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J. Pinto de Sousa
CANCRO DO ESTÔMAGO
Hospital S. JoãoFaculdade de Medicina
Serviço Cirurgia BDir.:
Prof. Doutor Cardoso de Oliveira
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Tumores malignos do estômago
Carcinoma 95%Linfoma não Hodgkin 4%Sarcoma 1%
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Carcinoma gástrico: 1984-1996
Sobrevida global
1201101009080706050403020100
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
26,3 %20,9 %
meses
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CARCINOMA GÁSTRICO
Nº de doentes
0
10
20
30
40
50
83 85 87 89 91 93 95 97 99
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Carcinoma do estômago
Nº de doentes
0
10
20
30
40
50
83 85 87 89 91 93 95 97 99
Ca gástrico Ca cárdia
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CARCINOMA GÁSTRICOLocalização do carcinoma 1986 - 1995
0
20
40
60
80
100
86-90 91-95
1/3 sup.1/3 médio1/3 inf.Outras
n = 314
p = 0,055
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Localização do
carcinoma
Padrão de expressão
das mucinas
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MUC5AC
Antro
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Cárdia
MUC2
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MUC2
Carcinomasmucinosos
MUC5ACCarcinomasdifusos
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CARCINOMA GÁSTRICOCARCINOMA GÁSTRICO
Tipo intestinal Tipo difuso
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•A Infecção é frequente ( 80% nos países em desenvolvimento, 25% nos países desenvolvidos ) e reconhecida como causa importante de morbilidade e mortalidade.
•Associado com úlcera duodenal (95%) e gástrica (70%), carcinoma e linfoma MALT gástricos.
•Classificado como carcinogéneo da classe I pela Associação Internacional de Investigação do Cancro.
•Associação com dispepsia - controversa.
H. pylori: epidemiologia
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Carcinoma GástricoCarcinoma Gástrico
Infecção por H. pylori
Proliferação epitelial
Erros na mitose
Mutações
Cancro do estômago
Inflamação aguda e crónica
Mutagéneos relacionados com a inflamação
Reparação do DNA
Mutagénios na dieta
Antioxidantes na dieta
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Masculino Feminino
Carcinoma gástrico: 1984-1996
Sexo
n = 407
61,4 %28,6 %
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Carcinoma gástrico: 1984-1996
Idade
406N =
idade do doente
100
80
60
40
20
0
420469629436541454463
95,0
90,0
85,0
80,0
75,0
70,0
65,0
60,0
55,0
50,0
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
80
60
40
20
0
Mediana: 65 anos
Média±DP: 62±14,2 anos
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Carcinoma gástrico
Sintomatologia
EmagrecimentoAnorexiaAnemiaHematemesesNáuseas e vómitosDor
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Carcinoma gástrico
Queixas
EmagrecimentoDor abdominalNáuseasAnorexiaDisfagiaMelenasSaciedade precoceDor tipo ulcerosoEdema dos membros
inferiores
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Carcinoma gástrico:
Diagnóstico
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Carcinoma gástrico:
Diagnóstico
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Carcinoma gástrico:
Diagnóstico
Endoscópico
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Carcinoma gástrico
Disseminação neoplásica
Progressão na parede gástricaProgressão linfáticaProgressão hematogéneaSementeira peritoneal
Sistema TNM
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Carcinoma avançado
“Early cancer”
Progressão na parede gástrica
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Progressão na parede gástrica
ECOENDOSCOPIA
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TAC
ECOENDO
Metastização ganglionar
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Metastização hepática
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Metastização hepática
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Metastização hepática
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Células de carcinoma gástrico livres no peritoneu
Carcinomatose peritoneal
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![Page 42: J. Pinto de Sousa CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia B Dir.: Prof. Doutor Cardoso de Oliveira.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022081512/552fc11a497959413d8c95e6/html5/thumbnails/42.jpg)
Carcinoma gástrico: 1984-1996
Sobrevida (tipo de cirurgia)
Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
Ressecção
6050403020100
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
N/ ressecção
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Carcinoma gástrico
Objectivos do tratamento cirúrgico:
Remover o tumor com margens de segurança
Remover as cadeias de drenagem linfática
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![Page 45: J. Pinto de Sousa CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia B Dir.: Prof. Doutor Cardoso de Oliveira.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022081512/552fc11a497959413d8c95e6/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: J. Pinto de Sousa CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia B Dir.: Prof. Doutor Cardoso de Oliveira.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022081512/552fc11a497959413d8c95e6/html5/thumbnails/46.jpg)
0
,2
,4
,6
,8
1
% Sobrevida
0 10 20 30 40 50 60
Meses
Fundo/corpo
Antro
Cárdia
Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma
p=0,006
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Drenagem linfática
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Drenagem linfática
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Grupos ganglionares no carcinoma do estômago
N1 – gânglios perigástricos ao longo da grande e pequena curvatura
N2 – gânglios adjacentes ao tronco celíaco e aos seus ramos: (gástrica esquerda, hepática comum e esplénica)
N3 – gânglios no ligamento hepatoduodenal, na região retropancreática, no plexo celíaco e na artéria mesentérica superior
N4 – gânglios na região para-aórtica
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![Page 51: J. Pinto de Sousa CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia B Dir.: Prof. Doutor Cardoso de Oliveira.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022081512/552fc11a497959413d8c95e6/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: J. Pinto de Sousa CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia B Dir.: Prof. Doutor Cardoso de Oliveira.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022081512/552fc11a497959413d8c95e6/html5/thumbnails/52.jpg)
Carcinoma gástrico
Indicações para ressecção paliativa:
ObstruçãoHemorragiaDor intratável
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Carcinoma gástrico
Contra-indicações para ressecção paliativa:
Ascite neoplásica“Bloomer’s shelf”Metástases supraclaviculares
esquerdasMetástases ósseasMetástases hepáticas
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Gastric carcinoma:
Surgical team experience - mortality
yes no
30 days mortality
3.3 %
yes no
60 days mortality
4.7 %9 pts 13 pts
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Carcinoma gástrico ressecável
Sobrevida global
6050403020100
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
38,3 %
Mediana: 31 meses
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CANCRO DO ESTÔMAGO
Idade Sexo Tamanho do carcinomaForma macroscópicaClassificação de LaurénClassificação de MingClassificação de Carneiro e col.
DesmoplasiaInvasão venosaGrau de penetração na paredeMetastização ganglionarEstadio (TNM)Marcadores moleculares
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CANCRO DO ESTÔMAGO
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Gastric carcinoma: tumour-related factors
Wall depth invasion
T1 T2 T3 T4
17.1%
50.8%
26.5%
Months
60483624120C
um S
urvi
val
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
5.6%
T2
T1
T3
T4
p<0.001
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C a r c in o m a p r e c o c e d o e s t ô m a g o ( n = 3 7 )
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
T1 mT1 sm
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N0 N1 N2 N3
N (TNM)
Carcinoma gástrico ressecável
40,0 %
2,7 %
26,4 %
30,9 %
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Sobrevida [N (TNM)]
Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
Carcinoma gástrico ressecável
6050403020100
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
N0
N1
N2
N3
![Page 62: J. Pinto de Sousa CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia B Dir.: Prof. Doutor Cardoso de Oliveira.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022081512/552fc11a497959413d8c95e6/html5/thumbnails/62.jpg)
Sobrevida [N (TNM 97)]
Carcinoma gástrico ressecável
Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
6050403020100
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
N0
N1
N2
N3
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Estadiamento
Cirurgião Patologista
15
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IA IB II
I I IA I I IB IV
Estadio (TNM)
Carcinoma gástrico ressecável
7,3 %
20,0 %
12,3 %
24,5 %21,4 %
11,3 %
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Sobrevida [estadio (TNM)]
Carcinoma gástrico ressecável
Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
IIIA
II
IB
IA
6050403020100
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
IIIBIV
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Localização
Parâmetros Cárdia Fundo/corpo Antro
Idade p=0,005 ns ns
Sexo ns ns ns
Forma macroscópica p=0,048 p=0,0005 ns
Classificação de Laurén ns ns ns
Classificação de Carneiro et col. p=0,003 ns ns
Classificação de Ming p=0,0001 p=0,02 p=0,048
Desmoplasia p=0,02 p=0,04 p=0,02
Tamanho do tumor ns p=0,048 ns
Penetração do tumor na parede ns ns p<0,0001
Invasão venosa p=0,02 p=0,02 p<0,0001
Metastização ganglionar p=0,03 ns p<0,0001
pTNM “antigo” ns p=0,01 p<0,0001
pTNM “actual” p=0,03 p=0,0005 p<0,0001
Análise univariada da sobrevida nas três localizações do carcinoma
![Page 67: J. Pinto de Sousa CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia B Dir.: Prof. Doutor Cardoso de Oliveira.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022081512/552fc11a497959413d8c95e6/html5/thumbnails/67.jpg)
GASTRIC CARCINOMA: Cox regression (stepwise)
“93TNM” stage p=0.001 p=0.002 p<0.001
Venous invasion p=0.001 p=0.001 p<0.001
Age p=0.005
Parameters Cardia Fundus/body Antrum
Tumor size p=0.001
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Factores de prognóstico
Tipo de ressecção (R0)
Estadio (TNM)
Nº de gânglios invadidos
Relação: gânglios invadidos / ressecados
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R0
N - VIGILÂNCIA
N + VIGILÂNCIA
Carcinoma gástrico ressecado
QUIMIOTERAPIA R1 e R2
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“Follow-up” no carcinoma gástrico
Avaliação clínicaMarcadores tumorais Endoscopia T.A.C.
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Situações pré-neoplásicas
Gastrite atróficaMetaplasia intestinalPólipos gástricosEstômago operadoAnemia perniciosaÚlcera gástrica
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Como melhorar o estado actual ?
Investir na prevenção primária
Diagnosticar cada vez mais precocemente
Melhorar o tratamento cirúrgico
Melhorar tratamentos adjuvantes
Investigar tratamentos neo-adjuvantes
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J. Pinto de Sousa
CANCRO DO ESTÔMAGO
Hospital S. JoãoFaculdade de Medicina
Serviço Cirurgia 4Dir.:
Prof. Dr. Valdemar Cardoso