Internato ESCS – 2013 – Pediatria HRAS/HMIB Apresentação: Maurício Humberto Gonçalves

Natália Medeiros Nayara Damázio Chaveiro Vilela

Coordenação: Paulo R. MargottoBrasília, 9 de março de 2013www.paulomargotto.com.br

Administração de surfactante via cateter fino durante

a respiração espontânea: ensaio controlado randomizado

O QUE SE SABE SOBRE ESTE ASSUNTO

Uma política de intubação, administração ventilação mecânica e surfactante é

comumente utilizado para o tratamento da síndrome de angústia respiratória (doença da

membrana hialina); entretanto o desenvolvimento subsequente de displasia

broncopulmonar permanece como risco com este padrão abordagem.

Introdução:

Síndrome do desconforto respiratório (SDR) Mais importante causa de mortalidade e

morbidade em RN pré-termos Uso de surfactante apresenta bons

resultados No entanto, o uso do surfactante não

demonstra redução na incidência de displasia broncopulmonar (BDP).

Uso mais freqüente e precoce de CPAP nasal (nCPAP )– para evitar ventilação mecânica (VM) e seus efeitos adversos

Síndrome do desconforto respiratório

Metanálise de seis estudos indicou que o uso de nCPAP e surfactante precoces reduzem significativamente mais a DBP, a necessidade de VM e pneumotórax do que nCPAP com surfactante tardio (Stevens TP et al-referência 3)

Método InSurE Intubação -> Surfactante -> Extubação InSurE):

combinação de ambos os métodos No entanto, a instilação de surfactante exige

ventilação com pressão positiva (VPP) para sua distribuição

Mesmo curto período de ventilação manual vigorosa pode induzir significativa injúria pulmonar (Björklund LJ et al-referência 7)

Há uma discussão sobre potenciais efeitos danosos da VPP no método InSurE (Kribs A-referência 9)

Assim há um grande esforço para se criar alternativas para a administração de surfactante

- Estudo randomizado (Alemanha) Administração de surfactante por fino

cateter endotraqueal durante respiração espontânea em CPAP tem sido usado na clínica, especialmente na Alemanha (referências de 9-12).

Estudo clínico randomizado concluiu-se que esse método reduz necessidade de VM. No entanto, este estudo foi multicêntrico sem padronização e envolvendo apenas crianças com IG de 26-28 (Göpel W et al-referência 9).

Take Care (objetivo primário:cuidar dos

vulneráveis prematuros)

Técnica desenvolvida por Kribs et al (referência 12).

Administração não-invasiva de surfactante É de curta duração (30-60 segundos). Utilizou-se um único tipo de surfactante

(poractant- –de origem porcino) ,administrado através de um cateter fino, somente por médicos experientes da UTI Neonatal.Não se usou qualquer tipo de fórceps durante a aplicação

Objetivo

Avaliar a eficácia e viabilidade da técnica Take Care.

Comparar seus efeitos de curto e longo prazo na diminuição da necessidade de intubação e VM nas primeiras 72 horas de vida que são fatores conhecidamente envolvidos na DBP.

Métodos

Estudo prospectivo randomizado controlado

Conduzido na UTIN do Hospital Zekai Tahir , Ankara, Turquia, no período de dezembro de 2010 a dezembro de 2011.

Estudo aprovado pelo Comitê de Ética e com termo de consentimento livre e esclarecido.

Métodos

Prematuros com idade gestacional (IG) < 32 semanas que sofriam de SDR foram incluídos no estudo.

Critérios de exclusão: recém-nascidos (RN) com anomalias congênitas, o não consentimento dos pais, os que precisavam de VPP ou intubação na Sala de Parto e que não foram ressuscitados por investigadores do estudo.

Métodos

Diagnóstico de SDR:- Necessidade de O2 suplementar

- Taquipnéia- Gemência- Tiragem intercostal- Confirmação com Rx e gasometria

Métodos:

Pacientes com sinais de SDR, que estavam em tratamento com nCPAP com FiO2 >= 0.4 nas primeiras duas horas de vida para manter SpO2 entre 85-92% foram randomizados para receber tratamento com surfactante pelas duas diferentes técnicas (InSurE e Take Care)

Métodos

Os RN foram enumerados sequencialmente e tiveram seus dados selados em envelope opaco

Estratificados de acordo com a IG (<=28sem, 29-32 sem)

RN que necessitaram de suporte de O2 na sala de parto e evoluíram com respiração espontânea foram encaminhados a UTI Neonatal (UTIN)

Métodos

No caso de necessidade, PEEP de 5 a 7 cm-H2O era fornecida (Neopuff, Fisher e Paykel, Auckland, Nova Zelândia) na Sala de Parto e durante o transporte para UTIN.

O USO DE nCPAP foi continuado, mantendo pressão descrita, ligada a ventilador mecânico (SLE 2000).

FiO2 definida em 0,3 e, em seguida, ajustada para manter saturação de O2 entre 85-92%.

Métodos

Take Care:- Foi administrado surfactante exógeno no

RN estável com uso de tubo nasogástrico estéril e flexível (5F)

- Cateter preparado através da redução para 33 cm

- Profundidade - cm além da das cordas vocais:

- 25-26 sem: 1cm- 27-28 sem: 1,5cm

- 29-32 sem: 2cm

- Colocação de cateter após retirada do laringoscópio.

- Surfactante porcino: 100mg/kg (1,25ml/kg)

- Administração por seringa, em bolus de 30-60 segundos.

- Retirada de cateter traqueal em seguida.

Durante a laringoscopia direta o uso de CPAP não foi interrompido

Métodos

- RN que sofreram apnéia e bradicardia, juntamente com dessaturação (<80%) por mais de 20 segundos foram submetidos a PPV pelo dispositivo em T.

Métodos

Métodos:

InSurE:- Pacientes eram intubados por tubo com

duplo-lúmen, recebiam a mesma dose descrita de surfactante, que era instilado para a traquéia em 30 segundos.

- Insuflação pulmonar manual pelo dispositivo em T na pressão de 20/5cm H2O

- Extubação logo em seguida, com instituição de nCPAP (assim como na Take Care)

Realizadas gasometrias em ambos os grupos após duas horas dos procedimentos.

A pressão usada no nCPAP foi titulada no intúito de manter a saturação de O2 entre 85-92%.

Se o RN não respondeu ao tratamento, ou deteriorou-se nas seis horas seguintes 9FiO2>0,4, PaCO2>60mmHg), foi repetido todo o procedimento com uma segunda dose de surfactante.

No nCPAP o máximo aceitável foi pressão de 7cm H2O com FiO2 de 0,6 - Crianças que excederam esse limite foram intubadas e uma dose adicional de surfactante foi administrada, se clinicamente indicado.

Métodos:

Métodos

Outras indicações de intubação:-Acidose respiratória (pH<7,2)

sustentada-Apnéia sustentada, exigindo repetidos

episódios de VPP

Medidas:

Dados padronizados:- IG, peso ao nascer, sexo, Apgar aos

5min, ruptura prematura de membranas, uso pré-natal de esteróides

- Dados clínicos: falha de cateterização da traquéia, ocorrência de tosse ou engasgos, necessidade de VPP no Take Care, refluxo de surfactante, bradicardia e dessaturações foram registrados

O uso de nCPAP e a necessidade de O2 e saturação de O2 foram registrados antes, durante e na primeira hora, em 24h, 48h,e 72h após administração do surfactante.

PaCO2 e pH foram comparados com amostras antes e duas horas após a administração do surfactante.

Medidas:

Classificação da Gravidade da SDR antes do procedimento

-normal (grau 1)-leve (grau 2)-moderado (grau 3)-grave (grau 4)

Medidas:

O modo do manejo respiratório durante as primeiras 72 horas de vida foi observado prospectivamente

Necessidade de VM em crianças com CPAP nasal, nas primeiras 72 horas

de vida, foi considerada falha do CPAP

Medidas:

Resultados Os resultados primários do estudo foram os efeitos da

técnica Take Care em relação a necessidade para intubação e Ventilação Mecânica nas primeiras 72h ( e horas seguintes ) de vida, além da viabilidade da técnica.

Secundariamente os resultados foram: Repetição da terapia surfactante; Duração do suporte ventilatório; Taxas de pneumotórax; Persistência do ducto arterioso que requeria tratamento clínico ou

cirúrgico, Hemorragia intraventricular (grau > 2, de acordo com a classificação de

Papille); Retinopatia da prematuridade maior que estágio 2, de acordo com o

que é definido pela classificação internacional; Enterocolite necrosante em estágio maior ou igual a 2 de acordo com

Bells; DBP diagnosticada de acordo com os critérios do Instituto Nacional de

Saúde e Desenvolvimento da Criança; Morte.

Análise Estatística Cálculo da amostra com poder >80% para

reduzir a necessidade de VM com o uso do Take Care de 50% a 30%: 100 pacientes para cada grupo

A avaliação estatística dos dados foi realizada usando o software SPSS, versão 17.0.

Variáveis com distribuição normal foram apresentados como média e desvio padrão e outros como mediana e intervalos interquartis

Análise Estatística

Testes utilizados: teste exato de Fisher, teste do qui-quadrado e teste t.

A avaliação da distribuição dos foi avaliadaa pelo teste de Kolmogorov-Smirnov.

Valor de P< 0,05 foi considerado estatisticamente significativo com intervalo de confiança (IC) de 95%.

Resultados – Seleção dos Pacientes

Durante o período do estudo, 357 crianças foram avaliados para elegibilidade, dos quais 103 pacientes foram excluídos.

Um total de 254 criancas que foram tratados com CPAP imediatamente após o nascimento foram avaliados para tratamento com surfactante, sendo excluídas 54 que não necessitavam de surfactante.

Restaram então 200 pacientes que foram randomizados para compor o grupo Take Care ou o grupo InSurE, sendo estas selecionados para a análise estatística.

Resultados

Resultados

Características de base e fatores de risco perinatais, resumidos na tabela 1 não mostraram nenhuma diferenca significativa entre os grupos.

Resultados A análise do sangue arterial que foi obtida antes e duas

horas após o tratamento com surfactante e escores radiológicos de radiografia de tórax, não revelaram diferenças significativas entre os grupos.

Tosse e engasgos (11%), bradicardia e dessaturação (17%) foram registrados como efeitos adversos relacionados a dose no grupo Take Care.

Falha no tratamento na primeira tentativa foi relatado em 18% dos pacientes do grupo Take Care e 10% do grupo InSurE, porém essa diferença não foi estatisticamente significativa. P=0.07

Bradicardia e taxas de dessaturação não foram estatísticamente diferentes entre os grupos. ( 18 vs 17, com P=0.35 )

O refluxo do surfactante observado durante a tentativa foi significativamente maior no grupo Take Care em contraste ao grupo InSurE. (21% vs 10% P= 0.002)

Resultados 20% (n=12) tiveram apnéia durando > que 20 segundos

e bradicardia (FC< 100 bpm ) exigiram ventilação com pressão positiva (VPP) com o dispositivo T-piece durante o procedimento no grupo Take Care enquanto que todos os pacientes do grupo InSurE receberam VPP. Vide tabela 2.

40% dos pacientes (n=40) do grupo Take Care e 49% (n=49) no grupo InSurE exigiram suporte com VM por algum tempo durante a hospitalização.

A mediana de uso tanto de CPAP (78 vs 116 h, P=0.002) quanto da VM (35.6 vs 64.1 h, P=0.006 ) foram significativamente menores no grupo Take Care.

O requisito para VM que foi descrito como falha ao uso de nCPAP nas primeiras 72 horas de vida, foi significativamente menor no grupo Take Care quando comparado com o grupo InSurE. (30% vs 40%, P=0.02, RR=0.52-IC 95% )

Tabela 2- Resultados pulmonares entre ambos os grupos

Resultados A incidência de morbidade neonatal, tais como patência

do ducto arterioso (28% vs 32%), enterocolite necrosante (5% vs 6%), hemorragia intraventricular (10% vs 16%) e retinopatia da prematuridade (3% vs 4%) foram similares entre os grupos. P>0.05

A incidência de displasia broncopulmonar (DBP) de moderada a grave entre os pacientes que sobreviveram a alta foi significativamente maior no grupo InSurE ( 20.2%

vs 10.3%, P=0.009).

Quatro pacientes do grupo InSurE e um paciente do grupo Take Care apresentaram (DBP) grave e saíram de alta para casa para tratamento com O2 suplementar.

A taxa de DBP foi significativamente menor entre as crianças tratadas com a técnica Take Care (RR –0.27, 95%

CI –0.72 to –0.1) (Tabela 3).

ResultadosTabela3. Taxas de DBP e requerimentos de VM entre os grupos

Resultados

Análise de subgrupo, incluindo crianças prematuras com IG < ou = a 28 semanas, revelaram que a DBPfoi significativamente menor entre os pacientes do grupo

Take Care, em comparação com o grupo InSurE (13,6% vs 26,2%, P = 0,008, RR - 0,21 IC de 95% para -0,07 -

0,65) (Tabela 3).

As taxas de mortalidade total foram similares em ambos os grupos (16% e 13%, P = 0,68). Não foi relatada diferença significativa entre os grupos para o resultado combinado da DBP ou morte (22% e 32%,P = 0,15).

ResultadosAlteração na FiO2 e nos níveis de PEEP ao longo do tempo em ambos os grupos durante 24 h de vida mostraram similaridade. Fig 2 e Fig 3 a seguir.

Resultados

Discussão O presente estudo demonstrou que a aplicação do surfactante

em bolus durante a respiração espontânea , através de um fino tubo nasogástrico usando a técnica Take Care foi factível e reduziu com sucesso o requerimento de ventilação mecânica nas primeiras 72 horas de vida, diminuindo a duração da ventilação mecânica e resultou em menor incidência de displasia broncopulmonar quando comparado com a técnica InSurE (INTUBAÇÃO-SURFACTANTE-EXTUBAÇÃO).

A mais antiga idéia no contesto de aplicar surfactante sem qualquer PPV (ventilação com pressão positiva) foi por nebulização – Técnica ainda com problemas a resolver – Mazela Jet al-referência 21)

Existem relatos de aplicação de surfactante por máscara laríngea – Técnica com pequeno número de pacientes – Micaglio M et al e Roberts KD et al-referências 22 e 23, respectivamente)

Discussão

Desde 2001, tem-se administrado surfactante por meio de um fino cateter durante a respiração espontânea com nCPAP (pressão positiva contínua nasal). O cateter é colocado com pinça de Magill na traquéia sob laringoscopia direta e o agente tensoativo é aplicado sobre um período de 1 a 3 minutos.

Dargaville PA et al (referência 16) descreveram a utilização de um maior cateter vascular estável durante o procedimento, o que permitiu a colocação sem o uso da pinça de Magill.

Discussão

A técnica Take Care é a combinação de ambas as técnicas descritas anteriormente; utilizou-se uma sonda nasogástrica fina e curta e aplicou-se o surfactante por um período mais curto (30-60 segundos).

Foram observados menos eventos adversos usando a técnica Take Care, em comparação com o relato de Dargaville PA et al (referência 16), como: falha da primeira tentativa de cateterismo, bradicardia, refluxo do surfactante, exigência PPV.

Discussão Kribs A et al (referência 12) utilizaram atropina como pré-

medicação e relataram uma taxa mais baixa de bradicardia (7,4%) do que a técnica Take Care. Esta foi a principal diferença, no que tange a efeitos adversos, em comparação com outros relatos.

Embora Göpel W et al (referência 9) usaram diferentes surfactantes, o presente estudo usou um único surfactante de origem porcina (poractant α ) devido a sua eficácia em menores volumes, podendo ser administrado em bolus com menor taxa de refluxo.

Dizdar EA et al demonstraram, com o uso do poractant α, mais rápido início de ação, menor necessidade de repetição de dose, rápida extubação e maior sobrevivência livre de DBP nos pré-termos ( o mesmo que Ramanathan R et al-referência 25).

A possibilidade de redução da FiO2 após a aplicação doi surfactante pelo Take Care indicou que uma adequada do surfactante chegou aos pulmões

Um dos mais interessantes resultados com o uso da técnica Take Care foi a redução da DBP (10,3%) em comparação com o método do InSurE (20,2%)

A menor necessidade de VM nas primeiras 72 hs de vida e menor duração do suporte respiratório no grupo Take Care parecem ser os grandes fatores que influenciaram na diminuição da DBP

Discussão

Kribs A et al (referência 11) - relataram menos mortes ou DBP e necessidade de qualquer suporte respiratório em pacientes que receberam surfactante sem intubação durante respiração espontânea.

Göpel W et al(referência 9) – em um estudo prospectivo, em 12 centros, demonstraram que a aplicação de surfactante através de um fino cateter durante respiração espontânea em prematuros, que recebem CPAP, reduziu a necessidade de VM – no entanto não diminuiu mortes.

Os autores do presente estudo comentam que dificuldades em padronizar uma nova técnica podem ser afetar o sucesso da aplicação do surfactante sem intubação na DBP. O presente estudo ocorreu em um único Centro e com um único surfactante.

Discussão

Discussão Para evitar a ventilação mecânica e portanto, lesão pulmonar nos

RN pré-termos, várias abordagens tem sido estudadas. Verder H et al (referência 4 e 5), em 1994, publicaram o primeiro

estudo randomizado controlado sobre instilação do surfactante durante CPAP. Demonstraram redução de necessidade de VM de 85% para 43%, sendo o efeito mais pronunciado quando usado mais precocemente

O estudo SUPPORT (Surfactant Positive Pressure and Oxygenation Randomized Trial - referência 30), COIN (Continous Positive Aiway Pressure or Intubation at Birth Trial) (referência 31), CURPAP (Prophylactic surfactant and early nasal continous positive airway pressure in very preterm infants) (referência 32) analisaram intubação de resgate e nCPAP em prematuros que usaram surfactante - a duração de VM foi significa mente menor com a técnica Take Care.

Os presentes autores consideram que a necessidade de intubação e mesmo breve InSurE pode ser lesivo ao pulmão imaturo.

Discussão Björklund LJ et al (referência 7) demonstraram que a ventilação

manual, pode causar lesão pulmonar e diminuir o efeito do tratamento com surfactante subsequente.

Por outro lado, passando um cateter entre as cordas significa que o RN pode manter padrão respiratório e talvez continue se beneficiando do nCPAP.

Em contraste, A intubação faz a expiração ser quase impossível e o pulmão será inevitavelmente desrrecrutado.

Inflações manuais para expandir os pulmões e facilitar o espalhamento do surfactante podem talvez ter efeito oposto, e resultar em distribuição desigual do surfactante do que durante a respiração espontânea.

Os presente autores sugerem que eliminando estes efeitos indesejáveis da VPP com a intubação, o uso da técnica Take Care pode ter importante papel na redução da DBP

Discussão

Limitações do estudo que podem ser consideradas em futuros ensaios

- Alguma crianças, as quais poderiam ter sido elegíveis para o estudo não foram incluídas pela preocupação com a padronização do procedimento;

- Estudo multicêntrico – dificuldade na padronização da técnica

- Uso somente de um tipo de surfactante: Poractant α; o uso de menor volume em bolus talvez não seria aplicado para outros surfactantes.

- Não foi usada pré-medicação – há discussão sobre a necessidade de analgesia devido a preocupação com efeitos colaterais

Discussão

Este estudo demonstrou que a administração de surfactante em bolus durante a respiração espontânea através uma fina sonda nasogástrica, chamado de técnica Take Care, foi viável e com sucesso reduziu a exigência de ventilação mecânica nas primeiras 72 horas de vida, encurtando a duração da ventilação mecânica, e ocorreu uma taxa mais baixa de displasia broncopulmonar, quando comparados com a técnica InSurE.

Conclusão Conclui-se que a técnica Take Care é viável para o

tratamento da Síndrome do Desconforto Respiratório em bebês com muito baixo peso e reduz significativamente tanto a necessidade quanto a duração do apoio com a ventilação mecânica.

Administrando surfactante durante a respiração espontânea sem intubação e ventilação por pressão positiva, evitando a ventilação mecânica, poderia ter um efeito dominó na redução importante de morbidades, como a displasia broncopulmonar

Este tipo de técnica minimamente invasiva pode resultar numa mudança na prática neonatal, no entanto, ainda são necessários mais estudos com suficiente poder sobre o efeito na displasia broncopulmonar e são necessárias mais metanálises .

O QUE ESTE ESTUDO ACRESCENTAA administração não invasiva de surfactante

durante a respiração espontânea (técnica Take Care), juntamente com o suporte nasal de pressão positiva contínua nas vias aéreas com reduz com sucesso a necessidade de suporte respiratório adicional e a taxa de

displasia broncopulmonar em recém-nascidos de muito baixo peso

Consultem também

Estudando juntos Dr.Paulo R. Margotto

Como aplicar um surfactante sem a necessidade de intubar?

Intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de extubar fica muitas vezes faltando!). Que alternativas nos resta? Na Alemanha, Cologne, os RN entre 32-33 semanas, 80% não são intubados. O surfactante é aplicado através de um tubo de alimentação pela traquéia com bebes em respiração espontânea (seria um mini INSURE). Eu mesmo já fiz umas 10 vezes lá na McMaster. A complacência pulmonar muda radicalmente com queda rápida da FiO2.

Há um estudo clínico publicado no Lancet, multicêntrico (12 Centros na Alemanha) sendo incluindo 220 crianças entre 26-28 semanas, adotando esta mesma abordagem. Entre os dias 2-3, os RN que receberam surfactante por esta forma em 28% foram intubados, versos 46% no grupo com tratamento padrão (p<0,008). Durante a internação hospitalar, o grupo de intervenção foi intubado em 33%, versus 73% no grupo com tratamento padrão (p<0.0001). O grupo de intervenção teve significativamente menos dias em ventilação mecânica e menor necessidade de oxigênio aos 28 dias (no entanto, sem diferenças com 36 semanas de idade pós-concepção). Também não houve diferenças na mortalidade entre os grupos. (Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial. Göpel W, Kribs A, Ziegler A et al. German Neonatal Network.Lancet. 2011 Nov 5;378(9803):1627-34.

Menos é mais suporte gentil para facilitar a adaptação pós-natal do recém-nascido pré-termoAutor(es): IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN, Belo Horizonte (20-23/6/2012):Cristoph Fusch (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

   

Agora, com o uso de CPAP como principal suporte respiratório tem demonstrado ser pelo menos tão eficiente como a ventilação mecânica. A administração de surfactante por meio de um tubo endotraqueal durante a ventilação mecânica não pode ser visto como padrão ouro irrevogável de administração de surfactante. Assim, a otimização de um método menos invasivo de administração de surfactante será um dos assuntos mais importantes para pesquisa no campo do surfactante na doença da membrana hialina nos próximos anos (How best to administer surfactant to VLBW infants? Kribs A. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Jul;96(4):F238-40).

A aplicação de surfactante através de um cateter fino no RN pré-termo com respiração espontânea que receberam CPAP reduz a necessidade de ventilação mecânica. No futuro, esta forma de administrar surfactante através de um tubo de diâmetro fino pode ser incluído no atendimento gentil individualizado

para prematuros Aos 6 anos, foi observada diferença significativa na sobrevida

entre os grupos intervenção e o controle [45 de 51 (88%) versus 34 de 47 (72%), p <0,05]. Houve um aumento na proporção de crianças sem comprometimento funcional no grupo de intervenção em comparação com o grupo controle ( Surfactant in spontaneous breathing with nCPAP: neurodevelopmental outcome at early school age of infants ≤ 27 weeks. Porath M, Korp L, Wendrich D et al. Acta Paediatr. 2011 Mar;100(3):352-9. Quanto à radiografia: consigo manusear estas crianças sem radiografia (é possível manejar estas crianças sem

a necessidade de expô-las a irradiação)

Em 2001 os autores começaram a usar nova técnica para administração de surfactante por meio de um cateter fino endotraqueal durante respiração espontânea com CPAP em recém-nascidos prematuros com síndrome do desconforto respiratório. Na Alemanha esse método foi chamado surfactante sem intubação (SSI). Com a implementação desta nova abordagem, a morbidade e mortalidade a curto prazo entre as crianças do grupo de intervenção diminuiu em relação ao grupo de controle histórico que tinha sido tratado no ano anterior.

O novo método levou a redução da ventilação mecânica (VM) e cuidados intensivos, menor incidência de hemorragia intraventricular grave (acima de grau II) e menor exposição à dor para o prematuro. Esses fatores provavelmente são relevantes a longo prazo no desenvolvimento neurológico e comportamental. A curto prazo o novo método levou à redução da mortalidade e morbidade e não ocasionou deterioração do resultado a longo prazo das crianças sobreviventes. Para comprovar isso foi realizado um estudo de seguimento em crianças de 6 anos de idade nascidas prematuramente e tratadas antes ou depois da execução do procedimento.

Sobreviveram mais crianças prematuras e taxas de sobrevivência melhoraram

em comparação com o grupo controle histórico, embora não houvesse diferença estatisticamente significativa quanto ao neurodesenvolvimento entre os dois grupos. Não há indicação de aumento de risco pra os pré-termos em que se aplicou surfactante sem intubação.

Ensaios recentemente terminados, englobando RN entre 26-28 semanas dão evidência se surfactante sem intubação é realmente benéfico com respeito a evolução a curto e longo prazo em comparação ao uso do

nCPAP sozinho ou intubação e VM, com ou sem surfactante.

Surfactante nos recém-nascidos <=27semanas com respiração espontânea em CPAP nasal SEM INTUBAÇÃO: neurodesenvolvimento na idade pré-escolarAutor(es): Porath M, Korp L et al. Apresentação:Adriane de Oliveira; Daniel Rosendo; Renato Siqueira, Paulo R. Margotto

A administração de surfactante pelo tubo endotraqueal tem sido associada a depressão de ondas cerebrais no eletroencefalograma amplitude integrada (aEEG) com um simples canal.

O uso de tubo endotraqueal (TET) em recém-nascidos é conhecido por ser um procedimento doloroso e está também associada a efeitos fisiológicos adversos incluindo bradicardia, alterações na pressão arterial (PA) e aumento da pressão intracraniana.

A administração de surfactante está associada a alterações na velocidade de fluxo cerebral, pressão arterial, saturação de oxigênio (oximetria de pulso pré-ductal) e CO2 (CO2 transcutâneo-[TcCO2])

Efeitos da intubação endotraqueal e surfactante no eletroencefalograma neonatal de 3 canais Autor(es): Carl E. Shangle, Richard H. Haas, Florin Vaida, Wade D. Rich and Neil N. Finer. Apresentação: Paula Balduíno, Rafaela Miziara, Paulo R. Margotto

   

18 RN apresentaram supressão de onda cerebral imediatamente após a administração de surfactante que persistiu por 30 minutos. O fato pode ser explicado pela queda de resistência vascular pulmonar após o uso do surfactante, levando ao aumento do shunt esquerdo-direito, resultando em mudanças no fluxo sanguíneo cerebral e assim, alterando amplitudes do EEG.

-Outra explicação: mudanças na hemodinâmica cardíaca:menor débito ventricular direito (<282mL/kg/min)(West e al-referência 25)).

(o surfactante administrado pode diminuir o débito ventricular direito)

-A maior Sp02 no grupo com surfactante resultando em diminuição do fluxo sanguíneo cerebral ou extração.

Portanto, os autores demonstraram que a administração de surfactante tem um potencial para alterar os sinais

do EEG (isto ocorreu em mais da metade dos pacientes), podendo ou não ter influência no

neurodesenvolvimento

Como fazemos na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

Evitar o CPAP fútil. Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO

Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!) Autor(es): Paulo R. Margotto

PORTANTO...Dr. Paulo R. Margotto

Há um corpo de evidências mostrando que evitando a intubação traqueal nestes recém-nascidos (ou diminuindo o tempo de ventilação mecânica), ocorre melhora na morbimortalidade. O uso do INSURE (intubação-surfactante-extubação) implica na maioria das vezes na falta do E (extubação), o que não ocorre com a técnica Take Care (administração de surfactante sem intubação, através de um fino cateter introduzido na traquéia com as seguintes distâncias a partir da corda vocal:25-26 sem: 1cm: 27-28 sem: 1,5cm; 29-32 sem: 2cm, em bolus, por 30-60 segundos, sem interrupção do CPAPnasal). O estudo relatou diminuição da displasia broncopulmonar/ duração da ventilação mecânica (passando um cateter entre as cordas significa que o recém-nascido pode manter padrão respiratório e talvez continue se beneficiando do nCPAP; em contraste, a intubação faz a expiração ser quase impossível e o pulmão será inevitavelmente desrrecrutado!).

Muito Obrigado

Dr. Paulo R. Margotto, Dda Nayara, Dda Natalia e

Ddo Maurício

ESCS!