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Cirurgia em Terapia Intensiva

Introdução

Cuidados pré/pós-operatórios → cirurgião habilitado no suporte intensivo

Residência cirúrgica → estágio de 1-2 meses

Plantões temporários → especilidade→Afastamento do ambiente de UTI

Certificação para atuação →residência reconhecida + prova de título

Tendência mundial → Gerenciamento por profissionais especializadosResponsabilidade sobre o doente(internação, prescrição e alta a cargo do intensivista)

Mortalidade e morbidade ↓↓ (Ghorra et al,1999)(Reynolds et al,1988)(Brow & Sullivan,1989)(Carson et col,1988)


Objetivos durante a permanência na terapia intensiva

monitorização → orientação terapêutica

suporte nutricional

controle de focos infecciosos

correção de distúrbios hidro-eletrolíticos e ácidos básicos

prevenção e tratamento de falências orgânicas

controle glicêmico

prevenção de descompensação de doenças de base

identificação precoce de intercorrências no doente


Monitorização no doente crítico

hemodinâmica cateterização venosa central (PVC)cateterização arterial(PAM)cateterização da Artéria Pulmonar(PAP)tonometria gástrica/sigmoideana

respiratória

neurológica

pressão intra-abdominal


Monitorização hemodinâmica – cateterização arterial

Indicações :monitorização contínua da PAM necessidade de frequentes amostras sangue arterial

Contra Indicações : fluxo colateral inadequadodoença vascular periférica

Local de punção :artéria radialartéria dorsal pébraquial / femoral


Monitorização hemodinâmica – cateterização arterial

Seguimento :inspeção local avaliação perfusão

Complicações :vaso-espasmo / fístula AV /pseudo-aneurismasangramento peri-arterialhematomatrombose arterialinfecção


Monitorização hemodinâmica – cateterização venosa central

Indicações :monitorização da pressão venosa central acesso vascularacesso para suporte nutricional parenteral acesso para hemodiálise

Contra Indicações : coagulopatiastrombose venosa centralanatomia venosa anômala

Local de punção :veia subcláviaveia jugular internaveia femoral



Seguimento :raio X tórax após procedimentoinspeção local ( infecção , hematoma ) hemocultura + →troca do sítiocateterização em veia femoral – remoção 48h

Avalia : retorno venosofunção VDvolemia ( relativa / absoluta )



estados hiperdinâmicoshipervolemia

elevada insuficiência ventricular direitainfarto de VDcor pulmonale SDRAinsuficiência ventricular esquerda

baixa hipovolemia



Complicações : infecçãopneumotórax / hemotórax / quilotórax ( VSCE )arritmias cardíacasmau posicionamento cateterhematomas / trombose / fístulas AVembolia gasosatamponamento pericárdicolesão plexo braquial


Monitorização hemodinâmica – cateterização da Artéria Pulmonar

Medidas de:PVCpressão átrio direito ( PAD )pressão ventrículo direito (PVD )pressão artéria pulmonar ( PAP )pressão de capilar pulmonar(PCP)pressão oclusão artéria pulmonar ( POAP )→ p diast. final VE débito cardíaco ( DC )coleta sangue venoso misto ( StVO2 )


Monitorização hemodinâmica – cateterização da Artéria Pulmonar

Complicações :dano valvularformação de nó no cateterperfuração parede atrial / ventriculartromboembolismo pulmonarlesão artéria pulmonarinfarto pulmonar


Monitorização hemodinâmica – tonometria gástrica

Diferença de PCO2 - CO2 “gap”

ΔCO2 gástrico-arterial

pH,7,35→isquemia regional

Limitaçõesbarreira mucosa/H+nível de Bicfluxo sanguíneoacidemiaconstantes


Monitorização neurológica – pressão intra craniana

Indicações sistemáticas(presente entre53-63%):HICGlasgow < 9 e CT de crânio anormalGlasgow < 9 e CT de crânio normal(>40a,PAS<90mmHg,posturas anormais)Brain SwellingPós-operatório

Vantagensdetectar precocementequadros de HIClimitar o uso de tratamentos empíricosterapêutica(quando em posição intra-ventricular)resultados finais superiores ao tratamento(evidências)


Monitorização neurológica – pressão intra craniana

Contra Indicações : pacientes conscientescoagulopatias

Complicaçõesinfecçãohemorragiacolonização do catéter(5-10%) ->após 5 dias


Monitorização - pressão intra-abdominal

HIA→elevação consistente da pressão intra-abdominal>12 mmHg, em 3 medições com intervalos de4/6 horas

SCA→pressão intra abdominal>20 mmHgefeitos fisiológicos adversos→falência orgânica →óbito

Indicações:instabilidade hemodinâmicadistenção abdominaldificuldade respiratória restritiva/hipõxia/hipercapniaoligúria↓DC



Fatores de risco

ascite volumosa pancreatite agudacontrole de danos grandes queimadospacking pós-operatório de cirurgia de grande porteedema intestinal hemorragias intra/retroperitoniaiscoagulopatias reposições volêmicas intensas(>10 l)pós-transplantes redução de hérnias gigantesobesidade



Quadro clínico:abdome tensopicos elevados de pressão nas vias aéreaspadrão ineficiente de ventilação/hipoxemiaoligúria

pressão normal:<10mmhg → Graus I,II,III e IV

10-15mmHg→ ↑DC ↓diurese ↓fluxo esplâncnico

16-30mmHg→ ↓ DC/retorno venoso(RV) oligúria isquemia intestinal e hepática↑pressão das vias aéreas hipoxemia hipercarbia

>30mmHg→ ↓↓DC/RV/contratibilidade miocárdica↓↓↓ perfusão renal, hepática e intestinal



>30mmHg

Descompressão abdominal

Mortalidade: 40%


Prevenção de falências orgânicas – insuficiência renal (IRA)

Incidência constante nas últimas décadasMortalidade: 100% no período pré-dialítico e 50% no dialítico

(Liano et al,1993)

Manobras para evitar a IRA /acelerar sua recuperação quando instaladaIRA→ multifatorial→principais causas:

↓do volume intravascular↓ do débito cardíaco isquemia renalvasodilatação sistêmicavasoconstrição arterial

Drogas nefrotóxicasNíveis elevados de pigmentos (hemólise, rabdomiólise e icterícia)Infecção



Doentes de risco: nefropatas→pequenas injúrias→comprometimento renalcirurgias com clampeamento acima das artérias renais

Avaliação pelo clearance

PONTOS CRÍTICOS:restauração da volemia→fator mais importante em que podemos intervirevitar drogas nefrotóxicas→clearance de creatinina e controle do nível séricoidentificação/correção precoce de ocorrência de hipoperfusão tecidual (lactato e BE)Identificação precoce da rabdomiólise (CPK)

SEMPRE:correção do volume→droga vasopressora



Diuréticos

manitol→auxílio na profilaxia na IRA pós-transplante↓diminuição do edema→lesão da célula tubular + ↑do fluxo e ↓da obstrução tubular

furosemida→inibição do feed-back túbuloglomerular→↑do fluxo e ↓da obstrução tubularnão há estudos mostrando efeitos nefroprotetoresnão há estudos que mostram proteção renal

Diálise precoce → U<180mg/dl e creat<8mg/dl



N-acetilcisteína(NAC)→prevenção da nefro-toxicidade dos contrastestomografias(Tepel et al, 2000)angiocoronariografias(Kay et al,2003)

contraste

aumento da produção deradicais livres de oxigênio

toxicidade tubulardireta

isquemia medularrenal

lesão renal

ação antioxidante direta

vasodilatação NAC



Diuréticos

manitol→auxílio na profilaxia na IRA pós-transplante↓diminuição do edema→lesão da célula tubular + ↑do fluxo e ↓da obstrução tubular

furosemida→inibição do feed-back túbuloglomerular→↑do fluxo e ↓da obstrução tubularnão há estudos mostrando efeitos nefroprotetoresnão há estudos que mostram proteção renal


Causas de avaliação cirúrgica

Abdome agudo:inflamátório (coleciscite, pancreatite)obstrutivoperfurativo vascularhemorrágico

Hemorragias digestivas

Pneumo/Hemotórax/empiemas


Avaliação cirúrgica do doente crítico

limitada pela condição do doentede exames laboratoriaismétodos de imagemreavalições seriadaslaparoscopia X laparotomia

Tempo X Prognóstico

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