O que enfermagem baseada em evidncias? Por que ela importante?

O termo baseado em evidncias realmente muito novo. O primeiro uso docu-mentado desse termo atribudo a Gordon Guyatt e ao Evidence Based Medicine Working Group, em 1992.1 Eles descreveram a medicina baseada em evidncias como um novo paradigma para a prtica mdica, em que a evidncia da pesquisa clnica deveria ser promovida acima da intuio, da experincia clnica no sistemtica e da fisiopatologia.1 Mais tarde, o termo foi aplicado a muitos outros aspectos da prtica de sade e a reas afins. Atualmente, tem-se a enfermagem baseada em evidncias, a fisioterapia baseada em evidncias e, at mesmo, o policiamento baseado em evidn-cias2 (ver Quadro 1.1 para mais exemplos)! As definies variam e, algumas vezes, o conceito central torna-se diludo, mas em sua essncia qualquer coisa baseada em evidncias refere-se ao uso de informaes vlidas e relevantes na tomada de deciso. No atendimento de sade, a maioria das pessoas concorda que a pesquisa altamente qualificada a fonte mais importante de informao vlida, em conjunto com as in-formaes sobre determinado paciente ou sobre a populao considerada.

As formas de raciocnio baseadas em evidncias emergiram da disciplina de epidemiologia clnica, que enfoca a aplicao da cincia epidemiolgica a problemas e decises clnicas (a cincia epidemiolgica o estudo da sade e da doena nas populaes). As razes na epidemiologia permitiram o desenvolvimento de uma estrutura ntida de pensamento de pesquisa e sua aplicao tomada de deciso, sendo esses os conceitos e as abordagens que sero discutidas neste livro.

Ser usado o termo prtica baseada em evidncias em referncia aplicao dos princpios baseados em evidncias em qualquer aspecto da prtica de sade.

Captulo 1

INTRODUO ENFERMAGEM BASEADA EM EVIDNCIAS

Nicky Cullum, Donna Ciliska, Susan Marks e Brian Haynes

24 Cullum, Ciliska, Haynes & Marks

A enfermagem baseada em evidncias pode ser definida como a aplicao de in-formaes vlidas, relevantes, com base em pesquisas, na tomada de deciso do en-fermeiro. A informao baseada em pesquisa, no entanto, no usada isoladamente, e os achados de pesquisa, sozinhos, no ditam o comportamento clnico. Ao con-trrio, as evidncias da pesquisa so usadas junto com o conhecimento que se tem dos pacientes (seus sintomas, diagnsticos e preferncias manifestadas) e o contexto em que a deciso est ocorrendo (incluindo o ambiente do cuidado e os recursos disponveis). No processamento dessa informao, usamos nosso conhecimento es-pecializado e nosso arbtrio. Os elementos para a tomada de deciso baseada em evidncias so descritos na Figura 1.1. A pesquisa demonstra, no entanto, que muitos profissionais simplesmente no consideram a evidncia da pesquisa til e acessvel ao tomarem decises clnicas na vida real.3 O grande desafio , portanto, mostrar como isso pode ser atingido e como a qualidade do cuidado pode ser aperfeioada.

Suponha que, como enfermeiro comunitrio, voc responsvel por prestar cuidados a um homem de 74 anos, saudvel, exceto por uma lcera venosa cr-nica na perna. Sua diretriz, relevante para a situao, baseada em evidncias sobre lcera na perna demonstra que a bandagem de alta compresso, de quatro camadas, deve ser a primeira linha de tratamento, sendo fornecida predominantemente no ambiente comunitrio e com custo efetivo.4 Voc foi treinado e competente na aplicao dessa bandagem e, por isso, a prescreve ao paciente. Compare essa deciso com um cenrio alternativo, em que as variveis sejam as mesmas, exceto por sua inexperincia na aplicao da bandagem. Voc sabe que a tcnica incorreta de apli-cao de bandagem pode ter consequncias desastrosas para o paciente inclusive a amputao. Sob essas circunstncias, decide prescrever meias de compresso gradual em lugar da bandagem. Voc sabe que as meias de compresso gradual aplicam um nvel similar de compresso ao da bandagem de quatro camadas e, depois de deter-minar que o prprio paciente capaz de coloc-las, conclui que tambm sero a opo mais segura devido a sua inabilidade com a bandagem. Se seu paciente tiver

Quadro 1.1 Exemplos de todas as reas baseadas em evidncias2

Medicina baseada em evidnciasOdontologia baseada em evidnciasFisioterapia baseada em evidnciasFarmcia baseada em evidnciasConservao baseada em evidnciasSegurana baseada em evidnciasEducao baseada em evidnciasGoverno baseado em evidnciasBiblioteconomia baseada em evidnciasServio social baseado em evidnciasEngenharia de software baseada em evidnciasEsportes baseados em evidncias

Enfermagem baseada em evidncias 25

as mos artrticas e no puder colocar as meias, ou no tiver a possibilidade de lav--las, sua deciso provavelmente ser diferente (ver Fig. 1.2). Em qualquer ocasio, a evidncia da pesquisa informando a deciso uma constante; no entanto, voc deve usar seu discernimento profissional para determinar como aplic-la ao pa-ciente a sua frente. Obviamente, tambm importante lembrar que, medida que novas pesquisas so publicadas, a base de evidncias se modifica, sendo necessrio reconhecer as mudanas importantes nas evidncias quando forem relevantes a sua prtica (ver Cap. 5 para informaes sobre os servios de alerta).

Incio da enfermagem baseada em evidncias

Existem muitas maneiras de se iniciar a introduo das evidncias da pesquisa na pr-tica. No nvel mais simples, voc pode identificar uma rea da prtica pela qual res-ponsvel, descobrir se existem quaisquer diretrizes para a prtica clnica baseada em evidncias, avali-las de modo crtico para determinar sua validade e considerar como podem ser aplicadas situao. O Captulo 26 resume exatamente esse processo.

Evidncia depesquisa vlida e

relevante

Discernimento eespecializaodo enfermeiro

Preferncias ecircunstnciasdo paciente

Recursosdisponveis

Decisoclnica

Figura 1.1 Componentes da deciso de enfermagem baseada em evidncias.

26 Cullum, Ciliska, Haynes & Marks

Nas reas em que no existem diretrizes, voc pode, em colaborao com seus colegas, identificar as incertezas recorrentes em sua rea clnica. A seguir, voc manifesta sua prpria incerteza (por exemplo, realmente necessrio que as pessoas per-maneam em decbito lombar oito horas aps a puno lombar?) por meio de uma questo focada, passvel de resposta. No exemplo da puno lombar, a questo pode ser a seguinte: Nos pacientes submetidos puno lombar ou cervical, repouso prolongado ao leito mais eficaz que mobilizao imediata ou curto repouso ao leito na preveno da cefaleia? Essa questo refere-se claramente a determinada interveno (decbito lombar por perodo prolongado): melhor ou pior do que a alternativa (no permanecer em decbito lombar ou permanecer durante um curto perodo). Os Captulos 7 e 8 explicam como determinados tipos de questo clnica exigem evidncias de pes-quisa, de determinado projeto de pesquisa, pelo fato de as respostas terem maior probabilidade de ser vlidas ou verdadeiras. No exemplo em que a questo refere-se a uma interveno ou terapia, a melhor resposta fornecida por ensaios controla-dos randomizados (ECRs) (ou, ainda melhor, pela reviso sistemtica de todos os

As diretrizes baseadasem evidnciasrecomendambandagens de

alta compresso

Voc no temhabilidade naaplicao de

bandagem; considerao paciente capaz de

colocar a meia

O paciente independente

e capaz decolocar a meia

A meia de altacompresso

gradualest disponvel

Prescreve-seterapia

compressiva(meia) segura

e efetiva

Figura 1.2 Resoluo de um problema decisrio: como ocorre a interao entre evidncias de pesquisa, discernimento, preferncias e circunstncias do paciente e conhecimento sobre os recursos locais.

Enfermagem baseada em evidncias 27

ECRs). Voc prosseguiria, ento, para a fase da busca de identificao dos ECRs ou das revises relevantes; os Captulos 4, 5 e 6 fornecem orientao para esse processo de busca. A etapa seguinte o envolvimento na investigao da qualidade da pesqui-sa encontrada. No podemos aceitar os resultados da pesquisa sem questionamento, pois, independentemente de onde a pesquisa foi publicada e por quem, a maioria no se ajusta aplicao imediata. Isso evidenciado pelo fato de que apenas 5,4% dos aproximadamente 50.000 artigos publicados em 120 peridicos e escrutinados por trs peridicos baseados em evidncias (Evidence-Based Nursing, Evidence-Based Medicine e ACP Journal Club) atingem o padro metodolgico exigido (comunica-o pessoal, A. McKibbon, 20 de dezembro de 2006).

Felizmente, hoje existem vrios recursos de pesquisa pr-avaliados, os quais sero discutidos no Captulo 4. Se sua busca no identificar nenhuma evidncia pr-avaliada, ser necessrio avaliar a pesquisa encontrada, para que se divulgue se os resultados so vlidos e se esto prontos para o uso na prtica. Os Captulos 15 a 26 revelam o processo de avaliao crtica dos relatrios de projetos de estudo comumente encontrados. Por fim, os Captulos 27 a 32 consideram os diferentes aspectos da utilizao da pesquisa: modelos tericos (Cap. 27), evidncia emprica das intervenes visando mudana do comportamento profissional (Cap. 28), in-fluncia da organizao sobre a utilizao da pesquisa (Cap. 29), uso da pesquisa na tomada de deciso clnica (Cap. 30), emergncia de sistemas computadorizados de apoio deciso de enfermagem (Cap. 31) e experincia de um hospital na promo-o da enfermagem baseada em evidncias (Cap. 32).

Contexto

A emergncia da prtica baseada em evidncias no poderia ter acontecido em uma ocasio mais importante para a enfermagem. O papel do enfermeiro no um fenmeno fixo; varia de acordo com a geografia e a cultura, sendo fortemente influenciado por parmetros como economia nacional e suprimento de mdicos. Ao escrevermos este livro, no incio do sculo XXI, verificamos que nunca a de-manda por cuidados de sade tinha sido to grande e que a maioria dos pases luta para satisfaz-la. A flexibilidade inerente ao papel da enfermagem amplamente usada para responder a essa demanda. Por exemplo, em 2000, o Department of Healths Chief Nursing Officer anunciou 10 novos papis para os enfermeiros, e eles os tm adotado de forma ampla (Quadro 1.2).5 Esses novos papis antes per-tenciam (ao menos formalmente) apenas aos mdicos (por exemplo, prescrio de medicamentos, solicitao de diagnsticos, etc.). difcil imaginar como os enfermeiros sero capazes de assumir o desafio desses papis e responsabilidades sem

Desde 1 de maio de 2006, os enfermeiros do Reino Unido podem prescrever qualquer medica-mento licenciado para qualquer condio clnica na qual sejam especialistas, aps um perodo de 26 dias de treinamento alm de monitoria clnica.

28 Cullum, Ciliska, Haynes & Marks

desenvolver o conhecimento da epidemiologia clnica e a adoo de uma aborda-gem tomada de deciso baseada em evidncias.

Neste ponto, cabe fazer uma pausa para refletir sobre quo rapidamente a pesquisa de enfermagem se desenvolveu. O primeiro peridico de pesquisa de enfermagem (Nursing Research) foi lanado apenas em 1952. No incio, a pes-quisa de enfermagem utilizava metodologias provenientes das cincias sociais e concentrava-se sobretudo no ensino de enfermagem e nos prprios enfermeiros. O segundo nmero de Nursing Research continha nove artigos de pesquisa, quatro deles sobre alunos de enfermagem e ensino de enfermagem. Desde essa poca, a pesquisa em enfermagem desenvolveu-se rapidamente; agora existem mais de 1.200 peridicos indexados na CINAHL, com 5.400 artigos de pesquisa (iden-tificados pelo termo de pesquisa nurs $) inseridos no ndice da CINAHL no ano de 2005 (encontrados por N. Cullum, em 8 de janeiro de 2007). Em 1998, o peridico Evidence-Based Nursing foi lanado, apenas trs anos aps o lanamento de Evidence-Based Medicine (ambos publicados pelo BMJ Publishing Group).

Evidncia inicial do impacto da prtica baseada em evidncias sobre a poltica, o ensino e a pesquisa

A prtica baseada em evidncias em geral e a enfermagem baseada em evidncias em particular podem ser consideradas inovaes complexas; e seria ingenuidade esperar sua aceitao rpida e abrangente. Apesar disso, muito bvio o impacto do pensamento baseado em evidncias sobre a poltica e o ensino, paralelamen-te base de pesquisa baseada em evidncias em crescimento rpido nos tpicos de enfermagem clnica. O Nursing and Midwifery Council, que comanda a prtica da enfermagem profissional e o ensino de enfermagem no Reino Unido, resu-me, em seu cdigo de conduta, a expectativa de que os enfermeiros prestaro atendimento baseado em evidncias atuais, na melhor prtica e, quando aplicvel, na pesquisa validada quando estiver disponvel.6 Os padres do Nursing and Mi-dwifery Council para o currculo de enfermagem exigem que o currculo deve

Quadro 1.2 Novos papis para enfermeiros do Department of Healths Chief Nursing Officer5

1. Determinao de investigaes diagnsticas 2. Realizao de encaminhamentos 3. Admisso e alta de pacientes de acordo com os protocolos 4. Administrao de caseloads de indivduos com condies crnicas como diabete ou artrite

reumatoide 5. Gerenciamento de clnicas (p. ex., dermatologia) 6. Prescrio de medicamentos e tratamentos 7. Realizao de diversos procedimentos de ressuscitao 8. Pequenas cirurgias 9. Triagem de pacientes 10. Planejamento da organizao e do fornecimento de servios

Enfermagem baseada em evidncias 29

refletir o conhecimento contemporneo e permitir o desenvolvimento da pr-tica baseada em evidncias.7 Os estabelecimentos de ensino em todo o mundo responderam s demandas de profissionais e formuladores de polticas, desenvol-vendo programas educacionais de prtica baseada em evidncias, variando desde cursos de meio turno at graus mais elevados. Paralelamente a esse desenvolvi-mento, pesquisas baseadas em evidncias para tomadas de deciso de enfermagem tambm esto crescendo e amadurecendo. Em 1995, uma reviso sistemtica da preveno e do tratamento de lceras de presso, pelo Centre for Reviews and Dissemination (CRD), na University of York, identificou um total de 28 ECRs, avaliando as diferentes superfcies de apoio para o alvio da presso em toda a literatura internacional.8 A reviso concluiu que (...) a maioria do equipamento disponvel para a preveno e o tratamento de lceras de presso no foi correta-mente avaliada, no sendo possvel recomendar qualquer melhor aquisio.8 As revises mais recentes, realizadas para estabelecer as diretrizes da prtica nacional no Reino Unido, mostram que o nmero de anlises aumentou, com 44 ECRs de superfcies de apoio para preveno e tratamento de lceras de presso.9,10 importante constatar que as falhas nos dados de evidncias resultaram no incen-tivo do National Health Service do Reino Unido pesquisa sobre preveno das lceras de presso.11 Examinando-se o quadro maior, a Figura 1.3 mostra como os

350

300

250

200

150

100

50

0

82 84 86 88 90 92 94 96 98 00

02

04

Pesquisa qualitativa

Ensaios controlados randomizados

Revises sistemticase metanlises

Freq

unc

ia

Figura 1.3 Frequncia dos diferentes tipos de pesquisa de enfermagem publicadas por ano (do CINAHL). O CINAHL pesquisou utilizando termos como Fenomenologia, teoria fundamen-tada, etnografia, ensaios controlados randomizados, reviso sistemtica, metanlise. As buscas foram limitadas a peridicos de enfermagem e artigos de investigao (excluindo artigos sobre investigao) Fenomerologia + Teoria fundamentada + Etnografia = Pesquisa qualitativa.

30 Cullum, Ciliska, Haynes & Marks

nmeros de ECRs e as revises sistemticas esto crescendo (embora lentamen-te) em proporo pesquisa total de enfermagem indexada na CINAHL. Isso importante, pois a pesquisa observacional sugere que as decises sobre terapias (quais, quando e para quem) so o tipo mais frequente de deciso tomada pelos enfermeiros no atendimento de urgncia e no atendimento primrio, sendo que esses tipos de decises so mais bem apoiados pela pesquisa dos ECRs.12 Acre-ditamos que, medida que o raciocnio baseado em evidncias aumentar sua influncia na enfermagem, a demanda por ECRs e por revises sistemticas con-tinuar a crescer e os patrocinadores de pesquisas respondero de acordo.

Por que escrevemos este livro?

A ideia para este livro surgiu de nossa experincia na elaborao do peridico Evidence-Based Nursing desde 1998. Em comum com outros peridicos baseados em evidncias, produzidos pela Health Information Research Unit, na McMaster University, a Evidence-Based Nursing no publica uma nova pesquisa por comple-to, mas usa critrios metodolgicos predeterminados para selecionar, a partir da literatura publicada, os melhores estudos originais e as revises sistemticas rele-vantes para aqueles que tomam decises na enfermagem.13 Os artigos completos so, ento, resumidos em abstracts novos, estruturados, que descrevem a questo, os mtodos, os resultados e as concluses baseadas em evidncias de modo reprodu-zvel e exato. Cada abstract acompanhado por um breve comentrio especializado redigido por um enfermeiro, que discute o contexto do artigo, seus mtodos e as implicaes clnicas. Alm desse importante papel disseminador, o peridico procura desenvolver abordagens enfermagem baseadas em evidncias por meio da srie Anotaes e Guia do Usurio. Consideramos esses artigos teis para os enfermeiros na prtica clnica (os quais podem ver exemplos reais de como a es-trutura baseada em evidncias pode ser aplicada s decises de enfermagem), til para os estudantes de enfermagem pelas mesmas razes e para os educadores que, repentinamente, tiveram de ensinar esse assunto com pouca preparao prvia.7 Recebemos regularmente solicitaes para unir as Anotaes e o Guia do Usu-rio como um recurso nico e, assim, ao produzirmos este livro, tivemos o mesmo pblico em mente: aqueles que so, de alguma forma ou completamente, novatos na prtica baseada em evidncias, bem como os que esto tendo dificuldades em captar seu conceito. Embora os captulos deste livro tenham sido desenvolvidos principalmente a partir de editoriais j publicados em Evidence-Based Nursing, cada um foi escrutinado, editado, atualizado e, em alguns casos, completamente rees-crito. Esperamos que apreciem este livro de vrias maneiras. Os captulos so in-dependentes e, portanto, podem ser consultados conforme o desafio imediato em mos ou ser utilizados como um todo, captulo por captulo. Sugerimos que isso seja feito com colegas para que voc possa compartilhar a experincia de aprendi-zado e examinar exemplos relevantes e significativos para sua prtica.

Enfermagem baseada em evidncias 31

A maioria dos captulos inclui Exerccios de Aprendizado, visando reforar o material do captulo e permitindo que voc mesmo pratique as tcnicas. Por fim, inclumos um glossrio de termos abrangente, til como guia para os conceitos bsicos. Agradecemos a nossos colaboradores, que dedicaram seu tempo e compar-tilharam seus conhecimentos, ajudando a atualizar completamente este material. Esperamos que a leitura deste livro seja to agradvel como sua produo!

Referncias 1 Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to tea-

ching the practice of medicine. JAMA 1992;268:24205. 2 Evidence-based management. http://www.evidence-basedmanagement.com/movements/index.html

(acesso em 12 de dezembro de 2006). 3 Thompson C, McCaughan D, Cullum N, Sheldon TA, Mulhall A, Thompson DR. Research

information in nurses clinical decision-making: what is useful? J Adv Nurs 2001;36:37688. 4 Royal College of Nursing. Clinical Practice Guidelines. The Nursing Management of Patients with

Venous Leg Ulcers. London: Royal College of Nursing, 2006. http://www.rcn.org.uk/resources/gui-delines.php (acesso em 12 de dezembro de 2006).

5 Department of Health. The NHS Plan. 2000. http://www.nhsia.nhs.uk/nhsplan/(accessed 12 De-cember 2006).

6 Nursing and Midwifery Council. The NMC Code of Professional Conduct: Standards for Conduct, Performance and Ethics. London: Nursing and Midwifery Council, 2004. http://www.nmc-uk.org/ (acesso em 12 de dezembro de 2006).

7 Nursing and Midwifery Council. Standards of Proficiency for Pre-registration Nursing Education. Lon-don: Nursing and Midwifery Council, 2004. http://www.nmc-uk.org/aSection.aspx?SectionID=32 (acesso em 12 de dezembro de 2006).

8 Effective Health Care. The Prevention and Treatment of Pressure Sores. York: Centre for Reviews and Dissemination. 1995. http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehc21.pdf (acesso em 12 de dezembro de 2006).

9 Royal College of Nursing. Clinical Practice Guidelines. Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention. London: Royal College of Nursing, 2001. http://www.nice.org.uk/guidance/CGB/guidance/pdf/En-glish (acesso em 12 de dezembro de 2006).

10 Royal College of Nursing. Clinical Practice Guidelines. The Use of Pressure-Relieving Devices (Beds, Mattresses and Overlays) for the Prevention of Pressure Ulcers in Primary and Secondary Care. London: Royal College of Nursing, 2003. http://www.rcn.org.uk/publications/pdf/guidelines/pressure-relie-ving-devices.pdf (acesso em 12 de dezembro de 2006).

11 Nixon J, Cranny G, Iglesias C, Nelson EA, Hawkins K, Phillips A, Torgerson D, Mason S, Cullum N. Randomised, controlled trial of alternating pressure mattresses compared with alternating pressure overlays for the prevention of pressure ulcers: PRESSURE (pressure relieving support surfaces) trial. BMJ 2006;332:1413.

12 McCaughan D. What decisions do nurses make? In: Thompson C, Dowding D, editors. Clinical Decision Making and Judgement in Nursing. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2002:95108.

13 Purpose and procedure. Evid Based Nurs 2006;9:989.