Joaquim Garcia e Costa

4º Curso NEDO2º Curso Pós Graduado Obesidade, Diabetes & Cª.

Para além da obesidade

www.nedo.ptNúcleo de Endocrinologia, Diabetes e Obesidade. Lisboa

COMO AVALIAR UM DOENTE COM COMO AVALIAR UM DOENTE COM DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA

Lisboa, 17 a 19 de Abril 2008

O SINDROME METABÓLICO: O Conceito do Iceberg

RELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE LDL E O RISCO RELATIVO DE DOENÇA CORONÁRIA

As taxas de eventos coronários são directamente proporcionais aos níveis de LDL.Alterações de 30 mg/dl nos níveis de LDL correspondem a alterações de 30% no risco relativo de doença coronária Grundy SM et al.Circulation 2004,110:227-239

A Mortalidade por Doença Coronária aumenta com a elevação dos valores do Colesterol Total

DC = Doença CoronáriaAdaptado de: Stamler J et al JAMA 1986;256:2823-2828.

Quintis de colesterol total (mmol/L e mg/dl)

Mo

rtes

po

r D

C/1

000

do

ente

s/6

ano

s

4.68 mmol/l<180,6 mg/dl

15

10

5

0

4.71–5.22182 – 202

5.25–5.69203 - 220

5.72–6.31221 - 244

6.34>245

3.234.18

5.60

7.14

11.06

COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA

Importância do problema

• A dislipidemia é um factor de risco cardiovascular (FRC) major para doença coronária

• A concentração de LDL associa-se progressivamente a taxas de morte por doença coronária

• A soma de outros FRC tem efeito sinérgico

COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA

Importância do problema

• O LDL colesterol é a fracção lipídica com maior valor preditivo para doença coronária

• O HDL associa-se inversamente à doença coronária

• Não há evidência suficiente de que hipertrigliceridemia seja factor de risco coronário independente

• A intervenção para reduzir a dislipidemia diminui a morbimortalidade por doença coronária

COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA

1. História clínica e exame objectivo

2. Antecedentes pessoais e familiares

3. Laboratório

4. Caracterização da dislipidemia

5. Avaliação global do risco

DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA

AvaliaçãoAvaliação

HistóriaHistória

Definir factores de risco DCVDefinir factores de risco DCV Idade (>45 homens; >55 mulheres)Idade (>45 homens; >55 mulheres) DM (poliuria, polidipsia,astenia,perda de peso)DM (poliuria, polidipsia,astenia,perda de peso) Doenças CV (HTA, angor, claudicação intermitente, DSE)Doenças CV (HTA, angor, claudicação intermitente, DSE) DislipidemiaDislipidemia Obesidade (padrão alimentar)Obesidade (padrão alimentar) Estilo de vida (exercício físico, álcool, tabaco)Estilo de vida (exercício físico, álcool, tabaco) Fármacos (βbloqueantes,estrogénios,corticosteróides,diuréticos,

inibidores da protease)

AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO CLÍNICA

ENDOCRINOPATIAS

Hipotiroidismo

Síndrome de Cushing

Diabetes

OUTRAS

Colestase / Doença Hepática Crónica

Síndrome nefrótico / Insuf. Renal Crónica

Anorexia Nervosa

HISTÓRIA

EXCLUIR PATOLOGIAS QUE CAUSAM DISLIPIDEMIA

AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO CLÍNICA

Antecedentes pessoais e familiares

Doença da tiroideia (↑ peso, astenia, pele seca, sonolência)

Doenças cardiovasculares

Causas de morte

Doença cardiovascular prematura em familiares do 1º grau (<55 H, <65 M)

Dislipidemias

Diabetes

Obesidade

HISTÓRIA

INVESTIGAR

DISLIPIDÉMIA

AUMENTO DO COLESTEROLCAUSAS SECUNDÁRIAS

HipotiroidismoSindrome nefrótica

Doenças hepáticas crónicasColestase

Gamapatia monoclonalSíndrome de Cushing

Anorexia nervosaPorfíria aguda intermitente

Fármacos (anovulatórios, inibidores da protease)

DISLIPIDÉMIA

AUMENTO DOS TRIGLICÉRIDOSCAUSAS SECUNDÁRIAS

Dieta rica em HCÁlcool

ObesidadeDiabetes

HipotiroidismoGravidez

Insufic. Renal crónicaBulímia

Síndrome de CushingHipopituitarismo

Gamapatia monoclonalLipodistrofia

Porfíria aguda intermitenteLED

DISLIPIDÉMIA

CLÍNICA

SINTOMAS E SINAIS

HABITUALMENTE POUCO FREQUENTES:

Estrias amarelas palmares, Arco corneano, Xantelasmas, Xantomas planos, tuberosos e das pregas palmares, Xantomatose eruptiva, Lipemia retiniana.

AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO CLÍNICA

• IMC =

• Perímetro Cintura

• Avaliação cardiovascular

• Tensão Arterial

• Pulsos

EXAME FÍSICO

Peso

ALT 2

Perímetro da cintura (cm):Perímetro da cintura (cm):

Perímetro da cintura e complicações metabólicasPerímetro da cintura e complicações metabólicasmedida no meio da distância entre a crista ilíaca

e o rebordo costal inferior

>> 80 >> 94

Risco aumentado (IDF 2005)

• índice antropométrico que se correlaciona com a gordura visceral• aferição simples• reprodutível

ARCO DA CÓRNEAFenotipo: Hipercolesterolemia familiar e IIA

Frequentemente sem dislipidemia

XANTELASMAS PALPEBRAIS Fenotipo: Hipercolesterolemia familiar e IIA

Frequentemente sem dislipidemia

XANTOMAS TENDINOSOS E TUBEROSOS Fenotipo: III

Nós dos dedos e tendão de Aquiles

XANTOMAS TUBEROSOS Fenotipo: Hipercolesterolemia familiar, IIA

Cotovelos e nádegas

XANTOMAS TUBEROERUPTIVOS Fenotipo: III

Nádegas, cotovelos e áreas de pressão

AvaliaçãoObjectivos:

• Compreender a importância da dislipidemia como factor de risco cardiovascular

• Valorizar a avaliação do risco cardiovascular global no manejo da dislipidemia

AVALIAÇÃO LABORATORIALAVALIAÇÃO LABORATORIAL

• Hemograma• Glicémia jejum• Ureia, Creatinina• TGO, TGP, GT, Proteinograma• Ácido úrico• TSH, (Ft4)

Despiste de diabetes, colestase, síndrome nefrótico, insuf renal, doença hepática crónica, hipotiroidismo

AVALIAÇÃO BÁSICA

COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA

Perfil lipídico (12 h jejum)

» Colesterol total (sempre 2x, se elevado)

» Colesterol HDL» Triglicéridos

Cálculo do Colesterol LDL

Doença activa, perdas de peso (↓)Gravidez (↑)EAM ou traumatismo (↓ LDL e HDL)

Fórmula de Friedwald (aplicável se TG < 400 mg/dl):

LDL = COLESTEROL TOTAL – (HDL + TRIGL/5)

DISLIPIDÉMIA

PERFIL LIPÍDICO MÍNIMO

Adultos a partir dos 20 anos

Colesterol totalHDLTriglicéridos

Cálculo do LDL

Se normais: repetir de 5 em 5 anosValores ocasionais suspeitos (Col>200 mg/dl ou HDL<40 mg/dl)

Se alterados: 2 em 2 meses até normalizaçãoDoentes de risco elevado: 3 em 3 mesesDe risco médio: 6 em 6 meses

Adult Treatment Panel, National Cholesterol Education Program.NCEP ATPIII 2001

COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA

AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL

1 - Identificar a presença de doença ateroscleróticaclínica que se associa a risco elevado de eventos coronários.

Risco equivalente a doença coronária:

• Doença coronária clínica• Doença arterial carotídea sintomática• Doença arterial periférica• Aneurisma da aorta abdominal• Diabetes mellitus• Risco a 10 anos > 20% (Framingham)

COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA

AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL

2. Determinar a presença de outros factores de risco major (para além do colesterol LDL)

• Tabagismo• Hipertensão arterial (>140/90mmHg ou sob tratº)• C-HDL baixo (< 40 mg/dL)*• História familiar de DCV prematura

Familiar 1º grau ♂ < 55 anos, ♀ < 65 anos• Idade (♂ > 45 anos; ♀ > 55 anos)• Obesidade visceral

* Colesterol HDL ≥ 60 mg/dl é equivalente a menos um factor de risco

DISLIPIDÉMIA

AVALIAÇÃO DO RISCO CV DE CADA INDIVÍDUO

IDENTIFICAÇÃO DOS DOENTES QUE PODEM BENEFICIAR DO CONTROLO DOS FR

DUAS ETAPAS:

1- CONTABILIZAR OS FR2- SE 2 OU MAIS FR => ESCALA DE FRAMINGHAM

Risco a 10 anos: 10-20%RISCO MODERADAMENTE ELEVADO

2 FR + Risco a 10 anos: <10%RISCO MODERADO

0-1 FRBAIXO RISCO

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO – FRAMINGHAMNos doentes de risco intermédio

• Tabela especifica para cada género

• Calcula o risco baseada em

– Idade

– Colesterol Total

– Tabagismo

– Colesterol HDL

– Pressão arterial sistólica

• A pontuação global permite calcular risco a 10 anos de sofrer evento cardiovascular

• Framingham estratifica os doentes em

– Risco elevado (equivalente a DCA) risco a 10 anos > 20%

– Risco moderado risco a 10 anos 10-20%

– Risco ligeiro risco a 10 anos < 10%

Risco a 10 anosRisco a 10 anosde DCV fatalde DCV fatal

em populaçõesem populaçõesde alto riscode alto risco

de DCVde DCV

Risco a 10 anosRisco a 10 anosde DCV fatalde DCV fatal

em populaçõesem populaçõesde riscode riscode DCVde DCV

Cálculo do risco coronário – Directivas Europeias

– Indivíduos com doença cardiovascular estabelecida:

• doença coronária

• doença vascular periférica

• doença cerebrovascular

Definem como prioridade

– Indivíduos com alto risco cardiovascular

» Risco > 5%

» Grande elevação de 1 só f. risco – Col >320, LDL>240, TA>180/110

» Diabetes tipo 2

» Diabetes tipo 1 + microalbuminúria

– Familiares do 1º grau de indivíduos com

• Doença aterosclerótica precoce

• Indivíduos de alto risco assintomáticos

European Guidelines on CVD Prevention

De Backer G. Eur Heart J 2003;24:1601

DISLIPIDÉMIA

PREVALÊNCIA DE DOENTES DE ALTO RISCO

CONSULTA DE MEDICINA FAMILIARFUNDAÇÃO PORTUGUESA DE CARDIOLOGIA

HTA 34,6%TABACO 12,4%DM 2 10,2%D.CORONÁRIA 6,3%D.CEREBROVASCULAR 4%D.VASCULAR PERIFÉRICA 4,6%

TOTAL DE DOENTES DE ALTO RISCO 21,3 %

AVALIAÇÃO DA DISLIPIDÉMIA

PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE

Países industrializados Doença Cardíaca IsquémicaPortugal Doença Cerebrovascular

A DCV É RESPONSÁVEL POR 30% DA MORTALIDADE MUNDIALCirculation 2002;106:1602-5

A HIPERCOLESTEROLEMIA É RESPONSÁVEL POR 20% DE AVC ISQUÉMICOS EM INDIVÍDUOS CAUCASIANOS

COM COLESTEROL >220 mg/dl

Gorelich, Arch Neurol,1995;52:347-55.

DISLIPIDÉMIA

CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS

GENOTÍPICA

Monogénicas - mutações num só gene

Poligénicas – associações de múltiplas mutações

BIOQUÍMICA

Hipercolesterolemia isolada

Hipertrigliceridemia isolada

Hiperlipidemia mista

HDL baixo (H<40 e M<50 mg/dl)

FENOTÍPICA

Fenotipos definidos

Úteis como meio de orientação diagnóstica

Não determinam se é primária ou secundária

Não considera os níveis de HDL

COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA

Primária

Secundária

HipercolesterolemiaDislipidemia mista

HipertrigliceridemiaHDL baixo

ATP III – update (2004)

Categoria de

risco

LDL-C (mg/dL)

Objectivo

Iniciar

AEVConsiderar terap.

farmacológicaRisco Elevado: DCI e equivalentes DCI (risco 10-anos >20%)

<100 (opcional: <70)

100 100(<100: considerar terap

farmacológica)

Risco moderadamente elevado: 2+ f. risco (risco 10-anos 10–20%)

<130 (opcional: <100)

130 130(100–129: considerar terap

farmacológica)

Risco moderado: 2+ f. risco (risco10- anos <10%)

<130 130 160

Baixo risco: 0–1 factor de risco

<160 160 190 (160–189: terapêutica

opcional)

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

DISLIPIDÉMIA

PREVENÇÃO PRIMÁRIA – RISCO RELATIVO INDIVIDUAL

Avaliação do perfil lipídico acima dos 20 anos

Colesterol total, LDL, HDL, Triglicéridos (em jejum)

5/5 anos se normal

Valores ocasionais suspeitos (Col>200 mg/dl ou HDL<40 mg/dl)