Isabel Boaventura 14 Novembro 2008 Planos de Gestão do Risco Perspectivas e Expectativas da...

Isabel Boaventura14 Novembro 2008

Planos de Gestão do Risco Perspectivas e Expectativas da

APIFARMA

Farmacovigilância

“Ciência e as actividades relativas à detecção, a avaliação, a compreensão e a prevenção dos acontecimentos adversos ou quaisquer problemas relacionados com medicamentos.”

OMS, 2002Vol. 9A, Março 2007

Sistemas de Gestão do Risco

“Conjunto de actividades e intervenções de Farmacovigilância desenvolvidas para identificar, caracterizar, prevenir e minimizar o risco relacionado com medicamentos, incluindo a avaliação da eficácia dessas intervenções”

“Guideline on risk management systems for medicinal products for human use”

Nova Ferramenta de Farmacovigilância:Plano de Gestão do Risco

PGR: Enquadramento científico & regulamentar

• Responder a uma necessidade de PS e doentes• Complementaridade C&R• Evidência de risco durante a I&D • Suspeita devido a plausabilidade biológica

• Exs. efeitos CV ou hepatóxicos de AINES, efeitos CV de ADO …

•Minimizar ou prevenir a ocorrência de acidentes bem identificados com impacto na saúde pública

• medicamentos que preenchem lacunas terapêuticas– Ex. teratogenicidade de medicamentos utilizados em oncologia

(imunomoduladores )

PGR: Enquadramento científico & regulamentar

• Orientações metodológicas de avaliação• Adequadas à obtenção de resposta aplicável à população em

risco (consumidora do medicamento e alvo do PGR)• Exequível no enquadramento assistencial do país

•Calendarização para a aplicação e revisão em tempo útil•Diálogo precoce entre Autoridades (EMEA e de cada EM) e TAIM (internacional e de cada país)

Plano de Gestão do RiscoRecolha de Informação & Acção:

1. Especificações de segurança

2. Plano de farmacovigilância

3. Avaliação da necessidade de actividades de minimização de risco

4. Plano de minimização de risco

Par

te I

Par

te II

Informação conhecida e desconhecida

Como obter a info desconhecida

Ponderação

Acção

ICH

E2E

Plano de Gestão do RiscoRecolha de Informação & Acção:

3. Avaliação da necessidade de actividades de minimização de risco

4. Plano de minimização de risco

Par

te II Ponderação

Acção

• Nível de exigência: grau de risco e o enquadramento assistencial

Distribuidor / TAIM Enfermeiro /FarmacêuticoMédico Doente

• Validações sucessivas – oportunidade – Dispensa condicionada à verificação de resultados laboratoriais obtidos

após a prescrição – hiato entre a data de prescrição e dispensa

• Materiais educativos• adaptados ao PS, doentes e outros envolvidos

• Documentação– compreensão e utilização dos ME–Circuito/regime de dispensa do medicamento

• O PGR pode evoluir desde a dispensa por AUE (se aplicável) até à sua comercialização.

• O PGR deve evoluir de acordo com o conhecimento adquirido decorrente da sua implementação

–do grau de risco do próprio medicamento –da adesão / contributo dos PS

Plano de Gestão do RiscoDesenvolvimento – PGR com nível de exigência elevado:

FlexívelDinâmico Mensurável

Plano de Gestão do Risco - exemplos

• Aprovação FDA (1989) condicionada à vigilância de agranulocitose• TAIM: Clozaril National Registry (PS e doentes)

– Distribuição limitada aos médicos e doentes que cumprissem com a contagem de leucócitos semanal

– No-blood-no-drug guideline - médicos, farmacêuticos e doentes• Análise de 5 anos de registo – 99000 doentes

– Incidência de agranulocitose 0,38%, < esperado (1 a 2%)– Aumentar o conhecimento sobre a frequência de ocorrência

• FDA aprovou modificações sucessivas ao programa– Contagem semanal nos 6 meses iniciais e, subsequentemente,

quinzenal• Actualmente contagem mensal

Evolução favorável – Clozapina

Plano de Gestão do Risco - exemplosEuropa – Clozapina – RCM

Plano de Gestão do Risco - exemplosIsotretínoina : SPC (1982) - warning against use during pregnancy• 1989: 78 casos de malformações congénitas• TAIM: Pregnancy Prevention Program

• Materiais educacionais, Consentimento informado• Comunicação frequente aos médicos e farmacêuticos• Comparticipação nos custos dos contraceptivos• Embalagem específica para mulheres - redimensionamento e avisos

Controlo: • 1995: Taxa de gravidez nas ♀ incluídas no PPG < população geral

(aumenta após terminar o tratamento) • Inquérito: 24503 ♀, 99% disseram ter sido informadas

• 2002: PGR reforçado (SMART) – Registo de gravidez• 2004: Programa de Prevenção de Gravidez (IPLEDGE)

Plano de Gestão do Risco - exemplosTalidomida : Programa de prevenção de gravidez

1965: Descoberta dos efeitos imunomoduladores

Tratamento do ENL e doença de Behcet

Brasil – nova geração de crianças com defeitos congénitos associados à talidomida...

2008: Aprovação regulamentar para regime terapêutico do Mieloma múltiplo

Talidomida - S.T.E.P.S.® programme (System for Thalidomide Education and Prescribing Safety)

• 1998- FDA approved the marketing of Thalomid, Celgene. Because of the drug's known teratogenic effects, FDA tightly controls the distribution of thalidomide in the United States.

• To comply with FDA requirements, Celgene developed the S.T.E.P.S. oversight program, which includes registration of thalidomide prescribers and pharmacies that dispense thalidomide, extensive patient education about the risks associated with thalidomide, and a registry of all patients receiving thalidomide.

• The S.T.E.P.S. program is considered part of the product label.

Zeldis J et al. A Comprehensive Program for Controlling and Monitoring Access to Thalidomide. 1999. Clinical Therapeutics, Vol 21.319-330

Challenges of thalidomide distribution in a hospital settingKeravich and Daniels Am J Health Syst Pharm.1999; 56: 1721-1725

Identificação de aspectos de melhoria• The pharmacy requirements of the program were developed with a

focus on a retail pharmacy practice model, which does not adequately reflect current hospital practice.

• The pharmacy department of the National Institutes of Health Clinical Center developed a model that adapts the S.T.E.P.S. program requirements to inpatient and outpatient institutional pharmacy practice.

Adaptação do PPG, mas mantendo compliance... • Procedures for registering patients and prescribers and dispensing

thalidomide in the hospital setting were developed; the procedures were designed to meet the needs of both the inpatient and outpatient pharmacies and to comply with the requirements of the S.T.E.P.S. program

Thalidomide use in the US: Experience with pregnancy testing in the S.T.E.P.S.® programme

• Objective: to summarise the patterns of thalidomide use and the occurrence of pregnancy tests + in females of CBP while they were using thalidomide in the S.T.E.P.S.® programme in the US.

• Study design: retrospective review of patients from Sep 1998 to 31 Dec 2004 to determine the occurrence of pregnancy tests + whilst on treatment.

• Results:– ~124 000 (43% female) patients registered within the S.T.E.P.S..– ~ 6000 females of CBP, representing 5% of all patients and 11% of all female patients. – >88% of thalidomide use was for oncological conditions.

• 72 females of CBP who had positive pregnancy tests. – 69 had false + pregnancy tests.– one woman was pregnant while on thalidomide ( initial negative test ). Therapy was stopped when she had a

positive pregnancy test. This pregnancy resulted in a miscarriage. – Two additional patients were determined to be pregnant before receiving thalidomide.

• Conclusions: – The S.T.E.P.S.® is critical to managing the risks of thalidomide-associated teratogenicity.– Sustained vigilance among healthcare and patients receiving thalidomide is essential to its continued

success. – Healthcare providers should be aware of the occurrence of false + pregnancy tests in females of CBP

receiving thalidomide.

Drug safety 2006, vol. 29, no4, 321-329 UHL Kathleen et al;

RevAssist: a comprehensive risk minimization programme for preventing fetal exposure to lenalidomide (Revlimid®)

Drug Safety 2008, 31(9)

15 584 patients registered during the first year lenalidomide was on the market.4 reports of false-positive BHCG in patients aged 43-57 years.

Mandatory patient and prescriber surveys:discrepant responses that were resolved by RM intervention specialists 99% of the time.

Voluntary patient surveys: understanding of the risks of lenalidomide use and of behaviours necessary to minimize risks in >95% of females of CBP and adult males.

To date, there have been no reports of pregnancy in ♀ patients or ♀ partners of ♂ patients.

The pharmacy audit findings showed compliance with RevAssist was high.

Although RevAssist is labour-intensive, time-consuming and costly, it continues to be effective in preventing fetal exposure to lenalidomide.


A incidência de ♀ com potencial para engravidar é baixa mas não estão quantificadas as parceiras dos 56% de doentes ♂


Identificar o perfil de doentes



Detecção de discrepâncias - intervenção pré dispensa


A compliance vai descendo ao longo do tempo


Plano de Gestão do Risco - exemplosThalidomide em Portugal

EMEAINFARMED

2007 2008 2009F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M

Implementação

Hospitalar

Aprovação Thalidomide

CHMP Nacional Aprovação PPG

Materiais Conteúdos core

Conteúdos nacionais

Modelos avaliação

core Avaliaçãonacional

TAIM

validação validação

DDL

MonitorizaçãoContínua

Act

ualiz

ação

Act

ualiz

ação

Act

ualiz

ação

Plano de Gestão do Risco - exemplosThalidomide em Portugal

01 Set

ImplementaçãoPPG

Nov

Consolidação – Follow-up

-

Análise de compliancependente de

aprovação pela CNPD

Fev 09

Relatório Infarmed

Verificação compliance

Farmacovigilância & Minimização RiscoExemplos

in Scientific Discussion, EMEA 2006

Estudos do Plano de Gestão de RiscoPASS (Post-Approval Safety Studies)

Métodos de Vigilância Activa Centros sentinelasMonitorização dirigidasMonitorização de prescriçãoRegistos (de exposição, doença)

Estudos Observacionais Comparativos Estudos transversaisEstudos de coortesEstudos de caso controloOutros

Ensaios Clínicos Estudos aleatorizados

Outros Estudos Estudos de Utilização ICH E2E Good

Pharmacovogilance Practices

Pharmacoepidemiol

ogy Assessment

Desafios na implementação junto dos PS/Instituições

Resumo: Após determinar o que não sei …1. Como obter a informação em falta?• Farmacovigilância pós-marketing tradicional• Registos• Estudos observacionais, epidemiologia, etc

2. Até obter a informação em falta?• Seguir a legislação e guidelines de Farmacovigilância• Avaliar necessidade de implementar Plano de Minimização Risco•Seguir o Plano Gestão Risco

• Programas educacionais sobre riscos potenciais dirigidos aos profissionais de saúde• Reforço das instruções de prescrição e notificação de RA•Promover a adesão às medidas de monitorização previstas no RCM

• Dispensa de medicamentos por farmácias registadas, apenas prescrições por médicos autorizados• Dispositivo para minimizar erros de administração•

1. Proposta de actividades minimização do risco:

Após obter a informação em falta…

Alternativas aos sistemas de registo complexo?

• Avaliações periódicas de amostras representativas de prescritores sobre conhecimento de risco e precauções?

• Análise retrospectiva de base de dados de prescrição para detectar perfil de utilização (doses, interacções, análises de monitorização)?

• Medição do sucesso de vigilância através avaliações periódicas de amostras dos prescritores até à obtenção de um nível de conhecimento e compreensão adequado?

• Inquérito semestral aos farmacêuticos registados sobre práticas de registo e selecção dos doentes?

2. Avaliar a eficácia das medidas implementadas:

Após obter a informação em falta…

Alternativas aos sistemas de registo complexo?

Desafios à implementação PGR• Harmonização:

Critérios de recolha de informação e notificaçãoImplementação sistemática e comunicação entre países

• Planeamento de recursos técnicos diferenciadosPreparação PGR e Programas educacionaisPlaneamento e condução das avaliações PASSImplementação e avaliação das medidas de minimização de risco

• Adequação – permitir acesso ao medicamento (AIM)PGR demasiado “leve” compromete a segurança do medicamentoPGR demasiado “pesado” estudos e programas desnecessários

Evitar duplicação de esforços

e de recursos

Conclusões

• IF - Comunicar às Autoridades os riscos identificados, riscos potenciais e lacunas de conhecimento

• Voluntariar propostas de actuação

• Medição da eficácia da minimização de risco

• Comunicação dos objectivos aos Profissionais de saúde

• Envolvimento das partes – o mais cedo possível

• Melhoria continua do processo

Indústria Farmacêutica Autoridades Reguladoras

Profissionais de saúde

Novo Paradigma de colaboração

OBRIGADA

14 Novembro 2008

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