Aspecto colateral a ser considerado é o que se refere àpossibilidade de ocorrerem queimaduras no rniocárdio; isto sedeve não só à superfície dos eletrodos aplicados sobre o cora-ção (os eletrodos maiores desprendem menos calor) comotambém à duração do choque empregado. Será útil, portanto,recobrir os eletrodos com gaze molhada em solução salina enão prolongar o choque além de 0,20 de segundo.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR

Em casos tanto de parada como de fibrilação ventricu-lar em que se consegue o objetivo prontamente, existe anecessidade da utilização de medidas complementares re-presentadas fundamentalmente pelo uso de drogas, sendoas principais, do ponto de vista prático, o cloreto de cálcio,a adrenalina e o bicarbonato de sódio.

O cloreto de cálcio na concentração de 2,5%, injetado nacavidade ventricular no volume de 5 a 10 ml, melhora a con-tratilidade e o tônus miocárdico. A adrenalina, na solução deI: 10.000 injetada da mesma forma no volume de 5 mioumais, melhora as propriedades da fibra cardíaca, à custa de

melhor circulação coronária. Em casos de parada cardíaca, porvezes o simples estímulo criado pela agulha no miocárdio ésuficiente para recuperação dos batimentos normais.

Naqueles casos em que a parada ocorre por tempomaior, mais de 10 minutos, impõe-se a correção da aci-dose que certamente estará presente, injetando na veia50 ml de solução de bicarbonato de sódio a 10% erepetindo a dose a cada 10 minutos desde que a paradapersista.

Quando a recuperação do coração se der rapidamente,poucos serão os cuidados a serem tomados, além da óbviavigilância devida aos doentes.

Nos casos em que a parada foi longa haverá necessida-de de se manter o paciente em sala de recuperação, aten-dendo às possíveis complicações que ocorrerem. Dentreestas, as mais freqüentes são representadas por alteraçõesdo sistema nervoso devidas ao edema cerebral conseqüenteà anoxia, alterações na função renal com insuficiência re-nal aguda, distúrbios hidreletrolíticos e. finalmente, com-plicações pulmonares decorrentes de processo infeccioso.Para o tratamento destas complicações deverão ser consul-tados os capítulos correspondentes.

Álvaro N. Atallah

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E IATROGENIA POR DROGAS

Duilio Ramos SustovichOrsine s/olente

À medida que a medicina progride, descobrem-se dro-gas cada vez mais eficazes, que ao mesmo tempo aumen-tam o potencial de efeitos tóxicos. Desta maneira, se enten-dermos a medicina como "a arte de diminuir os riscos dospacientes". o médico que não estiver ciente sobre a farrna-codinâmica, as interações e possíveis efeitos colaterais dasdrogas poderá incorrer na possibilidade de estar aumentan-do os riscos de seu paciente a níveis, possivelmente, maio-res do que aqueles inerentes à própria doença tratada.

Para que seja avaliado o risco da terapêutica com rela-ção ao da doença em si. é necessário que se tenha à dispo-sição informações sobre as vias de administração, absor-ção, metabolização e excreção dos medicamentos e aindasobre as possíveis interações entre duas ou mais drogasprescritas. Isto se torna mais importante quando se verificaque os pacientes internados. em geral. estão recebendomais de seis medicamentos simultaneamente e nos consul-tórios o número médio de drogas prescritas é de três.

Neste capítulo .não temos a pretensão de citar as intera-ções rnedicameruosas de todas as drogas. nem que o leitordecore todas aquelas aqui apresentadas. Pretendemos apenaschamar a atenção para a existência destas possibilidades eorientar como obter as informações quando necessárias.Além de estabelecermos alguns princípios gerais. daremosênfase a aspectos farmacocinéticos e interações entre os me-dicamentos mais comumente utilizados na prática diária.

As intcrações medicarnenrosas podem ocorrer tantoaumentando quanto diminuindo os efeitos desejados dasdrogas em questão. Estas interações portanto podem seradministradas pelo médico no sentido de aumento de efei-tos benéficos ou de prevenção d::~intcrações maléficas dasprescrições simultâneas.

As interações podem ocorrer de diversas maneiras, po-dendo já se iniciarem antes mesmo da administração, comono caso das soluções glicosadas, cujo pH. por ser ácido,inativa as penicilinas e cefalosporinas, ou no caso das ina-tivações das penicilinas, tetraciclinas e aminoglicosídeospor solutos cálcicos (quelação).

A interação pode ocorrer ainda:I) A nível da absorção digestiva. Ex.: antiácidos dimi-

nuem absorção de prednisona e digitálicos.2) Por competição nos locais de fixação de proteínas.3) Por competição a nível de receptores. podendo ocor-

rer potencialização, antagonismo ou aumento da toxicidade.4) Por aceleração ou inibição da metabolização.

ANTICOAGULANTES ORAIS

Geralmente são utilizados por períodos longos. au-mentando as probabilidades de associação inadvertida comdrogas que podem aumentar seu efeito e causar hemor-ragias ou diminuir sua ação terapêutica.

Os anticoagulantes orais. que são ácidos. têm por isso asua absorção digestiva diminuída pelo uso dos antiácidos. Osbarbitúricos aumentam a sua metabolização hepática reduzin-do a ação. Desta forma, as doses devem ser reavaliadas com aprescrição de barbitúricos (aumentando-se) e, quando retiradoo barbitúrico. o anticoagulante deve ser diminuído. Os salici-latos e os antiinflamatórios não-hormonais aumentam seuefeito competindo e liberando-o das proteínas plasrnáticas.

Os antibióticos. por destruírem a flora intestinal e porconseqüência a absorção de vitamina K. potencializarn ocefeitos dos anticoagulantes orais.

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Os digitálicos podem diminuir o efeito dos anticoagu-lantes orais, enquanto a quinidina pode potencializar suaação. Os corticóides, o ACTH e os anticoncepcionais oraistêm ação inibitória dos anticoagulantes orais, requerendoreajustes das dosagens na presença destas drogas.

Os anticoagulantes orais e as sulfamidas antidiabéticasse potencializam mutuamente, requerendo doses menoresde ambos quando associados.

Antiinflamatórios não-hormonais têm também sua ab-sorção digestiva diminuída pelos antiácidos. A aspirina au-menta o risco de sangramento em pacientes em uso deanticoagulantes orais. A cimetidina também aumenta aação destas drogas.

ÁLCOOL

Alguns medicamentos inibem a oxidação do metabóli-to do álcool, o acetaldeído, provocando efeito "Antabuse"(náuseas, vômitos. cefaléia etc.). São eles: metronidazol,sulfas antidiabéticas, principalmente a clorpropamida, a fu-razolidina e o cloranfenicol.

O uso prolongado do álcool por indução enzimáticaacelera o metabolismo e reduz o efeito terapêutico das sul-fas antidiabéticas, dos anticoagulantes orais. da difenil-hi-dantoína e da isoniazida.

O uso ocasional pode potencializar o efeito depres-sivo sobre o sistema nervoso central dos benzodiazepí-nicos e barbitúricos. podendo ocasionar coma e paradarespiratória.

A aspirina aumenta o poder tóxico do álcool sobre amucosa gástrica.

ANTIBIÓTICOS

As tetraciclinas têm sua absorção digestiva diminuí-da pela ação do sulfato ferroso (quelação) e dos antiáci-dos. A neomicina diminui a absorção digestiva da digi-toxina. As penicilinas têm sua absorção digestiva dimi-nuída pela rnetocloprarnida, pela neomicina e pelos anti-ácidos. Os aminoglicosídeos têm seu efeito ototóxicopotencializado pelo ácido etacrínico. Os diuréticos e ascefalosporinas aumentam o efeito nefrotóxico dos ami-noglicosídeos.

PENICILINAS

Inibem o efeito anticoagulante da heparina. sendo ne-cessário aumentar a dose de heparina quando do uso con-cornitante com a penicilina e diminuição da dosagem daheparina quando da retirada da penicilina.

A rifampicina utilizada por longos períodos aumenta ometabolismo dos digitálicos e diminui o efeito dos anticoa-gulantes orais. O efeito da rifampicina é aumentado pelaprobenecida. A probenecida por competição ao nível tubu-lar renal aumenta a vida média das penicilinas.

Os aminoglicosídeos, a po l irni xi na e colistinapotencializam os curarizantes. podendo causar parada res-piratória, complicação que pode ser controlada com uso decálcio endovenoso e anticolinesterásicos.

Quanto à penicilina, ainda é importante enfatizar osriscos de hiperpotassemia e morte, quando do uso dealtas doses de penicilina cristalina potássica. Esse pro-duto contém 1.7 mEq de potássio por milhão de unida-des. De forma que tanto a administração rápida endove-nosa de pequenas quantidades quanto a administração

lenta de grandes quantidades podem acarretar hipercale-mia e parada cardíaca.

As penicilinas e cefalosporinas são inativadas em solu-ções glicosadas.

A anfotericina B deve de preferência ser injetada isola-damente em solução glicosada. Precipita-se com anti-hista-mínicos, turva-se com gentamicina, inativa-se com penici-lina G, com soro fisiológico e água.

Existem tabelas que orientam quanto às compatibili-dades das misturas de antibióticos em soluções com ou-tras drogas.

DROGAS HIPOTENSORAS

Inúmeras são as interações entre as drogas utilizadasno tratamento da hipertensão arterial e outras drogas. Gos-taríamos de ressaltar as seguintes:

I) OS beta-bloqueadores, particularmente o propano-101, diminuem a secreção de insulina pela célula beta dopâncreas. Não raramente estão associados a diuréticos, quetêm efeito semelhante, de tal maneira que podem desenca-dear o diabetes tipo Il e precipitar o coma hiperosmolar ou,ainda, piorar o diabetes. Por bloquearem as respostas sim-páticas e a glicogenólise, prolongam as hipoglicemias emascaram seus sintomas.

Os beta-bloqueadores potencializam ainda os anestési-cos gerais e os depressores do sistema nervoso central.Têm o efeito braquicardizante potencializado pelos digitá-licos. O efeito hipotensor do propanolol é antagonizadopela indometacina.

2) O captopril, bloqueador da enzima conversora daangiotensina I para angiotensina 11,diminui os níveis plas-rnáticos de aldosterona e portanto pode aumentar o potás-sio, plasmático. O risco é muito maior, se for associadocom diuréticos retentores de potássio como o triantereno, oamiloride ou a espironolactona.

AMIODARONA

É um antiarrítmico muito usado na prática clínica queinterage com muitas outras drogas, aumentando as suas con-centrações plasmáticas. Os mais importantes são: digoxina,fenantoína, procainamida, quinidina e o wafarin. O exatomecanismo responsável por esta interação é desconhecido.

Em pacientes que fazem uso de digoxina e iniciamterapêutica com amiodarona, a dose de digoxina terá queser diminuída e monitorizada principalmente até que sealcance a dose de manutenção de arniodarona. Isto ocorreprovavelmente por diminuição do "clearance' renal e não-renal da digoxina na presença de amiodarona.

O efeito anticoagulante de wafarin é potencializadoquando o paciente faz uso de amiodarona. Fortes evidên-cias mostram que isto ocorre por bloqueio direto do, fato-res de coagulação dependentes de vitamina K.

SULFANILURÉIAS

As sulfaniluréias são medicamentos muito usadospara controlar as alterações glicêmicas em pacientes por-tadores de diabetes do tipo 11, fundamentalmente aumen-tando a liberação de insulina pelo pâncreas. Uma das sul-faniluréias mais usadas é a clorpropamida. que tem umaduração de ação muito prolongada. podendo causar gra-ves hipoglicernias principalmente em pacientes idosos oucom disfunção renal.

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Existem muitas drogas que podem interagir com assulfaniluréias, aumentando o seu efeito hipoglicemiantepelos seguintes mecanismos:

I) Drogas que deslocam os hipoglicemiantes da proteínaligadora: clofibrato, fenilbutazona, salicilatos e sulfonamidas.

2) Drogas que reduzem o metabolismo hepático dassulfaniluréias: dicumarínicos, cloranfenicol, fenilbutazona,inibidores da MAO e sulfafenazol.

3) Drogas que diminuem a excreção renal das sulfani-luréias ou seus metabólitos: clopurinol, probenecida, fenil-butazona, salicilatos e sulfonamidas.

4) Drogas que têm atividade hipoglicêmica: insulina,álcool, antagonistas beta-adrenérgicos. salicilatos, inibido-res da MAO, guanetidina.

CIMETIDINA (TAGAMET)

lnterage com muitos medicamentos. Entre eles, temsua absorção diminuída pela ação dos antiácidos, diminui ometabolismo hepático e aumenta a vida média da aminofi-lina e dos antidepressivos tricíclicos. lnterage também comos anticoagulantes orais. diminuindo seu metabolismo epotencializando a ação anticoagulante.

ANTICONCEPCIONAIS ORAIS

Têm seu efeito reduzido por ampicilina, barbitúricos,carbamazepina, rifampicina e tetraciclina. Drogas estas quepor indução enzimática aumentam o metabolismo dos es-trógenos, reduzindo a eficácia dos anticoncepcionais orais,com risco de gravidez não-planejada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Há diversas maneiras práticas de se obter informa-ções sobre o uso seguro de drogas. M. Neuman, em seu"Guia das lnterações Medicamentosas", apresenta o dis-co farmacêutico que mostra de maneira simples as pos-síveis interações entre diversas drogas. Programas decomputadores já disponíveis, como o PDR, PhvsiciansDesk Reference. mostram a farmacodinâmica, os efeitoscolaterais e as possíveis interações entre as drogas. e, nonosso entender, devem entrar em uso rotineiro nos con-sultórios e nas enfermarias. Consideramos também alta-mente recomendável o uso do livro "AMA Drug Evalua-tions", editado pela American Medical Association -Chicago - lllinois.

José Carlos Fernandes Galduro;

AVALIAÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA DE DROGAS

Elisaldo A. Ca rlin i

o homem, considerado em sua totalidade, constitui umser biopsicossocial. Tal vez em nenhum outro campo damedicina estes três fatores interajarn tão fortemente comono campo da dependência por drogas, somando-se, aqui,uma quarta vertente - a droga em si - e todas as suas pecu-liaridades farmacológicas.

A avaliação clínica deve constar de uma anamnese de-talhada dos antecedentes pessoais e familiares. história doconsumo de substâncias psicoativas, exame físico comple-to (incluindo neurológico). exames complementares e exa-me psíquico, chegando-se então ao diagnóstico. Após essaavaliação devem-se traçar as diretrizes do tratamento maisadequado para o caso.

Antecedentes pessoais: a história individual deve foca-lizar o caminho seguido desde o nascimento até o momen-to atual, traçando assim o percurso existencial da pessoa,possibilitando verificar alterações no aprendizado, relacio-namentos afetivos e sociais. além de presença ou não dedistúrbios psiquiátricos ou desvios de personalidade.

Antecedentes [amiliares: o levantamento da estruturafamiliar, o relacionamento entre seus membros e a presen-ça de outras pessoas com dependências por álcool e outrasdrogas podem trazer subsídios significativos no momentoda terapêutica.

Histórico do consumo: esclarecer o envolvimento dopaciente com a(s) droga(s) usada(s) é de grande importân-cia. Freqüentemente acontece o poliabuso, sendo que sedeve fazer a caracterização de U!;O para cada uma delas.Esta caracterização deve incluir: freqüência, número dedoses, a via de administração. tempo de uso. idade de

início etc. Devem-se incluir aqui os problemas associadosao uso. tais como legais (tráfico, prostituição para se ob-ter dinheiro etc.). além de prejuízos em trabalho/estudo.sociais e familiares.

Exame físico: conforme a gravidade da dependência dadroga utilizada e a via de administração. o paciente podeapresentar um amplo quadro clínico. variando desde a nor-mal idade até a desnutrição e presença de várias infecções.entre elas a AIDS.

Através do exame cuidadoso. podem-se evidenciar ci-catrizes. edernas e infecções cutâneas decorrentes de pun-ções venosas. emagrecimento. icterícia. perfurações dosepio nasal, rinorréia, hepatoesplenornegnlias. sopros car-díacos (endocardites) etc.

O exame neurológico deve acompanhar a avaliaçãoverificando-se a marcha. tremores. sinais de parkinsonis-mo. hiper-reflexia etc.

Exames complementares: dependendo do estado geral.muitas vezes são necessários exames laboraioriais de cará-ter geral. como hernograrna, função hepática ou de carátermuito específico na busca de anticorpos para HIV ou hepa-tite tipo B.

Exame psíquico: varia enormemente. desde a normali-dade até a psicose. e os mais diferentes quadros psicopato-lógicos podem se apresentar. A ansiedade. depressão, irri-tabilidade, prejuízo no juízo crítico. lapsos de memória, ascontradições nos relatos. a diminuição no pragmatismo sãoachados freqüentes.

Diagnóstico: a Organização Mundial de Saúde (OMS)propõe critérios práticos para classificar uma pessoa como

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