ISSN: 1646-8287 - .: Sociedade Portuguesa de Hipertensão · Cultivou e desenvolveu muitas e...

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JANEIRO/FEVEREIRO 2018

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ÍNDICE

FICHA TÉCNICARevista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D. R. nº 8/99 de Junho de 1999.

ISNN 1646-8287

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8ARTIGO ORIGINAL

Com Outras Associações Fixas de Fármacos Anti-Hipertensores

Patients Not Controled With Other Fixed Dose Associations of Anti-Hypertensive DrugsO Que Sabem Sobre Hipertensão Arterial - Os Nossos Doentes e os “Outros”

Anti-Hipertensores em Doentes Internados

With Anti-Hypertensive Drugs in Inpatients

30CASO CLÍNICO

Aneurisma da Aorta Abdominal - Um Achado InesperadoAbdominal Aortic Aneurysm - An Unexpected Finding

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EDITORIAL

Editor Chefe / Editor-in-ChiefProf. J. Braz Nogueira

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Conselho Científico Nacional e InternacionalNational and International Scientific BoardProf. Manuel CarragetaProf. Ricardo Seabra GomesProf. Luís MartinsProf. Fernando PáduaProf. Gorjão ClaraProf. Pereira MiguelProf. Martins PrataProf. José BarbasProf. Rocha GonçalvesProf. Victor GilProf. Luciano RavaraProf. Salgado BorgesProf. Rui CarrapatoProf. Jose JuanateyProf. Josep RedonProf. Fernando NobreProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Luz RodriguesProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoProf. Luís SobrinhoDr. Alcindo Maciel BarbosaDr. João SaavedraDr. Oliveira SoaresDr. Soares FrancoDr. Vital MorgadoDr. Mariano PegoDr. Rasiklal RanchhodDr. Lacerda NobreDr. Pastor Santos SilvaDr. António Jara

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António Eduardo Mourão de Oliveira Soares (1944-2017)

Faleceu o Dr. António Eduardo Mourão de Oliveira Soares, aos 73 anos de idade, no seu domicílio em Lisboa e rodeado pelos seus familiares, após prolongada doença, no domingo, dia 03/12/2017. Tendo sido Sócio Fundador da Sociedade Portuguesa de Hipertensão (SPH) e membro do Conselho Científico Nacional do respectivo Órgão Oficial, sentimos a necessidade de destacar, em traços gerais e na qualidade de seus colegas e amigos pessoais, algumas facetas marcantes da sua vida profissional, neste momento da sua passagem.

Licenciado pela Faculdade de Medicina de Lisboa, frequentou o Curso Académico de 1961-68, que concluiu com elevadas classificações nas disciplinas clínicas. Pertenceu ao primeiro lote de Internos do Ano Comum que veio a substituir o 7º ano da Licenciatura em Medicina. Cumpriu o serviço militar obrigatório, no teatro

de operações da Guiné, onde prestou relevantes serviços de apoio médico aos operacionais e à população, merecedores de reconhecimento e louvor.

Iniciou o Internato Complementar de Medicina, no Serviço de Clínica Médica (Dir: Prof. Doutor Arsénio Cordeiro), sob a orientação do Prof. Doutor Nogueira da Costa. Obteve, por Concurso de Provas Públicas, todos os graus da Carreira Médica Hospitalar, na Especialidade de Medicina Interna, tendo ainda assumido as inerentes responsabilidades directas e aprofundadas nas vertentes Assistenciais, do Ensino pré e pós graduado e de Investigação Clínica. Até à sua aposentação, em 2004, foram muitas as gerações de médicos e outros profissionais de saúde que seriam impactadas pelos ensinamentos teóricos, práticos e de cultura geral. De realçar ainda a participação

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na Formação de várias gerações de DIM’s-Delegados de Informação Médica, através de uma colaboração regular com a Indústria Farmacêutica, a qual manteve durante mais de três décadas. Daí resulta a sua fácil interacção com outras profissões da área da Saúde incluindo os profissionais farmacêuticos. Contribuiu para a formalização, nas visitas semanais às enfermarias pelo responsável do Serviço, elas serem também acompanhadas por um especialista farmacêutico clínico hospitalar.

Há, porém, várias facetas muito marcantes da sua personalidade: a dedicação total e abnegada ao doente, a perseverança na luta contra a doença e a transmissão da esperança na melhoria e na cura. Mal raiava o dia, já o Dr. Oliveira Soares estava a atravessar os portões do Hospital, por vezes, ainda antes das mudanças de turno das equipas de vela, quer dos profissionais de saúde quer dos funcionários técnicos ou administrativos. Conseguia, por vezes, antecipar a passagem do Capelão do Hospital, que estava averiguando sobre eventuais desfechos, ocorridos durante a noite, e colaborava ainda na definição das necessidades de conforto espiritual a outros doentes ou seus familiares. O Dr. Oliveira Soares percorria ainda as enfermarias todas do Serviço e, ao mesmo tempo que dava uma palavra de ânimo e conforto a cada um dos doentes, ajudava a ultrapassar qualquer aflição momentânea que era frequente nos idosos, ou compunha qualquer desajustamento nos sistemas de administração de terapêuticas invasivas, ou afinava ainda os equipamentos que faziam a monitorização dos parâmetros vitais.

O relacionamento inter-pares foi sempre afável, cordial e modelar. Tratava-se, pois, de chegar a um diagnóstico preciso e consensual, para decidir sobre a mais eficiente e benéfica abordagem terapêutica. Nas sessões clínicas do serviço e/ou nas reuniões institucionais, não era rara a intervenção do Dr. Oliveira Soares que não despertasse uma saída jocosa ou hilariante, muito estigmatizada pelo seu ascendente alentejano.

O seu curriculum profissional está recheado

de cargos e funções médicas assistenciais de internamento, do seguimento no ambulatório, das urgências centrais e internas, bem como de consultadoria a várias especialidades médicas e cirúrgicas; desempenhou as funções de Docente Livre da Faculdade de Medicina de Lisboa; participou na formação médica pós graduada de muitos internos do Internato Geral e Complementar ou de Especialidades que hoje são referências em muitos hospitais centrais ou distritais. Promoveu a investigação clínica, epidemiológica e farmacológica em variados domínios da medicina. A maioria dos trabalhos publicados baseia-se na casuística dos serviços hospitalares, com especial ênfase dada ao rendimento da Medicina Interna, em desfechos clínicos favoráveis. Na época não era usual nem pertinente fazer-se o cálculo do respectivo impacte financeiro, quer directo quer indirecto.

Desde muito cedo (1973) que o António foi por nós aliciado a juntar-se ao Núcleo de Estudos e Tratamento da Hipertensão Arterial (NEHTA), coordenado pelo saudoso Professor Nogueira da Costa, em virtudes das suas qualidades de trabalho e comunicação. Os primeiros textos e a compilação de recomendações diagnósticas, terapêuticas e preventivas, sobre a HTA, deram à estampa sob a sua orientação. Colaborou na compilação dos Manifestos do Grupo de Estudos de Hipertensão Arterial (GEHTA) da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC). Colaborou ainda com trabalhos, comunicações e palestras nas Reuniões Anuais sobre HTA, desde 1983. Quem não se recordará das intervenções e comentários oportunos ou dos debates “Prós e Contras” em que ele participou e que revelam o génio e a arte de bem falar, do malabarismo linguístico e da sua capacidade argumentativa. Mais recentemente, junto dos Congressos da SPH, é de referenciar a organização primorosa da respectiva envolvente cultural e artística, mediante produção de Exposições de Arte Contemporânea e respectivos catálogos.

O colega e amigo Oliveira Soares deixa-nos com muitas saudades suas e das cinco décadas e meia de convívio jovial e alegre. Cultivou e desenvolveu muitas e profundas

amizades, sendo de assinalar as referenciáveis a muitos companheiros e amigos, estudantes universitários de Lisboa, na década dos 60’s. Uma boa parte desta geração, como é sabido, veio a constituir um referencial da Ciência ou da Cultura portuguesas, ao terem contribuído com avanços significativos não só em Medicina mas também nos diversos ramos das Ciências, Artes e Letras. O António foi um deles

P’Colegas e AmigosRasiklal Ranchhod e José Manuel Braz

Nogueira

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ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE

EFICÁCIA DA ASSOCIAÇÃO FIXA DE AMLODIPINA COM LISINOPRIL EM HIPERTENSOS NÃO CONTROLADOS COM OUTRAS ASSOCIAÇÕES FIXAS DE FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSORESEFFICACY OF A FIXED-DOSE ASSOCIATION OF AMLODIPINE AND LISINOPRIL IN HYPERTENSIVE PATIENTS NOT CONTROLED WITH OTHER FIXED DOSE ASSOCIATIONS OF ANTI-HYPERTENSIVE DRUGS

João Maldonado 1, Telmo Pereira 2, Jimmy Martins 1, Margarida Carvalho 1.

1Clinica da Aveleira2Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra

Resumo Realizou-se um estudo observacional com o objetivo de avaliar, com base na Medição Ambulatória da Pressão Arterial (MAPA), a eficácia de 8 semanas de tratamento com a associação fixa de 10 mg de Amlodipina com 20 mg de Lisinopril, em hipertensos não controlados, medicados com associações fixas de Moduladores do Sistema Renina-Angiotensina –Aldosterona (MSRAA) + Diuréticos ou de MSRAA com 5 mg de Amlodipina. Foram incluídos 33 doentes hipertensos, com um período médio de medicação específica de 6.3±3.2 anos, 6.7% do sexo feminino, com uma idade média de 56.0±10.59 anos, um índice de Massa Corporal de 27.50±3.40 kg/m2, sendo a medição casual da Pressão Arterial Sistólica (PAS) basal de 166.17±17.70 mmHg e da Pressão Arterial Diastólica (PAD) de 98.17±10.48 mmHg. Todos os doentes foram submetidos a MAPA durante 24 horas, no período basal. Por intolerância medicamentosa (dois casos de tosse e um de edemas), apenas 30 hipertensos repetiram o exame após 8 semanas de tratamento, sendo ainda avaliado o impacto tensional na medição casual e a evolução de parâmetros analíticos de rotina, para o sangue e urina.Foram objetivadas reduções muito significativas da Pressão Arterial após 8 semanas de tratamento com associação fixa de 10 mg de Amlodipina com 20 mg de Lisinopril. A taxa de normalização verificada através da MAPA, calculada com base na normalização simultânea da PAS e PAD dos 3 períodos de medição (24h, período diurno e noturno), foi de 57%. A taxa de normalização global objetivada pela medição casual foi de 63%. Relativamente aos parâmetros laboratoriais, verificou-se uma variação significativa da Microalbuminúria, com uma redução de 42.43 mg/24h (IC 95%:3.51-81.36;p=0.034), comportamento que foi igualmente detetado no Colesterol total, nos Triglicerídeos e no Ácido Úrico. Foi ainda objetivada uma redução significativa na Velocidade da Onda de Pulso na Aorta de 1.56 m/s (IC 95% 1.04-2.08; p<0.0001). A associação fixa de 10 mg de Amlodipina com 20 mg de Lisinopril, durante 8 semanas, demonstrou ser muito eficaz no controlo de uma população de hipertensos não controlados com outras associações fixas de anti-hipertensores.

AbstractWe conducted an observational study, with ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), to evaluate the efficacy of a fixed-dose combination of Amlodipine (10mg) and Lisinopril (20mg) in uncontrolled hypertensive patients, over an 8 week intervention period.Thirty-three uncontrolled hypertensive patients medicated with fixed association of either RAS modulators plus diuretics or RAS modulators plus ACE inhibitors, were enrolled. The mean age was 56.0±10.59 years, 6.7% were females, mean body mass index was 27.50±3.40 kg/m2, and mean brachial office systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure were 166.17±17.70 mmHg and 98.17±10.48 mmHg, respectively.All patients performed a 24 hours ABPM at baseline, after which they started the fixed-dose combination of Amlodipine (10mg) and Lisinopril (20mg) for 8 weeks. Three participants were withdrawn from the study due to side effects (cough and oedema) during the follow-up, hence 30 participants repeated the 24 hours ABPM after the intervention period. Brachial office blood pressure and routine blood and urine samples were also obtained in both moments.A significant reduction in blood pressure was observed after the treatment with the fixed-dose association. The proportion of patients with controlled ambulatory blood pressure after the treatment was 57%, considering the normalization of the systolic and diastolic ambulatory pressures over the daytime, nighttime and 24 hours. Considering the brachial office blood pressures, the proportion of controlled hypertensive patients reached 63%. A significant improvement was seen in microalbuminuria (reduction of 42.43 mg/24h; IC:3.51-81.36; p=0.034) and similar trend was observed in fasting total cholesterol and triglycerides. A significant reduction in aortic pulse wave velocity was also depicted, with a reduction of 1.56 m/s (IC 95% 1.04-2.08; p<0.0001) after the 8 week intervention period.The treatment with a fixed-dose association of Amlodipine (10mg) and Lisinopril (20mg) during 8 weeks, in uncontrolled hypertensive patients previously medicated with other fixed associations, was demonstrated to be effective in controlling blood pressure.

ArtigoOriginal1_Maldonado.indd 8 05-02-2018 09:15:44


IntroduçãoA utilização de associações fixas no tratamento da Hipertensão Arterial (HTA) tem constituído, nos últimos anos, uma das principais aquisições terapêuticas no tratamento desta patologia (1), que inequivocamente se constitui como o principal factor de risco cardiovascular (2). Neste contexto, recentemente demonstrámos a eficácia de uma associação fixa de Lisinopril (20mg) com Amlodipina (5mg) em hipertensos de grau I e II não medicados (3). Neste novo estudo, igualmente observacional, pretendemos avaliar a eficácia de uma dosagem superior da citada associação em doentes com pressão arterial (PA) não controlada e medicados com outras associações fixas de fármacos anti-hipertensores. Para elevar a reprodutibilidade e definição do perfil tensional (4,5), bem como dimensionar a amostra à obtenção de dados clinicamente credíveis (6-9), as determinações foram baseada na avaliação por Medição Ambulatória da Pressão Arterial (MAPA) de 24 horas.

MetodologiaDesenho do EstudoForam avaliados prospectivamente os dados de 33 hipertensos não controlados seguidos na nossa Clínica, medicados com associações fixas de Moduladores do Sistema Renina-Angiotensina –Aldosterona (MSRAA) com Diuréticos ou de MSRAA com 5 mg de Amlodipina. Todos os doentes foram submetidos a MAPA de 24 horas, exame que facultou perfis tensionais concordantes com o diagnóstico de HTA. Perante a constatação de contextos clínicos e laboratoriais adequados, procedemos à instituição de uma associação fixa de 10 mg de Amlodipina com 20 mg de Lisinopril, sendo então os doentes orientados para reavaliação após 8 semanas de terapêutica, cumprindo a metodologia de abordagem adotada na nossa Instituição.Três doentes não realizaram a segunda avaliação devido a efeitos secundários intoleráveis da medicação em curso, dois casos por tosse e um por edemas dos membros inferiores. Como tal, os dados apresentados referem-se aos restantes 30 hipertensos que completaram as duas avaliações preconizadas.

PopulaçãoTodos os doentes incluídos tinham idade superior a 18 anos, estavam medicados há pelo menos 12 meses (6,3±3.2 anos), e apresentavam PAS ou PAD superior a 140/90 mmHg, em avaliações repetidas em pelo menos 3 dias distintos. Foram excluídos doentes com HTA secundária ou maligna, insuficiência renal (superior ao estádio 4), doença coronária, insuficiência cardíaca ou portadores de outra patologia concomitante grave, bem como hipertensos com conhecida hipersensibilidade aos Antagonistas do Cálcio (AC) ou Inibidores do Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA). As mulheres em idade fértil encontravam-se sob contraceção não hormonal.Como anteriormente referido a amostra contemplou hipertensos medicados com associações fixas de fármacos anti-hipertensores.

Nesta definição incluímos doente com combinações fixas de qualquer dose de MSRAA (Inibidores do Enzima de Conversão da Angiotensina ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II) com qualquer dose de diuréticos (Hidroclorotiazida ou Indapamida) ou com associações fixas de 5 mg de Amlodipina com qualquer dose de MSRAA.Todos os procedimentos foram efetuados em concordância com as normas éticas vigentes e com a Declaração de Helsínquia, tendo sido obtido o consentimento informado de todos os doentes incluídos na amostra analisada.

AvaliaçõesOs dados foram obtidos no período basal e após 8 semanas de terapêutica, com uma associação fixa de 10 mg de Amlodipina com 20 mg de Lisinopril, sob a forma de um comprimido ingerido no início da fase ativa do dia. A medição da pressão arterial foi efetuada segundo as normas internacionais estabelecidas (1), evitando a ingestão de alimentos, álcool, café ou a intoxicação tabágica na hora prévia às determinações, com os doentes em posição supina, respeitando um período de repouso de, pelo menos 10 minutos, num local tranquilo, sendo a avaliação realizada através de um esfigmomanómetro automático validado de classe A (9), com a utilização de braçadeiras adaptadas ao perímetro braquial individual. Em cada determinação foram efetuadas 3 medições intervaladas por 2 minutos, sendo a média aritmética utilizada para a análise.A MAPA foi realizada previamente e após 8 semanas da terapêutica instituída, recorrendo a um dispositivo automático validado e amplamente difundido (modelo 90207, Spacelabs Inc, Issaquah, WA). O registo decorreu durante 24 horas, tendo as medições ocorrido a cada 20 minutos durante o período ativo de um dia de trabalho normal, e em cada 30 minutos no período de repouso, sendo os citados intervalos definidos em concordância com os hábitos e com o diário individual de cada doente. Os valores de referência considerados ajustaram-se aos estabelecidos internacionalmente (1), sendo definidos perfis concordantes com a presença de HTA perante médias da PAS e/ou PAD durante as 24 horas ≥ 130/80 mmHg, ≥ 135/85 mmHg no período ativo ou ≥ 120/70 mmHg no período de repouso. Os critérios de qualidade mínimos requeridos contemplaram o cumprimento de um período de monitorização ≥ a 24 horas, sendo 75% de medições efetuadas com sucesso, ausência de 2 horas consecutivas sem ter ocorrido 1 medição válida e inexistência de 2 horas consecutivas com < 1 medição validada. Perante registos sem qualidade, a repetição do procedimento foi assegurada nos dias subsequentes.Para além do exame clínico e das metodologias de medição da PA anteriormente relatadas, todos os doentes efetuaram uma avaliação dos parâmetros laboratoriais usuais do sangue e urina no período basal e após 8 semanas da medicação, bem como a determinação da Velocidade da Onda de Pulso no território da aorta (VOP cf ) e um EGG, exame que documentou a presença de ritmo sinusal em toda a amostra.




ObjetivosO objetivo primordial centrou-se na redução ambulatória da PA (MAPA) e na percentagem de controlo verificada após 8 semanas de tratamento com a associação fixa de 10 mg de Amlodipina com 20 mg de Lisinopril. O controlo tensional foi definido pela regularização simultânea da PAS e da PAD nos 3 períodos anteriormente considerados (24h, ativo e repouso).Como objetivos secundários foram consideradas as variações da PA na medição casual da PA, após 8 semanas de terapêutica, bem como o impacto da mesma na tolerância e nos parâmetros laboratoriais analisados e na distensibilidade da aorta.

Análise EstatísticaOs dados foram informatizados e tratados com recurso ao programa SPSS para Windows, versão 19.0. A distribuição das variáveis foi testada, quanto à normalidade, pelo teste de Shapiro-Wilk, e quanto à homogeneidade das variâncias, pelo teste de Levene. Recorreu-se a uma estatística descritiva simples para caracterização geral da amostra e da distribuição das variáveis. As variáveis contínuas são apresentadas como média±desvio-padrão (DP), e as variáveis categóricas sob a forma de frequência (%).A comparação das variáveis contínuas nos dois momentos de avaliação (comparação within-subject), foi feita mediante a aplicação do teste t de Student para amostras emparelhadas, tendo-se extraído da análise as diferenças médias entre o momento basal e o momento pós-intervenção, e respetivos intervalos de confiança. Para as comparações de variáveis categóricas, recorreu-se ao teste χ2 com correção de Fisher. O critério de significância estatística utilizado foi um valor de p ≤ 0.05 para um intervalo de confiança de 95%.

ResultadosCaracterísticas basais da populaçãoA amostra incluiu 30 doentes (6.7% do sexo feminino), com uma idade média de 56.00±10.59 anos e um índice de Massa Corporal (IMC) de 27.50±3.40 kg/m2. Relativamente à medição casual, a PAS basal era de 166.16±17.70 mmHg e a PAD de 98.16±10.48 mmHg. No que concerne ao registo ambulatório, durante as 24 horas, a PAS era de 139.80±9.87 mmHg e a PAD de 84.63±7.06 mmHg; no período ativo foi verificada uma PAS de 144.93±10.53 mmHg e uma PAD de 89.00±8.13; no período noturno objetivou-se uma PAS de 129.00±11.72 mmHg e uma PAD de 76.20±7.84 mmHg.Relativamente à presença de co-morbilidades, 16.7% dos doentes eram Diabéticos tipo 2 e 50% tinham dislipidemia (10% tinham os 3 factores de risco e 46,7% dois), caracterização baseada no cumprimento de terapêutica farmacológica específica para a patologia em causa.

Redução da PA e percentagem de controloApós 8 semanas de tratamento, com a associação fixa de 10 mg de Amlodipina com 20 mg de Lisinopril, verificaram-se reduções

muito significativas relativamente aos valores basais, tanto na PA ambulatória como casual (Tabela 1). Durante as 24 horas de registo a redução da PAS foi de 15.27 mmHg (IC 95%:12.98-17.55; P<0.0001) e da PAD de 7.57 mmHg (IC 95%: 5.69-9.44; p<0.0001). No que concerne ao período ativo a diferença verificada na PAS cifrou-se em 16.57 mmHg (IC 95%:13.62-19.52; p<0.0001) e na PAD em 9.17 mmHg (IC 95%:6.53-11.80; p<0.0001). No período noturno foram objetivadas alterações na PAS de 12.20 mmHg (IC 95%:1.23-15.17; p<0.0001) e na PAD de 6.00 mmHg (IC 95%:3.74-8.26; p<0.0001). A taxa de controlo, definida como a normalização simultânea da PAS e da PAD nos três períodos ambulatórios considerados, situou-se nos 57%.A redução tensional detetada na PA casual, após 2 meses de medicação, foi de 37.63 mmHg (IC 95%:27.30-39.96; p<0.0001) para a PAS e de 16.87 mmHg (12.65–21.09) para a PAD. A percentagem de controlo global atingiu os 63%, sendo de 63% para a PAS e de 77% para a PAD. Quanto à tolerância, durante o período analisado, três doentes abandonaram a medicação, dois casos por tosse e um por edemas dos membros inferiores.Relativamente aos parâmetros laboratoriais, foi objetivada uma alteração significativa da Microalbuminúria, que se reduziu 42.43 mg/24h (IC 95%:3.51 -81.36; p=0.034), comportamento que foi igualmente detetado no Colesterol Total, que diminuiu 17.17 mg/dL (IC 95%:2.34-31.99; p=0.025), nos Triglicerídeos, que se reduziram 50.40 mg/dL(IC 95%:0.85-99.95; p=0.046) e no Ácido Úrico, que diminuiu 0.59 mg/dL (IC 95%:0.07-1.09; p=0.025. No que concerne à VOP-cf, verificou-se uma redução de 1.56 m/s (IC 95%:1.04-2.08; p<0.0001).

DiscussãoEm concordância com um estudo anterior (3), os dados apresentados foram obtidos através da avaliação prospectiva dos resultados provenientes da nossa metodologia usual de abordagem dos doentes hipertensos seguidos na nossa Instituição e nos quais foi considerada adequada a instituição da presente associação fixa de fármacos anti-hipertensores. A associação em causa contempla um antagonista dos canais do cálcio - a Amlodipina - amplamente estudado (10-12) e o Lisinopril, fármaco igualmente caracterizado por um importante capital de experiência clínica (13-16). No entanto, apesar do seu reconhecido potencial individual, previamente ao nosso estudo inicial (3), poucos dados existiam sobre a objetivação da eficácia destes fármacos em associação fixa (17), quer relativamente à medição casual como ambulatória da PA. Naturalmente que a MAPA se afigura como uma técnica especialmente atrativa neste contexto, facultando a objectivação de dados credíveis com inclusões dimensionadas à realidade da nossa avaliação (6-9).A amostra incluída na presente avaliação caracteriza uma população frequentemente encontrada na prática clínica diária, com uma elevada percentagem de doentes com excesso de peso




BASAL (MÉDIAS + DP)

APÓS INTERVENÇÃO (MÉDIAS + DP)

Dif. Média (I-B) (IC 95%)

p

IMC (kg/m2)

27.50 + 3.40 27.17 + 3.13 0.33 (0.45-0.61)

0.025

PAS Casual (mmHg)

166.17 + 17.70 132.53 + 15.42 37.63 (27.30-39.96)

<0.0001

PAD Casual (mmHg)

98.17 + 10.48 81.30 + 10.69 16.87 (12.65-21.09)

<0.0001

PAS 24 h (mmHg)

139.80 + 9.87 124.53 + 8.74 15.27 (12.98-17.55)

<0.0001

PAD 24 h (mmHg)

84.63 + 7.06 77.07 + 5.74 7.57 (5.69-9.44)

<0.0001

PAS Dia (mmHg)

144.93 + 10.53 128.37 + 9.21 16.57 (13.62-19.52)

<0.0001

PAD Dia (mmHg)

89.00 + 8.13 79.83 + 9.20 9.17 (6.53-11.80)

<0.0001

PAS Noite (mmHg)

129.00 + 11.72 116.80 + 9.36 12.20 (1.23-15.17)

<0.0001

PAD Noite (mmHg)

76.20 + 7.84 70.20 + 6.28 6.00 (3.74-8.26)

<0.0001

DP-PAS 24 h (mmHg)

14.73 + 3.46 12.08 + 2.22 2.66 (1.47-3.85)

<0.0001

Glicose (mg/dL)

99.13 + 30.55 93.17 + 12.73 5.97 (4.75-16.68)

0.264

HbA1c (%)

5.37 + 0.84 5.29 + 0.78 0.08 (-0.19-0.25)

0.125

Ácido Úrico (mg/dL)

5.92 + 1.82 5.33 + 1.28 0.59 (-1.09-0.07)

0.026

Colesterol Total (mg/dL)

200.00 + 38.43 182.83 + 22.22 17.17 (2.34-31.99)

0.025

Colesterol HDL (mg/dL)

54.33 + 13.97 53.10 + 11.21 1.23 (-4.96- 2.5)

0.503

Triglicéridos (mg/dL)

155.43 + 139.98 105.03 + 46.50 50.40 (0.85-99.95)

0.046

TGO (UI/L)

25.80 + 11.12 24.30 + 7.32 1.50 (-4.11; 1.11)

0.251

TGP (U/L)

27.67 + 11.31 26.43 + 10.01 1.23 (-4.42; 1.96)

0.436

Microalbuminúria (mg/24h)

66.11 + 143.94 23.68 + 42.01 42.43 (3.51-81.36)

0.034

TFG (mL/min)

96.15 + 24.18 99.52 + 26.52 3.37 (-2.88; 9.62)

0.279

VOP (m/s)

11.75 + 2.09 10.19 + 1.70 1.56 (1.04-2.08)

<0.0001

TABELA 1. Variação de vários parâmetros após 8 semanas (basal-após intervenção) de tratamento com a associação fixa de 10mg de Amlodipina com 20 mg de Lisinopril. Resultados expressos em Média + Desvio Padrão. Diferenças entre o resultado basal e a intervenção em função de Intervalos de Confiança de 95%.PAS- Pressão Arterial Sistólica; PAD- Pressão Arterial Diastólica; DP-Desvio-Padrão; HbA1c-Hemoglobina Glicada; TGO- Transaminase Oxalacética; TGP-Transaminase Pirúvica; TFG- Taxa de Filtração Glomerular, calculada pela formula de Cockroft-Gault; VOP-Velocidade da Onda de pulso carotídeo-femoral.



ou obesidade, com as usuais co-morbilidades, com uma HTA presumivelmente de longa data e caracterizados por um controlo tensional deficiente apesar da instituição, há pelo menos 1 ano, de associações fixas de fármacos anti-hipertensores. Este derradeiro aspecto afigura-se como particularmente interessante, colocando-nos perante perspectivas de investigação menos contempladas nesta área.O objetivo prioritário, que consistiu na objectivação da eficácia tensional da associação fixa de 10 mg de Amlodipina com 20 mg de Lisinopril, através da MAPA de 24 horas, demonstrou que esta terapêutica se apresenta como muito eficaz, controlando 57% dos hipertensos avaliados. A dimensão da eficácia constatada resultado deverá ser valorizada atendendo à metodologia particularmente rigorosa em que a taxa de controlo foi determinada. Na verdade, este parâmetro geralmente emerge da percentagem de doentes com PAS ou PAD controladas apenas num dos períodos da MAPA. Na análise que procedemos elevámos o nível de exigência, considerando apenas controlados os hipertensos que evidenciassem simultaneamente uma normalização da PAS e PAD nas 24 horas, no período diurno e no período noturno. Se numa interpretação restritiva de simples resultados parciais da MAPA a percentagem de normalização detetada já pudesse ser considerada excelente, a sua relevância adquire uma maior expressão pela rigidez dos critérios preconizados. No entanto, se fossem considerados como controlados os doentes que mantinham valores marginalmente elevados da PAS ou da PAD somente num dos períodos da MAPA, não excedendo os 2 mmHg, a taxa de controlo seria elevada para 83% (Figura 1), dado que deverá ser tido em consideração na medida em que a elevação do patamar de agressividade farmacológica será, seguramente, controverso em

muitas destas situações. Para além da eficácia na pressão arterial, a medicação instituída demonstrou um impacto favorável sobre dois indicadores complementares de Doença Hipertensiva traduzidos pela medição ambulatória. Em primeiro lugar, uma modulação favorável na hipertensão noturna, entidade consensualmente assumida como primordial na expressão prognóstica da patologia (1,4). Na verdade, 90% da nossa população apresentava HTA noturna na avaliação basal, sendo interessante constatar que esta percentagem foi convertida em 53% volvidos 2 meses de medicação. Por outro lado, uma melhoria da variabilidade tensional imediata, cuja estimativa aproximada poderá decorrer da valorização do Desvio-Padrão da PAS das 24 horas (1,4), que demonstrou uma redução significativa de 2.66 mmHg (IC 95%; 1.47-3.85; p<0.0001).Naturalmente que alguma curiosidade poderia ser suscitada pela eventual presença de diferenças na eficácia relativa da medicação avaliada em função do regime terapêutico previamente instituído. Apesar da semelhança verificada nas características dos doentes inicialmente sob associação fixa de MSRAA com Diurético ou 5 mg de Amlodipina e de em ambos ter ocorrido uma redução significativa dos parâmetros enunciados pela medição casual ou ambulatória da pressão arterial, nunca nos propusemos a esse tipo de objectivo, nem considerámos que a dimensão da amostra se ajuste às análises de sub-grupos. Os dados da investigação laboratorial objectivaram um impacto significativo do tratamento na Microalbuminúria, tendo-se documentado uma redução de 42.43 mg/24h (IC 95%:3.51-81.36;p=0.034), parâmetro, que constitui um estabelecido marcador de lesão em orgão-alvo com potencial significado prognóstico (1). Quanto aos restantes indicadores laboratoriais avaliados, não são

FIGURA 1- Taxa de controlo tensional global dos hipertensos estudados, calculada em função da normalização simultânea da PAS e PAD nas 24 horas, no período diurno e no período nocturno. A Taxa de controlo com “significado clínico” refere-se aos doentes que mantinham valores marginalmente elevados - não excedendo os 2 mmHg - na PAS ou na PAD e somente num dos períodos da MAPA.




patentes alterações no hemograma e nos testes da função hepática e renal. Foram contudo verificadas reduções significativas no Ácido Úrico, Colesterol Total e nos Triglicerídeos, resultados que deverão ser interpretados no empenho com que insistentemente reforçamos as medidas higieno-dietéticas e, naturalmente, na instituição complementar dos ajustamentos terapêuticos convenientes visando a estabilização das co-morbilidades encontradas, perspetiva que reforça a nossa intenção deliberada de que os resultados do presente estudo traduzam a realidade da prática clínica quotidiana. Ilustrando esta vertente de atuação, salientamos que, apesar da exiguidade temporal da análise, foi verificada uma evolução significativamente favorável no Índice de massa Corporal, evolução que deverá ser contabilizada nos resultados globais obtidos.Paralelamente, a avaliação da distensibilidade da aorta, através da determinação da VOP cf, que se constitui como um reconhecido marcador inicial de risco cardiovascular (18), evidenciou uma melhoria significativa com o regime terapêutico adoptado. Naturalmente que a evolução constatada não corresponderá a uma modulação estrutural, atendendo ao curto período em que decorreu a determinação. Não obstante, tendo em consideração que a pressão arterial é um determinante primordial da distensibilidade imediata da aorta, o presente resultado ajudou a reforçar uma presunção adicional sobre a qualidade do controlo tensional existente, situação que ulteriormente foi objectivado pela MAPA.Apesar da comprovada redução de efeitos adversos dos fármacos individuais utilizados na presente avaliação quando em associação fixa, nomeadamente no que concerne aos anteriormente limitativos edemas pré-tibiais conotados com os AC (19,20), três doentes abandonaram a medicação por efeitos secundários inequivocamente relacionados com a medicação em curso (1 por edemas e 2 por tosse). Embora este resultado deva ser enunciado e, curiosamente, seja totalmente discordante com uma nossa publicação anterior (3), deverá ser reconhecida a limitação do presente estudo na avaliação rigorosa da tolerância farmacológica, parâmetro que, obviamente, não constitui o seu objetivo essencial.

ConclusãoA associação fixa de 10 mg de Amlodipina com 20 mg de Lisinopril, durante 8 semanas, demonstrou ser muito eficaz no controlo de uma população de doentes com pressão arterial não controlada por outras associações fixas, facultando taxas globais de controlo por MAPA de 57%, percentagem que em termos de decisão clínica poderá ascender aos 83%.

AgradecimentosO presente estudo contou com o apoio operacional do Laboratório Medicamenta.

Conflito de InteressesJoão Maldonado, Telmo Pereira, Jimmy Martins e Margarida Carvalho declaram não ter quaisquer conflitos de interesses.

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O QUE SABEM SOBRE HIPERTENSÃO ARTERIAL - OS NOSSOS DOENTES E OS “OUTROS”WHAT THEY KNOW ABOU T ARTERIAL HYPERTENSION – OUR PATIENTS AND THE “OTHERS”

Inês Pintassilgo, interna de formação específica em Medicina Interna, Hospital Garcia de Orta. [email protected] Abecasis, interna de formação específica em Medicina Interna, Hospital Garcia de Orta.Pedro Beirão, interno de formação específica em Medicina Interna, Hospital Garcia de Orta.Vitória Cunha, assistente hospitalar de Medicina Interna, Hospital Garcia de Orta

Resumo Objetivo: O objetivo do presente estudo foi comparar o conhecimento sobre hipertensão arterial (HTA) dos doentes da consulta especializada de HTA com uma amostra aleatória de indivíduos. Métodos: Aplicação de um questionário a doentes da consulta de HTA e indivíduos em salas de espera do hospital.Resultados: 100 questionários foram realizados, 50 na consulta (grupo consulta) e 50 aleatórios (grupo controlo). A incidência de fatores de risco cardiovascular (CV) foi maior no grupo consulta (excesso de peso e obesidade 82% versus 70%, dislipidémia 60% versus 48% e história familiar de eventos CV precoces 24% versus 6%). O mesmo foi observado para a doença CV estabelecida (doença renal crónica 20% versus 2%, doença cerebrovascular 14% versus 8% e cardiopatia isquémica 14% versus 4%). O consumo de sal foi considerado excessivo em 20% do grupo consulta e em 26% do grupo controlo. Apenas 18% do grupo consulta e 6% do grupo controlo definiram corretamente HTA acima de 140/90mmHg, apesar de a maioria conhecer os seus valores habituais de pressão arterial (PA); em 56% do grupo consulta e 68% do grupo controlo foi referido que a PA estava controlada. A maioria soube nomear consequências da PA elevada (88% no grupo consulta versus 86% no grupo controlo) e 92% em ambos os grupos sabia pelo menos uma medida para reduzir o risco de HTA. Em 16% do grupo consulta e 10% do grupo controlo houve referência a má adesão ao tratamento farmacológico. A maioria referiu necessitar de mais informação sobre HTA (74% no grupo consulta versus 68% no grupo controlo).Conclusão: Como esperado, os doentes da consulta de HTA apresentaram maior prevalência de fatores de risco e eventos CV. Apesar da maioria dos inquiridos conhecer os riscos da HTA, apenas um número preocupantemente reduzido tem consciência dos valores alvo de PA. Este trabalho vem comprovar a urgência na educação para a saúde dos doentes, quer na consulta de HTA quer na população em geral.

AbstractObjective: The purpose of this study was to compare knowledge on arterial hypertension (HTN) between patients of a specialized HTN clinic and a random sample of individuals.Methods: A questionnaire was applied to patients of the HTN clinic and people in the hospital ’s waiting rooms.Results: 100 questionnaires were completed, 50 in the HTN clinic (clinic group) and 50 randomly (control group). The incidence of cardiovascular (CV) risk factors was higher in the clinic group (weight excess and obesity 82% versus 70%, dyslipidemia 60% versus 48% and family history of premature CV events 24% versus 6%). The same was observed for established CV disease (chronic kidney disease 20% versus 2%, cerebrovascular disease 14% versus 8% and ischemic cardiopathy 14% versus 4%). Salt intake was considered excessive in 20% of the clinic group and 26% of the control group. Only 18% of the clinic group and 6% of the control group defined HTN correctly over 140/90mmHg, although the majority knew their usual blood pressure (BP) values; in 56% of the clinic group and 68% of the control group BP was considered controlled. The majority knew what the consequences of HTN are (88% of the clinic group versus 86% of the control group) and 92% in both groups knew at least one measure to reduce HTN risk. In 16% of the clinic group and 10% of the control group poor treatment adhesion was admitted. The majority reported a need for further information on HTN (74% of the clinic group versus 68% of the control group).Conclusion: As expected, patients of the HTN clinic presented a higher incidence of CV risk factors and events. Although the majority knew the HTN consequences, only a worrisome small number of patients were aware of the correct BP target values. This study shows the urgency of further patient’s health education, both on HTN clinics and general population.

IntroduçãoA hipertensão arterial (HTA) é uma patologia extremamente prevalente, afetando 42,2% da população portuguesa em idade adulta e 74.9% dos indivíduos com idade superior a 64 anos [1].

No entanto, apenas 76.6% dos hipertensos conhece o diagnóstico e apenas 42.5% apresenta valores de pressão arterial (PA) controlada [1]. O conhecimento que a população em geral tem sobre HTA, os fatores de risco para o seu desenvolvimento e as suas consequências

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é ainda francamente escasso, prejudicando o controlo tensional e contribuindo para o desenvolvimento de doença cardiovascular (CV) [2]. Este conhecimento é especialmente insuficiente em idosos e em populações com menor nível socioeconómico ou acesso limitado aos serviços de saúde [3-5]. Mesmo nos doentes com diagnóstico conhecido de HTA apenas uma minoria tem a perceção de ter risco aumentado para eventos CV [5]. A proporção de hipertensos com conhecimento dos valores alvo de PA é também manifestamente insuficiente [6], reforçando a importância da educação destes doentes. O aumento da perceção das consequências da HTA está associado a uma melhor adesão à terapêutica [7] e a alterações de estilo de vida.

ObjetivosForam objetivos do presente trabalho avaliar a perceção dos indivíduos acerca da HTA, incluindo o conhecimento sobre os fatores de risco CV, estilos de vida contribuintes, adesão terapêutica e consequências da patologia. Foi também objetivo comparar os hipertensos seguidos em consulta da especialidade com uma amostra aleatória de indivíduos abordados em ambiente hospitalar ambulatório.

MétodosProcedeu-se à recolha de dados durante um período de 4 semanas através de um questionário desenhado pelos autores. O questionário foi aplicado por médicos a uma amostra de indivíduos adultos na consulta de HTA e a uma amostra de indivíduos abordados aleatoriamente nas salas de espera do hospital.

ResultadosForam realizados 100 questionários, 50 a indivíduos seguidos na consulta de HTA (grupo consulta) e 50 aleatórios a indivíduos nas salas de espera do hospital (grupo controlo). A idade média foi de 65 anos no grupo consulta e 60 no grupo controlo. A maioria dos inquiridos eram do sexo feminino (76% no grupo consulta versus 52% no grupo controlo).Em relação aos fatores de risco CV, o excesso de peso e obesidade foram mais frequentes no grupo consulta (82% versus 70%), assim como o sedentarismo (70% versus 48%), a dislipidémia (60% versus 48%) e a história familiar de HTA (70% versus 56%) e de eventos CV precoces (24% versus 6%). O tabagismo foi mais frequente no grupo controlo (30% versus 34%).No grupo controlo 54% dos elementos estavam diagnosticados

Gráfico 1 – Fatores de risco cardiovascular e doença cardiovascular estabelecida, em percentagem (N=100)




com HTA (versus 100% no grupo consulta). Foi mais frequente no grupo consulta a história pessoal de diabetes mellitus (28% versus 26%), síndrome de apneia obstrutiva do sono (2% versus 0%) e doença CV estabelecida: doença renal crónica (20% versus 2%), doença cerebrovascular (14% versus 8%) e cardiopatia isquémica (14% versus 4%), conforme representado no Gráfico 1.O consumo de sal foi percecionado como excessivo em 20% do grupo consulta e em 26% do grupo controlo. No grupo controlo 10% admitiu acrescentar sal à mesa (versus 2% no grupo consulta). Averiguou-se que 42% do grupo consulta e 68% do grupo controlo sabia como substituir o sal. A maioria sabia que o sal contribui para o desenvolvimento de HTA (98% no grupo consulta versus 96% no grupo controlo).Em relação ao conhecimento dos valores alvo de PA, 18% no grupo consulta definiram-nos corretamente abaixo dos 140/90mmHg versus 6% no grupo controlo, 30% apenas referiam corretamente uma PA sistólica abaixo de 140mmHg (versus 14% no grupo controlo) e 28% apenas uma PA diastólica abaixo de 90mmHg (versus 18% no grupo controlo) – Gráfico 2. A maioria dos inquiridos conhecia os seus valores habituais de PA (94% no grupo consulta versus 82% no grupo controlo). Em 56% dos indivíduos do grupo consulta foi referido que a PA estava controlada (versus 68% do grupo controlo). A maioria tinha tensiómetro em casa (76% no grupo consulta e 64% no grupo controlo) e os restantes mediam regularmente a PA na farmácia, sendo que apenas 2 indivíduos do grupo controlo referiram não medir a PA.A maioria dos inquiridos sabia que a HTA pode ser fatal (98% no grupo consulta versus 94% no grupo controlo) e quais os riscos da PA elevada (88% no grupo consulta versus 86% no grupo controlo),

nomeadamente acidente vascular cerebral (AVC) em 86% do grupo consulta (versus 72% no grupo controlo) e enfarte agudo do miocárdio (EAM) em 40% do grupo consulta (versus 48% no grupo controlo). Em 92% dos indivíduos de ambos os grupos houve capacidade de nomear pelo menos uma medida de redução do risco de EAM/AVC, sendo nomeados espontaneamente com mais frequência a evicção do sal, os cuidados dietéticos e o exercício físico (ver tabela 1).Em 16% dos inquiridos do grupo consulta e em 10% do grupo controlo houve referência a má adesão ao tratamento farmacológico e as razões referidas foram o esquecimento (5 doentes no grupo consulta e 2 no grupo controlo) e o preço elevado (2 doentes no grupo consulta). No grupo consulta 18% dos inquiridos não sabia referir a terapêutica que realizava, versus 26% no grupo controlo. Os fármacos mais utilizados no grupo consulta foram os antagonistas dos canais de cálcio (ACC) em 42%, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) em 40%, diuréticos em 36%, beta-bloqueantes em 32% e antagonistas do recetor da angiotensina II (ARA) em 30%. No grupo controlo os fármacos mais utilizados foram os nitratos (24%) – Gráfico 3.Verificou-se que 18% do grupo consulta referiu sentir que o seu médico não explica os riscos da HTA (versus 54% no grupo controlo), 3 indivíduos do grupo consulta e 3 do grupo controlo porque não entendem a linguagem do médico e 3 doentes do grupo controlo por falta de tempo. A maioria dos inquiridos referiu querer mais informação sobre HTA (74% no grupo consulta versus 68% no grupo controlo), nomeadamente sob a forma de folhetos (14% no grupo consulta versus 18% no grupo controlo), cartazes (18% no grupo consulta versus 4% no grupo controlo), através do médico

Gráfico 2 – Conhecimento sobre HTA, em percentagem (N=100)

INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO. Nome do medicamento: COVERAM 5 mg/ 5 mg; COVERAM 5 mg/ 10 mg; COVERAM 10 mg/ 5 mg; COVERAM 10 mg/ 10 mg. Composiçãoqualitativa e quantitativa: Cada comprimido contém 3,395 mg de Perindopril equivalente a 5 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilato equivalente a 5 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 3,395 mg de Perindoprilequivalente a 5 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipina besilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilatoequivalente a 5 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipina besilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Excipiente: lactose monohidratada. Formafarmacêutica*: Comprimido. Indicações terapêuticas: COVERAM está indicado como terapêutica de substituição para o tratamento da hipertensão arterial essencial e/ou doença coronária arterial estável, em doentes já controlados com Perindoprile Amlodipina administrados em simultâneo e com o mesmo nível de dosagem. Posologia e modo de administração: Via oral. Um comprimido por dia, numa toma, de preferência de manhã e antes duma refeição. A associação fixa não é recomendadapara terapêutica inicial. Se for necessário alterar a posologia, a dose de COVERAM pode ser modificada ou pode ser considerada a titulação individual com os componentes isolados. Doentes com compromisso renal e idosos: A eliminação doperindoprilato está diminuída nos idosos e nos doentes com compromisso renal. Assim o seguimento médico usual, inclui frequente monitorização da creatinina e potássio. COVERAM pode ser administrado em doentes com Clcr ≥ 60ml/min, e nãoé recomendado para doentes com Clcr < 60ml/min. Nestes doentes, recomenda-se uma titulação individual da dose com os componentes isolados. A amlodipina utilizada em doses similares nos doentes idosos ou jovens é igualmente bem tolerada.Recomenda-se o tratamento com doses normais nos idosos, mas o aumento da dosagem deve ser feito com cuidado. Alterações nas concentrações plasmáticas de Amlodipina não estão relacionadas com o grau de compromisso renal. Amlodipinanão é dialisável. Doentes com compromisso hepático: Não foram estabelecidas recomendações de dose em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado; assim sendo, a seleção da dose deve ser cuidadosa e deve começar pela dose maisbaixa do intervalo de doses. Para encontrar a dose inicial e de manutenção ideal nos doentes com compromisso hepático, os doentes devem ser titulados individualmente utilizando a combinação livre de amlodipina e perindopril. A farmacocinéticada amlodipina não foi estudada em doentes com compromisso hepático grave. Nos doentes com compromisso hepático grave, a amlodipina deve ser iniciada na dose mais baixa e titulada lentamente. População pediátrica: COVERAM não deve serutilizado em crianças e adolescentes uma vez que a eficácia e tolerância do perindopril e amlodipina em associação ainda não estão estabelecidas em crianças e adolescentes. Contra-indicações: Hipersensibilidade ao Perindopril ou a qualquer outroIECA; Antecedentes de angioedema associado a uma terapêutica prévia com IECAs; Angioedema hereditário ou idiopático; Segundo e terceiro trimestres da gravidez (ver secções de PRECAUÇÕES*, GRAVIDEZ* e ALEITAMENTO*),utilização concomitantecom produtos contendo aliscireno em doentes diabéticos ou insuficientes renais (TFG < 60 ml/min/1.73 m2) (ver secções INTERACÇÕES* e propriedades Farmacodinâmicas); Hipotensão grave; Hipersensibilidade à Amlodipina ou derivados dasdihidropiridinas; Choque, incluindo choque cardiogénico; Obstrução do infundíbulo de saída do ventrículo esquerdo (por ex. grau de estenose aórtica elevado); Insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio.Hipersensibilidade a qualquer um dos excipientes. Advertências e precauções especiais de utilização*: Precauções especiais: Ligadas ao Perindopril: Hipersensibilidade/Angioedema: Foi reportado raramente em doentes tratados com um IECA,incluindo o Perindopril, angioedema da face, extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe. Isto pode acontecer em qualquer altura durante o tratamento. Nestes casos, o COVERAM deve ser imediatamente interrompido e iniciadamonitorização adequada até ao completo desaparecimento dos sintomas; Angioedema associado a edema da laringe pode ser fatal. Reacções anafiláticas durante a aférese de lipoproteínas de baixa densidade (LDL): raras vezes, os doentesexperimentaram reacções anafilácticas com risco de vida, reacções evitadas com a interrupção temporária do tratamento antes dos exames. Reacções anafilácticas durante a dessensibilização: evitadas com a interrupção temporária do tratamentoantes dos exames. Estas reacções reaparecem após toma inadvertida. Neutropenia/agranulocitose/ trombocitopenia/anemia: precaução extrema em doentes com doença vascular do colagénio, terapêutica imunossupressora, tratados com alopurinolou procainamida, é aconselhável vigiar os glóbulos brancos periodicamente; Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): uso concomitante de inibidores ECA, antagonistas do receptores da angiotensina II ou aliscireno aumentao risco de hipotensão, hipercaliémia e redução da função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Duplo bloqueio de SRAA é não portanto recomendado. Os inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina II não devem ser associadosem doentes com nefropatia diabética. Gravidez: Os IECAS não devem ser iniciados durante a gravidez. A não ser que a manutenção da terapêutica com IECA seja considerada essencial, nas doentes que planeiem engravidar o tratamento deveser alterado para anti-hipertensores cujo perfil de segurança durante a gravidez esteja estabelecido. Quando é diagnosticada a gravidez, o tratamento com IECA deve ser interrompido imediatamente e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêuticaalternativa. Precauções de utilização: Hipotensão: Os IECAs podem causar diminuição da pressão arterial. Nos doentes com risco elevado de hipotensão sintomática (depleção de volume ou com hipertensão renina-dependente grave), a pressãoarterial, função renal e potássio sérico devem ser rigorosamente monitorizados durante o tratamento com COVERAM. Uma resposta hipotensiva transitória não é uma contra-indicação para doses adicionais, desde que a pressão arterial tenhaaumentado após a expansão do volume. As mesmas considerações aplicam-se aos doentes com cardiopatia isquémica ou doença cerebrovascular, nos quais uma descida excessiva da pressão arterial pode provocar um enfarte do miocárdio ou umacidente cerebrovascular; Estenose valvular aórtica e mitral/cardiomiopatia hipertrófica: Como com outro IECAs, o perindopril deve ser administrado com precaução a doentes com estenose da válvula mitral e com obstrução da câmara de saída doventrículo esquerdo tal como na estenose aórtica ou na cardiomiopatia hipertrófica; Doentes com insuficiência cardíaca: usar com precaução. Insuficiência renal ligeira: monitorizar o potássio e a creatinina; recomenda-se a titulação individual dosmonocomponentes se clearance da creatinina < 60 ml/min. Em doentes com estenose da artéria renal, a ureia e creatinina séricas podem aumentar; com hipertensão renovascular, risco de hipotensão grave e insuficiência renal. Insuficiência renal:A amlodipina não é dialisável. Insuficiência hepática: raramente os inibidores da ECA foram associados a um síndrome que começa com icterícia colestática e progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) morte: parar o tratamento no casode icterícia ou aumento acentuado de enzimas hepáticas. Insuficiência hepática ligeira: aumento gradual da dose e avaliação cuidada no caso de insuficiência hepática grave. Indivíduos de raça negra: o perindopril pode ser menos eficaz e causaruma taxa mais elevada de angioedema do que em outras raças. Tosse não produtiva. Cirurgia/Anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Hipercaliemia: avaliação frequente de potássio sérico no caso de insuficiência renal, agravamentoda função renal, idade (>70 anos), diabetes mellitus, desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitante de diuréticos poupadores de potássio e sais de potássio. Doentes diabéticos: Em doentes diabéticostratados com antidiabéticos orais ou insulina, o controlo da glicemia deve ser rigorosamente monitorizado durante o primeiro mês de tratamento com um IECA. Ligadas à Amlodipina: Crise hipertensiva: A segurança e eficácia da amlodipina em criseshipertensivas não foram estabelecidas. Doentes idosos: aumento da dose com precaução. Ligadas ao COVERAM: Devido à presença de lactose, doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, má absorção de glucose-galactose, ou insuficiência de lactase de Lapp, não devem tomar este medicamento. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção*: Não recomendadas: Diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutosde potássio contendo sal, lítio, estramustina, dantrolene (infusão), toranja ou sumo de toranja. Cuidados especiais: Produtos medicinais anti-inflamatórios não esteróides (AINE’s) incluindo aspirina ≥3 g/dia, antidiabéticos (insulina, sulfonamidashipoglicémicas), indutores CYP3A4, inibidores CYP3A4, baclofeno. A ter em consideração: Diuréticos, simpatomiméticos, ouro, anti-hipertensores, vasodilatadores, corticosteróides, tetracosactida, alfa-bloqueantes (prazosina, alfuzosina, doxazosina,tamsulosina, terazosina), amifostina, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anestésicos, outros produtos medicinais com propriedades anti-hipertensivas. Gravidez e amamentação*:Não recomendado durante o primeiro trimestre de gravideze aleitamento. Contra- indicado durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez. Fertilidade*: Alterações bioquímicas reversíveis de espermatozóides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. Condução e Utilizaçãode Máquinas*: Pode estar comprometida em caso de tonturas, cefaleias, fadiga, má disposição ou náuseas. Efeitos indesejáveis*: Os efeitos indesejáveis seguintes foram observados durante o tratamento com Perindopril (Per.) ou Amlodipina(Am.) administrados separadamente e são apresentados pela classificação MedDRA por sistema e sob a seguinte frequência: Muito frequente (≥1/10); frequente (≥1/100 a <1/10)); pouco frequente (≥1/1.000 a <1/100), raro (≥1/10.000 a <1/1.000);muito raro (<1/10.000); desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis). Doenças do sangue e do sistema linfático: Leucopenia/neutropenia: Am./Per.-Muito raro; Agranulocitose ou pancitopenia: Per.-Muito raro; Trombocitopenia:Am./Per.-Muito raro; Anemia hemolítica em doentes com deficiência congénita em G-6PDH: Per.-Muito raro; Diminuição da hemoglobina e hematócrito: Per.-Muito raro. Doenças do sistema imunitário: Reações alérgicas: Am.-Muito raro; Per.-Poucofrequente. Doenças do metabolismo e da nutrição: Hiperglicemia: Am.-Muito raro; Hipoglicemia: Per.-Desconhecida. Pertubações do foro psiquiátrico: Insónia: Am.-Pouco frequente; Alterações do humor (incluindo ansiedade): Am./Per.–Poucofrequente; Depressão: Am.-Pouco Frequente; Perturbações do sono: Per.-Pouco frequente; Confusão: Am.-Raro/Per.-Muito raro; Doenças do sistema nervoso: Sonolência (especialmente no início do tratamento): Am.-Frequente; Vertigem (especialmenteno início do tratamento): Am./Per.–Frequente; Cefaleia (especialmente no início do tratamento): Am./Per.-Frequente; Disgeusia: Am.-Pouco frequente/Per.-Frequente; Tremor: Am.-Pouco frequente; Hipoestasia: Am.-Pouco frequente; Parestesia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Síncope: Am.-Pouco Frequente; Hipertonia: Am.-Muito raro; Neuropatia periférica; Am.-Muito raro; Afecções oculares: Alteração da visão (incluindo diplopia): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Afecções do ouvidoe do labirinto: Zumbidos: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Cardiopatias: Palpitações: Am.-Frequente; Angina de peito: Per.-muito raro; Enfarte do miocárdio, possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco: Am./Per.–Muito raro; Arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilhação auricular): Am./Per.-Muito raro; Vasculopatias: Rubor: Am.-Frequente; Hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; AVCpossivelmente secundário a excessiva hipotensão em doentes de alto risco: Per.-Muito raro; Vasculite: Am.- Muito raro;Per.-Desconhecida; Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Dispneia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Rinite: Am.-Pouco frequente; Per.-Muito raro; Tosse: Am.-Muito raro; Per.-Frequente; Broncospasmo: Per.-Pouco frequente; Pneumonia eosinofílica: Per.-Muito raro; Doenças gastrointestinais: Hiperplasia gengival: Am.-Muito raro; Dor abdominal, náusea: Am./Per.-Frequente; Vómito: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dispepsia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Alteração dos hábitos intestinais: Am.-Pouco frequente; Secura de boca: Am./Per.-Pouco frequente; Diarreia, obstipação: Am. Pouco frequente;Per.-Frequente; Pancreatite: Am./Per.-Muito raro; Gastrite: Am.-Muito raro; Afecções hepatobiliares: Hepatite, icterícia: Am.-Muito raro; Hepatite citolítica ou colestática: Per.-Muito raro; Aumento das enzimas hepáticas (principalmente relacionado comcolestase): Am.-Muito raro; Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Edema de Quincke: Am.-Muito raro; Angioedema da face, extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe: Am. - Muito raro; Per.-Pouco frequente; Eritema multiforme:Am./Per.-Muito raro; Alopécia: Am.-Pouco frequente; Púrpura: Am.-Pouco frequente; Descoloração cutânea: Am.-Pouco frequente; Hipersudorese: Am./ Per. -Pouco frequente; Prurido: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Erupção cutânea, exantema:Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Urticária: Am.Muito raro; Per.-Pouco frequente; Síndroma de Stevens-Johnson: Am.-Muito raro; Dermatite esfolitiva: Am.-Muito raro; Fotossensibilidade: Am.-Muito raro; Afecções musculo-esqueléticas e dostecidos conjuntivos: Inchaço dos tornozelos: Am. – Frequente; Artralgias, mialgias: Am.-Pouco frequente; Cãibras musculares: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Lombalgias: Am.-Pouco frequente; Doenças renais e urinárias: Alterações damicção, nictúria, aumento da frequência urinária: Am.-Pouco frequente; Compromisso renal: Per.-Pouco frequente; Insuficiência renal aguda: Per.-Muito raro; Doenças dos órgãos genitais e da mama: Impotência: Am./Per.–Pouco frequente; Ginecomastia:Am.-Pouco frequente; Perturbações gerais e alterações no local de administração: Edema: Am.-Frequente; Fadiga: Am.-Frequente; Dor no peito: Am.-Pouco frequente; Astenia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dor: Am.-Pouco frequente; Mal-estar:Am.-Pouco frequente; Exames complementares de diagnóstico:Aumento de peso, diminuição de peso: Am.-Pouco frequente; Elevação das enzimas hepáticas e da bilirubina sérica: Per.-Raro; Aumento da ureia no sangue e creatinina sérica, hipercaliemia:Per. – Desconhecida. Sobredosagem*. Propriedades*: O Perindopril é um inibidor do enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Inibidor do Enzima de Conversão da Angiotensina - ECA). A amlodipina é um inibidor do influxo de iõesde cálcio do grupo das dihidropiridinas (bloqueador dos canais lentos de cálcio ou antagonista do ião de cálcio) e inibe o influxo transmembranário dos iões de cálcio para as células miocárdica e muscular lisa vascular. Apresentação*: Caixa de10 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg ; caixa de 30 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg. Comparticipado pelo Escalão B. MSRM. Para mais informações deverá contactar o representante do titularda autorização de introdução no mercado: SERVIER PORTUGAL- Especialidades Farmacêuticas, Lda. Av. António Augusto de Aguiar, 128.1069-133 LISBOA- Telefone: 213122000- Fax:213122090. RCM aprovadoem julho 2012. IECRCM 27.04.2017. *Para uma informação completa por favor leia o resumo das características do medicamento. 1. Dahlöf B et al. Lancet. 2005;366:895-906. 2. Dolan E et al. J Hypertens.2009;27:876-885. 3. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. Lancet Neurol. 2010;9(5):469-480. 4. The CAFE Investigators. (CAFE) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.

17CV

R02

AN CVR 205x290 IM_Layout 1 5/16/17 3:44 PM Page 1




Grupo consulta

Grupo controlo

Sabe como reduzir o risco de EAM/AVC

92 92

Cumprimento terapêutico 24 14Cuidado com a dieta 66 62

Evicção de sal 66 56Controlo da PA 18 18

Controlo dos lípidos 10 16Controlo da diabetes 6 2

Exercício físico 50 44Abstinência tabágica 14 10Abstinência etanólica 22 18 Tabela 1 – Medidas para reduzir o risco de EAM/

AVC, em percentagem (N=100)

(36% no grupo consulta versus 38% no grupo controlo), da televisão (22% no grupo consulta versus 26% no grupo controlo) ou da internet (2% no grupo consulta versus 4% no grupo controlo).

Discussão/ConclusãoOs objetivos definidos para o presente trabalho foram atingidos, permitindo aos autores avaliar alguns parâmetros que são muitas das vezes difíceis de apreciar no ambiente de consulta, nomeadamente a definição de HTA, valores alvo e os riscos inerentes ao mau controlo da mesma. Apesar de serem conceitos abordados na primeira consulta e reforçados ao longo do seguimento, o seu conhecimento por parte da população estudada é deficitário, concluindo-se que é necessário intensificar esta face da educação para a saúde – tanto para os doentes seguidos em consulta especializada como na população em geral.Tal como seria de esperar, quer os fatores de risco CV quer a doença estabelecida foram mais prevalentes no grupo consulta, assumindo-se que serão doentes referenciados para a consulta de especialidade por maior risco ou dificuldade no controlo tensional. A maior prevalência de tabagismo no grupo controlo poderá ser uma consequência dos conselhos para cessação tabágica no grupo consulta. Da mesma forma, o menor consumo de sal no grupo consulta poderá resultar do aconselhamento realizado na consulta. O conhecimento sobre o efeito do sal na PA foi elevado em ambos os grupos, sendo provavelmente uma consequência positiva das campanhas de saúde na população em geral.Um ponto surpreendente foi o conhecimento sobre os valores-alvo de PA, que se revelou muito inferior ao desejável, principalmente tendo em conta o esforço de educação realizado na consulta. Apesar disto, muitos doentes consideram não ter a PA em valores considerados normais. Os autores colocam a hipótese de o desconhecimento

sobre os valores de PA ser consequência de uma má compreensão da informação dada na consulta e deve ser um ponto a reforçar na abordagem diária dos doentes nos vários contextos hospitalares, utilizando diferentes estratégias de informação; após a passagem de informação deve ser confirmado que o doente compreendeu o que lhe foi dito. Em contraste, o conhecimento sobre a potencial morbi-mortalidade da HTA foi elevado.A não adesão terapêutica revelou-se um problema significativo e deve ser abordada de uma forma individualizada. Verificou-se que os doentes continuam a desconhecer o que lhes é prescrito, sendo imprescindível a utilização por parte do médico assistente de estratégias para envolver ativamente os indivíduos no seu tratamento, como listas personalizadas da medicação ou explicações mais alargadas sobre os fármacos.Alguns indivíduos consideraram que as explicações dadas pelo médico não são adequadas, devendo levar os mesmos a refletir na melhor adequação da linguagem utilizada para cada doente. A percentagem elevada de doentes que refere a necessidade de mais informação sobre HTA sublinha este ponto.As limitações do presente trabalho são fundamentalmente o reduzido tamanho da amostra estudada; o fato de o grupo controlo ser constituído por indivíduos da população em geral e não apenas por hipertensos (levando a dificuldade na comparação de algumas variáveis) e de estes indivíduos se encontrarem em ambiente hospitalar (o que pode levar a um viés de seleção); O questionário efetuado não foi validado em nenhum tipo de escala, mas foi efetuado pelos clínicos que realizam a consulta de HTA semanalmente, e como tal, com experiência na área abordada.Em conclusão, a população estudada de doentes seguidos em consulta de HTA apresentou uma maior prevalência de fatores de risco cardiovascular e doença cardiovascular estabelecida em



comparação com o grupo controlo. A maioria conhece os efeitos do sal na PA e os riscos da PA mal controlada mas apenas uma minoria consegue definir corretamente HTA. A evicção do sal, o exercício físico e a dieta são mais valorizados como medidas para evitar EAM/AVC do que a adesão terapêutica e o controlo de patologias de risco cardiovascular pesado. A maioria dos inquiridos sente a necessidade de obter mais informação sobre HTA. Este trabalho vem comprovar a urgência na educação para a saúde dos nossos doentes, quer hipertensos quer da população em geral, e salientar que devem ser encontradas estratégias para uma abordagem individualizada e eficaz.

Bibliografia[1] Jorge Polonia et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension and salt intake in Portugal: changes over a decade. The PHYSA study. J Hypertens. 2014 Jun;32(6):1211-21[2] Joffres M, Falaschetti E, Gillespie C, et al. Hypertension prevalence, awareness, treatment and control in national surveys from England, the USA and Canada, and correlation with stroke and ischaemic heart disease mortality: a cross-sectional study. BMJ Open 2013;3:e003423[3] David J. Hyman et al. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Engl J Med, Vol. 345, No. 7 August 16, 2001[4] Clara K. Chow et al. Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Rural and Urban Communities in High-, Middle-, and Low-Income Countries. JAMA. 2013;310(9):959-968[5] Dorias Samal et al. Relation Between Knowledge About

Hypertension and Education in Hospitalized Patients with Stroke in Vienna. Stroke. 2007;38:1304-1308[6] Cheng S, Lichtman JH, Amatruda JM, Smith GL, Mattera JA, Roumanis SA, Krumholz HM. Knowledge of blood pressure levels and targets in patients with coronary heart disease in the USA. J Hum Hypertens. 2005;19:769 –774[7] Beata Jankowska-Polańska et al. Relationship between patients’ knowledge and medication adherence among patients with hypertension. Patient Preference and Adherence 2016:10 2437–2447[8] The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.

Gráfico 3 – Terapêutica de ambulatório, em percentagem (N=100)




PRESCRIÇÃO SIMULTÂNEA DE ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES COM ANTI-HIPERTENSORES EM DOENTES INTERNADOSSIMULTANEOUS PRESCRIP TION OF NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY WITH ANTI-HYPERTENSIVE DRUGS IN INPATIENTS

Diana Oliveira1, Sebastião Ferreira Silva2, Patrícia Dias3, José Feio4

1 Interna de Formação Específica em Medicina Interna, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; e-mail: [email protected] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra3 Assistente Graduada de Medicina Interna, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra4 Diretor dos Serviços Farmacêuticos, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Resumo Introdução e Objetivo: Ocorre diminuição do efeito de anti-hipertensores (anti-HTA) quando associados a anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Pretendeu-se verificar a prevalência da prescrição simultânea de AINEs com as principais classes de anti-HTA. Métodos: Selecionaram-se de uma base de dados hospitalar as prescrições simultâneas de AINEs e anti-HTA, em doentes internados com idade ≥ 18 anos, no 1º semestre 2015. Foram excluídas as que apresentavam posologia em SOS, toma única, administração tópica ou tinham um anti-HTA da classe dos diuréticos da ansa em monoterapia. Resultados: Ocorreram 209 700 prescrições para um total de 32 747 doentes, nesse período. Em 2% destes ocorreu prescrição simultânea de AINEs com anti-HTA. A amostra incluiu 62% de idosos; 35.3% dos doentes fizeram 1 AINE com 2 anti-HTA e 32.9% 1 AINE com 1 anti-HTA. De entre as principais classes de anti-HTA, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) foram os mais prescritos (21% e 16%, respetivamente). Individualmente, de entre os principais anti-HTA, a hidroclorotiazida foi o mais usado (10%). Os derivados do ácido propiónico (45%) foram a classe de AINEs mais usados. O cetorolac foi o AINE mais prescrito (34%). A enfermaria de Ortopedia foi a que mais usou a associação seguida da enfermaria de Medicina Interna, correspondendo as enfermarias cirúrgicas/médico-cirúrgicas a 70% do total. Conclusão: A prescrição simultânea de AINEs e anti-HTA ocorreu em 2% dos doentes. Ocorreu sobretudo em idosos, nas enfermarias cirúrgicas/médico-cirúrgicas. A maioria fez a associação de 1 AINE com 2 anti-HTA. O cetorolac, o enalapril e a furosemida foram os fármacos mais frequentemente associados.

AbstractIntroduction and objective: There is a decrease of the antihypertensive drugs (anti-HT) effect when associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). This study aimed to assess the prevalence of simultaneous prescription of NSAIDs with the main classes of anti-HT.Methods: Simultaneous prescriptions of NSAIDs and anti-HT were selected, in in-patients, aged ≥ 18 years, during the first half of 2015. All prescriptions scheduled PRN, or single dose, for topical NSAIDs or loop diuretics in monotherapy were excluded.Results: There were 209 700 prescriptions for a total of 32 747 patients during that period, of which 2% had simultaneous prescription of NSAIDs with anti-HT. The sample included 62% elderly patients; 35.3% of patients were prescribed one NSAID and two anti-HT, while 32.9% one NSAID and one anti-HT. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) and calcium channel blockers (CCBs) were the most prescribed classes of anti-HT in general (21% and 16%, respectively). Individually, from the main anti-HT, hydrochlorothiazide was the most commonly used (10%). Propionic acid derivatives (45%) were the most used class of NSAIDs. Ketorolac was the most frequently individual NSAID prescribed (34%). Orthopedic ward registered the highest usage of that association followed by internal medicine ward, making a total of 70% corresponding to surgical or medico-surgical wards. Conclusions: Simultaneous prescription of NSAIDs and anti-HT was verified in 2% of inpatients. It occurred mostly in elderly patients, in surgical or medical-surgical wards. Most cases had an association of one NSAID with two anti-HT. Ketorolac, enalapril and furosemide were the most frequent combined agents.

IntroduçãoOs anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são largamente utilizados e, em doses adequadas para reduzir a inflamação e a

dor, podem aumentar a tensão arterial em indivíduos normo ou hipertensos, aumentando o risco cardiovascular global1. O seu uso reduz o efeito da maioria dos fármacos anti-hipertensores (anti-

Informações essenciais compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento. Nome do Medicamento: Triplixam® 5mg/1,25mg/5mg comprimidos revestidos por pelicula; Triplixam® 5mg/1,25mg/10mgcomprimidos revestidos por pelicula; Triplixam® 10mg/2,5mg/5mg comprimidos revestidos por pelicula; Triplixam® 10mg/2,5mg/10mg comprimidos revestidos por pelicula. COMPOSIÇÃO*: Triplixam® 5mg/1,25mg/5mgcomprimidos revestidos por película contem 5 mg de Períndopril arginina (per)/ 1,25 mg de Indapamida (ind)/5 mg de Amlodipina (amlo);Triplixam® 5mg/1,25mg/10mg comprimidos revestidos por película: 5mg per/1,25mgInd/10mg amlo; Triplixam® 10mg/2,5mg/5mg comprimidos revestidos por película: 10mg per/2,5mg Ind/5mg amlo; Triplixam® 10mg/2,5mg/10mg comprimidos revestidos por película: 10mg per/2,5mg Ind/10mg amlo.INDICAÇÕES*: Triplixam® está indicado como terapêutica de substituição para o tratamento da hipertensão essencial, em doentes já controlados com a associação fixa perindopril/indapamida e amlodipina tomados com amesma dose. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO*: Um comprimido revestido por película de Triplixam por dia, numa única toma, de preferência de manhã e antes de uma refeição. A associação fixa não é recomendadapara terapêutica inicial. Se for necessário alterar a posologia, a titulação deve ser feita com os componentes isolados. População pediátrica: não deve ser utilizada. CONTRAINDICAÇÕES*: Doentes hemodialisados. Doentes cominsuficiência cardíaca descompensada não tratada. Compromisso renal grave (depuração de creatinina inferior a 30 mL/min). Compromisso renal moderado (depuração de creatinina inferior a 60 mL/min) para as dosagens deTriplixam 10mg/2,5mg/5mg e 10mg/2,5mg/10mg). Hipersensibilidade às substâncias ativas, às outras sulfonamidas, aos derivados das dihidropiridinas, a qualquer outro IECA ou a qualquer um dos excipientes. Antecedentesde angioedema (edema de Quincke) associado a prévia terapêutica com IECAs (ver secções Precauções de utilização. Angioedema hereditária ou idiopático. Segundo e terceiro trimestres da gravidez (ver secções Precauçõesespeciais de utilização e Gravidez e Amamentação). Aleitamento (ver secções Gravidez e Amamentação). Encefalopatia hepática. Compromisso hepático grave. Hipocaliemia. Hipotensão grave. Choque, incluindo choquecardiogénico. Obstrução do infundíbulo de saída do ventrículo esquerdo (p. ex. grau elevado de estenose aórt ica). Insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio. Utilização concomitantede Triplixam com produtos que contenham aliscireno em doentes com diabetes mellitus ou com compromisso renal (TFG < 60mL/min/1,73m2) (ver secções Int. Medicamentosas e Prop. Farmacodinâmicas) ADVERTÊNCIAS EPRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO*: Advertências especiais: Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): IECAs e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não deverão ser usadosconcomitantemente em doentes com nefropatia diabética Neutropenia/ agranulocitose/trombocitopenia/anemia: precaução extrema nos doentes com doença vascular colagénica, terapêutica imunossupressora, tratamentocom alopurinol ou procainamida, ou uma combinação destes fatores de risco, especialmente em caso de compromisso da função renal pré-existente. Monitorização periódica dos níveis de glóbulos brancos no sangue.Hipersensibilidade/angioedema/angioedema intestinal: interromper o tratamento e monitorizar até a resolução completa dos sintomas. Angioedema associado a edema da faringe pode ser fatal. Uso concomitante de inibidoresmTOR (p.e. sirolimus, everolimus, temsirolimus): doentes podem estar em risco aumentado de angioedema (p.e. edema das vias respiratórias ou da língua, com ou sem insuficiência respiratória). Reações anafilactóides durantea dessensibilização: precaução em doentes alérgicos tratados com dessensibilização e evitar em imunoterapia com veneno. Suspensão temporária do IECA pelo menos 24 horas antes do tratamento. Reações anafilactóidesdurante a aférese com LDL: interrupção temporária do tratamento com IECA antes de cada aférese. Doentes hemodialisados: deve ser considerada a possibilidade de se utilizar outras membranas de diálise, que não as de fluxoelevado ou outros anti-hipertensores que não IECA. Gravidez: não deve ser iniciado durante a gravidez, o tratamento deve ser interrompido e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa. Encefalopatia hepática:interromper tratamento. Fotossensibilidade: interromper tratamento. Precauções de utilização: Função renal: Em alguns doentes hipertensos sem lesões renais pré-existentes aparentes e nos quais as análises de sanguedemonstram insuficiência renal funcional, o tratamento deve ser interrompido e possivelmente recomeçado com uma dosagem mais baixa ou com um único constituinte. A monitorização frequente do potássio e creatinina,após duas semanas de tratamento e após cada dois meses durante o período de estabilização terapêutica. No caso de estenose bilateral da artéria renal ou só com um rim em funcionamento: não recomendado. Risco dehipotensão e/ou insuficiência renal (em casos de insuficiência cardíaca, água e depleção eletrolítica, doentes com pressão arterial inicialmente baixa, estenose arterial renal, insuficiência cardíaca congestiva ou cirrose comedema e ascite): o tratamento deve ser iniciado com uma dose mais baixa e aumentado progressivamente. Hipotensão e água e depleção de sódio: risco de hipotensão súbita na presença de depleção sódica pré-existente (emparticular em indivíduos com estenose da artéria renal): avaliação regular dos electrólitos plasmáticos, restabelecimento de um volume sanguíneo e pressão arterial satisfatórios, reiniciar o tratamento com uma dose reduzidaou só com um dos constituintes. Níveis de sódio: análises devem ser mais frequentes nos idosos e doentes com cirrose. Níveis de potássio: hipercaliemia: monitorizar o potássio sérico na insuficiência renal, deterioração dafunção renal, idade (> 70 anos), diabetes mellitus, eventos intercorrentes, em particular desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitante de diuréticos poupadores do potássio,suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio ou outros medicamentos associados a aumentos do potássio sérico. Hipocaliemia: elevado risco nos idosos e/ou indivíduos subnutridos, doentes cirróticos comedema e ascites, doentes coronários e com insuficiência renal ou insuficiência cardíaca, com um intervalo QT longo: análises mais frequentes aos níveis de potássio. Poderá favorecer o aparecimento de torsades de pointes,que pode ser fatal. Níveis de cálcio: hipercalcemia: o tratamento deve ser interrompido antes da investigação da função paratiróide. Hipertensão renovascular: na estenose da artéria renal: o tratamento deve ser iniciado emmeio hospitalar com uma dose baixa; e a função renal e os níveis de potássio devem ser avaliados. Tosse. Aterosclerose: o tratamento a ser iniciado com uma dose baixa em doentes com doença cardíaca isquémica ouinsuficiência circulatória cerebral. Crise hipertensiva. Insuficiência cardíaca/insuficiência cardíaca grave: precaução nos doentes com insuficiência cardíaca. Em doentes com insuficiência cardíaca grave (grau IV): o tratamentodeve iniciar-se sob vigilância médica e com uma dose inicial reduzida. Estenose da válvula aórtica ou mitral/cardiomiopatia hipertrófica: precaução em doentes com uma obstrução no fluxo de saída do ventrículo esquerdo.Diabéticos: em doentes com diabetes mellitus insulinodependentes o tratamento deve ser iniciado sob supervisão médica e com uma dose inicial reduzida; Os níveis de glicémia devem ser cuidadosamente controlados duranteo primeiro mês de tratamento ou quando os níveis de potássio são baixos. Diferenças étnicas: maior incidência de angioedema em doentes de raça negra e é aparentemente menos eficaz na redução da pressão arterial emindivíduos de raça negra do que em raça não negra. Cirurgia / anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Insuficiência hepática: deve ser usado com precaução em doentes com insuficiência hepática ligeiraa moderada. Raramente, os inibidores da ECA foram associados com um síndroma que começa com icterícia colestática e progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) a morte.Descontinuar se desenvolveremicterícia ou aumentos marcados de enzimas hepáticas. Ácido úrico: hiperuricemia: tendência para ataques de gota pode estar aumentada. Idosos: a função renal e os níveis de potássio devem ser testados antes do início dotratamento. Aumento da dose com cuidado. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Contraindicado: Aliscireno: nos doentes diabéticos ou insuficientes renais. Não recomendado: Lítio, Aliscireno em doentes que não os diabéticosou insuficientes renais, terapêutica concomitante com IECAs e bloqueador dos recetores da angiotensina, estramustina, fármacos poupadores do potássio (p.e. triamtereno, amilorido), sais de potássio, racecadotril, inibidoresmTOR (p.e. sirolimus, everolimus, temsirolimus), dantroleno (infusão), toranja ou sumo de toranja. Uso concomitante que requer cuidados especiais: baclofeno, anti-inflamatórios não-esteroides e produtos medicinais (incluindoácido acetilsalicílico em doses elevadas), antidiabéticos (insulina, antidiabéticos orais), diuréticos não poupadores de potássio e diuréticos poupadores de potássio (eplerenona, espironolactona), medicamentos que induzem“Torsades de pointes”, anfotericina B (via IV), glucocorticoides e mineralocorticoides (via sistémica), tetracosactido, laxantes estimulantes, glicósidos cardíacos, alopurinol, indutores CYP3A4, inibidores CYP3A4. Uso concomitantea considerar: anti-depressores tipo imipramínicos ( tricíclicos), neurolépticos, outros fármacos anti-hipertensores, corticosteroides, tetracosactido, Alopurinol, fármacos imunossupressores ou citostáticos, corticosteroidessistémicos ou procainamida, fármacos anestésicos, diuréticos (tiazida ou diuréticos da ansa), gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina), simpatomimetico, ouro, metformina, meios de contraste iodados, cálcio(sais), ciclosporina, atorvastatina, digoxina, varfarina, tacrolimus, sinvastatina. GRAVIDEZ* /ALEITAMENTO*: Contraindicado durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez Não é recomendado durante o primeiro trimestreda gravidez. FERTILIDADE*: Alterações bioquímicas reversíveis na cabeça dos espermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. CONDUZIR E UTILIZAR MÁQUINAS*: Podem ocorrer emalguns doentes reações individuais relacionadas com a redução da pressão arterial, especialmente no início do tratamento. EFEITOS INDESEJÁVEIS*: Muito frequentes: edema. Frequentes: tonturas, cefaleia, parestesia,vertigens, sonolência, disgeusia, compromisso visual, dipoplia zumbidos, palpitações, rubor, hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão), tosse, dispneia, dor abdominal, obstipação, diarreia, dispepsia, náusea, vómito,alterações dos hábitos intestinais, prurido, erupção cutânea, exantema, espasmos musculares, inchaço dos tornozelos, astenia, fadiga, edema. Pouco frequentes: rinite, eosinofilia, hipersensibilidade, hipoglicemia, hipercaliemia,reversível com a descontinuação, hiponatremia, insónia, alterações do humor (incluindo ansiedade), depressão, perturbações do sono, hipoestesia, tremor, síncope, taquicardia, arritmia (incluindo bradicardia, taquicardiaventricular e fibrilhação auricular), vasculite, broncoespasmo, secura da boca, urticária, angioedema, alopecia, púrpura, descoloração cutânea, hiperidrose, exantema, fotossensibilidade, penfigóide, artralgia, mialgia, dor decostas, alterações da micturição, nictúria, poliúria, insuficiência renal, impotência, ginecomastia, dor, dor no peito, mal-estar, edema periférico, pirexia, aumento de peso, diminuição de peso, aumento da ureia no sangue,aumento da creatinina no sangue, quedas. Raros: confusão, aumento da bilirrubina no sangue, aumento das enzimas hepáticas, agravamento da psoríase. Muito raros: agranulocitose, anemia aplástica, pancitopénia, leucopénia,neutropénia, anemia hemolítica, trombocitopénia, reacções alérgicas, hiperglicemia, hipercalcemia, hipertonia, neuropatia periférica, AVC possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, angina depeito, enfarte do miocárdio, possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, pneumonia eosinofílica, hiperplasia gengival, pancreatite, gastrite, hepatite, icterícia, função hepática anormal, eritemamultiforme, síndroma de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrólise epidérmica tóxica, edema de Quincke, insuficiência renal aguda, diminuição da hemoglobina e hematócrito. Desconhecidos: depleção de potássio comhipocaliemia, particularmente grave em certas populações de alto risco, alteração extrapiramidal (sintoma extrapiramidal), miopia, visão turva, torsade de pointes (potencialmente fatal), encefalopatia hepática no caso deinsuficiência hepática, possível deterioração de lúpus eritematoso sistémico pré-existente, eletrocardiograma com QT prolongado, aumento da glicemia, aumento do ácido úrico. SOBREDOSAGEM*. PROPRIEDADESFARMACOLÓGICAS*: Perindopril é um inibidor da enzima que converte a angiotensina (IECA) que converte a angiotensina I em angiotensina II. Indapamida é um derivado sulfonamídico com anel indólico, farmacologicamenterelacionada aos diuréticos tiazídicos. A amlodipina é um inibidor do fluxo iónico do cálcio do grupo dihidripiridina (bloqueador dos canais lentos do cálcio ou antagonista do ião cálcio) e inibe o influxo transmembranar dos iõespara as células cardíacas e da musculatura lisa vascular. APRESENTAÇÃO*: Caixas de 10, 30 comprimidos. MSRM. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot,92284 Suresnes cedex France. Para mais informações deverá contactar o representante do titular de AIM: Servier Portugal, Especialidades Farmacêuticas Lda. Informação científica a cargo de Servier Portugal, Av.António Augusto Aguiar, 128, 1069-133 Lisboa. Telefone 213122000. RCM aprovado em julho 2014. IECRCM 07.07.2017. *Para uma informação completa por favor leia o Resumo das Características do Medicamento. 17

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Servier Portugal - Especialidades Farmacêuticas, Lda. | Informação científica a cargo de Servier PortugalAv. António Augusto de Aguiar, 128. 1069-133 LISBOA Telefone: 21 312 20 00 - Fax: 21 312 20 90.

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HTA), com excepção dos bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) 2. O efeito pró-hipertensivo destes fármacos é dose dependente e provavelmente decorrente da inibição da ciclooxigenase 2 (Cox-2) a nível renal, reduzindo a excreção de sódio, levando ao aumento do volume intravascular2. É sobretudo na população idosa que os efeitos adversos dos AINEs têm mais significado clínico uma vez que este grupo apresenta maior prevalência de hipertensão e também de osteoartrite, sendo o uso de AINEs consequentemente maior3. Alguns casos reportados e análises de farmacovigilância têm sugerido que o uso concomitante de diuréticos e inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou antagonistas dos resceptores da angiotensina (ARA) com AINEs pode aumentar o risco de lesão renal aguda4. Pensa-se que este risco varie com o número de classes farmacológicas de anti-hipertensores usadas em simultâneo com AINEs5,6. O uso de terapêutica dupla (1 AINE com 1 anti-HTA) não está associada a aumento do risco de lesão renal aguda contudo, o uso de terapêutica tripla (1 AINE com 2 anti-HTA) aumenta a probabilidade desta em 31%, sendo cerca de 2 vezes maior nos primeiros 30 dias de terapêutica7, principalmente em populações frágeis como os idosos com múltiplas comorbilidades. O termo “Triple Whammy” refere-se ao risco de lesão renal aguda quando um IECA ou ARA é combinado com um diurético e um AINE5,7. Esta combinação é frequente em doentes com insuficiência cardíaca, hipertensão ou doença renal que têm osteoartrite ou dor ligeira a moderada8.

ObjetivosCom este trabalho pretendeu-se identificar a prevalência da

prescrição simultânea de AINEs com as principais classes de anti-HTA em doentes internados, conhecer quais as classes destes fármacos mais frequentemente prescritas em associação e ainda, quais as enfermarias em que esta associação é mais frequente.

Métodos- Fonte de DadosFoi realizado um estudo descritivo, retrospetivo, com base no Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento (SGICM) do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) – pólo Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) e Maternidade Daniel de Matos (MDM), um hospital terciário do Centro de Portugal. O SGICM faz parte do circuito do medicamento em vários hospitais e, para além de outras funcionalidades, permite a recolha de dados para estudos clínicos9.

- Seleção da AmostraDas prescrições do SGICM para todos os doentes internados no CHUC – HUC e MDM no 1º semestre de 2015, com idade igual ou superior a 18 anos, foram seleccionadas, com base na Classificação Farmacoterapêutica Portuguesa10, as com prescrição simultânea de fármacos do grupo 3 (Aparelho Cardiovascular), família 4 (Anti-hipertensores) e do grupo 9 (Aparelho Locomotor), família 1 (Anti-inflamatórios não esteróides). Os dados recolhidos incluíram: idade, género, nome do medicamento através da denominação comum internacional, dose, quantidade, via de administração e serviço de internamento que procedeu à prescrição. Foram excluídas as prescrições que apresentavam

Tabela 1 – Distribuição etária da amostra.

Variável Idade (anos)

Média +/- desvio padrão 67 +/- 13

Mínimo 18

Máximo 97

Gráfico 1 - Distribuição da amostra por género.

Gráfico 2 - Distribuição da amostra em doentes idosos (azul) e não idosos (vermelho).




posologia destes fármacos em SOS ou toma única, via tópica e as que tinham um anti-hipertensor da classe dos diuréticos da ansa em monoterapia.

- Análise EstatísticaOs dados foram tratados e analisados em Excel 2007®. As variáveis contínuas foram expressas em média e desvio padrão (DP) e as variáveis categóricas em percentagem ou valor absoluto.

ResultadosNo primeiro semestre de 2015 ocorreram 209 700 prescrições para um total de 32 747 doentes das quais 4 237 correspondiam a prescrições simultâneas de AINEs com anti-HTA - 2% do total de prescrições,

realizadas para 662 doentes. A amostra era constituída por 344 homens e 318 mulheres (gráfico 1). As idades variaram entre os 18 e os 97 anos, com uma média de 67 +/- 13 anos (tabela 1) sendo que, 62% eram idosos (idade superior ou igual a 65 anos) (gráfico 2).A maioria dos doentes fez 1 AINE com 2 anti-HTA (234 doentes); 218 fizeram 1 AINE com 1 anti-HTA e 112 doentes fizeram 1 AINE com 3 anti-HTA (Gráfico 3). O serviço de Ortopedia foi o que mais utilizou esta prescrição conjunta (216 doentes) seguido do serviço de Medicina Interna (61 doentes) (Gráfico 4).No geral, 70% dos doentes encontravam-se em enfermarias de cuidados cirúrgicos ou médico-cirúrgicos (Gráfico 5). Os AINEs mais utilizados foram os derivados do ácido propiónico

n AINE + n anti-HTA Gráfico 3- Prescrição simultânea de AINEs com anti-hipertensores.

Gráfico 4 - Distribuição da prescrição simultânea de AINEs com anti-HTA por enfermaria.



(45%) com 169 prescrições de ibuprofeno, 155 de naproxeno e 1 de flurbiprofeno (gráficos 7 e 8). Seguiram-se-lhes os denominados “Outros” AINEs com 37% das prescrições: 244 de cetorolac e 29 de indometacina (gráficos 6 e 7). Os derivados do ácido acético representaram 10% das prescrições, e os inibidores da Cox-2 5% (gráfico 7).Individualmente o cetorolac foi o AINE mais utilizado (34%) seguido do ibuprofeno (23%) (gráfico 9). Quanto às principais classes de anti-HTA, os IECAs foram usados em 21% dos doentes, os ARAs em 7%, os BCC em 16% e os diuréticos

tiazídicos em 12% (gráfico 11). Os IECAs mais usados foram o enalapril – 87 doentes, o ramipril – 61 doentes, o lisinopril – 32 doentes e o captopril – 29 doentes (gráfico 12).Quanto a fármacos não de primeira linha no tratamento da Hipertensão Arterial (“Outros”) que corresponderam a 30% das prescrições, salienta-se a furosemida, usada em 237 doentes (gráficos 10 e 11). Assim, as associações mais frequentes de 1 AINE + 1 ou + 2 anti-HTA abrangeram, na sua maioria, o cetorolac (gráficos 6 e 9) + um IECA, o enalapril (gráficos 11 e 12) e a furosemida (gráfico 10).

Discussão/ConclusãoA prescrição simultânea de AINEs com anti-HTA ocorreu em 2% do total de prescrições realizadas durante o primeiro semestre de 2015, para 662 doentes de 32 747, internados neste nos CHUC – HUC e MDM. A maioria dos doentes a quem foi feita esta prescrição era idosa (62%). Trata-se de um grupo populacional particularmente susceptível aos efeitos adversos destes fármacos quando usados isoladamente, e ainda mais, quando em associação.Como seria de esperar, a enfermaria de Ortopedia foi onde se verificou maior ocorrência desta associação, uma vez que, além de ser onde se encontram os doentes com patologia osteoarticular traumática e degenerativa, à semelhança do que se passa noutras enfermarias, muitos dos seus doentes são idosos, com múltiplas comorbilidades.Os derivados do ácido propiónico e os IECA foram a classe de AINEs e anti-HTA, respetivamente, mais comummente utilizadas. O ibuprofeno e o naproxeno foram os derivados do ácido propiónico

Gráfico 5 - Distribuição da prescrição simultânea de AINEs com anti-HTA por especialidades médicas ou cirúrgicas/médico-cirúrgicas.

Gráfico 6 - Distribuição de "Outros" AINEs.

Gráfico 7 - Distribuição dos AINEs por classes farmacológicas.

Gráfico 8 - Distruição dos AINEs derivados do ácido propiónico.




Gráfico 9 - Distribuição dos AINEs por substância.

Gráfico 10 - Distribuição dos "Outros" anti-HTA.

Gráfico 11 - Distribuição dos anti-HTA pelas suas principais classes.

Gráfico 12 - Distribuição dos IECAs.

mais prescritos e o enalapril e o ramipril, os IECA mais usados.Quando avaliada a prescrição simultânea das duas famílias farmacológicas, esta ocorreu sobretudo sob a forma de 1 AINE com 2 anti-HTA sendo os fármacos mais associados o cetorolac, o enalapril e a furosemida. Assim, a prescrição tripla de AINEs com IECA/ARA e diurético foi a mais frequente, estando por isso, os doentes sob maior risco de ocorrência do denominado “Triple Whammy”.O efeito dos AINEs antagoniza o dos anti-HTA podendo causar aumento dos valores de tensão arterial, agravamento da função renal, entre outros efeitos secundários. Apesar de não ser recomendada a sua associação, esta foi verificada em 2% dos doentes, estando disponíveis outras medidas terapêuticas quer farmacológicas, como por exemplo analgésicos simples ou opiáceos, quer não farmacológicas, como o recurso à medicina física e de reabilitação ou à prescrição do exercício

que, associados a estilos de vida saudáveis, podem reduzir a necessidade de prescrição destes fármacos.Este trabalho não pretendeu objetivar endpoints clínicos mas sim caracterizar o padrão de prescrição simultânea de AINEs e anti-HTA, a nível local, e assim contribuir para a instituição de medidas de prevenção da ocorrência de efeitos adversos potencialmente evitáveis, principalmente em populações de risco, como os idosos, sensibilizando os prescritores para os efeitos adversos desta associação. Por outro lado, a sua prevalência alerta-nos para o fato de que a interação entre estes fármacos pode não ser suficientemente tida em conta pelos prescritores.

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Informações essenciais compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento. Nome do Medicamento: Triveram® 10mg/5mg/5mg comprimidos revestidos por película; Triveram® 20mg/5mg/5mg; comprimidosrevestidos por película; Triveram® 20mg/10mg/5mg comprimidos revestidos por película; Triveram® 20mg/10mg/10mg comprimidos revestidos por película; Triveram® 40mg/10mg/10mg comprimidos revestidos por pelicula.COMPOSIÇÃO*: Triveram® 10mg/5mg/5mg; Triveram® 20mg/5mg/5mg; 20mg/10mg/5mg; 20mg/10mg/10mg; Triveram® 40mg/10mg/10mg comprimidos revestidos por película que contêm 10mg atorvastatina (ator)/5mg perindoprilarginina (per)/5mg amlodipina (amlo), 20mg ator/5mg per/5mg amlo, 20mg ator/10mg per/5mg amlo, 20mg ator/10mg per/10mg amlo, 40mg ator/10mg per/10mg amlo. Contém lactose como excipiente. INDICAÇÕES*: Triveram® estáindicado para o tratamento da hipertensão arterial essencial e/ou da doença arterial coronária estável, em associação com hipercolesterolemia primária ou hiperlipidemia mista, como terapia de substituição em doentes adultosadequadamente controlados com atorvastatina, perindopril e amlodipina administrados concomitantemente com a mesma dosagem da associação fixa. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO*: Um comprimido por dia, antes dasrefeições de manhã. Triveram não é adequado para terapêutica inicial. Se for necessária uma mudança de posologia, a titulação deve ser feita com os componentes individuais. Doentes idosos e doentes com compromisso renal:monitorizar frequentemente a creatinina e o potássio. Clcr<60 ml/min: não adequado. Compromisso hepático: usado com precaução. Triveram está contraindicado em doentes com doença hepática ativa. População pediátrica: não deveser utilizada. CONTRAINDICAÇÕES*: Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer outro IECA ou derivados da dihidropiridina ou estatina ou a qualquer um dos excipientes, doença hepática ativa ou aumentos inexplicados epersistentes das transaminases séricas que excedam 3 vezes o limite superior dos valores normais, durante a gravidez, enquanto estiver a amamentar e em mulheres em idade fértil que não usem medidas contracetivas apropriadas(ver secção 4.6 GRAVIDEZ* e ALEITAMENTO*), hipotensão grave, choque (incluindo choque cardiogénico), obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (por ex. cardiomiopatia obstrutiva hipertrofica e grau elevado de estenoseaórtica), insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio, antecedentes de angioedema (edema de Quincke) associado a prévia terapêutica com IECAs, angioedema hereditário ou idiopático, usoconcomitante com medicamentos contendo aliscireno em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60mL/min/1,73m2) (ver secções 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização *). ADVERTÊNCIAS EPRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO*: Advertências especiais e precauções de utilização: Efeitos hepáticos: devem ser realizados periodicamente testes da função hepática e em caso dos aumentos dos níveis das transaminasesos doentes devem ser monitorizados até à resolução das alterações. Descontinuar o tratamento em caso de icterícia ou elevações acentuadas das enzimas hepáticas (aumento das transaminases, 3 vezes superior ao limite máximo dosvalores normais), e nos doentes com doença hepática ativa. Usar com precaução nos doentes com compromisso hepático que consomem quantidades consideráveis de álcool e/ou que têm história de doença hepática. Efeitos músculo-esqueléticos: descontinuar o tratamento em caso de elevação dos níveis CK > 10 x Limite Superior Normal ou sintomas musculares com elevação dos níveis CK>5x Limite Superior Normal ou em caso de risco de se suspeitar derabdomiólise. Triveram® deve ser utilizado com precaução com determinados medicamentos que podem aumentar a concentração plasmática da atorvastatina, como os inibidores potentes do CYP3A4 ou proteínas de transporte (p.e.a ciclosporina, cetoconazol, ritonavir…). Doença pulmonar intersticial: a terapêutica deverá ser descontinuada. Diabetes Mellitus: em doentes diabéticos, o controlo da glicemia deve ser rigorosamente monitorizado durante o primeiromês de tratamento. Insuficiência cardíaca: usar com precaução. Hipotensão: monitorizar a pressão arterial, a função renal e o potássio nos doentes com elevado risco de hipotensão sintomática (depleção de volume ou hipertensãograve renina-dependente) ou com insuficiência cardíaca sintomática (com ou sem insuficiência renal), ou com doença cardíaca isquémica ou doença cerebrovascular. Uma resposta hipotensora transitória não é uma contraindicaçãopara doses adicionais, logo que a pressão arterial tenha aumentado após aumento da volémia. Estenose das válvulas aórtica e mitral/cardiomiopatia hipertrófica: usar com precaução e ver CONTRAINDICAÇÕES. Transplante renal: nãohá experiência em doentes com transplante renal recente. Compromisso renal: monitorizar o potássio e a creatinina; titulação da dose individual com os monocomponentes recomendados se Clcr < 60 mL/min. Em doentes com estenosebilateral da artéria renal foram observados aumentos da ureia e da creatinina séricas; com hipertensão renovascular, risco aumentado de hipotensão grave e insuficiência renal. A amlodipina pode ser administrada nas doses normaisem doentes com insuficiência renal. A amlodipina não é dialisável. Doentes hemodialisados: usar com precaução. Hipersensibilidade/Angioedema: interromper o tratamento e monitorizar até ao completo desaparecimento dos sintomas.O angioedema associado ao edema da laringe pode ser fatal. Uso concomitante com inibidores mTOR: risco aumentado de angioedema. Reações anafilatóides durante a aférese de lipoproteínas de baixa densidade (LDL): são raros,casos de doentes que sofreram reações anafilatóides, com risco de vida, interromper temporariamente o tratamento antes de exame. Reações anafiláticas durante a dessensibilização: suspender temporariamente o tratamento antesdos exames. Estas reações reapareceram após readministração inadvertida. Neutropenia/agranulocitose/trombocitopenia/anemia: usar com precaução extrema nos doentes com doença vascular colagénica, terapêutica imunossupressora,tratamento com alopurinol ou procainamida, monitorização periódica dos níveis de glóbulos brancos no sangue. Raça: perindopril, pode ser menos eficaz e causar uma taxa mais elevada de angioedema em doentes de raça negra doque nos de raça não negra. Tosse: desaparece com a descontinuação do tratamento. Cirurgia/Anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Hipercaliemia: monitorização frequente do potássio sérico em caso deinsuficiência renal, agravamento da função renal, idade (>70 anos) diabetes mellitus, desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e uso concomitante de diuréticos poupadores de potássio e suplementos depotássio ou substitutos do sal. Associação com lítio: não é recomendada. Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): utilização concomitante de IECAs, antagonistas dos recetores da angiotensina II ou aliscirenoaumenta o risco de hipotensão, hipercaliemia e diminui a função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Portanto, não se recomenda o duplo bloqueio do SRAA. IECAs e antagonistas dos recetores da angiotensina II não deverão seradministrados concomitantemente em doentes com nefropatia diabética. Intolerância à galactose/má absorção de glucose-galactose/deficiência de lactase: não tomar. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS*: Contraindicado: aliscireno:(nos doentes diabéticos ou insuficientes renais). Não recomendado: inibidores CYP3A4, aliscireno, terapêutica concomitante com IECAs e bloqueador dos recetores da angiotensina, estramustina, lítio, diuréticos poupadores do potássio(p.e. triamtereno, amilorido, eplerenona, espironolactona), sais de potássio, dantroleno (infusão), toranja ou sumo de toranja. Precauções: indutores CYP3A4, digoxina, ezetimiba, ácido fusídico, gemfibrozil/derivados de ácido fíbrico,inibidores das proteínas de transporte, varfarina, antidiabéticos (insulinas, antidiabéticos orais), baclofeno, anti-inflamatórios não-esteróides (AINE) (incluindo aspirina ≥ 3g/dia), racecadotril, inibidores mTOR (p.e. sirolimus, everolimus,temsirolimus)colquicina, colestipol, contracetivos orais, gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina), simpaticomiméticos, antidepressivos tricíclicos/antipsicóticos/anestésicos, ouro, digoxina, atorvastatina, varfarina ouciclosporina, tacrolimus, anti-hipertensores e vasodilatadores. GRAVIDEZ* /ALEITAMENTO*: Triveram está contraindicado durante a gravidez e a amamentação. FERTILIDADE*: Alterações bioquímicas reversíveis na cabeça dosespermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. CONDUZIR E UTILIZAR MÁQUINAS*: Podem ocorrer tonturas, dores de cabeça, fadiga, ou náuseas. Recomenda-se precaução especialmente noinício do tratamento. EFEITOS INDESEJÁVEIS*: Muito Frequente: edema. Frequentes: nasofaringite, hipersensibilidade, hiperglicemia, sonolência, tonturas, cefaleias, disgeusia, parestesia, vertigens, alterações da visão, zumbidos,palpitações, hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão), rubor, dor faringolaríngeo, epistaxis, tosse, dispneia, náusea, vómito dor abdominal alta e baixa, dispepsia, diarreia, obstipação, alteração dos hábitos intestinais, flatulência,erupção cutânea, prurido, inchaço das articulações, inchaço dos tornozelos, dor nas extremidades, atralgia, espasmos musculares, mialgia, dor nas costas, astenia, fadiga, alteração nos testes da função hepática, aumento dacreatinaquinase no sangue. Pouco frequente: Rinite, eosinofilia, hipoglicemia, hiponatremia, hipercaliemia reversível com a descontinuação, anorexia, insónia, alterações do humor (incluindo ansiedade), perturbações do sono, depressão,pesadelos, tremor, síncope, hipoestasia, amnesia, arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilação auricular) visão turva, taquicardia, vasculite, broncospasmo, secura da boca, pancreatite, eructação, hepatite citolíticaou colestática, urticária, purpura, descoloração cutânea, hiperhidrose, exantema, alopecia, angioedema, penfigoide, reações de fotossensibilidade, dor no pescoço, fadiga muscular, alterações na micção, nictúria, polaciúria insuficiênciarenal, disfunção eréctil, ginecomastia, dor no peito, mal-estar, edema periférico, pirexia, aumento da ureia no sangue, aumento da creatinina no sangue, aumento de peso, glóbulos brancos na urina positivo, diminuição de peso, queda.Raros: trombocitopenia, confusão, neuropatia periférica, colestase, agravamento da psoríase, síndroma stevens-johnson, necrólise toxicoepidermica, eritema multiforme, miopatia, miosites, rabdomiólise, tendinopatia agravada porrutura, aumento das enzimas hepáticas, aumento da bilirrubina no sangue. Muito Raro: leucopenia/neutropenia, agranulocitose ou pancitopenia, anemia hemolítica em doentes com deficiência congénita em g-6pdh, diminuição dahemoglobina e do hematrócito, anafilaxis, hipertonia, perda de audição, enfarte do miocárdio secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, pneumonia eosinofilica, gastrite, hiperplasia gengival, icterícia, insuficiênciahepática, dermatite esfoliativa, insuficiência renal aguda. Desconhecidos: miopatia necrozante imunomediada, perturbação extrapiramidal (síndroma extrapiramidal). SOBREDOSAGEM*. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS*: Aatorvastatina é um inibidor seletivo, competitivo da redutase HMG-CoA. O perindopril é um inibidor da enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Enzima de Conversão da Angiotensina - ECA). A amlodipina é um inibidordo influxo iónico do cálcio do grupo dihidropiridina (bloqueador dos canais lentos do cálcio ou antagonista do ião cálcio) e inibe o influxo transmembranar dos iões de cálcio para as células do músculo lisocardíaco e vascular.APRESENTAÇÃO*: Caixas de 10 e de 30 comprimidos. MSRM. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnescedex France. Para mais informações deverá contactar o representante do titular de AIM: Servier Portugal, Especialidades Farmacêuticas Lda. Informação científica a cargo de Servier Portugal, Av. AntónioAugusto Aguiar, 128, 1069-133 Lisboa. Telefone 213122000. RCM aprovado em maio 2016. IECRCM 07.07.2017. *Para uma informação completa por favor leia o resumo das características do medicamento.

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CASO CLÍNICOCLINICAL CASE

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL – UM ACHADO INESPERADO

ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM – AN UNEXPECTED FINDING Cristina Serra1, Natalina Rodrigues1, Henrique Correia2, Miguel Pereira3

1Internas da Formação Específica em Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Mondego2 Assistente de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Progresso e Saúde3Assistente de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Mondego

Resumo Introdução: A maioria dos aneurismas da aorta abdominal (AAA) é assintomática e constitui muitas vezes um achado acidental, tratando-se de uma patologia subdiagnosticada. Este facto é problemático tendo em conta a elevada taxa de mortalidade associada à rotura aneurismática, que geralmente constitui a primeira e única manifestação clínica do AAA. A deteção precoce desta patologia é importante, visando a obtenção de melhores resultados com base numa abordagem médica e timing de intervenção cirúrgica otimizados.Descrição do Caso: Homem de 61 anos, caucasiano, casado, empregado de mesa. História pessoal de tabagismo, dislipidémia, hipertensão arterial, consumo excessivo de álcool, sedentarismo e alimentação rica em gorduras saturadas. Antecedentes familiares de doença cardiovascular (DCV) em familiares do 1º grau. Trata-se de um doente com dislipidémia mista de difícil controlo, sobretudo à custa de hipertrigliceridémia, a qual tem sido resistente aos vários esquemas terapêuticos antidislipidémicos instituídos, em virtude dos problemas importantes em termos de estilos de vida que o doente apresenta; apesar do reforço contínuo da importância da modificação dos estilos de vida por parte do médico de família (MF) e do constante alerta para os riscos associados em termos de saúde cardiovascular, o doente tem apresentado uma resistência significativa à sua mudança. Ao longo do seguimento do doente foram detetadas outras alterações analíticas e imagiológcas, nomeadamente elevação da gama-glutamiltransferase, anomalia da glicémia em jejum, hiperuricemia, microalbuminúria positiva, esteatose hepática, disfunção diastólica do ventrículo esquerdo com movimentos anormais do septo interventricular, e doença aterosclerótica carotídea. Em Novembro de 2016, como estudo complementar das alterações analíticas apresentadas, o doente realizou ecografia abdominal que revelou um AAA que foi confirmado em Angio-TAC da aorta abdominal. Foi referenciado para consulta de Cirurgia Vascular apresentando indicação atual para monitorização do aneurisma e controlo dos fatores de risco cardiovascular (FRCV).Discussão: O MF apresenta um papel importante no controlo dos FRCV e na prevenção e deteção precoce das DCV. O diagnóstico precoce de entidades como o AAA é importante, permitindo a instituição de um programa de monitorização adequado e de medidas preventivas que visam promover a gestão do risco cardiovascular global do doente.

AbstractIntroduction: Most of abdominal aortic aneurysms (AAA) are asymptomatic and are often an accidental finding, being an underdiagnosed pathology. This is problematic because of the high mortality rate associated with aneurysmal rupture, which is usually the first and only clinical manifestation of AAA. Early detection of AAA is important to obtain better results based on an optimized medical approach and by providing an appropiate timing for surgical intervention.Case description: A 61-year-old caucasian male, married, waiter. Personal history of smoking, dyslipidemia, hypertension, excessive alcohol consumption, sedentary lifestyle and a fat rich diet, with first-degree relatives history of cardiovascular disease (DCV). The patient has mixed dyslipidemia difficult to control, especially due to hypertriglyceridemia, which has been resistant to the various antidyslipidemic therapeutic regimens that have been instituted, due to the important lifestyle problems that he presents. Despite continuous reinforcement by the family physician (FP) of the importance of lifestyle modification and constant awareness of the associated cardiovascular health risks, the patient has shown significant resistance to change his lifestyles. Other analytical and imaging alterations were detected during follow-up, such as elevation of gamma-glutamyltransferase, impaired fasting glycemia, hyperuricemia, positive microalbuminuria, hepatic steatosis, left ventricular diastolic dysfunction with abnormal movements of the interventricular septum, and atherosclerotic carotid disease. In November 2016, as complementary study of the analytical alterations presented, the patient performed abdominal ultrasound that revealed an AAA that was confirmed in Angio-CT of the abdominal aorta. He was referred to Vascular Surgery consultation, presenting current indication for aneurysm monitoring and control of cardiovascular risk factos (CVRF).Discussion: The FP has an important role in CVRF control and in prevention and early detection of CVD. Early diagnosis of entities such as AAA is important, allowing the implementation of an adequate monitoring program and preventive measures aimed at management of the patients overall cardiovascular risk.

IntroduçãoAs doenças cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de morte nos países desenvolvidos. As formas mais comuns de DCV

são a arterosclerose e o aneurisma da aorta abdominal (AAA). Ambas as patologias afetam as artérias, partilham fatores de risco predisponentes e exibem infiltrados de células inflamatórias similares

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nos locais da lesão, embora em diferentes camadas dos vasos. Contudo, permanece ainda incerto se essas doenças se desenvolvem de forma completamente independente ou se encontram estreitamente ligadas por mecanismos comuns (1). A arterosclerose constitui uma doença sistémica em que a doença arterial periférica, doença arterial carotídea e doença arterial coronária muitas vezes coexistem, sendo que os doentes com AAA apresentam frequentemente outras doenças cardiovasculares (2).A aorta abdominal constitui o local mais frequente de aneurisma arterial (3,4). O AAA define-se como uma dilatação focal que envolve todas as camadas da parede vascular da aorta, com um diâmetro pelo menos 1,5 vezes superior ao diâmetro normal da aorta ao nível das artérias renais, o que corresponde a um diâmetro igual ou superior a 3cm (3-8). A maioria destes aneurismas ocorre no segmento infra-renal da aorta (3-6, 9). A prevalência dos AAA é maior no sexo masculino (quatro a seis vezes) e aumenta com a idade, ocorrendo sobretudo em indivíduos do sexo masculino a partir dos 65 anos (3-6, 8-14). Para além do sexo masculino e da idade avançada, outros fatores de risco incluem o tabagismo, história de AAA em familiares de 1º grau, hipertensão arterial (HTA), aterosclerose, história de doenças cardiovasculares prévias e dislipidémia (3-6, 8-14). O tabagismo constitui um fator de risco importante, sendo que o risco de AAA é cerca de 7 vezes maior em fumadores em relação aos não fumadores (9,10), sendo este risco tanto maior quanto mais longa for a história de tabagismo (5, 9). Adicionalmente, tabagismo e HTA podem aumentar o risco de rotura aneurismática (14). A evidência sugere, assim, que a etiopatogenia do AAA é multifatorial (12), contando com a contribuição de fatores ambientais e genéticos, sendo que processos como a aterosclerose, alterações degenerativas da média e inflamação crónica foram identificados como intervenientes na sua patogénese (15).A maioria dos AAA é assintomática, constituindo muitas vezes um achado acidental aquando da realização de exames complementares de diagnóstico, tais como ecografia, tomografia axial computorizada (TAC) ou ressonância magnética, no âmbito de outros contextos clínicos, sendo que alguns podem ser identificados durante a avaliação de sintomas abdominais (3, 5, 12, 16). Menos frequentemente os AAA podem originar sintomas inespecíficos como dor abdominal e desconforto à palpação ou apresentar-se sob a forma de complicações devidas a fenómenos tromboembólicos ou coagulação intravascular disseminada, sendo que os aneurismas sintomáticos estão associados a um maior risco de rotura (3, 5). O exame físico com palpação abdominal é apenas moderadamente sensível para a deteção do AAA e o achado mais comum consiste na palpação de uma massa pulsátil ao nível da região umbilical, sendo que a auscultação abdominal poderá revelar a existência de um sopro (16). Contudo, a precisão da palpação abdominal é condicionada por fatores como obesidade, distensão abdominal e menor tamanho do aneurisma (16). Estes factores são responsáveis por um significativo subdiagnóstico desta patologia, o que é problemático tendo em conta a elevada taxa de mortalidade associada à rotura aneurismática (12). A rotura do AAA constitui uma emergência médica e, geralmente, constitui a primeira

e única manifestação clínica da dilatação aneurismática da aorta abdominal (17). A rotura aneurismática manifesta-se classicamente por dor abdominal ou lombar lancinante de início súbito, massa abdominal pulsátil e hipotensão severa (3, 5, 9, 16). O longo período de latência entre o desenvolvimento do AAA e a rotura aneurismática constitui uma oportunidade para o rastreio desta patologia, o qual demonstrou reduzir a mortalidade em homens através da deteção precoce do aneurisma, oferecendo a possibilidade de os doentes serem submetidos a monitorização e reparação cirúrgica eletiva de forma a prevenir a rotura, o que demonstrou ser custo-efetivo (11, 17, 18). Num esforço para aumentar o diagnóstico precoce e visando a obtenção de melhores resultados com base numa abordagem médica e timing de intervenção cirúrgica otimizados, a United States Preventive Services Task Force recomenda a realização do rastreio único de AAA através de ecografia abdominal em homens com idades compreendidas entre os 65 e os 75 anos com história de tabagismo, dada a elevada prevalência e a redução da mortalidade associada a esta patologia demonstrada nesta população (8, 16-19). Por sua vez, tendo em conta a elevada prevalência de AAA em familiares de doentes com esta patologia, a Society for Vascular Surgery recomenda que devem ser incluídos no rastreio homens e mulheres com idade superior ou igual a 65 anos que tenham história familiar de AAA (19). Após o diagnóstico inicial de um AAA existem três opções principais para a sua abordagem: monitorização continuada, reparação endovascular ou cirurgia (12). Para os AAA assintomáticos, os achados imagiológicos de aneurismas com diâmetro superior ou igual a 5.5 cm e/ou o aumento de diâmetro superior a 7mm em 6 meses ou superior a 1 cm por ano constituem indicações para cirurgia, sendo que nos casos de aneurismas com menor tamanho e com crescimento mais lento se encontra recomendada a monitorização com ecografia ou tomografia axial computorizada repetida (20). A maioria dos AAA contém um trombo intraluminal admitindo-se que este desempenha um papel no crescimento e rotura aneurismática devido à sua atividade proteolítica e efeito de enfraquecimento sobre a parede arterial subjacente (20-23).

Descrição do CasoDoente do sexo masculino, 61 anos de idade, raça caucasiana, empregado de mesa num restaurante. Relativamente à caracterização familiar e socioeconómica, trata-se de um doente casado que pertence a uma família do tipo nuclear e se insere na classe média. Apresenta como antecedentes pessoais relevantes o tabagismo (cerca de 45 unidades maço-ano), dislipidémia, HTA e história de consumo alcoólico excessivo (história de consumo de ácool entre 48 e 24 gramas de álcool/dia). Realiza a seguinte medicação habitual: olmesartan 20mg id, propanolol 10 mg 3id, atorvastatina + ezetimiba (20mg + 10mg) id e ácido acetilsalicílico 100mg id. Quanto aos antecedentes familiares destaca-se a existência de história de DCV em familiares do 1º grau, nomeadamente doença cerebrovascular e doença coronária: a mãe, já falecida, apresentava antecedentes de diabetes e acidente vascular cerebral; por sua vez, o irmão, de 66 anos, empregado de mesa no mesmo restaurante onde o doente trabalha, apresenta




história de dislipidémia e doença cardíaca isquémica com enfarte agudo do miocárdio aos 38 anos de idade, tendo sido submetido a cirurgia de revascularização coronária. O doente apresenta um risco cardiovascular global moderado de 4%, de acordo com o Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE).Trata-se de um doente com problemas importantes no que diz respeito aos estilos de vida, sendo que aos antecedentes de tabagismo e consumo excessivo de álcool acrescem ainda o sedentarismo e os maus hábitos alimentares. Com efeito, pelo facto de trabalhar num restaurante, onde realiza as refeições principais do almoço e do jantar, e tendo em consideração as características da alimentação aí praticada (em que o prato típico é o leitão), o doente apresenta uma alimentação rica em gorduras saturadas, com maior ingestão de carne do que peixe e pobre em verduras e fruta. O doente apresenta uma dislipidémia mista de difícil controlo, sobretudo à custa de hipertrigliceridémia, sendo que desde que iniciou consultas de seguimento com o seu Médico de Família (MF), apresentou a seguinte variação de valores nos parâmetros da ficha lipídica: colesterol total entre 173 a 256 mg/dL, colesterol-HDL entre 38 a 44mg/dL, triglicerídeos entre 289 e 756 mg/dL e colesterol-LDL entre 57 e 169 mg/dL. O doente já realizou vários esquemas terapêuticos antidislipidémicos, nomeadamente: sinvastatina + ezetimiba, 20mg+10mg e fenofibrato 145mg; atorvastatina 20mg e fenofibrato 145mg; atorvastatina 20mg, fenofibrato 145mg e ezetimiba 10mg; atorvastatina 40mg e fenofibrato 145mg; e, ultimamente encontra-se sob atorvastatina + ezetimiba, 20 + 10 mg. Em todas as consultas tem sido reforçada de forma sistemática a importância da alteração dos estilos de vida, com incentivo à prática de exercício físico e discussão de estratégias para a prática de uma alimentação mais saudável, nomeadamente a opção por refeições mais saudáveis no seu local de trabalho, a realização de algumas das refeições no domicílio ou ser o próprio a levar as refeições para o trabalho, de forma a contornar o tipo de alimentação que aí é praticada. A adesão a este tipo de medidas tem sido realizada de forma errática, sendo que o doente refere dificuldades na sua implementação pelo facto de não ser facilitada a opção por refeições mais saudáveis no restaurante onde trabalha, bem como a reduzida disponibilidade de tempo dada a carga horária semanal importante que apresenta. Adicionalmente, o doente já foi encaminhado para a consulta de Cessação Tabágica da sua unidade de saúde, tendo posteriormente abandonado o seguimento. É de referir que o doente apresenta valores de pressão arterial compatíveis com HTA grau 1.Desde 2013 o doente tem vindo a apresentar elevação progressiva dos valores de gama-glutamiltransferase (GGT), com transaminases dentro dos valores normais. A partir de 2014 foram detetadas outras alterações analíticas, nomeadamente anomalia da glicémia em jejum (122mg/dL), microalbuminúria positiva (38,3 mg/dL; Taxa de Filtração Glomerular de 87 mL/min/1.73 m2) e hiperuricémia (9,4 mg/dL). Em Janeiro de 2015, em contexto de consulta de vigilância no seu MF, foi pedida ecografia abdominal que revelou esteatose hepática, sem outras alterações. Também nesta altura foi requisitado ecocardiograma para estudo de sopro holossistólico, que revelou

disfunção diastólica do ventrículo esquerdo e movimentos anormais do septo interventricular, com boa função sistólica global; em virtude destas alterações, realizou estudo cardíaco adicional com holter e prova de esforço que não revelaram alterações significativas, tendo sido posteriormente referenciado para consulta de Cardiologia, da qual teve alta com indicação para controlo apertado dos fatores de risco cardiovascular.Em Abril de 2015, o doente recorreu a consulta aberta com o seu MF por quadro de tonturas com desequilíbrio na marcha, tendo sido referenciado ao Serviço de Urgência, onde foi obervado pelas especialidades de Medicina Interna, Otorrinolaringologia e Neurologia, tendo realizado TAC crânio-encefálico que não revelou lesões agudas; teve alta medicado com antiagregante plaquetário (ácido acetilsalicílico 100mg) e indicação para realizar estudo adicional com holter, ecocardiograma e eco-doppler carotídeo. O eco-doppler carotídeo revelou a existência de placas de ateroma nos bolbos carotídeos a condicionar preenchimentos do lúmen inferiores a 39%, sem significado hemodinâmico.Na sequência da avaliação analítica realizada em Outubro de 2016, em que o utente apresentou um agravamento marcado nos parâmetros da ficha lipídica, sobretudo à custa da subida dos triglicerídeos de 429 para 756 mg/dL, e elevação da GGT de 92 U/L para 252 U/L, foi requisitada nova ecografia abdominal que revelou a presença de dilatação moderada da aorta abdominal em localização pré-bifurcação, com calibre de cerca de 31x39 mm e comprimento de cerca de 5 cm, sendo sugerida a realização de angio-TAC, bem como fígado com infiltração esteatósica. Neste âmbito o doente realizou estudo por angio-TAC da aorta abdominal que demonstrou: “(…) dilatação aneurismática da aorta abdominal com início a montante das artérias renais (24mm), medindo 25mm imediatamente após a emergência das artérias renais. Na região mais dilatada mede 46,4 x 42,5 mm. É um aneurisma fusiforme com 11,5cm de extensão longitudinal, estendendo-se à bifurcação aórtica. Apresenta trombo parietal lipídico, ulcerado na extremidade proximal. O lúmen permeável tem 31mm na região mais dilatada. (…) As placas de ateroma envolvem o óstium das artérias renais mas sem condicionar compromisso hemodinâmico.” É de referir que o doente não apresenta sintomatologia associada ao AAA. O doente foi referenciado para consulta de Cirurgia Vascular, apresentando indicação atual para monitorização do aneurisma e controlo dos fatores de risco cardiovascular, nomeadamente cessação tabágica, estando indicada a cirurgia se surgimento de sintomatologia associada, crescimento rápido do aneurisma ou se o calibre deste ultrapassar os 5,5 cm; ficou com consulta de Cirurgia Vascular agendada para Setembro de 2017.

DiscussãoO presente caso clínico ilustra um doente que reúne múltiplos fatores de risco cardiovascular (FRCV), nomeadamente dislipidémia, HTA, tabagismo e história familiar de DCV, nomeadamente síndrome coronário agudo em familiar de 1º grau em idade precoce, em que a implementação de estilos de vida saudáveis se tem revelado um verdadeiro desafio para o MF, apesar do reforço contínuo da sua



Figura 1. Angio-TAC da aorta abdominal a revelar a presença de AAA (corte coronal).

Figura 2. Angio-TAC da aorta abdominal a revelar diâmetro do AAA (corte axial).

importância em todas as consultas de vigilância e do constante alerta para os riscos associados em termos de saúde cardiovascular. Com efeito, a prática de maus hábitos alimentares, o consumo excessivo de álcool e o sedentarismo constituem as principais causas para a dislipidémia que o doente apresenta, a qual tem sido refratária aos vários esquemas terapêuticos instituídos e, como tal, tem representado um motivo importante de preocupação. O acompanhamento pelo MF revelou-se fundamental na medida em que, no âmbito da vigilância dos fatores de risco cardiovascular, foi possível a deteção de outras alterações analíticas e imagiológicas, que representam fatores de risco adicionais, nomeadamente a elevação da GGT, anomalia da glicémia em jejum, hiperuricémia, microalbuminúria positiva, esteatose hepática, disfunção diastólica do ventrículo esquerdo com movimentos anormais do septo interventricular, doença aterosclerótica das artérias carotídeas e, ainda, o AAA. Com efeito, à semelhança do que é descrito na literatura, no presente caso o AAA representou um achado acidental e sem sintomatologia associada, e que ainda não apresenta indicação para intervenção cirúrgica, permitindo, assim, a instituição de um plano de monitorização adequada e o reforço do controlo dos fatores de risco cardiovascular, com vista não só à redução da progressão e do risco de rotura aneurismática, como também à redução global do risco de eventos cardiovasculares. Os doentes com um AAA infra-renal de 40 mm a 54 mm têm indicação para monitorização por ecografia ou tomografia axial computorizada em intervalos de 6 a 12 meses para deteção de possível expansão e necessidade de reparação (5, 16). Os doentes com AAA classificados como pequenos (< 55mm de diâmetro máximo) encontram-se em risco significativo para desenvolver eventos cardiovasculares, sendo

que estes, e não a rotura do AAA, constituem de longe a causa de morte mais frequente nestes doentes, tendo em consideração os perfis de risco cardiovascular de alto risco destes doentes (18, 24, 25). Estes AAA pequenos crescem muito lentamente e geralmente durante muitos anos antes de atingir o limiar para considerar a intervenção cirúrgica, sendo que o período de tempo entre a deteção e o tratamento representa uma oportunidade de intervenção para melhorar a saúde destes doentes (18, 25). Com efeito, a doença aneurismática e aterosclerótica partilham fatores de risco em comum, pelo que se torna necessário a implementação de um programa de redução de risco de cardiovascular adaptado aos doentes com AAA, sob a forma de medicação ou intervenções de modificação dos estilos de vida (18, 24, 25). As modificações relacionadas com os estilos de vida devem incluir cessação tabágica, modificação da dieta e controlo do peso, sendo que a cessação tabágica representa a modificação de estilo de vida mais significativa nos doentes com AAA (9, 16, 25, 27). Os doentes com AAA devem receber terapêuticas baseadas na evidência associadas à redução do risco cardiovascular, análogas às que são utilizadas na prevenção secundária da doença coronária, tendo sido demonstrado que estas se encontram associadas a uma melhoria clínica e estatatisticamente significativa na sobrevivência a longo prazo dos doentes com AAA, sendo que as intervenções associadas a um maior benefício clínico foram as estatinas e os agentes antiplaquetários (6, 24, 25). Contudo, apenas as estatinas foram indicadas tanto para reduzir a mortalidade cardiovascular em doentes com AAA como para retardar a taxa de crescimento do AAA (6, 10, 26, 28). Por sua vez, existem outros fármacos que apesar de não afectarem diretamente o crescimento do AAA podem ser




indicados para o tratamento das comorbilidades destes doentes (6). Deste modo, os fármacos anti-hipertensivos também se encontram recomendados como uma indicação classe I para a prevenção de eventos cardiovasculares; de facto, tendo em consideração que a maioria dos indivíduos com AAA têm HTA coexistente, o controlo otimizado da pressão arterial tem o potencial de reduzir o risco de futuros eventos cardiovasculares (24, 25). Em virtude da demonstração de que os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e os antagonistas do recetor da angiontensina apresentam benefícios em termos de mortalidade, estes são defendidos como terapêuticas de primeira linha no tratamento da HTA nestes doentes (10, 24, 26). Com efeito, foi demonstrada uma relação linear entre a mortalidade por AAA e a prevalência de tabagismo e dos níveis de colesterol e de pressão arterial, pelo que a modificação e controlo destes fatores de risco pode reduzir a mortalidade associada a esta patologia (5, 25).O MF apresenta um papel importante na vigilância e controlo dos FRCV, na gestão do risco cardiovascular global e na prevenção e deteção precoce das DCV, as quais apresentam um impacto importante em termos de morbimortalidade na população. O diagnóstico precoce de entidades como o AAA é fundamental dada a elevada taxa de mortalidade associada à rotura aneurismática, permitindo a instituição de um programa de monitorização adequado, em articulação com os cuidados de saúde secundários, assim como de medidas preventivas que visam promover o controlo do risco cardiovascular global do doente.

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