ISSN 2072-7984 ВЕСТНИК ХИРУРГИЧЕСКОЙ ... · 2020. 4. 17. · 2 вестник...

Орган Общероссийской Общественной Организации“Российское общество хирургов-гастроэнтерологов”

ISSN 2072-79842017 № 3

ВЕСТНИКХИРУРГИЧЕСКОЙГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

научно-практическое издание основано в 2006 г.

2019 №4

Зам. главного редактора П. С. Ветшев, профессор, д.м.н Зам. главного редактора Ф. А. Черноусов, профессор, д.м.н.Ответственный секретарь Е. В. Степан, к.м.н.Абакумов М. М., профессор, д.м.н.; Балалыкин Д. А., профессор, д.м.н.; Ветшев Ф. П. профессор, д.м.н.; Вишнев-ский В. А., д.м.н.; Восканян С. Э., профессор, д.м.н.; Габриэль С. А., профессор, д.м.н.; Галямов Э. А, профессор, д.м.н.; Генрих С. Р. профессор, д.м.н.; Годжелло Э. А., д.м.н.; Гришин А. В., д.м.н.; Дурлештер В. М., профессор, д.м.н.; Джамалов Ф. Г, д.м.н.; Затевахин И. И., академик РАН, профессор; Корочанская Н. В., профессор, д.м.н.; Котельников А. Г, профессор, д.м.н.; Крылов Н. Н., профессор, д.м.н.; Литвиненко Л. М., профессор, д.м.н.; Мар-ков П. В., профессор, д.м.н.; Маскин С. С., профессор, д.м.н.; Пасечников В. Д. профессор, д.м.н.; Рогаль М. Л., профессор, д.м.н.; Ткачев А. В. профессор, д.м.н.; Хоробрых Т. В., профессор, д.м.н.; Хоронько Ю. В., профессор, д.м.н.; Шестаков А. Л., д.м.н.; Ярцев П. А., профессор, д.м.н.

Научный редактор С. П. Ветшев Научный редактор Н. А. Кузнецов

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЕСТНИКХИРУРГИЧЕСКОЙГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИНаучно-практический журнал • Основан в 2006 г.При поддержке Общероссийской общественной организации “РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ- ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ” ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского краяГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы

ПИ № ФС- 77-59213 от 03 сентября 2014 годаГлавный редактор А. Ф. Черноусов, академик РАН, профессор

Издатель: ГБУЗ Краевая клиническая больница №2 Министерства здравоохранения Краснодарского края (гл. врач Габриэль С. А. )

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные на-учные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук (перечень ВАК), включен в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ) По вопросам публикации, подписки и размещения рекламы обращаться по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3, стр. 21, НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, для проф. М. Л. Рогаля. E- mail: [email protected] тел. 8 (985) 124-86-39

Редакция не всегда разделяет точку зрения авторов публикуемых материалов. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.

A. А. Полянцев (Волгоград)С. Ф. Багненко (Санкт-Петербург)B. Ф. Саенко (Киев)А. А. Бакиров (Уфа)М. Б. Скворцов (Иркутск)С. А. Колесников (Белгород)

В. М. Субботин (Пермь)В. М. Лобанков (Беларусь)A. М. Хаджибаев (Ташкент)B. А. Марийко (Тула)М. Ф. Черкасов (Ростов-на-Дону)В. И. Оскретков (Барнаул)

А. А. Чернявский (Нижний Новгород)A. О. Османов (Махачкала)B. М. Эфендиев (Баку)А. А. Абдуллаев (Ашхабад)

2 вестник хирургической гастроэнтерологии

Оригинальные работы

СодержаниеЧерноусов А. Ф., Хоробрых Т. В., Ветшев Ф. П., Абдулхакимов Н. М.Эндовидеохирургическое лечение осложненных форм рака желудка. ................3

Давидов М. И., Субботин В. М., Никонова О. Е. Безоары желудочно-кишечного тракта в хирургической практике ....................11

Патютко Ю. И., Ястребова Е. В, Котельников А. Г., Подлужный Д. В., Лазаревич Н. Л., Тихонов П. А. Сравнительный анализ прогностических факторов у больных раком головки поджелудочной железы, умерших в разные сроки после операции .....................19

Дурлештер В. М., Корочанская Н. В., Ковалевская О. В., Серикова С. Н., Мурашко Д. С., Басенко М. А., Сериков С. С.Риски хирургических вмешательств у пациентов с циррозом печени ................26

Дурлештер В. М., Крячко А. А., Корочанская Н. В., Чугузов К. Д. Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (обзор литературы) ...........35

Щербакова О. В., Разумовский А. Ю., Шумилов П. В., Сытьков В. В.Хирургические подходы к лечению детей и подростков с перианальной болезнью Крона ..............................................................................................................45

Ионов А. Л., Соколов С. В., Щербакова О. В., Мызин А. В., Герасимова Н. В., Сулавко Я. П., Пичугина М. В., Лука В. А., Костомарова Т. Д. Преимущества лапароскопически-ассистированной аноректопластики перед операцией с низведением кишки из лапаротомного доступа у детей с аноректальными мальформациями ........................................................................56

Сергей Сергеевич Маскин (К 60-летию со дня рождения) ...................................68

Резолюция Всероссийскогоконгресса с международным участием «Междисциплинарный подход к актуальным проблемам плановой и экстренной абдоминальной хирургии» 7-8 ноября 2019 года, г. Москва .........70

3

Эндовидеохирургическое лечение осложненных форм рака желудка.

Эндовидеохирургическое лечение осложненных форм рака желудка

Черноусов А. Ф., Хоробрых Т. В., Ветшев Ф. П., Абдулхакимов Н. М. Кафедра факультетской хирургии №1 (зав. – акад. РАН, проф. А. Ф. Черноусов) ФГАОУ ВО «Первый Москов-

ский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава РФ Ул. Большая Пироговская д. 6 стр. 1, Москва, Россия, 119435

РефератПредставлен первый опыт лапароскопических вмешательств при лечении осложненных форм рака

желудка в Клинике факультетской хирургии им. Н. Н. Бурденко. В исследование включены 88 пациентов (средний возраст 64,2±12 года), 42 прооперированы лапароскопически, 46 – из традиционного доступа. Мужчины составили 66%. Средний ИМТ – 28,6 кг/м2 (19–40 кг/м2). Распределение по стадиям: IIIA – 28,6%, IIIB – 23,8%, IIIС – 21,4%, IV – 26,2%. Операции выполняли по жизненным показаниям ввиду развившихся осложнений: стеноза кардии (14) и выходного отдела желудка (23), кровотечения из опу-холи (51). Выполнено 28 гастрэктомий с резекцией абдоминального отдела пищевода, 39 субтотальных резекций по Бильрот-I, 11 субтотальных резекций по Бильрот-II и 10 проксимальных резекций. Средняя длительность операции и интраоперационная кровопотеря в группах достоверно не отличались. Среднее количество удаленных лимфоузлов при лапароскопической D2-лимфодиссекции составило 21±5. Эндо-видеохирургические операции технически выполнимы, при этом возможно удаление опухоли в пределах здоровых тканей (при известных преимуществах лапароскопической техники операции и приемлемом уровне осложнений).

Ключевые слова: лапароскопические операции, местно-распространенный рак желудка, опухолевый стеноз, кровотечение из опухоли



Endovideosurgery in treatment of complicated gastric cancer.

A. F. Chernousov, Т. V. Khorobrykh, F. P. Vetshev, N. M. AbdulkhakimovChair of Faculty Surgery, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow,

Russia

AbstractTo analyze the first experience of laparoscopic surgery for complicated gastric cancer at the Burdenko Clinic

of Faculty Surgery. The study included 88 patients (mean age 64.2 +/- 12 years), 42 were operated laparoscopi-cally, 46 – open. Men accounted for 66%. The average BMI is 28.6 kg / m2 (19-40 kg / m2). Disease stages: IIIA – 28.6%, IIIB – 23.8%, IIIС – 21.4%, IV – 26.2%. The surgery was performed according to vital indications in view of the developed complications: stenosis of cardia (14) and pylorus (23), and bleeding from the tumor (51). There were 28 gastrectomies with resection of the abdominal esophagus, 39 Billroth I subtotal resections, 11 Billroth-II subtotal resections and 10 proximal resections. The average length of the surgery and intraopera-tive blood loss in the groups did not significantly differ. The average number of removed lymph nodes during laparoscopic D2-lymphodissection was 21 ± 5. Laparoscopic surgery is technically feasible, and it is possible to remove the tumor with clear margin (with the known advantages of the laparoscopic surgery technique and an acceptable level of complications).

Keywords: laparoscopic surgery, locally advanced gastric cancer, tumor stenosis, tumor bleeding.

5


Введение.Ежедневно в России диагностируют 107 новых

случаев рака желудка и регистрируют 90 летальных исходов от его осложнений [1]. Ввиду отсутствия от-ечественных скрининговых программ поздняя выяв-ляемость больных раком желудка остается актуаль-ной. У 65% больных диагностируют III– IV стадии заболевания, а до 55% умирают в течение 1 года от тяжелых осложнений [2].

Несмотря на общую тенденцию кажущегося сни-жения заболеваемости раком желудка, проблема лече-ния его осложненных форм остается одной из наибо-лее сложных и актуальных [3].

Современные отечественные и зарубежные кли-нические рекомендации не предлагают единого стан-дартизованного подхода при таких осложнениях как кровотечение из опухоли и прогрессирующий опу-холевый стеноз. Эти жизнеугрожающие состояния затрагивают очень разнородную группу больных, которые имеют как местно-распространенную, так и генерализованную форму рака желудка. Хирургиче-ское лечение остается единственным методом, позво-ляющим достоверно улучшить качество жизни этих больных.

Применение лапароскопических технологий в хи-рургическом лечении раннего рака желудка оправда-но многоцентровыми рандомизированными исследо-ваниями [4, 5], однако вопрос их использования при более поздних стадиях в настоящее время находится на стадии изучения [6]. Промежуточные результаты в специальной литературе описаны, при оценке 54 мета-анализов,авторы сообщают о безопасности и право-мочности лапароскопических операций приместном распространении [7].

Учитывая важность этой проблемы, мы оценили-эффективность, безопасность и техническую возмож-ность выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств при осложненных формах распростра-ненного рака желудка с учетом оценки качества жиз-ни.

Материал и методыПациентыВ исследование были включены 88 пациентов с

осложненными формами рака желудка, находивших-ся на лечении в Клинике факультетской хирургии им. Н. Н. Бурденко (Сеченовский Университет) с 2013 г. по 2018 г. в возрасте от 28 до 78 лет. Из них в основ-ную группу вошли 42 пациента, которые были про-оперированы с использованием лапароскопических технологий, остальные 46 составили группу сравне-ния, которым хирургическое лечение проводили из традиционного доступа. В обеих группах преобладали

пациенты мужского пола: 28 (66%) в основной группе и 30 (65%) в группе сравнения. Средний возраст со-ставил 64,2 года.

Всем пациентам оперативное лечение было выпол-нено по витальным показаниям ввиду развившихся жизнеугрожающих осложнений основного заболева-ния, в частности опухолевого стеноза кардии (14) и выходного отдела желудка (23), а также кровотечения из опухоли (51). До принятия хирургической тактики лечения все больные были представлены и обсуждены на мультидисциплинарном онкоконсилиуме. Для дан-ного исследования пациенты были отобраны для лапа-роскопического или традиционного подхода методом случайной выборки.

Средний индекс массы тела (ИМТ) 28,6 кг/м2 (19–40 кг/м2), при этом 30% пациентов были с различной степенью ожирения (ИМТ более 30 кг/м2).

Перед операцией все больные для установки кли-нического диагноза проходили следующий комплекс диагностических исследований: ЭГДС с биопсией и последующим морфологическим исследованием по-лученного биоптата, полипозиционное рентгенологи-ческое исследование пищевода, желудка и 12-перст-ной кишки с использованием перорального контраста, МСКТ органов грудной клетки, органов брюшной по-лости и малого таза с контрастированием.

На дооперационном этапе в основной группе рас-пределение по стадиям больных, согласно клас-сификации TNM 8 было следующим: IIIA стадия (T2-4aN1-3M0) – 12 больных (28,6%), IIIB (T3-4bN0-3M0) – 10 (23,8%), IIIС (T4a-4bN2-3M0) – 9 (21,4%), IV (TxNxM1) – 11 (26,2%). В группе сравнения IIIA стадия была диагностирована у 9 больных (19,6%); IIIB стадия – у 13 (28,3%); IIIС – у 15 (32,6%); IV – у 9 (19,5%).

Поражение различных отделов желудка и гисто-логический тип строения опухоли в основной и кон-трольной группах были сопоставимы и представлены в табл. 1.



Таблица 1. Клиническая характеристика пациен-товХарактеристика больных

Основная группа (лапа-роскопические вмешатель-ства) (n=42)

Группа срав-нения (тра-диционные вмешатель-ства) (n=46)

показательСредний возраст, лет

62,1 (от 28 до 78)

Полмужскойженский

2814

3016

ИМТ, кг/м2 28,6 кг/м2 (19–40 кг/м2)Локализация опу-холи кардиальный отделтело желудкаантральный отделсубтотальное по-ражениетотальное пораже-ние

51018

4

5

71114

6

8Гистологическая дифференцировка опухоливысокодифференци-рованнаяумереннодифферен-цированнаянизкодифференци-рованнаянедифференциро-ванная

5

6

21

10

7

11

17

11

Больные старшей возрастной группы (мужчины 60 лет и старше, женщины 55 лет и старше) составили 70%. Тяжесть соматического состояния и анестези-ологический риск усугубляли хронические сопут-ствующие (89%), а по сути дела –конкурирующие заболевания. При выраженной кахексии и анемии на дооперационном этапе требовалась комплексная ин-фузионная терапия и дополнительное энтеральное или парэнтеральное питание. Неоадъювантную хими-отерапию пациентам не проводили.

Физический статус пациентов перед хирургиче-ским вмешательством по классификации ASA (Аме-риканского общества анестезиологов) в основной группе были следующими: I – у 9 (22,5%) пациентов, II – у 14 (25,1%), III – у 19 (52,4%). В группе сравнения риски операции по ASA составили: I – у 7 (15,2%) па-циентов, II – у 13 (28,3%), III – у 26 (56,5%)

Учитывая местнораспространенный и генерали-

зованный процессы, практически в 80% наблюде-ний опухоль распространялась на соседние органы и структуры (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность опухолиРаспространение на соседние органы и структуры

В основной группе (n=42)

В группе срав-нения (n=46)

Число наблюденийАбдоминальный от-дел пищевода 6 8

Большой и малый сальник 8 10

Капсула поджелу-дочной железы 2 6

Корень брыжейки ободочной кишки 0 4

Ножки диафрагмы 0 2Поперечная ободоч-ная кишка 0 3

12-перстная кишка 4 6

Хирургическая техникаТактика хирургического лечения при традицион-

ных и лапароскопических оперативных вмешатель-ствах была в соответствии с общепринятыми онколо-гическими подходами, опираясь на многолетний опыт работы коллектива [8].

Объем оперативного вмешательства зависел от ло-кализации опухолевого процесса.При тотальных и субтотальных поражениях, опухолях верхней трети тела желудка выполняли гастрэктомию с резекцией абдоминального отдела пищевода. При опухоляхан-трального отдела и нижней трети тела желудка – дис-тальную предельно субтотальную резекцию желудка. В случае расположения опухоли в средней трети тела желудка при возможности обеспечить адекватную резекцию – дистальную предельно субтотальную, или другое название, предложенное Е. Л. Березо-вым, – «тотально-субтотальную»резекцию желудка, в остальных случаях –гастрэктомию. При локализован-ных опухолях кардиального отдела операцией выбора являлась проксимальная резекция желудка с резекци-ей абдоминального и нижнегрудного отделов пищево-да со срочным гистологическим исследованием краев резекции. При дистальных резекциях предпочитали реконструкцию по Б1, как более выгодную, показа-нием к резекции желудка по Б2 считали распростра-нение опухоли на привратник и 12-перстную кишку или поражение большой кривизны ближе к левой же-лудочно-сальниковой артерии. Операцию начинали с диагностической лапароскопии и смывов с брюшины.

Положение больных на столе было одинаковым при всех лапароскопических вмешательствах, использова-

7


ли 5 троакаров, расстановка которых зависела от объ-ема и необходимости выполнения сочетанных опера-ций.

В ходе мобилизации желудка мы не стремились удалять сальник в одном блоке с основным препара-том, особенно у больных с высоким ИМТ. В случае ожиренияоментэктомию заканчивали после выполне-ния лимфаденэктомии.

После пересечения двенадцатиперстной кишки при гастрэктомии обязательно ушивали зону скрепочного шва.Эзофагоеюноанастомозв основной группе вы-полняли разными способами: в 4 наблюдениях – с по-мощью наложения двухрядного интракорпорального ручного анастомоза, в 3 наблюдениях – с помощью циркулярного сшивающего аппарата Orvil (диаметр головки 21 и 25 мм), остальным пациентам анасто-мозформировали через верхнесрединный минилапа-ротомный доступ.

Интракорпоральная перитонизация линии степлер-ного шва малой кривизны при предельно субтоталь-ной резекции желудка также являлась обязательным этапом, более того, для предотвращения смещения сшивающего аппарата на пищевод перед отсечением накладывали направляющий шов у пищеводного-же-лудочного перехода. Для кровоснабжения культи со-храняли1-2 короткиеи заднюю желудочные артерии [9]. Для эвакуации препарата и наложения гастроду-оденоанастомоза по Бильрот-I использовали парарек-тальный минилапаротомный доступ длиной 5-7 см.

При выполнении реконструктивного этапа по Б2 га-строэнтероанастомозформировали на ультракороткой петле (практически за связкой Трейца) из срединного минилапаротомного доступа.

Несмотря на распространение заболевания или генерализацию, всем пациентам производили лим-фодиссекцию в объеме D2. При наличии каменистой плотности метастатических конгломератов (чаще в области чревного ствола и по ходу общей печеночной артерии) их удаляли отдельно от основного препарата. Среднее количество удаленных лимфоузлов при лапа-роскопической D2-лимфодиссекции составило 21±5.

Зондовое питание проводили с 1-х суток через на-зоинтестинальный зонд, который устанавливали ин-траоперационно всем больным. На 3-4-е сутки выпол-няли контрольное рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным препаратом, после чего начинали энтеральное питание с постепенным увеличением объема принимаемой пищи. В результа-те к 5-7-м суткам пациент мог самостоятельно усваи-вать необходимый объем пищи в жидком или протер-том виде. Еюностомудля питания в своей практике не использовали.

Результаты

Таблица 3. Структура выполненных оперативных вмешательствРаспространение на со-седние органы и струк-туры

В основ-ной группе (n=42)

В группе сравнения (n=46)

Число наблюденийГастрэктомия с резек-цией абдоминального отдела пищевода

12 16

Дистальная предельно субтотальная резекция желудка

Б1 21 18

Б2 5 6

Проксимальная резек-ция желудка с резекци-ей абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода

4 6

Всего выполнено 28 гастрэктомий с резекцией абдоминального отдела пищевода, 39 субтотальных резекций по Бильрот-I, 11 субтотальных резекций по Бильрот-II и 10 проксимальных резекций (табл. 3). Рас-ширенные вмешательства были у 15 (17%) пациентов, в том числе 2 резекции поперечной ободочной кишки, 3 резекции печени (табл. 4). Симультанные операции провели в 12 наблюдениях:9 холецистэктомийпо пово-ду ЖКБ, правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака слепой кишки T2bN0M0, резекцию поперечно-ободочной кишки по поводу рака ободочной кишки T3N0M0 и резекцию левой почки по поводу светло-клеточного почечно-клеточного рака G1, T1aN0M0, I стадии. Число конверсий составило – 3: в одном слу-чае при электротравмесобственной печеночной арте-рии, в 2х случаях при невозможности мобилизации ввиду массивного распространения опухоли в корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.



Таблица 4. Расширенные и симультантные опера-ции

В ос-новной группе (n=42)

В группе сравнения (n=46)

Расширенные операцииРезекция нижней трети пищеводаРезекция капсулы ПЖРезекция ножек диафрагмыРезекция мезоколонРезекция ободочной кишки

62

1

86243

Симультанные операцииЛХЭПравосторонняя гемиколэк-томияРезекция поперечной обо-дочной кишкиРезекция левой почки

6

1

1

3

1

При гистологическом исследовании у всех больных достигнуты чистые края резекции. Средняя длитель-ность операции в основной группе составила 240 мин (180–380 мин), в группе сравнения – 190 мин (140 – 250 мин). Следует отметить, что средняя длитель-ность первых лапароскопических операций составила 350–380 мин, в последующем, по мере усовершен-ствования техники продолжительность не превышала 210 мин. Средняя интраоперационная кровопотеря в основной группе составляла 120 мл (от 50 до 220 мл), в группе сравнения – 180 мл (от 70 до 280 мл) (Табли-ца 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика интра-операционных показателей и послеоперационных осложнений

В ос-новной группе (n=42)

В группе сравнения

(n=46)

Интраоперационные по-казатели длительность операции (мин)интраоперационная крово-потеря (мл)

240+/-35120+/-20

190+/-20180+/-20

Осложненияпослеоперационный пан-креатитгастростазстриктура анастомозанагноение лапаротомной-ранынесостоятельность анасто-моза

Летальный исход

2 (4,7%)4 (9,4%)2 (4,7%)3 (7,1%)2 (4,7%)

2 (4,7%)

4 (8,4%)5 (10,6%)2 (4,2%)4 (8,4%)1 (2,1%)

3 (6,3%)

Среднее кол-во койко-дней в стационаре (сут)в реанимации (сут)

72

103

Показатели осложнений в раннем послеопераци-онном периоде у больных, перенесших лапароскопи-ческие и традиционные вмешательства,достоверно не отличались(Таблица 5). При стриктуре эзофагоэнте-роанастомоза проводили 2 сеанса баллонной дилата-ции. Микронесостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза возникла у 3х больных: в двух случаях после ручного анастомоза и у одной пациентки после использования циркулярного сшивающего аппарата. Осложнениякупированы консервативно на фоне зон-дового питания, смены антибактериальных препара-тов и более продолжительного дренирования зоны анастомоза. Больные, перенесшие лапароскопические вмешательства, находились в отделении интенсивной терапии 1-2 дня и выписывались на 6-8-е сутки после операции.

Показатели летальных исходов в группах тоже были сопоставимы. Один пациент умер на 2-е сутки после лапароскопической гастрэктомии ввиду развив-шейся ТЭЛА на фоне проводимой антикоагулянтной терапии; другой пациент перенес повторные вмеша-тельства после традиционной гастрэктомии по поводу несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза, с даль-нейшим развитием полиорганной недостаточности, остальные 3 больных умерли на 8-12-е сутки после операции вследствие сердечно-легочной недостаточ-ности на фоне двусторонней полисегментарной пнев-монии. При предварительном изучении отдаленных результатов 3-х летняя выживаемость больных при лапароскопических и традиционных вмешательствах не отличалась и составила 35-55%. Втечение после-дующих 12-18 месяцев умерли 8 больных вследствие генерализации процесса.

Детальный анализ осложнений и случаев летально-го исхода показал, что все значимые осложнения воз-никли у пациентов старше 65 лет после длительных

9


операций (более 300 мин). Это обусловлено тяжестью основного заболевания (распространенность процес-са, необходимость высокого пересечения пищевода при локализации опухоли в кардиальном отделе с переходом на пищевод) и наличием у всех пациентов конкурирующих и тяжелых хронических сопутствую-щих заболеваний. Наши результаты демонстрируют, что пожилой возраст, местно-распространенная фор-ма заболевания и большая длительность операции яв-ляются основными прогностическими факторами раз-вития послеоперационных осложнений.

ЗаключениеПациенты с местно-распространенным раком

желудка относятся к разнородной группе тяжелых больных, которые существенно разнятся, согласно классификации TNM (T3-4N0M0, T1-3N1-3M0), что непосредственно влияет на особенности хирургиче-ской тактики. Циторедуктивные и паллиативные опе-рации при осложненном местно-распространенном и генерализованном раке желудка, при отсутствии других вариантов лечения позволяют устранить угро-жающие жизни осложнения опухолевого процесса, улучшить общее состояние больного и качество жиз-ни. Выполнение этих операций с использованием ма-лоинвазивных эндовидеохирургических технологий достоверно уменьшает срок пребывания пациентов в условиях реанимации и в стационаре, что дает воз-можность приступить к адъювантной химиотерапии уже в раннем послеоперационном периоде и тем са-мым улучшить отдаленные результаты. Несмотря на то, что малоинвазивные вмешательства при местно-распространенном раке желудка являются технически сложными и более длительными, анализируя мировой и собственный опыт, мы считаем, что эндовидеохи-рургические операции технически выполнимы, при этом возможно удаление опухоли в пределах здоро-вых тканей (при известных преимуществах лапаро-скопической техники операции и приемлемом уровне осложнений). При сравнении малоинвазивных и от-крытых оперативных вмешательств значимой разни-цы в отношении количества удаленных лимфоузлов, частоты рецидивирования и выживаемости не было установлено. Кроме того, применение малоинвазив-ных технологий обеспечивает лучшие краткосрочные результаты: низкую выраженность послеоперацион-ной боли, раннюю активизацию, снижение частоты легочных осложнений, уменьшение срока пребывания в реанимации и стационаре, лучший косметический эффект. У больных, перенесших лапароскопические операции,ожидаемо выше качество жизни по срав-нению с таковым после традиционно выполненных операций и меньше срок реабилитации, что позволя-

ет приступить к химиотерапии уже в раннем после-операционном периоде. Пятилетняя выживаемость этих больных после D2-лимфодиссекции колеблется в диапазоне от 30 до 40%. Безусловно, хирургиче-ское лечение рака желудка должно быть прерогативой специализированных клиник, в которых возможны концентрация пациентов, страдающих этим заболе-ванием, проведение достаточного количества хирур-гических (в том числе расширенных и комбинирован-ных) вмешательств, наличие высокотехнологичного оборудования и штата опытных специалистов.

Список литературы.

1. Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2015;65(2):87–108. PMID: 25651787 https://doi.org/10.3322/caac.21262

2. Скоропад В. Ю. Рациональная тактика лечения местно-распространенного рака желудка: ме-сто лучевой терапии. Практическая онкология. 2009;10(1):28-35 [Skoropad VYu. Ratsionalnaya taktika lecheniya mestno-rasprostranennogo raka zheludka: mesto luchevoy terapii. Practicheskaya oncologiya. 2009;10(1):28-35. (in Russ.)]

3. Поликарпов С. А., Лисицкий А. Н., Иров Н. Н., Горюнов И. В. Сулейманов М. У. Радикальное хирургическое лечение рака желудка, ослож-ненного профузным кровотечением. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2008;(7):24–26. [Polikarpov SA, Lisitskii AN, Irov NN, Goryunov IV, Suleymanov MU. Radikal’noye khirurgiches-koye lecheniye raka zheludka, oslozhnennogo pro-fuznym krovotecheniyem. Khirurgiya. Zhurnalim. N. I. Pirogova. 2008;(7):24–26. (in Russ.)]

4. Kitano S, Shiraishi N, Uyama I, Sugihara K, Tan-igawa N, Japanese Laparoscopic Surgery Study Group. A multicenter study on oncologic out-come of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan. Ann Surg. 2007;245(1):68-72. PMID: 1719796 https://doi.org/10.1097/01.sla.0000225364.03133.f8

5. Kim HH, Hyung WJ, Cho GS, Kim MC, Han SU, Kim W, et al. Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrec-tomy for gastric cancer: an interim report-a phase III multicenter, prospective, randomized Trial (KLASS Trial). Ann Surg. 2010;251:417–420. PMID: 20160637 https://doi.org/10.1097/SLA. 0b013e3181cc8f6b

6. Martinez-Ramos D, Miralles-Tena JM, Cuesta MA, Escrig-Sos J, Van der Peet D, Hoashi JS, et



al. Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cancer: a meta-analysis. Rev Esp Enferm Dig. 2011;103(3):133-141. PMID: 21434716 https://doi.org/10.4321/s1130-01082011000300005

7. Qi X, Liu Y, Wang W, Cai D, Li W, Hui J, et al. Man-agement of advanced gastric cancer: An overview of major findings from meta-analysis. Oncotar-get. 2016;7(47):78180–78205. PMID: 27655725 https://doi.org/10.18632/oncotarget.12102

8. Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А., Черноусов Ф. А. Хирургия рака желудка. М: ИздАТ; 2004. [Chernousov AF, Polikarpov SA, Chernousov FA. Khirurgiya raka zheludka. Moscow: IzdAT Publ.; 2004. (in Russ.)]

9. Черноусов А. Ф., Хоробрых Т. В., Ветшев Ф. П., Абдулхакимов Н. М., Осминин С. В., Дулова А. В. Лапароскопические и робот-ассистированные операции при местно-распространенном и генерализованном раке желудка. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2017;(10):25-30. [Chernousov AF, Khorobrykh TV, Vetshev FP., Abdulkhakimov NM, Osminin SV, Dulova AV. Laparoskopicheskiyei robot-as-sistirovannyye operatsii pri mestno-rasprostranen-nom I generalizovannom rake zheludka. Khirur-giya. Zhurnalim. N. I. Pirogova. 2017;(10):25-30. (in Russ.)] https://doi.org/10.17116/hirurg-ia20171025-30

10. Sitarz R, Skierucha M, Mielko J, Offerhaus GJA, Maciejewski R, Polkowski WP. Gastric cancer: epidemiology, prevention, classification, and treatment. Cancer Manag Res. 2018;10:239–248. PMID: 29445300 https://doi.org/10.2147/CMAR. S149619

11. Smyth EC, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treat-ment and follow-up. Ann Oncol. 2016;27(Sup-pl 5):v38–v49. PMID: 27664260 https://doi.org/10.1093/annonc/mdw350

12. Degiuli M, Sasako M, Ponti A, Vendrame A, To-matis M, Mazza C, et al. Randomized clinical trial comparing survival after D1 or D2 gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg. 2014;101(2):23-31. PMID: 24375296 https://doi.org/10.1002/bjs.9345

13. Park YK, Yoon HM, Kim YW, Park JY, Ryu KW, Lee YJ, et al. Laparoscopy-assisted versus Open D2 Distal Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer. Results From a Randomized Phase II Mul-ticenter Clinical Trial (COACT 1001). Ann Surg. 2018;267(4):638–645. PMID: 28187041 https://doi.org/10.1097/sla.0000000000002168

14. Lee HJ, Shiraishi N, Kim HH, Hiki N, Uyama

I, Choi SH, et al. Standard of practice on laparo-scopic gastric cancer surgery in Korea and Japan: experts’ survey. Asian J Endosc Surg. 2012;5(1):5–11. PMID: 22776335 https://doi.org/10.1111/j.1758-5910.2011.00111.x

15. Sano T, Aiko T. New Japanese classifications and treatment guidelines for gastric cancer: revision concepts and major revised points. Gastric Can-cer.2011;14(2):97–100. PMID: 21573921 https://doi.org/10.1007/s10120-011-0040-6

Сведения об авторах:

1. ЧерноусовА. Ф. –д.м.н., академик РАН, профес-сор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Се-ченова, директор клиники факультетской хирургии им. Н. Н. Бурденко ГБОУ

https://orcid.org/0000-0001-8792-14592. Хоробрых Т. В. – д.м.н., профессор РАН, про-

фессор кафедры факультетской хирургии №1 лечеб-ного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

https://orcid.org/0000-0001-5769-50913. Ветшев Ф. П. –д.м.н., профессор кафедры фа-

культетской хирургии №1 лечебного факультета Пер-вого МГМУ им. И. М. Сеченова.

https://orcid.org/0000-0001-6589-092X4. Абдулхакимов Н. М. – ассистент кафедры фа-

культетской хирургии №1 лечебного факультета Пер-вого МГМУ им. И. М. Сеченова

https://orcid.org/0000-0002-8324-2376Для корреспонденции:Абдулхакимов Нуриддин Мураджанович,

[email protected] +7 (919) 773-73-72

11

Безоары желудочно-кишечного тракта в хирургической практике


Давидов М. И., Субботин В. М., Никонова О. Е.Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е. А Вагнера, г. Пермь, Россия

РефератАвторы за 15 лет наблюдали 22 больных (15 женщин, 7 мужчин) в возрасте от 8 до 67 лет с безоарами

желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) . Это составило лишь 0,01% хирургических больных, что свиде-тельствует о редкости патологии. Преобладали фитобезоары (у 17 чел.), реже встречались трихо-, стибо- , пиксо– и смешанные безоары. Изначально у 21 больного безоары образовались в желудке, но затем у 11 пациентов они мигрировали в нижележащие отделы ЖКТ, вызвав острую кишечную непроходимость. Рассмотрены клиника и диагностика безоаров. Внедренный комплекс диагностики безоаров позволил у 86,4% больных установить дооперационный диагноз. Оперативное лечение применено у 18 больных, безоары удалены путем гастро-(6), энтеро-(11) или сигмотомии (1). У 4 больных использован эндоскопи-ческий метод лечения с разрушением неплотных фитобезоаров в желудке. Послеоперационных ослож-нений и летальных исходов не было.

Ключевые слова: желудок, желудочно-кишечный тракт, безоары, клиника, диагностика, лечение, опе-ративное лечение.



Bezoars of gastrointestinal tract in surgical practice

Davidov M. I., Subbotin V. M., Nikonova O. E.Perm State Medical University ac. E. A. Wagner, Perm, Russia

AbstractThe authors observed over 15 years 22 patients (15 women, 7 men) aged 8 to 67 years with bezoars of the

gastrointestinal tract (GIT) . This amounted to only 0.01% of surgical patients, indicating a rarity of pathology. Phytobesoars prevailed (in 17 people), tricho-, stibo -, pixo – and mixed bezoars were less common. Initially, in 21 patients, bezoars formed in the stomach, but then in 11 patients they migrated to the lower sections of the gastrointestinal tract, causing acute intestinal obstruction. The clinic and diagnosis of bezoars are considered. The implemented diagnostic complex for bezoars made it possible to establish a preoperative diagnosis in 86.4% of patients. Surgical treatment was applied in 18 patients; bezoars were removed by gastro- (6), entero-(11) or sigmoidostomy (1). In 4 patients, an endoscopic method of treatment with the destruction of loose phytobesoars in the stomach was used. There were no postoperative complications and deaths.

Key words: stomach, gastrointestinal tract, bezoars, clinic, diagnosis, treatment, surgical treatment.

13


Введение. Безоарами называют образования, формирующие-

ся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), преимуще-ственно в полости желудка, из различных проглочен-ных веществ [8, 13].

Первые сведения о безоарах появились еще в XII веке до н.э. в рукописях Сусрута [2].

По легенде, лама с целью защитить себя от ядови-той пищи и воды съела необыкновенную безоаровую траву. От этой травы в желудке животного образовал-ся камень, в результате чего лама обрела способность обезвреживать яды.

Термин безоар этимологически происходит от араб-ского слова «Badzehr» (противоядие). Многие века безоар считали всемогущим лечебным средством. Его извлекали из желудка коз и принимали в виде порошка и настойки при отравлениях и самых различных за-болеваниях. Безоар ценили дороже золота, короли и князья дарили его друг другу.

Впервые в лечебных свойствах безоара усомнился французский хирург Амбруаз Паре (Paret). Он предло-жил дать преступнику, приговоренному к смерти, яд, а сразу вслед за ядом – безоар в качестве противоядия. Осужденный умер. Так был развеян миф о всемогу-щей лечебной силе безоара [2].

Сегодня безоары представляют интерес лишь как редкое, но опасное заболевание ЖКТ [1-17].

В отечественной литературе с 1912 г. (первое опи-санное наблюдение безоара у человека) мы нашли описание лишь 306 случаев безоаров ЖКТ. Как прави-ло, описывают отдельные казуистические наблюдения [1, 3-5, 8, 9, 11, 12, 14-16]. Материал некоторых авто-ров составляет от 4 до 23 больных [2, 6, 13, 17].

Вследствие редкости заболевания, практические хирурги недостаточно знают его этиопатогенез, кли-нику, диагностику и лечебную тактику, что отмечают многие авторы [1, 5, 7, 13].

Цель исследования. Изучить вопросы этиопатоге-неза, клиники, диагностики и лечения безоаров ЖКТ применительно к работе врача-хирурга.

Материалы и методы.В городской клинической больнице №2 им.

Ф. Х. Граля, являющейся лечебной базой кафедры факультетской хирургии ПГМУ им. ак. Е. А. Вагне-ра, за 15 лет мы наблюдали 22 больных с безоарами ЖКТ. Это составило 8,8% больных с инородными те-лами ЖКТ и только 0,01% от числа всех пациентов хи-рургического профиля. В силу редкости заболевания практические хирурги мало знакомы с ним. По нашим данным, безоары чаще встречаются у женщин, кото-рых было 15 человек. Больные имели возраст от 8 до 67 лет (до 20 лет – 2, 20-39 лет – 8, 40-59 лет – 10,

свыше 60 лет – 2). О незнании практическими врачами данной пато-

логии свидетельствуют сведения о сроках госпита-лизации и первичном диагнозе. Продолжительность безоаровой болезни от момента появления первых симптомов до госпитализации и установления диагно-за составила от 1 суток до 8 месяцев. В плановом по-рядке для стационарного лечения было направлено 11 больных с диагнозами: рак желудка (4), язвенная бо-лезнь (3), спаечная болезнь брюшной полости (1), без-оар желудка (3). Правильный диагноз на амбулатор-ном этапе удалось поставить в результате применения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) . В 1 случае фор-мирование безоара произошло в стационаре, в раннем послеоперационном периоде после аппендэктомии.

Экстренно были госпитализированы 10 больных с явлениями обтурационной кишечной непроходи-мости. Они были направлены в хирургический ста-ционар со следующими диагнозами врачей скорой помощи: кишечная непроходимость (у 5), острый пан-креатит (у 3), острый аппендицит (у 1), почечная коли-ка (у 1). Диагноз безоара не был даже заподозрен ни у одного пациента. Сроки госпитализации от появления симпотомов острой кишечной непроходимости соста-вили: до 6 ч – у 3 больных, 7-12 ч – у 3, 13-24 ч – у 3, 36 ч – у 1.

При госпитализации больных для диагностики без-оаров большое значение мы придавали анамнезу и физикальному обследованию. У пациентов выясняли, употребляли ли они безоарогенные продукты (особен-но хурму), имеют ли наклонность к жеванию серы, жевательной резинки и смолистых веществ, прогла-тыванию волос и шерсти. Осматривали волосяной покров (алопеция и урежение волос могли свидетель-ствовать о трихотилломании); рвотные массы (для ис-ключения в них частиц безоара). В различных позици-ях тщательно осуществляли пальпацию и перкуссию органов ЖКТ.

Эндоскопическое исследование желудка и двенад-цатиперстной кишки (ДПК) выполняли инструмента-ми фирмы «Olympus» с визуализацией патологическо-го процесса на цветном мониторе. При ФГДС не только визуально в желудке и ДПК обнаруживали инородное тело, но и определяли его подвижность при перемене положения больного и давлении биопсионными шип-цами, выявляли консистенцию «инструментальной пальпацией», диагностировали местные осложнения безоара (язвы, эрозии) и возможные причины его фор-мирования (например, врожденные мембраны ДПК) . Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли на ап-паратах фирмы «Aloka» (Япония). В комплекс рент-генодиагностики входили обзорная рентгенография органов брюшной полости, рентгеноконтрастное ис-следование ЖКТ с пероральном приемом 100 мл водо-



растворимого контрастного вещества (гастрографина) или сульфата бария, компьютерная томография.

Для удаления безоаров использовали оперативный метод у 18 больных и эндоскопическое разрушение безоаров в желудке у 4 пациентов.

Удаленное инородное тело исследовали макро- и микроскопически, определяя размеры, массу и отно-сительную плотность удаленного образования, для выявления стибобезоаров проводили пробу с хлоро-формом.

Результаты и обсуждение. По одному безоару выявлено у 15 больных; они ло-

кализовались в желудке (у 7), тощей (у 1), подвздош-ной (у 5) и сигмовидной (у 1) кишках, а еще у 1 па-циентки трихобезоар выполнял всю полость желудка, продолжался на ДПК и начальную часть тощей кишки. Множественные безоары обнаружены у 7 больных, из которых 2 чел. имели соответственно 2 и 3 безоара в полости желудка, 1 чел. – 3 безоара в тощей кишке, а у 4 чел. от желудочного безоара самопроизвольно отде-лилось от 1 до 3 фрагментов, сместившихся в тощую или подвздошную кишку.

Всего у 22 больных обнаружено 35 инородных тел (целых безоаров и их дочерних фрагментов), которые располагались в желудке (16), тощей (10), подвздош-ной (7) и сигмовидной (1) кишках, одновременно в желудке, ДПК и тощей кишке (1). Однако подчеркнем, что у 21 (95,5%) больных формирование безоаров из-начально происходило в желудке и только затем у 11 (50,0%) больных безоар или его дочерние фрагменты мигрировали в кишечник. Лишь в 1 случае фитобезоар из плодов черемухи сформировался непосредственно в сигмовидной кишке, чему способствовала аномалия развития (долихосигма) и употребление больной чрез-мерного количества плодов вместе с косточками.

Наш материал разительно отличается от многих авторов [1, 3, 4, 9-12, 14, 16] тем, что у 31,8% боль-ных мы наблюдали множественные безоары. Знание о частой встречаемости множественных безоаров имеет большое значение для практической хирургии: удалив при кишечной непроходимости безоар из просвета кишки, хирург обязан осмотреть желудок и прочие от-делы ЖКТ, чтобы не оставить другие безоары [5]. За-нимаясь безоаровой болезнью более 40 лет (с 1977 г.), к этому выводу мы пришли на основе опыта и ошибок первых лет.

Безоары имели различные размеры: от 2 см в наи-большем измерении до гигантских, выполняющих всю полость желудка и распространяющихся на ДПК и то-щую кишку. У 14 больных безоары имели плотность природного камня, в том числе у 1 больного удален-ный из желудка безоар не смогли разбить молотком,

еще в 1 случае, упав на каменный пол операционной, камень не разбился. У 8 больных безоары имели менее плотную или тестоватую консистенцию.

По составу преобладали растительные камни же-лудка – фитобезоары, встретившиеся у 17 чел. Среди фитобезоаров самыми распространенными были об-разования из хурмы (диоспиросбезоары), наблюдав-шиеся у 11 больных. У 6 пациентов отмечены фито-безоары другого происхождения, состоящие из арбуза, грецких орехов, винограда, апельсинов, плодов чере-мухи, огородного салата. У 2 пациентов сформиро-вались стибобезоары, у 1 – пиксобезоар, у 1 –трихо-безоар. Еще у 1 пациентки был удален миксобезоар, содержащий проглоченные волосы, оберточную бума-гу и растительную клетчатку.

По данным наших предыдущих исследований [2], диоспиросбезоары формируются из хурмы, которая содержит большое количество дубильных веществ (производных танина) и смолистых веществ (шибу-олов), которые под действием желудочного сока пре-терпевают коагуляцию и способствуют склеиванию составных частей хурмы в компактную плотную мас-су.

В первую очередь опасность представляет незре-лая хурма [2, 6, 13], которую нельзя употреблять в пищу. Однако 10 из 11 наблюдаемых нами больных с диоспиробезоарами за 1-7 суток до возникновения заболевания принимали зрелую хурму, которую, сле-довательно, тоже необходимо считать безоарогенным продуктом. Мы установили, что эти больные прини-мали хурму натощак или в большом количестве (свы-ше 500 г). В пустом, не содержащем другой пищи же-лудке, выделяющийся желудочный сок максимально расходуется на хурму, резко увеличивая образование нерастворимых шибуолов [2].

Проведенный нами анализ показал, что образова-нию фитобезоаров, включая диоспиробезоары, спо-собствовали следующие факторы: проглатывание неразжеванной пищи большими кусками при спешке и алкогольном опьянении, кариозных зубах или пол-ном отсутствии зубов (у 7 из 17 больных), снижение моторики и птоз желудка (у 7), дивертикулы и другие аномалии ЖКТ (у 4). У 6 больных ранее (в сроки от 2 до 6 лет до образования безоара) выполнена резекция желудка по Бильрот–II в модификации Гофмейстера-Финстерера и Ру по поводу язвенной болезни желудка. У 1 мальчика фитобезоар сформировался в послеопе-рационном периоде после аппендэктомии, чему спо-собствовали снижение моторики ЖКТ и неумеренное поглощение больным 0,5 кг грецких орехов. У многих больных наблюдали сочетание указанных факторов этиопатогенеза.

Проанализировав все литературные источники с 1912 г., мы установили, что фитобезоары могут обра-

15


зоваться из 51 растительного продукта [2]. Наиболее часто это происходит при неумеренном употреблении хурмы, слив, винограда, вишни, фиников, черемухи, кизила, инжира, апельсинов, которые нужно считать безоарогенными продуктами и употреблять с большой осторожностью и небольшими порциями. После опе-раций на органах ЖКТ в течение 6 месяцев фрукты желательно принимать в виде соков [2, 6].

В понимании этиопатогенеза фитобезоаров боль-шое значение имеет новая работа Т. Хоробрых и соавт. [8]. Путем гистологического изучения удаленных фи-тобезоаров и проведения гистохимических реакций, авторы убедительно доказали, что в этиопатогенезе фитобезоаров большое значение имеет несварение привычной пищи с содержанием растительных пи-щевых волокон. Это происходит из-за отложения на поверхности волокон изолирующих их полимерных соединений, препятствующих воздействию желудоч-ного сока (лигнификация).

Наше исследование и данные литературы [3, 7, 9, 13] показывают, что безоары другого состава встре-чаются реже. Трихобезоар наблюдали у 17-летней девушки, которая в течение многих лет имела трихо-тилломанию – она вырывала у себя волосы и прогла-тывала их. Ей выполнена плановая операция – путем гастротомии удален гигантский трихобезоар, выпол-няющий просвет желудка, ДПК и дающий «косичку» в тощую кишку. По нашему предыдущему опыту и литературным данным [3, 4, 14, 16], трихотилломания является скрытой формой психического заболевания. Эта пациентка наблюдается и лечится у психоневро-лога, рецидива трихобезоара нет в течение 6 лет на-блюдения.

У 2 больных удалены стибобезоары, т.е. жировые камни, образующиеся в желудке из проглоченного животного жира [2, 13]. Они образуются после упо-требления пищи, приготовленной на козьем сале или бараньем жире. Козье и говяжье сало имеют высокую температуру плавления (45-55ºС), и в условиях су-ществующей в желудке температуры они остывают и превращаются в массу желтоватого цвета. Особенно-стью стибобезоаров является их способность раство-ряться в хлороформе, что было подтверждено у обоих наших больных.

У 1 больного наблюдали пиксобезоар, который об-разовался после жевания им в течение нескольких ме-сяцев мумие.

Симптоматика безоаров ЖКТ имела характерные особенности. Она зависела от локализации безоара и осложнений. В ранние сроки, от 1 суток до 4 месяцев после образования безоара в желудке, у 18 больных появились боли в эпигастральной области и диспеп-сические расстройства. Боли были тупыми, ноющи-ми и носили периодический характер, появляясь или

усиливаясь после приема пищи. У всех больных отме-чены характерное чувство тяжести в эпигастральной области и тошнота, у половины пациентов была рво-та. Характерный симптом безоара желудка – чувство быстрого насыщения при приеме пищи. У 3 больных возникало чувство «перекатывания тела» в животе.

При миграции безоара или его фрагмента в тонкую кишку, что наблюдалось у 11 больных, происходило кардинальное изменение симптоматики. Обуслов-ленная безоарами острая кишечная непроходимость проявлялась сильными схваткообразными болями в животе и многократной рвотой (у всех 11 больных), задержкой стула и газов (у 10), вздутием живота (у 9). Необходимо отметить, что при вклинении безоаров в начальный отдел тощей кишки вначале могут по-явиться интенсивные постоянные боли, не имеющие схваткообразного характера, с иррадиацией их в по-ясничную область, симулирующие клинику острого панкреатита, что мы наблюдали у 3 пациентов. Однако в дальнейшем появляются типичные схваткообразные боли. Острая тонкокишечная непроходимость была обусловлена безоарами (или их фрагментами) тощей (у 4) и подвздошной (у 7) кишок.

При изначальном формировании безоара в сигмо-видной кишке (у 1 больной) отмечены тупые боли внизу живота, его вздутие и длительные задержки сту-ла.

Проведенное исследование позволило установить наиболее характерные признаки безоаров, что важно знать практическому хирургу.

У 6 больных (27,3%) удалось пропальпировать плотное образование в эпигастральной области. Одна-ко пальпаторно определялись лишь крупные (свыше 5-6 см) и плотные безоары. Пальпируемая «псевдоопу-холь» была подвижной. Крупный безоар сигмовидной кишки удалось пропальпировать бимануально (одно-временно через прямую кишку и брюшную стенку).

При рентгеноконтрастном исследовании ЖКТ у всех пациентов с желудочной локализацией безоара определяли дефект наполнения в полости желудка округлой, овальной или неправильной формы, не со-общающийся со стенкой желудка. Важный признак – в ходе рентгенологического исследования его можно перемещать в полости желудка.

У 11 больных при безоарах, сместившихся в тон-кую кишку, на обзорной рентгенограмме выявляли чаши Клойбера, а после перорального приема гастро-графина или сульфата бария определялось наруше-ние пассажа последних, а также дефекты наполнения в просвете кишки, чаще всего негомогенные, иногда сетчатого строения.

При компьютерной томографии в просвете желудка определялось заполняющее его просвет образование, неоднородной плотности, сложной слоистой структу-



ры. При УЗИ безоар лоцировался в виде гиперэхоген-ного образования, расположенного в просвете желуд-ка или другого полого органа ЖКТ, дающего позади себя акустическую тень.

Мы убедились, что ФГДС необходимо выполнять до рентгеновского исследования ЖКТ, так как части-цы бария затрудняют видимость при эндоскопии. Три-хобезоар при ФГДС выглядит как бугристая плотная псевдоопухоль, сплошь покрытая волосами. Стибобе-зоары овальные, бело-желтого цвета. Сформировав-шийся фитобезоар имеет вид темно-зеленого или ко-ричневого камня с неровной поверхностью, округлой или неправильной формы. При фрагментации он на-поминает спрессованные опилки. Свежий фитобезоар выглядит в виде рыхлого комка желтоватого цвета, имеет тестоватую консистенцию. На поверхности его можно увидеть семена и косточки плодов.

Использованный нами комплекс диагностики по-зволил установить верный диагноз («безоар ЖКТ» ) до оперативного или инструментального лечения у всех 11 больных, госпитализированных в плановом порядке. Что касается 11 экстренных больных, то все они оперированы с диагнозом «острая тонкокишечная обтурационная непроходимость», что нельзя признать ошибкой в диагнозе. При этом у 4 пациентов были уверены в том, что обтурация кишки вызвана безоа-ром, у 4 предполагали безоар как одну из вероятных причин илеуса, и только у 3 (13,6%) больных безоар явился находкой на операции. Таким образом, приме-ненный комплекс диагностики у 19 (86,4%) больных позволил достаточно точно установить дооперацион-ный диагноз, что для такой редкой патологии является хорошим результатом и выше литературных данных [7, 11, 13].

Всего оперировано 18 больных. Лапароскопиче-ское миниинвазивное вмешательство (энтеротомия, удаление рыхлого небольшого фитобезоара из тощей кишки, ушивание стенки кишки) в экстренном поряд-ке выполнено у 1 больного с хорошим ближайшим и отдаленным результатом.

Открытые операции произведены 17 больным. У 10 чел. операции выполнены в экстренном порядке: у 9 больных в течение первого часа госпитализации и у 1 мальчика через 6 суток после аппендэктомии, сразу после появления признаков послеоперационной ки-шечной непроходимости, вызванной комком из съе-денных орехов. У 7 пациентов операции выполнены в плановом порядке.

Хирургические вмешательства производили под эндотрахеальном наркозом, срединным лапаротом-ным доступом. У 6 больных инородные тела удалены путем гастротомии, у 10 – энтеротомии (у 3 из тощей, у 7 из подвздошной кишки), у 1 – сигмотомии. По-сле удаления основного безоара или его фрагмента,

вызвавшего обтурацию тонкой кишки, производили тщательную ревизию брюшной полости и органов ЖКТ. Это позволило у 4 больных после удаления ки-шечного фрагмента безоара диагностировать основ-ной (первичный) фрагмент безоара в желудке и уда-лить его дополнительной гастротомией. Летальных исходов не было. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений, а рана зажила пер-вичным натяжением. Средний послеоперационный койко-день составил 9,5±2,1 суток.

У 4 больных произведено инструментальное эн-доскопическое лечение с разрушением свежих, не-плотных фитобезоаров. Фрагментацию последних производили преимущественно петлей для полипэк-томии, проводимой по инструментальному каналу гастроскопа, или специальной петлей повышенной упругости. Желудочное инородное тело захватывали петлей и туго затягивали ее, разделяя фитобезоар на части. Каждый отколовшийся фрагмент безоара вновь захватывали петлей и фрагментировали на еще более мелкие части. Крупные фрагменты захватывали пет-лей или корзинкой Дормиа и извлекали наружу вслед за эндоскопом. Мелкие фрагменты и разрушенные массы безоара, остающиеся в желудке, промывали сильной струей 5-10 % раствора соды или протеоли-тических ферментов (трипсин, папаин), отмывали и аспирировали из желудка через толстый зонд. Успеш-ное эндоскопическое разрушение (за 1-4 сеанса) с полным удалением фрагментов безоара достигнуто у всех 4 больных.

После выписки из стационара за больными велось диспансерное наблюдение. Они были проинструкти-рованы по мерам предупреждения образования без-оаров. В сроки от 1 до 6 лет после оперативного или инструментального лечения рецидивы безоаров от-сутствовали.

Выводы.1. Безоары ЖКТ встречаются у 0,01% хирургиче-

ских больных, в силу редкости заболевания практиче-ские хирурги мало знакомы с ним. На амбулаторном этапе точный диагноз был выставлен лишь у 13,6% больных.

2. В этиопатогенезе безоаров были выявлены сле-дующие ведущие факторы: употребление безоароген-ных продуктов (у 50% больных), снижение моторики желудка (у 31,8%), оперативные вмешательства на ЖКТ (у 27,3%).

3.Фитобезоары – самый частый вид безоаров ( у 77,3% больных). Изначально 95,5% безоаров форми-руются в желудке, однако затем у 50% больных про-исходит миграция безоара или его фрагмента в ниже-лежащие отделы ЖКТ с развитием острой кишечной

17


непроходимости.4. Внедренный комплекс диагностики безоаров

ЖКТ в повседневную хирургическую практику, вклю-чающий ФГДС, УЗИ, рентгеноконтрастное исследова-ние ЖКТ, позволяет у 86,4% больных установить до-операционный диагноз.

5. На сегодняшнем этапе российской хирургии от-крытые оперативные вмешательства при безоарах ЖКТ сохраняют свое значение и имеют хорошие бли-жайшие и отдаленные результаты.

Список литературы:

1. Большаков Д. В., Валиуллин Н. З., Бурганов Р. Р. Редкий случай острой обтурационной тон-кокишечной непроходимости, обусловленной фитобезоаром. Казанский медицинский жур-нал. 2013; 94 (1): 134-135. (In Russ.)

2. Bol’shakov D. V., Valiullin N. Z., Burganov R. R. A rare case of intestinal obstruction as a result of phytobezoar. Kazan medical journal. 2013; 94(1): 134-135. (In Russ.)

3. Давидов М. И. Безоары. Пермь: ПГМА; 1998.(In Russ.)

4. Davidov M. I. Bezoary. Perm: PGMA. 1998. (In Russ.)

5. Ефанова Е. Н., Русак Ю. Э., Горшкова А. В., Васильева Е. А. Трихотилломания и трихобе-зоар у подростка: клинический случай. Вопро-сы современной педиатрии. 2019; 18 (2):134-137. https://doi.org/ 10/15690/vsp.v18i2.2016 (In Russ.)

6. Efanova E. N., Rusak YU. E., Gorshkova A. V., Vasil’yeva E. A. Trikhotillomaniya i trikhobezoar u podrostka: klinicheskiy sluchay. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2019; 18 (2):134-137. https://doi.org/ 10/15690/vsp.v18i2.2016 (In Russ.)

7. Петлах В. И., Сергеев А. В., Виноградов А. Я. Трихобезоары желудка у детей. Россий-ский вестник перинатологии и педиатрии. 2013; (2): 70-73 (In Russ.)

8. Petlakh V. I., Sergeev A. V., Vinogradov A. Ya. Trikhobezoary zheludka detey. Rossijskij vestnik perinatologii I pediatrii. 2013; (2): 70-73 (In Russ.)

9. Ростовцев М. В., Нуднов Н. В., Литвиненко И. В., Пронькина Е. В., Вершинина О. Ю. Не-жлукченко В. В. Безоары как причина кишеч-ной непроходимости. Трудности диагностики. Медицинская визуализация. 2019; 23 (1): 51-55 (In Russ.) https://doi.org/ 10.24835/1607-0763-2019-1-51-55

10. Rostovtsev M. V., Nudnov N. V., Litvinenko I. V., Pron’kina E. V., Vershinina O. YU. Nezhlukchenko V. V. Besoars as a cause of intestinal obstruction. The difficulties of diagnosis. Medical Visualization. 2019; 23 (1): 51-55 (In Russ.) https://doi.org/ 10.24835/1607-0763-2019-1-51-55

11. Соколов Ю. Ю., Давидов М. И. Безоары желу-дочно-кишечного тракта у детей. Педиатрия.Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2010;89(2):60-64. (In Russ.)

12. Sokolov Y. U., Davidov M. I. Bezoary zheludochno-kishechnogo trakta u detey. Pediatria. 2010; (2):60-64. (In Russ.)

13. Алиджанов Ф. Б., Жамилов У. Р., Саметдинов Н. Ю., Хаджибаев А. М. Безоары как причина острой кишечной непроходимости. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009;3:69-73. (In Russ.)

14. Alidjanov F. B., Djamilov U. M., Sametdinov N. Y., Khdjibaev A. M. Acute bowel impassability caused by Bezoars. Vestnik hirurgicheskoj gastroenterologii. 2009; 3: 69-73. (In Russ.)

15. Хоробрых Т., Чернышева Е., Бабаева Е., Вычу-жанина Н., Вычужанин Д., Нурутдинов Р. Без-оаровая болезнь при острой кишечной непро-ходимости. Врач. 2017; 7: 55-57. (In Russ.)

16. Khorobrykh T., CHernysheva E., Babayeva E., Vychuzhanina N., Vychuzhanin D., Nurutdinov R. Bezoar disease in acute intestinal obstruction. Vrach. 2017; 7: 55-57. (In Russ.)

17. Щербак В. А., Гаймоленко С. Г., Черданцева В. Г. Два случая трихобезоаров у девочек. Во-просы современной педиатрии. 2016;15(3): 311-314. (In Russ.) https://doi.org/ 10.15690 /vsp.v15i3.1570

18. Shcherbak V. A., Gaymolenko S. G., CHerdantseva V. G. Two cases of hair balls in girls. Current Pediatrics. 2016; 15 (3): 311-314. (In Russ.) https://doi.org/ 10.15690 /vsp.v15i3.1570

19. Castle SL, Zmora O, Papillon S, Levin D, Stein JE. Management of complicated gastric bezoars in children and adolescents. Isr Med Assoc J. 2015; 17 (9):541-544. PMID: 26625542

20. Gorter RR, Kneepkens CM, Mattens EC, Aronson DC, Heij HA. Management of trichobezoars: case report and literature review. Pegiatr Surg Int. 2010;26(5):457-463. PMID: 20213124 https://doi.org/ 10.1007/s00383-010-2570-0

21. Kao EY, Scalzitti NJ, Dion GR, Bowe SN. Trichobezoar causing airway compromise during esophagogastroduodenoscopy. Case Rep Med. 2015;2015:806857. PMID: 26457086 https://doi.org/ 10.1155/ 2015/806857

22. Koulas SG, Zikos N, Charalampous



C, Christodoulou K, Sakkas L, Katsamakis N. Management of gastrointestinal bezoars: an analysis of 23 cases. Int Surg. 2008;93(2): 95-98. PMID: 18998288

23. Meier CM, Furtwaengler R. Trichophagia: Rapunzel syndrome in a 7-year-old girl. J Pediatr.2015;166(2):497. PMID: 25454309 https://doi.org/ 10.1016/j.jpeds.2014.10.040

24. Palermo M, Serra E. Simplified Laparoscopic gastric bypass with gastrojejunal linear mechnical anastomosis technical aspects. Arg Bras Cir Dig. 2016;29Suppl 1(Suppl 1):91-94. PMID: 27683785 https://doi.org/10.1590/0102-6720201600S10022

25. Veloso N, Silva JD, Gonçalves L, Medeiros I, Godinho R, Viveiros C. Trichotillomania and trichophagia: the causes of Rapuzel syndrome. Rev Esp Enterm Dig. 2013;105(2):103-104. PMID: 23659509 https://doi.org/10.4321/s1130-01082013000200007

26. Verakomma D, Alladi A. Complete laparoscopic removal of a gastric trichobezoar. J Minim Access Surg. 2014;10(3):154-156. PMID: 25013333 https://doi.org/ 10.4103/0972-9941.134880

19

Сравнительный анализ прогностических факторов у больных раком

Сравнительный анализ прогностических факторов у больных раком головки поджелудочной железы, умерших в разные сроки после операции

Патютко Ю. И., Ястребова Е. В, Котельников А. Г., Подлужный Д. В.,Лазаревич Н. Л., Тихонов П. А. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский

центр онкологии имени Н. Н. Блохина Министерства Здравоохранения Российской Федерации(Руководитель – академик РАН, проф. Стилиди И. С., директор)

РефератЦель. В статье проведен обзор литературы и сравнительный анализ собственных данных о факторах

прогноза послеоперационной летальности у больных с протоковым раком головки поджелудочной же-лезы.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 431 больного протоковым раком го-ловки поджелудочной железы, оперированных в хирургическом отделении опухолей печени и подже-лудочной железы, умерших в различные сроки после операции, в зависимости от объема оперативного вмешательства, распространенности опухолевого процесса, клинических и патологоморфологических особенностей пациентов. В группы сравнения включены пациенты, умершие ранее 12 месяцев после операции – группа 1 (n=92) и прожившие более 5 лет – группа 2 (n=25). Проведен анализ факторов риска послеоперационной летальности и выживаемости, а также причин, затрудняющих определение унифи-цированного подхода в прогнозе течения протокового рака поджелудочной железы.

Результаты. Общая актуриальная 5-летняя выживаемость составила 14+2%. Объем оперативного вмешательства, в том числе резекция воротной и верхней брыжеечной вены, пол, возраст, частота гной-но-септических осложнений, объем интраоперационной кровопотери, длительность операции не оказали статистически значимого влияния на прогноз. Лучший прогноз отмечен при анастомозировании подже-лудочной железы с желудком (92% и 55%, соответственно, р=0,0004) и худший при анастомозировании с тонкой кишкой (8% и 33%, р=0,001). Получена статистически значимая разница в группе больных с хорошим прогнозом по наличию адъювантной химиотерапии (р=0,0045). При низкой степени дифферен-цировки опухоли (р=0,0076), инвазии воротной вены опухолью (p=0,04) и размере опухоли более 2 см (р=0,03) прогноз ухудшался.

Выводы. Подтверждены факторы прогноза у больных протоковым раком головки поджелудочной железы, такие как степень дифференцировки опухоли, наличие инвазии в воротную вену, проведение адъювантной химиотерапии и др., однако, получены и результаты, которые не могут быть объяснены уже исследованными фактами. Вероятно, имеются молекулярно-биологические механизмы, меняющие агрессивность опухоли. Они требуют дальнейшего подробного исследования.

Ключевые слова: протоковый рак поджелудочной железы, актуриальная выживаемость, послеопера-ционная летальность, гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), панкреатэктомия, ретроперитоне-альная инвазия, периневральная инвазия, аденокарцинома, факторы прогноза, резекция воротной вены, билиарная декомпрессия.



A comparative analysis ofpredictors in pancreatic head cancer patients, undergone pancreatic surgery and dead postoperatively in different terms

Patyutko YI, Yastrebova EV, Kotelnikov AG, Podlujniy DV, Lazarevich NL, Tikhonov PA. Federal State Budgetary Institution N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of

Health of the Russian Federation (Director – Member of the Russian Academy of Sciences, prof. Stilidi IS. )

AbstractThe article highlights literature survey and obtains a comparative analysis of operative treatment native data

results in patients with pancreatic head ductal cancer, dead postoperatively in different terms.Materials and methods. The results of treatmentin 431 pancreatic head ductal cancer patients, being operat-

edin the hepatopancreatic surgery department, dead postoperatively in different terms, were analysed, depend-ing on the extent of operation, neoplastic processdissemination, clinical and pathomorphological features. The comparison groups includedpatients,dead earlier than 12 months postoperatively-group 1 (n=92), and livedmore than 5 years- group 2 (n=25). The risk factors of postoperative lethality, survival rate, and also, some reasons to complicate a unified approach in prognosis of pancreatic ductal cancer clinical course, were estimated.

Results. General5-year acturial survivalmade up 14+2%. The amount of operation, including the portal vein resection, gender,age,purulent-septic complicationsrate,intraoperative blood lossoccured not to enfluence the prognosis.Pancreaticogastric anastomosis performing showed better results (92% и 55 %, accordingly, р=0,0004) than pancriaticojejunal anastomosis (8% и 33%, р=0,001). Patients with adjuvant chemotherapy had statistically significant better results (р=0,0045). The low tumor differentiation (р=0,0076), the portal vein invasion (0,04) and tumor size over 2cm (р=0,03) degraded the prognosis.

Conclusions. The prognosis factors in patients with pancreatic head ductal carcinoma such astumor differ-entiation degree, portal vein invasion,adjuvant chemotherapy appliance and others were confirmed.However, there were also obtained results, which could not be explained by already investigated facts. Probably, some molecular-biological mechanisms have a place which can change the tumor aggressiveness. Theyare to be re-searched in details further.

Key words: pancreatic ductal cancer, actuarial survival rate, postoperative lethality, pancreaticoduodenal re-section (PDR), pancreatectomy, retroperitoneal invasion, perineural invasion, adenocarcinoma, prognosis fac-tors, portal vein resection, biliary decompression

21


ВведениеЛечение больных протоковым раком головки под-

желудочной железы (ГПЖ) остается актуальной за-дачей современной онкологии. В структуре заболе-ваемости злокачественными новообразованиями по данным ВОЗ рак поджелудочной железы занимает 11 место и составляет 3%, а прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 31,33% [1].

Несмотря на достижения современной онкологии, результаты лечения данной группы больных остают-ся неудовлетворительными. Так, по данным мировой литературы, 5-летняя выживаемость больных прото-ковым раком головки поджелудочной железы после хирургического лечения без адъювантного лечения – не более 10%, медиана продолжительности жизни – от 11 до 22 месяцев [2, 3, 4].

5-летняя выживаемость после комбинированного лечения с адъювантной химиотерапией 19–28%, меди-ана – 21,6–28 мес, а после комбинированного лечения с адъювантной радиохимиотерапией 11–24%, медиа-на – 16,9–28,5 мес [5, 6, 7, 8].

По разным данным к факторам прогноза у больных протоковым раком ГПЖ, перенесших хирургическое лечение, относят уровень онкомаркеров РЭА [9, 11], СА 19-9 [9, 10, 11], степень дифференцировки опухоли [12, 13] и градации TNM [12, 13, 14], а также возраст, размер опухоли и край резекции [13, 15, 16]. Однако нет единой шкалы факторов отдаленного прогноза.

В данной работе представлен анализ результатов лечения 2-х групп больных протоковым раком голов-ки поджелудочной железы, умерших в разные сроки после операции. Всем больным операция была выпол-нена в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им Н. Н. Блохина» Минздрава России. Целью работы яв-ляется выявление возможных факторов, влияющих на выживаемость данной группы больных.

Материалы и методыВсего в хирургическом отделении опухолей пече-

ни и поджелудочной железы ФГБУ «НМИЦ онколо-гии им Н. Н. Блохина» Минздрава России в период с 1991 по 2018 год был пролечен 431 больной протоко-вым раком головки поджелудочной железы в возрасте от 29 до 80 лет (медиана 58 лет). Мужчин и женщин было примерно одинаковое количество: 224 (52%) и 207 (48%) человек соответственно. Хирургическое лечение было проведено 144 (33%) пациентам, ком-бинированное (хирургическое + химиотерапия) – 229 (53%) больным, хирургическое + лучевая терапия – 39 (9%) пациентам, хирургическое + химиотерапия + лучевая терапия – 2 (0,5%) пациентам, хирурги-ческое + масляная химиоэмболизация + химиотера-

пия – 15 (3,5%) пациентам, хирургическое + масляная химиоэмболизация+лучевая терапия – 1 (0,2%) па-циенту и хирургическое + масляная химиоэмболиза-ция – 1 (0,2%) пациенту. Стандартная гастропанкреа-тодуоденальная резекция (ГПДР) была выполнена 400 (93%) пациентам, расширенная ГПДР – 4(1%), пан-креатэктомия – 27 (6%). R0, R1-резекция выполнена 384 (89%) пациентам, нерадикальная (R2) – 47(11%).

В таблице 1 представлена общая выживаемость больных протоковым раком головки поджелудочной железы.

Таблица 1. Общая актуриальная выживаемость больных протоковым раком головки поджелудоч-ной железы (n = 431)1-лет-няя

2-лет-няя

3-лет-няя

4-лет-няя

5-лет-няя

Меди-ана

62±3% 31±3% 21±2% 16±2% 14±2% 15 мес.

Общая актуриальная 5-летняя выживаемость соста-вила 14+2%.

В таблице 2 представлена реальная выживаемость больных раком ГПЖ. Всего в течение 5 лет после опе-рации прослежено 262 пациента.

Таблица 2. Общая реальная выживаемость боль-ных протоковым раком головки поджелудочной железы (n = 262)1-летняя 2-летняя 3-лет-

няя4-лет-няя

5-летняя

58 ±2% 26±2% 16±2% 11±1% 10±1%

Как видно из таблицы, актуриальная и реальная выживаемость существенно не отличаются друг от друга. Следует отметить, что 5 и более лет прожили 25 человек. Более 101 месяца (8 лет и 5 месяцев) про-жили 4 (2%) человека. Все пациенты живы. Из них максимальный срок наблюдения у одного пациента составил 248 месяцев (20 лет и 8 месяцев).

Нами рассмотрены 2 группы больных, которым была выполнена условно радикальная операция по по-воду протокового рака головки поджелудочной желе-зы. В первую группу были включены пациенты, пере-несшие операцию и прожившие не более 1 года. Таких больных было 92 (21%) человека. Во вторую группу включены пациенты, прожившие 5 и более лет. Таких пациентов было 25 (6%). Нами проведено сравнение этих двух групп пациентов по демографическим, кли-ническим и патоморфологическим факторам.

Результаты и обсуждениеДемографические характеристики больных раком

ГПЖ



В таблице 3 представлены демографические харак-теристики 2-х групп больных. Как видно из таблицы, в группе больных, проживших 1 год и менее, было больше мужчин, чем женщин (63% и 40%, соответ-ственно, р=0,03), а в группе пациентов, проживших 5 лет и более преобладали женщины (60% и 37%, соот-ветственно, р=0,03). По возрасту больные обеих групп не отличались.

Таблица 3. Демографические характеристики больных протоковым раком ГПЖДемографиче-ские характе-ристики

<12 месяцевN = 92

>60 месяцевN = 25

Р

Абс. число

% Абс. число

%

ПолМужчины 58 63 10 40 0,03Женщины 34 37 15 60 0,03Возраст (ме-диана), лет

56,5 57 0,89

Клинические характеристики больных раком ГПЖВ таблице 4 представлены данные об уровне ос-

ложнений и частоте отдельных осложнений у больных протоковым раком ГПЖ в 2-х группах.

Таблица 4. Уровень осложнений при протоковом раке ГПЖ и частота отдельных осложнений Непосред-ственные результаты

≤12 меся-цевN = 92

≥60 месяцевN = 25

Р

Осложнения 48 (52%) 15 (60%) 0,47Отдельные осложненияГнойно-сеп-тические осложнения в брюшной по-лости

22 (24%) 9 (36%) 0,23

Кровотечение в области операции/из язв ЖКТ

10 (11%) 7 (28%) 0,05

По общему уровню осложнений и частоте гнойно-септических осложнений исследуемые группы не от-личались. Полученная статистически значимая разни-ца по частоте кровотечений из области операции и язв желудочно-кишечного тракта не имеет, на наш взгляд, объяснений и носит, вероятно, случайный характер, не влияющий на прогноз.

В таблице 5 представлены данные об объеме опе-рации, выполненной больным в двух исследуемых группах.

Таблица 5. Характер операции при протоковом раке ГПЖХарактер опера-ции

<12 месяцевN = 92


Р

Абс. число


%

Стандартная ГПДР

85 92 24 96 0,46

Расширенная ГПДР 1 1 1 4 0,38Панкреатэктомия 6 7 - - 0,23Резекция вены (ВБВ, ВБВ/ВВ)

29 32 6 24 0,32

Как видно из таблицы, не было получено статисти-чески значимых отличий по характеру операции, вы-полненной резекции верхней брыжеечной/воротной вен (ВБВ/ ВВ) .

В таблице 6 представлены основные клинические характеристики больных протоковым раком ГПЖ.

Таблица 6. Клинические характеристики больных протоковым раком головки поджелудочной железыКлинические характеристи-ки

< 12 меся-цевN = 92


Р

Абс число

% Абс число

%

Желтуха на момент опе-рации есть

34 37 20 80 0,0003

нет 58 63 5 20 0,0003Вариант билиарной декомпрессииантеградное

36 39 12 48 0,28

ретроградное 6 7 3 12 0,29Билиоди-гестивный анастомоз

25 27 5 20 0,33

Вариант со-устья с ПЖС желудком 51 55 23 92 0,0004С кишкой 30 33 2 8 0,001ЛечениеХирургиче-ское

39 42,4 6 24 0,07

Комбиниро-ванноеАдъювантная ХТ

37 40,2 18 72 0,0045

Лучевое лече-ние

16 17,4 1 4 0,08

23


Обращает на себя внимание лучший прогноз при анастомозировании поджелудочной железы с желуд-ком (92% и 55 %, соответственно, р=0,0004) и худший при анастомозировании с кишкой (8% и 33%, р=0,001). Указанное обстоятельство трудно объяснимо, но в ранее опубликованных нами данных при анализе от-даленных результатов у больных раком большого ду-оденального сосочка (БДС) получены аналогичные показатели [17]. Медиана продолжительности жизни у больных раком БДС при формирования соустья с же-лудком составила 72 мес, с кишкой – 30 мес (р=0,002). Причем, формирование анастомоза с желудком яви-лось независимым благоприятным фактором отдален-ного прогноза в многофакторном анализе у больных раком БДС с р=0,0009 [18]. Также получена статисти-чески значимая разница в группе больных с хорошим прогнозом по наличию адъювантной химиотерапии. Так адъювантная химиотерапия была проведена у 72% больных в группе пациентов, проживших 5 лет и более, по сравнению с группой больных, прожив-ших 1 год и менее, в которой адъювантная химиоте-рапия была проведена у 40,2% больных (р=0,0045). Следует отметить, что хотя мы и получили статисти-чески достоверную разницу по наличию синдрома механической желтухи, которая наблюдалась чаще в группе благоприятного прогноза (80% против 37%, р=0,0003), данное обстоятельство требует дальнейше-го изучения.

В таблице 7 представлены данные о времени опе-рации, объеме кровопотери и уровне онкомаркера у больных в двух группах.

Таблица 7. Данные о времени операции, объеме кровопотери и уровне СА 19-9 у больных протоко-вым раком ГПЖКлинические характеристики (медиана)

≤ 12 ме-сяцевN = 92

≥60 меся-цевN = 25

Р

Время опера-ции, мин

255 230 0,07

Объем кровопо-тери, мл

1475 1200 0,35

СА 19-9, ЕД/ мл 320,2 32,34 0,015Не было получено статистически значимых отли-

чий по объему кровопотери и времени операции. В группе больных, проживших 5 и более лет, по сравне-нию с прожившими 1 год и менее отмечен статисти-чески значимо более низкий показатель онкомаркера СА 19-9 ( 32,34 ЕД/ мл и 320,2 ЕД/ мл соответственно (р=0,015)).

Патоморфологические характеристики больных ра-ком ГПЖ

В таблице 8 проведено сравнение основных па-

томорфологических характеристик больных раком ГПЖ, проживших 1 год и менее и 5 лет и более, кото-рым была выполнена условно радикальная операция.

Таблица 8. Патоморфологические характеристики больных раком ГПЖПатоморфо-логические характеристики

<12 месN = 92


Р

Абс. число


%

T1/Т2 4 4 2 8 0,38Т3 69 75 21 84 0,25Т4 19 21 2 8 0,12N0 45 49 13 52 0,48N1 47 51 12 48 0,48M0 81 88 23 92 0,44M1 11 12 2 8 0,44Cтадия I 1 1 2 8 0,11Cтадия II 58 63 19 76 0,17Cтадия III 15 16 2 8 0,24Стадия IV 18 20 2 8 0,14G1 11 12 4 16 0,4G2 49 53 13 52 0,54G3/G2 смешан-ная

31 34 2 8 0,0076

Ретропери-тонеальная инвазиянет

6 7 2 8 0,54

есть 72 78 22 88 0,22Периневраль-ная инвазия- нет

7 8 2 8 0,61

- есть 28 30 11 44 0,54- не известно 57 62 12 48 0,15R0 61 66 18 72 0,39R1 24 26 7 28 0,52Инвазии вены нет

57 62 21 84 0,03

Инвазия вены есть

34 37 4 16 0,04

Размер опухо-ли<2 см

6 7 4 16 0,14

2,1-4 см 41 45 17 68 0,03>4 см 47 51 3 12 0,003

Разница получена при низкой степени дифферен-цировки опухоли, инвазии вены опухолью и разме-ре опухоли более 2 см. Обращает на себя внимание, что при Т2 4% больных прожили менее 1 года, а при N0 – 49%. В то же время при N1 у 48% больных про-должительность жизни составила более 5 лет, то есть



эти факторы не являются определяющими, а характе-ристики T и, особенно, N зависят от качества проведе-ния патологоанатомического исследования. Даже при М1 двое больных прожили длительный срок. Точно также, ретроперитонеальная и периневральная инва-зия оказалась одинаковой и довольно высокой в обеих группах, а в неблагоприятной прогностической груп-пе периневральная инвазия даже ниже, чем во второй группе (30% против 44%, соответственно). Обращает на себя внимание тот факт, что в группе благоприятно-го прогноза инвазия вены встречалась у 16% больных. Интересен факт наличия больных с относительно большими размерами опухоли (>4 см) в группе с бла-гоприятным прогнозом (12%). Весьма важным фактом явилось отсутствие влияния обнаружения клеток по линии резекции на прогноз (26% и 28%, соответствен-но), т.к. частота R1 не зависит от операции и присут-ствует в обеих группах оперированных.

ЗаключениеПроведенное исследование принесло больше во-

просов, чем ответов. Понятно лишь влияние степени дифференцировки опухоли, инвазии воротной/ верх-ней брыжеечной вены, наличия адъювантной хими-отерапии и уровня онкомаркеров. Эти данные уже известны. Но почему в группе с хорошим прогнозом есть больные, имеющие отдаленные метастазы, опу-холевые клетки по линии резекции, ретроперитоне-альную и периневральную инвазию, причем с такой же частотой, как и в неблагоприятной группе. Почему мало живут пациенты без ретроперитонеальной и пе-риневральной инвазии, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы, при R0 резекции, с размерами опухоли менее 4 см.

Это означает, что помимо известных нам причин существуют механизмы на молекулярно-биологиче-ском уровне, делающие рак ПЖ крайне агрессивным.

В основе одного из таких механизмов может ле-жать функционирование 4 основных драйверных ге-нов, недавно обнаруженных на основании анализа со-матических мутаций в первичных очагах протоковой аденокарциномы поджелудочной железы (ПAKПЖ), генетические нарушения которых определяют воз-никновение и прогрессию этих опухолей. Активиру-ющие мутации онкогена KRAS, выявляющиеся в по-давляющем большинстве опухолей, являются ранним событием канцерогенеза и последующая инактивация опухолевых супрессоров CDKN2A, SMAD4 и ТР53 ускоряет опухолевую прогрессию.

По-видимому, тип и сочетание нарушений влияют на клиническое течение болезни. В то же время, дан-ные о прогностическом значении сочетания генети-ческих повреждений в 4 основных драйверных генах

пока остаются противоречивыми и недостаточными для использования в клинической практике. Надеж-ных транскриптомных или протеомных прогности-ческих маркеров для ПАКПЖ пока также не предло-жено. Значительные перспективы в этом направлении открывает развитие высокопроизводительных мето-дов геномного и транскриптомного профилирования. На основании анализа связи генетических нарушений, изменения профилей экспрессии генов и клинических характеристик отдельных опухолей предложено не-сколько систем классификации ПАКПЖ [18].

Растет количество работ, свидетельствующих о про-гностическом потенциале ключевых регуляторов диф-ференцировки панкреатических клеток FoxAl, FoxA2, Pdxl, HNF1A, HNF1B, F1NF4A, HNF4G, экспрессия которых характерна для прогенеторного класса. В то же время, опубликованные данные о биологической роли и прогностическом потенциале отдельных регу-ляторов этого класса пока недостаточны и часто име-ют неоднозначный характер [18].

Это может быть связано с динамическим характе-ром экспрессии факторов дифференцировки на раз-ных этапах канцерогенеза, сложной схемой взаимной регуляции, а также существованием нескольких изо-форм одного фактора с принципиально различными свойствами. Так, было установлено, что нарушение экспрессии HNF4Aи связанного с ним блока регуля-торов дифференцировки является частым событием в клинических образцах ПАКПЖ человека. Подавле-ние экспрессии HNF4A в высокодифференцированной культуре ПАКПЖ человека СаРаn2 приводит к ча-стичной дедифференцировке клеток и повышению их злокачественного потенциала, выражающегося в уско-рении роста клеток, усилении их колониеобразующей и миграционной активности, что свидетельствует об опухолесупрессорной функции этого фактора [19].

Однако дерегуляция FTNF4A в опухолевой тка-ни может выражаться как в подавлении экспрессии специфических для поджелудочной железы изоформ группы HNF4AP2 (53% случаев), так и в активации экспрессии нехарактерных для этих клеток изоформ группы HNF4AP1 с отличающимися активационными свойствами (60% случаев), причем в ряде случаев эти изменения могут носить разнонаправленный характер.

Все эти данные свидетельствуют о значительном прогностическом потенциале анализа экспрессии ре-гуляторов дифференцировки при ПАКПЖ, однако требуют проведения дополнительных исследований как на экспериментальных моделях, так и на расши-ренных выборках клинических образцов.

25


Список литературы

1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смерт-ность). Москва: МНИОИ им. П. А. Герцена -Neoptolemos JP, Stocken DD, Friese H, Bassi C, Dunn JA, Hickey H, et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after re-section of pancreatic cancer. N Engl J Med. 2004; 350(12):1200-1210. PMID: 15028824 https://doi.org/10.1056/nejmoa032295

2. Ueno H, Kosuge T, Matsuyama Y, Yamamoto J, Nakao A, Egawa S, et al. A randomized phase III trial comparing gemcitabine with surgery-only in patients with resected pancreatic cancer: Japa-nese Study Group of Adjuvant Therapy for Pancre-atic cancer. Br J Cancer. 2009;101(6):908 – 915. PMID: 19690548

3. https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6605256 4. Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, Hartmann

JT, Gellert K, Ridwelski K, et al. Adjuvant che-motherapy with gemcitabine and long-term outcomes among patients with resected pan-creatic cancer: the CONKO- 001 random-ized trial. JAMA. 2013;310(14):1473–1481.PMID: 24104372 https://doi.org/10.1001/jama.2013.279201

5. Sinn M, Bahra M, Denecke T, Travis S, Pelzer U, Riess H. Perioperative treatment options in re-sectable pancreatic cancer – how to improve long-term survival. World J Gastrointest Oncol. 2016; 8(3):248 – 257. PMID:

6. 26989460 https://doi.org/10.4251/wjgo.v8.i3.248 7. Liao W- Ch, Chien K- L, Lin Yu-L. Wu MS, Lin

JT, Wang HP, et al. Adjuvant treatments for re-sected pancreatic adenocarcinoma: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Oncol. 2013;14(11):1095-1103. PMID: 24035532 https://doi.org/10.1016/s1470-2045(13)70388-7

8. Neuzillet C, Sauvanet A, Hammel P. Prognos-tic factors for resectable pancreatic adenocar-cinoma. J Visc Surg. 2011;148(4): e232-243. PMID: 21924695 https://doi.org/10.1016/j.jvisc-surg.2011.07.007

9. Cid-Arregue A, Victoria Juarez. Perspectives in the treatment of pancreatic adenocarcinoma. World J Gastroenterol. 2015;2(31): 9297 – 9316. PMID: 26309356 https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i31.9297

10. Ferrone CR, Finkelstein DM, Thayer SP, Muzi-kansky A, Fernandez-delCastillo C, Warshaw

AL. Perioperative CA19-9 levels can predict stage and survival in patients with resectable pancreatic adenocarcinoma. J Clin Oncol. 2006; 24(18):2897-2902. PMID: 16782929 https://doi.org/10.1200/jco.2005.05.3934

11. Smith RA, Bosonnet L, Ghaneh P, Raraty M, Sut-ton R, Campbell F. Preoperative CA19-9 lev-els and lymph node ratio are independent pre-dictors of survival in patients with resected pancreatic ductal adenocarcinoma. Dig Surg. 2008, 25(3):226-232. PMID: 18577869 https://doi.org/10.1159/000140961

12. Hartwig W, Hackert T, Hinz U, Gluth A, Bergmann F, Strobel O, et al. Pancreatic cancer surgery in the new millennium: better prediction of outcome. Ann Surg. 2011;254(2):311-319. PMID: 21606835 https://doi.org/10.1097/sla.0b013e31821fd334

13. Sommerville CA, Limongelli P, Pai M, Ahmad R, Stamp G, Habib NA, et al. Establishment of a preclinical ovine model for tibial segmental bone defect repair by applying bone tissue engineering strategies. J Surg Oncol. 2009;100(8):651-656. https://doi.org/10.1002/jso.21390 .

14. Riediger H, Keck T, Wellner U, zur Hausen A, Adam U, Hopt UT, et al. The lymph node ra-tio is the strongest prognostic factor after resection of pancreatic cancer. J Gastrointest Surg. 2009;13 (7):1337-1344. PMID: 19418101 https://doi.org/10.1007/s11605-009-0919-2

15. Vincent A, Herman J, Schulick R, Hruban RH, Goggins M. Pancreatic cancer. Lancet. 2011;378(9791):607-620. PMID: 21620466 https://doi.org/10.1016/s0140-6736(10)62307-0

16. Increase in the malignant properties of human pan-creatic ductal adenocarcinoma cells due to repres-sion of HNF4a nuclear receptor synthesis. Molecu-lar medicine. 2014;(4):22-26.(In Russ.)



Риски хирургических вмешательств у пациентов с циррозом печени

Дурлештер В. М.1, 2,Корочанская Н. В.1, 2, Ковалевская О. В.2, Серикова С. Н.1, 2, Мураш-ко Д. С.2, Басенко М. А.1, Сериков С. С.1

1ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет, кафедра хирургии №3 ФПК и ППС, Рос-сия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4.

2ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗ Краснодарского края, Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Крас-ных Партизан, д. 6\2.

РефератЦель работы: выявить факторы риска осложненного течения послеоперационного периода и леталь-

ного исхода у пациентов с циррозом печени (ЦП) на основании клинического обсервационного исследо-вания случай-контроль и анализа данных литературы.

Материал и методы исследования. Рецензированию подверглись 308 историй болезни пациентов, проходивших лечение в хирургических отделениях центральных районных и городских больниц районов и территорий Краснодарского края в 2015-2019 гг. в возрасте от 38 до 67 лет. В исследование не включа-лись пациенты с острыми кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) .

Результаты исследования. Проведенный анализ показал, что достоверными факторами риска по-слеоперационной летальности в данной выборке больных выступили декомпенсированный ЦП (класс С по Чайлд-Пью), алкогольная и смешанная этиология ЦП, возраст старше 45 лет, наличие коморбидной патологии и, в первую очередь, ожирения, острой пневмонии, обострения хронического пиелонефрита, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, алкогольной полинейропатии и пролежневой болезни. При проведении хирургических вмешательств прогностически неблагоприятное значение име-ли: неадекватные профилактика и лечение печеночной энцефалопатии (ПЭ), мочегонная терапия. Досто-верно чаще сопровождались летальными исходами дренирование брюшной полости в связи с резистент-ным асцитом без адекватных трансфузий альбумина и выполненные в экстренном порядке лапаротомии с ушиванием перфоративных язв желудка, а также лапароскопическая холецистэктомия в связи с острым холециститом.

Заключение. Пациенты с ЦП, подвергшиеся оперативному вмешательству, нуждаются в индивидуа-лизированной предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации с участием мультидис-циплинарной команды врачей.

Ключевые слова: цирроз печени, хирургическое лечение.

27


AbstractAim of the study: revealing of risk factors of complicated post-operated course and lethality in patients with

hepatic cirrhosis (HC) based onobservational study case-control and analysis of literature data.Material and methods: 308 medical cards were examined. All patients were treated in surgical departments

of central region and city hospitals of Krasnodar Region during 2015-2019 years. The age of patients was 38-67 years old. The patients with acute bleeding from esophageal varicose veins dilatation (EVVD) were excluded from the study.

Results of the study: The analysis performed has revealed that reliable risk factors of post-operated lethality in this group of patients were decompensated HC (class C according to Child-Pugh), alcoholic and mixed HC etiology, age more than 45 years old, co-morbid pathology, namely, obesity, acute pneumonia, exacerbation of chronic pyelonephritis, hypertonic disease, cardiac ischemia, alcoholic polyneuritis and pressure disease. The unfavorable indices for the surgery had non-adequate prophylaxis and treatment of hepatic encephalopathy (HE) and diuretic therapy. The drainage of abdominal cavity because of resistant ascite without of adequate al-bumin transfusion, emergent laparatomy because of perforated ulcer closure and laparoscopy cholecystectomy because of acute cholecystitis reliably led to lethality.

Conclusion: Patients with HC who underwent surgery need to individual pre-operational preparation and post-operated rehabilitation by multi-professional doctor team.

Key words: Hepatic cirrhosis, surgical treatment.

Surgical risks of patients with hepatic cirrhosis

Durleshter V. M., Korochanskaya N. V., Kovalevskaya O. V., Serikova S. N., Murashko D. S., Ba-cenko M. A., Serikov S. S.

FSBEA HE Kuban state medical university, department of surgery Nr 3 FRT and PGST, Russia 350063, Krasnodar, Sedina st.4

SBIHC “Region clinic hospital Nr 2” Ministry of health care Krasnodar Region, Russia 350012, Krasnikh partisan st. 6/2



Введение. Продолжительность жизни больных циррозом пе-

чени (ЦП) увеличилась во всем мире в связи с опти-мизацией тактики хирургического и медикаментоз-ного ведения [1]. Вместе с тем, риски хирургических операций у этого контингента больных существенно повышены. Первые сообщения о хирургическом ле-чении коморбидной патологии больных ЦП, опубли-кованные в восьмидесятых годах, сообщали о леталь-ности, достигающей 67% [2]. Оптимизация тактики ведения и отбор пациентов для плановых хирурги-ческих операций способствовали улучшению ранних и отдаленных послеоперационных результатов [3-5]. Однако до настоящего времени алгоритм обследова-ния и тактика ведения пациентов с ЦП, у которых пла-нируются оперативные вмешательства, в том числе и миниинвазивные, не стандартизованы, отсутствуют хорошо спланированные проспективные исследова-ния предоперационной подготовки и послеопераци-онного ведения. Существующие на сегодняшний день рекомендации основаны на описаниях отдельных кли-нических случаев, небольших сериях проспективных наблюдений и экспертном мнении [4-7]. Крайне редко научному анализу подвергаются результаты операций, проведенных у больных ЦП представителями практи-ческого здравоохранения. Вместе с тем, по экстрен-ным показаниям больные ЦП, как правило, опериру-ются в хирургических отделениях общего профиля; такие операции сопряжены с наибольшим хирурги-ческим риском. Нам представлялось актуальным вы-явить факторы риска хирургических вмешательств у этого сложного контингента больных в реальной кли-нической практике.

Цель исследования: выявить факторы риска ос-ложненного течения послеоперационного периода и летального исхода у пациентов с циррозом печени на основании обсервационного исследования случай-контроль и анализа данных литературы. Для дости-жения поставленной цели были решены следующие задачи: выделены факторы риска летального исхода у пациентов с ЦП, подвергшихся оперативному ле-чению в экстренном порядке; обобщены ошибки в тактике медикаментозной терапии, ассоциированные с неблагоприятным исходом; уточнены варианты опе-ративных вмешательств, сопряженныес наибольшим риском.

Материал и методы исследования. Проведено клиническое обсервационное исследование случай-контроль, в которое были включены 308 больных ЦП, проходивших лечение в хирургических отделе-ниях центральных районных и городских больницах Краснодарского края в 2015-2019 гг. в возрасте от 38 до 67 лет и подвергнутых оперативным вмешатель-

ствам на органах брюшной полости по экстренным показаниям. Оценивались риски летального исхода, в качестве основной группы рассматривались больные ЦП, умершие в течение 30 дней после оперативно-го вмешательства, в качестве условно-контрольной группы выступали пациенты, перенесшие экстренное оперативное вмешательство и выжившие в течение 30 дней после операции. Исследование основывалось на анализе рецензий историй болезни, представленных для проведения экспертизы качества оказания ме-дицинской помощи третьего уровня в ГБУЗ ККБ№2 Министерства здравоохранения Краснодарского края. В исследование не включались пациенты с развив-шимися острыми кровотечениями из варикозно рас-ширенных вен пищевода, так как тактика ведения таких пациентов нуждается в отдельном рассмотре-нии. Адекватность оказания медицинской помощи больным с ЦП оценивалась в соответствии с поряд-ками оказания медицинской помощи, стандартами и национальными клиническими рекомендациями [8]. Статистическую обработку проводили, используя программы MS Excel 10 и Wizard-Statistics (США), с предварительной оценкой правильности математи-ческого распределения в соответствующих выборках (критерий Колмогорова). При оценке статистической значимости различий показателей в выборках пользо-вались критерием кси-квадрат.

Результаты исследования и обсуждение полученных результатов

Среди больных ЦП, подвергшихся хирургическому лечению, в том числе и миниинвазивному, 201 человек выжил в течение 30 дней после оперативного вмеша-тельства, а у 107 пациентов в эти же сроки был зафик-сирован летальный исход. Следует подчеркнуть, что соотношение анализируемых групп не отражает ис-тинные показатели послеоперационной летальности, так как приоритетному рецензированию подвергались истории болезни умерших.

29


Таблица 1 Факторы риска летальных исходов у па-циентов с циррозом печени, перенесших оператив-ные вмешательства Показатели Пациенты с циррозом печени

Перенесшие оперативные вмешательства и выжившие в течение 30 дней

Летальный ис-ход в течение 30 дней после оперативного вмешательства

n=201 (100,0%) n=107 (100,0%) Класс по Чайлд-Пью:А 105 (52,2) 11 (10,2)*В 67 (33,3) 18 (16,8)С 29 (14,4) 78 (72,9)*Этиология цир-роза печени - вирусный 105 (52,2) 12 (11,2)*- алкогольный 21 (10,4) 39 (36,4)*- в исходе аутоиммунного гепатита, пер-вичного билиар-ного холангита, болезни Конова-лова Вильсона

14 (6,9) 5 (4,7)

- смешанный 61 (30,3) 51 (47,7)*Возраст:- до 44 лет 156 (77,6) 35 (32,7)*- 45 лет и стар-ше 45 (22,4) 72 (67,3)*

Коморбидная патология:- отсутствовала 89 (44,3) 14 (13,1)*- алиментарно-конституцио-нальное ожире-ние

14 (7,0) 39 (36,4)*

- хронический панкреатит 23 (11,4) 14 (13,1)

- желчнокамен-ная болезнь 45 (22,4) 29 (27,1)

- острая пнев-мония 6 (3,0) 19 (17,8)*

- хронический пиелонефрит 2 (1,0) 9 (8,4)*

- гипертониче-ская болезнь 17 (8,5%) 21 (19,6)*

- ишемическая болезнь сердца 5 (2,5) 37 (34,6)*

- язвенная болезнь желудка и двенадцати-перстной кишки

37 (18,4) 29 (27,1)

- алкогольная полинейропатия 3 (1,5) 21 (19,6)*

- пролежневая болезнь 1 (0,5) 14 (13,1)*

Печеночная эн-цефалопатия:- отсутствовала 67 (33,3) 9 (8,4)*- латентная 102 (50,7) 24 (22,4)*- стадия 1 (лег-кая) 21 (10,4) 19 (17,8)

- стадия 2 (сред-няя) 11 (5,5) 55 (51,4)*

Асцит: - отсутствует 132 (65,7) 23 (21,5)*- стадия 1 24 (11,9) 7 (6,5)- стадия 2 18 (8,9) 21 (19,6)- стадия 3 8 (3,9) 24 (22,4)*- асцит, рези-стентный к ме-дикаментозной терапии

19 (9,5) 32 (29,9)*

Гепатореналь-ный синдром 0 (0) 8 (7,5)*

Варикозное расширение вен пищевода:Отсутствует 111 (55,2) 21 (19,6)*Стадия 1 21 (10,4) 36 (33,6)*Стадия 2 54 (26,9) 21 (19,6)Стадия 3 15 (7,5) 29 (27,1)*Кровотечение из ВРВП в анам-незе:- отсутствует 176 (87,6) 54 (50,5)*- однократно 12 (5,9) 21 (19,6)- рецидивиру-ющее 13 (6,5) 32 (29,9)*

Здесь и в таблицах 2 и 3 * отмечены достоверные от-личия (p<0,05) от показателей пациентов, выживших в течение 30 дней после оперативного вмешательства

В таблице 1 суммированы возможные факторы ри-ска летальных исходов у пациентов с ЦП, перенесших оперативные вмешательства. Проведенный ретро-спективный анализ свидетельствует, что достоверны-ми факторами риска послеоперационной летальности в данной выборке больных выступили декомпенси-



рованный ЦП (класс С по Чайлд-Пью), алкогольная и смешанная этиология ЦП, возраст старше 45 лет, наличие коморбидной патологии и, в первую очередь, ожирения, острой пневмонии, обострения хрониче-ского пиелонефрита, гипертонической болезни и ише-мической болезни сердца, алкогольной полинейропа-тии и пролежневой болезни.

Из всех факторов, негативно влияющих на веро-ятность выживания пациентов после оперативных вмешательств, наибольшее значение имеет стадия декомпенсации ЦП. Тяжесть заболевания печени тра-диционно оценивается с использованием шкал Чайлд–Пью и Model for End Stage Liver Disease (MELD) [3].Применяются также и иные шкалы. В частности, Teh и соавторы [9] продемонстрировали, что у паци-ентов с ЦП, дооперационно причисленных к классу Vсогласно Американскому обществу анастезиологов (ASA), медиана выживаемости составляла 2 дня, 90% летальность отмечена в течение 14 дней и 100% в те-чение 90 суток.

Общепринято, что пациенты с ЦП класс А по Чайлд-Пью могут успешно подвергаться хирургиче-ским вмешательствам в отсутствии тромбоцитопе-нии и клинически значимой портальной гипертензии; только после тщательного отбора и предоперационной подготовки пациентам ЦП класса В по Чайлд-Пью по-казаны плановые операции; пациенты с ЦП класса С по Чайлд-Пью оперируются только по жизненным по-казаниям [10]. Однако недавно проведенный анализ выявил менее жесткую корреляционную связь между классом по Чайлд-Пью и исходами хирургических вмешательств, возможно, в связи с небольшим коли-чеством пациентов с классом С, включенных в иссле-дование, в связи с жестким ограничением хирургиче-ских вмешательств у лиц с декомпенсированным ЦП [9].

Шкала MELD изначально была разработана для предсказания риска летальных исходов при проведе-нии шунтирующих операций (TIPS) [3], затем MELD была внедрена для уточнения показаний к пересадке печени. В дальнейшем было продемонстрировано, что пациенты, имеющие до операции показатель MELD < 16, характеризуются более низкими показателями послеоперационной летальности, чем лица с более высокими балами по шкале MELD [11]. Другое иссле-дование продемонстрировало линейный рост послео-перационной летальности параллельно с увеличением баллов по шкале MELD. В этом большом одноцен-тровом ретроспективном исследовании больные ЦП подвергались сердечно-сосудистым, ортопедическим, большим абдоминальным вмешательствам. Отмечен рост смертности в течение 90 дней после операции при увеличении показателей MELD [9]. Более высо-кий класс по шкале ASAи возраст старше 70 лет также

являлись предикторами смертности. Важно подчер-кнуть, что пациенты в этом исследовании тщательно отбирались для плановой хирургии после исключения значимой коморбидной патологии.

Для предсказания риска послеоперационной ле-тальности используется также online калькулятор Mayo Postoperative Surgical Risk Score [7]. К сожале-нию, в рутинной клинической практике широко при-меняется только шкала Чайлд-Пью, а валидизация других шкал для предсказания риска послеоперацион-ной летальности требует проведения дальнейших хо-рошо спланированных проспективных исследований.

Как и следовало ожидать, в нашем исследовании негативно влияли на исходы оперативного вмешатель-ства такие осложнения ЦП, как асцит 3 стадии и асцит, резистентный к стандартной медикаментозной тера-пии, гепаторенальный синдром, варикозно расширен-ные вены пищевода (ВРВП) на продвинутых стадиях, рецидивирующие кровотечения из ВРВП в анамнезе (таблица 1). Важно подчеркнуть, что в национальных клинических рекомендациях делается акцент на том, что адекватные профилактика и лечение осложнений циррозов печени позволяют избежать хирургических осложнений [8].

Таблица 2 Медикаментозная терапия у пациентов с циррозом печени, перенесших оперативные вме-шательства Показатели Пациенты с циррозом печени


Летальный ис-ход в течение 30 дней после оперативного вмешательства

Общее число больных, n=308

n=201 n=107

Проведенная противовирус-ная терапия у пациентов с гепатитом С: - репликация вируса отсут-ствует- репликация вируса перси-стирует

12 (5,9)

3 (1,5)

3 (2,8)

1 (0,9)

Адекватная профилактика и коррекция пече-ночной энцефа-лопатии

111 (55,2) 23 (21,5)*

31


Неадекватная профилактика коррекция пече-ночной энцефа-лопатии

23 (11,4) 75 (70,1)*

Адекватная мочегонная терапия

32 (15,9) 11(10,3)

Неадекватная мочегонная терапия

12 (5,9) 34 (31,8)*

Осуществлялась медикаментоз-ная профилакти-ка кровотечения из ВРВП

54 (26,9) 12 (11,2)

Осуществлялась эндоскопиче-ская профилак-тика кровоте-чений из ВРВП (эндоскопиче-ское лигирова-ние)

15 (7,5) 6 (5,6)

Перенесенная TIPS в анамнезе 3 (1,5) 1 (0,9)

Не вызывает сомнений, что адекватное медикамен-тозное периоперационное ведение пациентов имеет существенное влияние на исход оперативного вмеша-тельства. Как видно из таблицы 2, прогностически не-благоприятное значение имели неадекватные профи-лактика и лечение печеночной энцефалопатии (ПЭ) и мочегонная терапия, не соответствующая рекоменда-циям Российской гастроэнтерологической ассоциации [8].

Таблица 3 Варианты оперативных вмешательств у больных с циррозом печени Показатели Пациенты с циррозом печени


Летальный исход в течение 30 дней после оператив-ного вме-шательства

Общее число боль-ных, n=308

n=201 n=107

- дренирование брюшной полости в связи с резистент-ным асцитом без адекватных транс-фузий альбумина

16 (7,9) 28 (26,2)*

- дренирование брюшной полости в связи с резистент-ным асцитом с адек-ватным введением альбумина

3 (1,5) 4 (3,7)

- оперативное вме-шательство в связи с грыжей передней брюшной стенки в экстренном порядке

12 (5,9) 12 (11,2)

- лапароскопическая холецистэктомия в связи с острым холециститом

67 (33,3) 13 (12,1)*

- аппендэктомия 21 (10,4) 11 (10,3)- диагностическая лапароскопия 57 (28,4) 5 (4,7)

- оперативное вме-шательство в связи с острой кишечной непроходимостью

22 (10,9) 13 (12,1)

- лапаротомия, уши-вание перфоратив-ной язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, прошивание кровоточащих язв желудка, двенадца-типерстной кишки

3 (1,5) 21 (19,6)*

Все оперативные вмешательства, включенные в ре-троспективный анализ, выполнялись в экстренном по-рядке в общехирургических отделениях центральных районных и городских больниц районов Краснодар-ского края. Как видно из таблицы 3, достоверно чаще сопровождались летальными исходами выполненные в экстренном порядке лапаротомии с ушиванием пер-форативных язв желудка, прошиванием кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Не вызыва-ет сомнений, что у пациентов с ЦП при развившихся острых осложнениях язвенной болезни следует отда-вать предпочтение миниинвазивным методам хирур-гического лечения.

Общепринято, что экстренные хирургические вмешательства сопровождаются большим риском осложнений и более высокой послеоперацион-



ной летальностью, чем плановые операции [6]. Это было продемонстрировано в нескольких сериях на-блюдений у пациентов с ЦП [6, 13]. На основании небольших и преимущественно ретроспективных исследований было установлено, что больные с ЦП, подвергающиеся экстренным операциям, имеют в 2 раза больший риск развития послеоперационных осложнений и смертности, по сравнению с плановыми операциями [4, 5]. Улучшение хирургической техни-ки и медикаментозной терапии приводят к снижению хирургической летальности и частоты послеопера-ционных осложнений. Например, в статье, обобща-ящей результаты серии лапаротомий у пациентов с ЦП, опубликованной в 1984 году, послеоперационная летальность достигала 30% и позитивно коррелирова-ла с классом ЦП по Чайлд-Пью [13]. Для сравнения, в работе, опубликованной в 2010 году и вышедшей из хирургического центра, имеющего большой опыт хирургических вмешательств у пациентов с ЦП, со-общается о летальности 7% после абдоминальных операций; результаты хирургических вмешательств четко не были ассоциированы с классом ЦП по Чайлд-Пью, но коррелировали со шкалой MELD и уровнем альбумина [14]. Авторы делают выводы, что широкое внедрение лапароскопических операций приведет к снижению частоты послеоперационных осложнений. В качестве не менее важного направления работы по улучшению результатов оперативного лечения этой сложной группы пациентов исследователи называют мультидисциплинарный подход к разработке алгорит-мов периоперационного ведения. В ряде исследова-ний было подтверждено, что лапароскопия и другие минимально инвазивные техники ведут к лучшим ре-зультатам оперативного лечения у этой группы боль-ных [11-13, 15].

Согласно полученным нами данным, дренирование брюшной полости в связи с резистентным асцитом без адекватных трансфузий альбумина сопряжено с повы-шенным риском летального исхода. Кроме того, при рецензировании историй болезней нами был выявлен целый ряд системных ошибок при проведении данной манипуляции: быстрое выведение асцитической жид-кости без адекватного контроля гемодинамических по-казателей, параметров диуреза, водно-электролитного баланса и диагностических признаков печеночной эн-цефалопатии, отсутствие адекватной заместительной терапии альбумином. В литературе описан целый ряд осложнений этого миниинвазивного хирургического вмешательства: острая почечная недостаточность и гепаторенальный синдром, гипонатриемия разведе-ния, печеночный гидроторакс, ущемление пупочной грыжи, спонтанный бактериальный перитонит и усу-губление синдрома мальнутриции [16]. Шестимесяч-ная выживаемость пациентов с резистентным асцитом

приближается к 50% [16]. В связи с этим все пациен-ты с резистентным к стандартной медикаментозной терапии асцитом должны, независимо от показателей MELD, рассматриваться как кандидаты на включение в лист трансплантации печени.

Кроме того, согласно нашим данным, лапароско-пическая холецистэктомия в связи с острым холеци-ститом также была сопряжена с повышенным риском летального исхода. Общепринятым является поло-жение о том, что плановая холецистэктомия должна быть отложена у пациента с ЦП, включенного в лист ожидания трансплантации печени. Если пациент нуж-дается в экстренном хирургическом вмешательстве, оптимальным подходом является направление его в экспертный хирургический центр, имеющий опыт хи-рургических вмешательств у пациентов с ЦП. Следует избегать холецистэктомии у больных ЦП класса С по Чайлд-Пью или рефрактерным асцитом. Кроме того, такие пациенты, за исключением критически боль-ных, не являются кандидатами на проведение чре-скожной холецистостомии в связи с высоким риском инфекционных осложнений. Ряд авторов считают, что у подобного контингента больных методом выбора может быть эндоскопический транспапиллярный дре-наж желчного пузыря [17].

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в по-пуляционных исследованиях у пациентов с ЦП сопря-жена с повышенным риском летального исхода и чаще сочетается с необходимостью конверсии [17]. В про-веденных исследованиях было продемонстрировано, что при проведении ЛХЭ баллы по MELD коррелиру-ют с риском смертности, но не риском хирургических осложнений [6]. В единичном ретроспективном ис-следовании с использованием исторического контроля были продемонстрированы преимущества лапароско-пического подхода перед открытой холецистэктомией [17]. Вместе с тем следует подчеркнуть, что сведения о безопасности использования ЛХЭ у пациентов с ЦП носят отрывочный характер и этот вопрос нуждается в дальнейших исследованиях.

Заключение. Проведенное исследование и данные литературы свидетельствуют, что даже миниинвазив-ные хирургические вмешательства могут быть со-пряжены с высоким риском летального исхода у па-циентов с суб- и декомпенсированным ЦП. Данные пациенты зачастую имеют тяжелую коморбидную патологию, такие непеченочные факторы риска ос-ложненного течения послеоперационного периода как ожирение, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца; нуждаются в тщательном монитори-ровании и коррекции этих популяционных факторов риска.

Из всех факторов, негативно влияющих на веро-ятность выживания пациентов после оперативных

33


вмешательств, наибольшее значение имеет стадия де-компенсации ЦП. В нашем исследовании в качестве прогностически неблагоприятных факторов опера-тивного вмешательства выступили такие осложнения ЦП, как асцит 3 стадии и асцит, резистентный к стан-дартной медикаментозной терапии, гепаторенальный синдром, ВРВП на продвинутых стадиях, рецидивиру-ющие кровотечения из ВРВП в анамнезе. Не вызывает сомнений, что неадекватные профилактика и лечение ПЭ, портальной гипертензии, нерациональная моче-гонная терапия у пациентов с асцитом повышают риск летального исхода. Пациенты с ЦП могут быть безо-пасно прооперированы только после оценки факторов риска неблагоприятного исхода, тщательного отбора, патогенетически обоснованной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Из всех операций, выполняемых в экстренном по-рядке в хирургических отделениях общего профиля у больных с ЦП, достоверно чаще сопровождались ле-тальным исходом лапаротомии с ушиванием перфора-тивных язв желудка, прошиванием кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученные данные привлекают внимание к необходимости про-филактики и адекватной медикаментозной терапии коморбидной язвенной болезни у этого контингента больных. При необходимости проведения экстренных операций у пациентов с ЦП следует отдавать предпо-чтение миниинвазивным методам хирургического ле-чения.

К сожалению, индивидуализированные алгорит-мы периоперационноого ведения этого контингента больных, основанные на хорошо спланированных проспективных исследованиях с участием мультидис-циплинарной команды врачей, до настоящего време-ни отсутствуют, что должно стать направлением для дальнейших исследований.

Список литературы:

1. Mokdad AA, Lopez AD, Shahraz S, Lozano R, Mokdad AH, Stanaway J, et al. Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis. BMC Med. 2014;12:145. PMID 25242656 https://doi.org/10.1186/s12916-014-0145-y

2. Aranha GV, Greenlee HB. Intra-abdomi-nal surgery in patients with advanced cir-rhosis. Arch Surg.1986;121(3):275–277. PMID: 3947226 https://doi.org/10.1001/arch-surg.1986.01400030029003

3. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J, et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management:

2016 practice guidance by the American Associa-tion for thethe study of liver diseases. Hepatology. 2017;65(1):310–335. PMID: 27786365 https://doi.org/10.1002/hep.28906

4. Chou AH, Chen TH, Chen CY, Chen SW, Lee CW, Liao CH, et. al. Long-term outcome of car-diac surgery in 1,040 liver cirrhosis patient – na-tionwide population-based cohort study. Circ J. 2017;81(4):476–484. PMID: 28163280 https://doi.org/10.1253/circj.CJ- 16-0849

5. Lee JH, Yu CS, Lee JL, Kim CW, Yoon YS, Park IJ, et. al. Factors affecting the postoperative mor-bidity and survival of patients with liver cirrhosis following colorectal cancer surgery. Int J Colorec-tal Dis. 2017; 32:521–530.PMID: 27987016 https://doi.org/10.1007/s00384-016-2739-7

6. Bohnen JD, Ramly EP, Sangji NF, de Moya M, Yeh DD, Lee J, et al. Perioperative risk factors impact outcomes in emergency versus nonemergency sur-gery differently: time to separate our national risk-adjustment models? J Trauma Acute Care Surg. 2016;81(1):122–130. PMID: 26958792 https://doi.org/10.1097/ta.0000000000001015

7. Mullen MG, Michaels AD, Mehaffey JH, Guidry CA, Turrentine FE, Hedrick TL, et al. Risk as-sociated with complications and mortality after urgent surgery vs elective and emergency sur-gery: implications for defining “quality” andre-porting outcomes for urgent surgery. JAMA Surg. 2017;152(8):768–774. PMID: 28492821 https://doi.org/10.1001/jamasurg.2017.0918

8. Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Павлов Ч. С., Федосьина Е. А., Бессонова Е. Н., Пирого-ва И. Ю., и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печении Российской гастроэнтерологической ассоци-ации по лечению осложнений цирроза печени. Роccийский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. 2016;26(4):71-102. [IvashkinVT, MayevskayaMV, PavlovChS, Fe-dosyinaYeA, BessonovaYeN, PirogovaIYu, etal.Treatment of liver cirrhosis complications: Clini-cal guidelines of the Russian Scientific Liver So-ciety and Russian gastroenterological association. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2016;26(4):71-102. (In Russ.)]

9. Teh SH, Nagorney DM, Stevens SR, Offord KP, Therneau TM, Plevak DJ, et al. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrho-sis. Gastroenterology. 2007;132(4):1261–1269. PMID: 17408652 https://doi.org/10.1053/j.gas-tro.2007.01.040

10. Andraus W, Pinheiro RS, Lai Q, Haddad LB, Nacif LS, D’ Albuquerque LAC, et al. Abdominal wall



hernia in cirrhotic patients: emergency surgery results in higher morbidity and mortality. BMC Surg. 2015;15:65. PMID: 25990110 https://doi.org/10.1186/s12893-015-0052-y

11. Xu HW, Liu F, Li HY, Wei YG, Li B. Outcomes following laparoscopic versus open major hepatec-tomy for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: a propensity score-matched analysis. Sur-gEndosc. 2018;32(2):712–719. PMID: 28726140 https://doi.org/10.1007/s00464-017-5727-2

12. Alshahrani AS, Gong GS, Yoo MW. Comparison of long-term survival and immediate postoperative liver function after laparoscopic and open distal gastrectomy for early gastric cancer patients with liver cirrhosis. Gastric Cancer. 2017;20(4):744–751. PMID: 27942875 https://doi.org/10.1007/s10120-016-0675-4

13. Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, PolkH-CJr. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg. 1984;199(6):648–655. https://doi.org/10.1097/00000658-198406000-00003

14. Telem DA, Schiano T, Goldstone R, Han DK, Buch KE, Chin EH, et al. Factors that predict outcome of abdominal operations in patients with advanced cirrhosis. ClinGastroenterolHepatol. 2010;8(5):451–457. PMID: 20036761 https://doi.org/10.1016/j.cgh.2009.12.015

15. Pei KY, Liu F, Zhang Y. A matched comparison of laparoscopic versus open inguinal hernia re-pair in patients with liver disease using propen-sity score matching. Hernia. 2018;22(3):419–426.PMID: 29071496 https://doi.org/10.1007/s10029-017-1693-9

16. Caly WR, Abreu RM, Bitelman B, Carrilho FJ, Ono SK. Clinical Features of Refractory Ascites in Out-patients. Clinics (Sao Paulo). 2017;72(7):405-10. PMID: 28792999 https://doi.org/10.6061/clin-ics/2017(07)03

17. Chmielecki DK, Hagopian EJ, Kuo YH, Kuo YL, Davis JM. Laparoscopic cholecystectomy is the preferred approach in cirrhosis: a nation-wide, population-based study. HPB (Oxford). 2012;14(12):848–853.PMID: 23134187 https://doi.org/10.1111/j.1477-2574.2012.00562.x

35

Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (обзор литературы)

РефератЦель. Изучить современные методы диагностики и лечения семейного аденоматозного полипоза тол-

стой кишки (САПТК) .Материалы и методы. Проанализирована зарубежная и русскоязычная литература, посвященная

САПТК. Заключение. Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки – редкий синдром, который выявляет-

ся у людей молодого трудоспособного возраста, с высоким риском малигнизации полипов, что приводит к необходимости радикальных, обширных операций, из-за чего нарушается качество жизни пациентов.

Тщательный сбор анамнеза, выполнение всех необходимых методов исследования позволяют выпол-нить радикальное и менее травматичное лечение до развития рака толстого кишечника.

Ключевые слова: полипоз толстой кишки, семейный аденоматозный полипоз, колэктомия, колпрок-тэктомия, мутация генов APC, MUTYH.


Дурлештер В. М., Крячко А. А., Корочанская Н. В., Чугузов К. Д. ГБУЗ «Краевая Клиническая больница №2» министерства здравоохранения Краснодарского края, Россия;

ФГБОУ ВО «Кубанский ГосударственныйМедицинский Университет», Краснодар, Россия



AbstractAim. Study of modern diagnostics and treatment methods of familial adenomatous polyposis of colon (FAPC) .Material and methods. The foreign and domestic literature about FAPC diagnostics and treatment was ana-

lyzed.Conclusion. Familial adenomatous polyposis of colon – is a rare syndrome that is revealed in young working-

age population with high risk of polyp malignization. It leads to necessity of radical vast operations that disturbs patient’s quality of life.

Careful history taking and fulfillment of diagnostic allows performing the radical and lower traumatic surgery before the colon cancer has developed.

Key words: polyposis of colon, familial adenomatous polyposis, colectomy, colproctectomy, APC, MuYTH gene mutation

Familial adenomatous polyposis of colon (literature review)

Durleshter V. M., Kryachko A. A., Korochanskaya N. V., Chuguzov K. D. SBIHC “Region clinic hospital Nr 2” Ministry of Health Care of Krasnodar RegionFSBEA HE “Kuban state medical university”, Krasnodar, Russia

37


ВведениеСемейный аденоматозный полипоз толстой кишки

(САПТК) – аутосомно-доминантный наследственный синдром, характеризующийся развитием большого количества полипов (аденом) (от десятков до тысяч) слизистой оболочки толстой кишки, с прогрессивным ростом и обязательной малигнизацией без своевре-менного лечения [1, 3, 4].

Впервые данное заболевание описал в 1721 году Menzel, в 1835 году J. Cruveilhier, семейный харак-тер заболевания впервые отметил B. Gripps в 1882 году [2]. В клинической литературе принято разгра-ничивать САПТК по степени тяжести: классический САПТК и аттенурированный (ослабленный) САПТК [4]. Аттенуированный САПТК (АСАПТК) характери-зуется меньшим количеством колоректальных адено-матозных полипов (обычно от 10 до 100), более позд-ним возрастом появления аденомы и более низким риском развития рака.

САПТК наследуется по аутосомно-доминантному типу и является результатом мутации зародышевой линии в гене аденоматозного полипоза (APC), ко-торый локализуется в большом плече 5 хромосомы (5q21-22), передается по аутосмоно-рецессивному пути, так называемый MUTYH- ассоциированный полипоз (МСАПТК) . Это менее изученный вариант аденоматозного полипоза, который клинически напо-минает как ослабленную, так и классическую формы САПТК. САПТК встречается у 1 из 10000 человек и является вторым наиболее распространенным наслед-ственным синдромом, приводящим к развитию коло-ректального рака (КРР) [11].

В целом синдром встречается редко и приводит к развитию колоректального рака примерно в 1 % слу-чаев. Около 30% людей с САПТК не имеют отягощен-ного семейного анамнеза, что свидетельствует о му-тации APC de novo [10]. У лиц с АСАПТК синдром развивается в более позднем возрасте с меньшим ко-личеством полипов. Пациенты с АСАПТК имеют 70% риск развития КРР [12].

В некоторых странах существуют локальные ре-естры САПТК, например, Дания, Швеция, Велико-британия, однако, оценить точные общенациональные данные сложно. В Великобритании в 1955 году про-ходило подробное генетическое исследование, в ходе которого подсчитали, что частота САПТК при рожде-нии составляет 1:8300 [13]. В 1975 году в Швеции уро-вень заболеваемости оценили как 1:7645 [14]. Данные оценки основаны на клинических критериях без гене-тических анализов и дифференциальных диагнозов.

В 2009 году Европейское агентство по лекарствен-ным средствам (EMEA) подсчитало, что САПТК стра-дают примерно 3-10/100000 человек в Европейском

союзе, что эквивалентно 11300-37600 человек [15].Наследование данного синдрома происходит по

двум путям: аутосомно-доминантный, если задейство-ван ген APC и аутосмоно-рециссивный, если задей-ствован ген MUTYH.

АРС- ассоциированный полипоз:АРС- ген расположен на длинном плече пятой хро-

мосомы (5q21-22). Состоит из 8535 пар оснований, ор-ганизованных в 15 кодирующих экзонов. Белок содер-жит 2843 аминокислотных остатка. Ген АРС является геном-супрессором опухолевого роста и играет суще-ственную роль в контроле клеточного цикла, межкле-точной адгезии и регуляции клеточной миграции [4, 6, 7]. Мутации, инактивирующие функции АРС, ин-дуцируют усиление клеточного роста и подавление клеточной адгезии, что вызывает появление и рост полипов. Большинство наследуемых мутаций в гене АРС (около 90%) являются мутациями сдвига рамки считывания или нонсенс-мутациями. Как правило, мутация в гене APC наследуется, но в 30 % случаев она возникают de novo [6], и человек становится родо-начальником заболевания в семье.

MUTYH- ассоциированный полипоз: наследуется рецессивно, у пациентов наблюдаются гомозиготные или сложные гетерозиготные мутации зародышевой линии гена MUTYH. В одной серии случаев биаллель-ные мутации MUTYH зародышевой линии были обна-ружены у 18% пациентов с отрицательной мутацией гена APC [8]. Ген MUTYH включает 16 кодирующих экзонов и располагается на 1-й хромосоме в участке 1р34.1 [5]. Данный ген кодирует белок, участвующий в эксцизионной репарации ДНК и восстановлении окислительного повреждения гуанина. Дисфункция основного пути репарации после окислительного по-вреждения определена как фактор риска развития множественных аденом толстой кишки и колоректаль-ного рака. Снижение экспрессии белка MUTYH, об-условленное наследственными мутациями данного гена в кишечных криптах приводит к высокой частоте нуклеотидных замен в ДНК: G: С на Т: А, что обуслов-ливает развитие дальнейшей злокачественной транс-формации колоректальных полипов [9].

Чаще всего MUTYH- ассоциированный САПТК встречается у пациентов с клиникой аттенуированно-го САПТК (АСАПТК) [5]. У большинства пациентов с мутациями в гене MUTYH развиваются от 10 до 250 полипов, однако описаны случаи колоректального рака на фоне полного отсутствия полипов в толстой кишке, а также наличия у больного более 500 полипов.

Классификация: в мировой и русскоязычной лите-ратуре нет общепринятой классификации САПТК. В настоящее время в клинической практике использует-ся классификация по тяжести течения заболевания [4].

Классическая форма САПТК – эта форма заболе-



вания встречается наиболее часто, первые симптомы проявляются в возрасте 14-16 лет, злокачественное перерождение полипов наступает в среднем в возрас-те 30-40 лет.

Тяжелая форма САПТК – клинические проявления начинаются уже в детском возрасте, при эндоскопи-ческом обследовании определяются сотни или тысячи полипов и их малигнизация наступает к 18-25 годам.

Ослабленная (аттенурированная) форма САПТК (АСАПТК) – менее агрессивный вариант САПТК, ко-торый характеризуется меньшим количеством коло-ректальных аденоматозных полипов (обычно от 10 до 100), более поздним возрастом появления аденом (средний возраст диагноза полипа составляет 44 года) и рака (средний возраст 56 лет) [6].

Клиническая картина:Симптомы при классическом САПТК начинают

проявляться, когда полипы станут большими и мно-гочисленными настолько, чтобы вызвать ректальное кровотечение или даже анемию, редко манифестиру-ют в детском возрасте.

Так же пациента могут беспокоить запоры или диа-рея, боли в животе или ощутимая потеря веса. САПТК может иметь внекишечные проявления, такие как остеомы, аномалии зубов (врожденное отсутствие одного или нескольких зубов, добавочные зубы, зу-бочелюстные кисты и одонтомы), врожденная гипер-трофия пигментного эпителия сетчатки (CHRPE), дес-моидные опухоли или внекишечные онкологические заболевания (щитовидной железы, печени, желчных протоков, центральной нервной системы). Некоторые поражения (остеомы черепа и нижней челюсти, зуб-ные аномалии, фибромы на коже головы, плеч, рук и спины) свидетельствуют о синдроме Гарднера (Гар-днер вариант САПТК) .

У большинства пациентов полипы начинают раз-виваться в детстве преимущественно в дистальном отделе толстой кишки (ректосигмоидном) в виде не-больших внутрислизистых узелков. К подростковому возрасту полипы обычно выявляются по всей толстой кишке, а затем увеличиваются в размерах и количе-стве. У половины пациентов с САПТК развиваются аденомы к 15 годам и у 95% к возрасту 35 лет [16].

Диагностика:Диагноз САПТК основан на семейном анамнезе и

клинических данных. По возможности клинический диагноз должен быть подтвержден генетическим те-стированием. Установить диагноз САПТК по клини-ческой картине, как указывалось выше, очень непро-сто – клиника может быть бессимптомной, поэтому сбор семейного анамнеза имеет важное значение для постановки правильного диагноза, поскольку в боль-шинстве случаев это заболевание наследуется от кров-ных родственников.

Клинические проявления, такие как ректальное кровотечение или симптомы диспепсии, могут разви-ваться в зависимости от стадии заболевания, то есть от момента созревания полипа до перерождения его в злокачественную форму. Не стоит забывать и про вне-кишечные проявления САПТК. Например, выявление десмоида или остеомы нижней челюсти у человека должно привести к обследованию для исключения САПТК. Первоначально необходимо собрать подроб-ный семейный анамнез и выполнить колоноскопию.

Диагноз АСАПТК является более сложным, чем диагноз классического САПТК из-за широкого фено-типического варьирования проявлений заболевания. Для скрининга лиц, находящихся в группе риска се-мейного полипоза, рекомендована полная колоноско-пия, а не сигмоидоскопия, поскольку полипы имеют тенденцию к распределению в правой стороне кишки [17]. Для лучшей визуализации полипов рекоменду-ется хромоколоноскопия. Как и при САПТК, диагноз АСАПТК основан на сочетании клинических данных и генетических тестов.

Генетическое тестирование в основном исполь-зуется для скрининга и ранней диагностики заболе-вания у лиц группы риска. Кроме того, подтвержде-ние диагноза у пациентов с неясными клиническими симптомами является очень существенным. Сегодня существует ряд генетических тестов для выявления мутаций зародышевой линии APC. Среди них – секве-нирование полного гена APC, комбинация скрининга гель-электрофореза в конформационной цепи (CSGE), тест на укорочение белка (PTT) и, наконец, анализ сцепления. Наиболее часто используемым тестом се-годня является прямое секвенирование гена APC.

Частота обнаружения мутаций при полном сек-венировании генов составляет 70%. При выявлении специфической мутации APC в семье следует прово-дить генетическое тестирование всех родственников первой степени родства, даже если у родителей от-рицательный результат [18, 19, 20]. Родителям детей из группы риска следует порекомендовать провести генетическое тестирование незадолго до полового со-зревания или, предпочтительно, в середине подрост-кового периода, когда диагноз начинает приобретать клиническое значение с точки зрения профилактики рака и ребенок достаточно повзрослел, чтобы понять почему ему приходиться проходить данные обследо-вания.

Приблизительно у 20-30% пациентов мутация заро-дышевой линии не обнаруживается, хотя частота вы-явления генных дефектов повышается при широком тестировании. В этих обстоятельствах генетическое тестирование не является полезным или необходимым ни для одного из членов семьи, поэтому систематиче-ское наблюдение является обязательным для всех род-

39


ственников первой степени родства.Генетические изменения при АСАПТК связаны с

мутациями APC, происходящими наиболее часто на 5’или на 3’ конце гена, проксимального к кодону 1517 или дистального к кодону 1900 [22]. Показания к ге-нетическому тестированию включают: клинические критерии, которые соответствуют АСАПТК, или на-личие родственника первой степени с известной мута-цией APC или множественными полипами.

Относительно длинная мРНК делает процесс скри-нинга для выявления точечных мутаций путем пря-мого секвенирования трудоемким и дорогостоящим методом (требуется около 30 фрагментов ПЦР, чтобы охватить все последовательности кодирующих экзо-нов). Обнаружение мутации в гене APC может быть выполнено с использованием различных методологи-ческих подходов. Выбор методологии зависит от ре-сурсов лаборатории и количества анализируемых об-разцов [22].

Некоторые клинические лаборатории в настоящее время используют РНК на основе (РТТ), также из-вестный как анализ синтезированного белка in vitro (IVSP), чувствительность которого варьируется от 70% до 90%. Однако недостатки подхода PTT включа-ют в себя снижение стабильности РНК в лимфоцитах крови, артефакты анализа и невозможность обнару-жить неусеченные мутации. Кроме того, не все лабо-ратории фактически характеризуют (то есть, последо-вательность) предполагаемую мутацию, вызванную изменением PTT.

Менее популярные методы гетеродуплексного анализа включают анализ одноцепочечных конфор-мационных полиморфизмов (SSCP), конформаци-онно-чувствительный гель-электрофорез (CSGE), денатурирующий градиентный гель-электрофорез (DGGE) и секвенирование всей кодирующей области гена APC.

Существуют синдромы, при которых появление множественных полипов в толстой кишке не является ведущим звеном, а только характерной чертой заболе-вания. Это так называемые полипозные синдромы.

Теоретически семейный полипоз можно выделить как некий комплекс, в который входит не только се-мейный полипоз толстой кишки, но и зубчатый поли-поз, гамартромные полипозы (синдром Птейца-Егер-са, синдром Коудена, синдром Гарднера, ювенильный полипоз). Отдельно следует провести дифференци-альную диагностику между САПТК и ненаследствен-ным не полипозным раком толстой кишки (синдром Линча).

Зубчатый семейный полипоз (ЗСП) – является от-носительно редким заболеванием, приводящим к раз-витию колоректального рака, для которого характер-ны множественные или одиночные зубчатые полипы

[21]. Средний возраст больных, у которых при этом синдроме развивается КРР, 50-60 лет. Предполагают, что развитие зубчатого полипоза связано с мутацией гена BRAF (KRAS), этот путь так же называют путем зубчатого колоректального канцерогенеза.

Синдром Пейтца-Егерса (СПЕ) – редкий га-мартромный полипоз. Полипы при СПЕ чаще всего встречаются в тонкой кишке и имеют характерные ги-стологические особенности. Частое синхронное воз-никновение аденом в толстой кишке может привести к неправильной идентификации заболевания. Типич-ные периоральные пигментации редко присутствуют при рождении, но обычно появляются к 5 году жизни, являются неспецифичными и часто в последующем исчезают [22, 23]. Возраст начала заболевания очень изменчив: у некоторых пациентов симптомы разви-ваются уже на первом году жизни. Озлокачествление возникает в 70-90% [24].

Синдром ювенильного полипоза (СЮП) – оди-ночные ювенильные полипы, наблюдаемые у детей и подростков, чаще всего не несут онкогенный потен-циал [22, 25]. При данной форме патологии отмечает-ся преобладание в полипах секреции эпителиальных желез [4]. Примерно в 60% семей с клинически под-твержденным диагнозом обнаруживаются мутации генов SMAD4 или BMPRIA [26]. Заболевание может проявляться даже в раннем детстве хроническим же-лудочно-кишечным кровотечением или экссудативной энтеропатией, сопровождающейся задержкой разви-тия. В случае раннего начала и тяжелой манифестации следует учитывать редкий ювенильный полипоз мла-денчества, связанный с генами BMPR1A и PTEN [27].

Синдром Гарднера – представляет собой феноти-пический вариант семейного аденоматозного полипо-за. Это аутосомно-доминантное заболевание, харак-теризующееся многочисленными аденоматозными полипами, выстилающими поверхность слизистой оболочки кишечника с высоким потенциалом малиг-низации [28-30]. Как правило, у пациентов с синдро-мом Гарднера могут присутствовать остеомы нижней челюсти и черепа, эпидермальные кисты или фибро-матоз. Характерным признаком является двустороннее множественное пигментное поражение глазного дна (врожденная гипертрофия эпителия сетчатки) [29]. Развитие кишечного полипоза с дальнейшим озлока-чествлением является ключевым признаком синдрома Гарднера. Также могут быть обнаружены другие ново-образования, такие как рак двенадцатиперстной киш-ки вокруг фатерова сосочка, гепатобластома, аденома надпочечников, папиллярный или фолликулярный рак щитовидной железы.

Генетическая связь с развитием синдрома Гарднера была выявлена в полосе 5q21, которая связана с геном АРС [28]. Пациенты с синдромом Гарднера страдают



от аберрации этого гена, что приводит к неконтроли-руемому росту клеток. Помимо таких генетических мутаций, потеря метилирования ДНК, мутация гена RAS в хромосоме 12, делеция гена рака толстой киш-ки (DCC) в хромосоме 18, а также мутация в гене TP53, расположенном в хромосоме 17, также называ-ют в качестве возможной причины синдрома Гарднера [28-30].

Синдром Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки – ННПРТК) вызван гетерозигот-ным патогенным вариантом зародышевой линии в одном из четырех генов репарации несоответствия (MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2) или EPCAM [31-34]. Синдром Линча характеризуется повышенным ри-ском развития колоректального рака и других видов рака (например, эндометрия, яичника, желудка, тон-кой кишки, гепатобилиарного тракта, верхних отделов мочевых путей, головного мозга и кожи). Бывает труд-но провести дифференциальную диагностику между синдромом Линча и аттенуированным САПТК у лиц с ранним колоректальным раком и несколькими аде-номатозными полипами толстой кишки [31]. В этой ситуации семейный анамнез внекишечных раковых образований, а также тестирование микросателлит-ной нестабильности (MSI) и/или иммуногистохимия (IHC) опухолевого препарата могут быть полезны при решении вопроса о том, какое заболевание более вероятно [31]. Двуаллельные патогенные варианты в генах восстановления несоответствия, хотя и редки, но были зарегистрированы. Лица с синдромом Линча часто имеют опухоли головного мозга, гематологиче-ские злокачественные новообразования и (или) коло-ректальный рак [31-34].

Лечение. Несмотря на современное развитие на-уки, методов профилактики и нехирургического ле-чения САПТК не существует [4]. При применении оперативного лечения остаются открытыми вопросы: какой объем резекции и тип реконструкции стоит вы-полнять [47]. Это зависит от многих факторов: воз-раста пациента, семейного анамнеза, тяжести и типа САПТК, сопутствующих заболеваний и т.д.

В связи с тем, что процент озлокачествления при данной патологии доходит до 100 % случаев, про-ктоколэктомия остается краеугольным камнем ре-шением этой проблемы [47]. Каждая эпителиальная клетка толстого кишечника содержит мутацию гена APC, следовательно, единственный радикальный под-ход – удаление всей толстой кишки.

Важную роль в хирургическом лечении играет коло-носкопия с полипэктомией, например, при АСАПТК, с помощью которой можно очистить участок толстой кишки от полипов и сделать экономную резекцию. Степень резекции зависит от риска возникновения ре-цидива заболевания, сохранения функции кишечника

и прогнозируемого качества жизни. Хирургические варианты лечения включают: тотальную проктоко-лэктомию с илеоанальным анастомозом (ППКЭ) или выведенной концевой пожизненной илеостомой; ко-лэктомию с илеоректальным анастамозом (КИРА) . Каждый вариант имеет свои онкологические и функ-циональные последствия.

Конечно, колэктомия с илеоректальным анастамо-зом является предпочтительной в плане сохранения функций кишечника, но в то же время остается риск развития рака в полипах оставшейся прямой кишки. И наоборот, выполнение полной проктоколэктомии полностью исключает риск злокачественного заболе-вания, но приводит к серьезным нарушениям функции кишечника.

Простая эндоскопическая оценка прямой кишки может помочь спрогнозировать будущий риск рака прямой кишки. Колэктомия и илеоректальный анасто-моз для САПТК является предпочтительной операци-ей, если в прямой кишке относительно мало полипов. Если в прямой кишки пять и менее полипов, это сви-детельствует о том, что у человека ослабленная форма САПТК и формирование илеоректального анастомоза возможно [35]. Напротив, 20 или более аденом свиде-тельствуют о тяжелом течении заболевания, что явля-ется показанием к ППКЭ.

При выборе объема оперативного лечения следует учитывать генотип пациента, который несет важную информацию относительно будущих рисков развития рака прямой кишки. Существует 12-процентная кор-реляция генотип-фенотип в САПТК с расположением мутации, прогнозирующей тяжесть заболевания. Wu и его коллеги показали, что мутации APC в кодонах 1309 и 1328 предсказывают тяжелый полипоз и явля-ются фактором риска возникновения колоректального рака; таким пациентам следует выполнить ППКЭ [36].

Так же важно помнить, что аденоматозные полипы с последующим их озлокачествлением могут разви-ваться у пациентов, перенесших проктоколэктомию по поводу САПТК [37]. Неоплазия возникает в под-вздошной кишке, в илеоанальном анастомозе и в кон-це илеостомы. По этой причине важно проводить еже-годное эндоскопическое обследование.

В дополнение к риску развития рака хочется оста-новиться на проблемах послеоперационных осложне-ний и качества жизни пациентов после проведенного лечения. Выполнение колпроктэктомии с наложением илеоанального анастомоза может осложниться его несостоятельностью. В послеоперационном периоде пациенты, как правило, жалуются на частые позывы к дефекации, недержание стула и мочи. Так как опе-ративное вмешательство проводится непосредственно в малом тазу, возникает риск снижения фертильности у женщин и импотенции у мужчин. В европейских

41


странах этой проблеме уделяют много внимания в связи с тем, что хирургическое лечение приходится на фертильный, работоспособный период жизни (30 – 40 лет). Оптимального времени для хирургического вмешательства не существует – это индивидуальное решение, многие пациенты откладывают операцию до тех пор, пока не обзаведутся детьми.

Все эти факторы, включая риск развития рециди-ва, говорят о том, что выполнение колпроктэктомии с пожизненной илеостомой является более радикальной операцией.

Мукозэктомия с наложеним ручного анастомоза или аппаратный анастомоз? Мукозэктомия была впервые описана Парксом и Николсом, которые пред-ложили удалять слизистую аноректальной зоны прок-симальнее зубчатой линии, а затем выполнять ручной анастомоз [38]. Этот подход удаляет всю слизистую оболочку, в которой может развиться рак, однако по-тенциальной ловушкой, описанной в связи с этим под-ходом, является неполная мукозэктомия – когда после процедуры остаются участки слизистой оболочки прямой кишки.

Альтернативный метод, описанный Heald et al. в 1986 году, заключается в том, чтобы сохранить слизи-стую анального канала и выполнить аппаратный ана-стомоз [39]. Этот метод был предложен как вариант оперативного лечения, который выполнялся быстрее, менее травматично для анального сфинктера и, сле-довательно, снижал риск послеоперационного недер-жания каловых масс. Относительные преимущества каждого метода являются предметом обсуждения. В исследовании из 119 пациентов, которым была выпол-нена колпроктэктомия с илеоанальным анастомозом, у 77 пациентов был аппаратный анастомоз, а у 42 – мукозэктомия с илеоанальным анастомозом, сделан-ным вручную. В группе с мукозэктомией наблюдались промокание калом днем и ночью, повышенная частота недержания мочи и использование прокладок по срав-нению со сшитым подходом [39]. Однако у 28% паци-ентов в группе механического шва развились аденомы в зоне анастомоза по сравнению с 14%-ной частотой неоплазии в группе с мукозэктомией. Авторы пришли к выводу, что преимущества сохранения функций ки-шечника перевешивают риски неоплазии.

Опубликованные данные из реестра Св. Марка под-тверждают более ранние проблемы с возникновением полипов в аноректальной зоне после сшивания тонкой кишки с анальным каналом [40]. Из 140 пациентов, перенесших колпрокэтомию с илеоанальным анасто-мозом, у 52 (37%) развились полипы. Только у 27% пациентов в группе с удалением слизистой оболочки с наложением ручного анастомоза развились аденомы, по сравнению с 54% в группе аппаратных анастомо-зов.

Мета-анализ, проведенный Lovegrove и соавтора-ми, включающий 21 исследование и более 4000 паци-ентов, выявил, что в группе аппаратных анастомозов недержание кала ночью менее выражено по сравне-нию с группой с мукозкэктмией и ручным анастомо-зом [41].

Лапароскопия или открытый доступ?В течение последних десятилетий хирургическая

техника значительно изменилась, в основном, в свя-зи с использованием лапароскопических методов для выполнения сложных операций, таких как полная проктоколэктомия. Лапароскопический подход может быть полезен для минимизации травматичности опе-раций и способствует раннему восстановительному периоду [42]. По данным мировой литературы опе-рации с лапароскопическим доступом, в сравнении с открытыми операциями, не имеют между собой раз-личий в осложнениях и летальных исходах. В то же время доказано, что при лапароскопическом методе имеет место меньшая травматичность и меньшая кровопотеря [43-46]. Так же установлено снижение койко-дня у пациентов, которым были проведены ла-пароскопические операции [47].

Фармакологическое лечение?В странах Евросоюза лечение САПТК, помимо

хирургического, дополнено фармакологическим. Приводят положительные результаты использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (сулиндак, целекоксиб – селективные ингиби-торы циклооксигеназы-2) и аспирина, которые могут вызывать регрессию аденоматозных полипов у людей с САПТК, а также уменьшать количество и размер ко-лоректальных аденом [48-50].

Данные препараты могут выступать в качестве до-полнительной терапии для отсрочки операции у паци-ентов с легким полипозом или после илеоректального анастомоза. Вместе с тем ограничиться только меди-каментозным лечением нельзя, поскольку КРР может развиться даже у пациентов с подавлением роста по-липов с помощью НПВП.

В любом случае терапия НПВП может быть при-емлемым терапевтическим вариантом для адекватно отобранных пациентов с САПТК, имеющих высокий риск рака толстой кишки, но низкий сердечно-сосуди-стых и гематологических заболеваний. Такой подход может применяться к пациентам, которые отказыва-ются от операции или имеет высокий риск развития постхирургических осложнений. В Европе активно используются препараты НПВП в комплексе с еже-годной колоноскопией в качестве профилактической меры уменьшения аденоматозных полипов в толстой кишке [48-50].



ЗаключениеПроблема семейного аденоматозного полипоза

толстой кишки является весьма актуальной, так как затрагивает людей молодого, трудоспособного воз-раста, не имеет специфических проявлений, которые насторожили бы пациентов и заставили обратиться за медицинской помощью на ранних этапах заболевания. Выполнение генетического исследования и колоно-скопии необходимо для ранней диагностики заболе-вания у ближайших родственников пациента, прежде чем произойдет малигнизация полипов. Тщательно со-бранный анамнез, выполнение необходимых методов исследования позволят установить диагноз САПТК и выбрать оптимальный вариант хирургиского лечения индивидуально для каждого пациента.

Таким образом, ранняя диагностика и лечение се-мейного аденоматозного полипоза толстой кишки яв-ляются актуальной задачей современной хирургии в и профилактической медицины.

Контактная информация: Чугузов Константин Дмитриевич; тел. +7 (953)

071-77-820; e-mail: [email protected]; Россия, 350012, Г. Краснодар, ул. Заполярная, д.35/10, кв. 11.

Список литературы:1. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии.

Ростов-на-Дону: Феникс; 2001.2. Яицкий Н. А., Седов В. М., Васильев С. В. Опу-

холи толстой кишки. Москва: МЕДпресс-ин-форм; 2004.

3. Семионкин Е. И. Колопроктология. Санкт-Петербург: Эко-Вектор; 2018.

4. Шелыгин Ю. А. Колопроктология. Клиниче-ские рекомендации. Москва: ГЭОТАР- Медиа; 2019.

5. Тобоева М. Х., Шелыгин Ю. А., Фролов С. А., Кузьминов А. М., Цуканов А. С. MutYH- ассо-циированный полипоз толстой кишки. Терапев-тический архив. 2019;91(2):97-100.

6. Half E, Bercovich D, Rozen P. Familial adenoma-tous polyposis. Orphanet J Rare Dis. 2009;4(1):22. PMID: 19822006 https://doi.org/10.1186/1750-1172-4-22

7. Jasperson KW, Patel SG, Ahnen DJ. APC- Associ-ated Polyposis Conditions. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Stephens K, Amemiya A, (eds.) GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA) : University of Washington, Seat-tle;1993-2019.

8. Aretz S, Uhlhaas S, Goergens H, Siberg K, Vogel M, Pagenstecher C, et al. MUTYH- associated pol-

yposis: 70 of 71 patients with biallelic mutations present with an attenuated or atypical phenotype. Int J Cancer. 2006;119(4):807-814. PMID: 16557584 https://doi.org/10.1002/ijc.21905

9. Al-Tassan N, Chmiel NH, Maynard J, Flem-ing N, Livingston AL, Williams GT, et al. Inher-ited variants of MYH associated with somatic G: C/ T: A mutations in colorectal tumors. Nat Genet. 2002;30(2):227-232. PMID: 11818965 https://doi.org/10.1038/ng828

10. Sammour T, Hayes IP, Hill AG, Macrae FA, Win-ter DC. Familial colorectal cancer syndromes: an overview of clinical management. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9(6):757-764. PMID: 25779305 https://doi.org/10.1586/17474124.2015.1026328

11. Campos FG. Surgical treatment of familial adenomatous polyposis: Dilemmas and cur-rent recommendations. World J Gastroenterol. 2014;20(44):16620-16629. PMID: 25469031 https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i44.16620

12. Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello FM, Hampel HL, Burt RW, American College of Gastroenterology. ACG clinical guideline: Genetic testing and management of hereditary gastroin-testinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 2015;110(2):223-262. PMID: 25645574 https://doi.org/10.1038/ajg.2014.435

13. Reed TE, Neel JV. A genetic study of multiple pol-yposis of the colon with an appendix deriving a method of estimating relative fitness. Am J Hum Genet. 1955;7(3):236-263. PMID: 13258558

14. Alm T. Surgical treatment of hereditary adenoma-tosis of the colon and rectum in Sweden during the last 20 years. Part II. Patients with prophylactic op-erations, primary and late results. Discussion and summary. Acta Chir Scand.1975; 141(3):228-237. PMID: 1166747

15. Beamish AJ, Roberts SA, Ansell J, Al-Sarireh B. Endoluminal ultrasound of neoduodenum following pancreas-preserving total duode-nectomy for familial adenomatous polyposis. JOP. 2012;13(1):98-100. PMID: 22233958

16. Petersen GM, Slack J, Nakamura Y. Screening guidelines and premorbid diagnosis of familial ad-enomatous polyposis using linkage. Gastroenter-ology. 1991; 100(6):1658-1664. PMID: 1673441 https://doi.org/10.1016/0016-5085(91)90666-9

17. Knudsen AL, Bisgaard ML, Bülow S. Attenuated familial adenomatous polyposis (AFAP) . A review of the literature. Fam Cancer. 2003;2(1):43–55. PMID: 14574166

18. Aretz S, Stienen D, Friedrichs N, Stemmler S, Uhlhaas S, Rahner N, et al. Somatic APC mo-

43


saicism: a frequent cause of familial adenomatous polyposis (FAP) . Hum Mutat. 2007;28(10):985-992. PMID: 17486639 https://doi.org/10.1002/humu.20549

19. Grady WM. Genetic testing for high-risk colon can-cer patients. Gastroenterology. 2003;124(6):1574-1594. PMID: 12761718 https://doi.org/10.1016/s0016-5085(03)00376-7

20. Rowley PT. Screening for an inherited susceptibil-ity to colorectal cancer. Genet Test. 2004;8(4):421-430 PMID: 15684875 https://doi.org/10.1089/gte.2004.8.421

21. Агейкина Н. В., Дуванский В. А., Князев М. В., Мальков П. Г., Данилова Н. В., Харлова О. А. Альтернативный путь развития колоректального рака. Гистогенетические и молекулярные особенности зубчатых поражений. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.2014;107(7):4-12.

22. Friedl W, Kruse R, Jungck M, Back W, Loff S, Propping P, et al. Hamartomatöse Polyposis-Syndrome. Dtsch Arztebl. 1999;96:A 2285–2291.

23. Back W, Loff S, Dippel E, Friedl W, Jenne D, Bleyl U. Die labialen und oralen Pigment-flecken des Peutz-Jeghers-Syndroms. Akt Dermatol. 2002; 28(5):156–160. https://doi.org/10.1055/s-2002-33484

24. Schulmann K, Pox C, Tannapfel A, Schmiegel W. The patient with multiple intestinal polyps. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21(3):409–426. PMID: 17544108 https://doi.org/10.1016/j.bpg.2006.11.003

25. Doxey BW, Kuwada SK, Burt RW. Inherited pol-yposis syndromes: molecular mechanisms, clinico-pathology, and genetic testing. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(7):633–41. PMID: 16206494 https://doi.org/10.1016/s1542-3565(05)00370-8

26. Aretz S, Stienen D, Uhlhaas S, Stolte M, Entius MM, Loff S, et al. High proportion of large ge-nomic deletions and a genotype phenotype up-date in 80 unrelated families with juvenile pol-yposis syndrome. J Med Genet. 2007; 44(11): 702–9. PMID: 17873119 https://doi.org/10.1136/jmg.2007.052506

27. Delnatte C, Sanlaville D, Mougenot JF, Vermeesch JR, Houdayer C, Blois MC, et al. Contiguous gene deletion within chromosome arm 10q is as-sociated with juvenile polyposis of infancy, re-flecting cooperation between the BMPR1A and PTEN tumor-suppressor genes. Am J Hum Genet. 2006;78(6):1066–74. PMID: 16685657 https://doi.org/10.1086/504301

28. Charifa A, Jamil RT, Zhang X. Gardner Syndrome. In: StatPearls [Internet],Treasure Island(FL) :Stat-

Pearls Publishing; Jane 3,2019. PMID: 2949396729. Panjwani S, Bagewadi A, Keluskar V, Aro-

ra S. Gardner’s Syndrome. J Clin Imaging Sci. 2011;1:65. PMID: 22347683 https://doi.org/10.4103/2156-7514.92187

30. Cristofaro MG, Giudice A, Amantea M, Riccelli U, Giudice M. Gardner’s syndrome: A clinical and genetic study of a family. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013;115(3):e1-e6. PMID: 23453033 https://doi.org/10.1016/j.oooo.2011.10.020

31. Sehgal R, Sheahan K, O’ Connell PR, Hanly AM, Martin ST, Winter DC. Lynch syndrome: an updated review. Genes (Basel). 2014;5(3):497–507. PMID: 24978665 https://doi.org/10.3390/genes5030497

32. Steinke V, Engel C, Büttner R, Schackert HK, Schmiegel WH, Propping P. Hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) /Lynch syndrome. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(3):32–38. PMID: 23413378 https://doi.org/10.3238/arz-tebl.2013.0032

33. Boland CR, Lynch HT. The history of Lynch syndrome. Fam Cancer. 2013;12(2):145–157. PMID: 23546821 https://doi.org/10.1007/s10689-013-9637-8

34. Warrier SK, Kalady MF. Familial adenoma-tous polyposis: challenges and pitfalls of sur-gical treatment. Clin Colon Rectal Surg. 2012;25(2):83–89. PMID: 23730222 https://doi.org/10.1055/s-0032-1313778

35. Church J, Burke C, McGannon E, Pastean O, Clark B. Predicting polyposis severity by proc-toscopy: how reliable is it? Dis Colon Rectum. 2001;44(9):1249–1254. PMID: 11584194 https://doi.org/10.1007/bf02234779

36. Wu J S, Paul P, McGannon E A, Church J M. APC genotype, polyp number, and surgical options in familial adenomatous polyposis. Ann Surg. 1998;227(1):57–62. PMID: 9445111 https://doi.org/10.1097/00000658-199801000-00009

37. Church J. Ileoanal pouch neoplasia in famil-ial adenomatous polyposis: an underestimated threat. Dis Colon Rectum. 2005;48(9):1708–1713. PMID: 15937627 https://doi.org/10.1007/s10350-005-0057-1

38. Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomy with-out ileostomy for ulcerative colitis. Br Med J. 1978;2(6130):85–88. PMID: 667572 https://doi.org/10.1136/bmj.2.6130.85

39. Heald R J, Allen D R. Stapled ileo-anal anas-tomosis: a technique to avoid mucosal proctec-tomy in the ileal pouch operation. Br J Surg. 1986;73(7):571–572. PMID: 3730791 https://doi.



org/10.1002/bjs.1800730719 40. Remzi F H, Church J M, Bast J, Lavery IC, Strong

SA, Hull TL, et al. Mucosectomy vs. stapled il-eal pouch-anal anastomosis in patients with fa-milial adenomatous polyposis: functional out-come and neoplasia control. Dis Colon Rectum. 2001;44(11):1590–1596. PMID: 11711729 https://doi.org/10.1007/bf02234377

41. von Roon AC, Will OC, Man RF. Neale KF, Phil-lips RK, Nicholls RJ, et al. Mucosectomy with handsewn anastomosis reduces the risk of ad-enoma formation in the anorectal segment after restorative proctocolectomy for familial adeno-matous polyposis. Ann Surg. 2011;253(2):314–317. PMID: 21173697 https://doi.org/10.1097/sla.0b013e318f3f498

42. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, Athanasiou T, Darzi A, Remzi FH, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proc-tocolectomy. A meta-analysis of 4183 patients. Ann Surg. 2006;244(1):18–26. PMID: 16794385 https://doi.org/10.1097/01.sla.0000225031.15405.a3

43. da Luz Moreira A, Church JM, Burke CA. The evolution of prophylactic colorectal surgery for fa-milial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum. 2009; 52(8):1481-1486. PMID: 19617764 https://doi.org/10.1007/dcr.0b013e3181ab58fb

44. Ahmed Ali U, Keus F, Heikens JT, Bemelman WA, Berdah SV, Gooszen HG, et al. Open ver-sus laparoscopic (assisted) ileo pouch anal anas-tomosis for ulcerative colitis and familial adeno-matous polyposis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1): CD006267. PMID: 19160273 https://doi.org/10.1002/14651858.cd006267

45. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, Purkayast-ha S, Constantinides V, Nicholls RJ, et al. Compari-son of shortterm outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorec-tal Dis. 2007;22(5):531-542. PMID: 16900339 https://doi.org/10.1007/s00384-006-0177-7

46. Antolovic D, Kienle P, Knaebel HP, Schmidt J, Gutt CN, Weitz J, et al. Totally laparoscopic versus conventional ileoanal pouch procedure–de-sign of a singlecentre, expertise based randomised controlled trial to compare the laparoscopic and conventional surgical approach in patients under-going primary elective restorative proctocolecto-my--LapConPouch-Trial. BMC Surg. 2006;6:13. PMID: 17125500 https://doi.org/10.1186/1471-2482-6-13

47. Campos FG, Araújo SE, Melani AG, Pandini LC, Nahas SC, Cecconello I. Surgical outcomes of

laparoscopic colorectal resections for familial ad-enomatous polyposis. Surg Laparosc Endosc Per-cutan Tech. 2011;21(5):327-333. PMID: 22002268 https://doi.org/10.1097/sle.0b013e31822b0f65

48. Steinbach G, Lynch PM, Phillips RK, Wallace MH, Hawk E, Gordon GB, et al. The effect of celecoxib, a cyclooxygenase-2 inhibitor, in fa-milial adenomatous polyposis. N Engl J Med. 2000,342(26):1946-1952. PMID: 10874062 https://doi.org/10.1056/nejm200006293422603

49. Cruz-Correa M, Hylind LM, Romans KE, Book-er SV, Giardiello FM. Long-term treatment with sulindac in familial adenomatous polyposis: a prospective cohort study. Gastroenterology. 2002,122(3):641-645. PMID: 11874996 https://doi.org/10.1016/s0016-5085(08)81250-4

50. Giardiello FM, Hamilton SR, Krush AJ, Pianta-dosi S, Hylind LM, Celano P, Booker SV, Robin-son CR, Offerhaus GJ. Treatment of colonic and rectal adenomas with sulindac in familial adeno-matous polyposis. N Engl J Med. 1993, 328:1313-1316. PMID: 8385741 https://doi.org/10.1056/nejm199305063281805

45

Хирургические подходы к лечению детей и подростков с перианальной болезнью Крона


Щербакова О. В.1, Разумовский А. Ю.2, Шумилов П. В.1,2, Сытьков В. В.3

1Российская детская клиническая больница Минздрава России, г.Москва, Российская Федерация2Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава Рос-

сии, г.Москва, Российская Федерация3 ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»

РефератЦель. Улучшение результатов лечения детей и подростков с перианальной болезнью Крона путем вне-

дрения этапного комбинированного подхода с применением современных хирургических методик.Материалы и методы. С 1998 по 2019 год на базе отделения колопроктологии РДКБ ФГБОУ ВО РНИ-

МУ имени Н. И. Пирогова МЗ РФ и абдоминальной хирургии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» прово-дилось лечение 170 пациентов с верифицированным диагнозом болезнь Крона, из них перианальные по-ражения выявлены у 77 (45%) детей.

Для проведения ретроспективного анализа результатов лечения больные были разделены на две груп-пы: в первую вошли дети с перианальными осложнениями, для лечения которых прибегали к классиче-ским хирургическим вмешательствам (37 из 77 – 48%), во вторую группу включены те больные, у которых применялись современные миниинвазивные методики операций (40 из 77 – 52%), такие как лигатурное дренирование, трансперинеальный доступ при ректо-вестибулярных свищах, сегментарная пластика с низведением полнослойного лоскута, лапароскопически-ассистированное наложение кишечных стом, лапароскопически-ассистированные резекции прямой кишки, а также проводилась современная генно-инженерная биологическая терапия.

Результаты. В первой группе из 26 пациентов рецидив парапроктита после вскрытия параректального абсцесса отмечен в 9 случаях, формирование свища после вскрытия абсцесса выявлено у 10 больных, вскрытие парапроктита без осложнений и формирования свищей отмечены лишь у трех пациентов.

Во второй группе рецидив парапроктита после вскрытия параректального абсцесса выявлен у 5 детей, формирование свищей – у 28, однократное вскрытие парапроктита без осложнений и образования свищей зафиксировано у трех пациентов.

Анализ результатов хирургического лечения параректальных свищей показал, что из 17 пациентов пер-вой группы: рецидив свища отмечен в 12 случаях (70,6%). У трех пациентов (17,6%) отмечалось длитель-ное заживление раны. Отсутствие осложнений в послеоперационном периоде отмечалось всего у двоих пациентов (11,8%).

У пациентов второй группы, после радикального лечения параректальных свищей в нашей клинике от-мечены осложнения лишь у 2 из 26 (7,7%) пациентов.

Заключение. Использование миниинвазивных и эндохирургических методик особенно важно у детей, получающих мощную иммуносупрессивную терапию, учитывая высокий риск гнойно-септических ос-ложнений. Внедрение в нашу практику этапного лигатурного дренирования и сегментарной пластики с низведением полнослойного лоскута прямой кишки у детей с параректальными свищами, показало оп-тимистические результаты (со снижением частоты осложнений с 88,2% до 7,7%), обладая всеми преи-муществами минимально инвазивных вмешательств и являясь оптимальными для сохранения анальной континенции. Использование современных подходов и выбор оптимальной стратегии, с учетом патогенеза заболевания, позволяет улучшить результаты лечения детей с перианальной болезнью Крона.

Ключевые слова: болезнь Крона; дети; подростки; хирургическое лечение; перианальные поражения; параректальные свищи



AbstractTo improve treatment outcomes in children and adolescents with perianal Crohn’s disease by introducing a

stepwise combined approach using modern surgical techniques.Materials and methodsFrom 1998 to 2019, a total of 170 patients with a verified diagnosis of Crohn’s disease, among which 77

children (45%) were diagnosed with perianal lesions, were treated at coloproctology department of Russian Chil-dren’s Clinical Hospital of Pirogov Russian National Research Medical University and at abdominal surgery department of Morozov Children’s City Clinical Hospital. For retrospective analysis of treatment outcomes all pa-tients were separated in two groups: the first one included children with perianal complications which were treated with classical surgical procedures (37 out of 77 – 48%), the second group included patients, treated with modern, minimally invasive surgical procedures (40 out of 77 – 52%), such as ligature drainage, transperineal access in recto-vestibular fistulas, segmental plasty with bringing down of a full thickness flap, laparoscopically assisted colostomy, laparoscopically assisted resections of rectum and modern genetic-engineering biological therapy.

ResultsIn the first group, which includes 26 patients, paraproctitis recurrence after pararectal abscess dissection was

observed in 9 cases, fistula formation after abscess dissection was observed in 10 patients, paraproctitis dissection without complications and fistula formation was observed only in three patients.

In the second group, paraproctitis recurrence after pararectal abscess dissection was observed in 5 children, fistula formation – in 28 children, single dissection without complications and fistula formation was recorded in three patients.

Analysis of pararectal fistula treatment outcomes showed that among 17 patients of the first group fistula recur-rence was noted in 12 cases (70.6%). Absence of complications in postoperative period was observed in only two patients (11.8%).

In the second group after radical treatment of pararectal fistula in our hospital, complications were noted in only 2 out of 26 (7.7%) patients.

ConclusionMinimally invasive and endosurgical techniques are especially important in children, treated with aggressive

immunosuppressive therapy, taking into consideration a high risk of purulent and septic complications. Introduc-tion of staged ligature drainage and segmental plasty with bringing down of rectal full thickness flap in children with pararectal fistulas showed optimistic results (with a decrease in frequency of complications from 88.2% to 7.7%). These techniques have all advantages of minimally invasive interventions and are optimal for preservation of anal continence. Using up-to-date approaches and choosing of optimal strategy, taking into account disease pathogenesis, may improve treatment outcomes in children with perianal Crohn’s disease.

Keywords: Crohn’s disease; children; adolescents; surgery; perianal lesions; anal fistula

Surgical approaches to the treatment of children and adolescents with perianal Crohn’s disease

Shcherbakova O. V.1, Razumovskiy A. Y.2, Shumilov P. V.1,2, Sytkov V. V.3

1Russian Children’s Clinical Hospital, Moscow, Russian Federation2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation3 Morozov City Children’s Clinical Hospital, Moscow, Russian Federation

47


Болезнь Крона (БК) – это хроническое рецидивиру-ющее воспалительное заболевание кишечника, при ко-тором поражается любой отдел желудочно-кишечного тракта, от полости рта до заднего прохода [1]. При по-ражении толстой кишки нередко формируются пери-анальные поражения и параректальные свищи, кото-рые приводят к инвалидизации и ухудшению качества жизни пациентов [2]. Популяционные исследования показали, что частота перианальных поражений при БК варьирует от 23% до 67% [3]. На течение и прогноз перианальной БК влияют разные факторы – возраст ребёнка на момент постановки диагноза и появления перианальных поражений, степень активности вос-палительного процесса в толстой кишке, локализация парапроктита (подкожно-подслизистый или ишио/пельвио-ректальный), тип параректального свища (простая или cложная фистула), наличие стриктуры заднего прохода и прямой кишки, а также перенесен-ные оперативные вмешательства на промежности [4].

Этиология параректальных свищей при БК до сих пор не уточнена: по одной теории свищи возникают в результате пенетрации глубоких щелевидных язв через стенку прямой кишки с образованием микроаб-сцессов; другая гипотеза предполагает их происхож-дение из воспаленных анальных желез [5]. В настоя-щее время доказано, что в основе патогенеза БК лежит нарушение иммунных механизмов кишечной стенки, свищи могут формироваться из-за дефекта эпителия, вызванного воспалением, репарация которого наруше-на из-за снижения миграционного потенциала фибро-бластов толстой кишки [6; 7].

В большинстве случаев, от дебюта заболевания до постановки диагноза проходят месяцы и даже годы, при этом дети часто находятся под наблюдением детских хирургов, а не профильных специалистов-гастроэнтерологов [8]. В результате могут возникать послеоперационные осложнения и рецидивы парарек-тальных свищей на фоне прогрессирования БК [9].

В настоящее время вылечить полностью БК не представляется возможным [10]. Важной целью ле-чения таких пациентов является устранение клини-ческих симптомов заболевания, минимизация рисков развития инконтиненции после хирургических вме-шательств, отказ от выполнения проктэктомии (хотя подобной операции подвергается до 20% пациентов с перианальной БК) [11; 12]. Лечение параректальных свищей при БК этапное, комбинированное и включает назначение антибактериальных препаратов, иммуно-модуляторов и/или биологической терапии, сопрово-ждается дренированием параректальных абсцессов и свищевых ходов, иногда c наложением отводящей кишечной стомы [13; 14; 15]. Изменился современ-ный подход к лечению перианальных поражений при БК – хирургия является дополнением к основному,

патогенетически-обоснованному, медикаментозно-му лечению [16]. У взрослых пациентов с БК стара-ются использовать инновационные сфинктеро-со-храняющие миниинвазивные вмешательства, такие как лигирование свищевого хода в межсфинктерном пространстве, видеоассистируемые вмешательства с использованием фистулоскопа, сегментарную пласти-ку внутреннего отверстия свища низведенным лоску-том, ликвидацию свищей с помощью биологических герметизирующих тампонов и фибринового клея и др. [17; 18; 19; 20; 21; 22].

В последнее десятилетие некоторые российские детские хирурги внедрили в практическую работу та-кие миниинвазивные технологии, как лигатурное дре-нирование свищей и сегментарную пластику с низве-дением полнослойного лоскута прямой кишки [23].

В нашей работе проведен ретроспективный анализ результатов традиционной и современной тактики ле-чения детей с перианальной болезнью Крона.

ЦельУлучшение результатов лечения детей и подростков

с перианальной БК путем внедрения этапного комби-нированного подхода с применением современных хи-рургических методик.

Материалы и методыС 1998 по 2019 гг. на базе отделений колопроктоло-

гии РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ и абдоминальной хирургии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» проводилось лечение 170 пациентов дет-ского и подросткового возраста с верифицированным диагнозом болезнь Крона, из них различные периа-нальные поражения выявлены у 77 детей (45%).

Для проведения ретроспективного анализа ре-зультатов лечения пациенты были разделены на две группы: в первую вошли дети с перианальными ос-ложнениями, для лечения которых прибегали к клас-сическим хирургическим вмешательствам (37 из 77 – 48%); во вторую группу включены те больные, у которых применялись современные, миниинвазивные методики операций (40 из 77 – 52%), такие как лига-турное дренирование (с 2009 г.), трансперинеальный доступ при ректо-вестибулярных свищах (с 2010 г.), сегментарная пластика с низведением полнослойного лоскута (с 2013 г.), лапароскопически-ассистирован-ное наложение кишечных стом (с 2015 г.), лапароско-пически-ассистированные резекции прямой кишки (с 2017 г.), а также проводилась современная генно-ин-женерная биологическая терапия.

В связи с несоответствием критерию нормального распределения для некоторых переменных сравни-тельный анализ проведен с использованием непараме-



трических критериев. Так, сравнение количественных переменных двух групп производилось непараме-трическим критерием Манна-Уитни. Сравнительный анализ категориальных переменных произведен с по-мощью критерия χ2 и для таблиц сопряжения 2х2 ис-пользован точный критерий Фишера. Различия между группами считались статистически значимыми при значении р<0,05.

Всем пациентам, помимо стандартного обследо-вания включавшего различные лабораторные, эндо-скопические, лучевые и морфологические методы, проводилось исследование локального статуса с ману-альным осмотром промежности под общей анестези-ей.

В качестве консервативной поддержки детям про-водилась длительная специфическая противовоспа-лительная терапия (препараты 5-аминосалициловой кислоты, кортикостероиды, иммунодепрессанты) и антибактериальная терапия (метронидазол, ципроф-локсацин). С 2007-2008 гг. пациентам с тяжелым те-чением БК проводилась биологическая антицитоки-новая терапия препаратами анти-ФНО (инфликсимаб, адалимумаб).

Для характеристики пациентов использована Па-рижская классификация БК [24], которая учитывает педиатрический фенотип и использует следующие ка-тегории: 1) Возраст на момент установления диагноза: от 0 до 10 лет (А1а), от 10 до 17 лет (А1b), 17-40 лет (А2); 2) Локализацию поражения: дистальная треть подвздошной кишки с ограниченным поражением сле-пой кишки (терминальный илеит – L1), толстая кишка (колит – L2), дистальный отдел подвздошной кишки и толстая кишка (илеоколит – L3), поражение верхних отделов ЖКТ (L4); 3) Течение заболевания: нестрик-турирующий/непенетрирующий, т.н. воспалительный или внутрипросветный тип (В1), стриктурирующий (В2), пенетрирующий тип (В3) и пенетрирующий/стриктурирующий тип (В2В3); 4) Перианальные по-ражения, которые могут дополнять любой вариант БК (р).

Учитывая детский возраст пациентов, в работе при-менена собственная классификация перианальной БК – модификация Кардиффовской классификации перианальных поражений у взрослых [16; 25]. Соглас-но нашей классификации, все перианальные осложне-ния разделены на две основных группы – свищевую, включающую параректальные абсцессы и свищи; и бессвищевую форму, к которой отнесены поражения перианальной кожи, ануса и дистальной трети пря-мой кишки. Кроме того, выделены различные формы перианальных бессвищевых поражений кожи в за-висимости от патоморфологии: 1) анальная трещи-на (линейный дефект в пределах анодермы), которая может сочетаться с воспалением окружающей кожи,

в зависимости от активности заболевания, либо быть частично эпителизированным, без признаков воспа-ления; 2) перианальная язва (дефект полигональной формы глубже уровня анодермы) с сопутствующим поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки промежности и формированием подкожных “кармано-образных” полостей; 3) анальные бахромки (неболь-шие гипертрофированные кожные складки вокруг ану-са), которые обычно представлены двумя вариантами: первого типа – с воспалением (гипертрофированные анальные бахромки плотные, болезненные, отечные, с гиперемией и лимфатическим застоем, т.н.”swollen skin tag” – набухшие, вздутые); и второго типа – без воспаления (кожные складки тонкие, мягкие, безбо-лезненные, т.н. ”elephant ear tag” – подобно слоновьим ушам), формирующиеся в исходе перианального ве-нозного тромбоза или ограничивающие хроническую анальную трещину (т.н. “сторожевой анальный буго-рок”).

Результаты.Характеристика пациентов обеих групп представ-

лена в таблице 1. (табл. 1). Выявлены статистически значимые отличия между двумя группами по локали-зации поражения и по течению заболевания. В первой группе значительно чаще, чем во второй, выявлялось поражение в виде терминального илеита (L1), во вто-рой группе превалировали больные с илеоколитами (р=0,026). Во второй группе преобладали пациенты с нестриктурирующим/непенетрирующим типом за-болевания (B1), составившим 67,5% всех случаев. В первой группе преобладал стриктурирующий тип БК (B2), составивший 54% всех случаев, также в первой группе выявлена значительная когорта пациентов с пенетрирующим/стриктурирующим типом (В2В3), различия статистически значимые (р<0,001).

Варианты и типы перианальных поражений пред-ставлены в таблице (табл. 2). У большинства детей исследуемых групп отмечалось сочетание различных видов перианальных поражений. По одному виду пе-рианальных поражений диагностировано примерно у 1/3 пациентов из первой группы (11 из 37 – 30%) и у небольшого процента больных из второй группы (5 из 40 – 12,5%). Однако различия не были статистически значимы (критерий χ2, р=0.114)

Выжидательная тактика в первой группе исполь-зована у трети пациентов (не оперированы 11 из 37 – 29,7%), однократное хирургическое лечение проведе-но у каждого третьего ребенка (8 из 26 – 30,8%), но чаще пациенты переносили две и более (18 из 26 – 69,2%). Стоит отметить, что подавляющее большин-ство пациентов первой группы (19 из 26 – 73%) были оперированы в других лечебных учреждениях.

49


В первой группе были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: вскрытие и дренирова-ние параректальных абсцессов (25), иссечение пара-ректальных свищей (13), лапаротомия с наложением кишечной стомы (11), брюшно-промежностная про-ктопластика с резекцией и низведением дистального отдела толстой кишки с коло-анальным анастомозом (3), колпроктэктомия с терминальной илеостомией (6), бужирование стеноза нижней трети прямой киш-ки (4), удаление перианальных бахромок (2), сфинкте-ропластика местными тканями (2), склерозирование параректального свища (1).

Во второй группе пациентов данные несколько от-личались: всем пациентам проведено хирургическое вмешательство, однократно – каждому пятому ребен-ку (9 из 40 – 22,5%), повторно оперировано большин-ство пациентов (31 из 40 – 77,5%). Более половины детей ранее оперированы в других учреждениях (23 из 40 – 57,5%).

Пациентам второй группы выполнены следующие операции: вскрытие и дренирование абсцессов (38), этапное лигатурное дренирование и сегментарная пластика с низведением полнослойного лоскута пря-мой кишки с иссечением свища (26), изолированное лигатурное дренирование свищей (13), лапароскопи-чески-ассистированное наложение стомы (6), лапаро-скопически-ассистированная резекция прямой кишки с наложением коло-анального анастомоза (6), бужиро-вание стеноза анального канала (2), иссечение ректо-вестибулярного свища трансперинеальным доступом (2), брюшно-промежностная резекция дистального от-дела толстой кишки с коло-анальным анастомозом (1), сфинктеропластика местными тканями (1).

Нами была проведена ретроспективная оценка ре-зультатов лечения. Из 26 пациентов первой группы ре-цидив парапроктита после вскрытия параректального абсцесса отмечен в 9 случаях, формирование свища после вскрытия абсцесса выявлено у 10 больных, вскрытие парапроктита без осложнений и формирова-ния свищей отмечены лишь у трех пациентов.

Во второй группе рецидив парапроктита после вскрытия параректального абсцесса (в анамнезе, в других лечебных учреждениях) выявлен у 5 детей, формирование свищей – у 28, однократное вскрытие парапроктита без осложнений и образования свищей зафиксировано у трех пациентов. В нашем учреж-дении, при хирургическом лечении больных второй группы с использованием современных методик, вскрытие абсцесса сочеталось с наложением дрениру-ющего сетона (13). Среди пациентов, которым было проведено лигатурное дренирование, у 9 дренаж был удален (при выявлении тенденции к облитерации про-стого свищевого хода – у 4, либо во время радикальной операции – у 5). У одного мальчика через год после

удаления лигатуры возник рецидив свища (что потре-бовало повторного дренирования с усилением кон-сервативной терапии БК и проведения в дальнейшем сегментарной проктопластики с низведением полно-слойного лоскута). В настоящее время 4 пациента яв-ляются носителями лигатурных дренажей-сетонов и готовятся к плановому радикальному оперативному вмешательству.

В каждой группе отмечено по одному случаю фор-мирования длительно незаживающей вялогранули-рующей раны перианальной области после вскрытия острого парапроктита.

Анализ результатов радикального хирургического лечения параректальных свищей у 17 пациентов из первой группы показал наличие осложненного тече-ния послеоперационного периода, включая данные анамнеза, в подавляющем большинстве случаев, при использовании классических методов (иссечение свища до уровня кишки без устранения внутреннего свищевого отверстия): рецидив свища в 12 случаях (70,6%), в том числе после повторного иссечения сви-ща – в двух случаях. У трех пациентов (17,6%) после иссечения свища (в другом лечебном учреждении) в послеоперационном периоде отмечалось длительное заживление раны – около 6 месяцев, и, впоследствии, формировалась рубцовая недостаточность анального сфинктера. Отсутствие осложнений в послеопераци-онном периоде отмечалось всего у двоих пациентов (11,8%).

При катамнестическом анализе пациентов вто-рой группы – из 7 пациентов, оперированных ранее в других учреждениях, имелся послеоперационный рецидив параректального свища (после иссечения по классической методике) и у 1 пациента свищ сформи-ровался после иссечения анальной трещины.

У пациентов второй группы, после радикального лечения параректальных свищей в нашей клинике (включавшего этапное лигатурное дренирование и сегментарную проктопластику низведенным лоску-том после купирования воспаления в прямой киш-ке) отмечены осложнения лишь у 2 пациентов из 26 (7,7%): у одного ребенка, несмотря на носительство илеостомы, через год отмечен рецидив свища (на фоне прогрессии БК) и у второго подростка в ран-нем послеоперационном периоде возникла ретракция перемещенного лоскута с рецидивом свища (ему вы-полнено наложение илеостомы, усилена терапия БК и проведена повторная сегментарная пластика через 4 месяца). В настоящее время этот пациент, перенесший повторную радикальную операцию, ожидает закрытия кишечной стомы (передан во взрослую сеть). Четырем пациентам из второй группы первым этапом лечения выполнялось лапароскопически-ассистированное на-ложение илеостомы с лигатурным дренированием



свищей, затем, через 23 месяца, проводилось ради-кальное вмешательство с устранением свища (сегмен-тарная пластика низведенным лоскутом) и еще через 1-2 месяца стома была закрыта.

У двух девочек во второй группе с ректо-вести-булярными свищами выполнялось иссечение свища трансперинеальным доступом, третьей девочке со свищом выполнялось этапное лигатурное дренирова-ние и сегментарная пластика низведенным лоскутом. Послеоперационный период протекал без осложнений у всех детей.

Также мы наблюдали редкие осложнения хи-рургических вмешательств, проведенных по месту жительства – у двух детей из первой группы после иссечения гипертрофированных перианальных бах-ромок сформировались длительно незаживающие раны промежности, обусловившие недостаточность анального сфинктера (обоим пациентам проведена сфинктеропластика местными тканями) и у одно-го ребенка – после бужирования стриктуры прямой кишки – отмечалась перфорация кишечной стенки с разлитым перитонитом (что побудило наложить тер-минальную сигмостому, а впоследствии, в нашей клинике, была выполнена резекция прямой кишки со стриктурой с закрытием стомы и наложением коло-анального анастомоза).

В первой группе 7 пациентам со стриктурой прямой кишки и/или сложными параректальными свищами проведены брюшно-промежностные проктопластики с резекцией и низведением дистального отдела тол-стой кишки, с наложением коло-анального анастомо-за. В послеоперационном периоде наблюдались следу-ющие осложнения: рецидив параректального свища у трех пациентов (42,9%), несостоятельность анастомо-за у двух детей (28,5%), формирование стеноза анасто-моза у одного больного (14,3%). Отсутствие послео-перационных осложнений отмечено лишь у 1 ребенка (14,3%).

Из 12 детей первой группы после наложения от-водящей кишечной стомы с целью заживления пара-ректальных свищей в условиях отключенной кишки в 3 случаях (25%) отмечен рецидив параректального свища после закрытия стомы, в 3 случаях (25%) – со-хранение функционирования свища с обострениями парапроктита на весь период отключения толстой кишки, а половине пациентов (6 из 12 – 50%) в по-следующем выполнены резекция прямой кишки или колпроктэктомия, и в настоящее время они являются пожизненными носителями кишечной стомы.

Во второй группе пяти пациентам со стриктурами прямой кишки проведены лапароскопически-ассисти-рованные резекции кишки. Превентивная стома не накладывалась только у одного ребенка (20%), у него ранний послеоперационный период осложнился не-

состоятельностью коло-анального анастомоза с фор-мированием ректального синуса. У остальных детей выполнялась превентивная илеостомия, однако лишь у двух больных не было осложнений, у двух других пациентов отмечены послеоперационные проблемы: в одном случае сформировался рубцовый стеноз ана-стомоза, в другом – несостоятельность анастомоза со стенозом ануса и ректальным «затеком». У всех детей были эффективны консервативные мероприятия по купированию осложнений (бужирование стеноза ана-стомоза и дренирование параректальных полостей); в настоящее время всем пациентам выполнены рекон-структивно-восстановительные операции с закрытием стомы.

В первой группе зафиксирован один летальный ис-ход – у пациента, имеющего в анамнезе перианальные поражения (в дебюте болезни Крона), с кишечными свищами и сепсисом на фоне биологической терапии.

Во второй группе летальных исходов не было.

ОбсуждениеПервая публикация по лечению пациентов с регио-

нарным энтеритом, сочетающимся с перианальными поражениями, представлена несколько десятков лет назад Bissell A. и соавт. [26], однако, проблемы диа-гностики и тактики ведения таких пациентов обсуж-даются до настоящего времени, а в литературных ис-точниках отсутствуют единые протоколы лечения [27; 28; 29]. Возможно, это обусловлено тем, что в послед-ние годы стратегия лечения пациентов с перианальной БК подвергается изменениям в связи с появлением новых целей, а именно необходимостью использовать простые эффективные процедуры, минимизировать боль; отдавать предпочтение паллиативной помощи, а не агрессивному хирургическому вмешательству. Также подчеркивается роль персонализированной ме-дицины, а именно выбора метода хирургического вме-шательства на основе индивидуальных особенностей каждого пациента [6; 30; 31].

У пациентов с поверхностными поражениями пе-рианальной кожи, включающими анальные трещины и гипертрофированные бахромки, назначение адек-ватной консервативной терапии в подавляющем боль-шинстве случаев является эффективным и не требует хирургического пособия [32; 33], что подтверждается и нашими данными.

Важная роль при лечении перианальных пораже-ний БК отводится мануальной ревизии промежности под наркозом, которая может сопровождаться опера-тивным вмешательством: вскрытием парапроктита и дренированием свища [34]. Проведение дренирования с помощью дренажей-сетонов показано при сохране-нии активности и функционировании простого сви-

51


ща, а также является «золотым стандартом» лечения при сложных свищах [4; 35]. Раннее назначение био-логической терапии оправдано, учитывая ее высокую эффективность при условии надлежащего дрениро-вания параректальных свищей [36; 37]. Наложение кишечной стомы является методом выбора при слож-ных свищах, особенно с активной БК прямой кишки и гнойным воспалением параректальной клетчатки. Такое вмешательство позволяет отключить толстую кишку из пассажа кишечного содержимого, тем са-мым улучшив общее состояние пациента [38; 39]. При этом следует понимать, что прекращение пассажа по кишечнику не может привести к полному заживлению свища, а только лишь позволяет купировать клиниче-скую симптоматику. В то же время наложение отводя-щей стомы помогает успешно провести хирургическое вмешательство на «отключенной» кишке, тем самым уменьшая риск послеоперационных осложнений [40; 41]. Выполнение радикальной операции с устранени-ем свища возможно только после достижения эндо-скопической ремиссии в прямой кишке.

У девочек с ректо-вестибулярными свищами хирур-гическое лечение необходимо в большинстве случаев [42]. Связано это с тем, что спонтанное закрытие та-ких межорганных свищей практически невозможно [43].

Наиболее неблагоприятным фактором, обусловли-вающим необходимость формирования постоянной кишечной стомы, является наличие стриктуры ниж-не-ампулярного отдела прямой кишки или фибросте-ноза анального канала [31]. Эта необходимость про-диктована тем, что в большинстве случаев требуется выполнение низкой передней резекции прямой кишки со стриктурой [44]. Использование баллонной дила-тации либо бужирование стеноза анального канала и дистальной трети прямой кишки расширителями Ге-

гара возможно лишь в отдельных ситуациях и при от-сутствии активного воспаления в прямой кишке [45]. Более травматичные хирургические методы, такие как резекция прямой кишки, целесообразнее выполнять с помощью миниинвазивных лапароскопических тех-нологий с обязательным превентивным наложением илеостомы [46; 47; 48].

ВЫВОДЫБолезнь Крона часто приводит к формированию

перианальных поражений и хирург играет ключевую роль в лечении таких больных. Однако для наиболее эффективной помощи данной категории пациентов мультидисциплинарный подход, включающий со-вместное лечение и наблюдение гастроэнтеролога и хирурга, является обязательным.

Использование миниинвазивных и эндохирургиче-ских методик особенно важно у детей, получающих мощную иммуносупрессивную терапию, учитывая высокий риск гнойно-септических осложнений. Вне-дрение в нашу практику этапного лигатурного дре-нирования и сегментарной пластики с низведением полнослойного лоскута прямой кишки у детей с пара-ректальными свищами показало оптимистические ре-зультаты (со снижением частоты осложнений с 88,2% до 7,7%), обладая всеми преимуществами миниинва-зивных вмешательств и являясь оптимальными для сохранения анальной континенции. Проведение лига-турного дренирования у этих больных способствовало эффективности санации свищевых ходов и позволяло начать проведение биологической анти-ФНО терапии без угрозы распространения септического процесса. Использование современных подходов и выбор опти-мальной стратегии, с учетом патогенеза заболевания, позволяет улучшить результаты лечения детей с пери-анальной болезнью Крона.



Таблица 1. Характеристика пациентов с болезнью Крона с перианальными поражениями (n=77). К статье 26

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ1-я группа старые

методы (n=37)2-я группа новые

методы (n=40)ПОЛ – мальчики/девочки 25 и 12 31 и 9Возраст поступления в клиникуОт 0 до 6 лет 2 0От 7 до 9 лет 2 5От 10 до 16 лет 23 27старше 17 лет 10 8

Особенности перианальной БКДебют БК с перианальных поражений 15 14Один тип перианального поражения 13 4Без операций на перианальной области 11 0Возраст начала заболевания:0-6 лет (VEO) 5 4от 7 до 9 лет (А1а) 7 10от 10 до 16 лет (А1b) 25 26Локализация поражениядистальная треть подвздошной кишки с ограниченным поражением слепой кишки (терминальный илеит – L1)

12 4

толстая кишка (колит – L2) 9 11дистальный отдел подвздошной кишки и толстая кишка (илеоколит – L3) 14 25поражение верхних отделов ЖКТ проксимальнее связки Трейца (L4) 2 0Течение заболеваниянестриктурирующий/непенетрирующий тип (В1) 6 27стриктурирующий (В2) 20 12пенетрирующий/стриктурирующий тип (В2В3) 11 1

Таблица 2. Варианты перианальных поражений у пациентов с болезнью Крона К статье 26

Варианты перианальных поражений1-я группа

"старые методы" (n=37)

2-я группа "новые методы"

(n=40)Бессвищевая (непенетрирующая) форма1 вариант. Поражения перианальной кожигипертрофированные анальные бахромки с воспалением, 1 типа 9 13гипертрофированные анальные бахромки без воспаления, 2 типа ("уши слона")

15 8

анальные трещины с воспалением, 1 типа 7 15анальные трещины без воспаления, 2 типа 8 7перианальные язвы 2 32 вариант. Поражения нижне-ампулярного отдела прямой кишкистеноз ануса и прямой кишки (воспалительные изменения) 2 1стриктура ануса и прямой кишки (фибростеноз) 5 4СВИЩЕВАЯ (ПЕНЕТРИРУЮЩАЯ) ФОРМА3 вариант. Параректальные абсцессыострый парапроктит или параректальная полость 9 24хронический рецидивирующий парапроктит 5 64 вариант. Параректальные свищипростой свищ 13 9сложный свищ 4 25ректо-вестибулярный свищ 0 3

53


Список литературы к статье

1. Корниенко Е. А., Потапов А. С., Бельмер С. В., Федулова Э. Н., Щербакова О. В. Рекоменда-ции по диагностике и лечению болезни Крона у детей (проект). Вопросы детской диетологии. 2017; 15(5): 50-77. https://doi.org/10.20953/1727-5784-2017-5-50-77

2. Vollebregt PF, van Bodegraven AA, Markus-de Kwaadsteniet TML, van der Horst D, Felt-Bersma RJF. Impacts of perianal disease and faecal in-continence on quality of life and employment in 1092 patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47(9):1253–1260. PMID: 29520808 https://doi.org/10.1111/apt.14599

3. Keljo DJ, Markowitz J, Langton C, Lerer T, Bous-varos A, Carvalho R, et al. Course and Treatment of Perianal Disease in Children Newly Diagnosed with Crohn’s Disease. Inflamm Bowel Dis. 2009; 15(3):383-387. PMID: 19023863 https://doi.org/10.1002/ibd.20767

4. Seemann NM, Elkadri A, Walters TD, Langer JC. The role of surgery for children with perianal Crohn’s disease. J Pediatr Surg. 2015;50(1):140-143. PMID: 25598111 https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.10.034

5. Scharl M, Rogler G, Biedermann L. Fistuliz-ing Crohn’s Disease. Clin Transl Gastroenterol. 2017;8(7):e106. PMID: 28703786 https://doi.org/10.1038/ctg.2017.33

6. Singh S, Ding NS, Mathis KL, Dulai PS, Farrell AM, Pemberton JH, et al. Systematic review with meta-analysis: faecal diversion for management of perianal Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(7):783-792. PMID: 26264359 https://doi.org/10.1111/apt.13356

7. Verstockt B, Cleynen I. Genetic influences on the Development of Fibrosis in Crohn’s Disease. Front Med (Lausanne). 2016;3:24. PMID: 27303667 https://doi.org/10.3389/fmed.2016.00024

8. Габрусская Т. В., Уланова Н. Б., Филиппов Д. В., Щербакова О. В., Вепрева Е. Г. Клинический пример эффективности мультидисциплинарного подхода при ведении пациента с болезнью Крона с перианальным поражением. Вопросы современной педиатрии. 2016; 15(4): 396–400. https://doi.org/10.15690/vsp.v15i4.1592

9. Wise PE, Schwartz DA. The Evaluation and Treatment of Crohn Perianal Fistulae: EUA, EUS, MRI, and Other Imaging Modali-ties. Gastroenterol Clin N Am. 2012;41(2):379–391. PMID: 22500524 https://doi.org/10.1016/j.gtc.2012.01.009

10. Gionchetti P, Dignass A, Danese S, Magro F, Ro-gler G, Lakatos PL, et al. 3rd European Evidence-Based Consensus on the Diagnosis and Manage-ment of Crohn’s Disease 2016: Part 2: Surgical Management and Special Situations. J Crohns Coli-tis. 2017; 11(2):135-149. PMID: 27660342 https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjw169

11. de Zoeten EF, Pasternak BA, Mattei P, Kramer RE, Kader HA. Diagnosis and Treatment of Peri-anal Crohn Disease: NASPGHAN Clinical Report and Consensus Statement. J Pediatr Gastroen-terol Nutr. 2013;57(3):401–412. PMID: 23974063 https://doi.org/10.1097/MPG. 0b013e3182a025ee

12. Gecse KB, Bemelman W, Kamm MA, Stoker J, Khanna R, Ng SC, et al. A global consensus on the classification, diagnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulising Crohn’s disease. Gut. 2014;63(9):1381–1392. PMID: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2013-306709

13. Шелыгин Ю. А., Кашников В. Н., Болихов К. В., Варданян А. В., Халиф И. Л. Эффективность илеостомии при болезни Крона толстой кишки с перианальными поражениями. Российский жур-нал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. 2011; 21(6): 64-68.

14. de Groof EJ, Sahami S, Lucas C, Ponsioen CY, Be-melman WA, Buskens CJ. Treatment of perianal fistula in Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis comparing seton drainage and anti-tumour necrosis factor treatment. Colorectal Dis. 2016;18(7):667-675. PMID: 26921847 https://doi.org/10.1111/codi.13311

15. Gold SL, Cohen-Mekelburg S, Schneider Y, Stein-lauf A. Perianal Fistulas in Patients With Crohn’s Disease, Part 1: Current Medical Management. Gastroenterol Hepatol (N Y) . 2018;14(8):470-481. PMID: 30302062

16. Adegbola SO, Pisani A, Sahnan K, Tozer P, Ellul P, Warusavitarne J. Medical and surgical manage-ment of perianal Crohn’s disease. Ann Gastroenter-ol. 2018;31(2):129-139. PMID: 29507460 https://doi.org/10.20524/aog.2018.0236

17. Костарев И. В., Шелыгин Ю. А., Титов А. Ю. Ле-чение свищей прямой кишки перемещенным лоскутом: устаревший подход или современный метод? (систематический обзор литературы). Колопроктология. 2016;1(55):6-15.

18. Akiba RT, Rodrigues FG, da Silva G. Management of Complex Perineal Fistula Disease. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(2):92–100. PMID: 27247533 https://doi.org/10.1055/s-0036-1580631

19. Al-Maawali AKS, Nguyen P, Phang PT. Mod-ern Treatments and Stem Cell Therapies for Perianal Crohn’s Fistulas. Hindawi Publish-



ing Corporation. Can J Gastroenterol Hepatol. 2016;2016: 1651570. PMID: 28053967 https://doi.org/10.1155/2016/1651570

20. Gold SL, Cohen-Mekelburg S, Schneider Y, Stein-lauf A. Perianal Fistulas in Patients With Crohn’s Disease, Part 2: Surgical, Endoscopic, and Fu-ture Therapies. Gastroenterol Hepatol (NY) . 2018;14(9):521–528. PMID: 30364296

21. Pini-Prato A, Faticato MG, Barabino A, Arrigo S, Gandullia P, Mazzola C, et al. Minimally inva-sive surgery for paediatric inflammatory bowel disease: Personal experience and literature review. World J Gastroenterol. 2015;21(40):11312–11320. PMID: 26525138 https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i40.11312

22. Senéjoux A, Siproudhis L, Abramowitz L, Munoz-Bongrand N, Desseaux K, Bouguen G, et al. Fistula Plug in Fistulising Ano-Perineal Crohn’s Disease: a Randomised Controlled Trial (GETAID) . J Crohns Colitis. 2016;10(2):141-148. PMID: 26351393 https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjv162

23. Щербакова О. В., Разумовский А. Ю., Шумилов П. В., Ионов А. Л. Выбор оптимальной страте-гии лечения детей с болезнью Крона и кронопо-добными иммунодефицитами с перианальными поражениями. Вопросы детской диетологии. 2019; 17(1): 7-16. https://doi.org/10.20953/1727-5784-2019-1-7-16

24. Levine A, Griffiths A, Markowitz J, Wilson DC, Turner D, Russell RK, et al. Pediatric modi-fication of the Montreal classification for inflam-matory bowel disease: the Paris classification. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(6):1314-1321. PMID: 21560194 https://doi.org/10.1002/ibd.21493

25. Hughes LE. Surgical pathology and management of anorectal Crohn’s disease. J Royal Soc Med. 1978;71(9):644-651. PMID: 712742 https://doi.org/10.1177/014107687807100904

26. Bissell A. Localized Chronic Ulcerative Ileitis. Ann Surg. 1934;99(6):957–966. PMID: 17867210 https://doi.org/10.1097/00000658-193406000-00011

27. Geltzeiler CB, Wieghard N, Tsikitis VL. Recent developments in the surgical management of peri-anal fistula for Crohn’s disease. Ann Gastroenterol. 2014;27(4):320-330. PMID: 25331917

28. Horaist C, de Parades V, Abramowitz L, Benfredj P, Bonnaud G, Bouchard D, et al. Elaboration and validation of Crohn’s disease anoperineal lesions consensual definitions. World J Gastroenterol. 2017;23(29):5371-5378. PMID: 28839437 https://doi.org/10.3748/wjg.v23.i29.5371

29. Kantor N, Wayne C, Nasr A. What is the optimal surgical strategy for complex perianal fistulous

disease in pediatric Crohn’s disease? A system-atic review. Pediatr Surg Int. 2017;33(5):551-557. PMID: 28138950 https://doi.org/10.1007/s00383-017-4067-6

30. Amil-Dias J, Kolacek S, Turner D, Pærregaard A, Rintala R, Afzal NA, et al. Surgical Management of Crohn Disease in Children: Guidelines From the Paediatric IBD Porto Group of ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(5):818-835. PMID: 28267075 https://doi.org/10.1097/MPG. 0000000000001562

31. Singer AA, Gadepalli SK, Eder SJ, Adler J. Fistu-lizing Crohn’s Disease Presenting After Surgery on a Perianal Lesion. Pediatrics. 2016;137(3):e2 0152878. PMID: 26908665 https://doi.org/10.1542/peds.2015-2878

32. Bouguen G, Trouilloud I, Siproudhis L, Oussalah A, Bigard MA, Bretagne JF, et al. Long-term out-come of non-fistulizing (ulcers, stricture) perianal Crohn’s disease in patients treated with infliximab. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(7):749–756. PMID: 19583709 https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2009.04089.x

33. Lee MJ, Heywood N, Adegbola S, Tozer P, Sahnan K, Fearnhead NS, et al. Systematic review of surgi-cal interventions for Crohn’s anal fistula. BJS Open. 2017; 1(3): 55–66. PMID: 29951607 https://doi.org/10.1002/bjs5.13

34. Bemelman WA, Warusavitarne J, Sampiet-ro GM, Serclova Z, Zmora O, Luglio G, et al. ECCO- ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease. J Crohns Colitis. 2018;12(1):1–16. PMID: 28498901 https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx061

35. Kelley KA, Kaur T, Tsikitis VL. Perianal Crohn’s disease: challenges and solutions. Clin Exp Gastro-enterol. 2017;10:39-46. PMID: 28223835 https://doi.org/10.2147/CEG. S108513

36. Dupont-Lucas C, Dabadie A, Alberti C, Ruem-mele FM. Predictors of response to infliximab in paediatric perianal Crohn’s disease. Aliment Phar-macol Ther. 2014;40(8):917-929. PMID: 25146368 https://doi.org/10.1111/apt.12928

37. Hukkinen M, Pakarinen MP, Piekkala M, Koivusa-lo A, Rintala R, Kolho K- L. Treatment of com-plex perianal fistulas with seton and infliximab in adolescents with Crohn’s disease. J Crohns Colitis. 2014;8(8):756–762. PMID: 24447625 https://doi.org/10.1016/j.crohns.2014.01.001

38. Варданян А. В., Кашников В. Н., Болихов К. В., Халиф И. Л. Лапароскопическая илеостомия при болезни Крона. Колопроктология. 2011; (3): 20-23

39. Mennigen R, Heptner B, Senninger N, Rijck-

55


en E. Temporary Fecal Diversion in the Man-agement of Colorectal and Perianal Crohn’s Disease. Gastroenterol Res Pract. 2015; 2015: 286315. PMID: 25649893 https://doi.org/10.1155/2015/286315

40. Dharmaraj R, Nugent M, Simpson P, Arca M, Gur-ram B, Werlin S. Outcomes after fecal diversion for colonic and perianal Crohn disease in children. J Pe-diatr Surg. 2018; 53(3):472-476. PMID: 23974063 https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2017.08.011

41. Maxwell EC, Dawany N, Baldassano RN, Mamula P, Mattei P, Albenberg L, et al. Diverting Ileostomy for the Treatment of Severe, Refractory, Pediatric Inflammatory Bowel Disease. J Pediatr Gastroen-terol Nutr. 2017;65(3):299-305. PMID: 28045769 https://doi.org/10.1097/MPG. 0000000000001498

42. Al-Breiki S, Al-Faraidy N. A Crohn’s disease recto-vaginal fistula in a nine year old girl masquerading as a case of sexual abuse, and literature review. J Saudi Soc Dermatol Dermatologic Surg. 2013;17:25–28. https://doi.org/10.1016/j.jssdds.2012.12.001

43. Ruffolo C, Scarpa M, Bassi N, Angriman I. A systematic review on advancement flaps for rec-tovaginal fistula in Crohn’s disease: transrec-tal vs transvaginal approach. Colorectal Dis. 2010;12(12):1183-1191. PMID: 19674019 https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2009.02029.x

44. Lewis RT, Bleier JIS. Surgical Treatment of Ano-rectal Crohn Disease. Clin Colon Rectal Surg. 2013;26(2):90–99. PMID: 24436656 https://doi.org/10.1055/s-0033-1348047

45. Aguilera-Castro L, Ferre-Aracil C, Garcia-Garcia-de-Paredes A, Rodriguez-de-Santiago E, Lopez-Sanroman A. Management of complex perianal Crohn’s disease. Ann Gastroenterol. 2017;30(1):33-44. PMID: 28042236 https://doi.org/10.20524/aog.2016.0099

46. Поддубный И. В., Щербакова О. В., Козлов М. Ю., Исмаилов М. У., Трунов В. О., Алиева Э. И., и др. Лечение осложненной болезни Кро-на у подростков: обзор литературы и собствен-ных наблюдений. Доктор.Ру. 2017;12: 56-61.

47. Меге Д., Панис И. Лапароскопическая хирургия в лечении воспалительных заболеваний кишечника. Колопроктология. 2018; (2): 14-24. [Mege D, Panis Y. Laparoscopic surgery for inflammatory bowel disease. Koloproktologia. 2018;(2):14-24. (In Russ.)]

48. Kammermeier J, Morris MA, Garrick V, Furman M, Rodrigues A, Russell RK. Management of Crohn’s disease. Arch Dis Child. 2016;101(5):475–480. PMID: 26553907 https://doi.org/10.1136/archdischild-2014-307217



Преимущества лапароскопически-ассистированной аноректопластики перед операцией с низведением кишки из лапаротомного доступа у детей с аноректальными мальформациями

Ионов А. Л., Соколов С. В., Щербакова О. В., Мызин А. В., Герасимова Н. В., Сулавко Я. П., Пичугина М. В., Лука В. А., Костомарова Т. Д.

«Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, 119571, Россия, Москва, Ленинский проспект, д. 117.

РефератВ работе представлены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения аноректальных

мальформаций у 70 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет после лапароскопически-ассистированной-аноректопласитики (ЛААРП) (основная группа (ОГ) – 47 (67%) пациентов) и брюшно-промежностной проктопластики по Ромуальди (группа контроля (ГК) – 23 (33%) пациента).

Согласно полученным данным, ЛААРП характеризовалась меньшей продолжительностью абдоми-нального этапа операции (ОГ: медиана – 60 минут, ГК: медиана – 110 минут, p = 0,003) и частотой разви-тия постгеморрагической анемии (ОГ: 26%, ГК: 65%, p = 0,003). В послеоперационном периоде в группе контроля дольше сохранялся парез кишечника (ОГ: медиана – 4 дня; ГК: медиана – 6 дней, p< 0,001), что сопровождалось необходимостью длительной интенсивной терапии и пребывания в стационаре (ОГ: ме-диана – 16 дней; ГК: медиана – 19 дней, p = 0,02). В отдаленном периоде снижение позыва к дефекации выявлено у 90% детей (ОГ: 94%; ГК: 78%, p = 0,22), нарушение опорожнения кишечника – у 58% паци-ентов (ОГ: 61%; ГК: 50%, p = 0,5), тотальное недержание кала – у 86% больных (ОГ: 83%; ГК: 93%, p = 0,64), пролапс слизистой – в 28% наблюдений (ОГ: 17%; ГК: 57%, p = 0,005), стеноз неоануса – у 4% пациентов (ОГ: 3%; ГК: 7%, p = 0,35). Выявленные преимущества ЛААРП позволяют отдавать предпо-чтение именно данному методу.

Ключевые слова: аноректальные мальформации, хирургическое лечение, лапароскопия.

57

Преимущества лапароскопически-ассистированной аноректопластики

AbstractThe paper presents the immediate and long-term results of surgical treatment of anorectal malformations in

70 children aged 6 months to 12 years after laparoscopically-assisted anorectoplasty (LAARP) (the main group (OG) – 47 (67%) patients) and abdominal-perineal proctoplasty of Romualdi (control group (GC) – 23 (33%) patients).

According to the data obtained, LAARP was characterized by a shorter duration of the abdominal stage of the operation (OG: median – 60 minutes, GC: median – 110 minutes, p = 0.003) and the incidence of posthemor-rhagic anemia (OG: 26%, GK: 65%, p = 0.003). In the postoperative period, intestinal paresis remained longer in the control group (OG: median – 4 days; GC: median – 6 days, p <0.001), which was accompanied by the need for long-term intensive care and hospital stay (OG: median – 16 days; GC: median – 19 days, p = 0.02). In the long-term period, a decreased feeling of defecation was detected in 90% of children (OG: 94%; GK: 78%, p = 0.22), impaired bowel movement in 58% of patients (OG: 61%; GK: 50%, p = 0.5), total fecal incontinence in 86% of patients (OG: 83%; GK: 93%, p = 0.64), mucosal prolapse in 28% of cases (OG: 17%; GK: 57%, p = 0.005), stenosis of neoanus in 4% of patients (OG: 3%; GK: 7%, p = 0.35). The revealed advantages of LAARP allow to give preference to this particular method.

Key words: anorectal malformations, surgical treatment, laparoscopy.

Advantages of laparoscopically-assisted anorectoplasty in comparison with operation with pull-through fromlaparotomic access in children with anorectal malformations

Ionov A. L., Sokolov S. V., Scherbakova O. V., Myzin A. V., Gerasimova N. V., Sulavko Y. P., Pi-chugina M. V., Luka V. A., Kostomarova T. D.

Russian Children’s Clinical Hospital of the Russian Ministry of Health



ВведениеМногообразие анатомических вариантов анорек-

тальных мальформаций определило большой спектр методов хирургического лечения данного порока [1]. При надлеваторных формах атрезии промежностные доступы сопряжены с трудностями мобилизации и контроля кровоснабжения низведенной кишки [2, 3]. Традиционные брюшно-промежностностные мето-дики обеспечивают сохранность мышц тазового дна и хороший контроль сосудов, однако сопровождают-ся осложнениями, чаще присущими операциям, вы-полняемым из лапаротомного доступа (эвентрация, грыжа, воспаление лапаротомной раны, спаечная кишечная непроходимость) [4, 5]. Методика лапаро-скопически-ассистированнойаноректопластики (ЛА-АРП) [6] наряду с преимуществами комбинированно-го брюшно-промежностного доступа, характеризуется меньшей травматичностью. Исследования, посвящен-ные сравнению результатов у пациентов, перенесших ЛААРП, с данными больных после заднесагитталь-нойпроктопластики указывают на отсутствие значи-мых различий частоты встречаемости нарушений де-фекации [7]. Сведения о послеоперационном периоде после лапаротомного низведения кишки в литературе немногочисленны и представлены чаще совокупно с другими методами [8, 9, 10].

Цель исследования: Провести сравнительную оценку лапароскопически-ассистированнойанорек-топластики и операции с низведением кишки из ла-паротомного доступа у пациентов с аноректальными мальформациями.

Задачи исследования: Изучить особенности опе-рации и течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопически-ассистированнуюаноректопластику и брюшно-про-межностную проктопластику с низведением кишки из лапаротомного доступа. Оценить отдаленные ре-зультаты лечения у указанных пациентов. Провести анализ полученных данных для определения преиму-ществ и недостатков изучаемых методов хирургиче-ского лечения.

Материалы и методыОснову исследования составили клинические на-

блюдения у 70 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет 2 месяцев (медиана – 20 месяцев, интерквартильный размах – от 12 до 35 месяцев), получавших хирур-гическое лечение в связи с атрезией ануса и прямой кишки в стационаре «РДКБ» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России в период с июля 2013 года по март 2019 года. Количество мальчи-ков (43 (61%%)) превышало количество девочек (27 (39%)). Всем детям перед операцией было проведено

комплексное обследование, включавшее рентгеногра-фию с контрастированием кишечника и ультразвуко-вое исследование. Высокая форма атрезии констати-рована у 58 (83%), низкая – у 12 (17%) детей. 10 (14%) пациентам, ранее перенесшим проктопластику, были определены показания к повторной операции низве-дения кишки в связи с послеоперационным стенозом неоануса, проявлявшимся неэффективным опорожне-нием кишечника на фоне регулярного консерватив-ного лечения и бужирования. У 46 (66%) пациентов опорожнение кишечника на момент операции осу-ществлялось через колостому, у остальных (24 (34%) ребенка) – через врожденный дистальный свищ или неоанус.

Больные были разделены в зависимости от вида хирургического вмешательства. Основную группу (ОГ) составили результаты ЛААРП (47 (67%) пациен-тов). В группу контроля (ГК) вошли 23 (33%) ребен-ка, которым была выполнена брюшно-промежностная проктопластика по Ромуальди.

Из анализа были исключены пациенты с различны-ми формами клоакальных пороков, а также 2 ребенка, которым показания к лапаротомии определены вслед-ствие необходимости иссечения стомы с низведением приводящей кишки из-за малой длины отводящего от-дела.

В возрасте до 1 года получали лечение 15 (21%) де-тей, от 1 до 2 лет – 31 (45%), от 2 до 5 лет – 14 (20%), старше 5 лет – 10 (14%) пациентов.

Исследуемые группы были сопоставимы по полу (p = 0,79, критерий Фишера) и возрасту (ОГ: медиана – 18 месяцев, интерквартильный размах – от 11 до 27 месяцев; ГК: медиана – 20 месяцев, интерквартиль-ный размах – от 14 до 49 месяцев; p = 0,1, Критерий Манна-Уитни) (Таблица 1).

Таблица 1 Пол и возраст пациентов в зависимости от вида операцииВозраст ОГ ГК

Пол Всего Пол ВсегоМаль-чики

Де-вочки

Маль-чики

Де-вочки

Млад-ше 1 года

6 (13%)

7 (15%)

13 (28%)

2 (9%)

0 2 (9%)

1-2 года 16 (34%)

3 (6%)

19 (40%)

8 (35%)

4 (17%)

12 (52%)

2-5 лет 5 (11%)

5 (11%)

10 (22%)

3 (13%)

1 (4%)

4 (17%)

Старше 5 лет

1 (2%)

4 (8%)

5 (10%)

2 (9%)

3 (13%)

5 (22%)

Итого: 28 (60%)

19 (40%)

47 (100%)

15 (65%)

8 (35%)

23 (100%)

59


Высота атрезии и путь опорожнение кишечника к моменту операции у пациентов представлены в табли-це 2.

Таблица 2 Высота атрезии и путь опорожнения ки-шечника в зависимости от вида операцииФорма свища

ОГ ГКВысота атрезии

Всего Высота атрезии

Всего

Вы-сокая

Низ-кая

Вы-сокая

Низ-кая

Врож-ден-ный свищ / Неоа-нус

15 (32%)

3 (6%)

18 (8%)

5 (22%)

1 (4%)

6 (26%)

Коло-стома

24 (51%)

5 (11%)

29 (62%)

14 (61%)

3 (13%)

17 (74%)

Ито-го:

39 (83%)

8 (17%)

47 (100%)

19 (83%)

4 (17%)

23 (100%)

Среди наружных врожденных свищей преоблада-ющей формой были ректопромежностный свищ (все-го – 15 (21%) наблюдений; ОГ – 14 (30%) наблюде-ний; ГК – 1 (4%) наблюдений) и ректовестибулярный свищ (всего – 14 (20%) наблюдений; ОГ – 9 (19%) наблюдений; ГК – 5 (22%) наблюдений). У одной па-циентки был диагностировано наличие одновременно ректовагинального и ректопромежностного свищей. Наиболее часто выявленными внутренними свищами были ректоуретральные соустья у мальчиков (всего – 9 (13%) наблюдений; ОГ – 3 (7%) наблюдений; ГК – 6 (26%) наблюдений). У одной девочки свищ прямой кишки открывался во влагалище, у одного мальчика – в мочевой пузырь.

Доля больных, имевших стомы, а также соотноше-ние высокой и низкой атрезии в исследуемых группах не имело статистически значимых различий (соответ-ственно, p = 0,32, критерий Фишера иp = 1,0, крите-рий Фишера). Количество больных, перенесших ранее проктопластику, также было сходным (ОГ – 6 (13%) наблюдений; ГК – 4 (17%) наблюдения, p = 0,72, кри-терий Фишера).

Позиционирование места формирования неоануса на промежности осуществляли под контролем интра-операционнойэлетромиографии.

Хирургическое вмешательство, как при ЛА-АРП, так и при операции с лапаротомным доступом осуществляли либо в один этап с фиксацией края низ-веденной кишки к коже, либо в два этапа. При втором варианте кишку низводили на промежность «с из-

бытком» и фиксировали к коже за серозно-мышечный слой, отступя от дистального конца 5-7 сантиметров, а вторым этапом, спустя 14 дней (медиана – 14 дней, интерквартильный размах – от 12 до 14 дней), низве-денную кишку отсекали на уровне кожи и выполняли анопластику местными тканями. Соотношение коли-чества одноэтапных и двухэтапных операций в срав-ниваемых группах не имело статистически значимых различий (Таблица 3).

Таблица 3 Количество этапов в зависимости от вида операции Тип опера-ции

ОГ (n = 47)

ГК (n = 23)

Всего (n = 70)

Значимость различий

Одно-этапная

21 (45%)

9 (39%)

30 (43%)

p = 0,80, крите-рий Фишера

Двух-этапная

26 (55%)

14 (61%)

40 (57%)

Оценку особенностей хирургического вмешатель-ства осуществляли на основании продолжительности операции, возникавших интраоперационных ослож-нений и объема кровопотери, проявившегося в пока-зателях гемограммы (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов). В ближайшем послеоперационном периоде изучаемыми признаками были длительность продленной искусственной вентиляции легких, из-менения уровня карбоксемии и кислотности крови, длительность и выраженность послеоперационно-го пареза кишечника, медикаментозной стимуляции перистальтики, продолжительность парентерально-го питания, лихорадки, антибактериальной терапии, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), регистрировали возникавшие общие и местные осложнения, мероприятия по их купирова-нию, длительность госпитализации.

Катамнез был изучен у 50 (71%) пациентов (из них ОГ – 36 (72%) наблюдений; ГК – 14 (28%) наблюдений) на основании результатов стационарного обследова-ния детей и анкетирования их законных представи-телей после восстановления дефекации через низве-денный отдел. Из катамнестического анализа были исключены результаты у детей, имевших к моменту исследования стомы (6 (9%) из 70 пациентов), а так-же не обратившиеся для контрольного обследования по инициативе родителей (14 (20%) из 70 пациентов). Изучали частоту стула, регулярность и интенсивность позыва к дефекации, эффективность самостоятельно-го опорожнения кишечника, выраженность энкопреза, урологические нарушения. Регистрировали количе-ство и виды повторных хирургических вмешательств, их эффективность.



Сравниваемые группы не имели статистически зна-чимых различий по полу, возрасту, пути опорожнения кишечника до операции, высоте атрезии, доле одно-этапных и двухэтапных операций (Таблица 4).

Таблица 4 Сравнительная характеристика групп катамнестического исследования Признак ОГ (n =

36)ГК (n = 14)

Значимость различий

Пол Мальчики 22 (61%) 8 (57%) p = 1,0, критерий Фишера

Девочки 14 (39%) 6(43%)

Возраст, месяцы(Me [LQ; UQ] )

15 [11; 26]

19 [14; 49]

p = 0,1, кри-терий Ман-на-Уитни

Наличие колосто-мы перед опера-цией

16 (44%) 4 (29%) p =0,33, критерий Фишера

Высота атрезии

Высокая 30 (83%) 11 (79%)

p = 0,74, критерий ФишераНизкая 6 (17%) 3 (21%)

Тип опера-ции

Одно-этапная

17 (47%) 5 (36%) p = 0,54, критерий ФишераДвух-

этапная19 (53%) 9 (64%)

Анализ данных и статистическую обработку осу-ществляли при помощи программ MicrosoftExcel 2007 и Statistica (v10.0). Для сравнения количественных и порядковых признаков использовали критерий Ман-на-Уитни, частот встречаемости – критерий Х2 или двусторонний критерий Фишера в случае бинарных признаков, взаимосвязь критериев оценивали мето-дом ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p< 0,05.

РезультатыВ таблице 5 представлены признаки, характеризо-

вавшие особенности операции и течение раннего по-слеоперационного периода.

61


ЛААРП характеризовалась меньшей продолжи-тельностью за счет сокращения абдоминального этапа низведения. В послеоперационном периоде, несмотря на отсутствие значимых различий в длительности ли-хорадки, антибактериальную терапию в течение мень-шего срока получали пациенты после лапароскопиче-ского вмешательства.

Значимых различий в продолжительности искус-ственной вентиляции легких не выявлено. Это сопро-вождалось схожими изменениями уровня карбоксемии и частоты встречаемости ацидоза различной степени, однако показатели pH крови свидетельствовали о бо-

лее выраженном смещении реакции в «кислую» сто-рону в основной группе.

Интраоперационная кровопотеря была большей во время лапаротомии (ОГ: медиана – 40 мл, интерк-вартильный размах – от 20 мл до 60 мл; ГК: медиа-на – 60 мл, интреквартильный размах – от 50 до 110 мл), что проявилось, в среднем, большей выражен-ностью анемии со снижением количества эритроци-тов (ОГ: медиана – 4,22*109/л, интерквартильный размах – от 3,85*109/л до 4,49*109/л; ГК: медиана – 3,93*109/л, интерквартильный размах – от 3,61*109/л до 4,08*109/л) и гемоглобина (ОГ: медиана – 106 г/л,

Таблица 5. Сравнительная характеристика хирургического этапа лечения

Признак ОГ (n = 47) ГК (n = 23) Значимость различий

Длительность абдоминального этапа операции, минуты(Me [LQ; UQ] )

60 [60; 75] 110 [100; 150] p < 0,001*

Длительность антибактериальной терапии, сутки(Me [LQ; UQ] )

7 [6; 8] 8 [5; 10] p < 0,001*

Длительность лихорадки, сутки(Me [LQ; UQ] )

3 [2; 4] 3 [2; 4] p = 0,63*

Длительность продленной искусственной вентиляции легких, минуты(Me [LQ; UQ] )

285 [220; 335] 275 [240; 360] p = 0,76*

Карбоксемия Больше нормы 19 (40%) 8 (35%) p = 0,43***Норма 27 (57%) 13 (56%)Меньше нормы 1 (2%) 2 (9%)

Ацидоз Субкомпенсированный 26 (55%) 17 (74%) p = 0,14**Декомпенсированный 19 (40%) 4 (17%)Нет 2 (4%) 2 (9%)

pH крови(Me [LQ; UQ] )

7,27 [7,20; 7,29] 7,30 [7,27; 7,32] p = 0,009*

Анемия Нет 35 (74%) 8 (35%) p = 0,003***1 степени 8 (17%) 7 (30%)2 степени 4 (9%) 8 (35%)

Длительность пареза ки-шечника, сутки(Me [LQ; UQ] )

3 степени 1 [0; 1] 1 [1; 1] p = 0,49*2 степени 2 [1; 2] 3 [2; 3] p < 0,001*1 степени 1 [1; 2] 2 [2; 3] p = 0,013*Всего 4 [1; 5] 6 [6; 8] p < 0,001*

Длительность введения прозерина, сутки(Me [LQ; UQ] )

4 [3; 5] 6 [5; 7] p = 0,003*

Начало энтерального питания после операции, сутки(Me [LQ; UQ] )

2 [2; 2] 3 [2; 3]) p = 0,004*

Прекращение инфузионной поддержки, сутки(Me [LQ; UQ] )

4 [4; 5] 7 [6; 7] p < 0,001*

Длительность госпитализации в ОРИТ, сутки(Me [LQ; UQ] )

2 [2; 2] 3 [2; 3] p = 0,013*

Длительность госпитализации в стационаре, сутки(Me [LQ; UQ] )

16 [11; 18] 19 [15; 23] p = 0,02*

Примечания: * – Критерий Манна-Уитни; ** – Критерий Фишера *** – Критерий Х2



интерквартильный размах – от 100 г/л до 118 г/л; ГК: медиана – 98 г/л, интерквартильный размах – от 85 г/л до 105 г/л). Однако заместительная гемотрансфузия в послеоперационном периоде в связи со снижением гемоглобина менее 75 г/л была выполнена сходному количеству больных (ОГ – 8 (17%); ГК – 7 (30%); p = 0,21, Критерий Фишера). При этом, в основой группе одному пациенту переливание эритроцитарной взвеси осуществляли дважды, одному ребенку в группе кон-троля – трижды.

Выраженность послеоперационного пареза кишеч-ника оценивали по клиническим проявлениям (3 сте-пень – отсутствие перистальтики, резкое вздутие и на-пряжение живота, отсутствие самостоятельного стула и отхождения газов, большое количество застойного отделяемого из желудка; 2 степень – единичные пери-стальтические шумы при аускультации, выраженное вздутие живота без напряжения, отхождение газов, скудный стул после стимуляции, светлое необильное отделяемое из желудка; 1 степень – вялая перисталь-тика, умеренное вздутие живота, самостоятельное от-хождение газов и стула, отсутствие отделяемого из же-лудка). Большая выраженность и продолжительность пареза возникала у пациентов после лапаротомии, что определяло необходимость длительного полного и частичного парентерального питания, а также меди-каментозной стимуляции перистальтики прозерином, что, в совокупности с другими факторами, обусловило больший срок пребывания как в отделении интенсив-ной терапии, так и в стационаре.

Спайки брюшной полости, вызванные предшество-вавшими операциями, потребовали адгезиолизиса у 9 (13%) пациентов (ОГ – 4 (9%) ребенка; ГК – 5 (22%) детей). У 3 (13%) мальчиков в группе контроля при разделении ректоуретрального свища для более эф-фективной репарации стенки уретры выполняли ци-стостомию. После ликвидации цистостомы у всех их восстановилось самостоятельное мочеиспускание без осложнений.

У одного ребенка в основной группе произошло повреждение дистального отдела мочеточника, потре-

бовавшее конверсии и выполнения уретероцистонео-имплантации. В группе контроля при ранении уретры у одного мальчика выполнена ревизия промежности, ушивание дефекта уретры. Сформировавшийся у него впоследствии уретропромежностный свищ был лик-видирован хирургическим путем. Дефект влагалища, возникший во время лапароскопической мобилизации кишки у девочки с ректовестибулярным свищом, был ушит интраоперационно без каких-либо осложнений в дальнейшем.

В ближайшем послеоперационном периоде кро-вотечения из промежностной раны у 4 детей (ОГ – 2 (4%) наблюдения; ГК – 2 (9%) наблюдения) были ку-пированы консервативно. Некроз низведенной кишки у 2 (9%) детей в группе контроля потребовал релапа-ротомии с повторным низведением. Местных и общих инфекционных осложнений у них в дальнейшем не возникло, кровоснабжение кишки было удовлетвори-тельным. Кроме того, хирургическое лечение у двух детей из группы контроля выполнено при эвентрации кишечника в области лапаротомной раны (1 наблюде-ние) и при формировании ректовестибулярного свища (1 наблюдение). В основной группе повторная опера-ция выполнена ребенку в связи с плохим заживлени-ем промежностной раны и формированием неполного промежностного свища, после иссечения которого, рана зажила полностью. У одного пациента, перенес-шего лапароскопическое вмешательство, в послеопе-рационном периоде возникли инфекционные ослож-нения в виде катетер-ассоциированной инфекции и плевропневмонии.

Медиана длительности послеоперационного на-блюдения составила 28 месяцев (интерквартильный размах – от 14 до 39 месяцев) и статистически не зна-чимо различалась в сравниваемых группах (ОГ: меди-ана – 26 месяцев, интерквартильный размах – от 12 до 32 месяцев; ГК: медиана – 30 месяцев, интерквартиль-ный размах – от 15 до 40 месяцев; p = 0,12, Критерий Манна-Уитни).

Результаты анкетирования и контрольных обследо-ваний представлены в таблице 6.

63


Хирургическое вмешательство в связи со спаечной болезнью, осложнившейся спаечной кишечной непро-ходимостью, было выполнено 3 (6%) детям. Прояв-ления энуреза у 3 из 6 детей, имевших в послеопера-ционном периоде жалобы на недержание мочи, были обусловлены сопутствующими пороками развития по-ясничного отдела спинного мозга, у одного – травмой уретры, описанной выше, у двух пациентов носили нейро-функциональный характер.

Значимых различий по частоте встречаемости и степени нарушения функции прямой кишки и сфин-ктерного аппарата в сравниваемых группах выявле-но не было. У преобладающего числа пациентов (45 (90%) наблюдений) после проктопластики отмече-ны нарушения позыва к дефекации. Постоянные или преходящие запоры беспокоили 29 (58%) пациентов. У всех детей имелись проявления энкопреза. Лишь у одной девочки было отмечено неконтролируемое от-хождение газов с хорошим удержанием стула. Невоз-можность удерживать только жидкий стул без регуляр-ного каломазания возникала у 6 (12%) детей, родители остальных указывали на эпизодическое (13 (26%) на-блюдений) или постоянное (30 (60%) наблюдений) от-хождение оформленных каловых масс и каломазание.

Ни один из описанных выше функциональных кри-териев (позыв к дефекации, эффективность опорож-нения кишки и недержание кала) не имел значимой связи с возрастом пациентов на момент операции (p> 0,5, метод Спирмена) и со сроком послеоперационно-го наблюдения (p> 0,1, метод Спирмена).

Варианты осложнений в области неоануса и пря-мой кишки представлены на рисунках 1-3.

Рисунок 1. Пациент Ш., 2 года 3 месяца. Диагноз: «Пролапс слизистой прямой кишки».

Таблица 6. Отдаленные результаты лечения в зависимости от вида операции

Признак ОГ(n = 36)

ГК(n = 14)

Всего(n = 50)

Значимость разли-чий

Позыв к дефе-кации

Хороший 2 (6%) 3 (22%) 5 (10%) p = 0,22, Критерий cСнижен 19 (53%) 7 (50%) 26 (52%)Отсутствует 15 (42%) 4 (29%) 19 (38%)

Опорожнение кишечника

Самостоятельное всегда

14 (39%) 7 (50%) 21 (42%) p = 0,50, Критерий c

Самостоятельное не всегда

9 (25%) 4 (29%) 13 (26%)

Только после клизмы 13 (36%) 3 (21%) 16 (32%)Энкопрез Отсутствует 0 0 0 p = 0,64, Критерий c

1 степени 1 (3%) 0 1 (2%)2 степени 5 (14%) 1 (7%) 6 (12%)3 степени 30 (83%) 13 (93%) 43 (86%)

Спаечная болезнь 2 (5%) 1 (7%) 3 (6%) p = 0,78, Критерий Фишера

Энурез 4 (11%) 2 (14%) 6 (12%) p = 0,77, Критерий Фишера



Рисунок 2. Пациент И., 1 год 9 месяцев. Диагноз: «Недостаточность анального сфинктера».

Рисунок 3. Пациент Х., 2 года 1 месяц. Диагноз: «Стеноз неоануса».

Виды и количество операций, выполненных в об-ласти неоануса, представлены в таблице 7.

Таблица 7 Повторные операцииПризнак ОГ

(n = 36)

ГК(n = 14)

Всего(n = 50)

Значи-мость разли-чий

Иссечение избытка слизистой

6 (17%)

8 (57%)

14 (28%)

p = 0,005, Кри-терий Фишера

Иссечение стеноза неоануса

1 (3%) 1 (7%)

2 (4%) p = 0,52, Кри-терий Фишера

Иссечение ректо-вестибулярного свища

2 (6%) 0 2 (4%) p = 0,35, Кри-терий Фишера

Итого: 9 (19%)

9 (64%)

18 (36%)

p = 0,002, Кри-терий Фишера

Во время повторных хирургических вмешательств всем больным, в связи с недержанием кала выполняли сфинктеропластику местными тканями под контролем интраоперационной электромиографии.

Количество выполненных операций было одинако-вым в исследованных группах, однако относительные частоты встречаемости были больше в группе контро-ля, со значимым превышением доли иссечения избыт-ка слизистой низведенной кишки, выступающей за пределы неоануса.

ОбсуждениеВ связи с невысокой частотой встречаемости ано-

ректальных мальформаций, а также c большим ко-личеством форм данного порока, анализ результатов ЛААРП представлен в большинстве исследований либо для небольших выборок [11], либо в виде мета-анализов.

Gobran Т. сообщил о результатах ЛАПП у 28 паци-ентов с высокими атрезиями ануса и прямой кишки. Выпадение слизистой оболочки было диагностирова-но у 10% детей, стриктура заднего прохода – у 4%. В 21% наблюдений пациенты имели запоры. Удержание кала оценено как хорошее в 50% наблюдений, умерен-ные нарушения констатированы у 36%, тотальное не-держание беспокоило 14% детей [12].

65


Киргизов И. В. и соавторы описывают опыт при-менения данного метода в группе 107 детей. Дли-тельность операции составила 127 минут, конверсия выполнена у 3% пациентов. В послеоперационном периоде пролапс слизистой прямой кишки возник у 19% детей. В отдаленном периоде 12% больных имели хронические запоры. Отмечено сохранение хорошего тактильного анального рефлекса [13].

RainaS. представил результаты ЛАПП у 16 пациен-тов с аноректальными мальформациями в сравнении с данными других исследователей. По сведениям ав-тора, продолжительность операции составила от 2 до 3,5 часов, встречаемость выпадения слизистой кишки после операций – от 6% до 10%, стеноза неоануса – от 12% до 15%, микробной контаминации брюшной полости – от 5% до 12%, нейрогенных дизурических нарушений – 12%, повреждения сосудов – 5%. Кро-вопотеря во всех наблюдениях не превышала 50 мил-лилитров, однако 37% пациентов была выполнена гемотрансфузия. Конверсия была выполнена у 25% больных. [14].

В метаанализе Yijiang Han и соавторы проанализи-ровали 10 исследований, содержащих сравнительные данные о лапароскопически-ассистированной (все-го 191 наблюдение) и заднесагиттальной (всего 169 наблюдений) проктопластике. По данным авторов, средняя продолжительность операции с лапароско-пическим низведением кишки составила 227 минут, встречаемость пролапса слизистой – 15%, анального стеноза – 7%, раневой инфекции – 2%, каломазания – 37%, запоров – 18% [15].

В сопоставлении с данным метаанализом, в настоя-щем исследовании после ЛАПП более часто встреча-лись хронические запоры (p = 0,007, критерий Фише-ра) и недержания кала (p< 0,001, критерий Фишера). Не выявлено значимых различий в частоте встречае-мости стеноза неоануса (p = 0,31, критерий Фишера) и пролапса слизистой (p = 0,73, критерий Фишера).

Для сравнения, при выполнении проктопластики-заднесагиттальным доступом, различные авторы ука-зывают на выпадение слизистой у 5%-12% пациентов, анальный стеноз – у 3-7%, хороший пассаж кишечно-го содержимого – у 74%-100%, каломазание – у 30%-77%, запоры – у 43%-64% больных [15; 16; 17; 18].

Результаты настоящего исследования демонстри-руют преимущества ЛААРП перед операцией с низ-ведением кишки из лапаротомного доступа, проявля-ющиеся меньшей продолжительностью, снижением тяжести и продолжительности послеоперационного периода, менее значимой кровопотерей. Недостатка-ми лапаротомного низведения следует считать более высокую частоту пролапса слизистой прямой кишки, а также повышенный риск нарушений кровоснабжения низведенной кишки с некрозом.

ЗаключениеУказанные преимущества ЛААРП перед операци-

ей с низведением кишки из лапаротомного доступа, следствием которых является снижение интенсив-ности послеоперационного лечения и длительности пребывания в стационаре, наряду с отсутствием зна-чимых различий в функциональных результатах, дают основания отдавать предпочтение именно лапароско-пическому методу при выполнении абдоминального этапа низведения кишки у пациентов с атрезией ануса и прямой кишки.

Сведения об авторахИонов Андрей Львович, д.м.н., профессор, Заслу-

женный врач РФ – «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Хирургическое отделение №1 (Ко-лопроктология), врач детский хирург.

Соколов Сергей Вячеславович, к.м.н. – «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, хирургическое эндоскопическое отделение, врач эндоскопист.

Щербакова Ольга Вячеславовна, к.м.н. – «Рос-сийская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Хи-рургическое отделение №1 (Колопроктология), заве-дующий отделением.

Мызин Артем Валентинович, к.м.н. – «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, хирургическое эндоскопическое отделение, заведующий отделением.

Герасимова Наталия Вячеславовна, к.м.н. – «Рос-сийская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, хи-рургическое эндоскопическое отделение, врач эндо-скопист.

Сулавко Яков Павлович, к.м.н. – «Российская дет-ская клиническая больница» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Хирургическое от-деление №1 (Колопроктология), врач детский хирург.

Пичугина Марина Владимировна – «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Хирургиче-ское отделение №1 (Колопроктология), врач детский хирург.

Лука Виктор Александрович, к.м.н. – «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Хирургиче-ское отделение №1 (Колопроктология), врач детский хирург.

Костомарова Татьяна Дмитриевна – «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО РНИМУ



им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Хирургиче-ское отделение №1 (Колопроктология), врач детский хирург.

Для корреспонденции: Соколов Сергей Вячесла-вович, к.м.н., врач детский хирург «Российская дет-ская клиническая больница» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России; 119571, Россия, Москва, Ленинский проспект, д. 117; e-mail: [email protected], тел.: 8-903-899-19-77

For correspondence: Sokolov Sergey Vyacheslavov-ich, Cand. of Sci. (Med.), pediatric surgeon of the Rus-sian Children’s Clinical Hospital of the Russian Ministry of Health; 119571, Moscow, Russia; e-mail: [email protected]

Список литературы

1. Аверин В. И., Ионов А. Л., Караваева С. А., Комиссаров И. А., Котин А. Н., Мокрушина О. Г., и др. Аноректальные мальформации у детей (федеральные клинические рекомен-дации). Детская хирургия. 2015; 19 (4): 29-35 [Averin VI, Ionov AL, Karavaeva SA, Komissarov IA, Kotin AN, Mokrushina OG, et al. Anorektal’nye mal’formacii u detej (federal’nye klinicheskie rekomendacii). Detskaya hirurgiya.2015; 19 (4): 29–35. (inRuss)]

2. Морозов Д. А., Филиппов Ю. В., Юлаев В. Е., Тихонова И. А. Хирургическая коррекция су-пралеваторных аноректальных агенезий. Ко-лопроктология. 2006;4(18):34-35. [Morozov DA, Filippov YUV, YUlaev VE, Tihonova IA. Hirurgicheskaya korrekciya supralevatornyh anorektal’nyh agenezij. Koloproktologiya 2006; 4 (18): 34 (inRuss)]

3. Чепурной Г. И., Орловский В. В., Розин Б. Г. Промежностная коррекция высоких форм атрезии прямой кишки. Колопроктология. 2006; 4 (18): 33-37. [Chepurnoj GI, Orlovskij VV, Rozin BG. Promezhnostnaya korrekciya vysokih form atrezii pryamoj kishki. Koloproktologiya 2006; 4 (18): 33 (in Russ)]

4. Rehbein F. Imperforate anus: experiences with abdomino-perineal and abdomino-sacroperi-neal pull through procedures. J Pediatr Surg. 1967;2(2):99-105. https://doi.org/10.1016/s0022-3468(67)80291-4

5. Дегтярев Ю. Г., Аверин В. И., Никифоров А. Н., Варда Я. Ф., Новицкая С. К., Коростылев О. Ю., и др. Лечение ректроуретральных свищей. Хи-рургия. Восточная Европа. 2015;3(15):51-60. [Degtyarev YUG, Averin VI, Nikiforov AN, Varda YAF, Novickaya SK, Korostylev OYU, Zapoly-anskij AV. Lechenie rektrouretral’nyh svishchej. Hirurgiya. Vostochnaya Evropa. 2015; 3 (15): 51-60 (in Russ)]

6. Georgeson KE, Inge TH, Albanese CT. Laparo-scopically assistedanorectal pull-through for high imperforate anus: a new technique. J Pediatr Surg. 2000; 35(6): 927-930. https://doi.org/10.1053/jpsu.2000.6925 PMID: 10873037

7. Tainaka T, Uchida H, Tanaka Y, Hinoki A, Shi-rota C, Sumida W, et al. Long-term outcomes and complications after laparoscopic-assisted ano-rectoplasty vs. posterior sagittal anorectoplasty for high- and intermediate-type anorectal mal-formation. PediatrSurg Int. 2018; 34(10): 1111-1115. https://doi.org/10.1007/s00383-018-4323-4 PMID: 30120550

8. Chung P HY, Wong K KY, Tam P KH. Manage-ment of anorectal malformations in the era of lap-aroscopy. Surgical practice. 2014; 18 (2): 94-97. https://doi.org/10.1111/1744-1633.12059

9. Narbayev TT, Tilavov UKh., Turaeva NN, Ter-ebaev BA, Sobirova FO, Arifdjanova JF, et al. Rehabilitation of Children with Anorectal Mal-formations. Prog Asp in Pediatric & Neonat. 2018; 1(3): 47-51. https://doi.org/10.32474/papn.2018.01.000113

10. Пименова Е. С., Фоменко О. Ю., Морозов Д. А., Старостина И. Е. Первый опыт применения аноректальной манометрии у детей. – Рос-сийский вестник детской хирургии, анестези-ологии и реаниматологии. 2016; 6 (4): 20–27 [Pimenova ES, Fomenko OYU, Morozov DA, Sta-rostina IE. Pervyj opyt primeneniya anorektal’noj manometrii u detej.- Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2016; 6 (4): 20–27 (inRuss)]

11. Аксельров М. А., Аверин В. И., Дегтярев Ю. Г., Никифоров А. Н., Свазян В. В., Сергиенко Т. В., и др. Аноректальные мальформации. Подход к хирургическому лечению в Тюменской области и республике Беларусь. Медицинская наука и образование Урала. 2017;4:76-80. [Aksel’rov MA, Averin VI, Degtyarev YUG, Nikiforov AN, Svazyan VV, Sergienko TV, Emel’yanova VA. Anorektal’nye mal’formacii. Рodhod k hirur-gicheskomu lecheniyu v Тyumenskoj oblasti i respublike Вelarus’. Medicinskaya nauka i obra-zovanie Urala. 2017; 4: 76-80 (in Russ)].

67


12. Gobran TA, Saleh A, ElEkiabi OA. Laparoscopic assisted anorectoplasty: a new definitive repair of high imperforate anus. Z. U. M. J. 2014; 20(4):563-569. https://doi.org/10.21608/zumj.2014.4414

13. Киргизов И. В., Минаев С. В., Гладкий А. П., Шишкин И. А., Шахтарин А. В., Апросимов М. Н. Лапароскопическая видеоассистиро-ванная аноректопластика у детей с высокой атрезией прямой кишки. Колопроктология. 2015;5(53):46-51. [Kirgizov IV, Minaev SV, Glad-kij AP, SHishkin IA, SHahtarin AV, Aprosimov MN. Laparoskopicheskaya videoassistirovannaya anorektoplastika u detej s vysokoj atreziej pryamoj kishki. Koloproktologiya 2015; 5 (53): 46-51 (in Russ)]

14. Raina S, Jad B, Kumar V, Sharma1 SP, Kumar N. Laparoscopic assisted anorectoplasty in chil-dren: a prospective study. IntSurg J. 2016;3(1):162-168. http://dx.doi.org/10.18203/2349-2902.isj20160219

15. Han Y, Xia Z, Guo S, Yu X, Li Z. Laparoscopi-cally Assisted Anorectal Pull-Through versus Pos-terior Sagittal Anorectoplasty for High and Inter-mediate Anorectal Malformations: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoSONE. 2017; 12 (1): e0170421. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0170421 PMID: 28099464

16. Levitt MA, Peña A. Imperforate anus and cloa-cal malformations. In: Holcomb GW, Murphy JP. (eds.) Ashcraft’s pediatric surgery. 5th ed. Phil-adelphia: Sanders; 2010: p.468-490.

17. Peña A. Anorectal malformations. PediatrSurg Int. 1988; 3: 81. https://doi.org/10.1007/BF00182758.

18. Иудин А. А., Тимонина А. В. Одномоментная коррекция аноректальных пороков у детей. Колопроктология. 2006;4(18):38. [Iudin AA, Ti-monina AV. Odnomomentnaya korrekciya anorektal’nyh porokov u detej. Koloproktologiya 2006; 4 (18): 38 (in Russ)]



Сергей Сергеевич Маскин

(К 60-летию со дня рождения)

28 июля 2019 г. исполнилось 60 лет Сергею Сер-геевичу Маскину – доктору медицинских наук, про-фессору.

Сергей Сергеевич родился в городе Кронштадте в семье хирурга. В 1976 г. поступил в I Московский мединститут, а в 1982 г. окончил Волгоградский госу-дарственный мединститут. Работал хирургом в Дон-ской ЦГБ Тульской области. Обучался в клинической ординатуре на кафедре общей хирургии II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова (зав. кафедрой, з.д.н., д.м.н., про-фессор В. М. Буянов). С 1988 по 1994 гг. работал хи-рургом, с 1991 года – зам. главного врача по хирургии Новомосковскойгорбольницы №1 (глав. врач – д.м.н., профессор В. П. Сажин).

В 1990 г. защитил во II МОЛГМИ кандидатскую диссертацию на тему: “Протекция операционных ран в профилактике гнойных раневых осложнений” под руководством профессора В. М. Буянова.

С 1994 г. является сотрудником кафедры госпиталь-

ной хирургии ВолгГМУ, где прошел путь от ассистен-та до профессора, а с 2004 г. – заведующий кафедрой.В 1998 г. в диссертационном совете РГМУ защитил докторскую диссертацию на тему: “Сравнительные аспекты хирургического лечения и профилактики по-слеоперационных осложнений при обтурационной не-проходимости толстой кишки” (научные консультан-ты – проф. В. М. Буянов и проф. В. П. Сажин).

МаскинС. С. – хирург высшей квалификационной категории, имеет сертификат по специальности «Ко-лопроктология», владеет широким диапазоном хирур-гических вмешательств в абдоминальной хирургии, включая панкреатодуоденальные резекции.Более 20 лет выполняет лапароскопические операции, в том числе резекции желудка, ободочной и прямой кишки.

Его отличает широкий круг научных интересов:диагностика, выбор тактики и способов хирургического лечения обтурационной непроходи-мости толстой кишки;лечение тяжелых форм распро-страненного гнойного перитонита и абдоминального сепсиса; повышение надежности панкреатодигестив-ных анастомозов при панкреатодуоденальной резек-ции; однорядный непрерывный шов в формировании анастомозов в абдоминальной хирургии; сфинктеро-сохраняющие операции при чрессфинктерныхпара-ректальных свищах; лечение синдрома эндогенной интоксикации икишечной недостаточности при ур-гентной абдоминальной патологии; применение ло-кального криовоздействия на поджелудочную железу при панкреонекрозе; диагностика и лечение тяжелых сочетанных травм органов брюшной полости; хирур-гическая профилактика и лечение ишемических пора-жений головного мозга.

С. С. Маскин является членом диссертационно-го совета, проблемной комиссии Научного Совета РАН по экстренной хирургии, председателем Вол-гоградского отделения Российского общества вра-чей неотложной медицины и Российского общества криохирургов, действительным членом Российского общества хирургов и Российского общества эндоско-пических хирургов, членом ревизионной комиссии Российского общества хирургов-гастроэнтерологов, членом центральной аттестационной комиссии Минз-драва России по Южному Федеральному Округу, а также членом редакционной коллегии журнала «Вест-ник хирургической гастроэнтерологии» (ВАК РФ) и редакционных советов журналов «Неотложная ме-дицинская помощь» (Scopus, ВАК РФ) и «Хирургия. Восточная Европа» (ВАК Республики Беларусь).

Маскин С. С. принимает участие в организации крупных хирургических форумов в качестве члена оргкомитета и председателя заседаний, выступает с докладами. Являлся ответственным секретарем IX и XI съездов хирургов России, председателем заседаний

69

Сергей Сергеевич Маскин (к 60-летию со дня рождения)

международных и Российских конгрессов и конферен-ций, включая конгресс международного общества уни-верситетских колоректальных хирургов (ISUCRS) в Осаке (2002), 17 Всемирный конгресс международно-го общества криохирургии (ISC) совместно с 1 азиат-ско-тихоокеанским форумом по диагностике и лече-нию рака и канцеропревенции(Индонезия, 2013), на котором награжден золотой медалью ISCза доклад по криохирургическому лечению панкреонекроза.

С. С. Маскину принадлежитавторство свыше 800 печатных работ, 10 патентов, 19 рацпредложений, 10 учебных пособий, 8 монографий: «Однорядный не-прерывный шов анастомозов в абдоминальной хирур-гии» (2002), «Хирургическая профилактика и лечение ишемических поражений головного мозга» (2012), «Сепсис с позиций доказательной медицины» (2015), «Правовые и организационные основы безопасной хирургии» (2016), «Сепсис» (2017), «Очерки о без-опасности хирургических пациентов» (2019), «Син-дром кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной хирургической патологией» (2019) и главы «Применение криохирургической технологии в лечении острого панкреатита» в книге «КРИОХИРУР-ГИЯ» (2019).

Под руководством С. С. Маскиназащищена1 док-торская и 15 кандидатских диссертаций.

Награжден знаком «Отличник здравоохранения», Почетной грамотой Минздрава России, почетными грамотами Ректора ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России.

Поздравляем юбиляра и желаем крепкого здоровья,новых творческих планов иуспехов.

Президиум Российского обществахирургов гастроэнтерологов,

Администрация Волгоградского государствен-ного медицинского университета,

Администрация ГУЗ «КБСМП» № 25 города Волгограда,

ученики и коллеги



В конгрессе по актуальным проблемам плановой и экстренной хирургии приняли участие более 1000 вра-чей различных специальностей. Было заслушано 150 докладов, в которых рассматривались вопросы опти-мизации хирургической тактики ведения пациентов с осложненным течением гастроэнтерологических за-болеваний, проблемы дифференциальной диагности-ки и выявления предраковых заболеваний и раннего рака органов пищеварительной системы, а также ме-тодики ранней инструментальной и лабораторной ди-агностики. Не малую долю составили так же доклады, посвященные плановой хирургии, включая бариатри-ческие вмешательства.

Открыли съезд и выступили с приветственными словами сопредседатель Российского общества хи-рургов гастроэнтерологов, председатель конгрес-са академик РАН А. Ф. Черноусов,директор НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, член-корреспондент РАН С. С. Петриков, главный хирург Департамента здравоохранения Москвы, член-корреспондент РАН А. В. Шабунин, Президент НИИ СП им. Н. В. Скли-фосовского, академик РАН Хубутия М. Ш., замести-тель главного врача Краевой клинической больницы №2 МЗ Краснодарского края, профессор В. М. Дур-лештер.

Первый день конгресса был посвящен вопросам хирургического лечения рефлюкс-эзофагита и анти-рефлюксной хирургии пищевода, были оценены до-стижения и возможности хирургии рака органов желудочно-кишечного тракта, проблемы хирургии поджелудочной железы, представлены современные технологии внутрипросветной эндоскопической хи-

рургии, рассмотрены вопросы современной герниоло-гии.

8 ноября было уделено большое внимание неотлож-ной абдоминальной хирургии, возможностям ультра-звукового исследования в абдоминальной хирургии, современным методам локальной деструкции опухо-лей панкреатодуоденальной зоны. Были заслушаны доклады, посвященные вопросам реконструктивной хирургии и трансплантации печени, современным позициям интенсивной и специфической терапии в гастроэнтерологии. Были рассмотрены вопросы ле-чения больных, страдающих ожирением, оценены до-стижении в структуре оказания помощи пациентам с портальной гипертензией и желудочно-кишечными кровотечениями. На проведенной секции молодых ученых были представлены работы, посвященные ак-туальным проблемам различных направлений хирур-гии.

На секции, посвященной хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита и антирефлюкснойхирургии пи-щевода, были заслушаны доклады ведущих научных специалистов, посвященные оптимизации тактики ве-дения больных с ахалазией пищевода, осложненных эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желу-дочно-кишечного тракта, рассмотрены современные технические аспекты оперативных вмешательств при больших и гигантских грыжах пищеводного отвер-стия диафрагмы.

Отечественные специалисты в области герниоло-гиипредставили современные тенденции протезиру-ющей герниопластики, поделились опытом лечения пациентов с вентральными грыжами используя eTEP

Резолюция Всероссийского конгресса с международным участием «Междисциплинарный подход к актуальным проблемам плановой и экстренной абдоминальной хирургии» 7-8 ноября 2019 года, г. Москва

71

Резолюция Всероссийского конгресса

и TAR методики.Большое внимание было уделено вопросам хирур-

гии поджелудочной железы.Акцентируя внимание слушателей на возможностях мало-инвазивных ме-тодов лечения пациентов с панкреонекрозом, синдро-мом механической желтухи, докладчики заявляли о необходимости мульти- и междисциплинарного под-хода к диагностике и лечению таких больных.

Современные аспекты лечебной тактики пациентов с циррозом печени были затронуты в секции, посвя-щенной вопросам портальной гипертензии.

Не оставлены без внимания и специалисты смеж-ных специальностей. Врачи ультразвуковой диа-гностики обменялись опытом работы в плановой и неотложной абдоминальной хирургии, представив до-клады, богатые собственными клиническими наблю-дениями.

Заостряя внимание на проблеме увеличения коли-чества пациентов с онкологическими заболеваниями, в особенности с тяжелыми запущенным случаями, были рассмотрены современные методы локальной деструкции опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны путем применения радиочастотной и ультразву-ковой абляции, криодеструкции.

Интегрируя работу хирургов, анестезиологов-ре-аниматологов, нутрициологов и клинических фар-макологов, специалисты данных областей разверну-ли широкую дискуссию по вопросам интенсивной и специфической терапии в гастроэнтерологии.

Были доложены результаты лечения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями язвенной и неязвенной этиологии, рассмотрены возможности комплексной диагностики язвенных форм рака желуд-ка.

В секции, посвященной онкологии органов же-лудочно-кишечного тракта, были освещены такие чрезвычайно важные темы, как ранняя диагностика послеоперационных осложнений у пациентов с коло-ректальным раком, а так же меры, необходимые для по-вышения безопасности колоректальных анастомозов. Учитывая отсутствие больших клинических рандоми-зированных исследований, посвященных гастроинте-стинальным стромальным опухолям, тема остается дискутабельной. Однако, в докладе И. С. Стилиди были озвучены основные постулаты современной так-тики лечения пациентов с данной патологией.

Большое внимание было уделено эндоскопиче-ским технологиям в лечении заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Ряд докладов был посвящен сравнительному анализу открытых вмешательств и эндоскопических. Одним из наиболее обсуждаемых докладов заседания был доклад, посвя-щенный периоперационной профилактике осложне-ний при транспапиллярных вмешательствах.

Подвел итоги пленума председатель конгресса ака-демик А. Ф. Черноусов, который в своем заключитель-ном слове подчеркнул, что высокая частота и распро-страненность хронических гастроэнтерологических заболеваний, хирургические осложнения, длительная потеря трудоспособности,высокая смертность, раз-витие онкологических заболеваний выводят патоло-гию органов пищеварения на уровень первостепен-ной важности. Одним из приоритетных направлений совершенствования оказания медицинской помощи следует считать создание условий длявзаимодействия хирургов и смежных специалистов, а также оптимиза-циюэтапности оказания медицинской помощи.

1. Общие требования1.1. Статьи должны содержать оригинальные данные, нигде

ранее не опубликованные и не направленные на публикацию в другие издания. Текстовой материал должен быть представлен на формате А4 (шрифт Times New Roman Cyr размером 14 пунктов, набор через 1,5 интервала), а также в виде идентичного файла на электронном носителе (лазерный диск или прикрепленный к электронному письму файл в формате Word).

1.2. Объем оригинальной работы не должен превышать 15 стр. машинописного текста, заметок из практики – 5 стр., лек-ций – 15 стр., обзора литературы – 20 стр., рецензий, обсуждений и комментариев – 3 стр. При подготовке обзорных статей реко-мендуется ограничивать список литературы 50 источниками.

1.3. Статьи должны иметь направление учреждения. Публика-ция статьи бесплатна.

1.4 Статьи принимаются по адресу:119992 Москва, Абрикосовский пер., д. 2, ГУ РНЦХ им. акад.

Б. В. Петровского, заместителю главного редактора д.м.н. Федо-ру Александровичу Черноусову.

Тел. (499) 248-14-77. E- mail: [email protected].

2. Правила рецензирования публикаций2.1 Все представляемые материалы проходят двойное слепое

рецензирование. Редколлегия оставляет за собой право сокра-щать и редактировать рукописи.

2.2 Целью рецензирования поступающих в редакцию журна-ла материалов (передовых статей, оригинальных статей, обзоров, лекций, описаний клинических и экспериментальных наблюде-ний и др.) является объективная оценка их содержания (целей, методов, полученных результатов и обсуждения их в свете со-временного состояния вопроса).

2.3. Первичная экспертная оценка научной статьи осущест-вляется главным редактором или заместителем главного редак-тора. Главный редактор (заместитель главного редактора) опре-деляет по тематике статьи рецензентов – членов редакционного совета, курирующих соответствующее направление (научную дисциплину) или внешних рецензентов.

Рецензенты (как входящие в состав редакционного совета, так и внешние) должны являться признанными специалистами по тематике рецензируемой статьи и иметь в течение последних 3 лет публикации по тематике рецензируемой статьи.

2.4. Рецензенты направляют рецензию в редакцию журнала для рассмотрения на очередном заседании редакционной кол-легии с принятием решений: а) о целесообразности публикации статьи; б) об отказе в публикации статьи, на основе заключения рецензента либо на основе выводов членов редколлегии; в) о не-обходимости переработки (доработки) статьи в соответствии с замечаниями рецензента (рецензентов) и/или членов редакцион-ной коллегии.

2.5. Редакция направляет авторам представленных материа-лов копии рецензий или мотивированный отказ, а также обязу-ется направлять копии рецензий в Министерство образования и науки Российской Федерации при поступлении в редакцию из-дания соответствующего запроса.

2.6. Рецензии и статьи хранятся в издательстве и в редакции издания не менее 5 лет.

2.7. Статьи, получившие положительный отзыв рецензента (рецензентов) и принятые к печати решением редакционной кол-легии, включаются в состав очередного выпуска журнала.

3. Оформление публикаций3.1. Схема построения статьиТитульная страница включает (на русском и английском язы-

ках):

• инициалы и фамилия автора/авторов; заглавие статьи; полное название учреждения, из которого вышла работа (фамилию ру-ководителя этого учреждения приводить в выходных данных не нужно);

• ключевые слова (3 – 5);• аннотацию статьи объемом не более 200 слов, отражающую

материалы и методы исследования, результаты/основные идеи статьи, выводы и научную новизну.3.2. Оригинальная статья включает следующие разделы:1) введение;2) материалы и методы;3) результаты;4) обсуждение;5) выводы (заключение);6) список литературы.Обзорная статья должна содержать анализ литературы, кри-

тически осмысленный автором, с представлением современных источников (в основном за последние 5 лет).

Клиническое наблюдение должно быть хорошо иллюстриро-вано (отражать суть проблемы) и содержать обсуждение вопроса с использованием данных литературы.

Все величины, приведенные в статье, должны быть выражены в единицах СИ.

3.3. Таблицы должны иметь заголовок и четко обозначенные графы, удобные для чтения. Данные таблицы должны соответ-ствовать цифрам в тексте. Не следует повторять в тексте все данные из таблиц и иллюстраций. Каждая таблица набирается на отдельной странице и печатается через 1,5 интервала.

Также к статье должна быть приложена следующая информа-ция: полностью фамилия, имя и отчество всех авторов с долж-ностью и местом работы каждого автора; адрес с почтовым ин-дексом для корреспонденции, а также номер телефона, факса, адрес электронной почты автора, ответственного за переписку с редакцией и работу с корректурой.

3.4. Список литературыСписок литературы должен быть оформлен в соответствии

с правилами оформления пристатейных списков литературы, разработанными в соответствии с рекомендациями PubMed и Scopus (стандарт U. S. National Information Standards Organization NISO Z39.29 2005 [R2010]). Правильное описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что ци-тируемая публикация будет учтена при оценке публикационных показателей ее авторов и организаций, где они работают.

В библиографии (пристатейном списке литературы) каждый источник следует помещать с новой строки под порядковым но-мером. В списке все работы перечисляются в алфавитном поряд-ке. В тексте статьи ссылки на источники приводятся в квадрат-ных скобках арабскими цифрами.

В библиографическом описании каждого источника должны быть представлены ВСЕ АВТОРЫ. Недопустимо сокращать на-звание статьи. Название англоязычных журналов следует приво-дить в соответствии с каталогом названий базы данных PubMed. Если журнал не индексируется в PubMed, необходимо указывать его полное название. Названия отечественных журналов сокра-щать не следует.

Ссылки на неопубликованные, а также работы многолетней давности (исключение – редкие высокоинформативные работы) не допускаются. Фамилии иностранных авторов даются в ориги-нальной транскрипции.

Ссылки на иностранные источники должны содержать элек-тронный адрес размещения цифровой идентификатор объекта (DOI) или (PMID), которые определяются на сайтах (http://www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed) и (http://www.crossref.org/guestquery/), соответственно.

ПРАВИЛАнаправления, рецензирования и опубликования статей, направляемых в журнал

«Вестник хирургической гастроэнтерологии»

По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования как Web of Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в ан-глоязычный блок статьи и, соответственно, должны давать-ся не только на языке оригинала, но и в латинице (роман-ским алфавитом).

В конце библиографического описания в круглые скобки по-мещают указание на исходный язык публикации [..(In Russ.)]. В самом конце библиографического описания (за квадратной скоб-кой) помещают doi статьи, если таковой имеется.

Правила подготовки библиографических описаний (References) русскоязычных источников для выгрузки в меж-дународные индексы цитирования.

1. Журнальные статьи.Фамилии и инициалы всех авторов на латинице и название

статьи на английском языке следует приводить так, как они даны в оригинальной публикации. Далее следует название русскоя-зычного журнала в транслитерации (транслитерация – передача русского слова буквами латинского алфавита), далее следуют вы-ходные данные – год, том, номер, страницы. В круглые скобки помещают язык публикации (In Russ.). В конце библиографиче-ского описания за квадратными скобками помещают DOI статьи, если таковой имеется. https://doi.org/

Все остальные источники приводятся на латинице с исполь-зованием транслитерации в стандарте BSI c сохранением стиле-вого оформления русскоязычного источника. В круглые скобки помещают язык публикации (In Russ.). (см. Примеры).

Если источник был переведен на английский язык, то указы-вается перевод, а не транслитерация.

Оформление библиографии как российских, так и зарубеж-ных источников должно быть основано на Ванкуверском стиле в версии AMA (AMA style, http://www.amamanualofstyle.com).

Ссылки на зарубежные источники остаются без изменений. За достоверность представляемых библиографических дан-

ных авторы несут ответственность, вплоть до отказа в праве на публикацию.

Примеры:МонографияКаншин Н. Н. Несформированные кишечные свищи и гной-

ный перитонит (хирургическое лечение). М. : Профиль; 2007. [Kanshin N. N. Nesformirovannye kishechnye svishhi i gnojnyj peritonit (khirurgicheskoe lechenie). M. : Profil’; 2007. (In Russ.).]

Монография под редакцией:Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Багненко С. Ф. (ред.). Неот-

ложная хирургическая гастроэнтерология. СПб.: Питер, 2001. [Kurygin A. A., Stojko YU. M., Bagnenko S. F. (red.). Neotlozhnaya hirurgicheskaya gastroehnterologiya. SPb.: Piter, 2001. (in Russ.)]

Глава из книги:Гостищев В. К. Эндоскопический гемостаз и прогнозирова-

ние рецидивной геморрагии при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. В кн.: Гостищев В. К., Евсеев М. А. Га-стродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. М. : ГОЭ-ТАР- Медиа, 2008: 129-175. [Gostishchev V. K. Ehndoskopicheskij gemostaz i prognozirovanie recidivnoj gemorragii pri ostryh gastroduodenal’nyh yazvennyh krovotecheniyah. V kn.: Gostishchev V. K., Evseev M. A. Gastroduodenal’nye krovotecheniya yazvennoj ehtiologii. M. : GOEHTAR- Media, 2008: 129-175. (in Russ.)]

Статьи из журналов:Садах М. В., Аюшинова Н. И., Цыренжапов А. В., Капорский

В. И., Гельфанд С. А., Садохина Л. А. Хирургическое лечение несформированных толстокишечных свищей у больных инфи-цированным панкреонекрозом. Сибирский медицинский жур-нал. 2011; (6): 24-27. [Sadah M. V., Ayushinova N. I., Cyrenzhapov A. V., Kaporskij V. I., Gel’fand S. A., Sadohina L. A. Hirurgicheskoe lechenie nesformirovannyh tolstokishechnyh svishchej u bol’nyh inficirovannym pankreonekrozom. Sibirskij medicinskij zhurnal. 2011; (6): 24-27. (in Russ.)]

Repici A, De Caro G, Luigiano C, Fabbri C, Pagano N, Preatoni P, Danese S, Fuccio L, Consolo P, Malesci A, D’ Imperio N, Cennamo

V. WallFlex colonic stent placement for management of malignant colonic obstruction: a prospective study at two centers. Gastrointest Endosc. 2008; 67 (1): 77-84. https://doi.org/10.1016/j.gie.2007.08.019

Материалы конференций:Погодина А. Н., Абакумов М. М., Леменев В. Л., Донова

Л. В. Огнестрельные ранения шеи. В сб.: Современная огне-стрельная травма: материалы Всерос. науч. конф., г.Санкт-Петербург, 21-22 мая 1998 г. СПб., 1998: 73-74. [Pogodina A. N., Abakumov M. M., Lemenev V. L., Donova L. V. Ognestrel’nye raneniya shei. V sb.: Sovremennaya ognestrel’naya travma: materialy Vseros. nauch. konf., g.Sankt-Peterburg, 21-22 maya 1998 g. SPb., 1998: 73-74. (in Russ.)]

Диссертация, автореферат диссертации:Волынчик К. Е. Показания к хирургическому лечению хро-

нических язв желудка как предракового состояния: дис. … канд. мед. наук. М., 2003. [Volynchik K. E. Pokazaniya k hirurgicheskomu lecheniyu hronicheskih yazv zheludka kak predrakovogo sostoyaniya: dis. … kand. med. nauk. M., 2003. (in Russ.)]

Сольх, М. Ю. Метод окклюзионного лечения наружных панкреатических свищей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1994. [Sol’h, M. YU. Metod okklyuzionnogo lecheniya naruzhnyh pankreaticheskih svishchej: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 1994. (in Russ.)]

Электронный ресурс:Беляев А. М., Захаренко А. А., Дворецкий С. Ю., Суров Д. А.,

Бабков О. В., Кондрацов С. А. Тактика лечения больных при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза с применением эндоскопических методов реканализации [элек-тронный ресурс]. Биомедицинский журнал Medline.ru. 2011; (12): 620 – 630. URL: http://www.medline.ru/public/art/tom12/art52.html (Ссылка активна на 05.04.2019)

[Belyaev A. M., Zaharenko A. A., Dvoreckij S. YU., Surov D. A., Babkov O. V., Kondracov S. A. Taktika lecheniya bol’nyh pri ostroj tolstokishechnoj neprohodimosti opuholevogo geneza s primeneniem ehndoskopicheskih metodov rekanalizacii [ehlektronnyj resurs]. Biomedicinskij zhurnal Medline.ru. 2011; (12): 620 – 630. URL: http://www.medline.ru/public/art/tom12/art52.html (Ssylka aktivna na 05.04.2019) (in Russ.)]

Редакция оставляет за собой право редактирования статей, а также изменения стиля оформления, не оказывающих влияния на содержание. Кроме того, редакция может потребовать от авто-ра предоставления исходных данных, с использованием которых были получены описываемые в статье результаты, для оценки редактором или рецензентом степени соответствия исходных данных и содержания статьи.

3.5. Требования к иллюстрациямИллюстрации должны быть представлены в 2 экземплярах в

виде фотоотпечатков, рисунков, таблиц или в электронном виде (формат JPEG или TIF с разрешением 300 точек на дюйм и раз-мером не менее 6 × 9 см), в объеме, близком к 1 Мб.

“Вестник хирургической гастроэнтерологии”

на 2020 годПо вопросам подписки обращаться

к Корочанской Наталье Всеволодовне

Тел. +7(918) 46-75-324.E- mail: [email protected]

ПОДПИСКА НА НАУЧНО- ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

Вестник хирургической гастроэнтерологии

Подписано в печать 25.12.2019 г.Формат 60х90/8 Гарнитура Times New Roman Cyr

Тираж 500 экз.Заказ №

Отпечатано в типографии ООО «КубаньПечать»350059, г. Краснодар, ул. Уральская, 98/2.

ISSN 2072-7984 ВЕСТНИК ХИРУРГИЧЕСКОЙ ... · 2020. 4. 17. · 2 вестник...

Documents

Transcript of ISSN 2072-7984 ВЕСТНИК ХИРУРГИЧЕСКОЙ ... · 2020. 4. 17. · 2 вестник...