II SeminII Semináário Nacional de Prevenrio Nacional de Prevençção e ão e Controle de InfecControle de Infecçções em ões em

ServiServiçços de Saos de Saúúdede

InterpretaInterpretaçção dos resultados do testes ão dos resultados do testes de suscetibilidade aos de suscetibilidade aos

antimicrobianos. antimicrobianos.

DraDra. Antonia Maria de Oliveira Machado. Antonia Maria de Oliveira MachadoDiretora Técnica do Laboratório Central – HSP – UNIFESP

amachado-labc@dhsp.epm.br

FluxogramaFluxograma do do DiagnDiagnóósticostico MicrobiolMicrobiolóógicogicoPACIENTE

Amostra Clínica

Microbiologista • Processos• Estratégias• Resultados parciais• Resultados

Diagnóstico

TratamentoCCIHCCIH

Médico • Exame clínico• Estratégias• Resultados parciais• Resultados

PACIENTEPACIENTE

FaseFase PrPréé analanalííticatica11--MMéédico dico

conhecimentoconhecimento dadadoendoenççaasolicitasolicitaççãoão do do exameexame

22--Coleta Coleta

33--Transporte Transporte dada amostraamostra

FaseFase analanalííticatica11--LaboratLaboratóório rio

procedimentoprocedimento

controlecontrole de de qualidadequalidade

FaseFase PPóóss analanalííticatica11--Reporte do Reporte do resultadoresultado

tempotempoqualidadequalidade

22--InterpretaInterpretaçção do ão do resultadoresultado

33--DiagnDiagnóóstico e stico e tratamentotratamento

Resultado seguroResultado seguro

FaseFase PPóóss analanalííticatica11--Reporte do Reporte do resultadoresultado

tempotempoqualidadequalidade

22--InterpretaInterpretaçção do ão do resultadoresultado

33--DiagnDiagnóóstico e stico e tratamentotratamento

InterpretaInterpretaçção...ão...

UtilizaUtilizaçção...ão...

Quando falamos em teste de susceptibilidade, Quando falamos em teste de susceptibilidade, pensamospensamos em..... em.....

PatPatóógenos multigenos multi--resistentesresistentes

HOSPITALHOSPITAL

DisseminaDisseminaççãoão

Pensamos tambPensamos tambéém em... m em...

Comunidade

TRATAMENTOCONTROLE

Qual é o papel do Laboratório de Microbiologia ?

ResultadosResultados rráápidospidos e com e com qualidadequalidade

CCIHControlar, Prevenir e

Monitorar a resistência microbiana

MédicoFazer o diagnóstico correto

e o tratamento adequado

BastaBasta apenasapenas o o laboratlaboratóóriorio liberarliberar resultadosresultados

rráápidospidos e com e com qualidadequalidade??

NÃO!!!!NÃO!!!!Comissão de Controle de Infecção em Serviços de

Saúde e as equipesmédicas.

LaboratLaboratóório de rio de MicrobiologiaMicrobiologia

InterpretarInterpretar e e utilizarutilizar osos resultadosresultados

TratamentoTratamento e e ControleControleadequadosadequados

TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOSTESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS

AvaliaAvaliaçção QUALITATIVAão QUALITATIVA•• Disco Disco difusãodifusão emem áágargar

AvaliaAvaliaçção QUANTITATIVAão QUANTITATIVA•• DiluiDiluiççãoão emem caldocaldo

macrodiluimacrodiluiççãoãomicrodiluimicrodiluiççãoão

•• DiluiDiluiççãoão emem agaragar•• AutomatizadosAutomatizados•• E TestE Test

Metodologias

E E testtestAgar diluiAgar diluiççãoãoDisco difusãoDisco difusão

MacrodiluiMacrodiluiççãoão

MicrodiluiMicrodiluiççãoãoDetecDetecçção de beta ão de beta lactamaseslactamases

12

CritCritéérios de interpretarios de interpretaçção ão dos resultadosdos resultados

SuscetSuscetíível (S):vel (S): A categoria S ao antimicrobiano implica que as A categoria S ao antimicrobiano implica que as cepas sejam inibidas pela concentracepas sejam inibidas pela concentraçção usualmente alcanão usualmente alcanççada pelo ada pelo antimicrobiano nos tecidos, quando as doses recomendadas do antimicrobiano nos tecidos, quando as doses recomendadas do antimicrobiano são utilizadas adequadamente para o santimicrobiano são utilizadas adequadamente para o síítio da infectio da infecçção. ão.

Resistência intermediResistência intermediáária (RI):ria (RI): A categoria RI ao A categoria RI ao antimicrobiano inclui cepas cujas antimicrobiano inclui cepas cujas CIMsCIMs do antimicrobiano se aproximam do antimicrobiano se aproximam das concentradas concentraçções que a droga atinge no sangue e nos tecidos, e cuja ões que a droga atinge no sangue e nos tecidos, e cuja taxa de resposta pode ser menor do que aquela encontrada para cetaxa de resposta pode ser menor do que aquela encontrada para cepas pas S. RI implica em eficS. RI implica em eficáácia clcia clíínica em snica em síítios corptios corpóóreos aonde o reos aonde o antimicrobiano antimicrobiano éé fisiologicamente concentrado ou quando uma dose fisiologicamente concentrado ou quando uma dose maior do antimicrobiano que a dose usualmente recomendada pode smaior do antimicrobiano que a dose usualmente recomendada pode ser er utilizada (exemplo: altas doses de penicilina são efetivas no trutilizada (exemplo: altas doses de penicilina são efetivas no tratamento atamento de pneumonia pneumocde pneumonia pneumocóócica por uma cepa com RI). cica por uma cepa com RI).

Resistência (R):Resistência (R): A categoria R inclui cepas que não são inibidas A categoria R inclui cepas que não são inibidas pelas concentrapelas concentraçções sistêmicas alcanões sistêmicas alcanççadas pelo antimicrobiano, adas pelo antimicrobiano, quando o esquema usual de doses do antimicrobiano quando o esquema usual de doses do antimicrobiano éé utilizado. utilizado.

13

CritCritéérios de interpretarios de interpretaçção ão dos resultadosdos resultados

“O teste de suscetibilidade deve ser lido com a devida atenção usando drogas indicadoras de resistência, possibilitando assim o reconhecimento de resultados incomuns e identificando melhor as drogas que devem ser evitadas pelo risco de selecionar ou induzir resistência em determinados patógenos”

14

Gram positivosGram positivos

Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp.

Enterococcus

Avaliação da Sensibilidade Staphylococcus

•• Agar MuellerAgar Mueller--Hinton Hinton

•• InInóóculoculo →→ suspensão direta / 0,5 McFarlandsuspensão direta / 0,5 McFarland

•• IncubaIncubaççãoão →→ 3333 aa 3535ooC em atm. C em atm. ambienteambiente

•• LeituraLeitura →→ 16 a 18 horas16 a 18 horas

24h24h →→ Oxacilina/Cefoxitina e VancomicinaOxacilina/Cefoxitina e Vancomicina

Temp > 35 Temp > 35 ±± 2 2 ooCC MRSMRS

CLSI, M100CLSI, M100--S18, 2008S18, 2008

Staphylococcus spp.Resistência aos antimicrobianos

• Meticilina/Oxacilina

• Glicopeptídeos– Vancomicina– Teicoplanina

• Clindamicina

Staphylococcus spp.Meticilina/Oxacilina

1961 – Inglaterra

Infecções hospitalares

Infecções comunitárias

Staphylococcus Staphylococcus sspppp..Meticilina/OxacilinaMeticilina/Oxacilina

MRSA → modificação da capacidade de ligação às PBPs→ Hiperprodução de β lactamases→ PBP 2’ ou PBP 2a

Codificada pelo gene mecA

Staphylococcal cassette chromosome mec

SCCmec

Redução da afinidade aos β lactâmicos

Staphylococcus aureusMeticilina/Oxacilina

SCCmec I

SCCmec II

SCCmec III

SCCmec IV

SCCmec V

Infecções hospitalares

((S.epidermidisS.epidermidis))

Infecções comunitárias

• menores• apenas o gene mec A

• gene mec A • outros genes

Staphylococcus aureus Staphylococcus não aureusS lugdunensis

CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA 33CLINDAMICINACLINDAMICINA 22ERITROMICINAERITROMICINA 22GENTAMICINAGENTAMICINA 33CEFOXITINACEFOXITINAPENICILINAPENICILINA 11SULFA/TRIMETSULFA/TRIMET 2 2 TEICOPLANINATEICOPLANINAVANCOMICINAVANCOMICINA 22Quinupristin/Dalfopristin 3Quinupristin/Dalfopristin 3LINEZOLIDALINEZOLIDA 3 3

MRSAMRSA MRSMRSAs penicilinas, cefens e outros As penicilinas, cefens e outros ββ lactâmicos como amoxi/lactâmicos como amoxi/áác.clav., c.clav.,

ampi/sulb., ticarcilina/ampi/sulb., ticarcilina/áác.clav. e carbapenemsc.clav. e carbapenems

Oxa R Oxa R →→ PRPROxa Oxa ss e PS e PS →→ S S Oxa Oxa ss e PR e PR →→ ββ lactamase lactamase

Gene Gene mecmec A ou PBP 2aA ou PBP 2a

Reportar R ou não reportar

Reportar de acordo com os resultados

CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA 33CLINDAMICINACLINDAMICINA 22ERITROMICINAERITROMICINA 22GENTAMICINAGENTAMICINA 33CEFOXITINACEFOXITINAPENICILINAPENICILINA 11SULFA/TRIMETSULFA/TRIMET 2 2 TEICOPLANINATEICOPLANINAVANCOMICINAVANCOMICINA 22Quinupristin/Dalfopristin 3Quinupristin/Dalfopristin 3LINEZOLIDALINEZOLIDA 3 3

Gene Gene mecmec A ou PBP 2aA ou PBP 2aNegativoNegativo

OXACILINA OXACILINA MIC MIC ≥≥ 4 4 μμg/mLg/mL

CLSI, M100CLSI, M100--S18, 2008S18, 2008

CEFOXITINA 30 μg

OXACILINA 1μg

Staphylococcus aureus e S lugdunensis

R I S≤ 21 ------ ≥ 22≤ 10 11-12 ≥ 13

Staphylococcus não aureus

excluindo S lugdunensis

R I S≤ 24 ------ ≥ 25

≤ 17 ------ ≥ 18

HeteroresistênciaPretiditor de resistência

mediada pelo gene mecA

• Multiplex PCR

• MH 4% NaCl e 6μg/mL oxacilina

• MRSA screen - aglutinação em latex detecção PBP 2a

CLSI, M100-S18, 2008

Staphylococcus Staphylococcus sppsppPenicilina SPenicilina S

OxacilinaOxacilina 11µµggCefoxitinaCefoxitinaPenicilina

As penicilinas, cefens e As penicilinas, cefens e amoxi/amoxi/áác.clav., ampi/sulb., c.clav., ampi/sulb.,

ticarcilina/ticarcilina/áác.clav. e carbapenemsc.clav. e carbapenems

SSPenicilina

Penicilina R e OXA SPenicilina R e OXA SOxacilina ROxacilina R

As penicilinas lAs penicilinas láábeis são beis são RRS S as penicilinas as penicilinas estestááveisveis, cefens e , cefens e

amoxi/amoxi/áác.clav., ampi/sulb., c.clav., ampi/sulb., ticarcilina/ticarcilina/áác.clav. e carbapenemsc.clav. e carbapenems

As penicilinas, cefens e As penicilinas, cefens e amoxi/amoxi/áác.clav., ampi/sulb., c.clav., ampi/sulb.,

ticarcilina/ticarcilina/áác.clav. e carbapenemsc.clav. e carbapenemsR R ouou NãoNão reportarreportar

CLSI, M100CLSI, M100--S18, 2008S18, 2008

Staphylococcus aureus Staphylococcus não aureus

CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA 33CLINDAMICINACLINDAMICINA 22ERITROMICINAERITROMICINA 22GENTAMICINAGENTAMICINA 33OXACILINA 1OXACILINA 1µµg g 11CEFOXITINACEFOXITINAPENICILINAPENICILINA 11SULFA/TRIMETSULFA/TRIMET 2 2 TEICOPLANINATEICOPLANINAVANCOMICINAVANCOMICINA 22Quinupristin/Dalfopristin 3Quinupristin/Dalfopristin 3LINEZOLIDALINEZOLIDA 3 3

Azitromicina Azitromicina ClaritromicinaClaritromicina

Rotineiramente não são Rotineiramente não são reportado em urinareportado em urina

CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA 33CLINDAMICINACLINDAMICINA 22ERITROMICINAERITROMICINA 22GENTAMICINAGENTAMICINA 33OXACILINA 1OXACILINA 1µµg g 11CEFOXITINACEFOXITINAPENICILINAPENICILINA 11SULFA/TRIMETSULFA/TRIMET 2 2 TEICOPLANINATEICOPLANINAVANCOMICINAVANCOMICINA 22Quinupristin/Dalfopristin 3Quinupristin/Dalfopristin 3LINEZOLIDALINEZOLIDA 3 3

LevofloxacinaLevofloxacinaOfloxacinaOfloxacina

CLSI, M100CLSI, M100--S18, 2008S18, 2008

Staphylococcus Staphylococcus sppspp..ClindamicinaClindamicina

Fenótipo induzível MLSB

Resistencia constitutiva ou induzível

Gene erm

Metilação 23S rRNA

TESTE DE INDUÇÃO PARA DETECÇÃO DO FENÓTIPO MLSB Staphylococcus spp

NEGATIVO → Teste de indução para detecção do fenótipo MLS NEGATIVO POSITIVO → Teste de indução para detecção do fenótipo MLS POSITIVO

12 mm 12 mm

Clindamicina Eritromici Azitromici

ResultadoNEGATIVO

ResultadoPOSITIVO

Staphylococcus spp. Fenótipo MLS (D-teste)

ERICLI

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureusVancomicinaVancomicina

1996 ↓ da suscetibilidade à vancomicina e aparecimento de cepas resistentes

VISA - Michigan, EUA S. aureus sensível à vanco

DD DD ≥≥ 15 mm15 mm

CIM CIM ≤≤ 22µµg/mLg/mL

Smith et al. NEJM 340:493, 1999

Teste de susceptibilidade aos antimicrobianosTeste de susceptibilidade aos antimicrobianos

Disco difusão

Detecção do MICMicrodiluiçãoAgar diluiçãoE-test

Sistema automatizado

ScreeningBHIA com 6 µg/mL de vancomicina

Enterococcus resistente àVancomicina (VRE)

1º Isoladofinal dos anos 80

30 anos após Vancomicina

> 20% das infecções pelo Enterococo

Enterococcus resistente àVancomicina (VRE)

Resistência IntrResistência IntríínsecansecaEnterococcusEnterococcus gallinarumgallinarum e e E.casseliflavusE.casseliflavus

Resistência adquiridaResistência adquiridaEnterococcusEnterococcus faeciumfaecium e e E.faecalisE.faecalis

AvaliaAvaliaçção da sensibilidade dos Enterococcus spp.ão da sensibilidade dos Enterococcus spp.

Agar MAgar Müüellereller--Hinton Hinton

InInóóculoculo ⇒⇒ mméétodo de crescimento e suspensão direta todo de crescimento e suspensão direta

IncubaIncubaççãoão ⇒⇒ 35 35 ±± 22 o o C em atm. ambienteC em atm. ambiente

LeituraLeitura ⇒⇒ 16 a 18h, mas 16 a 18h, mas 24h para24h para Vancomicina Vancomicina RR

MICMIC

Controle de qualidade Controle de qualidade ⇒⇒ S.aureusS.aureus ATTCATTC®® 2592325923

CLSI CLSI -- M100 M100 --S18, 2008S18, 2008

Avaliação da sensibilidade dos Enterococcus spp.

AMPICILINAAMPICILINA 11

CIPROFLOXACINA CIPROFLOXACINA UU

CLORANFENICOLCLORANFENICOL 33

GENTAMICINA 120 GENTAMICINA 120 µµg g 33

STREPTOMICINASTREPTOMICINA 300 300 µµgg 33

TEICOPLANINATEICOPLANINA

VANCOMICINAVANCOMICINA 22

QUINUPRISTIN/DALFOPRISTINQUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN 22

PenicilinaPenicilina

Sinergismo positivoSinergismo positivo

Sinergismo negativoSinergismo negativo

Amoxicilina, Amoxacilina/Amoxicilina, Amoxacilina/áác.clav., c.clav., ampicilina/sulbactan, piperacilina e ampicilina/sulbactan, piperacilina e

piperacilina/tazobactan.piperacilina/tazobactan.Para cepas não produtoras de Para cepas não produtoras de ββ lactamaseslactamases

DetecDetecçção de ão de ββ lactamaseslactamases

++

RR→→ PenicilinaPenicilina

SS

1515--16 mm 16 mm →→ MICMIC

77--9 mm 9 mm →→ MICMIC

ImipenemImipenemE.faecalisE.faecalisSS

24 h de incuba24 h de incubaçção ão

E.faecalisE.faecalis ATTCATTC®® 2921229212

CLSI.M100 CLSI.M100 --S18, 2008S18, 2008

33

VRE

++ ––

34

Principais mecanismos de resistência dos Gram negativos

ββ LactamaseLactamase de amplo espectro (ESBL)de amplo espectro (ESBL)

ProduProduçção de ão de AmpAmp CC

AlteraAlteraçção de ão de porinasporinas

Bomba de efluxoBomba de efluxo

MetaloMetalo ββ--LactamaseLactamase

35

Enterobactérias

36

Resistência intrResistência intríínseca a antimicrobianosnseca a antimicrobianosEnterobactEnterobactéériasrias

Gênero AntimicrobianosTodos os gêneros Ácido fusídico, clindamicina, estreptograminas (quinupristin/

dalfopristin, glicopeptídeos, linezolida, macrolídeos, mupirocine penicilina G.

Klebsiella spp., Citrobacter diversus Amoxicilina, ampicilina, e ticarcilina

Enterobacter spp., Citrobacterfreudii

Amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, ampicilina, cefalosporinas de primeira geração e cefoxitina

Morganella morganii Amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, ampicilina, cefalosporinas de primeira geração, cefuroxima, colistina e nitrofurantoína

Providencia spp. Amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, ampicilina, cefalosporinas de primeira geração, cefuroxima, colistina, gentamicina e nitrofurantoína.

Proteus mirabilis Colistina e nitrofurantoína

Serratia spp. Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, cefalosporinas de primeira geração, cefuroxima e colistina.

37

Principais mecanismos de resistência das Enterobactérias

β lactâmicosHiperexpressão de β-Lactamase cromossômica (Amp C)Presença de β-Lactamase de amplo espectro (ESBL)

FluoroquinolonasMutações nos genes gyrA e parC, presença do gene qnr

AminoglicosídeosProdução de enzimas que modificam estes agentes.

38

β-Lactamases de Espectro Ampliado(extended-spectrum beta-lactamase)

(ESBL)

Todas: E. coli, K.pneumoniae e K.oxytoca. Proteus mirabilis (sítios estéreis)

Degradam todos os monobactâmicos e beta-lactâmicos, com exceção os carbapenens e as cefamicinas.

Inibidas pelos inibidores de beta-lactamases (ácido clavulânico, sulbactam e tazobactam)

Bush et al., AAC 39:1211, 1995

39

Mediadas por genes plasmidiais não induzíveis

Derivadas das enzimas TEM-1, TEM-2 e SHV-1

Outras famílias: CTX-M, PER, BSE

Betalactamases de espectro ampliado(extended-spectrum beta-lactamase)

Ambler, 1980Bush et al., AAC 39:1211, 1995

40

ESBL no ESBL no BrasilBrasil

CTX-M-8 - Rio de Janeiro - C. amalonaticus e E. cloacaeBonnet et al., J Clin Microbiol 44:1936, 2000.

BES-1 - Rio de Janeiro - Serratia marcescensBonnet et al., Antimicrob Agents Chemother 44:3061, 2000.

CTX-9 e -16 - Rio de Janeiro - E. coli e E. cloacaeBonnet et al., Antimicrob Agents Chemother. 45:2269, 2001.

SHV-27 - Aracajú - Klebsiella pneumoniaeCorkill et al., J Antimicrob Chemother 47:463, 2001.

CTX-M - São Paulo - Klebsiella pneumoniaeCarmo Filho. Doutorado UNIFESP/EPM, 2003.

41

ββ--lactamases do Grupo 1 (AmpC)lactamases do Grupo 1 (AmpC)

Hidroliza: aztreonam, cefalosporinas de amplo espectro e penicilinas de amplo espectro

Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri, Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa - cromossomal

Não são inibidas por inibidores de β-lactamases

Produzidas em pequena quantidade a menos que sejam induzidas

Agente retirado a produção volta a níveis basais ou pode ocorrer mutação e desrepressão.

Livermore. Scand J Inf Dis 79(Suppl):7-16, 1991

42

Classificação dos β lactâmicos de acordocom acapacidade de indução de β lactamase cromossômicas.

Mais alta

↑ ↓

Mais baixa

Carbapenens e cefamicinas (cefoxitina)Aminopenicilinas Carbenicilina, ticarcilina Ureidopenicilinas (piperacilina) Cefalosporinas de 1a, 2a e 3a gerações Ácido clavulânico

Cefepime, cefpiroma

Sulbactam, tazobactam Aztreonam

Jones RN. Diag Microbiol Infect Dis 31:461-6, 1998

43

Breakpoints estabelecidos pelo “CLSI” para detecção de E. coli., K. pneumoniae., K oxytoca.,

Proteus mirabilis produtoras de ESBL

CLSI , M100-S18, Anexo A, 2008

ANTIBIÓTICOS Disco-Difusão MICCefpodoxima ≤ 22mm ≥2µg/mL

≤ 17mm ≥8µg/mLCeftazidima ≤ 22mm ≥2µg/mLAztreonam ≤ 27mm ≥2µg/mLCefotaxima ≤ 27mm ≥2µg/mLCeftriaxona ≤ 25mm ≥2µg/mL

44

DETECÇÃO DE AMOSTRAS PRODUTORAS DE ESBLAdição de ácido clavulânico

≥≥ 5 mm 5 mm

45

DetecDetecççãoão de de amostrasamostras produtorasprodutoras de ESBLde ESBLEtestEtest

Zona Fantasma

Redução ≥ 3.0 diluições

EnterobactEnterobactéériasriasSugestão para o antibiograma Sugestão para o antibiograma

6

2

30 mm

7 8

9

25-30 mm

1

3

4

5

10

12

11

Ceftazidima Amoxa/ Ác.clav

Cefepima

Cefoxitina

Imipenem

Ceftriaxona

AmoxacilinaAmoxacilina11-- AMPICILINAAMPICILINA

22-- AMOXACILINA/AMOXACILINA/ÁÁC. Clav.C. Clav.

33-- PIPERACILINA/TAZ.PIPERACILINA/TAZ.

44-- CEFALOTINACEFALOTINA

55-- CEFOXITINACEFOXITINA

66-- CEFOTAXIMA/CEFTRIAXONA CEFOTAXIMA/CEFTRIAXONA

77-- CEFTAZIDIMACEFTAZIDIMA

88-- CEFEPIMACEFEPIMA

99-- IMIPENEMIMIPENEM

1010-- CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA

1111-- SMX/TMPSMX/TMP

1212-- AMICACINAAMICACINA

CarbapenemsCarbapenems CefoxitinaAmp C - RESBL - S

Ceftazidima Amoxa/ Ác.clav

Cefepima

Ceftriaxona

Ceftriaxona

CeftazidimaAmoxa/ Ác.clav

Cefepima

49

ESBLComo reportar amostras

produtoras de ESBL?

O “CLSI” sugere que todas as amostras produtoras de ESBL sejam reportadas como resistentes a

todas as penicilinas, cefalosporinas e monobactâmicos.

50

Exemplo Klebsiella pneumoniae - ESBL

Leitura executada pelo laboratório

Leitura reportada no laudo pelo laboratório

Ampicilina Resistente ResistenteCefalotina Resistente ResistenteCefoxitina Sensível SensívelCeftazidima Intermediário ResistenteCeftriaxona Resistente ResistenteCefepime Sensível ResistenteCiprofloxacina Sensível SensívelGentamicina Sensível SensívelAmoxicilina/ácido clavulânico Sensível SensívelPiperacilina/tazobactam Sensível SensívelImipenem Sensível SensívelMeropenem Sensível SensívelTeste de triagem para ESBL Positivo -

Teste confirmatório para ESBL Positivo -

Eficácia terapêtica?

51

AmpC

Ceftazidima

Cefoxitina

Imipenem

Enterobacter cloacae - AmpC

Primeira amostra

Segunda amostra (após 4 dias do início tratamento com

ceftazidima)

Ampicilina Resistente Resistente

Cefalotina Resistente Resistente

Cefoxitina Resistente Resistente

Ceftazidima Sensível Sensível, Intermediária ou resistente

Ceftriaxona Sensível Resistente

Cefepime Sensível Sensível

Ciprofloxacina Sensível Sensível

Gentamicina Sensível Sensível

Amoxicilina/ácido clavulânico Resistente Resistente

Piperacilina/tazobactam Resistente Resistente

Imipenem Sensível Sensível

Meropenem Sensível Sensível

Opção terapêutica

Cefalosprina 4ª gerCarbapenemsQuinolonasAminoglicosídeos

Obs.:

Possibilidade de falha terapêutica com beta –

lactâmicos principalmente com cefalosporinas de amplo espectro

53

Enterobactérias resistente a carbapenems

K.pneumoniaeProdução de ESBL associada a perda de proteína de membrana externas (porinas).

Produção de carbapenemases (KPC)

Produção de metalo-β-Lactamase

54

Resistência das EnterobactériasCarbapenem

Imipenem / Meropenem R

Confirmação 2ª metodologia

MICRepetir o teste

Repetir Identificação

Discutir o resultado com o médico e com a CCIHEnviar a amostra a um laboratório de referência

55

56

Principais mecanismos de resistência P.aeruginosa e Acinetobacter

Meto β-Lactamase

Alteração de porinas

Bomba de efluxo

Produção de Amp C

Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp.Fibrose cistica

AMICACINA 2TOBRAMICINA 2GENTAMICINA 1CEFEPIMA 2CEFTAZIDIMA 1CIPROFLOXACINA 2IMIPENEM 2MEROPENEM 2PIPERACILINA 1TICARCICINA 1 PIPE/Tazo OTICARC/ Ác.clav. OPOLIMIXINAAZTREONAM

AMICACINAAMICACINA 22GENTAMICINAGENTAMICINA 11AMPICILINA/Subac.AMPICILINA/Subac.CEFEPIMACEFEPIMA 22CEFTAZIDIMACEFTAZIDIMA 11CEFTRIAXONACEFTRIAXONA 33CIPROFLOXACINA CIPROFLOXACINA 22IMIPENEMIMIPENEM 22MEROPENEMMEROPENEM 22PIPERACILINAPIPERACILINA 11TICARCICINATICARCICINA 1 1 PIPE/TazoPIPE/Tazo OOTICARC/ TICARC/ ÁÁc.clav.c.clav. OOAZTREONAMAZTREONAMPOLIMIXINAPOLIMIXINA

LevofloxacinaLevofloxacina

CefotaximaCefotaxima

CLSI,M100 CLSI,M100 --S18, 2008S18, 2008

58

Resistência aos carbapenensMetalo-β-lactamases

Hidrolisam penicilinas, cefalosporinas e carbapenensS – AztreonamGenes cromossômicos e plasmidiais (tranposons, integrons)Zn++ como cofatores enzimáticos Inibidas por EDTA e compostos derivados do thiolFamília IMP-1 a -16 (Japão, China, Europa, Canadá, Portugal, Taiwan, Brasil)Família VIM-1 a -11 (Argentina, Colômbia, Europa, Coréia, Taiwan, EUA) GIM-1 (Alemanha)SPM-1 (São Paulo Metalo-β-lactamase)SIM (Seul)

RossoliniRossolini et al 2001; Nordmann & Poirel 2002, Toleman et al 2002)et al 2001; Nordmann & Poirel 2002, Toleman et al 2002)

59

Detecção de amostras produtoras de Metalo-β-lactamases

DiscoDisco-- aproximaaproximaçção com ão com áácido 2cido 2--mercaptopropiônicomercaptopropiônico

NEGATIVANEGATIVA POSITIVAPOSITIVA

Arakawa J Clin Microbiol 38:40-43, 2000.

60

DetecDetecçção de amostras produtoras de ão de amostras produtoras de MetaloMetalo-- ββ--lactamases lactamases

AdiAdiçção de EDTAão de EDTA

IMP IMP/EDTA

Critério de positividade: 5 mm

61

Detecção de amostras produtoras de Metalo- β-lactamases

Etest

Walsh et al., J Clin Microbiol 40:2755Walsh et al., J Clin Microbiol 40:2755--9, 2002.9, 2002.

62

Detecção de Metalo- β-lactamasesImportância Clínica

A maior parte da produção destas enzimas émediada por genes plasmidiais, que podem se

disseminar entre espécies distintas

Medidas de Controle

Detecção do mecanismos – opções terapêuticas

63

Burkholderia cepaciaS.maltophilia

CEFTAZIDIMA CEFTAZIDIMA 11

MEROPENEMMEROPENEM 22

MINOCICLINAMINOCICLINA 00

TRIMETOPRIM TRIMETOPRIM --SULFAMETOXAZOLSULFAMETOXAZOL 3 3

LEVOFLOXACINALEVOFLOXACINA 22

MINOCICLINAMINOCICLINA 00

TRIMETOPRIM TRIMETOPRIM --SULFAMETOXAZOLSULFAMETOXAZOL 3 3

CLSICLSI--M100 M100 --S18, 2008S18, 2008

64

Apresentação das bactérias gram negativas cujos fenótipos são raros.

Organismo ou GrupoOrganismo ou GrupoGram negativosGram negativos

CategoraCategora IIFenFenóótipos incomuns ou/e que podem tipos incomuns ou/e que podem

resultar de erros tresultar de erros téécnicoscnicos

Categoria IICategoria IIFenFenóótipos que podem ser incomuns tipos que podem ser incomuns

em algumas Instituiem algumas Instituiçções ou/e ões ou/e que podem resultar de erros que podem resultar de erros

ttéécnicoscnicosEnterobacteriaceae (algumas) Carbapenem – I1 ou R2 amikacina - R

fluoroquinolona - R

Citrobacter freundiiEnterobacter spp.Serratia marcescens

ampicilina,cefazolinou cefalotina – S3

Escherichia coli ESBL positivo confirmado

Klebsiella spp. ampicilina - S ESBL positivo confirmado

Proteus vulgarisProvidencia spp.

Ampicilina - S

Salmonella spp. cefalosporina 3ªg – I ou R,fluoroquinolona - I ou Rác. Nalidixico - R

P.aeruginosa concomitância de gentamicina, tobramicina e amikacina - R

Stenotrophomonas maltophilia Cabapenem - S trimetoprim/sulfametoxazol- R

65

Enterobacter cloacae

IPM EDTA CZA Paciente Rn JVCHemocultura

Imipenem RMeropenem RAztreonam R

AmpC IPM MPA CZA

Laboratório Exame Ehrlich

P.aeruginosa

Ceftazidima SCefepima R

Resistência às cefalosporina de espectro ampliado AmpC, impermiabilidade de membrana EfluxoOXA 1 → (OXA 31)

Sistema automatizados?

67

Enterobacter cloacae

Pacientes de uma unidade de transplanteUrina

Imipenem SMeropenem SErtapenem R

Confirmados pelo Etest (4-16 µg/mL)

Machado, AMO et al IDIPA Lab

68

Enterobacter cloacae

8 isolados

7 do mesmo ribotipo

O grupo de OMPs demonstrou baixa expressão de 2 ptn com 49 e 54 kDa, claramente expressada na cepa sensível

Hiperprodução de βlactamase AmpC

Rodrigo - LEMC

69

Streptococcus pneumoniae

Paciente A.S.S.sexo M42 anosHIV+Dezembro de 1999Líquido pleuralStreptococcus pneumoniae

MIC Penicilina 0.5 µg/ml (S)MIC Ceftriaxona 4 µg/ml (R)

Castanheira M et al. Microb. Drug Resist. In press.

70

Streptococcus pneumoniae

AleraAleraçção na PBP 2B ão na PBP 2B éé essencial para essencial para resistência resistência àà penicilinapenicilina

AlteraAlteraçção apenas nas PBPs 2X e 1Aão apenas nas PBPs 2X e 1A

Resistência somente Resistência somente àà ceftriaxona/ceftoximaceftriaxona/ceftoxima

Hakenbeck et al. Microb. Drug Resist. 5:91-99, 1999

71

Muito obrigada!Muito obrigada!

Antonia Maria de Oliveira MachadoAntonia Maria de Oliveira Machadoamachadoamachado--labc@dhsp.epm.brlabc@dhsp.epm.br