José Queirós

José Alexandre Queirós, Serviço de Nefrologia, CHPHospital Geral Stº António

Antiagregação/ Anticoagulação

Tem impacto na patência do acesso vascular?


Tem impacto na patência do acesso vascular?


Tem impacto na Doença Renal Crónica ?

Antiagregação e Doença Renal Crónica

4.1.1: We recommend that all people with CKD beconsidered at increased risk for cardiovascular disease.(1A)

4.1.3: We suggest that adults with CKD at risk foratherosclerotic events be offered treatment withantiplatelet agents unless there is an increased bleedingrisk that needs to be balanced against the possiblecardiovascular benefits. (2B)KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline

for the Evaluation and Management ofCKD


Riscos da hipocoagulação oral / antiagregação plaquetar

Hemorragia major 10 – 54 % doente.ano

Hemorragia minorRisco aumenta com uso combinado

Calcificação vascular e valvular

Calcifilaxia

Progressão da doença renal

Mortalidade

Therefore, until new data become available, and incontrast to the previous KDOQI recommendation 9.1routine anticoagulation of CKD 5D patients with atrialfibrillation for primary prevention of stroke is not indicated,whereas previous KDOQI recommendations forsecondary prevention and careful monitoring of all dialysispatients receiving anticoagulation remain valid.


2011

Risco hemorrágico mortalidade e anticoagulação oral


Anticoagulant and Antiplatelet Usage Associates wit h Mortality among Hemodialysis Patients Retrospective cohort study examined whether use of warfarin, clopidogrel, and/or aspirin affectedsurvival in 41,425 incident hemodialysis patients during 5 yr of follow-up . Compared with the24,740 patients receiving none of these medications, Cox proportional hazards analysis suggestedthat exposure to these medications was associated with increased risk for mortality.Manish M. Sood et al: Kidney International (2013) 84, 600–608: (DOPPS) phases I–IV.Chan KE,et al Anticoagulant and antiplatelet usage associates with mortality among hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol.2009;20:872-881

All-cause mortality, cardiovascular mortality, and bleeding events requiringhospitalization were elevated in patients prescribed OACsAPA use was positively associated with stroke, cardiovascular mortality, and all-cause death, as well as a nonsignificant association with bleeding events

48,144 patients

Risco hemorrágico e antiagregação plaquetar


Palmer SC et al: Am J Kidney Dis. 2013;61(1):112-122

Dezanove estudos randomizados; 4790 doentes

Pontagem arterio-venosa

Hipocoagulação oral

Estudo multicêntrico, prospetivo, randomizado 107 doentes. Novos acessos; INR 1,4 – 1,9 Trombose: 73 % hipocoagulados vs 61 % placebo ( p= 0,21)

5 complicações hemorrágicas major ( 10%)

Anticoagulação/Antiagregação e Acesso Vascular

CrowtherMA, et al.: Low-intensity warfarin is ineffective for the prevention of PTFA graft failure in patients on hemodialysis: a randomized controlled trial. JAmSoc Nephrol 13:2331–2337, 2002

Pontagem arterio-venosa

Antiagregação plaquetar

Estudo prospetivo, multicêntrico, randomizado, 200 doentes. AAS 325 mg + Clopidogrel 75 mg vs placeboAcessos em uso, alguns com história de trombose/procedimentos ( ± 50%)

Risco de anual de trombose : 59% grupo tratado vs 47 % placebo ( p = 0,45) Complicações hemorrágicas 2x maior : interrupção ensaio


Kaufman JS, et al.: Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis.JAm Soc Nephrol 14:2313–2321, 2003

Estudo prospetivo, randomizado, 107 doentes. Novos acessosAAS 325 mg, AAS+ Dipiridamol 75 mg tid ou placebo

Dipiridamol com ou sem AAS diminui trombose em 40-50%

Estudo multicêntrico, randomizado, 649 doentesNovos acessos

AAS 25 mg + Dipiridamol 200 mg bid ou placeboQuatro anos e meio

Patência primária não assistida ao ano superior no grupo tratado 28 % vs 23% ( p= 0,03)Sobrevivência cumulativa igual Sem diferenças nas complicações hemorrágicas

Pontagem arterio-venosa: antiagregação plaquetar

Sreedhara R, et al.:APA therapy in graft thrombosis: results of a prospective, randomized, double-blind study. KI 45:1477–483, 1994Dixon BS, et al.: Effect of dipyridamole plus aspirin on hemodialysis graft patency.NEngl J Med 360:2191–2201, 2009Dixon BS, et al.: Use of Aspirin Associates with Longer Primary Patency of Hemodialysis Grafts . J Am Soc Nephrol 22: 773–781, 2011

Multicêntrico, prospetivo, randomizado, 877 doentes. Novos acessosClopidogrel 300 mg e depois 75 mg 6 semanas Outcome primário: falência às 6 semanasOutcome secundário: falência de maturação

Fistula arterio-venosa: antiagregação plaquetar

Dember LM, Beck GJ, Allon M, et al. Effect of clopidogrel on early failure of arteriovenous fistulas for hemodialysis JAMA 299(18):2164 – 2171, 2008

p=0,018

p=0,40

Redução da falência primária mas não na falência de maturação

Análise retrospectiva

Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave II

901 doentes.

Fistula arterio-venosa: antiagregação plaquetar

Seminars in Dialysis—Vol 19, No 6 (November–December) 2006 pp. 535–539

Antiagregação e Acesso Vascular

Coleman et al Antiplatelet agents for the prevention of arteriovenous fistula and graft thrombosis: a meta analysis. Int J Clin Pract. 2010;64(9):1239-1244.

Meta-análiseOutcome primário: incidência de trombose do acesso, FAV e PAV

Incluíram 9 estudos Grandes diferenças nos estudos, fármaco e dose.

APA associada a diminuição das tromboses nas FAV mas não nas PAV .

Conclusão dos autores: antiagregantes diminuem a trombose das FAV mas não há evidência que suporte o seu uso na prevenção da trombose do AV

Antiplatelet agents for the prevention of arteriovenousfistula and graft thrombosis: a meta analysis


Am J Kidney Dis. 2013;61(1):112-122

Dezanove estudos randomizados; 4790 doentesApenas 4 estudos com mais de 500 doentes e 9 com menos de 100

Ticlopidina : 6 estudos, 760 dtsAAS: 5 estudos, 331 dts AAS e Dipiridamol 3 estudos, 1575 dts

Início da terapêutica pré ou no dia da cirurgia: 3118 doentesDuração média do tratamento 3 anos ( 1 mês e 5 anos)

Acesso Vascular e trombofilia

419 doentesFactor V Leiden, homocisteina, anticardiolipina, Lp(a)

181 dts com trombofiliaProbabilidade de trombose aumenta com nº de trombofilias

59 ( 55% ) dts com trombose 122 ( 39% ) dts sem trombose

Nº acessos com trombose: 107

4. Maintenance of vascular access (Guidelines 4.1-4.4)Guideline 4.1 – Pharmacological treatmentWe suggest that there are no proven long term pharmacological interventions thathave shown to improve access survival. (2C)

KHA-CARI Guideline: Vascular access – central venous catheters,arteriovenous fistulae and arteriovenous grafts 201 3


UK Renal Association 5th Edition, 2008-2011

Acesso Vascular

2008


Cateteres Venosos Centrais

Trombose do lúmenBainha de fibrina

diminuição do tempo efetivo de diálisemanipulação do cateterdiminuição da dose de diáliseuso fibrinolíticosbacteriemia relacionada com o cvctroca de cateter

morbilidade e mortalidade



Medidas Preventivas

Lock do cateter entre as sessões de diálise

Heparina 1000 – 10 000 U /mlCitratoFibrínoliticosTaurolidina/ urokinaseAntibióticosSoro fisiológico



Medidas Preventivas

Hipocoagulação oral

1 – mini-dose varfarina 1 mg / dia

2 - varfarina para INR 1,5 – 2 ; 1,8 – 2,5 ; 2,0 – 3,0

sobrevivência do cvc até remoção por trombose nº de dias sem trombose – fibrinolítico nº intervenções por disfunção

Cateteres Venosos Centrais Hipocoagulação oral

INR 1,8 – 2,5 + ticlopidina 250 mg bid

Prospetivo, randomizado, 85 doentes. Seguimento 1 ano.Início do tratamento 12 H após colocação vs após 1º episódio de

tromboseDiminuição do nº de tromboses/ disfunção quando iniciam após

colocação 0,16 vs 1.65 episódio.dt. ano ( p < 0.001)

INR 2,0- 3,0 Prospetivo, observacional. Doentes hipocoagulados por outros motivos com outro acesso em maturação. Comparação com 325 mg dia AAS e grupo controlo.Patência primária significativamente superior nos dt tratados ( p < 0.0001)

Complicações: Hemorragia digestiva

3 - Coli L et al : Anticoagulation therapy for the prevention of hemodialysis tunneled cuffed catheters thrombosis. J Vasc Access 7:118–122, 20064 - ObialoCI, :Maintaining patency of tunneled hemodialysis catheters—efficacy of aspirin compared to warfarin. Scand J

Urol Nephrol 37:172–176, 2003



Meta-análise 1579 doentes

Vários tipo de lock , varfarina , soro fisiológico, heparina – nenhuma diferença na disfunção do cateter comparativamente heparina 5000 U/ml

Num único estudo com lock com rt-PA em 225 doentes: diminuição da bacteriemia relacionada com o cvc e recurso a fibrinolíticos

Anticoagulant therapies for the prevention of intravascular catheters malfunctionin patients undergoing haemodialysis: systematic review and meta-analysis ofrandomized, controlled trials Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 2875–2888

José Queirós

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