UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO MEDICINA BRUNO SIMAS DE QUEIROZ Hrnia de disco: fisiopatologia e formas de apresentao clnica mais frequentes RIO DE JANEIRO 2015 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO MEDICINA BRUNO SIMAS DE QUEIROZ Hrnia de disco: fisiopatologia e formas de apresentao clnica mais frequentes RIO DE JANEIRO 2015 Trabalhode complementao nota da segundaprova,finalizandoocontedoda disciplinadeanatomia,sobtutoriados professores Dr. Mrio Pires e Dr. Ricardo Pires, do 1 perodo de Medicina da UFRJ. SUMRIO 1INTRODUO .................................................................................................. 3 2COLUNA VERTEBRAL..................................................................................... 3 2.1Discos intervertebrais ....................................................................................... 6 2.1.1Composio ...................................................................................................... 7 3HRNIA DE DISCO .......................................................................................... 7 3.1Introduo ......................................................................................................... 7 3.2Epidemiologia ................................................................................................... 7 3.3Fisiopatologia .................................................................................................... 8 3.4Quadro sintomtico ......................................................................................... 10 3.5Dor citica ....................................................................................................... 11 3.6A postura e atividades motoras como fator de presso intradiscal ................. 12 4CONSIDERAES FINAIS ............................................................................ 13 5BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 14 3 1INTRODUO Primeiramente,essetrabalhoseatentaraanalisarediscorrersobreuma das mais conhecidas leses degenerativas da coluna vertebral: a hrnia de disco, ou hrniadiscal.Essalesoacometeprincipalmente,masnos,afaixaetria compreendidaapartirdaquartadcadadevida,emambososexos,epodeser acarretada por umasriede fatoresrelacionadosqualidadede vidadoindivduo, como tambm por fatores genticos. Entretanto, para iniciarmos a apresentao do quadrofisiopatolgicoesintomticodalesoemquesto,devemostero conhecimento,apriori,dasestruturasanatmicasenvolvidas,suaslocalizaese motivos para o surgimento da herniao. Para tal, o estudo ser compreendido pela regio do esqueleto axial, mais especificamente a coluna vertebral e suas estruturas adjacentes(ligamentosediscosintervertebrais),comotambmamedulaespinhal, comnfasedaregiodoplexolombossacral(deondepodeseroriundaador citica, que ter seu enfoque posteriormente).

2COLUNA VERTEBRAL Acolunavertebral,estruturaquefazpartedoesqueletoaxialhumano, definida como o verdadeiro eixo do corpo humano, no s por se localizar na linha medianasagitaldocorpo,masporapresentarumamultifuncionalidade fundamental a diversos propsitos corporais. Dentre eles, podemos destacar:Proteo da medula espinhal; Piv de suporte e mobilidade do tronco e cabea; Estrutura anatmica favorvel dissipao de choques mecnicos; Sustentaoantigravitacionaldopesocorporalacimadocngulodo membro inferior. Acolunaconstitudapor33ossos,sendoeles:7cervicais,12torcicos,5 lombares, 5 sacrais (com processo de sinostose fuso ssea) e 4 coccgeos. Alm disso,elapossuicaracteristicamentequatrocurvaturasfisiolgicas,ditas secundrias: duas lordoses cervical e lombar e duas cifoses torcica e sacral.4 Figura 1 - A coluna vertebral vista de diversas posies e suas subdivises. Aestabilidadedetodaessaestruturadadaintrinsecamentepelos ligamentosentreasvrtebras,comotambmpelosdiscosintervertebrais;e extrinsecamente pelos msculos localizados na regio dorsal do corpo.Osligamentospresentesnacolunapodemserencontradostantoemuma regioanteriordocorpodavrtebra,secaracterizandocomooLigamento longitudinalanterior,comoemumaregioposteriordocorpodavrtebraeinterna aoforamevertebral,oLigamentolongitudinalposterior.Essesdoisligamentos citadossoosprincipaisresponsveispeloaprisionamentododiscointervertebral (que ser mencionado posteriormente) na regio intervertebral, para que assim no hajasuaextrapolaoemambosossentidosdoeixoanteroposterior.Entretanto, caberessaltarquecomooLigamentolongitudinalanteriorpossuiumareafibrosa maioremaisconsistentequeolongitudinalposterior,quemaisrestritodevido limitao de espao doforame vertebral pela presena da medula espinal e seus tecidos de proteo , extremamente mais comum que, em caso de alteraes do contedo dos discos, este se d na direo posterior, ou pstero-lateral. 5 Figura 2 Vista sagital de um corte longitudinal de algumas vrtebras da coluna vertebral e seus discos intervertebrais.Tambm possvel perceber a localizao dos ligamentos longitudinal anterior e posterior,almdeoutrosmenosrelacionadosaosdiscosintervertebrais.Almdisso,demonstra-seo foramevertebralporondesepassaamedula,assimcomotambmasarticulaesfibrocartilaginosas intervertebrais e uma, das vrias, articulaes sinoviais dos processos articulares vertebrais. Dentreoutrosligamentosdesustentaodacolunavertebral,masagora relacionadosprincipalmenteaoarcovertebral(regiointernaouexterna)eseus anexos (processo espinhoso, processo transverso/costiforme), temos: Lig. Amarelo; Ligg. Supraespinais; Ligg. Interespinais; Ligg. Intertransversrios; Outros com relao s costelas e inseres musculares. Obs:Ajunturaintervertebral,quecompreendeatotalidadedosdiscos intervertebrais,classificadacomoumajunturafibrocartilaginosa,ouanfiartrose. Entretanto,osprocessosarticularesencontradosprximosaopedculodoarco vertebralcompreendemasarticulaesdotipodiartrose,ousinovial.(Mostradona fig.2). 6 2.1Discos intervertebrais O disco intervertebral, como j mencionado, um disco fibrocartilaginoso com umncleohidratado,localizadoentreoscorposdasvrtebras,cujafunoade articularumaoutra,garantindoassim,simultaneamente,flexibilidadeerigidez coluna.Almdisso,noquesitodemultifuncionalidadedacolunavertebralcitado anteriormente, os discos intervertebrais so responsveis por algumas das funes da coluna, como: Absoro de choques e compresses; Suporte do peso; Movimentaodotroncoemudanadepostura(commovimentao concomitante das articulaes sinoviais dos processos vertebrais). Por tais caractersticas, esse disco descrito como um sistema hidrulico, por conteremseuncleo(ncleopulposo),umcontedosemifluidocapazdese deslocaratravsdanaturaldeformidadeinduzidacpsulafibrocartilaginosa(anel fibroso).Portanto,trata-sedeumamortecedorbiolgico.Entretanto,pormaisque essaestruturatenhaumafunoextremamentenobre,eladotadadeuma capacidade de cicatrizao baixssima. Essa caracterstica dada, em grande parte, peloseucontedomorfolgicocartilaginoso,e,porconsequncia, serrelativamente avascularizado. Figura 3 - Ilustrao esquemtica do disco intervertebral e seu posicionamento no corpo vertebral. 7 2.1.1Composio Os dois componentes bsicos do disco so o anel fibroso (parte externa) e o ncleo pulposo (parte interna): Anel/nulo fibroso: Oanelfibrosocompostoporumaporoperifricadetecidoconjuntivo denso,pormemsuamaiorextensocompostopordiversascamadasde fibrocartilagem, cujos feixes colgenos se dispem em camadas concntricas. Ncleo pulposo: Oncleopulposoformadoporfibrasdecolgenoeproteoglicanos suspensosemumlquidovioso,ricoemcidohialurnico.Elenormalmente costumacompreenderde40a60%dodisco.Emindivduosjovens,oncleo pulposorelativamentemaior,sendoque,comopassardosanos,omesmo gradativamentesubstitudoporfibrocartilagem, processo conhecidocomo degenerao. Desta forma, h a diminuio da capacidade de absorver os choques que a coluna sofre diariamente, acelerando assim, o desgaste natural das vrtebras. 3HRNIA DE DISCO 3.1Introduo Apartirdocontedoestruturalelucidadono captuloanterior,agorasepode iniciaraanlisedocontedodalesoemquesto.Entretanto,deve-sedefinir primeiramente um conceito-chave para tal: o significado de herniao. Essapalavraumtermogenricoparaseclassificarumevento, normalmenterelacionadoumaleso,emqueumcontedoencontrado normalmente dentro de outro, extrapola do interior desse reservatrio. E a partir desseprincpioqueobservamosofenmenodehrniadiscal,ondeoncleo pulpososaidacpsulafibrosadodiscointervertebral,devidoadiversas circunstnciascomo:processodegenerativocausadopelavelhice,grandemente atreladoafatoresgenticosourotineiros;assimcomotambmporalgumtrauma especfico que atinja a regio da coluna (acidente automobilstico, por exemplo). 3.2Epidemiologia 8 Ahrniadiscalodiagnsticomaiscomumdentreasalteraes degenerativasdacolunavertebraleaprincipalcausadecirurgiadecolunana populaoadulta.Noentanto,deve-seressaltarquedentreasregiesdacoluna (cervical,torcica,lombar,sacral),justamentenaregiolombarprincipalmente na faixa intervertebral de L4-L5 que ser o enfoque do estudo sobre hrnia discal, poisseraregiomaissusceptvelleso,porserumazonadesobrecargade pesoepresso.Oquadroclnicotpicoincluilombalgiainicial,seguidade lombociatalgia e finalmente, de dor citica pura. Como forma de exemplificao, diz-sequeat80%detodasaspessoasterolombalgiadornascostasalguma vez na vida, que em caso de hrnia, tende a piorar para os outros quadros.Obs: para efeito de comparao, a hrnia discal lombar cerca de 15 vezes mais frequente que a cervical.A hrnia discal lombar ocorre principalmente entre a quarta e quinta dcadas de vida (idade mdia de 37 anos), apesar de ser descrita em todas as faixas etrias. Estima-se que 2 a 3% da populao possam ser afetados, com prevalncia de 4,8% emhomense2,5%emmulheres,acimade35anos.Porsertocomum,chegaa serconsideradaumproblemadesademundial,emdecorrnciadeincapacidade que gera. Apesar de se atribuir ao tabagismo, exposio a cargas repetidas e vibrao prolongada um risco aumentado de hrnia discal, estudos mostram que a diferena pequena, quando a populao exposta a esses fatores comparada com grupos controle. Apredisposiogenticatemsidoalvodeestudosrecentes,envolvendo genescomooreceptordavitaminaD,ogeneVDR,quecodificaumadascadeias polipeptdicas do colgeno IX, e o gene Aggrecan humano (AGC), responsvel pela codificaodoproteoglicano,queomaiorcomponenteproteicodacartilagem estrutural, que suporta a funo biomecnica nesse tecido. 3.3Fisiopatologia Na fisiopatologia da hrnia de disco, observa-se um processo essencialmente degenerativo e multifatorial. Esses processos podem ser desencadeados por certos hbitosrotineiros,comopegarpesosexcessivoscomacolunaestendidaparaa frente,suspend-lose/ourotacion-los;malposicionamentopostural;almde tambm ser possibilitado por algum j existente fator gentico, como j mencionado. Ajunodessesfatorespredisponentes,emconjuntocomoutrosfatores desencadeantes,iracarretaremalteraesbioqumicasebiomecnicas (degeneraodiscal)e,consequentemente,nacriaodeznulasdemaior concentraodetensesnessesdiscosprincipalmentenaregiolombar,em consonncia com a ruptura das microfibras das camadas do nulo fibroso devido sperdasnacapacidadedosdiscosintervertebraisderealizaremadevida 9 distribuiodeforasuniformemente.Dessaforma,oncleopulposoestarsendo induzido a promover sua progressiva exteriorizao. Figura 4 - Exemplificao fisiopatolgica da hrnia discal em que o prolapso do ncleo alcanou um ramo de raiz nervosa, comprimido-a. Essadegeneraodiscalnormalmentepromoveumaumentobruscoda pressonaregiomedular.Portanto,ossintomasdedorsurgemcomapresso promovidapelaprotruso,contraestruturassensveisdorpresentesdeforma circundante estrutura discal. J os sinais neurolgicos podem vir a aparecer devido pressodiretadocontedoextrapoladocontraamedulaespinhal,tambm podendo gerar um quadro inflamatrio. A herniao de disco passa por quatro processos: Degenerao; onde o material fibrocartilaginoso vaicedendoespaoparaocomponente gelatinoso do ncleo, levando a: Protruso; o ncleo pulposo, ainda sem romper onulo,irrealizarumaprotubernciana estruturadiscal.Nessepontojestar exercendo presso. Extruso; aqui o ncleo ir se projetar para fora dodiscointervertebral,entretanto,mantendo contato com ele. Sequestro;nesseestgio,todooestragojfoi feitoeapressoexercidacontraamedula espinal est maximizada. Figura 5 - Etapas de herniao do ncleo pulposo. 10 Almdisso,podemosclassificarashrniasdediscodeacordocomasua localizao em relao ao corpo vertebral (de medial para lateral, respectivamente): Mediana; Centrolateral; Foraminal; Extremolateral; 3.4Quadro sintomtico O quadro clssico de hrnia de disco uma dor de incio aguda e que, com o agravamento da leso, pode se irradiar. Alm da dor, o paciente pode se queixar de formigamento,queimao,sensaodechoqueefaltadeforamuscular(tais fatorespodemcoexistir)naregiocompreendidapelasramificaesterminaisda inervaodonervocomprimidopeloprolapsododisco.Estequadro,quando acometido na regio lombar (quase que na totalidade dos casos), conhecido como lombociatalgia,ounevralgiacitica,poisadoraolongodosnervosatingidos, configurandoumcasodedorirradiada,tambmchamadaderadicular.Emcasos severos,podemosencontrarparesiadecertaregio.Portanto,estessoos sintomas mais frequentes das hrnias de disco. Figura 6 - Demonstrao do local de maior incidncia - dor lombar - da hrnia de disco. 11 Alm da dor axial regional leso, como tambm da radicular, atingindo outra regionodiretamenterelacionada,temosoutrossinaisconhecidosdahrniade disco.Mas,nessescasos,observamosmodificaopostural,quepodem condicionararetificaodalordoselombare,emcasosdecrise,aescoliose antlgica,quecarretadapelacontraturamusculardaregiodorsalemumato reflexo de se evitar a dor. deimportncianotartambmquenormalmenteessadorpioraquandoo indivduoseencontrasentado,oqueparecesercontraditrioaosepensar intuitivamente. No entanto, esse fato ser explicado a posteriori. 3.5Dor citica ON.isquitico,ouN.citico,omaiscalibrosodocorpohumano,e compostodajunodostroncosdoN.tibialefibularcomum,quepartemdos foramesintervertebraisL4atS3.ON.isquiticopartedapelve,continuasobo msculobcepsfemoralatalcanarafossapopltea,porondeseramificar novamenteemN.tibialeN.fibularcomum,eseusterminaisiroinervardesde msculosataregiocutneadapontadop.Entretanto,vriosoutrosnervos tambm sero os responsveis pela ao motora ou recepo sensitiva da regio da coxa e perna, que tambm podero ser afetados pela leso. Mas, de forma geral ela chamada de dor citica. Figura 7 - Ilustrao da passagem do N. isquitico pela pelve e membro inferior, em sua loja posterior. 12 Os sintomas que cada pessoa ir apresentar podem ser bem diferentes, mas geralmenteadorocorrecommaiorfrequnciadeumslado.Nessecaso,olado afetadopodeparecermaisfracoqueooutro.Caberecapitularossintomasmais comuns: Perda da sensibilidade; Reduo dos reflexos da regio atingida; Diminuio da fora muscular; Formigamento ou sensao de queimao; Doresirradiandodacolunalombarparaaregioposteriordacoxaouda perna; Aumento de dores depois de ficar em p ou sentar, ao tossir, espirrar ou rir; Intensificao da dor com movimentos de elevao dos membros inferiores.Entretanto, dependendo da localizao em que a herniao ocorreu no disco, pode haver irradiao da dor para as duas pernas. 3.6A postura e atividades motoras como fator de presso intradiscal Comocitadoanteriormente,quandoumindivduoseencontranaposio sentada,issopodevirarumalvodequeixa.Todavia,osensocomumnosfazcrer quepelofatodeumapessoaestarsentada,elaestardescansandoseucorpoe, dessaforma,diminuindoaaodeforasgravitacionaisafavordele.Essalgica parecefazersentido,mas,infelizmenteesterrada.quantificadoqueaposio sentadaestacarretandomaiorpressointradiscalqueumapessoaempou deitada. Mas como possvel?Arespostaaessaquestosebaseianocentrodeequilbrioeaode msculosestabilizadores.Quandoestamosempeemequilbrio,nos posicionamosemcimadonossocentrodeequilbrioe,nessaperspectiva, necessitamosdemenosaomusculardaregiodorsalparanosadequarmos gravidade.Deformadiferentequandoestamossentados,poisnossocentrose localiza ligeiramente frente da linha da coluna, o que acarreta maior necessidade de que os msculos espinais a puxem para trs; e, nessa ao que se aumenta a pressoexercidaaodiscointervertebral,poiscomoseeleestivessesendo espremido contra as vrtebras de forma mais intensa. Portanto,amelhorformadesesentarparaassimsemitigarosefeitos compressivosdeformaereta.Ainclinaoposturalparafrentedocorpopode amplificaroefeitocompressivodevidoaomaiorrecrutamentomusculardorsal. Aliadoaisso,asuspensodepesosemposiescorporaisinadequadaspode 13 maximizar a presso intradiscal, alm do fato de que esses msculos estabilizadores no serem feitos para aguentar peso excessivo. Tabela 1 - tabela ilustrada relacionando o nvel de presso intradiscal e as diferentes posies posturais cotidianas. 4CONSIDERAES FINAIS Comissotermina-seadescriosobrealesodehrniadedisco.Nesse trabalho,passamospelaanliseanatmicadaregioemquesto,explanao fisiopatolgicaequadrosintomtico,englobandotodososaspectosbsicosparao conhecimentodoprocessodeherniao.Taiscondiessoessenciaisparao devidodiagnsticoeparaoconsequentetratamentodaformamaisadequada possvel dessa leso degenerativa. 14 5BIBLIOGRAFIA BORBA,A.Hrniadediscolombar.wgate,2001.Disponivelem: . Acesso em: 24 jun. 2015. DISCOintervertebral.Wikipdia,2014.Disponivelem: . Acesso em: 24 jun. 2015. DORnonervociticoCausas,SintomaseTratamento.Herniadedisco. Disponivelem:. Acesso em: 24 jun. 2015. DORradicularedorreferida.Optimafisioterapia.Disponivelem: . Acesso em: 24 jun. 2015. LOURES,E.Hrniadediscolombar.Slideshare,2012.Disponivelem: .Acessoem:24jun. 2015. PAULSEN,F.Sobotta-AtlasdeAnatomiaHumana.23.ed.Riode Janeiro: Ganabara Koogan, v. 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