Itinerância da mostraFortaleza - CE

18 de novembro de 2003 a 18 de janeiro de 2004

Ministério da SaúdeSecretaria Executiva

Coordenação-Geral de Documentação e Informação(CGDI)Centro Cultural da Saúde

Memória da Loucura

2004

O Ministério da Saúde apresentou na Secretaria da Cultura do Estado

do Ceará no período de 18 de novembro de 2003 a 18 de janeiro de

2004, a mostra itinerante Memória da Loucura.

A Mostra Memória da Loucura resgata os últimos 150 anos de trajetória

da psiquiatria no Brasil com elementos que compõem um panorama

histórico dos tempos imperiais até a Reforma Psiquiátrica, mostrando as

diversas formas de tratamento, as personalidades brasileiras mais

relevantes na área, as principais correntes estrangeiras que

influenciaram nossos psiquiatras e uma seleção de fotografias inéditas

dos acervos dos hospitais psiquiátricos do Rio de Janeiro e do Instituto

do Patrimônio Histórico e Artístico Nacional –IPHAN e documentos

históricos do século XIX, do Hospício de Pedro II.

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Fotos da Inauguração da Mostra

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Exposição dos usuários de Fortaleza- CEAcervos: Hospital São Gerardo

Instituto de Psiquiatria do Ceára

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I Oficina de Saúde Mental do Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde do

Ceará - COSEMS/CE.SOBRAL/CE, 26 e 27.05.2000

Os representantes de usuários e de familiares de usuários, os trabalhadores de saúde mental, os professores universitários, os secretários municipais de saúde e convidados, reunidos por ocasião da I Oficina de Saúde Mental do COSEMS/Ce, apresentaram, debateram, concluíram e encaminham o que se segue:

CONSIDERAÇÕES INICIAIS:Uma política pública de saúde, baseada nos princípios da universalidade de cobertura, da equidade de oferta de atenção para igualdade de resultados finais, da descentralização democrática, da integralidade e da complexidade, não pode realizar-se plenamente sem uma política de saúde mental.Saúde Mental, Saúde do Trabalhador e Saúde da Família compõem tríade básica de políticas, simultaneamente setoriais e integradas, estrategicamente voltados para uma perspectiva de atenção primária e de sistemas locais de saúde, sob controle social efetivo, indispensáveis ao funcionamento do Sistema Único de Saúde-SUS.Uma política pública de saúde mental, fiel às duas proposições anteriores, deve focar, além daqueles direitos já clássicos como o de boa qualidade de vida e o de exercício pleno da cidadania, um novo direito que emerge na consciência social, o da expressão criativa e livre da subjetividade.A articulação entre cidadania, qualidade de vida, expressão da subjetividade e saúde mental obriga ao desenvolvimento de uma lógica de cuidados (promoção de saúde, educação em saúde, prevenção de transtornos, tratamento e habilitação social) que atente para as especificidades demográficas, econômicas, sócio-culturais e psicossanitárias de cada município, além de grande flexibilidade para mudanças a cada alteração de paradigmas históricos.O atual modelo de assistência psiquiátrica, baseado na hospitalização integral sob regime asilar não mais se sustenta, clinica, epidemiológica e psicossocialmente.O processo de substituição do modelo assistencial asilar, excludente e mortificador, para o de atenção psicossocial, habilitador e cidadão, deve ser imediatamente posto em marcha, porém de maneira planejada e serena, garantindo o financiamento continuado do novo modelo e sua plena capacidade de ser efetivo, sob hegemonia do setor público.

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No Ceará, a história do processo de substituição do modelo assistencial asilar já apresenta três fases importantes: a) até 1991, a denúncia do asilo e experiências precursoras como o Programa Integrado de Saúde Mental-PISAM. b) de 1991 a 1998, aprovação da lei estadual de reforma psiquiátrica e criação de projetos-piloto, alternativos, bem sucedidos, que foram os Centros de Atenção Psicossocial-CAPS de Iguatu, Canindé, Quixadá, Cascavel e Aracati. c) de 1998 a 2000, adoção do modelo de CAPS por mais sete municípios, aceitação pelo governo estadual de incluir um CAPS em cada sede de microrregião de saúde (n=21), aceitação pelo governo municipal de Fortaleza de incluir um CAPS em cada Secretaria Executiva Regional da cidade (n=6) e realização do I Encontro Estadual de CAPS, promovido na Universidade Estadual do Ceará-UECE. Com a presente Oficina, promovida pelo COSEMS/Ce em parceria com a Secretaria Municipal de Sobral, uma nova fase pode estar sendo iniciada, sobretudo devido ao acréscimo dos secretários municipais de saúde ao conjunto de atores que vem lutando pela implantação da reforma psiquiátrica no Ceará.Os CAPS do Ceará apresentam lógica organizacional e objetivos mais amplos e mais críticos, identificados com a idéia de dinamização de uma política municipal e de coordenação de uma rede municipal, bastante diferentes daqueles que orientam os aparelhos de mesmo nome que surgiram no sudeste do país.PROPOSTA:I- Princípios.Integração com os princípios do SUS.Perspectiva na atenção primária, com foco na promoção de saúde.Perspectiva na intersetorialidade, com foco na parceria e na integração planejada das ações.Construção democrática da habilitação psicossocial, com foco na qualidade de vida, nos direitos humanos, na cidadania e na expressão criativa e livre da subjetividade.Diferenciação do modelo por porte de município, com foco na magnitude populacional, no perfil demográfico-ocupacional e no perfil psicossanitário.II- Estratégias.Estratégia radial microrregional.Visando garantir alternativa imediata ao sistema hospitalar instalado, retirar da capital do estado a convergência da atenção e das AIH e consolidar um centro a partir do qual sejam montadas as redes municipais de saúde mental, o poder público deve implantar ou consolidar, imediatamente, um CAPS na sede de cada microrregião de saúde do estado e um CAPS em cada Secretaria Executiva Regional de Fortaleza, resultando na consolidação ou implantação de 27 unidades.Numa fase subsequente, identificar municípios com mais de 40.000 habitantes, que não sejam sede de microrregião, para montar mapa de expansão de CAPS.Estratégia de construção de redes municipais, por porte de município.

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Distinção de portes: pequeno porte (municípios menores que 40.000 habitantes), médio porte (municípios de 40 a 100.000 habitantes), metropolitano (Juazeiro do Norte, Sobral, Maracanaú, Caucaia e Fortaleza).Pequeno porte presença de equipe mínima de saúde mental, sistema de referência com município de médio porte da microrregião, atenção comunitária e envolvimento total com o Programa de Saúde da Família-PSF e elaboração de projeto adequado ao perfil psicossanitário a ser financiado com recursos federais.Médio porte existência de política municipal, lei municipal, comissão municipal de saúde mental ligada ao Conselho Municipal de Saúde, rede de serviços municipais de complexidade média em acordo com o perfil psicossanitário, atenção comunitária ligada ao PSF e atenção domiciliar integradas e coordenadas pelo CAPS, retaguarda de internação em hospital geral.Porte metropolitano - existência de política municipal, lei municipal e de comissão municipal de saúde mental ligada ao Conselho Municipal de Saúde; rede de serviços municipais de complexidade plena em acordo com o perfil psicossanitário, incluindo Hospital-Dia, Residência Terapêutica, emergência integrada a emergência geral regionalizada, oficinas terapêuticas auto-expressivas, oficinas terapêuticas de profissionalização e habilitação social; CAPS coordenando e articulando políticas, programas e serviços, também incluindo atenção domiciliar e comunitária em parceria com PSF.Formação de Pessoal.Educação continuada, através de oficinas de vivência, seminários de atualização, mini-cursos temáticos, eventos e formação de biblioteca específica, sob responsabilidade municipal.Formação sistemática, estruturada, através de Cursos de Especialização e de Residência Interdisciplinares em Saúde Mental, sob responsabilidade estadual, que pode usar a publicação de editais, respeitando polos de formação instalados e a parceria com universidades.Financiamento.A rubrica investimento, em CAPS, deve contemplar equipamentos e programas de informação, com prontuários eletrônicos; equipamentos e programas de educação continuada; oficinas auto-expressivas, obras e instalações.A rubrica custeio, em CAPS, deve contemplar pessoal, medicamentos (responsabilidade federal, já estabelecida em CR$ 7.000,00 por mês, por unidade) e merendas (responsabilidade municipal). No caso de Hospital-Dia já é praxe incluir refeições.O financiamento de CAPS, o aparelho mais complexo do novo modelo, portanto, deve ter o seguinte perfil, considerando a despesa média geral de CR$ 35.000,00 por mês, por unidade:Tesouro Estadual = CR$ 20.000,00 por mês, por unidade, extra-teto. + Redistribuição de porcentagem retirada das AIH psiquiátricas, com maior peso para os municípios metropolitanos, de onde as AIH

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estiverem efetivamente sendo retiradas e, numa primeira etapa, sugere-se a retirada de 15% das AIH, proporção ascendente ano a ano. + Diferença a ser coberta pelo Tesouro Municipal.É necessário sensibilizar o governo federal para, além da cobertura medicamentosa, criar um incentivo, dentro do PAB variável, para municípios que estejam praticando políticas de saúde mental identificadas com os princípios da reforma psiquiátrica, independente do porte e da complexidade da rede projetada. Os municípios de pequeno e médio porte devem ser priorizados, com isso reduzindo a pressão de demanda sobre os grandes centros.ENCAMINHAMENTOS: O CONSEMS/Ce deve lutar por uma política de remuneração do trabalhador de saúde mental, com equiparação das equipes e isonomia com o PSF.O COSEMS/Ce deve realizar um debate aberto, com os setores interessados e a impressa, sobre a implantação dos CAPS de Fortaleza.O COSEMS/Ce deve multiplicar oficinas como este para a sensibilização dos municípios das outras regiões do estado e efetiva prática da intersetorialidade.O COSEMS/Ce deve solicitar à Secretaria Estadual de Saúde-SESA, imediatamente, diagnóstico completo, quantitativo e qualitativo, da situação psiquiátrica do estado. Os dados devem incluir quadro clínico, prognóstico, origem domiciliar e histórico de internações.A UECE coloca-se à disposição do COSEMS/Ce para apoiar a implantação dos polos de formação em saúde mental, pois diplomou a turma de Especialização em Saúde Mental da Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará, promover três turmas de Curso de Especialização em Saúde Mental, próprio, vai iniciar uma primeira turma deste Curso no interior do estado, em Quixadá, e constituiu comissão para elaborar projeto de Residência Multiprofissional Interdisciplinar em Saúde Mental, que pode ter sede em Quixadá.O COSEMS/Ce deve orientar a formação cruzada dos trabalhadores de saúde da família e dos trabalhadores de saúde mental, incluindo módulos de uma formação nos projetos curriculares da outra formação.O COSEMS/Ce deve provocar um processo de discussão que leve à reformulação da Residência em Psiquiatria do Hospital de Saúde Mental se Messejana-HSMM, incluindo a formação em saúde mental coletiva, a multiprofissionalidade, a interdisciplinaridade, a descentralização dos locais de estágio e a transferência do HSMM para a SESA.

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INTRODUÇÃOEmbora com cronologia e características históricas diferentes, a Doença Mental, submersa no conceito genérico e ideológico de Loucura, permaneceu silenciosa durante muito tempo, tanto na Europa como no Brasil. Na Europa, até o Renascimento, os loucos viviam pelas ruas e estradas, sobrevivendo da caridade pública sem, contudo, serem considerados um problema médico ou político, embora com alguma frequência fossem confundidos com hereges, feiticeiros e bruxos. Constituíam um problema natural ou religioso e, segundo RESENDE (1994), o louco-natural até desfrutava de apreciável grau de tolerância social e de relativa liberdade, isso até o momento em que o empobrecimento dos camponeses, a urbanização em massa, as guerras e a Revolução Industrial possibilitaram a terapêutica moral e os Asilos.No Brasil Colônia e Imperial, o trabalho escravo apresentou conotação pejorativa especial, o que contribuiu para o precoce e crescente surgimento de desordeiros e desocupados nas cidades. Então a loucura foi rapidamente confundida com pobreza, mendicância, vagabundagem e rebeldia social. Como demonstra SAMPAIO (1988), comportamento desordeiro e falta de dinheiro justificaram as primeiras internações de loucos, já vislumbrados como doentes, nas Santas Casas de Misericórdia, em São João Del Rey, Santos, Rio de Janeiro e Salvador, no início do século XIX. A modernização dos Asilos, iniciada pela República três anos após a Abolição da Escravatura, usou as senzalas vazias como novo espaço de acolhida e tutela aos doentes mentais. De 1890 para cá desenrola-se a história mais consistente da Psiquiatria brasileira, caracterizada por uma marca bem identificada por RESENDE (1994): tutela, violência autoritária e exclusão social dos doentes mentais, considerados como improdutivos órfãos da razão.A moderna luta brasileira em prol da cidadania da pessoa com transtorno mental, da organização extra-hospitalar do sistema assistencial, da prática interdisciplinar e da coordenação municipal de uma política de saúde mental realiza um salto de qualidade frente a uma história repleta de tentativas abortadas de reforma, onde o ideal asilar sempre foi dominante (SAMPAIO & BARROSO, 1996):A Reforma Clemente Pereira, na década de 1850, ocorreu no bojo da crise das Regências Trinas e da Maioridade de D. Pedro II e gerou a Era de Ouro dos Asilos. Dentro do espírito higienista francês da Medicina das Cidades, o Brasil Imperial ordena os espaços para os escravos (senzala), a morte (cemitérios públicos), as doenças infecto-

Política de Saúde Mental de Sobral - Proposta

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contagiosas (sanatórios para lepra e tuberculose) e a loucura (hospícios). O objetivo é preventivo: isolar da cidade aqueles que a possam perturbar e excluir os improdutivos. A Reforma Teixeira Brandão, na década de 1890, após a Abolição da Escravatura e a Proclamação da República, inaugura a Era das Colônias Agrícolas. Mesmo os excluídos são chamados a produzir, condição considerada pelo Positivismo, a grande filosofia republicana, como prioritária para a saúde individual e coletiva. Somente o Estado tem poder para excluir, definindo quem é ou não sujeito do direito. Deste modo são estimulados por todo o país a estatização dos hospitais e a criação de campos de trabalho.A Reforma Adauto Botelho, na década de 1940, desenrola-se no centro do Estado Novo e da primeira grande crise republicana de legitimidade. Uma prática política autoritário-populista, em franca descoberta dos limites da manutenção da ordem pública pela força, descobre na assistência médica um peão estratégico para a sedução das novas massas populares, no limiar da urbanização e da industrialização. O objetivo é desenvolver campanhas para atender aos abandonados sociais e criar uma máquina previdenciário-assistencial para os trabalhadores. Assim são criados hospitais psiquiátricos estaduais por todo o país.A Reforma Leonel Miranda, na década de 1960, no âmbito do Golpe Militar, inaugura a Era de Ouro dos Hospitais Privados. O objetivo específico é ampliar a rede hospitalar até a obtenção de 1 leito para cada 1000 habitantes; o objetivo geral é criar um sistema de empresas privadas para terceirizar funções do Estado. De 1964 a 1982 os leitos psiquiátricos cresceram dezesseis vezes mais rapidamente que a população brasileira. Unindo interesse econômico e poder político centralizado-autoritário os objetivos foram atingidos, instalando uma imensa e conservadora máquina liberal-curativa, ainda hoje resistente. A assistência psiquiátrica no Brasil carrega por muito tempo a fama de oferecer serviços de má qualidade, de reduzir o complexo fenômeno da doença mental apenas à sua vertente biológica e de violar constantemente os direitos humanos e de cidadania dos clientes internados em hospitais psiquiátricos. A partir do final da década de 70, dentro de um contexto político que envolve o fim da Ditadura Militar e do centralismo federativo, quando as palavras de ordem passam a ser Democracia, Ética e Municipalismo, surge o Movimento Brasileiro de Reforma Psiquiátrica, através do Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental e do Movimento da Luta Anti-Manicomial.O estabelecimento jurídico do Sistema Único de Saúde-SUS, entre a VIII (1986) e a IX (1992) Conferências Nacionais de Saúde, permitiu a consolidação da Reforma Psiquiátrica no Brasil, embora ainda muito tímida (SANTOS, 1997), que tem por pano de fundo a luta pela aprovação do Projeto de Lei Paulo Delgado (No. 3657/89). Os determinantes, os concomitantes e as consequências imediatas da tramitação do Projeto de Lei encontram-se sistematizados por

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SAMPAIO, MOURA-FÉ & SANTOS (1997). Os determinantes foram o diagnóstico e as conclusões emanadas da I Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada no Rio de Janeiro/RJ, em 1987. Para esta Conferência convergiram aproximadamente uma década de esforços da sociedade civil e do próprio governo, no sentido de modernizarem a assistência psiquiátrica brasileira. Paralelamente à tramitação legislativa do Projeto de Lei, as Organizações Panamericana de Saúde-OPS, Mundial de Saúde-OMS e das Nações Unidas-ONU realizaram grupos de trabalho, encontros e documentos, cuja inspiração converge com a do Projeto de Lei.As organizações, associações, autoridades de saúde, profissionais de saúde mental, legisladores e juristas, reunidos em Caracas/Venezuela, em 1990, na Conferência Regional das Américas sobre Reestruturação da Atenção Psiquiátrica no contexto dos Sistemas Locais de Saúde, conclamam os Ministérios da Saúde e da Justiça, os Parlamentos, a Previdência Social e outros prestadores de serviços, as organizações profissionais, as associações de usuários, as Universidades e outros centros de formação, e os meios de comunicação a apoiarem os movimentos de reforma psiquiátrica, de forma a assegurar implantação e desenvolvimento qualificado.A ONU, através de Declaração aprovada na Assembléia Geral de 17.12.91, adota princípios para a proteção de pessoas com transtorno mental e para a melhoria da assistência à saúde mental das populações, além de requisitar à Secretaria Geral que inclua os referidos princípios na próxima edição do documento sobre Direitos Humanos e lhes dê a mais ampla divulgação junto a povos e governos.A tramitação do Projeto de Lei e os debates públicos daí emanados permitiram que se constituísse uma nova regulamentação para as práticas de saúde mental no Brasil, das quais pode ser destacado o seguinte, para efeito de exemplificação.As conclusões da II Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em Brasília/DF, em 1992, dão forma a um processo de Reforma Psiquiátrica baseado nos princípios de atenção integral extra-hospitalar à saúde mental e respeito aos direitos de cidadania da pessoa com transtorno mental.A Lei 12.151, de 1993, do Estado do Ceará, dispõe sobre a extinção progressiva dos hospitais psiquiátricos e sua substituição por outros recursos assistenciais e regulamenta a internação psiquiátrica compulsória.O Decreto 9.057, de 1993, institui, no âmbito da Secretaria de Saúde do Município de Fortaleza, o Programa de Saúde Mental e autoriza a instalação da Comissão Municipal de Reforma Psiquiátrica.A Resolução 93, ainda de 1993, do Conselho Nacional de Saúde, resolve constituir em seu âmbito, a Comissão Nacional de Reforma Psiquiátrica, com os objetivos de definir estratégias para o cumprimento das Resoluções da II Conferência Nacional de Saúde Mental e avaliar o desenvolvimento do processo de reforma psiquiátrica no país.A Resolução 145, de 1994, do Conselho Nacional de Saúde, recomenda

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aos estados e municípios a criação das comissões estaduais e municipais de Reforma Psiquiátrica, junto aos respectivos Conselhos de Saúde.A coorte de consequências da simples tramitação do Projeto de Lei é muito grande e demonstra o amplo eco social despertado. Como resultado de todo esse processo de discussão e questionamentos, algumas mudanças têm ocorrido no quadro da saúde mental brasileira, como a redução do número de leitos e hospitais psiquiátricos asilares, a abertura de leitos em hospitais gerais, a implantação de hospitais-dia, abrigos protegidos, oficinas protegidas, Núcleos de Atenção Psicossocial-NAPS e Centros de Atenção Psicossocial-CAPS em diversas regiões do país.O Estado do Ceará tem aproximadamente 7.500.000 habitantes, distribuídos por 184 municípios, dos quais apenas 31 com mais de 40.000 habitantes, tamanho a partir do qual recomenda-se a existência de uma política de saúde mental organizada a partir de um CAPS. Nenhuma cidade cearense com CAPS tem mais de 80.000 habitantes e nenhuma está situada na região de Sobral. Nenhuma cidade cearense com hospital psiquiátrico tem CAPS. Fortaleza é um caso à parte - concentra 25% da população do Estado e 80% dos leitos psiquiátricos, quase exclusivamente de modalidade asilar. Os municípios cearenses com mais de 40.000 habitantes, quanto ao tipo de assistência psiquiátrica instalada, podem ser classificados conforme os Quadros I e II:

QUADRO IDistribuição dos municípios cearenses com mais de 40.000 habitantes segundo presença ou ausência de Hospital Psiquiátrico-HP.

POPULAÇÃO (hab)

CIDADES SEM HP (28)

CIDADES COM HP (3)

mais de 40.000 a 80.000

Acaraú, Acopiara, Aquiraz, Aracati, Boa Viagem, Camocim, Canindé, Cascavel, Crateús, Granja, Itapipoca, Iguatu, Icó, Limoeiro, Maranguape, Mombaça, Morada Nova, Pacatuba, Quixeramobim, Quixadá, Russas, Santa Quitéria, Tauá, Tianguá, Viçosa.

Mais de 80.000 a 120.000

Crato.

mais de 120.000 a 160.000

Maracanaú. Sobral.

mais de 160.000 Caucaia, Juazeiro. Fortaleza.

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QUADRO II Distribuição dos municípios cearenses com mais de 40.000 habitantes segundo presença ou

ausência de Centro de Atenção Psicossocial-CAPS. POPULAÇÃO

(hab) CIDADES SEM CAPS

(26 cidades) CIDADES COM CAPS

(5 cidades) mais de 40.000 a 80.000

Acaraú, Acopiara, Aquiraz, Boa Viagem, Camocim, Crateús, Granja, Itapipoca, Icó, Limoeiro, Maranguape, Mombaça, Morada Nova, Pacatuba, Quixeramobim, Russas, Santa Quitéria, Tauá, Tianguá, Viçosa.

Aracati, Canindé, Iguatu, Cascavel, Quixadá.

Mais de 80.000 a 120.000

Crato.

mais de 120.000 a 160.000

Maracanaú, Sobral.

mais de 160.000 Caucaia, Juazeiro, Fortaleza.

Os CAPS que se encontram em pleno funcionamento, modificando de maneira evidente o perfil da assistência psiquiátrica e inaugurando políticas de promoção e de prevenção no campo da saúde mental, são produtos da vontade política dos municípios onde atuam. Eles envolvem hoje 52 trabalhadores e efetuam, na somatória geral, uma média mensal de 3.000 atendimentos.O primeiro CAPS cearense foi inaugurado em novembro de 1991, pela Secretaria Municipal de Saúde de Iguatu. O segundo, em agosto de 1993, pela Sociedade Hospitalar São Francisco, entidade filantrópica de Canindé. O terceiro foi inaugurado em dezembro de 1993, pela Secretaria Municipal de Saúde Quixadá. O quarto, em maio de 1995, pela Secretaria Municipal de Saúde de Cascavel. O quinto, e último, CAPS, foi inaugurado em agosto de 1997, pela Secretaria Municipal de Saúde de Aracati.

Nas cidades com CAPS grandes movimentos sociais estão sendo desenvolvidos para a criação de núcleos do Movimento da Luta Antimanicomial, para a criação de Comissões Municipais de Saúde Mental, para a instalação de leitos psiquiátricos nos serviços gerais de emergência e nos hospitais gerais, além da aprovação de emendas referentes à Reforma Psiquiátrica nas Leis Orgânicas Municipais.

JUSTIFICATIVA1- O Estado do Ceará e o Município de Sobral.O Município de Sobral faz parte, na divisão político administrativa do Ceará, de uma micro-região geográfica que se integra a micro-região vizinha para formar a Área de Desenvolvimento Regional Sobral/Ibiapaba, com território de 11.936 km2 (8,1% do Estado) e 537.960 habitantes (7.2% do Estado).Sobral conta com uma população de 138.274 habitantes, sendo 53% do sexo feminino e 47% do sexo masculino, 14% do total menor de 5 anos de idade. Conforme estimativa do Instituto de Planejamento do Ceará-IPLANCE, para o ano de 1997, 86% da população sobralense vive em zona urbana e 14% em zona rural. O quinto mais populoso

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município cearense apresenta alta concentração de habitantes/km2 e é um dos mais urbanizados. Sobral localiza-se na zona do sertão centronorte do Estado do Ceará e dista 224 km de Fortaleza, tendo como vias de acesso à capital a BR 222 e a CE 362.

O relevo do município é acidentado, cortado pelas serras da Meruoca, do Rosário, Verde, das Andorinhas, da Barriga, Manuel Dias e do Pajé. O solo apresenta boas condições químicas, mas o relevo, a pedregosidade, a pequena profundidade da cobertura sedimentar sobre rochas cristalinas, a susceptibilidade a erosão e evidências de desertificação devida ao manejo inadequado da terra, prejudicam a exploração econômica e o acesso de prestadores de serviço aos grupos humanos que permanecem com estilo de vida rural.

Dos habitantes do município, aproximadamente 80% compõem a População em Idade Ativa-PIA, da qual 47% integra população que se encontra trabalhando ou em busca de trabalho, a População Economicamente Ativa-PEA. Temos, portanto, 53% fora do mercado de trabalho. No geral podemos deduzir que o trabalho de um sustenta, em média, três pessoas. Devido à juventude relativa da população, 40% dos que buscam trabalho o fazem pela primeira vez.Em pesquisa realizada pela revista EXAME (03.12.97), registrou-se Sobral ocupando o 16.º lugar no ranking das cidades brasileiras emergentes, propícias para novos investimentos por parte de empresas do sul e sudeste do país. É uma boa notícia, no meio de dificuldades que remontam ao fim do último ciclo de desenvolvimento econômico que a região viveu, no início do século XX. Mas a mudança dos perfis produtivo e demográfico da região, inevitavelmente resultará em mudança do perfil epidemiológico da população, sobretudo do psicossanitário. 2- A assistência psiquiátrica instalada em Sobral.O município de Sobral, conta hoje com os seguintes atendimentos psiquiátricos: a) Hospitalar - O município e a micro-região dispõem da Casa de Repouso Guararapes, hospital psiquiátrico clássico, com 80 leitos de internação diuturna e 30 leitos de internação-dia (hospital-dia). A clientela apresenta alto grau de cronificação, com grande tempo de permanência e freqüentes re-internações. A internação diuturna destina-se à área de abrangência e a internação-dia à cobertura do município. Os leitos psiquiátricos representam 6% dos leitos hospitalares instalados mas são responsáveis por apenas 3.7% das autorizações de internação o que demonstra baixa rotatividade.b) Ambulatorial - No âmbito do atendimento ambulatorial a carência é grande, pois há pequena quota de assistência pública na Santa Casa de Misericórdia (conveniada com o SUS) e no Posto de Atendimento Médico-PAM (próprio do SUS). Existem ainda dois consultórios privados, ambos para atendimento liberal ou a planos privados de saúde.3- Diagnóstico crítico de situação.Conflitos associados à estrutura sócio-econômica, que mantém um

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abismo profundo entre excluídos e abastados, que inicia apenas recentemente um processo de industrialização e mantém tensa as transições rural-urbano e arcaico-moderno, criam um perfil psicossanitário bastante complexo. Quadros de deficiências mentais, de demências senis e pré-senis, de transtornos mentais associados a epilepsia e de psicoses com base orgânica, associam-se ao polo mais pobre, rural e arcaico da estrutura sócio-econômica. Quadros de abuso e dependência de drogas (legais e ilegais), de transtornos psicossomáticos, de neuroses e de psicoses reativas, associam-se ao polo mais rico, urbano e moderno da mesma estrutura. A complexidade do perfil leva os gestores a grandes impasses, como o de ter de eleger prioridade onde tudo é prioridade.

Dispomos de duas populações como base para projeções epidemiológicas: a do município (138.274 hab) e a da área de abrangência (537.960 hab). Várias pesquisas realizadas no Brasil apontam para a prevalência de 20% de sofrimento psíquico, isto é, 20% da população pode apresentar, ao longo de um ano, pelo menos um episódio estruturado de sofrimento psíquico, o que nos remete para 28.000 hab no município e 107.000 hab na área regional de cobertura. Se o restante da população pode necessitar de abordagens educativas e de promoção de saúde para não entrarem na estatística de sofrimento, daqueles 20% identificados, metade beneficiar-se-ia de abordagens preventivas e a outra metade beneficiar-se-ia de abordagens terapêuticas. Concentrando nossa visão este último grupo (10%), teremos 14.000 hab no município e 53.500 hab na área regional de cobertura, gerando no mínimo uma consulta psiquiátrica/ano, um atendimento de emergência/ano ou uma diária de internação/ano.

De grande levantamento sobre a assistência psiquiátrica, realizado recentemente (COSTA et alii, 1997), extraímos o que diz respeito a Sobral:O Ceará tem instalado 1287 leitos psiquiátricos, dos quais 80 em hospital geral, 120 em serviços psiquiátricos denominados hospital-dia e 1087 em hospitais psiquiátricos especializados, o que implica em predomínio absoluto da modalidade clássica ou asilar de assistência. Sobral não dispõe de leitos psiquiátricos em hospital geral, dispõe de 30 em hospital-dia (25% da modalidade) e 50 em hospital psiquiátrico especializado (4.6% da modalidade). A indicação de internação em hospital geral, reforçada pelas modernas teorias psicológico-psiquiátricas, de caráter dessegregador e eminentemente médico, não tem sido seguida em Sobral. Os hospitais-dia, também indicação moderna e competente, incluídos nos sistemas propostos pelo Movimento Brasileiro de Reforma Psiquiátrica, têm, no Ceará, representado mais uma estratégia de sobrevivência de hospitais psiquiátricos clássicos, dos quais são concebidos como anexo, do que um aparelho revolucionário de cuidados, integrado a sistema público bem concebido. O hospital psiquiátrico de Sobral, com mais de 20 anos de funcionamento, tem diminuído o número de leitos, reduzindo a proporção no total do Estado, mas representa a alternativa conhecida

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pela população, naturalizada na cultura local e referência regional, embora apresente as mesmas características de pobreza terapêutica, de reducionismo a abordagem bio-farmacológica e de exclusão social atribuídas à rede.

De janeiro de 1995 a setembro de 1997 (33 meses), a Secretaria Estadual de Saúde do Ceará registrou 37.515 internamentos psiquiátricos, contabilizando, de junho de 1995 a setembro de 1997, o gasto de R$ 14 milhões. O hospital psiquiátrico de Sobral recebeu R$ 1.019.213,52, média de R$ 30.885,24 por mês.

Analisando a composição global dos dados, para o Estado e para os 33 meses do período em foco, cruzando número de internações, número de clientes, número de re-internações e tempo médio de permanência, o diagnóstico do sistema aponta para uma grande incompetência: 2/3 das guias atendem 500 clientes. O SUS/Ceará gasta R$ 14 milhões para manter ocupados 1287 leitos com 500 clientes cronificados, periodicamente re-internados, enquanto transtornos mentais ocupacionais, crises de desenvolvimento, uso de drogas, problemas psicossomáticos e somatopsíquicos, neuroses e psicoses reativas são subdimensionados e maltratados. A comparação com a projeção epidemiológica feita anteriormente desperta preocupação: o sistema somente capta casos graves e os cronifica.

Detalhando um pouco mais, o estudo de COSTA et alii (!997), mostra que, no caso do hospital psiquiátrico de Sobral, pelo menos 10% dos internamentos foram inadequados, pois não foram de clientes com diagnóstico de psicose, basicamente o único diagnóstico psiquiátrico a, em situações de crise, ter internação recomendada. Também é possível identificar alto número de óbitos, alto número de evasões e nenhuma alta com complementação ambulatorial sugerida. Este último indicador demonstra a completa ausência de um sistema de cuidados, colocando a terapêutica-leito, modalidade onerosa e de desempenho insuficiente, como única opção.O hospital psiquiátrico de Sobral custa ao SUS mais caro que o Instituto de Medicina Infantil de Fortaleza, o Hospital Cura D'Ars de Fortaleza, o Instituto José Frota/Parangaba, o Hospital Gonzaga Mota/Messejana e o Hospital Gonzaga Mota/José Walter, por exemplo, e presta serviços mais baratos. Há algo bem equivocado na lógica do sistema.

Dados da Previdência Pública brasileira apontam para diagnósticos psiquiátricos, isolados ou associados, como terceiro grupo de motivos para licenças-saúde e aposentadorias por invalidez. A situação não deve ser significativamente diferente em Sobral.Dados da OMS e do Ministério da Saúde do Brasil, no que diz respeito ao uso de tranqüilizantes menores e antidepressivos, apontam para o seguinte esquema: de cada 100 unidades consumidas no mundo, 60 o são no Brasil; de cada 100 unidades consumidas no Brasil, 65 o são por mulheres; de cada 100 prescritas no Brasil, apenas 32 o foram por psiquiatras; de cada 100 consultas psiquiátricas ambulatoriais no Brasil, 14 estão associadas a dependência de medicamentos controlados. A situação não deve ser significativamente diferente em Sobral.

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A Vigilância Sanitária do Município de Sobral oferece a seguinte situação, em referência aos três tranqüilizantes mais usados (Diazepam, Lorazepam e Bromazepam), para 1996, pois os mapas de 1997 ainda não foram fechados: a farmácia do PAM dispensou 16.400 comprimidos e as farmácias comerciais (n=24) venderam 62.000 comprimidos, totalizando um fornecimento mensal de 6.530 comprimidos, excluindo outros tranqüilizantes e antidepressivos, além de outras fontes de fornecimento. O cálculo per capita não é possível pela falta da base populacional.

Em Quixadá, onde um CAPS foi criado há mais de quatro anos, vários resultados muito interessantes já se encontram registrados: a) As transferências de clientes para internação psiquiátrica em Fortaleza caíram de 240 para seis por ano; b) A dispensação de tranqüilizantes menores e antidepressivos, pela Secretaria Municipal de Saúde, que, no caso de Quixadá, tem um grande poder centralizador, caiu de 9.000 para 3.500 unidades por mês; c) Um serviço polêmico, àquele momento pouco testado, sobreviveu a processo eleitoral e transferência do poder municipal entre grupos políticos bem distintos, sem prejuízo da competência técnica e da credibilidade social.

PROPOSTA DE POLÍTICA E DE SISTEMA DE SAÚDE MENTALPrincípios.Montagem de subsistema de saúde mental integrado ao sistema de saúde, de modo sistemático, em todos os níveis pertinentes de ação.Existência de rede de referências e contra-referências, crítica, entre os serviços que compõem o subsistema.Centralidade do subsistema situada em CAPS, não em serviço hospitalar.Vinculação dos usuários ao subsistema e aos serviços, como clientela e organicamente, com poder de influência, através de associações.Atuação dos serviços integrada, de modo sistemático, a programas sociais-públicos e sócio-comunitários.Organização competente de banco de dados e realização de pesquisa para crítica permanente ao desempenho.Ocorrência sistemática de sessões de estudo e debate de casos clínicos, de problemas técnicos de organização e planejamento, de determinações e de consequências sócio-político-econômicas.Trabalho desenvolvido por equipe multiprofissional completa, atuando segundo lógica interdisciplinar.Existência de supervisão institucional permanente e de supervisões técnicas específicas quando necessárias.Desenvolvimento de um sistema de coordenação de serviço, por prazo determinado, escolhido através de consenso do grupo de trabalhadores e homologado pelo gestor do sistema local de saúde.Oferta de múltiplos projetos terapêuticos integrados, fundamentados em filosofia de reabilitação psicossocial.Respeito aos princípios gerais do SUS: ética, democratização, descentralização, competência, universalidade, equidade, lógica básica

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fundamentada na atenção primária e redução crítica de hierarquia assistente/assistido.Sistema de saúde mental de Sobral.Criação de um Programa de Saúde Mental, com equipe mínima, no PAM, como tática preparatória da criação de um Centro de Atenção Psicossocial.Criação e instalação do Centro de Atenção Psicossocial de Sobral.Articulação do CAPS/Sobral com o Programa de Saúde da Família-PSF, com os Agentes Comunitários de Saúde-ACS e com o Posto de Atendimento Médico-PAM.Criação e instalação de atendimento psiquiátrico de emergência na emergência geral da Santa Casa de Misericórdia.Modernização do Hospital Guararapes, através da transformação do serviço de lógica asilar em complexo que ofereça múltiplos produtos: oficina terapêutica-OT, pensão protegida-PP, hospital-dia-HD, hospital. A modernização permite a manutenção do equipamento, a manutenção dos postos de trabalho, a duplicação e a qualificação da cobertura. O Complexo Guararapes articula-se somente com o CAPS, com ele estabelece sistema de referência e contra-referência e por ele é supervisionadoArticulação da Secretaria de Educação com o CAPS através de programas de promoção de saúde, de prevenção e de assistência a Epilepsia, Retardo Mental, Transtornos de Aprendizagem, Abuso de Drogas etc. Articulação da Secretaria de Ação Social com o CAPS através de programas especiais de combate ao trabalho precoce, ao desemprego de adultos, à gravidez precoce, à delinqüência infanto-juvenil, ao desamparo da terceira idade etc.Criação da Comissão Municipal de Saúde Mental, como extensão do Conselho Municipal de Saúde.Elaboração e aprovação de aditivo, contendo os princípios da Reforma Psiquiátrica, à Lei Orgânica do Município.

3- Desenho básico do sistema de saúde mental de Sobral.

POPULAÇÃO

⇒ Emergência ⇐

⇐ ⇓ ⇑ ⇒ ⇒ CAPS ⇐

⇐ ⇓ ⇑ ⇒

Complexo

Guararapes

PSF

ACS

PAM

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BIBLIOGRAFIA

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Endereços

Casa dos ContosRua São José, 12Ouro Preto - Minas GeraisCEP: 35400-000Tel.: (031) 3551-1444

Horário de Funcionamento:De terça-feira a sábado, das 12:30h às 17:30hDomingos e feriados, das 8:30h às 13:30h

Visitas de grupos deverão ser agendados com Leonan. Tel.: (31) 3551-1444

Site:www.esaf.fazenda.gov.br/casa-dos-contos/home-contos.htmlE-mail:casacont@ouropreto.feop.com.br

Serviço de Saúde Mental de Ouro PretoRua Tomé Vasconcelos, 131Água Limpa - Ouro Preto - Minas GeraisCep: 35400-000Tel.: (31) 3559-3266E-mail:luaazul@uai.com.br