OBESIDADE MÓRBIDAOBESIDADE MÓRBIDA

Nutrição Pré e Pós-CirurgiaNutrição Pré e Pós-Cirurgia

Ana Cristina MirandaNutricionistaNEDO/CUF

As deficiências nutricionais são comuns em

candidatos a cirurgia bariátrica e devem ser

detectadas e corrigidas precocemente para evitar

complicações pós-op

Pacientes sujeitos a várias dietas ao longo dos

anos, frequentemente desequilibradas

(Flancbaum et al. J Gastrointest Surg 2006)

Nutrição Pré Cirurgia Bariátrica

Estudo retrospectivo de 379 pacientes sujeito a GBP 320 mulheres (84%) e 59 (16%) homens IMC 51.8 10.6 kg/m2 Elevada prevalência defic de Tiamina e Vit D. Defic de Fe e Ferritina (correlação com anemia)

(Flancbaum et al. J Gastrointest Surg 2006)

Nutrição Pré Cirurgia Bariátrica

Nutrição Pré Cirurgia Bariátrica

Dieta Pré-op 2 semanas (diminuir volume fígado e risco

cirurgico) dieta líquida (??); dieta rica proteína (??) proteína 15-35% VCT

Preparar para dieta Pós-Op líq fora ref sem bebidas gaseificadas, alcool, cafeína “treinar” texturas, volumes, mastigação,..

Raynor et al. Obes Res May 2005

Nutrição Pós Cirurgia Bariátrica

Problemas nutricionais reflectem

mecanismos acção de diferentes técnicas

cirurgicas

Restritivas

Malabsortivas

Mistas

Nutrição Pós-op – Dieta pós cirurgia

1ª Fase (1 dia) Água e líquidos claros Bebidas não calóricas,

não gaseificadas, sem cafeína

2ª Fase (14 dias) Dieta líquida completa Bebidas com baixo teor de

açúcar Iniciar fornecimento proteico Suplementação micronutrientes

Nutrição GBP – Pós-op

3ª Fase (cerca 4 - 6 semanas) Dieta mole (purés) Fornecimento proteico adequado

Suplementação micronutrientes

4ª Fase Alimentação “regular” Introdução de alimentos sólidos gradualmente 1200-1500 Kcal/dia Distribuição macronutrientes “tradicional” Manter suplementação de micronutrientes

Problemas Nutricionais a Longo Prazo

Malnutrição

Deficiências de vitaminas e minerais

Insucesso na perda peso

Desidratação

Anemia

Síndrome de Dumping

Deficiências nutricionais e GBP 70% dos pacientes sujeitos a GBP podem apresentar

défices de vitaminas e minerais, com alterações da pele, queda de cabelo, anemia e risco aumentado de osteoporose

Brolin e col. observaram defic. Fe, B12 e ácido fólico em 63% dos pacientes 2 anos pós-op

Em séries de pacientes submetidos a GBP foram reportadas deficências de: Fe: 20-49% dos pacientes Anemia: 18-54% Defic. B12: 26-70% Defic. ácido fólico: 9-35%

Von Mach et al. Metabolism 2004; Carrasco 2005

Brolin RE. Surg Clin North Am 2001

Estimativa Risco defic Nut específicas ou aumento necessidades e Tipo de Cirurgia

Deficiência Nutricionais - Macronutrientes

Proteínas malnut proteica pode ocorrer com perda peso

demasiado rápida ou excessiva Acompanha-se de outros > risco nas técnicas malabsortivas (GBP, BPD)

Gorduras Poucos estudos Descrita defic vit E e ag essenciais em pop. obesos Técnicas malabsortivas - absorção ag essenciais e

vit lipossol Qualidade da gordura na dieta factor a considerar

pós-op

Deficiência Nutricionais - Micronutrientes

Ferro Diminuição absorção

Melhor absorvido duodeno e jejuno proximal contacto suco gástrico ( conversão ferro

ferroso a férrico)

Diminuição ingestão (intolerância fornecedores)

Recomendações: Multivitamínico pode ser insuf (mulheres idade

fértil, anemia instalada) Suplementar PO (por x necessário EV)

Deficiência Nutricionais - Micronutrientes

Tiamina (B1) Defic.pode ocorrer de forma aguda pós GBP

Associada vómito prolongado e perda peso acentuada

sintomatologia neurológica grave, por vezes irreversível

Síndrome de Wernicke (encefalopatia)

Recomendações: Prevenir/ tratar causas vómito Suplementar por rotina (multivitamin em regra suf) Suplementação IM ou IV em caso de defic instalada

Chang. Obes Surg 2002.Sola Obes Surg 2003

Deficiência Nutricionais - Micronutrientes

Vitamina B12 Únicas fontes produtos animais (carne, leite) Absorção diminuída

acção pepsina e HCL e contacto f. intrínseco

Ingestão por intolerância alim. fornecedores Defic em 20-70% GBP

Recomendações: Suplementação Suplementação PO 300-500ug suf (?) Baixa disponibilidade – via IM (periódica –

1000ug/mês) Possível uso supl sublingual, spray nasal

Deficiência Nutricionais - Micronutrientes

Vitamina D Defic freq. população adulta Buffington e col. documentaram defic de vit D numa

população com obesidade mórbida de 62% DiGiorgi e col. encontraram defic. de vit D pré-op em

16% em pessoas obesas candidatas a cirurgia bariátrica

Recomendações: Suplementar com 400UI

Looker, Bone 2002, Buffington, Obes Surgery 1993; DiGiorgi, Obes Research 2003

Cálcio Embora não tenha sido descrita deficiência de

Ca após GBP, estudos pós GBP descrevem efeitos desta cirurgia no metabolismo do osso

Aumento do turnover ósseo, absorção – bypass duodeno/ jejuno proximal... mecanismo não completamente determinado

Recomendações: Suplementação mandatória com Ca e vit D 1200-1500mg/dia

Goode et al Obes Res 2004, Coates et al J Clin Endocrinol Metab 2004;

Deficiência Nutricionais - Micronutrientes

Outras considerações Síndrome de Dumping Desidratação Alt GI

Diarreia (malabsorção; erros alim.) Obstipação (suplem. Fe; ingestão insuf líq.)

Vómitos mastigação insuf/ escolhas alim.

Alt. do Comportamento Alimentar

Síndrome de Dumping Complicação funcional

Chegada rápida de HC “simples” ao ID

Diaforese, náuseas, palpitações, diarreia, dor abdominal

Recomendações:

Restrição açúcares

Líquidos fora das refeições

Mastigação correcta

Quantidades adequadasWechler JG.Nutrition 1988, Kushner R. JPEN 2000Scheneider, Diabetes Care 2005

Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD)

Proposta de classificação como DCA

Não preenche critérios de AN, BN, ou BED Classificada como EDNOS

Características suficientemente consistentes para sugerir nova doença do comportamento alimentar

Ainda não incluída no DSM-IV

Segal et al. Obes Surg. 2004

Alterações do Comportamento Alimentar

Nutrição GBP – Pós-operatório

Dieta equilibrada; Elevada Densidade Nutricional Dieta líquida – Mole - Sólida* Redução consumo gorduras e HC “simples” Adequada em fluídos Controlo das porções Fraccionamento Suplementação vitamínica e minerais

Ca (>1200mg/d) + vitamina D (10-20mg) Ácido fólico (800-1000mcg) + vitamina B12 Ferro (45-100mg) Tiamina

Auto-monitorização

Dieta Pós-Op: Regras alimentares

Comer lentamente (mín. 20 min)

Não usar palhinhas para bebidas

Não mascar pastilhas

Mastigar bem a comida (20x)

Pedaços pequenos em cada garfada

Optar por alimentos “húmidos”

Evitar alimentos ricos gord e/ou açúcar

Affiliated Community Medical Center. (2005). The Bariatric Hand Book. p. 1-77. Willmar, Minnesota

Risk, Prevention, and Treatment of Postoperative Gastrointestinal and Nutritional Complications in Bariatric Patients

Complication

Risk by Procedure

Prevention TreatmentLAGB

RYGB

BPD and DS

Nutritional

Vitamin deficiency

   Iron 0 ++ ++ Multivitamin with iron and vitamin C Ferrous sulfate 300 mg/d with vitamin C

   Vitamin B12 0 ++ + 1,000 μg/mo IM or 300-500 μg/d orally or nasal spray 500 μg/wk

1,000 μg/mo IM or 300-500 μg/d orally or 500 μg/wk nasal spray

   Folic acid 0 ++ ++ Folate 1 mg/d usually in multivitamin Folate 1 mg/d

   Fat-soluble vitamins A, D, E, K

0 + ++ Multivitamin, including at least 400 IU vitamin D

Replace vitamin as indicated

   Thiamine 0 + ++ Multivitamin with thiamine 50 mg IV

   Mineral deficiency

   Calcium 0 + ++ 1,500 mg/d elemental calcium 1,500 mg/d elemental calcium

   Insufficient weight loss

+ 0 0 Obesity support group; dietary education Consider alternative bariatric operation

   Excessive weight loss

0 + ++ Dietary education; appropriate surgery Conduct dietary education; consider surgical revision

Decker et alAm J Gastroenterol.  2007;102(11):2571-2580