando a gente pede

interconsulta geralmente natildeo daacute tempo de atender no tempo que a gente quer Entatildeo

a gente faz todo o preacute-operatoacuterio (Ei20)

Haacute ao mesmo tempo uma disputa (desordem) entre as especialidades para a avaliaccedilatildeo

preacute-operatoacuteria pelo anestesiologista no ambulatoacuterio ou nas enfermarias e uma conformaccedilatildeo

sobre a prioridade dos pacientes atendidos serem de uma especialidade (ordem) E assim se

conforma a organizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria com prioridade para pacientes da

ortopedia os pacientes das demais especialidades tecircm a avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria por vezes

realizada pelo cirurgiatildeo e sua equipe Assim a natildeo abrangecircncia da totalidade dos pacientes

gera desvalorizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica pelo anestesiologista no preacute-operatoacuterio

A gente acaba fazendo de novo aqui [no CC] Essa conversa antes isso eacute o preacute-

anesteacutesico [ecircnfase] A gente vecirc exames pergunta se tem hipertensatildeo se jaacute enfartou

se estaacute em jejum Tem uns que jaacute vem com isso feito mas a maioria a gente faz aqui

na hora Eu acho que tem o ambulatoacuterio mas eu natildeo aproveito muito as informaccedilotildees

do ambulatoacuterio faccedilo de novo (Ed17)

Nessa situaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica foi reduzida agrave conversa do anestesiologista

com o paciente antes da induccedilatildeo anesteacutesica No Brasil os pacientes geralmente satildeo avaliados

no mesmo dia da cirurgia ou no maacuteximo na veacutespera (SCHWARTZMAN et al 2011)

Poreacutem eacute imprescindiacutevel conhecer com a devida antecedecircncia as condiccedilotildees cliacutenicas do

paciente antes de ser realizada qualquer anestesia exceto nas situaccedilotildees de urgecircncia (CFM

2006) Em cirurgias eletivas para aumentar a seguranccedila uma boa avaliaccedilatildeo ambulatorial seraacute

o padratildeo ouro do cuidado anesteacutesico preacute-operatoacuterio (SCHWARTZMAN et al 2011)

Ademais a forma como eacute conduzida a fase preacute-operatoacuteria revela para outras categorias

profissionais o compromisso dos cirurgiotildees com aquele paciente e com o procedimento a ser

realizado No entanto os procedimentos do preacute-operatoacuterio estatildeo fragmentados

Vocecirc fala assim ldquoEssa equipe ciruacutergica tem compromisso com o pacienterdquo se fez

todo esse preacute-operatoacuterio (Ed17)

Foi acordado com a equipe de anestesia fazer o preacute-operatoacuterio com alguns

anestesiologistas que correm leitos Tem uma preparaccedilatildeo tambeacutem com a

enfermagem Esses processos estatildeo um pouco fragmentados [] natildeo estaacute

cumprindo o que foi acordado (Ei23)


O preacute eu natildeo consigo ver porque estaacute laacute fora Entatildeo eles estatildeo laacute (Ed31)

O preacute-operatoacuterio eacute uma fase que estaacute agrave parte algo distante que estaacute ldquolaacute forardquo natildeo eacute

considerado parte da cirurgia pelos profissionais que atuam diretamente no CC Poreacutem o preacute-

operatoacuterio ocorre por meio da interaccedilatildeo de vaacuterios atores da rede intra-hospitalar para a

execuccedilatildeo das accedilotildees

No ambulatoacuterio o paciente recebe as primeiras orientaccedilotildees data de cirurgia

encaminhamento para exames laboratoriais erisco ciruacutergico O enfermeiro orienta o

jejum o banho preacute-operatoacuterio o horaacuterio de chegada o fluxo [] No andar [paciente

internado] tem papel semelhante [] algumas medicaccedilotildees como anticoagulante

suspende na veacutespera orienta o jejum executa o banho preacute-operatoacuterio (Ed28)

O papel nosso [CTI] no preacute-operatoacuterio eacute que o meacutedico observe os exames e discuta

o caso com o cirurgiatildeo [] banho preacute-operatoacuterio pela equipe de enfermagem e que

o antibioacutetico corra antes do paciente ir para o CC(Ei25)

Embora os profissionais participantes da pesquisa tenham em mente o papel dos

diversos atores da rede intra-hospitalar nesta fase do processo ciruacutergico haacute descompasso das

accedilotildees do preacute-operatoacuterio com o estabelecido Alguns procedimentos que fazem parte do

preparo adequado do paciente como banho e a administraccedilatildeo de antibioacutetico profilaacutetico satildeo

realizados fora do tempo seja por desconhecimento displicecircncia ou desvalorizaccedilatildeo pelos

profissionais

As pessoas natildeo datildeo a devida importacircncia de uma rotina simples que eacute o banho preacute-

operatoacuterio que minimiza a infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico aumenta a possibilidade da

cirurgia ser bem sucedida Agraves vezes as pessoas deixam de fazer por

desconhecimento [] natildeo tem noccedilatildeo de que o banho tem validade de duas horas

que se ele for muito cedo natildeo vai adiantar (Ed10)

O antibioacutetico preacute-operatoacuterio no pronto socorro agraves vezes jaacute podia comeccedilar a

administraccedilatildeo Eles natildeo datildeo importacircncia deixa para comeccedilar no bloco (Ed10)

As duas accedilotildees no preacute-operatoacuterio (antibioacutetico profilaacutetico e banho) satildeo relativamente

simples e impactam no transoperatoacuterio Em um estudo com 129 pacientes de duas instituiccedilotildees

hospitalares no Paranaacute o banho foi realizado para pouco mais da metade dos pacientes antes

do procedimento ciruacutergico (CHRISTOacuteFORO CARVALHO 2009) Os antimicrobianos satildeo

administrados no preacute-operatoacuterio frequentemente cedo demais tarde demais ou de uma

maneira errada (OMS 2009) O antibioacutetico profilaacutetico deve ser iniciado uma hora antes da

incisatildeo ciruacutergica ou duas horas antes da incisatildeo se o paciente recebe vancomicina ou

fluoroquinolonas (SALMAN et al 2012) Um estudo observacional prospectivo com 3836


pacientes mostrou que o antibioacutetico administrado entre 0 a 29 minutos antes da incisatildeo

ciruacutergica eacute menos efetivo quando comparado com a administraccedilatildeo entre 30 e 59 minutos antes

da cirurgia (WEBER et al 2008)

No periacuteodo preacute-operatoacuterio no hospital em estudo haacute falhas relativas tambeacutem no

preparo do paciente quanto ao acesso venoso adequado e a retirada de acessoacuterios e pertences

do paciente para encaminhaacute-lo ao CC

Nessa aacuterea [preacute-operatoacuterio] tem um pouco de falha Tudo deveria comeccedilar laacute fora

vir puncionado com jelco 18 calibre maior se precisar infundir sangue []

Paciente do pronto socorro vem com jelco 22 para o bloco [] manda de cueca

chinelo [] todo mundo sabe que natildeo pode mas vem com dentadura [] Quanto

mais eles ajudarem melhor o andamento aqui dentro fica mais faacutecil (Ed4)

Falhas nessas accedilotildees simples tambeacutem ocorrem em outros hospitais como no estudo

realizado em dois hospitais no Paranaacute onde a solicitaccedilatildeo de retirada da proacutetese dentaacuteria no

periacuteodo preacute-operatoacuterio se deu somente em 73 dos pacientes que faziam o uso nos demais

pacientes o uso da proacutetese foi identificado no CC (CHRISTOacuteFORO CARVALHO 2009)

Ademais as falhas de comunicaccedilatildeo no preacute-operatoacuterio vatildeo desde profissional para

paciente e vice-versa ateacute profissional para profissional em seus diversos locais de atuaccedilatildeo

No preacute Eles [pacientes] chegam aguardando uma posiccedilatildeo do meacutedico [] a gente

tem uma expectativa junto com eles [] ele [paciente] natildeo sabe quando vai ser a

cirurgia e o quecirc vai acontecer com ele (Ei7)

Paciente chega [no CC] a gente recebe ldquoSabe de que vai ser operadordquo ldquoNatildeo

Falaram pra mim que eu vou operar mas natildeo sei o querdquo [] O paciente natildeo sabe

Opreacute eacute isso (Ed31)

Quando o paciente chega para o trans quantas vezes a gente pergunta ldquoTaacute em

jejumrdquo ldquoNatildeo rdquo Ai a cirurgia eacute cancelada porque o preacute natildeo foi bem feito laacute fora

ldquoNatildeo falaram com vocecircrdquo ldquoNatildeo Ningueacutem me falourdquo (Ed31)

A expressatildeo ldquoa gente tem uma expectativa junto com elesrdquo relatada mostra a falta de

comunicaccedilatildeo entre os profissionais e de planejamento da assistecircncia natildeo multiprofissional

Por outro lado nos relatos de Ed31 foram reafirmadas falhas de comunicaccedilatildeo entre os

profissionais e pacientes A comunicaccedilatildeo o diaacutelogo e a conversa profissional-paciente eacute o elo

para aproximar quem estaacute sendo cuidado e quem estaacute cuidando No encontro as pessoas

estabelecem a partir da relaccedilatildeo e da interaccedilatildeo humana momentos de troca de interesse e

preocupaccedilatildeo com o outro e a maneira de expressatildeo pode ser pela palavra ou mesmo

comportamental Assim o profissional oportuniza e encoraja o cliente a dialogar e a


expressar-se o que torna possiacutevel aproximaccedilatildeo e compreensatildeo da complexa teia de relaccedilotildees

humanas de cuidado (BAGGIO CALLEGARO ERDMANN 2008) No preacute-operatoacuterio o

bem-estar do paciente deve ser o principal objetivo dos profissionais que o assistem pois

estes podem apresentar alto niacutevel de estresse bem como desenvolver sentimentos que podem

atuar negativamente em seu estado emocional tornando-os vulneraacuteveis Muitas vezes o

estresse independe da cirurgia tem relaccedilatildeo com a desinformaccedilatildeo associada aos procedimentos

da cirurgia da anestesia e dos cuidados (CHRISTOacuteFORO CARVALHO 2009)

A Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia de Enfermagem Perioperatoacuteria (SAEP) seria uma

estrateacutegia importante para integrar todo o perioperatoacuterio no entanto no cenaacuterio deste estudo

ainda natildeo eacute realidade Isso impacta na primeira fase ciruacutergica o preacute-operatoacuterio pela ausecircncia

da visita sistemaacutetica do enfermeiro do CC ao paciente antes das cirurgias

Infelizmente no bloco a gente natildeo tem esse enfermeiro que faz a visita preacute-

operatoacuteria [no leito] para dar continuidade no bloco A gente tentou implantar a

SAEP mas ainda natildeo tem essa ligaccedilatildeo na assistecircncia de enfermagem (Ed10)

O enfermeiro deve considerar a visita preacute-operatoacuteria prioritaacuteria um processo interativo

para promover eou recuperar a integridade dos pacientes Por meio dessa visita o enfermeiro

teraacute informaccedilotildees para ajudar no planejamento da cirurgia no trans e no poacutes-operatoacuterio

(GRITTEM MEIER GAIEVICZ 2006) Segundo Saragiotto e Tramontini (2009) 875

das enfermeiras de diferentes hospitais de Londrina natildeo realizam todas as fases da visita preacute-

operatoacuteria sendo que as estrateacutegias empregadas no preacute-operatoacuterio consistiram em contato

telefocircnico e orientaccedilotildees na enfermaria e na recepccedilatildeo do CC Isso de certa forma coincide

com as observaccedilotildees desta pesquisa no que diz respeito aos enfermeiros do CC Poreacutem haacute um

arcabouccedilo de legislaccedilotildees sobre a obrigatoriedade da utilizaccedilatildeo do processo de enfermagem

como atividade privativa do enfermeiro e que deve ter participaccedilatildeo de toda a equipe de

enfermagem (Lei nordm 74981986 Decreto nordm 944061987 Resoluccedilatildeo COFEN nordm 3582009)

Mesmo assim as recomendaccedilotildees natildeo satildeo ainda incorporadas no hospital cenaacuterio deste estudo

Isso fragiliza a assistecircncia de enfermagem pois o processo de enfermagem eacute um meacutetodo de

trabalho baseado em teorias de enfermagem que satildeo o conhecimento especiacutefico da profissatildeo

Foi possiacutevel perceber pelos depoimentos e observaccedilatildeo que o periacuteodo preacute-operatoacuterio

no hospital eacute ainda uma condiccedilatildeo insegura e que a seguranccedila do paciente nessa fase influencia

na tranquilidade e seguranccedila dos profissionais na sala operatoacuteria


[] o checklist do preacute-ciruacutergico a gente hoje natildeo faz Isso agraves vezes leva o paciente

numa condiccedilatildeo de mais fragilidade para a cirurgia O preacute-anesteacutesico eu acho que

seguramente eacute uma condiccedilatildeoainda insegura (Ei30)

O planejamento do anestesiologista eacute baseado no preacute-operatoacuterio e no preacute-anesteacutesico

que andam juntas e faz toda a diferenccedila [] Isso natildeo soacute aumenta a seguranccedila da

cirurgia como aumenta a qualidade de vida do profissional Vocecirc chega vecirc tudo ai

vocecirc comeccedila a trabalhar jaacute mais tranquilo (Ed17)

Ressalta-se a necessidade de repensar a articulaccedilatildeo dos atores do hospital na fase preacute-

operatoacuteria para a continuidade integralidade e seguranccedila do cuidado ciruacutergico e tambeacutem

para proporcionar um ambiente seguro para o trabalhador Segundo Pena e Minayo-Gomez

(2010) a seguranccedila do profissional e do paciente tem relaccedilotildees diretas Os autores observaram

que a diminuiccedilatildeo de infecccedilatildeo relacionada agrave sauacutede nos pacientes por exemplo reduz ao

mesmo tempo doenccedilas ocupacionais para os trabalhadores A melhoria da seguranccedila dos

pacientes impacta na reduccedilatildeo de acidentes no trabalho (PENA MINAYO-GOMEZ 2010)

Ao contraacuterio dos vaacuterios problemas citados pelos profissionais na fase preacute-operatoacuteria a

fase intraoperatoacuteria eacute percebida de uma forma mais tranquila pelos participantes da pesquisa

[] depois que o paciente entrou para a cirurgia ela flui tranquilamente Acontece

agraves vezes uma intercorrecircncia mas eacute aceitaacutevel Isso aiacute a gente natildeo pode prever [] o

trans eacute muito tranquilo (Ed13)

O trans eacute mais tranquilo As coisas caminham O raio X vem certinho nada foge do

normal tem um atraso ou outro mas nenhuma observaccedilatildeo maior a fazer natildeo (Ed29)

Os profissionais natildeo satildeo claros no que seria ldquoaceitaacutevelrdquo ldquonormalrdquo ocorrer dentro do

transoperatoacuterio que natildeo impactaria negativamente na assistecircncia ciruacutergica segura Contudo o

atraso mencionado pode gerar maior tempo ciruacutergico e repercutir no resultado final do

procedimento

Haacute tambeacutem nos relatos sobre a fase transoperatoacuteria a necessidade da conexatildeo e da

comunicaccedilatildeo dos diversos atores da rede intra-hospitalar A metaacutefora utilizada para expressar

essa interdependecircncia foi a de um ldquocorpordquo que depende de muacuteltiplos oacutergatildeos para funcionar

[] eacute a mesma coisa do corpo [] primeiro dependemos do pessoal da conservaccedilatildeo

Limpou a sala a sala estaacute pronta Aiacute dependemos do teacutecnico de enfermagem que

montou os carrinhos depende do instrumentador para checar o material Estaacute tudo

ok Aiacute sim pode entrar com o paciente Depende do anestesiologista Fez o trabalho

dele Entra a equipe ciruacutergica que vai do instrumentador ao preceptor [pausa] Para

ter sucesso depende de todo mundo [com ecircnfase] (Ed12)


A cirurgia vai depender do anestesiologista do cirurgiatildeo mas tem um monte de

gente nos bastidores Tem a equipe da enfermagem a farmaacutecia e o banco de sangue

que precisam disponibilizar o que a gente pede o quanto antes (Ed19)

Pelos depoimentos os profissionais que atuam diretamente no ato anesteacutesico-ciruacutergico

estatildeo na cena principal de um filme e os demais profissionais estatildeo nos bastidores apoiando

essa ldquocenardquo da qual participam apenas os protagonistas Segundo Reus e Tittoni (2012) a sala

operatoacuteria eacute o local onde se desenvolve a cena e tudo funciona como num filme onde cada

ator desempenha papeacuteis definidos Uma nova refilmagem acontece em cada cirurgia onde os

atores podem ser diferentes mas as cenas satildeo repetidas detalhadamente Assim como um

piloto de aviatildeo conta com a equipe de solo com a equipe de bordo e os controladores de

traacutefego aeacutereo para um vocirco seguro um cirurgiatildeo eacute um membro essencial mas depende de uma

equipe responsaacutevel para a assistecircncia ciruacutergica segura (OMS 2009)

Entre os vaacuterios profissionais que atuam em um procedimento ciruacutergico cada ldquoatorrdquo

tem um contato distinto com o corpo do paciente o que lhe confere um status nessa relaccedilatildeo

O cirurgiatildeo atua manipulando e modificando o ldquointeriorrdquo do corpo amparado por um saber

teacutecnico e acadecircmico tanto no corpo como no ambiente O anestesiologista interveacutem na

consciecircncia do paciente que se ausenta e se torna vulneraacutevel Os profissionais de enfermagem

manipulam o ldquoexteriorrdquo do corpo com procedimentos ldquonatildeo invasivosrdquo tambeacutem amparados

por um saber (REUS TITTONI 2012) Esses saberes teacutecnicos distinguem os diversos atores

humos da rede intra-hospitalar e os coloca na cena ou nos bastidores o que faz com que cada

um exerccedila um niacutevel de poder nesse espaccedilo ocupado No entanto a seguranccedila ciruacutergica

demanda desempenho confiaacutevel de muacuteltiplas etapas necessaacuterias agrave assistecircncia natildeo apenas pelo

cirurgiatildeo mas pela equipe de profissionais de sauacutede trabalhando em conjunto para o

benefiacutecio do paciente (OMS 2009)

Aleacutem da dependecircncia dos diversos atores da rede intra-hospitalar haacute uma relaccedilatildeo

direta entre as diferentes disciplinas que atuam na aacuterea ciruacutergica No relato para a cirurgia

acontecer eacute necessaacuteria a atuaccedilatildeo da anestesiologia que evoluiu em determinado periacuteodo

tornando-se duas profissotildees distintas embora complementares Isso trouxe vantagens e

desvantagens

Uma cirurgia de laparotomia por uma obstruccedilatildeo intestinal pra ser tranquila precisa

de uma anestesia muito bem feita para a musculatura [do paciente] ficar flexiacutevel

para o cirurgiatildeo acessar A anestesiologia jaacute foi uma subespecialidade da cirurgia

Depois foi ficando tatildeo complexa que teve que separar [] as teacutecnicas ciruacutergicas se

desenvolveram a partir do momento em que a anestesia evoluiu e daacute condiccedilotildees para

o cirurgiatildeo operar [] natildeo existiria cirurgia sem anestesia Cirurgias antes da


anestesia eram coisas medievais [] paciente sentido dores horriacuteveis As duas aacutereas

se desenvolveram juntas e uma eacute totalmente dependente da outra (Ed17)

Determinadas cliacutenicas tipo ortopedia eacute muito ligada soacute no problema especialista

em joelho vecirc soacute o joelho natildeo consegue ver o resto [] vecirc um ligamento rompido

trata aquilo ali mas o paciente tem outros problemas agraves vezes nem eacute o mais grave

aquilo ali [] quanto mais especialista menos consegue ter visatildeo geral (Ed17)

Segundo Morin (2005) a evoluccedilatildeo disciplinar das ciecircncias trouxe as vantagens da

divisatildeo do trabalho (contribuiccedilatildeo das partes especializadas para a coerecircncia de um todo

organizador) mas tambeacutem os inconvenientes da fragmentaccedilatildeo do saber Haacute necessidade da

equipe multiprofissional para o sucesso das cirurgias na sala ciruacutergica No entanto a conexatildeo

natildeo eacute articulada e a comunicaccedilatildeo natildeo eacute efetiva O ldquocorpordquo falha e repercute na fase trans-

operatoacuteria No CC haacute um desalinhamento um descompasso nos atos de cuidados de um setor

para o outro Isso gera prejuiacutezo para os pacientes e desperdiacutecio de material

O paciente chega do CTI com bomba de infusatildeo medicaccedilotildees IV e tal A gente tira

pra fazer as minhas medicaccedilotildees Agraves vezes estaacute no meio de um antibioacutetico e perde

aquele frasco Acho que poderia integrar mais a prescriccedilatildeo [] A gente natildeo pode

manter a conduta deles cirurgia eacute diferente [] a gente tira tudo [] Se a gente

manda uma bomba de infusatildeo daqui eles trocam porque tecircm outras diluiccedilotildees

padrotildees (Ed17)

O bloco tem interface com todos os setores e nem sempre o paciente chega para a

cirurgia na condiccedilatildeo adequada [] Para que aconteccedila o processo de trabalho do

bloco tudo tem que estar muito acertado (Ei30)

A comunicaccedilatildeo entre a equipe do CC e outras unidades interfere na dinacircmica de

funcionamento do CC sendo a comunicaccedilatildeo identificada como um instrumento de trabalho

(STUMM MACcedilALAI KIRCHNER 2006) Essa comunicaccedilatildeo entre os diversos atores eacute

necessaacuteria entre outras questotildees para que o desperdiacutecio seja evitado e haja continuidade do

tratamento Outros pontos relacionados a questotildees externas e internas ao CC satildeo citados como

problemas no transoperatoacuterio

Vira e mexe tem um material que natildeo estaacute bom falta alguma peccedila no kit mas eacute tudo

mais tranquilo Eacute soacute em caraacuteter de exceccedilatildeo mesmo (Ed29)

No trans algumas vezes acontece alguns percalccedilos [] o cirurgiatildeo pede um monte de

coisa e nada serve e o material fica comprometido ou perdido (Ei23)

Em estudo realizado em hospital universitaacuterio puacuteblico de grande porte de Porto

Alegre o comportamento do cirurgiatildeo foi apontado como uma situaccedilatildeo geradora de estresse e

houve o reconhecimento ateacute por parte deles mesmos Viu-se que quanto mais jovens menos


seguros e mais agressivos Relacionaram como comportamentos geradores de estresse o

cirurgiatildeo perfeccionista muito exigente irritado e que perde o controle (CAREGNATO

LAUTERT 2005)

No transoperatoacuterio o estresse provocado pela necessidade de uma cirurgia e todo o

percurso percorrido ateacute o CC gera sentimentos como nervosismo medo inseguranccedila e tristeza

no paciente ciruacutergico Os profissionais aleacutem de todas as questotildees teacutecnicas inerentes agraves suas

funccedilotildees tecircm o papel de manter um ambiente harmocircnico tranquilo e seguro aleacutem de orientar

e informar sobre o procedimento ciruacutergico propriamente dito

No trans a gente explica para ele todo o procedimento [] eles chegam nervosos

com medo A gente tenta transmitir a maior seguranccedila possiacutevel Mostrar que estaacute em

um lugar seguro Mesmo com os riscos que isso tem aqui a gente faz tudo para o

paciente [] graccedilas a Deus na maioria das vezes daacute tudo certo (Ed31)

Apesar do relato de Ed31 sugerir uma assistecircncia segura humanizada e eacutetica por

parte dos profissionais do CC percebeu-se que haacute impaciecircncia quando o paciente natildeo

obedece aos comandos da equipe Nas notas do diaacuterio de campo foi registrada uma cena

presenciada Era um paciente em confusatildeo mental de 62 anos com hemorragia subdural

devido a um traumastismo histoacuterico de acidente vascular cerebral que estava contido com

faixas transpassadas pelo abdocircmen e nos braccedilos amarradas agraves grades do leito As faixas da

regiatildeo do toacuterax estavam muito apertadas e o anestesiologista pediu para afrouxaacute-las A

circulante natildeo o fez Entatildeo a acadecircmica que acompanhou a pesquisa pediu licenccedila para

afrouxar a contenccedilatildeo pois se preocupou com a possiacutevel pele lesionada em um paciente idoso

prestes a se submeter a um ato ciruacutergico Foi administrada a medicaccedilatildeo e o paciente manteve-

se agitado As circulantes comeccedilaram a perder a paciecircncia e a dizer ldquoFica quietinho se natildeo

vocecirc vai cair Um homem dessa idade fazendo issordquo Quando houve a perda do acesso

venoso a falta de paciecircncia das circulantes aumentou e chamaram a enfermeira e o

anestesiologista Nesse periacuteodo houve brincadeiras quanto aos procedimentos com o

paciente Quando outro anestesiologista chegou e disse ldquoVou entubar de uma vez ai para de

incomodarrdquo Essa situaccedilatildeo deve ser refletida de forma criacutetica em um hospital de ensino A

interaccedilatildeo entre o profissional e o paciente ciruacutergico deve considerar as caracteriacutesticas de cada

pessoa Isso pode minimizar o estresse a ansiedade e o desgaste que a pessoa vivencia na

cirurgia aleacutem de proporcionar seguranccedila calma e tranquilidade (CALLEGARO et al 2010)

A equipe multiprofissional natildeo atua somente em situaccedilotildees confortaacuteveis (ordem) mas devem

estar organizados para todas as caracteriacutesticas imprevisiacuteveis dos pacientes (desordem)


Por uacuteltimo no que diz respeito agrave fase transoperatoacuteria a observaccedilatildeo possibilitou

perceber que haacute tambeacutem negligecircncia em relaccedilatildeo aos Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual

(EPI) como o uso de oacuteculos de proteccedilatildeo Observou-se e foi registrado no diaacuterio de campo que

a natildeo utilizaccedilatildeo do EPI resultou em um acidente com material bioloacutegico que atingiu os olhos

de um cirurgiatildeo e da instrumentadora que natildeo tomaram nenhuma atitude quanto ao fato

Outras condutas de risco foram observadas como o natildeo uso de luvas para a administraccedilatildeo e o

preparo dos medicamentos e a perfuraccedilatildeo da bolsa de soro com o intuito de infundir com

maior velocidade Haacute ainda um ambiente informal de trabalho os profissionais cantam

conversam sobre diversos assuntos riem de piadas e acontecimentos compartilhados no

momento da cirurgia falam ao celular sobre assuntos diversos Como exemplo foi observado

um profissional anestesiologista em uma longa discussatildeo no celular sobre o conserto de seu

carro na oficina em pleno ato ciruacutergico gerando distraccedilotildees e risco Ademais haacute interrupccedilotildees

frequentes durante as cirurgias Essas situaccedilotildees distanciam a atenccedilatildeo e a concentraccedilatildeo dos

profissionais do ato ciruacutergico gerando inseguranccedila ciruacutergica As distraccedilotildees e interrupccedilotildees

frequentes podem contribuir para a ocorrecircncia de erros na assistecircncia agrave sauacutede (LEMOS

SILVA MARTINEZ 2012)

Na fase poacutes-operatoacuteria assim como na preacute-operatoacuteria tambeacutem se encontra uma seacuterie

de dificuldades a comeccedilar pelo poacutes-operatoacuterio imediato que fica a desejar na opiniatildeo de

profissionais que atuam no poacutes-operatoacuterio externo ao CC

A gente teve um caso de paciente que colocaram a placa de cauteacuterio sem gel e teve

uma queimadura extensa de membro inferior Ele veio para o CTI e foi aqui que foi

observada essa lesatildeo [] a gente sente falta de passagem de caso e de um exame

fiacutesico do paciente antes que ele venha [] se esse paciente fosse examinado no poacutes-

operatoacuterio imediato na sala de recuperaccedilatildeo a gente conseguiria fechar todos os elos

da cadeia da cirurgia segura (Ei25)

O exame fiacutesico dos pacientes e a disseminaccedilatildeo de informaccedilotildees que ocorrem de forma

inadequada segundo o entrevistado satildeo importantes accedilotildees para o poacutes-operatoacuterio imediato

que consiste em uma fase criacutetica para o paciente Segundo Monteiro et al (2014) o paciente

fica vulneraacutevel a diversas complicaccedilotildees principalmente as de origem respiratoacuteria circulatoacuteria

e gastrointestinal Ao admitir o paciente na Sala de Recuperaccedilatildeo Poacutes-anesteacutesica (SRPA) eacute

necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo inicial pelo enfermeiro Esse deve inspecionar o paciente

monitorando-o de forma que sejam avaliados todos os paracircmetros vitais aleacutem da realizaccedilatildeo

do exame fiacutesico ceacutefalo-caudal com ecircnfase no local ciruacutergico (MONTEIRO et al 2014) e na

identificaccedilatildeo de eventuais complicaccedilotildees ou incidentes como o citado


Uma importante ferramenta para a identificaccedilatildeo e anaacutelise das complicaccedilotildees

apresentadas pelos pacientes nessa fase eacute o Iacutendice de Aldrete e Kroulik (IAK) que avalia a

atividade muscular a respiraccedilatildeo a circulaccedilatildeo a consciecircncia e a saturaccedilatildeo de oxigecircnio

(CASTRO et al 2012) No CC em estudo natildeo haacute um enfermeiro exclusivo para a SRPA haacute

dois teacutecnicos de enfermagem nos cuidados aos pacientes que por vezes ultrapassa o nuacutemero

maacuteximo de sete pacientes Esse cenaacuterio coloca em risco o paciente que se encontra

dependente sonolento devido agrave anestesia demandando cuidados dos profissionais o que se

torna difiacutecil tendo em vista o grande nuacutemero de pacientes na sala para prestar uma assistecircncia

segura por sobrecarga de trabalho O excesso de pacientes se daacute pela falta de leitos no CTI e

na unidade de internaccedilatildeo da cliacutenica ciruacutergica

Ainda na SRPA observou-se que apesar de se ter um termocircmetro conforme a

legislaccedilatildeo preconiza a sala permanece com temperaturas baixas Isso pode levar agrave hipotermia

dos pacientes em poacutes-operatoacuterio sendo um fator prejudicial pois de acordo com De Mattia et

al (2012) pode desencadear complicaccedilotildees como alteraccedilotildees respiratoacuterias tegumentares

cardiovasculares dentre outras

A falta de leitos na cliacutenica ciruacutergica e no CTI a falta de profissional a sobrecarga de

trabalho e a atitude dos profissionais em higienizar e agilizar o recebimento dos pacientes satildeo

tambeacutem questotildees pontuadas como problemas

A demanda de pacientes eacute grande o hospital natildeo suporta faltam leitos O paciente

fica preso no bloco aguardando leito [] Agraves vezes ateacute tem o leito mas o paciente

fica mais que deveria por falta de boa vontade [] (Ed13)

A uacutenica dificuldade eacute quando o paciente eacute para admissatildeo no andar [] fica na

recuperaccedilatildeo o dia inteiro estaacute limpando o leito (Ed4)

O pessoal [da internaccedilatildeo ciruacutergica] tem um pouco de resistecircncia pra receber o

paciente por questatildeo de sobrecarga de trabalho falta de funcionaacuterios chega laacute em

cima atendem mal [] Podia ser melhor essa integraccedilatildeo (Ed8)

A uacutenica dificuldade que a gente tem eacute subir com o paciente quando o paciente eacute

admissatildeo no andar [] tem paciente que fica na recuperaccedilatildeo o dia inteiro o leito taacute

limpando limpando de cotonete neacute (Ed4)

As questotildees relatadas como problemas na fase poacutes-operatoacuteria se assemelham aos

relatados da fase preacute-operatoacuteria quanto agraves questotildees que envolvem a conexatildeo e a comunicaccedilatildeo

profissional Por outro lado se diferem por serem questotildees que necessitam de maiores aportes

de recursos como a falta de leitos de retaguarda para o recebimento do paciente no poacutes-

operatoacuterio que estaacute ligada a uma macropoliacutetica que embora possa ser influenciada pelos

atores do hospital estes natildeo tecircm autonomia total


A falta de leitos tem consequecircncias como cancelamento de cirurgias eletivas atraso

da admissatildeo de pacientes em urgecircncia ciruacutergica e colocaccedilatildeo dos mesmos em leitos

inapropriados (cliacutenico versus ciruacutergico feminino versus masculino) Somado a isso haacute a

dificuldade de transferecircncia de pacientes entre alas e postergaccedilatildeo de altas do CTI elevando o

tempo de permanecircncia hospitalar (FARIA et al 2010) Mesmo quando haacute o leito disponiacutevel

no hospital satildeo relatadas dificuldades de transferecircncia do CC para a unidade ciruacutergica devido

agrave falta de pessoal sobrecarga de trabalho e processos inadequados de trabalho A metaacutefora

utilizada ldquolimpando de cotoneterdquo (os leitos na cliacutenica ciruacutergica) expressa a inconformidade

com a lentidatildeo de liberaccedilatildeo de leitos Portanto as dificuldades satildeo de natureza estrutural e

profissional-pessoal entre outras que comprometem as relaccedilotildees a comunicaccedilatildeo e o

atendimento aos pacientes contribuindo para a inseguranccedila ciruacutergica

A falta de leitos de retaguarda e a impossibilidade de adiar a cirurgia do paciente pela

sua necessidade mesmo natildeo tendo vaga no CTI geram a permanecircncia inadequada do

paciente na sala operatoacuteria ou na SRPA No caso dos pacientes que necessitam de CTI a

permanecircncia no CC gera seacuterios riscos para os pacientes uma vez que ele natildeo tem a assistecircncia

adequada de cuidado intensivo

[] tem um paciente parado ali natildeo tem vaga de CTI Soacute que natildeo vou olhar tatildeo

bem quanto o intensivista que tem o haacutebito de dar atenccedilatildeo ao paciente grave A

gente tem costume com paciente grave soacute no periacuteodo da cirurgia Depois eacute CTI eles

tecircm conduta de exames protocolos que a gente natildeo tem conhecimento e nem

obrigaccedilatildeo de ter Natildeo eacute minha especialidade (Ed17)

Um paciente no uacuteltimo plantatildeo ficou trecircs dias aguardando CTI aqui sem cuidado

intensivista Natildeo que ele fique descuidado de forma alguma O anestesiologista

acompanha a gente estaacute atento a qualquer alteraccedilatildeo mas ele natildeo estaacute no CTI natildeo

tem profissional capacitado para isso aqui [] eacute um problema de fluxo do hospital e

estaacute virando rotina [] a meacutedia estaacute ficando dois dias aguardando e deveria ir de

imediato Fica a desejar Muito (Ed29)

Um anestesiologista relata que natildeo eacute o melhor profissional para acompanhar o

paciente grave no poacutes-operatoacuterio porque as especialidades satildeo bem diferentes A assistecircncia

ldquointensivardquo poacutes-operatoacuteria imediata que tem acontecido no CC aleacutem da seguranccedila do paciente

ser colocada em risco faz com que a relaccedilatildeo dos atores do CC e do CTI seja conflituosa e

gere anguacutestia dos profissionais de ambos os setores Haacute problemas estruturais e uma

justificativa eacute a elevada demanda por hospital publico

[] alguns pacientes que a gente opera aqui eacute fundamental que vaacute direto para o

ambiente de CTI [] se ele continuar no bloco o prognoacutestico natildeo vai ser o mesmo

se ele tivesse ido para o CTI [] a relaccedilatildeo entre bloco e CTI agraves vezes eacute conflituosa


porque nem sempre o CTI pode receber o nosso doente Mas o CTI de hospital

puacuteblico eacute assim mesmo vive cheio (Ed19)

[] a gente fica na anguacutestia de saber que tem um paciente laacute no bloco prendendo

sala que natildeo recebe naquele momento o cuidado e o tratamento meacutedico mais

adequado porque ele tem indicaccedilatildeo da terapia intensiva Agraves vezes tem paciente de

alta no CTI o dia inteiro mas a gente natildeo consegue tiraacute-lo daqui (Ei25)

O poacutes-operatoacuterio eacute realizado na enfermaria ciruacutergica e no ambulatoacuterio Na enfermaria

de cliacutenica ciruacutergica a transferecircncia de cuidados agrave beira do leito e a corrida de leito individual

e multiprofissional satildeo estrateacutegias para a articulaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo das necessidades para o

cuidado poacutes-operatoacuterio No ambulatoacuterio satildeo acompanhados os pacientes que realizaram

cirurgia no hospital e tambeacutem aqueles que se encontram em tratamento conservador

A gente pega plantatildeo no leito Eacute diferente de pegar dentro da sala Na beira do leito eacute

muito melhor vocecirc consegue observar as coisas para priorizar os cuidados na

corrida de leito que vocecirc faz depois [] eacute diferente vocecirc estar com o meacutedico

discutindo as coisas para agilizar procedimentos Exemplo paciente da cirurgia

geral vai retirar um dreno na corrida de leito a gente sabe ai providecircncia o material

em vez de esperar o meacutedico solicitar (Ei7)

A gente faz o poacutes-operatoacuterio de todos os nossos pacientes no ambulatoacuterio que eacute

eminentemente ciruacutergico [] faz o acompanhamento deles de acordo com a

necessidade inclusive tratamento conservador de fratura que natildeo precisou operar

Se precisar operar ele eacute agendado e marca (Ed21)

A corrida de leito multiprofissional eacute uma estrateacutegia importante para o aprendizado

dos alunos e residentes por ser um hospital de ensino bem como para os profissionais

interagirem e terem um momento de discussatildeo das situaccedilotildees No entanto durante o periacuteodo

de observaccedilatildeo pode-se visualizar que as enfermarias ficam cheias durante a passagem da

equipe multiprofissional Em uma delas havia 12 pessoas entre preceptor enfermeiro

fisioterapeuta residente e acadecircmico aleacutem dos pacientes e seus familiares Isso gera ruiacutedos

principalmente devido agraves conversas paralelas que vatildeo acontecendo tirando o foco do cuidado

Aleacutem disso observou-se curiosidade e certo desconforto dos pacientes em saber o caso do

outro paciente (vizinho de leito) e ao mesmo tempo ter o seu caso exposto para a enfermaria

toda ou seja observou-se falta de privacidade para os pacientes A escuta do paciente por

vezes foi interrompida e as orientaccedilotildees passadas natildeo eram entendidas pelo paciente O

desconforto foi tambeacutem devido agrave corrida de leito coincidir com o horaacuterio de banho dos

pacientes que ficavam sem saber o que fazer Observou-se que o preceptor e os residentes

natildeo lavavam as matildeos entre um paciente e outro apesar de tocaacute-los sem luvas levantando a

roupa para visualizar a ferida operatoacuteria suspendendo um dreno para avaliaccedilatildeo abrindo um


curativo Outros apoiavam o peacute em uma parte de ferro da cama abaixo do colchatildeo Essas

situaccedilotildees para pacientes com sistema imunoloacutegico fraacutegil geram riscos de infecccedilatildeo Aleacutem

disso na maior parte das vezes a equipe natildeo usou capote para pacientes com indicaccedilatildeo de

precauccedilatildeo por contato inclusive tocavam os mesmos sem o uso de luvas

Em estudo realizado em uma UTI de Natal-Rio Grande do Norte (RN) com objetivo

de compreender os sentimentos de pacientes que vivenciam a passagem de plantatildeo agrave beira

leito o autor recomendou a transferecircncia de cuidados em dois espaccedilos distintos em um

ambiente reservado para serem feitas observaccedilotildees que poderiam causam ansiedade e

constrangimento como questotildees sobre quadro cliacutenico e prognoacutestico grau de dependecircncia

tipo de banho eliminaccedilotildees intercorrecircncias e posteriormente agrave beira leito para abordar

questotildees praacuteticas a respeito de acesso venoso sonda drenos cateteres sempre explicando ao

paciente o procedimento que seraacute realizado e ouvindo as necessidades que ele tem a expor

(PEREIRA 2011) Essa pode ser uma estrateacutegia interessante para ser utilizada no hospital em

estudo para a transferecircncia de cuidados e corrida de leito que os profissionais realizam

O macro jaacute natildeo eacute um local maior que o micro que pode ser encaixado como as

bonecas Matryoshka russas (LATOUR 2012) A rede intra-hospitalar que ocorre todo o

perioperatoacuterio jaacute natildeo eacute um local maior que o micro neste caso os diversos setores

(internaccedilatildeo CC CTI ambulatoacuterio) Eacute um lugar igualmente local e micro conectado a muitos

outros por algum meio que transporta tipos de traccedilos especiacuteficos Ou seja nenhum lugar eacute

maior que outro mas alguns como o CC que eacute o aacutepice do perioperatoacuterio se beneficiam de

conexotildees com outros lugares Esse movimento tem o efeito beneacutefico de manter a paisagem

plana pois o que antes se situava acima ou abaixo (hierarquia de setores e profissionais)

permanece lado a lado inseridos no mesmo plano dos outros locais que tentavam superar ou

incluir

42 Situaccedilotildees de seguranccedila e de inseguranccedila nos procedimentos ciruacutergicos

A construccedilatildeo de um fato eacute um processo tatildeo coletivo que uma pessoa sozinha soacute

constroacutei sonhos alegaccedilotildees e sentimentos mas natildeo fatos (LATOUR 2000 p70)

Procurou-se nesta categoria elucidar as situaccedilotildees de seguranccedila e de inseguranccedila nas

cirurgias na perspectiva dos profissionais Segundo Valido (2011) a seguranccedila do paciente

dimensatildeo essencial da qualidade em sauacutede assume primordial importacircncia em ambiente de

centro ciruacutergico na medida em que se trata de um ambiente teacutecnico de grande diferenciaccedilatildeo


cuja estrutura aleacutem de ser complexa tem uma dinacircmica especiacutefica que impacta em seus

resultados Esta categoria estaacute estruturada nas seguintes subcategorias (421) cirurgia segura

e cirurgia insegura imbricaccedilotildees de atores humanos e natildeo humanos (422) onda vermelha

situaccedilatildeo de caos que salva vidas (423) efeito borboleta pequenas accedilotildees podem resultar em

grandes incidentes na assistecircncia ciruacutergica e (424) abordagem institucional frente aos

incidentes efeitos da cultura organizacional

421 Cirurgia segura e cirurgia insegura imbricaccedilotildees de atores humanos e natildeo humanos

Buscou-se compreender o sentido que os profissionais atribuem para um procedimento

anesteacutesico-ciruacutergico seguro e um que gera inseguranccedila para o paciente e para o profissional

As expressotildees foram multidimensionais e paradoxalmente a certeza e a duacutevida da seguranccedila

ciruacutergica no hospital estiveram presentes nas falas

Eu acho que apesar das dificuldades a maioria das nossas cirurgias eacute considerada

segura Sem duacutevida (Ed21)

Natildeo sei te falar se a maioria eacute segura ou se a maioria ainda estaacute com essa

inseguranccedila de cumprir todos os processos (Ei23)

Satildeo vaacuterios fatores que se deve levar em conta pra definir se a cirurgia eacute segura ou

natildeo (Ed13)

A reflexatildeo sobre as causas que concorrem para a seguranccedila ou a inseguranccedila

anesteacutesico-ciruacutergica se insere no campo do pensamento complexo o qual eacute articulante e

multidimensional Segundo Morin (2003a) o desafio do pensamento complexo eacute articular os

domiacutenios disciplinares fraturados pelo pensamento desagregador principal caracteriacutestica do

pensamento simplificador Este isola o que separa oculta tudo o que religa diz que o

compreender e o entender significam interferir no real Segundo o autor o pensamento

complexo almeja a um conhecimento multidimensional e poieacutetico (que manifesta novidade

criaccedilatildeo e temporalidade)

A assistecircncia anesteacutesico-ciruacutergica envolve muacuteltiplas etapas que satildeo criacuteticas plenas de

variaccedilatildeo e de incerteza com riscos de falhas e potencial para causar agravos aos pacientes

mesmo em cirurgias mais simples As etapas devem ser acionadas para cada paciente de

forma interdisciplinar com dependecircncia da accedilatildeo individual dos profissionais e satildeo exercidas

em ambientes onde fatores organizacionais e humanos desempenham papel fundamental

numa constante interaccedilatildeo entre humanos maacutequinas e equipamentos (OMS 2009


FRAGATA 2010) Essa interaccedilatildeo natildeo era possiacutevel na definiccedilatildeo preacute-relativista do social

Primeiro aparecia o participante humano e depois o mundo social mais aleacutem Nada que natildeo

fosse formado por laccedilos sociais podia fazer conexatildeo com os humanos Atualmente eacute o

contraacuterio os humanos e o contexto social foram relegados aos bastidores a luz incide sobre

os mediadores cuja proliferaccedilatildeo engendra entre muitos outros entes o que se chamaria de

quase objetos e quase sujeitos (LATOUR 2012)

Os relatos dos profissionais indicam que o desfecho anesteacutesico-ciruacutergico seguro ou

inseguro se relacionaram agraves conexotildees dos atores humanos e natildeo humanos Os natildeo humanos se

arrolaram agrave capacidade interna do hospital desde as suas condiccedilotildees estruturais ateacute os

processos de preparo do paciente e o ato ciruacutergico em si Os fatores relacionados aos atores

humanos foram aspectos que extrapolam o hospital desencadeados tanto pelas caracteriacutesticas

biopsicossociais do paciente quanto pelas caracteriacutesticas e competecircncia dos profissionais

Segundo Latour (2012 p 341) ldquoo social natildeo eacute um lugar uma coisa um domiacutenio ou um tipo

de mateacuteria e sim um movimento provisoacuterio de associaccedilotildees novasrdquo Assim propotildee-se para esta

discussatildeo a configuraccedilatildeo do tetragrama de atores natildeo humanos e humanos (condiccedilatildeo

estrutural processos de trabalho caracteriacutesticas do paciente e atitudes profissionais) que satildeo

interdependentes para a realizaccedilatildeo de uma assistecircncia ciruacutergica segura

As condiccedilotildees estruturais divididas em quatro subgrupos (espaccedilo fiacutesico equipamentos

materiais e medicamentos) foram aspectos importantes citados pelos profissionais para a

seguranccedila ciruacutergica O espaccedilo fiacutesico do CC foi considerado inadequado apesar da

importacircncia desta unidade pra a missatildeo do hospital

O nuacutemero de salas eacute pequeno Agraves vezes a urgecircncia fica esperando desocupar sala de

eletiva [] A diretoria falou em ampliar mas mais salas tecircm que ter mais

circulante anestesistas [] O valor financeiro acaba sendo alto (Ed16)

Cirurgias eletivas eu tenho que cancelar todos os dias trecircs ou quatro Chegou uma

urgecircncia a gente perde a sala A vascular a neuro e a cirurgia geral tem casos de

urgecircncia a gente perde a sala Natildeo tem CTI a sala fica presa O fluxo de cirurgias

eletivas ortopeacutedicas natildeo funciona (Ed22)

O CC eacute composto por aacuterea de recepccedilatildeo do paciente (secretaria) vestiaacuterio feminino e

masculino para profissionais aacuterea com banheiro para troca de roupas de paciente externo seis

salas ciruacutergicas aacuterea de escovaccedilatildeo sala de enfermagem quarto de descanso para a equipe

meacutedica sala de prescriccedilatildeo farmaacutecia sateacutelite aacuterea acoplada agrave farmaacutecia especiacutefica para a

guarda de oacutertese e proacutetese sala de recuperaccedilatildeo poacutes-anesteacutesica arsenal aacuterea improvisada de

estoque de equipamentos de imagem (raio X e intensificador) sala de equipamentos como


carro de anestesia aparelhos de pressatildeo intra arterial A sala de espera para pacientes externos

e familiares se localiza distante do CC fazendo com que a espera ocorra nos corredores agrave

frente da secretaria do CC

O CC atende cinco especialidades cirurgia geral vascular cirurgia plaacutestica

neurocirurgia e ortopedia As seis salas foram consideradas insuficientes pela demanda

principalmente de cirurgias ortopeacutedicas O quantitativo de salas eacute determinado por legislaccedilatildeo

de acordo com o nuacutemero de leitos do hospital Satildeo duas salas ciruacutergicas para cada 50 leitos

natildeo especializados ou duas para cada 15 leitos ciruacutergicos (BRASIL 2002b) No hospital satildeo

239 leitos natildeo especializados indicando que seriam necessaacuterias mais trecircs salas ciruacutergicas para

adequar agrave legislaccedilatildeo Pelo caacutelculo do total de leitos ciruacutergicos que satildeo 129 leitos seriam

necessaacuterias mais onze salas para alcanccedilar o miacutenimo solicitado pela legislaccedilatildeo

Esse deacuteficit gera disputa entre as cirurgias eletivas e as de urgecircncia e subsequente

tratamento ineficiente Haacute uma sala especiacutefica para as emergecircncias mas as urgecircncias

dependem da liberaccedilatildeo de salas o que pode gerar riscos para os pacientes aleacutem de atraso ou

cancelamento de cirurgias devido agrave falta de sala ciruacutergica A queixa dos profissionais deve ser

levada em consideraccedilatildeo para maior resolutividade do CC adequaccedilatildeo agrave legislaccedilatildeo e alcance da

visatildeo institucional em ser referecircncia para trauma Aleacutem do nuacutemero de salas haacute problemas

relacionados aos processos de trabalho dos profissionais

[] um bloco de seis salas natildeo consegue operar dez casos por dia A ineficiecircncia

vem desde a limpeza e troca de sala horaacuterio de inicio natildeo funciona antes de oito

Os horaacuterios de almoccedilo se estendem a partir de 1130 horas e soacute se consegue voltar a

operar duas horas da tarde [] Natildeo existe eficiecircncia com o intuito de operar mais

pacientes Pelo contrario O que eu entendo eacute que quanto menos melhor (Ed22)

[] a gente trabalha com muita condiccedilatildeo Extra bloco eacute que eacute o problema []

poderia ser mais produtivo esse bloco (Ed17)

As inadequaccedilotildees da estrutura fiacutesica podem estar ligadas agrave arquitetura antiga e falta de

planejamento financeiro para reformas embasadas nas necessidades de sauacutede e missatildeo do

hospital Por outro lado falta melhoria na estrutura do CC que resulta em baixa

produtividade mas pode ser resolvida com uma lideranccedila eficaz que estabeleccedila metas de

produccedilatildeo que natildeo devem ser riacutegidas para natildeo acarretar maacute qualidade e inseguranccedila ciruacutergica

A resolutividade tambeacutem pode ser mais bem desenvolvida por meio do acompanhamento

dinacircmico das metas estabelecidas no contrato de gestatildeo com a Secretaria Municipal eou a

Secretaria de Estado de Sauacutede O entrevistado fala do problema extra bloco que pode ser

sintetizado pela falta de leitos de retaguarda para os pacientes ciruacutergicos resultando em


retenccedilatildeo de pacientes de forma inadequada no CC com consequente aumento de riscos para

os pacientes Esse tem sido um problema recorrente na aacuterea de urgecircncia tendo em vista que

leitos de observaccedilatildeo frequentemente se transformam em leitos de internaccedilatildeo

A insuficiecircncia de salas e falta de melhoriadas mesmas acarretam situaccedilotildees inseguras

como cirurgias fora do CC e tratamento intensivo prestado fora do CTI

[] natildeo acontece uma cirurgia segura quando tem laparotomia no CTI que eacute um

ambiente inadequado mas o bloco natildeo conseguiu liberar sala [] nem sempre eacute

porque o paciente natildeo tem condiccedilatildeo na grande maioria ele tem condiccedilatildeo de ir para o

bloco mas natildeo tem sala Aiacute jaacute queimou todas as etapas porque quem vai auxiliar o

meacutedico vai ser a enfermagem do CTI que natildeo tem a experiecircncia para garantir que

essa cirurgia seja organizada da melhor maneira [] satildeo realidades muito

diferentes (Ei25)

O CTI estaacute sempre cheio [com ecircnfase] Quando natildeo tem [leito] o paciente fica na

sala a sala vira um box de CTI aguardando vaga (Ed9)

[] vai fazer cirurgias grandes e natildeo tem CTI isso torna a cirurgia e a anestesia

totalmente inseguras (Ed17)

A indisponibilidade do espaccedilo fiacutesico no momento adequado para o paciente pode ser

um fator de inseguranccedila uma vez que um setor faz o papel do outro sem a devida preparaccedilatildeo

O leito de CTI se torna uma sala operatoacuteria e esta se torna um box de CTI como taacutetica

respectivamente para a falta de sala no CC e de leitos no CTI Essa inversatildeo de funccedilatildeo das

unidades eacute tatildeo frequente que passa a ser natural introduzindo o aspecto de adaptaccedilatildeo como

rotina Outros aspectos estruturais negativos tambeacutem foram mencionados como o local

inadequado do heliporto que fica atraacutes do estacionamento e a falta de uma unidade semi-

intensiva que faz com que muitas vezes se ocupe um leito de CTI sem necessidade

As condiccedilotildees estruturais do ambiente de cuidados eacute um elemento baacutesico para a

qualidade da assistecircncia citado por vaacuterios autores incluindo Florence Nightingale

(NEUHAUSER 2003) e Avedis Donabedian que introduziu em 1966 a estrutura como

elemento de avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (OMS 2009 DONABEDIAN 2005) Pesquisas

sobre a qualidade hospitalar no paiacutes evidenciam deficiecircncias nas estruturas Muitos hospitais

foram edificados em cumprimento a promessas eleitorais sem preocupaccedilatildeo com fatores

importantes como as necessidades de sauacutede capacidade institucional e sustentabilidade

financeira (LA FORGIA COUTTOLENC 2009)

Em relaccedilatildeo aos equipamentos foram relatadas disparidades tecnoloacutegicas entre

aqueles com e sem densidade tecnoloacutegica Esses uacuteltimos foram considerados precaacuterios com


necessidade de substituiccedilatildeo e os equipamentos com alto grau tecnoloacutegico foram referidos

como avanccedilados e alguns ateacute melhor do que em hospitais particulares

Nossas mesas ciruacutergicas natildeo satildeo todas adequadas para o bloco [] Precisa trocar

mas satildeo materiais caros Tem o pedido de compra mas ainda aguarda ser viaacutevel a

substituiccedilatildeo (Ed28)

A gente briga por causa de punho de foco coisinhas pequenas pra muita gente natildeo

faz diferenccedila mas na cirurgia faz (Ed4)

Tem uma aparelhagem muito boa tem ultrassom estimulador de nervo pra fazer

bloqueios que muito hospital bom natildeo tem e aqui tem (Ed17)

Uma lesatildeo de diafragma que eu poderia explorar por videocirurgia acaba fazendo

cirurgia aberta fazendo uma morbidade [] todos os hospitais puacuteblicos hoje em dia

tem aparelho de viacutedeo cirurgia a gente natildeo tem (Ei20)

Foi possiacutevel identificar que os atores natildeo humanos interferem nas relaccedilotildees humanas

causando conflito para a sua conquista como no exemplo do punho de foco um acessoacuterio

baacutesico que se coloca no foco de luz ciruacutergico para focalizar melhor o procedimento A

ausecircncia do aparelho de videocirurgia conforme mencionado causa maior sofrimento para os

pacientes devido a realizaccedilatildeo de uma ferida operatoacuteria maior Esses equipamentos seriam

exemplos de conectores conforme sinaliza Latour (2012) pois traccedilam conexotildees sociais natildeo

satildeo conexotildees feitas de social mas novas associaccedilotildees entre elementos natildeo sociais

A inadequaccedilatildeo dos equipamentos considerados simples pode repercutir na ergonomia

dos profissionais ou seja os equipamentos afetam o corpo dos profissionais conforme aponta

Latour (2009) sobre a articulaccedilatildeo e afetaccedilatildeo do corpo em relaccedilatildeo aos natildeo humanos (espaccedilos e

objetos) e aos humanos A pesquisa sobre natildeo conformidades em hospitais de Minas Gerais

tambeacutem mostrou que os equipamentos simples diminuem os riscos para os pacientes mas natildeo

satildeo considerados imprescindiacuteveis por natildeo repercutirem de forma direta na cirurgia sendo de

certa forma desvalorizados no planejamento financeiro e na prioridade de aquisiccedilatildeo em

relaccedilatildeo aos equipamentos com alto grau de tecnologia (RIBEIRO 2011) Os pressupostos

econocircmicos dificultam a implantaccedilatildeo da seguranccedila e intervenccedilatildeo adequada por limitaccedilatildeo

inadequaccedilatildeo ou escassez de recursos materiais e suporte tecnoloacutegico (MARTIacuteNEZ QUES

MONTORO GONZAacuteLE 2010) Alguns equipamentos podem ser considerados pouco

importantes em detrimento de outros mas fazem a diferenccedila para uma assistecircncia segura

Contudo natildeo basta somente ter o equipamento deve-se prezar por sua manutenccedilatildeo corretiva e

preventiva para que sejam utilizados em toda a sua capacidade operacional A rede de gases

em pleno funcionamento tambeacutem foi pontuada como preditor para a cirurgia segura


Uma [cirurgia] insegura comeccedila por natildeo ter o equipamento Outra Equipamento

descalibrado vocecirc colocou um bisturi 200 watts de potecircncia [mas natildeo eacute garantido]

que ele esteja dando mesmo [] se natildeo conseguir garantir isso eacute muito [ecircnfase]

inseguro criacutetico [] a inseguranccedila nossa eacute garantir que tenha o equipamento em

caso de falha de algum (Ei1)

A cirurgia insegura [] equipamentos de qualidade ruim [] [sem] contrato de

manutenccedilatildeo frequente porque estragam muito [Segura] eacute ter um aparelho reserva

de anestesia caso decirc algum problema Rede de oxigecircnio de vaacutecuo se estaacute tudo

funcionando bem faz muita diferenccedila (Ed17)

Eacute importante que o parque tecnoloacutegico dos hospitais conte com equipamentos extras

para a reposiccedilatildeo daqueles que estatildeo em manutenccedilatildeo uma vez que como os atores humanos

os atores natildeo humanos tambeacutem satildeo passiacuteveis de falhas sendo necessaacuterio o seu reparo Isto se

apresenta como um gargalo na instituiccedilatildeo que deve elaborar e implantar um plano de

gerenciamento de suas tecnologias conforme preconizado na RDC nordm 022010 (BRASIL

2010) possibilitando realizar um histoacuterico institucional para planejar e prever o quantitativo

necessaacuterio de equipamentos para uso e para substituiccedilatildeo

Um importante ponto abordado foi a necessaacuteria rotina de teste dos equipamentos antes

do iniacutecio da cirurgia Essa accedilatildeo eacute um fator criacutetico de sucesso para a cirurgia segura sendo

inclusive item comtemplado no checklist de cirugia segura da OMS

Eu falo sempre ldquogente vai comeccedilar uma cirurgia vocecirc natildeo testa o equipamento

antesrdquo O equipamento pode parar Vocecirc pode pegar seu carro na garagem bater a

chave e ele natildeo ligar Aiacute vocecirc vai abrir o paciente pra depois ver se tem o

equipamento que funciona ou natildeo (Ei1)

As falhas dos equipamentos satildeo multifatoriais como fatores baacutesicos (quebra ou

defeito de fabricaccedilatildeo) fatores externos (falta de eletricidade ou interferecircncia no momento da

desfibrilaccedilatildeo) e causas decorrentes do erro humano Esta uacuteltima eacute a mais comum e decorre de

conhecimento inadequado falta de experiecircncia e de supervisatildeo inadequada checagem diaacuteria e

falta de manutenccedilatildeo preventiva (DYSON SMITH 2002)

Os materiais tambeacutem foram apontados como preditores importantes para a uma

cirurgia segura tanto nos aspectos ligados agrave sua ausecircncia ou dificuldade de aquisiccedilatildeo quanto

no que se refere agraves propriedades de esterilizaccedilatildeo ou fabricaccedilatildeo Os profissionais em sua

maioria consideraram os materiais disponibilizados no hospital de qualidade satisfatoacuteria

Insegura quando coloco o paciente em sala e o material natildeo estaacute esteacuteril (Ei3)

[] cada cirurgiatildeo principalmente o ortopeacutedico tem preferecircncia por um material

[] Sem o material vocecirc natildeo consegue fazer quase nada (Ed12)


[] material tudo que a gente precisa demora porque tem uma limitaccedilatildeo que eacute do

financiamento do hospital eacute uma verba que demora tem que fazer proposta projeto

licitaccedilatildeo Demora um pouco mas chega (Ei30)

[] proacutetese ortopeacutedica neuroloacutegica vasculares satildeo materiais importados caros que

satildeo muito bem armazenados guardados liberados com muita cautela Os nossos

materiais satildeo de primeira linha [com ecircnfase] [] noacutes comeccedilamos a utilizar haacute um

mecircs materiais descartaacuteveis no bloco (Ei5)

A preferecircncia e escolha do fabricante do material eacute uma exceccedilatildeo na realidade de um

hospital puacuteblico Agrave primeira vista pode ser uma vantagem mas haacute o risco de desconsideraccedilatildeo

da padronizaccedilatildeo institucional pelo perfil dos pacientes e aumento de custos E ainda haacute

morosidade na aquisiccedilatildeo em hospitais puacuteblicos

Em relaccedilatildeo ao uso recente de materiais descartaacuteveis no CC alguns materiais jaacute satildeo

descartaacuteveis haacute muito tempo Nesse caso o entrevistado se referiu a campos e aventais

descartaacuteveis que contribuem para a seguranccedila No entanto uma enfermeira da CME relatou

que estaacute sendo difiacutecil a implantaccedilatildeo por resistecircncia dos profissionais A eficaacutecia desses

materiais estaacute na capacidade de se constituir barreira por ser impermeaacutevel a liacutequidos

impedindo a passagem de microorganismos para a incisatildeo ciruacutergica o que vai ao encontro das

melhores praacuteticas para vestuaacuterio e campos orientadas pelo Center for Disease Control

(MANGRAN et al 1999)

Os medicamentos tambeacutem foram apontados como recursos importantes no ato

ciruacutergico Foram relatados pelos profissionais aspectos do abastecimento e dos erros de

administraccedilatildeo que podem levar o paciente ao oacutebito

[] aqui natildeo falta medicaccedilatildeo [com ecircnfase] Se um meacutedico quer um medicamento

que eacute natildeo padratildeo a farmaacutecia compra o hospital libera (Ei15)

Satildeo medicaccedilotildees que podem levar a oacutebito se for dosagens incorretas (Ed13)

Conforme os relatos o abastecimento de medicamentos eacute satisfatoacuterio na instituiccedilatildeo o

que contribui para a qualidade da assistecircncia ciruacutergica Contudo o CC eacute um lugar em que

erros relacionados a medicamentos podem resultar em graves incidentes Estudiosos do IOM

concluiacuteram apoacutes averiguaccedilatildeo de diversos trabalhos publicados sobre erros de medicaccedilatildeo que

cada paciente internado em hospitais nos EUA estaacute sujeito a um erro de medicaccedilatildeo por dia

(ASPDEN et al 2007)

Os eventos adversos relacionados a medicamentos em CC encontrados na literatura

focam mais naqueles relativos agrave anestesiologia Em um estudo canadense dos 1038 eventos

farmacoloacutegicos anesteacutesicos relatados 15 (14) geraram morbidades importantes incluindo


quatro oacutebitos (ORSER CHEN YEE 2001) Dos 61 anestesiologistas participantes de um

estudo brasileiro em Santa Catarina 918 afirmaram ter cometido algum erro de

administraccedilatildeo de medicamentos somando um total de 274 erros com meacutedia de 47 erros por

entrevistado (ERDMANN et al 2016) O erro mais comum foi substituiccedilatildeo (684) seguido

por erro de dose (491) e omissatildeo (350) Ocorreram principalmente no periacuteodo matutino

(327) na manutenccedilatildeo da anestesia (490) com 478 sem danos ao paciente e 17 com

dano irreversiacutevel Os possiacuteveis fatores mencionados foram distraccedilatildeo fadiga e a leitura errada

dos roacutetulos de ampolas ou seringas (ERDMANN et al 2016) Assim eacute fundamental que

todos os hospitais estabeleccedilam poliacuteticas para garantir a seguranccedila do sistema de medicaccedilatildeo

(WHO 2008) mesmo dentro de um setor fechado como o CC

Os aspectos referentes ao preparo do paciente para o ato ciruacutergico necessitam ser

analisados A identificaccedilatildeo do paciente foi apontada como o primeiro fator para uma cirurgia

segura juntamente com o preenchimento completo do formulaacuterio de solicitaccedilatildeo de

hemocomponentes

Primeiro para uma cirurgia insegura identificaccedilatildeo Eu natildeo recebo [no laboratoacuterio]

nenhum material sem identificaccedilatildeo preciso garantir ao meacutedico que o exame estaacute

com o resultado certo [] preciso passar o resultado fiel pra ele (Ei24)

Eu acho que primeiramente identificaccedilatildeo segura no tubo de amostra do paciente ter

certeza que aquela amostra eacute dele (Ei18)

Pelo relato do profissional haacute uma contradiccedilatildeo ele relata que a identificaccedilatildeo eacute

importante para a seguranccedila no entanto afirma que precisa garantir ldquoao meacutedicordquo a correta

identificaccedilatildeo do paciente A identificaccedilatildeo eacute uma informaccedilatildeo que tem que estar correta para

toda a equipe multidisciplinar para que haja sucesso do conjunto de accedilotildees sendo o paciente o

mais interessado e natildeo o meacutedico

Durante a observaccedilatildeo do cenaacuterio foi possiacutevel verificar cenas de falhas na identificaccedilatildeo

dos pacientes constituindo gargalo para a seguranccedila do paciente como no exemplo descrito a

seguir Um paciente de 85 anos foi admitido em quadro de abdome agudo obstrutivo para

laparotomia exploradora com histoacuterico de ausecircncia de evacuaccedilatildeo por 10 dias e reduccedilatildeo do

niacutevel de consciecircncia e sinais vitais alterados Observou-se que no prontuaacuterio havia folhas

com nomes diferentes e na pulseira do paciente um dos nomes se confirmava A circulante foi

avisada sobre os nomes diferentes e que havia orientaccedilatildeo para precauccedilatildeo por contato

(staphilococcus aureus) A circulante se irritou por natildeo ter percebido ou natildeo ter sido avisada

sobre a precauccedilatildeo de contato Disse que jaacute natildeo adiantava mais nada Quanto aos nomes no


prontuaacuterio avisou a enfermeira supervisora que saiu da sala sem dizer o que iria fazer A

circulante permaneceu na sala sem saber se podia ou natildeo preparar o paciente Chegou agrave sala

ciruacutergica dizendo ldquoNingueacutem veio a gente nem sabe se eacute o mesmo pacienterdquo e chamava

pessoas em voz alta no corredor Chegaram por fim residentes anestesista e preceptor A

equipe foi informada sobre a identificaccedilatildeo incorreta e eles comeccedilaram a discutir O equiacutevoco

se agravou quando observaram que paciente estava com fralda e havia evacuado A questatildeo

era a seguinte se o diagnoacutestico era abdome agudo por obstruccedilatildeo ou o paciente natildeo precisava

mais de cirurgia ou natildeo era ele para aquela cirurgia O preceptor e a equipe tentavam

solucionar o problema Um residente perguntou ao paciente o seu nome e esse respondeu

duvidosamente Por fim a surpervisora de enfermagem chegou e informou que na noite

anterior na unidade de internaccedilatildeo havia sido feita troca de leitos 513 para o 521 e vice-versa

Nesse movimento houve a troca de papeacuteis dos prontuaacuterios O paciente estava correto Ateacute

aquele momento o quadro de time out disposto na sala operatoacuteria natildeo tinha sido preenchido

Apoacutes o iniacutecio do preparo do paciente o profissional responsaacutevel pelo preenchimento do time

out chegou e comeccedilou a fazer perguntas para a equipe e a preencher o checklist no sistema

informatizado MV Ou seja a falha de identificaccedilatildeo natildeo foi constatada pelo profissional do

checklist foi verificada por uma pessoa externa

Pelo exemplo mencionado foi possiacutevel verificar a importacircncia de se trabalhar com a

correta identificaccedilatildeo dos pacientes nos serviccedilos de sauacutede Tanto que essta foi a primeira meta

nacional de seguranccedila do paciente nos EUA em 2003 e em 2010 se tornou meta

internacional (WHO 2007 CBA 2010) No entanto ainda permanecem cenaacuterios como o

deste estudo e como o encontrado em pesquisa realizada em Minas Gerais na qual 4595

dos 37 hospitais estudados natildeo tinham metodologia para identificaccedilatildeo da totalidade dos

pacientes (RIBEIRO et al 2014)

A maioria dos entrevistados relatou como procedimento anesteacutesico-ciruacutergico seguro o

eletivo realizado com tranquilidade e embasado no conhecimento preacutevio do paciente por

meio do preacute-operatoacuterio As urgecircncias e principalmente as emergecircncias (Onda Vermelha)

foram consideradas inseguras

[] cirurgia insegura eacute a onda e a com seguranccedila eacute a eletiva que tem mais tempo de

fazer tudo bonitinho (Ed4)

[] segura eacute cirurgia marcada Insegura eacute quando eacute urgecircncia (Ei27)

Hoje se tem todos os dispositivos para fazer uma cirurgia segura principalmente a

eletiva Eletiva natildeo tem justificativa pra fazer uma cirurgia insegura daacute pra prever


tudo (Ed10)

Anestesia segura seriam procedimentos eletivos O paciente estaacute preparado

compensado vocecirc vai ver exames antes escolher a melhor teacutecnica vocecirc tem tempo

Anestesia insegura vocecirc tem que fazer em segundos [] uma emergecircncia [] ter

que fazer sob pressatildeo e em pouco tempo (Ed9)

Uma urgecircncia eacute ldquo[] a ocorrecircncia imprevista de agravo agrave sauacutede com ou sem risco

potencial de vida cujo portador necessita de assistecircncia meacutedica imediatardquo e uma emergecircncia

eacute ldquo[] a constataccedilatildeo meacutedica de condiccedilotildees de agravo agrave sauacutede que impliquem em risco

iminente de vida ou sofrimento intenso exigindo portanto tratamento meacutedico imediatordquo

(CFM 1995) Estudos mostraram que cirurgias de emergecircncia e urgecircncia foram preditoras de

Infeccedilatildeo de Siacutetio Ciruacutergico (ISC) e oacutebito A maioria dos pacientes com ISC em um hospital

puacuteblico de ensino foi submetida a procedimentos de emergecircncia e urgecircncia que predispotildee este

tipo de infecccedilatildeo devido agrave instabilidade do paciente e falta de tempo para o preparo adequado

da pele (BARBOSA et al 2009) Houve associaccedilatildeo entre cirurgias de urgecircncia e emergecircncia

e o risco aumentado de mortalidade (OLIVEIRA et al 2012 PATIL et al 2011 CALIL et

al 2010)

Os pacientes submetidos agrave cirurgia de urgecircncia estatildeo em risco aumentado para

complicaccedilotildees e morte mas mesmo em cirurgia de rotina haacute a interaccedilatildeo complexa entre os

atores humanos e os atores natildeo humanos para o cuidado eficaz e no tempo certo (WEISER et

al 2010) O relato de Ed10 aponta que nas cirurgias eletivas haacute como prever tudo mas haacute

ocorrecircncias imprevisiacuteveis mesmo em um cenaacuterio aparentemente previsiacutevel Essa visatildeo remete

agrave percepccedilatildeo diminuiacuteda dos riscos inerentes agraves cirurgias pelos profissionais

Temos poucas intercorrecircnciasdignas de nota [] que eu saiba natildeo temos relatos de

nenhum erro transfusional que tenha sido fatal ou muito seacuterio (Ed21)

Falar de uma cirurgia insegura (pausa) Eu natildeo sei por que eu nunca passei por isso

[] Ai vou falar uma coisa que eu acho e natildeo que eu jaacute presenciei Por exemplo eu

acho se ali tiver gente que natildeo tem experiecircncia para ocupar aquele cargo (Ed31)

As cirurgias de urgecircncia e emergecircncia por sua imprevisibilidade rapidez e pouco

tempo para uma avaliaccedilatildeo preacutevia do paciente satildeo procedimentos em que haacute mais

risco Cirurgias eletivas satildeo mais previsiacuteveis e o componente tempo eacute favoraacutevel e

grande aliado configurando-se como procedimento de maior seguranccedila Contudo e

apesar da separaccedilatildeo da Hoje se tem todos os dispositivos para fazer uma cirurgia

segura principalmente a eletiva Eletiva natildeo tem justificativa pra fazer uma cirurgia

insegura daacute pra prever tudo (Ed10)












puacuteblico de ensino foi submetida a procedimentos de emergecircncia e urgecircncia que predispotildee esse




al 2010)


complicaccedilotildees e morte mas mesmo em cirurgia de rotina haacute a interaccedilatildeo complexa entre

atores humanos e atores natildeo humanos para o cuidado eficaz e no tempo certo (WEISER et al

2010) O relato de Ed10 aponta que nas cirurgias eletivas eacute possiacutevel ter uma maior previsatildeo e

mesmo num cenaacuterio aparentemente seguro ainda haveraacute fatores imprevisiacuteveis Essa visatildeo

remete agrave percepccedilatildeo diminuiacuteda dos riscos inerentes agraves cirurgias pelos profissionais

Temos poucas intercorrecircncias dignas de nota [] que eu saiba natildeo temos relatos de


Falar de uma cirurgia insegura (pausa) Eu natildeo sei porque eu nunca passei por isso

[] Aiacute vou falar uma coisa que eu acho natildeo que eu jaacute presenciei Por exemplo eu



tempo para uma avaliaccedilatildeo preacutevia do paciente satildeo procedimentos em que haacute mais risco

Cirurgias eletivas satildeo mais previsiacuteveis jaacute que o componente tempo eacute favoraacutevel e grande

aliado configurando-se como procedimento de maior seguranccedila Contudo apesar da

separaccedilatildeo da natureza das cirurgias ao se falar de seguranccedila vislumbra-se algo paradoxal

sobre a linearidade nas falas a seguir cirurgia eletiva cirurgia segura em hospital de

ensino

Na cirurgia eletiva [] tem cirurgiatildeo que conhece o paciente na mesa ciruacutergica

porque quem olhou foi o residente e ligou para ele ldquoTem um caso posso marcar

para operarrdquo ldquoPode Marca que a gente opera juntordquo O jeito que o residente olha

natildeo eacute o jeito que o preceptor olha o paciente (Ed19)


Primeiro passo [para cirurgia segura] quando o cirurgiatildeo conhece o paciente e jaacute

peguei vaacuterias situaccedilotildees que ele natildeo sabe Entra aqui um kinder ovo neacute uma bolinha

surpresa ali vocecirc vai cavando vocecirc vai descobrindo coisa que eacute muito relevante

para a seguranccedila do paciente (Ed29)

A caracteriacutestica fundamental da seguranccedila citada na cirurgia eletiva foi uma avaliaccedilatildeo

preacutevia do paciente embora muitas vezes a avaliaccedilatildeo tenha sido feita por outro medico e o

cirurgiatildeo toma conhecimento do paciente soacute no momento do ato ciruacutergico Natildeo haacute reuniatildeo de

equipe discussatildeo de caso e avaliaccedilatildeo pelo profissional que daraacute continuidade na assistecircncia

Assim a natureza eletiva urgente ou emergente torna-se apenas uma dimensatildeo e natildeo um

criteacuterio preponderante para a seguranccedila

A especificidade do procedimento a teacutecnica ciruacutergica escolhida a necessidade de

abordagem posterior ao procedimento realizado devido agrave escolha ou falha da teacutecnica e o

niacutevel de cuidado necessaacuterio apoacutes o procedimento ciruacutergico foram mencionados como fatores

importantes que propiciam a seguranccedila

Insegura Uma laparatomia cirurgia de coluna de fecircmur [] (Ei7)

Insegura Paciente entra pra fazer uma apendicite tranquila [] sai com uma

laparotomia enorme a barriga toda aberta por imperiacutecia do cirurgiatildeo (Ed28)

[] caso de fraturas expostas o pessoal faz os primeiros socorros e fica na duacutevida se

faz a cirurgia ou coloca um fixador Agraves vezes coloca o fixador externo e coloca

errado tem que voltar pra refazer o fixador Agraves vezes faz uma cirurgia mas

infecciona natildeo lava direito aiacute tem que fazer a cirurgia de novo colocar outra

proacutetese Isso eacute uma cirurgia insegura (Ei27)

[Cirurgia insegura] as que precisam de um poacutes-operatoacuterio de CTI (Ei7)

As situaccedilotildees mencionadas para uma cirurgia segura ou insegura refletem a experiecircncia

e cultura dos profissionais O acompanhamento em uma unidade intensiva apoacutes a cirurgia

conforme mencionada por Ed17 remete agrave ideia de cirurgia insegura provavelmente ligada ao

niacutevel de agravamento da situaccedilatildeo cliacutenica do paciente Essa percepccedilatildeo reproduz a cultura da

sociedade na qual o CTI eacute um lugar apenas de pacientes em condiccedilotildees extremas O tempo

tambeacutem eacute relatado como fator de mais ou menos risco para os pacientes ou seja o tempo de

preparo para a cirurgia e a duraccedilatildeo da mesma

[] cirurgia insegura tempo [com ecircnfase] Tempo ciruacutergico prolongado

exposiccedilatildeo a anesteacutesico prolongado cavidade aberta (Ed9)

[] ldquoquantas horasrdquo ldquo2 horasrdquo O anestesista anestesia para 2 horas aiacute passa

tem que fazer nova anestesia risco de contaminaccedilatildeo maior (Ei15)


A segura eacute quando tem tempo pra montar a sala Vocecirc abre os materiais todos

esteacutereis [] Quando tudo eacute feito com mais calma (Ed4)

O tempo foi considerado fator determinante para seguranccedila tanto para a realizaccedilatildeo do

procedimento quanto para o preparo da sala e do paciente A montagem da sala operatoacuteria eacute

realizada pelo teacutecnico de enfermagem circulante sob a supervisatildeo do enfermeiro e consiste

na colocaccedilatildeo de equipamentos e materiais para cada tipo de cirurgia Deve ser realizada e

fiscalizada antes mesmo do paciente entrar no CC No entanto este processo parece natildeo

receber a atenccedilatildeo necessaacuteria por ser visto como rotina e natildeo como accedilatildeo essencial para a

seguranccedila do paciente Com a evoluccedilatildeo da tecnologia variedade de materiais e aumento de

intervenccedilotildees ciruacutergicas tem-se exigido maior envolvimento e atualizaccedilatildeo dos profissionais

(LIMA SOUSA CUNHA 2013)

A duraccedilatildeo de uma cirurgia pode ser influenciada por interrupccedilotildees falhas na

comunicaccedilatildeo familiaridade entre membros da equipe ciruacutergica e imprevisibilidade dos casos

natildeo planejados levando agrave ineficiecircncia e aumento dos custos (GILLESPIE CHABOYER

FAIRWEATHER 2012) Cirurgia com mais de duas horas ou um tempo maior do que o

necessaacuterio significa maior exposiccedilatildeo dos tecidos podendo acometer a sua oxigenaccedilatildeo

favorecendo a formaccedilatildeo de uacutelceras por pressatildeo Aleacutem disso provoca fadiga na equipe

propiciando falhas teacutecnicas (MANGRAN et al 1999 LOPES GALVAtildeO 2010) A duraccedilatildeo

da cirurgia estaacute tambeacutem diretamente ligada agrave ocorrecircncia de ISC quanto mais prolongada

maior o risco (ERCOLE et al 2011 KHAN et al 2008)

Uma palavra-chave para a seguranccedila mencionada pelos profissionais foi

ldquocontaminaccedilatildeordquo A profissional da higienizaccedilatildeo relacionou o quantitativo de cirurgias seguras

e inseguras com as limpezas terminal mostrando a interconexatildeo dos processos de trabalho

[Cirurgia segura eacute] sem contaminaccedilatildeo Contaminaccedilatildeo eacute a palavra certa pra

definir uma cirurgia segura (Ed8)

[] profissional preocupa com a natildeo contaminaccedilatildeo A segura E a insegura eacute a

que o profissional natildeo estaacute nem ai Quer nem saber (Ed12)

Quando eacute insegura temos que dar um terminal bater a maacutequina para poder estar

matando bacteacuteria jogando cloro [] satildeo muito poucas e satildeo os pacientes do

CTI que jaacute estatildeo com uma doenccedila transmissiacutevel pelo ar e por encostar [] eles

fazem mais a cirurgia segura [] a gente pode limpar normal sem precisar dar

aquela desinfecccedilatildeo terminal (Ei6)

Estudo apontou que pacientes submetidos a cirurgias consideradas limpas tiveram taxa

de mortalidade inferior quando confrontados aos que foram submetidos aos demais tipos de


cirurgias (ELIAS et al 2009) Pode-se deduzir que as cirurgias limpas oferecem mais

seguranccedila quando comparadas agraves cirurgias potencialmente contaminadas ou infectadas

A cirurgia eacute tida como uma rotina com princiacutepios baacutesicos aprendidos na academia e

que devem ser praticados por todos os profissionais No entanto foi mencionado que haacute

detalhes da cirurgia que natildeo satildeo passiacuteveis de fazerem parte de protocolos

Os princiacutepios baacutesicos [para cirurgia segura] o cirurgiatildeo aprende na faculdade e na

residecircncia Eu tenho que fazer daquela forma meu colega tambeacutem todo mundo

Mas alguns detalhes no transcorrer da cirurgia natildeo tecircm como protocolar [] Um

exemplo simples cirurgiatildeo que soacute opera ouvindo muacutesica Eu natildeo consigo operar

ouvindo muacutesica prefiro o silecircncio [] mesmo que a minha rotina seja diferente do

outro eu acho que cada um tem que seguir a sua (Ed19)

A cirurgia insegura pode acontecer a qualquer momento Se as travas que foram

criadas pra evitar os erros natildeo acontecerem [] (Ei23)

O exemplo mencionado reflete a valorizaccedilatildeo da autonomia meacutedica na qual cada

cirurgiatildeo se adequa a uma rotina proacutepria que tem por base os princiacutepios apreendidos durante

sua formaccedilatildeo Segundo Gawande (2011) na medicina cultiva-se a ldquoautonomiardquo como um

guia no entanto este princiacutepio se choca diretamente com o da disciplina

Por outro lado a fala de Ei23 remete a uma das barreiras para a seguranccedila elencada

por Amalberti et al (2005) que eacute a transiccedilatildeo da mentalidade de ldquoartesatildeordquo para o de ldquoator

equivalenterdquo Os profissionais de sauacutede precisam abandonar o status e autoimagem como

artesatildeos e adotar uma posiccedilatildeo que valorize a equivalecircncia entre seus pares para que a

qualidade natildeo sofra variaccedilotildees inapropriadas Isso exige condiccedilotildees estaacuteveis as quais satildeo

atingidas em algumas aacutereas como radiologia e anestesiologia mas natildeo em CTI e cirurgia de

emergecircncia em que condiccedilotildees instaacuteveis (mudanccedila constante de profissionais e do paciente)

satildeo normas (AMALBERTI et al 2005)

O checklist e o quadro de time out de cirurgia segura disponibilizados dentro de cada

sala ciruacutergica foram lembrados e mencionados apenas por dois profissionais ao se referirem a

uma cirurgia segura

Uma cirurgia segura eu acredito que ela aconteccedila quando todos os itens do

checklist foram avaliados corretamente (Ei5)

Eacute um conjunto de fatores que a gente tem que sempre levar em conta Por isso

que a gente tem aquele quadro [time out] que infelizmente [ecircnfase] natildeo eacute mais

preenchido (Ed16)

As tentativas dos profissionais de criarem barreiras ndash como o time out e o checklist ndash

promovem ou deveriam promover a seguranccedila ciruacutergica que gera mais responsabilidade dos


profissionais em manter as barreiras ativas Ou seja quanto mais seguro um sistema eacute mais

responsabilidade exige dos seus profissionais (AMALBERT et al 2005) Isso se insere no

campo do pensamento complexo que eacute algo paradoxal e que se retroalimenta Segundo Morin

(2011) a complexidade surge no seguinte enunciado ldquo[] produz coisas e se autoproduz ao

mesmo tempo o produtor eacute seu proacuteprio produtordquo

Dados esses fatores quanto agrave seguranccedila os profissionais apontam que a inseguranccedila

nas cirurgias principalmente nos processos de urgecircncia e emergecircncia natildeo eacute estabelecida em

funccedilatildeo da teacutecnica ou dos procedimentos mas com o imprevisto relacionado ao paciente e

como ele vai reagir agrave abordagem ciruacutergica

As urgecircncias e ondas satildeo mais inseguras Natildeo em relaccedilatildeo a procedimento eu natildeo

vou ficar inseguro do que fazer Mas em relaccedilatildeo a como o paciente vai reagir

Quando o procedimento eacute eletivo eacute tranquilo geralmente satildeo mais seguros Eu

sei como vai ser (Ed11)

A maioria dos pacientes consegue sair daqui resolvido [] tem pacientes que

complicam mas nem sempre eacute questatildeo de inseguranccedila na cirurgia e sim o

quadro cliacutenico do paciente [] (Ed28)

Apesar da previsibilidade nas situaccedilotildees de cirurgia eletiva e da imprevisibilidade das

cirurgias de urgecircnciaemergecircncia a resposta do paciente eacute um fator importante As

caracteriacutesticas dos pacientes foram apontadas como causas que favorecem uma cirurgia

segura por diversos profissionais Entre essas caracteriacutesticas encontram-se a idade do

paciente e as doenccedilas preacute-existentes como aspectos que aumentam os riscos e diminuem a

seguranccedila

Um paciente de idade menos avanccedilada eu acho que seria uma cirurgia de menor

risco Uma de mais risco um paciente mais idoso (Ei7)

Depende do paciente e aiacute vem idade doenccedilas crocircnicas vaacuterios fatores O paciente

eacute hipertenso eacute diabeacutetico entatildeo os riscos aumentam vai diminuindo o grau de

seguranccedila [] (Ed13)

A idade eacute citada em diversos estudos como um fator importante a ser considerado para

a realizaccedilatildeo de cirurgias (KHAN et al 2008 LOPES GALVAtildeO 2010) Pacientes idosos

precisam ser abordados como um desafio agrave parte jaacute que se trata de indiviacuteduos com alto risco

para intervenccedilatildeo ciruacutergica por apresentarem menor reserva fisioloacutegica e maior co-morbidades

(OLIVEIRA et al 2012) A preacute-existecircncia de hipertensatildeo diabetes infarto agudo do


miocaacuterdio e doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica eacute preditora de readmissatildeo hospitalar e estaacute

diretamente relacionada agrave mortalidade (OLIVEIRA et al 2012 LOPES GALVAtildeO 2010)

O fator ldquoatenccedilatildeordquo dispensada ao paciente foi considerado como diretamente

relacionado agrave seguranccedila ciruacutergica No entanto esteve atrelada agrave responsabilidade e proteccedilatildeo

profissional e natildeo agrave atenccedilatildeo centrada no paciente

Quando vocecirc natildeo daacute atenccedilatildeo para o paciente aiacute eacute insegura A partir do momento

que entra no bloco ele eacute de sua responsabilidade Vocecirc tem que se resguardar ao

maacuteximo para que esse paciente entre e saia bem Foi cumprido o papel ateacute

quando vocecirc entrega ele no andar [riso] (Ed26)

A preocupaccedilatildeo da responsabilidade profissional mencionada eacute legiacutetima uma vez que

segundo Faria Moreira e Pinto (2014) haacute consideraacutevel aumento do nuacutemero de accedilotildees judiciais

contra profissionais e organizaccedilotildees de sauacutede no Brasil a partir da deacutecada de 1990 (FARIA

MOREIRA PINTO 2014) Os profissionais de sauacutede envolvidos em algum evento adverso

tecircm responsabilidade de natureza civil penal e administrativa expressas respectivamente

nos Coacutedigos Civil Penal Brasileiro e de Defesa do Consumidor Aleacutem dos coacutedigos eacutetico-

profissionais de cada categoria profissional

O dano eacute condiccedilatildeo essencial para que exista a possibilidade de responsabilizaccedilatildeo civil

de um profissional advindo de negligecircncia omissatildeo imprudecircncia e imperiacutecia A negligecircncia

eacute relativa ao descuido ineacutercia passividade desleixo falta de cuidado daquele que deveria

agir O ato omisso eacute quando se deixa de fazer algo que deveria ter sido realizado como o

abandono do paciente ou a omissatildeo de tratamento Jaacute a imprudecircncia eacute relacionada ao agir da

pessoa causadora do dano como atitudes natildeo justificadas descuidadas precipitadas de

maneira intempestiva sem a cautela e a precauccedilatildeo que o profissional deveria ter Por uacuteltimo a

imperiacutecia acontece quando natildeo haacute a observaccedilatildeo das normas por parte da pessoa que deveria

consideraacute-las e executaacute-las incluindo-se a ignoracircncia teacutecnica dos profissionais inexperiecircncia

incompetecircncia desconhecimento e despreparo praacutetico (FARIA MOREIRA PINTO 2014)

Os mecanismos judiciais dos atos que levam a danos aos pacientes tecircm as duas faces

da mesma moeda Ao mesmo tempo em que promovem credibilidade responsabilizando o

profissional que teve um comportamento de risco provocam tambeacutem o medo da

culpabilizaccedilatildeo Assim a cultura punitiva vai se arraigando e faz com que natildeo haja notificaccedilatildeo

dos incidentes pelos profissionais causando mais inseguranccedila pelo fato dos incidentes natildeo

servirem como situaccedilatildeo que promova a educaccedilatildeo continuada dos profissionais A notificaccedilatildeo

tem valor para a instituiccedilatildeo quando eacute realizada e trabalhada com cunho educativo


Para aleacutem da promoccedilatildeo da seguranccedila ciruacutergica no ambiente hospitalar essa se estende

ateacute o domicilio do paciente sendo um campo de difiacutecil investigaccedilatildeo mas que certamente

influencia o desfecho final do processo operatoacuterio

A cirurgia segura eacute muito mais que o poacutes-operatoacuterio imediato vai muito aleacutem []

depois que esse paciente vai para o andar depois que vai pra casa ainda tem um

processo de cirurgia segura ai (Ed26)

Nesse contexto mais amplo o papel do paciente como ator principal na gestatildeo da sua

proacutepria seguranccedila deve ser levado em consideraccedilatildeo Isso eacute orientado pela OMS (2009) e

tambeacutem foi tema evocado no V Encontro de Enfermagem Baseada em Evidecircncias realizado

em Granada A informaccedilatildeo e educaccedilatildeo do paciente ciruacutergico satildeo uacuteteis para aumentar a

preparaccedilatildeo e a conscientizaccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo agrave qual que ele se submeteraacute percebendo suas

expectativas e ajudando a controlar o medo e a ansiedade (OBSERVATORIO EBE DE LA

FUNDACIOacuteN INDEX 2008) Nesse sentido a seguranccedila do paciente eacute uma aacuterea de

intervenccedilatildeo inovadora que ao colocar no centro o paciente e seus familiares obriga a

reinventar o sistema de sauacutede numa perspectiva cada vez mais baseada em aspectos de

cidadania e de ganhos em sauacutede (SOUSA UVA SERRANHEIRA 2010)

Aleacutem das questotildees relacionadas agraves condiccedilotildees estruturais do hospital aos

procedimentos ciruacutergicos e aos pacientes tambeacutem exercem forccedila no aumento ou diminuiccedilatildeo

dos riscos as caracteriacutesticas e a competecircncia (conhecimento habilidade e atitude) dos

profissionais comeccedilando pelo quantitativo de profissionais disponiacuteveis e por atitudes baacutesicas

e importantes para a seguranccedila

A escala hoje eacute uma dificuldade que a gente natildeo consegue administrar (Ei30)

Equipe de anestesia quanto mais completa mais seguranccedila Se vocecirc precisar de

ajuda tem um colega eacute diferente de vocecirc trabalhar sozinho (Ed17)

A parte segura eacute que a gente escuta e vecirc que o aumento de contaminaccedilatildeo eacute pouco

Mas tem coisas que eacute errado [ecircnfase] [] cirurgia com a porta aberta Gente sem

touca que come por aqui faz comida cheira o bloco todo [] o circulante tem que

limpar sua sala uns limpam certo outros natildeo (Ei15)

Os relatos mencionam a coexistecircncia de cirurgias seguras e inseguras no cenaacuterio de

estudo O uso inadequado dos natildeo humanos como a vestimenta incompleta dos profissionais

impacta na seguranccedila dos pacientes e dos proacuteprios profissionais Desde a entrada do paciente

no CC existe a mediaccedilatildeo de atores natildeo humanos como as portas que implicam na praacutetica dos

profissionais As portas do CC abertas durante a cirurgia permitem o contato entre a aacuterea


semi-restrita (corredor) e a restrita (sala operatoacuteria) Apesar de aparentemente ser rotineiro e

sem problema o fluxo para dentro e fora da sala de cirurgia eacute um fator importante no

desenvolvimento da ISC e esse fluxo tem sido associado ao movimento da porta (SIMONS et

al 2014)

No hospital a escala principalmente de anestesistas no CC e teacutecnicos de enfermagem

em toda a linha de cuidados ciruacutergicos foi uma dificuldade encontrada Ressalta-se que o

nuacutemero adequado de profissionais gera maior possibilidade de qualidade assistencial pela

divisatildeo de trabalho e ajuda muacutetua Durante a pesquisa foi possiacutevel observar que a maior parte

do tempo da coordenadora e da secretaacuteria de enfermagem da linha de cuidados ciruacutergica foi

dedicada a resolver problemas na escala de enfermagem dos setores Se por um lado foi

mencionado que a equipe completa oferece maior seguranccedila por outro mesmo com a equipe

em nuacutemero suficiente se natildeo houver o cumprimento do papel de todos os profissionais a

seguranccedila ciruacutergica natildeo seraacute garantida

Natildeo adianta uma parte fazer a parte dela e o resto natildeo fazer [] se um natildeo faz o

processo jaacute se tornou inseguro (Ei23)

O ldquosaber-fazerrdquo e o ldquosaber o que vai precisarrdquo conforme os depoimentos a seguir satildeo

habilidades necessaacuterias dos profissionais na preparaccedilatildeo do paciente no preacute-operatoacuterio e nas

accedilotildees na sala operatoacuteria para a seguranccedila ciruacutergica tanto em procedimentos eletivos quanto

nos de emergecircncia

Paciente preparado eacute o primeiro passo para ser segura Chegou ao bloco todo

mundo estaacute envolvido teacutecnico anestesista cirurgiatildeo e enfermeiro sabem o que

fazer o que vai precisar O paciente de onda a gente natildeo sabe de nada [] mesmo

assim eacute com seguranccedila [] pra ser segura eacute ter conhecimento de tudo dos atos que

vai fazer [] (Ed31)

Quanto mais qualificada a enfermagem melhor pra gente [anestesiologista] isso faz

uma diferenccedila absurda [ecircnfase] Experiente em bloco porque agraves vezes o enfermeiro

eacute experiente em outro setor de repente ele eacute jogado no bloco natildeo passa por

treinamento [] Natildeo adianta ter uma equipe muito especializada qualificada se natildeo

tem a outra Natildeo adianta a enfermagem ser top de linha e os meacutedicos inexperientes

Nem o contraacuterio [] (Ed17)

O recurso mais criacutetico das equipes ciruacutergicas para o sucesso dos resultados ciruacutergicos

eacute a proacutepria equipe Por vezes os profissionais satildeo alocados no CC e tambeacutem em outras aacutereas

do hospital sem treinamento ou com treinamento inadequado Satildeo poucas as orientaccedilotildees e a

estrutura eacute precaacuteria para a promoccedilatildeo de um trabalho em equipe efetivo na minimizaccedilatildeo dos


riscos e promoccedilatildeo de uma cirurgia segura (OMS 2009) Eacute necessaacuteria uma equipe qualificada

e conectada para usar seus conhecimentos e habilidades em beneficio e seguranccedila do paciente

Por outro lado diferente da maioria dos profissionais o entrevistado relata que

mesmo natildeo conhecendo o paciente que chegou na ldquoondardquo o saber-fazer faz com seja uma

intervenccedilatildeo segura A seguranccedila ciruacutergica exige portanto posturas e valores individuais e da

equipe ciruacutergica como um todo incluindo o aperfeiccediloamento contiacutenuo Segundo Valido

(2011) este valor deve permanentemente ser colocado em praacutetica no exerciacutecio profissional

objetivando o autodesenvolvimento e a melhoria pessoal Isso natildeo eacute diferente em

procedimentos de emergecircncia e urgecircncia em que haacute necessidade de equipes capacitadas e

treinadas tanto no setor de pronto atendimento quanto no CC para os casos de alta

complexidade (CALIL et al 2010) Ressalta-se que a quantidade de procedimentos

realizados eacute um componente importante para desenvolver habilidades sendo necessaacuterio

treinamento aleacutem de promoccedilatildeo da satisfaccedilatildeo e motivaccedilatildeo profissional

Cirurgia do dia-a-dia eacute mais segura Eles estatildeo mais acostumados a fazer E a gente

mais acostumada a lidar com o material (Ei2)

Natildeo eacute uma coisa [anestesiologia] que todo mundo sabe [] vocecirc consegue

treinando pagando bem qualificando e motivando a trabalhar (Ed17)

Uma singularidade dos serviccedilos de sauacutede eacute a relaccedilatildeo estreita entre escala e qualidade

ou seja entre quantidade e qualidade Quanto mais cirurgias o profissional realiza menor eacute a

taxa de mortalidade entre os seus pacientes (MENDES 2011) Nesse sentido o

acompanhamento contiacutenuo do residente pelo preceptor nas cirurgias foi uma condiccedilatildeo

mencionada como determinante para a seguranccedila ciruacutergica Entretanto alguns profissionais

expuseram que os preceptores permanecem o tempo todo em sala operatoacuteria e outros

relataram que o residente muitas vezes opera sem a presenccedila do cirurgiatildeo

Os preceptores ficam em cima acompanham direto entatildeo ocorre mais a cirurgia

segura (Ei27)

Tem residente que natildeo sabe nem fazer sutura A gente fala ldquoO paciente estaacute assim

vocecirc estaacute fazendo alguma coisa erradardquo e chama o preceptor para avaliar Essas satildeo

as cirurgias mais inseguras o cirurgiatildeo natildeo estaacute presente e mesmo assim os

residentes operam (Ed11)

A despeito da divergecircncia sobre a permanecircncia do preceptor em sala operatoacuteria parece

que o residente provoca certa inseguranccedila ciruacutergica dependendo do estaacutegio de aprendizado em


que se encontra Os residentes iniciantes (RI) que tecircm menos conhecimento podem gerar

maior risco Segundo a OMS (2009) a assistecircncia ciruacutergica segura requer investimento em

educaccedilatildeo e infraestrutura Aleacutem disso natildeo existe consenso no que se refere a um treinamento

adequado e suficiente e sobre como medir a competecircncia dos profissionais (OMS 2009) A

seguranccedila e inseguranccedila do paciente foram relacionadas tambeacutem ao comportamento do

profissional em relaccedilatildeo ao uso de EPI em sua permanecircncia dentro de sala ciruacutergica sendo

condiccedilotildees que favorecem ou natildeo a seguranccedila no ato anesteacutesico-ciruacutergico

Eu costumo brincar que o anestesista e teacutecnico de enfermagem tecircm boca esteacuteril

Agraves vezes tambeacutem natildeo gostam de ficar na sala durante a cirurgia [] Isso eacute uma

coisa muito perigosa [] vaacuterias vezes eu vi paciente com pressatildeo e saturaccedilatildeo

caindo chamo o teacutecnico de enfermagem correndo Aiacute ele chama o anestesista

que vem e presta socorro (Ed12)

A expressatildeo utilizada de que anestesista e teacutecnico de enfermagem tecircm sempre ldquoboca

esteacuterilrdquo mostra a atitude inadequada dos profissionais em aplicar princiacutepios baacutesicos como o

uso de maacutescaras que eacute importante para assegurar a diminuiccedilatildeo de riscos em sala ciruacutergica O

risco para o profissional tambeacutem foi mencionado pelos participantes da pesquisa

As cirurgias todas tecircm o risco para o paciente e para a gente de sofrer acidentes

durante o procedimento de um corte de furar um dedo [] 100 segura natildeo eacute

[com ecircnfase] (Ed13)

A gente eacute exposta a doenccedila a situaccedilotildees de risco que satildeo agraves vezes surpresa Vocecirc

estaacute mexendo num vaso sanguiacuteneo e aquilo pode jorrar sangue arterial entatildeo vocecirc

tem que ter a noccedilatildeo de que vocecirc tem que estar protegido [] Vocecirc tem que prestar

ajuda a pessoa mas com seguranccedila (Ed32)

A necessidade de uso de EPI eacute amplamente conhecida pelos profissionais para

promoccedilatildeo de sua seguranccedila e consequentemente da seguranccedila no procedimento ciruacutergico

Haacute exigecircncia da execuccedilatildeo de princiacutepios baacutesicos de proteccedilatildeo protocolados mas nem sempre

seguidos

Houve relatos relacionados tambeacutem a comportamentos dos membros da equipe

estresse e qualidade de vida dos profissionais como questotildees que influenciam na seguranccedila ou

inseguranccedila da cirurgia

Quando o cirurgiatildeo eacute estressado ele estressa todo mundo aiacute natildeo fica seguro (Ed8)

Depende da equipe que estaacute operando tem uns que gostam de ser mais estrelas

outros atendem na maior tranquilidade centrados tem outros que satildeo estressantes e

que gritam Eacute um momento de estresse neacute Cada um enfrenta de uma forma (Ed29)


Em um hospital de ensino quem vai fazer uma anastomose eacute o residente Se o

preceptor tem paciecircncia naquele dia ele vai ensinar direitinho Se natildeo vai pensar na

hora de ir para casa dormir almoccedilar e ficar com os filhos Se natildeo tem qualidade de

vida natildeo trabalha direito e quem paga eacute quem estaacute em cima da mesa o paciente []

cirurgia segura eacute paciente preparado e cirurgiatildeo e residente descansados (Ei20)

Os relatos mostraram a importacircncia dos relacionamentos posturas disponibilidade e

comprometimento dos profissionais na formaccedilatildeo e orientaccedilatildeo dos membros da equipe

principalmente residentes As relaccedilotildees interpessoais e a dinacircmica no ambiente ciruacutergico

podem influenciar na seguranccedila do paciente (LIMA SOUSA CUNHA 2013) O fato de os

profissionais natildeo se darem bem uns com os outros e com os seus liacutederes aumenta o risco de

incidentes aleacutem de aumentar tambeacutem a sua gravidade Ao contraacuterio um ambiente de trabalho

bom pode mitigar a maioria dos erros humanos de seguranccedila (MUumlLLER 2012)

A promoccedilatildeo das relaccedilotildees interpessoais tendo como foco manter o ambiente em

condiccedilotildees favoraacuteveis ao desenvolvimento do cuidado de modo a tornaacute-lo promotor de

sauacutedecuidados eacute uma das funccedilotildees do profissional enfermeiro do CC Aleacutem disso deve-se

atuar tambeacutem na organizaccedilatildeo do setor com a previsatildeo e provisatildeo do material instrumental e

humano (SILVA ALVIM 2010) Nesse sentido esta subcategoria tem importante relaccedilatildeo

com a praacutetica do enfermeiro de CC Acrescenta-se ainda que esse profissional seja um

importante ator para a qualidade e seguranccedila ciruacutergica visando assistecircncia integral aleacutem do

ensino e da pesquisa pelo perfil do hospital em estudo (SILVA ALVIM 2010)

Outras dimensotildees natildeo foram abordadas pelos participantes do estudo mas chamam a

atenccedilatildeo pela sua importacircncia para a seguranccedila ciruacutergica como a prevenccedilatildeo de incecircndio

explosatildeo e riscos quiacutemicos e eleacutetricos procedimentos eficazes de despejo de materiais sujos e

de lixo bioloacutegico a organizaccedilatildeo e gestatildeo dos recursos financeiros do hospital os fatores

macropoliacuteticos como as regulaccedilotildees e aspectos legais do paiacutes tanto do SUS quanto dos

conselhos de classe o ar condicionado que eacute um recurso que pode propiciar infecccedilotildees exige

sua constante higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo natildeo tendo sido abordado por nenhum profissional

Enfim o conjunto de dimensotildees para a seguranccedila ciruacutergica citado ou natildeo pelos participantes

do estudo deve ser discutido para programar e implantar atividades com foco na melhoria

contiacutenua da qualidade na assistecircncia ciruacutergica

Assim a cirurgia eacute um fenocircmeno complexus uma intervenccedilatildeo tecida conjuntamente

Portanto cirurgia segura para os entrevistados eacute uma intervenccedilatildeo bem sucedida a partir de

uma complexa trama que envolve muacuteltiplas etapas e accedilotildees de vaacuterios atores humanos aleacutem da

utilizaccedilatildeo adequada dos atores natildeo humanos Ou seja deve haver um conjunto de


profissionais e recursos materiais estruturais e de equipamentos aleacutem da conexatildeo de

conhecimentos interdisciplinares

422 Onda Vermelha situaccedilatildeo de caos que salva vidas

O mundo natildeo se parece com um continente soacutelido de fatos pontilhado por algumas

lagoas de incertezas eacute um vasto oceano de incertezas pintalgado de ilhotas de

formas calibradas e estabilizadas (LATOUR 2012 p 348-349)

As reflexotildees aqui se inscrevem com foco em duas questotildees natildeo necessariamente em

sequecircncia A primeira eacute praacutetica e diz respeito agraves condutas e melhorias necessaacuterias na atenccedilatildeo a

eventos imprevisiacuteveis e incertos que satildeo situaccedilotildees de emergecircncia nomeadas no hospital como

ldquoOnda Vermelhardquo em que o paciente estaacute em situaccedilatildeo de risco iminente de morte A outra

questatildeo eacute teoacuterica e decorre da praacutetica interdisciplinar para um procedimento ciruacutergico seguro

com comunicaccedilatildeo efetiva que foi concebida em discursos durante a formaccedilatildeo dos

profissionais de sauacutede mas natildeo completamente vivenciada no cotidiano de trabalho

A cirurgia que ocorre atendendo ao protocolo da Onda Vermelha eacute considerada

insegura para a maioria dos participantes desta pesquisa Aleacutem de que durante a Onda as

demais cirurgias do CC tambeacutem se tornam inseguras uma vez que os profissionais se

deslocam de suas salas movidos pela curiosidade mas com a justificativa de ajudar mesmo

tendo profissionais especiacuteficos para este atendimento

Todas as cirurgias de onda infelizmente eacute uma cirurgia insegura [] vocecirc estaacute

tentando salvar a vida do paciente (Ed12)

A cirurgia insegura eacute a onda O pessoal natildeo preocupa muito [ecircnfase] abre de

qualquer jeito os campos capote caixa [] Paciente estaacute parado faz toracotomia

vai com a matildeo tudo esteacuteril na medida do possiacutevel (Ed4)

A insegura eacute quando chega uma onda e todos os teacutecnicos saem da sua sala (Ed22)

Em Belo Horizonte o protocolo ldquoOnda Vermelhardquo foi implantado inicialmente no

Hospital Joatildeo XXIII da Fundaccedilatildeo Hospitalar do Estado de Minas Gerais (HJXXIII

FHEMIG) em novembro de 2004 Foi resultado da experiecircncia e inquietaccedilatildeo dos

profissionais em face da alta mortalidade apresentada por pacientes viacutetimas de traumas

graves (FHEMIG 2015 COSTA-VAL MIGUEL SIMAtildeO FILHO 2005)

A Onda Vermelha consiste na adaptaccedilatildeo do protocolo internacional ldquoManobra de

Mattoxrdquo criado em 1986 por Kenneth Mattox cirurgiatildeo norte-americano especialista em


trauma Essa manobra preconiza a realizaccedilatildeo de toracotomia uma abertura toraacutecica no quinto

espaccedilo intercostal acircntero-lateral para uma abordagem direta ao sangramento por meio de um

clamp na arteacuteria aorta descendente Este procedimento divide o corpo do paciente em duas

partes garantindo a circulaccedilatildeo do sangue para o enceacutefalo coraccedilatildeo e pulmotildees por um periacuteodo

limitado (FHEMIG 2015)

A Onda Vermelha consiste em um conjunto de accedilotildees meacutedicas e administrativas que

objetiva prioritariamente a abordagem ciruacutergica dentro do CC em pacientes cuja condiccedilatildeo

implique em morte iminente ao inveacutes deste atendimento ser em sala de emergecircncia no pronto

socorro (COSTA-VAL MIGUEL SIMAtildeO FILHO 2005) conforme concebido

originalmente pela Manobra de Mattox A toracotomia e outros procedimentos ciruacutergicos na

sala de emergecircncia para interrupccedilatildeo imediata da hemorragia fazem parte do atendimento a

pacientes admitidos in extremis No entanto satildeo cercados de controveacutersias em relaccedilatildeo agrave

indicaccedilatildeo e efetividade e tecircm grande potencial de provocar acidentes entre os profissionais

(COSTA-VAL MIGUEL SIMAtildeO FILHO 2005) Diante da grande demanda de situaccedilotildees de

emergecircncia nos hospitais brasileiros a aplicaccedilatildeo da Manobra de Mattox foi adaptada

(FHEMIG 2015)

Eacute necessaacuteria uma sala exclusiva e equipada dentro do CC com materiais e

equipamentos organizados anestesiologista e a disponibilizaccedilatildeo pelo banco de sangue de

duas bolsas de sangue ldquoOrdquo negativo sem a necessidade de teste de tipagem (FHEMIG 2015)

Os profissionais do hospital em estudo reconhecendo os bons resultados da Onda Vermelha

a incorporaram agrave sua rotina Isso ocorreu antes que o hospital em 04 de novembro de 2008 se

tornasse unidade piloto do Projeto de Redes Assistenciais da SESMG implantando a triagem

com classificaccedilatildeo de risco pelo Protocolo de Manchester

O Protocolo de Manchester classifica a partir da identificaccedilatildeo da queixa principal os

riscos dos pacientes que adentram um serviccedilo de urgecircncia e emergecircncia em cinco niacuteveis de

gravidade expressos em um fluxograma orientado por discriminadores utilizando um sistema

de cores vermelho (emergente) laranja (muito urgente) amarelo (urgente) verde (pouco

urgente) azul (natildeo urgente) (FREITAS 2002) A cor vermelha da Onda Vermelha vem desse

Protocolo cujo tempo-alvo de atendimento destes pacientes eacute de zero minuto imediatamente

Quando se aciona a sirene na portaria eacute desencadeado nos diversos setores um

movimento para a organizaccedilatildeo dos atores humanos e natildeo humanos para atender o paciente da

Onda Vermelha Esse som tem um significado simboacutelico para os profissionais podendo

indicar agilidade mas tambeacutem estresse e incertezas


A onda toca laacute fora e pode ter uma definiccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica Quando ela eacute uma

onda ciruacutergica os profissionais do bloco jaacute saem para saber qual o paciente e em que

condiccedilatildeo eles o vatildeo receber (Ei30)

Apoacutes o soar da sirene e a entrada do paciente no hospital ocorrem vaacuterias fases no

atendimento deste paciente Na etapa 1 eacute realizada a abordagem inicial pela equipe de trauma

(ainda no pronto socorro ou mesmo no CC) de acordo com os princiacutepios do Advanced

Trauma Life Supportreg

(ATLSreg) De acordo com o protocolo aciona-se a Onda Vermelha que

iraacute desencadear accedilotildees administrativas e dos profissionais visando agrave abordagem imediata do

paciente no CC e agrave disponibilizaccedilatildeo de hemoderivados em poucos minutos (etapas 2 e 3)

Apoacutes o processo ciruacutergico (etapa 4) o paciente eacute transferido para a sala de recuperaccedilatildeo poacutes-

anesteacutesica ou para o CTI (etapa 5) Caso seja necessaacuterio ocorrem intervenccedilotildees ciruacutergicas em

etapas seguintes (etapa 6) (COSTA-VAL MIGUEL SIMAtildeO FILHO 2005)

Durante a entrevista com uma das participantes da pesquisa em uma sala operatoacuteria

que natildeo estava sendo utilizada a sirene soou Ela logo ouviu mas a pesquisadora natildeo Essa

somente ouviu depois que a profissional indicou que estava ouvindo algo Para a

pesquisadora parecia ser um equipamento apitando de longe muito sutil Questionou se o

barulho era baixo segundo ela natildeo era porque a porta estava fechada Ela identificou a sirene

logo no iniacutecio porque seus sentidos estavam aguccedilados para o som marcando o iniacutecio de um

processo de trabalho que a envolve A entrevista foi interrompida e a profissional saiu

correndo para o pronto socorro para ver se era um paciente ciruacutergico A pesquisadora quando

saiu do CC avistou um corre-corre em direccedilatildeo ao ldquoPoli 9rdquo (sala de emergecircncia ciruacutergica) A

profissional jaacute estava voltando e disse que era um paciente vitima de arma de fogo no cracircnio

Olhando para dentro da sala a pesquisadora visualizou somente os peacutes do paciente em meio a

uma grande quantidade de profissionais e dois acompanhantes que saiacuteram apressados pela

porta do Poli 9 onde o paciente se encontrava Aquela situaccedilatildeo desencadeou grande

movimentaccedilatildeo no local tanto dos profissionais quanto dos pacientes para visualizar alguma

coisa A profissional disse que a entrevista poderia ser retomada que o neurologista havia

avaliado o paciente e natildeo entrariam com ele no CC porque o oacutebito jaacute havia sido constatado A

Onda Vermelha apresenta situaccedilotildees diversas sempre de gravidade extrema e que envolve

toda a equipe sendo uma situaccedilatildeo rotineira por se tratar de um hospital referecircncia para

urgecircncia e emergecircncia

A morte no cenaacuterio de atendimento pela Onda Vermelha eacute algo comum que faz parte

do cotidiano dos profissionais Estes relatam que a maior parte dos pacientes atendidos na

emergecircncia geralmente evolui a oacutebito devido agrave sua gravidade Isso segundo os profissionais


faz com que na Onda Vermelha natildeo ocorram incidentes o oacutebito eacute natural Por outro lado

relatam que todos os procedimentos necessaacuterios para manter a vida satildeo realizados

Grande parte dos pacientes da onda morre Quando vecircm para caacute estatildeo graviacutessimos

(Ed12)

[] chega muito paciente baleado grave que entra quase morrendo na sala [] esse

tipo de paciente vocecirc natildeo pode contar como intercorrecircncia natildeo foi natildeo O paciente

era um moribundo independente da intervenccedilatildeo meacutedica a maior chance dele era

morrer mesmo Entatildeo isso aqui eacute bem comum (Ed17)

O procedimento em si eacute bem realizado porque eles investem ateacute o final da cirurgia

isso aiacute eacute inegaacutevel (Ei15)

As situaccedilotildees de emergecircncia acontecem a qualquer momento com qualquer pessoa e

de forma inesperada A maior parte dessas situaccedilotildees mesmo com todo o avanccedilo tecnoloacutegico

leva o sujeito a se tornar objeto de manipulaccedilatildeo dos profissionais tanto na tentativa de salvaacute-

lo quanto de preparar seu corpo inerte apoacutes a morte

Durante o atendimento a uma viacutetima de Perfuraccedilatildeo por Arma de Fogo (PAF) que

chegou anunciado pela sirene foi observado que o paciente em certo momento recebia uma

quantidade excessiva de noradrenalina Um anestesista disse ldquoVocecircs sabem que esse paciente

estaacute morto neacute Estamos mantendo uma dose de 400 de adrenalina isso natildeo existerdquo Um

cirurgiatildeo disse ldquoJudicialmente ele estaacute vivordquo Apoacutes vaacuterias accedilotildees por cerca de duas horas a

saturaccedilatildeo do paciente era 3 e a frequecircncia cardiacuteaca de 41 batimentos por minuto A sala jaacute

estava vazia e os cirurgiotildees comeccedilaram a restabelecer o diaacutelogo entre si A comunicaccedilatildeo

durante o atendimento foi restrita mas apoacutes o estresse inicial a comunicaccedilatildeo foi

reestabelecida por meio de assuntos cotidianos e comentaacuterios sobre a cirurgia Ao finalizar a

sutura no paciente outro anestesista adentra a sala e diz novamente que o paciente estaacute morto

apoacutes visualizaccedilatildeo dos sinais vitais e gasometria mas verificaram uma fraca pulsaccedilatildeo na

jugular O cirurgiatildeo e o anestesista ficaram no impasse se era oacutebito ou natildeo ateacute chegarem agrave

conclusatildeo que era oacutebito e desligaram os aparelhos Cirurgiotildees saiacuteram sem demonstrar

frustraccedilatildeo dizendo que ainda teriam um plantatildeo para enfrentar Apoacutes um tempo a anestesista

fazia seus registros e chegou mais sangue ela disse ldquoAgora natildeo precisa mais isso que daacute

amarrar sanguerdquo e saiu da sala

Os termos relatados a seguir pelos profissionais ao se referirem a Onda Vermelha e

como eacute vivenciaacute-la indicam um processo permeado por uma carga elevada de estresse Eacute um

momento de lidar com o imprevisiacutevel com o inesperado mas o trabalho continua e outros

pacientes chegaratildeo para serem atendidos


Nossa Catastroacutefico Oh A onda eacute Eacute muita adrenalina (Ed26)

Vem a bomba e vocecirc natildeo sabe da onde veio Na cirurgia do trauma o sangramento eacute

o maior problema vocecirc natildeo sabe onde o buraco comeccedila e onde termina (Ei20)

[] onda eacute uma adrenalina O paciente estaacute chegando vocecirc natildeo sabe o que tem

Sabe que eacute grave e que tem que correr Se entrou como onda eacute risco e o propoacutesito eacute

salvar eacute salvar Cada um fazendo a sua parte o melhor que pode da forma mais

segura e mais competente possiacutevel Eacute o paciente que estaacute precisando de vocecirc mesmo

[ecircnfase] [] Natildeo pode errar natildeo pode passar eacute naquela hora Isso que eacute uma onda

Eacute uma luta (pausa) Correria contra a morte [] (Ed31)

[] natildeo eacute um cenaacuterio agradaacutevel No geral eacute muito estresse [] O paciente estaacute em

risco eminente de morte ou agraves vezes jaacute entra morto eles querem ressuscitar (Ed29)

Haacute clareza quanto agrave gravidade dos pacientes que chegam pela onda e de certa forma

uma relativizaccedilatildeo do que seja seguranccedila pois naquele momento a vida estaacute em jogo mais que

o risco de uma infeccedilatildeo ou outro risco qualquer As metaacuteforas ldquocatastroacuteficordquo ldquobombardquo

ldquoadrenalinardquo ldquouma lutardquo e ldquocorreria contra a morterdquo que emergiram do discurso dos

profissionais remetem a algo que nasceu ldquo[] do caos da turbulecircncia e precisa resistir a

enormes forccedilas de destruiccedilatildeordquo (MORIN 2003 p56) O caos eacute uma forccedila aparentemente

desorganizadora e oposta agrave ordem Pelas falas dos profissionais a Onda Vermelha traz esse

traccedilo resultando em incerteza imprevisibilidade e desordem

As urgecircncias e emergecircncias satildeo consideradas desordens (ANDRADE et al 2013) ldquoA

desordem eacute aquilo que traz a anguacutestia da incerteza diante do incontrolaacutevel do imprevisiacutevel

do indeterminaacutevelrdquo (MORIN 2005 p 210) A noccedilatildeo de desordem e ordem adespeito das

dificuldades loacutegicas deve ser concebida de modo complementar e natildeo apenas antagocircnico

Isso porque os fenocircmenos de organizaccedilatildeo aparecem em condiccedilotildees de turbulecircncia instalam-se

sob o nome de caos caos organizador (MORIN 2003) Nesse sentido eacute necessaacuterio que os

profissionais reflitam e discutam suas praacuteticas no atendimento agrave emergecircncia para ajudaacute-los na

criaccedilatildeo da ordem e da organizaccedilatildeo em meio agrave desordem e ao caos instalado no hospital apoacutes o

soar da sirene anunciando uma emergecircncia da onda

Dada a essa natureza da assistecircncia ao paciente ciruacutergico na situaccedilatildeo de emergecircncia a

calma e o bom senso devem estar presentes na equipe para evitar condutas tempestuosas e ateacute

mesmo agressotildees desnecessaacuterias entre os profissionais (CALIL et al 2010) A sensaccedilatildeo de

que a adrenalina alcanccedilou niacuteveis altos na corrente sanguiacutenea durante a Onda Vermelha

tambeacutem foi mencionada por um meacutedico residente do HJXXIIIFHEMIG em uma reportagem

da seccedilatildeo Sauacutede da Revista Veja BH (BRASIL 2013) A adrenalina eacute um hormocircnio liberado

pelo organismo em momentos de estresse preparando o individuo para um grande esforccedilo


fiacutesico por meio do estiacutemulo do coraccedilatildeo elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial e relaxamento e

contraccedilatildeo de certos muacutesculos Dessa forma percebe-se mais uma vez a afetaccedilatildeo do corpo de

um humano em relaccedilatildeo a outros humanos e tambeacutem aos natildeo humanos (espaccedilos e objetos)

(LATOUR 2009)

O erro no contexto da Onda Vermelha pode significar a vida do paciente conforme

mencionado por Ed31 O termo ldquoerrordquo eacute complexo eacute multidimensional e frequentemente

usado equivocadamente na literatura assim como vaacuterios outros termos em seguranccedila do

paciente No estudo de Runciman (2006) foram encontrados 149 termos com mais de 296

definiccedilotildees alternadas Havia por exemplo 16 definiccedilotildees para erro 14 para eventos

adversos e cinco para evento adverso a medicamentos Outro estudo encontrou 25

definiccedilotildees de erro na literatura e comparou com a avaliaccedilatildeo de meacutedicos da famiacutelia sobre a

ocorrecircncia de erros em cinco cenaacuterios cliacutenicos propostos quando se encontrou muita

divergecircncia nas opiniotildees (ELDER PALLERLA REGAN 2006) A dificuldade em aceitar e

analisar a ocorrecircncia de erro natildeo eacute diferente no contexto da Onda Vermelha uma vez que o

alvo principal eacute salvar a vida

A Classificaccedilatildeo Internacional de Seguranccedila do Paciente (International Classification

for Patient Safety ndash ICPS) da OMS aborda os principais termos da aacuterea Nesse documento

erro eacute por definiccedilatildeo natildeo intencional Uma falha ou aplicaccedilatildeo incorreta na execuccedilatildeo de um

plano almejado Ocorre por fazer errado (erro de accedilatildeo) ou por falhar em fazer a coisa certa

(erro de omissatildeo) na fase de planejamento ou na execuccedilatildeo (OMS 2009) Considerando esse

conceito e que a Onda Vermelha tem um caraacuteter de imprevisibilidade por mais que haja um

protocolo os profissionais tecircm apresentado dificuldades em cumpri-lo de executar um plano

para avaliar a assistecircncia posteriormente A ocorrecircncia de morte da maior parte dos pacientes

natildeo pode ser considerada falha no plano de salvar vidas Por outro lado natildeo se deve

desconsiderar este desfecho final ndash o oacutebito ndash como uma possiacutevel execuccedilatildeo de um conjunto de

planos natildeo executados de forma adequada Haacute necessidade de se analisar melhor este cenaacuterio

de emergecircncia para melhor clarificar o termo erro

As cirurgias de emergecircncias satildeo inseguras tambeacutem devido agrave rapidez necessaacuteria nas

accedilotildees Em um primeiro momento natildeo haacute a preocupaccedilatildeo direta com a contaminaccedilatildeo sob a

justificativa de que o alvo eacute salvar a vida do paciente e por isso haacute necessidade de priorizar a

estabilizaccedilatildeo em detrimento de prevenccedilatildeo de infecccedilotildees A infecccedilatildeo seraacute controlada

posteriormente por meio de antibioacuteticos


As cirurgias mais inseguras satildeo as de emergecircncia por causa da velocidade com que

as coisas tecircm que acontecer Muitas vezes vocecirc pode ter dificuldade em realizar o

trabalho da melhor forma natildeo tem tempo para preparar tudo (Ed21)

Na cirurgia da onda agraves vezes natildeo tem tempo pra fazer uma escovaccedilatildeo [] tempo de

campear o paciente de preocupar com contaminaccedilatildeo Isso ai eacute para o futuro [] Eacute

coisa que os antibioacuteticos vatildeo controlar se natildeo controlar Deus controla (Ed12)

Segundo Amalberti et al (2005) quando se exige niacuteveis altos de desempenho e

produccedilatildeo como nas cirurgias de emergecircncia o risco inerente ao procedimento (como ISC)

torna-se secundaacuterio o que gera um cenaacuterio inseguro Aleacutem disso a gravidade do paciente e a

pressatildeo do tempo aumentam o potencial de erros e omissotildees em padrotildees estabelecidos de

cuidados (WEISER et al 2010) para promover a seguranccedila Nesse sentido os profissionais

do CC necessitam estar preparados para mudanccedilas raacutepidas e inesperadas Nas emergecircncias o

tempo de accedilatildeo e reaccedilatildeo dos profissionais eacute fundamental para responder a essas situaccedilotildees de

forma eficaz e eficiente (VALIDO 2011) A padronizaccedilatildeo da assistecircncia a organizaccedilatildeo das

condutas e uma equipe qualificada e atenta agraves particularidades individuais dos pacientes em

emergecircncia poderatildeo tornar esse processo aacutegil e menos difiacutecil (CALIL et al 2010) e tambeacutem

humanizado e seguro

Aleacutem da inseguranccedila pela rapidez o nuacutemero de profissionais que se deslocam para a

sala onde estaacute sendo atendido um paciente do fluxo da Onda Vermelha com a intenccedilatildeo de

ajudar ou somente movidos pela curiosidade provoca a indefiniccedilatildeo dos papeacuteis de cada

profissional A sincronia no atendimento depende de quem estaacute na equipe

[] chega uma onda fica aquela confusatildeo Natildeo sabe quem eacute que vai buscar o

sangue pegar o acesso do paciente auxiliar o anestesista quem vai abrir o material

Ficam trecircs pessoas abrindo o material e ningueacutem com o anestesista Todo mundo

quer fazer quer ajudar e acaba natildeo tendo organizaccedilatildeo (Ed8)

Na onda menos gente com qualidade eacute melhor de que muita gente sem qualidade

[] jaacute atendi onda eu e mais um e foi perfeito Entra cinco e ficam batendo vou

pegar e vocecirc pega junto [] Natildeo eacute sincronizado todo dia direitinho natildeo [] (Ed31)

Nunca contei mas haacute umas 20 pessoas (risos) Na intenccedilatildeo de ajudar acaba tendo

mais contaminaccedilatildeo e risco para o paciente [] lava a matildeo correndo estica campo

ciruacutergico com um tanto de gente do lado falando em cima nem todos de maacutescara

(Ei20)

Laacute no bloco tem 10 meacutedicos em cima do doente mas natildeo tem nenhum que pode

pegar o braccedilo do paciente e colher um sangue [] ldquoAh natildeo deu Manda O

negativordquo Satildeo coisas simples que poderia fazer (Ei18)

Observou-se que os procedimentos na Onda Vermelha satildeo feitos concomitantemente

Assim que o paciente entra na sala enquanto um ou mais cirurgiotildees comeccedilam a se


paramentar outros cirurgiotildees e demais profissionais residentes e acadecircmicos colocam

somente a maacutescara luva esteacuteril e comeccedilam a ajudar na cirurgia Os anestesistas colhem

amostras de sangue para anaacutelise a circulante leva as amostras para o serviccedilo de hemoterapia

Outros puncionam acesso fazem a monitoraccedilatildeo abrem campos e materiais e vatildeo agrave farmaacutecia

devido agrave falta de materiais nos kits (que deveriam estar completos) Ou seja cada um realiza

alguma accedilatildeo nem sempre em sincronia e ordem

Durante a observaccedilatildeo do atendimento de uma Onda Vermelha havia no miacutenimo 10

pessoas na sala Natildeo foi observada a comunicaccedilatildeo sobre as condutas com o paciente notou-se

que nessas situaccedilotildees natildeo se tem um plano definido Cada um foi identificando o que seria

necessaacuterio e tomaram a posiccedilatildeo que natildeo estava ocupada por ningueacutem na cirurgia Apenas o

anestesista dizia o que estava fazendo em voz alta comunicando-se com a equipe Quando

todos estavam realizando suas funccedilotildees a agitaccedilatildeo diminuiu e os profissionais natildeo

paramentados saiacuteram e foram fazer a escovaccedilatildeo das matildeos e braccedilos e se paramentar Havia

nesse contexto muitos curiosos que tambeacutem tentavam ajudar Por exemplo uma residente

tentava puncionar um acesso central a outra apenas observava demonstrando o deslocamento

dos profissionais de outras salas para a sala da emergecircncia

Para aleacutem da curiosidade segundo os relatos eacute do perfil do profissional do trauma

essa vontade de ajudar na emergecircncia Por um lado haacute algum benefiacutecio pois satildeo necessaacuterios

mais profissionais do que aqueles que estatildeo agrave disposiccedilatildeo da Onda a cada plantatildeo (circulante e

anestesistas de stand by) A responsabilidade de organizaccedilatildeo da sala operatoacuteria no hospital em

estudo eacute do profissional enfermeiro supervisor que por vezes entra em conflito para

controlar o quantitativo de pessoas em sala operatoacuteria

Quando estou no plantatildeo fica na sala da onda teacutecnico de enfermagem anestesista e

quem estaacute envolvido na cirurgia Curiosos Podem aguardar do lado de fora Aquilo

natildeo eacute teatro Quando eu entrei natildeo estava acostumada permitia Hoje natildeo deixo

Muita gente entra escondido Eacute engraccedilado [] Jaacute tive brigas dentro de sala de onda

com acadecircmico e residente Hoje eacute mais organizado Mas natildeo deixa de ser um

tumulto Natildeo tem seguranccedila (Ed26)

O profissional do trauma tem esse perfil de gostar da emergecircncia de querer ajudar

O enfermeiro tem que exercer o papel de supervisatildeoe retirar [] tem o circulante

referecircncia para a onda mas seguramente ele natildeo consegue executar tudo (Ei30)

Posso estar aqui tranquila com vocecirc toca a campainha se tem dois [anestesistas de

plantatildeo] como funciona Um fica para a onda e o outro faz um caso [] aiacute um

cirurgiatildeo quer fazer um caso vai ter que aguardar [] tem um [anestesista] de

stand by para a onda vermelha (Ed9)


No CC em estudo natildeo haacute uma sinalizaccedilatildeo visual restringindo o nuacutemero de pessoas na

sala de emergecircncia e tambeacutem natildeo haacute uma poliacutetica clara em relaccedilatildeo agrave entrada e saiacuteda dos

profissionais e estudantes A falta de clareza da equipe foi a causa principal de circulaccedilatildeo

durante as cirurgias em um estudo que analisou o fluxo de pessoas dentro de sala operatoacuteria

(SIMONS et al 2014) Aleacutem da poliacutetica expliacutecita para todos um fator que contribui para o

acesso agrave sala operatoacuteria eacute a hierarquia Simons et al (2014) concluiacuteram nesse estudo que o

cirurgiatildeo eacute o principal responsaacutevel pela reduccedilatildeo do fluxo durante a cirurgia Na realidade do

hospital em estudo observou-se que essa funccedilatildeo fica delegada agrave enfermeira supervisora mas

caso o cirurgiatildeo permita a presenccedila de algum aluno por exemplo a funccedilatildeo que ele tem na

conduccedilatildeo da cirurgia exerce maior forccedila de autoridade do que a funccedilatildeo exercida pelo

enfermeiro supervisor prevalecendo a decisatildeo do cirurgiatildeo Segundo o participante Ed26

quando era receacutem-contratado pela inexperiecircncia deixava a sala operatoacuteria cheia de pessoas

mas atualmente natildeo permite Poreacutem pela observaccedilatildeo em campo desse mesmo profissional e

pelo conjunto dos relatos ficou evidente que os supervisores de enfermagem aleacutem de natildeo

terem ldquovozrdquo ativa para este controle natildeo tecircm tempo de se preocupar com essa situaccedilatildeo

devido agrave sobrecarga de tarefas durante o atendimento da emergecircncia

Uma das causas do tumulto em sala operatoacuteria em atendimento agrave Onda Vermelha eacute a

curiosidade uma vez que a situaccedilatildeo exerce um poder de encantamento pelas situaccedilotildees

inusitadas que ocorrem Segundo os profissionais que participaram da pesquisa a Onda eacute um

cenaacuterio excitante para quem estaacute aprendendo

Agraves vezes tem uma quantidade ateacute maior de cirurgiatildeo tem uma quantidade maior de

residente movido pela curiosidade sabe (Ei20)

A onda exerce um poder de encantamento das pessoas no sentido de estar perto pela

curiosidade porque satildeo situaccedilotildees inusitadas (Ei30)

[] como eacute um hospital escola Aquilo ali eacute um cenaacuterio maravilhoso Pra quem

estaacute de fora olhando eacute maravilhoso vocecirc vecirc o coraccedilatildeo do cara pra fora as tripas dele

toda de fora do outro lado (Ed26)

Simons et al (2014) sugerem medidas de apoio para monitorar o fluxo de

profissionais em sala operatoacuteria como a fixaccedilatildeo de um contador de porta e de um sinal de

alerta na sala operatoacuteria em forma de lembrete constante aos profissionais Com o uso dessas

medidas intenciona-se a criaccedilatildeo de um senso comum de responsabilidade da equipe e a

lideranccedila do cirurgiatildeo (SIMONS et al 2014) Contudo para se adequar agrave realidade do


contexto de estudo sugere-se um trabalho que aprofunde a causa do tumulto na situaccedilatildeo de

emergecircncia e um debate entre profissionais e estudantes

Para tanto os gestores e profissionais do hospital podem lanccedilar matildeo das vaacuterias

ferramentas e teacutecnicas de gerenciamento da qualidade como por exemplo o diagrama

Espinha de Peixe Essa ferramenta permite estruturar as causas de determinado problema ou

sua oportunidade de melhoria sendo que as causas ou fatores complexos satildeo decompostos em

causas primaacuterias e secundaacuterias sem com isso perder a visatildeo do conjunto do problema

analisado (DAYCHOUM 2010) Segundo o autor geralmente as causas satildeo levantadas em

reuniotildees do tipo brainstorming (ldquotempestade de ideiasrdquo) que eacute uma atividade desenvolvida

para explorar a potencialidade criativa do individuo colocando-a a serviccedilo dos objetivos

propostos qual seja a coleta de ideias sobre as causas ou soluccedilatildeo de um problema

(DAYCHOUM 2010) A ideia de cada participante neste caso os profissionais do hospital

direcionados por um facilitador deve ser gravada para anaacutelise mais aprofundada

As falas dos profissionais que participam da Onda Vermelha indicam a existecircncia de

um mundo agrave parte do qual histoacuterias de mutilaccedilotildees sofrimento mortes e tambeacutem milagres satildeo

colecionadas e quem tem mais para contar se destaca nesse mundo Ter uma foto da situaccedilatildeo

para comprovar e mostrar o fato eacute algo desejado pelos profissionais e tambeacutem pelos pacientes

que estatildeo nos corredores do hospital presenciando a situaccedilatildeo

[] acontece uma situaccedilatildeo inusitada quer fotografar dizer o que aconteceu Isso

legalmente natildeo eacute permitido [fotos] passava rapidamente para os celulares

fotografava laacute de fora [] tivemos haacute pouco tempo uma situaccedilatildeo [] O paciente

chegou com eu natildeo sei como chama eacute de jardinagem de puxar folha tem os

ganchos e estava na cabeccedila ainda fixo porque soacute remove laacute dentro [] as pessoas

por curiosidade querem mostrar para o familiar Ateacute os proacuteprios pacientes

acompanhando querem fotografar Preservar esse paciente eacute muito difiacutecil (Ei30)

Haacute algo miacutestico em torno da assistecircncia agraves emergecircncias e haacute o desejo de registrar O

acesso amplo agraves tecnologias como os celulares com cacircmera fotograacutefica traz um novo

confronto eacutetico na praacutetica cotidiana hospitalar Esse ator natildeo humano ndash celular ndash facilita a

produccedilatildeo e reproduccedilatildeo de imagens a qualquer momento dos atores humanos no atendimento

No entanto a preservaccedilatildeo da imagem eacute um direito constitucional Satildeo inviolaacuteveis a

intimidade a vida privada a honra e a imagem das pessoas assegurado o direito a

indenizaccedilatildeo pelo dano material ou moral decorrente de sua violaccedilatildeo (BRASIL 1988) A

proteccedilatildeo da imagem tambeacutem estaacute presente no Coacutedigo Civil sendo assegurada a idenizaccedilatildeo


em caso de exposiccedilatildeo sem preacutevia autorizaccedilatildeo (BRASIL 2002c) e em diversos Coacutedigos de

Eacutetica Profissional como da enfermagem e da medicina (COFEN 2007 CFM 2009)

As situaccedilotildees de emergecircncia fazem com que ateacute os princiacutepios baacutesicos como a

precauccedilatildeo de contato sejam burladas Ateacute mesmo o acesso ao CC deixa de certo modo de

ser restrito pois profissionais do Serviccedilo de Atendimento Moacutevel de Urgecircncia (SAMU) e do

corpo de bombeiros por exemplo adentram ao local sem vestimentas adequadas devido ao

risco de morte dos pacientes

Jaacute vi onda chegando com tanta rapidez que chegou aqui o pessoal do SAMU aqui

dentro [do CC] Jaacute vi bombeiro chegando aqui dentro com a roupa e sapato laacute de

fora entrando com a maca deles [] aiacute jaacute eacute um risco de contaminaccedilatildeo [] (Ei15)

Essas situaccedilotildees geram risco de contaminaccedilatildeo bem como a ruptura de uma condiccedilatildeo

bem estabelecida que seja a restriccedilatildeo de acesso ao CC No entanto eacute uma conduta automaacutetica

de muitos profissionais que chegam com o paciente em risco de vida A postura dos

profissionais externos eacute semelhante ao tumulto interno com a chegada da Onda Aleacutem desse

cenaacuterio de inseguranccedila haacute outros fatores que tornam a cirurgia de emergecircncia insegura

[] paciente acabou de chegar agrave onda toca a campainha e entra para o bloco do jeito

que estiver sem banho antibioacutetico eacute feito depois que comeccedilou a cirurgia [] pode

natildeo ter material para fazer uma cirurgia definitiva [] remedia para uma posterior

[] sangramento grande e natildeo tem uma reserva de sangue ele acabou de entrar no

hospital [] esse tipo de inseguranccedila coisas que podia prever antes que natildeo tem

como na emergecircncia Eacute um risco muito grande O risco benefiacutecio para o paciente eacute

melhor fazer a cirurgia naquele momento (Ed10)

O meacutedico acha que emergecircncia eacute O negativo Pelo contraacuterio Esse sangue vocecirc usa

em uacuteltima situaccedilatildeo eacute um sangue raro Por ser raro tem que ter cautela [] se

mandar uma amostra de sangue o tempo que eu levo pra pegar uma bolsa de O

negativo eu classifico e mando o grupo do paciente (Ei18)

A inseguranccedila na emergecircncia permeia vaacuterios aspectos como a impossibilidade de um

preparo adequado preacute-operatoacuterio e por vezes se realiza uma abordagem inicial com

necessidade de retorno ao CC se o paciente sobreviver Isso ocorre tanto pela condiccedilatildeo do

paciente como por exemplo pela falta de uma proacutetese que deve ser solicitada

antecipadamente Aleacutem disso o uso indiscriminado de sangue ldquoOrdquo negativo nas emergecircncias

pode gerar inseguranccedila aleacutem de reduzir o estoque de um material raro para uso em casos

extremos ou de acordo com o grupo de outros pacientes e cuja reposiccedilatildeo natildeo eacute garantida

O cenaacuterio de inseguranccedila se intensifica em uma situaccedilatildeo de cataacutestrofe de desastres

com muacuteltiplas viacutetimas Torna-se necessaacuterio principalmente em tempos de grandes eventos


todo um planejamento bem como a qualificaccedilatildeo adequada dos profissionais da rede de

serviccedilos externos e da rede intra-hospitalar para atendimento destes casos Eacute necessaacuterio fazer

simulaccedilatildeo para planejamento de grandes eventos

Situaccedilatildeo de cataacutestrofe vocecirc nem troca de luva Natildeo daacute tempo [] a movimentaccedilatildeo

eacute muito grande Quatro cinco residentes em campo vocecirc vai checar se todos estatildeo

paramentados Natildeo daacute [] A abertura da caixa foi asseacuteptica Eu natildeo tenho essa

seguranccedila natildeo tenho como olhar isso (Ei20)

A copa do mundo eacute que fez a medicina em Belo Horizonte discutir medicina de

cataacutestrofe [] o tripeacute principal na Emergecircncia eacute o pronto socorro CTI e bloco

ciruacutergico Noacutes participamos ativamente do plano de atendimento agraves cataacutestrofes no

hospital Tivemos experiecircncias de pequena monta na copa das confederaccedilotildees na

queda do viaduto agora da Pedro I e trecircs simulados que envolveram a cidade em que

a experiecircncia foi muito positiva (Ed21)

Durante a coleta de dados da pesquisa estava acontecendo no Brasil a Copa do Mundo

de futebol A SES-MG em parceira com o governo francecircs promoveu algumas simulaccedilotildees de

cataacutestrofe na capital de Minas Gerais Os profissionais do Corpo de Bombeiros SAMU

Defesa Civil Guarda Municipal Poliacutecia Militar e Civil e de alguns hospitais participaram do

simulado dentre eles o hospital Em situaccedilotildees de cataacutestrofes eacute necessaacuteria a mobilizaccedilatildeo dos

hospitais para receber muitos pacientes Isso requer a elaboraccedilatildeo de um plano de cataacutestrofes

com as accedilotildees para atender as viacutetimas que chegaratildeo sem deixar que a assistecircncia agravequeles que

jaacute estatildeo internados no hospital seja prejudicada Um destes exerciacutecios foi acompanhado pela

pesquisadora O pronto socorro continuou sendo a porta de entrada e os profissionais jaacute

cientes da chegada dos ldquoferidosrdquo procederam agrave evacuaccedilatildeo dos pacientes do pronto socorro e

tambeacutem do CTI para outras aacutereas do hospital liberando os leitos de retaguarda para a

cataacutestrofe Foi interessante ver como todo este cenaacuterio se desenvolveu observando pequenos

incidentes como uma bala de oxigecircnio que caiu no chatildeo a ocorrecircncia de pequenos choques

entre os profissionais que transportavam pacientes e falta de identificaccedilatildeo dos pacientes Esse

uacuteltimo teve um profissional da lideranccedila do hospital que passou chamando a atenccedilatildeo Natildeo

foram verificados incidentes com danos para os pacientes

A qualidade do atendimento na situaccedilatildeo de emergecircncia depende da qualificaccedilatildeo da

calma e do bom senso dos profissionais para evitar condutas tumultuadas estressantes

prevenir intercorrecircncias e evitar complicaccedilotildees Depois da ocorrecircncia de um desastre somar

uma atuaccedilatildeo profissional improvisada significa aumentar o sofrimento das vitimas sendo

conivente com o risco de negligecircncia imprudecircncia e imperiacutecia pelos proacuteprios profissionais de

sauacutede (SILVA CARVALHO 2013)


As cirurgias de emergecircncia proporcionam tambeacutem risco para o trabalhador tanto para

aqueles que atuam diretamente devido a agilidade das accedilotildees quanto para os que estatildeo

indiretamente envolvidos por exemplo a profissional da higienizaccedilatildeo que encontra um

cenaacuterio que oferece grande risco

[] eacute tudo com muita agilidade Punciona uma PIA [pressatildeo intra-arterial] suturou

mas o cirurgiatildeo jaacute tem que pegar um [acesso] central entatildeo deixa o nylon ali na

mesa e vai precisar da mesa de novo Eu calccedilo a luva natildeo sei se tem fio pego e furo

meu dedo [] (Ed11)

[] Sala dois que eacute a sala da onda [] Natildeo daacute tempo de fazer um exame para saber

se o paciente tem alguma doenccedila [] acabou de cuidar sai da sala para a gente

limpar aiacute o chatildeo eacute cheio de agulha (Ei6)

O caos permanece desde a entrada do paciente ateacute a sua saiacuteda da sala operatoacuteria No

final de um atendimento da onda foi possivel observar que a sala fica suja com bolsas de

sangue embalagens tesoura e pinccedilas espalhadas pelo chatildeo e a bancada com gazes jelcos

soro seringas e caixa de hemocomponentes Essa realidade gera riscos para os profissionais

como por exemplo a ocorrecircncia de acidentes de trabalho Eacute necessaacuterio discutir as situaccedilotildees

de emergecircncia pois tanto trabalhadores como pacientes necessitam respectivamente de

maior seguranccedila no trabalho e na assistecircncia

A questatildeo do risco para o profissional segundo os relatos eacute maior em cirurgias que

envolvem crianccedilas e jovens Haacute um esforccedilo maior dada a pressatildeo cultural de salvar a vida de

quem ainda tem muito tempo para viver Os profissionais colocam-se em risco em funccedilatildeo da

assistecircncia a esses pacientes e apesar disso relatam satisfaccedilatildeo no trabalho poreacutem se queixam

de desvalorizaccedilatildeo

[] tem paciente que entra como uma urgecircncia [] a sirene natildeo tocou mas virou

onda laacute dentro natildeo estaacute na sala da onda mas seguramente eacute uma onda Ontem teve

um paciente que jaacute prendia sala aguardando CTI Viacutetima de acidente de moto com

uma fasceiacutete necrotizante A princiacutepio faacutecil de tratar [] Ele ficou seacuteptico a equipe

achou que a uacutenica chance de sobrevivecircncia seria desarticular o membro inferior O

bloco viveu em funccedilatildeo desse paciente [] E com a pressatildeo de ser um paciente de 16

anos e a matildee laacute fora a psicologia com intervenccedilatildeo com a matildee [] (Ei30)

Eu gosto soacute acho que o trabalho deveria ser mais valorizado [] vocecirc trabalha

tanto se potildee em risco [] agraves vezes chega a Onda vatildeo supor eacute uma crianccedila se tiver

no corredor vocecirc natildeo olha se estaacute com luva [] eacute automaacutetico (Ed11)

Segundo os relatos dos participantes haacute uma pressatildeo maior quando a emergecircncia

envolve crianccedilas e jovens Em um estudo sobre o significado da morte para profissionais de

enfermagem que atuam em CC de urgecircncia e emergecircncia foi identificada uma capacidade


emocional prejudicada para elaborar as perdas vivenciadas nesse local principalmente quando

a morte envolve crianccedilas e jovens A infacircncia e a juventude culturalmente satildeo periacuteodos de

expectativa e a crianccedila eacute vista como fraacutegil e inocente Isso faz com que o profissional sinta

maior responsabilidade pela cura Quando isso natildeo ocorre e o profissional se depara com a

morte desses pacientes haacute o sentimento de impotecircncia (BOSCO 2008)

O paciente que mesmo natildeo tendo entrado como Onda Vermelha (tocado a sirene

colocado em sala reservada acionado anestesista e circulante especiacutefica e desencadeado

processo no banco de sangue) e se torna uma emergecircncia eacute algo que tem que ser reconhecido

pois apesar de natildeo ter todo o som que acompanha a Onda faz ldquobarulhordquo e movimenta o CC

Esse cenaacuterio de imprevisibilidade da emergecircncia ou da urgecircncia mesmo com o paciente jaacute

admitido eacute realidade em qualquer setor da rede intra-hospitalar sendo que pode ocorrer a

qualquer momento mesmo com os pacientes considerados estaacuteveis Nesse sentido Calil et al

(2010) traz agrave tona a responsabilidade da equipe no preparo para uma atuaccedilatildeo segura e precisa

O reconhecimento precoce das situaccedilotildees potencialmente ciruacutergicas a elaboraccedilatildeo de

protocolos de atendimento a qualificaccedilatildeo sistematizada da assistecircncia na rede intra-hospitalar

entre as diversas equipes a discussatildeo dos casos cliacutenicos as rotinas de atendimento ao

paciente ciruacutergico na situaccedilatildeo de emergecircncia devem ser pensadas pelas equipes de sauacutede

comprometidas com a qualidade da assistecircncia (CALIL et al 2010)

Ademais a comunicaccedilatildeo institucional principalmente em uma situaccedilatildeo de

emergecircncia foi referida como ldquotorre de Babelrdquo Cada profissional fala em uma liacutengua

diferente o que gera discrepacircncias que devem ser corrigidas para assegurar a seguranccedila dos

pacientes

A comunicaccedilatildeo eacute como a torre de Babel Precisa sincronizar Haacute discrepacircncia

Exemplo de uma onda paciente entrou no poli A enfermeira [do pronto socorro]

colhe sangue e manda o pedido A gente fala ldquoO que eacute o casordquo ldquoBaleadordquo A gente

jaacute adianta ldquoIsso pode dar pepinordquo Tiro esfaqueado politraumatismo grave a gente

deixa tudo encaixado [] Chega ao bloco toca a sirene ldquomanda sangue O negativordquo

[] ldquoColhe amostrardquo ldquoNatildeo daacute para colher agorardquo Quando vai ver tem uma amostra

do paciente na nossa matildeo [enviado pelo PS] Ou ldquovocecirc sabe o nomerdquo ldquoNatildeo chegou

agorardquo ldquoNoacutes [banco de sangue] recebemos um sangue haacute menos de 15 minutos Foi

tirordquo ldquoAh o que taacute laacute eacute tirordquo No final das contas vocecirc manda sangue O negativo soacute

que vocecirc tinha a classificaccedilatildeo real do paciente (Ei18)

A metaacutefora da ldquotorre de Babelrdquo eacute utilizada pelo profissional para explicar que a

comunicaccedilatildeo estaacute sendo realizada e compreendida de diferentes formas ou natildeo estaacute sendo

realizada como o exemplo mencionado por Ei18 em que os profissionais do pronto socorro


enviaram a amostra de sangue mas natildeo foi comunicado para os profissionais do CC As

informaccedilotildees satildeo fragmentadas impossibilitando a compreensatildeo do todo

Segundo um participante seria necessaacuterio um ator que viabilizasse o contato direto

entre o profissional que recebeu o paciente no Pronto Socorro e o que iraacute receber no CC para

dar sequencia ao cuidado ou preparaccedilatildeo dos elementos para o cuidado

Vai receber o paciente que estaacute vindo pra cirurgia do PA [pronto atendimento]

chegou na onda E aiacute fala ldquoo paciente taacute assim assimrdquo Quando vocecirc vai receber o

paciente ele natildeo estaacute assim Faltou comunicaccedilatildeo Vatildeo passando de um pro outro e ateacute

chegar aqui chega diferente Acho que tinha que ter uma ligaccedilatildeo direta Aquele que

recebeu eacute que vai passar o caso (Ed31)

A transferecircncia de informaccedilotildees entre equipes e setores (handoffs) eacute reconhecida

internacionalmente como momentos criacuteticos e decisivos para a seguranccedila do paciente No

entanto natildeo existe a possibilidade do profissional que recebeu o paciente no pronto socorro

ser ele mesmo o portador da transferecircncia para todos os demais setores que o paciente iraacute

percorrer Isso porque satildeo diversas as condiccedilotildees funccedilotildees e profissionais que recebem o

paciente na linha de cuidados ciruacutergico Contudo haacute algumas teacutecnicas de comunicaccedilatildeo que

podem ajudar O SBAR (do inglecircs Situation Background Assessment Recommendation ou

Situaccedilatildeo Background Avaliaccedilatildeo Recomendaccedilatildeo) eacute um exemplo que fornece uma estrutura

mnemocircnica para uma mensagem Inicia-se o esclarecimento do problema com informaccedilotildees

baacutesicas seguido por uma avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo e uma recomendaccedilatildeo Essa ferramenta

melhora a eficiecircncia da comunicaccedilatildeo por permitir maior acuraacutecia das informaccedilotildees

transmitidas e traz benefiacutecios aos profissionais pois se cria uma linguagem comum concisa e

estruturada promovendo a seguranccedila do paciente (SALMAN et al 2012)

Segundo Morin (2003) a compreensatildeo perpassa pela relaccedilatildeo subjetiva com o outro de

simpatia o que pode ser favorecido pela projeccedilatildeo pela identificaccedilatildeo A compreensatildeo eacute

assim o grande problema atual da humanidade mais do que a comunicaccedilatildeo ou em

consequecircncia dela Contraditoriamente para a compreensatildeo natildeo basta a comunicaccedilatildeo a

primeira pode ser afetada ou ajudada pela comunicaccedilatildeo seja tecnicamente (telefone e-mail)

seja pelo domiacutenio do coacutedigo (liacutengua) Mas eacute preciso que a compreensatildeo aconteccedila pois a

comunicaccedilatildeo por si mesma natildeo pode gerar a compreensatildeo (MORIN 2003)

Os profissionais mencionaram algumas oportunidades de melhoria para o caos que eacute a

Onda Vermelha a saber maior organizaccedilatildeo revisatildeo de medicamentos e materiais


disponiacuteveis melhoria da comunicaccedilatildeo criteacuterio e equidade no uso de bolsas de sangue ldquoOrdquo

negativo

Eacute um processo muito raacutepido e precisam estar muito ensaiadas Natildeo ensaiadas no

sentido real da palavra a gente nunca vai conseguir ensaiar um atendimento de

emergecircncia mas muito organizadas (Ei30)

A anestesia traz alguns questionamentos de material que queriam deixar pronto

precisa ver com a CCIH [] (Ei30)

[] podia ter mais treinamento de organizaccedilatildeo de uma parada cardiacuteaca por

exemplo Chega uma onda uma urgecircncia fica aquela confusatildeo Natildeo sabe quem eacute

que vai buscar o sangue quem vai pegar o acesso do paciente quem que vai auxiliar

o anestesista quem que vai abrir o material (Ed8)

[] entra na sala de politraumatismo punciona para ligar o soro colhe amostra e

identifica [] No bloco a primeira coisa colher e enviar para o banco de sangue

Natildeo haacute condiccedilatildeo de suprir um paciente de politraumatismo de 10 15 bolsas de

sangue O negativo Faz 15 bolsas O negativo o cara morre Aiacute tem uma parturiente

vai sensibilizar ela Uma menina de 20 25 anos [] tem que ter esses cuidados

para natildeo fazer demais para um e faltar para o outro [] Qualquer gratildeozinho de

sangue numa emergecircncia 1ml jaacute daacute uma ajuda enorme [] Vai ser beneacutefico pra ele

[paciente] e para o banco de sangue Na transfusatildeo na real vocecirc estaacute fazendo um

transplante (Ei18)

O profissional Ei18 tambeacutem sugere que na reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho na

Onda Vermelha tenha uma pessoa responsaacutevel (elo) para solicitar o hemoderivado Segundo

o profissional basta 1 ml de sangue porque a teacutecnica de classificaccedilatildeo para uma emergecircncia eacute

em tubo e natildeo em gel o que leva menos de um minuto que eacute o mesmo tempo de

disponibilizar uma bolsa de ldquoOrdquo negativo Posteriormente os teacutecnicos do banco de sangue

utilizam a teacutecnica em gel que leva 10 minutos para a classificaccedilatildeo do grupo sanguiacuteneo e que eacute

mais fidedigna Eacute necessaacuterio que isso seja de conhecimento de todos os profissionais no

sentido de racionalizar o uso de bolsas de sangue ldquoOrdquo negativo

A ampliaccedilatildeo da seguranccedila em procedimentos ciruacutergicos requer investimentos no

conhecimento em relaccedilatildeo ao ato ciruacutergico (PANCIERI et al 2013) e tudo o que o permeia A

qualidade no atendimento ao paciente em situaccedilatildeo de emergecircncia depende da accedilatildeo de todas as

pessoas envolvidas nessa missatildeo (CALIL et al 2010) Algumas melhorias foram

mencionadas pelos profissionais mas natildeo se almejou descrever a totalidade ateacute porque ldquo[] a

totalidade eacute a natildeo verdaderdquo (ADORNO apud Morin 2003) Um dos axiomas da

complexidade eacute a impossibilidade do saber completo inclusive teoricamente (MORIN 2003)

A dimensatildeo dos problemas de seguranccedila do paciente em estado de emergecircncia surgiu

como um problema de sauacutede puacuteblica e de sauacutede do trabalhador apesar do pouco

reconhecimento da sua extensatildeo Foi observado que os profissionais do CC em questatildeo bem


como dos setores que fazem interface no atendimento agrave Onda Vermelha estatildeo na aurora de

um esforccedilo que ainda necessita de muacuteltiplas accedilotildees a fim de alcanccedilar meios para a

organizaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo de princiacutepios de cirurgia segura na situaccedilatildeo de emergecircncia com

comunicaccedilatildeo efetiva

Apesar de todas as arestas que necessitam serem modificadas no momento da

emergecircncia as questotildees mudam de significado haacute maior envolvimento da equipe e um

trabalho interdisciplinar O conjunto dos atores humanos ndash profissionais alunos pacientes ndash

e natildeo humanos ndash materiais equipamentos e medicamentos ndash produz um movimento e

promove a assistecircncia ciruacutergica de emergecircncia


assistecircncia ciruacutergica

O titulo desta subcategoria tem origem na pergunta ldquoPredictability Does the flap of a

butterflyrsquoswings in Brazil set off a tornado in Texasrdquo(LORENZ 1972 p 1) que em

traduccedilatildeo livre para o portuguecircs quer dizer O bater das asas de uma borboleta no Brasil

dispararia um tornado no Texas

Por meio deste questionamento Edward Norton Lorenz um meteorologista

matemaacutetico e filoacutesofo norte-americano iniciou sua apresentaccedilatildeo na 139ordf reuniatildeo anual da

Sociedade Americana para o Progresso da Ciecircncia em 1972 (LORENZ 1972) Seus estudos

asseveram entre outras questotildees que uma simples e pequena accedilatildeo no iniacutecio ou decorrer de

um evento ndash como o suave bater de asas de uma ou vaacuterias borboletas ndash afetaraacute o desfecho de

tal evento na sucessatildeo de fatos que venham a ocorrer gerando algo imprevisiacutevel como um

tornado em outro local do mundo pela leve movimentaccedilatildeo do ar pela borboleta (LORENZ

1972 LORENZ 1963)

Apesar de a frase ser apenas uma afirmaccedilatildeo simboacutelica dentro da Teoria do Caos

significa que accedilotildees aparentemente insignificantes tecircm potencialidade para provocar grandes

consequecircncias Este eacute o objetivo desta subcategoria tecer por meio de relatos dos

profissionais como as pequenas accedilotildees concorrem para a ocorrecircncia ou ateacute mesmo a

prevenccedilatildeo de incidentes ciruacutergicos

Como jaacute abordado anteriormente os incidentes satildeo eventos ou circunstacircncias que

poderiam ter resultado ou resultaram em dano desnecessaacuterio ao paciente O termo

ldquodesnecessaacuteriordquo significa que haacute certos danos que satildeo necessaacuterios na assistecircncia agrave sauacutede


como por exemplo uma incisatildeo para realizaccedilatildeo de laparotomia natildeo sendo considerados

portanto como incidentes (OMS 2009)

Os incidentes originam-se de atos intencionais dos profissionais (violaccedilotildees) ou de atos

natildeo intencionais e incluem as seguintes situaccedilotildees (1) circunstacircncia notificaacutevel (2) near miss

(3) incidente sem dano e (4) incidente com dano ou evento adverso (OMS 2009) A seguir

seratildeo discutidas estas situaccedilotildees a partir dos conceitos da Classificaccedilatildeo Internacional de

Seguranccedila do Paciente (International Classification for Patient Safety ndash ICPS) (OMS 2009) e

dos relatos dos profissionais desta pesquisa Vale ponderar que foram escolhidos somente

alguns casos relatados para exemplificaccedilatildeo e que encaixaacute-los na taxonomia ICPS foi difiacutecil

dada a interpretaccedilatildeo dos conceitos e a falta de informaccedilotildees detalhadas do desfecho final dos

casos

A primeira situaccedilatildeo eacute de uma ldquocircunstacircncia notificaacutevelrdquo que consiste em uma

situaccedilatildeo com grande capacidade de causar dano ao paciente mas que natildeo produziu nenhum

incidente (WHO 2009) conforme os exemplos a seguir

[] campo com defeito avental curto avental rasgado ou cerzido foi notificado agrave

CCIH [] optou ao inveacutes de comprar tecido novo jaacute atendendo a RDC 15 utilizar o

material [descartaacutevel] [] preccedilo consideraacutevel mas melhor pra garantir a seguranccedila

do paciente O objetivo eacute melhorar o quantitativo para que todas as cirurgias

utilizem material de primeira linha (Ei5)

Os incidentes relatados sobre os defeitos no material apesar de terem potencial natildeo

causaram nenhum dano para o paciente pelo relato do profissional Contudo esses tipos de

incidentes devem ser notificados pelos profissionais e conforme o relato de Ei15 devem

resultar em discussatildeo e melhoria como foi a tomada de decisatildeo para a troca por material

descartaacutevel Esse eacute o alvo principal de se notificar quaisquer incidentes ou seja a discussatildeo e

a realizaccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para melhoria contiacutenua da qualidade da assistecircncia ciruacutergica

Percebe-se que a mudanccedila nos processos de trabalho natildeo se daacute por aspectos lineares mas por

vezes eacute decorrente de uma rede de situaccedilotildees provenientes da desordem e da incerteza

A segunda situaccedilatildeo eacute de um ldquonear missrdquo que se refere a um incidente que natildeo atingiu

o paciente (OMS 2009) conforme os relatos a seguir

Jaacute quase contaminaram mesa de cirurgia mas natildeo contaminaram Contaminou

tesoura despreza Jaacute aconteceu de abrir caixa e ela estar molhada aiacute despreza e abre

outra (Ed4)

Vieram pedir sala ah paciente hiacutegido Natildeo tem nada soacute taacute com apendicectomia

Nunca foi no hospital [] mas eu descobri que o paciente haacute um ano ficou


internado mais de um mecircs no CTI por IAM [Infarto Agudo do Miocaacuterdio] e estava

sem tratamento Suspendeu as medicaccedilotildees e estava sentindo dores desconforto e ia

entrar para a cirurgia eu que avisei o anestesiologista Porque o cirurgiatildeo falou que

ele natildeo tinha nada [] Natildeo causou dano diretamente e eu consegui cercar mas eacute um

absurdo [] entram com paciente contaminado e que natildeo tomaram precauccedilatildeo de

contato aerossol paciente com TBC [] (Ed29)

O primeiro caso relata incidentes com relaccedilatildeo agrave contaminaccedilatildeo de materiais ciruacutergicos

que natildeo provocaram nenhum dano porque os profissionais percebendo o ocorrido

desprezaram o material No segundo caso o near miss consistiu em natildeo identificar ou natildeo

repassar a histoacuteria pregressa de forma fidedigna para os profissionais do CC uma falha de

comunicaccedilatildeo na transferecircncia de cuidados do preacute para o transoperatoacuterio Isso poderia levar o

paciente a um dano pela exposiccedilatildeo a drogas e outros procedimentos sem considerar o seu

histoacuterico Eacute importante que os serviccedilos de sauacutede identifiquem e notifiquem os incidentes que

natildeo atingiram o paciente (near miss) pois esses contribuem para identificar a fragilidade na

assistecircncia que no futuro pode levar a um evento adverso evitaacutevel (O‟KANE et al 2008)

A terceira situaccedilatildeo eacute de um ldquoincidente sem danosrdquo que consiste em um evento que

atingiu o paciente mas natildeo causou dano discerniacutevel (OMS 2009) conforme os relatos

[] Preciso do rapaz da radiografia ldquoTaacute nas outras duas salas Natildeo temrdquo Tem que

esperar (Ed22)

[] teve falha de profissional colheu amostra trocada de paciente [] Ele teve duas

sortes que o sangue que foi era O positivo Passou dois trecircs dias veio outra amostra

do paciente ldquoArdquo positivo Eu falei ldquoNatildeo pode Esse paciente eacuterdquo que a gente tem

um registro ldquoColhe outra amostrardquo ldquoArdquo positivo Amostra foi coletada trocada

[] Isso eacute muito grave Coletou de um identificou de outro (Ei18)

Os incidentes sem dano ocorrem tambeacutem de forma imprevisiacutevel como aquele

relatado de ordem estrutural e o incidente de identificaccedilatildeo errada da amostra de sangue preacute-

transfusional de ordem processual O processo transfusional segundo Souza Oliveira e Teles

(2014) eacute complexo e abrange vaacuterios atores e procedimentos Engloba um conjunto de pontos

criacuteticos em que haacute a efetiva possibilidade de ocorrecircncia de erro E embora haja reaccedilotildees que

derivam de complicaccedilotildees inevitaacuteveis em sua grande maioria essas se devem a erros humanos

e como tal evitaacuteveis (SOUSA et al 2014)

Em relaccedilatildeo ao grupo sanguiacuteneo da primeira amostra o sangue ldquoOrdquo positivo que foi

encaminhado para administraccedilatildeo no paciente era compatiacutevel com o seu grupo sanguiacuteneo ldquoArdquo

positivo identificado posteriormente No entanto cuidados devem ser tomados nesse sentido

pois o erro humano tem sido uma das principais causas de fatalidades relacionadas com


transfusotildees por incompatibilidade do sistema ABO Essa eacute uma reaccedilatildeo grave do sistema

imunoloacutegico em razatildeo da transfusatildeo de componente sanguiacuteneo cujo grupo eacute diferente e

incompatiacutevel com o do paciente (SOUSA et al 2014) Nos EUA a frequecircncia de mortes

evitaacuteveis por transfusatildeo atribuiacutedas agrave falha na identificaccedilatildeo da amostra de sangue preacute-

transfusional da unidade de sangue ou do destinataacuterio varia de 1600000 a 1800000

transfusotildees (KROMBACH et al 2002)

Por fim a quarta possibilidade de um incidente e talvez a mais complexa pelo

desfecho final eacute o incidente com dano tambeacutem denominado evento adverso (WHO 2009) O

primeiro caso dessa quarta possibilidade de incidente foi marcante para o conjunto dos

profissionais do hospital em estudo sendo relatado por vaacuterios deles

Um rapaz veio fazer apendicectomia e parece que deu defeito no carrinho de

anestesia [] ficou sem ventilar muito tempo e fez uma hipoxemia grave Morte

cerebral Uma apendicite em fase um que faz todo dia e ele morreu [] o

anestesista natildeo fez o checklist do aparelho [] Jornal e televisatildeo Anestesista

afastado Confusatildeo Da pior forma possiacutevel (Ei20)

Um paciente veio operar apendicite Parece que o carrinho de anestesia estava com

problema Uma chave que devia estar virada e natildeo estava O paciente foi a oacutebito []

Eacute triste A gente imagina que naquele lugar podia estar um amigo um familiar Foi

uma fatalidade Abala [ecircnfase] (Ed31)

[] homem de 32 anos veio para o bloco com apendicite agrave noite Quem fez a

anestesia ao inveacutes de conectar o oxigecircnio e ar comprimido soacute fez a conexatildeo do ar

comprimido [] teve um dano neuroloacutegico irreversiacutevel [] foi para o CTI Como

as janelas natildeo eram teladas o paciente teve uma miiacutease [] Ao contraacuterio do CTI que

teve cuidado com o bloco de natildeo dizer que foi uma falha do anestesista foi o oposto

com o CTI [] Queriam ver quem era o culpado O CTI tinha um problema de aacuterea

fiacutesica jaacute notificada agrave diretoria mas naquele momento natildeo tinha como resolver e a

equipe do bloco foi muito dura Foi uma decepccedilatildeo a maneira como foi tratado o

caso Para nenhum profissional eacute agradaacutevel o erro mas eacute complicado resolver erros

procurando culpado sem olhar o entorno o processo de trabalho [] (Ei25)

Tivemos um caso que foi um evento seriacutessimo [] paciente operado de apendicite

relativamente simples e teve um problema na oxigenaccedilatildeo durante o procedimento

[] evoluiu com uma hipoacutexia transoperatoacuteria [] natildeo se identificou o motivo dessa

baixa oxigenaccedilatildeo [] Teve uma internaccedilatildeo prolongada em CTI vindo a falecer []

foi um marco negativo a gente tenta sempre aprender [] foi feita revisatildeo completa

de todos os carrinhos feito uma nova revisatildeo A fabricante do carrinho participou

das avaliaccedilotildees [] Houve substituiccedilatildeo por modelos mais modernos que talvez

evitassem esse problema A gente fica mais atento por causa desse fato foi isolado

mas muito negativo marcante e a gente natildeo quer que aconteccedila de novo (Ed21)

Os relatos mostram um caso com dano irreversiacutevel ao paciente que poderiam ser

evitados com observaccedilatildeo rigorosa de pequenos detalhes e se fosse admitido pelos

profissionais que toda cirurgia implica riscos Os detalhes as causas e as repercussotildees do

incidente com o paciente operado devido a uma apendicite em fase inicial eletiva


considerado um procedimento simples foram variadas indo do fator humano agrave falha no

equipamento Em um estudo sobre eventos adversos na aacuterea da anestesiologia em hospitais

de Boston a desconexatildeo do circuito respiratoacuterio foi a categoria mais frequente (COOPER

NEWBOWER KITZ 1984) No entanto segundo Fortis (2009) atualmente eacute possiacutevel

avaliar de forma contiacutenua de maneira segura qualitativa e quantitativamente mediante

monitorizaccedilatildeo diversos paracircmetros do equipamento de anestesia e do medicamento como

fluxos pressotildees volumes concentraccedilotildees Tais recursos possibilitam verificar se o

equipamento estaacute cumprindo aquilo para o qual foi programado (FORTIS 2009) Para tanto eacute

necessaacuterio um equipamento anesteacutesico moderno que corresponda agraves exigecircncias normativas e

agrave qualificaccedilatildeo dos profissionais para operacionalizaacute-lo bem como a um ambiente livre de

distraccedilotildees e interrupccedilotildees

O paciente antes da constataccedilatildeo do oacutebito teve um episoacutedio de miiacutease devido agraves maacutes

condiccedilotildees da estrutura fiacutesica (janelas sem telas) do CTI Ressalta-se que haacute mais de 150

espeacutecies de insetos que podem causar miiacutease em humanos suas larvas podem gerar necrose e

destruiccedilatildeo dos tecidos infestados com vaacuterios sintomas dependendo dos locais acometidos e

da intensidade da infestaccedilatildeo (SILVEIRA et al 2015) Este acontecimento aleacutem do dano ao

paciente gerou conflito entre as equipes do CC e do CTI

Apesar do entrevistado dizer que foi um fato isolado e que a lideranccedila e profissionais

trabalharam para que os incidentes natildeo tivessem recidiva o mesmo problema ocorreu com

outra paciente Desta vez foi percebido antes que houvesse uma lesatildeo tatildeo seacuteria mas foi

necessaacuterio tratamento intensivo e portanto classificado como um evento adverso

[] menina de 15 anos com abdome agudo parecia apendicite e o residente me

pediu pra operar com ele Cheguei examinei vi os exames irritaccedilatildeo peritoneal []

No bloco ela foi anestesiada entubada e quando a gente incisou a pele subcutacircnea o

sangue estava muito escuro e tinha uns 5 minutos que tinha sido entubada []

perguntei ao anestesista ldquoO sangue taacute escuro estaacute bem ventiladardquo Parecia um

sangue natildeo oxigenado Ele olhou ela estava sem ser oxigenada No monitor estava

bradicardizando Teve uma parada cardiacuteaca [] massageamos ela voltou [] foi

para o CTI [] natildeo teve nenhuma sequela por sorte Eacute uma sensaccedilatildeo peacutessima para

quem estaacute operando [] para quem taacute anestesiando [] nessa eacutepoca teve um

paciente com sequela neuroloacutegica grave acabou morrendo no CTI porque deixou de

ser ventilado por falha do carrinho de anestesia uma falha na vaacutelvula []

Aconteceu comigo a sorte eacute que a menina natildeo teve sequela Aneuro fez TC de

cracircnio tudo normal Imagina se a menina morre Entrou na cadeira despediu da

matildee na porta do bloco [] Pode acontecer Mas eacute muito doloroso para todo mundo

[] o anestesista falou ldquoNatildeo sei o quecirc que aconteceu entubei a menina Coloquei

pra ventilar ventilou bem O bocal do ventilador natildeo desconectou do tubordquo os gases

que ele usou estavam ok A gente natildeo conseguiu chegar a uma conclusatildeo do que

aconteceu (Ed19)


A comparaccedilatildeo dos episoacutedios leva a algumas reflexotildees Embora no primeiro caso agrave

primeira vista o erro tenha sido do anestesiologista que natildeo manipulou adequadamente o

carrinho de anestesia o cirurgiatildeo daquele procedimento poderia ter percebido a coloraccedilatildeo do

sangue natildeo oxigenado e alertado o anestesiologista assim como o profissional do uacuteltimo caso

(incidente com a menina) o fez Assim evidenciam-se duas questotildees Primeira o incidente

ocorre por fatores sistecircmicos e natildeo individuais Segunda mostra uma contradiccedilatildeo ao ditado

popular que diz que ldquoo raio natildeo cai duas vezes no mesmo lugarrdquo Os erros podem sim

ocorrer mais de uma vez na mesma instituiccedilatildeo ou de forma semelhante ou idecircntica em

diferentes locais Por isso quando haacute a ocorrecircncia de um incidente eacute importante que seja

amplamente discutido com toda a equipe multiprofissional para que todos possam participar

da discussatildeo no sentido de se criar barreiras Tambeacutem eacute importante que uma instituiccedilatildeo

aprenda com as falhas de outras Nesse sentido se natildeo houver um gerenciamento do erro ou

da falha ele se repetiraacute uma vez que o risco natildeo encontraraacute barreiras que impeccedila a ocorrecircncia

de incidentes (REASON 2000)

O risco segundo a WHO (2009) eacute a probabilidade de ocorrecircncia de um incidente ou

seja a probabilidade de um indiviacuteduo sofrer algum dano em razatildeo da exposiccedilatildeo a um perigo

Perigo eacute uma circunstacircncia um agente ou uma accedilatildeo com potencial para provocar danos

(WHO 2009) Para mitigaccedilatildeo de perigos e do risco eacute necessaacuterio analisar a causa raiz dos

incidentes para adotar barreiras eficazes que impeccedilam a reincidecircncia dos incidentes Segundo

Vendramini et al (2010) a anaacutelise da causa raiz envolve uma abordagem baseada em

sistemas que avalie todas as atividades na organizaccedilatildeo contribuindo para a manutenccedilatildeo e a

melhoria da seguranccedila tais como o progresso no desempenho dos processos e a administraccedilatildeo

dos riscos

Assim o efeito borboleta conforma-se tambeacutem no sentido da prevenccedilatildeo aos

incidentes ou seja accedilotildees positivas como a realizaccedilatildeo do checklist do aparelho (barreira) tecircm

potencialidade para prevenir grandes eventos como no primeiro caso citado no qual ocorreu

um dano irreversiacutevel que resultou no oacutebito do paciente operado por uma apendicectomia

Dos participantes da pesquisa apenas um dos profissionais relatou um incidente em

que ele esteve diretamente envolvido e que consistiu em um evento adverso

Eu acho que todo anestesista tem muita intercorrecircncia para contar Agora

intercorrecircncias que geraram oacutebito do paciente assim satildeo raras [com ecircnfase] Mas

eu jaacute tive Eu fiz uma raqui um bloqueio anesteacutesico e o paciente logo depois teve

uma parada fez uma hipotensatildeo muito grande parou e natildeo voltou (Ed17)


Esse evento adverso ocorreu quando o profissional estava ainda na residecircncia Ele natildeo

deu detalhes sobre as possiacuteveis causas mas de certa forma assumiu a responsabilidade e

conta por meio de depoimento que eacute uma situaccedilatildeo difiacutecil de vivenciar O clima no ambiente

de trabalho fica tenso no momento do incidente Os profissionais satildeo acometidos por uma

miscelacircnea de sentimentos como consternaccedilatildeo e preocupaccedilatildeo aleacutem de alguns ficarem sem

accedilatildeo apavorados e em estado de choque com choro inconsolaacutevel e outros tecircm o humor

alterado chegando a agredir os colegas verbalmente conforme relatos a seguir O oacutebito

principalmente decorrente de um incidente eacute o desfecho mais dramaacutetico traacutegico

Considerando-se ainda que esses incidentes ocorrem em um hospital referecircncia para

urgecircncias e emergecircncias onde o morrer eacute um acontecimento frequente e tratado com mais

naturalidade que em outros setores da rede intra-hospitalar ou extramuros do hospital

Diferente do meacutedico do CTI que todo dia tem um oacutebito [] O meacutedico que trabalha

com resgate na estrada chega e a pessoa estaacute morta Isso eacute mais comum Na

anestesia isso eacute incomum graccedilas a Deus As pessoas podem pensar o contraacuterio

anestesia eacute um negoacutecio perigoso demais entatildeo deve morrer gente toda hora natildeo

[] passa meses e meses sem acontecer um caso desses [] intercorrecircncias menores

o paciente parar de respirar ter que acudir rapidamente momentos estressantes isso

eacute comum Toda hora (Ed17)

Foi peacutessimo Eacute uma cirurgia que 999 das vezes a alta eacute no dia seguinte [] a natildeo

ser quando eacute uma apendicite complicada Mas no caso dele era uma apendicite em

fase inicial e tem um resultado traacutegico Os profissionais envolvidos ficaram

extremamente consternados preocupados Eacute Muito chateados (Ed21)

Um anestesista preparou as drogas para uma intubaccedilatildeo Pediu para o teacutecnico de

enfermagem administrar o que era de responsabilidade dela [ecircnfase] [] Aramim

que era dois mL mandou fazer a seringa inteira [] a pressatildeo da paciente foi a

duzentos e sessenta [] Ela ficou louca a meacutedica quando viu que a menina tinha

feito tudo Mandou fazer o antagonista [] deu um grito [com ecircnfase] com a

teacutecnica A teacutecnica ficou mais apavorada do que ela Foi um caos total A menina

ficou em choque foi substituiacuteda [] comeccedilou a chorar E natildeo parava Eacute uma

menina nova com pouca experiecircncia Primeiro emprego (Ed26)

Nas situaccedilotildees de incidentes em sala ciruacutergica nota-se um ldquocaosrdquo conforme

mencionado por Ed26 Por se tratar de um incidente imprevisiacutevel o equiliacutebrio entre razatildeo

para agir e tomar as decisotildees e a tranquilidade para isso eacute instaacutevel e subjetivo de profissional

para profissional Esse (des) equiliacutebrio em meio ao caos provocado pelo incidente eacute um

desafio para todos os profissionais envolvidos principalmente para aqueles com pouca

experiecircncia como no caso da circulante envolvida em seu primeiro emprego

Um estudo com o objetivo de identificar os sentimentos dos profissionais de

enfermagem frente aos erros de medicaccedilatildeo tambeacutem mostrou diversos sentimentos como

pacircnico desespero preocupaccedilatildeo culpa vergonha medo e inseguranccedila causando instabilidade


pessoal e profissional e tambeacutem omissatildeo dos episoacutedios (SANTOS et al 2007) Esses

sentimentos interferiram na assistecircncia e perduraram na lembranccedila dos profissionais

associados ao medo de errar novamente Contudo os participantes do estudo reconheceram o

valor dessa experiecircncia para seu aprendizado e a importacircncia de transformaacute-la em estrateacutegias

pessoais de prevenccedilatildeo para evitar novos erros (SANTOS et al 2007)

Enfim pelos dados desta pesquisa somados ao incidente sem dano relatado a seguir

foi possiacutevel perceber que geralmente um incidente ocorre a partir de pequenas accedilotildees ou de

um conjunto de pequenas accedilotildees ou acontecimentos gerando um efeito borboleta E quando

ocorrem haacute uma desestabilizaccedilatildeo da ordem e o caos impera no ambiente

O dia que entornou mais de dois litros de formol dentro do bloco [] Noacutes alisamos

cabelo sem querer [risos] Foi um caos [ecircnfase] Um caos Paciente dentro de sala

entubada [] eacute um evento que sai completamente do nosso controle Pode acontecer

Qualquer hora qualquer local [] todo dia a gente coloca material dentro do formol

no bloco mas a partir desse evento a gente tomou mais cuidado e outras condutas

para administrar esse material (Ed26)

Teve um derramamento de formol no bloco [] a peccedila era muito grande um

intestino inteiro rompeu o plaacutestico A gente estaacute providenciando vasilhames

maiores [] O bloco veio aqui porque a gente tem a FISC que eacute a ficha de

seguranccedila de cada reagente e laacute ele indica o que fazer [] teve cinco atestados de

funcionaacuterios porque eles iam para outro emprego [] Um acidente que acontece

tem que ter uma coisa errado o que O volume daquilo dentro daquele plaacutestico natildeo

comportava [] Isso deve ser discutido na SIPA do hospital onde se discute todos

os acidentes com os envolvidos [] tentaram terminar a cirurgia ou dar andamento

e depois foi esvaziado e a seguranccedila do trabalho acompanha [] (Ei24)

O caso mostra que situaccedilotildees simples como a incompatibilidade do tamanho da peccedila

anatocircmica com o recipiente geram incidentes de forma imprevista Nessa situaccedilatildeo estava

sendo atendido um paciente proveniente de Onda Vermelha na sala de emergecircncia desviando

a atenccedilatildeo dos profissionais desse atendimento pois o cheiro do formol se espalhou por todo o

CC e os profissionais colocaram maacutescaras de proteccedilatildeo N95 (especiacutefica para tuberculose)

Essa desordem presente nesta parte do sistema (sala operatoacuteria) resultou em transtorno

em todo o CC Repercutiu tambeacutem no laboratoacuterio que foi acionado por que possuiacuteam uma

ficha que descreve as accedilotildees apoacutes algum acidente com produto quiacutemico e tambeacutem por ser o

setor que encaminha as peccedilas anatocircmicas para a empresa terceirizada responsaacutevel pela anaacutelise

do material O setor de seguranccedila do trabalho tambeacutem foi envolvido para abordar os

profissionais presentes no incidente Percebe-se que as partes satildeo constituiacutedas e conectadas

por diferentes atores humanos (pacienteprofissionais) e natildeo humanos (formol plaacutestico para

colocar a peccedila anatocircmica retirada do paciente ficha de descriccedilatildeo de accedilotildees poacutes-acidente com

produto quiacutemico) Percebe-se tambeacutem que alguns incidentes ocorrem de forma imprevisiacutevel


mesmo em accedilotildees realizadas rotineiramente Ou seja um efeito borboleta pode mudar o

cotidiano de trabalho do CC

Por outro lado essa desordem fez com que os profissionais fizessem revisatildeo dos

processos mesmo aqueles rotineiros para alcanccedilarem uma organizaccedilatildeo Eacute possiacutevel afirmar

que haacute uma riqueza na desordem na casualidade e na complexidade ou seja essas situaccedilotildees

oportunizam aprendizado e mudanccedila nos processos de trabalho O sistema encontra sempre

meios para sair do caos por meio de mudanccedilas integraccedilatildeo e organizaccedilatildeo ocorrendo de forma

dinacircmica e proporcionando crescimento e flexibilidade

Enfim os relatos dos profissionais e a metaacutefora do bater de asas de uma borboleta

escolhida para esta subcategoria onde uma pequena accedilatildeo pode transformar todo um processo

mostraram que a complexidade dos incidentes e o caos proveniente deles potencializam a

transformaccedilatildeo dos processos de trabalho Aleacutem disso contribuiacuteram para a abordagem frente

aos incidentes podendo profissionais pacientes e seus familiares se posicionarem dentro do

contexto nunca linear e do caos ocorrido quando do incidente

424 Abordagem institucional frente aos incidentes efeitos da cultura organizacional

O engenheiro erra a terra mostra O meacutedico erra e a terra encobre (Ed12)

O que mais preocupa natildeo eacute o grito dos violentos dos corruptos desonestos dos sem

eacutetica O que mais preocupa eacute o silecircncio dos bons (MARTIN LUTHER KING)

Esta subcategoria busca conhecer a forma com que os profissionais do hospital em

estudo lidam com os incidentes que ocorrem na instituiccedilatildeo Ou seja a percepccedilatildeo sobre os

incidentes bem como a realizaccedilatildeo de notificaccedilotildees discussatildeo treinamentos tratamento e

divulgaccedilatildeo dos incidentes no sentido de possibilitar o aprendizado e o redesenho de todo o

processo de trabalho por meio do ocorrido Perpassando pelo acompanhamento dos familiares

e pacientes que estiveram envolvidos em uma situaccedilatildeo indesejada

Essas reflexotildees ajudaratildeo a entender como se configura no hospital em estudo a

complexa e imprecisa cultura organizacional Segundo Morin (2000) haacute uma relaccedilatildeo triaacutedica

entre indiviacuteduosociedadeespeacutecie Os indiviacuteduos satildeo produtos da reproduccedilatildeo da espeacutecie

humana que acontece por meio de dois indiviacuteduos As conexotildees entre os indiviacuteduos produzem

a sociedade que assiste o nascimento da cultura e que retroage sobre os indiviacuteduos pela

cultura Assim ldquo[] eacute a cultura e a sociedade que garantem a realizaccedilatildeo dos indiviacuteduos e satildeo

as interaccedilotildees entre indiviacuteduos que permitem a perpetuaccedilatildeo da cultura e a auto-organizaccedilatildeo da

sociedaderdquo (MORIN 2000 p 55)


A cultura de uma organizaccedilatildeo pode ser um grande empecilho para qualquer mudanccedila

significativa mas tambeacutem pode ser uma importante arma na batalha contiacutenua pela seguranccedila

(VICENT 2009) assim eacute imprescindiacutevel uma poliacutetica institucional de seguranccedila instituiacuteda

pela lideranccedila para promoccedilatildeo de uma cultura de seguranccedila A cultura de seguranccedila se insere

no campo do pensamento complexo sendo difiacutecil de mensurar e deve ser refletida de forma

multidimensional considerando o todo e as partes como um tecido uacutenico que forma o

cotidiano de trabalho no hospital e fomenta a propagaccedilatildeo da seguranccedila institucional ao longo

do tempo A cultura interfere na assistecircncia desde a admissatildeo ateacute a alta do paciente bem

como influencia na perenidade da confianccedila seguranccedila e reputaccedilatildeo institucional

Mesmo com tantos incidentes relatados no CC em estudo na subcategoria anterior

ainda haacute um mito de que o erro natildeo acontece Eacute algo que estaacute longe no noticiaacuterio dos

telejornais Ou se acontece foi em outro plantatildeo em outra especialidade em outra sala

operatoacuteria na qual o profissional faz questatildeo de natildeo estar presente

No meu plantatildeo pelo menos natildeo [] A gente ouve falar assim na televisatildeo essas

coisas [] (Ei14)

Na cirurgia X [nome da especialidade] em nenhum momento aconteceu

[incidentes] Nas outras cliacutenicas eu natildeo estou nas salas pra saber (Ed16)

O reconhecimento dos riscos institucionais e da falibilidade humana satildeo um dos

principais pilares de uma cultura de seguranccedila fortalecida madura natildeo sendo identificado no

hospital em estudo Essa tendecircncia agrave negaccedilatildeo pode advir da cultura punitiva que impera ainda

nos serviccedilos de sauacutede de uma forma geral principalmente nos hospitais em que ainda

prevalece o poder pelo saber-fazer e a questatildeo hieraacuterquica tem forccedila no cotidiano entre os

profissionais de sauacutede

A baixa percepccedilatildeo da ocorrecircncia de incidentes pode advir tambeacutem do foco do

procedimento ciruacutergico ser a cura da doenccedila Por isso haacute a necessidade de estar ausente do

cenaacuterio em que ocorreu um incidente Tambeacutem por questotildees oacutebvias da tensatildeo gerada e que

desde a formaccedilatildeo o discurso eacute de que os profissionais da sauacutede natildeo podem errar Nesse

sentido segundo Morin (2003) a universidade eacute conservadora por memorizar e ritualizar

uma heranccedila cultural de saberes ideias valores eacute regeneradora por reexaminar atualizar e

transmitir essa heranccedila e eacute geradora de saberes ideias e valores que passam entatildeo a fazer

parte da heranccedila (MORIN 2003) A heranccedila acadecircmica nega que o erro vem de longos


tempos perpetuando no cotidiano de trabalho nos dias atuais sendo necessaacuterio repensar esse

discurso enraizado

Haacute tambeacutem um paradoxo do silecircncio versus ruiacutedos transmitidos pela ldquoraacutedio peatildeordquo

quando algo indesejaacutevel ocorre na assistecircncia ciruacutergica ao paciente Os comentaacuterios sobre o

incidente ocorrido tanto perpassam entre os profissionais mascarados de um segredo quanto

ficam enterrados em um silecircncio ensurdecedor

Quando acontece [incidente] natildeo eacute divulgado [com ecircnfase] Ningueacutem conta

ldquoOperei o lado erradordquo ldquoDeixei uma compressa na barriga do pacienterdquo A coisa

fica no grupinho que viu que participou e que sabe (Ed16)

O plantatildeo da noite foi passando pra gente do dia mas ficou aquela coisa Oh

aconteceu isso issordquo ldquoNossardquo ldquoMas aiacute natildeo fica comentando (Ed31)

Eu costumo brincar que o meacutedico o cirurgiatildeo tem uma vantagem muito grande

sobre o engenheiro ldquoO engenheiro erra a terra mostra O meacutedico erra e a terra

encobrerdquo [risos] [] O engenheiro faz uma casa torta todo mundo vecirc Se o paciente

morreu a terra vai encobrir (risos) [] (Ed12)

A expressatildeo ldquoO engenheiro erra a terra mostra O meacutedico erra e a terra encobrerdquo

denota algo da cultura de ocultaccedilatildeo e subnotificaccedilatildeo do erro A citaccedilatildeo de Martin Luther

King no inicio desta subcategoria expressa os malefiacutecios do silecircncio dos profissionais diante

dos incidentes sendo algo preocupante por natildeo trazer melhoria aos processos de trabalho

Pode ser que esse silecircncio seja resultado de um rumor constante de milhotildees de vozes na

sociedade que nega a falibilidade humana principalmente do profissional de sauacutede Fernandes

e Queiroacutes (2011) confirmam que haacute evidecircncias de um paradigma da ocultaccedilatildeo e puniccedilatildeo do

erro No estudo desses autores os enfermeiros relataram que quando notificam um incidente

eles mesmos se tornam o centro da atenccedilatildeo e natildeo o incidente (FERNANDES QUEIROacuteS

2011) Esse comportamento de imputar culpa tambeacutem ocorre na instituiccedilatildeo em estudo

conforme a seguir

[] o pessoal ficou meio olhando assim pra ele [faz um barulho de leatildeo] ldquoAh vocecirc

foi culpadordquo Sabe Ficou um clima bem chato (Ed8)

Dizem que errar eacute humano mas mais humano ainda eacute apontar um culpado Eacute um

ditado popular que vai ao encontro da situaccedilatildeo de ocorrecircncia de um erro na assistecircncia agrave

sauacutede Erro pela classificaccedilatildeo da OMS eacute uma falha natildeo intencional na execuccedilatildeo de um plano

de accedilatildeo conforme esperado ou a sua execuccedilatildeo de forma incorreta Ocorre tanto por fazer a

coisa errada (erro de accedilatildeo) quanto por falhar em fazer a coisa certa (erro de omissatildeo) no


momento de planejar ou executar (WHO 2009) Apoacutes um erro as pessoas fazem julgamentos

raacutepidos e acusam quem estaacute mais obviamente relacionado agravequela ocorrecircncia Isso revela o que

estaacute por traacutes nos bastidores do incidente Os fatores reais e toda a complexidade do incidente

satildeo desvelados somente apoacutes investigaccedilotildees cuidadosas e detalhadas (VICENT 2009) Esse

tipo de julgamento raacutepido eacute tiacutepico tambeacutem da miacutedia que rompe o silecircncio institucional

promovido e arraigado na cultura organizacional Isso ocorre principalmente no caso de erros

graves e que geraram a morte de pacientes

Todo mundo soube O Super [jornal sensacionalista] soube [] Aiacute natildeo teve como

[incidente foi grave com oacutebito] (Ed11)

No Brasil nos uacuteltimos tempos assistiu-se agrave exposiccedilatildeo dos profissionais da linha de

frente na miacutedia principalmente por meio da acusaccedilatildeo de profissionais de enfermagem pelos

erros decorridos da assistecircncia Segundo Wachter (2010) a miacutedia eacute vista por muitos como um

mecanismo favoraacutevel por garantir a responsabilizaccedilatildeo levar os profissionais a reforccedilarem

regras e garantirem os recursos necessaacuterios para melhoria da qualidade De fato segundo o

autor eacute difiacutecil encontrar serviccedilos de sauacutede tatildeo energizados quanto aqueles que tiveram

expostos os seus erros na miacutedia e satildeo vaacuterios os exemplos que turbinados por erros

midiaacuteticos reforccedilaram a seguranccedila institucional (WACHTER 2010)

No entanto a exposiccedilatildeo na miacutedia pode levar tambeacutem ao medo institucional e

individual estimulando ainda mais a atmosfera de silecircncio aumentando tambeacutem as chances

de natildeo discutir e aprender com os erros ocorridos (WACHTER 2010) Aleacutem disso a

exposiccedilatildeo na miacutedia ocorre por vezes de forma desnecessaacuteria ou incoerente envergonhando

publicamente os profissionais e destruindo suas carreiras Por outro lado essas notiacutecias

midiaacuteticas sobre erros geram tambeacutem uma seacuterie de discussotildees positivas no paiacutes com foco

sobre a formaccedilatildeo dos profissionais e condiccedilotildees de trabalho

Aleacutem de achar um culpado haacute na fala dos profissionais do estudo a necessidade

talvez predominante ainda de puniccedilatildeo Existe ateacute mesmo uma indignaccedilatildeo de natildeo se ver

alguma penalidade sendo para eles um recurso de prevenccedilatildeo da recorrecircncia do incidente

sendo que os que buscam culpados podem estar envolvidos em incidentes no futuro Por outro

lado o medo da accedilatildeo judicial prejudica o diaacutelogo sobre incidentes

Falha acontece mas aiacute tem de punir a pessoa [] errar eacute humano mas dependendo

natildeo pode ter aquele erro [ecircnfase] Porque eacute vida neacute Tem de ter uma puniccedilatildeo sim

Uma advertecircncia Alguma coisa para natildeo acontecer de novo (Ei14)


Nunca vi ningueacutem ser mandado embora [com ecircnfase] ou receber uma advertecircncia

uma suspensatildeo por nada que aconteceu com o paciente [] deveria ser levado ateacute

mesmo se acontecer uma coisa muito grave [com ecircnfase] aos oacutergatildeos cabiacuteveis Uma

coisa que natildeo acontece (Ei15)

O medo da responsabilizaccedilatildeo penal dificulta o diaacutelogo para saber [] para tentar

evitar e melhorar e mudar alguma poliacutetica (Ed17)

[] a famiacutelia entrou com accedilatildeo judicial [] parece que tinha meacutedico na famiacutelia

entatildeo assim foi um caso muito complicado [] (Ei1)

Pela experiecircncia dos profissionais as medidas disciplinares inclusive o acionamento

da justiccedila satildeo pequenas frente agraves ocorrecircncias de erros e incidentes sendo dependente do

conhecimento das famiacutelias sobre seus direitos Na sauacutede muitos erros envolvem lapsos que

satildeo falhas nos comportamentos automaacuteticos que podem atingir os profissionais mais

competentes e experientes Os lapsos natildeo satildeo intencionais e natildeo podem ser prevenidos pelo

medo de accedilotildees judiciais aleacutem de que os profissionais da linha de frente natildeo satildeo realmente os

culpados pois satildeo apenas os uacuteltimos da linha em uma longa cadeia de erros (WACHTER

2010) Entre os muacuteltiplos problemas complexos da aacuterea de seguranccedila do paciente nenhum eacute

mais difiacutecil do que o equiliacutebrio entre a abordagem sistecircmica da ldquonatildeo culpabilidade e a

necessidade de responsabilizaccedilatildeo (individual administrativo e organizacional) (WACHTER

2010)

Ainda que esteja correto o princiacutepio basilar da seguranccedila do paciente qual seja que

os erros envolvem sistemas disfuncionais em vez de maus profissionais percebe-se tambeacutem

que a responsabilizaccedilatildeo eacute um atributo fundamental de um sistema seguro Isso para que se

tenha credibilidade entre os profissionais e populaccedilatildeo frente agrave ocorrecircncia de accedilotildees inseguras

como por exemplo erros cometidos por profissionais embriagados habitualmente

descuidados ou que natildeo seguem normas baacutesicas (WACHTER 2010)

Aleacutem disso as agecircncias regulatoacuterias e o legislativo podem avaliar a abordagem da

ldquonatildeo culpabilidaderdquo como comportamento corporativista e natildeo como uma estrateacutegia para

trabalhar as causas raiz da maioria dos erros Se chegarem a essa conclusatildeo poderatildeo interferir

mais sobre a praacutetica da sauacutede utilizando penas duras frequentemente politizadas dos

sistemas juriacutedico regulatoacuterio e de pagamentos (WACHTER PRONOVOST 2009) Assim

James Reason citado por Wachter (2010) diz que eacute necessaacuteria uma cultura justa para se

desenvolver um ambiente de confianccedila no qual os profissionais sejam estimulados e

recompensados por agirem com foco na seguranccedila mas que tambeacutem esteja claro o limite

entre o comportamento aceitaacutevel e o inaceitaacutevel para garantir a seguranccedila dos pacientes


Haacute uma diferenciaccedilatildeo na visatildeo e na forma de abordar o erro dependendo da categoria

profissional Isto eacute fortemente influenciado segundo os profissionais pelo corporativismo

profissional e pelo saber-fazer

O meacutedico nunca erra [] Essa eacute a visatildeo deles [] Acho que eacute o saber neacute Como

ele estaacute laacute no topo Estudou mais ou continua estudando ele acha ldquoSou superiorrdquo

Em conhecimento ele eacute superior sim [com ecircnfase] (Ed12)

[] os meacutedicos satildeo o que eu queria que a enfermagem fosse unida Erros meacutedicos

se a gente natildeo vecirc natildeo sabe o assunto morreu ali [ecircnfase] Natildeo eacute como a gente

ldquoNossa Fizeram isso issordquo natildeo Eles natildeo tecircm isso (Ed11)

Se um teacutecnico faz coisa errada eacute chamado atenccedilatildeo se o enfermeiro cometer qualquer

falha a supervisatildeo eacute acionada [ecircnfase] Isso tambeacutem deveria acontecer com os

meacutedicos e natildeo acontece [ecircnfase] [] meacutedicos acham que mandam que sabem tudo

que satildeo deuses neacute (Ei15)

Essa discrepacircncia nas abordagens disciplinares segundo Wachter (2013) tambeacutem

ocorre nos EUA onde haacute dois pesos e duas medidas Os hospitais satildeo treinados em cultura

justa mas evitam disciplinar principalmente os meacutedicos Esses satildeo autocircnomos e podem

mudar de hospital natildeo sendo atrativo para a direccedilatildeo aplicar alguma penalidade em funccedilatildeo do

seu comportamento e praacutetica O resultado disso eacute uma cultura de natildeo responsabilizaccedilatildeo dos

meacutedicos mesmo em hospitais com medidas disciplinares para enfermeiros (WACHTER

2013)

Aleacutem da forma de lidar com o erro ser diferente dependendo da categoria profissional

haacute uma disputa para encontrar o culpado entre os diferentes profissionais

[] carrinho de anestesia natildeo estava funcionando e o paciente teve sequelas No

empurra-empurra de culpados a corda sempre arrebenta do lado mais fraco Soacute que a

gente mostrou que o responsaacutevel era x [] [O anestesista disse] que foi o teacutecnico

que natildeo observou mas o responsaacutevel eacute o anestesista [] durante a cirurgia se ele

tem que ir ao banheiro ele pede a gente pra observar mas ele estava na sala e natildeo

notou o mau funcionamento Quando chegou outro anestesista e notou A gente

achou que era problema do equipamento mas depois viu que natildeo O dispositivo que

libera ou natildeo o oxigecircnio estava desligado O anestesista natildeo ligou (Ed13)

Inicialmente caiu tudo em cima da engenharia hospitalar E aiacute conseguiu comprovar

isso [que a falha natildeo foi no equipamento] a diretoria entrou no meio [] (Ei1)

Haacute um jogo de responsabilidades no enfrentamento dos incidentes influenciado pelas

diferenccedilas nas categorias e funccedilotildees Aleacutem disso os atores natildeo humanos tambeacutem influenciam

nas relaccedilotildees interprofissionais Os cirurgiotildees e anestesistas comandam as tecnologias duras

como o carrinho de anestesia e o bisturi enquanto os demais profissionais satildeo responsaacuteveis


por auxiliar no uso dos natildeo humanos ou mantecirc-los em funcionamento como no caso da

engenharia hospitalar Na ocorrecircncia do incidente a relaccedilatildeo que se estabelece eacute fortemente

influenciada pelas diferenccedilas dadas entre as funccedilotildees e pelos elevados gradientes de hierarquia

entre as categorias profissionais Segundo Wachter (2013) os gradientes de hierarquia entre

profissionais satildeo caracteriacutesticos da cultura presente nos serviccedilos de sauacutede e versam na

distacircncia psicoloacutegica entre o colaborador e o seu supervisor

No caso relatado por Ed13 o anestesista tinha uma posiccedilatildeo hieraacuterquica culturalmente

maior ficando numa relaccedilatildeo assimeacutetrica com o teacutecnico de enfermagem e com o profissional

da engenharia hospitalar Percebe-se que os gradientes de hierarquia estatildeo presentes natildeo

somente entre os profissionais que atuam diretamente na assistecircncia ao paciente ciruacutergico

mas tambeacutem na relaccedilatildeo destes com os que atuam indiretamente Eacute desprezado de certa forma

um saber-fazer das accedilotildees indiretas mas que pode auxiliar na prevenccedilatildeo e mitigaccedilatildeo de

incidentes na assistecircncia direta ao paciente

Tudo isso faz com que instintivamente os profissionais tenham um comportamento

defensivo no que se refere a relatar e discutir a ocorrecircncia de incidentes e erros em seu

trabalho dado o medo de puniccedilatildeo

[o caso] da anestesia da paciente que operou e faleceu na mesa A primeira coisa que

o ortopedista do outro lado fez foi levantar a matildeo ldquoEu natildeo fiz nadardquo Com medo da

gente da anestesia culpaacute-lo de alguma coisa [] (Ed17)

Defender-se se isentando da responsabilidade por algum ato tambeacutem eacute humano

Segundo Keatings et al (2006) isso eacute histoacuterico devido agrave cultura de imputar culpa fazendo

com que os profissionais se posicionem instintivamente de forma relutante e defensiva

Ademais este comportamento pode advir da atmosfera social vivenciada desde crianccedila das

penalidades exageradas quando o erro era evidenciado e da falta de diaacutelogo que foi sendo

cultivada na sua educaccedilatildeo Inclua-se tambeacutem o fato de ser difiacutecil para um profissional que

dedicou tanto para sua atuaccedilatildeo profissional vivenciar uma situaccedilatildeo que ele aprendeu que era

inconcebiacutevel para um bom profissional dando a entender que quando erra eacute sinocircnimo de natildeo

ser bom profissional Vivenciar um incidente no qual se foi agrave uacuteltima barreira para evitar o erro

eacute ldquoum negoacutecio muito solitaacuteriordquo

Na hora do evento adverso entra gente ajuda e tal mas na hora de assumir a

complicaccedilatildeo aiacute eacute sempre um negoacutecio muito solitaacuterio [] quando eu vi eu era

residente ainda estava soacute eu e meu preceptor Desapareceu todo mundo [com

ecircnfase] (Ed17)


Conforme relatado por Ed17 e tambeacutem Vicent (2009) afirma que o erro eacute vivenciado

em dramaacutetica solidatildeo Desse erro pode resultar processo penal censura expliacutecita ou

silenciosa da sociedade e dos pares (MARTINS FRAGATA 2014) Nesse sentido eacute

necessaacuterio o acompanhamento do profissional sendo este considerado a segunda viacutetima que

vivencia com grande sofrimento o ocorrido

Para o profissional ele jaacute estava cumprindo aviso preacutevio [] foi um negoacutecio ateacute

difiacutecil de abordar [] ele acabou carregando esse peso para onde quer que tenha

ido As pessoas se conhecem de outros hospitais e a gente tem de vez em quando

notiacutecia que realmente foi um trauma muito grande (Ed21)

Ela teve o apoio da supervisatildeo de enfermagem Na hora tentamos acalmaacute-la porque

estava em estado de choque Natildeo tinha a menor [ecircnfase] condiccedilatildeo de escutar que ela

natildeo pode administrar uma droga que outra pessoa prepara [] no outro dia eacute que

chamamos para conversar [] Foi bom ter acontecido ela eacute nova receacutem-formada e

a orientamos [] Todo mundo perguntou para ela e para os outros colegas querendo

saber o que tinha acontecido Foi um clima muito ruim pra ela Todo mundo falando

pelos corredores [] (Ed26)

A expressatildeo de Ed21 ldquofoi um trauma muito granderdquo se referindo ao profissional

diretamente envolvido no incidente mostra que a ocorrecircncia de incidentes gera um impacto

negativo pessoal e profissional segundo Mira et al (2015) os profissionais satildeo a segunda

vitima do incidente ocorrido Os eventos adversos podem causar ansiedade insocircnia perda de

confianccedila e concentraccedilatildeo no trabalho sentimento de derrota depressatildeo anguacutestia e outros

sintomas nervosos foram respostas comuns de profissionais que estavam na linha de frente na

ocorrecircncia de erros (VICENT 2009 MIRA et al 2015) Contudo segundo Vicent (2009)

uma pequena proporccedilatildeo dos erros eacute muito traumaacutetica para os profissionais Um erro se torna

traumaacutetico quando o desfecho ou seja a consequecircncia para o paciente e famiacutelia eacute grave

quando haacute raiva ou anguacutestia do paciente ou famiacutelia se o erro for resultado de uma conduta em

desacordo claro com os padrotildees recomentados depende da reaccedilatildeo dos colegas de trabalho

seja de apoio ou criacutetica falta de apoio da famiacutelia e dos amigos e se o profissional for muito

autocriacutetico (VICENT 2009) Independente se foi muito ou pouco traumaacutetico para o

profissional eacute necessaacuterio que este seja acompanhado por profissionais que o ajudem a superar

os traumas Poreacutem segundo Mira et al (2015) a maioria raramente recebe qualquer

treinamento ou educaccedilatildeo sobre estrateacutegias de enfrentamento para este fenocircmeno incluindo o

apoio necessaacuterio para lidar com a tarefa de contar os pacientes e familiares sobre o evento

adverso ocorrido


No entanto eacute necessaacuterio revelar e acompanhar os pacientes e familiares envolvidos em

situaccedilotildees indesejaacuteveis provocados pela assistecircncia agrave sauacutede A comunicaccedilatildeo dos incidentes

ocorridos aos pacientes e famiacutelias (disclosure) eacute considerada um dos pilares para promoccedilatildeo da

cultura de seguranccedila mas eacute um processo que exige muito treinamento e a participaccedilatildeo de

outros profissionais principalmente da psicologia

O paciente foi levado pro CTI teve uma atenccedilatildeo diferenciada principalmente no

suporte psicoloacutegico agrave famiacutelia A psicoacuteloga [] deu o celular dela pra famiacutelia [] a

relaccedilatildeo ficou muito interessante a famiacutelia teve atenccedilatildeo direto Foi um caso que foi

realmente cercado pra minimizar o que jaacute estava muito ruim pra natildeo ficar pior []

A diretoria com a psicologia presente [contaram para a famiacutelia sobre o incidente]

[] Eu particularmente natildeo participei dessa conversa (Ed21)

O sofrimento vivenciado tanto pelos profissionais quanto pelos pacientes e familiares

apoacutes um incidente eacute ainda maior se este incidente tiver como draacutestico resultado a morte Haacute

como esperado e relatado nos discursos dos sujeitos desta pesquisa e na literatura um grande

sofrimento Contudo mesmo sendo obrigatoacuterio moral e eticamente revelar os erros eacute algo

pouco realizado devido agrave incerteza sobre como os pacientes ndash e familiares ndash reagiratildeo bem

como devido ao receio das medidas disciplinares e legais (HOBGOOD et al 2005

GARBUTT et al 2007) Aleacutem de que eacute uma situaccedilatildeo muito difiacutecil para a qual em geral haacute

pouca orientaccedilatildeo ou treinamento (VICENT 2009) e natildeo eacute um tema abordado durante a

formaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede No estudo de Belela et al (2010) realizado em um

hospital de Satildeo Paulo em 2008 dos 110 erros de medicaccedilatildeo notificados 958 natildeo foram

informados aos pacientes e familiares Natildeo revelar o ocorrido para quem sofreu o dano eacute

considerado um comportamento desleal para com os pacientes famiacutelias e comunidade aleacutem

de desperdiccedilar valiosa ocasiatildeo para melhorar o cuidado prestado (KEATINGS et al 2006)

Haacute tambeacutem resistecircncia para a realizaccedilatildeo das notificaccedilotildees Isso eacute maior quando o

incidente envolve diferentes categorias profissionais havendo um embate e novamente um

jogo causado tambeacutem pelos diferentes gradientes de hierarquia

O anestesista natildeo queria que abrisse a notificaccedilatildeo do evento adverso (pausa) [] eu

natildeo posso omitir um fato desses Ateacute porque eacute uma coisa que todo mundo viu []

Natildeo soacute por isso mesmo que ningueacutem tivesse visto Eu enquanto profissional

jamais omitiria O erro aconteceu (Ed26)

[] as pessoas ainda natildeo acolheram o evento como oportunidade de revisar processo

e melhorar condiccedilatildeo de trabalho Ainda entendem principalmente quando satildeo de

categorias diferentes o evento adverso como Uma Uma entrega do outro ldquoEstou

denunciando o outrordquo [] (Ei30)


Os dois relatos acima satildeo do mesmo incidente de administraccedilatildeo de medicamento em

que estiveram envolvidos um anestesista e um teacutecnico de enfermagem sendo relatada a

dificuldade e tensatildeo gerada no ato de notificar Segundo Martins e Fragata (2014) os meacutedicos

nunca souberam lidar com o erro por muacuteltiplas razotildees Dentre elas devido agrave cultura

tradicional baseada na perfeiccedilatildeo que condecora modelos infaliacuteveis ignorando a fragilidade da

ciecircncia e o pressuposto de que a partir do erro o conhecimento avanccedila o erro eacute quase sempre

sinocircnimo de negligecircncia ou falha de caraacuteter e por fim devido agraves consequecircncias penais e de

censura dentro e fora da instituiccedilatildeo (MARTINS FRAGATA 2014) Contudo mesmo que

haja profissionais sejam meacutedicos ou natildeo que acham que natildeo erram eles natildeo satildeo

ldquosuperprofissionaisrdquo e tecircm a mesma inclinaccedilatildeo para o erro como qualquer outro ser humano

Assim Morin (2000 p 47) afirma que os seres humanos onde quer que se encontrem ldquo[]

devem reconhecer-se em sua humanidade comum e ao mesmo tempo reconhecer a

diversidade cultural inerente a tudo que eacute humanordquo

A maturidade no quesito notificaccedilatildeo pelos diversos profissionais eacute um processo que

leva tempo e se desenvolve a partir da evoluccedilatildeo da cultura da seguranccedila No entanto haacute casos

que satildeo mais faacuteceis de serem notificados como os incidentes devido agrave queda

[] funciona bem para alguns eventos Outros ainda em construccedilatildeo [] no

primeiro semestre eu tive 16 quedas na ciruacutergica [] os profissionais estatildeo muito

afiados na notificaccedilatildeo Caiu notificam [] para outros eventos isso natildeo eacute tatildeo claro

natildeo eacute tatildeo faacutecil de trabalhar A queda eacute como se natildeo tivesse um culpado quando eacute

um erro de administraccedilatildeo de medicaccedilatildeo eacute como se para aquela situaccedilatildeo tivesse que

eleger um culpado pra notificar (Ei30)

[] nos uacuteltimos tempos as notificaccedilotildees aumentaram em volume e mudaram de

perfil Antes era muito mais a equipe de enfermagem que notificava agora estaacute

equilibrando com a equipe meacutedica e as outras categorias (Ei23)

Os profissionais de enfermagem sempre foram os que mais notificaram Segundo

Garbutt et al (2007) as barreiras para que os meacutedicos notifiquem vecircm da cultura da

autonomia profissional a qual enfatizou ao longo do tempo a responsabilidade individual

pelos resultados da assistecircncia aos pacientes

Haacute maior facilidade em notificar alguns casos que outros por exemplo os incidentes

por queda mencionado por Ei30 e tambeacutem por Souza et al (2014) Essa facilidade eacute devido

ao pensamento de que a queda natildeo tem um responsaacutevel direto ou talvez que foi ldquoculpardquo do

paciente ou do familiar que estava o acompanhando

No processo de maturidade do sistema de notificaccedilatildeo a qualidade das notificaccedilotildees foi

citada pelos profissionais Foram realizados diversos treinamentos pelo setor de qualidade


com o objetivo de disseminar o uso do formulaacuterio de notificaccedilatildeo mas muitos profissionais

afirmam que natildeo o conhecem

Foram realizados vaacuterios treinamentos referentes agrave notificaccedilatildeo de evento adverso []

A gente queria que notificassem mas depois que comeccedilou a gente viu que natildeo

estava legal [] eu natildeo divulgo natildeo faccedilo discussatildeo do perfil e iacutendice das

notificaccedilotildees por que natildeo tenho fidedignidade dos dados [] tem muita dificuldade

com a qualidade dos relatos (Ei23)

Vi um dia um meacutedico fazer uma notificaccedilatildeo de uma enfermeira e a enfermeira fazer

a notificaccedilatildeo do mesmo meacutedico Em dois computadores e salas diferentes Isso eacute

briguinha pessoal natildeo eacute pra ser notificado (Ed16)

Notificou no prontuaacuterio [] formulaacuterio especiacutefico de notificaccedilatildeo adversa estou

sabendo que existe agora que vocecirc estaacute me falando [] (Ed19)

Nunca usei [formulaacuterio de notificaccedilatildeo] [] Por natildeo precisar E se um dia precisar

vou saber natildeo Vou ter que pedir algueacutem pra me mostrar (Ed31)

Todos conhecem [formulaacuterio de notificaccedilatildeo] Atualmente as notificaccedilotildees estatildeo mais

focadas no cuidado do paciente e natildeo em problemas pessoais ou problemas de

relaccedilatildeo com o chefe ou qualquer pessoa que seja (Ed21)

Interessante que segundo o relato de um entrevistado que ocupa cargo de chefia todos

conhecem a metodologia de notificaccedilatildeo mas muitos profissionais nem sabiam da existecircncia

de um formulaacuterio proacuteprio para notificaccedilatildeo No estudo de Garbutt et al (2007) 40 dos

sujeitos da pesquisa tambeacutem natildeo sabiam se em sua instituiccedilatildeo havia um sistema de

notificaccedilatildeo e 9 disseram que natildeo estava disponiacutevel mesmo tendo o sistema na instituiccedilatildeo

Para Ed21 a qualidade das notificaccedilotildees jaacute ultrapassou as falhas iniciais mas segundo

outros profissionais muitas notificaccedilotildees realizadas natildeo tecircm o menor sentido satildeo questotildees de

cunho pessoal por maacute relaccedilatildeo interprofissional ou pequenas questotildees que natildeo configuram um

incidente Percebe-se assim uma necessidade de alinhamento conceitual entre os diversos

profissionais aleacutem de treinamento com foco na qualidade das notificaccedilotildees A falta de dados

fidedignos e qualidade das notificaccedilotildees podem ser devido agrave cultura organizacional que indica

ldquo[] uma poderosa influecircncia das forccedilas sociais para moldar o comportamentordquo (VICENT

2009 p 101) refletindo o comprometimento dos profissionais desde a notificaccedilatildeo ateacute a

prevenccedilatildeo e mitigaccedilatildeo de incidentes

A falta de qualidade dos dados segundo os profissionais tem gerado a natildeo divulgaccedilatildeo

de estatiacutesticas de incidentes Parece ser uma justificativa plausiacutevel no sentido de natildeo propagar

uma informaccedilatildeo incompleta Poreacutem indica imaturidade organizacional e falhas no sistema de

notificaccedilatildeo de incidentes Uma das principais falhas no sistema de notificaccedilatildeo de incidentes

do hospital para os profissionais eacute a metodologia escolhida de natildeo identificar o notificador


Aqui vocecirc faz uma notificaccedilatildeo e natildeo precisa se identificar [] Natildeo tem muito

sentido natildeo [] quando eu notifico eu me identifico Eu natildeo estou notificando pra

brincar pra acusar ningueacutem eu estou notificando pra que aquilo natildeo se repita e que

a gente possa corrigir o erro (Ed16)

Existem trecircs principais meacutetodos de se notificar incidentes anocircnimo confidencial e

aberto No meacutetodo anocircnimo natildeo se identifica o profissional isso encoraja a notificaccedilatildeo mas

natildeo permite o acompanhamento uma vez que natildeo eacute possiacutevel responder agraves questotildees surgidas

com a investigaccedilatildeo Nas notificaccedilotildees confidenciais o nome do notificador eacute conhecido mas

protegido pela instituiccedilatildeo exceto em caso de maacute conduta ou ato criminoso quando eacute revelado

para as autoridades cabiacuteveis Esse meacutetodo permite que possam ser realizados questionamentos

ao autor da notificaccedilatildeo Por fim nos sistemas de notificaccedilatildeo abertos todos os profissionais e

locais de atuaccedilatildeo satildeo publicamente identificados Esses raramente satildeo usados na sauacutede pois

haacute grande possibilidade de publicidade indesejada e acusaccedilatildeo (WACHTER 2013)

No hospital em estudo o formulaacuterio de notificaccedilatildeo fica disponiacutevel na intranet e os

profissionais acessam voluntariamente Segundo Lorenzini Santi e Baacuteo (2014) a notificaccedilatildeo

voluntaacuteria eacute o procedimento mais empregado para detectar incidentes No entanto tem-se

como limitaccedilatildeo a subnotificaccedilatildeo devido a limitaccedilotildees de tempo a falta de sistemas de

informaccedilatildeo apropriados o receio de litiacutegio a resistecircncia em relatar os proacuteprios erros a falta

de conhecimento sobre a importacircncia dos incidentes e a falta de mudanccedilas apoacutes a notificaccedilatildeo

(LORENZINI SANTI BAacuteO 2014) Aleacutem disso os sistemas voluntaacuterios natildeo podem ser

utilizados de forma isolada para avaliar taxas de erros Eacute necessaacuterio lanccedilar matildeo de outras

teacutecnicas que possibilitem identificar erros e situaccedilotildees de risco como busca em prontuaacuterio e

trigger tool (identificaccedilatildeo de elementos rastreadores que podem dar pistas de que tenha

ocorrido um incidente) Por outro lado o meacutetodo voluntaacuterio de comunicaccedilatildeo eacute o mais uacutetil

para a induccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais (LORENZINI SANTI BAacuteO 2014)

As notificaccedilotildees realizadas pelos profissionais do hospital em estudo vatildeo para o e-mail

do setor de qualidade sendo separados e enviados para a chefia do local em que ocorreu o

incidente para que este responda agrave notificaccedilatildeo Quando eacute algo grave o setor de qualidade e

muitas vezes a proacutepria diretoria trabalham juntos com a chefia na investigaccedilatildeo do incidente

Em vaacuterios relatos sobre o tratamento dos incidentes principalmente os graves a participaccedilatildeo

da diretoria foi mencionada pelos profissionais evidenciando a importacircncia dada pelos

sujeitos sobre o comportamento da lideranccedila O liacuteder eacute o modelo a ser seguido eacute este que

influencia o desenvolvimento de comportamentos valores e crenccedilas dos colaboradores da

instituiccedilatildeo fortalecendo ou natildeo a cultura organizacional (YAFANG 2011)


Observou-se outra falha do sistema de notificaccedilatildeo que eacute a ausecircncia de discussatildeo

multiprofissional sobre os incidentes ocorridos por medo da culpabilizaccedilatildeo embora alguns

profissionais em cargo de lideranccedila tenham afirmado que se tecircm discutido os casos graves

[] era pra ter mais diaacutelogo [] para a pessoa ter liberdade ateacute de pensar em

hipoacuteteses do evento adverso pra tentar melhorar a assistecircncia Natildeo pra punir Mas

uma coisa puxa a outra [] eacute difiacutecil a pessoa abordar esse tema sem se expor sem

gerar provas aquele princiacutepio da justiccedila que ningueacutem eacute obrigado a gerar prova

contra vocecirc mesmo [] quando acontece um evento adverso tem que ter mecanismo

para driblar isso tudo porque esses eventos adversos fazem a equipe crescer (Ed17)

A gente passa no corredor eacute possiacutevel ve-los falando com o preceptor e o preceptor

puxando a orelha [risos] [] Quando eacute com a gente eacute discutido chamado pra

reuniatildeo conversa com a pessoa depois abre reuniatildeo pra natildeo acontecer de novo A

supervisatildeo [de enfermagem] fica mais em cima [] de meacutedico quando acontece

algum erro [] natildeo eacute aberto com a gente (Ed8)

Teve umas notificaccedilotildees graves num passado recente [] que a gente conseguiu

apresentar de uma forma tranquila [] conseguiu um espaccedilo pra discutir Apesar

das pessoas ainda ficarem na defensiva [] infelizmente a gente ainda natildeo

conseguiu partir para os encaminhamentos Todo mundo viu todo mundo ficou

chocado com o que aconteceu a gente conseguiu discutir [] mas noacutes natildeo

conseguimos encaminhar accedilotildees concretas [] Mas jaacute foi um ganho pelo menos a

gente conseguiu discutir Porque isso eacute uma coisa assim ldquoNoacute isso natildeo pode nem

sair daquirdquo (Ei23)

Os profissionais de sauacutede satildeo instados a discutir com os colegas os erros para que o

evento possa ser analisado e sua recorrecircncia evitada mas muitas vezes tal iniciativa se ateacutem

agrave discussatildeo informal entre os colegas (GARBUTT et al 2007) A ausecircncia de discussatildeo

multiprofissional seja diante de um incidente ou mesmo no planejamento da assistecircncia ao

paciente eacute um forte paradigma a ser superado na cultura dos serviccedilos de sauacutede Isso soacute

fortalece a conhecida distacircncia que existe entre o que se sabe em teoria nas diversas

disciplinas e o que se aplica no cotidiano (know-do gap) que eacute complexo e ocorre pelo

conjunto de accedilotildees dos diversos profissionais Segundo Garbutt et al (2007) a disposiccedilatildeo dos

meacutedicos para relatar discutir com colegas e pacientes os erros eacute ameaccedilada pelo medo de

litiacutegios e preocupaccedilatildeo em manchar a reputaccedilatildeo profissional

A falta de discussatildeo aberta na equipe multiprofissional pode resultar tambeacutem no

desconhecimento dos profissionais sobre o desfecho final dos incidentes Natildeo haacute um retorno

para quem notificou e natildeo haacute divulgaccedilatildeo para os demais colaboradores visando o redesenho

dos processos de trabalho como pode ser constatado nos relatos a seguir

Isso foi notificado deu processo mas nunca mais ouvi falar Natildeo sei que rumo

levou (Ed4)


Eu jaacute fiz formulaacuterios [de notificaccedilatildeo de eventos adversos] e jaacute enviei nunca recebi

nunca obtive resposta [] nunca a minha chefe chegou e falou ldquoOlha chegou uma

resposta sobre uma notificaccedilatildeordquo (Ei15)

Acho que o processo judicial permaneceu o fim que [gaguejo] teve natildeo sei A

diretoria entrou no meio e tudo mas natildeo sei qual a conclusatildeo [] depois natildeo me

interessou mais e eles natildeo iam passar informaccedilatildeo [] cabia eu provar que natildeo foi

falha do equipamento e graccedilas a Deus eu consegui (Ei1)

Haacute um sigilo sobre as investigaccedilotildees do incidente seja no niacutevel local no hospital seja

quando haacute alguma accedilatildeo judicial A transparecircncia requerida para uma cultura de seguranccedila

forte ainda natildeo eacute norma no hospital em estudo e nas instituiccedilotildees de sauacutede em geral De certa

forma os profissionais se sentem ateacute aliviados por terem saiacutedo da discussatildeo do caso Aleacutem da

falta de discussatildeo e feedback das notificaccedilotildees natildeo haacute treinamento para todos os profissionais

apoacutes a ocorrecircncia do incidente

E a situaccedilatildeo foi levada inclusive pra diretoria que me chamou pra saber o que tinha

acontecido [] Natildeo foi feito treinamento com a equipe (Ed26)

[] depois desse acontecido toda vez eu olho pra chave (pausa) [] Ficou marcado

Vou lembrar sempre Nunca um paciente entra na minha sala que eu natildeo confiro

essa chavinha no carrinho [] No dia tinha uma anestesista que estava comigo na

sala [] Ela me mostrou falou ldquoessa chave aquirdquo E me explicou o funcionamento

que eu natildeo sabia [] Natildeo Que me chamasse pra treinamento natildeo Eu comentei

com a anestesista e ela me explicou me mostrou [] Ningueacutem [dos colegas

tiveram aquele treinamento em serviccedilo] Acho que natildeo (pausa) (Ed31)

No incidente do paciente que veio a oacutebito devido a um lapso do profissional natildeo ter se

atentado para uma vaacutelvula do oxigecircnio no carrinho de anestesia pelos depoimentos somente

um profissional movido pela curiosidade recebeu ldquotreinamentordquo mesmo que informal dentro

da sala ciruacutergica Eacute necessaacuterio que frente aos incidentes ocorridos se realize accedilotildees educativas

abrangentes para promover a capacitaccedilatildeo e o aperfeiccediloamento dos profissionais que atuam

direta e indiretamente na assistecircncia ciruacutergica com vistas agrave melhoria sistecircmica dos processos

de trabalho Assim mais atenccedilatildeo precisa ser dada agrave qualificaccedilatildeo dos atores humanos uma vez

que segundo Vicente (2009) as falhas teacutecnicas ndash dos atores natildeo humanos ndash embora possam

ser importantes exercem geralmente um papel secundaacuterio na ocorrecircncia do incidente

Apesar de ainda natildeo fazer parte da rotina os profissionais acreditam apesar das

diversas barreiras que a discussatildeo tanto poacutes-ocorrecircncia de um incidente quanto discussotildees

cientiacuteficas e administrativas minimizaria diversos problemas

Muitas coisas pequenas que acontecem podiam ser resolvido se fosse mais

discutido [] Seria oacutetimo Mas natildeo eacute discutido (Ed8)


Natildeo tem corrida de leito com todos os cirurgiotildees [] soacute de cada preceptor com o

residente Quando a gente tem aula com o residente eacute porque eles pediram um tema

especiacutefico natildeo existe um programa Reuniatildeo cientiacutefica discussatildeo em equipe faz

muita falta [] Taacute faltando essa parte acadecircmica Natildeo basta eu querer o S1

[coordenador meacutedico] ou qualquer outro querer fazer Tem que ser determinado pela

coordenaccedilatildeo junto com a diretoria [] eacute uma falha e eu acho que aumentaria a

seguranccedila na assistecircncia (Ed19)

Na correria do dia a dia essas coisas vatildeo sendo deixadas pra traacutes [] Imagina

querer que uma pessoa saia de outro emprego pra vir aqui numa reuniatildeo eacute difiacutecil O

ideal eacute que fosse dentro da carga horaacuteria mas a gente tem falta de pessoal [] Mas

tudo eacute uma questatildeo de prioridade se a prioridade for qualidade entatildeo tem que ter

gente discutindo isso no horaacuterio de trabalho neacute (Ed17)

As causas citadas pelos profissionais sobre a ausecircncia de reuniotildees ateacute mesmo para

discussatildeo de aspectos fundamentais para a praacutetica multiprofissional foram muacuteltiplas mas

todas as causas satildeo devido agrave falta de prioridade na qualidade Isso eacute uma responsabilidade da

lideranccedila Ateacute mesmo a comissatildeo de morbimortalidade que eacute obrigatoacuteria legalmente natildeo tem

funcionado efetivamente no hospital E quando funcionava era cercada de discussotildees natildeo

produtivas revelando uma cultura organizacional ainda imatura

A discussatildeo de morbi mortalidade de um ano e meio para caacute natildeo existe [] a gente

pegava um caso para discutir dava muita briga [] Os cirurgiotildees brigam muito

[ecircnfase] entre eles A gente natildeo fazia uma reuniatildeo fazia um ringue (risos) [] vocecirc

chama todos os sujeitos envolvidos no caso aiacute o meacutedico briga com a enfermeira a

enfermeira com a fisioterapeuta A gente estava criando inimizades natildeo haacute

maturidade para discutir o caso (Ed19)

Eacute necessaacuterio que haja uma comissatildeo em permanente funcionamento para revisatildeo de

oacutebitos nas instituiccedilotildees hospitalares de ensino (BRASIL 2007) Compete agrave essa comissatildeo a

avaliaccedilatildeo de todos os oacutebitos ocorridos devendo ainda manter estreita relaccedilatildeo com a comissatildeo

de eacutetica meacutedica do hospital com a qual deveratildeo ser discutidos os resultados das avaliaccedilotildees

(BRASIL 1993) A comissatildeo de revisatildeo de oacutebito aleacutem de obrigaccedilatildeo legal eacute um mecanismo

fundamental para garantia da qualidade e seguranccedila sendo que o trabalho realizado mesmo

retrospectivamente tem grande potencial de promover a correccedilatildeo e o aprimoramento de

deficiecircncias ocorridas na assistecircncia ao paciente No entanto eacute um local de disputa de

desentendimento dos profissionais na discussatildeo dos casos Nesse sentido segundo Morin

(2005 p 50) ldquo[] o drama das comissotildees eacute que elas satildeo compostas de mentes notaacuteveis

individualmente poreacutem a originalidade delas faz com que se anulem umas agraves outrasrdquo

A ausecircncia de conclusatildeo dos casos e consequentemente de melhorias pode causar

falta de interesse levando ateacute mesmo os profissionais que notificavam a pararem de notificar

Os casos ficam ldquoenterradosrdquo no passado ldquoFoi um casordquo entre outros


[] uma notificaccedilatildeo o bloco afirma que enviou um apecircndice de uma paciente No

livro do anaacutetomo patoloacutegico do bloco taacute laacute paciente fulano apecircndice horaacuterio e a

assinatura por exemplo Maria e eu natildeo tenho ningueacutem chamada Maria Inclusive

eu faccedilo controle de assinatura dos meus funcionaacuterios [] tudo leva a crer que a peccedila

natildeo veio [] Ateacute o momento natildeo [foi identificado o que aconteceu] [] Agora laacute

[no setor de Qualidade] eu natildeo sei como tem sido a apuraccedilatildeo [] a Qualidade se

achar alguma coisa grave vai cobrar o andamento ldquoProcurou o outro setorrdquo Nesse

caso eu nem procurei Todos os indiacutecios eacute que eu natildeo recebi Entatildeo eu nem sei se

foi retirado [o processo de investigaccedilatildeo] se natildeo foi eu natildeo sei (Ei24)

[] jaacute preenchi formulaacuterio de evento adverso por alguns motivos casos cancelados

falta de sala [] pra mim eacute um Um grande evento adverso Insuficiecircncia do bloco

ciruacutergico evento adverso Falta de anestesista evento adverso Soacute que natildeo mudou

nada Entatildeo Eu parei de preencher Porque eu gastava mais tempo [] Nenhum

[feedback das notificaccedilotildees] (Ed22)

O retorno da notificaccedilatildeo para o notificador eacute um fator de sucesso para a perenidade de

um sistema efetivo de notificaccedilatildeo de incidentes Caso natildeo seja realizado todo o esforccedilo de

implantaccedilatildeo gera falta de credibilidade e abandono pelo profissional Nesse sentido segundo

Vicent (2009) quando de fato se investiga um incidente essa anaacutelise reforccedila o respeito

necessaacuterio aos profissionais de sauacutede e aos seres humanos em geral pois ldquo[] impressionante

natildeo eacute o nuacutemero de erros que ocorrem mas sim dadas as numerosas oportunidade de

confusatildeo como tudo vai bem tatildeo frequentementerdquo (VICENT 2009 p 110)

Se por um lado existe falta de conclusatildeo dos incidentes de outro se tem dificuldade

em analisaacute-los Haacute um constrangimento do profissional em responsabilizar o colega pois ele

se coloca em seu lugar em um contexto que a falibidade humana eacute inerente agrave praacutetica

Eacute desagradaacutevel estar numa comissatildeo de sindicacircncia discutir o erro do colega um

erro que vocecirc jaacute poderia ter feito que natildeo teve culpa Eacute difiacutecil atribuir culpa quando

se trabalha com possibilidades de evento adverso (Ed17)

[] recebi uma comunicaccedilatildeo de uma notificaccedilatildeo de outro colega que uma paciente

reclamou na ouvidoria que ele a teria desrespeitado Pedindo pra eu apurar Como

Eu natildeo estava no dia A paciente natildeo estaacute mais no hospital Vou conversar com o

colega ele vai falar que natildeo teve nada daquilo Conversei com o teacutecnico de

enfermagem ele falou que natildeo teve (Ed16)

Aleacutem da dificuldade de julgamento haacute tambeacutem barreiras para se procurar o colega

para conversar sendo mais faacutecil perguntar para uma pessoa que possui um niacutevel de hierarquia

profissional inferior Satildeo muacuteltiplas as maneiras e perspectivas de se realizar uma investigaccedilatildeo

dos incidentes e erros ocorridos como jaacute visto na abordagem com foco no indiviacuteduo e na

abordagem com foco no sistema Na primeira as accedilotildees de melhoria satildeo voltadas pra reduzir a

variabilidade indesejada no comportamento humano como exortaccedilotildees cartazes que trazem a

sensaccedilatildeo de medo das pessoas medidas disciplinares ameaccedilas de litiacutegio treinamentos


medidas voltadas para investigar o culpado e envergonhaacute-lo perante seus pares e sociedade

por meio da miacutedia (REASON 2000) suspensotildees e demissatildeo do trabalho Segundo Reason

(2000) essa abordagem tende a tratar os erros como questotildees morais assumindo que os

mesmos acontecem por meio de profissionais ruins Na abordagem de sistema as

contramedidas partem do pressuposto de que embora natildeo se possa alterar a condiccedilatildeo humana

eacute possiacutevel mudar as condiccedilotildees em que os profissionais trabalham O foco eacute nas barreiras nas

defesas que devem ser construiacutedas no sistema (REASON 2000)

Foi relatado que haacute falta de accedilotildees concretas apoacutes a notificaccedilatildeo dos incidentes no

entanto mesmo sem essa formalizaccedilatildeo alguns incidentes geram mudanccedilas nos processo de

trabalho como pode ser visto a seguir

Paciente com peacute diabeacutetico precisou de cultura para guiar o tratamentono poacutes-

operatoacuterio [] jaacute aconteceu do bloco perder essas amostras e a gente ter que usar

empiacuterico com o espectro maior mais tempo e se natildeo adiantar ter que voltar para o

CC fazer tudo de novo [] teve que comeccedilar a descobrir porque que perdia

Descuido mesmo Agraves vezes separou numa gaze e algueacutem jogou a gaze fora []

colocou no aacutelcool e danificou Pela gente natildeo [notificou] nenhuma vez Eu natildeo sei

se pela CCIH [] como aconteceu uma vez duas trecircs vezes a gente vai atraacutes e

muda uma coisa sem ter feito a notificaccedilatildeo sem ter escrito Mudou o jeito de fazer

passou a colher cinco ao inveacutes de uma [amostra] Natildeo foi porque notificou a gente

chegou a um acordo com a CCIH (Ed32)

Os incidentes principalmente os graves satildeo frequentemente um estiacutemulo para

promover de forma abrangente melhorias na qualidade e seguranccedila (VICENT 2009)

notificados ou natildeo No entanto a mudanccedila sem a notificaccedilatildeo deve levar a uma reflexatildeo do

sistema de notificaccedilatildeo de incidentes da instituiccedilatildeo e do papel do setor de qualidade

responsaacutevel em promover o desenvolvimento de uma cultura voltada para a seguranccedila

Contudo alguns profissionais elencaram formas positivas de tratamento dos incidentes

e de mudanccedilas realizadas apoacutes algumas notificaccedilotildees como se vecirc nos fragmentos a seguir

Esse caso foi discutido na diretoria [] eles conduziram de uma maneira muito boa

A notificaccedilatildeo da miiacutease teve [] a gente melhorou muitas coisas as janelas foram

teladas a engenharia participou desse processo de mudar a aacuterea fiacutesica para que natildeo

ocorresse mais [] Foi uma discussatildeo interessante A gente conseguiu mudar o

processo que foi o mais importante (Ei25)

[] foram todos [carrinhos de anestesia] mandados pra anaacutelise e voltaram

modificados Trocaram uma vaacutelvula e natildeo tem mais o copo de vidro com a

mangueirinha dentro com oacuteleo pra lubrificar o sistema do manocircmetro (Ed8)

Todo paciente que tem reaccedilatildeo transfusional tem que ser notificado para o banco de

sangue A gente faz rastreabilidade se houve contaminaccedilatildeo se foi sangue errado

sangue trocado [] Tem uma amostra preacute-transfusional depois da reaccedilatildeo tem que

colher outro para fazer os mesmos testes e ver se tem alguma discrepacircncia [] a lei


pede que o hemoterapeuta decirc resposta agrave equipe meacutedica [] avalia e daacute resposta no

prontuaacuterio do paciente dar uma medicaccedilatildeo preacutevia fazer o sangue dele localizado

[] Esses detalhes ele passa para o meacutedico agir na proacutexima transfusatildeo [] (Ei18)

Para uma gestatildeo operativa da mudanccedila em seguranccedila eacute preciso que exista uma anaacutelise

completa pois eacute no acircmbito cliacutenico que se identificam barreiras e fortalezas para a expansatildeo da

cultura em seguranccedila (QUES MONTORO GONZAacuteLEZ 2010) Nesse sentido a

transformaccedilatildeo do sistema de notificaccedilatildeo de incidentes no hospital em estudo necessita de uma

anaacutelise do cotidiano de trabalho e de reforma do modo dos profissionais olharem os

incidentes Isso depende de outras reformas principalmente da consciecircncia da lideranccedila e da

alta direccedilatildeo para o olhar sistecircmico do erro do incidente havendo interdependecircncia geral dos

modos como se enxerga os problemas dos incidentes seja pelos profissionais que executam a

assistecircncia ciruacutergica direta ou indireta dos pacientes seja pelos liacutederes

Eacute necessaacuterio que o hospital em estudo torne-se resiliente que ininterruptamente

previna detecte mitigue e diminua o perigo (circunstacircncia com potencial de causar dano) e a

ocorrecircncia de incidentes (WHO 2009) Assim a cultura de seguranccedila deve ser constituiacuteda por

(1) cultura justa consenso entre os profissionais no que concerne a comportamentos

aceitaacuteveis e inaceitaacuteveis (2) cultura natildeo punitiva priorizaccedilatildeo da busca das causas dos

incidentes (3) cultura de notificaccedilatildeo privilegie a informaccedilatildeo de incidentes (coleta anaacutelise e

divulgaccedilatildeo) e encoraje as pessoas a falar sobre seus erros e (4) cultura de aprendizagem se a

organizaccedilatildeo constituir uma memoacuteria dos incidentes ela pode direcionar o aprendizado a partir

deles (WHO 2008) Enfim essas reflexotildees mostram que a abordagem institucional frente aos

incidentes e erros eacute influenciada pela cultura organizacional do hospital a qual eacute mais

complexa fluida e dinacircmica do que se pensava

43 Lista de verificaccedilatildeo de seguranccedila ciruacutergica da aparente simplicidade a real

complexidade

A obsessatildeo da simplicidade conduziu a aventura cientiacutefica agraves descobertas

impossiacuteveis de conceber em termos de simplicidade (MORIN 2011 p 60)

A OMS lanccedilou em 2008 a campanha Save Surgery Saves Lives (Cirurgia Segura

Salvam Vidas) e vem recomendando a utilizaccedilatildeo de um conjunto de medidas agrupadas em

um instrumento denominado Lista de Verificaccedilatildeo de Seguranccedila Ciruacutergica ou Checklist de

Cirurgia Segura que deve ser seguido durante a realizaccedilatildeo de uma cirurgia para promover a


seguranccedila do procedimento Difunde-se que a sua utilizaccedilatildeo eacute simples e raacutepida No entanto

muitas vezes desconsidera-se o contexto complexo de uma sala operatoacuteria na qual haacute uma

equipe multidisciplinar com saberes e interesses diferenciados aleacutem de muacuteltiplas situaccedilotildees

sejam com os materiais ou com o proacuteprio paciente as quais concorrem para a efetiva

aplicaccedilatildeo do checklist Assim o discurso da simplicidade no uso dessa ferramenta tem gerado

um mito teoacuterico de uma facilidade que natildeo procede no ambiente da sala operatoacuteria onde se

utiliza o checklist Isso pode estar interferindo na efetividade de sua utilizaccedilatildeo na praacutetica

Nessa perspectiva esta categoria estaacute subdividida em duas subcategorias a saber

(431) lista de verificaccedilatildeo de seguranccedila ciruacutergica da implantaccedilatildeo aos dias atuais e (432)

melhorias no uso das ferramentas do checklist de cirurgia segura

431 Lista de verificaccedilatildeo de seguranccedila ciruacutergica da implantaccedilatildeo aos dias atuais

[] taacute o quadro [Time Out] laacute mas eles natildeo preenchem [] Eu vejo o quadro como

se fosse um quadro normal como se fosse um reloacutegio pregado na parede (Ei27)

No CC do hospital foi introduzida a partir de 2010 a Lista de Verificaccedilatildeo de

Seguranccedila Ciruacutergica (LVSC) ou checklist com adaptaccedilotildees do modelo preconizado pela OMS

(Anexo II) Esse instrumento estaacute disponiacutevel no prontuaacuterio eletrocircnico do paciente de forma

completa e alguns dos itens de verificaccedilatildeo contidos no checklist foram dispostos em um

quadro denominado time out (Anexo III) e afixado na parede de cada uma das seis salas

operatoacuterias do CC para preenchimento durante a realizaccedilatildeo das cirurgias Nas falas dos

profissionais se percebe uma distinccedilatildeo quando se referem a essas duas formas de

apresentaccedilatildeo da LVSC Na maioria das vezes os profissionais referem-se ao checklist como

sendo o instrumento disposto eletronicamente e o time out ao quadro afixado nas salas

ciruacutergicas Ambas as formas tecircm o mesmo propoacutesito que eacute o estabelecimento de itens de

checagem para a promoccedilatildeo da seguranccedila ciruacutergica e estatildeo divididos em trecircs partes antes da

induccedilatildeo anesteacutesica antes da incisatildeo ciruacutergica e antes do paciente sair da sala de operaccedilotildees

A utilizaccedilatildeo de listas e sistemas de verificaccedilatildeo eacute uma praacutetica comum na rotina da

construccedilatildeo civil nas induacutestrias como a de aviaccedilatildeo e a nuclear e tambeacutem na aacuterea financeira

onde alguns investidores tecircm tido sucesso com a ajuda destas ferramentas (GAWANDE

2011 SCHELKUN 2014) Na aacuterea da sauacutede foi recentemente introduzida e por isso tem

merecido investigaccedilotildees de como se tem configurado o seu uso Esta subcategoria descreve o

processo de implantaccedilatildeo do checklist de cirurgia segura no hospital em estudo a escolha do


profissional condutor e a percepccedilatildeo dos profissionais sobre como se configura o uso dessa

ferramenta no cotidiano do CC nos dias atuais

A implantaccedilatildeo do checklist decorreu da motivaccedilatildeo advinda da realizaccedilatildeo de um curso

e uma visita teacutecnica a um hospital em Satildeo Paulo em dezembro de 2009 pelo entatildeo

coordenador meacutedico da linha de cuidados ciruacutergico demais meacutedicos e diretores do hospital

Eu estava fazendo um curso no hospital Siacuterio Libanecircs e fui conhecer o bloco Na

porta tinha um quadro com os dados [] mecircs a mecircs [] se os pacientes passaram

pelo checklist Aquilo me chamou atenccedilatildeo [com ecircnfase] Eu nunca vi em lugar

nenhum [] tinha uma enfermeira responsaacutevel conversei com ela e achei super

[com ecircnfase] interessante e muitiacutessimo importante [] (Ed16)

[] a diretoria abraccedilou a causa e em Belo Horizonte [este] foi o primeiro hospital a

implantar na iacutentegra o checklist de cirurgia segura (Ei5)

Apesar do aumento do uso de listas de verificaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede em todo o mundo

poucos estudos exploraram as experiecircncias de pessoal na utilizaccedilatildeo dessa ferramenta e pouco

se sabe sobre o processo de introduccedilatildeo da ferramenta no ambiente de cuidados de sauacutede

(THOMASSEN et al 2010) Segundo os profissionais o hospital em estudo foi o primeiro de

Belo Horizonte a trabalhar com o checklist de cirurgia segura A conscientizaccedilatildeo sobre a

importacircncia do uso dessa ferramenta pela alta direccedilatildeo e o apoio desta para a sua implantaccedilatildeo

foram fatores criacuteticos de sucesso para o iniacutecio do uso no cotidiano de trabalho do CC em

estudo No estudo de Freitas et al (2014) a decisatildeo da direccedilatildeo de um dos hospitais em

empregar de forma sistemaacutetica e obrigatoacuteria o checklist nas cirurgias tambeacutem influenciou

positivamente na sua maior adesatildeo quando comparado com o outro hospital da pesquisa em

que a implantaccedilatildeo foi voluntaacuteria e negociada por uma equipe especiacutefica Outro estudo

tambeacutem reconheceu que seria muito difiacutecil implementar a lista de verificaccedilatildeo se a chefia natildeo

desse apoio ou se tivesse uma atitude negativa (THOMASSEN et al 2010)

O projeto de implantaccedilatildeo do checklist foi elaborado e posteriormente apresentado

pelo coordenador da linha de cuidados ciruacutergicos em uma reuniatildeo semanal entre a diretoria e

todos os coordenadores assistenciais e administrativos Iniciou-se assim a organizaccedilatildeo e a

execuccedilatildeo da logiacutestica de aplicaccedilatildeo desse instrumento

Dr K coordenador na eacutepoca do bloco foi quem trouxe o checklist e noacutes

implantamos [] ele que escreveu apresentou o projeto ao hospital em uma reuniatildeo

com todos os coordenadores assistenciais e administrativos (Ei10)

[] sentei com a A1 noacutes fomos organizando [] compramos esses quadros [Time

Out] fizemos aquela divisatildeo do que seria interessante e agrave medida que foi passando

fomos aprimorando [] dessa maneira foi implantado (Ed16)


A gente adaptou o checklist agrave nossa realidade foi mudando ele aos poucos ldquoAh eu

acho que a gente tem que melhorar isso melhorar aquilordquo (Ei10)

Pela anaacutelise dos relatos a discussatildeo para a adaptaccedilatildeo inicial do modelo de checklist da

OMS pelo hospital se deu entre o coordenador meacutedico a enfermeira que ficaria responsaacutevel

pela conduccedilatildeo do checklist e profissionais da CCIH uma vez que os itens incluiacutedos em sua

maioria satildeo relativos agrave infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico e que esse setor eacute bem atuante na

instituiccedilatildeo Os profissionais do setor de qualidade e os representantes de cada uma das

especialidades natildeo participaram do processo de adaptaccedilatildeo

Os estudos sobre a implementaccedilatildeo do checklist verificaram que haacute sempre a

necessidade ajustes agraves caracteriacutesticas de cada realidade e especialidade e tambeacutem adaptaccedilotildees

advindas da administraccedilatildeo institucional (FREITAS et al 2014 DACKIEWICZ et al 2012

ARAUacuteJO OLIVEIRA 2015) No entanto para a realizaccedilatildeo dessas modificaccedilotildees deve-se

envolver uma equipe multidisciplinar que represente as diversas especialidades e categorias

da equipe ciruacutergica e que se reuacutena periodicamente para discussotildees Aleacutem disso as mudanccedilas

no instrumento devem ser validadas pela alta direccedilatildeo pelos profissionais e ainda passar por

um teste piloto para posteriormente se tornar o instrumento definitivo (CONLEY et al

2011) Essas etapas natildeo foram contempladas no hospital o que interferiu na sua implantaccedilatildeo

e principalmente na sua manutenccedilatildeo ao longo do tempo

O checklist preconizado pela OMS possui 19 itens avaliados e validados

cientificamente A adaptaccedilatildeo a este instrumento realizada pelos profissionais que

implantaram o checklist no hospital conformou a adiccedilatildeo de outros 19 itens principalmente

aqueles relacionados agrave infecccedilatildeo ciruacutergica Foram modificadas as descriccedilotildees de alguns itens e

excluiacutedos outros Em alguns dos itens haacute ausecircncia de espaccedilo para checagem servindo apenas

como lembrete para os profissionais Nesse caso a falta de campos de checagem prejudica a

verificaccedilatildeo da adesatildeo agravequeles itens Os itens preconizados pela OMS excluiacutedos mostram uma

percepccedilatildeo diminuiacuteda da importacircncia daquele aspecto para a seguranccedila ciruacutergica Um exemplo

eacute a apresentaccedilatildeo da equipe requisito que foi relatado entre os profissionais como dispensaacutevel

uma vez que todos se conhecem Apenas um profissional disse que a apresentaccedilatildeo faz falta

devido agrave rotatividade dos residentes

A OMS orienta que na adequaccedilatildeo do instrumento sejam incluiacutedos itens segundo a

realidade de cada serviccedilo mas natildeo orienta excluir itens jaacute preconizados (OMS 2009

BURBOS MORRIS 2011) e com evidecircncia cientiacutefica favoraacutevel (HAYNES et al 2009)

Nesse sentido a adaptaccedilatildeo do instrumento utilizado no hospital natildeo considerou essas


recomendaccedilotildees Faz-se necessaacuteria uma revisatildeo com a participaccedilatildeo do maior nuacutemero possiacutevel

de profissionais da rede intra-hospitalar envolvidos direta ou indiretamente na assistecircncia

ciruacutergica Assunto da proacutexima subcategoria

Apoacutes a reuniatildeo com os coordenadores estes ficaram com a responsabilidade de

repassar as informaccedilotildees do projeto sobre a implantaccedilatildeo do checklist para os demais

colaboradores das respectivas especialidades tendo o papel de multiplicar a proposta Poreacutem

natildeo haacute evidecircncias por meio de atas de reuniatildeo ou listas de presenccedila de encontros para essa

replicaccedilatildeo e natildeo foi realizado um movimento que envolvesse todos os colaboradores na

discussatildeo sobre cirurgia segura

[] ficou do coordenador da ortopedia passar para os ortopedistas A cirurgia

plaacutestica passar para os cirurgiotildees plaacutesticos (Ed16)

[] com os coordenadores essa movimentaccedilatildeo foi feita agora se cada um fez com

sua equipe eu natildeo consigo informar Com os enfermeiros a gente fez nas reuniotildees

de supervisatildeo Com a equipe teacutecnica de enfermagem natildeo me lembro de replicar []

foi mais no dia a dia mesmo [] A gente pecou nisso Natildeo foi orientado o porquecirc

daquilo como que era a finalidade (Ei10)

A gente sempre procura eventualmente tomar uma conduta ou outra pra melhorar a

seguranccedila na cirurgia [] um movimento geral insistente mais incisivo regular

isso natildeo existe Existem accedilotildees pontuais (Ed19)

Tem muita palestra de prevenccedilatildeo de acidente mas cirurgia segura eu nunca vi

(Ed4)

A tarefa de divulgaccedilatildeo da implantaccedilatildeo do checklist foi dada para os coordenadores e

supervisores de enfermagem do CC em reuniotildees especiacuteficas e para os teacutecnicos de

enfermagem do CC de maneira informal no dia a dia de trabalho De acordo com a fala da

maior parte dos profissionais natildeo teve uma campanha visiacutevel natildeo houve um movimento

amplo com o uso de folders banner ou folhetos palestras de sensibilizaccedilatildeo inicial e

abrangente sobre a temaacutetica seguranccedila ciruacutergica e educaccedilatildeo continuada e simulaccedilatildeo do uso

correto do checklist A equipe de implantaccedilatildeo natildeo discutiu os objetivos o significado e a

maneira correta de se utilizar o checklist assim como o quadro de time out para os

profissionais

Um estudo que incluiu cinco hospitais de Washington realizado por Conley et al

(2011) em que foram entrevistados liacutederes de implementaccedilatildeo e cirurgiotildees sobre os processos

de implementaccedilatildeo da lista de verificaccedilatildeo observou que a eficaacutecia da implantaccedilatildeo depende da

capacidade dos liacutederes de explicar o motivo e demostrar o uso do checklist Nos hospitais em

que os esforccedilos foram sistemaacuteticos e houve educaccedilatildeo continuada ocorreu a adesatildeo e o uso


completo da ferramenta pela equipe ciruacutergica Em outros quando os liacutederes de

implementaccedilatildeo deixaram de explicar e mostrar como a lista de verificaccedilatildeo deve ser usada os

profissionais natildeo entenderam o objetivo o que levou agrave frustraccedilatildeo desinteresse e ateacute mesmo

abandono por parte de um dos hospitais (CONLEY et al 2011)

Assim a contribuiccedilatildeo da lista de verificaccedilatildeo para a seguranccedila ciruacutergica estaacute

diretamente relacionada a sua implementaccedilatildeo e sua execuccedilatildeo Aleacutem da exigecircncia institucional

devem-se ter estrateacutegias de educaccedilatildeo continuada e ainda processos de recrutamento que

identifiquem profissionais comprometidos com o checklist e conscientes da sua importacircncia

para a seguranccedila ciruacutergica (ARAUacuteJO OLIVEIRA 2015)

No Instituto do Cacircncer do Estado de Satildeo Paulo por exemplo foram treinados todos os

enfermeiros teacutecnicos de enfermagem instrumentadores meacutedicos e anestesiologistas para a

implantaccedilatildeo do Protocolo Universal para prevenccedilatildeo do lado errado procedimento errado e

paciente errado da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

(JCAHO) Foram abordados toacutepicos sobre a definiccedilatildeo e o perfil no CC de erro e evento

adverso etapas de implantaccedilatildeo do Protocolo Universal e como preencher o checklist Os

profissionais foram inclusive avaliados por questotildees abertas e fechadas sendo atribuiacutedos

conceitos que os tornavam habilitados ou que devessem realizar novamente o treinamento

(VENDRAMINI et al 2010)

Aleacutem da falta de divulgaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo de profissionais do CC os demais setores

que participam da assistecircncia ciruacutergica no preacute e no poacutes-operatoacuterio e os setores que fornecem

insumos ao CC ou seja os profissionais que atuam de forma indireta natildeo foram envolvidos

Natildeo teve uma divulgaccedilatildeo poucas pessoas sabem que eacute implantado no hospital o

checklist da cirurgia segura Foi muito no bloco eles definiram laacute [] natildeo sabemos

como eacute estruturado Aiacute existe uma quebra porque a cirurgia segura natildeo depende soacute

do bloco ela vai muito [com ecircnfase] aleacutem Todos os setores que tem paciente com

possibilidade de realizar cirurgia deveriam ter sido inseridos nesse processo (Ei25)

A sensibilizaccedilatildeo dos outros setores cliacutenica meacutedica ciruacutergica natildeo Essa

movimentaccedilatildeo natildeo foi feita (Ei10)

As falas dos participantes da pesquisa mostram que o checklist foi implantado de

forma pontual no CC natildeo envolveu todos os profissionais que participam da assistecircncia

ciruacutergica seja direta ou indiretamente e assim natildeo foi inserido como parte de uma

reestruturaccedilatildeo de todo o processo da assistecircncia ciruacutergica desde o preacute-operatoacuterio ateacute o poacutes-

operatoacuterio em prol da promoccedilatildeo da seguranccedila ciruacutergica Nesse cenaacuterio os profissionais tanto

os que atuam externamente quanto internamento no CC principalmente os que trabalham no


periacuteodo noturno ficaram agrave parte do processo e soacute conhecem por ouvirem falar ou

desconhecem totalmente os princiacutepios de uma cirurgia segura

Soacute ouvi falar [sobre Cirurgia Segura] Os acadecircmicos estavam conversando na sala

dos meacutedicos mas eu natildeo fiquei pra poder ver o que era [] (Ei7)

Eu era enfermeira na cliacutenica ciruacutergica no noturno pra ser muito honesta eu natildeo

tinha conhecimento que se trabalhava com cirurgia segura (Ei30)

Apesar de ainda natildeo haver uma discussatildeo sobre accedilotildees para promover a seguranccedila

ciruacutergica os participantes expressaram esse desejo O envolvimento dos profissionais dos

demais setores aleacutem daqueles que atuam no CC seria importante para que estrateacutegias fossem

implementadas em todos os pontos de atenccedilatildeo da rede intra-hospitalar para promoccedilatildeo de uma

cirurgia segura Isso possibilitaria a soluccedilatildeo preacutevia de natildeo conformidades reconhecidas

somente quando se aplica a lista de verificaccedilatildeo com o paciente dentro do CC Assim

defende-se neste estudo a inclusatildeo dos diversos setores nas discussotildees que abordem a

promoccedilatildeo de cirurgias seguras uma vez que cada um deles faz parte e tem sua importacircncia e

responsabilidade dentro da rede intra-hospitalar para promover o sucesso dos procedimentos

ciruacutergicos realizados

A ausecircncia de sensibilizaccedilatildeo capaz de envolver os profissionais desde o iniacutecio do

processo de implantaccedilatildeo do checklist no hospital aleacutem de natildeo favorecer o desenvolvimento

de uma cultura que abarque a mudanccedila acarreta em resistecircncia dos profissionais agravequelas

accedilotildees O enfrentamento dessa resistecircncia com accedilotildees posteriores natildeo conseguiu envolver

naturalmente os profissionais do hospital uma vez que ocorreu de forma reativa apoacutes o

processo ter sido implantado

A resistecircncia maior foi da equipe meacutedica [] aiacute foi feita essa movimentaccedilatildeo mas

posterior agrave implantaccedilatildeo (Ei10)

Depois que apresentamos um trabalho na SBAIT [Sociedade Brasileira de

Atendimento Integrado ao Traumatizado] sobre a cirurgia segura a gente expocircs o

banner muito tempo mas foi uma coisa posterior (Ei10)

Se ele [enfermeiro checklist] for parar eu vou xingar Jaacute perdi uma hora pra poder

comeccedilar a cirurgia e ele ainda vai parar todo mundo pra pode escrever um negoacutecio

no quadro que eu jaacute fiz Natildeo Ele tinha que ter feito isso antes ou entatildeo o bloco

tinha que funcionar bem pra eu poder concordar (Ed22)

A resistecircncia ao uso da lista de verificaccedilatildeo no hospital em estudo ocorreu no iniacutecio da

implantaccedilatildeo e permanece entre os profissionais tanto de maneira explicita como velada


Muitos profissionais entrevistados apesar de natildeo terem exposto claramente sua resistecircncia agrave

aplicaccedilatildeo do checklist a demonstra nas entrelinhas de seus discursos A resistecircncia eacute um

fenocircmeno relatado por autores como Gawande (2011) As falas dos profissionais mostraram

receio de perder a autonomia e de enrijecer ou atrasar o processo de trabalho que jaacute possui

seus atrasos pela falta de planejamento e organizaccedilatildeo para o iniacutecio de cada cirurgia

Contudo quando os profissionais resistentes entendem a proposta ateacute se tornam

ldquogarotos-propagandardquo ou seja motivadores da adesatildeo dos demais profissionais conforme

ocorreu em um dos hospitais do estudo de Conley et al (2011) O checklist de cirurgia segura

da OMS segue as diretrizes da aviaccedilatildeo se mostrando um instrumento claro e de raacutepida

aplicaccedilatildeo caso seja realizado da forma correta Foi adotado o formato ldquofaccedila-confirmerdquo em

vez do formato ldquoleia-faccedilardquo para dar aos usuaacuterios maior flexibilidade na execuccedilatildeo de suas

tarefas E haacute uma pausa em certos pontos-chave para confirmar a execuccedilatildeo das tarefas mais

importantes (GAWANDE 2011)

A resistecircncia por parte dos cirurgiotildees no hospital desencadeou um processo de

sensibilizaccedilatildeo posterior agrave implantaccedilatildeo A exposiccedilatildeo de um banner apoacutes participaccedilatildeo de

alguns profissionais em um evento cientiacutefico tambeacutem foi uma accedilatildeo posterior agrave implantaccedilatildeo

das ferramentas de time out e checklist Natildeo se deve desconsiderar a importacircncia dos

profissionais que atuam no serviccedilo mostrarem os resultados para o puacuteblico externo em

eventos cientiacuteficos no entanto melhor seria se os profissionais da rede intra-hospitalar

tambeacutem tivessem ciecircncia e participaccedilatildeo nos processos divulgados Fora que esta medida natildeo

divulga a importacircncia e sim os atores envolvidos

A conduccedilatildeo do checklist desde a implantaccedilatildeo no hospital em estudo eacute de

responsabilidade de um enfermeiro contratado especificamente para essa funccedilatildeo no horaacuterio de

07 agraves 16 horas Nesse periacuteodo esse profissional se desloca de uma sala a outra para iniciar e

fechar o preenchimento das ferramentas natildeo conseguindo estar presente durante todo o tempo

do procedimento ciruacutergico Aleacutem disso nos horaacuterios sem a presenccedila desse profissional a

aplicaccedilatildeo dos instrumentos fica sob a responsabilidade do enfermeiro supervisor que muitas

vezes natildeo consegue conduzi-los principalmente no periacuteodo noturno

Durante o dia ele funciona mais porque tem o responsaacutevel mas a noite eacute uma

supervisora soacute pra tudo [ecircnfase] [] eacute inviaacutevel fazer todos os time outs de vaacuterias

cirurgias e ainda ficar responsaacutevel por outras coisas (Ed13)

[] eu tento ficar na sala quando o paciente chega ateacute a induccedilatildeo anesteacutesica Depois

saio porque tem outros time outs [] eu volto pra conferir as questotildees para o

paciente sair da sala contagem das compressas tento olhar os instrumentais a


identificaccedilatildeo dos anaacutetomos [] Essa uacuteltima parte eacute mais raacutepida vocecirc chega confere

e jaacute fecha o checklist e o time out [] de alguma forma eu tenho que fechar fazer

isso in loco em 100 eacute inviaacutevel (Ed28)

[] estava comeccedilando duas cirurgias ao mesmo tempo qual que ela ia entrar Ela

escolhia uma a outra ficava sem Foi o que ela relatou (Ei23)

[] na medida do possiacutevel ela [enfermeiro do checklist] tenta preencher mas a

gente ainda natildeo atendeu 100 de preenchimento Mas 100 eacute a nossa meta mesmo

pra casos de extrema urgecircncia que eacute o caso da onda (Ed21)

A meta da adesatildeo da aplicaccedilatildeo do instrumento em todas as cirurgias mencionada por

um dos profissionais se contrasta com a metodologia adotada A proposta de se ter uma uacutenica

pessoa responsaacutevel pela conduccedilatildeo na praacutetica natildeo assegurou a aplicaccedilatildeo do checklist em todas

as cirurgias observando-se uma pequena diferenccedila quando se analisa o uso em geral Em uma

anaacutelise realizada neste hospital o preenchimento do checklist foi de 583 do total de

cirurgias (n=24421) realizadas em todas as especialidades nos cinco anos (2010 a 2015)

sendo que nenhum foi completamente preenchido Nos dias uacuteteis de 7 agraves 16 horas quando haacute

a presenccedila de um profissional responsaacutevel pelo checklist foram realizadas 14266 cirurgias e

preenchidos 8148 checklist conferindo uma adesatildeo de 571 (RIBEIRO et al mimeo)

Dentre as orientaccedilotildees da OMS e do Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA eacute fator de sucesso

ter um uacutenico profissional na lideranccedila do processo do checklist no complexo cenaacuterio de uma

sala de operaccedilotildees Esse profissional confirmaraacute a realizaccedilatildeo de todas as etapas dessa

ferramenta para assegurar que cada uma delas natildeo seja omitida na pressa de seguir adiante

para a proacutexima fase da operaccedilatildeo (BRASIL 2013b BRASIL 2013c OMS 2009)

Na experiecircncia do Instituto do Cacircncer do Estado de Satildeo Paulo a execuccedilatildeo do

Protocolo Universal da Joint Commission ndash precursor do checklist de cirurgia segura da OMS

ndash natildeo incluiu profissionais adicionais na equipe de enfermagem do CC A estrateacutegia utilizada

foi a designaccedilatildeo na escala diaacuteria de um enfermeiro por sala operatoacuteria que fica responsaacutevel

por garantir a execuccedilatildeo de todas as etapas do protocolo de cirurgia segura (VENDRAMINI et

al 2010) Assim o entendimento eacute de que em cada sala de operaccedilatildeo tenha um condutor do

checklist que acompanhe todas as trecircs fases deste instrumento e natildeo um uacutenico profissional

para a aplicaccedilatildeo dessa ferramenta em todas as cirurgias de todas as salas operatoacuterias do CC

como no hospital em estudo sendo uma concepccedilatildeo errada conforme o relato de uma

participante da pesquisa do setor da qualidade

As falas denotam que essa estrateacutegia natildeo tem conseguido a aplicaccedilatildeo dessas

ferramentas em todos os procedimentos ciruacutergicos pois aleacutem do horaacuterio de trabalho do

profissional especiacutefico ser de oito horas natildeo abarcando todo o funcionamento do CC esse


profissional ainda tem o horaacuterio de almoccedilo legal para realizar Esse e outros horaacuterios ficam

condicionados agrave disponibilidade dos demais enfermeiros em conduzirem o preenchimento

desse instrumento o que foi relatado que de forma geral natildeo se aplica

Aleacutem disso foi relatado e visto na observaccedilatildeo que esse profissional auxilia na

assistecircncia principalmente na punccedilatildeo de acesso venoso e nas emergecircncias e de alguma

forma eacute acionado na discussatildeo da organizaccedilatildeo da agenda do CC Mostra-se assim que a

funccedilatildeo do enfermeiro do checklist na verdade natildeo eacute tatildeo especiacutefica pois as demais funccedilotildees

em que esse profissional se envolve natildeo satildeo exatamente relacionadas aos itens da lista de

verificaccedilatildeo Isso contribui para que o profissional do checklist natildeo consiga aplicar a

ferramenta adequadamente Como taacutetica esse profissional recorre agrave informaccedilatildeo dos teacutecnicos

de enfermagem para perguntar algo que ocorreu durante a cirurgia em que ele natildeo esteve

presente e com essas informaccedilotildees realiza o fechamento dos instrumentos no sistema jaacute que

natildeo consegue acompanhar as trecircs fases da lista de verificaccedilatildeo em todas as cirurgias por terem

procedimentos concomitantes Isso compromete a seguranccedila ciruacutergica pois natildeo consegue

apreender possiacuteveis incidentes em curso sendo algo apenas cartorial e realizado a posteriori

A despeito da dificuldade do profissional do checklist em estar na sala durante todo o

tempo os profissionais relatam que no iniacutecio da implantaccedilatildeo o time out era preenchido em

todas as cirurgias mas que este quadro natildeo estaacute sendo sempre preenchido atualmente

No comeccedilo anotava Depois o quadro estaacute em branco e a cirurgia acontecendo

(Ed31)

Aqui tem o quadro normalmente tem nome mas nem sempre O resto natildeo preenche

natildeo (Ed32)

Muitas vezes vocecirc passa laacute o quadro taacute em branco ou taacute assim da uacuteltima cirurgia

que algueacutem escreveu [] (Ei15)

Nunca vi em procedimento meu um quadro que natildeo fosse preenchido pelo

enfermeiro [] Preenche uma uacutenica vez antes da induccedilatildeo anesteacutesica A gente vai

perceber o quadro preenchido acho que tem gente que nem percebe [] natildeo eacute uma

coisa que ele divulga pra todo mundo dentro da sala Ateacute porque o quadro eacute grande

Todo mundo pode ler o que estaacute escrito laacute (Ed19)

Os participantes da pesquisa mencionaram que na eacutepoca em que o meacutedico que

implantou o checklist e a enfermeira que foi a primeira responsaacutevel pelo checklist

conduziram esse processo ele funcionava Eacute como se esses profissionais fossem para os

demais respectivamente ldquopairdquo e ldquomatildeerdquo do checklist na instituiccedilatildeo Isso remete ao imprinting

revelado pela etologia (estudo do comportamento animal) e mencionado por Morin (2005)


Quando o passarinho sai do ovo sua matildee passa ao lado e ele a segue O primeiro ser que

passa perto do ovo de onde o passarinho saiu eacute a sua matildee Isso eacute o imprinting ou seja uma

marca original irreversiacutevel que eacute impressa no ceacuterebro (MORIN 2005) No hospital em estudo

o meacutedico e a enfermeira por iniciarem o processo ldquopassaram ao lado do ovordquo os

profissionais tomaram-nos como seu pai e sua matildee e haacute uma ninhada de passarinhos-

profissionais que ainda vivem somente com as recordaccedilotildees daquela eacutepoca Morin (2005) diz

que a invenccedilatildeo aconteceraacute entre aqueles que sofreram menor impacto do imprinting e que

foram considerados como discordantes Esses conseguiratildeo dar continuidade ao processo por

conseguirem inovar o uso da ferramenta de checklist Poreacutem como a implantaccedilatildeo se deu sem

a participaccedilatildeo de todos sem que todos soubessem a importacircncia da ferramenta natildeo houve

discordantes no que diz respeito agrave metodologia ou seja os profissionais apenas seguiram

mas natildeo aprenderam a voar Como o pai e a matildee do checklist natildeo estatildeo mais agrave frente do uso

da ferramenta na praacutetica cotidiana os profissionais perderam a referecircncia e o checklist caiu no

descreacutedito no uso automaacutetico Os profissionais natildeo percebem que o seu uso agrega valor

evita incidentes e proporciona maior seguranccedila agraves cirurgias realizadas

Aleacutem dos relatos da maioria dos profissionais durante a observaccedilatildeo em campo

percebeu-se que na maior parte das cirurgias natildeo haacute preenchimento do quadro de time out e

quando eacute realizado o preenchimento tem sido incompleto e fragmentado O enfermeiro

responsaacutevel entra na sala muitas vezes sem ser percebido pergunta sobre alguns itens para o

paciente outros para o cirurgiatildeo que dependendo de quem seja satildeo incluiacutedos mais ou menos

itens e ao anestesista questiona outros itens Tudo isso de forma fragmentada em momentos

isolados e restritos agravequela pessoa natildeo envolvendo toda a equipe

Alguns participantes disseram que principalmente em cirurgias raacutepidas com tempo

inferior a uma hora o quadro de time out natildeo eacute preenchido A literatura mostra uma relaccedilatildeo

direta entre duraccedilatildeo maior da cirurgia e maior preenchimento do checklist Nas cirurgias mais

longas o fato de envolverem grande nuacutemero de etapas criacuteticas pode ser a justificativa da

maior preocupaccedilatildeo dos profissionais em se utilizar o checklist (FREITAS et al 2014)

A maioria dos profissionais desta pesquisa disse que em cirurgias de urgecircncia e

principalmente de emergecircncia eacute muito difiacutecil preencher o quadro de time out ou aplicar o

checklist Segundo Weiser et al (2010) em situaccedilotildees que exijam uma intervenccedilatildeo urgente

tem havido mesmo a preocupaccedilatildeo de que o uso do checklist iraacute interromper o fluxo de

trabalho e atrasar o tratamento terapecircutico de forma a aumentar o risco para os pacientes

Atrasos satildeo reconhecidos por aumentar o risco no tratamento de apendicite e fraturas


expostas por exemplo Natildeo obstante esses atrasos satildeo medidos em horas em vez de minutos

e um breve checklist pode evitar erros que satildeo comuns em uma cirurgia de urgecircncia Assim a

hipoacutetese desses autores eacute de que a implementaccedilatildeo do checklist em casos ciruacutergicos urgentes

melhora o cumprimento das normas baacutesicas de cuidados e reduz as taxas de mortalidade e

complicaccedilotildees apoacutes a cirurgia (WEISER et al 2010)

Outro problema identificado foi a permanecircncia de registros no quadro de time out

relativos agrave cirurgia anterior Isso ocorre segundo o responsaacutevel pelo checklist em cirurgias

que se prolongam apoacutes 16 horas quando termina seu expediente Apesar de suas solicitaccedilotildees

nenhum profissional se dispotildee a apagar o quadro quando o paciente sai de sala Isso traz um

descreacutedito para a ferramenta aleacutem de ser um fator gerador de incidentes como a identificaccedilatildeo

do paciente ou procedimento de forma equivocada

Percebeu-se ainda que o profissional responsaacutevel pelo checklist tem valorizado mais o

preenchimento individual no sistema em detrimento do preenchimento do quadro em sala

operatoacuteria envolvendo toda a equipe

[] natildeo eacute feito com a gente Natildeo eacute assim ldquoVamos fazer o time out junto []rdquo

Aquele quadro natildeo eacute preenchido sendo que temos um profissional que fica soacute para o

time out Ele faz no papel a gente natildeo vecirc porque a senha eacute dele ele faz e imprime

[] (Ed11)

[] natildeo estatildeo preenchendo o time out no quadro Preenchem no sistema no quadro

natildeo Eles tecircm falhado nisso Natildeo sei por quecirc Acho que falta mesmo uma

coordenaccedilatildeo atuante no bloco ciruacutergico (Ei5)

Segundo os profissionais a causa do responsaacutevel pelo checklist estar deixando de

preencher o quadro de time out estaacute ligado agrave lideranccedila do CC que natildeo tem cobrado a

aplicaccedilatildeo do instrumento de forma consistente e tambeacutem que a coordenaccedilatildeo constantemente

estaacute sendo mudada Contudo mesmo nos procedimentos ciruacutergicos em que satildeo aplicados os

itens de checagem no quadro de time out eou do checklist observa-se uma discrepacircncia entre

o modo como deveria ser conduzido e a forma com que atualmente tecircm sido aplicadas essas

ferramentas Observou-se uma preocupaccedilatildeo em se registrar mas o registro pelo registro sem

participaccedilatildeo ativa da equipe multiprofissional natildeo alcanccedilaraacute os objetivos que levaratildeo de fato

a uma cirurgia segura

Uma pesquisa realizada na regiatildeo sul do Brasil tambeacutem observou que na maioria das

vezes os itens natildeo foram confirmados verbalmente com a equipe como preconizado pela

OMS e a verificaccedilatildeo ocorreu predominantemente de forma individual e natildeo verbal e

frequentemente foram registrados sem verificaccedilatildeo (MAZIERO et al 2015) No entanto esse


processo de verificaccedilatildeo dos itens do checklist deve ser interdisciplinar contando com a

participaccedilatildeo de toda a equipe sendo exigida a comunicaccedilatildeo ativa entre todos os profissionais


O preenchimento sem a verificaccedilatildeo incide em aspectos legais e eacuteticos implicados a

todos os profissionais da equipe ciruacutergica (MAZIERO et al 2015) Mas sobre esse

preenchimento que gera registro de informaccedilotildees do checklist tem-se um contraponto de maacute

interpretaccedilatildeo da metodologia do checklist pelos profissionais que o implantaram tanto na

instituiccedilatildeo em estudo quanto em outros hospitais que o utilizam O checklist natildeo foi

elaborado para se tornar uma informaccedilatildeo registrada Segundo Gawande (2011) natildeo haacute

necessidade de fazer marcas de verificaccedilatildeo no checklist natildeo haacute necessidade de produzir

registros O propoacutesito eacute promover verificaccedilotildees e conversas entre os membros da equipe a fim

de garantir que todas as tarefas sejam executadas e que todos faccedilam o necessaacuterio para obter o

melhor resultado possiacutevel (GAWANDE 2011) Nesse sentido o uso da lista de verificaccedilatildeo no

hospital em estudo perde todo o seu sentido sendo apenas registrado no sistema

informatizado e natildeo impactando portanto na mitigaccedilatildeo e prevenccedilatildeo de incidentes O proacuteprio

profissional do checklist relatou que natildeo se lembra desse instrumento ter impedido algum

erro Por outro lado a informante chave que iniciou o processo relatou em sua entrevista

diversos benefiacutecios com a implantaccedilatildeo do instrumento

Apesar de alguns profissionais considerarem o preenchimento do checklist como um

instrumento para aumentar a organizaccedilatildeo e a seguranccedila do procedimento eles tambeacutem

confessam que muitas vezes quando percebem o quadro o mesmo jaacute se encontra preenchido

sem terem tido participaccedilatildeo Aleacutem disso os profissionais percebem esse instrumento como

algo burocraacutetico sem efeito praacutetico ou ateacute mesmo que o time out eacute como um quadro ou

instrumento qualquer afixado na parede

Eacute bom estar escrito mas natildeo sei se esse seria um grande problema o fato de natildeo

estaacute escrito [] Mas organizaccedilatildeo quanto mais melhor (Ed17)

[] eacute uma questatildeo mais burocraacutetica do que praacutetica (Ed13)

Eacute mais uma coisa burocraacutetica que taacute sendo feita sem nenhuma utilizaccedilatildeo Nenhuma

(Ed16)

[]o quadro estaacute laacute mas eles natildeo preenchem natildeo preenche mais Natildeo preenche

mesmo Entatildeo assim eu vejo o quadro como se fosse um quadro normal um

quadro como se fosse um reloacutegio pregado na parede (Ei27)

Hoje eu natildeo vejo preencher mais [] se preenchesse pelo menos vocecirc tirava

duacutevida saberia o nome do paciente neacute (Ei27)


A comparaccedilatildeo do quadro de time out a um ldquoquadro normalrdquo um ldquoreloacutegiordquo mostra o

quatildeo desvalorizado estaacute o uso desta ferramenta na instituiccedilatildeo em estudo E revela algo da

praacutetica que merece reflexatildeo planejamento e accedilotildees dos gestores do hospital no sentido de

tomarem decisotildees que enfrentem essa percepccedilatildeo desqualificada de um instrumento validado

internacionalmente e nacionalmente Essa desvalorizaccedilatildeo eacute resultado da falta de

conhecimento da importacircncia uma vez que isso natildeo foi trabalhado com os profissionais

Quando nos relatos os profissionais mencionam a importacircncia do uso do checklist

minimizam a funccedilatildeo dessa lista de verificaccedilatildeo reduzindo-a a funccedilatildeo de apenas esclarecer

alguma duacutevida como por exemplo a identificaccedilatildeo do paciente Isso ocorre devido agrave

metodologia e forma de conduccedilatildeo atual A seguir satildeo apresentados relatos de como foi agrave

preparaccedilatildeo dos enfermeiros para aplicarem o checklist de cirurgia segura

Eu acompanhei observei vi fazendo ldquoolha eacute assim assim assadordquo e pronto E aiacute

fiz tambeacutem [] ldquoTem que preencher isso aquirdquo ldquoAh taacute como eacute que eacuterdquo ldquoAh marca

um xisinho assim assimrdquo Foi isso (Ed29)

Conversei um pouco com as enfermeiras e O Dr K pra me inteirar [] A enfermeira

que participou do iniacutecio de todo o processo me passou fontes bibliograacuteficas me

contou um pouco da experiecircncia dela [] Eu fiquei dois dias acompanhando a antiga

enfermeira do checklist [] no terceiro dia ela jaacute subiu pra exercer outra funccedilatildeo e eu

fiquei por conta do checklist [] surgiu algumas duacutevidas eu entrava em contato

com a coordenaccedilatildeo [] um dia ela desceu pra tirar algumas duacutevidas pra fazer as

estatiacutesticas do checklist mas assim o treinamento mesmo eu natildeo cheguei a ter

(Ed28)

Os enfermeiros tanto o responsaacutevel pelo checklist em seu horaacuterio de atuaccedilatildeo quanto

os demais natildeo foram qualificados adequadamente para preencher a lista de verificaccedilatildeo O

treinamento ocorreu informalmente no campo da praacutetica profissional sem um embasamento

teoacuterico sem um entendimento da importacircncia de cada item disposto para verificaccedilatildeo ou

momentos de simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo Em uma pesquisa realizada com ortopedistas

brasileiros em 2012 por meio de um questionaacuterio sobre o uso do protocolo de cirurgia segura

da OMS dos 502 ortopedistas que responderam o questionaacuterio 653 desconheciam total ou

parcialmente o protocolo e 721 nunca foram treinados para o uso do instrumento (MOTA

FILHO et al 2013) A falta de treinamento especiacutefico e envolvimento de toda a equipe pode

ser um dos motivos para a causa de muitos itens serem negligenciados quando a ferramenta eacute

executada tanto no hospital em estudo quanto em outras realidades

Essa ausecircncia de qualificaccedilatildeo adequada pode tambeacutem por exemplo natildeo ter sanado

uma das preocupaccedilotildees importantes que certamente todos os enfermeiros tiveram a saber a

autonomia do condutor da lista de verificaccedilatildeo


Eu fiquei muito insegura no sentido de encontrar alguma coisa errada eu tinha

autonomia pra barrar uma cirurgia [] Qual era a autonomia que eu tinha como

enfermeiro do checklist [] tinha muitos meacutedicos que natildeo gostavam de responder

as perguntas Ateacute que isso foi imposto pela diretoria que vestiu a camisa que o

pessoal tinha que me responder gostando ou natildeo E eles comeccedilaram a se acostumar

com isso (Ei10)

A autonomia do liacuteder do checklist eacute fator criacutetico de sucesso para a efetividade do

mesmo Ele deve ter autonomia para impedir que a equipe prossiga para a proacutexima etapa da

cirurgia ateacute que cada uma esteja totalmente resolvida mas com isso pode-se criar uma

relaccedilatildeo antagocircnica com os outros membros da equipe ofendendo-os ou irritando-os

(BRASIL 2013b OMS 2009) Esta relaccedilatildeo pode ser ainda mais significativa sendo um

uacutenico profissional designado para aplicaccedilatildeo do checklist em todas as cirurgias como no

hospital em estudo A fala de Ei10 tambeacutem revela que a diretoria teve que intervir junto aos

profissionais que natildeo gostavam de responder aos questionamentos que apesar de

continuarem natildeo gostando tiveram que fazer por imposiccedilatildeo Desenvolveu-se entatildeo um

processo de obrigatoriedade de cima para baixo e natildeo um processo de convencimento da

importacircncia sobre a seguranccedila ciruacutergica e em relaccedilatildeo agrave apropriaccedilatildeo da metodologia do

checklist

Nesse sentido Gawande (2011) faz um questionamento em seu livro se apesar de

toda a resistecircncia os cirurgiotildees decidirem usar checklist ainda assim eacute importante que o

utilizem mesmo de maacute vontade O autor mesmo responde que importa sim pois o objetivo

final do instrumento natildeo eacute apenas ticar itens o propoacutesito eacute fomentar uma cultura de trabalho

em equipe e de disciplina (GAWANDE 2011)

Nesse sentido eacute primordial a sensibilizaccedilatildeo e o entendimento sobre o impacto que o

uso do checklist tem na praacutetica cotidiana da assistecircncia ciruacutergica Ou seja eacute necessaacuterio fazer

sentido para o proacuteprio profissional responsaacutevel pelo checklist para que ele proacuteprio se

convencendo tenha motivaccedilatildeo na aplicaccedilatildeo e consiga envolver os demais da equipe no uso

conjunto da ferramenta Ademais eacute necessaacuteria para o bom ecircxito da aplicaccedilatildeo da ferramenta

uma conscientizaccedilatildeo da importacircncia pela lideranccedila hospitalar que respaldaraacute o uso cotidiano

[] natildeo preencher na parede [o quadro] porque um dia a secretaacuteria esqueceu de

pedir pincel [] natildeo eacute justificativa a gente tem o almoxarifado que funciona o

tempo todo [] a motivaccedilatildeo de ter um sentido e um porque [] me parece um

preenchimento automaacutetico Cumprir uma tarefa designada (Ei30)

Conscientizaccedilatildeo eacute a palavra-chave se vocecirc natildeo conscientizar a diretoria os

coordenadores os meacutedicos o corpo de enfermagem e o pessoal da limpeza natildeo


funciona [] Ningueacutem tem nenhuma consciecircncia disso Ningueacutem daacute nenhuma

importacircncia Pura perda de tempo que taacute sendo feito (Ed16)

[] todos conhecem a campanha neacute [tosse] [] acho que falta o engajamento

mesmo de todo mundo pra conseguir que fosse contemplado todos os momentos

assim com toda a equipe (Ed28)

Observou-se que o responsaacutevel pelo checklist o preenche de modo mecanizado e

tambeacutem assim como os demais profissionais ele mesmo natildeo acredita no trabalho que

executa Desenvolve-se entatildeo uma cultura de ausecircncia de credibilidade no uso da ferramenta

no cotidiano de trabalho tanto pelo responsaacutevel pelo preenchimento quanto pelos demais

enfermeiros

Haacute uma falsa ideia por parte das lideranccedilas do hospital e do responsaacutevel pelo checklist

de que todos conhecem a ferramenta Um dos liacutederes afirmou que o checklist atualmente faz

parte da rotina do CC uma vez que este jaacute eacute amplamente divulgado difundido e aceito No

entanto aceitar a aplicaccedilatildeo do instrumento e saber da existecircncia eacute diferente de conhecer a

importacircncia por meio das evidecircncias de reduccedilatildeo de incidentes A maioria inclusive a atual

lideranccedila natildeo entendeu que cada item eacute fruto de padrotildees de erros e omissotildees constantes na

assistecircncia ciruacutergica e que portanto esse eacute um valioso instrumento para a rotina diaacuteria

Assim natildeo datildeo a importacircncia devida a essa ferramenta Ademais o profissional responsaacutevel

pelo cheklist natildeo eacute reconhecido por todos como tal

[] Tem [responsaacutevel pelo checklist] Quem eacute [Muita surpresa] [] V1 [nome do

enfermeiro do checklist] vai ver que ele faz pra ele mas eu acho que eacute importante

perguntar pro outro [] Dividir a informaccedilatildeo (Ed32)

O natildeo reconhecimento por toda a equipe de quem seja o profissional que foi

contratado especificamente para a funccedilatildeo de conduzir o checklist mostra que essa estrateacutegia

adotada pelo hospital em estudo natildeo tem alcanccedilado resultados positivos sendo necessaacuterio ser

repensada Por outro lado a conduccedilatildeo adequada destas ferramentas eacute influenciada por

muacuteltiplos fatores aleacutem dos jaacute mencionados como o perfil do profissional responsaacutevel a

sobrecarga de trabalho e a falta de profissionais a rotatividade tanto de profissionais quanto

da lideranccedila da linha de cuidados ciruacutergicos que incorre na falta de cobranccedila no uso das

ferramentas

Depende da pessoa Quando a P [enfermeiro do checklist] estava no time out ela

tem a voz alta [] Jaacute chegava avisava todo mundo [] Os outros enfermeiros que

eu vejo natildeo Entra laacute mudo sai calado preenchem o quadrinho [] Sinto falta


mesmo eacute da P chegar e falar [] Muito respeitava ela aparecia ela tinha o espiacuterito

de lideranccedila (Ei20)

A pessoa [profissional do checklist] entra na sala e pergunta para o teacutecnico ldquoQue

horas o paciente entrou na salardquo Pergunta pra mim ldquoQual a previsatildeo de duraccedilatildeo da

cirurgia Eacute limpa ou eacute contaminadardquo Acabou Soacute isso O resto ele preenche da

cabeccedila dele Isso natildeo tem o menor sentido (Ed16)

[] de laacute [da implantaccedilatildeo] pra caacute a gente jaacute mudou a coordenaccedilatildeo tanto meacutedica

quanto de enfermagem [] Na eacutepoca da B as coisas eram bem conduzidas e depois

se perdeu O bloco passou por uns momentos de grande rotatividade sofreu com

falta de anestesista A equipe trabalhava com sobrecarga (Ei23)

Eu acho mais desmotivaccedilatildeo ou falta de cobranccedila Eu tento orientaacute-los No final do

meu plantatildeo deixo a relaccedilatildeo no relatoacuterio dos quadros abertos porque algueacutem tem

que fechar no final da cirurgia [] falta cobranccedila por parte da coordenaccedilatildeo de

orientar e cobrar que seja executado (Ed28)

A desmotivaccedilatildeo mencionada por Ed28 se refere aos enfermeiros que ficam

incumbidos da conduccedilatildeo do checklist no horaacuterio em que o responsaacutevel natildeo estaacute presente No

entanto essa desmotivaccedilatildeo pode se referir a ele proacuteprio uma vez que sua funccedilatildeo natildeo eacute

reconhecida e valorizada em seu contexto de atuaccedilatildeo A motivaccedilatildeo e a percepccedilatildeo dos outros

no sentido de se fazer o trabalho sob sua responsabilidade satildeo aliadas para que o profissional

desenvolva-o de forma efetiva Uma vez que eacute dada tatildeo pouca atenccedilatildeo a esses instrumentos

pela equipe perde-se a importacircncia de se aplicaacute-los pelo responsaacutevel e vice versa

Diante deste contexto a complexidade do uso do checklist eacute marcada pela

subjetividade de quem o conduz e dos que ali participam do processo que seraacute realizado em

favor da seguranccedila ciruacutergica ou natildeo conforme relatado a seguir

[] foi esquecida uma compressa dentro do paciente e quando foi conferir o

checklist estava tudo ok [] colocou o nuacutemero de compressas abertas o nuacutemero

que [foi desprezado] Entatildeo esse caso foi uma falha de quem preencheu eacute muito

ser humano dependente Depende de como vocecirc estaacute no dia do quecirc que vocecirc estaacute

fazendo sua sobrecarga de trabalho seu estado psicoloacutegico eu acho que depende de

muita coisa e a pessoa tem que ser muito honesta tambeacutem de natildeo inventar nada ali

[risos] (Ei10)

Em um estudo sobre retenccedilatildeo de corpo estranho realizado por Gawande et al (2003)

aos 54 pacientes participantes somou-se um total de 61 corpos estranhos retidos dos quais

69 eram compressas ou gases e 31 instrumentais Dos 37 pacientes com corpos estranhos

retidos 69 necessitaram de uma nova intervenccedilatildeo ciruacutergica para a remoccedilatildeo do objeto e

complicaccedilotildees e um morreu No restante o corpo estranho foi expelido ou foi descoberto por

acaso e removido no momento de outra cirurgia Essas retenccedilotildees ocorreram mais em cirurgias

de emergecircncia (33) ou em uma mudanccedila inesperada no procedimento ciruacutergico (34) Os


pacientes com corpos estranhos retidos tambeacutem tinham um iacutendice de massa corporal meacutedia

superior e eram menos propensos a ter contagens de esponjas e instrumentos realizados Mais

de metade dos corpos estranhos (54) foram deixados no abdoacutemen 22 na vagina 74 no

toacuterax e 17 em outras partes incluindo o canal espinal ceacuterebro e extremidades (GAWANDE

et al 2003)

O relato de Ei10 demonstra que natildeo eacute simples a utilizaccedilatildeo do checklist uma vez que o

preenchimento por si soacute natildeo gera os benefiacutecios propostos do instrumento No estudo de

Gawande et al (2003) enquanto um terccedilo das compressas e instrumentais retidas natildeo foi

submetido a processo documentado de contagem dois terccedilos dos casos apresentaram

coerecircncia entre o nuacutemero aberto no iniacutecio do procedimento e o do final assim como no caso

relatado Eacute necessaacuteria conscientizaccedilatildeo e maior atenccedilatildeo na contagem e anotaccedilatildeo fidedigna dos

dados

Enfim a aplicaccedilatildeo do checklist em sala operatoacuteria natildeo eacute simples Eacute complexa por

envolver muacuteltiplos aspectos Contudo por mais que as accedilotildees contempladas no checklist sejam

variadas abarcando vaacuterios aspectos a seguranccedila ciruacutergica natildeo pode ser reduzida a apenas os

19 itens e a aplicaccedilatildeo dessa ferramenta

[] agraves vezes o que eu percebo eacute que tem uma reduccedilatildeo da cirurgia segura em relaccedilatildeo

a esse checklist E natildeo eacute correto Porque se soacute o checklist for feito mas todos os

outros passos natildeo foram seguidos exemplo um paciente que chega para o CTI

depois de uma cirurgia complexa se natildeo tiver observaccedilatildeo natildeo for feito

gerenciamento do risco a cirurgia dele pode ateacute ter sido segura no preacute e no

transoperatoacuterio mas natildeo seraacute no poacutes-operatoacuterio [] (Ei25)

Ainda que se pese a importacircncia e a complexidade a garantia de uma cirurgia segura

natildeo pode ser reduzida aos itens da lista de verificaccedilatildeo da OMS Eacute importante reconhecer a sua

importacircncia mas esse instrumento eacute parte de um conjunto complexo de accedilotildees para uma

cirurgia segura Gawande (2011) afirma que ele eacute apenas o comeccedilo de uma jornada pois foi

concebido para detectar poucos problemas comuns em todas as cirurgias no mundo todo

Assim cabe aos profissionais dar continuidade a essa jornada desenvolvendo outros

checklists e aperfeiccediloando-os como faz o setor de aviaccedilatildeo (GAWANDE 2011)

Assim para a promoccedilatildeo da seguranccedila ciruacutergica eacute necessaacuterio aleacutem de obedecer aos

itens jaacute validados da lista de verificaccedilatildeo observar tambeacutem aspectos relacionados ao preacute e ao

poacutes-operatoacuterio abarcando assim o processo como um todo Ou seja eacute necessaacuterio estudar o

checklist dentro da assistecircncia ciruacutergica sob o ponto de vista do pensamento complexo que

propotildee uma nova forma de pensar a realidade em que cada objeto do conhecimento seja ele


qual for natildeo pode ser estudado em si mesmo mas em relaccedilatildeo aos seus contornos Por isso

toda a realidade eacute o sistema estando em relaccedilatildeo agrave aacuterea envolvida Aleacutem disso o paradigma da

complexidade reconhece que a compreensatildeo da realidade eacute sempre um processo inacabado

(MORIN 2011)

Nesse sentido defende-se neste estudo por todas as questotildees relatadas e evidenciadas

pelos profissionais e durante a observaccedilatildeo em campo que a conduccedilatildeo do checklist seja de

responsabilidade de um profissional em cada sala operatoacuteria o qual deve permanecer durante

todo o periacuteodo da realizaccedilatildeo da cirurgia Esse conjunto de profissionais deve ser

supervisionado por uma uacutenica pessoa que seraacute responsaacutevel por acompanhar a forma com que

estiver sendo conduzido o checklist no intraoperatorio aleacutem de outras funccedilotildees como a

melhoria contiacutenua avaliaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo dos resultados da aplicaccedilatildeo do checklist bem como

elaborar fomentar e acompanhar o uso de listas de verificaccedilatildeo em todo o processo

perioperatoacuterio

432 Melhorias no uso do checklist de cirurgia segura

No jogo de palavras cruzadas a precisatildeo de cada palavra eacute resultado da adequaccedilatildeo de

sua definiccedilatildeo e da sua congruecircncia com as outras palavras com letras comuns A

concordacircncia entre todas as palavras compotildee o conjunto e confirma a validade das

distintas palavras deste jogo A vida diferente das palavras cruzadas compreende

espaccedilos sem definiccedilatildeo com falsas definiccedilotildees e sobretudo a ausecircncia de um quadro

geral fechado (MORIN 2000)

A frase de Morin (2000) que inicia esta subcategoria vem ao encontro do que foi

observado durante a pesquisa realizada sobre o uso do checklist Esse instrumento natildeo eacute como

um jogo fechado de palavras cruzadas pois a complexidade do seu uso nos diferentes

procedimentos ciruacutergicos impossibilita a ocupaccedilatildeo de espaccedilos fixos pelos profissionais e de

definiccedilatildeo engessada dos itens propostos Deve ser uma ferramenta dinacircmica considerando a

melhoria contiacutenua bem como a sensibilizaccedilatildeo e a motivaccedilatildeo dos profissionais

permanentemente Assim seratildeo discutidas as oportunidades de melhorias sejam aquelas

apontadas pelos participantes da pesquisa ou observadas durante o estudo de campo no que

tange o uso da lista de verificaccedilatildeo de seguranccedila ciruacutergica

Nesse sentido eacute reconhecido pelos entrevistados que melhorias na qualidade dos

processos de trabalho sempre devem ocorrer Por mais que se atente e se mova esforccedilos para

a realizaccedilatildeo bem feita das accedilotildees no cotidiano de trabalho da assistecircncia ciruacutergica haacute sempre o

que inovar e aprender mediante as observaccedilotildees e vivecircncias da praacutetica


A cirurgia segura ela ainda tem muito muito muito que caminhar Muito [ecircnfase a

palavra] [] [o checklist] Eacute uma ferramenta bacana que bem aplicada ia minimizar

muita coisa Mas ela ainda precisa de envolvimento das pessoas (Ed26)

Cada dia vocecirc vai aprendendo Eacute a mesma cirurgia mas cada paciente eacute cada

paciente O meacutedico cada um trabalha de um jeito (Ei14)

[] por mais que a gente trabalhe e tente melhorar os processos tem sempre o que

melhorar tem sempre pessoas com ideias novas (Ei1)

Segundo Ovretveit (2009) a melhoria da qualidade eacute alcanccedilada quando se atinge uma

melhor satisfaccedilatildeo do paciente e os melhores resultados da assistecircncia mediante a mudanccedila no

comportamento dos profissionais e da organizaccedilatildeo do trabalho por meio de mudanccedilas

sistemaacuteticas nos meacutetodos e estrateacutegias Para tanto eacute imprescindiacutevel compreender o problema

e os sistemas em particular avaliando o percurso do paciente analisar a demanda a

capacidade e o fluxo do serviccedilo escolher os instrumentos de mudanccedilas como o envolvimento

e a capacitaccedilatildeo da lideranccedila e dos profissionais medir o impacto das mudanccedilas (HEALTH

FOUNDATION 2013) Estes satildeo fatores de sucesso na implantaccedilatildeo de quaisquer accedilotildees de

melhoria da qualidade incluindo o checklist de cirurgia segura

Os participantes da pesquisa relatam a necessidade de diversas mudanccedilas nos

processos de trabalho da rede intra-hospitalar para uma assistecircncia ciruacutergica segura e de

melhor qualidade em todas as fases do perioperatoacuterio As melhorias especiacuteficas no uso do

checklist focaram principalmente na maior adesatildeo ao instrumento nas mudanccedilas da

metodologia de conduccedilatildeo que atualmente eacute responsabilidade de um soacute profissional e sem o

envolvimento da equipe em conjunto na aplicaccedilatildeo e da mudanccedila da estrutura dos itens de

verificaccedilatildeo do checklist atualmente utilizado na instituiccedilatildeo

O problema da baixa adesatildeo e desvalorizaccedilatildeo do uso do checklist em sua versatildeo

completa ou do quadro de time out eacute constante no discurso de quase todos profissionais

[] eu acho que eacute soacute feito durante o dia o time out Durante a noite pelo menos eu

natildeo vejo elas fazendo (Ed8)

[] se todos os enfermeiros tivessem essa visatildeo da importacircncia do quadro de

manter atualizado sempre que os cirurgiotildees precisar das informaccedilotildees poder

consultar o quadro a gente aumentaria a credibilidade neacute (Ed28)

Os resultados desta pesquisa mostram que a adesatildeo ao checklist de cirurgia segura pela

equipe ciruacutergica estaacute diretamente relacionada agrave existecircncia de atitudes e percepccedilotildees positivas

em relaccedilatildeo agrave sua importacircncia utilidade e aplicabilidade Em um estudo observacional um


grupo composto por estudantes de medicina e enfermeiras registrou a conformidade de

aplicaccedilatildeo dos 11 itens padronizados no time out Apenas um dos itens (procedimento a ser

realizado) alcanccedilou cumprimento maior que 950 Trecircs itens (siacutetio ciruacutergico disponibilidade

de hemocomponentes e material de implantes e dispositivos e iniacutecio de antibioacuteticos)

alcanccedilaram 80-95 de cumprimento Os outros sete itens alcanccedilaram menos de 80 de

conformidade (POON et al 2013) Nesse sentido as estrateacutegias de aumento da adesatildeo devem

ser elaboradas pelos diversos profissionais conjuntamente para que estes se envolvam e

possam se empoderar dessas ferramentas que aleacutem da seguranccedila promovem a gestatildeo do

cuidado do paciente ciruacutergico no intraoperatoacuterio

Outra melhoria que deve ser implementada e que foi relatada por diversos

profissionais e observada durante a pesquisa de campo diz respeito agrave forma de conduccedilatildeo do

checklist Eacute necessaacuterio que o condutor permaneccedila por todo o tempo no intraoperatoacuterio e que

os itens sejam verificados em conjunto com todos os profissionais para otimizar os benefiacutecios

potenciais associados a esses instrumentos

Existem trecircs momentos o antes e o apoacutes a induccedilatildeo anesteacutesica e antes da retirada do

paciente da sala [] teria que ser algueacutem que tivesse dentro de sala durante o

transoperatoacuterio inteiro pra conseguir acompanhar do iniacutecio ao fim [] talvez o

circulante fosse o responsaacutevel pelo checklist [] ele taacute ali exclusivo na sala [] no

meu caso eu estou na sala um entra um paciente na sala dois eu tenho que correr

[] agraves vezes entram quatro salas de uma vez soacute (Ed28)

[] quem deveria fazer o checklist eacute a equipe que estaacute dentro da sala ciruacutergica Pode

ser tanto enfermeiro quanto o proacuteprio cirurgiatildeo (Ei23)

Atualmente o profissional que lidera a aplicaccedilatildeo do checklist eacute um enfermeiro Aleacutem

da necessidade de profissionais com esta funccedilatildeo em cada sala operatoacuteria para aumentar a

adesatildeo ao instrumento os participantes da pesquisa cogitaram outras categorias profissionais

aleacutem do circulante e do cirurgiatildeo mencionados por Ed28 e Ei23 como um auxiliar

administrativo treinado Mas outros argumentaram que o auxiliar administrativo natildeo tem

embasamento e senso criacutetico para argumentar e que o cirurgiatildeo e o anestesista sendo

plantonistas em sua maioria natildeo dariam continuidade ao processo de conduccedilatildeo da

ferramenta Um profissional disse que na implantaccedilatildeo chegaram a pensar no teacutecnico de

enfermagem que eacute o circulante em cada sala como propocircs Ed28 Poreacutem disseram que teria

que ser algueacutem ldquoseparado da assistecircnciardquo para ser imparcial e que o circulante natildeo iria

interromper a cirurgia se algo estivesse em natildeo conformidade com o checklist ora porque eles

natildeo iriam querer atrasar a sua cirurgia ora para natildeo se indispor com os cirurgiotildees e


anestesistas Assim a maioria defendeu o enfermeiro como o melhor profissional para aplicar

o checklist devido ao conhecimento teacutecnico habilidade e atitude para exercer lideranccedila

Eacute fundamental que o profissional seja capaz de conseguir a atenccedilatildeo de todos durante

uma cirurgia independente de sua categoria profissional Isso exige alto grau de assertividade

e alto niacutevel de controle que segundo o idealizador do checklist de cirurgia segura da OMS

geralmente eacute exclusivo do cirurgiatildeo sendo este em um primeiro momento tido como o

melhor profissional para conduzir a lista de verificaccedilatildeo (GAWANDE 2011) No entanto essa

possibilidade foi descartada por esse autor e sua equipe uma vez que seguindo as liccedilotildees da

aviaccedilatildeo o ldquopiloto que natildeo estaacute pilotandordquo eacute quem inicia o checklist pois aquele que estaacute na

lideranccedila tende a se concentrar nas tarefas de voo e esquecer o checklist Essa divisatildeo

corresponsabiliza todos os profissionais para o bem-estar do voo e os daacute autoridade para

questionar Assim chegou-se a conclusatildeo de que para o checklist fazer a diferenccedila deve-se

distribuir a responsabilidade e a autoridade para questionar (GAWANDE 2011) Esse autor e

sua equipe escolheram o enfermeiro-chefe para conduzir o checklist durante o teste realizado

em suas proacuteprias cirurgias e este tem sido o profissional incumbido para a aplicaccedilatildeo do

checklist em diversas instituiccedilotildees como no hospital em estudo

A vantagem do enfermeiro se responsabilizar pela conduccedilatildeo da lista de verificaccedilatildeo eacute

que sua atuaccedilatildeo o permite transitar durante todo o perioperatoacuterio do paciente e portanto ter

uma visatildeo sistecircmica do cuidado dispensado ao paciente Aleacutem disso sua atuaccedilatildeo possibilita

vivenciar tanto a realidade praacutetica quanto a realidade burocraacutetica da organizaccedilatildeo Mais

importante que escolher a categoria profissional seria identificar na equipe o perfil necessaacuterio

para este condutor da lista de verificaccedilatildeo por que a efetividade do preenchimento eacute ldquopessoa

dependenterdquo segundo um dos participantes

[] eacute muito ldquopessoa dependenterdquo depende de quem estaacute preenchendo (Ei10)

[] tem que ter um jogo de cintura de saber lidar com todas as equipes e tem que ter

o pulso firme espiacuterito de lideranccedila Para poder ter habilidade de ligar para outro

setor ldquoOh os pacientes estatildeo descendo sem banhordquo Perguntar o coordenador da

anestesia porque natildeo estaacute sendo feito o preacute-anesteacutesico Do que ficar acomodada com

aquele resultado ldquoAh jaacute fiz minha parterdquo (Ei10)

Outros profissionais tambeacutem citaram caracteriacutesticas importantes para o profissional

responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo do time out e checklist como conhecimento da ferramenta

disciplina meacutetodo ser um profissional proativo dinacircmico atento e com facilidade de

relacionamento interpessoal E foi dito tambeacutem que mesmo com toda essa competecircncia se


natildeo tiver o respaldo da diretoria natildeo adianta a tentativa do uso correto pois eacute necessaacuterio que a

lideranccedila faccedila a gestatildeo da mudanccedila no dia a dia de trabalho

Outra questatildeo bastante enunciada pelos participantes da pesquisa e que jaacute estaacute em

discussatildeo interna diz respeito agrave mudanccedila da estrutura dos instrumentos conforme as falas

representativas que se seguem

[] a gente tem que melhorar o checklist para o profissional que executa direcionar

as perguntar e o olhar [] o checklist tem que taacute sempre sendo revisado [] tem

algumas questotildees que seguramente a gente tinha que ou excluir ou modificar a

forma que taacute perguntado (Ei30)

[] discutindo algumas questotildees do formulaacuterio que taacute em execuccedilatildeo hoje noacutes

iniciamos uma discussatildeo com a CCIH com a diretoria de uma proposta de

modificar esse formulaacuterio (Ei30)

De fato segundo Gawande (2011) o checklist natildeo deve se transformar em imposiccedilotildees

calcificadas que inibem os profissionais em vez de ajudaacute-los Segundo esse autor o checklist

exige revisotildees e aprimoramentos constantes Na aviaccedilatildeo eacute inserida data de emissatildeo em todos

os checklists uma vez que o cheklist deve mudar com o passar do tempo Eacute uma ajuda mas se

natildeo estiver servindo para contribuir na melhoria dos procedimentos haacute algo errado e deve ser

corrigido (GAWANDE 2011)

Pela anaacutelise dos dados o checklist natildeo foi aplicado em nenhum caso de Onda

Vermelha sendo a justificativa devido aos itens natildeo se aplicarem para um caso de

emergecircncia O participante da pesquisa que no periacuteodo da coleta de dados era o responsaacutevel

pelo checklist durante a entrevista leu cada item e foi se questionando se aquele item se

aplicaria ou natildeo a uma situaccedilatildeo de emergecircncia Apoacutes essa anaacutelise conclui que

No primeiro momento acho que nenhum [item] daria pra preencher no caso da

emergecircncia seria tudo natildeo se aplica E poucos dados seriam aproveitados do

checklist no caso da emergecircncia (Ed28)

Para a onda vermelha acho que natildeo tem muita aplicabilidade natildeo [] Tem um

quadro aqui [sala da emergecircncia] com orientaccedilatildeo igual das outras salas No caso da

onda esse quadro nunca foi preenchido Ateacute porque natildeo daria tempo e tambeacutem natildeo

teria nenhuma ou quase nenhuma aplicabilidade a natildeo ser colocar o nome do

paciente Que muitas vezes o paciente entra como NI [Natildeo Identificado] Entatildeo nem

a identificaccedilatildeo do paciente conseguiria contemplar no quadro (Ed28)

Poucos estudos tratam da aplicaccedilatildeo do checklist em cirurgias de urgecircncia Em um deles

evidenciou-se a reduccedilatildeo nas taxas de complicaccedilatildeo de 184 para 117 e nas taxas de

mortalidade de 37 para 14 (WEISER et al 2010) Os grupos de trabalho do Programa

Cirurgia Segura idealizaram uma lista de verificaccedilatildeo de seguranccedila ciruacutergica baseada em uma


gama de protocolos avaliaram as evidecircncias de suas conclusotildees e estimaram seus possiacuteveis

impactos para a seguranccedila mas a meta natildeo foi prescrever uma uacutenica maneira de

implementaccedilatildeo ou criar uma ferramenta regulatoacuteria Mais do que isso pela introduccedilatildeo de

elementos-chave de seguranccedila na rotina operatoacuteria as equipes poderiam maximizar a

probabilidade de melhorar seus resultados sem gerar um ocircnus excessivo no sistema ou para

os prestadores de sauacutede (OMS 2009) Assim uma das oportunidades de melhoria eacute a

elaboraccedilatildeo de checklist por tipo de cirurgia (eletiva urgecircncia e emergecircncia) pois segundo os

participantes o uso de um instrumento apenas para quaisquer procedimentos produz dados

natildeo fidedignos quanto a alguns aspectos que satildeo mensurados

[] tem cinco ou seis itens que ldquonatildeo se aplicardquo agrave cirurgia de emergecircncia O

enfermeiro preenche como natildeo se aplica quando posso ter outra ferramenta que

exclui esses itens da cirurgia de emergecircncia pra facilitar o preenchimento [] se o

enfermeiro preencher que natildeo se aplica o preacute-anesteacutesico pra emergecircncia isso gera

um dado baixo quando eu tenho na verdade uma escala de anestesia desfalcada []

o quecirc que mais vai entrar Cirurgia de urgecircncia e emergecircncia porque as eletivas vatildeo

ser adiadas Entatildeo gera um dado pra mim que eacute irreal (Ei30)

Nesse sentido melhorias satildeo necessaacuterias nos itens do checklist uma vez que na forma

em que foi concebido tem excluiacutedo a aleatoriedade ou seja a quebra da ordem em sua

execuccedilatildeo Gawande (2011) orienta a elaboraccedilatildeo de checklists especiacuteficos para os diversos

procedimentos especificamente aqueles que tenham mais fases e riscos em sua realizaccedilatildeo

Aleacutem da possibilidade de construccedilatildeo de checklists especiacuteficos dentro do

transoperatoacuterio foi relatada a necessidade de elaboraccedilatildeo de um checklist no preacute-ciruacutergico

Preciso fazer tambeacutem o checklist preacute-ciruacutergico Antes de o paciente chegar [no CC]

precisa ter algumas questotildees jaacute organizadas [] laacute dentro descubro que o paciente

natildeo tem reserva de sangue pra seguranccedila vou pedir Mas para otimizar o bloco natildeo

funcionou Vou ter que coletar amostra esperar ser processada no banco de sangue

para o banco me responder se eacute possiacutevel ou natildeo Aiacute eu perco tempo que eacute precioso

(Ei30)

Aleacutem de promover a seguranccedila do paciente uma lista de verificaccedilatildeo no preacute-operatoacuterio

possibilitaria uma maior organizaccedilatildeo e otimizaccedilatildeo do tempo do CC A resolutividade pequena

do CC foi algo muito mencionado pelos participantes que relataram as dificuldades de

consolidar os agendamentos das cirurgias eletivas pois haacute uma concorrecircncia com as cirurgias

de urgecircncia e emergecircncias entre outros fatores

A marcaccedilatildeo de sitio ciruacutergico natildeo foi evidenciada durante as observaccedilotildees de campo

sendo uma accedilatildeo quando realizada pela atitude do profissional e natildeo por uma orientaccedilatildeo ou


normatizaccedilatildeo da instituiccedilatildeo a qual natildeo tem disponibilizado inclusive os recursos materiais

para a sua realizaccedilatildeo

Paciente natildeo entra na sala se eu natildeo tiver marcado o membro Eacute meu protocolo

(riso) Natildeo do hospital [] natildeo tem nem caneta pra marcar Eu tenho que usar a

minha (Ed22)

A gente natildeo marca A gente nunca teve nenhum problema [] A vantagem do

paciente da vascular eacute que ele estaacute sempre com o peacute enfaixado ou um dedo preto A

gente sabe que eacute a perna do dedo preto que vai mexer Mas eacute importante pra ter uma

seguranccedila a mais [] Natildeo sei Vai ver que num viram necessidade que as coisas

tem andado certas neacute (E32)

Haacute uma contradiccedilatildeo sobre a marcaccedilatildeo ciruacutergica pelos profissionais ao mesmo tempo

em que desconsidera a necessidade pelo fato da condiccedilatildeo do paciente mostrar o local da

cirurgia relata que eacute mais um ponto que colabora na seguranccedila do paciente O ldquopeacute enfaixado

ou um dedo pretordquo conforme citado por Ed32 natildeo podem ser paracircmetros de identificaccedilatildeo do

local da cirurgia haja vista que o paciente pode ter outra demanda ciruacutergica e incorrer em

dubiedade Segundo Vendramini et al (2010) a marcaccedilatildeo ciruacutergica objetiva identificar sem

ambiguidade o local da cirurgia principalmente aquelas que envolvem partes bilaterais

(direita e esquerda) estruturas diversas como os dedos das matildeos e dos peacutes ou niacuteveis

muacuteltiplos como a coluna vertebral Eacute uma accedilatildeo importante e obrigatoacuteria em todas as

cirurgias exceto quando a cirurgia eacute em oacutergatildeo uacutenico nos procedimentos em que natildeo se

predetermina o local de inserccedilatildeo do cateterinstrumento quando houver recusa do paciente e

em cirurgias de emergecircncia (VENDRAMINI et al 2010)

Segundo um dos participantes houve no iniacutecio da implantaccedilatildeo do checklist uma

discussatildeo sobre marcaccedilatildeo de lateralidade no entanto mesmo com o ator natildeo humano

adquirido (ldquocaneta do tipo caneta de retroprojetorrdquo) os atores humanos ficaram na discussatildeo

de como iriam marcar Queriam colocar um ldquoxrdquo mas como a literatura desaconselha porque

pode significar que natildeo era pra fazer naquele membro a conversa se perdeu natildeo se discutiu

mais essa accedilatildeo para promover a seguranccedila As melhores praacuteticas quanto agrave marcaccedilatildeo da

lateralidade recomendam o desenho de um ciacuterculo um alvo ou as iniciais do paciente ou do

cirurgiatildeo no local da cirurgia

A identificaccedilatildeo do local da cirurgia eacute um encargo do cirurgiatildeo responsaacutevel pelo

procedimento ciruacutergico ou do procedimento terapecircutico invasivo No entanto a participaccedilatildeo

do enfermeiro ndash ou algum membro da equipe de enfermagem ndash eacute essencial sendo importante


para garantir que os siacutetios ciruacutergicos sejam marcados e a participaccedilatildeo do paciente eacute

incentivada (VENDRAMINI et al 2010)

Outro ponto abordado eacute o gap existente entre o iniacutecio e a atual rotina do uso do

checklist Pelo conjunto dos relatos e observaccedilatildeo da pesquisa percebe-se que no iniacutecio de seu

uso quando da implantaccedilatildeo do checklist este instrumento era aplicado de forma mais

completa se discutia inclusive a melhor forma de comunicaccedilatildeo com o paciente

A conversa com o paciente eacute importantiacutessima Antes a A1 [enfermeiro do checklist]

se apresentava e conversava com o paciente ldquoO senhor sabe do quecirc que o senhor vai

operarrdquo ldquoQue lado que eacuterdquo ldquoTem alergia a algum remeacutediordquo [] Ela fazia todas

essas perguntas ldquoO seu uacuteltimo banho foi ontem ou foi hojerdquo Era uma maneira

polida de perguntar sem ofender Com isso se o iacutendice de infecccedilatildeo aumentar vocecirc

vai naqueles paracircmetros [] ldquoAh o paciente natildeo tomou banho no dia da cirurgiardquo

A gente conseguia melhorar essas coisas mas hoje tudo se perdeu (Ed16)

O relato de Ed16 aponta que no iniacutecio havia atuaccedilatildeo ativa e que na atualidade ldquotudo

se perdeurdquo mostra a necessidade de entender a utilizaccedilatildeo do checklist como estrateacutegia e natildeo

como programa Segundo Morin (2000) o programa estabelece uma sequecircncia de accedilotildees que

devem ser executadas sem variaccedilatildeo em um ambiente estaacutevel Caso haja alteraccedilatildeo das

condiccedilotildees externas bloqueia-se o programa A estrateacutegia ao contraacuterio prepara um cenaacuterio de

accedilatildeo que analisa as certezas e as incertezas as probabilidades e as improbabilidades Isso

porque o cenaacuterio pode e deve ser modificado de acordo com as informaccedilotildees recolhidas os

acasos contratempos ou boas oportunidades encontradas ao longo do caminho (MORIN

2000) A saiacuteda dos profissionais que introduziram o checklist na instituiccedilatildeo bloqueou de certa

forma a efetividade do seu uso Natildeo foi arquitetado um cenaacuterio que permitisse sua efetiva

continuidade com a participaccedilatildeo de todos os profissionais

De acordo com Morin (2000) no cerne das estrateacutegias pode ateacute serem utilizadas curtas

sequecircncias programadas mas para tudo que se efetua em ambiente instaacutevel e incerto impotildee-

se a estrateacutegia Ou seja em primeiro momento podia-se ter realizado um programa piloto

para implantaccedilatildeo do checklist na instituiccedilatildeo mas dado o ambiente instaacutevel esse programa

deveria ter sido ampliado envolvendo mais profissionais para se tornar uma estrateacutegia

Seraacute necessaacuterio considerar as dificuldades para tornar o checklist uma estrateacutegia a

serviccedilo de uma finalidade complexa que eacute a seguranccedila ciruacutergica Para isso Morin (2000) traz

trecircs termos complementares e ao mesmo tempo antagocircnicos a saber liberdade igualdade

fraternidade ldquoA liberdade tende a destruir a igualdade esta se for imposta tende a destruir a

liberdade enfim a fraternidade natildeo pode ser nem decretada nem imposta mas incitadardquo


(MORIN 2000 p 91) Ainda segundo Morin (2000) conforme as condiccedilotildees histoacutericas uma

estrateacutegia deveraacute favorecer a liberdade a igualdade e a fraternidade e ainda deve em um

momento privilegiar a prudecircncia em outro a audaacutecia e se possiacutevel as duas ao mesmo

tempo Assim a estrateacutegia do uso do checklist no hospital em estudo precisa ser flexiacutevel o

bastante para dar liberdade aos profissionais ser normatizado apoacutes articulaccedilatildeo de atores

humanos e disponibilidade dos atores natildeo humanos para que tenha a igualdade no seu uso em

todos os procedimentos e monitorado e valorizado com vistas agrave fraternidade ou seja entre

profissionais-profissionais por meio da maior articulaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo no trabalho e

profissional-paciente com foco na seguranccedila ciruacutergica

Nesse sentido a melhoria da seguranccedila na assistecircncia ciruacutergica requer tambeacutem a

forma de comunicaccedilatildeo com o paciente em todas as fases do perioperatoacuterio como a seguir

[] uma paciente com fratura de mandiacutebula de raacutedio e de fecircmur [] uma coisa era

do lado esquerdo e as outras eram do outro lado Perguntei qual cirurgia que ela ia

fazer ela falou ldquoOh eu natildeo sei porque eu tenho isso isso e isso ningueacutem me falou

a cirurgia que vou fazer Se for tal eacute desse lado se for isso eacute nesse lado aquirdquo []

havia desinformaccedilatildeo do paciente perante o que ia fazer E a gente foi discutir como

afirmar lateralidade se a paciente natildeo sabe o quecirc ela vai fazer e o meacutedico afirma que

eacute de um lado ela afirma que pode ser do outro [] a gente acaba colocando que natildeo

tinha lateralidade definida [] porque a informaccedilatildeo dela natildeo foi condizente com a

informaccedilatildeo do meacutedico (Ei10)

Como jaacute discutido a comunicaccedilatildeo efetiva entre profissionais e pacientes eacute um fator

criacutetico de sucesso para a seguranccedila do paciente Nesse sentido os projetos desenvolvidos

desenhados e implementados com a participaccedilatildeo dos pacientes tecircm mais probabilidade de

resultar em mudanccedilas sustentaacuteveis do que os projetos baseados num modelo de comando e

controle implementados de cima para baixo Por outro lado cada profissional precisa se

responsabilizar pela melhoria da qualidade mas se eles natildeo forem empoderados para fazecirc-lo

os resultados seratildeo limitados Nesse sentido a melhoria da qualidade eacute um processo contiacutenuo

que faz parte dos negoacutecios e do trabalho cotidiano (HEALTH FUNDATION 2013)

No entanto natildeo haacute educaccedilatildeo continuada discussatildeo dos resultados do uso das

ferramentas checklist e time out como existiam no iniacutecio do uso do checklist sendo esse um

ponto considerado para a melhoria e promoccedilatildeo da cirurgia segura

Nenhum treinamento ldquoHoje tem treinamento de Cirurgia Segurardquo natildeo (Ei20)

[] na eacutepoca que a gente implantou o checklist a gente fazia uma reuniatildeo trimestral

pra apresentar e monitorar os dados com o grupo gestor da cirurgia (coordenaccedilotildees de

todas as especialidades diretoria e CCIH) (Ei10)


Depois que assumi ainda natildeo tive reuniatildeo para tratar dos dados Nem fui

comunicada que existe a reuniatildeo entatildeo se tinha ela natildeo estaacute acontecendo (Ei30)

A Qualidade nunca participou [reuniotildees trimestrais para discussatildeo dos resultados

do checklist] Se ela existe a gente natildeo sabe Natildeo fomos chamados nem

demandados [] E natildeo demandamos tambeacutem [risos] a gente poderia ter feito esse

movimento mas hoje a gente natildeo tem pernas pra isso (Ei23)

Mesmo quando havia reuniotildees sobre os dados e resultados do checklist no iniacutecio de

seu uso eram para um grupo restrito da diretoria Esses dados do resultado do uso do

checklist tecircm mesmo que ser discutidos com a lideranccedila maior e no entanto envolver

tambeacutem os demais profissionais do CC e da rede intra-hospitalar que estaacute envolvida com a

assistecircncia ciruacutergica se faz necessaacuterio para sua legitimaccedilatildeo diante de toda a equipe

multiprofissional Viabilizar isso na rotina caoacutetica eacute um desafio sendo necessaacuterio pensar

estrateacutegias e promover a discussatildeo dos resultados das cirurgias e do checklist Nesse mesmo

sentido tambeacutem ainda natildeo se realiza uma anaacutelise sistemaacutetica dos dados de adesatildeo ao checklist

e como esse instrumento tem impactado nos indicadores que medem a qualidade da

assistecircncia Haacute pequenas anaacutelises realizadas pelo interesse de um dos profissionais de forma

isolada e natildeo amplamente divulgada e discutida

Eu ainda natildeo levantei a estatiacutestica de cobertura de checklist e time out [] Mesmo

durante o dia eu estando exclusivamente para o checklist natildeo eacute 100 de cobertura

finais de semana e a noite eu natildeo tenho esse dado [] Acredito que natildeo seja 100

dos pacientes que consegue cobrir (Ed28)

[] eu fiz uma anaacutelise descritiva [] cruzando desde o iniacutecio do checklist e

avaliando a taxa de infecccedilatildeo em cirurgia limpa que eacute o meu marcador [] teve

diminuiccedilatildeo na taxa de infecccedilatildeo de cirurgia limpa consideraacutevel [] um ano atraacutes eu

fiz esse trabalho [] mais ningueacutem fez trabalho nenhum com o checklist [] O

checklist soacute eacute preenchido natildeo eacute analisado (Ei5)

Natildeo eacute possiacutevel promover uma seguranccedila na assistecircncia ciruacutergica sem avaliaacute-la

sistematicamente e periodicamente com indicadores para abarcar questotildees de cunho objetivo

mas tambeacutem utilizando outras estrateacutegias que apreendam a percepccedilatildeo dos profissionais sobre

sua praacutetica Nesse sentido a cirurgia segura demanda a garantia de monitoramento da

qualidade de forma contiacutenua (OMS 2009) Aleacutem das dificuldades de anaacutelise e discussatildeo dos

resultados do trabalho a avaliaccedilatildeo do checklist eacute dificultada pelo acesso restrito aos dados

[] eu natildeo tenho acesso E eacute de enfermeiro para enfermeiro Eles fazem uma relaccedilatildeo

todo mecircs e mandam para a diretoria (Ei14)


Conforme jaacute discutido eacute necessaacuterio ampliar a participaccedilatildeo dos profissionais no uso do

checklist fazendo dele uma estrateacutegia de melhoria da qualidade Assim deve-se repensar o

acesso ao sistema informatizado onde fica disponibilizado o checklist no prontuaacuterio

eletrocircnico natildeo desprezando a fidedignidade dos dados e a confidencialidade dos pacientes

mas possibilitando informaccedilotildees para todo o corpo funcional

Por fim a uacuteltima melhoria deste trabalho sobre o uso do checklist na instituiccedilatildeo sem

pretensatildeo de apontar todas as melhorias necessaacuterias eacute a de se envolver a lideranccedila nessas

discussotildees iniciando assim um processo de mudanccedila da cultura organizacional

Estamos agora com uma estrateacutegia de envolver a diretoria no processo de discussatildeo

da seguranccedila levar para eles os casos mais graves de eventos adversos (Ei23)

A importacircncia do envolvimento da lideranccedila jaacute foi amplamente discutida neste

trabalho Ressalta-se que apesar do apoio inicial da lideranccedila para a introduccedilatildeo do checklist

no hospital em estudo esse apoio natildeo foi suficiente para ultrapassar os imprevistos as

incertezas Apesar de haver uma perenidade jaacute satildeo cinco anos de utilizaccedilatildeo do checklist na

instituiccedilatildeo haacute pouca adesatildeo e eacute aplicado de forma incipiente Assim percebe-se que eacute

imprescindiacutevel o envolvimento da lideranccedila de forma contiacutenua e sistemaacutetica desde a

implantaccedilatildeo ateacute a execuccedilatildeo no dia a dia de trabalho

Aleacutem das mudanccedilas especiacuteficas do uso do quadro de time out e checklist foco desta

subcategoria outras mudanccedilas foram mencionadas para melhoria da qualidade e seguranccedila da

assistecircncia ciruacutergica no hospital Algumas delas foram planejamento das cirurgias

implantaccedilatildeo do consentimento livre e esclarecido sistema de informaccedilatildeo do CC kits

disponiacuteveis nas salas operatoacuterias mais completos para agilizar as cirurgias escala completa de

profissionais principalmente anestesistas reduccedilatildeo do fluxo de pessoas dentro de sala

operatoacuteria sugerindo um vidro unidirecional para visualizaccedilatildeo de residentes e acadecircmicos

divulgaccedilatildeo de trabalhos pouco conhecidos no hospital como a proacutepria lista de verificaccedilatildeo de

cirurgia segura e o ambulatoacuterio de controle de anticoagulaccedilatildeo pelo modelo de calibraccedilatildeo RNI

(Razatildeo de Normatizaccedilatildeo Internacional) Enfim sem uma cultura desenvolvida e madura para

as questotildees da seguranccedila com comunicaccedilatildeo e conexatildeo entre os diversos atores as

intervenccedilotildees podem ocorrer na instituiccedilatildeo mas seratildeo de forma superficial meramente para

cumprir uma normatizaccedilatildeo dando uma falsa ideia de seguranccedila


Reflexotildees finais


5 REFLEXOtildeES FINAIS

O drama de qualquer escrita reside na tensatildeo entre seu inacabamento e a necessidade

de se colocar um ponto final ou seja a obra acabada e a uacuteltima interpretaccedilatildeo

possiacutevel (MORIN CIURANA MOTTA 2003 p 39)

Tendo plena consciecircncia do inacabaacutevel conhecimento sobre a seguranccedila na assistecircncia

ciruacutergica uma vez que essa eacute complexa e natildeo pode ser simplificada por envolver a conexatildeo

entre os atores humanos e tambeacutem desses com os atores natildeo humanos e que no cotidiano da

rede intra-hospitalar emergem incertezas e imprevistos que natildeo se pode erradicar totalmente eacute

que se pretende tecer as uacuteltimas reflexotildees desta tese sem a pretensatildeo de ser conclusiva

A concepccedilatildeo primaacuteria foi de se analisar a utilizaccedilatildeo do checklist de cirurgia segura

mas a estrateacutegia foi modificada durante o percurso e o objetivo ampliado para analisar a

seguranccedila da assistecircncia ciruacutergica na visatildeo de profissionais que atuam direta e indiretamente

no ato anesteacutesico-ciruacutergico Considera-se que o objetivo foi alcanccedilado sendo possiacutevel

perceber similaridades e diferenccedilas entre a perspectiva da assistecircncia ciruacutergica segura tanto

entre os dois grupos de profissionais (os atuam direta e os que atuam indiretamente em sala

operatoacuteria) quanto entre os profissionais do mesmo grupo

Ambos os grupos consideram que a seguranccedila da assistecircncia ciruacutergica eacute um requisito

importante em todo perioperatoacuterio poreacutem a desconhecem na praacutetica e por isso natildeo

contribuem o quanto poderiam para o trabalho da fase subsequente Falta visatildeo sistecircmica e

integraccedilatildeo dos profissionais que atuam de forma direta ou natildeo para o ato ciruacutergico Pelo

conjunto dos depoimentos a seguranccedila da assistecircncia ciruacutergica eacute um fenocircmeno

multidimensional

Emergiram quatro dimensotildees miacutenimas para a seguranccedila da assistecircncia ciruacutergica

condiccedilatildeo estrutural processos de trabalho caracteriacutesticas do paciente e atitudes profissionais

Essas satildeo inter e co-dependentes e envolvem atores humanos e natildeo humanos As relaccedilotildees

subjetivas da praacutetica autocircnoma dos profissionais interferem na necessaacuteria intersetorialidade

para o funcionamento da rede intra-hospitalar e gera discrepacircncia entre a existecircncia do

trabalho conjunto no plano formal (padronizado normatizado instituiacutedo) e um contato

setorializadoindividualizado por meio das relaccedilotildees pessoais

Os profissionais dos dois grupos revelaram que o CC eacute um lugar desejado e valorizado

pelos profissionais que atuam direto e indiretamente no ato anesteacutesico-ciruacutergico Este setor foi

considerado complexo pela caracteriacutestica da atividade do arsenal tecnoloacutegico envolvido da


iacutenfima relaccedilatildeo vida e morte que permeia o cotidiano da sala operatoacuteria e pela demanda natildeo

programada que envolve imprevisto e incerteza Sendo por isso requerido dos profissionais

competecircncias teacutecnica e agilidade para utilizar o tempo a favor da vida dos pacientes e a

disponibilidade e a sofisticaccedilatildeo de atores natildeo humanos

A rede intra-hospitalar conforma-se com o entrecruzamento da ordem e da desordem

que promove a interaccedilatildeo entre os atores humanos e natildeo humanos para a organizaccedilatildeo da

assistecircncia ciruacutergica A falta de interaccedilatildeo dos diversos atores nas fases do perioperatoacuterio por

vezes e principalmente nos atendimentos de urgecircncia e emergecircncia gera conflitos dilemas e

sofrimento dos profissionais com implicaccedilotildees para a seguranccedila da assistecircncia ao paciente

ciruacutergico

As situaccedilotildees ciruacutergicas de urgecircncia e principalmente as de emergecircncias foram

consideradas de maior inseguranccedila Convivem e mistura-se uma suposta disciplina de

movimentos ldquoensaiadosrdquo por saberes especiacuteficos em um tempo preciso e oportuno para cada

procedimento agraves imagens ldquoencantadorasrdquo e ldquoinusitadasrdquo que chegam para atendimento e agrave

falta de articulaccedilatildeo entre os setores da rede intra-hospitalar levando a riscos ao paciente e

profissionais

Os depoimentos sobre os incidentes ocorridos no hospital e a vivecircncia dos

profissionais nestas situaccedilotildees mostraram sofrimento em um cenaacuterio ainda com uma cultura

punitiva Os exemplos praacuteticos relatados mostram que pequenas intervenccedilotildees violaccedilotildees que

se faz como se fora uma exceccedilatildeo repercute no desfecho final do atendimento ao paciente Ou

seja as accedilotildees de cada profissional da rede inter-hospitalar estatildeo intimamente interconectadas

tanto que mesmo as pequenas accedilotildees sejam dos que atuam diretamente sejam dos que atuam

indiretamente no ato ciruacutergico podem gerar um efeito com impacto na seguranccedila do paciente

com incidentes por vezes com danos irreversiacuteveis

O hospital possui accedilotildees para monitorar esses incidentes mas de forma geral precisam

de maior robustez para superar as limitaccedilotildees do sistema de notificaccedilotildees principalmente no

que diz respeito ao feedback para os profissionais que relatam alguns incidentes Aleacutem disso

as accedilotildees devem ser mais bem discutidas e metodicamente ampliadas e divulgadas para o

conjunto de profissionais uma vez que natildeo tecircm sido evidentes para todos os participantes

O preenchimento do checklist no hospital se mostrou como um processo mecacircnico e

meramente burocraacutetico que como tal natildeo tem conseguido ser barreira para os incidentes

Embora se tenha um profissional responsaacutevel para preencher o instrumento essa estrateacutegia

natildeo garantiu o preenchimento em todas as cirurgias Dessa forma viu-se que apenas a


inserccedilatildeo da ferramenta natildeo assegura a qualidade das praacuteticas eacute necessaacuterio considerar o

contexto complexo de uma sala operatoacuteria na qual haacute uma equipe multidisciplinar com

saberes e interesses diferenciados aleacutem de muacuteltiplas situaccedilotildees com o paciente que concorrem

para a efetiva aplicaccedilatildeo do checklist Aleacutem disso eacute preciso desmistificar a obsessatildeo pela

simplicidade do uso do checklist pois isso pode interferir na efetividade de sua implantaccedilatildeo e

utilizaccedilatildeo na praacutetica O modo como se utiliza o checklist de cirurgia segura tem

comprometido a legitimidade dada pelos profissionais que atuam diretamente em sala

operatoacuteria e muitos dos profissionais que atuam indiretamente natildeo conhecem como eacute este uso

Enfim a forma de tratar os erros a percepccedilatildeo de risco diminuiacuteda pelos profissionais e

a falta de reconhecimento da falibilidade humana mostra uma cultura de seguranccedila ainda em

desenvolvimento Sem uma cultura institucional desenvolvida e madura para as questotildees da

seguranccedila com comunicaccedilatildeo e conexatildeo entre os diversos atores as intervenccedilotildees podem

ocorrer mas seratildeo de forma superficial meramente para cumprir uma normatizaccedilatildeo dando

uma falsa ideia de seguranccedila Tem-se que investir na construccedilatildeo de uma cultura de seguranccedila

organizacional com base em planejamento sistemaacutetico dos processos de trabalho de acordo

com os riscos e as necessidades especiacuteficas das partes (cada setor) sem comprometer o todo

(a rede intra-hospitalar) estrateacutegias para execuccedilatildeo de accedilotildees de melhoria e avaliaccedilatildeo da

assistecircncia realizada buscando ter resiliecircncia ou seja que continuamente previna detecte

mitigue e diminua os incidentes

As limitaccedilotildees desta pesquisa se inserem agrave inerente limitaccedilatildeo da observaccedilatildeo do cenaacuterio

que eacute o chamado efeito hawthorne o qual o profissional ao ser observado modifica o seu

comportamento podendo interferir nos resultados No iniacutecio da coleta de dados houve uma

estranheza em relaccedilatildeo agrave presenccedila da pesquisadora e agrave acadecircmica que a acompanhou No

entanto apoacutes alguns dias os profissionais jaacute as tinham incorporado em seu cotidiano e

deixaram de ser estranhas diminuindo assim o efeito hawthorne Outra limitaccedilatildeo reside no

fato da pesquisa ter sido realizada em um uacutenico hospital natildeo podendo ser generalizaacutevel Para

suprir esta limitaccedilatildeo apresenta-se como sugestatildeo a realizaccedilatildeo de pesquisas que focalizem

maior nuacutemero de hospitais com outros perfis e tambeacutem que busquem analisar com mais

profundidade o impacto da cultura organizacional para a seguranccedila ciruacutergica

Almeja-se que este estudo proporcione informaccedilotildees que estimulem discussotildees e

reflexotildees sobre a seguranccedila da assistecircncia no perioperatoacuterio de forma mais ampla e a

importacircncia da conexatildeo entre atores humanos e natildeo humanos para a promoccedilatildeo da cirurgia

segura


Referecircncias

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REFEREcircNCIAS

ALMEIDA F F BARRETO S M COUTO B R G M STARLING C E F Fatores

preditores da mortalidade hospitalar e de complicaccedilotildees pre-operatoacuterias graves em cirurgia de

revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio Arq Bras Cardiol vol80 n1 p51-60 2003 Disponiacutevel

em lt httpwwwscielobrpdfabcv80n1pt_14377pdfgt Acesso em 20 mai 2015

AMALBERTI R AUROY Y BERWICK D BARACH P Five system barriers to

achieving ultra safe health care Ann Intern Med n142 p756-764 2005 Disponiacutevel em

ltfileCUsersAlunosDownloads0000605-200505030-00012pdfgt Acesso em 24 jun

2015

AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS Statement on ensuring correct patient correct

site and correct procedure surgery Bulletin of the American College of Surgeons vol87

n12 Dec 2002

ANDRADE J S C ALBUQUERQUE A M S MATOS R C PENIDO NO Perfil dos

atendimentos em pronto-socorro de otorrinolaringologia em um hospital puacuteblico de alta

complexidade Braz J Otorhinolaryngol vol79 n3 p312-316 Disponiacutevel em

lthttpwwwscielobrpdfbjorlv79n3v79n3a09pdfgt Acesso em 25 mai 2015

ANDERSSON A E BERGH I KARLSSON J ERIKSSON B I NILSSON K The

application of evidence-based measures to reduce surgical site infections during orthopedic

surgery ndash report of a single-center experience in Sweden Patient Saf Surg vol6 n11

2012

ARAUacuteJO Melina Paula Silva OLIVEIRA Adriana Cristina de Safe surgery saves lives

program contributions in surgical patient care integrative review Journal of Nursing UFP

vol 9 n 4 p7448-7457 2015

ASPDEN P WOLCOTT J BOOTMAN J L CRONENWETT L R (eds) Preventing

medication errors Quality Chasm Series (Hardcover) Washington National Academies

Press 2007

BAGGIO M A CALLEGARO G D ERDMANN A L Compreendendo as dimensotildees

de cuidado em uma unidade de emergecircncia hospitalar Rev Bras Enferm [online] vol61

n5 p552-557 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrebenv61n5a04v61n5pdfgt

Acesso em 09 mai 2015

BARBOSA M H et al Ocorrecircncia de infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico de um hospital

universitaacuterio de Minas Gerais REME ndash Rev Min Enferm vol13 p3 416-422 julset

2009

BARDIN L Anaacutelise de conteuacutedo Satildeo Paulo Ediccedilotildees 70 2008

BARRETO R A S S BARROS A P M Conhecimento e promoccedilatildeo de assistecircncia

humanizada no Centro Ciruacutergico Rev SOBECC vol14 nordm 1 p42-50 Satildeo Paulo janmar

2009


BOSCO A G Perda e luto na equipe de enfermagem do centro ciruacutergico de urgecircncia e

emergecircncia Dissertaccedilatildeo [Mestrado em Enfermagem] 2008 88 p Ribeiratildeo Preto Escola de

Enfermagem de Ribeiratildeo Preto 2008

BRASIL Lei nordm 7498 de 25 de junho de 1986 Dispotildee sobre a regulamentaccedilatildeo do exerciacutecio

da enfermagem e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 1986 26 de junho seccedilatildeo

I p9273-5

BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil Promulgada em 05 de outubro

de 1988

BRASIL Decreto nordm 94406 de 08 de junho de 1987 Regulamenta a Lei nordm 7498 de 25 de

junho de 1986 que dispotildee sobre o exerciacutecio da enfermagem e daacute outras providecircncias

Brasiacutelia 1987

BRASIL Portaria nordm 170 de 17 de dezembro de 1993 Estabelece as seguintes normas para

o credenciamento de hospitais que realizam procedimentos de alta complexidade em

cacircncer Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1993

BRASIL Portaria nordm 737 de 18 de maio de 2001 Aprova a Poliacutetica Nacional de Reduccedilatildeo

da Morbimortalidade por Acidentes e Violecircncias Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Portaria nordm 344 de 19 de fevereiro de 2002 Aprova o Projeto de Reduccedilatildeo da

Morbimortalidade por Acidentes de Tracircnsito Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002(a)

BRASIL Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 Regulamento teacutecnico para

planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de projetos fiacutesicos de

estabelecimento assistenciais de sauacutede Brasiacutelia Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria

20 de marccedilo de 2002(b)

BRASIL Lei 10406 de 10 de janeiro de 2002 Institui o Coacutedigo Civil Brasiacutelia Presidecircncia

da Repuacuteblica 2002(c) Disponiacutevel em

lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03leis2002L10406htmgt Acesso em 14 jul 2015

BRASIL Portaria nordm 936 de 18 de maio de 2004 Dispotildee sobre a estruturaccedilatildeo da Rede

Nacional de Prevenccedilatildeo da Violecircncia e Promoccedilatildeo da Sauacutede e implantaccedilatildeo de Nuacutecleos de

Prevenccedilatildeo agrave Violecircncia em Estados e Municiacutepios Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

BRASIL Portaria nordm 687 de 30 de marccedilo de 2006 Aprova a Poliacutetica Nacional de

Promoccedilatildeo da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006

BRASIL Portaria Interministerial nordm 2400 de 02 de outubro de 2007 Estabelece os

requisitos para certificaccedilatildeo de unidades hospitalares como Hospitais de Ensino Brasiacutelia

Ministeacuterio da Sauacutede 2007

BRASIL RDC nordm 02 de 2010 Define que todos os estabelecimentos de sauacutede devem

realizar o gerenciamento das tecnologias em sauacutede utilizadas na prestaccedilatildeo de serviccedilos de

sauacutede Disponiacutevel em

lthttpportalanvisagovbrwpscontentAnvisa+PortalAnvisaInicioServicos+de+SaudeAs


sunto+de+InteresseOrganizacao+dos+Servicos+de+SaudeGerenciamento+de+Tecnologias+

em+Saudegt Acesso em 24 fev 2016

BRASIL Portaria nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 Estabelece diretrizes para a

organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010

BRASIL Portaria nordm 1600 de 7 de julho de 2011 Reformula a Poliacutetica Nacional de

Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e a implementaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e

Emergecircncias (RUE) Ministeacuterio da Sauacutede 2011(a)

BRASIL Portaria nordm 2395 de 11 de outubro de 2011 Organiza o Componente Hospitalar

da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede

(SUS) Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2011(b)

BRASIL Resoluccedilatildeo nordm 466 de 12 de dezembro de 2012 Trata de pesquisas e testes em

seres humanos Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede CNS 2012(a) Disponiacutevel em

lthttpbvsmssaudegovbrbvssaudelegiscns2013res0466_12_12_2012htmlgt Acesso em

17 mar 2014

BRASIL Portaria nordm 1934 de 10 de setembro de 2012 Autoriza repasse de recursos

financeiros do Piso Variaacutevel de Vigilacircncia e Promoccedilatildeo da Sauacutede em 2012 para os

Estados o Distrito Federal as Capitais de Estados e os Municiacutepios com mais de um

milhatildeo de habitantes para o Projeto Vida no Tracircnsito Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

2012(b)

BRASIL Portaria nordm 1365 de 8 de julho de 2013 Aprova e institui a Linha de Cuidado ao

Trauma na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

2013(a)

BRASIL Portaria nordm 529 de 01 de abril de 2013 Institui o Programa Nacional de

Seguranccedila do Paciente (PNSP) Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 02 abr 2013(b)

BRASIL Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada ndash RDC nordm 36 de 25 de julho de 2013 Institui

accedilotildees para a seguranccedila do paciente em serviccedilos de sauacutede e daacute outras providecircncias

Brasiacutelia Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria 26 jul 2013(c)

BRASIL Portaria nordm 1377 de 09 de julho de 2013 Aprova os Protocolos de Seguranccedila do

Paciente Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 10 jul 2013(d)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do SUS (SIHSUS)

Dados extraiacutedos por meio do TABWIN das bases de dados SIHSUS geradas ateacute 19092013 -

Arquivos Reduzidos (RD) mensais referente aos exerciacutecios de 2008 2009 2010 2011 2012

e 2013 ltateacute junhogt Disponiacutevel em lthttpwwwdatasusgovbr-

ftpftpdatasusgovbrdisseminpublicosSIHSUS200801_Dadosgt Acesso em 29 set

2013(e)

BRASIL Luisa Luta sem treacutegua pela vida eacute rotina no Hospital Joatildeo XXIII o maior

pronto-socorro de Minas Gerais 2013 Disponiacutevel em


lthttpvejabhabrilcombrmateriacidadeluta-tregua-pela-vida-rotina-hospital-joao-xxiii-

maior-pronto-socorro-minas-geraisgt Acesso em 10 jul 2015

BURBOS N MORRIS E Applying the World Health Organization Surgical Safety

Checklist to obstetrics and gynaecology Obstetric Gynaecology and Reproductive

Medicine vol21 n1 p24-26 2011

CALIL A M COSTA A L S LEITE R C B O MORETTO S A O paciente

ciruacutergico na situaccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia Rev SOBECC vol 15 n 2 p26-32 Satildeo

Paulo Abrjun 2010

CALLEGARO G D BAGGIO M A NASCIMENTO K C ERDMANN A L Cuidado

perioperatoacuterio sob o olhar do cliente ciruacutergico Rev Rene vol 11 n 3 p132-142 Fortaleza

julset 2010

CAREGNATO R C A LAUTERT L O estresse da equipe multiprofissional na sala de

cirurgia Rev Bras Enferm vol 58 n 5 p 545-550 Brasiacutelia Out 2005

CARNEIRO A V O erro cliacutenico os efeitos adversos terapecircuticos e a seguranccedila dos doentes

uma anaacutelise baseada na evidecircncia cientiacutefica Rev Port Sauacutede Puacuteblica vol temat10 p3-10

2010 Disponiacutevel em lthttpwwwcdienspunlptdocbwebmultimediarpsp2010-

t20seg20doente1-o20erro20clC3ADnicopdfgt Acesso em 24 jun 2015

CARVALHO R E F L Adaptaccedilatildeo transcultural do Safety Attitudes Questionaire para o

Brasil ndash Questionaacuterio de Atitudes de Seguranccedila Tese [Doutorado em Enfermagem

Fundamental] 2011 173 f Satildeo Paulo USP 2011

CARVALHO R BIANCHI E R F Enfermagem em centro ciruacutergico Satildeo Paulo Manole

2007 429 p

CASTRO F S F PENICHE A C G MENDOZA I Y Q COUTO A T Temperatura

corporal iacutendice Aldrete e Kroulik e alta do paciente da Unidade de Recuperaccedilatildeo Poacutes-

Anesteacutesica Rev Esc Enferm USP vol46 n4 p872-876 2012

CAVALCANTE R B CALIXTO P PINHEIRO M M K Anaacutelise de conteuacutedo

consideraccedilotildees gerais relaccedilotildees com a pergunta de pesquisa possibilidades e limitaccedilotildees do

meacutetodo Inf amp Soc Est vol24 n1 p13-18 Joatildeo Pessoa janabr 2014

CBA ndash Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo de Sistemas e Serviccedilos de Sauacutede Padrotildees de

Acreditaccedilatildeo da Joint Commission International para Hospitais Rio de Janeiro CBA

2010

CFM ndash Conselho Federal de Medicina Resoluccedilatildeo CFM 1451 de 10 de marccedilo de 1995 Satildeo

Paulo CFM 1995

CFM ndash Conselho Federal de Medicina Resoluccedilatildeo CFM nordm 1802 de 01 de novembro de

2006 Dispotildee sobre a praacutetica do ato anesteacutesico Revoga a Resoluccedilatildeo CFM n 13631993

Brasiacutelia CFM 2006


CFM ndash Conselho Federal de Medicina Resoluccedilatildeo CFM nordm 1931 de 24 de setembro de 2009

Aprova o Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Disponiacutevel em

lthttpwwwportalmedicoorgbrnovocodigointegraaspgt Acesso em 14 jul 2015

CHRISTOacuteFORO B E B CARVALHO D S Cuidados de enfermagem realizados ao

paciente ciruacutergico no periacuteodo preacute-operatoacuterio Revista da Escola de Enfermagem da USP

vol 43 n 1 p14-22 mar 2009

CNES ndash CADASTRO NACIONAL DE Estabelecimento de Sauacutede Consulta

Estabelecimento ndash Moacutedulo Hospitalar ndash Leitos Disponiacutevel em

lthttpcnesdatasusgovbrMod_HospitalaraspVCo_Unidade=3106200027863gt Acesso

em 31 jul 2015

COFEN ndash Conselho Federal de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN ndeg 272 de 27 de agosto de

2002 Dispotildee sobre a Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia de Enfermagem (SAE) nas

instituiccedilotildees de sauacutede brasileiras Rio de Janeiro 2002 Disponiacutevel em

lthttpsiteportalcofengovbrnode4309gt Acesso em 08 set 2011

COFEN ndash Conselho Federal de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN nordm 311 de 08 de fevereiro

de 2007 Aprova a reformulaccedilatildeo do coacutedigo de eacutetica dos profissionais de enfermagem

Brasiacutelia COFEN 2007 Disponiacutevel em lthttpwwwcofengovbrwp-

contentuploads201203resolucao_311_anexopdfgtAcesso em 14 jul 2015

COFEN ndash Conselho Federal de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN nordm 338 de 15 de outubro de

2009 Dispotildee sobre a Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia de Enfermagem e a implementaccedilatildeo

do Processo de Enfermagem em ambientes puacuteblicos ou privados em que ocorre o

cuidado profissional de Enfermagem e daacute outras providecircncias Brasiacutelia COFEN 2009

Disponiacutevel em lt httpwwwcofengovbrresoluo-cofen-3582009_4384htmlgt Acesso em

14 jul 2015

COLLAZOS C BERMUacuteDEZ L QUINTERO A QUINTERO L DIAZ M

Verificacioacuten de la lista de chequeo para seguridade em cirugiacutea desde la perspectiva del

paciente Rev Colomb Anestesiol Vol41 n2 p109-113 abr-jun 2013

CONLEY D M SINGER S J EDMONDSON L BERRY W R GAWANDE A A

Effective surgical safety implementation J Am Coll Surg n212 p873-879 2011

COOPER J B NEWBOWER R S KITZ R An analysis of major errors and equipment

failures in anesthesia management considerations for prevention and detection

Anesthesiolog n60 p34-42 1984

COSTA-VAL R MIGUEL E V SIMAtildeO FILHO C Onda vermelha accedilotildees taacuteticas que

visam agrave abordagem de pacientes in extremis no Hospital Joatildeo XXIII FHEMIG Rev Angiol

Cir Vasc vol5 p2 p211-214 2005

CROUCH R McHALE H PALFREY R CURTIS K The trauma nurse coordinator in

England a survey of demographics roles and resources International Emergency

Nursing vol23 n1 p8-12 2015


CURTIS K LEONARD E The trauma nurse coordinator in Australia and New Zealand

demographics role and professional development Journal of Trauma Nursing n19 p214-

220 2012

DACKIEWICZ N VITERITTI L MARCIANO B BAILEZ M MERINO P

BORTOLATO D Achievements and challenges in implementing the surgical checklist in a

pediatric hospital Arch Argent Pediatr vol110 n6 p503-508 2012

DAYCHOUM M 40 + 4 ferramentas e teacutecnicas de gerenciamento Rio de Janeiro

Brasport 2010

DE MATTIA A L BARBOSA M H ROCHA A M PEREIRA N C H Hipotermia

em pacientes no periacuteodo perioperatoacuterio Rev Esc Enferm USP vol46 n1 p60-66 2012

Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0080-

2342012000100008amplng=enampnrm=isogt Acesso em 24 jun 2014

DE VRIES E N RAMRATTAN M A SMORENBURG S M GOUMA D J

BOEMEESTER M A The incidence and nature of in-hospital adverse events a systematic

review Qual Saf Health Care vol17 n3 p216-223 2008

DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care The Milbank Quarterly vol83

n 4 p 691-729 Malden 2005

DYSON E SMITH G B Common faults in resuscitation equipment ndash guidelines for

checking equipment and drugs used in adult cardiopulmonary resuscitation Resuscitation

vol55 n 2 p137-149 Limerick nov 2002

EDWARDS S G et al Surgeon perceptions and patient outcomes regarding proximal ulna

fixation a multicenter experience J Shoulder Elbow Surg vol21 n12 p1637-1643 Dec

2012

ELDER NC PALLERLA H REGAN S What do family physicians consider an error A

comparison of definitions and physician perceptionBMC Fam Pract vol7 n3 2006

Disponiacutevel em lthttpwwwbiomedcentralcom1471-2296773gt Acesso em 12 jul 2015

ELIAS A C G P MATSUO T GRION C M C CARDOSO L T Q VERRI P H

POSSUM escore como preditor de mortalidade em pacientes ciruacutergicos Rev Esc Enferm

USP vol 43 n 1 p23-29 2009 Disponiacutevel em

lthttpwwwscielobrpdfreeuspv43n103pdfgt Acesso em 25 mai 2015

ERCOLE F F FRANCO L M C MACIEIRA T G R WENCESLAU L C C

RESENDE H I N de CHIANCA T C M Risco para infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico em

pacientes submetidos a cirurgias ortopeacutedicas Rev Latino-Am Enfermagem vol 19 n 6

p1362-1368 Dec 2011

ERDMANN T R GARCIA J H S LOUREIRO M L MONTEIRO M P

BRUNHARO G M Perfil de erros de administraccedilatildeo de medicamentos em anestesia entre

anestesiologistas catarinenses Brazilian Journal of Anesthesiology vol66 Issue 1 p105-

110 JanFeb 2016


FARIA E COSTA K R A SANTOS M A FUNIO M K Nova abordagem de

gerenciamento de leitos associada agrave agenda ciruacutergica RAS ndash Revista de Administraccedilatildeo em

Sauacutede vol12 n 47 p63-70 abrjun 2010

FARIA P L MOREIRA P S PINTO L S Direito e Seguranccedila do Paciente In SOUSA

Paulo (Org) Seguranccedila do paciente conhecendo os riscos nas organizaccedilotildees de sauacutede Rio

de Janeiro EaDENSP 2014 p115-134

FERNANDES A QUEIROacuteS P Cultura de seguranccedila do doente percecionada por

enfermeiros em hospitais distritais portugueses Revista de Enfermagem Referecircncia seacuterie 3

nordm 4 p37-48 2011

FERREIRA A B H Dicionaacuterio Aureacutelio baacutesico da liacutengua portuguesa Satildeo Paulo Nova

Fronteira 1988

FEUERWERKER L C M CECILIO L C O O hospital e a formaccedilatildeo em sauacutede desafios

atuais Ciecircnc Sauacutede Coletiva vol12 n 4 p 965-971 Rio de Janeiro Ago 2007

FHEMIG Onda Vermelha do Hospital Joatildeo XXIII apresenta iacutendice de sobrevida

superior ao dos melhores hospitais de trauma do mundo 2015 Disponiacutevel em

lthttpwwwfhemigmggovbrenbanco-sala-de-imprensa2611-onda-vermelha-do-hospital-

joao-xxiii-apresenta-indice-de-sobrevida-superior-ao-dos-melhores-hospitais-de-trauma-do-

mundogt Acesso em 10 jul 2015

FONTANELLA B J B RICAS J TURATO E R Amostragem por saturaccedilatildeo em

pesquisas qualitativas em sauacutede contribuiccedilotildees teoacutericas Cad Sauacutede Puacuteblica n24 p17-27

2008 Acesso em 03 nov 2013

FORTIS E A F O aparelho de anestesia In MANICA J Anestesiologia princiacutepios e

teacutecnicas Porto Alegre Artmed 2009 p358-393

FRAGATA J I G Erros e acidentes no bloco operatoacuterio revisatildeo do estado da arte Rev

Port Sauacutede Puacuteblica vol10 p17-26 2010

FRAGATA J SOUSA P SANTOS R S Organizaccedilotildees de sauacutede seguras e

fiaacuteveisconfiaacuteveis In SOUSA Paulo MENDES Walter (Orgs) Seguranccedila do paciente

criando organizaccedilotildees de sauacutede seguras Rio de Janeiro EADENSP 2014

FRANCO T B MERHY E E Mapas analiacuteticos una mirada sobre la organizacioacuten y sus

procesos de trabajo Salud Colectiva vol5 n2 p181-194 Lanuacutes agosto 2009 Disponiacutevel

em lthttpwwwscieloorgarscielophpscript=sci_arttextamppid=S1851-

82652009000200003amplng=esampnrm=isogt Acesso em 25 mar 2015

FRANCO T B MERHY E E O reconhecimento de uma produccedilatildeo subjetiva do

cuidado Disponiacutevel em lthttpwwwprofessoresuffbrtuliofrancotextosreconhecimento-

producao-subjetiva-cuidadopdfgt Acesso em 10 fev 2014

FREITAS P Triagem do serviccedilo de urgecircncia grupo de triagem de Manchester Satildeo Paulo

Futura 2002


FREITAS M R de ANTUNES A G LOPES B N A FERNANDES F da C

MONTE L de C GAMA Z A da S Avaliaccedilatildeo da adesatildeo ao checklist de cirurgia segura da

OMS em cirurgias uroloacutegicas e ginecoloacutegicas em dois hospitais de ensino de Natal Rio

Grande do Norte Brasil Caderno de Sauacutede Puacuteblica vol30 n1 p137-148 Rio de Janeiro

jan 2014

GARBUTT J Reporting and disclosing medical erros pediatricians attitudes and behaviors

Archives of Pediatric amp Adolescent Medicine vol1 n2 p179-185 2007

GARLET E R LIMA M A D S SANTOS J L D MARQUES G Q Organizaccedilatildeo do

trabalho de uma equipe de sauacutede no atendimento ao usuaacuterio em situaccedilotildees de urgecircncia e

emergecircncia Texto Contexto Enferm vol18 n2 p266-272 Florianoacutepolis abrjun 2009

Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdftcev18n209pdfgt Acesso em 19 abr 2015

GAWANDE A A STUDDENT D M ORAV E J BRENNAN T A ZINNER M J

Risk factors for retained instruments and sponges after surgery N Engl J Med vol348

n3 p229-235 jan 2003

GAWANDE A A Checklist como fazer as coisas benfeitas Rio de Janeiro Sextante 2011

GIL A C Como elaborar projetos de pesquisa Satildeo Paulo Atlas 2009

GILLESPIE B M WALLIS M CHABOYER W Operating theatre culture implications

for nurse retention Western Journal of Nursing Research vol30 n2 p259ndash277 2008

GOMES M C S M A Organizaccedilatildeo e Gestatildeo do Centro Ciruacutergico de um Hospital

Universitaacuterio de Belo Horizonte ndash Minas Gerais Dissertaccedilatildeo [Mestrado em Enfermagem]

2009 122 f Belo Horizonte UFMG Escola de Enfermagem 2009

GRITTEM L MEIER M GAIEVICZ A Visita preacute-operatoacuteria de enfermagem percepccedilotildees

dos enfermeiros de um hospital de ensino Cogitare Enfermagem Curitiba vol11 n 31

p245-251 setdez 2006

HAYNES A B WEISER T G BERRY W R LIPSITZ S R BREIZAT A H

DELLINGER E P DZIEKAN G A surgical safety checklist to reduce morbidity and

mortality in a global population N Engl J Med vol360 p5 491-499 Jan 2009


DELLINGER E P et al Changes in safety attitude and relationship to decreased

postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical

safety intervention BMJ Qual Saf n20 p102-107 2011

HEALTH FUNDATION Simplificando a melhoria da qualidade o que todos devem saber

sobre melhoria da qualidade do cuidado de sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Fiocruz

2013

HOBGOOD C TAMAYO-SARVER J H ELMS A WEINER B Parental preferences

for error disclosure reporting and legal action after medical error in the care of their

children Pediatrics vol116 p6 p1276-1286 2005


IOM ndash INSTITUTE OF MEDICINE To err is human building a safer health system

Washington National Academies Press 2000

IOM ndashINSTITUTE OF MEDICINE Crossing the Quality Chasm A New Health System for

the 21st century Washington DC National Academy Press 2001

JCAHO ndash The Joint Commission Organization Protocolo universal de prevenccedilatildeo e

intervenccedilotildees e procedimentos ciruacutergicos errocircneos e de intervenccedilotildees em pacientes

equivocados Disponiacutevel em lthttpwwwjointcommissionorgassets16UP_Poster-

SPpdfgt Acesso em 30 jun 2015

KEATINGS M MARTIN M McCALLUM A LEWIS J Medical errors understanding

the parentrsquos perspective Pediatr Clin North Am p53 n6 p1079-1089 2006

KHAN M S REHMAN S ALI M A SULTAN B SULTAN S Infection in

Orthopedic implant surgery its risk factors and outcome J Ayub Med Coll Abbottabad

vol20 n1 p23-25 2008

KROMBACH J KAMPE S GATHOF B S DIEFENBACH C KASPER M Human

error the persisting risk of blood transfusion a report of five cases Anesth Analg n94

p154-156 2002

LA FORGIA G M COUTTOLENC B F Desempenho hospitalar no Brasil em busca da

excelecircncia Satildeo Paulo Singular 2009

LATOUR B Technology is society made durable In LAW J (ed) A sociology of

monsters essays on power technology and domination London Routledge 1991 p103-

131

LATOUR B Como falar do corpo A dimensatildeo normativa dos estudos sobre a ciencia In

ARRISCADO Joatildeo ROQUE Nuno Ricardo (eds) Objectos impuros experiecircncias em

estudo sobre a ciecircncia Porto Ediccedilotildees Afrontamento 2009 p37-62

LATOUR B Reagregando o social Salvador Edufba Bauru Edusc 2012

LEAPER D KABON B NAGELE A REDDY D EAGON C FLESHMAN J W

Healthcare associated infection novel strategies and antimicrobial implants to prevent

surgical site infection Ann R Coll Surg Engl vol92 n6 453-8 sep 2010

LIMA A M SOUSA C S CUNHA A L S M Seguranccedila do paciente e montagem da

sala operatoacuteria estudo de reflexatildeo Rev Enf UFPE vol7 n1 p289-294 Recife jan 2013

Disponiacutevel em fileCUsersSEVENDownloads4047-35468-1-PBpdf Acesso em 10 m

ar 2015

LOPES C M M GALVAtildeO C M Posicionamento ciruacutergico evidecircncias para o cuidado de

enfermagem Rev Latino-Am Enfermagem [online] vol18 n2 p287-294 2010

LOacutePEZ M A LA CRUZ M J R Guias Praacuteticos de Enfermagem Hospitalizaccedilatildeo 1ordf ed

Rio de Janeiro Mc Graw Hill 2002


LORENZ E N Predictability does the flap of a butterflyrsquos wings in Brazil set off a tornado

in Texas In 139th

Metting American Association for the Advancement of Science 1972

Disponivel em lthttpeaps4miteduresearchLorenzButterfly_1972pdfgt Acesso em 16

jul 2015

LORENZ E N Deterministic non periodic flow Journal of the Atmospheric Sciences vol

20 March 1963

LORENZINI E SANTI J A R BAacuteO A C P Seguranccedila do paciente anaacutelise dos

incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil Revista Gauacutecha de Enfermagem

vol35 n2 p121-127 jun 2014

MALTA DC MERHY E E O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das doenccedilas

crocircnicas natildeo transmissiacuteveis Interface ndash Comunic Sauacutede e Educ vol14 n34 p593-605

julset 2010

MANGRAN A J HORAN T C PEARSON M L SILVER L C JARVIS W R

Guideline for prevention of surgical site infection Infect Control Hosp Epidemiol vol20

n4 p97-134 1999 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovhicpacpdfSSIguidelinespdfgt

Acesso em 20 jun 2015

MARQUES A C GUEDES L J SIZENANDO R P Incidecircncia e etiologia das fraturas

de face na regiatildeo de Venda Nova ndash Belo Horizonte MG ndash Brasil Rev Med Minas Gerais

vol20 n4 p500-502 2010 Disponiacutevel em ltfileCUsersNinaDownloads167-167-1-

PBpdfgt Acesso em 10 mar 2015

MARTIacuteNEZ QUES A A MONTORO C H GONZAacuteLEZ G G Fortalezas e ameaccedilas em

torno da seguranccedila do paciente segundo a opiniatildeo dos profissionais de enfermagem Rev

Latino-Am Enfermagem vol18 n3 08 telas maijun 2010 Disponiacutevel

emlthttpwwwscielobrpdfrlaev18n3pt_07pdfgt Acesso em 23 jun 2015

MARTINS L FRAGATA J O erro em medicina perspectivas do indiviacuteduo da

organizaccedilatildeo e da sociedade Coimbra Almedina 2014

MATOS E PIRES D Teorias administrativas e organizaccedilatildeo do trabalho de Taylor aos dias

atuais influecircncias no setor de sauacutede e na enfermagem Texto Contexto Enfermagem vol

15 n3 p508-514 Florianoacutepolis julset 2006

MAZIERO E C S SILVA A E B C MANTOVANI M F CRUZ E D A Adesatildeo ao

uso de um checklist ciruacutergico para seguranccedila do paciente Rev Gauacutecha Enferm vol36 n4

p14-20 dez 2015

MEEKER M H ROTHROCK J C Alexander cuidados de enfermagem ao paciente

ciruacutergico Traduccedilatildeo de Claacuteudia Luacutecia Caetano de Arauacutejo e Ivone Evangelista Cabral Rio de

Janeiro Guanabara Koogan 2011 1249 p Traduccedilatildeo de Alexander‟s care of the patient in

surgery

MENDES E V As redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da

Sauacutede 2011 554 p


MENDES W TRAVASSOS C MARTINS M NORONHA J C Revisatildeo dos estudos de

avaliaccedilatildeo da ocorrecircncia de eventos adversos em hospitais Rev Bras Epidemiol vol8 n4

393-406 2005

MENDES W MARTINS M ROZENFELD S TRAVASSOS C The assessment of

adverse events in hospitals in Brazil Inst J Qual Health Care n21 p279-284 2009

MERHY E E Em busca do tempo perdido a micropoliacutetica do trabalho vivo em sauacutede In

MERHY E E ONOCKO R (Orgs) Agir em sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo

Paulo Hucitec 2007

MIASSO A I SILVA A E B C CASSIANI S H B GROU C R OLIVEIRA R C

FAKIH F T O processo de preparo e administraccedilatildeo de medicamentos identificaccedilatildeo de

problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicaccedilatildeo Revista Latino-Americana

de Enfermagem vol14 n3 p354-363 Ribeiratildeo Preto maiojun 2006

MINAS GERAIS O PDR Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede de Minas Gerais Belo

Horizonte Secretaria de Estado de Sauacutede 2010

MINAYO M C S O Desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em Sauacutede Satildeo Paulo

Hucitec 2014 14ordf ed 408 p

MIRA J J LORENZO SCARRILLO I FERRUS L NUNtildeO-SOLINIS P

MADERUELO-FERNANDEZ JA VITALLER J Pilar astier and on behalf of the

research group on second and third victims BMC Health Services Research 2015

Disponiacutevel em lthttpbmchealthservresbiomedcentralcomarticles101186s12913-015-

0790-7gt Acesso em 20 abr 2016

MONTEIRO E L MELO C L AMARAL T L M PRADO P R Cirurgias seguras

elaboraccedilatildeo de um instrumento de enfermagem perioperatoacuteria Rev SOBECC vol19 n2

p99-110 Satildeo Paulo abrjun 2014

MORAES M A ciecircncia como rede de atores ressonacircncias filosoacuteficas Revista Ator Rede

ano 1 vol1 n1 2013

MORAES M W CARVALHO R A inserccedilatildeo do centro ciruacutergico na assistecircncia agrave sauacutede In

CARVALHO R BIANCHI E R F Enfermagem em centro ciruacutergico Satildeo Paulo

Manole 2007 p1-21

MOTTA FILHO GR SILVA LFN FERRACINI AM BAHR GL The WHO

Surgical Safety Checklist knowledge and use by Brazilian orthopedists Rev bras ortop

2013 vol48 n6 pp554-562

MORIN E Os sete saberes necessaacuterios agrave educaccedilatildeo do futuro Satildeo Paulo Cortez Brasiacutelia

UNESCO 2000

MORIN E A cabeccedila bem-feita repensar a reforma reformar o pensamento Rio de Janeiro

Bertrand Brasil 2003(a)


MORIN E O meacutetodo I a natureza da natureza Porto Alegre Sulina 2003(b)

MORIN E A comunicaccedilatildeo pelo meio (teoria complexa da comunicaccedilatildeo Revista Famecos ndash

Miacutedia Cultura e Tecnologia Porto Alegre Edipucrs n20 p7-12 abr 2003(c) Disponiacutevel

em lthttp20014418942ojsindexphpfamecosarticleview335266gt Acesso em 09 mai

2015

MORIN E Ciecircncia com consciecircncia Rio de Janeiro Bertrand Brasil 2005

MORIN E Introduccedilatildeo ao pensamento complexo Porto Alegre Sulina 2011

MORIN E CIURANA E R MOTTA R Educar na era planetaacuteria o pensamento

complexo como meacutetodo de aprendizagem no erro e na incerteza humana Satildeo Paulo Cortez

2003

MOTA FILHO G R SILVA L F N FERRACINI A M BAHR G L The WHO

surgical safety checklist knowledge and use by brazilian orthopedists Revista Brasileira de

Ortopedia (English Edition) vol48 Issue 6 p554-562 novdec 2013

MOURA M L O Avaliaccedilatildeo de eventos adversos ciruacutergicos em hospitais do Rio de

Janeiro Dissertaccedilatildeo [Mestrado] 2010 106 f Rio de Janeiro Escola Nacional de Sauacutede

Puacuteblica Sergio Arouca 2010

MOURA M L O MENDES W Avaliaccedilatildeo de eventos adversos ciruacutergicos em hospitais do

Rio de Janeiro Rev Bras Epidemiol n15 p523-535 2012

MUumlLLER M Increasing safety by implementing optimized structures of team communication

and the mandatory use of checklists European Journal of Cardio-Thoracic Surgery n41

p988ndash992 2012

NEUHAUSER D Heroes and martyrs of quality and safety Florence Nightingale gets no

respect as a statistician that is Quality amp Safety in Health Care London v12 n4 p317

2003

NPSA ndash National Patient Safety Agency Central Alert System (CAS)WHO Surgical Safety

Checklist England 26 January de 2009 Disponiacutevel em

lthttpwwwnrlsnpsanhsukresourcesclinical-specialtysurgeryentryid45=59860gt

Acesso em 26 out 2013

NPSA ndash National Patient Safety Agency 10 for 2010 five steps to safer surgery England

2013(a) Disponiacutevel em lthttpwwwnrlsnpsanhsukresourcescollections10-for-2010five-

steps-to-safer-surgerygt Acesso em 26 out 2013

NPSA ndash National Patient Safety Agency Patient safety firtcampaign Surgical Safety

England 2013(b) Disponiacutevel em

lthttpwwwpatientsafetyfirstnhsukContentaspxpath=interventionsPerioperativecaregt

Acessoem 26 out 2013


OBSERVATORIO EBE DE LA FUNDACIOacuteN INDEX Evidencias para unos cuidados de

salud seguros Conclusiones de la V Reunioacuten sobre EnfermeriacuteaBasadaenla Evidencia

vol6 n25 [aprox 3 p] Granada 20 e 21 vov 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwindex-

fcomevidentian25ev0325phpgt Acesso em 23 jun 2015

O‟KANE M LYNCH P L M MCGOWAN N Development of a system for the

reporting classification and grading of quality failures in the clinical biochemistry laboratory

Ann Clin Biochem n45 p129-134 2008

OLIVEIRA D C Anaacutelise de Conteuacutedo Temaacutetico Categorial Uma proposta de

sistematizaccedilatildeo Rev Enferm UERJ vol16 n4 p569-576 Rio de Janeiro outdez 2008

OLIVEIRA E L WESTPHAL G A MASTROENI M F Caracteriacutesticas cliacutenico-

demograacuteficas de pacientes submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio e sua

relaccedilatildeo com a mortalidade Rev Bras Cir Cardiovasc vol27 n1 p52-60 2012

Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbccvv27n1v27n1a09pdfgt Acesso em 25 mai

2015

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Segundo desafio global para a seguranccedila do

paciente cirurgias seguras salvam vidas (orientaccedilotildees para cirurgia segura da OMS) Rio de

Janeiro Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Agencia Nacional de

Vigilacircncia Sanitaacuteria 2009

ONA ndash Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo Manual brasileiro de acreditaccedilatildeo Brasiacutelia

ONA 2010

ORSER B A CHEN R J B YEE D A Medication errors in anesthetic practice a

survey of 687 practitioners Can J Anaesth n48 p139-146 2001

OVRETVEIT J Does improving quality save money A review of the evidence of which

improvements to quality reduce costs to health service providers Londres Health

Foundation 2009 Disponiacuteve lem lthttpwwwhealthorguksitesdefault

filesDoesImprovingQualitySaveMoney_Evidencepdfgt Acesso em 31 ago 2015

PANCIERI A P SANTOS B P AacuteVILA M A G BRAGA E M Checklist de cirurgia

segura anaacutelise da seguranccedila e comunicaccedilatildeo das equipes de um hospital escola Rev Gauacutecha

Enferm vol34 n1 p71-78 2013

PATIL N P SEVITA P DUTTA N KHANTE V V SHARMA A B SATSANGI

D K Contemporary perioperative results of cardiac surgery in the elderly ndash our experience

Indian J Thorac Cardiovasc Surg vol27 n1 p15-19 2011 Disponiacutevel em

lthttpmedindnicinibqt11i1ibqt11i1p15pdfgt Acesso em 25 mai 2015

PENA P G L MINAYO-GOMEZ C Premissas para a compreensatildeo da sauacutede dos

trabalhadores no setor de serviccedilo Sauacutede Soc vol19 Satildeo Paulo 2010

PEREIRA L T K GODOY D M A TERCcedilARIOL D Estudo de caso como

procedimento de pesquisa cientiacutefica reflexatildeo a partir da cliacutenica fonoaudioloacutegica Psicol

Reflex Crit [online] vol22 n3 p422-429 2009


PEREIRA M M M Agrave beira do leito sentimentos de pacientes durante a passagem de

plantatildeo em Unidade de Terapia Intensiva Dissertaccedilatildeo [Mestrado em Enfermagem] 2011 94

f Natal UFRN Departamento de Enfermagem 2011

POON S J ZUCKERMAN S L MAINTHIA R HAGAN S L LOCKNEY D T

ZOTOY A Methodology and bias in assessing compliance with a surgical safety checklist

Jt Comm J Qual Patient Saf n39 p77-82 2013

POPE C MAYS N Meacutetodos qualitativos na pesquisa em sauacutede In POPE C MAYS N

Pesquisa qualitativa na atenccedilatildeo agrave sauacutede Porto Alegre Artmed 2009

PROQUALIS Centro Colaborador para Qualidade do Cuidado e Seguranccedila do Paciente

(Proqualis) Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz- Ministeacuterio da Sauacutede Cirurgias Seguras Salvam

Vidas Disponiacutevel em lthttpproqualisnetcirurgiagt Acesso em 27 out 2013

QUES A A M MONTORO C H GONZAacuteLEZ M G Fortalezas e ameaccedilas em torno da

seguranccedila do paciente segundo a opiniatildeo dos profissionais de enfermagem Rev Latino-Am

Enferm vol18 n3 [08 telas] maikin 2010

RATEAU F LEVRAUT L COLOMBEL A L BERNARD JL QUARANTA J L

CABARROT P Check-list ldquoSeacutecuriteacute du patient au bloc opeacuteratoirerdquo uneaneacuteedrsquoexpeacuteriencesu

40000 interventions au centrehospitalier de Nice Ann Fr Anesth Reanim vol30 n6

p479-83 2011

REASON J Human error models and management BMJ n320 p768-770 2000

REUS L H Da cacircmara escura ao brilho do foco visibilidades possiacuteveis dos trabalhadores

de centro ciruacutergico Dissertaccedilatildeo [Mestrado em Psicologia Social e Institucional] 2011 112 f

Porto Alegre UFRS 2011

REUS L H TITTONI J The visibility of nursing work in the surgical center through

photography Interface ndash Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo vol16 n41 p485-97

abrjun 2012

RIBEIRO H C T C Estudo de natildeo conformidades no trabalho de enfermagem

evidecircncias que interferem na qualidade de hospitais em Minas Gerais 2011 136 f

Dissertaccedilatildeo [Mestrado em Enfermagem] Belo Horizonte UFMG 2011

RIBEIRO H C T C CAMPOS L I MANZO B F BRITO M J M ALVES M

Estudo das natildeo conformidades no trabalho da enfermagem evidecircncias relevantes para

melhoria da qualidade hospitalar Aquichan vol14 n4 p582-593 2014

RIBEIRO H C T C QUITES H F O BREDES A C SOUZA K A S ALVES M

Checklist adesatildeo continuidade e melhorias para a promoccedilatildeo da assistecircncia segura no centro

ciruacutergico Cadernos de Sauacutede Puacuteblica [mimeo]

ROBBINS J Hospital checklists transforming evidence-based care and patient safety

protocols into routine practiceCrit Care Nurs Q vol34 n2 p142-149 aprjun2011


RUNCIMAN W B Shared meanings preferred terms and definitions for safety and quality

concepts Med J Aust vol184 n10 Suppl S41-S43 2006 Disponiacutevel em

lthttpswwwmjacomaujournal200618410shared-meanings-preferred-terms-and-

definitions-safety-and-quality-conceptsgtAcesso em 12 jul 2015

RYDENFAumlLT C JOHANSSON G ODENRICK P AKERMAN K LARSSON P A

Compliance with the WHO surgical safety checklist deviations and possible improvements

Int J Qual Health Care vol25 n2 p182-187 Abr 2013

SALBEGO C MELLO A L DORNELLES C S TOSCANI P B G Significado do

cuidado para enfermagem de centro ciruacutergico Rev Rene 2015 jan-fev vol16 n1 46-53

Disponiacutevel em

lthttpwwwrevistareneufcbrrevistaindexphprevistaarticleview1893pdfgt Acesso em

25 abr 2015

SALMAN F C DIEGO L A S SILVA J H MORAES J M S CARNEIRO A F

Qualidade e seguranccedila em anestesiologia Rio de Janeiro SBA ndash Sociedade Brasileira de

Anestesiologia 2012 198 p

SANTOS J O SILVA A E B C MANUARI D B MIASSO A I Sentimentos de

profissionais de enfermagem apoacutes a ocorrecircncia de erros de medicaccedilatildeo Acta Paulista de

Enfermagem vol20 n4 Satildeo Paulo outdez 2007

SARAGIOTTO I R A TRAMONTINI C C Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia de

Enfermagem perioperatoacuteria - estrateacutegias utilizadas por enfermeiros para sua aplicaccedilatildeo

Ciecircncia Cuidado e Sauacutede vol8 n3 p366-371 Maringaacute julset 2009

SCHELKUN S R Lessons from aviation safety ldquoplan your operation - and operate your

planrdquo Patient Saf Surg vol8 supl1 n38 2014

SCHLACK W S BOERMEESTER M A Patient safety during anesthesia incorporation

of the WHO safe surgery guidelines into clinical practice Curr Opin Anaesthesiol vol23

n6 p754-758 dec 2010

SCHWARTZMAN U P DUARTE L T FERNANDES M C B C BATISTA K T

SARAIVA R A A importacircncia da consulta preacute-anesteacutesica na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees

Com Ciecircncias Sauacutede vol 22 n2 p121-130 2011 Disponiacutevel em

lthttpwwwescsedubrpesquisarevista2011Vol2022_2_4_Aimportanciapdfgt Acesso

em 11 mai 2015

SEBASTIANI R W MAIA E M C Contribuiccedilotildees da psicologia da sauacutedendashhospitalar na

atenccedilatildeo ao paciente ciruacutergico Acta Ciruacutergica Brasileira vol 20 Sup1 2005

SEIDEN S C BARACH P Wrong-sidewrong-site wrong-prcedure and wrong-patient

adverse events are they preventable Arch Surg 141 p 931-929 United States 2006

SEXTON J B HELMREICH R L NEILANDS T B ROWAN K VELLA K

BOYDEN J ROBERTS P R THOMAS E J The Safety Attitudes Questionnaire


psychometric properties benchmarking data and emerging research BMC Health Services

Research vol44 n6 p 1-10 2006

SOBECC ndash Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Ciruacutergico Recuperaccedilatildeo

Anesteacutesica e Centro de Material e Esterilizaccedilatildeo Praacuteticas recomendadas SOBECC Satildeo

Paulo SOBECC 2003

SILVA D C ALVIM N A T Ambiente do Bloco Ciruacutergico e os elementos que o

integram implicaccedilotildees para os cuidados de enfermagem Rev Bras Enferm vol63 n3

p427-434 Brasiacutelia maijun2010

SILVA MA CARVALHO R Situaccedilatildeo de desastre atuaccedilatildeo da equipe de enfermagem em

cirurgias emergenciais Rev SOBECC vol18 n2 p 67-76 Satildeo Paulo Abrjun 2013

Disponiacutevel em lthttpwwwitargetcombrnewclientssobeccorgbr2013pdfsrev-abr-jun-

2013pdfpage=67gt Acesso em 12 jul 2015

SILVEIRA M A PINHEIRO S D SILVA V C AZEVEDO M CORREIA R O

Cavitarymyiasismimickingperitonsilarabscess Braz J Otorhinolaryngol n81 p336-338

2015

SIMONS F E AIJ K H WIDDERSHOVEN G A VISSE M Patient safety in the

operating theatre how A3 thinking can help reduce door movement Int J Qual Health

Care vol26 n4 p366-371 2014 Disponiacutevel em

lthttpintqhcoxfordjournalsorgcontent264366 Acesso em 03 jul 2015

SOLON JG EGAN C MCNAMARA D A Safe surgery how ABCurate are we at

predicting intra-operative blood lossJ Eval Clin Pract vol19 n1 p100-105 feb 2013

SOUSA F M S Condiccedilotildees de trabalho de ambiente ciruacutergico e a sauacutede dos

trabalhadores de enfermagem Dissertaccedilatildeo [Mestrado em Enfermagem] 114 f 2011 Rio de

Janeiro UFRJ 2011

SOUSA P OLIVEIRA S ALVES A TELES A Gestatildeo do risco de quedas uacutelceras por

pressatildeo e de incidentes relacionados com transfusatildeo de sangue e hemoderivados In SOUSA

Paulo MENDES Walter (Orgs) Seguranccedila do paciente conhecendo os riscos nas

organizaccedilotildees de sauacutede Rio de Janeiro EaDENSP 2014

SOUSA P UVA A S SERRANHEIRA F Investigaccedilatildeo e inovaccedilatildeo em seguranccedila do

doente Rev Port Sauacutede Puacuteblica vol temat10 p89-95 2010

SOUZA A B G GUIMARAtildeES A M C O Procedimento Anesteacutesico Ciruacutergico In

SOUZA Aspaacutesia Basil e Gesteira CHAVES Lucimara Duarte SILVA Maria Claudia

Moreira da (orgs) Enfermagem em cliacutenica meacutedica e ciruacutergica teoria e praacutetica Satildeo Paulo

Martinari 2014 p191-198

SOUZA L P BEZERRA A L Q SILVA A E B C CARNEIRO F S

PARANAGUAacute T T B LEMOS L F Eventos adversos instrumento de avaliaccedilatildeo do

desempenho em centro ciruacutergico de um hospital universitaacuterio Rev Enferm UERJ vol19


n1 p127-133 jan-mar 2011 Disponiacutevel

emlthttpwwwfacenfuerjbrv19n1v19n1a21pdfgt Acesso em 13 mai 2015

STUMM E M F MACcedilALAI R T KIRCHNER R M Dificuldades enfrentadas por

enfermeiros em um centro ciruacutergico Texto Contexto Enferm vol15 n3 464-471

Florianoacutepolis Jul-Set 2006 Disponiacutevel em

lthttpwwwscielobrpdftcev15n3v15n3a11pdfgt Acesso em 13 mai 2015

THOMASSEN O BRATTEBO G HELTNE J K SOFTELAND E ESPELAND A

Checklist in the operating room help or hurdle A qualitative study on health workers

experiences BMC Health Serv Res n10 p342-352 2010 Disponiacutevel em

lthttpwwwbiomedcentralcom1472-696310342gtAcessoem 04 set 2015

TRIMMEL H FITZKA R KREUTZIGER J GOEDECKE A Anesthetists briefing

check Tool to improve patient safety in the operating room Anaesthesist vol62 n1 p53-

60 jan 2013

TRIVI OS A N S ciais a pesquisa qualitativa em

educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1987

TURATO E R -qualitativa

construccedilatildeoteoacuterico-epistemoloacutegica discussatildeo comparada e aplicaccedilatildeo nas aacutereas de sauacutede e

humanas Petroacutepolis Vozes 2003

TURATO E R Meacutetodos qualitativos e quantitativos na aacuterea da sauacutede definiccedilotildees diferenccedilas

e seus objetos de pesquisa Revista Sauacutede Puacuteblica vol39 n3 p507-514 2005

VALIDO S C N Checklist ciruacutergica contributo para uma intervenccedilatildeo na aacuterea da seguranccedila

do doente Dissertaccedilatildeo [Mestrado em Teologia da Sauacutede] 2011 174 f Lisboa Universidade

de EacutevoraInstituto Politeacutecnico de LisboaEscola Superior de Tecnologia da Sauacutede de Lisboa

2011

VENDRAMINI R C R SILVA E A FERREIRA K A S L POSSANI J F BAIA

W R M Seguranccedila do paciente em cirurgia oncoloacutegica experiecircncia do Instituto do Cacircncer

do Estado de Satildeo Paulo Rev Esc Enferm USP vol44 n3 p827-832 2010

VIEIRA C A S MAFRA A A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais Protocolo

cliacutenico sobre trauma Belo Horizonte 2011 Disponiacutevel em

lthttpwwwsaudeprgovbrarquivosFileHOSPSUSProtocolotraumaMGpdfgt Acesso em

20 jun 2015

VINCENT C Seguranccedila do paciente orientaccedilotildees para evitar eventos adversos Satildeo

Caetano do Sul Editora Yendis 2009

YAFANG T Relationship between organizational culture leadership behavior and job

satisfaction BMC Health Serv Res vol11 n1 p98-106 2011

YIN Robert K Estudo de caso planejamento e meacutetodos Porto Alegre Bookman 2015


WACHTER R M Compreendendo a seguranccedila do paciente Porto Alegre Artmed 2010

WACHTER R M Compreendendo a seguranccedila do paciente Porto Alegre AMGH 2013

WACHTER R M PRONOVOST P J Balancing ldquono blamerdquo with accountability in

patient safety N Engl J Med n361 p1401-1406 2009

WEBER W P MARTIN W R ZWAHLEN M MISTELI H ROSENTHAL R

RECK S The timing of surgical antimicrobial prophylaxis Ann Surg vol247 n6 p918-

926 2008

WEBSTER J OSBORNE S Meta-analysis of preoperative antiseptic bathing in the

prevention of surgical site infection British Journal of Surgery vol93 Issue 11 p1224-

1441 oct 2006 Disponiacutevel em

lthttponlinelibrarywileycomdoi101002bjs5606abstractgt Acesso em 11 mai 2015

WEISER T G HAYNES A B DZIEKAN G BERRY W R LIPSITZ S R

GAWANDE A A Effect of a 19-item surgical safety checklist during urgent operations in a

global patient population Ann Surg vol251 n5 p976-980 2010 Disponiacutevel em

lthttpwwwresearchgatenetprofileWilliam_Berry2publication43160342_Effect_of_a_19-

item_surgical_safety_checklist_during_urgent_operations_in_a_global_patient_populationlin

ks02e7e52124be9e94b7000000pdfgt Acesso em 18 mai 2015

WEISER T G REGENBOGEN S E THOMPSON K D HAYNES A B LIPSITZ S

R BERRY W R GAWANDE A A An estimation of the global volume of surgery a

modelling strategy based on available data Lancet n372 p139ndash144 jul 2008 Disponiacutevel

em lthttpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-6736(08)60878-8fulltextgt


WHO ndash Word Health Organization Patient identification Patient Safety Solutions v1

solution 2 Geneva may 2007 4 p Disponiacutevel em

lthttpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPS-Solution2pdfgt Acesso em 04

set 2011

WHO ndash Word Health Organization Patient safety workshop Learning from error Geneva

WHO 2008 Disponiacutevel em

lthttpwwwwhointpatientsafetyactivitiestechnicalvincristine_learning-from-errorpdfgt

Acesso em 04 set 2011

WHO ndash Word Health Organization Patient safety surgical safety Web map 26 Dec 2012

Disponiacutevel em lthttpmapscgaharvardedu8080Hospitalgt Acesso em 27 out 2013

WHO ndash Word Health Organization10 facts on patient safety 2011 Disponiacutevelem

lthttpwwwwhointfeaturesfactfilespatient_safetypatient_safety_factsenindex1htmlgt


ZEGERS M SMITHS M WAGNER C TIMMERMANS D R M ZWAAN L The

incidence root-causes and outcomes of adverse events in surgical units implication for

potential prevention strategies Patient Saf Surg vol5 n13 p5-13 May 2011


Glossaacuterio


GLOSSAacuteRIO

Ato anesteacutesico-ciruacutergico accedilotildees desenvolvidas para realizar no paciente a sedaccedilatildeo

(anestesia) abertura ato principal e fechamento (cirurgia) com finalidades esteacuteticas curativas

ou paliativas (CARVALHO BIANCHI 2007)

Circunstacircncia notificaacutevel situaccedilatildeo com grande capacidade de causar dano ao paciente mas

que natildeo produziu nenhum incidente (WHO 2009)

Cirurgia origem grega significa trabalho manual isto eacute o exerciacutecio ou praacutetica de uma

ocupaccedilatildeo (LOacutePEZ LA CRUZ 2002)

Cuidado de sauacutede serviccedilos recebidos por indiviacuteduos ou comunidades para promover

manter monitorar ou restaurar a sauacutede Pela ICPS esse termo tambeacutem inclui o auto-cuidado

(OMS 2009)

Fatores contribuintes circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que tem um papel na origem ou

no desenvolvimento de um incidente ou no aumento do risco de incidente Eles podem ser


(OMS 2009)

Incidente com dano ou evento adverso situaccedilatildeo que causou dano ao paciente (WHO

2009)

Incidente sem danos evento que atingiu o paciente mas natildeo causou dano discerniacutevel

(WHO 2009)

Near miss incidente que natildeo atingiu o paciente (WHO 2009)

Paciente pessoa que recebe cuidado de sauacutede Pela ICPS se usa o termo paciente no lugar

dos termos consumidores ou clientes pois eacute mais abrangente (OMS 2009)


Perigo circunstacircncia um agente ou uma accedilatildeo com potencial para provocar danos (WHO

2009)

Risco probabilidade de ocorrecircncia de um incidente probabilidade de um indiviacuteduo sofrer

algum dano em razatildeo da exposiccedilatildeo a um perigo (WHO 2009)

Sala de operaccedilotildees ou sala de cirurgia ou sala operatoacuteria local de acesso restrito onde o

paciente eacute submetido ao procedimento anesteacutesico-ciruacutergico com caracteriacutesticas determinadas

na legislaccedilatildeo quanto agrave construccedilatildeo e ao acabamento (CARVALHO BIANCHI 2007)

Seguranccedila do paciente reduccedilatildeo a um miacutenimo aceitaacutevel do risco de dano desnecessaacuterio

associado ao cuidado de sauacutede (OMS 2009)


Apecircndices


APEcircNDICE I

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Convidamos vocecirc a participar da pesquisa intitulada ldquoCIRURGIA SEGURA perspectivas da equipe

multiprofissional de hospitais puacuteblicosrdquo desenvolvida pela doutoranda Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro

sob orientaccedilatildeo da Professora Doutora Mariacutelia Alves da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de

Minas Gerais (UFMG) A referida pesquisa objetiva compreender a cirurgia segura na perspectiva de

profissionais que atuam direta e indiretamente na assistecircncia ciruacutergica em hospitais puacuteblicos de Belo Horizonte

Trata-se de estudo qualitativo e a coleta de dados seraacute realizada por meio de entrevista e observaccedilatildeo Assim

vocecirc responderaacute perguntas sobre a assistecircncia ciruacutergica realizada no hospital e sua colaboraccedilatildeo neste processo

seja atuando direta ou indiretamente no bloco ciruacutergico Se concordar vocecirc participaraacute de uma entrevista com

uso de roteiro semiestruturado e figuras (buscadas na internet) sobre a assistecircncia ciruacutergica suas respostas seratildeo

gravadas posteriormente ouvidas e transcritas para ser o mais fidedigno a elas e estaraacute disponiacutevel para vocecirc

ouvir se assim o desejar

As observaccedilotildees seratildeo voltadas para o cotidiano do trabalho dos profissionais e ocorreratildeo desde a entrada do

paciente ciruacutergico ateacute a sua alta hospitalar perpassando principalmente pelo procedimento ciruacutergico se vocecirc

permitir Aleacutem disso seratildeo observadas reuniotildees da equipe pretendendo-se no miacutenimo observar uma reuniatildeo da

enfermagem e outra dos cirurgiotildees eou anestesistas Estas observaccedilotildees seratildeo registradas no diaacuterio de campo que

vocecirc poderaacute ler depois para autorizar sua utilizaccedilatildeo ou natildeo

Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e os riscos satildeo miacutenimos poreacutem caso se sinta constrangido em dar alguma resposta

vocecirc estaraacute livre para natildeo responder Afirmamos que seraacute garantido o seu anonimato as entrevistas seratildeo

identificadas apenas pela letra ldquoErdquo enumerada de acordo com a realizaccedilatildeo natildeo identificando portanto o seu

nome Firmamos o compromisso que as declaraccedilotildees seratildeo utilizadas apenas para fins desta pesquisa e veiacuteculos

de divulgaccedilatildeo cientiacutefica e as gravaccedilotildees e o diaacuterio de campo ficaratildeo sob nossa responsabilidade por um periacuteodo

de 5 anos sendo posteriormente totalmente destruiacutedos

Esperamos que este estudo contribua para reflexatildeo da cirurgia segura sobre a oacutetica dos profissionais que atuam

diretamente na assistecircncia perioperatoacuteria e indiretamente no suporte para o ato ciruacutergico e como essa visatildeo a

partir de suas subjetividades ideologias e praacuteticas influenciam nas estrateacutegias de mudanccedila dos processos de

trabalho para uma assistecircncia ciruacutergica de qualidade e segura para o paciente

Informamos que vocecirc poderaacute solicitar informaccedilotildees e fazer perguntas agraves pesquisadoras caso tenha alguma

duacutevida a qualquer momento do estudo e ainda retirar o seu consentimento sem nenhum ocircnus ou prejuiacutezo

pessoal ou relacionado ao seu trabalho Esclarecemos ainda que vocecirc natildeo teraacute nenhum gasto adicional e nenhum

benefiacutecio financeiro

Recebemos autorizaccedilatildeo da instituiccedilatildeo que vocecirc trabalha para realizar a pesquisa e o projeto foi aprovado pelo

Comitecirc de Eacutetica da UFMG Assim se vocecirc estiver de acordo e as declaraccedilotildees tiverem sido satisfatoacuterias

solicitamos assinar o presente Termo dando consentimento para a sua participaccedilatildeo no estudo supracitado

___________________________ __________________________________

Profordf Drordf Mariacutelia Alves Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro

Eu _______________________________________ declaro que recebi este Termo de forma voluntaacuteria fui

esclarecido(a) sobre a finalidade da pesquisa e concordo em participar dela sabendo que meu nome natildeo seraacute

divulgado e os resultados seratildeo utilizados apenas para fins cientiacuteficos

___________________________________________________

Assinatura do profissional entrevistado

Belo Horizonte ___ de _________________________ de 2014

APEcircNDICE II

Contato com as pesquisadoras

- Prof Drordf Marilia Alves

Av Alfredo Balena 190 Sl 514 ndash Stordf Efigecircnia

CEP 30130-000 - Belo HorizonteMG

- Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro

Rua Nicolina Pacheco 600101- Palmares


Telefones 31-3582721431-84375228

E-mail helenctcoutoyahoocombr

Contato Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da UFMG

Av Presidente Antonio Carlos 667 -

Unidade Administrativa II ndash 2ordm Andar sala

2005 Campus Pampulha CEP 31270-901

Belo HorizonteMGTelefone 31-34094592

Email coepprpqufmgbr


APEcircNDICE II

Roteiro de Entrevista Semiestruturado

Nuacutemero da Entrevista E_________Data ______

Horaacuterio de Iniacutecio ______ Horaacuterio de Teacutermino ______ Duraccedilatildeo _________

Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino

Idade _____ anos Estado civil _______________________

Formaccedilatildeo( ) curso teacutecnico ( ) graduaccedilatildeo Aacuterea e escola ________________

Ano eou tempo de formaccedilatildeo __________________

Niacutevel de qualificaccedilatildeo( ) especializaccedilatildeoMBA ( ) mestrado ( ) doutorado

Aacuterea eConclusatildeo _____________________________________

FunccedilatildeoCargo exercido na instituiccedilatildeo _____________________________________

Data de admissatildeo eou tempo de trabalho na instituiccedilatildeo ______________________

Forma de admissatildeo ________________________________________________

Local de atuaccedilatildeo na instituiccedilatildeo _________________ Haacute quanto tempo _________

Carga horaacuteria neste hospital ___________Turno neste hospital _____________

Vinculo com outra instituiccedilatildeo _____________ Haacute quanto tempo _______

1- Como vocecirc percebe o Bloco Ciruacutergico dentro do hospital Como vocecirc pensa que os

profissionais do Bloco percebem o seu setor

2- Como eacute a relaccedilatildeoarticulaccedilatildeointegraccedilatildeo entre os diversos setores e profissionais para a

realizaccedilatildeo de uma cirurgia

3- Descreva para mim as condiccedilotildees de trabalho neste hospital para a realizaccedilatildeo de cirurgias

4- Fale-me sobre seu trabalho no hospital Como ele contribui para a realizaccedilatildeo das

cirurgias Para o Meacutedico Como eacute seu trabalho na realizaccedilatildeo das cirurgias no hospital

5- Na sua experiecircncia quando ocorre uma Cirurgia Segura e quando ocorre uma Cirurgia

Insegura

6- Fale-me sobre a implantaccedilatildeo da Cirurgia Segura neste hospital

Como estaacute sendo utilizado o checklist de cirurgia seguratime out em seu cotidiano de

trabalho

Para os que atuam indiretamente Vocecirc conhece o checklist de cirurgia seguratime out do

hospital Como foi sua implantaccedilatildeo e como estaacute sendo utilizado

7- Como eacute realizada a mensuraccedilatildeo da assistecircncia ciruacutergica

8- Fale-me de uma situaccedilatildeo em que ocorreu um erro ou evento adverso relacionado a

cirurgia em que vocecirc estava envolvido ou ficou sabendo

Qual foi a reaccedilatildeo dos colegas da coordenaccedilatildeo da unidade e da direccedilatildeo do hospital frente

ao evento

Essa situaccedilatildeo foi notificada eou discutida com a equipe

9- Vocecirc gostaria de acrescentar mais alguma coisa


APENDICE III

Tabela 1 Adesatildeo ao checklist de cirurgia segura por ano de aplicabilidade Belo

Horizonte ndash MG (2010 a 2015)

Ano de

uso

Cirurgias

realizadas (n)

Checklist

aplicados (n)

Adesatildeo

()

Todos os

dias

2ordf a 6ordf feira

07 agraves 16h

Todos os

dias

2ordf a 6ordf feira

07 agraves 16h

Todos os

dias

2ordf a 6ordf feira

07 agraves 16h

1deg 4798 2657 3076 2014 641 758

2deg 5363 3062 2898 1585 540 518

3deg 5116 3093 2944 1532 575 495

4deg 4957 2845 2890 1451 583 510

5ordm 4187 2609 2480 1566 578 600

Total 24421 14266 14288 8148 583 571

Fonte Ribeiro et al (mimeo)

Nota dias e horaacuterio haacute um profissional responsaacutevel pelo preenchimento do checklist de cirurgia segura


Anexos


ANEXO I

Parecer Consubstanciado do CEP




ANEXO II

Checklist utilizado no hospital em estudo


ANEXO III

Quadro de Time Out


ANEXO IV

Lista de Verificaccedilatildeo de Seguranccedila Ciruacutergica (checklist)



Tese apresentada ao Curso de Doutorado da Escola de

Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais

como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutora

em Enfermagem

Aacuterea de concentraccedilatildeo Enfermagem e Sauacutede

Linha de Pesquisa Organizaccedilatildeo e Gestatildeo de Serviccedilos

de Sauacutede e de Enfermagem

Orientadora Profordf Drordf Mariacutelia Alves


Escola de Enfermagem ndash UFMG

2016



x


FFi

x

x






x

x


x


x




x x












Dedicatoacuteria






















orarem por mim



Agradecimentos


























Agradecimentos


RESUMO








































ABSTRACT




































LISTA DE FIGURAS






LISTA DE QUADROS


Sauacutede (OMS)

32

Quadro 2


Quaro 3


45
















EA Eventos Adversos








Enfermagem




































SUMAacuteRIO


TESE

18


DESAFIO PROPOSTO

23


DESAFIO

28



30


32


35


40

31 Tipo de estudo

40


43


45

34 Coleta de dados

47


49


51


53



53


lugar eacute esse

54


ciruacutergica

66


78



humanos

94



115



424

43

431

432

5


organizacional


complexidade




139

156

157

174

186

REFEREcircNCIAS

190

GLOSSAacuteRIO

209

APEcircNDICES

ANEXOS

212

216























trabalho em equipe







alcanccedilados















profissionais





















































aprendizado






















PROPOSTO



























































uma cirurgia segura



















































































VRIES et al 2008)




















































a seguir




















paciente (OMS 2009)






















































































correta




instrumentais
















solucionadas












funcionamento






































































equipamentos






























2011)




































































Caminho percorrido







31 Tipo de estudo






envolvidos
























TRIVINtildeOS 1987)






























comum (YIN 2015)






























(YIN 2015)
















































de 2008 a 2012


(100 SUS)

































Cirurgia geral 94



Neonatologia 4

Complementar





Obsteacutetrico



Pediaacutetrico


Total geral 368

Fonte CNES (2015)










































































34 Coleta de dados











































(BARDIN 2008 p44)


















p570)





























































28460314900005149 (Anexo I)









Achados da pesquisa

x












esse







ciruacutergica



complexidade









































































































ciruacutergica












































do paciente (Ed10)






















































































pronto socorro








































































































































































sociedade















































cuidado e apoio
































































































cientificidaderdquo











Fonte Morin (2011)






















(desordem)









































(ordem)


coleguismos amizade

favores







































































































nossa (Ei24)


















intersetorial
































mais (Ed28)




































































extra hospital



















perioperatoacuterio






188)

































































































































profissionais












































































































procedimento







































desvantagens


























padrotildees (Ed17)




















LAUTERT 2005)








































































































































































































incluir

























natildeo (Ed13)

































































































diferentes (Ei25)





























































































































(ASPDEN et al 2007)


















hemocomponentes























































tudo (Ed10)















al 2010)


































al 2010)


















ensino







































































































uma cirurgia segura





preenchido (Ed16)

























seguranccedila



















































































al 2014)




















vai fazer [] (Ed31)





































segura (Ei27)


































seguidos



























































































(FHEMIG 2015)


























































(Ed12)







































































(LATOUR 2009)














































humanizado e seguro















(Ei20)





























































































































































































meu dedo [] (Ed11)



















































pacientes

















































negativo


















transplante (Ei18)










































1972 LORENZ 1963)




















casos





















outra (Ed4)






















esperar (Ed22)



































































































aconteceu (Ed19)
























dos riscos










































































































































coisas [] (Ei14)



















discurso enraizado
























conforme a seguir




























































2010)




































2013)


















































ecircnfase] (Ed17)



































adverso ocorrido























































































































































































levou (Ed4)






















































































































































































complexidade


































































































































(Ed4)









profissionais






































































































































































(Ed31)


natildeo (Ed32)

































































[] (Ed11)














































(Ed16)




























(Ed28)





















com isso (Ei10)












checklist




























enfermeiros




















ferramentas



































[risos] (Ei10)













et al 2003)







dados



























(MORIN 2011)









perioperatoacuterio





























































































































































































(Ei30)













minha (Ed22)






























































































































































































multidimensional





















ciruacutergico






profissionais



















































segura


Referecircncias

x


REFEREcircNCIAS








2015



n12 Dec 2002








2012



vol 9 n 4 p7448-7457 2015



Press 2007







2009




2009







I p9273-5


de 1988



Brasiacutelia 1987










































17 mar 2014





2012(b)



2013(a)













2013(e)











Paulo Abrjun 2010



julset 2010











2007 429 p









2010


Paulo CFM 1995










vol 43 n 1 p14-22 mar 2009




em 31 jul 2015














14 jul 2015


















220 2012





Brasport 2010









n 4 p 691-729 Malden 2005






2012











p1362-1368 Dec 2011




110 JanFeb 2016










nordm 4 p37-48 2011


Fronteira 1988


























Futura 2002






jan 2014









n3 p229-235 jan 2003










p245-251 setdez 2006










2013

















vol20 n1 p23-25 2008



p154-156 2002





131











ar 2015







in Texas In 139th



jul 2015


20 March 1963



vol35 n2 p121-127 jun 2014



julset 2010




















p14-20 dez 2015




surgery






393-406 2005





Paulo Hucitec 2007


















ano 1 vol1 n1 2013



Manole 2007 p1-21



2013 vol48 n6 pp554-562


UNESCO 2000








2015





2003











p988ndash992 2012



2003


























2015






ONA 2010





































p479-83 2011







abrjun 2012






















Disponiacutevel em


25 abr 2015














n6 p754-758 dec 2010





em 11 mai 2015












Paulo SOBECC 2003










2015









Janeiro UFRJ 2011



























60 jan 2013











2011







20 jun 2015













926 2008



















set 2011














Glossaacuterio


GLOSSAacuteRIO










(OMS 2009)




(OMS 2009)


2009)


(WHO 2009)






2009)









Apecircndices


APEcircNDICE I



































___________________________ __________________________________





___________________________________________________



APEcircNDICE II








Telefones 31-3582721431-84375228









APEcircNDICE II
























Insegura



trabalho







ao evento




APENDICE III



Ano de

uso

Cirurgias

realizadas (n)

Checklist

aplicados (n)

Adesatildeo

()

Todos os

dias

2ordf a 6ordf feira

07 agraves 16h

Todos os

dias

2ordf a 6ordf feira

07 agraves 16h

Todos os

dias

2ordf a 6ordf feira

07 agraves 16h

1deg 4798 2657 3076 2014 641 758

2deg 5363 3062 2898 1585 540 518

3deg 5116 3093 2944 1532 575 495

4deg 4957 2845 2890 1451 583 510

5ordm 4187 2609 2480 1566 578 600

Total 24421 14266 14288 8148 583 571




Anexos


ANEXO I





ANEXO II



ANEXO III

Quadro de Time Out


ANEXO IV



FFi

x

x






x

x


x


x




x x












Dedicatoacuteria






















orarem por mim



Agradecimentos


























Agradecimentos


RESUMO








































ABSTRACT




































LISTA DE FIGURAS






LISTA DE QUADROS


Sauacutede (OMS)

32

Quadro 2


Quaro 3


45
















EA Eventos Adversos








Enfermagem




































SUMAacuteRIO


TESE

18


DESAFIO PROPOSTO

23


DESAFIO

28



30


32


35


40

31 Tipo de estudo

40


43


45

34 Coleta de dados

47


49


51


53



53


lugar eacute esse

54


ciruacutergica

66


78



humanos

94



115



424

43

431

432

5


organizacional


complexidade




139

156

157

174

186

REFEREcircNCIAS

190

GLOSSAacuteRIO

209

APEcircNDICES

ANEXOS

212

216























trabalho em equipe







alcanccedilados















profissionais





















































aprendizado






















PROPOSTO



























































uma cirurgia segura



















































































VRIES et al 2008)




















































a seguir




















paciente (OMS 2009)






















































































correta




instrumentais
















solucionadas












funcionamento






































































equipamentos






























2011)




































































Caminho percorrido







31 Tipo de estudo






envolvidos
























TRIVINtildeOS 1987)






























comum (YIN 2015)






























(YIN 2015)
















































de 2008 a 2012


(100 SUS)

































Cirurgia geral 94



Neonatologia 4

Complementar





Obsteacutetrico



Pediaacutetrico


Total geral 368

Fonte CNES (2015)










































































34 Coleta de dados











































(BARDIN 2008 p44)


















p570)





























































28460314900005149 (Anexo I)









Achados da pesquisa

x












esse







ciruacutergica



complexidade









































































































ciruacutergica












































do paciente (Ed10)






















































































pronto socorro








































































































































































sociedade















































cuidado e apoio
































































































cientificidaderdquo











Fonte Morin (2011)






















(desordem)









































(ordem)


coleguismos amizade

favores







































































































nossa (Ei24)


















intersetorial
































mais (Ed28)




































































extra hospital



















perioperatoacuterio






188)

































































































































profissionais












































































































procedimento







































desvantagens


























padrotildees (Ed17)




















LAUTERT 2005)








































































































































































































incluir

























natildeo (Ed13)

































































































diferentes (Ei25)





























































































































(ASPDEN et al 2007)


















hemocomponentes























































tudo (Ed10)















al 2010)


































al 2010)


















ensino







































































































uma cirurgia segura





preenchido (Ed16)

























seguranccedila



















































































al 2014)




















vai fazer [] (Ed31)





































segura (Ei27)


































seguidos



























































































(FHEMIG 2015)


























































(Ed12)







































































(LATOUR 2009)














































humanizado e seguro















(Ei20)





























































































































































































meu dedo [] (Ed11)



















































pacientes

















































negativo


















transplante (Ei18)










































1972 LORENZ 1963)




















casos





















outra (Ed4)






















esperar (Ed22)



































































































aconteceu (Ed19)
























dos riscos










































































































































coisas [] (Ei14)



















discurso enraizado
























conforme a seguir




























































2010)




































2013)


















































ecircnfase] (Ed17)



































adverso ocorrido























































































































































































levou (Ed4)






















































































































































































complexidade


































































































































(Ed4)









profissionais






































































































































































(Ed31)


natildeo (Ed32)

































































[] (Ed11)














































(Ed16)




























(Ed28)





















com isso (Ei10)












checklist




























enfermeiros




















ferramentas



































[risos] (Ei10)













et al 2003)







dados



























(MORIN 2011)









perioperatoacuterio





























































































































































































(Ei30)













minha (Ed22)






























































































































































































multidimensional





















ciruacutergico






profissionais



















































segura


Referecircncias

x


REFEREcircNCIAS








2015



n12 Dec 2002








2012



vol 9 n 4 p7448-7457 2015



Press 2007







2009




2009







I p9273-5


de 1988



Brasiacutelia 1987










































17 mar 2014





2012(b)



2013(a)













2013(e)











Paulo Abrjun 2010



julset 2010











2007 429 p









2010


Paulo CFM 1995










vol 43 n 1 p14-22 mar 2009




em 31 jul 2015














14 jul 2015


















220 2012





Brasport 2010









n 4 p 691-729 Malden 2005






2012











p1362-1368 Dec 2011




110 JanFeb 2016










nordm 4 p37-48 2011


Fronteira 1988


























Futura 2002






jan 2014









n3 p229-235 jan 2003










p245-251 setdez 2006










2013

















vol20 n1 p23-25 2008



p154-156 2002





131











ar 2015







in Texas In 139th



jul 2015


20 March 1963



vol35 n2 p121-127 jun 2014



julset 2010




















p14-20 dez 2015




surgery






393-406 2005





Paulo Hucitec 2007


















ano 1 vol1 n1 2013



Manole 2007 p1-21



2013 vol48 n6 pp554-562


UNESCO 2000








2015





2003











p988ndash992 2012



2003


























2015






ONA 2010





































p479-83 2011







abrjun 2012






















Disponiacutevel em


25 abr 2015














n6 p754-758 dec 2010





em 11 mai 2015












Paulo SOBECC 2003










2015









Janeiro UFRJ 2011



























60 jan 2013











2011







20 jun 2015













926 2008



















set 2011














Glossaacuterio


GLOSSAacuteRIO










(OMS 2009)




(OMS 2009)


2009)


(WHO 2009)






2009)









Apecircndices


APEcircNDICE I



































___________________________ __________________________________





___________________________________________________



APEcircNDICE II








Telefones 31-3582721431-84375228









APEcircNDICE II
























Insegura



trabalho







ao evento




APENDICE III



Ano de

uso

Cirurgias

realizadas (n)

Checklist

aplicados (n)

Adesatildeo

()

Todos os

dias

2ordf a 6ordf feira

07 agraves 16h

Todos os

dias

2ordf a 6ordf feira

07 agraves 16h

Todos os

dias

2ordf a 6ordf feira

07 agraves 16h

1deg 4798 2657 3076 2014 641 758

2deg 5363 3062 2898 1585 540 518

3deg 5116 3093 2944 1532 575 495

4deg 4957 2845 2890 1451 583 510

5ordm 4187 2609 2480 1566 578 600

Total 24421 14266 14288 8148 583 571




Anexos


ANEXO I





ANEXO II



ANEXO III

Quadro de Time Out


ANEXO IV







x

x


x


x




x x












Dedicatoacuteria






















orarem por mim



Agradecimentos


























Agradecimentos


RESUMO








































ABSTRACT




































LISTA DE FIGURAS






LISTA DE QUADROS


Sauacutede (OMS)

32

Quadro 2


Quaro 3


45
















EA Eventos Adversos








Enfermagem




































SUMAacuteRIO


TESE

18


DESAFIO PROPOSTO

23


DESAFIO

28



30


32


35


40

31 Tipo de estudo

40


43


45

34 Coleta de dados

47


49


51


53



53


lugar eacute esse

54


ciruacutergica

66


78



humanos

94



115



424

43

431

432

5


organizacional


complexidade




139

156

157

174

186

REFEREcircNCIAS

190

GLOSSAacuteRIO

209

APEcircNDICES

ANEXOS

212

216























trabalho em equipe







alcanccedilados















profissionais





















































aprendizado






















PROPOSTO



























































uma cirurgia segura



















































































VRIES et al 2008)




















































a seguir




















paciente (OMS 2009)






















































































correta




instrumentais
















solucionadas












funcionamento






































































equipamentos






























2011)




































































Caminho percorrido







31 Tipo de estudo






envolvidos
























TRIVINtildeOS 1987)






























comum (YIN 2015)






























(YIN 2015)
















































de 2008 a 2012


(100 SUS)

































Cirurgia geral 94



Neonatologia 4

Complementar





Obsteacutetrico



Pediaacutetrico


Total geral 368

Fonte CNES (2015)










































































34 Coleta de dados











































(BARDIN 2008 p44)


















p570)





























































28460314900005149 (Anexo I)









Achados da pesquisa

x












esse







ciruacutergica



complexidade









































































































ciruacutergica












































do paciente (Ed10)






















































































pronto socorro








































































































































































sociedade















































cuidado e apoio
































































































cientificidaderdquo











Fonte Morin (2011)






















(desordem)









































(ordem)


coleguismos amizade

favores







































































































nossa (Ei24)


















intersetorial
































mais (Ed28)




































































extra hospital



















perioperatoacuterio






188)

































































































































profissionais












































































































procedimento







































desvantagens


























padrotildees (Ed17)




















LAUTERT 2005)








































































































































































































incluir

























natildeo (Ed13)

































































































diferentes (Ei25)





























































































































(ASPDEN et al 2007)


















hemocomponentes























































tudo (Ed10)















al 2010)


































al 2010)


















ensino







































































































uma cirurgia segura





preenchido (Ed16)

























seguranccedila



















































































al 2014)




















vai fazer [] (Ed31)





































segura (Ei27)


































seguidos



























































































(FHEMIG 2015)


























































(Ed12)







































































(LATOUR 2009)














































humanizado e seguro















(Ei20)





























































































































































































meu dedo [] (Ed11)



















































pacientes

















































negativo


















transplante (Ei18)










































1972 LORENZ 1963)




















casos





















outra (Ed4)






















esperar (Ed22)



































































































aconteceu (Ed19)
























dos riscos










































































































































coisas [] (Ei14)



















discurso enraizado
























conforme a seguir




























































2010)




































2013)


















































ecircnfase] (Ed17)



































adverso ocorrido























































































































































































levou (Ed4)






















































































































































































complexidade


































































































































(Ed4)









profissionais






































































































































































(Ed31)


natildeo (Ed32)

































































[] (Ed11)














































(Ed16)




























(Ed28)





















com isso (Ei10)












checklist




























enfermeiros




















ferramentas



































[risos] (Ei10)













et al 2003)







dados



























(MORIN 2011)









perioperatoacuterio





























































































































































































(Ei30)













minha (Ed22)






























































































































































































multidimensional





















ciruacutergico






profissionais



















































segura


Referecircncias

x


REFEREcircNCIAS








2015



n12 Dec 2002








2012



vol 9 n 4 p7448-7457 2015



Press 2007







2009




2009







I p9273-5


de 1988



Brasiacutelia 1987










































17 mar 2014





2012(b)



2013(a)













2013(e)











Paulo Abrjun 2010



julset 2010











2007 429 p









2010


Paulo CFM 1995










vol 43 n 1 p14-22 mar 2009




em 31 jul 2015














14 jul 2015


















220 2012





Brasport 2010









n 4 p 691-729 Malden 2005






2012











p1362-1368 Dec 2011




110 JanFeb 2016










nordm 4 p37-48 2011


Fronteira 1988


























Futura 2002






jan 2014









n3 p229-235 jan 2003










p245-251 setdez 2006










2013

















vol20 n1 p23-25 2008



p154-156 2002





131











ar 2015







in Texas In 139th



jul 2015


20 March 1963



vol35 n2 p121-127 jun 2014



julset 2010




















p14-20 dez 2015




surgery






393-406 2005





Paulo Hucitec 2007


















ano 1 vol1 n1 2013



Manole 2007 p1-21



2013 vol48 n6 pp554-562


UNESCO 2000








2015





2003











p988ndash992 2012



2003


























2015






ONA 2010





































p479-83 2011







abrjun 2012






















Disponiacutevel em


25 abr 2015














n6 p754-758 dec 2010





em 11 mai 2015












Paulo SOBECC 2003










2015









Janeiro UFRJ 2011



























60 jan 2013











2011







20 jun 2015













926 2008



















set 2011














Glossaacuterio


GLOSSAacuteRIO










(OMS 2009)




(OMS 2009)


2009)


(WHO 2009)






2009)









Apecircndices


APEcircNDICE I



































___________________________ __________________________________





___________________________________________________



APEcircNDICE II








Telefones 31-3582721431-84375228









APEcircNDICE II
























Insegura



trabalho







ao evento




APENDICE III



Ano de

uso

Cirurgias

realizadas (n)

Checklist

aplicados (n)

Adesatildeo

()

Todos os

dias

2ordf a 6ordf feira

07 agraves 16h

Todos os

dias

2ordf a 6ordf feira

07 agraves 16h

Todos os

dias

2ordf a 6ordf feira

07 agraves 16h

1deg 4798 2657 3076 2014 641 758

2deg 5363 3062 2898 1585 540 518

3deg 5116 3093 2944 1532 575 495

4deg 4957 2845 2890 1451 583 510

5ordm 4187 2609 2480 1566 578 600

Total 24421 14266 14288 8148 583 571




Anexos


ANEXO I





ANEXO II



ANEXO III

Quadro de Time Out


ANEXO IV


integração de uma complexa rede intra -hospitalar

Documents

Transcript of integração de uma complexa rede intra -hospitalar