JOSÉ GARCIA NETO O ROTEM tem a habilidade de … · USP/FM/DBD-084/17 . Dedicatória. ......

JOS GARCIA NETO

O ROTEM tem a habilidade de prever sangramento em cirurgia

cardaca valvar?

Tese apresentada Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo para obteno do

ttulo de Doutor em Cincias

Programa de Cirurgia Torcica e Cardiovascular

Orientador: Prof. Pablo Maria Alberto Pomerantzeff

So Paulo

2017

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Garcia Neto, Jos

O ROTEM tem a habilidade de prever sangramento em cirurgia cardaca

valvar? / Jos Garcia Neto. -- So Paulo, 2017.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Programa de Cirurgia Torcica e Cardiovascular.

Orientador: Pablo Maria Alberto Pomerantzeff.

Descritores: 1.Cirrgia cardaca 2.Tromboelastografia 3.Doenas das valvas

cardacas 4.Hemorragia 5.Testes de coagulao sangunea 6.Complicaes ps-

operatrias 7.Estudos prospectivos 8.Perda sangunea cirrgica

USP/FM/DBD-084/17

Dedicatria

Dedicatria

Ao meu pai Altamir Garcia Edreira e minha me Maria Aparecida de

Siqueira Garcia (in memoriam) pelo exemplo de vida e ensinamentos de tica,

respeitabilidade, seriedade, probidade e respeito ao prximo. Concepes que

tem me acompanhando por toda a vida e das quais me orgulho profundamente.

Meus pais razo de minha existncia.

minha esposa Maria Cristina Rassi Garcia pela pacincia,

desprendimento e apoio nos momentos de ausncia para construo deste

sonho.

Aos meus filhos Jos Vitor Rassi Garcia e Lucas Rassi Garcia, luzes

que iluminam meu futuro, amores indissociveeis e estmulos contnuos de

luta por uma mundo melhor e uma razo para viver.

Aos meus irmos Altamir Garcia Edreira Jnior (in memoriam), Paulo

de Siqueira Garcia e Ana Beatriz de Oliveira, companheiros e amigos de todas

as horas que me estimularam em todos os projetos e batalhas que empreendi

na vida.

Agradecimentos

Agradecimentos

Ao Prof. Pablo Maria Alberto Pomerantzeff pela orientao exemplar do

ponto de vista cientfico, filosfico e humano, fundamentais para construo

deste trabalho. Pela sua lucidez e capacidade superior que me fizeram moldar

uma nova viso da evoluo e crescimento do saber humano. Pela sua

simplicidade, clareza de raciocnio, sabedoria rara e despojo de vaidades

irrelevantes, caractersticas concernentes aos grandes homens de inteligncia

superior. Agradecimentos eternos.

Dra. Ludhmila Abraho Hajjar , cientista de primeira distino, cujos

os conhecimentos foram fundamentais e essenciais para a realizao deste

estudo. Mulher de fibra e destaque na medicina brasileira.

Prof. Dra. Filomena Regina Barbosa Gomes Gallas, que ofereceu

muito de seus conhecimentos de e orientao cientfica e docncia, de suma

importncia para chegarmos as concluses to importantes em nossa

empreitada.

Ao Prof. Dr. Luiz Felipe Pinho Moreira, pelas suas esclarecedoras

aulas e comentrios sempre pertinentes ao longo desta jornada cientfica.

Ao Prof. Dr. Luiz Alberto Oliveira Dallan pela conduo primorosa,

didtica e de elevada sapincia durante a realizao da nossa qualificao.

Agradecimentos eternos.

Ao Prof. Dr. Marcelo Biscegli Jatene pelas contribuies e comentrios

sempre pertinentes e sagazes de forma desprendida e extremamente polida.

Agradecimentos

Ao Dr. Carlos Manuel de Almeida Brando, pela sua importante

colaborao e sugestes absolutamente pertinentes durante o processo de

qualificao.

s Enfermeiras Dra. Suely Pereira Zefferino e Lgia Cmara pelos

auxlios inestimveis e incansveis na construo desta tese. Pessoas

humanas de muito valor que ajudaram a construir esta edificao.

querida amiga Joana Angelica Mota Oleiro, da Unidade Cirrgica de

Cardiopatias Valvares, que nos auxiliou de maneira to capaz, prestativa e

sublime nos momentos de finalizao desta obra que tanto prezo e orgulho.

Meus sinceros agradecimentos.

s queridas colegas Neusa Rodrigues Dini e Juliana Lattari Sobrinho

do departamento de Ps-Graduao, que estiveram sempre disponveis e

presentes, para que a conduo correta desta pesquisa fosse levada a bom

termo. Pessoas da minha mais alta estima.

Normatizao adotada

Normatizao adotada

Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento de sua

publicao:

Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver).

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso de Biblioteca e

Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.L.Freddi, Maria

F.Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 3

ed. So Paulo: Diviso de Biblioteca e Documentao; 2011.

Abreviatura dos ttulos e peridicos de acordo com List of Journals Indexed in Index

Medicus.

Epgrafe

Epgrafe

O poder e a beleza da cincia no se

apoiam na infalibilidade, que ela no

tem, mas na corrigibilidade, sem a qual

no nada.

Howard Ernest Gruber

Sumrio

Sumrio

Lista de abreviaturas e siglas

Lista de figuras

Lista de grficos

Lista de tabelas

Resumo

Abstract

1 INTRODUO....................................................................................... 1

1.1 Coagulao Sangunea.......................................................................... 2

1.2 Testes de Coagulao do Sangue......................................................... 7

1.3 Classificao das Hemorragias.............................................................. 9

1.4 Sangramento e Cirurgia......................................................................... 11

2 OBJETIVOS........................................................................................... 20

2.1 Objetivo Primrio.................................................................................... 21

2.2 Objetivos Secundrios............................................................................ 21

3 MTODOS............................................................................................. 22

3.1 Populao............................................................................................... 23

3.2 Amostra.................................................................................................. 23

3.3 Critrios de incluso............................................................................... 23

3.4 Critrios de excluso.............................................................................. 24

3.5 Procedimentos cirrgicos e admisso na unidade de terapia

intensiva................................................................................................. 25

3.6 Instrumentos de coleta de dados........................................................... 26

3.7 Descries dos exames laboratoriais.................................................... 27

3.8 Tromboelastometria (ROTEM)............................................................... 28

3.9 Desenho do estudo................................................................................ 30

3.10 Definies das complicaes clnicas.................................................... 32

3.11 Anlises estatsticas............................................................................... 33

4 RESULTADOS....................................................................................... 35

5 DISCUSSO.......................................................................................... 55

6 CONCLUSES...................................................................................... 59

8 ANEXOS................................................................................................ 61

9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................... 74

Sumrio

APNDICE.............................................................................................

Listas

Lista de Abreviaturas e Siglas

A 5; A10... Amplitude Mxima do Grfico em Determinado Momento

ATIII Sistema da Antitrombina III

AVC Acidente Vascular Cerebral

BE Base Excess

BIA Balo Intra-Artico

BIC Bicarbonato de Sdio

BRA Antagonista do Receptor da Angiotensina II

Cai Clcio Ionizado

CaO2 Contedo Arterial de Oxignio

CAPPesq Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa

CFT Tempo de Formao do Cogulo

CEC Circulao Extracorprea

CH Concentrado de Hemcias

CO2 Dixido de Carbono

CP Concentrado de Plaquetas

CRM Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio

CT Tempo de Coagulao

DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

EuroSCORE European System for Cardiac Operative Risk Evaluation

EXTEM Reagente teste do Rotem

FA Fibrilao Atrial

FIBTEM Reagente teste do Rotem

FEVE (%) Frao de Ejeo

FIXa Fator IX

FT Fator Tecidual

FVIIa Fator VII ativado

FVa Fator V


FvW Fator de von Willebrand

FXa Fator X

Hb Hemoglobina

HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade So

Paulo

Ht Hematcrito

IAM Infarto Agudo do Miocrdio

IC Insuficincia Cardaca

IECA Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina

IMC ndice de Massa Corprea

INCOR Instituto do Corao

INR Relao Normalizada Internacional

INTEM Reagente teste do Rotem

IRA Insuficincia Renal Aguda

LI Lise em Momento Determinado

MCF Fora Mxima do Cogulo

ML Lise Mxima

NYHA New York Heart Association (Functional Classification)

O2 Oxignio

PaO2 Presso Parcial de Oxignio

PaCO2 Presso Parcial de Gs Carbnico

PDF Degradao da Fibrina e do Fibrinognio

PFC Plasma Fresco Congelado

PvCO2 Presso Venosa de Gs Carbnico

PvO2 Presso Venosa de Oxignio

RM Revascularizao do Miocrdio

ROTEM Tromboelastometria Rotacional

SVO2 Saturao Venosa de Oxignio


TCA Tempo de Coagulao Ativada

TEG Tromboelastografia

t-PA Ativador Tecidual do Plasminognio

TP Tempo de Protrombina

TTPA Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativada

UTIC Unidade de Terapia Intensiva Cirrgica

VM Ventilao Mecnica

Lista de Figuras

Figura 1 Cascata Terica da Coagulao No ocorre in vivo........................ 4

Figura 2 Coagulao Baseado em Superfcies (adaptado de Vine AK.).......... 5

Figura 3 ROTEM Adaptado Solbeck S. cols. Blood Coagulation and

Fibrinolysis ..........................................................................................

15

Figura 4 Desenho esquemtico do estudo........................................................ 31

Figura 5 Classificao AKIN para Insuficincia renal aguda............................. 32

Lista de Tabelas

Tabela 1 Diviso dos grupos em quartis; N : grupo; sangramento: mdia,

mnimo e mximo.......................................................................... 37

Tabela 2 Resultados dos dados demogrficos, histria clnica e

comorbidades associadas aos grupos de sangramento

estudados......................................................................................

38

Tabela 3 Resultado dos exames pr-operatrios associadas aos grupos

de sangramento estudados...........................................................

39

Tabela 4 Relao dos dados das operaes realizadas, da CEC, drogas

utilizadas no intra-operatrio e condies de sada de sala

associadas aos grupos de sangramento estudados.....................

41

Tablea 5 Resultados dos exames colhidos no Tempo Zero (T 0) e no

Tempo 1 (T 1) incluindo exames de coagulao associados nos

grupos de sangramento estudados...............................................

43

Tabela 6 Resultados dos exames colhidos no Tempo Zero (T 0) e no

Tempo 1 (T 1) incluindo exames de coagulao associados nos

grupos de sangramento estudados...............................................

44

Tabela 7 Resultados do ROTEM - INTEM no Tempo Zero (T 0) e no

Tempo 1 (T 1) associados nos grupos de sangramento

estudados......................................................................................

46

Tabela 8 Resultados do ROTEM - EXTEM no Tempo Zero (T 0) e

noTempo 1 (T 1) associados nos grupos de sangramento

estudados......................................................................................

48

Tabela 9 FIBTEM no Tempo Zero (T 0) e no Tempo 1 (T 1) associados nos

grupos de sangramento estudados........................................................

51

Tabela 10 Desfechos compostos associados aos grupos de sangramento

estudados......................................................................................

52

Lista de Grficos

Grfico 1 Distribuio percentual de uso de Ypsilon nos grupos de

sangramento estudados.............................................................

42

Grfico 2 Desenho esquemtico ("Boxplot") da dosagem do clcio

inico nos grupos de sangramento estudados...........................

45

Grfico 3 Desenho esquemtico ("Boxplot") do EXTEM CT - T0 nos

grupos de sangramento estudados............................................

49

Grfico 4 Distribuio percentual de reoperaes nos grupos de

sangramento estudados.............................................................

53

Grfico 5 Distribuio percentual dos desfechos compostos nos grupos

de sangramento estudados.......................................................

54

Resumo

Resumo

Garcia Neto, J. O ROTEM tem a habilidade de prever sangramento em

cirurgia cardaca valvar? [Tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina,

Universidade de So Paulo; 2017

Introduo: Considerando que uma melhor vigilncia do estado hemosttico

dos doentes antes, durante e aps o ato cirrgico pode ter impacto significativo

na sua evoluo, e sabendo que os testes clssicos da coagulao tm

limitaes para avaliar a hemstase na globalidade, e presumindo-se que o

ROTEM seja um teste que permite efetuar esta avaliao da coagulao,

fizemos hiptese de que este mtodo seria uma ferramenta que teria a

habilidade de prever sangramento em cirurgia cardaca valvar. Objetivos: 1)

Verificar se o ROTEM (Tromboelastometria Rotacional) ao analisar o estado da

coagulao sangunea de pacientes submetidos cirurgia cardaca valvar tem

a capacidade de prever maior risco de sangramento com suas consequentes

complicaes; 2) Correlacionar comorbidades e histria clinica pr-existentes

cirurgia cardaca valvar com o nvel de sangramento apresentado. Mtodos:

Foram includos 100 pacientes consecutivos submetidos cirurgia cardaca

valvar com circulao extracorprea (CEC) nos seguintes procedimentos:

cirurgia cardaca valvar em uma ou mais valvas, incluindo reoperaes e

cirurgias combinadas, realizadas no Instituto do Corao (INCOR) do Hospital

das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Estudo

prospectivo que buscou avaliar a eficcia do uso da tromboelastometria

rotacional na previso de sangramento em cirurgia cardaca valvar.

Aps a induo anestsica foram coletados: Tromboelastometria,

coagulograma, fibrinognio, dmero D e contagem de plaquetas; com a

finalidade de verificar potencial risco de sangramento neste paciente.

Correspondente ao tempo - 0 (T0).

Estes mesmos exames foram recoletados na admisso na Unidade de Terapia

Intensiva Cirrgica (UTIC), onde o paciente foi recebido aps o procedimento

cirrgico cardaco valvar. Correspondente ao tempo - 1 (T1). Optou-se pela

coleta de T1 na UTI, pois a CEC j ter sido descontinuada e a heparina

revertida com a administrao da protamina. Resultados: Os pacientes fora

Resumo

subdivididos em quartis de acordo com o sangramento, configurando um total

(n) de 100 pacientes com uma mdia de sangramento (dbitos dos drenos) de

492,95 mL, apresentando um desvio padro de 388,14 mL e 2260 mL. No foi

encontrada nenhuma varivel estatisticamente significante entre os grupos,

comparando-se exames laboratoriais pr-operatrios, tempo de CEC, tempo de

pinamento e uso de drogas vaso ativas. Porm, ocorreu diferena significativa

(p = 0,015) nos nveis transfusionais de hemocomponentes entre os quartis.

Ocorreu uma relao significante (p =0,014) entre o nvel adequado de

calcemia e tendncia a menor sangramento nos grupos estudados. Os

resultados do ROTEM - INTEM, ROTEM - EXTEM e ROTEM - FIBTEM no

demonstraram diferena estatstica significante entre os grupos estudados.

Considerando-se os desfechos, baixo dbito, choque cardiognico, arritmia,

AVC, insuficincia renal aguda, bito e reoperao, apenas a reoperao

apresentou resultados com diferena significante entre os grupos (p =0,024).

Concluses: 1- O ROTEM no demonstrou a capacidade de prever

sangramento em cirurgia cardaca valvar. 2 No houve correlao do

sangramento apresentado com as comorbidades pr-existentes.

Descritores: cirurgia cardaca; tromboelastografia; doenas das valvas

cardacas; hemorragia; testes de coagulao sangunea; complicaes

ps-operatrias; estudos prospectivos; perda sangunea cirrgica

Abstract

Abstract

Garcia Neto, J. does ROTEM have the ability to predict bleeding in valve

cardiac surgery? [Thesis]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade

de So Paulo; 2017

INTRODUCTION: Considering that better monitoring of the haemostatic status

of patients before, during and after the surgical procedure can have a significant

impact on their evolution, and knowing that classical coagulation tests have

limitations in assessing hemostasis overall, and assuming that ROTEM is a test

that allows to perform this evaluation, we hypothesized that this method would

be a tool that would have the ability to predict bleeding in valve heart surgery.

OBJECTIVES: 1) To verify if the ROTEM (Rotational Thromboelastometry)

when analyzing the blood coagulation status of patients submitted to valve heart

surgery has the capacity to predict a greater risk of bleeding with its consequent

complications; 2) To correlate pre-existing comorbidities and clinical history with

valve heart surgery with the level of bleeding presented. METHODS: We

included 100 consecutive patients submitted to cardiac valve surgery with

cardiopulmonary bypass (CPB) in the following procedures: valvular heart

surgery in one or more valves, including reoperations and combined surgeries

performed at the Heart Institute of the University of So Paulo. It is a

prospective study aimed at evaluating the efficacy of rotational

thromboelastometry in the prediction of bleeding in valve heart surgery. After

the anesthetic induction were collected: thromboelastometry, coagulogram,

fibrinogen, D-dimer and platelet count, with the purpose of verifying potential

risk of bleeding in this patient. These samples were defined as time - 0 (T0).

These same exams were collected on admission to the Intensive Care Unit.

These samples were defined as time - 1(T1 We chose to collect T1 in the ICU,

because at this moment it is expected that the total reversal of anticoagulation

has already occurred .. RESULTS: Patients were subdivided into quartiles

according to bleeding, with a total of 100 patients with a mean bleed (drainage

rates) of 492.95 mL. No statistically significant variables were found between

the groups, comparing preoperative laboratory tests, CPB time, clamping time

and use of vasoactive drugs. However, there was a significant difference (p =

0.015) in transfusion levels of blood components between the quartiles. There

Abstract

was a significant relationship (p = 0.014) between the adequate level of

calcemia and tendency to less bleeding in the groups studied. The results of

ROTEM - INTEM, ROTEM - EXTEM and ROTEM - FIBTEM did not show a

statistically significant difference between the groups studied. Considering the

outcomes, low rate, cardiogenic shock, arrhythmia, stroke, acute renal failure,

death and reoperation, only reoperation presented results with significant

difference between the groups (p = 0.024). CONCLUSIONS: 1 - ROTEM did not

demonstrate the ability to predict bleeding in valvular heart surgery. 2 - There

was no correlation of bleeding presented with pre-existing comorbidities.

Descriptors: cardiac surgery; thrombelastography; heart valve diseases;

hemorrhage; blood coagulation test; postoperative complications;

prospective studies; blood loss; surgical.

1. Introduo

Introduo 2

1.1 Coagulao Sangunea

A coagulao sangunea ou hemstase tem como funo principal evitar a

perda de sangue quando ocorre algum trauma vascular e um dos mecanismos de

defesa bsicos do organismo, ela mantm a integridade da circulao e limita a

hemorragia. Este processo apesar de bsico muito complexo e envolve mudanas

fsicas e qumicas do sangue. O sistema hemosttico um equilbrio entre

mecanismos pr-coagulantes e anticoagulantes, aliado a um processo de fibrinlise.

Tem que ser um mecanismo eficiente e rpido para parar o sangramento, mas por

outro lado, tem de evitar a formao de cogulos extensos e conseguir remov-los

aps a reparao da leso. A resposta hemosttica normal a uma leso vascular

depende da interao entre a parede do vaso sanguneo, as plaquetas e os fatores

de coagulao. regulada por diferentes mecanismos e inclui vrias fases: resposta

vascular (vasoconstrio), hemostasia primria (formao do trombo plaquetrio) e

hemostasia secundria (formao do cogulo de fibrina).

Quando um vaso lesado a sua resposta imediata a constrio. Esta

resposta reflexa das arterolas, vnulas e capilares adjacentes levam a uma reduo

do fluxo sanguneo da rea afetada. As aminas vasoativas e o tromboxane A2,

liberados das plaquetas, assim como os fibrinopeptdeos liberados durante a

formao de fibrina tambm tm atividade vasoconstritora. O endotlio vascular tem

propriedades antitrombticas quando as clulas endoteliais esto intactas e tm

propriedades pr-trombticas quando as mesmas esto lesadas.

A hemostasia primria o processo que se segue de formao do trombo

plaquetrio nos locais de leso vascular. Ocorre logo aps a leso e muito

importante na limitao da perda de sangue pelos pequenos vasos. Compreende

trs fases importantes: adeso plaquetria; secreo plaquetria e agregao

plaquetria. A adeso plaquetria o mecanismo de ligao, que se d poucos

segundos aps a leso vascular, e atravs do qual as plaquetas aderem s

protenas da camada subendotelial atravs de glicoprotenas (GP) especficas. A

Introduo 3

camada exposta recoberta com multmeros do fator de von Willebrand (FvW). As

plaquetas fazem contato com ele por meio do complexo GPIb-IX-V da membrana.

Isso desencadeia rolamento das plaquetas, no sentido do fluxo, com ativao dos

receptores GPIIb/IIIa. As plaquetas aderem predominantemente ao colgeno

subendotelial. O colgeno liga-se inicialmente a GPIa/IIa, faz ligao cruzada com

vrias molculas de integrina e, desse modo, ativa as plaquetas. Estas ativadas

sofrem alterao de forma, ativao das GPIIb/IIIa e secreo dos grnulos. A

secreo plaquetria uma reao de liberao iniciada pela ligao de agonistas

aos receptores de superfcie das plaquetas seguida pela fosforilao intracelular. O

contedo dos grnulos ento secretado. Este contedo desempenha papel

importante na formao e estabilizao dos agregados plaquetrios e o ADP

liberado dos chamados grnulos densos fundamental na manuteno da ativao

plaquetria. Finalmente o ADP e o tromboxane A2 liberados levam ao aumento da

agregao plaquetria, com a formao do cogulo hemosttico primrio, seguida

da contrao plaquetria e cogulo hemosttico secundrio. As plaquetas

agregadas liberam fatores que vo acelerar a cascata da coagulao promover a

ativao dos fatores de coagulao e estabilizam o tampo plaquetrio com a

formao do cogulo de fibrina.

A hemostasia secundria ocorre com a formao do cogulo de fibrina

envolvendo complexas interaes entre proteases plasmticas e seus cofatores, que

culminam na formao da enzima trombina, que por protelise, converte o

fibrinognio solvel em fibrina insolvel. Em 1964, MacFarlane e Davie & Ratnoff

propuseram a hiptese da cascata para explicar a fisiologia da coagulao. Nesse

modelo a coagulao ocorre por meio de ativao proteoltica, sequencial de

zimognios, por proteases do plasma, resultando na formao de trombina que

converte a molcula de fibrinognio em fibrina. Esta viso clssica divide a cascata

da coagulao numa via intrnseca ou de contato, em que todos os fatores

necessrios esto presentes em circulao e a reao inicial o contato com

superfcies carregadas negativamente e numa via extrnseca ou dependente do fator

tecidual que ativada na sequncia de uma leso vascular. Aps a ativao do fator

X, as duas vias convergem numa s via comum que conduz formao de

trombina.

Introduo 4

Figura 1- Cascata Terica da Coagulao No ocorre in vivo

A diviso em via intrnseca e extrnseca pode ser til na interpretao de

dois exames laboratoriais, o TP e o TTPA, mas nos ltimos anos foram

demonstrados vrios novos fatos que vieram modificar a forma como interpretamos

os clssicos mecanismos da coagulao. Tal diviso no ocorre naturalmente in vivo

e atualmente entendida como inadequada do ponto de vista da fisiologia da

coagulao. Hoje est bem estabelecido que qualquer que seja o evento

desencadeante, leso vascular ou alteraes bioqumicas, a iniciao do processo

da coagulao depende da exposio do sangue ao fator tecidual (FT), o seu

principal ativador. O FT uma glicoprotena de membrana que funciona como

receptor para o fator VII da coagulao. um componente que normalmente no

est presente no interior dos vasos, mas existe nos fibroblastos subjacentes ao

endotlio vascular. O FT tambm encontrado nos queratincitos, nas clulas

epiteliais do trato respiratrio e trato gastrointestinal, crebro, clulas musculares

cardacas e glomrulos renais. Por sua vez, as clulas endoteliais e moncitos que

normalmente no expressam fator tecidual, podem apresent-lo depois de ocorrer

Introduo 5

leso vascular ou libertao de endotoxinas e citocinas. Nesta nova viso da

coagulao sangunea fica bem evidenciado que o sistema intrnseco e extrnseco

atua de modo altamente interativo.

Figura 2- Coagulao Baseado em Superfcies (adaptado de Vine AK.)

Introduo 6

Os mecanismos de coagulao devem ser regulados com preciso, de modo

a evitar a ativao em excesso, formao inadequada de fibrina e consequente

ocluso vascular. Existem vrias protenas inibidoras que fazem esse trabalho de

regulao. Elas atuam como anticoagulantes naturais1, 2, TFPI (tissue factor pathway

inhibitor) O primeiro inibidor a agir o da via do fator tecidual, sintetizado nas clulas

endoteliais e presente no plasma e nas plaquetas, acumulando-se no local lesado

pela ativao local das plaquetas. Ele inibe os fatores Xa, VIIa e o fator tecidual1,2.

Antitrombina o inibidor circulante mais potente da coagulao, inibe diretamente a

trombina e outras serino-proteases combinando-se com elas por meio de ligaes

peptdicas, formando complexos estveis de alto peso molecular. A heparina

potencializa muito a sua ao2, 6 . A protena C e protena S so inibidores dos

cofatores de coagulao V e VIII. A trombina liga-se ao receptor de superfcie da

clula endotelial, trombomodulina. Este complexo ativa a protena C, vitamina K

dependente, que tem a capacidade de inibir os fatores V e VIII ativados, evitando

assim mais formao de trombina. A ao da protena C amplificada por outra

protena vitamina K dependente, a protena S, que liga a protena C na superfcie da

plaqueta. Um receptor endotelial da protena C promove a sua ativao pelo

complexo trombina-trombomodulina. A protena C ativada tambm estimula a

fibrinlise1,2,4,6 .Fibrinlise uma resposta hemosttica normal leso vascular. O

plasminognio convertido em plasmina por ativadores da parede vascular ou dos

tecidos. A via mais importante segue-se liberao do ativador do plasminognio

tecidual (t-PA) das clulas endoteliais. O t-PA uma serina-protease que se liga

fibrina, aumentando a sua capacidade de converter plasminognio ligado ao trombo

em plasmina. A protena C ativada estimula a fibrinlise por destruir inibidores

plasmticos de t-PA. Por outro lado a trombina inibe a fibrinlise por ativar o inibidor

de fibrinlise ativado por trombina (TAFI). A plasmina capaz de digerir fibrinognio,

fibrina, fatores V e VIII e muitas outras protenas. A clivagem de ligaes peptdicas

na fibrina e no fibrinognio produz vrios produtos de degradao.

Introduo 7

1.2 Testes de Coagulao do Sangue

Testes de coagulao do sangue so usados para diagnosticar e avaliar

possveis problemas de sangramento, sendo de rotina solicitada nas avaliaes pr-

operatrias das cirurgias consideradas de mdio e grande porte.

Atualmente vrios so os testes laboratoriais utilizados na clnica diria com

este intuito, sendo nominados de Coagulograma. Fazem parte dele o tempo de

sangramento (TS), o tempo de coagulao (TC), a contagem de plaquetas, o tempo

de protrombina ativada (TP), o tempo de tramboplastina parcialmente ativada

(TTPA), o tempo de trombina (TT), os testes de funo plaquetria (agregao

plaquetria; PFA - 100 PLATELET FUNCTION ANALYSER), a dosagem de

fibrinognio e os testes de fibrinlise (teste do Dmero-D).

O Teste de Sangramento um teste til para detectar a funo anormal de

plaquetas, incluindo o diagnstico de deficincia de FvW, mas tem sido amplamente

substitudo pelo teste da funo plaquetria (PFA-100) devido vrias limitaes: No

descrimina defeitos vasculares de trombocitopenia ou disfuno plaquetria.

influenciado pelo hematcrito, pelo estado da pele e pelo modo de execuo da

tcnica. No se correlaciona com a perda de sangue durante a cirurgia, nem com a

necessidade de transfuso1,3,7.

Entre os testes de funo plaquetria, o mais importante o de Agregao

Plaquetria, que mede a absoro de luz medida que as plaquetas se agregam

(3)(7)(8) . Porm atualmente tem sido muito utilizado o PFA - 100 PLATELET

FUNCTION ANALYSER, um teste global da funo plaquetria, ou seja, de adeso

e agregao, sendo que ele mimetiza condies de fluxo de alta tenso de

cisalhamento, simulando uma leso vascular.

Os chamados testes de rastreio so usados sobre tudo para testar efeitos

combinados de fatores que influenciam uma fase particular da hemostasia. Estes

fornecem a avaliao, das denominadas vias extrnseca, intrnseca e comum. O TP

avalia os fatores VII, X, V, protrombina (II) e fibrinognio, o TTPa avalia os fatores

Introduo 8

VIII, IX, XI e XII, alm dos fatores X, V protrombina e fibrinognio. O TT sensvel

deficincia de fibrinognio ou inibio da trombina.

Pode-se tambm utilizar testes especficos para dosagem de fatores de

coagulao, portanto so testes especficos que avaliam o nvel ou a funo de um

dado fator e funcionam como complemento de rastreamento. Nestes inclumos a

dosagem do Fator de Von Willebrand (especfico para determinada condio de

doena), mas principalmente a dosagem do Fibrinognio (fator I) que de

importncia relevante no diagnstico de algumas patologias trombticas (da fazer

parte do estudo sumrio da coagulao).

E finalmente os testes de fibrinlise sendo que existem vrios testes para

avaliar o sistema fibrinoltico. Um dos testes mais utilizado para avaliar a degradao

da fibrina o teste do Dmero D. O Dmero D resulta da ao da plasmina sobre a

fibrina insolvel. um teste de triagem para trombose venosa profunda; avaliao

de infarto agudo do miocrdio, angina instvel, coagulao intravascular

disseminada. O dmero D um fragmento resultante da degradao da fibrina

polimerizada especificamente. Aps a coagulao haver iniciado, a trombina cliva o

fibrinognio, gerando monmeros de fibrina que se polimerizam, formando um

cogulo. O dmero D especfico para a fibrina degradada aps a polimerizao, o

que qualifica seu uso como marcador de fibrinlise de cogulo.

crescente a associao entre os nveis de dmero D e a presena e a

severidade de doenas trombticas. Contudo, sua interpretao deve levar em conta

alguns pontos, a seguir. A vida mdia do dmero D de aproximadamente 6 horas

em indivduos com funo renal normal. Assim, pacientes com cogulos estveis

com espordicas degradaes podem resultar em valores normais. Quanto maior o

cogulo, maior ser o nvel de dmero D circulante. Assim, cogulos muito

pequenos, embora potencialmente danosos sade possam resultar valores

normais. A presena de dmero D pressupe processo de fibrinlise normal.

Valores aumentados: deposies de fibrina em localizaes extra

vasculares, condies associadas presena de cogulos de fibrina intravasculares,

coagulao intravascular disseminada (CIVD) aguda ou crnica, infarto agudo do

Introduo 9

miocrdio e angina estvel, alm da possvel presena de Hematomas. Na suspeita

clnica de embolia pulmonar, resultados normais excluem esta possibilidade

diagnstica (teste de triagem). Como outros exemplos menos usados destes testes

tm: teste de estabilidade do cogulo de fibrina, tempo de lise do cogulo, tempo de

lise das euglobulinas1, 9 . Podendo ser utilizado ainda as dosagens de:

plasminognio, inibidor da plasmina, fibrina solvel, produtos de degradao do

fibrinognio e da fibrina.

A Tromboelastografia (TEG) e a Tromboelastometria Rotacional

(ROTEM) passaram a ter uma importncia muito grande no estudo da coagulao

humana, principalmente para pacientes crticos e submetidos a grandes

procedimentos cirrgicos. Inicialmente descrita em 1948 por Helmut Hartert5,10, um

mtodo analtico que nos permite ter uma viso global do processo da coagulao,

desde a iniciao, formao, estabilizao e lise do cogulo, bem como a interao

das clulas sanguneas e das protenas da coagulao. Sendo de fcil utilizao,

com resultados rpidos e precisos, vem ganhando espao rapidamente

principalmente no que tange seu uso em cirurgias e transplantes hepticos,

neurocirurgia, obstetrcia, urgncias mdicas relacionadas aos politraumatizados,

cardiologia e cirurgia cardaca. A interpretao correta e bem conduzida permite

uma tratamento individualizado, ponderado e efetuado de forma precoce, com

consequente reduo das necessidades de transfuses sanguneas e custos29, 30,

31,32,33.

Discorreremos a seguir sobre este mtodo de maneira mais detalhada,

tendo como a Tromboelastometria Rotacional a base para o desenvolvimento desta

tese.

1.3 Classificao das Hemorragias

Hemorragia Classe I

Introduo 10

Volume (em porcentagem) = at 15%.

Volume (pessoa com 70 kg, em ml)= at 750 mililitros.

Sinais e sintomas: mnimos. Ocorre apenas um leve aumento da frequncia

cardaca.

Exemplos: uma mulher pode apresentar uma hemorragia uterina, pouco frequente e

muito perigosa, que semelhante a uma menstruao comum.

Hemorragia Classe II

Volume (em porcentagem) = 15 a 30%.

Volume (pessoa com 70 kg, em ml) = de 750 a 1.500 ml.

Sinais e sintomas: Taquicardia (frequncia cardaca acima de

100), taquipnia (respirao rpida) e diminuio da presso do pulso (pulso fino) e

leve diminuio da diurese.

Reposio: Em geral a reposio com cristaloides resolve, mas alguns poucos casos

podem necessitar de sangue.

Hemorragia Classe III

Volume (em porcentagem) = 30 a 40%.

Volume (pessoa com 70 kg, em ml)= de 1500 a 2000 ml.

Sinais e sintomas: Alm dos sintomas da hemorragia classe II, apresenta sinais

clssicos de hipoperfuso. Existe diminuio do nvel de conscincia, palidez e

sudorese fria.

Reposio: tentada primeira a reanimao com cristaloides, mas muitos destes

pacientes no respondero satisfatoriamente e provavelmente necessitaro de

transfuses.

https://pt.wikipedia.org/wiki/Taquipneiahttps://pt.wikipedia.org/wiki/Diurese

Introduo 11

Hemorragia Classe IV

Volume (em porcentagem) = mais de 40%.

Volume (pessoa com 70 kg, em ml)= mais de 2000 ml.

Sinais e sintomas: Este o grau de exsanguinao, isto , o paciente fica sem

sangue. Apresenta taquicardia extrema, marcada queda da presso sistlica e

dificuldade para perceber a pulsao. O dbito urinrio prximo de zero. H perda

total da conscincia.

Reposio: estes pacientes sempre requerem, alm dos cristaloides, transfuses

sanguneas e cirurgia urgente para sobreviver.

Pacientes com uma classe limtrofe podem passar para imediatamente superior

caso aps a reposio inicial de 2000 ml de Ringer persistam com os mesmos

sinais.

1.4 Sangramento e Cirurgia

O sangramento ps-operatrio um dos problemas mais comuns aps

cirurgia cardacae representa um fator de risco independente para complicaes

graves no ps-operatrio como a ocorrncia de sepse, sndrome

do desconforto respiratrio, insuficincia renal e morte. Aproximadamente 20% dos

pacientesapresentam sangramento significativo aps a cirurgia cardaca e, destes, 5

a 10% necessitaro de reabordagem cirrgica.

A maioria dos sangramentos importantes no ps-operatrio de natureza

cirrgica e independente da causa, sangramento persistente tende a se

autoperpetuar em virtude da depleo progressiva dos fatores de coagulao e

plaquetas. Os locais cirrgicos mais comuns de sangramento so as linhas de

sutura, o peristeo esternal, o leito de disseco da artria torcica interna, stios de

https://pt.wikipedia.org/wiki/Transfus%C3%A3o_de_sanguehttps://pt.wikipedia.org/wiki/Transfus%C3%A3o_de_sangue

Introduo 12

canulao, presena de remendos artificiais e aderncias por cirurgia prvia,

pericardite ou radioterapia.

Estudos demonstram que dos pacientes que so submetidos a reoperao

por sangramento, aproximadamente 50% tem a causa dessa ocorrncia definida, j

nos demais casos, a causa multifatorial" e est provavelmente relacionada com as

circunstncias nicas do procedimento cirrgico.

Um exemplo a utilizao de circulao extracorprea (CEC), considerado

um fator preditivo para a ocorrncia de sangramento devido as alteraes

hemostticas que so resultantes de sua utilizao. A CEC causa alteraes da

hemostasia devido hemodiluio, hemlise por aes fsicas e qumicas, disfuno

plaquetria pelo contato do sangue com o circuito extracorpreo, ativao das vias

intrnseca e extrnseca do sistema de coagulao, consumo de fatores de

coagulao, hipotermia, alm de outros

fatores como o efeito residual ou rebote da heparina e a reduo de plaquetas e

fatores de coagulao.

A incidncia de retorno do paciente ao bloco cirrgico como j referido

significativamente importante com risco elevado de complicaes. Dados recentes

indicam que a rpida avaliao da coagulao e o emprego de critrios pr-

operatrios para transfuso podem resultar em reduo no uso de componentes

sanguneos para hemostasia, decrscimo do tempo cirrgico e reduo das perdas

sanguneas no ps-operatrio.

Um dado importante e interessante a ser ressaltado o demonstrado por um

estudo conduzido por M. Jonathan Unsworth-White et al. ao longo de um perodo de

2 anos a partir de 1 de janeiro de 1992, a 31 de dezembro de 1993, de 2.221

pacientes submetidos a operaes cardacas no St. George's Hospital London, no

qual, a reoperao por sangramento foi trs vezes mais frequente nos casos de

cirurgia valvar (odds ratio 3,4; intervalo de confiana de 95%, 2,1-5,4), quando

comparado com as cirurgias de revascularizao do miocrdio. Sendo que a fonte

de sangramento foi identificada em 67% dos casos21.

Introduo 13

Contudo, alm dos riscos decorrentes do sangramento e da necessidade de

reoperao, importante citarmos que o sangramento perioperatrio tambm est

intimamente relacionado com a transfuso de hemoderivados, com taxas que variam

de 40 a 90% em alguns centros1, elevando ainda mais os riscos para disfuno

orgnica e mortalidade, alm da elevao dos custos hospitalares 4-6.

Alm disso, em muitos centros de cirurgia cardaca, o tratamento do

sangramento durante e aps a cirurgia cardaca baseia-se em protocolos empricos

de transfuso de plaquetas, crioprecipitado e plasma fresco congelado. Este tipo de

tratamento carece de evidncia na literatura e apresenta eficcia no mnimo

questionvel, j que provavelmente leva a uma exposio desnecessria a uma

enorme quantidade de hemoderivados, com elevao dos custos e aumento do

nmero de complicaes relacionadas transfuso7.

A fim de reduzir a ocorrncia de sangramento e consequentemente

necessidade de transfuso sangunea, algumas estratgias podem ser

implementadas para reduzir o sangramento peri operatrio. Entre as estratgias

podemos citar o tratamento de coagulopatias pr-existentes, uso de

antifibrinolticos8, instituio de tcnicas cirrgicas seguras com reviso adequada da

hemostasia e melhorias no controle de coagulopatias resultantes da utilizao da

CEC. No ps-operatrio, a propedutica adequada da coagulao, o uso de

compostos no derivados do sangue como protamina e desmopressina alm da

correo de hipotermia e acidose, esto sabidamente associadas reduo de

hemotransfuso9, no entanto, todas estas estratgias so realizadas quando o

sangramento j est instalado10.

Outros estudos vm desenvolvendo novas estratgias de previso do

sangramento, isto , verificar se o paciente que ser submetido cirurgia cardaca

tem risco de sangrar.

Um exemplo de estratgia a utilizao da Tromboelastografia (TEG)

e/ou a Tromboelastometria Rotacional (ROTEM), um mtodo que se utiliza da

mensurao da viscoelasticidade do sangue total.

Introduo 14

A Tromboelastografia foi descrita pela primeira vez em 1948 por Helmut

Hartert, um mtodo analtico que nos permite ter uma viso global do processo da

coagulao, desde a iniciao, formao, estabilizao e lise do cogulo, bem como

a interao das clulas sanguneas e das protenas da coagulao.

O tromboelastograma foi desenvolvido nos anos 40 na Alemanha, mas

devido s limitaes tcnicas e possivelmente falta de estandardizao, o mtodo

no foi utilizado amplamente. S nos anos 80 que foi iniciada uma utilizao mais

consistente quando um grupo de Pittsburgh comeou a aplic-lo no transplante

heptico como mtodo de diagnstico para identificao das causas de hemorragia

e orientao para suporte transfusional. A evoluo do equipamento e da tcnica, e

a possibilidade de digitalizao das curvas levaram uniformizao do mtodo,

sendo atualmente utilizado em diversas reas, nomeadamente na cirurgia cardaca,

vascular e heptica. Em 1996 o termo Tromboelastografia (TEG) foi registrado pela

Haemoscope Corporation, Niles, IL, USA e desde ento tem sido usado para

descrever o teste realizado no aparelho dessa empresa. A Pentapharm GmbH,

Munique, Alemanha, usa o termo tromboelastometria (ROTEM) para o processo de

medio e equipamento5. Tanto TEG como ROTEM fornecem-nos um grfico

que nos permite observar a formao e lise do cogulo. O sangue incubado a 37C

numa cuveta aquecida, e dentro dela suspenso um pino conectado a um detector

tico. A cuveta e o pino sofrem um movimento de oscilao relativa

entre eles de 4,75, esse movimento oscilatrio iniciado pela cuveta, no TEG, ou

pelo pino no ROTEM . Sangue total citratado ou plasma colocado na cuveta e,

medida que o cogulo se forma, as fibras de fibrina ligam as paredes da cuveta ao

pino. Desse modo, os movimentos de rotao da cuveta so transmitidos para o

pino no TEG ou a impedncia de rotao do pino detectada no ROTEM sendo

em ambos os casos registrado em grfico. As alteraes visco elsticas que

ocorrem durante a coagulao so registradas, fornecendo uma representao

grfica do processo de polimerizao da fibrina e tambm da fora do cogulo.

Portanto a Tromboelastometria Rotacional (ROTEM, TEM

InternationalGmbH, Munich, Germany) um teste de viscoelasticidade no sangue

total mensurando o incio do tempo de coagulao (CT e CTF), dinmica da

Introduo 15

formao do coagulo (CTF e angulo ), firmeza do coagulo (A5, A10, A15 e MCF) e

estabilidade do cogulo no decorrer do tempo [CLI30, CLI45, CLI60, lise mxima

(ML) ]11. As variveis da tromboelastometria que sero analisadas: CT (reflete o

inicio da formao do cogulo), CTF (reflete a elaborao e formao do cogulo em

funo da trombina formada e traduz a atividade enzimtica da trombina), ngulo

(reflete a dinmica da formao do cogulo), amplitude da firmeza do cogulo em 5,

10 e 15 minutos aps CT (A5, A10 e A15 respectivamente) e MCF (representa a

firmeza mxima do cogulo).

Figura 3 - ROTEM Adaptado Solbeck S. cols. Blood Coagulation and Fibrinolysis

2012, 23:688-692.

A principal vantagem deste mtodo a capacidade de avaliao de todo o

processo da coagulao, desde a formao de fibrina at a retrao do cogulo e

fibrinlise em poucos minutos, alm disso, alguns estudos citam que a

tromboelastometria rotacional (ROTEM) proporciona um diagnstico mais preciso

dos distrbios da coagulao e pode guiar o tratamento de forma mais eficaz, com

consequente diminuio da necessidade de hemotransfuso12-14.

Larsen e cols. (2011) demonstraram que o diagnstico e tratamento com a

tromboelastometria (ROTEM) usando um painel de reagentes especficos superior

que a mono anlise com testes de viscoelasticidade caolin-ativado. A avaliao

Introduo 16

simultnea das vias de coagulao extrnseca (EXTEM) e intrnseca (INTEM),

investigao da polimerizao da fibrina (FIBTEM) e influncia da heparina

(HEPTEM), inibidores diretos da trombina (ECATEM) e fibrinlise (APTEM) fornecem

mais detalhes e acurcia no diagnstico quando comparado ao caolin (TEG)

sozinho, reduo do tempo do diagnstico, e ajuda a evitar a administrao de

plaquetas quando o fibrinognio deveria ser mais indicado15-16.

A Tromboelastometria permite vrias avaliaes, como uso de heparina

(prolongamento do tempo r), quantificao da ao de drogas antiplaquetrias

(reduo da amplitude mxima) e efeito de agentes trombolticos (aumento da lise

do cogulo). Estados de hipercoagulabilidade (pro trombticos) podem ser

evidenciados atravs do aumento do ngulo alfa e da amplitude mxima. Existem

trabalhos recentes relatando que a amplitude mxima no perodo ps-operatrio

pode ter valor preditivo para complicaes trombticas, incluindo infarto agudo do

miocrdio. A Tromboelastometria tambm exame fundamental para ajustes de

anticoagulao em pacientes com insuficincia cardaca avanada portadores de

Dispositivos de Assistncia Ventricular (ventrculos artificiais)20.

Contudo, quando falamos na utilizao da Tromboelastometria Rotacional

(ROTEM) em cirurgia cardaca com circulao extracorprea (CEC), a sua eficcia

ainda no clara. Lee e al.(2012), em estudo no randomizado e com uma

populao heterognea, demonstraram que a utilizao do ROTEM como preditor

de sangramento aps cirurgia cardaca no obteve sucesso em comparao aos

parmetros clnicos laboratoriais utilizados na rotina, mas teve valor na reduo da

transfuso, pois o ROTEM determinou com maior preciso o estado de coagulao

em comparao com as medidas comuns de coagulao17. Para Tanaka e al.

(2012), a utilizao do Tromboelastometria Rotacional como orientao para

previso de sangramento ainda no clara e necessita de novas investigaes para

estabelecer a segurana, a eficcia e o impacto econmico desta nova tcnica18. J

em estudo realizado por Davidson e cols. (2008), a Tromboelastometria Rotacional

apresentou alto valor preditivo negativo para a ocorrncia de sangramento, contudo,

devido pequena populao estudada, no foi possvel avaliar se o mesmo um

bom preditor positivo19.

Introduo 17

Esses dados comprovam que a utilizao do Tromboelastometria Rotacional

como preditor de sangramento ainda no claro e que h a necessidade de novos

estudos com uma populao randomizada e mais homognea para comprovar sua

efetividade na previso do sangramento perioperatrio. Sendo importante frisar que

o perioperatrio para o perodo de tempo que vai desde que o cirurgio decide

indicar a operao e comunica ao paciente at que este ltimo retorne, depois da

alta hospitalar, s atividades normais. O perioperatrio, portanto compreende trs

fases, pr-operatrio que engloba a avaliao pr-operatria na qual avaliado o

risco de complicaes frente ao estado de sade do paciente, o intra-operatrio que

consiste na interveno propriamente dita, realizada dentro do centro cirrgico, e

finalmente o ps-operatrio que compreende o perodo entre a sada do centro

cirrgico e o retorno do paciente s atividades normais.

As complicaes hemorrgicas podem acontecer em qualquer uma dessas

fases e a vigilncia da equipe de sade deve ser to mais intensa quanto maior o

risco de complicaes estimado na avaliao pr-operatria.

Este conceito vem ganhando importncia em funo da necessidade de

avaliar o risco de complicaes relacionadas s intervenes cirrgicas, sendo no

tocante cirurgia cardaca valvar, como j aventada, o sangramento uma das

complicaes mais comuns e letais que poderiam ser evitadas.

Os notveis avanos na medicina e na cirurgia e em especial na cirurgia

cardaca permitiram a realizao de intervenes cirrgicas em pacientes mais

graves para os quais realizar uma operao era impensvel, em um passado no

muito distante.

fundamental, portanto, que saibamos cada vez mais e melhor avaliar a

coagulao de um paciente, pois a coagulao um mecanismo de defesa

fundamental do organismo, ela mantm a integridade da vida permitindo uma

circulao sangunea adequada e limitando a perda de sangue, quando necessrio.

O sistema humano de hemostasia consegue realizar o equilbrio entre mecanismos

pr-coagulantes e anticoagulantes, sendo, portanto, um dos principais responsveis

pela manuteno da homeostase de corpo humano. Tem que ser um mecanismo

Introduo 18

eficiente e rpido para parar a hemorragia, mas por outro lado, tem de evitar a

formao de cogulos extensos e conseguir remov-los aps a reparao da leso.

A diviso em via intrnseca e extrnseca como j aventado til do ponto vista

didtico e facilita algumas interpretaes de exames laboratoriais, como o Tempo de

Protrombina (TP) e o Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativado (TTPA), fatos

novos modificaram a forma como so interpretados os mecanismos da coagulao.

Tal diviso no ocorre naturalmente in vivo e teve e ainda tem certa utilidade para o

entendimento dos fatos, mas atualmente de maneira absolutamente criteriosa

acadmica e cientfica considerada como inadequada do ponto de vista da

fisiologia da coagulao. O convencimento dos estudos realizados, atuais, de que

qualquer que seja o evento desencadeante, leso vascular ou alteraes

bioqumicas, o incio do processo da coagulao depende inicialmente da exposio

do sangue ao fator tecidual (FT), que em ltima anlise o seu principal ativador. O

FT uma glicoprotena de membrana que funciona como receptor para o fator VII da

coagulao. Este componente no est presente no interior dos vasos, mas

concentra-se nos fibroblastos subjacentes ao endotlio vascular. O FT tambm

encontrado em vrios outros stios como nos queratincitos, nas clulas epiteliais do

trato respiratrio e trato gastrointestinal, crebro, clulas musculares cardacas e

glomrulos renais. No entanto vale reforar que, as clulas endoteliais e moncitos

que normalmente no expressam esse fator, podem apresent-lo depois da

ocorrncia de uma leso vascular ou da liberao de endotoxinas e citocinas na

circulao. Portanto, neste novo entendimento de como se comporta o sistema de

coagulao sangunea fica claro que os sistemas intrnseco e extrnseco atuam de

maneira fortemente interativa.

Os testes convencionais da coagulao fornecem s uma informao parcial

da coagulao. Atualmente sabe-se que quando se forma o cogulo de fibrina, ao se

realizar qualquer dos tempos de coagulao, s possvel avaliar 3 a 5% da

trombina gerada, a restante no medida por estes testes9. Da a importncia do

tempo de formao de trombina, na explicao de algumas contradies clnico-

laboratoriais, como por exemplo nas doenas hepticas, onde j se demonstrou que

os tempos de coagulao podem estar prolongados, mas a formao de trombina

Introduo 19

normal. Tambm h necessidades que existam testes que possam avaliar a

coagulao de forma global, incluindo a interao das protenas do plasma com os

elementos celulares do sangue. Neste contexto se insere a Tromboelastografia /

Tromboelastometria que cada vez mais usada tanto em estudos de diagnstico

como para monitorizao do uso de agentes teraputicos inclusive

hemocomponentes e hemoderivados. Esta metodologia deve ser aplicada,

sobretudo em procedimentos cirrgicos com alto risco hemorrgico.

Consideramos que uma melhor vigilncia do estado hemosttico dos

doentes antes, durante e aps o ato cirrgico tem um impacto significativo, uma vez

que o tratamento e suporte transfusional podem ser direcionados ou mesmo

previstos em alguns casos. No entanto, como j foi referido, sabe-se que os testes

clssicos da coagulao, tm limitaes, no avaliam a hemstase na globalidade,

detectando s a fase inicial da formao de trombina, sem a com participao dos

componentes celulares. O tromboelastograma/tromboelastometria um teste que

permite efetuar essa avaliao global da coagulao, como ferramenta avalia a

hemorragia, a presena de coagulopatia e os efeitos da administrao de

componentes e derivados sanguneos e talvez a risco aumentado destas

ocorrncias. A sua correta interpretao permite uma teraputica individualizada,

ponderada e

efetuada de forma precoce, com consequente reduo das necessidades

transfusionais e custos. Desta forma formulamos a seguinte HIPTESE:

O ROTEM (TROMBOLELASTOMETRIA ROTACIONAL) TEM A

HABILIDADE DE PREVER SANGRAMENTO EM CIRURGIA CARDACA VALVAR?

2. Objetivos

Objetivos 21

2.1 Objetivo Primrio

Verificar se o ROTEM (Tromboelastometria Rotacional) ao analisar o estado

da coagulao sangunea de pacientes submetidos cirurgia cardaca valvar tem a

capacidade de prever maior risco de sangramento com suas consequentes

complicaes.

2.2 Objetivo Secundrio

Correlacionar comorbidades e histria clinica pr-existentes com o nvel de

sangramento apresentado.

3. Mtodos

Mtodos 23

3.1 Populao

Pacientes que foram submetidos cirurgia cardaca valvar com circulao

extracorprea (CEC) que estavam no mnimo sete dias sem uso de anticoagulante

ou clopidogrel.

3.2 Amostra

Foram includos 100 pacientes consecutivos submetidos cirurgia cardaca

valvar com circulao extracorprea (CEC) nos seguintes procedimentos: cirurgia

cardaca valvar em uma ou mais valvas, reoperao de cirurgia cardaca valvar e

cirurgia cardaca valvar combinada com outros procedimentos (revascularizao do

miocrdio RM e cirurgia de aorta), realizadas no Instituto do Corao (INCOR) do

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

O protocolo do estudo e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE) foram submetidos Comisso Cientfica do Instituto do Corao (InCor) e

aprovados pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq)

do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

(HCFMUSP), em sesso de 08 de junho de 2015, sob o no. 1.096.444 (Anexo A).

Pacientes consecutivos com indicao de cirurgia cardaca de correo

valvar foram avaliados, na noite anterior cirurgia, quanto aos critrios de

elegibilidade para a assinatura do termo de consentimento livre esclarecido.

Abaixo esto descritos os critrios de incluso e excluso do estudo.

3.3 Critrios de incluso

Idade acima de 18 anos

Mtodos 24

Termo de consentimento livre esclarecido assinado (TCLE) (Anexo B)

Anticoagulante ou clopidogrel (Plavix) descontinuados sete (07) dias

antes do procedimento cirrgico

Cirurgia Cardaca eletiva e utilizao de circulao extracorprea (CEC)

nos seguintes procedimentos:

Cirurgia cardaca valvar em uma ou mais valvas

Reoperao de cirurgia cardaca valvar

Cirurgia cardaca valvar combinada com outros procedimentos

(revascularizao do miocrdio RM e cirurgia de aorta)

3.4 Critrios de excluso

Participao em outro estudo;

Recusa em participar.

Coagulopatia (histria prvia ou tempo de protrombina maior que 14,8

segundos), disfuno heptica (bilirrubina total maior que 1,5mg/dL),

doena oncolgica no tratada ou em tratamento, portadores de

imunodepresso (de qualquer causa) ou de doenas autoimunes em

atividade e trombose prvia ou trombofilia.

Cirurgia de revascularizao do miocrdio

Reoperao de cirurgia de revascularizao do miocrdio

Cirurgia de aorta

Mtodos 25

3.5 Procedimentos cirrgicos e admisso na unidade de terapia intensiva

Na sala cirrgica, os pacientes foram monitorizados com cardioscpio,

oximetria de pulso e presso arterial no invasiva e submetido a venclise em

membro superior e cateterizao arterial para monitorizao de presso arterial

invasiva e coleta de exames. A tcnica de induo e manuteno anestsicas

seguiram o protocolo institucional. Aps a induo anestsica e passagem de

acesso venoso central, foi realizada a coleta de exames de rotina e amostras de

sangue para dosagem de fibrinognio, dimero D, coagulograma, contagem de

plaquetas e realizao dos testes EXTEM, INTEM e FIBTEM pela

tromboelastometria rotacional (ROTEM), que correspondem com o T0 do estudo.

A antibioticoprofilaxia foi realizada com cefuroxima 1,5g e foram

administradas as medicaes de rotina (metilprednisolona 500 mg, ranitidina 50 mg

e difenidramina 50 mg) e terapia antifibrinoltica com cido psilon amino caprico

na dose de 150 mg.kg-1

em bolos e manuteno de 30 mg.kg-1

.h-1

.

Aps a intubao orotraqueal, os pacientes foram ventilados com presso

positiva intermitente visando manter volume corrente de 8 10 ml.kg-1

e presso

expirada de dixido de carbono entre 30 35 mmHg.

Os pacientes foram submetido a circulao extracorprea aps

administrao de 500 UI.kg-1

de heparina no-fracionada e tempo de coagulao

ativada (TCA) > 400 segundos. Uma bomba centrfuga (Medtronic Biomedicus,

Minneapolis, MN) foi utilizada para CEC. Foi utilizado um circuito extracorpreo

contendo um oxigenador de membrana microporoso de polipropileno (Braile, So

Jos do Rio Preto, SP, Brasil) integrado a um reservatrio venoso de cardiotomia O

perfusato foi composto por 1500 ml de Ringer Lactato + 200 ml de manitol + 60 ml

de bicarbonato de sdio 8,4% + 10000 unidades de heparina no- fracionada. A

cardioplegia sangunea foi realizada com soluo de St. Thomas (Na+

120,0 mEq.L-

Mtodos 26

1, HCO3

- 10,0 mEq.L

-1, K

+ 26,0 mEq.L

-1, Mg

2+ 32,0 mEq.L

-1, Ca

2+ 2,4 mEq.L

-1,

pH 7,8, 320 mOsm. L-1

) e foi adotada hipotermia entre 28 a 32 o

C durante a

circulao extracorprea. Aps reaquecimento, foram utilizados frmacos inotrpicos

e/ou vasoativos conforme necessidade do paciente para desmame da circulao

extracorprea.

Aps a administrao da protamina, coagulograma e contagem de plaquetas

eram coletados. E se houvesse sangramento significativo, os hemocomponentes

foram administrados de acordo com protocolo da instituio.

Aps o trmino do procedimento, os pacientes foram transferidos para a

unidade de terapia intensiva cirrgica (UTIC) ainda em ventilao mecnica e sob

efeito da anestesia.

Na admisso da UTIC, alm dos exames de rotina foram coletadas

novamente amostras de sangue para dosagem de fibrinognio, dimero D,

coagulograma, contagem de plaquetas e para realizao dos testes EXTEM, INTEM

e FIBTEM pela tromboelastometria rotacional (ROTEM), correspondendo ao tempo 1

do estudo.

3.6 Instrumentos de coleta de dados

Os dados clnicos e demogrficos foram registrado no instrumento de coleta

(Anexo 3) e o escore de risco cirrgico (EuroSCORE) foi calculdado.

Dados pr-operatrios: hemoglobina, hematcrito, tempo de protrombina,

tempo de tromboplastina parcial ativada, creatinina, bilirrubina e contagem de

plaquetas foram coletadas dos pacientes, frao de ejeo de ventrculo esquerdo..

Dados clnicos sobre comorbidades, antecedentes cirrgicos e medicaes prvias

foram obtidos por meio da anamnese e avaliao do pronturio.

Mtodos 27

Dados intra-operatrios: hemoglobina, hematcrito, saturao venosa central

e arterial de oxignio foram coletadas no incio da cirurgia, durante a CEC e no final

da CEC. Foram obtidas informaes sobre o tipo de procedimento cirrgico, durao

da CEC, durao do pinamento artico, tipo e quantidade de fluidos administrados,

balano hdrico, diurese, drogas vasoativas utilizadas durante o procedimento

cirrgico, dose de heparina e protamina utilizada, temperatura mnima durante a

CEC, balano sanguneo, nmero de unidades de hemocomponentes transfundidos

e uso de terapia hemosttica,

Dados ps-operatrios: foram registrados dbitos dos drenos e necessidade

de hemocomponentes nas primeiras 48 horas aps a cirurgia, tempo de ventilao

mecnica, tempo de uso de inotrpicos e vasopressores.

3.7 Descries dos exames laboratoriais

Tempo de coagulao:

Tempo de Protrombina (TP): Realizado por mtodo coagulomtrico com

equipamento TcoagDestinyMaxTM Trinity Biotech, Ireland e kit especfico

(TcoagTriniCLOT) em amostras de sangue venoso coletadas em tubos

contendo citrato de sdio a 3,8%. O teste consiste na adio de

tromboplastina (fator tecidual) e posterior mensurao do tempo de

cogulo.

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA): Realizado por

mtodo coagulomtrico com equipamento TcoagDestinyMaxTM Trinity

Biotech, Ireland. O TTPA realizado por adio de tromboplastina parcial,

a cefalina, que uma substncia carregada negativamente e um ativador

da via intrnseca. O cloreto de clcio adicionado e o tempo necessrio

para formar o cogulo medido.

Mtodos 28

Fora do cogulo:

Fibrinognio: Dosagem de plasma coletado em tubo de citrato em

equipamento automatizado (TcoagDestinyMaxTM Trinity Biotech, Ireland) e

kit especfico (TcoagTriniCLOT) por mtodo de clauss.

Contagem de plaquetas: Sangue total em tubo com anticoagulante

EDTA por mtodo eletrnico automatizado (ADVIA 120, Siemens)

baseado na medio da impedncia eltrica.

Fibrinlise:

Dmero D: Coleta em tubo citratado, equipamento TcoagDestinyMaxTM

Trinity Biotech, Ireland por mtodo Ltex imunoenzimtico

(TcoagTriniCLOT).

3.8 Tromboelastometria (ROTEM)

Para realizao do exame uma amostra de sangue colocada em uma

cuveta pr-aquecida; o mbolo suspenso rebaixado na cuveta e esta gira atravs

de um arco de 4,5 atravs do sangue, enquanto o recipiente do sangue permanece

estacionrio. A formao de cogulos subsequente influencia a rotao da

suspenso pisto. Estas alteraes so identificadas por um detector ptico, e a

informao transmitida a um computador para anlise e visualizao grfica.

O ROTEM fornece a representao grfica da formao e subsequente

lise do cogulo. O sangue incubado a 37C em uma cuveta aquecida, sendo que

dentro dela suspenso um pino conectado a um sistema de deteco. Atrabvs de

Mtodos 29

detector ptico A cuveta e o pino sofrem um movimento de oscilao relativa entre

eles de 445, sendo que esse movimento oscilatrio iniciado pela cuveta, no

TEG, ou pelo pino, no ROTEM. Sangue total citratado, ou plasma, colocado na

cuveta e, medida que o cogulo se forma, as fibras de fibrina ligam as paredes da

cuveta ao pino. Desse modo, a impedncia de rotao do pino detectada

(ROTEM) e um grfico gerado.

A tromboelastometria avaliar ento a dinmica da formao do cogulo, ou

seja, o processo global da coagulao com a participao das plaquetas, clulas

sanguneas e protenas da coagulao, sero utilizados pelo mtodo ROTEM

(tromboelastometria rotacional)os reagentes INTEM, EXTEM e FIBTEM. A amostra

coletada em tubo com anticoagulante citrato de sdio a 3,2% e processada em at

30 minutos aps a coleta.

As anlises pelos sistemas ROTEM e os seus parmetros mais

importantes (parmetros adicionais podem ser calculados assim como os derivativos

da curva). Avaliao dos parmetros:

Tempo de coagulao (CT): determina os nveis de anticoagulao ou

deficincia de fatores de coagulao

Tempo de formao do coagulo (CFT): determina a qualidade do coagulo e

sua consistncia.

ngulo alfa: determina se o paciente apresenta hipercoagulabilidade ou

hipocoagulabilidade

Dureza mxima do coagulo (MCF): determina a interao e a participao da

fibrina e das plaquetas.

Lise mxima (ML): determina o porcentual de lise do coagulo e

consequentemente identifica a hiperfibrinolise.

EXTEM: avalia o fator tecidual, deficincias dos fatores da coagulao,

desordens de polimerizao da fibrina e desordens plaquetrias.

FIBTEM: avalia o fibrinognio e o inibidor de plaquetas.

INTEM: avalia deficincia dos fatores da coagulao, desordens de

polimerizao da fibrina e desordens plaquetrias.

Mtodos 30

3.9 Desenho do estudo

Estudo prospectivo que buscou avaliar a eficcia do uso da

tromboelastometria rotacional na previso de sangramento em cirurgia cardaca

valvar.

Aps a induo anestsica foram coletados: Tromboelastometria,

coagulograma, fibrinognio, dmero D e contagem de plaquetas; com a finalidade de

verificar potencial risco de sangramento neste paciente. Correspondente ao tempo -

0 (T0).

Estes mesmos exames foram recoletados na admisso na Unidade de

Terapia Intensiva Cirrgica (UTIC), onde o paciente foi recebido aps o

procedimento cirrgico cardaco valvar. Correspondente ao tempo - 1 (T1). Optou-se

pela coleta de T1 na UTI, pois a CEC j ter sido descontinuada e a heparina

revertida com a administrao da protamina.

A avaliao de sangramento foi realizada de hora em hora atravs do dbito

total dos drenos torcicos pelo tempo que os mesmos permaneceram, aps a

admisso do paciente na UTIC.

Mto

dos 3

1

Fig

ura

4 -

D

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ho

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em

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GEM

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O

Mtodos 32

3.10 Definies das complicaes clnicas

Choque cardiognico: presena de taquicardia, hipotenso, e

perfuso comprometida associada com ScVO2 menor que 65% ou acidose

metablica (diminuio do dficit de base >4) ou um aumento no nvel de

lactato (>18,02 mg/dL) na ausncia de outra causa que no a disfuno

cardaca. Mass L, Antonacci M. Low cardiac output syndrome: Identification

and management. Crit Care Nurs Clin North Am. 2005;17:37583.

Insuficincia renal aguda: classificao de AKIN, que define a leso

renal aguda como uma reduo abrupta (em 48 horas) na funo renal

caracterizada por elevao absoluta da creatinina maior ou igual a 0,3 mg/dL (

26,4 mol/l), um aumento percentual da creatinina maior ou igual a 50% (1,5

vezes a creatinina basal), ou uma reduo do dbito urinrio para menor que

0,5 ml/kg/h por seis horas ou mais. A necessidade de dilise foi baseada em

indicao clnica e avaliao laboratorial diria. Haase M, Bellomo R,

Matalanis G, Calzavacca P, Dragun D, Haase-Fielitz A. A comparison of the

RIFLE and Acute Kidney Injury Network classifications for cardiac surgery-

associated acute kidney injury: A prospective cohort study. J Thorac Cardiovasc

Surg. The American Association for Thoracic Surgery; 2009;138(6):13706.

Figura 5 - Classificao AKIN para Insuficincia renal aguda

Mtodos 33

Trax aberto: Sada do paciente do centro cirrgico com o trax

aberto, fechado com compressas. A deciso ser feita pelo cirurgio em casos

de sangramento de difcil controle.

Arritmias: ocorrncia de taquiarritmias e bradiarritmias no ps-

operatrio. Diariamente na UTI e na enfermaria, era realizado um

eletrocardiograma de 12 derivaes.

Reoperao: reoperao por sangramento/tamponamento, disfuno

valvar, trombose de enxerto, outra causa cardaca.

Complicaes hematolgicas: sangramento foi definido como

clinicamente significativo quando as perdas sanguneas excediam 100 a 300

mL/hora aps admisso na UTI50. Despotis G, Skubas N, Goodnough LT.

Optimal Management of Bleeding and Transfusion in Patients Undergoing

Cardiac Surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg. W.B. Saunders Company;

1999;11(2):84104

Acidente vascular cerebral (AVC): dficit neurolgico de incio

abrupto que no se resolveu em 24 horas causado por um distrbio de

suprimento sanguneo cerebral51. Adult Cardiac Surgery Database - Training

Manual - Data Collection. Society of Thoracic Surgeons - v.2.81. 2014;1216.

Mortalidade operatria: Ser considerada como bito de todas as

causas ocorrendo at 28 dias aps a cirurgia. Contato telefnico ser utilizado

para avaliar este desfecho.

3.11 Anlises estatsticas

As variveis classificatrias foram avaliadas com o teste de qui-

quadrado ou razo de verossimilhana.

As variveis quantitativas foram avaliadas em relao distribuio normal

com o teste de Kolmogorov-Smirnov.

Mtodos 34

As variveis com distribuio normal foram avaliadas com anlise de varincia

(ANOVA) e teste de Tukey.

Os testes no paramtricos foram de Kruskal-Wallis e Dunn.

Os valores de p

4. Resultados

Resultados 36

Um total de 100 pacientes preencheram os critrios de incluso, no

apresentando nenhum critrio de excluso e foram considerados elegveis ao

estudo. Quanto ao sangramento observado pelo dbito total dos drenos os pacientes

foram subdivididos em 04 grupos de acordo com o volume de sangramento

apresentado at a retirada dos drenos na UTIC: os com sangramento < 270 mL,

considerados como sangramentos menores e pertencentes ao 1 Quartil; os com

sangramentos entre 270 mL - 400 mL dentro de um risco de padro tambm menor

para interveno transfusional e pertencentes ao 2 Quartil; os com sangramento

entre 400 mL - 600 pertencentes ao 3 Quartil e os com sangramento > 600 ml,

pertencentes ao 4 Quartil e considerado como sangramento maior e, portanto com

potencial de maior risco para interveno transfusional e correcional para

coagulopatias e reinterveno cirrgica. Este nmero foi definido observando-se o

dbito total dos drenos que se comportaram da seguinte maneira (Mediana/Intervalo

Interquartlico). Os dbito foram no POI de 240 mL (143mL-313mL), no 1 PO de

150mL (100mL-280mL), no 2 PO de 100mL (315mL- 600mL), portanto o dbito total

dos drenos apresentou uma mediana com intervalo interquartlico de 415mL (315ml

600mL). Analisando os pacientes que receberam transfuso sangunea,

observamos que foram realizadas transfuses de concentrado de hemcias nos

pacientes com dbito 415 mL. No total foram encontrados 23 pacientes nestas

condies que foram transfundidos ou no intra-operatrio e POI, sendo, 14 pacientes

apenas no intra-operatrio, 05 pacientes no POI, e em 04 casos houve utilizao nos

dois tempos.

As anlises estatsticas foram consideradas significantes quando P< 0,05.

A Tabela - 1 certifica a diviso dos grupos entre quartis. Observa-se que no

1 quartil o N foi de 25 com mdia de sangramento (dbito dos drenos) de 135,80

mL e desvio padro de 97,92 mL (mnimo = 0 e mximo 265 mL); 2 quartil, N de 26

com mdia de sangramento (dbito dos drenos) de 349,62 mL e desvio padro de

44,04 mL (mnimo =270 mL e mximo 400 mL); 3 quartil, N de 24 com mdia de

sangramento (dbito do dreno) de 520,00 mL e desvio padro de 57,56 mL (mnimo

=415 mL e mximo 600 mL); 4 quartil, N de 25 com mdia de sangramento (dbito

dos drenos) de 973,20 mL e desvio padro de 458,86 mL (mnimo =610 mL e

mximo 2260mL). Configurando um Total (N) de 100 pacientes com uma mdia de

Resultados 37

sangramento (dbitos dos drenos) de 492,95 mL, apresentando um desvio padro

de 388,14 mL e 2260 mL.

Tabela 1- Diviso dos grupos em quartis; N : grupo; sangramento: mdia, mnimo e mximo.

Total /Drenos N Mdia Desvio

padro Mnimo Mximo

1 quartil 25 135,80 97,92 0 265 ml

2 quartil 26 349,62 44,04 270 400 ml

3 quartil 24 520,00 57,56 415 600 ml

4 quartil 25 973,20 458,86 610 2260 ml

Total 100 492,95 388,14 0 2260 ml

A tabela 2 demonstra a relao das condies basais dos pacientes em

termos de dados demogrficos, histria clnica e comorbidades associadas e o

sangramento (dbito dos drenos). Observa-se que no estudo em tela no houve

nenhuma comorbidade associada ao maior risco de sangramento perioperatrio.

interessante observar que nem a reoperao (cirurgia cardaca prvia) teve

significncia estatstica no risco de sangramento aumentado perioperatrio. Assim

tambm observamos em relao aos escores de risco cirrgico aplicados. No

apresentaram evidncias de que se relacionam com sangramento aumentado nas

cirurgias cardacas valvares.

Resultados 38

Tabela 2 - Resultados dos dados demogrficos, histria clnica e comorbidades associadas aos grupos de sangramento estudados.

Varivel

Total /Drenos (mL)

P 1 quartil

(600mL)

Idade 48,04 11,2 54,73 17,61 55,46

11,97 51,44 15,12

0,243***

*

IMC 25 (23 - 27) 24 (22 - 28) 25 (23 - 27) 24 (22 - 28) 0,448***

EUROSCORE 2 (1 - 4) 5 (2 - 8) 4 (1 - 7) 3 (1 - 6) 0,063***

Sexo/Masculino 12 (48%) 8 (30,8%) 9 (37,5%) 12 (48%) 0,520**

Raa0Branca1Negro2Oriental3Parda

0,191*

0 22 (88%) 24 (92,3%) 19 (79,2%) 20 (80%)

1 1 (4%) 2 (7,7%) 5 (20,8%) 4 (16%)

3 2 (8%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (4%)

IC 22 (88%) 23 (88,5%) 22 (91,7%) 22 (88%) 0,970*

NYHA0I1II2III3IV

0,518*

0 0 (0%) 0 (0%) 1 (4,5%) 3 (13,6%)

1 9 (40,9%) 10 (43,5%) 10 (45,5%) 7 (31,8%)

2 12 (54,5%) 12 (52,2%) 10 (45,5%) 10 (45,5%)

3 1 (4,5%) 1 (4,3%) 1 (4,5%) 2 (9,1%)

IAM Prvio 1 (4%) 0 (0%) 1 (4,2%) 1 (4%) 0,606**

Hipertenso Arterial 10 (40%) 13 (50%) 15 (62,5%) 12 (48%) 0,468*

Doena Valvar 25 (100%) 26 (100%) 23 (95,8%) 25 (100%) 0,409**

Valvopatia Reumtica 12 (48%) 10 (38,5%) 6 (25%) 11 (44%) 0,377*

Doena Vascular Perifrica 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (4%) 0,423*

DPOC 1 (4%) 2 (7,7%) 0 (0%) 3 (12%) 0,208*

Dislipidemia 5 (20%) 6 (23,1%) 5 (20,8%) 3 (12%) 0,747*

Tabagista atual 0 (0%) 1 (3,8%) 2 (8,3%) 2 (8%) 0,318*

Obesidade IMCgt30 1 (4%) 1 (3,8%) 1 (4,2%) 0 (0%) 0,624*

Creatininagt15mgdL 0 (0%) 2 (7,7%) 3 (12,5%) 1 (4%) 0,186*

Histria de FA 8 (32%) 9 (34,6%) 13 (54,2%) 11 (44%) 0,378**

Diabetes 1 (4%) 3 (11,5%) 2 (8,3%) 4 (16%) 0,518*

Hipotireoidismo 1 (4%) 2 (7,7%) 3 (12,5%) 1 (4%) 0,627*

AVC prvio 1 (4%) 3 (11,5%) 2 (8,3%) 1 (4%) 0,667*

IEC/ABRA 14 (56%) 13 (50%) 17 (70,8%) 13 (52%) 0,447**

B Bloqueador 10 (40%) 11 (42,3%) 10 (41,7%) 12 (48%) 0,947**

Anticoagulantes 7 (28%) 11 (42,3%) 12 (50%) 11 (44%) 0,447**

Antiagregantes plaquetrios 0 (0%) 2 (7,7%) 2 (8,3%) 0 (0%) 0,126*

Hipertenso Pulmonar 8 (32%) 11 (42,3%) 8 (33,3%) 10 (40%) 0,845**

Cirurgia Cardaca Prvia 2 (8%) 5 (19,2%) 3 (12,5%) 5 (20%) 0,564*

* teste de verossimilhana;** teste do qui quadrado,*** teste de kruskal-walis; **** ANOVA. IC: insuficincia

cardaca; IMC: ndice de massa corprea; IAM : infarto agudo do miocrdio; AVC : acidente vascular cerebral;

FA: fibrilao atrial; NYHA: new york heart assossiation; IEC/ABRA: inibidor da enzima conversora da

angiotensina.

Resultados 39

A tabela 3 demonstra a relao dos exames pr-operatrios quanto ao

volume de sangramento (dbito dos drenos) Esto includos FEVE, Creatinina,

TTPa, TP, Hb, Ht, Plaquetas, INR. No houve diferena significante do ponto de

vista estatstico em relao aos exames realizados e a distribuio interquartlica.

Portanto estes exames no se mostraram eficazes na predio de maior ou menor

sangramento ps-operatrio.

Tabela 3 - Resultado dos exames pr-operatrios associadas aos grupos de sangramento estudados.

Varivel

Total/Drenos (mL)

P 1 quartil

(600mL)

FEVE 64 (60 - 68) 65 (49 - 69) 61 (56 - 68) 60 (54 - 66) 0,546*

TTPA 30 (28 - 33) 28 (26 - 30) 30 (28 - 35) 29 (27 - 33) 0,207*

Hb 14,04 1,34 13,6 1,68 13,31 1,62 13,72 2,13 0,525*

Ht 41,63 4,23 41,08 4,33 40,33 4,8 41,38 5,62 0,803**

Plaquetas 220860 61354 197042 66381 220860 61354 197042 66381 0,068**

TP 11,65 (11,2 - 12,38) 11,6 (10,9 - 12,1) 11,5 (11 - 12,45) 11,9 (11,3 - 12,8) 0,518**

INR 1,1 (1 - 1,1) 1,1 (1 - 1,1) 1,05 (1 - 1,1) 1,1 (1 - 1,2) 0,567*

Creatinina 1,05 (0,84 - 1,32) 1,01 (0,8 - 1,16) 0,94 (0,8 - 1,26) 1,06 (0,9 - 1,29) 0,444*

*teste de Kruskal-Walis; ** ANOVA; FEVE: frao de ejeo de ventrculo esquerdo; TTPA: tempo

de tromboplastina parcial ativado; Hb: hemoglobina; Ht: hematcrito; TP: tempo de protrombina;

INR: razo normalizada internacional

A tabela 4 demonstra a relao das operaes realizadas, da CEC, drogas

utilizadas no intra-operatrio e condies de sada de sala associadas aos grupos de

sangramento (dbito dos drenos) estudados. Quanto a valva operada no houve

nenhum tipo de interferncia significante em relao ao nvel de sangramento

apresentado. Os riscos de sangramento foram semelhantes para interveno nas

valvas mitral, artico ou tricspide, assim como procedimentos valvares associados.

Observa-se que as condies da CEC foram muito semelhantes entre os quartis e

que houve maior necessidade de transfuso perioperatria nos 3 e 4 quartis

diretamente relacionados a um nvel de sangramento maior no intra-operatrio.

Resultados 40

Observa-se uma significncia estatstica no menor uso de Ypsilon e maior

sangramento no 1 quartil, porm este menor uso foi em decorrncia de neste grupo

estar pacientes com menor gravidade e, portanto menor indicao do antifibrinoltico.

No entanto no se pode inferir pelo resultado que o uso desta droga foi determinante

com fator de maior ou menor sangramento. Quanto ao TCA final observa-se que

todos os grupos apresentaram resultados semelhantes e, portanto a inativao da

heparina utilizada durante a CEC por protamina foi semelhante entre todos os

quartis estudados. Quanto aos balanos hdrico e sanguneo os grupos estudados

apresentaram resultados semelhantes.

Resultados 41

Tabela 4 - Relao dos dados das operaes realizadas, da CEC, drogas utilizadas no intra-operatrio e condies de sada de sala associadas aos grupos de sangramento estudados.

Varivel

Total/Drenos (mL) P

1 quartil

(600mL)

CirurgiaValvar:1Mi2Ao3Tri

0,099*

1,0 15 (60%) 15 (57,7%) 11 (45,8%) 15 (60%)

1,2 1 (4%) 0 (0%) 5 (20,8%) 3 (12%)

1,3 2 (8%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (4%)

2,0 7 (28%) 11 (42,3%) 8 (33,3%) 5 (20%)

3,0 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (4%)

Tempo de CEC (min) 94,48 25,02 79,04 21,54 86,46 20,69 90,2 26,6 0,124***

Tempo de pinamento (min) 68,84 26,16 59,58 22,16 69,67 21,9 72 23,12 0,248***

Tempo de anestesia (h) 07:29(06:32-08:17) 06:32(06:10-07:21) 06:45(06:06-07:37) 07:00(06:32-07:49) 0,125**

Tempo de cirurgia (h) 04:45(04:12-05:32) 04:24(04:03-04:48) 04:12(03:52-04:42) 04:45(04:27-05:05) 0,069**

DDAVP 11 (50%) 6 (23,1%) 11 (45,8%) 15 (60%) 0,056****

Transfuso 3 (12%) 6 (23,1%) 11 (45,8%) 3 (12%) 0,015****

Albumina mL 0 (0%) 0 (0%) 1 (4,2%) 0 (0%) 0,413*

Dobutamina 24 (96%) 26 (100%) 24 (100%) 24 (96%) 0,421*

Dopamina 1 (4%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0,423*

Nitroglicerina 2 (8%) 2 (7,7%) 3 (12,5%) 1 (4%) 0,745*

Nitroprussiato 11 (44%) 11 (42,3%) 13 (54,2%) 13 (52%) 0,796****

Norepinefrina 8 (32%) 7 (26,9%) 3 (12,5%) 10 (40%) 0,182****

Epinefrina 5 (20%) 2 (7,7%) 2 (8,3%) 2 (8%) 0,480*

xido Ntrico 1 (4%) 2 (7,7%) 3 (12,5%) 3 (12%) 0,665*

Milrinone 1 (4%) 1 (3,8%) 1 (4,2%) 0 (0%) 0,624*

Ypsilon 21 (84%) 26 (100%) 24 (100%) 25 (100%) 0,009*

cido Tranexmico 2 (8%) 1 (3,8%) 0 (0%) 1 (4%) 0,427*

Trax Aberto 0 (0%) 0 (0%) 1 (4,2%) 0 (0%) 0,409*

Balano Hdrico mL 2253,33 874,97 2539,23 1052,79 2420,21 767,59 2525,4 917,12 0,674***

Balano Sanguneo mL -228,29 256,47 -217,77 143,79 -201,96 196,69 -318,04 155,69 0,146***

Cristaloide mL 1600 (1500 - 2000) 1700 (1500 - 2000) 2050 (1500 - 2500) 2000 (1500 - 2500) 0,301**

Temperatura Central mais alta 37 (36 - 37) 37 (36 - 37) 37 (36 - 37) 37 (36 - 37) 0,742**

Temperatura Central mais

baixa

TCA final

27 (27 - 28)

668,57 94,86

28 (27 - 28)

582,12 154,49

28 (27 - 28)

599,75 83

28 (27 - 28)

588,71 114,34

0,30**

0,059***

*teste de verossimilhana;** teste de kruskal-walis; *** ANOVA, Teste do qui quadrado; Mi:

valva mitral, Ao: valva artica; Tri: valva tricspide; CEC: circulao extracorprea; min:

minuto; h: hora; TCA: tempo de coagulao ativado; DDAVP: acetato de desmopressina.

O Grfico - 1 demonstra, atravs de diagrama, a distribuio da utilizao

de YPSILON associada aos quatro grupos estudados. Houve uma significncia

estatstica em relao ao menor uso no 1 quartil ( 84% dos pacientes) onde tambm

Resultados 42

houve um menor nvel de sangramento. No entanto neste grupo tambm se

encontravam os pacientes com menor gravidade clnica, tendo como consequncia a

menor indicao de antifibrinoltico. Nos 2, 3 e 4 quartis a indicao foi em 100%

dos pacientes.

Grfico 1 - Distribuio percentual de uso de Ypsilon nos grupos de sangramento estudados

A tabela 5 e a tabela 6 demonstram a relao dos exames colhidos em T 0 (

induo anestsica) e T 1 ( chegada na UTIC) associados nos grupos de

sangramento (dbito dos drenos) estudados. Na tabela 5 so especificados

Plaquetas, Hematcrito, Hemoglobina, Fibrinognio, PaCO2, PaO2, PvCO2, SvO2,

SaO2 e Ph. Na tabela 6 esto apresentados os valores do TTPA, TP, INR, Dmero

D, Lactato, Bicarbonato de Sdio, Clcio Inico, PvO2, Base Excess, Balano

Hdrico e Balano Sanguneo. Quanto aos gases arteri

JOSÉ GARCIA NETO O ROTEM tem a habilidade de … · USP/FM/DBD-084/17 . Dedicatória. ......

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