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IRM naEsclerose Múltipla

Autor:Dr. David Araújo

Neurorradiologista do Hospital das Clínicas deRibeirão Preto da Universidade de São Paulo e

do Instituto de Diagnóstico por Imagem daSanta Casa de Ribeirão Preto, com doutoradoem neurologia pela USP e especialização em

neuroimagem pela Cleveland Clinic Foundation.

Esclerose Múltipla: guia para solicitação e interpretação de exames

Índice

Alterações sugestivas de desmielinização pela ressonância magnética

Diagnóstico diferencial da Esclerose Múltipla pela ressonância magnética

Mais informações

© Produzido em 2006 pelo Grupo Lopso de Comunicação

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Esclerose Múltipla: guia para solicitação e interpretação de exames

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O uso clínico da ressonância magnética, a partir

do final da década de 80 e início da década de 90,

modificou sensível e definitivamente o diagnóstico

e o tratamento da esclerose múltipla (EM). Apesar

de manter-se essencialmente clínico, o diagnósti-

co da EM tornou-se mais seguro a partir da docu-

mentação da disseminação no tempo e no espaço

pela neuroimagem estrutural. Houve também uma

significativa redução na importância de outros

exames complementares como a pesquisa de

bandas oligoclonais pelo líquor ou a pesquisa de

atraso de latência do P100 no potencial evocado

visual .

Na ressonância magnética, novas técnicas foram

desenvolvidas que extrapolaram as fontes de con-

traste T1, T2 e densidade de prótons, adicionando

seqüências de saturação, medidas quantitativas e

técnicas de avaliação neurofuncional .

No entanto, embora descritas e citadas na litera-

tura, a maioria dessas técnicas ainda permanece

restrita a ambientes de pesquisa e não foi incorpo-

rada aos critérios diagnósticos desenvolvidos

consensualmente para uso clínico.

Os aparelhos de ressonância também mudam

rapidamente, com melhorias no hardware (intensi-

dade de campo magnético, bobinas, gradientes) e

no software (seqüências, pós-processamento).

Os aparelhos de 3.0 Tesla (T) já estão em uso

clínico em algumas instituições, inclusive no

Brasil. Nos próximos anos devem surgir apare-

lhos de 4.0 e 7.0 T para uso clínico em humanos,

embora sua inocuidade ainda seja questionada.

Os estudos com novas técnicas de imagem

em EM são geralmente de longo prazo, por

necessitarem de tempo de seguimento e núme-

ro considerável de pacientes. Por isso, a maio-

ria dos avanços técnicos experimentais ainda

está por ser testada para uso clínico . Como

exemplos de técnicas bastante promissoras,

porém sem experiência clínica multicêntrica

adequada, podem ser citadas mais recente-

mente a tractografia baseada na imagem por

difusão e a ressonância magnética funcional .

Por essas razões é necessário estabelecer-

mos padrões aceitáveis de qualidade do exame

em um contexto clínico de rotina, tanto em sua

execução quanto em sua interpretação .

A intensidade do campo magnético determi-

na, em última instância, a qualidade da imagem

em termos de definição espacial, definição do

sinal e rapidez de aquisição. Portanto é lógico

imaginar que campos de maior intensida-

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de gerarão imagens de melhor qualidade. Isso já

foi comprovado em trabalhos utilizando aparelhos

de 1.5 e 3.0 T. A sensibilidade na detecção de

alterações em T2 compatíveis com EM foi maior

em aparelhos de mais alto campo, utilizando os

mesmos parâmetros de aquisição .

Não há limitação da intensidade de campo

descrita nos consensos internacionais sobre

diagnóstico de EM. O padrão atualmente mais

adequado para uso clínico e que tem a melhor

relação custo/benefício é o magneto de 1.5 T. É o

mais aconselhável, desde que haja disponibilida-

de e pessoal técnico capacitado. Quando essa

intensidade de campo não for disponível, as

seqüências básicas para o diagnóstico clínico

podem ser realizadas em aparelhos de baixo e

médio campo (0.2 a 1.0 T), desde que seja possí-

vel identificar com segurança placas de desmieli-

nização maiores que 0,3 cm, cavitadas e ínte-

gras, com e sem sinais inflamatórios, infratentori-

ais, supratentoriais e da medula espinhal.

Os tecidos cerebrais apresentam características

quando expostos a um campo magnético que

denominamos T1 e T2, chamadas magnetização

longitudinal e relaxação transversal. Além disso, a

densidade dos prótons presentes na amostra

influencia seu sinal, permitindo a definição de uma

terceira ponderação chamada densidade de pró-

tons (DP). Na dependência dos parâmetros de

seqüência que programamos no aparelho de

ressonância podemos observar predominante-

mente cada uma dessas características. É o

que chamamos de “ponderação”.

As placas de desmielinização são mais bem

vistas nas seqüências ponderadas em T2, pelo

aumento de seu conteúdo de água (maior sen-

sibilidade). Porém as seqüências ponderadas

em T1 apresentam boa especificidade para

placas ativas (com inflamação) ou cavitadas

(com lesão axonal e necrose).

A seqüência FLAIR (fluid attenuated inversi-

on recovery) foi desenvolvida na década de 90

e por suas características de sensibilidade para

lesões detectáveis em T2 tornou-se uma das

seqüências mais importantes para a detecção

de placas de desmielinização . Em sua execu-

ção aplicamos um pulso de pré-saturação para

água livre, reduzindo seu sinal. Com isso, o

sinal dos prótons de hidrogênio da água ligada

a macromoléculas, como em áreas de gliose,

edema ou inflamação, torna-se mais evidente.

Isso é especialmente importante na detecção

de lesões periventriculares, onde a proximida-

de do líquor ventricular pode ocultar pequenas

lesões. Em nosso serviço, como medida de

sensibilização, realizamos a seqüência

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FLAIR com injeção de contraste paramagnético

nos casos onde há suspeita de EM.

Apesar de ser altamente sensível na detecção

de lesões supratentoriais, a seqüência FLAIR é

particularmente susceptível a artefatos biológicos

como fluxo liquórico, pulso vascular e transições

abruptas de tecido. Todos esses fatores estão

presentes em grande quantidade na fossa posteri-

or e no canal vertebral. Nesses casos as seqüênci-

as ponderadas em T2 ou densidade de prótons

(DP) apresentam maior sensibilidade e devem ser

preferidas .

As principais características das placas ativas

de desmielinização da EM são a inflamação peri-

venular, a concomitante destruição das bainhas

de mielina e a quebra transitória da barreira hema-

toencefálica. O gadolíneo tem a capacidade de

atravessar a barreira danificada e ressaltar a

característica T1 dos tecidos. A sua injeção como

forma de contraste paramagnético permite a visu-

alização das áreas de quebra de barreira e a iden-

tificação indireta do componente inflamatório e

ativo das placas de desmielinização .

O uso do MTC (magnetization transfer contrast)

consiste na aplicação de um pulso de pré-

saturação para eliminar o sinal originado de pró-

tons de hidrogênio ligado a cadeias de alto peso

molecular, com tempos de relaxação muito curtos.

Seu uso pode ser qualitativo ou quantitativo . A

avaliação quantitativa é um procedimento com-

plexo que implica a aquisição de novas

seqüências com diferentes parâmetros e a

subtração matemática do sinal de imagens

adquiridas com e sem o pulso de MTC. Vários

trabalhos têm sido publicados utilizando essa

técnica no estudo da EM, porém seu uso ainda

é acadêmico e inviável clinicamente na rotina .

Qualitativamente podemos utilizar o pulso de

MTC em seqüências ponderadas em T1 da

rotina de EM, sem adição de tempo ou comple-

xidade ao exame. O seu uso qualitativo tem

como objetivo aumentar a sensi

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bilidade do

exame após a injeção do gadolíneo. Não é

técnica obrigatória nos exames para diagnósti-

co ou seguimento de EM, seu uso sendo facul-

tativo e dependente da experiência do serviço.

A espectroscopia por ressonância magnética

deriva de princípios físicos descritos na década

de 40 do século passado, e era originalmente

utilizada para análise de amostras in vitro.

Nessa técnica conseguimos calcular a concen-

tração de determinados metabólitos presentes

no tecido cerebral em um determinado volume

pré-selecionado. Embora também mais restrita

a centros de pesquisa, tem sido utilizada com

sucesso em alguns casos, principalmente

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