INVESTIGAÇÃO ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

Rio de Janeiro, 26 de fevereiro de 2010

Oriolus Oriolus

Icterícia provém do grego ikteros, através do latim icteritia.

Íkteros designa especificamente a tonalidade amarelo-esverdeada, própria da icterícia.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Em latim há uma outra palavra para indicar a cor amarelo-esverdeada, que é galbinus. De galbinus provém jaune em francês, donde jaunisse, com o mesmo sentido de ictère. Do antigo francês jaunice deriva jaundice em inglês.

Fonte: REZENDE, J M. Linguagem Médica, 3ª. ed. 2004.

FISIOLOGIA DA BILIRRUBINAFISIOLOGIA DA BILIRRUBINA

Fonte Imagem: GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed., 2006.

ANATOMIA HEPÁTICA - FACE VISCERALANATOMIA HEPÁTICA - FACE VISCERAL

Fonte Imagem: Atlas Fotográfico Yokochi

ANATOMIA HEPÁTICA ANATOMIA HEPÁTICA VASCULARIZAÇÃOVASCULARIZAÇÃO

ANATOMIA HEPÁTICAANATOMIA HEPÁTICA INERVAÇÃOINERVAÇÃO

ANATOMIA HEPÁTICAANATOMIA HEPÁTICA DRENAGEM LINFÁTICADRENAGEM LINFÁTICA

ANATOMIA VIAS BILIARESANATOMIA VIAS BILIARES

HISTOLOGIA HEPÁTICAHISTOLOGIA HEPÁTICA

Fonte Imagens: http://www.hopkins-gi.org/

CONCEITOCONCEITO

Icterícia é uma síndrome caracterizada pela elevação da bilirrubina no soro, em níveis superiores a 2 mg/100ml, cuja exteriorização clínica principal é a coloração amarelada da esclerótica, mucosas, pele e líquidos orgânicos.

Fonte: Semiologia Médica, PORTO C.C; 5ª edição

CLASSIFICAÇÃO E CAUSAS DE ICTERÍCIACLASSIFICAÇÃO E CAUSAS DE ICTERÍCIA

CLASSIFICAÇÃO:

1ª) QUANTO A FISIOPATOGENIA• Hemolítica ou pré-hepática (PRODUÇÃO E OU CAPTAÇÃO)• Hepatocelular ou hepática (CONJUGAÇÃO)• Obstrutiva ou pós-hepática (EXCREÇÃO)

2ª) QUANTO AO PERFIL DA HIPERBILIRRUBINEMIA• Predominantemente Não Conjugada• Predominante Conjugada


Predominante Não ConjugadaProdução Excessiva Adquirida ou Congênita• Hemólise• Eritropoiese imperfeita

Redução da Captação• Drogas (Sulfonidas e Salicilatos)• Septicemia

Redução da Conjugação Adquirida ou Congênita• Síndrome de Gilbert• Síndrome de Crigler-Najjas• Drogas (Novobiocina e Pregnanediol)• Doenças hepatocelular


Predominante ConjugadaAlterações na excreção intra-hepáticaHereditárias ou Familiar• Síndrome de Dubin-Johnson• Colestase intra-hepática recorrenteAdquiridas• Doença hepatocelular• Colestase induzida por medicamentos• Gravidez

Obstrução biliar extra-hepáticaCongênita • Atresia vias biliaresAdquiridas• Cálculos• Estenose• Neoplasia das vias biliares ou do pâncreas

Aguda: estrogênios, eritromicina, piroxicamCrônica: clorpromazina, haloperidol, tolbutamida

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CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVASCLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVASBENJAMIN (1983)BENJAMIN (1983)

Tipo I: Obstrução completa

Tipo II: Obstrução intermitente

Tipo III: Obstrução crônica incompleta

Tipo IV: Obstrução segmentar intra-hepática

FONTE: BENJAMIN I S. Biliary tract obstuction. In: BLUMGART LH, ed. Surgery of the liver and biliary tract, Churchill Livingstone, Avon, UK, p.135-145, 1984.

CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVASCLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS OBSTRUTIVAS

Tipo I: Obstrução completa da via biliar principal constituindo icterícia severa.

• Tumores de cabeça do pâncreas• Ligadura iatrogênica do ducto principal• Colangiocarcinoma• Tumores hepáticos

FONTE: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepatic obstruction: definition, classification, ethiology, pathophysiology. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.


Tipo II: Obstrução intermitente com alterações enzimáticas evidentes, com ou sem icterícia clínica.

• Coledocolitíase• Tumores periampulares• Cistos de colédoco• Parasitas intrabiliares• Hemobilia



Tipo III: Obstrução crônica incompleta, com ou sem alterações enzimáticas ou icterícia clínica, apresentando eventual alteração da histoarquitetura canalicular ou do parênquima hepático.Estreitamentos da via biliar:• Fibrose cística• Colangite esclerosante• Estreitamentos anastomóticos• Pancreatite crônica



Tipo IV: Obstrução segmentar intra-hepática de um ou mais segmentos anatômicos, podendo assumir a forma progressiva, intermitente ou incompleta.

• Trauma• Litíase intra-hepática• Colangiocarcinoma

Fonte: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepatic obstruction: definition, classification, ethiology, pathophysiology. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.

CAUSAS DE ICTERÍCIA OBSTRUTIVACAUSAS DE ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

Fonte Tabela: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Icterícia obstrutiva: conceito, classificação, etiologia e fisiopatologia. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 159-163, abr./jun. 1997.

ANAMNESE E EXAME FÍSICOANAMNESE E EXAME FÍSICO


Principais Achados:• Dor• Icterícia• Febre• Acolia Fecal• Colúria• Prurido• Anorexia • Perda Ponderal• Hepatomegalia• Sinal de Courvoisier- Terrier• Sinais de InsuficiênciaHepática

ANAMNESE E EXAME FÍSICOANAMNESE E EXAME FÍSICO

Tríade de CharcotA Colangite Aguda é uma doença grave que cursa com três sinais conhecidos como tríade de Charcot.• Icterícia• Dor abdominal• Febre com Calafrios

Pêntade de ReynoldsA colangite torna-se mais grave quandoaparece a pêntade de Reynolds, que é a tríade de Charcot mais:• Confusão Mental• Choque Séptico com hipotensão arterial


EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES LABORATORIAISLABORATORIAIS

Fonte: Fox RK, Wright TL, Viral Hepatitis in Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology, 2010.

Provas Hepáticas:

1. Testes para avaliação de lesão hepatocelular2. Testes para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares3. Testes para avaliação da função de síntese do fígado

AVALIAÇÃO DE LESÃO HEPATOCELULAR

Fonte: GOODMAN E GILMAN ’S. As bases farmacológicas da terapêutica. 10ª edição Editora McGraw-Hill, 2003.

Aminotransferases• Aspartato aminotransferase (AST/TGO)- Citoplasma e nas

mitocôndrias do fígado, músculos esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e eritrócitos.

• Alanina aminotransferase (ALT/TGP)- Fígado.• Relação (AST/ALT)

Desidrogenase Lática (DHL) • Útil na diferenciação entre hepatite aguda viral e lesão causada

por isquemia ou paracetamol.

• Relação (ALT/DHL)

AVALIAÇÃO DO AVALIAÇÃO DO FLUXO BILIAR E LESÃO DE VIAS BILIARESFLUXO BILIAR E LESÃO DE VIAS BILIARES

Fonte: GOODMAN E GILMAN ’S. As bases farmacológicas da terapêutica. 10ª edição Editora McGraw-Hill, 2003

Fosfatase alcalina• Presente em praticamente todos os tecidos do corpo.• No fígado é encontrada nos microvilos dos canalículos biliarese na superfície sinusoidal dos hepatócitos.

Gama glutamiltransferase (GGT)• Encontrada em grande quantidade no fígado, rins, pâncreas, intestino e próstata, mas também está presente em vários outros tecidos.• Câncer primário ou secundário do fígado e a obstrução biliar.(↑)

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO DE SÍNTESE DO FÍGADO


Fatores da coagulação e atividade de protrombina• Na insuficiência hepática e/ou na deficiência de vitamina K, o primeiro fator a diminuir é o VII, seguido do II, X e IX.

• Tempo de Protrombina fornecer uma avaliação global dos fatores de coagulação extrínsecos V, VII e X e de protrombina e fibrinogênio.

Albumina• Produzida apenas no Fígado • Meia vida de 20 dias

Valores de Referência:

• Bilirrubina Direta: 0,1 a 0,3 mg/100 ml• Bilirrubina Indireta: 0,2 a 0,8 mg/100 ml• Bilirrubina Total: 0,3 a 1,2 mg/100 ml

(Obs.: Valores ilustrativos tendo como base os utilizados no Laboratório de Analises Clinicas Hospital das Clínicas - UFMG).

PROVA HEPÁTICA - BILIRRUBINASPROVA HEPÁTICA - BILIRRUBINAS


BilirrubinasA dosagem das bilirrubinas é um exame que pode avaliar ao mesmo tempo lesão hepatocelular, fluxo biliar e função de síntese do fígado.

INVESTIGAÇÃO LABORATÓRIALINVESTIGAÇÃO LABORATÓRIAL TABELA RESUMOTABELA RESUMO

Fonte Tabela: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Icterícia obstrutiva: diagnóstico laboratorial e de imagem. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 198-208, abr./jun. 1997.

• CA 19.9

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM - USGDIAGNÓSTICO POR IMAGEM - USG

A ultra-sonografia (USG) é um método disponível no estudo das icterícias por obstrução, associando características de baixo custoeconômico a um poder resolutivo, anatômico e funcional.

A USG é o é utilizada como primeiro método de imagem na investigação.

Desvantagem:• Operador dependente

DIAGNÓSTICO POR IMAGEMDIAGNÓSTICO POR IMAGEMTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA(TC)TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA(TC)

Fonte: Freitas LO, Nacif MS. Radiologia prática para o estudante de medicina. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 2001.

• Associada a um alto índice de resolução, a TC apresenta grande segurança e eficácia como método radiológico de rotina.

• A TC permite a avaliação de tumores biliares, cálculos, cistos, doenças inflamatórias e anomalias.

• Possui uma sensibilidade aproximada de 75% na detecção de cálculos na via biliar principal.

Fonte Imagem: Joon Koo Han, Byung Ihn Choi, Ah Young Kim, Su Kyung An, Joon Woo Lee, Tae Kyung Kim, and Sun-Whe

Kim.Cholangiocarcinoma:Pictorial Essay of CT and Cholangiographic Findings. RadioGraphics 2002; 22: 173..

DIAGNÓSTICO POR IMAGEMDIAGNÓSTICO POR IMAGEMRESSONÂNCIA MAGNÉTICARESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Permite boa visualização das estruturas vasculares e do parênquima.Constrastes geralmente usados: gadolinío, manganês e ferro.Vantagens: Não faz uso de radiação ionizante.Boa visualização de vasos.

Desvantagens:Reações adversas aos contrastes.Alto custo.

Fonte: Freitas LO, Nacif MS. Radiologia prática para o estudante de medicina. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 2001.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEMDIAGNÓSTICO POR IMAGEMCPRECPRE

Fonte Texto : Internist Illustrated Guide to GastroIntestinal Surgery. University of Connecticut Health Center, Farmington, CT.

Um endoscópio, é introduzido através do boca, esôfago e do estômago para o duodeno, a fim de alcançar a Ampola de Vater. Um corante radiográfico em seguida, é injetado na Ampola, a fim de delinear os ductos biliares intra e extra-hepáticos e pancreáticos.

A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) é uma técnica radiográfica utilizada para visualizar os ductos biliares intra e extra-hepáticos e pancreáticos.

. Fonte Imagens: http://www.hopkins-gi.org/

DIAGNÓSTICO POR IMAGEMDIAGNÓSTICO POR IMAGEMCOLANGIORESSONÂNCIACOLANGIORESSONÂNCIA

Fonte Texto : KIM, D.R.; SAKAMOTO, S.; HAIDER, M.A.; MOLINARI, M.; GALLINGER, S.; MCGILVRAY, I.;GREIG, P.D.; GRANT, D.R.; CATTRAL, M.S. Role of Magnetic Resonance cholangiographyin assessing biliary anatomy in right lobe living donors. Transplantation, v.79, n.10, p.1417-1421, May 2005.

A colangioressonância é capaz de mostrar ductos pequenos até 1mm de calibre, permitindo a aquisição de múltiplas imagens com 3 a 5 mm de espessura.

É um método não invasivo, de elevada acurácia, permitindo a avaliação multiplanar da anatomia do trato biliar e pancreático sem os riscos inerentes das complicações observadas em algumas entidades clínicas, quando se utiliza a CPER.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1) (1) FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepatic obstruction: definition, classification, Extrahepatic obstruction: definition, classification, ethiology, pathophysiologyethiology, pathophysiology. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.(2) (2) BENJAMIN I S.BENJAMIN I S. Biliary tract obstuction Biliary tract obstuction. In: BLUMGART LH, ed. Surgery of the liver and . In: BLUMGART LH, ed. Surgery of the liver and biliary tract, Churchill Livingstone, biliary tract, Churchill Livingstone, Avon, UK, p.135-145, 1984.Avon, UK, p.135-145, 1984.(3) (3) MOORE, K, L. MOORE, K, L. Anatomia Orientada para a ClinicaAnatomia Orientada para a Clinica. 4° Edição. . 4° Edição. Editora Guanabara Koogan, 2007.Editora Guanabara Koogan, 2007.(4) (4) MOORE, K, L. MOORE, K, L. Atlas de Anatomia HumanaAtlas de Anatomia Humana.CD-ROM. Ano 2007..CD-ROM. Ano 2007.(5) (5) NETTER, F, M, DNETTER, F, M, D. . Atlas de Anatomia HumanaAtlas de Anatomia Humana.CD-ROM. Novartis. Ano 2004..CD-ROM. Novartis. Ano 2004.(6) (6) TOWNSEND, Jr, C. et allTOWNSEND, Jr, C. et all. . Sabiston Tratado de Cirurgia. A base Biológica da prática Sabiston Tratado de Cirurgia. A base Biológica da prática Cirúrgica Moderna. Cirúrgica Moderna. 17 Edição, 2005. Editora Elsevier.17 Edição, 2005. Editora Elsevier.(7) (7) PORTO, C, C. PORTO, C, C. Semiologia MédicaSemiologia Médica. Ed. Guanabara Koogan . 5ª edição. Ed. Guanabara Koogan . 5ª edição,,2007.2007.(8)(8) UNIVERSITY OF CONNECTICUT HEALTH CENTER.UNIVERSITY OF CONNECTICUT HEALTH CENTER. Internist Illustrated Guide to Internist Illustrated Guide to GastroIntestinal Surgery,GastroIntestinal Surgery, Farmington, CT. Farmington, CT.(9) (9) GUYTON, ARTHUR GUYTON, ARTHUR C.C.Tratado de Fisiologia MédicaTratado de Fisiologia Médica. . Ed. Guanabara Koogan. Ed. Guanabara Koogan. 11ª 11ª Edição. 2008.Edição. 2008.(10) (10) JUNQUEIRA L. C.;CARNEIRO J. JUNQUEIRA L. C.;CARNEIRO J. Histologia BásicaHistologia Básica.. 10ª edição. Rio de Janeiro: 10ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara/Koogan; 2004Guanabara/Koogan; 2004(11)(11) BENNET, J. C.; PLUM, F. CECIL BENNET, J. C.; PLUM, F. CECIL Tratado de Medicina InternaTratado de Medicina Interna.. 22ªedição. Rio de 22ªedição. Rio de Janeiro. Editora Guanabara/Koogan, 2006.Janeiro. Editora Guanabara/Koogan, 2006.

Pedra do Sino - Parque Nacional Serra dos Órgãos - Teresópolis

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