Kapandji - Volume 1

FISIOLOGIA ARTICULAR

A minha mulher

A. I. KAPANDJI

Ex-Interno dos Hospitais de ParisEx-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris

Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C.O. T.)Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (GEM.)

FISIOLOGIA ARTICULARESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA

VOLUME I5ª edição

MEMBRO SUPERIOR

I. - O OMBRO

11. - O COTOVELO

111.- A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO

IV. - O PUNHO

V. - A MÃO

Com 550 desenhos originais do autor

~

~rMALOINE

Título do original em francês

PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Supérieur© Éditions MALOL'lE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

Tradução deEditorial Médica Panamericana S.A.

Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0043-2

ISBN (obra completa): 85-303-0042-4© 2000 Éditions 1\IALOINE.

27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.>

K26fv.1

Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de

mecânica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originaisdo autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica

Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão porSoraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000: 550 il.

Tradução de: Physio1ogie articulaire, 1 : membresupérieur

Inclui bibliografiaConteúdo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo

A pronação-supinação - O punho - A mãoISBN 85-303-0043-2

l. j\!ecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3.Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título.

00-1623.

231100 241100

CDD 612.75CDU 612.75

009947

Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científico-

literárias. nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida

de nenhuma forma e por nenhum meio, sejam eletrônicos, mecânicos, fotocopiadoras, gravadoras ou qualquer outro,

sem a prévia pennissão deste Editor(Medicina Panamericana Editora do Brasil Ltda.)

Medicina Panamericana Editora do Brasil LIDA.

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ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO

A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro, inspirado principalmente porDuchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permâneceufiel a si mesmo, exceçãofeita por algumas pequenas correções. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quintaedição, achamos necessário incluir modificações importantes. em especial no que se refere à mão. Defato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto aoconhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à lu: de recentes trabalhos, temos escrito edesenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articulação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica demaneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afunção da articulação metacalpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetose, enfim, a função da articulação intelfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre apolpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas àsações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições funcionais e de imobilização. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balanço funcional rápido da mão,propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as valorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo,facilitam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão.

No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse,e substituímos por um modelo da mão que explica. neste caso de maneira satisfatória, a oposição dopolegar.

Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.

1- ---

PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores detodo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de quecontinue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamentodo Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio éexplicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensãodefinitims. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valorintrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e dasarticulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as trêsdimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcionalestá viva e, conseqüentemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica daMecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evolutivas, que se mod!ficám segundo os contratempos e evolu,em em função das necessidades, capazesde renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecânica sem eixo materializado,móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifícies articulares integram um jogo mecânico que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adiclOnazs.

Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aosoutros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade.

A. I. KAPANDJI

ÍNDICE

o OMBRO

FÍsiologia do ombro

A flexão-extensão e a adução

A abdução

A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal

Movimentos do coto do ombro no plano horizontalFlexão-extensão horizontal

O movimento de circundução

O "paradoxo" de Codman

Avaliação dos movimentos do ombro

Movimentos de exploração global do ombro

O complexo articular do ombro

As superfícies articulares da articulação escápulo-umeral

Centros instantâneos de rotação

A cápsula e os ligamentos do ombro

O tendão da porção longa do bíceps intra-articular

Função do ligamento glenoumeral

O ligamento córaco-umeral na flexão-extensão

A coaptação muscular do ombro

A "articulação" subdeltóide

A articulação escápulo-torácica

Movimentos da cintura escapular

Os movimentos reais da articulação escápulo-torácica

A articulação estemocostoclavicular (As superfícies articulares)

A articulação estemocostoclavicular (Os movimentos)

A articulação acrômio-clavicular

Função dos ligamentos córaco-claviculares

Músculos motores da cintura escapular

O supra-espinhal e a abdução

Fisiologia da abdução

As três fases da abduçãoAs três fases da flexão

Músculos rotadores

A adução e a extensão

o COTOVELO

Flexão-extensão

O cotovelo: Articulação de separação e aproximação da mão

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8 ÍNDICE

As superfícies articulares

A paleta umeral

Os ligamentos do cotovelo

A cabeça radialA tróclea umeral

As limitações da flexão-extensãoOs músculos motores da flexão

Os músculos motores da extensão

Os fatores de coaptação articular

A amplitude dos movimentos do cotovelo

As referências clínicas da articulação do cotovelo

Posição funcional e posição de imobilização

Eficácia dos grupos flexor e extensor

A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO

Significado

Definição

Utilidade da pronação-supinação

Disposição geral

Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar superior

Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior

Dinâmica da articulação rádio-ulnar superior

Dinâmica da articulação rádio-ulnar inferior

O eixo de pronação-supinação

As duas articulações rádio-ulnar são co-congruentes

Os motores da pronação-supinação: os músculos

As alterações mecânicas da pronação-supinação

Compensações e posição funcional

O PUNHO

Significado

Definição dos movimentos do punho

Amplitude dos movimentos do punho

O movimento de circundução

O complexo articular do punho

As articulações rádio-carpeanas e médio-carpeanas

Os ligamentos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana

Função estabilizadora dos ligamentos

A dinâmica do carpo

O par escafóide-semilunar

O carpo de geometria variável

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As alterações patológicas

Os músculos motores do punho

Ação dos músculos motores do punho

A MÃO

A sua função

Topografia da mão

Arquitetura da mão

O maciço do carpo

A escavação palmar

As articulações metacarpofalangeanas

O aparelho fibroso das articulações metacarpofalangeanas

A amplitude dos movimentos das articulações metacarpofalangeanas

As articulações interfalangeanasSulcos ou canais e bainhas dos tendões tlexores

Os tendões dos músculos flexores longos dos dedosOs tendões dos músculos extensores dos dedos

Músculos interósseos e lumbricais

A extensão dos dedos

Atitudes patológicas da mão e dos dedos

Os músculos da eminência hipotenar

O polegar

Geometria da oposição do polegar

A articulação trapézio-metacarpeana

A articulação metacarpofalangeana do polegar

A interfalangeana do polegar

Os músculos motores do polegar

As ações dos músculos extrínsecos do polegar

As ações dos músculos intrínsecos do polegar

A oposição do polegar

A oposição e a contra-oposição

Os tipos de preensão

As percussões - O contato -=- A expressão gestual

Posições funcionais e de imobilização

As mãos ficçõesA mão do homem

Modelos de mecânica articular para cortar

BIBLI OG RAFIA

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10 FISIOLOGIA ARTICULAR

\ -

Fig.1-1

1. ME\fBRO SUPERIOR 11


FISIOLOGIA DO OMBRO

o ombro, articulação proximal do membro superior (fig. 1-1, pág. 11), é a mais móvelde todas as articulações do corpo humano.

Possui três graus de liberdade (fig. 1-2), oque permite orientar o membro superior em relação aos três planos do espaço, graças a três....eixos pnnClpals:

1) Eixo transverso, incluído no planofrontal:

Permite movimentos de fIexão-extensão realizados no plano sagital (verfigo 1-3 e plano A da figo 1-9).

2) Eixo ântero-posterior, incluído noplano sagital:

Permite os movimentos de abdução (omembro superior se afasta do plano desimetria do corpo), adução (o membrosuperior se aproxima ao plano de simetria) realizados no plano frontal (verfigs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9).

3) Eixo vertical, determinado pela intersecção do plano sagital e do planofrontal:

Corresponde à terceira dimensão do espaço; dirige os movimentos de fIexão ede extensão realizados no plano horizontal, o braço em abdução de 90° (vertambém figo 1-8 e plano C da figo 1-9).

O eixo longitudinal do úmero (4) permitea rotação externalinterna do braço e do mem-

bro superior, de duas maneiras diferentes:

a rotação voluntária (também denominada "rotação adjunta') que utilizao terceiro grau de liberdade e não épossível se,não for em articulações detrês eixos (as enartroses). Deve-se àcontração dos.músculos rotadores;

a rotação automática (também denominada "rotação conjunta") que aparece sem nenhuma ação voluntária nasarticulações de dois eixos, ou nas articulações de três eixos quando funcionam como articulações de dois eixos.Mais adiante trataremos o paradoxode CODMAN.

A posição de referência é definida comodecrevemos a seguir:

O membro superior pende ao longo docorpo, verticalmente, de maneira que o eixolongitudinal do úmero (4) coincide com o eixovertical (3). Na posição de abdução a 90° o eixo longitudinal (4) coincide com o eixo transversal (1). Na posição de fIexão de 90°, coincide como o eixo ântero-posterior (2).

Portanto, o ombro é uma articulação comtrês eixos principais e três graus de liberdade;o eixo longitudinal do úmero pode coincidircom um dos dois eixos ou se situar em qualquer posição intermédia para permitir o movimento de rotação externa/interna.

2-4. -.,,-II,i/0I

, J\ (I

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Fig.1-2

1. MEMBRO SUPERIOR 13


A FLEXÃO-EXTENSÃO E A ADUÇÃO

Os movimentos de flexão-extensão(fig.1-3) se realizam no plano sagital (planoA, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal(1, figo 1-2):

a) extensão: movimento de escassa amplitude, 45 a 50°;

b) flexão: movimento de grande amplitude, 180°; observar que a mesmaposição de flexão a 180° pode serdefinida também como uma abdução de180°, próxima à rotação longitudinal(ver mais adiante o paradoxo deCODMAN).

Com freqüência se utilizam, embora demodo errôneo, os termos de antepulsão para sereferir à flexão e retropulsão para a extensão.Isto leva a uma confusão com os movimentos

do "coto" do ombro no plano horizontal (pág.18) e por isso é preferível não utilizá-los quando nos referimos aos movimentos do membro

supenor.

A partir da posição anatômica (máximaadução), a adução (fig. 1-4) no plano frontal émecanicamente impossível devido à presençado tronco.

A partir da posição anatômica, não é pos-sível a adução se não for associada com:

a) uma extensão: adução muito leve;

b) uma flexão: a adução alcança de 30 a 45°.

A partir de qualquer posição de abdução, aadução, neste caso denominada "adução relativa", é sempre possível no plano frontal, até aposição anatômica.

Fig. 1-3

L MEMBRO SUPERIOR 15

b

aFig.1-4

b


AABDUÇÃO

A abdução (fig. 1-5), movimento queafasta o membro superior do tronco, se realizano plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redordo eixo ântero-posterior (fig. 1-2, eixo 2).

A amplitude da abdução alcança os 180°:o braço está em posição vertical por cima dotronco (d).

Duas advertências:

- a partir dos 90°, a abdução aproxima omembro superior ao plano de simetriado corpo; também é possível chegar à

posição final de abdução de 180° mediante um movimento de flexão de180°;

- do ponto de vista das ações muscularese do jogo articular, a abdução, a partirda posição anatômica (a), passa portrês fases:

(b) abdução de 0° a 60°, que unicamente pode se realizar na articulação escápulo-umeral;

(c) abdução de 60° a 120° que necessitada participação da articulação escápulo-torácica;

(d) abdução de 120° a 180° que utiliza,além das articulações escápuloumeral e escápulo-torácica, a inclinação do lado oposto do tronco.

Observar que a abdução pura, descrita unicamente no plano frontal, é um movimento pouco comum. Pelo contrário, a abdução associadacom uma fiexão determinada, isto é, a elevaçãodo braço no plano da escápula, formando umângulo de 30° em sentido anterior com relaçãoao plano frontal, é o movimento mais utilizado,principalmente para levar a mão até a nuca ou àboca.

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a

/ \ 1/\

c Fig.1-5

b

d

1. J\IEMBRO SUPERIOR 17


A ROTAÇÃO DO BRAÇO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL

A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada emqualquer posição do ombro. Trata-se da rotaçãovoluntária ou adjunta das articulações com trêseixos e três graus de liberdade. Em geral, estarotação se mede na posição anatõmica do braçoque pende verticalmente ao longo do corpo (fig.1-6, vista superior).

a) Posição anatômica, denominada rotação externa/interna 0°: para medir a amplitude destes movimentos de rotação, ocotovelo deve estar necessariamente jlexionado a 90° de maneira que o antebraço esteja no plano sagital. Se não tomamos esta precaução, à amplitude dosmovimentos de rotação externa/internado braço se somaria à dos movimentosde pronação-supinação do antebraço.

Esta posição anatõmica, o antebraço noplano sagital, se utiliza de maneira totalmente arbitrária. Na prática, a posiçãode partida mais utilizada, porque se cor- .responde com o equilíbrio dos rotadores,é a de rotação interna de 30° com relaçãoà posição anatõmica, de maneira que amão fica na frente do tronco. Poder-se-iase denominar posição de referência fisiológica.

b) Rotação externa: a sua amplitude é de80°, jamais alcança os 90°. Esta amplitude total de 80° normalmente não é utilizada nesta posição, com o braço vertical

ao longo do corpo. Pelo contrário, a rotação externa mais utilizada, portanto amais importante do ponto de vista funcional, é o setor compreendido entre aposição anatõmica fisiológica (rotaçãoexterna -30°) e a posição anatõmicaclássica (rotação 0°).

c) Rotação interna: a sua amplitude é de100 a 110°, Para conseguir realizar essarotação, o antebraço deve passar necessariamente.por trás do tronco, o queexige um certo grau de extensão do ombro. A liberdade deste movimento é indispensável para que a mão possa chegar até as costas. É a condição para sepoder realizar a higiene perineal posterior. Com relação aos primeiros 90graus de rotação interna, é exigida necessariamente uma flexão do ombro

sempre que a mão estiver na frente dotronco.

Os músculos motores da rotação longitudinal serão estudados na página 78. No que se refere à rotação longitudinal de braço nas outrasposições que não seja a anatõmica, não é possível medir de maneira precisa se não for mediante um sistema de coordenadas polares (ver pág.26). Os músculos rotadores intervêm de maneira diferente em cada posição, uns perdem a suaação rotadora, enquanto outros a adquirem. Istoé um exemplo da lei da inversão das ações musculares segundo a posição.

MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL

Estes movimentos desencadeiam a açãoda articulação escápulo-torácica (fig. 1-7):

a) posição anatômica;

b) retroposição do coto do ombro;

c) anteposição do coto do ombro.

Observar que a amplitude da anteposição

é maior do que a da retroposição.

Ação muscular:

Anteposição: peitoral maior, peitoral menor, serrátil anterior.

Retroposição: rombóides, trapézio (porção média), grande dorsal.

o

a

Fig.1-6 c


a

Fig.1-7c


FLEXÃO-EXTENSÃO HORIZONTAL

É o movimento do membro superior no plano horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) aoredor do eixo vertical ou, mais exatamente, emtomo de uma sucessão de eixos verticais, dadoque o movimento se realiza não só na articulação escápulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas também na escápulo-torácica (ver figo 1-37).

Posição anatõmica: o membro superiorestá em abdução de 90° no plano frontal, o qualprovoca a contração da seguinte musculatura:

- deltóide (principalmente a sua porçãoacromial, figo 1-65, IIl),

- supra-espinhal,

- trapézio: porções superior (acromial eclavicular) e inferior (tubercular),

- serrátil anterior.

Flexão horizontal, movimento que associaa flexão e a adução de 140° de amplitude, ativaos seguintes músculos:

deltóide (fascículos ântero-intemo I eântero-extemo II em proporção variável entre eles e com o fascículo IIl),

subescapular,

peitorais maior e menor,serrátil anterior.

Extensão horizontal, movimento que associa a extensão e a adução de menor amplitude,30-40°, ativa os seguintes músculos:

deltóide (fascículos póstero-extemosIV e V, e póstero-intemos VI e VII emproporção variável entre eles e com ofascículo IIl), ,

supra-espinhal,

infra-espinhal,

redondos maior e menor,

rombóides,

trapézio (fascículo espinhal que se soma aos outros dois),

grande dorsal (em antagonismo-sinergismo com o deltóide que anula o importante componente de adução dogrande dorsal).

A amplitude total deste movimento de flexão-extensão horizontal alcança quase os 180°.Da posição extrema anterior à posição extremaposterior se ativam, sucessivamente, como sefosse uma escala musical de piano, as diferentesporções do deltóide (ver pág. 70), que é o principal músculo deste movimento.


a

b

c

Fig.1-8


o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO

A circundução combina os movimentoselementares ao redor de três eixos (fig. 1-9).Quando esta circundução alcança a sua amplitude máxima, o braço descreve no espaço um cone irregular: o cone de circundução. Este conedelimita, na esfera cujo centro é o ombro e cujoraio é igual à longitude do membro superior, umsetor esférico de acessibilidade, em cujo interiora mão pode pegar objetos sem deslocar o tronco, para eventualmente levá-Ios à boca.

Neste esquema, a curva representa a basedo cone de circundução (trajetória da extremidade dos dedos), percorrendo os diferentes setoresdo espaço determinados pelos planos de referência da articulação:

a) plano sagital (ftexão-extensão),

b) plano frontal (adução-abdução),

c) plano horizontal (ftexão horizontal ouextensão horizontal).

A partir da posição de referência - representada por um ponto espesso - a curva passasucessivamente (para o membro superior direito) pelos setores:

lU - abaixo, na frente e à esquerda;

II - acima, na frente e à esquerda;

VI - acima, atrás e à direita;

V - abaixo, atrás e à direita;

VIII - abaixo, atrás e à esquerda, em umtrajeto muito curto, porque a extensão-adução tem pouca amplitude (no esquema o setor VIII se localiza por baixo do plano C,

por trás do setor III e à esquerda do setor V.O setor VII, não visível, se situa por cima).

A seta, prolongamento da direção do braço,indica o eixo do cone de circundução e a suaorientação no espaço se corresponde levementecom a definida como posição funcional (ver figo1-16), mas neste caso o cotovelo se encontra emextensão. O setor V que inclui o eixo do cone decircundução é o ~etor de acessibilidade preferencial. A orientação para a frente do eixo docone de circundução r.esponde à necessidade deproteger as mãos que trabalham sob o controlevisual. O cruzamento parcial e para frente dosdois setores de acessibilidade dos membros su

periores obedece à mesma necessidade, permitindo que ambas as mãos trabalhem simultaneamente sob controle visual, cooperem entre si e,se for necessário, se substituam uma à outra; demodo que o conjunto dos dois setores esféricosde acessibilidade dos membros superiores é controlado pelo campo visual dos olhos até seusmovimentos extremos, mantendo a cabeça fixano plano sagital. Os campos visuais e os setoresde acessibilidade das mãos se superpõem quasecompletamente.

É necessário ressaltar que esta disposiçãosó é possível no percurso da filogenia graças aodeslocamento para baixo do forame occipitaLpermitindo assim que a superfície possa se dirigir para a frente e que o olhar adote uma direção perpendicular ao eixo longitudinal do corpo, enquanto nos quadrúpedes o olhar está dirigido em direção ao eixo do corpo.


VI

V

I

IV

Fig.1-9

I11

111

B


o "PARADOXO" DE CODMAN

Quando, a partir da posição anatômica (fig.1-10, a e b), o membro superior vertical ao longo do corpo, a palma da mão girada para dentro, o polegar apontando para a frente (a), pedimos a um sujeito que realize, com o seu membro superior, um movimento de abdução de+180° no plano frontal (c), seguido por um movimento de extensão relativa de -180° no planosagital (d), o membro superior se encontra novamente vertical ao longo do corpo mas com apalma da mão girada para fora e o polegarapontando para trás (e).

Também é possível realizar o ciclo inverso:flexão de 180° e, a seguir, uma adução de 180°,mas os sinais estão invertidos e obtemos umarotação externa de 180°.

É fácil constatar que a palma da mão modifica a sua orientação, provocando um movimento de rotação longitudinal de 180°.

Neste duplo movimento de abdução seguido por uma extensão, se produz AUTOMATICAMENTE uma rotação interna de 180°: ummovimento sucessivo em tomo de dois dos eixosdo ombro dirige mecanicamente e involuntariamente um movimento ao redor do eixo longitudinal do membro superior. É o que Mac Conailldenominou rotação conjunta, que aparece nummovimento diadocal, isto é, realizado sucessivamente em tomo dos dois eixos de uma articulação com dois graus de liberdade. Neste exemplo, a articulação do ombro, que possui trêsgraus de liberdade, é utilizada como uma articulação de dois eixos.

Se utilizamos o terceiro eixo para realizar,voluntária e simultaneamente, uma rotação inversa de 180°, desta vez, a mão retoma à posição departida, o polegar apontando para a frente, depois

de descrever um ciclo ergonômico; tais ciclos seutilizam com freqüência nos gestos profissionaisou esportivos repetidos, por exemplo na natação.Esta rotação longitudinal voluntária que Mac Conaill denomina rotação adjunta, só é viável emarticulações com três graus de liberdade e é indispensável durante o ciclo ergonômi€o. Isto fica demonstrado na seguinte experiência: a partir da posição anatômica, em rotação interna, com a palmada mão girada pará fora e o polegar para trás, abdução até os 180°, a partir dos 90° de abdução, omovimento fica bloqueado e é necessário realizaruma rotação externa voluntária para continuar. Defato, causas anatômicas, tensão ligamentar e muscular, não permitem que a rotação conjunta continue no sentido da rotação interna e é necessáriorecorrer a uma rotação adjunta externa para anulara rotação conjunta interna e finalizar o ciclo ergonômico. Isto explica a necessidade de uma articulação de três eixos na raiz dos membros.

Em resumo, o ombro é capaz de realizardois tipos de rotação longitudinal: a rotação voluntária ou adjunta e a rotação automática ouconjunta. Em todo momento estas duas rotaçõesse somam algebricamente:

- se a rotação voluntária (adjunta) é nula,a rotação automática (conjunta) aparececom claridade: é o (pseudo) paradoxo deCodman,

- se a rotação voluntária tem a mesma direção que a rotação automática, ela seamplifica,

- se a rotação voluntária tem direção contrária, esta diminui ou até mesmo anulaa rotação automática: é o ciclo ergonômlCO.


c

+1800

ba

d Fig.1-10e


AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO

A avaliação dos movimentos e das posições nas articulações com três eixos principais etrês graus de liberdade, como o ombro, representa uma dificuldade, porque existem ambigüidades. Por exemplo, se de maneira geral definimos a abdução como um movimento de separação do membro superior do plano de simetria,esta definição só é válida até os. 90°, já que, apartir daí, o membro superior se aproxima doplano de simetria por cima e, contudo, continuamos com a denominação de abdução; para avaliar a rotação longitudinal o problema é aindamais árduo.

Embora seja simples avaliar um movimento quando o membro se desloca no plano dereferência, frontal ou sagital, sem dúvida selecionado arbitrariamente, a questão é mais complicada quando nos referimos aos setores intermédios; são necessárias pelo menos duas coordenadas angulares que utilizam um sistema decoordenadas retangulares, ou um sistema decoordenadas polares.

No sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-11), medimos o ponto de projeção doeixo longitudinal do braço, pelo menos em doisdos três planos de referência: frontal, F, sagital,Se trans\erso, T, localizando o "centro" do ombro na interseção O dos três planos. A projeçãodo ponto P no plano frontal F em M e no planosagitalAS em Q permite medir o ân~ulo de abdução SO?vle o ângulo de flexão SOQ. Observarque a posição do ponto N, projeção de P no planotransverso T, pode ser definido sem ambigüidadea partir do momento em que conhecemos M e Q.Contudo, neste sistema, não existe nenhum modode avaliar a rotação sobre o eixo longitudinalOP.

No sistema das coordenadas polares(fig. 1-12) ou acimutais, se define a direção do

braço pela posição que ocupa o cotovelo P numa esfera cujo centro é o ombro O e o raio OPequivale à longitude do úmero. Do mesmo modo que no globo terráqueo, a posição do pontoP se define mediante dois ângulos, a longitudee a latitude. O ponto P se localiza na intersecção de um grande círculo cuja lqngitude passa pelos dois pólos e de um círculo pequeno delatitude cujo plano é paralelo ao do Equador,representado aqui J?elo grande círculo do planosagital S. A linha dos pólos é a interseção doplano frontal F e do plano transversal T, o meridiano O é o semicírculo inferior do planofrontal F. Mede-se aflexão como uma longitude contada para a frente, ou como o ânguloBÔL (L é a intersecção do meridiano que passa por P e do Equador), e a abdução como umalatitude, isto é, o ângulo AÔK, ou melhor ainda o seu suplementar BÔK. Além disso é viável avaliar a rotação longitudinal do úmero como um cabo em relação com um meridianovertic~l BPA que passe por P: este cabo é o ângulo C determinado a partir de AP.

Portanto, este sistema de avaliação ébem mais preciso e completo que o primeiro; inclusive é o único que permite representar o conede circundução como uma trajetória fechada naesfera, embora se utilize menos na prática devido à sua complexidade.

Apresenta uma diferença importante com osistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13):se o ângulo de flexão BÔL é o mesmo, o ângulo de abdução BÔK é diferente de BÔM (emcoordenadas retangulares) e esta diferença émais importante quanto mais se aproxime a flexão aos 90°. De fato, para uma flexão de 90° oponto P se situa no meridiano horizontal quepassa por E. O ângulo BÔM, então, é sempreigual a 90°, enquanto o ângulo AÔK pode variarde O a 90°.

Fig.1-11

Fig.1-12

Fig.1-13

1. ME\IBRO SUPERIOR 27


MOVIMENTOS DE EXPLORAÇÃO GLOBAL DO OMBRO

Primeiro movimento de exploração glo-bal do ombro (fig. 1-14)

a) pentear-se;

b) levar a mão à nuca.

Quando está livre e a sua amplitude é norlal, este movimento dirige a mão em direção à°elhaoposta e da parte superior da região esca

r'ular contralateral.Este movimento realizado com o cotovelo

em flexão explora tanto a abdução (120°) quanto a rotação externa (90°).

Segundo movimento de exploração global do ombro (fig. 1-15)

Vestir um casaco:

- o braço que se introduz na primeiramanga (braço esquerdo na figura) realiza um movimento de flexão-abdução;

- o braço que vai procurar a segundamanga (braço direito na figura) realizaum movimento de extensão-rotação in-

terna, a mão entra em contato com a região lombar.

Quando está livre e a sua amplitude é normal, este movimento dirige a mão até a parte inferior da região escapular contralateral.

Posição funcional do ombro (fig. 1-16)

O eixo longitudinal do braço está em flexãode 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra noplano vertical formando um ângulo diedro de45° com o plano sagital (ou frontal) e o braço está em rotação interna de 30-40°.

Esta posição se corresponde com o estadode equilíbrio dos músculos periarticulares doombro: por isso se utiliza esta posição para aimobilização das fraturas da diáfise umeral jáque, nestas condições, o fragmento inferior, oúnico sobre o qual podemos atuar, se encontrano eixo do fragmento superior sobre o qualatuam os músculos periarticulares.

Corresponde-se também com o eixo do cone de circundução (fig. 1-9).

a

Fig.1-16

Fig.1-14

Fig.1-15



o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO

o ombro não está constituído por uma articulação, mas por cinco articulações que conformam o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relaçãoao membro superior acabamos de explicar. Estascinco articulações se classificam em dois grupos:

Primeiro grupo: duas articulações:

1) Articulação escápulo-umeral

Articulação verdadeira do ponto devista anatômico (contato de duas superfícies cartilaginosas de deslizamento)

Esta articulação é a mais importantedo grupo.

2) Articulação subdeltóide ou "segunda articulação do ombro"

Do ponto de vista estritamente anatômico não se trata de uma articulação;contudo podemos considerar do ponto de vista fisiológico, devido sercomposta por duas superfícies quedeslizam uma sobre a outra. A articu

lação subdeltóide está mecanicamenteunida à articulação escápulo-umeral:qualquer movimento na articulaçãoescápulo-umeral provoca um movimento na subdeltóide.

Segundo grupo: três articulações.

3) Articulação escápulo-torácicaNeste caso se trata outra vez de umaarticulação fisiológica e não anatômica. É a articulação mais importante do

grupo, contudo não pode atuar sem asoutras duas, já que está mecanicamente unida a elas ..

4) Articulação acrômio-clavicular

Articulação verdadeira, localizada naporção externa da clavícula.

S) Articulação esternocostoclavicular

Articulação verdadeira, localizada naporção interna da clavícula.

Em geral, o complexo articular do ombropode ser esquematizado da seguinte maneira:

Primeiro grupo:

uma articulação verdadeira e principal: a articulação escápulo-umeral;

uma articulação "falsa" e acessória:a articulação subdeltóide.

Segundo grupo:

uma articulação "falsa" e principal;a articulação escápulo-torácica;

duas articulações verdadeiras e acessórias: a acrômio-clavicular e a estem o-costo-cIavicular.

Em cada um dos grupos, as articulações estão unidas mecanicamente, isto é, atuam necessariamente ao mesmo tempo. Na prática, os doisgrupos também funcionam simultanearnente, segundo proporções variáveis no percurso dos movimentos. De maneira que podemos afirmar queas cinco articulações do complexo articular doombro funcionam simultaneamente e em proporções variáveis de um grupo ao outro.


AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO ESCÂPULO-UMERAL

Superfícies esféricas, características deuma enartrose e, portanto, articulação de três eixos e com três graus de liberdade (fig. 1-18).

a) Cabeça umeral

Orientada para cima, para dentro e trás, pode ser comparada com um terço de esfera de 30mm de raio. Na verdade, esta esfera está longede ser regular devido a seu diâmetro vertical ser3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ânteroposterior. Além disso, num corte vértico- frontal(quadro) podemos comprovar que o seu raio decurva diminui levemente de cima para baixo eque não existe um único centro da curva, masuma série de centros de curva alinhados ao lon

go de uma espiral. Portanto, quando a parte superior da cabeça umeralentra em contato com aglenóide, a região de apoio é maior e a articulação é mais estável, quanto mais tensos estejamos fascículos médio e inferior do ligamento glenoumeral. Esta posição de abdução de 90° corresponde à posição de bloqueio ou close-packed position de Mac Conaill.

O seu eixo forma com o eixo diafisário um

ângulo denominado "inclinação" de 135° e, como plano frontal, um ângulo denominado "declinação" de 30°.

Está separada do resto da epífise superiordo úmero pelo colo anatômico, cujo plano estáinclinado 45° com relação à horizontal (ângulosuplementar do ângulo de inclinação).

Contém duas proeminências nas quais seinserem os músculos periarticulares:

- tuberosidade menor ou troquino, ante-rior, I

- tuberosidade maior ou troquino, externa.

b) A cavidad'e glenóide da escápula

Localizada no ângulo superior-externo docorpo da escápula, se orienta para fora, para afrente e levemente para cima. É côncava em ambos os sentidos (vertical e transversal), mas a suaconcavidade é irregular e menos acentuada doque a convexidade da cabeça. Está rodeada pelaproeminente margem glenóide, interrompida pelaincisura glenóide na sua parte ântero-superior. Asua superfície é menor que a da cabeça umeral.

c) O lábio glenóide

Trata-se de um anel fibrocartilaginoso localizado na margem glenóide, de maneira queocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramente a superfície da glenóide, embora, principalmente, acentua a sua concavidade restabelecendo a congruência (coincidência) das superfíciesarticulares.

Triangular, quando está seccionado, apresenta três superfícies:

- uma superfície interna que se insere nocontorno glenóide;

- uma superfície periférica onde se inserem algumas fibras da cápsula;

- uma superfície central (ou axial) cujacartilagem é um prolongamento da glenóide óssea e que entra em contato coma cabeça umeral.


Fig.1-18


CENTROS INSTANTÂNEOS DE ROTAÇÃO

o centro da curva de uma superfície articular não necessariamente coincide com o centro

de rotação porque, além da forma da superfície,intervêm também o jogo mecânico da articulação, a tensão dos ligamentos e a contração dosmúsculos.

No que se refere à cabeça umeral, não existe, como se acreditava durante muito tempoquando se comparava a sua forma com uma porção de esfera, um centro fixo e imutável duranteo movimento, mas sim, como demonstraram osrecentes trabalhos de Fischer e cols., uma sériede centros instantâneos de rotação (CIR) que secorrespondem com o centro do movimento realizado entre duas posições muito próximas entreelas. Estes pontos se determinam mediante aanálise informática de uma série de radiografiassuceSSivas.

Assim sendo, durante o.movimento de abdução considerado plano, isto é, mantendo unicamente o componente de rotação de úmero noplano frontal, existem dois grupos de CIR (fig.1-19) dentre os quais aparece uma descontinuidade (3-4) até hoje sem explicação viável. O primeiro grupo se localiza num "círculo de dispersão" C1, situado perto da parte inferior-internada cabeça umeral, cujo centro é o baricentro dosCIR e cujo raio é a média das distâncias desde obaricentro até cada um dos CIR. O segundo gru-

po se situa em outro "centro de dispersão" C2,

situado na metade superior da cabeça. Os doiscírculos estão separados pela descontinuidade.

Com relação ao movimento de abdução,podemos comparar a articulação escápulo-umeral (fig. 1-20) com duas articulações:

- no início do movimento até os 500, a rotação da cabeça umeral se realiza ao redor de um ponto situado em algum lugar do círculo Ci;

- no fim da abdução entre 50 e 900, o centro de rotação se localiza no círculo C2;

- ao redor dos 500, a descontinuidade domovimento acontece cujo centro se localiza claramente por cima e por dentroda cabeça.

Durante o movimento de flexão (fig. 1-21,vista externa) a mesma análise demonstra quenão existe uma grande descontinuidade na trajetória dos CIR, o que corresponde a um único"círculo de dispersão" centrado na parte inferior da cabeça à mesma distância de ambas asmargens.

Por último, durante o movimento de rotação longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o círculo de dispersão se localiza perpendicularmente à cortical diafisária interna e à mesma distân

cia das duas margens da cabeça.

3-4

Fig.1-21

Fig.1-19 Fig. 1-20 '00

Fig.1-22



A CÁPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO

As superfícies articulares e a bainha capsular (fig. 1-23, segundo Rouviere).

a) A cabeça wneral (vista interna)

Rodeada pela cápsula como se fosse umagorjeira (1) na qual se distingue:

os "frenula capsulae" (2) por baixodo pólo inferior da cabeça; trata-se depregas sinoviais elevadas por fibrasrecorrentes da cápsula;

o engrossamento formado pelo fascículo superior do ligamento glenoumeral (3).

Dentro da cápsula podemos ver o tendão seccionado da porção longa do bíceps (4).

Por fora da cápsula podemos apreciar a secção do músculo subescapular (5), perto de sua inserção na tuberosidade menor.

b) A cavidade glenóide (vista externa)

Com o lábio g1enóide (1) que passa por cimada incisura glenóide formando uma ponte (2) e cujo pólo superior serve de inserção para as fibras daporção longa do bíceps (intracapsular) (3), nestecaso seccionado.

Com a cápsula (4) e os seus reforços ligamentares:

raco-umeral fecha, na parte de cima,a incisura intertuberositária, por ondeo tendão da porção longa do bícepssai da articulação: este percorre o sulco intertuberositário, convertido emcanal pelo ligamento umeral transverso (8).

ligamento glenoumeral, com os seustrês fascículos, superior supraglenosupra-umeral (9), médio suprag1enopré-umeral (10) e inferior pré-g1enossubumeral (11).

O conjunto forma um Z expandido sobre a superfície anterior da cápsula.

Entre os três fascículos existem pontos fracos:

Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rouviere (13), por onde a sinovial articular pode-se comunicar com a bolsa serosa subcoracóide.

- a porção longa do tríceps (14).

Vista posterior da articulação escápuloumeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere)

Na parte posterior da cápsula, abrimos uma"janela" e a cabeça umeral foi removida (1). A lassidão da cápsula permite separar 3 cm das superfícies articulares no cadáver, de maneira que podemos distinguir:

os fascículos médio (2) e inferior (3)do ligamento glenoumeral (vistos desde a sua superfície profunda);

ligamento córaco-umeral (4), ao qualestá unido o ligamento córaco-glenóide (5), que não possui função mecânica;

a parte intra-articular da porção longado bíceps (6);

a cavidade glenóide (7) e o lábio glenóide (8);

dois ligamentos que não possuem açãomecânica: o ligamento coracóide (9) e oligamento espinho-g1enóide (10);

as inserções dos três músculos periarticulares: o supra-espinhal (11), oinfra-espinhal (12) e o redondo menor (13).

4

3

5

Fig.1-23

1. .\1E~'1BRO SUPERIOR 37

8

14

Fig.1-24

. !

9 10 5

Fig. 1-24bis

11

12

13


o TENDÃO DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS INTRA-ARTICULAR

Em corte frontal da articulação escápuloumeral (fig. 1-25, segundo Rouviere), podemosobservar:

- as irregularidades da cavidade glenóide óssea desaparecem na cartilagem glenóide;

- margem cotilóide (2) acentua a profundidade da cavidade glenóide; contudo, o encaixe desta articulação não é muito compacto, o qual explica as freqiientes luxações. Na sua parte superior (3) a margemglenóide não está totalmente fixa: a suamargem central cortante fica livre dentroda cavidade, como se fosse um menisco;

- na posição anatômica, a parte superior dacápsula (4) está tensa, enquanto a inferior(5) apresenta pregas: esta "elasticidade"capsular e o "despregamento" dos frenulacapsulae (6) possibilitam a abdução;

- tendão da porção longa do bíceps (7) seinsere no tubérculo subglenóide e no pólosuperior do lábio glenóide. Para sair da articulação pela incisura intertuberositária(8) se desliza por baixo da cápsula (4).

Corte que mostra as conexões do tendão coma sinovial (quadro):

Na cavidade alticular o tendão da porção longa do bíceps pode estabelecer ligações com a sinovial mediante três posições diferentes:

1) aderido à superfície profunda da cápsula(c) pela sinovial (s);

2) a sinovial forma duas pequenas pontas(fundos de saco) entre a cápsula e o tendão que, desta maneira, se une à cápsulamediante um fino septo denominado mesotendão;

3) estando dois "fundos de saco" unidos detal maneira que desaparecem, o tendão fica liberado, mas envolvido por uma pequena lâmina sinovial.

Normalmente, estas três disposições podem observar-se de dentro para fora à medida que

se afastam da inserção tendinosa. Mas, em todocaso, o tendão, embora intracapsular, permaneceextra-sinovial.

N a atualidade sabemos que o tendão daporção longa do bíceps desempenha um papel importante na fisiologia e na patologia do ombro.

Quando o bíceps se contrai 'para levantarum objeto pesado, as suas duas porções desempenham um papel muito importante para manter acoaptação simultânea do ombro: a porção curtae1e\"a o úmero com relação à escápula e se apóiasobre o processo coracóide; assim sendo, juntocom os outros músculos longitudinais (porçãolonga do tríceps, coracobraquial, deltóide), impede a luxação da cabeça umeral para baixo. Simultaneamente, a porção longa coapta a cabeça umeral na glenóide; isto é exatamente assim no casoda abdução do ombro (fig. 1-26), porque a porçãolonga do bíceps também forma parte dos abdutores: quando sofre mptura a força da abdução diminui 29%.

O grau de tensão inicial da porção longado bíceps depende da longitude do trajeto percorrido pela porção horizontal intra-articular (fig. 1-27,vista superior). Esta longitude é máxima em posição intermédia (A) e em rotação externa (B): neste caso a eficácia da porção longa é máxima. Pelocontrário, em rotação interna (C) o trajeto intra-articular é o mais curto e a eficácia da porção longaé mínima.

Também podemos compreender, considerando a reflexo do tendão da porção longa do bíceps na incisura intertuberositária, que neste ponto ele sofre uma grande fadiga mecânica à qualnão pode resistir se o seu trofismo não é excelente, considerando que isto também se acentua pelofato de não contar com um sesamóide neste ponto crítico. Se, com a idade, aparece a degeneraçãodas fibras colágenas, o tendão termina se rompendo pela sua porção intra-articular, na entrada dosulco ou canal bicipital, inclusive com um esforçomínimo, produzindo um quadro clínico característico das periartrites escápulo-umerais.

8 7 4 3 1 1

Fig.1-26

Fig.1-25


32Z//////~c2~ S~.:.I

BFig.1-27


FUNÇÃO DO LIGAMENTO GLENOUl\:1ERAL

Durante a abdução (fig. 1-28)

a) posição anatõmica (as franjas tracejadasrepresentam os fascículos médio e inferior do ligamento);

b) durante a abdução podemos comprovarcomo estão tensos os fascículos médio einferior do ligamento glenoumeral, enquanto o fascículo superior e o ligamento córaco-umeral - não representado nodesenho - se distendem. A tensão máxima dos ligamentos, associada à maiorsuperfície de contato possível das cartilagens articulares (o raio da curva da cabeça umeral é ligeiramente maior em cima que embaixo) fazem da abdução aposição de bloqueio do ombro, a closepacked position de Mac Conaill.

Outro fator limitante é o impacto da tuberosidade maior do úmero contra a parte supe-

rior da glenóide e da margem cotilóide. A rotação externa desloca a tuberosidade do úmeropara trás no fim da abdução, que se encontrapor baixo da abóbada acrõmio-coracóide e a incisura intertuberositária, e distende ligeiramente o fascículo inferior do ligamento glenoumeral de maneira que consegue retardar o impacto. Assim sendo, a amplitude da abdução é de90°.

Quando a abdução se realiza com uma flexão de 30°, no plano do corpo da escápula, atensão do ligamento glenoumeral é retardada,permitindo que a abdução atinja uma amplitude de 110° na articulação escápulo-umeral.

Durante a rotação (fig. 1-29)

a) a rotação externa provoca a tensão dostrês fascículos do ligamento g1enoumeral,

b) a rotação interna os distende.


aFig.1-28

b

a

Fig.1-29

b


o LIGAMENTO CÓRACO-UMERAL NA FLEXÃO-EXTENSÃO

Em vista esquemática extema (fig. 1-30)podemos observar a tensão relativa dos dois fascículos do ligamento córaco-umeral:

a) posição anatômica mostrando o ligamento córaco-umeral com os seus dois fascí

culos (tuberosidade maior do úmero portrás e tuberosidade menor do úmero pelafrente);

b) tensão predominante sobre o fascículo da

tuberosidade menor do úmero durante a ex

tensão;

c) tensão predominante sobre o fascículo datuberosidade maior do úmero durante a

fiexão.

A rotação intema do úmero que aparece nofim da flexão distende os ligamentos córaco-umeral e glenoumeral, possibilitandouma maior amplitude de movimento.


cb

Fig.1-30

a


A COAPTAÇÃO MUSCULAR DO OMBRO

Os músculos periarticulares transversais(fig. 1-31), verdadeiros ligamentos ativos da articulação, proporcionam a coaptação das superfícies articulares: encaixam a cabeça umeml nacavidade glenóide:

a) vista posterior,

b) vista anterior,

c) vista superior.

Nestes esquemas podemos observar os se-guintes músculos:

1) supra-espinhal,

2) subescapular,

3) infra-espinhal,

4) redondo menor,

5) tendão da porção longa do bíceps. Quando este músculo se contrai, o tendão, sujeito ao tubérculo supraglenóide, deslocaa cabeça para dentro.

Alguns autores mencionam um papelcoaptador da pressão atmosférica, que não atuana glenóide, mas por baixo da camada dos mÚsculos periarticulares (ver também figs. 1-33 e 134).

Os mÚsculos longitudinais do braço e dacintura escapular (fig. 1-32) impedem, mediante a sua contração tônica, que a cabeça umeralse luxe por baixo da glenóide sob tração de umacarga mantida na mão ou o próprio peso domembro superior. Esta luxação inferior se observa na síndrome do "ombro caído" quando,por qualquer motivo, os mÚsculos do braço e do

ombro se paralisam. Contudo, recentes trabalhoseletromiográficos demonstram que só intervêmativamente quando o membro superior suportagrandes cargas, desempenhando o papel de suporte em situação normal e não, como se acreditava até então, ô ligamento córaco-umeral,clássica faixa de fixação de Farabeuf, mas aporção inferior da cáp·sula, como se demonstranos trabalhos de Fischer e cols.

Contudo, a presença da abóbada acrômiocoracóide acolchoada pela porção final do supra-espinhal impede e limita a luxação da cabeça para cima, sob influência de uma potentecontração destes músculos longitudinais.Quando é destruída esta abóbada acolchoadapela terminação do supra-espinhal, a cabeçaumeral realiza um impacto direto contra a superfície inferior do acrômio e do ligamentoacrômio-coracóide, e isto é a causa das dores daperiartrite escápulo-umeral ou, mais concretamente, da síndrome da ruptura da bainha rotatória.

a) vista posterior,

b) vista anterior.

Nos desenhos podemos observar:

(5') a porção curta do bíceps,

(6) o córaco-braquial,

(7) a porção longa do tríceps,

(8 e 8') fascículos do deltóide,

(9) o fascículo clavicular do peitoral maior.

(A seta preta indica a tração para baixo.)


c Fig.1-31

Fig. 1-32


A "ARTICULAÇÃO" SUBDELTÓIDE

Articulação subdeltóide aberta (fig. 1-33,segundo Rouviere)

O deltóide está seccionado horizontalmen

te e deslocado para um lado (1), permitindo,~desta maneira, a vista da "superfície" profundado plano de deslizamento anatômico subdeltóide, constituído por:

- extremidade superior do úmero (2);

- bainha dos músculos periarticulares: su-pra-espinhal (3), infra-espinhal (4), redondo menor (5). O subescapular nãoestá representado no desenho, contudo,podemos claramente distinguir o tendãoda porção longa do bíceps (6) ao sair docanal bicipital.

Entre a superfície descrita e a abóbadaacrômio-coracóide formada pela superfície inferior do acrômio e do ligamento acrômio-coracóide que se prolonga pela frente ao tendão docóraco-bíceps, o plano de deslizamento anatômico celular adiposo contém uma bolsa se rosasubdeltóide (7), aberta no desenho.

Outros músculos visíveis no desenho são: o

redondo maior (8), a porção longa do tríceps (9),a porção lateral do tríceps (10), o córaco-braquial (11), a porção curta do bíceps (12), o peitoral menor (13) e o peitoral maior (14).

Em corte vertical-frontal do coto do ombro (fig. 1-34) ,

a) com o braço vertical ao longo do corpopodemos distinguir: o supra-espinhal(1), que se desliza para baixo da articulação acrômio-clavicular (2) para se inserirna tuberosidade maior do úmero, e o del

tóide (4) acima do qual se situa a bolsaserosa suldeltóide (5).

b) durante a abdução: o infra-espinhal (1)desloca a tuberosidade maior do úmero

(3) para cima e para dentro, de maneiraque:

- o fundo superior da bolsa se deslocae se situa debaixo da articulaçãoacrômio-clavicular (2),

- a lâmina profunda da bolsa se desloca para dentro com relação à lâmina superficial (6), que se enruga.Desta forma, a cabeça umeral podese deslizar por baixo da abóbadaacrômio-deltóide.

Por outro lado, o fundo da bolsa inferior da

articulação escápulo-umeral (7) se desdobra eestá tenso.

Porção longa do tríceps (8).

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Fig.1-33

5 4 3

Fig.1-34 b


A ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA

É fácil entender a articulação escápulo-torácica num corte horizontal do tórax (fig. 1-35).

Na metade esquerda do corte (posição anatômica), podemos observar as duas zonas dedeslizamento desta falsa articulação:

1) Zona escápulo-serrática, compreendida entre:

- por trás e por fora: a escápula recoberta pelo músculo subescapular;

- pela frente e por dentro: a camadamuscular do serrátil anterior, que seestende da margem interna da escápuIa até a parede ântero-Iateral do tórax.

2) Zona tóraco-serrática ou parieto-serrática, compreendida entre:

- por dentro e pela frente: a parede torácica (costelas e músculos intercostais);

- por trás e por fora: o serrátil anterior.

N a metade direita do corte (estrutura funcional da cintura escapular), podemos comprovar que:

- a escápula não se localiza no plano frontal, mas no plano oblíquo de dentro pa-

ra fora e de trás para adiante, formandocom o plano frontal um ângulo diedrode 30°, aberto para fora e para a frente;

- a direção geral da clavícula é oblíquapara fora e atrás e forma com o plano daescápula um ângulo de 60° aberto paradentro. I

Em vista posterior do tórax (fig. 1-36) épossível localizar a éscápula.

A escápula, em posição normal, se estendeda 2a à 7a costela. Com relação à linha dos processos espinhosos (linha média):

- seu ângulo superior-interno se corresponde com o 1.° processo espinhoso torácico;

- seu ângulo inferior ao 7.° ou 8.° processo espinhoso torácico;

- a porção interna da espinha da escápula(ângulo constituído pelos dois segmentos da margem interna) ao 3.° processoespinhoso torácico.

A margem interna ou espinhal da escápulase situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos espinhosos.

Fig. 1-35

Fig.1-36


MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR

Moyimentos de deslocamento lateralda escápula (fig. 1-37, corte esquemático horizontal)

1) Lado direito do corte: quando a escápulase desloca para dentro:

- tende a orientar-se no plano frontal;

- a cavidade glenóide está dirigida maisdiretamente para fora;

- a porção externa da clavícula se dirigepara dentro e atrás;

- ângulo entre a clavícula e a escápulamostra tendência a abrir-se.

2) Lado esquerdo do corte: quando a escápuIa se desloca para fora:

- tende a se orientar no plano sagital;

- a porção externa da clavícula está diri-gida para fora e para frente e o seu eixo longitudinal tem a tendência de estar no plano frontal; assim sendo, odiâmetro transversal dos ombros chegaaté a sua máxima amplitude;

- o ângulo entre a clavícula e a escápulatende afechar-se.

Entre estas duas posições extremas, o planoda escápula forma um ângulo diedro de 40 a 45°,que corresponde à amplitude global da mudançade orientação da glenóide no plano horizontal,isto é, em tomo de um eixo vertical fictício.

Moyimentos de translação lateral da escápula (fig. 1-38; vista superior)

1) Lado direito: translação interna (observar uma ligeira basculação).

2) Lado esquerdo: translação externa.

3) A amplitude total entre estas duas posições extremas é de 15 cm.

I

Moyimentos de translação yertical da es-cápula (fig. 1-39)

1) Lado direito: descenso.

2) Lado esquerd0: ascenso.

3) Amplitude total: 10 a 12 cm.

Estes movimentos verticais vão acompanhados, necessariamente, de uma certa basculação.

Moyimentos denominados "sino" oubasculação da escápula (fig. 1-40)

Rotação da escápula ao redor de um eixoperpendicular ao plano da escápula localizadoligeiramente por baixo da espinha; não muitolonge do ângulo superior-externo.

1) Lado direito: rotação "para baixo" (nocaso da escápula direita, no sentido dos ponteiros do relógio): o ângulo inferior se desloca para dentro, o ângulo superior e externo para baixo e a glenóide tem a tendência a se dirigir parabaixo.

2) Lado esquerdo: rotação "para cima":movimento inverso, a glenóide é orientada maisdiretamente para cima e o ângulo externo seeleva.

3) Amplitude total: 60°.

4) Deslocamento do ângulo inferior: 10 a12 cm; do ângulo superior-externo: de 5 a6 cm.

Fig.1-40


Fig.1-37

Fig.1-38

Fig.1-39


OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA

Antes existia uma descrição dos movimentos elementares da articulação escápulo-torácica, mas, na atualidade, sabemos que duranteos movimentos de abdução ou de fiexão domembro superior estes movimentos diferenteselementares se combinam em um grau variável.Graças a uma série de radiografias (fig. 1-41)realizadas no percurso do movimento de abdução, J. '{ de Ia Caffiniere pôde, comparando-ascom fotografias da escápula "seca" em diferentes atitudes, estudar os componentes do seu movimento real; as vistas em perspectiva do acrômio (fig. 1-42), da coracóide e da glenóide (fig.1-43) permitem estabelecer que, durante a abdução ativa, a escápula realiza quatro movimentos:

- um ascenso de 8 a 10 cm aproximadamente sem ter associado, como classicamente é afirmado, um deslocamento para frente.

- um movimento de sino de progressãopraticamente linear, de 38° quando a abdução do membro superior passa de O a145°. A partir de 120° de abdução, a rotação angular é igual na articulação escápulo-umeral e na escápulo-torácica.

- um movimento de basculaçc70 ao redorde um eixo transversal, oblíquo de dentro para fora e de trás para diante, deslo-

cando a ponta da escápula para a frentee para cima, enquanto a porção superiordo osso se desloca para trás e para baixo, movimento que imita o de um homem inclinado para trás para olhar o topo de um arranha-céus. A sua amplitudeé de 23° durante a abdução de O a 45°.

- um movimento de "pÍvô" ao redor deum eixo vertical cuja característica é ade ser difásico:

• no primeiro momento, durante a abdução de O a 90°, a glenóide tende paradoxalmente a orientar-se para trás seguindo um ângulo de 10°,

• a seguir, a partir dos 90° de abdução, aglenóide tende a recuperar a orientaçãopara cima seguindo um ângulo de 6°;em realidade, não recupera a sua orientação inicial no plano ântero-posterior.

No percurso da abdução, a glenóide so-fre um deslocamento complexo, ascendendo eaproximando-se da linha média, ao mesmotempo que realiza uma mudança de orientaçãode tal maneira que a tuberosidade maior doúmero "escapa" pela frente do acrômio para sedeslizar para baixo do ligamento acrômio-coracóide.

Fig.1-43

IIIII

Fig.1-41


145

Fig.1-42


A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR(As superfícies articulares)

Estas duas superfícies articulares (fig. 144), representadas aqui em separado, têm aforma de uma sela usada para cavalgar (superfície"toróide negativa", ver mais adiante quandomencionarmos a articulação trapézio-metacarpeana), com uma curva dupla, mas no sentidoinverso; são convexas num sentido e côncavasno outro. Da curva côncava um eixo perpendicular no espaço corresponde ao eixo da curvaconvexa; estes dois eixos se localizam em um enoutro lado da superfície com forma de sela. Ade menor superfície (1) é c1avicular, a de maiorsuperfície (2) é esternocostal. Na verdade, a superfície c1avicular (1), mais estendida horizontalmente que verticalmente, ultrapassa pela frente e, principalmente, para trás, os limites da superfície esternocostal (2).

A superfície c1avicular encaixa com facilidade (fig. 1-45) na superfície esternocostal, damesma maneira que o cavaleiro se adapta à selae esta, por sua vez, ao cavalo. A curva côncavada primeira e a curva convexa da segunda encaixam-se perfeitamente. Os dois eixos de cadauma das superfícies coincidem de dois em dois,de maneira que o sistema só possui dois eixosperpendiculares no espaço, representados no desenho em perspectiva:

- eixo 1 se corresponde com a concavidade da superfície c1avicular e permiteos moviméntos c1a\'iculares no planohorizontal;

- eixo 2 se corresponde com a concavidade da superfície esternocostal e permite os movimentos c1aviculares noplano vertical.

Portanto, esta articulação possui doiseixos e dois graus de liberdade. O seu modelo mecânico é o "CARDÃO", Contudo, existeum movimento de rotação longitudinal (verpág. 56).

A articulação esternocostoc1avicular direita está representada aberta na sua superfície anterior (fig. 1-46).

A porção interna da c1a\'ícula (1), cuja superfície articular podemos observar (2), foi removida depois da secção do ligamento superior(3), do ligamento anterior (-1.) e do ligamentocostoc1avicular (5), o mais poderoso. Só seconserva o ligamento posterior (6). A superfície esternocostal (7) se vê nitidamente juntocom as suas duas curvas: concavidade no sentido vertical e convexidade no sentido ânteroposterior.


Fig.1-44

2

423

Fig.1-45

Fig.1-46


A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR(Os movimentos)

Vista composta da articulação esternocostoclavicular (fig. 1-47, segundo Rouviere).

- Metade direita: corte vértico-frontal no

qual podemos observar:-ligamento costoclavicular (1) que, a par

tir de sua inserção na superfície superiorda primeira costela se dirige para cima epara fora, em direção à superfície inferior da clavícula;

- com freqüência, as duas superfícies articulares não têm os mesmos raios de cur

va; um menisco (3) reestabelece a concordância, como a sela entre o cavaleiroe o cavalo. Este menisco subdivide a ar

ticulação em duas cavidades secundárias, que podem ou não se comunicarentre elas, dependendo se o menisco está ou não perfurado na sua parte central;

-ligamento estemoc1avicular (4), ligamentosuperior da articulação, está recoberto porcima pelo ligamento interclavicular (5).

- Metade esquerda: "istaanteriorque mostra:

-ligamento costoc1avicular (1) e o múscu-lo subclávio (2);

- eixo X, horizontal e levemente oblíquopara a frente e para fora, se correspondecom os movimentos da clavícula no plano vertical. Amplitude: elevação 10 cm;descenso 3 cm;

- o eixo Y, localizado no plano vertical,oblíquo para baixo e levemente para fora, passando pela parte média do ligamento costoclavicular, se correspondecom os movimentos da clavícula no plano horizontal. Amplitude:

• anteposição da porção externa da clavícula: 10 cm;

• retroposição da porção interna da clavícula: 3 cm.

Do ponto de vista estritamente mecânico, overdadeiro eixo (Y') deste movimento é paraleloao eixo Y; mas está situado por dentro da articulação (ver eixo 1, figo 1-45).

- também existe um terceiro movimento,a rotação longitudinal da clavícula de

30° de amplitude. Até agora acreditavase que isso era possível graças ao jogomecânico da articulação, devido à lassidão ligamentar. Porem, é mais que provável que, como todas as articulações dedois graus de liberdade, a esternocostoclavicular realize uma rotação conjunta durante a rotação ao redor de doiseixos. Isto se confirma pelo fato de que,na prática, á rotação longitudinal da clavículajamais aparece isolada fora de ummovimento de élevação-retroposição oudescenso-anteposição.

Movimentos da clavícula no plano horizontal (fig. 1-48, vista superior)

- posição média da clavícula (traço escuro);

- o ponto Y' se corresponde com o eixomecânico do movimento;

- as duas cruzes representam as posiçõesextremas da inserção clavicular do ligamento costoclavicular.

No quadro: corte no nível do ligamentocostoclavicular mostrando sua tensão nas posições extremas.

- a anteposição está limitada pela tensão doligamento costoclavicular e do ligamentoanterior (1);

- a retroposição está limitada pela tensão doligamento costoclavicular e do ligamentoposterior (2).

Movimentos da clavícula no plano frontal(fig. 1-49, vista anterior)

- a cruz se corresponde com o eixo X;

- quando a porção externa da clavícula seeleva (traço escuro), sua porção interna sedesliza para baixo e para fora (seta branca). O movimento está limitado pela tensão do ligamento costoclavicular (faixatracejada) e pelo tônus do músculo subclávio (seta grande estriada);

- quando a clavícula descende, a sua porçãointerna se eleva. O movimento está limi

tado pela tensão do ligamento superior epelo contato da clavícula com a superfície superior da primeira costela.

Fig.1-48

Fig.1-47


2

y'

Fig.1-49


A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR

Em vista póstero-externa da articulaçãoacrômio-clavicular (fig. l-50) estão separadosartificialmente a escápula e a clavícula, uma daoutra. De tal modo que podemos observar:

- a espinha da escápula (1) prolongadapara fora pelo acrômio (2) que possuiuma superfície articular plana e ligeiramente convexa na sua margem ânterointerna - esta articulação é uma artródia ~ orientada para a frente, para dentro e para cima;

- a clavícula (3), cuja porção extema estáseccionada à custa de sua superfície inferior por uma superfície articular (5)plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trás e para fora;

- da base do processo coracóide (6) partem dois potentes ligamentos:

• o ligamento conóide (7) que se inserena superfície inferior da clavícula notubérculo conóide, próximo a sua margem posterior;

• o ligamento trapezóide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora,em direção à tuberosidade coracóide,zona mgosa e triangular que prolonga otubérculo conóide para a frente e parafora, na superfície inferior da clavícula;

- fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenóide (10).

O plano vertical P secciona a articulaçãoacrômio-clavicular pela sua parte média. Estecorte representado no quadro permite localizaros diferentes elementos já descritos e, além disso, observar:

- a existência de uma cápsula reforçadapor cima por um potente ligamentoacrômio-clavicular (15); ,

- a presença - num terço dos casos - deuma fibrocártilagem interarticular (11)que restabelece a congruência das superfícies articulares. É excepcional queesta fibrocartilagem chegue a constituirum me'nisco completo;

- a obliqÜidade do plano articular: a clavícula está como "pousada" sobre o acrônuo.

A vista anterior do processo coracóide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos córacoc1aviculares.

- o ligamento conóide (C), que se insereno vértice da dobra do processo coracóide, com forma de leque de vértice inferior, situado no plano frontal;

- o ligamento trapezóide (T), que se inserena margem intema do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima epara fora, lâmina fibrosa com forma dequadrilátero, orientada obliquamente detal maneira que a sua superfície ântero-intema esteja dirigida para dentro, para afrente e para cima e a sua superfície póstero-externa para trás, para fora e para baixo.

A margem posterior do ligamento trapezóidefaz contato com o ligamento conóide e, em geral,no nível de sua margem externa.

Estes ligamentos estão dispostos em doisplanos mais ou menos perpendiculares e formamum ângulo diedro aberto para a frente e paradentro.


A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR

Em vista póstero-externa da articulaçãoacrômio-cIavicular (fig. l-50) estão separadosartificialmente a escápula e a clavícula, uma daoutra. De tal modo que podemos observar:

- a espinha da escápula (I) prolongadapara fora pelo acrômio (2) que possuiuma superfície articular plana e ligeiramente convexa na sua margem ânterointerna - esta articulação é uma artródia - orientada para a frente, para dentro e para cima;

- a clavícula (3), cuja porção externa estáseccionada à custa de sua superfície inferior por uma superfície articular (5)plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trás e para fora;

- da base do processo coracóide (6) partem dois potentes ligamentos:

• o ligamento conóide (7) que se inserena superfície inferior da clavícula notubérculo conóide, próximo a sua margem posterior;

• o ligamento trapezóide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora,em direção à tuberosidade coracóide,zona rugosa e triangular que prolonga otubérculo conóide para a frente e parafora, na superfície inferior da clavícula;

- fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenóide (10).

O plano vertical P secciona a articulaçãoacrômio-clavicular pela sua parte média. Estecorte representado no quadro permite localizaros diferentes elementos já descritos e, além disso, observar:

- a existência de uma cápsula reforçadapor cima por um potente ligamentoacrômio-cIavicular (15); ,

- a presença - num terço dos casos - deuma fibrocdrtilagem interarticular (11)que restabelece a congruência das superfícies articulares. É excepcional queesta fibrocartilagem chegue a constituirum me·nisco completo;

- a obliqÜidade do plano articular: a clavícula está como "pousada" sobre o acrômIO.

A vista anterior do processo coracóide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos córacoclaviculares.

- o ligamento conóide (C), que se insereno vértice da dobra do processo coracóide, com forma de leque de vértice inferior, situado no plano frontal;

- o ligamento trapezóide (T), que se inserena margem interna do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima epara fora, lâmina fibrosa com forma dequadrilátero, orientada obliquamente detal maneira que a sua superfície ântero-intema esteja dirigida para dentro, para afrente e para cima e a sua superfície póstero-externa para trás, para fora e para baixo.

A margem posterior do ligamento trapezóidefaz contato com o ligamento conóide e, em geral,no nível de sua margem externa.

Estes ligamentos estão dispostos em doisplanos mais ou menos perpendiculares e formamum ângulo diedro aberto para a frente e paradentro.


Fig. 1-50

cT

Fig.1-51


A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR(continuação)

Em vista póstero-externa da articulaçãoacrômio-clavicular direita (fig. 1-52, segundoRouviere)

- o plano superficial do ligamento acrômio-clavicular (11) está seccionadopara mostrar o seu plano profundo quereforça a cápsula;

- além dos ligamentos conóide (7) e trapezóide (8), podemos observar o ligamento córaco-clavicular interno (12),também denominado ligamento bicorne de CALDANI;

- o ligamento acrômio-coracóide (13),que não tem ação mecânica, contribuipara formar o canal do supra-espinhal(ver fig. 1-49);

- superficialmente se localiza a camadaaponeurótica do deltóide e do trapézio,não representada no desenho, constituída por fibras aponeuróticas que unem asfibras musculares do deltóide e do trapézio. Esta formação recentemente descrita desempenha um papel importante nacoaptação da articulação, e é o único fator limitante da amplitude da luxaçãoacrômio-clavicular.

A clavícula aparece "em laço" na sua porção interna (fig. l-53, vista inferior-externa, segundo Rouviere). Podemos observar novamente os elementos antes descritos e o ligamentocoracóide (14) que se estende de uma margema outra da incisura coracóide, carente de açãomecânica.

Fig.1-52


Fig.1-53


FUNÇÃO DOS LIGAiVIENTOS CÓRACO-CLAVICULARES

Vista superior esquemática da articulaçãoacrômio-clavicular (fig. 1-54) que mostra a função do ligamento conóide:

- em pontilhado, a escápula vista desdeCima;

- em traços descontínuos, a silhueta da clavícula em posição de partida;

- em traços contínuos, posição extrema daclavlcula.

Este desenho mostra como quando o ânguloformado pela clavícula e a escápula se abre, o ligamento conóide (as duas faixas tracejadas representam a suas duas posições sucessivas) está tenso e limita o movimento.

Uma vista semelhante (fig. l-55) mostra afunção do ligamento trapezóide.

Quando o ângulo formado pela clavícula e aescápula sefecha, o ligamento trapezóide está tenso e limita o movimento.

O movimento de rotação axial na articulação acrômio-clavicular (fig. 1-56) se vê comclareza nesta vista ântero-intema:

- a cruz representa o centro de rotação daarticulação;

- os traços contínuos, a posição inicial daescápula (cuja metade inferior foi removida);

- a superfície tracejada representa a posição final da escápu1a após ter osciJadona extremidade da clavícula, como no

caso de urna pá de debulhadeira no extremo do cabo.

Podemos có'mprovar a tensão dos ligamentos conóide (faixa tracejada) e trapezóide(pontilhado). A amp1itude desta rotação (30°)se sorna à rotação de 30° da articulação esternocostoclavicular para possibilitar os 60° deamplitude dos movimentos de "sino" da escápula.

Um estudo recente realizado por Fischer eco1s. demonstra, graças a uma série de fotografias, a complexidade dos movimentos da articulação acrômio-clavicular, artródia debilmente encaixada.

Durante a abdução, tornando como pontode referência fixo a escápula, podemos comprovar:

- urna elevação de 10° da porção internada clavícula;

- urna abertura até 70° do ângulo escápulo-clavicular;

- e urna rotação longitudinal de 45° daclavícula para trás.

Durante a flexão os movimentos elementares são semelhantes, embora um pouco menos acentuados no que diz respeito à aberturado ângulo escápulo-clavicular.

Durante a extensão, o ângulo escápuloclavicular se fecha 10°.

Durante a rotação interna, o ângulo escápulo-clavicular só se abre 13°.

Fig.1-56

I. MEMBRO SUPERlOR 63

Fig.1-54


MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR

Neste esquema do tórax (fig. l-57) a metade direita representa uma vista posterior:

1) Trapézio: dividido em três porções cujas ações são diferentes:

Porção superior (1); acrômio-clavicular.Ação:

- eleva o coto do ombro, evita a suaqueda sob o peso de uma carga;

- hiperlordose cervical + rotação da cabeça para o lado contrário, quandoeste fascículo toma o ombro como

ponto fixo.

Porção média (1'); espinhal. Direçãotransversal. Ação:

- aproxima de 2 a 3 cm a margem interna da escápula à linha dos processos espinhosos, encaixa a escápula no tórax;

- desloca o coto do ombro para trás.

Porçcio inferior (1"). Direção oblíquapara baixo e para dentro. Ação:

- desloca a escápula para baixo e paradentro.

Contração simultânea das três porções:

- desloca a escápula para dentro e para trás;

- gira a escápula para cima (20°): desem-penha um modesto papel na abdução,embora importante na hora de levar cargas pesadas;

- impede a queda do braço e o descolamento da escápula.

2) Rombóide: direção oblíqua para cima epara dentro. Ação:

- desloca o ângulo inferior para cima epara dentro, de maneira que:

• eleva a escápula;

• gira a escápula para baixo: a glenóidefica orientada para baixo;

• fixa o ângulo inferior da escápula contra as costelas; a sua paralisia provocaum "descolamento" das escápulas.

3) Angular: direção oblíqua para cima epara dentro. Ação (parecida 'com a dosrombóides):

- desloca o ângulo superior interno para cima (2 a 3 cm) e para dentro (açãode levantar os ombros). Contrai-sequando seguramos algo pesado. Aparalisia deste músculo provoca aqueda do coto do ombro;

- leve rotação da glenóide para baixo.

4) Serrátil anterior: (Yerfigo l-58).

A metade esquerda (fig. l-57) representauma vista anterior.

5) Peitoral menor: direção oblíqua parabaixo, para frente e para dentro. Ação:

- descende o coto do ombro, deslocando a glenóide para baixo. Esta ação éexercida, por exemplo, nos movimentos que realizamos nas barrasparalelas;

- desliza a escápula para fora e para afrente, descolando a sua margem posterior.

6) Subclávio: direção oblíqua para baixo epara dentro, quase paralela à clavícula.Ação:

- descende a clavícula e, portanto, ocoto do ombro;

- encaixa a porção interna da clavículacontra o manúbrio esternal de maneira que coapta a articulação esternocostoclavicular.

Fig. 1-57

1. l\IEMBRO SUPERIOR 65

66 FISIOLOGIA ARTICuLAR

MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR(continuação)

No esquema do tórax visto de perfil (fig.l-58), podemos observar com nitidez o músculo serrátil anterior com as suas duas porções:

- porção superior: direção geral horizontal para frente. Ação:

o dirige a escápula de 12 a 15 cm para afrente e para fora, ao mesmo tempo quea impede de retroceder quando empurramos um objeto pesado para a frente(prova de paralisia: ao realizar esta açãoa margem interna se "descola");

- porção inferior: direção geral oblíquapara a frente e para baixo. Ação:

• realiza a basculação da escápula para cima: a glenóide tem a tendência a seorientar para a frente. Esta ação intervém na flexão, na abdução, no transpor-

te de cargas pesadas, mas só quando aabdução do braço ultrapassa os 30° (é ocaso de transporte de um balde cheio deágua).

Neste corte horizontal do tórax (fig. l-59),podemos observar:

- do lado esquerdo: ação dos músculostrapézio (porção média), angular, rombóides, todos eles adutores da escápula:a aproximam da linha média. Tambémsão, em conjunto (com exceção da porção inferior do trapézio), elevadores daescápula;

- do lado direito: ação dos músculos serrátil anterior e peitoral menor como abdutores da escápula: a afastam da linhamédia. Por outro lado, o peitoral menore o subc1ávio descendem pela cintura escapular.

Fig.1-58

I. MEMBRO SUPERIOR 67

Fig.1-59


o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO

o canal do supra-espinhal (representadopor uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vistaexterna da escápula) e está limitada:

- por trás, pela espinha da escápula e doacrômio;

- pela frente, pelo processo coracóide;

- por cima, pelo ligamento acrômio-cora-cóide. Acrômio, ligamento e coracóideconstituem uma abóbada ósteo-ligamentar: a abóbada acrômio-coracóide.

Este canal do supra-espinhal forma um anelrígido e sem possibilidade de estender; se o tendão do músculo aumenta em volume, devido auma cicatriz ou um processo inflamatório, já nãopode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se onódulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abdução pode continuar com um ressalto: é o fenômeno, não muito freqüente, doombro em ressalto.

Nas perfurações da bainha rotatória, o tendão do supra-espinhal degenerado e roto já nãose interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. Ocontato direto da cabeça umeral e da abóbadaacrômio-coracóide durante a abdução é, paramuitos autores contemporâneos, a causa das dores da "síndrome de ruptura da bainha".

Em vista ântero-superior da escápula (fig.1-62), podemos observar como o supra-espinhal,

que se estende da fossa supra-espinhal até a tuberosidade maior do úmero, se desliza por baixodo ligamento acrômio-coracóide.

Os quatro músculos responsáveis da abdução, esquematizados (fig. 1-61) numa vistaposterior da escápula e do úmero, são osseguintes:

• o deltóide;

• o supra-espinhal; estes dois músculos formam um par funcional, motor da abdução da articulação escápulo-umeral;

• o serrátil anterior;

• o trapézio; estes dois músculos formamum par funcional, motor da abdução daarticulação escápulo-torácica.

Sem representar no esquema, mas não porisso menos úteis para a abdução segundo conceitos recentes, participam também os músculossubescapular, infra-espinhal e redondo menor.Deslocam a cabeça umeral para baixo e· paradentro, formando junto com o deltóide um segundo par funcional responsável pela abduçãoda articulação escápulo-umeral.

Por último, o tendão da porção longa do bíceps é também motor da abdução, já que a suaruptura produz uma perda de 20% da força daabdução.

J

III

IIII

II

1~I

Fig.1-59

Fig.1-58



o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO

o canal do supra-espinhal (representadopor uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vistaexterna da escápula) e está limitada:

- por trás, pela espinha da escápula e doacrômio;

- pela frente, pelo processo coracóide;

- por cima, pelo ligamento acrômio-cora-cóide. Acrômio, ligamento e coracóideconstituem uma abóbada ósteo-ligamentar: a abóbada acrômio-coracóide.

Este canal do supra-espinhal forma um anelrígido e sem possibilidade de estender; se o tendão do músculo aumenta em volume, devido auma cicatriz ou um processo inflamatório, já nãopode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se onódulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abdução pode continuar com um ressalto: é o fenômeno, não muito freqÜente, doombro em ressalto.

Nas perfurações da bainha rotatória, o tendão do supra-espinhal degenerado e roto já nãose interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. Ocontato direto da cabeça umeral e da abóbadaacrômio-coracóide durante a abdução é, paramuitos autores contemporâneos, a causa das dores da "síndrome de ruptura da bainha".

Em vista ântero-superior da escápula (fig.1-62), podemos observar como o supra-espinhal,

que se estende da fossa supra-espinhal até a tuberosidade maior do úmero, se desliza por baixodo ligamento acrômio-coracóide.

Os quatro músculos responsáveis da abdução, esquematizados (fig. 1-61) numa vistaposterior da escápula e do úmero, são osseguintes:

• o deltóide;

• o supra-espinhal; estes dois músculos formam um par funcional, motor da abdução da articulação escápulo-umeral;

• o serrátil anterior;

• o trapézio; estes dois músculos formamum par funcional, motor da abdução daarticulação escápulo-torácica.

Sem representar no esquema, mas não porisso menos úteis para a abdução segundo conceitos recentes, participam também os músculossubescapular, infra-espinhal e redondo menor.Deslocam a cabeça umeral para baixo e· paradentro, formando junto com o deltóide um segundo par funcional responsável pela abduçãoda articulação escápulo-umeral.

Por último, o tendão da porção longa do bíceps é também motor da abdução, já que a suaruptura produz uma perda de 20% da força daabdução.

Fig.1-60

Fig.1-62


Fig.1-61

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FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO

À primeira vista, a fisiologia da abduçãoparece simples: é o resultado da ação de doismúsculos, o deltóide e o supra-espinhal. Contudo, não existe uma opinião unânime sobre o papel que desempenha cada um deles, nem sobreas suas ações recíprocas. Recentes estudos eletromiográficos realizados por J.J. Comtet e Y.Auffray (1970) aportam uma nova visão a respeito.

Papel do deltóide

Para Fick (1911) podemos distinguir seteporções funcionais no deltóide (fig. 1-65, corteesquemático horizontal, parte inferior):

- fascículo anterior, clavicular, incluidois: I e lI;

- fascículo médio, acromial, só um: III;

- fascículo posterior, espinhal, quatro: IV,V, VI e VII.

Considerando estas porções com relação àsua localização em função do eixo de abduçãopuro AA' (fig. 1-63, vista anterior e figo 1-64,vista posterior), podemos comprovar que algumas delas são em princípio abdutoras, como é ocaso de todo o fascículo acromial (III), a partemais externa da porção II do fascículo claviculare a porção IV do fascículo espinhal, porque estão situadas por fora do eixo (fig. 1-65). Pelocontrário, as outras restantes (I, V, VI e VII) sãoadutoras quando o membro superior pende aolongo do corpo. Por isso, estas porções do deltóide são antagonistas das primeiras. Elas vão,se convertindo em abdutoras à medida que omovimento de abdução as desloca para fora doeixo sagital. De maneira que, no que se refere aestas porções, podemos ver uma inversão de suaação dependendo da posição de início do movimento. De todas as maneiras, algumas permanecem como adutoras (VI e VII) seja qual for ograu de abdução.

Em linhas gerais, Strasser (1917) está deacordo com este conceito, embora ressalte que,no caso da abdução realizada no plano da escá-

pula, isto é, com uma flexão de 30° ao redor deum eixo BB' (fig. 1-65) perpendicular ao planoda escápula, quase todo o fascículo clavicular é,de aferência, abdutora.

Os estudos eletromiográficos demonstram que as diferentes porções atuam sucessivamente à medida que a abdução progride, comum intervalo de tempo maior quanto mais adutoras sejam no início do movimento, como sefossem dirigidas pôr um quadro de comandos.Por isso, as porçõe.s abdutoras não estãorestringidas pelas antagonistas. Neste caso setrata de um exemplo do fenômeno de inervaçãorecíproca de Sherrington.

Durante a abdução pura, a ordem de entrada em ação é a seguinte:

- fascículo acromial III;

- porções IV e V quase imediatamente de-pOIS;

- por último, a porção II a partir dos 20-30°.

Durante a abdução associada a uma flexão de 30°:

- as porções III e II atuam imediatamente;

- as porções IV e V cada vez mais tarde.como a porção L

Quando a rotação externa do úmero seassocia com a abdução:

- a porção II se contrai desde o primeiromomento;

- as porções IV e V nem sequer intervêmno fim da abdução.

Quando a rotação interna do úmero seassocia com a abdução:

- se observa o mecanismo inverso.

Em resumo, o deltóide, ativo desde o início da abdução, pode realizar a abdução sozinhoaté a sua máxima amplitude. A sua atividademáxima se estabelece ao redor dos 90° de abdu

ção. Para Inman, sua força seria equivalente a8,2 vezes o peso do membro superior.

Fig.1-63


Fig.1-64

Fig.1-65


FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO(continuação)

I

Papel dos músculos rotadores

Depois de fazer com que a sinergia deltóide supra-espinhal desempenhe um papel importante, inclusive fundamental, parece agora queos outros músculos da bainha são indispensáveispara a eficácia do deltóide (Inman).

De fato, durante a abdução (fig. 1-66), a decomposição da força do deltóide D provoca aaparição de um componente longitudinal Dr,que, diminuído do componente longitudinal Prdo peso P do membro superior (atuando sobre ocentro de gravidade), se aplica como força R aocentro da cabeça umeral. Contudo, esta força Rpode, por sua vez, se decomponer em uma forçaRc que encaixa a cabeça na glenóide, e em ouraforça Ri, mais potente, que tem a tendência deprovocar uma luxação para cima e para fora. Seos músculos rotadores (infra-espinhal, subescapular, redondo menor) se contraem neste preciso momento, a sua força global Rm se opõe diretamente ao componente de luxação Ri e a cabeça não pode luxar-se para cima e para fora(quadro em destaque). Desta maneira, a forçadescendente Rm dos músculos rotadores cria,com a força de elevação Dt do deltóide, um parde rotação que dá origem à abdução. A força dosmúsculos rotadores é máxima aos 60° de abdu

ção. A eletromiografia (Inman) confirma dita atividade máxima no caso do infra-espinhal.

Papel do supra-espinhal

Até então, o músculo supra-espinhal eraconsiderado como o iniciador da abdução (o"abductor starter" dos autores anglo-saxões). A"deixada de escanteio" do supra-espinhal mediante bloqueio anestésico do nervo supra-escapular (B. Van Linge e l.D. Mulder) possibilitademonstrar que ele não é indispensável para

realizar a abdução, nem sequer para iniciá-laisoladamente abdução; o deltóide não é suficiente para obter uma abdução completa.

Contudo, e ao contrário, o supra-espinhal écapaz de realizar uma abdução da mesma amplitude que a do deltóide (experiência de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne e observações clínicas da :earalisia isolada do deltóide).

A eletromiografia demonstra que ele se contrai ao longo de toda a abdução e que a sua atividade máxima aparece aos 90° de abdução, comono caso do deltóide.

No início da abdução (fig. 1-67) o seu componente tangencial Et é proporcionalmente maisforte que o do deltóide Dt, embora o seu braço dealavanca seja mais curto. O seu componente radial Er encaixa com força a cabeça umeral sobrea g1enóide e contribui vigorosamente para evitar asua luxação para cima e sob ação do componenteradial Dr do deltóide. Assim sendo, desempenhaum papel coaptador idêntico ao dos músculos rotadores. De igual maneira, provoca a tensão daparte superior da cápsula e se opõe à subluxaçãoinferior da cabeça umeral (Dautry e Gosset).

Desse modo, o supra-espinhal é sinérgicodos outros musculos da bainha, os músculos rotadores. Ajuda com força e eficácia ao deltóideque, quando atua isoladamente, se fatiga com rapidez.

Em resumo, a sua ação é ao mesmo tempoqualitativa sobre a copatação articular, e quantitativa sobre a resistência e potência da abdução.A sua fisiologia, bastante simples, se opõe à dodeltóide, já complexa por si mesma. Sem dar otítulo de abductor-starter que teve até hoje, podemos afirmar que é útil e eficiente principalmente no início da abdução.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 71

Fig.2-27

4

5

13

2

5

3

6

10

11

12

4

2

3

4


INFLUÊNCIA DA POSIÇÃO SOBRE AS ARTICULAÇÕES DA CINTURA PÉLVICA

Em posição ortostática simétrica, as arti-. culações da cintura pélvica são solicitadas pelopeso do corpo. O mecanismo destas pressões sepode analisar em uma vista lateral (fig. 2-29), naqual o osso ilíaco, supostamente transparente,permite ver o fêmur. O conjunto formado pela coluna vertebral, sacro, osso ilíaco e membros inferiores constitui um sistema articulado: por um lado, na articulação coxofemoral e, por outro, na articUlação sacroilíaca. O peso do tronco (seta P),ao recair sobre a face superior da primeira vértebra sacral, tem a tendência de deslocar o promontório para baixo. Portanto, o sacro é solicitado nosentido da nutação (NJ Este movimento é rapidamente limitado pelos ligamentos sacroilíacosanteriores, o freio de nutação, e principalmente,pelos dois ligamentos sacrociáticos que impedema separação do vértice do sacro com relação à tuberosidade isquiática.

Simultaneamente, a reação do chão (seta R),transmitida pelos fêmures e exercida no nível dasarticulações coxofemorais, forma, com o peso docorpo sobre o sacro, um par de rotação, que tema tendência de bascular o osso ilíaco para trás (seta NJ Esta retroversão da pelve acentua mais anutação nas articulações sacroilíacas.

Embora esta análise trate dos movimentos,na verdade, deveria referir-se às forças que osprovocam, visto que os movimentos são quasenulos; se trata mais de tendência de movimentos,do que movimentos propriamente ditos, porqueos sistemas ligamentares são extremamente potentes e impedem imediatamente qualquer deslocamento.

Em apoio monopodal (fig. 2-30), e em cadapasso durante a marcha, a reação do chão (setaR), transmitida pelo membro que suporta o peso,levanta a articulação coxofemoral correspondente, enquanto do outro lado, o peso do membro emsuspensão tem a tendência de fazer descer a coxofemoral oposta. Isto provoca uma compressão emcisalhamento da sínfise púbica que apresenta atendência de levantar o púbis do lado que suporta

, o peso (A) e a descer o púbis do lado em suspensão (B). Normalmente, a solidez da sínfise púbicaimpede qualquer deslocamento nesta articulação,porém quando está deslocada, se pode ver como

aparece um desnível (d) na margem superior decada um dos púbis durante a marcha. Do mesmomodo, se pode entender que as articulações sacroilíacas se solicitem de forma oposta em cada passo. A sua resistência aos movimentos se deve à

força dos seus ligamentos, mas quando uma dassacroilíacas está lesada por um deslocamentotraumático, aparecem movimentos que provocamdor em cada passo. A solidez mecânica do anelpélvico condiciona assim tanto a posição ortostática quanto a marcha.

Em decúbito, as articulações sacroilíacas sesolicitam de diferente maneira (fig. 2-33) dependendo se os quadris estão em flexão (A) ou emextensão (B).

Quando os quadris estão estendidos (fig.2-32), a tração sobre os músculos flexores (setabranca) bascula a pelve em anteversão, ao mesmo tempo em que o vértice do sacro está impulsado para a frente. Produz-se uma diminução dadistância entre o vértice do sacro e a tuberosidade isquiática e, simultaneamente, uma rotação nasacroilíaca no sentido da contranutação (a seta 2indica o movimento do osso ilíaco ao redor do eixo de nutação). Esta posição corresponde ao início do parto e a contranutação, que alarga a abertura superior da pelve, favorece a descida da cabeça letal em direção à escavação pélvica.

Quando os quadris estão flexionados (fig.2-31), a tração dos músculos ísquio-tibiais (seta I)tem a tendência de bascular a pelve em retroversão com relação ao sacro. Isto constitui, então, ummovimento de nutação (a seta 1 indica o movimento do osso ilíaco com relação ao sacro); estemovimento diminui o diâmetro ântero-posteriorda abertura superior da pelve e aumenta os doisdiâmetros da abertura inferior da pelve. Esta posição adotada durante o momento expulsivo do parto favorece, assim, a saída da cabeça letal durante a sua passagem pela abertura inferior da pelve.

Durante a mudança de posição entre a extensão e a flexão das coxas, a amplitude média dodeslocamento do promontório é de 5,6 mm. Asmudanças de posição das coxas modificam, notavelmente, as dimensões da escavação pélvica para facilitar a passagem do feto durante o parto.

1-

Pr


Fig.1-67


AS TRÊS FASES DAABDUÇÃü

Primeira fase da abdução (fig. 1-68): de O

a 90°

Os músculos motores desta primeira fasesão principalmente:

- deltóide (1);

- supra-espinhal (2).

Estes dois músculos formam o par da abdução da articulação escápulo-umeral. De fato, nesta articulação é onde se inicia o movimento deabdução. Esta primeira fase finaliza perto dos90°, quando a articulação escápulo-umeral sebloqueia devido ao impacto da tuberosidademaior do úmero contra a margem superior daglenóide. A rotação externa, e também uma ligeira ftexão, desloca a tuberosidade maior do úmero para trás e atrasa dito bloqueio. Com Steindler, podemos considerar que a abdução associadacom uma ftexão de 30° no plano do corpo da escápula é a verdadeira abdução fisiológica.

Segunda fase da abdução (fig. 1-69): de90 a 150°

Com a articulação escápulo-umeral bloqueada, a abdução só pode continuar graças àparticipação da cintura escapular:

- movimento pendular da escápula, rotação no sentido inverso aos ponteiros dorelógio (no caso da escápula direita) quedirige a glenóide mais diretamente paracima; sabemos que a amplitude destemovimento é de 60°;

- movimento de rotação longitudinal, doponto de vista mecânico, das articulações esternocostoclavicular e acrômioclavicular, cuja amplitude de movimento é de 30° cada uma;

- os músculos motores desta segunda fasesão:

• o trapézio (3 e 4);

• o serrátil anterior (5).

Constituem o par ~bdutor da articulação escápulo-torácica.

O movimento está limitado perto dos 150°(90° + 60° de amplitude do mo\"imento pendularda escápula) pela resistência dos músculos adutores: grande dorsal e peitoral maior.

Terceira fase da abdução (fig. 1-70): de150° a 180°

É necessário que a coluna vertebral participe deste movimento para chegar à vertical.

Se só um braço realiza a abdução, bastauma inclinação lateral sob ação dos músculosespinhais do lado contrário (6).

Se os dois braços realizam a abdução, nãopodem estar paralelos se não estiverem emftexão máxima. Para chegar à vertical é necessáriauma hiperlordose lombar, também sob dependência dos músculos espinhais.

Esta descrição da abdução em três fases é,naturalmente, esquemática: em realidade, asparticipações musculares estão inter-relacionadas e "encadeadas intimamente"; é fácil comprovar que a escápula começa um "giro" antesque o membro superior chegue a uma abduçãode 90°. Igualmente, a coluna vertebral começa ase inclinar antes de chegar a uma abdução de150°.

No fim da abdução, todos os músculos motores da abdução estão contraídos.

J I)

Fig.1-68

Fig.1-70 (

/

Fig.1-69



AS TRÊS FASES DAFLEXÃO

Primeira fase da flexão (fig. 1-71): de 0° a50-60°

Os músculos motores desta primeira fase são:

- fascículo anterior, c1avicular, do deltóide (1);

- córaco-braquial (2);

- fascículo superior, clavicular, do peito-ral maior (3).

Estafiexão está limitada na articulação escápulo-umeral por dois fatores:

- a tensão do ligamento córaco-umeral(ver figo 1-30, c);

- a resistência dos músculos redondo menor, redondo maior e infra-espinhal.

Segunda fase da flexão (fig. 1-72): de60° a 120°

Função da cintura escapular:

- rotação da escápula 60° mediante ummovimento pendular que orienta a glenóide para cima e para a frente;

- rotação axial, do ponto de vista mecânico, das articulações esternocostoc1avi-

cular e acrômio-clavicular, cuja amplitude é de 30° cada uma.

Os músculos motores são os mesmos queparticipam da abdução:

- trapézio (4 e 5);- serrátil anterior.

Esta flexão escápulo-umeral está limitadapela resistência do músculo grande dorsal e daporção inferior do peitoral maior.

Terceira fase da flexão (fig. 1-73): de120° a 180°

O movimento de flexão está bloqueado pela articulação escápulo-umeral e a intervençãoda coluna vertebral na escápulo-torácica é necessária.

Se a flexão é unilateral, é possível finalizaro movimento realizando uma abdução máximado braço e, a seguir, uma inclinação lateral dacoluna.

Se a flexão é bilateral, o fim do movimento é idêntico ao da abdução associada a umahiperlordose por ação dos músculos lombares(7).

I

Fig.1-71 Fig.1-72

1. J\'lEMBRO SUPERIOR 77

Fig.1-73


MÚSCULOS ROTADORES

a) Vista superior esquemática (Fig. 1-74)da articulação escápulo-umeral, que mostra osmúsculos rotadores;

b) Rotadores internos (desenho):

1) grande dorsal;

2) redondo maior;

3) subescapular;

4) peitoral maior.

c) Rotadores externos (desenho):

5) infra-espinhal;

6) redondo menor.

Diante da quantidade e da potência dos rotadores internos, os rotadores externos são fracos;contudo, são indispensáveis para a correta utilização do membro superior, porque só eles podemafastar a mão da superfície anterior do tronco,deslocando-a para a frente e para fora; este movimento da mão direita de dentro para fora é imprescindível para a escritura.

Observe-se que, embora estes dois músculospossuam um nervo diferente (nervo supra-escapular no caso do infra-espinhal e nervo circunflexono caso do redondo menor), ambos os nervos têmorigem na mesma raiz (Cs) do plexo braquial, demaneira que podem paralisar-se simultaneamentenos alongamentos do plexo braquial nas quedassobre o coto do ombro (acidente de motocicleta).

Mas a rotação da articulação escápuloumeral não é suficiente para completar a máxima rotação do membro superior: é necessárioacrescentar modificações na orientação da escápula (e da glenóide) durante os movimentos detranslação lateral da articulação (ver figo 1-37);esta mudança de orientação de 40° a 45° aumenta. na mesma medida, a amplitude da rotação.Os músculos motores são:

- no caso da rotação externa (adução daescápula): rombóide e trapézio;

- no caso da rotação interna (abdução da escápula): serráti1anterior e peitoral menor.

,

I

b

2

Fig.1-74


5

6

c


AADUÇÃO E A EXTENSÃO

Os músculos adutores são representadosem vista anterior (fig. 1-75) e em vista pósteroexterna (fig. 1-76).

Números comuns para ambas as figuras:

(1) redondo maior;

(2) grande dorsal;

(3) peitoral maior;

(4) rombóide.

No quadro: esquemas que explicam o funcionamento dos dois pares musculares da adução:

a) par rombóide (1) redondo maior (2)

A ação sinérgica destes dois músculos éindispensável para a adução. De fato, seo redondo maior se contrai sozinho, omembro superior resiste à adução e a escápula gira para cima sobre o seu eixo(representado por uma cruz).

A contração do rombóide evita esta rotação e possibilita a ação adutora do redondo maior.

b) par porção longa do tríceps (4) grandedorsal (3)

A contraç~o do grande dorsal, músculoadutor muito potente, tende a luxar a cabeça umeral para baixo (seta preta);

A porção longa do tríceps, que é ligeiramente adutora, quando se contrai simultaneamente, se opõe a esta luxação e eleva a cabeça umeral (seta branca).

Os músculos extensores estão representados em vista póstero-extema (fig. 1-77).

Extensão da articulação escápulo-wne-ral:

- redondo maior (1);

- redondo menor (5);

- porção posterior, espinhal, do deltóide (6);

- grande dorsal (2).

Extensão da articulação escápulo-torácica, por adução da escápula:

- rombóide (4);

- porção média, transversal, do trapézio(7);

- grande dorsal (2).

Fig.1-75

Fig.1-76


FLEXÃO-EXTENSÃO

Anatomicamente O cotovelo só contémuma articulação: de fato, só existe uma cavidadearticular.

Contudo, a fisiologia permite distinguirduas funções diferentes:

- a pronação-supinação, que envolve aarticulação rádio-ulnar superior;

- a f1exão-extensão, que precisa da açãode duas articulacões:

• a articulação úmero-ulnar;

• a articulação úmero-radial.

Neste capítulo, será analisada únIca eexclusivamente a função da FLEXÃOEXTENSÃO.

1. MEMBRO SUPERlOR 83


o COTOVELO: ARTICULAÇÃO DE SEPARAÇÃO E APROXIMAÇÃO DA MÃO

o cotovelo é a articulação intermédia domembro superior: ao realizar a união mecânicaentre o primeiro segmento - o braço - e o segundo - o antebraço - do membro superior, possibilita, orientado nos três planos do espaçograças ao ombro, deslocar mais ou menos longedo corpo a sua extremidade ativa: a mão.

O homem pode levar os alimentos à bocagraças à flexão do cotovelo. Quando pegamosum alimento com extensão-pronação (fig. 2-1),este é levado à boca mediante um movimentode flexão-supinação; assim sendo, podemosafirmar que o bíceps é o músculo da alimentação.

o cotovelo constitui junto com o braço e oantebraço um compasso (fig. 2-2, a) que possibilita a aproximação, até quase tocar, do punhoP ao ombro O (a distância que os separa é o quemede o punho), de maneira que a mão chegacom facilidade ao ombro e à boca. Na mon

tagem telescópica (fig. 2-2, b) a mão não podealcançar a boca porque o comprimento mínimoé a soma da longitude L de um segmento e dacoaptação necessária para manter a rigidez damontagem. No caso do cotO\elo, a solução tipo"compasso" é mais lógica e melhor em comparação com a do tipo "telescópico", supondoque esta última seja viável.

1. 11EMBRO SUPERIOR 85

Fig.2-1

aFig.2-2 . b


AS SUPERFÍCIES ARTICULARES(as explicações são as mesmas para todas as figuras)

No nível da porção inferior do úmero:duas superfícies articulares (figo 2-3, segundoRouviere):

- a tróclea umeral (2), em forma de poliaou diabolô (fig. 2-3, a), com urna garganta que se localiza no plano sagital, entreduas "superfícies articulares" convexas;

- côndilo umeral, superfície esférica (3),situada por fora da tróclea.

Podemos comparar o conjunto côndilo-tróelea com a associação (figo2-4) de um diabolô ede wna bola, atravessados por um mesmo eixo.Este eixo representa - numa primeira aproximação - o eixo de flexão-extensão do cotovelo.

São necessárias duas observações:

- o côndilo não é uma esfera completa,mas sim uma hellliesfera (a metade anterior da esfera) "localizada" pela frenteda porção inferior do úmero. ConseqÜentemente, o côndilo, ao contrário datróclea, não existe na parte posterior; seinterrompe na extremidade inferior doosso sem ascender para trás;

- no espaço (4) situado entre o côndilo e atróc1ea (figo 2-4), existe urna zona detransição, a superfície ou canal côndilotrodear (figo 2-3), com forma de conecuja base maior se apóia na superfíciearticular externa da tróclea. Mais adiante esclareceremos a utilidade desta zonacôndilo-troclearo

No nível da porção superior dos dois ossos do antebraço, duas superfícies correspondentes:

- a grande cavidade sigmóide da ulna(fig. 1-3) que se articula com a tróc1ea,de modo que a sua conformação é inversa, isto é, que apresenta urna cristaromba longitudinal (10) que finaliza,

por cima, com o bico do olécrano (11),por baixo e pela frente com o bico doprocesso coronóide (12); a cada lado dacrista,. que se corresponde com a garganta da tróclea, se localizam duas vertentes côncavas (13), que se correspondem com as "superfícies articulares"trocIeares. A forma geral desta superfície articular é_,comparáve1(fig. 2-4, b) àsuperfície de urna prancha de ferro ondulada, da que só.tomamos um elemento (seta branca): uma nervura (10) edois canais (11).

- a abóbada radial (fig. 1-3), superfície superior da cabeça radial, cuja concavidade(14) possui a mesma curva que o côndilo(3) sobre a qual se adapta. Está limitadapor uma margem (ver pág. 93) que se articula com a zona côndilo-troclear.

Estas duas superfícies constituem um conjunto único graças ao ligamento anular (16).

As figuras 2-5 e 2-6 mostram o encaixe dassuperfícies articulares. Figura 2-5, vista anterior (lado direito) com: a fosseta coronóidea (5)por cima da tróclea, e a fosseta supracondilar(6), a epitróclea (7) e o epicôndilo (8). Figura 26, vista posterior (lado esquerdo), que tambémmostra a fosseta olecraniana (17) receptora dobico do olécrano (20).

Na secção vértico-frontal da articulação(fig. 2-7, segundo Testut), podemos observar corno a cápsula (17) constitui só urna cavidade articular para duas articulações funcionais: (fig. 2~8,corte esquemático) a articulação de flexão-extensão (traços verticais) com a interlinha trócleo-ulnar (18) (fig. 2-7) e a interlinha côndilo-radial (19)e a articulação rádio-ulnar superior (traços horizontais) no caso da pronação-supinação. Tambémpodemos distinguir o bico do olécrano (11) que,na extensão, ocupa a fosseta olecraniana.

Fig.2-5

b

Fig.2-4

12

13

Fig.2-3

14

15

16

2

8

Fig.2-6

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19

Fig.2-818


A PALETA UMERAL

Denomina-se paleta umeral à porção inferior do úmero (fig. 1-12, vista anterior e figo213, vista posterior), plana de diante para trás eem cuja margem inferior se localizam as superfícies articulares, tróclea e côndilo.

É importante conhecer a estrutura e a formadesta paleta umeral para compreender a fisiologia do cotovelo.

1) a paleta umeral possui a estrutura deuma forquilha que suporta entre os seusdois ramos o eixo das superfícies articulares (fig. 2-14), como se fosse uma forquilha de bicicleta.

De fato, na sua parte central, a paleta umeral apresenta duas cavidades:

- pela frente, a fosseta supratroclear, receptora do bico do processo coronóidedurante a flexão (fig. 2-11);

- por trás, a fosseta olecraniana, recep~tora do olécrano durante a extensão(fig. 2-9).

Estas duas fossetas são imprescindíveis para que o cotovelo tenha uma determinada amplitude de flexão-extensão: atrasam o momento emque os bicos da coronóide ou do olécrano impactam contra a paleta. Sem elas, a grande cavidade sigmóidea da ulna, que realiza um arco de180°, só percorreria um trajeto muito curto sobrea tróclea, ao redor da posição média (fig. 2-10).

Em algumas ocasiões, ditas fossetas são tãoprofundas que a fina lâmina óssea que as separase perfura: neste moemento é quando entram emcontato entre si.

Seja como for, a sólida estrutura da paletase localiza a cada lado das fossetas, conformando dois pilares divergentes (fig. 1-13) que finalizam por dentro da epitróclea, por fora do epicôndilo e que, no seu intervalo, contêm o con-

junto articular côndilo-troclear. Esta estmturaem forquilha é a que faz a redução tão delicadae, principalmente, a correta imobilização dasfraturas da porção inferior do úmero.

2) a paleta umeral, em conjunto, se encontra deslocada para a frente (fig.2-15,a). O plano da paleta forma um ângulode aproximadamente 45° com o eixo dadiáfise. Esta ..configuração tem uma conseqüência mecânica: toda a tróclea se situa pela frente do eixo diafisário.

Igualmente, a grande cavidade sigmóideda u/na, orientada para frente e para cima seguindo um eixo inclinado 45° sobre a horizontal(a), também se situa totalmente pela frente doeixo diafisário da ulna. Isto está esquematizadoem (b).

O deslocamento das superfícies articularespara frente junto com sua orientação de 45° favorece a flexão por dois motivos (e):

I) o impacto do bico coronóide não ocorreaté que os dois ossos estejam paralelos(flexão teórica: 80°);

2) inclusive em flexão máxima, persisteuma separação (seta dupla) entre os doisossos, o que permite paIpar as massasmusculares.

Se estas duas condições mecânicas nãoexistissem (f), é fácil entender:

- que a flexão estaria limitada a 90° devido ao impacto coronóide (g);

- e, supondo que não existisse tal impacto (como seria o caso de uma perfuração importante da paleta), os dois ossos entrariam em contato durante a flexão sem deixar lugar para as massasmusculares (h).

Fig.2-9

Fig.2-13

Fig.2-10

Fig.2-11


Fig.2-14

Fig.2-12

a b c d e

Fig.2-15

9

oh


OS LIGAMENTOS DO COTOVELO(as explicações são as mesmas para todas as figuras)

Os ligamentos da articulação do cotovelotêm a função de manter as superfícies articitlares em contato. São autênticos tensores, dispostos a cada lado da articulação: o ligamento lateral interno (fig. 2-16, segundo Rouviere) e o ligamento lateral externo (fig. 2-17, segundo Rouviere).

Em conjunto, têm a forma de um leque fibroso que se estende de cada uma das duas proeminências para-articulares - epicôndilo por fora,epitróc1ea por dentro -, onde o vértice do lequese fixa num ponto que se corresponde, aproximadamente, com o eixo xx' de flexão-extensão(fig. 2-18, segundo Rouviere), até o contorno dagrande cavidade sigmóide da ulna onde se insere a periferia do leque.

Por isso, podemos imaginar o modelomecânico do cotovelo como vemos a seguir(fig. 2-19):

- na parte superior, a forquilha da paletaumeral, suporte da polia articular;

- na parte inferior, um semi-anel (a grande cavidade sigmóide) unido ao braçode alavanca antebraquial e que se encaixa na polia;

- o sistema ligamentar está representadopor dois tensores unidos ao "talo" quesimula o antebraço, e que se articulacom os dois extremos do eixo da polia.

É fácil entender que estes "tensores" laterais desempenhem um duplo papel (fig. 2-20, a):

- manter o semi-anel encaixado na polia(coaptação articular);

- impedir qualquer movimento de lateralidade.

Basta (fig. 2-20, b) a ruptura de um dos tensores, por exemplo o interno (seta branca), para

que possa produzir o movimento de lateralidadepara o lado oposto (seta preta) e para que as superfícies articulares percam contato: é o mecanismo habitual da luxação do cotovelo, que numa primeira fase, é uma entorse grave do cotovelo (ruptura do ligamento lateral i~terno).

Particularidades:

- o ligamento~ lateral interno (LU) estáconstituído por três fascículos (fig. 2-16):

• um fascículo anterior (1), cujas fibrasmais anteriores reforçam (fig. 2-17) oligamento anular (2);

• um fascículo médio (3), o mais potente;

• um fascículo posterior (4), ou ligamento de Bardinet, reforçado pelasfibras transversais do ligamento deCooper (5).

Além disso, neste esquema podemos distinguir: a epitróc1ea (6), de onde sai o lequedo LU, o olécrano (7), a corda de Weitbrecht (8), o tendão do bíceps (9) que se insere na tuberosidade bicipital do rádio.

- o ligamento lateral externo (LLE),constituído também por três fascículos(fig. 1-17):

• um fascículo anterior (10), que reforça o ligamento anular pela frente;

• um fascículo médio (11), que reforçao ligamento anular por trás;

• um fascículo posterior (12). Epicôndilo (13).

- a cápsula se encontra reforçada, pelafrente, pelo ligamento anterior (14) e oligamento oblíquo anterior (15). Portrás, está reforçada por fibras transversais úmero-umerais e por fibras úmeroolecranianas.


b

a

X'

15

Fig.2-17Fig.2-16

Fig.2-19

Fig.2-18Fig.2-20


A CABEÇA RADIAL

A forma da cabeça radial está totalmentecondicionada pela sua função articular:

- função de rotação axial (ver capítuloIIl: pronação~supinação): é cilíndrica;

- função de flexão-extensão em tomo aoeixo xx' do côndilo:

• em primeiro lugar, a cabeça radial deve-se adaptar (fig. 2-21) à forma esférica do côndilo umeral (A): por isso, asua superfície superior (B) é côncava,é a abóbada radial. Para que istoaconteça basta remover (C) um casquete esférico, cujo raio de curva sejaigual ao do côndilo; de modo que durante a pronação-supinação a abóbadaradial possa pivotar sobre o côndiloumeral seja qual for o grau de flexãoextensão do cotovelo;

• porém o côndilo umeral se encontralimitado (fig. 2-22), por dentro, poruma superfície troncocônica, a zonacôndilo-troclear (A). Desta forma, durantea flexão-extensão, para que possamos realizar a adaptação da cabeçaradial, é necessário que uma "esquina" (C) do contorno interno dela desapareça, como se um plano (B) tangente ao tronco do cone tivesse sepa-

rado uma porção da margem da abóbada;

• por último, a função da cabeça radialnão consist_~unicamente em se deslizar sobre o côndilo e a zona côndilotroclear girando em tomo ao eixo xx',mas pode girar ao mesmo tempo emtomo de seu eixo vertical yy' , durantea pronação-supinação (B); a secçãopraticada no contorno da abóbada (C)se estende sobre uma porção de suacircunferência, como se, no percursodesta rotação (B), uma navalha tivesserecortado uma lâmina espiral no bordo (fig. 2-23).

Ligações articulares da abóbada radialnas posições extremas (fig. 2-24):

- em extensão máxima (a), só a metade anterior da abóbada se articula com o côndi10; de fato, a superfície cartilaginosa docôndilo se interrompe no limite inferiorda paleta umeral e não ascende para trás;

- emjlexão máxima (b), O contorno da cabeça radial ultrapassa, por cima, a superfície do côndilo e se introduz na fossetasupracondilar (ver figo 2-5), muito menos profunda que a fosseta supratroclearou coronóide.

A

B

x


c

Fig.2-21 Fig.2-22 Fig.2-23

b

a

Fig.2-24


A TRÓCLEA UMERAL(variações)

A primeira vista, afirmamos anteriormente(pág. 86) que a garganta da tróclea se localiza noplano sagital. A realidade é bastante mais complexa.

De fato, a garganta da tróclea não é vertical, mas é oblíqua; além disso, esta obliqÜidadevaria segundo o sujeito. A figura 2-25 é um resumo destas situações diferentes e as suas conseqüências do ponto de vista fisiológico:

1) Caso mais freqüente (fileira superior)

De frente (a), a garganta da tróclea é vertical: por trás, a parte posterior da garganta (b: vista posterior) é oblíqua para baixo e para fora.

Em conjunto (c), a garganta da tróclea seenrola em espiral em tomo do eixo. As conseqüências fisiológicas são as seguintes:

- em extensão (d) (esquema inspirado emRoud), a parte posterior da garganta fazconexão com a cavidade sigmóidea; demodo que a sua obliqüidade provoca ado antebraço; portanto, o antebraço seposiciona levemente oblíquo para baixoe para fora e o seu eixo não prolonga odo braço, porque forma com ele um ângulo obtuso aberto para fora, claramente definido na mulher e denominado val

go fisiológico (fig. 2-26);

- em ftexão, é a parte anterior da garganta a que determina a direção do antebraço e, como esta parte da garganta é vertical, durante a ftexão (e), o antebraçoacaba-se projetando exatamente pelafrente do braço.

2) Caso menos freqüente (fileira intermédia)

De frente (a), a garganta da tróclea é oblíqua para cima e para fora.

A parte posterior da garganta (b) é oblíquapara baixo e para fora.

Em conjunto (c), a garganta descreve umaautêntica espiral em tomo do eixo.

Durante a extensão (d), o antebraço ficaoblíquo para baixo e para fora: é a ulna em valgo fisiológico, como no caso anterior.

Durante a ftexão (e), a obliqüid~de da parteanterior da garganta determina a obliqüidade doantebraço: este último se projeta levemente porfora do braço.

3) Caso muito rar~ (fileira inferior)

De frente (a), a garganta da tróclea é oblíqua para cima e para dentro.

A parte posterior da garganta (b) é oblíquapara baixo e para fora.

Em conjunto (c), a garganta da tróclea descreve um círculo, cujo plano é oblíquo para baixoe para fora, ou uma espiral muito fechada e inclinada para dentro. Conseqüências fisiológicas:

- na extensão (d): valgo fisiológico;

- na ftexão (e): o antebraço se projeta pordentro do braço.

Outra conseqüência desta fOffi1a em espiralda garganta é que não existe um eixo da tróclea,mas uma série de eixos instantâneos entre duas

posições extremas (fig. 2-27):

- um eixo naflexão (traço contínuo): é perpendicular à direção do antebraço ftexionado (aparece ilustrado o caso mais freqüente: ver I);

- um eixo na extensão (traço descontínuo):é perpendicular ao eixo do antebraço estendido.

A direção do eixo de ftexão-extensão variacontinuamente entre duas posições extremas,durante os movimentos de ftexão-extensão do

cotovelo, diz-se que o eixo é evolutivo. A figura2-28 ilustra estas duas posições extremas no esqueleto.

1. MEMBRO SUPERIOR 9S

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Fig.2-28

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b

c

a

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e

II

Fig.2-25

96 FISIOLOGIA ARTICt:LAR

AS LIMITAÇÕES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü

A limitação da extensão (fig. 2-29) sedeve a três fatores:

1) o impacto do bico olecraniano no fundoda fosseta olecraniana;

2) a tensão da parte anterior da cápsulaarticular;

3) a resistência que opõem os músculosflexores (bíceps, braquial anterior ebraquirradial).

Se a extensão continua. um dos mencionados ji-eios se rompe:

~ fratura do olécrano (1) (fig. 2-30), seguida de desgane capsular (2);

-o olécrano (1) resiste (fig. 2-31), mas acápsula (2) e os ligamentos se rompem,e se produz uma luxação posterior (3)do cotovelo. Os músculos, em geral,p<.:rmanecemintatos. Contudo, a artériaumeral pode romper-se ou, pelo menos,sofrer uma contusão.

A limitação da flexão é diferente, dependendo de ser uma flexão ativa ou passiva.

Se a flexão é atim (fig. 2-32):

- o primeiro fator de limitação é o contato das massas musculares (1) do

compartimento anterior do braço e doantebraço, endurecida pela contração.Este mecânismo explica que a flexãoativa não pC!de ultrapassar os 145°,fato que se acentua quanto mais musculoso é o indivíduo.

- os outros fatores, impacto ósseo (2)e tensão capsular (3), quase não intervêm.

Se a flexão é passiva (fig. 2-33) pela açãode uma força (seta preta) que "fecha" a articulação:

- as massas musculares sem contrair (1)podem - se achatar ltma contra a outrade modo que a flexão possa ultrapassar os145°;

- neste momento aparecem os outrosfatores limitantes:

• impacto da cabeça radial contra a fosseta supracondílea e do processo coronóide contra a fosseta supratroclear (2);

• tensão da parte posterior da cápsula (3);

• tensão passiva do tríceps braquial (4).

Nestas condições, a flexão pode alcançar os160°.

1

Fig.2-29

Fig.2-32


Fig.2-31

Fig.2-33


OS MÚSCULOS MOTORES DA FLEXÃO

Os músculos motores da ftexão do cotovelo são essencialmente três:

- o braquial anterior (1) que se estendedo tubérculo do processo coronóide daulna até a superfície anterior do úmero(fig. 2-34): mono articular, é exclusivamente ftexor do cotovelo; é um dos rarosmúsculos do corpo que realizarp umaúnica função;

- o braquiorradial (2) que se estende doprocesso estilóide do rádio até a margem externa do úmero (fig. 2-34): a suafunção principal é a fiexão do cotovelo.Como músculo acessório e só na pronaçâo máxima se converte em supinador,igualmente é pronador na supinação máXIma;

- o bíceps braquial (3) é o fiexor principal (fig. 2-35). A sua inserção inferior selocaliza na tuberosidade bicipital do rádio. As suas inserções superiores não sesituam no úmero (se trata de um músculo biarticular), mas na escápula mediante duas porções:

• (I porção longa (3') no tubérculo supraglenóide após ter atravessado a articulação (ver capítulo I: o ombro);

• a porçâo curta (3") no bico do processo coracóide.

Mediante as suas duas inserções superiores,o músculo bíceps coapta o ombro e sua porçãolonga o abduz.

A sua ação principal é a ftexão do cotovelo.

A sua ação secundária, porém importante, éa supinação (ver capítulo III: a pronação-supinação), máxima quando o cotovelo está fiexionadoa 90°.

Com o cotovelo fiexionado, o bíceps tendea luxar o rádio (ver pág. 102).

A eficácia dos músculos fiexores é máxima

com o cotovelo fiexionado a 90°.

De fato, quando o cotovelo está estendido(fig. 2-36), a direção da força muscular é quaseparalela (seta branca) à direção do braço de alavanca. O componente centrípeto ç dirigido aocentro da articulação é preponderante, mas ineficaz. O componente tangencial ou transversal T,o único realmente éncaz, é relativamente insignificante, quase nulo.

Contudo, na semifiexão (fig. 2-37), a forçamuscular está perpendicular à direção do braçode alavanca (seta branca: bíceps, seta preta: braquirradial), o componente centrípeto se anula eo componente tangencial se confunde com aprópria força muscular: assim, toda a força muscular se utiliza na ftexão.

Este ângulo de máxima eficácia se situa entre os 80 e 90° no caso do bíceps.

Com relação ao braquirradial, a 90° a forçamuscular não se confunde com o componentetangencial; isso não se apresenta até os 100II 0°, isto é, numa fiexão mais acentuada que ado bíceps.

A ação dos músculos fiexores se realiza segundo o esquema das alavancas de terceiro gênero: de modo que favorece a amplitude e a rapidez dos movimentos a expensas de sua potênCIa.

Músculos ftexores fundamentalmente acessórios:

- extensor radial (RI): debaixo do braquirradial (fig. 2-37);

- pronador redondo: sua retração, provocada pela síndrome de Volkmann, constitui uma corda que impede a extensãocompleta do cotovelo.


Fig.2-35

Fig.2-37

T

Fig.2-34

Fig.2-36


OS MÚSCULOS MOTORES DA EXTENSÃO

A extensão do cotovelo se deve à ação de sóum músculo: o tríceps braquial (fig. 2-38); de fato, a ação do ancôneo (A), embora notável paraDuchenne de Boulogne, não vale a pena tratar noplano fisiológico devido à debilidade do seu momento de ação.

° tríceps braquial está constituído por trêscorpos carnosos que finalizam num tendão comum que se insere no olécrano.

Os três corpos musculares do tríceps têmuma inserção superior diferente:

- a cabeça (ou porção) medial (1) se fixana superfície posterior do úmero, parabaixo do canal ou sulco do nervo radial;

- a cabeça (ou porção) lateral (2) se fixasobre a margem externa da diáfise umeral, principalmente por cima do canal donervo radial;

Portanto, estas duas porções são monoarticulares.

- a porção longa (3), que não se insere sobre o úmero, mas sobre a escápula, no tubérculo subglenóide: de modo que estaporção é um músculo biarticular.

A eficácia do tríceps é diferente dependendo do grau de flexão do cotovelo:

- em extensão completa (fig. 2-39), a forçamuscular se decompõe em:

• um componente centrífugo C, que tende a luxar a ulna para trás;

• um componente tangencial ou transversal T, o único eficaz e predominante;

- em ligeira flexão (fig. 2-40), entre 20 e30°, o componente radial (anteriormentecentrífugo) se anula, e o componente eficaz se confunde com a força muscular: éa posição na qual o músculo desenvolvea sua máxima eficácia;

- em conseqüência (fig. 2-41), quanto maisaumenta a flexão mais diminui o componente eficaz T em benefício do componente centrípeto C;

-na flexão completa (fig.2-42), o tendão tricipital se reflete na superfície superior doolécrano, como se fosse uma polia, o quecontribui a compensar a sua perda de eficácia. Por outro lado, com as fibras musculares em máxima tensão, a sua potência decontração é máxima de mopo que se transforma em outro fator de compensação.

A eficácia da porção longa do tríceps e,conseqüentementé, todo o músculo, também depende da posição do ombro: este fato deriva desua natureza biarticulâr (fig. 2-43).

É fácil comprovar que a distância que separa os dois pontos de inserção da porção longa dotríceps é maior na posição de flexão de 90° quena posição vertical do braço (o cotovelo permanece no mesmo grau de flexão). De fato, os centros dos dois círculos "traçados" pelo úmero (1)e pela porção longa do tríceps (2) estão separados. Se a longitude do tríceps não varia, se situaria em O', mas como o olécrano se encontra em02' necessariamente, o músculo se alonga passi

vamente uma distância 0'02'De modo que a força do tríceps é maior

quando o ombro está flexionado. A porção longado tríceps reforça uma parte da potência dos músculos flexores do ombro com o cotovelo estendido (fascículos claviculares do peitoral maior e dodeltóide); este é um exemplo do papel que desempenham os músculos biarticulares. Também émaior para o movimento que associa a extensãodo cotovelo e a extensão do ombro (a partir da posição de flexão de 90°), como é o caso do movimento do lenhador ao bater com o machado.

Pelo contrário, a força do tríceps é menorquando o movimento que associa a extensão docotovelo com a flexão do ombro, como porexemplo dar um soco para a frente (a porçãolonga do tríceps fica "cercada" entre dois imperativos contraditórios: alongar (flexão), encurtar(extensão do cotovelo).

É bom lembrar que a porção longa do trícepsconstitui junto com o grande dorsal um par adutor do ombro (ver pág. 80).


Fig.2-38 b

T

0'\

I

I

Fig.2-40

c

Fig.2-39

\\

\

Fig.2-41

Fig.2-42


OS FATORES DE COAPTAÇÃO ARTICULAR

A coaptação longitudinal impede que aarticulação do cotovelo em extensão se desloque:

• tanto quando se exerce uma força parabaixo (fig. 2-44, vista externa e figo2A5,vista interna), como quando transportamos um balde de água;

• quanto quando exercemos uma força para cima (figs. 2-47 e 2-48), como acontece na queda com as mãos para a frentee os cotovelos em extensão.

1) Resistência à tração longitudinal

O fato de que a grande cavidade sigmóidenão ultrapasse os 180° de arco faz com que a tróclea não fique fixa mecanicamente devido à ausência de partes moles. A coaptação é assegurada por:

-ligamentos: LU (1) e LLE (2);- os músculos: não unicamente os do bra-

ço: tríceps (3), bíceps (4), braquial (5),mas também os do antebraço: braquirradial (6), músculos epicondilares (7),músculos epitrocleares (8).

Em máxima extensão, o bico do olécranose engancha por cima da tróclea na fosseta olecraniana, o qual proporciona à articulação úmero-ulnar certa resistência mecânica em sentido

longitudinal.

Contudo, é preciso ressaltar que a articulação côndi10-radial está mal disposta para resistir às forças de tração: a cabeça radial se luxa

para baixo com relação ao ligamento anular: é omecanismo desencadeado no caso da "pronaçãodolorosa das crianças". O único elemento anatômico que impede o "descenso" do rádio com relação à ulna é a membrana interóssea.

2) Resistência à pressão longitudinal,

Só a resistência óssea intervém mecanicamente:

- no rádio: é a cabeça a que transmite asforças de pressão e a que se fratura(fig. 2-47);

- na ulna, é o processo coronóide o quetransmite as pressões, daí vem a denominação processo consolador que o dera Henle. Se fratura por efeito do impacto, permite a luxação posterior da ulna.Devido a isso, a luxação é irredutível(fig. 2-48).

Coaptação em flexão (fig. 2-46)

Na posição de ftexão de 90°, a ulna é perfeitamente estável (a) porque a grande cavidadesigmóide está limitada pelas duas potentes inserções musculares do tríceps (3) e do braquial anterior (5) que mantêm o contato entre as superfícies articulares.

Contudo (b), o rádio tende a se luxar paracima sob a tração do bíceps (4). Somente o ligamento anular evita esta luxação. Quando o ligamento se rompe, a luxação do rádio para cima epara a frente acontece com a menor tentativa deflexão do cotovelo (contração do bíceps).

Fig.2-44 Fig.2-45


a

Fig.2-46


A AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO COTOVELO

A posição de referência (fig. 2-49) é definida da seguinte maneira: o eixo do antebraço selocaliza no prolongamento do eixo do braço.

A extensão é o movimento que dirige oantebraço para trás. A posição de referênciacorresponde à extensão completa (fig. 2-49);por definição, não existe amplitude no caso daextensão do cotovelo, menos em alguns sujeitos que possuem uma grande lassidão ligamentar, como as mulheres e as crianças, que podemalcançar de 5 a 10° de hiperextensão do cotovelo (fig. 2-50, z).

Contudo, a extensão relativa sempre é viável em qualquer posição de flexão do cotovelo.

Quando a extensão é incompleta se medenegativamente; por exemplo, uma extensão de- 40° corresponde a um déficit de extensão de

40°, estando o cotovelo flexionado em 40° quando tentamos estender o mesmo completamente.

Neste esquema (fig. 2-50), o déficit de extensão é -y, a flexão + x (Df representa então odéficit de flexão) e a amplitude útil de flexão-extensão é x - y.

A flexão é o movimento que dirige o antebraço para diante, de tal maneira que a superfície anterior do antebraço entra em contato com

a superfície anterior .do braço.

A amplitude dafiexão ativa é de 145° (fig.2-51).

A amplitude da fiexão passiva é de 160° (adistância entre o coto do ombro e o punho corresponde à medida de lima mão fechada: o punhonão entra em contato com o ombro.

AS REFERÊNCIAS CLÍNICAS DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO

\

Os três pontos de referência, visíveis e palpáveis, do cotovelo são:

- o olécrano (2), proeminência do coto-velo, na linha média;

- a epitróclea (1), por dentro;

- o epicôndilo (3), por fora.

Em posição de extensão (fig. 2-52), estestrês pontos de referência estão alinhados na horizontal. Entre o olécrano (2) e a epitróclea (1)se localiza o canal epitrócleo-olecraniano, poronde passa verticalmente (seta tracejada) o nervo ulnar ou cubital: um impacto violento nesteponto provoca uma dor de tipo elétrico que seirradia por toda a zona ulnar (borda interna da

mão). No lado externo, por baixo do epicôndilo,podemos palpar o giro da cabeça radial duranteos movimentos de pronação-supinação.

Em posição de flexão (fig. 2-53), estes trêspontos de referência formam um triângulo eqÜilátero (b), situado no plano vértico-frontal tangente à superfície posterior do braço (a).

Nas luxações de cotovelo estas conexões sealteram:

- em extensão, o olécrano ascende por cima da linha epicôndilo-epitroclear (luxação posterior);

- em flexão, o olécrano recua para trás doplano frontal (luxação posterior).

Fig.2-51

Fig.2-52

Fig.2-50

Fig.2-53

•~/ 3

1. MEMBRO SUPERIOR lOS

1./

Fig.2-49

3

106 FISIOLOGIA ARTIClJLAR

POSIÇÃO FUNCIONAL E POSIÇÃO DE IMOBILIZAÇÃO

A posição funcional do cotovelo e a sua po

sição de imobilização se definem como segue

(fig. 2-54):

- fiexão de 90°;

- pronação-supinação neutra (mão no pla-no vertical; ver capítulo IlI).

EFICÁCIA DOS GRUPOS FLEXOR E EXTENSOR

lU

Em conjunto, os flexores são um poucomais eficazes que os extensores: em posição derelaxamento, braço pendente ao longo do corpo,o cotOl'elo ligeiramente fiexionado, proporcionalmente mais flexionado quanto mais musculoso seja o indivíduo.

A força dos flexores é diferente dependen-do da posição de pronação-supinação:

- a força de flexão em pronação é maior que

- a força de flexão em supinação.

De fato, o bíceps está mais alongado e, portanto, é mais eficaz quando o antebraço está empronação.

A relação entre ambas as potências é de:

5 (F em pronação)

3 (F em supinação)

Por último, a força dos grupos muscularesé diferente, dependendo da posição do ombro:isto se sintetiza no esquema da figura 2-55:

1) Braço vertical por cima do ombro (O)

- a força de extensão (seta 1), como no caso do levantamento de pesos, é de 43 kg;

- a força de flexão (seta 2), como quando elevamos um corpo em suspensão, éde 83 kg.

2) Braço em flexão de 90° (AV):

- a força de extensão (seta 3), como quando empurramos um objeto pesado parafrente, é de 37 kg;

- a força de fiexão (seta 4), como quandoremamos, é de 66 kg.

3) Braço vertical ao longo do corpo (B):

- a força de fiexão (seta 5), como para levantar um objeto pesado, é de 52 kg;

- a força de extensão (seta 6), como a querealizamos ao levantarmos para cimaem barras paralelas, é de 51 kg.

De modo que existem posições preferen-ciais nas que a eficácia dos grupos é máxima:

- no caso da extensão, para baixo (seta 6);

- no caso da fiexão, para cima (seta 2).

Isto significa que a musculatura dos membros superiores está totalmente adaptada paratrepar (fig. 2-56).

Fig.2-54

1. .MEMBRO SUPERIOR 107

Fig.2-56


SIGNIFICADO

A pronação-supinação é o movimento derotaçc7odo antebraço ao redor do seu eixo longitudinal.

Este movimento precisa da intervenção deDUAS ARTICULAÇÕES MECANICAMENTE UNIDAS (fig. 3-1):

- a articulaçc70 rádio-ulnar superior(RUS), que pertence anatomicamente àarticulação do cotovelo;

- a articulaçc70 rádio-ulnar inferior(RUI) que é diferente anatomicamenteda articulação rádio-carpeana.

Esta rotação longitudinal de antebraço introduz um terceiro grau de liberdade no complexo articular do punho. Deste modo, a mão,como "extremidade realizadora" do membro su

perior, pode-se situar em qualquer ângulo parapoder pegar ou segurar um objeto. Se refletimoscorretamente, a presença de uma articulação tipo enartrose com três graus de liberdade no punho, complicaria extraordinariamente os problemas mecânicos: neste caso seria necessário "ins-

talar" na extremidade móvel, o carpo por exemplo, proeminências apofisiárias que pudessemserÚr como braço de alavanca aos músculos rotadores; além disso, seria mecanicamente impossível que os tendões dos músculos do antebraço "franqueassem" o punho, devido à torçãoque realizaria sobre si mesmo durante a rotaçãoao redor do seu eixo longitudinal; conseqüentemente a maior parte dos músculos extrínsecos seencontrariam na mão de tal maneira que a suapotência diminuiria e a mão seria pesada e volumosa.

Esta rotação longitudinal no antebraço é asolução lógica e elegante, cuja única conseqüência é complicar um pouco o esqueleto deste segmento, introduzindo um segundo osso, o rádio,que suporta a mão e a ulna gira ao seu redor, graças às duas articulações rádio-ulnares.

Esta estrutura do segundo segmento domembro apareceu na filogenia a 400 milhões deanos atrás, quando alguns peixes abandonaram omar e colonizaram a terra se convertendo em an

fíbios tetrápodes.

Fig.3-1



DEFINIÇÃO

Só é possível analisar a pronação-supinação com o cotovelo flexionado a 90° e encostado no corpo. De fato, se o cotovelo está estendido, o antebraço se encontra no prolongamentodo braço e na rotação longitudinal do antebraçose acrescenta a rotação do braço ao redor do seueixo longitudinal, graças aos movimentos de rotação externa e interna do ombro.

Com o cotovelo em flexão de 90°:

- a posição de supinação (fig. 3-2) serealiza quando a palma da mão se dirigepara cima com o polegar para fora;

- a posição de pronação (fig. 3-3) se realiza quando a palma da mão "se orienta"para baixo e o polegar para dentro;

- a posição intermédia (fig.3-4) é determinada pela direção do polegar para cima e da palma para dentro, ou seja, nempronação, nem supinação. As amplitudes dos movimentos de pronação-supinação se medem a partir desta pósiçãointermédia ou posição zero.

De fato, quando observamos o antebraço ea mão alinhados e de frente, quer dizer, no prolongamento do eixo longitudinal:

- a mão em posição intermédia (fig. 3-5) sesitua no plano vertical, paralela ao planosagital, plano de simetria do corpo;

- a mão em posição de supinação (fig. 3-6)se situa no plano horizontal; assim sendo,a amplitude de mm'imento de supinaçãoé de 90°.

- a mão em posição de pronação (fig. 3-7)só chega até o plano horizontal; a amplitude de pronação é de 85° ( mais adiante poderemos ver por que não chega atéos 90°)

Em resumo, a amplitude total da verdadeira pronação-supinação, isto é, quando unicamente participa a rotação axial do antebraço, éde aproximadamente 180°.

Quando também participam os movimentosde rotação do ombro, com o cotovelo em extensão total, esta amplitude total alcança:

- 360° quando o membro superior estávertical ao longo do tronco;

- 360° quando o membro superior está emabdução de 90°;

- 270° em flexão de 90° e em extensãode 90°;

- ultrapassa um pouco os 180° quando omembro superior está vertical, em posição de máxima abdução. Isto confirmaque o ombro tem uma amplitude de rotação axial quase nula em abdução de180°.

. 1. MEMBRO SUPERIOR 111

Fig.3-4

Fig.3-7

Fig.3-3

1

Fig:--3-5Fig.3-6

Fig.3-2


UTILIDADE DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO

r--

Dos sete graus de liberdade que comporta acadeia articular do membro superior, começando pelo ombro e terminando na mão, a pronação-supinação é um dos mais importantes,porque é indispensável para o controle da atitude da mão. De fato, este controle permite que amão esteja perfeitamente colocada para alcançarum objeto num setor esférico de espaço centralizado no ombro e levá-Io à boca (função de alimentação). Também permite que a mão cheguea qualquer ponto do corpo com a finalidade deproteção ou higiene (função de limpeza). Alémdisso, a pronação-supinação desempenha umpapel essencial em todas as ações da mão, principalmente durante o trabalho.

Graças à pronação-supinação, a mão pode(fig 3-8) segurar uma bandeja ou um objeto, emsupinação, ou comprimir um objeto para baixo einclusive se apoiar em pronação.

Também permite que se realize um movimento de rotação nas preensões centradas e rotativas, como no caso em que utilizamos umachave de fenda (fig. 3-9) na qual o eixo do utensílio coincide com o eixo de pronação-supinação. Por causa da obliqiiidade da preensão com

toda a palma da mão em contato com o cabo(fig. 3-10), a pronação-supinação modifica aorientação da ferramenta através do mecanismoda rotação cônica: como conseqüência da assimetria da mão, o cabo pode-se situar no espaçosobre um segmento de cone centralizado peloeixo de pronação-supinação, de modo que omartelo bate no prego sob uma incidência regulável.

Neste caso, podemos comprovar um dosaspectos do encaixe funcional entre a pronaçãosupinação e a articulação rádio-carpeana, ondepodemos observar outro exemplo na variação daabdução-adução do punho em função da pronação-supinação: a atitude normal da mão em pronação ou em posição intermédia é o desvio ulnarque "centraliza" a pinça tridigital sobre o eixoda pronação-supinação, enquanto na supinaçãoa mão se coloca mais em desvio radial, favorecendo a preensão de sustentação, como quandocarregamos uma bandeja.

Este encaixe funcional obriga a integraçãofisiológica da articulação rádio-ulnar inferiorcom a do punho, embora mecanicamente estejaunida à articulação rádio-ulnar superior.


Fig.3-8

Fig.3-9

Fig. 3-10


DISPOSIÇÃO GERAL

Em posição de supinação (figs. 3-11, 3-12e 3-13 e diagramas a e b, figo3-17):

A ulna e o rádio estão um ao lado do outro,a ulna por dentro e o rádio por fora. Os seus eixos longitudinais são paralelos (fig. 3-17, a). Podemos observar:

- no esquema frontal (fig. 3-11), onde vemos:

• a membrana interóssea, com a camadasuperior (1) cujas fibras são oblíquaspara baixo e para dentro e sua camadaposterior (2) de obliqüidade inversa,realiza o principal da ligação mecânica em sentido longitudinal e transversal: impede o deslocamento do rádiopara baixo, porque o deslocamento para cima é bloqueado pelo côndilo umeral, e inclusive após uma secção dos ligamentos das duas articulações rádioulnares, é por si mesma suficiente paramanter os dois ossos em contato. Demodo que é a grande desconhecida doantebraço;

• a corda de Weitbrecht (3), elemento fibroso;

• o ligamento anterior da articulação rádio-ulnar inferior (4).

Estes três elementos estão em tensão durante a supinação e a limitam;

• o ligamento anular (5), reforçado pelo

• fascículo anterior do ligamento lateralexterno do cotovelo (6) (LLE) e pelo

• fascículo anterior do ligamento lateralinterno do cotovelo (7) (LLI);

• ligamento triangular (8) visto em secção;

- no esquema dorsal (fig. 3-11):

• a membrana interóssea (1) com suasduas camadas;

• ligamento posterior da articulação rádio-ulnar posterior (2);

• ligamento anular (3) reforçado pelo fascículo médio do LLE do cotovelo (4);

- em vista externa (fig. 3-13) o rádio oculta em parte a ulna, e podemos comprovar que há uma leve concavidade anterior do rádio, acentuada no desenho eesquematizada no diagrama b da figura3-17.

Em posição de pronação (figs. 3-14, 3-15e 3-16 e diagramas c e d da figo3-17):

A ulna e o rádio não estão paralelos, masestão cruzados: isto pode ser apreciado tanto noesquema frontal (fig. 3-14) quanto no dorsal(fig. 3-15), e está esquematizado no diagramada figura 3-17. Em pronação (fig. 3-17, d) o rádio está:

- por cima, externo com relação à ulna, e

- por baixo, interno com relação à ulna.

Em vista de perfil externo (fig. 3-16) podemos observar que o rádio é deslocado pela frente da ulna. A sua concavidade, dirigida para trás,lhe permite "cavalgar" literalmente sobre a ulna. Ver esquema do diagrama c da figura 3-17.

Assim sendo, podemos entender que a pronação só pode~se aproximar de 90° de amplitude, sem conseguir alcançar esta cifra, graças àcurva do rádio no plano sagital. Também podemos entender que os músculos flexores, que selocalizam pela frente do esqueleto na supinação(fig. 3-18, a), se interpõem entre o rádio e a ulna (fig. 3-18, b) durante a pronação, para constituir, ao final desta (fig. 3-18, c), um "colchão"que amortece o contato entre ambos os ossos.Simultaneamente a membrana interóssea se enrola ao redor da ulna, de modo que, junto como "acolchoado" muscular, desloca a ulna portrás do rádio, produzindo a subluxação posterior da cabeça ulnar no fim da pronação.


Fig.3-16

Fig.3-13

4

3

d

Ib c

Fig.3-17

Fig.3-12

2

Fig.3-15

Fig.3-14

7

a

Fig.3-18


ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR SUPERIOR(os números das explicações se correspondem em todas as figuras)

A ,articulação rádio-ulnar superior é umaTROCOIDE, as suas superfícies são cilíndricase possui só um grau de liberdade: rotação ao redor do eixo dos dois cilindros encaixados. Podemos comparar, em mecânica, com um simplesamortecedor ou, melhor ainda, com um verdadeiro rolamento de bolas (fig. 3-20).

Portanto, está constituída por duas superfícies cilíndricas:

- a cabeça radial (fig. 3-21) com o seucontorno cilíndrico (1) preenchido decartilagem, mais ampla pela frente e pordentro e que se corresponde com o anelcentral (1) do amortecedor ou rolamento de bolas. Outras particularidades:

• a abóbada (2), côncava, que se articula(fig. 3-25, secção sagital) com o côndiloumeral (9). Dado que o côndilo não seexpande para trás, a abóbada entra emcontato com ele durante a extensão sópela metade anterior da sua superfície;

• o biseI (3) do contorno (ver figo3-21).

- um anel osteofibroso, claramente visível na figura 3-19 (segundo Testut), noqual a cabeça radial está removida. Secorresponde com o anel periférico (5 e6) do rolamento de bolas (fig. 3-20) e está constituído por:

• pequena cavidade sigmóide da ulna(6) preenchida de cartilagem, côncavade diante para trás, separada da grandecavidade (8) por uma crista romba (7):

• ligamento anular (5), intato na figura3-19 e seccionado na figura 3-21. Faixa fibrosa inserida nas margens anterior e posterior da pequena cavidadesigmóide, a sua superfície interna estápreenchida por uma cartilagem, prolongamento da pequena cavidade queao mesmo tempo é:

* um meio de união: rodeia a cabeça radial e a encaixa contra a pequena cavidade sigmóide;

* uma superfície articular: se articulacom o contorno da cabeça radial e aorevés da pequena cavidade sigmóide,se deforma.

O ligamento quadrado de Dénucé (4),segundo meio de união, está seccionado na figura 3-21, intato na figura 3-22 (ligamentoanular seccionado e rádio deslocado, segundoTestut) e na figura 3-23 (vista superior, olécrano e ligamento anular seccionados, segundoTestut). É uma faixa fibrosa que se insere namargem inferior da pequena cavidade sigmóideda ulna e na base do contorno interno da cabe

ça radial (fig. 3-24, secção central). Estas duasmargens estão reforçadas (figs. 3-21 e 3-22)por fibras originadas da margem superior do ligamento anular.

O ligamento quadrado representa um reforço da parte inferior da cápsula; o resto desta (10)une as articulações do cotovelo em um conjuntoanatômico.


6

Fig.3-232

Fig.3-21

Fig.3-25

Fig.3-22

5

Fig.3-20

5-6

15

Fig.3-19

21


ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR(estrutura e constituição mecânica da porção inferior da ulna)

Como a articulação rádio-ulnar superior, aarticulação rádio-ulnar inferior também é umatrocóide: as suas superfícies são cilíndricas e somente possui um grau de liberdade, ou seja, arotação em tomo ao eixo dos dois cilindros encaixados.

A primeira destas superfícies cilíndricas(tig.3-26) está presa pela cabeça da ulna. Podemos considerar que a porção inferior da ulna está formada (a) pela penetração de um cilindrodiatisário (1) num cone epitisário (2). Mas, é necessário ressaltar que o eixo do cone está deslocado para fora com relação ao do cone do cilindro. Por cima desta sólida composição (b), oplano horizontal (3) desprende um tronco de cone (c) e forma a superfície inferior (4) da cabeça da ulna. A seguir (d), um segundo cilindro secante (5) desprende uma meia-lua sólida (6) edetermina (e) a formação da superfície cilíndrica (7) da cabeça da ulna. É necessário destacarque o cilindro secante (5) não é concêntrico aocilindro diatisário (1), nem ao cone epitisário(2), estando deslocado para fora. Isto explica aforma da superfície articular: uma meia-lua "en-

rolada" num cilindro, com uma haste pela frente e outra por trás, que "limitam" o processo estilóide da ulna (8), deslocado-a em direção póstero-interna da epítise. Na verdade, esta superfície não é totalmente cilíndrica (tig. 3-27) já queo seu gerador está levemente convexo para fora,o que lhe dá uma forma de barrilÚnho inclinadopara baixo e para dentro, embora esteja inscritanum cone de vértice inferior cujo eixo é paralelo ao eixo diatisário da ulna d. A superfície periférica da cabeça da ulna (A, vista de perfil, B,vista anterior) apresenta uma altura máxima (h)para frente e levemente para fora.

A superfície inferior da cabeça da ulna (D)apresenta uma superfície semilunar cuja largura máxima corresponde com o ponto de máxima altura (h) da superfície periférica. Destamaneira, sobre o plano de simetria (seta) estãoalinhados: a inserção do LU da rádio-ulnar(quadrado) sobre o processo estilóide, a inserção principal do vértice do ligamento triangular (estrela), o centro da curva da superfície periférica (cruz) e o ponto de máxima altura docontorno.


\8~

c

Fig.3-26

B A

Fig.3-27


ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR(continuação)

(as explicações são as mesmas para todas as figuras)

A segunda superfície, a cavidade sigmóidedo rádio (3), está presa pela epífise do rádio(figs. 3-28 e 3-29), onde está incluída nos ramosde desdobramento da margem interna (2). Estasuperfície (3) está "orientada" para dentro (fig.3-29), é côncava de diante para trás, plana ou levemente côncava de cima para baixo, está inscrita na superfície de um cone de vértice inferior(fig. 3-27, c). A sua máxima altura se localiza naparte média e se articula com a superfície cilíndrica (4) da cabeça radial.

Na sua margem inferior se insere o ligamento triangular (5) situado no plano horizontal (fig. 5-30, secção frontal). O seu vértice se insere por dentro, em três níveis:

- a fossa localizada entre o processo estilóide e a superfície inferior da cabeçada ulna;

- a superfície externa do processo estilóide da ulna;

- a superfície profunda do LU da articulação rádio-carpeana.

Assim sendo, o ligamento triangular ocupao espaço entre a cabeça da ulna e o piramidal,constituindo uma "almofada elástica" que secomprime no curso da adução do punho. As suasmargens anterior e posterior são mais espessas,apesar de a secção ser bicôncava (fig. 3-29, vista ântero-superior interna). A sua superfície superior, preenchida de cartilagem, prolonga a cavidade glenóide do rádio (8) para dentro, limitada por fora pelo processo estilóide radial (1), ese articula com o côndilo carpeano (13).

Desta forma, o ligamento triangular aomesmo tempo é:

- um meio de união da articulação rádioulnar inferior;

- uma supeifície articular; acima se articula com a cabeça ulnar e abaixo com ocôndilo carpeano. Devemos ressaltarque a cabeça ulnar não se articula como côndilo carpeano;

- um septo entre a articulação rádio-ulnarinferior (acima) e a articulação rádiocarpeana (abaixo) (fig. 3-30), que sãoanatomicamente diferentes, menos noscasos em que:

• o ligamento triangular, muito bicôncavo, esteja perfurado no seu centro;

• a inserção da sua base esteja incompleta (figs. 3-28 e 3-29) e .deixe uma pequena fenda (6), mais freqüente com aidade, o que, para alguns autores, seriaa prova de sua origem atrófica.

Forma uma cavidade receptora (fig. 3-29)para a cabeça radial junto com a cavidade sigmóide do rádio. Parte desta cavidade receptoratem a propriedade de se deformar.

Funcionando como um autêntico "meniscosuspenso" entre a articulação rádio-cubital inferior e a rádio-carpeana, o ligamento triangularestá submetido a importantes forças (fig. 3-31):tração (seta horizontal), compressão (setas verticais), movimento de ziguezague (setas horizontais) Freqüentemente, estas forças se combinam.

Fig.3-28

1. MEMBRO Sl.JPERIOR 121

5

Fig.3-29

Fig.3-31

Fig.3-30


DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR SUPERIOR(nas figuras 3-32, 3-33, 3-34 e 3-35, a fileira superior (a) corresponde à supinação, a inferior (b) à pronação;

os números das explicações são os mesmos)

o movimento principal (fig. 3-32) é ummovimento de rotação da cabeça radial (1), aoredor do seu eixo xx', no interior de um anel (2)osteofibroso, ligamento anular-pequena cavidade sigmóide.

Este movimento está limitado (fig.3-33) pela tensão do ligamento quadrado de Dénucé (3) que, desta forma, atua como freio.

Por outro lado, não é cilíndrica, mas levemente ovalada: o seu eixo maior (fig. 3-34, a),oblíquo de diante para trás, mede 28 mm, emcomparação com os 24 mm do eixo menor. Istoexplica que o anel que aperta a cabeça radial nãopode ser ósseo, rígido. Está constituído, nassuas três partes, pelo ligamento anular, flexível,o que permite que se deforme, ao mesmo tempoque proporciona à cabeça radial uma fixaçãopermanente.

Os movimentos secundários são quatro:

1) abóbada radial (1) gira ao contato docôndilo umeral (fig. 3-36);

2) o bisel radial (2) (ver pág. 92) se deslizapor baixo da cabeça conóide (fig. 3-36);

3) o eixo da cabeça radial se desloca parafora durante a pronação (fig. 3-35). Estefato se deve à forma "ovalada" da cabeça radial: na pronação (b) o eixo maiorda abóbada está transversal, deslocando

o eixo xx' para fora, a uma distância (e)igual à metade da diferença entre os doiseixos da abóbada e equivalente a 2 mm.A importância deste deslocamento mecânico é primordial: permite que o rádio

se afaste da ulna no momento ideal paraque a tuberosidade bicipital possa passar pela fossa supinadora (nela se insere o músculo supinador). A seta brancada figura 3-32, b, indica esta insinuaçãoda tuberosidade bicipital "entre" o rádioe a ulna.

4) o plano da superfície da cabeça radialse inclina para baixo e para fora, durante a pronação (fig. 3-37). Isto se deve aomovimento de rotação do rádio ao redorda ulna durante a pronação:

- no início do movimento, em supinação (a), o eixo diafisário do rádio évertical e paralelo ao da ulna;

- no fim do movimento, em pronação(b), o eixo do rádio é oblíquo parabaixo e para dentro: o plano da abóbada radial, que é perpendicular a este eixo, se inclina para baixo e parafora e forma um ângulo (y) com oplano horizontal.

Neste movimento, o eixo diafisário do rádio "varre" uma porção da superfície cônica cujo eixo (pontilhado fino) é o eixo comum para asduas articulações rádio-ulnares.

Observamos também que a ulna valga (vertambém figo 3-26, pág. 95) que, em supinaçãoaparece claramente (c), pode desaparecer empronação (d) devido à mudança de obliqüidadedo eixo diafisário do rádio: em pronação, o eixoglobal do antebraço se localiza no prolongamento do eixo do braço.


a

~ b

Fig.3-35

a

Fig.3-34

2

b

b

Fig.3-37

Fig.3-33

X'

Fig.3-32

2


DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR

Podemos começar pensando que a nInapermanece fixa e que só o rádio é móvel. Neste caso (fig. 3-38), o eixo de pronação-supinação na mão se localiza no nível do lado ulnar edo quinto dedo (o eixo está indicado por umacruz preta). Isto acontece quando o antebraço,apoiado sobre uma mesa, realiza movimentos depronação-supinação sem perder o contato com amesa.

O principal movimento (fig. 3-39) é umatranslação circunferencial da porção inferior dorádio ao redor da ulna.

- supinação: rádio e ulna vistos de baixoapós ablação do carpo e do ligamentotriangular. Amplitude de 90°.

- pronação: amplitude de 85°.

Este movimento de translação circunferencial fica explícito quando o rádio é comparado auma manivela (figs. 3-40 e 3-41): a trajetória deum ramo (o outro permanece fixo) é uma translação circunferencial:

- o deslocamento circular (seta tracejada,figo 3-40, manivela em supinação) emtorno de um cilindro, que corresponde àcabeça ulnar;

- rotação sobre si mesma, manifestada pela mudança de direção da seta branca(fig. 3-41): o processo estilóide radial"se orienta" para fora durante a supinação e para dentro durante a pronação.

Quando o rádio gira ao redor da ulna, passando da supinação à pronação, a congruênciaarticular (concordância geométrica das superfícies) varia.

Isto é devido a:

- por um lado, as superfícies articularesnão são superfícies de revolução; o seuraio de curva varia: é mais curto no centro que nas extremidades;

- por outro lado, o raio de curva da cavidade sigmóide é levemente maior que oda cabeça ulnar.

SUPINAÇÃO PRONAÇÃO

Fig.3-39

1. 1-lEMBRO SUPERIOR 125

Fig.3-38

Fig.3-40

I -I

Fig.3-41


DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR(continuação)

Portanto, existem posições incongruentes (fig. 3-42), em supinação (B), a cabeça ulnarsó entra em contato com a cavidade sigmóideatravés de uma pequena parte da sua superfíciee os raios de curva são pouco concordantes, daívem esta escassa congmência; e em máximapronação (C), está agravada por uma verdadeirasubluxação posterior da cabeça ulnar, e uma posição de máxima congruência que, em geral secorresponde com a posição intermédia ou posição zero (nula): a máxima altura da superfícieperiférica coincide com a altura máxima da cavidade sigmóide de maneira que, simultaneamente, o contato entre as superfícies é máximoenquanto coincidam os raios da curva.

Durante os movimentos de pronação-supinação, o ligamento triangular "varre" literalmente a superfície inferior da cabeça ulnar (fig.3-43) como se fosse um limpador de pára-brisas,mas o que provoca a descentralização do seuponto de inserção ulnar é o que proporciona anotável variação do seu estado de tensão:

- a tensão é mínima em máximas supinação e pronação (B e C);

- pelo contrário, a tensão é máxima naposição de máxima congruência, que secorresponde com a maior altura da superfície periférica da cabeça ulnar,porque o ligamento "percorre" o caminho mais longo entre a sua inserção e ocontorno da cabeça (D).

De maneira que podemos nos referir a umaposição de estabilidade máxima da articulaçãorádio-ulnar inferior, que se corresponde, em geral, co~ a posição intermédia de pronação-supinação. E o que denominamos "c1ose-packed position" de Mac Conai11: congmência máxima

das superfícies associada com tensão ligamentarmáxima. Neste caso não é uma posição de bloqueio intermédio, embora possamos observar adistribuição de funções entre o ligamento triangular e a membrana interóssea:

- em máximas pronação e supinação, o ligamento triangular está estendido, porém a membrana interóssea está tensa.Observamos que os ligamentos anteriore posterior da articulação rádio-ulnar inferior, pequenos espessamentos capsulares, não desempenham nenhuma função nem na coaptação, nem na limitaçãodos movimentos;

- em posição de estabilidade máxima,perto da posição intermédia, o ligamento triangular está tenso e a membranainteróssea está distendida, a menos queos músculos que se inserem nela provoquem a sua tensão novamente.

Em resumo, podemos afirmar que a coaptação da articulação rádio-ulnar inferior está fixapor duas formações anatômicas desconhecidasfreqüentemente no tratamento das lesões traumáticas desta zona: a membrana interóssea, cuja função é primordial, e o ligamento triangular.

A pronação está limitada pelo impacto derádio contra a ulna, daí vem a importância da leve concavidade da diáfise radial para frente, demaneira que atrasa o contato.

A supinação está limitada pelo impacto doextremo posterior da cavidade sigmóide contra oprocesso estilóide ulnar através do tendão do extensor ulnar do carpo. Nenhum ligamento podedeter este movimento que, apesar disso, consegueamortecer o tônus dos músculos pronadores.

A


B

Fig.3-42

c

BD

A

Fig.3-43


o EIXO DE PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO

Até agora tratamos a fisiologia da articulação rádio-ulnar inferior (RUI) isoladamente,mas é fácil compreender que existe um par funcional entre a articulação rádio-ulnar inferior e asuperior, porque estas duas articulações estãomecanicamente unidas de maneira que uma nãopode funcionar sem a outra.

Este par funcional se encontra em dois níveis: o dos eixos e o da congruência.

As duas articulações rádio-ulnares são coaxiais: o seu funcionamento normal necessita deque o eixo de uma seja o prolongamento do eixoda outra (fig. 3-44) sobre uma mesma reta XX'que constitui a charneira de pronação-supinaçãoe passa pelo centro das cabeças ulnar e radial.

Durante o seu movimento com relação à ulna, ao redor deste eixo, o rádio se desloca sobreum segmento de superfície cônica, aberto portrás, de base inferior e cujo vértice se situa no nível da articulação côndilo-radial.

Estando a cabeça ulnar fixa, a pronação-supinação se realiza por rotação da epífise radialinferior ao redor do eixo da articulação rádio-ulnar inferior que também é o da rádio-ulnar superior. Esta situação é a única em que o eixo depronação-supinação se confunde com a cherneira de pronação-supinação.

As duas articulações rádio-ulnares são coaxiais igual às duas dobradiças de uma porta(fig. 3-45): os seus eixos estão sobre uma mesma reta. Neste caso a porta pode-se abrir sem dificuldade (a).

Quando estas duas articulações deixam deser co-axiais, devido a uma fratura mal reduzida de um ou de ambos os ossos, a pronação-supinação se encontra comprometida dado quenão existem duas charneiras para o mesmosegmento móvel: é o caso de uma porta cujasdobradiças deixam de estar alinhadas e que necessitaria se partir em duas para poder abrir totalmente.

Se a pronação-supinação se realiza ao redor de um eixo que passa pela coluna do polegar, o rádio gira ao redor do processo estilóideradial (fig. 3-46), ao redor de um eixo que nãoé a charneira da pronação-supinação, e a extremidade inferior da ulna sofre urna translaçãoseguindo um semicírculo que a desloca parabaixo e para fora, sem deixar de permanecerparalela a si mesma. O componente verticaldeste movimento pode-se explicar por um movimento de extensão seguido por um movimento de flexão na articulação úmero-ulnar.Com relação ao deslocamento para fora, parece difícil, em vista da sua amplitude (quaseduas vezes a amplitude do punho) explicar, como fazemos até agora, por um movimento delateralidade numa articulação troclear tão fechada quanto a da úmero-ulnar. M.C. Dbjaypropôs recentemente uma explicação mais mecânica e satisfatória: a rotação externa associada com o úmero sobre o seu eixo longitudinal (fig. 3-47) que provoca o deslocamento externo da cabeça ulnar (A) enquanto o rádio gira sobre si mesmo (B).


Fig.3-46

BFig.3-45

A

Fig.3-44


o EIXO DE PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO(continuação)

Para confirmar esta hipótese seriam necessárias radiografias precisas ou registros eletromiográficos dos rotadores, para ser objetivos,demonstrando que a sua amplitude é de 5° a 20°.Se a experiência a confirmasse, esta hipótese somente seria válida no caso da pronação-supinação com o cotovelo flexionado em um ânguloreto, quando alcança a sua amplitude máxima(supinação de 90° e pronação de 80-85°). Com ocotovelo em extensão total, a ulna está imobilizada devido ao encaixe do olécrano na sua fossae se o cotovelo for imobilizado com firmeza podemos comprovar que a pronação é quase nula,enquanto a supinação se mantém intata em todaa sua amplitude. A pronação perdida é compensada por uma rotação interna do úmero. No curso da extensão do cotovelo existiria um "pontode transição" no qual a rotação associada com oúmero seria nula.

Que podemos dizer sobre a limitação dapronação em 45° com o cotovelo completamente tlexionado? Parece que o úmero não pode girar sobre o seu eixo longitudinal, de maneira queé necessário um deslocamento para fora da cabeça ulnar mediante um movimento de lateralidade externa na tróc1ea do cotovelo.

Entre os dois casos extremos, em que o eixo de pronação-supinação passa pelo lado ulnarou pelo lado radial do punho, a pronação-supinação normal baseada na preensão tridigital(fig. 3-48) se realiza ao redor de um eixo intermediário que passa pela epífise inferior do rádio,

perto da cavidade sigmóide (fig. 3-49): o rádiogira sobre si mesmo aproximadamente 180° e aulna desloca, sem nenhuma rotação, por umatrajetória em arco de círculo de igual centro, integrando um componente de extensão E e umcomponente de lateralidade externa L.

O eixo de pronação-supinação ZZ', semmaterializar, é na verdade totalmente diferenteda charneira de pronação-supinação (fig. 3-50)que, deslocado de XX' para YY' pela cabeça ulnar descreve um segmento de superfície cônicacuja cavidade está "orientada" para frente.

Definitivamente, não existe uma pronaçãosupinação, mas várias pronações-supinações,das quais a mais comum se realiza sobre um eixo que passa pelo rádio e ao redor do qual "giram" os dois ossos. O eixo de pronação-supinação, geralmente diferente da charneira de pronação-supinação, é um eixo sem materializar,variável e evolutivo.

O fato de que este eixo de pronação-supinação esteja sem materializar e não esteja fixo nãosignifica de jeito nenhum que não exista; nestecaso também não existiria o eixo de rotação daTerra. O fato de que a pronação-supinação sejauma rotação permite deduzir exatamente que oeixo de pronação-supinação existe, real emboraimaterial, e que se confunde com a chameira depronação-supinação excepcionalmente, mas asua posição com relação ao esqueleto dependetanto do tipo de pronação~supinação quanto doseu estado em cada instante.

Fig.3-48

L

~111111111111111111111111111111l~i 1I II ,III

II

Fig.3-49


s

Y' Z''f p

Fig.3-50


AS DUAS ARTICULAÇÕES RÁDIO-ULNAR SÃO CO-CONGRUENTES

o par funcional das articulações rádio-ulnar se destaca pela sua congruência simultânea:a posição de estabilidade máxima da articulaçãorádio-ulnar inferior (RUI) e a da articulação rádio-ulnar superior (RUS) se consegue com omesmo grau de pronação-supinação (fig. 3-51).Ou seja, quando a cabeça da ulna se situa na suaaltura máxima (h) na éavidade sigmóide do rádio, o contorno da cabeça radial também alcança a sua altura máxima (y) na pequena cavidadesigmóide da ulna. O plano de simetria da cavidade sigmóide do rádio (s) e o da cabeça radial(T), que passam pelo ponto de maior altura docontorno, formam um ângulo diedro para dentroe para frente ou um ângulo de torção do rádioigual ao ângulo de torção da ulna determinadoda mesma maneira pelo plano de simetria da cabeça ulnar (passando pelo ponto de maior alturado contorno) e pelo da pequena cavidade sigmóide da ulna.

Porém, este ângulo varia dependendo decada pessoa (fig. 3-52). Para se convencer é suficiente observar uma ulna "em escapada" pelasua extremidade inferior.

Dependendo da posição do estilóide ulnar edo ponto de máxima altura no contorno da cabeça, podem aparecer três casos:

a) o processo estilóide está situado exatamente por trás: o plano de simetria (S)da cabeça ulnar coincide com o plano sagital (F), que contém a crista romba dagrande cavidade sigmóide. Não existenem "avanço" nem "atraso" para a pro-

nação e a posição de estabilidade máxima coincide com a posição intermédiade pronação-supinação;

b) o processo estilóide está situado por tráse levemente para dentro: o plano de simetria da cabeça ulnar (S) forma um ângulo aberto para frente e para fora de 20°com o plano sagital (F). Se avalia em-20° e se diz que existe um "atraso de20° da pronação". A posição de estabilidade máxima não coincide com a posição intermédia. Está em supinação de20° de maneira que a pronação completaé menos ampla que no caso anterior;

c) o processo estilóide está situado por tráse levemente para fora: desta vez existeum ângulo de "avanço da pronação",por exemplo de 15°, avaliado +15°, e aposição de estabilidade máxima é a de15° de pronação, e a amplitude da pronação máxima é maior que nos dois casos anteriores.

Para cada um dos três casos existe um ângulo diferente de torção da ulna, sendo maisagudo quanto mais acentuado seja o "avanço dapronação". Embora em todos os casos o ângulode torção da ulna (u) seja igual ao ângulo de torção do rádio (r), o que determina a congruênciasimultânea das duas articulações rádio-ulnares.

Um estudo estatístico sobre numerosos casos permitiria, sem dúvida, conhecer as variações e as distribuições dos ângulos.

B

B

t)

A

Fig.3-51

SnF

A

Fig.3-52


Fn +150

c


OS MOTORES DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO: OS MÚSCULOS

Para poder compreender a forma de atuardos músculos rotadores devemos analisar, desdeum ponto de vista mecânico, a forma do rádio(fig. 3-53).

Este osso está constituído por três segmentos cuja união representa, de maneira aproximada, uma manivela.

- o colo (segmento superior, oblíquo parabaixo e para dentro) forma com o segmento médio (porção média da diáfise,oblíqua para baixo e para fora) um ângulo obtuso aberto para fora, cujo vértice(seta 1) está ocupado pela tuberosidadebicipital, inserção do bíceps. Estes doissegmentos descrevem, em conjunto, a"curva supinadora" do rádio;

- o segmento médio constitui, com o segmento inferior (oblíquo para baixo e para dentro), um ângulo obtuso aberto para dentro, cujo vértice (seta 2) é o pontode inserção do pronador redondo. Ambos os segmentos descrevem, em conjunto, a "curva pronadora" do rádio.

É preciso ressaltar que a "manivela radial"é oblíqua com respeito ao seu eixo (esquema pequeno): de fato, este eixo xx', que é o eixo depronação-supinação, passa pelos extremos dosramos e não pelos próprios ramos. De maneiraque os vértices das duas curvas se localizam aum lado e a outro do eixo.

O eixo xx' é comum para as duas articulações rádio-ulnares; esta coincidência dos dois eixos é indispensável para poder realizar a pronação-supinação. Isto requer que os dois ossos estejam íntegros, sem fraturas, seja em conjunto ouem separado.

Existem duas formas de mover essa mani

vela (fig. 3-54):- "desenrolar" um tracionador enrolado em

um dos ramos (seta 1);

~ puxar do vértice de uma das curvas (seta2).

Esta é a forma de atuar dos músculos pronadores-supinadores.

Os músculos pronadores-supinadores sãoquatro, associados de dois em dois. Para cada umdos movimentos existem:

, - um músculo curto e plano, cuja ação é ade "desenrolar" (ver seta 1);

- um músculo longo que se insere no vértice de uma curva (ver seta 2).

Músculos motores da supinação (figs.3-55 e 3-56; secções, lado direito, vista do fragmento inferior). São os seguintes:

1) o supinador (1), enrolado em tomo do colo do rádio (fig. 3-56, a): atua ao "desenrolar-se";

2) o bíceps (2), que se insere no vértice dacurva supinadora no nível da tuberosidadebicipital (fig. 3-56, b): atua por tração e

mostra a sua máxima eficácia quando o cotovelo está em ftexão de 900• E o músculo

mais potente de todos os que intervêm napronação-supinação, o que explica que seenrole como um parafuso "supinando",com o cotovelo ftexionado.

Músculos motores da pronação (figs.3-57 e 3-58). São os seguintes:

1) o pronador quadrado (1), enrolado ao redor da extremidade inferior da ulna: atua

"desenrolando" a ulna com relação ao rádio (fig. 3-58, vista inferior, lado direito);

2) o pronador redondo (2), que se insere novértice da curva pronadora, atua por tração, mas o seu momento de ação é fraco,especialmente com o cotovelo em extensão.

Os músculos pronadores são menos potentesque os supinadores: na tentativa de desaparafusarum parafuso bloqueado, é necessária a ajuda dapronação obtida mediante a abdução do ombro.

Apesar do seu nome, o braquiorradial não ésupinador, mas ftexor do cotovelo. Não é supinador inclusive na posição zero, a não ser a partir dapronação completa. Paradoxalmente, a partir dasupinação completa, é pronador até a posição zero.

Existe somente um nervo para a pronação: omediano. Dois nervos para a supinação: o radial éo músculo-cutâneo (no caso do bíceps).

Fig.3-54 Fig.3-56

1. tvfEMBRO SUPERIOR 135

Fig.3-57

Fig.3-58


AS ALTERAÇÕES MECÂNICAS DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO

Fraturas dos dois ossos do antebraço (figs.3-59 e 3-60, segundo Merle D'Aubigne).

O deslocamento dos fragmentos é diferentedependendo da localização das linhas de fratura;está condicionado pelas ações musculares.

1) se a linha de fratura radial se localizano terço superior (fig. 3-59), separafragmentos sobre os que atuam músculos com a mesma função: supinadores nofragmento superior, pronadores no fragmento inferior. Neste caso, o deslocamento (rotação dos fragmentos um comrelação ao outro) será máximo: o fragmento superior estará em pronação máxima e o inferior em supinação máxima;

2) se a linha de fratura radial se localiza naporção média (fig. 3-60), o deslocamentoserá normal. De fato:

- a pronação do fragmento inferior érealizada exclusivamente pelo pronador quadrado;

- a supinação do fragmento superior émoderada pelo pronador redondo.

O deslocamento fica reduzido pela metade.

A redução deve corrigir o desvio angular etambém restabelecer as curvas de ambos os ossos,principalmente do rádio:

- curva no plano sagital, de concavidadeanterior. Se desaparece ou fica invertida, apronação é menos ampla;

~ curvas no plano frontal, na prática a CUI

va pronadora, sem a qual a pronação fica limitada pela ineficácia do pronadorredondo.

Luxações das articulações rádio-ulnares

1) luxação da articulaçãorádio-ulnar inferiorPode ocorrer de forma isolada ou associada com uma fratura da diáfise radial. Oseu tratamento é complicado e pode provocar a ressecção da cabeça ulnar (operação de Darrach) ou a sua reposição.Somente podemos repor e fixar com parafuso se provocamos uma pseudo-artroseintencionada por ressecção segmentária

da ulna, pela parte de cima (fig. 3-61)(operação de M. Kapandji e Sauvé);

2) luxação da cabeça radialAssocia-se com freqüência (fig. 3-62) auma fratura por impacto direto (seta branca) da ulna (fratura de Monteggia). A luxação da cabeça radial para cima (setapreta) se produz quando o bíceps se contrai (seta tracejada): para realizar a oponência desta ação luxante do bíceps, é necessário reconstruir cirurgicamente um ligamento anular.

Fraturas da porção inferior do rádio

Durante as fraturas da porção inferior do rádio (fig. 3-63), a basculação externa da epífise radial (A) provoca uma incongruência da articulação rádio-ulnar inferior e uma tensão exageradado ligamento triangular. Se não reduzimos o deslocamento com precisão e se a consolidação serealiza com um calo vicioso, a pronação-supinação pode estar gravemente alterada.

Quando o traumatismo é suficientemente intenso para arrancar o ligamento triangular, fatoque observamos em radiografias, o resultado é omesmo.

Em alguns casos (B), o ligamento triangulararranca a sua inserção interna, isto é, a estilóide radial (fratura de Gerard-Marchant). Isto provocaduas conseqüências:

- uma luxação da articulação rádio-ulnarinferior com diástase, limitada unicamente pela membrana interóssea;

- uma entorse grave do ligamento lateralinterno da articulação rádio-carpeana.

A basculação posterior das fraturas da porçãoinferior do rádio (fig. 3-64) também prejudica apronação-supinação:

a) em estado normal os eixos das superfíciesradial e ulnar se confundem;

b) quando o fragmento epifisário inferior dorádio realiza a basculação para trás, o eixoda superfície radial forma com o da superfície ulnar um ângulo aberto para baixo epara trás: a congruência das superfícies articulares desaparece.

Fig.3-61

Fig.3-62

Fig.3-63

p

.•..••..•"1I,fIIIIIII

s

Fig.3-59


COMPENSAÇÕES E POSIÇÃO FUNCIONAL

"A supinação se realiza com o antebraço" (fig. 3-65)

De fato, como a posição normal do membrosuperior é ao longo do corpo com o cotovelo flexionado, não existe outra possibilidade de realizar a supinação se não for nas articulações rádioulnares exclusivamente: verdadeira supinação.

. É o movimento que se realiza quando abrimos uma fechadura com chave.

O fato de que o ombro não intervém na supinação explica a dificuldade para compensar a paralisia da supinação. Contudo, isto se atenua porquea paralisia completa da supinação é rara, porque obíceps possui uma inervação diferente (nervo músculo-cutâneo) da do supinador (nervo radial).

"A pronação se realiza com o ombro"(fig. 3-66)

Porém, no caso da pronação, a ação dosmúsculos pronadores puros pode-se ampliarcom relativa facilidade ou pode-se compensarcom uma abdução do ombro. É O movimentorealizado para virar o conteúdo de uma panela.

Posição funcional

Esta posição se situa entre:

- a posição intermédia (fig. 3-67) utilizada,por exemplo, para segurar um martelo;

- e a posição de semi-pronação (figs. 3-68e 3-69): segurar uma colher ou escrever.

A posição funcional corresponde a um estado de equilíbrio natural entre os gruposmusculares antagonistas e, portanto, com o mínimo gasto muscular possível.

O movimento de pronação-supinação é imprescindível para levar os alimentos à boca. Defato, quando pegamos um alimento de um planohorizontal (uma mesa ou o chão), a mão realiza asua aproximação em pronação, para pegar o objeto por cima e o cotovelo se estende. Para levaro alimento até a boca é necessário flexionar o cotovelo ao mesmo tempo que se apresenta o alimento realizando um movimento de supinaçâo.

É necessário fazer duas advertências:

- a supinação "poupa" a flexão do cotovelo: se fosse necessário levar omesmo objeto até a boca mantendouma atitude de pronação, para realizareste gesto precisamos de uma maiorflexão do cotovelo;

- o bíceps é o músculo que melhor seadapta a este movimento "alimentar", já que é flexor do cotovelo e supinador.


Fig.3-68

~.

Fig.3-69

Fig.3-66

Fig.3-67


SIGNIFICADO

o punho, articulação distal do membro superior, permite que a mão - segmento realizador - se coloque numa posição ótima para apreensão.

De fato, o complexo articular do punhopossui dois graus de liberdade. Com a pronação-supinação, rotação do antebraço sobre o seueixo longitudinal, a mão pode-se orientar em

qualquer ângulo para pegar ou segurar um objeto.

O complexo articular do punho compreende duas articulações:

- a rádio-carpeana, que articula a glenóideantebraquial com o côndilo carpeano;

- a médio-carpeana, que articula entre elasas duas fileiras dos ossos do carpo.


DEFINIÇÃO DOS MOVIMENTOS DO PUNHO

Os movimentos do punho (fig. 4-1) se realizam em torno de dois eixos, com a mão em posição anatômica, isto é, em máxima supinação:

-.- um eixo AA', transversal, que pertenceao plano frontal (tracejado vertical). Es-te eixo condiciona os movimentos deftexão-extensão que se realizam no plano sagital (tracejado horizontal):

• flexão (seta 1): a superfície anterior oupalmar da mão se aproxima da superfície anterior do antebraço;

• extensão (seta 2): a superfície posterior ou dorsal da mão se aproxima dasuperfície posterior do antebraço. Épreferível não utilizar os termos ftexão dorsal e, com maior motivo, ftexão palmar, por tratar-se de uma tautologia.

- um eixo BB', ântero-posterior que pertence ao plano sagital (tracejado horizontal). Este eixo condiciona os movimentos de adução-abdução que se realizam no plano frontal (tracejado vertical):

• adução ou desvio ulnar (seta 3): a mãose aproxima do eixo do corpo e o seulado interno - ou lado ulnar (do dedomínimo) -, forma, com o lado internodo antebraço, um ângulo obtuso aberto para dentro;

• abdução ou desvio radial (seta 4): amão se afasta do eixo do corpo e o seulado externo - ou lado radial (do po~legar) -, forma, com o lado externodo antebraço, um ângulo obtuso aberto para fora.


f\g.4-"\

----------

\ - - _- -.- - ~._---~-~------------~-


AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO PUNHO

I

Movimento de abdução-adução (fig. 4-2)

A amplitude dos movimentos é medida apartir da posição de referência (a): o eixo damão, representado pelo terceiro metacarpeano eterceiro dedo, se localiza no prolongamento doeixo do antebraço.

A amplitude do movimento de abdução oudesvio radial (b) não excede os 150•

A amplitude de adução ou desvio ulnar (c)é de 450, quando medimos o ângulo na linha queune o centro do punho com a porção distal doterceiro dedo (linha tracejada).

Contudo, esta amplitude é diferente dependendo do que consideramos:

- o eixo da mão: em cujo caso é de 300;

- o eixo do dedo médio: em cujo caso é de550•

Isto se deve a que a adução da mão se associa com a adução dos dedos.

Todavia, na prática, podemos considerarque a amplitude da adução é de 450•

Devemos ressaltar vários fatos:

- o desvio ulnar é de duas a três vezes maisamplo do que o desvio radial;

- o desvio ulnar é mais amplo em supinação que em pronação (Sterling Bunnel),quando não ultrapassa os 25-300;

- em geral, a amplitude dos movimentosde adução-abdução é mínima em flexãoforçada ou em extensão do punho, posições nas quais os ligamentos do carpoestão tensos. É máxima na posição dereferência ou em leve flexão, porque osligamentos se distendem.

Movimentos de flexão-extensão (fig. 4-3)

A amplitude dos movimentos é medida apartir da posição de referência (a): punhoalinhado, superfície dorsal da mão no prolongamento da superfície posterior do antebraço.

A amplitude da flexão (b) é de 850, isto é,que não alcança os 900•

A amplitude da extensão (c), incorretamente denominada "flexão dorsal", também éde 850, de modo que também não alcança os900•

Como no caso dos movimentos laterais, aamplitude dos movimentos depende do grau dedistensão dos ligamentos do carpo:

- a flexão-extensão é máxima quando amão não se encontra nem em abduçãonem emadução;

-- a flexão-extensão é de menor amplitudequando o punho está em pronação.

b

a

Fig.4-2


c

b a

Fig.4-3

c


o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO

o movimento de circundução se define como a combinação dos movimentos de flexão-extensão com os movimentos de adução-abdução.

Então, é um movimento que se realiza, simultaneamente, com relação aos dois eixos da articulação do punho.

Quando o movimento de circundução alcança a sua máxima amplitude, o eixo da mão descreve uma superfície cônica no espaço, denominada "cone de circundução" (fig. 4-4).

Este cone tem um vértice O, localizado no"centro" do punho, e uma base, representada nafigura pelos pontos F, R, E, C, que descrevem atrajetória que segue a ponta do dedo médio durante o movimento de máxima circundução.

Além disso, o citado cone não é regular, asua base não é circular. Isto se deve a que a amplitude dos diferentes movimentos elementaresnão é simétrica com relação ao prolongamento doeixo do antebraço 00'.

Sendo a amplitude máxima no plano sagita!FOE e mínima no plano frontal ROC, o cone éachatado no sentido transversal e podemos comparar a sua base com uma elipse (fig. 4-5, c) comum eixo maior ântero-posterior FE.

Inclusive está deformada pela parte internaC, devido à maior amplitude do desvio ulnar. Porconseguinte, o eixo do cone de circundução OAnão se confunde com 00', mas que se encontraem desvio ulnar de 15°. Por outro lado, a posiçãoda mão em adução de 15° corresponde à posiçãode equilíbrio entre os músculos que dirigem odesvio. É um elemento da posição funcionaL

A figura 4-5 mostra a parte da base do cone de circundução (c):

- o corte do cone pelo plano frontal (a)com a posição de abdução R-adução Ce o eixo do cone de circundução OA;

- o corte do cone pelo plano sagital (b)com a posição de flexão F e a posiçãode extensão E.

A amplitude dos movimentos do punho émenor em pronação do que em supinação, demodo que o cone de circundução é menos"aberto" em pronação.

Contudo, graças aos movimentos associados de pronação-supinação, o achatamentodo cone de circundução pode-se compensar decerto modo, e o eixo da mão pode ocupar todas as posições no interior de um cone cujoângulo de abertura é de 160 a 170°.

Além disso, como em todas as articulações com dois eixos e dois graus de liberdade,do mesmo modo que vamos expor mais adiante ao falar da articulação trapézio-metacarpeana, um movimento simultâneo ou sucessivo

em torno de dois eixos ocasiona uma rotaçãoautomática ou inclusive uma rotação conjunta(Mac Conaill) em torno do eixo longitudinaldo segmento móvel, a mão, que orienta a palma em direção oblíqua com relação ao planoda superfície anterior do antebraço. Isto nãoestá claro, salvo nas posições de extensão-adução e de flexão-adução, embora não tenha amesma importância funcional que no caso dopolegar.

r

R

o

a

/•/ O'

c

R

EFig.4-5


Fig.4-4

E

E


o COMPLEXO ARTICULAR DO PUNHO

o complexo articular do punho (fig. 4-6)inclui duas articulações:

1) a articulação rádio-carpeana entre aporção inferior do rádio e os ossos da fileira superior do carpo;

2) a articulação médio-carpeana entre afileira superior e a fileira inferior docarpo.

A articulação rádio-carpeana

A articulação rádio-carpeana é uma articulação condilar (fig. 4-7): a superfície do côndi10 carpeano, considerada como um bloco, apresenta duas curvas convexas:

- uma curva transversal (seta 1), de raioR e cujo eixo BB' é ântero-posterior: esta curva se corresponde com os movimentos de adução-abdução;

- uma curva ântero-posterior (seta 2),de raio r (menor que R) e cujo eixo AA'é transversal: esta curva se correspondecom os movimentos de flexão-extensão.

No esqueleto:

- eixo AA' de f1exão-extensão passa pelainterlinha semilunar-osso capitato;

- eixo BB' de adução-abdução passa pelacabeça do osso capitato, perto de suasuperfície articular.

Os ligamentos da articulação rádio-carpeana se organizam em dois sistemas:

Os ligamentos laterais (fig. 4-8):

1) o ligamento lateral externo, que se estende do processo estilóide radial até o escafóide;

2) o ligamento lateral interno, que se estende do processo estilóide ulnar ao piramidal e ao pisiforme.

A inserção inferior destes dois ligamentosse localiza, aproximadamente, no ponto de "início" do eixo AA' de flexão-extensão.

Os ligamentos anterior e posterior (fig.4-11, vista externa esquemática) que serão estudados com detalhe mais adiante:

3) o ligamento anterior (ou melhor, sistemaligamentar anterior) se insere no lado anterior da glenóide radial e do colo do ossocapitato;

4) o ligamento (ou complexo ligamentar)posterior, que também constitui uma faixaposterior.

Os dois ligamentos anterior e posterior se fixam no carpo nos pontos de "início" do eixo BB'de abdução-adução.

Sempre considerando, numa primeira aproximação, que o carpo constitui um bloco único, oque está longe de ser verdade como veremos maisadiante, a entrada em ação dos ligamentos darádio-carpeana se decompõe da seguinte maneira:

- nos movimentos de adução-abdução(figs. 4-8, 4-9 e 4-10, vistas anteriores),são os ligamentos anteriores os que trabalham. Partindo da posição de repouso(fig. 4-8), podemos observar que:

- durante a adução (fig. 4-9), o ligamento externo está tenso e o internoestá distendido;

- durante a abdução (fig. 4-10), se produz o fenômeno inverso.

O ligamento anterior, fixo perto do centro derotação, participa pouco.

Nos movimentos de flexão-extensão (figs.4-11, 4-12 e 4-13, vistas laterais), são, principalmente os ligamentos anterior e posterior os quemais trabalham. Partindo da posição de repouso(fig. 4-11), podemos observar que:

- o ligamento posterior está tenso durante af1exão (fig. 4-12);

- o ligamento anterior está tenso durante aextensão (fig. 4-13).

Os ligamentos laterais participam pouco.

A

Fig.4-7

A'

Fig.4-9

IFig.4-13Fig.4-11

4~4J.·L3

.... -.... -.... =

Fig.4-12


AS ARTICULAÇÕES RÁDIO-CARPEANAS E MÉDIO-CARPEANAS

As superfícies articulares da rádio-carpeanasão (figs. 4-14 e 4-15): o côndilo carpeano e a glenóide antebraquial.

Na vista anterior do carpo (fig. 4-15), podemos observar como o côndilo carpeano é formadopela justaposição da superfície superior dos três ossos da fileira superior que são, de fora para dentro:

-- o escafóide (1), o semilunar (2), o piramidal (3), unidos entre si pelos ligamentosescafo-Iunar (el) e piramido-Iunar (pl).

Observar que o pisiforme (4) não participa daformação do côndilo carpeano, e com mais razãoos ossos da fileira inferior, o trapézio (5), o trapezóide (6), o capitato ou grande (7) e o hamato ouganchoso (8), unidos entre si pelos três ligamentostrapézio-trapezóideo (tt), trapézio-osso capitato(toc) e hamato-osso capitato (hoc).

A superfície superior do escafóide, do semilunar e do piramidal tem uma camada de cartilagem,igual aos ligamentos que unem estes três ossos entre si, formando uma superfície contínua.

Numa vista da articulação aberta (fig. 4-14, segundo Testut), podemos observar, além do côndilocarpeano com as superfícies articulares do escafóide(1), do semilunar (2) e do piramidal (3), a superfíciecôncava da glenóide antebraquial constituída por:

- porção inferior do rádio (9), por fora, cuja superfície inferior, côncava e cobertacom cartilagem fica dividida por uma crista romba em duas superfícies articularesque se correspondem aproximadamentecom o escafóide (10) e o semilunar (11);

- superfície inferior do ligamento triangular(12), côncavo e coberto com cartilagem, oseu vértice se insere no processo estilóideulnar (13); a cabeça ulnar (14) o ultrapassa levemente pela frente e por trás; algumas vezes, a sua base não se insere totalmente, provocando o aparecimento deuma pequena fenda (15) que comunica arádio-carpeana com a rádio-ulnar inferior.

A cápsula (16), desenhada intata na sua parteposterior, une o côndilo com a glenóide. A médiocarpeana (fig. 4-16, segundo Testut: representada,aberta por sua superfície posterior), situada entreas duas fileiras do ossos do carpo, compreende:

- a superfície superior, em vista pósteroinferior. Está constituída de fora para dentro por:

• escafóide, com: duas superfícies articulares inferiores, levemente convexas,uma (1) para o trapézio, outra (2), pordentro, para o trapezóide; uma superfíciearticular interna (3), de concavidadeacentuada, para o osso capitato;

• superfície articular inferior do semillllzar(4), côncava abaixo, que se articula coma cabeça do osso capitato;

• superfície articular inferior do piramidal(5), côncava abaixo e para fora, que searticula com a superfície superior do osso hamato.

O pisiforme, articulado sobre a superfície anterior do piramidal, não participa na formação dainterlinha médio-carpeana.

- a superfície inferior, em vista póstero-superior. Está constituída de fora para dentropor:

• superfície articular superior do trapé:.:io(6) e do trapezóide (7);

• cabeça do osso capitato (8), que se articula com o escafóide e o osso capitato;

• superfície superior do osso hamato (9), suamaior parte se articula com o piramidaL euma pequena superfície articular (I O) queentra em contato com o semilunar.

Considerando que cada uma das fileiras docarpo formam um bloco, podemos comprovar quea interlinha médio-carpeana está constituída porduas partes:

- uma parte externa, formada por superfícies articulares planas (trapézio e trapezóide sobre a base do escafóide), articulação tipo artródia;

- uma parte interna, constituída pela superfície convexa, em todos os sentidos, da cabeça do osso capitato e do osso hamato, quese encaixa na superfície côncava dos trêsossos da fileira superior: é uma articulaçãocondilar.

Os movimentos numa articulação deste tipoestão condicionados pela maior ou menor elasticidade dos ligamentos que permite um determinado'jogo" mecânico. São os movimentos de flexão-extensão, de desvio lateral e de rotação em tomo doeixo longitudinal. Mais adiante poderemos estudálos mais detalhadamente.

Fig.4-14

Fig.4-16

. 10I

Fig.4-15

14



OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-CARPEANAE DA MÉDIO-CARPEANA

Usamos como referência a N. Kuhlmann (1978) para ressaltar os elementos novos na descrição dos ligamentos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana.Como poderemos ver mais adiante, este conceito moderno do aparelho ligamentar pennite explicar muito melhoro papel que desempenha na estabilidade do carpa e, naverdade, na sua adaptação às alterações que derivam dosmovimentos do punho.

Em vista anterior (fig. 4-17), se distinguem:- os dois ligamentos laterais da rádio-carpeana:

• o ligamento lateral interno, que se origina noprocesso estilóide ulnar e se entrelaça com ainserção do triangular (1), no nível de seu vértice. A seguir, se divide num fascículo posterior estilo piramidal (2) e um fascículo anterior estilo-pisiforme (3);

• o ligamento lateral externo, também constituído por dois fascículos que se originam no processo estilóide radial: um fascículo posterior(4), que se expande do vértice do processo estilóide até a superfície extema do escafóide parainserir-se por baixo da superfície articular superior, e umfascículo anterior (5), muito espessoe resistente que se estende do lado anterior doprocesso estilóide até o tubérculo do escafóide;

- o ligamento anterior da rádio-carpeana, constituído por dois fascículos:• por fora, o fascículo rádio-lunar anterior (6),

que se estende obliquamente por baixo e pordentro do lado anterior da glenóide radial até ohaste anterior do semilunar; daí vem a denominação de freio anterior do lunar;

••por dentro, ofascículo rádio-piramidal anterior(7), recentemente individualizado por N. Kuhlmann; suas inserções superiores ocupam a metade interna do lado anterior da glenóide e todoo lado anterior da cavidade sigmóide do rádio,onde se entrelaça com as inserções radiais do ligamento anterior (8) da rádio-ulnar inferior; este ligamento, de forma triangular, forte e resistente, se dirige para baixo e para dentro para inserir-se na superfície anterior do piramidal, porfora da sua superfície articular junto com o pisiforme; constitui a parte anterior da "tira do piramidal", que voltaremos a ver mais adiante;

- os ligamentos da médio-carpeana:

• o ligamento rádio-capital (9), que se estendeobliquamente por baixo e por dentro da parteexterna do lado anterior da glenóide até a superfície anterior do osso capitato. Está incluídono mesmo plano fibroso que 9s fascículos rádio-lunar e rádio-piramidal. E um ligamentoanterior da rádio-carpeana e da médio-carpeana ao mesmo tempo;

• o ligamento lunatocapital (10), que se estendeverticalmente desde o haste anterior do semilu-

nar à superfície anterior do colo do osso capitato, prolonga para baixo o ligamento rádio-lunar;

• o ligamento triqueto-capital (11), que se estende obliquamente por baixo e por fora da superfície anterior do piramidal ao colo do osso capitato onde constitui, com os dois ligamentos precedentes, um autêntico aparelho ligamentar;

• o ligamento trapézio-escaf6ide (12), curto,mas largo e resistente, une o tubérculo do escafóide com a superfície anterior do trapézio, porcima da sua crista oblíqua;

• o ligamento triqueto-ganchoso (ou triqueto-hamata!) (13), verdadeiro ligamento lateral interno da médio-carpeana;

• finalmente, os ligamentos pisiunciforme (14) episimetacarpeano (15), este último participa naarticulação carpometacarpeana.

Em vista posterior (fig. 4-17 bis), podemos localizar:- o ligamento lateral externo da rádio-carpeana,

pelo seu fascículo posterior (4);- o ligamento lateral interno da rádio-carpeana,

também pelo seu fascículo posterior (2), cujasinserções estão entrelaçadas com o vértice do ligamento triangular (1);

- o ligamento posterior da rádio-carpeanaconstituído por dois fascículos oblíquos parabaixo e para dentro:• ofascículo rádio-lunar posterior (16), ou freio

posterior do lunar;• o fascículo rádio-piramidal posterior (17), cu

jas inserções são mais ou menos simétricas comas do seu homólogo anterior, incluída a suaunião com a terminação do ligamento posteriorda rádio-ulnar inferior (18) sobre o lado posterior da cavidade sigmóide do rádio: este fascículo posterior completa a "tira do piramidal";

- as duas faixas transversais posteriores do carpo:

• afaixa da primeira fileira (19), que se estende transversalmente da superfície posteriordo piramidal até a do escafóide, para se inserir no haste posterior do lunar e enviandouma expansão (20) ao ligamento lateral externo e uma expansão (21) ao ligamento rádio-piramidal posterior;

• afaixa da segunda fileira (22) que se estendeobliquamente por fora e levemente por baixoda superfície posterior do piramidal à do trapezóide (23) e a do trapézio (24), passando portrás do osso capitato;

- por último, o ligamento triqueto-hamatal (13),cuja parte posterior se insere na superfície posterior do piramidal que, de tal forma desempenha,para a parte posterior do carpa, o papel de segurar o ligamento atribuído ao colo do osso capitato na sua superfície anterior.

Fig.4-17

6945

1012

8


I -

Fig. 4-17 bis


FUNÇÃO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS

Estabilização no plano frontal

A primeira função dos ligamentos dopunho é a de estabilizar o carpo nos dois planosfrontal e sagita!.

No plano frontal, o papel que desempenham os ligamentos é necessário, devido àorientação da glenóide antebraquial (fig. 4-18,vista anterior esquemática) que "se orienta" parabaixo e para dentro, de tal modo que pode parecer, no seu conjunto, com um plano oblíquo decima para baixo e de dentro para fora, formandocom a horizontal um ângulo de 25 a 30°. Sob apressão das forças musculares longitudinais, ocarpo alinhado tende a deslizar para cima e paradentro, no sentido da seta branca.

Contudo, (fig. 4-19) se o carpo se aduzaproximadamente 30°, a força da compressão deorigem muscular se exerce perpendicularmenteao plano de deslizamento descrito anteriormente, o que estabiliza e centraliza novamente ocôndilo carpeano na glenóide. Além disso, estaposição em leve adução é a posição natural dopunho, a posição funcional, que coincide com asua máxima estabilidade.

Pelo contrário (fig. 4-20), quando o carpose abduz, por escassa que seja a abdução, a com-

pressão de origem muscular acentua a instabilidade e acarreta urna tendência ao deslocamento

do côndilo carpeano para cima e para dentro.

Os ligamentos laterais da rádio-carpeananão são suficientes para "atrapalhar" este movimento devido à sua direção longitudinal. Cornoo demonstrara N. Kuhlmann, esta função é própria (fig. 4-21) dos dois ligamentos rádio-piramidais anterior e posterior cuja direção oblíquapara cima e para fora permite centralizar de novo e de maneira permanente o côndilo carpeanode modo que evita o seu deslocamento paradentro.

Em vista póstero-interna (fig. 4-22) da porção inferior do rádio, após ter sido removida aporção inferior da ulna, de modo que podemosobservar a cavidade sigmóide do rádio (1) e opiramidal (2), acompanhado pelo pisiforme (3),e removidos também os outros ossos do carpo,se observa que o piramidal se une com o rádiomediante os dois ligamentos rádio-piramidal anterior (4) e posterior (5). Constituem em conjunto uma "faixa ligamentar" que dirige permanentemente o piramidal para cima e para dentro.Também desempenham, como veremos maisadiante, urna função importante na mecânica interna do carpo durante a abdução.

Fig.4-18

Fig.4-20

3


Fig.4-19

156 FISIOLOGlAARTICULAR

FUNÇÃO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS(continuação)

Estabilização no plano sagital

No plano sagital, as condições são muitoparecidas.

Devido à orientação para baixo e para diante da glenóide (fig. 4-23, vista esquemática deperfil), o côndilo carpeano tem a tendência de"escapar" para cima e para frente, na direção daseta branca), deslizando-se sobre o "plano" daglenóide que forma um ângulo de 20 a 25° coma horizontal.

A flexão do punho de 30 a 40° (fig. 4-24)orienta o deslocamento ósseo, sob pressão dasforças musculares, perpendicularmente ao "plano" da glenóide, o que estabiliza e centraliza novamente o côndilo carpeano.

Assim sendo, a função dos ligamentos (fig.4-25) se reduz relativamente: os ligamentos anteriores, distendidos, não intervêm; pelo contrário, o freio posterior do lunar e a faixa transver-

sal da primeira fileira se encontram tensos, o quecoapta o semilunar na glenóide radial.

Em posição de alinhamento (fig. 4-26), atensão dos ligamentos anteriores e posteriores seequilibra, estabilizando o côndilo na glenóide.

Pelo contrário, em extensão (fig. 4-27), atendência a que o côndilo carpeano escape paracima e para diante se reforça.

A função dos ligamentos (fig. 4-28) é essencial, não tanto a dos ligamentos posteriores, quepermanecem distendidos, mas a dos anteriores,cuja tensão é proporcional ao grau de extensão.Pela sua superfície profunda, comprimem o semilunar e a cabeça do osso capitato para cima epara trás, produzindo ao mesmo tempo a estabilização e a recentralização do côndilo carpeano;o que corresponde à posição de tensão ligamentar e de máxima compressão articular, ou também "close packed position" de Mac Conaill.

Fig.4-24

Fig.4-23

Fig.4-26


Fig.4-28


A DINÂMICA DO CARPO

I

Coluna do semilunar

Se é conveniente, numa primeira aproximação, considerar o maciço do carpa como um bloco imutável, os recentes trabalhos de anatomiafuncional mostram que este conceito monolíticojá não corresponde à realidade: é melhor ter emmente um carpo de geometria variável no qualse produzem, por ação de pressões ósseas e deresistências ligamentares, movimentos relativosdos ossos no interior do carpa que modificamsensivelmente a sua forma.

N. Kuhlmann estudou recentemente estesmovimentos elementares, principalmente no quese refere à coluna média do semilunar e do osso

capitato, além da coluna externa do escafóide edo par trapézio-trapezóide.

A dinâmica da coluna média depende daforma assimétrica do semilunar, mais avultado,mais espesso pela frente que por trás: dependendo dos casos, a cabeça do osso capitato estácoberta por um capuz frígio (fig. 4-29), um boné de cossaco (fig. 4-30) ou um turbante (fig. 431); é raro que esteja coberto por um bicorne"primeiro império" (fig. 4-32) simétrico e nestecaso, a cabeça do osso capitato é assimétrica,mais oblíqua pela frente. Aproximadamente nametade dos casos, o "capuz frigia" se coloca entre o osso capitato e a glenóide radial, como sefosse uma cunha curva. Conseqüentemente, estadistância útil entre a cabeça do osso capitato e aglenóide radial varia dependendo do grau de flexão-extensão do punho.

Em posição de alinhamento (fig. 4-33), adistância útil corresponde à espessura média dosemilunar.

Na extensão (fig. 4-34) esta distância útildiminui já que corresponde à menor espessurado semilunar.

Pelo contrário, esta aumenta na flexão (fig.4-35), já que se interpõe a maior espessura da,cunha lunar.

Contudo, a obliqüidade da glenóide secombina com esta variação da distância útil, o

que anula, em parte, os efeitos: deste modo, emalinhamento, o centro da cabeça do osso capitato é o mais afastado do fundo da glenóide, nosentido do eixo longitudinal do rádio. Em extensão (fig. 4-34), a "subida" do centro da cabeça do osso capitato se anula em parte pela "descida" do lado posterior da glenóide. Em flexão(fig. 4-35), sua descida se anula, em parte, pela"subida" do lado anterior da glenóide. Porém, ocentro da cabeça do osso capitato se localiza,em ambos os casos, aproximadamente no mesmo nível h por cima de sua posição de alinhamento.

Por outro lado, em flexão (fig. 4-35), estecentro se submete a um deslocamento anterior aigual a mais de duas vezes a retrocessão r associada à extensão (fig. 4-34), o que modifica aocontrário o grau de tensão e o momento de açãodos flexores em relação aos extensores.

Tradicionalmente, a flexão é maior na rádio-carpeana (50°) que na médio-carpeana (35°),e ao contrário, a extensão é maior na médio-c arpeana (50°) que na rádio-carpeana (35°). Isto écorreto para as amplitudes extremas, mas nossetores de escassa amplitude, o grau de flexão oude extensão é mais ou menos o mesmo em cadauma das articulações.

A assimetria do semilunar faz com que aestática do carpo seja muito sensível à sua posição relativa na cadeia articular. Se, a partir daposição de alinhamento (fig. 4-36) que corresponde a um adosamento normal do semilunarpelos seus dois freios anterior e posterior, se introduz, sem nenhuma flexão-extensão do ossocapitato com relação ao rádio, uma basculaçãodo lunar para frente (fig. 4-37), ou uma basculação para trás (fig. 4-38), podemos constatar queo centro da cabeça do osso capitato se deslocapara cima (e) e respectivamente para trás (c) oupara frente (b): a instabilidade localizada do semil~tnar, por ruptura ou distensão do freio anterior (fig. 4-37) ou do freio posterior (fig. 4-38),repercute, mediante o osso capitato, em todo ocarpa.


I

Fig.4-34

c

VFig.4-30 VFi9.4-31

a

Fig.4-36

b

VFí9.4-32

Fig.4-35

Fig.4-38


A DINÂMICA DO CARPO(continuação)

Coluna do escafóide

A dinâmica da coluna externa depende daforma e orientação do escafóide.

De perfil (fig. 4-39), o escafóide possui umasilhueta renifonne, ou em forma de feijão, a partemais alta, arredondada, corresponde à superfíciesuperior convexa, articulada com a glenóide radial, a parte inferior representa a parte alta do tubérculo escafóide, em cuja superfície inferior searticulam o trapezóide e o trapézio; só este últimoestá representado aqui; situa-se claramente maispara frente que o trapezóide e o osso capitato, jáque, com ele, se inicia a anteposição da coluna dopolegar com relação ao plano da mão. Deste modo, o escafóide fica intercalado obliquamente entre o rádio e o trapézio, embora esta obliqüidadeesteja mais ou menos acentuada dependendo dasua forma. Assim sendo, podemos encontrar escafóides renifonnes "deitados" (fig. 4-39), escafóides dobrados "sentados" (fig. 4-40) e escafóidesquase erguidos "em pé" (fig. 4-41). Nos esquemas está representado o escafóide "deitado" portratar-se do mais freqüente.

A forma alongada do escafóide permite observar dois diâmetros (fig. 4-42), os diâmetrosmaior e menor, que aparecem, dependendo da posição, em contato com a glenóide radial e a superfície articular superior do trapézio; isto determinaas variações do "espaço útil" entre estes dois ossos.

Em posição neutra ou de "alinhamento" (fig.4-43) é quando a distância é maior entre o rádio eo trapézio; o contato entre o escafóide e a glenóide radial se localiza nos dois pontos correspondentes a a e a', e entre o ponto central g da superfície superior do trapézio e o escafóide em b.

Em extensão (fig. 4-44), a distância útil diminui enquanto o escafóide se "ergue" e o trapéziose desloca para trás; o contato entre a glenóide e oescafóide se produz nos pontos homólogos c e c' ,e entre o trapézio e o escafóide nos pontos de g.

Em fiexão (fig. 4-45), a distância rádio-trapézio também diminui quando o escafóide está totalmente deitado e o trapézio se desloca para frente;os pontos de contato se situam em e, e' eJ, g.

Isto envolve três observações:

1) os pontos de contato se deslocam sobre aglenóide radial e o escafóide (fig. 4-46):

- na glenóide radial, o contato em extensão c' se localiza pela frente do pon-to de contato em posição de alinhamento a', e estes dois últimos pela frente do ponto de contato em flexão e';

- no escafóide:

• no nível da supeifície superior, ocontato em flexão e é anterior, ocontato em extensão c é posterior, eo contato em posição de alinhamento a entre ambos;

• no nível da supeifíGie infe ri01; a ordem dos pontos correspondentes fpara a flexão, d para a extensão, bpara a posição de alinhamento é amesma (j para diante, d para trás e bentre ambos).

2) os diâmetros úteis no escafóide ab, cd eeJ, que correspondem respectivamente àposição de alinhamento, à de extensão eà de flexão, são quase paralelos e praticamente iguais:

- cd e ef são paralelos;

- ab e ef são iguais, cd é levemente maiscurto.

3) deslocamento do trapézio com relaçâo aorádio (fig. 4-47)

As posições de alinhamento A, de flexãoF e de extensão E, se realizam praticamente num círculo concêntrico com curvaântero-posterior da glenóide radial, enquanto o trapézio realiza uma rotação sobre si mesmo, aproximadamente igual aoângulo do arco que descreve: dito de outraforma, a sua superfície articular superiorse dirige para o centro do círculo C.

Toda esta dinâmica se refere aos movimentossimultâneos do escafóide e do trapézio. Maisadiante exporemos o resultado dos movimentosisolados do escafóide.


Fig.4-44 Fig.4-43 Fig.4-45

162 FlSIOLOGIA ARTICULAR

o PAR ESCAFÓIDE-SEMILUNAR

\

Nos movimentos de flexão-extensão dopunho, N. Kuhlmann distingue quatro setores(fig. 4-48):

- o setor de adaptação pennanente (I) até20°: as amplitudes dos deslocamentoselementares são escassas e difíceis deapreciar; os ligamentos estão distendidos e a pressão sobre as superfícies articulares é mínima. Os movimentos mais..comuns e que preCIsam necessanamen-te restabelecer a sua mobilidade apósuma intervenção cirúrgica ou traumatismo se realizam neste setor;

- o setor de mobilidade comum (lI) até40°; o jogo ligamentar começa a se manifestar e as pressões articulares se notam. Até este ponto, as amplitudes narádio-carpeana e na médio-carpeanasão quase iguais;

- o setor de alteração fisiológica momentânea (IlI) até 80°; as tensões ligamentares e as pressões articulares alcançam o seu ponto máximo, para realizar no fim do trajeto a posição de bloqueio ou dose packed position (MacConaill);

- O setor de alteração patológica (IV) superior aos 80°: a partir deste ponto, acontinuação do movimento ocasionaobrigatoriamente umà ruptura ou umadistensão ligarnentar que, lamentavelmente, passa despercebida com freqüênCia, provocando uma instabilidade do

carpo, ou uma fratura ou luxação, comoveremos mais adiante.

O fato de se repetir a idéia do bloqueio articular foi necessário para esclarecer o assincronismo do bloqueio em extensão das colunas dosemilunar e do escafóide.

De fato, o bloqueio em extensão da colunado escafóide (fig. 4-49), causado pela tensãomáxima dos ligamentos rádio-escafóide (1) etrapézio-escafóide (2), provoca um autêntico encaixamento do escafóide entre o trapézio e a glenóide radial, que acontece antes do bloqueio emextensão da coluna do semilunar (fig. 4-50):neste bloqueio intervêm não só a tensão dos ligamentos rádio-lunar anterior (3) e lunatocapital(4), mas também o impacto ósseo da superfícieposterior do colo do osso capitato contra o ladoposterior da glenóide; de modo que o movimento de extensão continua na coluna do semilunar,

enquanto já está parado na do escafóide.

Se partirmos da posição de flexão (fig. 4-51)(vista conjunta de perfil do semilunar e do escafóide), num primeiro momento (fig. 4-52), a extensão arrasta simultaneamente o escafóide e o

semilunar, a seguir (fig. 4-53) o escafóide se detém, enquanto o semilunar continua a sua basculação anterior 30° mais, graças à elasticidade doligamento interósseo escafolunar. Assim sendo aamplitude total do movimento do semilunar é30° maior que a do escafóide.

Fig.4-48

Fig.4-51


3

Fig.4-50


o CARPO DE GEOMETRIA VARIÁVEL

A abdução-aduçãoMais que como um bloco monolítico, o carpo deve ser con

siderado uma bolsa de bolinhas de gude, principalmente no que serefere aos movimentos de abdução-adução no percurso dos quais asua forma se modifica sob pressões ósseas e tensões ligamentares.O estudo minucioso das radiografias frontais em abdução e emadução permite constatá-lo: os esquemas desta página correspondem a este estudo.

Durante a abdução (fig. 4-54), num primeiromomento, o carpo gira em conjunto em tomo de umcentro situado na cabeça do osso capitato, a fileirasuperior se desloca (seta 1) para cima e para dentrode tal maneira que a metade do semilunar se situaabaixo da cabeça ulnar e o piramidal, no seu movimento para baixo, aumenta o espaço que o separa.Mas a tensão do ligamento lateral interno (LU) eprincipalmente a "faixa" do piramidal (C) detêmmuito cedo este deslocamento, transformando o piramidal num bloco contra o qual impacta o semilunar. Como a abdução continua, a segunda fileira é aúnica que continua o seu movimento:

- o trapézio e o trapezóide ascendem (seta 2),diminuindo o espaço útil entre o trapézio eo rádio, por efeito da compressão entre otrapézio (2) e o rádio (3), o escafóide perdea sua altura "encostando-se" por flexão (f)na rádio-carpeana (fig. 4-56), enquanto amédio-carpeana se estende (e);

- o osso capitato "desce" (seta 4), aumentandoo espaço útil do semilunar; retido pelo seufreio anterior. de modo que pode bascular(fig. 4-57) para trás por flexão (f) na rádiocarpeana, apresentando a sua maior espessura; simultaneamente, o osso capitato se acopIa (e) na médio-carpeana; a diminuição daaltura do escafóide permite um deslizamento relativo do osso capitato e do osso hamato por baixo da primeira fileira (setas pretas):o piramidal, retido pelos seus três ligamentos, "sobe" pela rampa do osso hamato emdireção à cabeça do osso capitato. Como osmovimentos relativos dos ossos do carpa estão esgotados. o conjunto constitui um blocotravado em abdução (close packed position).

Durante a adução (fig. 4-55), num primeiromomento, o carpo gira em conjunto, mas desta vez,a primeira fileira se desloca para baixo e para fora,de modo que o semilunar se desliza totalmente por

baixo do rádio, enquanto o trapézio e o trapezóidedescem (seta 1) aumentando o espaço útil para o escafóide. Este, deslocado para baixo pelo ligamentotrapézio-escafóide, se endireita (fig. 4-58) em extensão (e) da rádio-carpeana, de modo que ganha alturae preenche o espaço que estava vazio debaixo do rádio. Simultaneamente, o trapézio se desliza em flexão (f) da médio-carpeana debaixo do escafóide;quando a descida do escafóide (seta 2) fica interrompida pelo ligamento lateral externo (LLE), a abdução continua na segunda fileira; provocando umdeslizamento relativo em relação à primeira fileira(setas pretas): a cabeça do osso capitato se afunda nasuperfície côncava do escafóide, o semilunar se desliza sobre a cabeça do osso capitato e toca o osso hamato, o piramidal "desce" pela rampa do osso hamato. Ao mesmo tempo, o piramidal sobe (seta 3) emdireção à cabeça ulnar que constitui um topo, mediante o ligamento triangular, transmitindo as forçasque provêm do antebraço para os dois raios internosda mão; o osso capitato ascende (seta 5) reduzindo oespaço útil para o semilunar, o qual, graças à distensão do seu freio anterior pode bascular para frente(fig. 4-59) em extensão (e) na rádio-carpeana, demodo que apresenta a sua menor espessura, enquanto o osso capitato se flexiona (f) na médio-carpeana.

Também neste caso, por ter esgotado todos osmovimentos relativos dos ossos do carpo, o conjunto constitui um bloco travado em adução (closepacked position).

Em resumo, se compararmos (esquema em detalhe) o parescafóide-semilunar em abdução (cor cinza) e em adução (cor clara), podemos comprovar que cada um dos dois ossos se transformaao contrário: em abdução, o escafóide diminui de superfície e o semilunar aumenta; em adução ocorre o contrário. Esta "metamorfose" se deve aos movimentos de f1exão-extensão nas duas articula

ções do carpo:

- em abdução (figs. 4-56 e 4-57), a f1exão na rádio-carpeana desaparece devido à extensão na médio-carpeana;

- em adução (figs. 4-58 e 4-59), ao contrário, a extensão narádio-carpeana se compensa pela f1exão na médio-carpeana.

Por lógica, se considerarmos a proposta recíproca, podemosafirmar que:

- a f1exão de punho se associa com uma abdução da rádiocarpeana e uma adução da médio-carpeana;

- a extensão de punho provoca uma adução da rádio-carpeana e uma abdução da médio-carpeana.

Deste modo, se confirma o mecanismo descrito por Henke.

Fig.4-58

Fig.4-54

U Fig.4-57

Fig.4-56


Fig.4-55


AS ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS

Os dois movimentos cujo esforço máximogera mais desgastes anatômicos são a abdução ea extensão, com freqüência associados.

A abdução levada além da posição de bloqueio pode provocar dois tipos de lesões:

- umafratllra da porção inferior do rádio(fig. 4-60): a pressão do escafóide sobrea SALIÊNCIA externa da glenóide radial fratura a epífise mais frágil devido àosteoporose do indivíduo de idade avançada; o deslocamento se realiza para fora e se associa com uma basculação posterior pela extensão do punho (fig. 4-61).Este tipo de fratura permite notar a resistência do escafóide, sem dúvida bemprotegido quando está "ftexionado" (fig.4-61), situado totalmente debaixo doprocesso estilóide radial; também indicaa resistência dos ligamentos anteriores; oprocesso estilóide ulnar sob tração associada do ligamento triangular e do ligamento lateral interno da rádio-carpeanase fratura com freqüência na sua base;

- ou umafratura do escafóide (fig. 4-62):o escafóide, desta vez se encontra emextensão e se localiza, em toda a sualongitude, debaixo da saliência da glenóide radial; por conseguinte, o processo estilóide radial impacta contra a su-

perfície externa do corpo do osso que sefratura neste ponto devido ao cisalhamento.

A extensão exagerada acarreta, com muitafreqüência, como' acabamos de comentar (fig. 461), uma fratura de Pouteau-Colles. Muito poucas vezes provoca desgastes ligamentares cujoprimeiro momento é a ruptura do ligamento lunatocapital; em segundo lugar podem existirduas possibilidades:

- o osso capitato ascende em extensão e asua cabeça se encaixa por trás da hasteposterior do semilunar que permaneceno lugar: é a lllxação retrollll1ar do carpo (fig. 4-64):

- o freio posterior do semilunar, solicitadopela hiperextensão e a cabeça do ossocapitato, se desprende, provocando aenucleação para frente do lunar que, aoficar fixo pela sua haste anterior, realizauma rotação sobre si mesmo de 90 a120° em tomo de um eixo transversal,de modo que a sua superfície inferior sedirige para cima; então, a cabeça do osso capitato ascende por baixo da glenóide, deslocando o lunar para frente no canal carpeano onde comprime o nervomediano. É a lllxação anterior do semilunar (fig. 4-65).

-------


Fig.4-64

~Fig.4-63 .

Fig.4-60

~-------


OS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO

I

Em vista anterior do punho (fig. 4-66),podemos observar:

- o palmar maior (1) que, após ter percorrido um canal especial por baixo doligamento anular anterior do carpa, seinsere na superfície anterior da base dosegundo metacarpeano e, de maneiraacessória, no trapézio e base do terceiro metacarpeano;

- o palmar menor (2), menos potente,entrelaça as suas fibras verticais com asfibras transversais do ligamento anularanterior do carpo e envia quatro faixaspré-tendíneas que se inserem na superfície profunda da dermis da palma damão;

- o flexor ulnar do carpo (3) que, apóster passado pela frente do processo estilóide ulnar, se insere no pólo superiordo pisiforme e, de maneira acessória, noligamento anular, osso hamato e o quarto e quinto metacarpeanos.

Para não sobrecarregar este esquema, nãodesenhamos os tendões flexores dos dedos quepassam pelo canal carpeano junto com o nervomediano:

- os quatro tendões flexores profundos;

- os quatro tendões flexores superficiais;

- o flexor longo próprio do polegar.

Estão representados no corte (fig. 4-71).

Em vista posterior do punho (fig. 4-67),podemos observar:

- o extensor ulnar do carpo (4) que,após passar por trás do processo estilóide ulnar, se insere na supeifície posterior da base do quinto metacarpeano;

- os dois extensores radiais longo e curto do carpo (5 e 6) que, após percorrera parte superior da tabaqueira anatômi-

ca, se inserem, o primeiro (6) na base dosegundo metacarpeano e o segundo (5)na base do terceiro metacarpeano.

Para simplificar, nesta vista posterior não serepresentaram:

- os quatro tendões extensores comuns;

- o tendão do extensor p~óprio do dedo in-dicador;

- o tendão do extensor próprio do dedomínimo.

Poderemos ver mais adiante no corte (fig.4-71).

Numa vista do lado interno do punho(fig. 4-68), podemos observar os tendões:

- do flexor ulnar do carpo (3), a sua inserção, deslocada para frente pelo pisiforme, aumenta a sua eficácia;

- do extensor ulnar do carpo (4).

Estes dois tendões delimitam lateralmenteo processo estilóide ulnar.

Numa vista do lado externo do punho(fig. 4-69), podemos observar os tendões:

- do extensor radial longo (6) e curto (5)do carpo;

- do abdutor longo do polegar (7), quese insere na parte externa da base doprimeiro metacarpeano;

- do extenso r curto do polegar (8), quese insere na superfície dorsal da base daprimeira falange do polegar;

- do extenso r longo do polegar (9), quese insere na segundafalange do polegar.

Tanto os extensores radiais quanto os músculos do polegar delimitam o processo estilóideradial. O tendão do extensor longo do polegarconstitui o limite posterior da tabaqueira anatômim. Os tendões do abdutor longo e do extensorcurto do polegar constituem o seu limite anterior.


Fig.4-68

Fig.4-69


AÇÃO DOS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO

Na superfície posterior do punho, os tendões extensores passam por baixo do ligamentoanular dorsal do carpo (fig. 4-70; as explicaçõessão as mesmas para a figura seguinte) por seistúneis osteofibrosos acompanhados de seisbainhas sinoviais. São de dentro para fora:

- o túnel do extensor ulnar do carpo;

- o do extensor próprio do dedo mínimo;

- o dos quatro extensores comuns e o doextensor próprio do dedo indicador;

- - o do extensor próprio do polegar;

- o dos dois extensores radiais;

- o do abdutor longo e o do extensor cur-to do polegar.

O ligamento anular e os túneis osteofibrosos constituem para os tendões polias de reflexão quando o punho se encontra em extensão.

Tradicionalmente, os músculos motoresdo punho se classificam em quatro grupos. Oesquema 4-71 representa esta classificação emrelação aos dois eixos do punho:

- o eixo AA': flexão-extensão;

- o eixo BB': adução-abdução.

(O esquema representa um corte do punhodireito, parte inferior do corte, pelo qual B' nafrente, B por trás, A' por fora e A por dentro. Ostendões assombreados são os motores do punho,os brancos são os motores dos dedos.)

1.0 grupo: o fiexor ulnar do carpo (1) é:

- flexor do punho (localizado para diante do eixo AA') e

- adutor (localizado para dentro do eixoBB'), mas em menor grau que o extensorulnar do carpo. Exemplo de flexão-adução: mão esquerda tocando o violino.

2.° grupo: o extensor ulnar do carpo (6) é:

- extensor do punho (localizado por trásdo eixo AA');

- adutor (localizado por dentro do eixoBB').

3.° grupo: os palmares, o maior (2) e o menor(3), são:

- flexores do punho (localizados pela frentedo eixo AA');

- abdutores (localizados por fora do eixoBB').

I

4.° grupo: os extensores radiais do carpo, olongo (4) e o curto (5), são:

- extensóres do punho (localizados por trásdo eixo AA');

- abdutores do punho (localizados por forado eixo BB').

Pela sua situação com relação aos dois eixosda rádio-carpeana, nenhuma ação dos músculosmotores do punho é pura, o qual significa que para obter uma ação pura será sempre necessária aação simultânea de dois grupos para anular umcomponente: este é um exemplo de relação antagonismo-sinergia muscular.

- Flexão (a): 1.0 (flexor ulnar do carpo) e 3.°grupos (palmares);

- Extensão (b): 2.° (extensor ulnar do carpo)e 4.° grupos (radiais);

-Adução (c): 1.°(flexorulnar do carpo) e 2.°grupos (extensor ulnar do carpo);

-Abdução (d): 3.° (palmares) e 4.° grupos(radiais).

Na verdade, estas ações estão mais matizadas. As experiências de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne (1867) demonstraram que:

- só o extensor radial longo (4) é extensorabdutor; o extensor radial curto é diretamente extensor, daí vem a sua importância fisiológica;

- palmar menor é diretamente flexor; o palmar maior é também diretamente flexor; etambém flexiona o segundo metacarpeanosobre o camo de maneira que prona a mão.Portanto, o palmar maior excitado de maneira isolada não é abdutor, e se se contrai durante a desvio radial, é para contrabalançar o componente extensor do radiallongo, principal motor da abdução.

- --- -----------------------

r

Fig.4-70

4


172 FISIOLOGIA ARTICl.JLAR

AÇÃO DOS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO(continuação)

- Os músculos motores dos dedos não podem mover o punho se não for em determinadas condições:

Os flexores dos dedos, flexores comunsprofundos (7), flexores comuns superficiais (12) e o flexor longo próprio do polegar (13) só são flexores do punho se aflexão dos dedos se detém antes do queo trajeto dos tendões se esgote: porexemplo, se a mão segura um objeto volumoso, como uma garrafa, a flexão dopunho pode ser ajudada com a flexãodos dedos.

Assim sendo, os extensores dos dedos,os extensores curtos (8), o extensor próprio do dedo mínimo (14) e o extensorpróprio do dedo indicador (15) participam na extensão do punho quando amão está fechada.

- O abdutor longo (9) e o extensor curtodo polegar (10) se converiem em abdutores do punho se a sua ação não é contrabalançada pela do extensor ulnar docarpo. Se o extensor ulnar do carpo secontrai simultaneamente, a abdução isolada do polegar se realiza por ação doabdutor longo. De modo que a ação sinérgica do extensor ulnar do carpo é indispensável para a abdução do polegar.Neste caso, podemos inclusive afirmarque o extensor ulnar do carpo estabilizao punho.

- O extensor longo do polegar (11), querealiza uma extensão e uma retropulsãodo polegar, pode acarretar uma abduçãoe uma extensão do punho se o flexor ulnar do carpo está distendido.

- Outro estabilizador do punho, o extensor radial longo do carpo (4), é imprescindível para manter uma posição correta da mão: a sua paralisia provoca umdesvio ulnar pemwnente.

A ação sinérgica e estabilizadora dosmúsculos do punho (fig. 4-72):

- os músculos extensores do punho sãosinérgicos dos flexores dos dedos (a):ao estender o punho, os dedos se flexionam automaticamente, para estender osdedos nesta posição, é necessária umaação voluntária.

Além disso, nesta posição de extensãodo punho, os flexores possuem a sua máxima eficácia, porque os tendões flexores são relativamente mais curtos que naposição de alinhamento do punho e, conseqüentemente, em flexão do punho: aforça dos fiexores dos dedos, medida como dinamômetro é, em fiexão do punho, aquarta parte da que desenvolvem em extensão.

- os músculos flexores do punho são sinérgicos dos extensores dos dedos (b):quando se flexiona o punho, a extensãoda primeira falange dos dedos é automática; é necessária uma ação voluntária para flexionar os dedos sobre a palma da mão e esta flexão carece de força. Assim sendo, a tensão dos flexoresdos dedos limita a flexão do punho; ésuficiente estender os dedos para que aflexão do punho aumente 10°.

Este delicado equilíbrio muscular podese alterar com facilidade: a deformaçãode uma fratura de Pouteau-Colles semreduzir não só determina uma mudançade orientação da glenóide antebraquial,mas também provoca um alongamentorelativo dos extensores do punho, de modo que repercute na eficácia dos flexoresdos dedos.

A posição funcional de punho (fig. 4-73)se corresponde com a máxima eficácia dos músculos motores dos dedos, e sobretudo, dos flexores. Esta posição funcional é definida como:

- leve extensão do punho, de 40-45°;

-leve adução (desvio u1nar), de 15°.

Nesta posição do punho é que a mão seadapta melhor para realizar apreensão.


I .

Fig.4-72

Fig.4-73


A SUA FUNÇAO

A mão do homem é uma ferramenta maravilhosa, capaz de executar inumeráveis acõesgraças à sua função principal: a preensão. E "oinstrumento dos instrumentos" como disse Aristóteles.

Está dotada de uma grande riqueza funcional que lhe proporciona uma superabundânciade possibilidades nas posições, nos movimentose nas ações.

Esta função de preensão pode-se encontrardesde a pinça do caranguejo à mão do símio,mas em nenhum outro ser, que não seja o homem, alcança este grau de perfeição. Isto se deve à posição peculiar que apresenta o polegar depoder opor-se a todos os outros dedos. Em macacos avançados, o polegar é oponente, mas aamplitude desta oposição jamais alcança a dopolegar humano.

Ao mesmo tempo, a ausência de especialização da mão do homem é um fator de adaptabilidade e de criatividade.

Do ponto de vista fisiológico, a mão representa a "extremidade realizadora" do membrosuperior que constitui o seu suporte e lhe permi-

te adotar a posição mais favorável para umaação determinada. Porém, a mão não é unicamente um órgão de execução, também é um receptor funcional extremamente sensível e preciso, cujos dados são imprescindíveis para a suaprópria ação. Por último, graças ao conhecimento da espessura e das distâncias que lheproporciona o córtex cerebral, a mão é a educadora da visão, permitindo-lhe controlar e interpretar as informações: sem ela a nossa visão domundo seria plana e sem relevo. Ela constitui abase deste sentido tão específico que é a estereognosia, conhecimento do relevo, da forma, daespessura, em resumo, do espaço. Também é aeducadora do cérebro devido às noções de superfície, peso e temperatura. É capaz, por simesma, de reconhecer um objeto, sem sequer re-correr à vista. I

Portanto, a mão constitui junto com o cérebro um par funcional indissociável, onde cadatermo reage logicamente sobre o outro, e é graçasà proximidade desta inter-relação que o homem pode modificar a natureza segundo os seusdesígnios e ser superior a todas as espécies terrestres viventes.

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Renato Lira

Texto digitado

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Renato Lira

Texto digitado

Capitulo 3 Prono??o - Supino??o


TOPOGRAFIA DA MÃO

Podemos estudar a topografia das duas superfíciesda mão: a palmar e a dorsal.

A superfície palmar (fig. 5-1), ou anterior da mão,consta de duas partes possíveis de descrever: a palma ea superfície palmar dos dedos.

Assim sendo, a palma da mão inclui três partes:

- no centro, a palma propriamente dita (1), o"oco" da mão, que corresponde à cela palmarmédia com os tendões flexores, os vasos e osnervos, limitada por duas pregas transversais:a prega palmar inferior (2), que se corresponde com as três últimas articulações metacarpofalangeanas e a prega palmar média (3),que corresponde, por fora, com a metacarpofalangeana do dedo indicador;

- por fora, uma zona especialmente convexa, carnosa, contígua à base do polegar, a eminênciatenar (4), limitada por dentro pela prega palmarsuperior (5), também denominada prega de oposição do polegar, inclui os músculos tenares quesão motores intrínsecos do polegar; na sua porção superior, a palpação indica a proeminênciaóssea dura do tubérculo do escafóide (1);

- por dentro, a eminência hipotenar (7), menosproeminente que a anterior, inclui os músculoshipotenares, que são motores intrínsecos dodedo mínimo: a palpação permite localizar nasua parte superior a proeminência dura do pisiforme (8), lugar de inserção da corda tendíneado ulnar anterior.

Acima da palma, o punho se corresponde com omaciço do carpo, a articulação rádio-carpeana no nívelda prega de fiexão do punho (9), sobre o qual finalizamperpendicularmente o tendão do palmar maior (10); quelimita por dentro o canal do pulso (11), o ligamento anular anterior do carpo que forma um septo transversalnesta zona e a porção superior da palma.

A supeifície palmar dos dedos tem origem na prega dígito-palmar (12) localizada de 10 a 15 mm abaixoda metacarpofalangeana. Os quatro últimos dedos estãoseparados entre si pela segunda, terceira e quarta comissuras (13), menos profundas que na superfície dorsal. Aprega defiexão da inteifalangena proximal (14) é duplae se situa um pouco acima da sua articulação; separa aprimeirafalange (15) da segunda (16); a prega de fiexãoda inteifalangeana distal é simples (17), também localizada um pouco acima da sua articulação; constitui o limite superior da polpa do dedo (18), superfície anteriorda terceira falange. O polegar, situado na base do ladoexterno da mão está separado pela primeira comissura(19), ampla e profunda; está unido à eminência tenarmediante duas pregas de fiexão do polegar com a palma

(20) que estão ao redor da sua metacarpofalangeana; aprimeirafalange (21) está separada da polpa do polegar(22), superfície anterior da segunda falange, pela pregada inteifalangeana (23) localizada um pouco acima dasua articulação.

A superfície dorsal (fig. 5-2), ou posterior damão, também compreende duas regiões, a superfíciedorsal da mão e a dos dedos.

A supeifície dorsal da mão, coberta com uma pelefina e móvel, percorrida pela rede venosa que drena todoo sangue da mão e dos dedos, elevada pelos tendões extensores (24), está limitada por baixo por três eminênciasduras e arredondadas, qu·e correspondem às cabeças dosmetacarpeanos (25), e pelas três comissuras interdigitais(26) profundamente marcadas na superfície dorsal.

Por dentro, o bordo ulnar da mão (27) está acolchoado pelo adutor do dedo mínimo.

Por fora (fig. 5-3), se localizam a primeira comissura (19) e a tabaqueira anatômica (28); esta última ligeiramente côncava, situada na união do punho com opolegar, está limitada pelos tendões do abdutor longoadosado ao do extensor curto (29) e pelo do extenso rlongo do polegar (30); no fundo da tabaqueira anatômica se situam de cima para baixo o processo estilóide radial, a articulação trapézio-metacarpeana (31) e a artéria radial; os tendões convergem sobre a superfície dorsal do primeiro metacarpeano (32) no nível da metacarpofalangeana do polegar (33).

Na parte interna da superfície dorsal do punho aparece, só na pronação, a proeminência dura e arredondada da cabeça ulnar (34).

A superfície dorsal dos dedos está indicada pelaspregas de extensão da inteifalangeana proximal (35)que correspondem à sua articulação. A última e terceirafalange contém a unha, inserida no limbo periungueal(37). A zona situada entre a unha e as pregas da interfalangeana distal cobre a matriz ungueal (38).

A topografia funcional (fig. 5-4) permite ~ividir amão em três partes dependendo da sua utilização:

O polegar (I) que representa por si mesmo quasetodas as funções da mão, graças à sua propriedade deoposição em relação aos outros dedos;

O dedo indicador e o médio (lI) que constituemjunto com o polegar as preensões de precisão, as pinçasdo polegar com os dedos, bidigitais ou tridigitais;

O anular e o dedo mínimo (III) que, com o resto da mão, são indispensáveis para as preensões palmares, porque bloqueiam as preensões dos cabos das ferramentas pelo lado ulnar, mantendo, dessa forma, a firmeza do punho.

Fig.5-1

Fig.5-2


Fig.5-4


ARQUITETURA DA MÃO

Para pegar objetos a mão deve adaptar asua forma.

Numa superfície plana, um vidro porexemplo (fig. 5-5), a mão se estende e se aplaina, entrando em contato (fig. 5-6) com a eminência tenar (1), a eminência hipotenar (2), a cabeçados metacarpeanos (3) e a superfície palmar dasfalanges (4). Só a parte inferior-externa da palmapermanece à distância.

Quando desejamos pegar um objeto volumoso, a mão se escava e se formam uns arcosorientados em três direções:

- no sentido transversal (fig. 5-7): o arcodo carpo XOY que corresponde à concavidade do maciço do carpo. Prolonga-separa baixo mediante o arco metacarpeaDO, no qual se alinham as cabeças metacarpeanas. O eixo longitudinal do canaldo carpo passa pelo semilunar, o osso capitato e o terceiro metacarpo;

- no sentido longitudinal (figs. 5-7 e 5-8):os arcos carpometacarpofalangeanosque assumem uma posição radiada domaciço do carpo e estão constituídos, emcada dedo, pelo metacarpeano e as falanges correspondentes. A concavidade destes arcos se orienta para a frente da palmae a chave da abóbada se localiza na arti

culação metacarpofalangeana: um desequilíbrio muscular neste ponto provocauma ruptura da curva (ver figo 5-98, b,pág. 215). Os dois arcos longitudinaismais importantes são:

• arco do dedo médio OD3 (fig. 5-7), arcoaxial, porque prolonga o eixo do canaldo carpo, e especialmente

• arco do dedo indicador OD2 (fig. 5-8)que é o que se opõe com maior fre·qüência ao do polegar;

- no sentido oblíquo (figs. 5-7, 5-8 e 5-9).os arcos de oposição do polegar comos outros quatro dedos:

• o mais importante destes arcos oblíquos une é opõe o polegar e o dedo indicador: D1-D2 (fig. 5-8);

• mais extremo dos arcos de oposiçãopassa pelo polegar e o dedo mínimo:D -D (figs. 5-7 5-8 e 5-9)1 s ' .

Em conjunto, quando a mão se "escava",forma um canal de concavidade anterior, cujasmargens estão limitadas por três pontos:

- o polegar (D), que constitui por si mesmo a superfície externa;

- o dedo indicador (D2) e o dedo mínimo(Ds)' que limitam a superfície interna.

Os quatro arcos oblíquos de oposição selocalizam entre ambas as superfícies.

A direção geral, oblíqua, deste canal palmar - representado pela seta enorme que mantém a mão (figs. 5-8 e 5-9) - está cruzada com relação aos arcos de oposição: se localiza em umalinha que se estende da base da eminência hipotenar (X) (fig. 5-7) - onde podemos palpar o pisiforme - à cabeça do segundo metacarpo (2)(fig. 5-7). Esta direção se obtém, na palma damão, pela parte média da prega de oposição dopolegar ("linha da vida"). Também é a direçãoque segue um objeto cilíndrico segurado com toda a mão, como por exemplo o cabo de um instrumento.

Fig.5-7

Fig.5-9


2 Fig.5-6


ARQUITETURA DA MÃO(continuação)

Quando os dedos se separam, vollmtariamente (fig. 5-10), o eixo de cada um deles converge com a base da eminência tenar, num pontoque cOlTesponde aproximadamente ao tubérculodo escafóide, fácil de palpar. Na mão, os movimentos dos dedos no plano frontal normalmentenão se realizam com relação ao plano de simetriado corpo (movimentos de adução-abdução), massim em relação ao eixo da mão, constituído peloterceiro metacarpeano e o dedo médio; assimsendo nos referimos aos movimentos de separação (fig. 5-10) e de aproximação (fig. 5-12) dosdedos. Durante estes movimentos, o dedo médiopermanece praticamente imóvel. Porém, é possível que realize movimentos voluntários para fora(verdadeira abdução, em relação ao plano de simetria) e para dentro (autêntica adução).

Quando se aproximam voluntariamente osdedos uns dos outros (fig. 5-12), os eixos dos dedos não são paralelos, mas convergem num ponto bastante afastado, que se localiza fora da extremidade da mão. Isto se deve ao fato de que osdedos não são cilíndricos, sendo de calibre decrescente da base até a ponta.

Quando permitimos que os dedos assumam uma posição natural (fig. 5-11) - posição a partir da qual podemos realizar os movimentos de separação ou aproximação - ficamligeiramente afastados entre si, mas os seus eixos não convergem todos num único ponto. Noexemplo que se expõe, existe um paralelismoentre os três últimos dedos e uma divergênciaentre os três primeiros, sempre considerandoque o médio constitui o eixo da mão e serve dezona de transição.

Quando fechamos a mão com as articulações interfalangeanas distais estendidas (fig.5-13), os eixos das duas últimas falanges dosquatro últimos dedos e o eixo do polegar, menos a sua última falange, convergem numponto situado na parte inferior do canal do pulso. Observe-se que desta vez, o eixo longitudinal é o do dedo indicador, enquanto os eixosdos três últimos dedos são mais oblíquosquanto mais se afastam do dedo indicador.Mais adiante poderemos ver (pág. 198) a utilidade e o motivo desta flexão oblíqua dosdedos.

Fig.5-11

\.' ''-.~

\ \ -~ \ Fig.5-10

Fig.5-13

Fig.5-12

1. ':'IEMBRO SUPERIOR 181


o MACIÇO DO CARPO

o maciço do carpo constitui um corredorde concavidade anteri07; convertida em canalpelo ligamento anular anterior do carpo, que seestende de lado a lado do corredor.

Esta disposição em forma de sulco ou canalpode ser apreciada com bastante evidênciaquando observamos o esqueleto da mão, com opunho em hiperextensão (fig. 5-14). Nesta posição, a direção do olhar se encontra exatamenteno eixo do canal do carpo, cujas margens podemos distinguir facilmente:

- por fora: o tubérculo do escafóide (1) ea crista do trapézio;

- por dentro: o pisiforme (3) e o processounciforme do osso hamato (4) (estasanotações levam a mesma numeraçãonas figuras seguintes).

Uma radiografia especial permite tanto observar o mesmo aspecto em sulco quanto encontrar as mesmas referências.

Dois cortes horizontais confirmam esta forma em sulco:

- o primeiro (fig. 5-15) passa pela fileirasllperi07; nível A (fig. 5-13): se distinguem, de fora para dentro, o escafóide(1), a cabeça do osso capitato (5), limitada pelos dois comas do semilunar, opiramidal (7) e o pisiforme (3);

- o segundo (fig. 5-16) passa pela fileirainferior, nível B (fig. 5-13): de fora paradentro se localizam o trapézio (2), o trapezóide (6), o osso capitato (5) e o ossohamato (4).

Nestes dois cortes, o ligamento anular anterior do carpo está representado por uma linhatracejada.

Durante os movimentos de "escavação dapalma da mão", a concavidade do túnel do car-

po se aumenta ligeiramente graças aos pequenosmovimentos de deslizamento nas artródias quese localizam entre os diferentes ossos do carpo.A cavidade glenóide do escafóide se desliza sobre a convexidade da cabeça do osso capitatonum movimento de "parafuso" para baixo e para frente; o piramidal e o osso ):1amatose deslocam simetricamente para frente, e especialmente o trapezóide e o trapézio se deslizam sobre asduas superfícies articulares inferiores do escafóide: o trapézio, em particular, percorre parafrente e para dentro da superfície articular deforma cilíndrica que se estende até a superfícieinferior do tubérculo do escafóide. Os motoresdestes movimentos são os músculos tenares (seta X) e hipotenares (seta Y) cujas inserções superiores provocam a tensão do ligamento anular(fig. 5-16), de modo que os dois lados se aproximam (representação em pontilhado).

No sentido longitudinal, podemos considerar que o maciço do carpo (fig. 5-17) está constituído por três colunas (fig. 5-18):

- a coluna externa (a) (traços verticais):a mais importante, por se tratar da coluna do polegar de Destot. Está constituída pelo escafóide, o trapézio e o primeiro metacarpo;

- a coluna média (b) (traços oblíquos):constituída pelo semilunar, o osso capitato e o terceiro metacarpo, e forma,como mencionado anteriormente, o eixo da mão;

- a coluna interna (c) (traços horizontais): desemboca nos dois últimos dedos. Está constituída pelo pir~midal e oosso hamato, que se articula com oquarto e o quinto metacarpeanos. O pisiforme se desloca pela frente do piramidal, de modo que não intervém natransmissão de forças.

I

3

Fig.5-17

~A3


Fig.5-16

184 FISIOLOGIAARTICliLAR

A ESCAVAÇÃO PALMAR

A escavação da palma se deve principalmente aos movimentos dos quatro últimos metacarpeanos (por enquanto se exclui o primeirometacarpeano) em relação ao carpo. Estes movimentos, realizados nas articulações carpometacarpeanas, consistem em movimentos de flexão-extensão de escassa amplitude, comoacontece com todas as artródias. Porém, ditaamplitude vai aumentando do segundo ao quinto metacarpo:

- quando a mão está plana, as cabeçasdos quatro últimos metacarpeanos estão alinhadas numa mesma reta AB(fig. 5-20: mão "em pé");

- quando se torna "oca", a cabeça dos trêsúltimos metacarpeanos "vão para frente" (fig. 5-19), quanto mais se aproximado quinto metacarpeano. Assim as cabeças dos metacarpeanos se dispõem aolongo de uma linha curvaA'B (fig. 5-20):o arco transversal metacarpeano.

É necessário salientar duas observações:

a) a cabeça do segundo metacarpeano Bquase não avança: os movimentos de fiexão-extensão na articulação trapez.óidesegundo metacarpeano são, praticamente, inexistentes;

b) a cabeça do quinto metacarpeano A, dotada do movimento mais amplo, se desloca não somente para frente, mas tambémligeiramente para fora, até a posição A' .

Isto conduz ao estudo da articulação ossohamato-quinto metacarpeano:

Trata-se de uma artródia (fig. 5-22) cujassuperfícies são ligeiramente cilíndricas e cujo eixoXX' apresenta uma dupla obliqüidade. Esta duplaobliqüidade explica os deslocamentos da cabeçado metacarpeano no sentido lateral externo.

I) quando se observa a superfície inferiordo maciço do carpo (fig. 5-21), o eixoXX' da superfície articular interna (indicado com uma cruz) do osso hamato es-

tá claramente oblíquo em relação aoplano frontal (traço preto): está oblíquode fora para dentro e de trás para diante.Qualquer movimento de flexão ao redordeste eixo desloca, logicamente, a cabeça do quinto metacarpeano para frente epara fora (direção da seta branca);

2) o eixo XX' desta articulação não é estritamente~perpendicular ao eixo diafisárioOA do quinto metacarpeano, mas formaum ângulo XOA um pouco menor que oângulo reto (fig. 5-18). Esta disposiçãotambém contribui para deslocar a cabeçado quinto metacarpo para fora, pelo mecanismo de rotação cônica:

- quando um segmento OA (fig. 5-23) gira ao redor de um eixo perpendicularYY', o ponto A descreve um círculo decentro 0, incluído no plano P perpendicular ao eixo YY' (rotação plana);

- após certo grau de rotação, o ponto A sesitua em A';

- se este segmento OA gira ao redor deum eixo XX' não perpendicular, já nãodescreve um círculo, e sim um cone devértice 0, tangencial ao plano P em relação ao segmento OA. Após o mesmograu de rotação, o ponto A se localizanum ponto A' da base do cone (rotaçãocônica), e este ponto A' se situa, em relação ao plano P, do mesmo lado que oângulo agudo que formam o eixo XX' eo segmento OA.

Se transportarmos esta demonstração geo~métrica ao esquema da articulação (fig. 5-22), entendermos que a cabeça do metacarpeano sai doplano sagital para situar-se ligeiramente para fora.

Este movimento do quinto metacarpo parafrente e para fora ao mesmo tempo que realizauma ligeira supinação por rotação longitudinalautomática pode ser semelhante a uma oposiçãoem direção ao polegar, participando na oposiçãosimétrica do quinto dedo.


~XI

Fig.5-20

XI

X

XI

Fig.5-21

Fig.5-22

Fig.5-19


AS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS

As articulações metacarpofalangeanas sãode tipo condilar (fig. 5-24).

Possuem dois graus de liberdade:

- fiexão-extensão, no plano sagital, emtomo do eixo transversal yy';

- desvio lateral, no plano frontal, em torno do eixo ântero-posterior xx'.

A cabeça do metacarpeano possui umasuperfície articular A, o côndilo, convexa emambos os sentidos e mais extensa e larga pelafrente que por trás.

A base da primeira falange está "escavada" por uma superfície B, a cavidade glenóide,côncava em ambos os sentidos, de menor superfície que a cabeça do metacarpeano. Prolonga-sepela frente mediante uma superfície de "apoio":afibrocartilagem glenóide (2), pequena lingüetafibrosa inserida no bordo anterior da base falan

geana, com uma pequena incisura (3) que lheserve de charneira.

De fato (fig. 5-25), na extensão (a), a superfície profunda e cartilaginosa da fibrocartilagemse encontra em contato com a cabeça do metacarpo. Enquanto na flexão (b), a fibrocartilagemultrapassa a cabeça e, pivotando em tomo dasua chameira, desliza sobre a superfície anteriordo metacarpeano, o que é possível graças à suaflexibilidade. A fibrocartilagem permite conciliar dois imperativos aparentemente contraditórios: uma superfície de máximo contato entre asduas extremidades ósseas e a ausência de pico,

limitando o movimento. A liberdade de movi

mento da flexão-extensão é possível graças à

ponta arredondada posterior (4) e anterior (5) dacápsula. A profImdidade da ponta arredondadaanterior é indispensável para o deslizamento dafibrocartilagem gle.nóide. Na parte posterior dabase falangeana, se insere a lingüeta profunda(6) do tendão extensor.

A cada lado da articulação se estendemdois tipos de ligamentos:

- um ligamento metacarpoglenóide (vermais adiante) que controla os movimentos da fibrocartilagem glenóide;

- um ligamento lateral, mostrado numcorte (1) da figura 5-24. Os dois ligamentos laterais mantêm as superfíciesarticulares em contato e limitam os movimentos.

Na cabeça metacarpeana (fig. 5-26, segundo Dubousset), a inserção proximal A do ligamento lateral não se situa no centro da curva ar

ticular, estando claramente por trás; por outrolado, existe toda uma série de centros de Cllrraque formam uma espiral, o que indica a variaçãodo raio de curva da cabeça metacarpeana. Destemodo, a distância entre o ponto de inserção proximal A e o ponto de inserção distal B na primeira falange em extensão e B' em flexão passade 27 mm a 34 mm. Por conseguinte, o ligamento lateral se distende na extensão e está tenso najlexão.

2

3

Fig.5-24

6

A

X'

5

Fig.5-26

6

4


Fig. 5-25 a


AS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS !

(continuação)

r

Assim sendo, é fácil entender (fig. 5-27,corte frontal) que na extensão (a) a distensão dosligamentos laterais permite os movimentos delateralidade (b): um está tenso, enquanto o outrose distende.

Por isso, a estabilização da metacarpofalangeana se mantém na flexão pelos ligamentoslaterais e na extensão pelos músculos interósseos.

Outra conseqüência importante desta consideração é que as metacarpofalangeanas jamais devem imobilizar-se em extensão a não

ser em caso de rigidez quase impossível de recuperar: a distensão dos ligamentos lateraispermite a sua retração, algo que não pode acontecer na flexão.

A forma das cabeças metacarpeanas (figs.5-28, 5-29, 5-30 e 5-31, cabeças dos metacarpeanos lI, IlI, IV e V do lado direito) e a longitude dos ligamentos, bem como a sua direção,desempenham um papel essencial, por uma parte, na flexão oblíqua dos dedos (ver mais adian-

te) e, por outra parte, segundo R. Tubiana, nomecanismo das inclinações ulnares durante oseu processo reumático.

A cabeça do II metacarpeano (fig. 5-28) éclaramente as simétrica devido à sua grande superfície posterior-interna e ao seu aplainamentoexterno; o ligamento lateral interno é mais grosso e mais longo que o externo cuja inserção émais posterior.

A cabeça do III metacarpeano (fig. 5-29)possui uma assimetria similar à do II metacarpo.embora menos acentuada; os seus ligamentospossuem características idênticas.

A cabeça do IV metacarpeano (fig. 5-30) émais simétrica com superfícies dorsais iguais: osligamentos laterais são de espessura e obliqüidade idênticos, sendo o externo ligeiramente maislongo.

A cabeça do V metacarpeano (fig. 5-31)possui uma assimetria inversa à do dedo indicador e à do médio; os ligamentos laterais se apresentam como os da IV cabeça.

Fig.5-27

Fig.5-28

Fig.5-30


Fig.5-29

Fig.5-31


o APARELHO FIBROSO DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS

Os ligamentos laterais da metacarpofalangeana se integram num aparelho fibroso mais complexo que levanta e "centra" os tendões extensorese ftexores.

Numa vista em perspectiva posterior, superior elateral da articulação (fig. 5-32), podemos observaros seguintes tendões:

- o extensor comum (1), que, na superfíciedorsal da cápsula dirige a sua expansãoprofunda (a) para a base da primeira falange na qual se insere; a seguir, o tendão sedivide numafaixa média (b) e duas faixaslaterais (c), que recebem as expansões dosinterósseos (não representadas nas figuras). Pouco antes da separação da expansão profunda, podemos observar como sedesprendem das margens laterais do extensor umas faixas sagitais (d), supostamentetransparentes nos desenhos, que atravessam as margens laterais da articulaçãopara inserir-se no ligamento transverso intercarpeano (4); deste modo, o tendão extensor se mantém no eixo sobre a superfície dorsal convexa da cabeça metacarpeana, no percurso da ftexão da articulação;

- os flexores, o profundo (2) e o superficial(3), se introduzem na polia metacarpeana(5) que tem origem nafibrocartilagem glenóide (5) e se prolonga (5) sobre a superfície palmar da primeira falange: neste ponto,o ftexor superficial se divide em suas duasfaixas (3') antes que o tendão do ftexor profundo o perfure (2).

Também podemos observar o aparelho cápsulo-ligamentar:

- a cápsula articular (7) reforçada por:

• ligamento lateral que se insere no tubérculo lateral (8) da cabeça metacarpeana,deslocada por trás da linha dos centros decurva (ver antes) e se divide em três partes:

- um fascículo metacarpofalangeano (9) oblíquo para baixo e para frente em direção à base da primeira falange; mencionado anteriormente;

- o fascículo metacarpoglenóide (10), que sedirige para frente para inserir-se nas margensda fibrocartilagem glenóide (6) que o adapta

contra a cabeça de metacarpeano de modo amanter a sua estabilidade;

- o fascículo falangoglenóide (11) mais fino,que realiza a "chamada" da fibrocartilagemglenóide durante a extensão;

• ligamento transverso intermetacarpeano (4) se insere nas margens adjacentesdas fibrocartilagens glenóides vizinhas, detal forma que as suas fibras se estendem deum ládo ao outro da mão, no nível das articulações metacarpofalangeanas com asque delinlitam túneis osteofibrosos por cujo interior passam os tendões dos interósseos (sem representação nas figuras); pelafrente do ligamento transverso se desliza otendão do músculo lumbrical (sem representação nas figuras).

Deste modo, a polia metacarpeana (5), que seinsere nas superfícies laterais da fibrocartilagem, ficaliteralmente suspensa na cabeça metacarpeana mediante o fascículo metacarpoglenóideo e a fibrocartilagem glenóide.

Este dispositivo desempenha um papel muitoimportante durante a flexão da metacarpofalangeana:

- em estado normal (fig. 5-33), a polia, cujasfibras se '·arregaçam" distalmente, transmitetodo o "componente de decolagem" (seta) àcabeça do metacarpeano, através do fascículo glenóide: os tendões ftexores permanecem aderidos ao esqueleto e a base falangeana fica estável;

- em estado patológico (fig. 5-34), quando osfascículos do ligamento lateral se distendematé destruir-se por um processo reumático, o"componente de decolagem" (seta), provocado pela tração dos ftexores, já não se exerce sobre a cabeça do metacarpeano, mas simsobre a base da primeira falange que se luxaanteriormente e para cima, de modo que provoca uma proeminência acentuada da cabeça do metacarpeano;

- a correção de tal situação (fig. 5-35) podese conseguir, em certa medida, medianteuma remoção da parte proximal da poliametacarpeana, mas em detrimento da eficácia dos ftexores.

Fig.5-33

M

Fig.5-35


2

Fig.5-34

]92 FISIOLOGIA ARTICULAR

o APARELHO FIBROSO DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS(continuação)

Os tendões extensores comuns (fig. 5-36)que convergem na superfície dorsal do punhosão extremamente solicitados para dentro (setas brancas) do bordo ulnar, devido ao "ângulode distração" formado entre o metacarpeano ea primeira falange, mais acentuado no caso dodedo mínimo (14°) e do anular (13°) que no caso do dedo indicador (8°) e especialmente domédio (4°). Unicamente a faixa sagital do extensor, situada no bordo radial, se opõe a estecomponente de luxação ulnar do tendão extensor sobre a superfície dorsal convexa da cabeça do metacarpeano.

No curso de um processo reumático (fig.5-37, vista em corte das cabeças metacarpea-

nas), as lesões degenerativas destroem não somente os ligamentos laterais (10), o que "desengancha" a placa palmar (6) ou fibrocartilagem glenóide na qual se insere a polia metacarpeana (5) que inclui os flexores profundo(2) e superficial (3), mas também distendemou despegam a faixa sagital (d) do bordo radial, permitindo assim o deslocamento do tendão extensor (1) do bordo ulnar e a sua "luxação" nos "vales" intermetacarpeanos. Em condições normais, este espaço intermetacarpeanosó contêm os tendões dos interósseos (12) pela frente do ligamento intermetacarpeano (4),enquanto o tendão do lumbrical (13) se localiza por trás.

Fig.5-36

1. MEj\1BRO SUPERIOR 193

Fig.5-37


A AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DAS ARTICULAÇÕESMETACARPOFALANGEANAS

A amplitude da flexão (fig. 5-38) é aproximadamente de 90°; todavia, é necessário ressaltar que, embora alcance os 90°justos no caso dodedo indicador, aumenta progressivamente até oquinto dedo. Além disso, a flexão isolada de umdedo (neste caso o dedo médio) está limitada pela tensão do ligamento palmar interdigital.

A amplitude da extensão ativa varia emcada indivíduo: pode atingir de 30 a 40° (fig. 540). A extensão passiva pode atingir quase os90° em indivíduos com uma grande lassidão ligamentar (fig. 5-41).

De todos os dedos (exceto o polegar), odedo indicador é o que possui (fig. 5-42) amaior amplitude de movimento em direção lateral (30°) e, como é fácil movê-l o de formaisolada, podemos nos referir à abdução (A) eadução (B). O dedo indicador deve a sua denominação, índice = indicador, à esta mobilidade privilegiada.

Combinando movimentos em diferentesgraus (fig. 5-43) de abdução (A)-adução (B) e deextensão (C)-flexão (D), o dedo indicador poderealizar movimentos de circundução. Estesmovimentos se limitam ao interior do cone decircundução definido pela sua base (ACBD) e oseu vértice (articulação metacarpofalangeana).Este cone está achatado transversalmente devido

à maior amplitude dos movimentos de flexãoextensão. O seu eixo (seta branca) representa a

posição de equiltbrio - tamb~m denominadafuncional - da articulação metacarpofalangeanado dedo indicador.

As articulações de tipo condilar não possuem normalmente p terceiro grau de liberdade(rotação longitudinal). É o caso das articulaçõesmetacarpofalangeanas dos quatro últimos dedosque não possuem rotação longitudinal ativa.

Contudo, a laxitude ligamentar permite certa amplitude de rotação axial passiva. A suaamplitude é de 60° aproximadamente (Roud).

É necessário ressaltar que no caso do dedoindicador, a amplitude da rotação axial passivainterna - ou pronação - é muito maior (45°) quea amplitude da rotação axial externa - supinação- quase nula.

Se não possuem movimento de rotaçãolongitudinal ativa individualizada, as metacarpofalangeanas possuem, porém, devido à assimetria do côndilo metacarpeano e da desigualdade de tensão e de comprimento dos ligamentos laterais, um movimento de rotação longitudinal automática no sentido da supinação.Este movimento cujo mecanismo é idêntico aoda interfalangeana do polegar é mais acentuadoquanto mais interno seja o dedo, de modo queé máximo no caso do dedo mínimo onde se in

tegra no movimento de oposição simétrica aodo polegar.

--------. -----.--

Fig.5-38

Fig.5-40


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Fig.5-42 Fig.5-41 Fig.5-43

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ASARTICULAÇÕESINTERFALANGEANAS

I··

As articulações interfalangeanas são dotipo troclear: possuem só um grau de liberdade:

- a cabeça da falange (fig. 5-44 e figo5-45,A) tem a forma de uma polia e possui sóum eixo XX', transversal, em tomo do

qual se realizam os movimentos de fiexão-extensão, no plano sagital;

- a base da falange distal (B), que lhecorresponde (fig. 5-45), está escavadapor duas pequenas cavidades glenóidesque se encaixam sobre as duas superfícies articulares da tróclea. A crista rom

ba que separa ambas as cavidades glenóides se aloja na garganta da polia.

Como no caso das articulações metacarpofalangeanas, e pelas mesmas razões mecânicas, existe uma fibrocartilagem glenóide(2) (os números cOlTespondem aos da figura5-24).

Em fiexão (fig. 5-46), a fibrocartilagem glenóide desliza sobre a superfície anterior da falange proximal.

Em vista lateral (fig. 5-47), podemos distinguir, além dos ligamentos laterais (1), as expansões do tendão extensor (6) e os ligamentos falangoglenóides (7).

É necessário ressaltar que os ligamentos laterais estão mais tensos na fiexão que no casodas articulações metacarpofalangeanas: de fato(fig. 5-45), a polia falangeana (A) se alarga notavelmente para frente, de modo que a tensãodos ligamentos aumenta e proporciona um apoiomais amplo para a base da falange distal. Portanto, os movimentos de lateralidade não existem

no caso da fiexão.

Também estão tensos durante a máxima ex

tensão que representa uma posição de estabilidade lateral absoluta. Contudo, estão distendidosna posição de fiexão intermédia, que jamais deyeser uma posição de imobilização porque favoreceria a sua retração e uma rigidez posterior.

Outro fator de rigidez em fiexão está constituído pela retração dos "freios da extensão".O autores anglo-saxões recentemente decreveram estas estruturas nas articulações interfalangeanas proximais (fig. 5-48, vista palmar externa e superior de uma articulação interfalangeanaproximal) com a denominação ,de "check rein ligaments": estão constituídas por um fascículode fibras longitudinais (8) localizado na superfície anterior da placa palmar (2) em um e noutrolado dos tendões fiexores profundo (11) e superficial (12), entre a 'inserção da polia da segundafalange (10) e a da primeira (sem representação), formando o limite lateral das fibras diagonais (9) da polia da interfalangeana proximal.Estes freios da extensão impedem a hiperextensão da interfalangeana proximal e, pela sua retração, são uma causa primordial da rigidez emftexão; de modo que devem remover-se cirurgicamente.

Em resumo, as interfalangeanas, especialmente as proximais, devem ser imobilizadas numa posição próxima à extensão.

A amplitude dafiexão nas articulações interfalangeanas proximais (fig. 5-49) ultrapassa os90°: por conseguinte. F e F formam entre si umI _ângulo agudo (neste esquema, as falanges não se\"êmexatamente de perfil, o qual faz com que osângulos pareçam obtusos). Como no caso dasmetacarpofalangeanas, esta amplitude de fiexãoaumenta progressivamente do segundo ao quinto dedo, para alcançar os 135° no dedo mínimo.

A amplitude da fiexão nas articulações interfalangeanas distais (fig. 5-50) é ligeiramente

inferior a 90° (o ângulo entre F2 e F3 permaneceobtuso). Como no caso anterior, esta amplitudeaumenta do segundo ao quinto dedos, para atingir os 90° no dedo mínimo.

A amplitude da extensão ativa (fig.j-51)nas articulações interfalangeanas é:

- inexistente nas articulações proximais(P);

- inexistente ou muito pequena (5°) nasarticulações distais (D).


Fig.5-45

Fig.5-49

9

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Fig.5-46

•XI

Fig.5-47

127

8

Fig.5-48

12

11Fig.5-50


ASARTICULAÇÕESINTERFALANGEANAS(continuação)

r

Com relação à extensão passiva (fig. 552), esta é inexistente na interfalangeana proximal (P), mas bastante acentuada (30°) na interfalangeana distal (D).

As articulações interfalangeanas possuemsó um grau de liberdade, nesse caso não existem movimentos ativos de lateralidade. Seexistem alguns movimentos passivos de lateralidade no caso da interfalangeana distal(fig. 5-53), pelo contrário, a interfalangeanaproximal é bastante estável lateralmente, oque explica o transtorno que traz uma rupturade um ligamento lateral neste nível.

Um ponto importante é o plano no qualse realiza a flexão dos quatro últimos dedos(fig. 5-54):

- o dedo indicador se flexiona diretamenteno plano sagital (P), em direção à baseda eminência tenar (seta branca grande);

- porém, vimos anteriormente (ver figo5-13) que, na flexão dos dedos, os seuseixos convergem num ponto situado naparte inferior do canal do pulso. Portanto, para que isto aconteça, é necessárioque os três últimos dedos se flexionem,não como o dedo indicador no plano sagital, mas sim numa direção mais oblíqua quanto mais interno seja o dedo;

- com relação ao dedo mínimo, esta direcão, oblíqua ao máximo, está representada no esquema pela seta branca pequena.

A importância deste tipo de flexão "oblíqua" é que permite que os dedos mais internosrealizem o movimento de oposição ao polegardo mesmo modo que o faz o dedo indicador.

Como é possível esta flexão "oblíqua"?Um esquema simples (fig. 5-55) e um encaixe

(ver no final deste volume) facilitam a compreensão:

- uma tira estreita de papelão (a) representa a cadeia articular de um dedo: o

metacarpeano (M) e as três falanges (FI'F2 e F);

- se a dobra, que representa o eixo de flexão de uma interfalangeana, é perpendicular (xx') ao eixo longitudinal da tira, afalange vai se flexionar diretamente noplano sagital (d) e vai cobrir exatamente a falange suprajacente;

- pelo contrário, se a dobra é levementeoblíqua para dentro (xx'), a flexão jánão se produz no plano sagital e a falange flexionada (b) desdobrará parafora a falange suprajacente;

- basta uma leve obliqüidade do eixo deflexão, já que se multiplica por três(xx', yy', zz'), para que o dedo mínimo totalmente flexionado (c), sua obliqüidade lhe permita atingir o polegar:

- esta demonstração é válida, em grausdecrescentes, para o anular e o médio.

Na realidade, os eixos de flexão das metacarpofalangeanas e das interfalangeanas nãosão fixos nem imutáveis: perpendiculares emmáxima extensão, se tornam progressivamenteoblíquos no decurso da flexão; assim, dizemosque são evolutivos.

A evolução dos eixos de flexão das articulações dos dedos se deve à assimetria das superfícies articulares metacarpeanas (ver acima) e falangeanas e à tensão diferencial dos ligamentos laterais, como teremos ocasião decomprovar no caso da metacarpofalangeana einterfalangeana do polegar.

Fig.5-52 Fig.5-53

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Fig.5-54

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SULCOS OU CANAIS E BAINHAS DOS TENDÕES FLEXORES

Para percorrer as porções côncavas da sua trajetória, os tendões devem estar ligados ao esqueleto mediante sulcos ou canais fibrosos, porque senão, a tensão provocaria que seguissem a corda do arco do esqueleto, demodo que seriam ineficazes devido ao relativo alongamento em relação ao esqueleto.

Entre as duas margens do canal do carpo (fig. 556) se estende uma faixa fibrosa, o ligamento anularanterior do carpo (1). Assim, se constitui um primeirosulco osteofibroso, o canal do carpo (fig. 5-57, segundoRouviere) pelo qual passam (seta branca) todos os tendões flexores que se dirigem do antebraço à mão.

No corte do canal do carpo (fig. 5-58), podemosobservar os dois planos dos tendões flexores superficiais(2) e profundos (3), bem como o tendão do flexor longopróprio do polegar (4). O tendão do palmar maior (5)passa por um compartimento especial do canal do carpopara inserir-se no segundo metacarpeano (fig. 5-57). Onervo mediano (6) também passa pelo canal, onde, emdeterminadas circunstâncias, pode ficar comprimido, oqual não acontece com freqÜência no caso do nervo ulnar (7) que, acompanhado da sua artéria, passa por umcanal especial, o canal de Guyon, pela frente do ligamento anular.

Os tendões flexores estão mantidos por três poliasfibrosas em cada dedo (figs. 5-56 e 5-59): a primeira (8)ligeiramente acima da cabeça do metacarpeano, a segunda (9) na superfície anterior da primeira falange, a terceira (10) na superfície anterior da segunda falange. Dessemodo, com a superfície anterior ligeiramente côncavadas falanges, as polias constituem (destaque na figo5-56)autênticos canais osteofibrosos. Entre estes três canais,os tendões estão mantidos por um sistema de fibras tanto oblíquas quanto cruzadas (11) que passam "em fanfarra", diante da articulação metacarpofalangeana e interfalangeana proximal.

As bainhas serosas permitem o deslizamentodos tendões no interior dos sulcos, como se fossem asbainhas dos cabos de freio.

As bainhas digitais têm a estrutura mais simplesno caso dos três dedos médios (fig. 5-60, esquema simplificado): o tendão (para simplificar só está representado um deles) está envolvido numa bainha serosa (umaparte do qual foi removida no esquema) constituído porduas lâminas: uma lâmina "visceral" (a) em contatocom o tendão e uma lâmina "parietal" que recobre a superfície profunda do sulco osteofibroso. Entre estas duaslâminas se encontra uma cavidade virtual fechada (c),porque as duas lâminas continuam uma com a outra formando dois recessos peritendinosos (d); o corte A cor-

responde a esta disposição simples. Quando o tendão sedesloca no seu sulco, a lâmina visceral, lubrificada poruma pequena quantidade de líquido sinovial, desliza sobre a lâmina parietal (semelhante ao movimento da corrente de um trator). Se, por conseqüência da infecção deuma bainha, as duas lâminas se aderem entre si, o tendãojá não pode deslizar pelo seu canal, fica "entalado" como se fosse um cabo de freio enferrujado: deixa de funcionar.

Em algumas zonas (corte B) vasos destinados aotendão deslocam arÍlbas as lâminas, de modo que constituem um "mesotendão" (e), os vincula tendinorum, espécie de septo longitudlnal que parece manter o tendãono interior da cavidade sinovial (c). Trata-se de uma descrição bastante simplificada, principalmente com relação aos recessos (ver a descrição num tratado de anatomia).

Na palma da mão, os tendões deslizam por trêsbainhas carpeanas (fig. 5-56) que são, de fora paradentro:

- a bainha rádio-carpeana (13), que envolve otendão do flexor longo do polegar e se continuacom a bainha digital do polegar;

- a bainha média (12), anexa ao tendão flexorprofundo do dedo indicador;

- a bainha ulnocarpeana (14), que desloca trêsrecessos para frente, para trás e entre os tendõessuperficiais e profundos (fig. 5-58) e se prolonga com a bainha digital do quinto dedo.

No plano topográfico, é importante ressaltar:

1) as pontas superiores das bainhas do carpoultrapassam amplamente por cima do ligamento anular, em direção ao antebraço(fig. 5-56);

2) as bainhas digitais dos três dedos médios ascendem quase até a metade da palma e as suas pontas superiores se correspondem com a prega palmar inferior (ppi) para o terceiro e quarto dedoe com a prega palmar média (ppm) para o segundo (fig. 5-56),

3) as pregas palmares (setas pretas) de flexão dosdedos (fig. 5-59) são - salvo a prega superior- suprajacentes às articulações correspondentes; neste caso a pele entra diretamente em contato com a bainha que pode ser inoculada poruma injeção séptica.

Observar também que as pregas dorsais (setasbrancas) são suprajacentes à sua articulação.

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ppi

B

Fig.5-60

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Fig.5-59


Fig.5-57


OS-TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES LONGOS DOS DEDOS

o corpo carnoso dos músculos flexores dosdedos se localiza no compartimento anterior doantebraço: portanto, se trata de músculos extrínsecos, com relação à mão. Após haver estudado o seu trajeto no punho e na palma da mão,resta considerar de que maneira finalizam e queação realizam.

O músculo mais superficial - o flexor comum superficial dos dedos (sem tracejar, figo 561, a) - deve terminar antes (em F) que o músculo mais profundo - o flexor comum profundo dosdedos (tracejado, figo5-61, a). De modo que é necessário que estes dois tendões se Cnlzem no espaço e de forma simétrica a não ser que seja introduzido um componente lateral prejudicial. Aúnica solução é que um dos tendões passe atra-résdo outro. Mas, qual dos dois deve perfurar ooutro? Podemos entender com facilidade que oprofundo é o que perfura o supe1jicial. Os esquemas tradicionais de anatomia (fig. 5-61) mostramas diferentes modalidades do cruzamento:

- o tendão superficial (b) se divide em duaslingüetas no nível da articulação metacarpofalangeana; ditas lingüetas rodeiam asmargens do tendão profundo (c) antes dereunir-se na articulação FoF para se inse-" 1

rir nas superfícies laterais de F2• Isto ficaclaro nos cortes e na vista em perspectiva(fig. 5-62), na qual podemos observartambém os mesotendões (ver figo5-60).

Estes vincula tendinorum asseguram a vascularização dos tendões, segundo Lundborg ecols., conforme dois sistemas (fig. 5-62):

- o sistema do flexor comum superficial,por dois aportes:

• proximal, para a zona A, pelos microvasos longitudinais intrínsecos (1) e osvasos da ponta proximal da bainha sinovial (2);

• distal, para a zona B, pelos vasos dovinculum brevis (3) nas inserções dasfaixas laterais da segunda falange;

Entre as duas zonas, existe um segmentoavascular (4) que se corresponde com a divi-são das faixas. I

- o siste~ma do flexor comum profundo,por três aportes:

• proximal, para a zona A, com os doistipos de vasos (5) e (6) comparáveisaos do flexor superficial;

• intermédio, para a zona B, pelos vasos do vinculum longus (7) dependente por sua vez do vinculum brevis doflexor superficial;

• distal, para a zona C, pelos vasos dovinculum brevis, que se insere na terceira falange (8).

No caso do flexor profundo, existem trêszonas avasculares:

- um segmento (9) entre as zonas A e B;

- um outro segmento (10) entre as zonasB e C;

- e por último, no nível da "terra de ninguém", na frente da interfalangeanaproximal, urna zona periférica (11) deum milímetro de espessura, ou seja aquarta parte do diâmetro do tendão.

O conhecimento desses sistemas de vas

cularização tendinosa é indispensável para ocirurgião da mão, se ele não quiser comprometer ou destruir os aportes vasculares necessários para o bom trofismo dos tendões. Alémdisso, as zonas avasculares têm o maior riscode desco1amento das suturas.


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Fig.5-62

Fig.5-61

a


OS TENDÕES DOS MÚSCULOSFLEXORES LONGOS DOS DEDOS(continuação)

Poderíamos conceber uma disposiçãomais simples na qual os tendões não deveriamse cruzar (o tendão que termina em Fo seria

profundo e o que se insere em F3 seria süperficial) de modo que seria útil perguntar: qual é anecessidade mecânica deste cruzamento tãocomplicado? Sem cair na posição finalista, éconveniente assinalar (fig. 5-63) que permanecendo superficial quase até a sua terminação otendão flexor da segunda falange forma comesta um ângulo de tração ou ângulo de aproximação. maior que se estivesse em contato como esqueleto; isto aumenta a sua eficácia e podemos dar uma explicação lógica ao fato de que otendão superficial e não o profundo é o que éperfurado.

A ação destes dois músculos se pode deduzir pela sua inserção:

- o flexor comum superficial dos dedos(fig. 5-63) que se insere, como foi comprovado anteriormente, na segunda falange, é fiexor da segunda falange:

• naturalmente, está privado de ação sobre a terceira falange;

• é pouco flexor da primeira falange e inclusive é necessário que a segunda esteja completamente flexionada;

• a sua eficácia é máxima quando a primeira falange está estendida pela con-

I -

tração do extensor comum (antagonismo-sinergia) ,

• seu ângulo de aproximação, e portantoa sua eficácia, aumenta progressiva

mente à medida que F2 se flexiona.

- flexor comum profundo dos dedos (fig.5-64); que se insere na base da terceirafalange, é antes de tudo flexor da terceirafalange:

• mas esta flexão de F3 se associa rapidamente com a flexão de Fo, porque nãoexiste extensor seletivo de Fo capaz derealizar a oposição a esta flexão. Paraexplorar a força do flexor profundo énecessário manter manualmente F2 emextensão;

• quando FI e F2 se colocam manualmente em flexão de 900, o flexor profundo

é incapaz de flexionar F3: fica distendido demais e, portanto, é ineficaz;

• a sua eficácia é máxima quando a primeira falange se mantém em extensãopor contração do extenso r comum (antagonismo-sinergia) .

Apesar dessas limitações, se pode demonstrar a importante função do flexor profundo. Osextensores radiais longo e curto do carpo (Rs)e oextensor comum (EC) são sinérgicos dos fiexores(fig. 5-65).

Fig.5-65

Fig.5-63

Fig.5-64

•


EC

EC

~ECRs


OS TENDÕES DOS MÚSCULOS EXTENSORES DOS DEDOS

Os músculos extensores dos dedos tambémsão músculos extrínsecos. Percorrem os sulcos,mas como o seu trajeto é, em conjunto, convexo,são menos numerosos. Só existem no punho,único ponto onde o trajeto dos tendões se transforma em côncavo durante a extensão. Neste caso, o sulco osteofibroso está constituído pelaporção inferior dos dois ossos do antebraço e pelo ligamento anular posterior do carpo (fig. 566). Este sulco, por sua vez, está subdivididoem seis túneis por septos fibrosos que se estendem da superfície profunda do ligamento anularao esqueleto. Podemos observar, de dentro parafora (de esquerda à direita no esquema), os túneIS:

1) do extensor ulnar do carpo;

2) do extensor do dedo mínimo cujo tendãose une mais abaixo com o do extensor comum destinado também ao quinto dedo;

3) dos quatro tendões do extensor comum,acompanhado em profundidade pelotendão do extensor próprio do dedo indicador, que se une um pouco mais abaixodo tendão do extensor comum destinadoao dedo indicador;

4) do extensor longo próprio do polegar;

5) dos extensores radiais longo e curto docarpo;

6) do extensor próprio curto do polegar edo abdutor longo do polegar.

Nestes sulcos osteofibrosos, os tendões expostos estão envolvidos por bainhas serosas(fig. 5-67) que passam por cima do ligamentoanular dorsal e se estendem bastante abaixo sobre a superfície dorsal da mão.

Do ponto de vista fisiológico, o extenso rcomum dos dedos é, principalmente, o extensor da primeira falange sobre o metacarpeano.

Esta ação se manifesta com força e evidência, seja qual for a posição do punho (fig. 5-69).Transmite-se à primeira falange pela expansãoprofunda (1), longa de 10 a 12 mm, que se descola da superfície profunda do tendão, diferente

da cápsula da metacarpofalangeana, para inserirse junto com a cápsula na base de FI: em umavista dorsal (a), um segmento de tendão removido deixa ver esta expansão profunda (1).

Pelo contrário, a ação sobre a segundafalange - através da lingüeta média (2)- e sobre a terceira falange - através das duas lingüetas laterais (3) - depende do grau de tensãodo tendão e, por conseguinte, da posição dopunho (fig. 5-69), e também do grau de fiexão da metacarpofalangeana:

- só é relevante quando o punho está flexionado (A);

- é parcial e incompleta em posição dealinhamento (B);

- é inexistente quando o punho está estendido (C).

De fato, a ação do extensor comum sobreas duas últimas falanges depende do grau de tensão dos flexores:

- se os tendões estão tensos devido à extensão do punho ou da metacarpofalangeana, o extensor comum é incapaz, por sisó, de estender as duas últimas falanges;

- se, pelo contrário, os tendões estão distendidos devido à flexão do punho ou dametacarpofalangeana (ou por sua secção), o extensor comum pode estenderfacilmente as duas últimas falanges.

O tendão do extensor próprio do dedo indicador e o do dedo mínimo possuem a mesmafisiologia que o tendão correspondente do extensor comum com o qual se confundem. Permitema extensão isolada do dedo indicador e do quinto dedo (gesto de "pôr chifres").

De maneira acessória, no caso do dedo indicador, os tendões extensores têm, segundo Duchenne de Boulogne, uma ação de lateralidade(fig. 5-70): o extensor próprio (EP) realiza a"adução" e o extensor comum (EC) a "abdução".Esta ação aparece quando a flexão das duas últimas falanges e a extensão da primeira anulam aação dos interósseos correspondentes.


Fig.5-67

Fig.5-69

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Fig.5-66

Fig.5-70

aFig.5-68

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EP

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----- .-----------------------------


MÚSCULOS INTERÓSSEOS E LUMBRICAIS

Não descreveremos de novo as inserções dos interósseos; e:'.tão resumidas nas figuras 5-71, 5-72 e 573. Estas inserções não interessam se não for para esclarecer as ações musculares.

No plano fisiológico, os interósseos possuem doistipos de ações: ação de lateralidade e ação sobre a flexão-extensão.

Sua ação de lateralidade sobre os dedos está determinada pela inserção de uma parte do tendão terminal sobre o tubérculo lateral da base da primeirafalange (1); esta ação é tão diferente que esta inserção inclusive se cOlTesponde, às vezes, com um corpo musculardiferente (disposição encontrada no primeiro interósseodorsal, segundo Winslow).

O sClllido do movimento de lateralidade está regulado pela direção do corpo muscular:

- quando se dirige em direção ao eixo da mão(terceiro dedo) - é o caso dos interósseos dorsais (traços verticais, figs. 5-71 e 5-73) - omúsculo ordena a separação dos dedos (setasbrancas, figo 5-71).

É evidente que, se o segundo e o terceiro interósseos se contraem simultaneamente, a sua

ação de lateralidade sobre o médio se anula.Com relação ao quinto interósseo, a separaçãoé realizada pelo adutor do quinto (5) (fig. 572), que equivale a um interósseo dorsal. Nopolegar, a escassa separação que produz o abdutor curto do polegar (6) está compensada pela realizada pelo abdutor longo que age sobre oprimeiro metacarpeano;

- quando se afasta do eixo da mão - é o caso dosinterósseos palmares (traços horizontais, figs.5-72 e 5-73) - o músculo dirige a aproximaçãodos dedos (setas brancas, figo 5-72);

- os interósseos dorsais são mais volumosos e

portanto mais potentes que os pa1mares, o queexplica que estes últimos sejam menos eficazesquanto à aproximação dos dedos;

- os tendões dos interósseos, envolvidos em for

mações fibroaponeuróticas anexadas ao ligamento transverso intermetacarpeano, não podem se luxar para frente durante a flexão dasmetacarpofalangeanas, porque o ligamentotransverso, localizado na frente deles, os mantém no seu lugar. Não é o caso do primeiro interósseo dorsal que carece deste mecanismo:quando a faixa fibrosa que o mantém seguro sedistende por um processo reumático, o seu ten-

1--

dão se desloca para frente e perde a sua ação deabdução para se converter em flexor.

A sua ação sobre a flexão-extensão não pode serentendida sem descrever previamente a estrutura daaponeurose dorsal do dedo (figs. 5- 74, 5-75 e 5-76):

- após ter emitido a sua inserção (1) para o tubérculo lateral de FI' o tendão do interósseo constitui uma lâmina fibrosa que,' passando sobre asuperfície dorsal de F. vai continuar na sua homóloga cOfltralateral:' se trata da correia dosinterósseos (2). Vista pela sua superfície profunda (foram removidas as falanges), a aponeurose dorsal·(fig. 5-75) permite observar esta cOlTeia formada de uma parte relativan1enteespessa (2) e de uma parte mais fina (2'), fibrasoblíquas que se expandem em direção às lingÜetas laterais (7) do extensor comum. A parteespessa (2) desliza sobre a superfície dorsal deFI e da articulação metacarpofalangeana mediante uma pequena bolsa selvsa (9), debaixoda qual se descola a lingÜeta profunda (4) doextensor comum;

- uma terceira expansão do tendão do interósseo constitui uma fina lingÜeta (3) que se dirige em dois contingentes de fibras para o extensor:

• algumas fibras oblíquas (10) para a lingÜetamédia constituem a lâmina triangular;

• a maior parte das fibras se fundem com a lingÜeta lateral pouco antes da sua passagem pela interfalangeana proximal, para formar umafaixa (12), que vai inserir-se sobre F, com asua homóloga contralateral: '

• observar (fig. 5-76) que a faixa lateral (12)não passa exatamente pela superfície dorsalda interfalangeana proximal, mas sim ligeiramente sobre o lado onde está colada à cápsula por algumas fibras transversais, a expansão capsular (11):

- os quatro lumbricais (fig. 5-77), numeradosde fora para dentro. se inserem nas margensdos tendões fiexores profundos, principalmente na margem radial. O seu tendão (13)se dirige para baixo e volta para dentro. Emprimeiro lugar o ligamento transverso intermetacarpeano o separa do tendão do interósseo (fig. 5-76), dando-o, assim, uma posiçãomais palmar. A seguir (figs. 5-75 e 5-76), sefunde com a terceira expansão do interósseo,mais abaixo do que a correia.

Fig.5-77 Fig.5-76 Fig.5-75


Fig.5-74


A EXTENSÃO DOS DEDOS

A extensão dos dedos se deve à ação combinadado extensor comum (EC), dos interósseos (Is), dos lumbricais (Ls) e também em certa medida, do flexor superficial (FCS); todos estes músculos intervêm nas ligações de sinergia-antagonismo variáveis dependendo daposição da articulação metacarpofalangeana (MP) e dopunho. Acrescente-se a ação totalmente passiva do ligamento retinacular, que coordena a extensão das duasúltimas falanges.

O extensor comum

Já vimos anteriormente (pág. 206) que o extensorcomum não é verdadeiro extensor salvo no caso da pri

meirafalange (F) e que não atua sobre F2 e F3se os flexores não estão distendidos (flexão do punho, flexão da metacarpofalangeana, secção dos flexores). Numa peça anatômica. a tração do extensor comum determina uma exten

são completa da FI e incompleta de F2 e F3 (fig. 5-69, C).

O grau de tensão das diferentes inserções do extensor comum

depende praticamente da flexão das falanges:

- a flexão isolada de F, (fig. 5-78) distende 3 rum a faixamédia e a expansão profunda; de modo que o extensor co

mum já não atua diretamente sobre F, e F,;

- a flexão de F, (fig. 5-79) tem duas conseqüências:

• distende 3 rum as faixas laterais (a) graças à "derrapa

gem" das faixas que deslizam em posição palmar, atraí

das pela expansão capsular (fig. 5-75, 11). Durante a ex

tensão de F, voltam à sua posição dorsal devido à elasticidade da lâmina triangular (fig. 5-75, 10);

• distende de 7 a 8 rum a expansão profunda (c) o que anu

la a ação direta sobre F, do extensor comum. Porém, po

de estender indiretamente F, através de F" se esta últimaestá estabilizada em flexão pelo flexor comum superfi

cial' que desempenha assim um papel coadjuvante do ex

tensor comum na extensão da metacarpofalangeana (fig.5-80): e" e f" se anulam, e' e f" se somam e se decom

põem sobre FI em A, componente axial e em B, compo

nente de extensão, incluindo uma parte da ação do flexor

comum superficial (R. Tubiana e P. Valentin).

Os interósseos

Os interósseos são flexores de FJ e extensores de F2

e F3, mas a sua ação sobre as falanges depende do grau deflexão da metacarpofalangeana e do estado de tensão doextensor comum:

- se a metacarpofalangeana está estendida (fig. 581) por contração do extensor comum;

- se a correia se desloca (a) por cima da metacarpofalangeana em direção à superfície dorsal doprimeiro metacarpo (Sterling Bunnel);

- deste modo, as expansões laterais podem estartensas (b) e produzir a extensão de FI e F2;

- se a metacarpofalangeana se flexiona (fig. 5-82)por distensão do extensor comum (a) e contraçãodo lumbrical (sem representação na figura);

- a correia desliza sobre o dorso de FI (b); o seutrajeto é de 7 rnm (Sterling Bunnel);

- a contração dos interósseos (c) atuando sobre acorreia flexiona com potênc~a a metacarpofalangeana;

- embora, por este fato, as expansões laterais, mantidas pela correia, se distendessem (d) e a sua açãoextensora sobre FI e F2 desaparecesse, quantomais flexionada estiver a metacarpofalangeana;

- contudo, neste preciso momento é quando o extensor comum é eficaz sobre FI e F2•

Portanto existe, cómo o demonstrara Sterling Bunnel, um balanço sinérgico na ação de extensão do exten

sor comum e dos interósseos sobre FI e F2 (fig. 5-89):

- metacarpofalangeana flexionada 90°: ação máxima do extensor comum sobre F2 e F3; ação máxima dos lumbricais estando as faixas laterais ten

sas outra vez (fig. 5-84), sendo ineficazes os interósseos;

- metacarpofalangeana em posição intermédia:ação complementar do extensor comum e dos interósseos;

- metacarpofalangeana estendida: ação inexistentedo extensor comum sobre F2 e F,; ação máximados interósseos estando as faixas laterais tensas

outra vez (fig. 5-81, b).

Os lumbricais

Flexores de FI e extensores de F2 e F3 possuem, aocontrário dos interósseos, estas funções seja qual for aflexão da metacarpofalangeana. São músculos extremamente importantes para os movimentos dos dedos. Devemesta eficácia a duas disposições anatôrnicas:

- a sua localização mais palma/; pela frente do ligamento transverso intermetacarpeano, lhes outorga um ângulo de aproximação de 35° comFI (fig. 5-83): deste modo, podem flexionar ametacarpofalangeana inclusive se está hiperestendIda. São, assim, os "iniciadores" da flexão

de FI (flexor-starters), os interósseos atuam secundariamente sobre a correia;

- a sua inserção distal se localiza (fig. 5-84) nas expansões laterais debaixo do nível da correia. Aonão estar mantidos por este último, podem tensionar de novo o sistema extensor de F2 e F3seja qualfor o grau de flexão da metacarpofalangeana.


EC

Eca

Fig.5-82

Fig.5-81

Fig.5-83

Fig.5-85

b

Fig.5-84Fig.5-86

Fig.5-87 Fig.5-88

1------I


A EXTENSÃO DOS DEDOS(continuação)

- Eyler e Marquée, e Landsmeer demonstraramque em certos indivíduos os interósseos possuemduas porções, uma porção para a correia e outraporção para a expansão lateral;

- para Recklinghausen, os lumbricais facilitam aextensão de F2 e F3 (fig. 5-85) produzindo a distensão da porção distal dos tendões do fiexor comUln superficial (a) nos quais se localiza a sua inserção superior (b). Graças a este sistema diagonaI, a contração dos lumbricais desloca funcionalmente a inserção teI1lÚnal do flexor comumsuperficial da superfície palmar à superfície dorsal de F3' transformando-o num extensor, equivalente a um interósseo; este sistema é semelhante,em eletrônica, a um transistor que troca a passagem da corrente num sentido ou outro dependendo do seu estado de excitação. Este "efeito transistor" conduz, graças a uma baixa potência - ado lumbrical -, à derivação de uma forte potência - a do flexor comum profundo - para o sistema extensor;

- por último, os lumbricais, possuidores de numerosos receptores proprioceptivos, recolhem infOlmações essenciais para coordenar o tônusdos extensores e dos flexores entre os quais estão tensos formando uma diagonaI.

O ligamento retinacular (LR)

O ligamento retinacular (Landsmeer, 1949) estáconstituído por fibras (fig. 5-86) que partem da superfíciepalmar (a) de F, e se projetam (b) sobre as faixas lateraisdo extensor comum e, através destas, sobre F). Todavia, énecessário ressaltar como algo essencial o fato de que, aocontrálio das faixas laterais do extensor comum, as fibrasdo ligamento retinacular cruzam a interfalangeana proximal (IFP) pela frente do seu eixo (c), isto é, em posiçãopalmar. Então podemos deduzir que (fig. 5-87) a extensão da interfalangeana proximal provoca a tensão dasfibras do ligamento retinacular e produz a extensão dainterfalangeana distal(IFD) na metade do seu recorrido,passando de uma flexão de 80° a uma flexão de 40°. Estatensão do ligamento retinacular pela extensão da interfalangeana proximal é fácil de comprovar (fig. 5-88): seseccionarmos o ligamento retinacular em B, a extensãoda F, já não se associa com a extensão automática de F3 'enqllamo é possível observar a separação de uma distância CD (D representa a posição final de B, ponto do ligamento retinacular que gira em tomo de A, enquanto C representa a posição final de B, ponto de Fogirando em torno de O) das duas margens do ligamentõ retinacular.

Ao contrário, é possível obter, mediante uma flexãopassiva da interfalangeana distal, e estando intacto o ligamento retinacular, a flexão automática da interfaIangeanaproximal.

Em caso de patologia, a retração do ligamento retinacular:

- instaura a deformação do dedo denominada "emcasa de botão", devido à ruptura da aponeurosedorsal;

- provoca a hiperextensão da interfalangeana distalna doença de Dupuytren nO,seu terceiro grau.

Resumo das ações musculares para a flexão-ex-tensão dos dedos

Extensão simultânea de Fj + F2 + FJ (fig. 5-89, A):Sinergia EC + Is + Ls.

Ação passiva e automática do ligamento retinacular.

Extensão isolada de Fj: EC.

+ Flexão F : FCS )(coadjuv~nte do EC) relaxamento dos Is

+ Flexão F): FCP+ Flexão F2: FCS (Id.)

+ Extensão F3: Ls + Is (esta última ação é muitodifícil).

Flexão isolada de FI: Ls (starters) + ls (antagonismo EC/Is: relaxamento EC).

+ Extensão F, e F, (fig. 5-89, C): Ls (extensores emqualquer põsição da metacarpofalangeana) + balanço sinérgico EC + Is (fig. 5-89, B).

+ Flexão F,: FCS.

+ Extensão F}: Ls (ação difícil porque a ftexão dasinterfalangeanas proximais distende as faixas laterais).

+ Flexão F,: FCS.

+ Flexão F3: FCP (a sua ação está facilitada pela"derrapagem das faixas laterais devido à ftexão dainterfalangeana proximal ").

Os movimentos habituais dos dedos ilustram as seguintes situações:

- os movimentos que se realizam durante a escritura (Duchenne de Boulogne):

- quando empurramos o lápis para frente (fig. 5-90),

o interósseo flexiona F, e estende F, e F,;

- quando conduzimos novamente o lápis para trás

(fig. 5-91), o extensor comum estende F, e o tlexorcomum superficial tlexiona F,:

- os movimentos dos dedos em gancho (fg. 5-92): o flexor comum superficial e o flexor comum profundo secontraem e os interósseos se relaxam. Este movimento é

indispensável para o alpinista que se agarra a uma parede rochosa vertical;

- os movimentos dos dedos em martelo (fig. 5-93): o ex

tensor comum intervém para estender FI enquanto o flexor comum superficial e o flexor comum profundo fle

xionam F, e F, . É a posição inicial dos dedos do pianista. O dedo percute a tecla por contração dos interósseose dos lumbricais que tlexionam a metacarpofalangeanaquando o extensor comum se relaxa.

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I

I

-

1. i\IEMBRO SUPERIOR 213

Fig.5-89

214 FISIOLOGIAARTIClJLAR

ATITUDES PATOLÓGICAS DA MÃO E DOS DEDOS

A insuficiência ou o excesso de ação de qualquerdos músculos que acabamos de expor pode desencadear múltiplas atitudes ,iciosas.

Entre as atitudes viciosas dos dedos (fig. 5-94),devemos conhecer:

a) a ruptura da aponeurose dorsal, na lâminatriangular, que se estende entre as duas faixaslaterais e cuja elasticidade é necessária paraque estas faixas voltem à posição dorsal quando a interfalangeana proximal se estenda denovo. Neste caso. a superfície dorsal da articulação produz uma hérnia na fenda aponeurótica, e as faixas se luxam sobre as suas superfícies laterais; se mantém assim em semi-fiexão,enquanto a interfalangeana proximal está emhiperextensão. Esta mesma atitude denominada "em casa de botão" aparece ante uma secção do extensor na interfalangeana proximal;

b) a ruptura do tendão extenso r imediatamente anterior à sua inserção em F} provoca a fiexão de F,. que pode reduzir-se de forma passiva, mas não ativa. A flexão se deve àtonicidade do flexor comum profundo nãocompensada pelo extensor comum; a deformação se denomina "dedo em martelo" (oumallet finger);

c) a ruptura do tendão do extenso r longo porcima da metacarpofalangeana se deve àfiexão da metacarpofalangeana sob a ação predominante da correia dos interósseos; esta atitude "intrínseca plus" se observa quando osinterósseos predominam sobre o extensor comum,

d) a ruptura ou a insuficiência do flexor comum superficial determina uma hiperextensão da interfalangeana proximal sob a influência predominante dos interósseos. Esta atitude"em inversão" da interfalangeana proximal seassocia com uma ligeira flexão da interfalangeana distal devido ao encurtamento relativodo flexor comum profundo (por hiperextensãoda interfalangeana proxirnal), daí a sua denominação de deformação "em pescoço de cisne";

e) a paralisia ou a secção do tendão do flexorcomum profundo conduz à impossibilidadede flexionar ativamente a última falange;

f) a insuficiência dos interósseos, implicauma hiperextensão de M/FI sob a ação doextensor comum e por uma fiexão acentuadadas duas últimas falanges sob a ação do flexor comum superficial e do flexor comumprofundo. Deste modo, a paralisia dos músculos intrínsecos rompe o arco longitudinalna "chave" da sua abóbada. Esta atitude, denominada "em garra" (fig. 5-96) ou "intrínseca menos", aparece principalmente na paralisia dó nervo ulnar - que inerva os interósseos - e é a razão pela qual também se denomina garra ulnar. Acompanha-se de umaatrofia da eminência tenar e dos espaços interósseos.

A perda dos extensores do punho e dos dedos,com freqüência no curso de uma paralisia radial,determina uma atitude caraterística de "mão caÍda"

(fig. 5-95) com flexão acentuada do punho e flexãodas articulações metacarpofalangeanas, estando asduas últimas falanges estendidas pelos interósseos.

Na doença de Dupuytren (fig. 5-97), a retração das faixas pré-tendíneas da aponeurose palmarmédia acarreta umafiexão irredutível dos dedos sobre a palma: flexão da metacarpofalangeana e da interfalangeana proximal e extensão da interfalangeana distal. Freqüentemente, esta atitude viciosa émais acentuada nos dois últimos dedos, o dedo indicador e o médio se afetam posteriormente e poucasvezes afeta o polegar.

A doença de Volkmann (fig. 5-98) se deve àretração isquêmica dos músculos fiexores e determina uma atitude em garra dos dedos, muito nítida naextensão do punho (a), e menos visível na flexão (b),que distende os flexores.

Outra atitude en garra (fig. 5-99) que se corresponde com a inflamação da bainha ulnocarpeana.A garra é mais acentuada quanto mais interno é o dedo (atinge o seu máximo no quinto dedo). Qualquertentativa de reduzir esta garra resulta muito dolorosa.

Por último, a atitude em "rajada ulnar" (fig.5-100, segundo o quadro de G. La Tour, "Briga demendigos") se caracteriza pelo desvio simultâneodos quatro últimos dedos em direção à superfície interna da mão; também podemos apreciar a proeminência anormal das cabeças metacarpeanas. Esteconjunto de deformações permite considerar o diagnóstico (retrospectivo) de poliartrite reumatóide.


-

Fig.5-98

Fig.5-95

Fig.5-100

~/rc

~~~c.~d e

~ Fig.5-94


OS MÚSCULOS DA ElVIINÊNCIA HIPOTENAR

A eminência hipotenar está composta portrês mÚsculos (fig. 5-101):

1) o flexor curto do quinto dedo (1); se insere abaixo, no tubérculo interno da ba

se de FI' a sua direção é oblíqua para cima e para fora em direção à sua inserçãocarnosa na superfície anterior do ligamento anular e do processo unciforme;

2) o adutor do quinto dedo (2); adutor emrelação ao plano de simetria do corpo.termina abaixo como um interósseo no

tubérculo lateral de F (com o fiexor CUf-Ito), por uma correia comum com o quar-to interósseo palmar e por uma expansãopara a faixa lateral do extensor comum.Por cima, se insere na superfície anteriordo ligamento anular e no pisiforme;

3) o oponente do quinto dedo (3) se insere abaixo na superfície interna do quintometacarpeano, rodeia a sua margem (fig.5-88) para se dirigir (seta branca) paracima e para fora em direção à margeminferior do ligamento anular e do processo unciforme, no qual se insere.

No plano fisiológico

O oponente (fig. 5-102) fiexiona o quintometacarpeano sobre o carpo, em tomo do eixo

XX", o qual o desloca para frente (seta 1) e parafora (seta 2). Esta direção oblíqua é a do corpo muscular (seta branca).

Mas, ao mesmo tempo, proporciona aoquinto metacarpeano um movimento de rotação em torno ao seu eixo longitudinal (representado por uma cruz) no sentido da seta 3, emsupinação, isto é, de tal maneira que a parteanterior do metacarpeano se orienta para fora, em direção ao polegar. Portanto, o oponente merece a sua denominação porque realiza aoposição do dedo mínimo com relação ao polegar.

O fle_xor curto (1) e o adutor do quinto dedo (2) exercem em conjunto uma ação quaseidêntica (fig. 5-103):

- o fiexor curto (1) fiexiona a primeira falange sobre o metacarpeano e separa oquinto dedo em relação ao eixo da mão;

- o adutor (2) possui a mesma ação: demodo que é abdutor com relação ao eixo da mão (terceiro dedo) e pode serconsiderado equivalente a um interósseo dorsal. Como os interósseos, flexiona a primeira falange, por ação dacorreia, e estende duas falanges poração de sua expansão lateral.


Fig.5-102

1-

Fig.5-103

218 FlSIOLOGIAARTICULAR

o POLEGAR

o polegar ocupa uma posição e desempenha uma função à parte na mão, porque é indispensável para realizar as pinças polegar-digitais com cada um dos outros dedos, e principalmente com o dedo indicador, e também para aconstituição de uma preensão de força com osoutros quatro dedos. Também pode participarem ações associadas às preensões que se referem à própria mão. Sem o polegar, a mão perdea maior parte de suas capacidades.

O polegar deve esta função eminente, poruma parte, à sua localização para frente tantoda palma da mão quanto dos outros dedos (fig.5-104) que lhe permite, no movimento de oposição, se dirigir aos outros dedos, de forma isolada ou global, ou se separar pelo movimento decontra-oposição para relaxar a preensão. Poroutro lado, deve a sua função à grande flexibilidade funcional que lhe proporciona a organização tão peculiar da sua coluna articular e dosseus motores musculares.

A coluna ósteo-articular do polegar (fig.5-105) contêm cinco peças ósseas que constituem o raio externo da mão:

- o escafóide (esc);

- o trapézio (T) que os embriologistas con-sideram equivalente a um metacarpeano;

- o primeiro metacarpeano (Mr);

- a primeira falange (F);

- a segunda falange (F).

O polegar anatomicamente só possui duasfalanges, mas, o que é importante, a sua colunase articula com a mão num ponto muito maisproximal que no caso dos outros dedos. A suacoluna é claramente mais curta e o seu extremo

só alcança a parte média da primeira falange dodedo indicador. Este é o seu comprimento perfeito porque:

- maiS curto, como seria o caso apósuma amputação falângica, perde assuas possibilidades de oposição pornão ter suficiente longitude, nem suficiente separação, nem suficiente flexão global;

- mais longo, como seria o caso de umamalfor,mação congênita com três falanges, a oposição fina ponta do dedoponta do ~edo (término-terminal) pode se ver perturbada pela flexão insuficiente da interfalangeana distal dodedo ao qual se opõe.

Então, isto é um exemplo do princípio deeconomia universal (princípio de OCCAM).segundo o qual qualquer função está assegurada pela mínima estrutura e organização: parauma função ótima do polegar, são necessáriase suficientes cinco peças.

As articulações da coluna do polegar sãoquatro:

- a trapéÚo-escafóidea (TE) artródiaque, como já vimos, permite que o trapézio realize um curto deslocamentopara frente sobre a superfície articularinferior, a qual se apóia sobre o tubérculo do escafóide: neste caso se esbo

ça um movimento de flexão de escassa amplitude;

- a trapéÚo-metacarpeana (TM) dotadade dois graus de liberdade;

- a metacarpofalangeana (MF) que possui dois graus de liberdade;

- a interfalangeana (IF) com só um graude liberdade;

ou seja, em total, CINCO GRAUS DELIBERDADE necessários e suficientespara se realizar a oposição do polegar.

Fig.5-105

TOTAL: 5 GRAUS

,_1F:10


Fig.5-104


GEOMETRIA DA OPOSIÇÃO DO POLEGAR

Desde um ponto de vista estritamente geométrico (fig. 5-106), a oposição do polegar consiste em que, num ponto dado A' , a polpa do polegar seja tangente à polpa do outro dedo, comopor exemplo o dedo indicador, num ponto A: isto é, fazer coincidir no espaço num único pontoA + A' os planos das polpas tangentes A e A' .

Para começar, para coincidir dois pontos noespaço (fig. 5-107) são necessários três graus deliberdade segundo as coordenadas x, y e z. A seguir, são necessários mais dois graus de liberdade para que possam coincidir os planos das polpas, plano sobre plano e direção sobre direção,por rotação em tomo aos eixos teu (como as polpas não podem entrar em contato pela superfíciedorsal, é inútil um terceiro grau em tomo de umeixo y e perpendicular aos dois precedentes).

Em resumo, a coincidência dos planos daspolpas necessita de cinco graus de liberdade:

- três para que coincidam os pontos decontato;

- dois para que coincidam mais ou menosos planos das polpas.

Como podemos demonstrar de forma simples que cada eixo de uma articulação constituium grau de liberdade que se soma aos outros para contribuir para o resultado final, podemos deduzir que os cinco graus de liberdade da colunado polegar são imprescindíveis e suficientes para se realizar a oposição.

Se considerarmos, unicamente no plano(fig. 5-108), o movimento dos três segmentos

móveis M , F e F da coluna do polegar em tor-1 1 2

no dos três eixos de flexão yy' para a TM, fi pa-ra a MF e f, para a IF, podemos constatar que sãonecessários dois graus para situar o extremo deF2 num ponto H do plano: se se bloqueia fi ou f:.só existe uma forma para ambos os casos alcançarem o ponto H. Porém, introduzir um terceirograu permite chegar a H com diferentes incidências: estão representadas na figura duas orientações O e O' da polpa, de modo que podemosconstatar como este mecanismo necessita de três

graus de liberdade no plano.

No espaço (fig. 5-109), se acrescenta umquarto grau de liberdade, em tomo do segundo eixo xx' da TM, permitindo uma orientaçãoadicional da polpa que "se orienta" numa direção diferente, a qual autoriza uma verdadeiraescolha da oposição com um determinado dedodo dedo indicador ao dedo mínimo.

Um quinto grau de liberdade (fig. 5-110)conseguido graças ao segundo eixo da MF melhora ainda mais a coincidência dos planos daspolpas, permitindo uma rotação limitada de umplano sobre outro em torno do ponto de tangência. De fato, podemos comprovar que o eixo deflexão f da MF não é estritamente transversal

1

a não ser no curso da flexão direta; na verdade.durante a maior parte do tempo é oblíquo numsentido ou outro:

- oblíquo em f' 1: a flexão se associa comum desvio ulnar e com uma supinação:

- oblíquo em f" 1: neste caso se associacom um desvio radial e com uma pronação.

[

y

Fig.5-106

x

Xl

Xl

X

Fig. 5-110

z

Fig.5-107

H

Fig.5-108


tI

y

Fig.5-109


A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-META CARPEANA

Topografia das superfícies

A articulação trapézio-metacarpeana (TM)se localiza na base da coluna móvel do polegare desempenha um papel primordial dado que assegura a sua orientação e participa de maneirapreponderante no mecanismo da oposição.

Os anatomistas a denominam articulaçãopor encaixamento recíproco, o que não significamuito, ou também articulação selar (fig. 5-111),o que parece mais correto porque esta última denominação lembra a forma de sela de cavalgar,côncava num sentido e convexa no outro. Exis

tem duas superfícies em sela, uma no trapézio ea outra na base do primeiro metacarpeano que sóse correspondem por causa de uma rotação de90° que faz coincidir a curva convexa de umacom a curva côncava da outra e vice-versa.

A topografia exata das superfícies desta articulação tem sido causa de numerosos estudos edebates. A descrição mais precisa foi exposta recentemente por K. Kuczynski (1974). Com atrapézio-metacarpeana aberta (fig. 5-112) e a base do primeiro metacarpeano deslocada para fora, as superfícies articulares do trapézio T e doprimeiro metacarpeano M1 apresentan as seguintes particularidades:

- a superfície do trapézio T apresenta umacrista média CD ligeiramente curva seguindo uma concavidade orientada paradentro e para frente. A parte dorsal Cdesta crista é claramente mais convexaque a sua parte palmar F que é quaseplana. Esta crista aparece deprimida nasua parte média por um sulco AB que acruza transversalmente e se estende damargem dorsal externa A à margem palmar interna B onde é evidentementemais escavada. Um fato importante éque este sulco é curvo e apresenta uma

convexidade ântero-externa. A parteposterior-externa E é quase plana;

- a superfície metacarpeana M) se formaao contrário, apresentando uma cristaA'B' que corresponde ao sulco AB dasuperfície do trapézio e um sulco C'D'que encaixa sobre a crista do trapézioCD. -

Encaixada sobre a superfície do trapézio(fig. 5-113), a metacarpeana a ultrapassa porambos os extremos a e b do sulco. Além disso,num corte (fig. 5-114) se pode observar que aconcordância das duas superfícies não é absoluta. Porém, encaixadas com firmeza uma contraa olltra, "o encaixamento" das superfícies nãopermite nenhuma rotação sobre o eixo longitudinal do primeiro metacarpo, sempre segundoKuczynski.

A causa da curva da sela sobre o seu eixolongitudinal, Kuczynski a compara com uma sela (mole) colocada sobre o lombo de um "cavalo com escoliose" (fig. 5-115). Também podemos compará-Ia com um desfiladeiro (fig. 5116) entre duas montanhas, percorrido por umarodovia curva: a direção do caminhão que sobepela rodovia forma um ângulo r com a do caminhão que desce por ela. Para Kuczynski, esteângulo que atinge os 90° entre os pontos a e b dosulco do trapézio explicaria a rotação do primeiro metacarpo sobre o seu eixo longitudinal nopercurso da oposição. Todavia, para que isto seja assim, seria necessário que a base de M) percorresse (como o caminhão no desfiladeiro) todo o sulco do trapézio, o que requereria uma luxação completa da articulação num sentido e/ouno outro, enquanto o deslocamento só é parcial:o importante desta rotação longitudinal se realiza, então, segundo a nossa opinião, graças a outro mecanismo que será exposto mais adiante.

1. MDIBRO SUPERIOR 223


A ARTICULA çÃO TRAPÉZIO- METACARPEANA(continuação)

Coaptação

A cápsula da articulação trapézio-metacarpeana é conhecida pela sua lassidão, de modoque permite um importante jogo mecânico,que, segundo os autores clássicos e inclusivesegundo os modernos, origina a rotação do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal, o que, como se poderá comprovar maisadiante, é falso.

De fato, a lassidão capsular só tem comoefeito, na prática, permitir o deslocamento dasuperfície metacarpeana sobre a do trapézio,mas esta articulação trabalha em compressão,semelhante a um pivô (fig. 5-117), permitindoassim orientar o primeiro metacarpeano em todas as direções do espaço, como se se tratassede uma capa cuja orientação se pode variarmodificando a tensão das cordas representadasneste caso pelos músculos tenares. Estes asseguram a coaptação articular em qualquer posiçao.

Os ligamentos da trapézio-metacarpeanadirigem o movimento e asseguram, segundo oseu grau de tensão, a coaptação em cada posição. A sua descrição e a sua função foram recentemente particularizados por J.Y. da Caffiniere(1970) que diferencia quatro (figs. 5-118, vistaanterior, e 5-119, vista posterior).

- o ligamento intermetacarpeano (UM).Ramo fibroso, espesso e curto, se estende das bases do primeiro e do segundometacarpeanos até a parte superior da.. .pnmelra cormssura;

- o ligamento oblíqUf( póstero-interno(LOPI), descrito pelos clássicos, se tratade uma faixa larga mas fina que envolvea articulação por trás como uma gravata, para se enrolar por dentro da base doprimeiro rnetacarpeano se dirigindo para frente;

- o ligamento oblíquo ântero-interno(LOAI) se estende da parte distal dacrista do trapézio até a zona justacomissural da base do primeiro metacarpeano, cruza a superfície anterior daarticulação se enrolando no sentido inverso ao precedente;

- o ligamento reto ântero-externo(LRAE) se estende diretamente entre otrapézio e a base do primeiro metacarpeano até a superfície ântero-externa daarticulação, o seu claro e agudo limiteinterno delimita um hiato capsular poronde passa uma bolsa serosa para o tendão do abdutor longo (AbL).

Para J.Y. de Ia Caffiniere, estes ligamentospodem se associar de dois em dois:

- UM e LRAE, a abertura da primeira comissura no plano da palma da mão é limitada pelo LIM e o seu fechamento pelo LRAE;

- LOPI e LOAI são solicitados principalmente durante a rotação do primeirometacarpeano sobre o seu eixo longitudinal. O LOPI limita a pronação e oLOAI a supinação .

I•

Fig.5-118

Fig.5-117

UM

•

1. 1IEMBRO SUPERIOR 225

AbL

Fig.5-119


A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-lVIETACARPEANA(continuação)

Função dos ligamentos

Segundo a nossa opinião, estes fenômenossão algo mais complexos, já que precisamosdescrever a ação dos ligamentos em relação aosmovimentos de anteposição e retroposição, e deflexão e extensão do primeiro metacarpeano talcomo serão definidos mais adiante.

No curso dos movimentos de anteposição eretroposição podemos observar:

- numa vista anterior (fig. 5-120) em anteposição, como o LOAI está tenso e sedistende o LRAE ao passo que para trás(fig. 5-121) o LOPI está tenso;

- numa vista anterior (fig. 5-122) em retroposição, como o LRAE está tenso ese distende o LOAI, ao passo que paratrás (fig. 5-123) se distende o LOPI;

-. com relação ao UM (fig. 5-124, vistaanterior), como está tenso, tanto em anteposição (AP), onde "traciona" a basede M1 para ;"12, quanto em retroposição(RP) onde "retém" a base de M1 anteriormente subluxada pelo trapézio. Distende-se em posição intermédia.

No curso dos movimentos de flexão-extensão podemos observar:

- como na extensão (fig. 5-125) os ligamentos anteriores LRAE e LOAI estãotensos e o LOPI se distende;

- como naflexão (fig. 5-126) se produz asituação contrária: distensão dos LRAEe LOAI e tensão do LOPI.

Ao estar enrolados em sentido contrário so

bre a base de M1 (fig. 5-127, vista axial de M1 so-

bre o trapézio e M2M) o LOPI e o LOAI controlam a estabilidade rotatória de M sobre o seu

1

eixo longitudinal.

- o LOAI está tenso durante a pronação;de modo que a sua tensão isolada acarretaria urna supinação;

- o LOPI é solicitado durante a supinação;podemos afirmar que a sua tensão independente dos outros acarretaria umapronação do primeiro metacarpeano.

Na oposição que associa a anteposição e aflexão, todos os ligamentos (UM, LOAI, LOPI)estão tensos exceto o LRAE, o que é normalporque este ligamento é paralelo aos músculoscontraídos (abdutor curto, oponente, flexor curto). É notável que o mais tenso seja o LOPI queassegura deste modo a estabilidade da articulação para trás. A oposição se corresponde entãocom a close packed position, como já havia ressaltado Mac Conaill: é a posição na qual as superfícies articulares estão mais firmemente encaixadas uma contra a outra, o que, somado aofato de que os dois ligamentos oblíquos estão simultaneamente tensos, exclui toda rotação sobre o eixo longitudinal do primeiro metacarpeano que corresponderia a um jogo mecânicoentre as superfícies articulares.

Na posição intermédia, que será definidamais adiante, todos os ligamentos estão distendidos e, conseqüentemente, o jogo mecânico émáximo, o qual não aporta nenhuma vantagemcom relação à rotação longitudinal de M.

Na contra-oposição, a tensão quase isoladado LOAI é capaz de produzir certo grau de supinação de M1 sobre o seu eixo longitudinal.


."-t>RETROPOSIÇÃO

Fig.5-122

LRAE$

LOPI ffiLOAI8

~

ANTEPOSIÇÃÓ

LOPI e

UM EB

<}---'RETROPOSIÇÃO

Fig.5-123

Fig.5-120

~ANTEPOSIÇÃO

Fig.5-125

LOPI EBLRAE 8

LOAI e

Fig.5-126 Fig.5-127


A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA(continuação)

Geometria das superfícies

Se a rotação do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal não se pode explicarnem pelo jogo mecânico nem pela ação dos ligamentos, a única explicação que resta é pelas propriedades das superfícies articulares (além disso, esta explicação não foi contestada no caso doquadril).

As superfícies selares possuem, como afirmam os matemáticos, uma curva negativa, istoé que sendo convexas num sentido e côncavasno outro, não podem fechar-se sobre si mesmas,como seria o caso da esfera, exemplo perfeito decurva positiva. Tentaram comparar estas superfícies selares a um segmento hiperbolóide de revolução (fig. 5-128) como Bausenhart e Littler,ou com um segmento hiperbolóide parabólico(fig. 5-129, a hipérbole H se apóia sobre uma parábola P), ou inclusive hiperbólico (fig. 5-130, ahipérbole H se apoia sobre outra hipérbole H').No nosso caso, parece mais interessante compará-Ias com um segmento axial de superfície tórica (fig. 5-131): na parte central de uma câmarade ar, que representa o toro ou bocel, existe umacurva côncava cujo centro é o eixo da roda O euma curva convexa cujo centro é o eixo da "moldura" (na verdade, existem uma série de eixos p,q, s, etc ... um dos quais, q, corresponde à posição média). Esta superfície selar ou "toróide negativa" possui dois eixos principais ortogonaise, por conseguinte, dois graus de liberdade. Seconsiderarmos a descrição de K. Kuczynski,com a curva lateral da crista da sela (o "cavalocom escoliose"), este segmento axial de superfície tórica deve delimitar-se assimetricamente

(fig. 5-132) sobre o toro, como se a sela se tivesse deformado, deslizando lateralmente sobre olombo de um cavalo normal. O eixo maior lon

gitudinal (a crista) da sela nm está curvado late-

ralmente de tal modo que os raios li, v, \1', quepassam por cada ponto da crista, convergemnum ponto O' situado no eixo xx' do tara parafora do seu plano de simetria. Esta superfície selar sempre é uma superfície, toróide negativacom dois eixos principais ortogonais e doisgraus de liberdade. Claro que isto só é certo para um pequeno segmento de superfície, porque,caso contrário, a multiplicidade dos eixos converteria em "caduca" a comparação. De fato, enquanto a superfície for pequena, os eixos sucessivos (p, q, s, etc ... ) estarão suficientemente próximos entre si para que o jogo mecânico compense as discordâncias. É o caso das superfíciesdo trapézio e das metacarpeanas cujas curvassão relativamente moderadas, menos acentuadasque nos esquemas.

Nestas condições, é totalmente lógico e lícito modelar a articulação trapé::.io-metacarpeana do mesmo modo que os biomecânicosmodelam o quadril, como se se tratasse de umaarticulação "de patela", embora saibamos de sobra que a cabeça femoral não é uma esfera perfeita.

o modelo mecânico de uma articulação dedois eixos é o "Cardão" (fig. 5-133): dois eixosxx' e yy' perpendiculares e concorrentes quepermitem movimentos em dois planos perpendiculares AB e CD. Do mesmo modo, duas superfícies selares A e B situadas uma sobre a outra

(fig. 5-134) permitem, uma em relação à outra(fig. 5-135), movimentos AB e CD em dois planos perpendiculares.

Porém, o estudo da mecânica do cardãomostra que as articulações de dois eixos possuem uma possibilidade adicional, a rotação automática do segmento móvel sobre o seu eixolongitudinal, neste caso o primeiro metacarpo.

Fig.5-128x

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o Fig.5-129


. ® Fig.5-130x

Fig.5-131

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II,\\\\, /" '",.•.... -,Fig.5-134

" ,,,,\\\\

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Fig.5-133

Fig.5-132

Fig.5-135



A rotação sobre o eixo longitudinalÉ fácil construir um cardão cortando e co

lando (fig. 5-136): sobre as duas superfícies deum círculo a, colar os semicírculos de duas tirasb e c pregadas em ângulo reto em 1-2 e 3-4, detal maneira que as pregas sejam perpendiculares.Este cardão de demonstração (faça-o!) permitirá materializar a rotação automática em tornoao eixo longitudinal do segmento móvel.

Em primeiro lugar, podemos constatar (fig.5-137), que estando um dos segmentos fixos,pode mobilizar o segundo ao redor dos dois eixos do cardão; seja em torno do eixo 1-2 nummovimento a no curso do qual permanece nomesmo plano, ou ao redor do eixo 3-4 num movimento b que faz formar um ângulo diedro coma sua posição inicial.

Se considerarmos (fig. 5-138) o primeiromovimento em torno do eixo 1-2, sem que serealizem flexão ou extensão prévias em torno doeixo 3-4 que permanece perpendicular ao segmento móvel, podemos constatar, que este "seorienta" sempre na mesma direção, indicada pelas setas: é uma rotação plana, igual às que seobservam nas articulações de charneira onde oeixo é perpendicular ao segmento móvel.

Se anteriormente (fig. 5-139), o segmentomóvel realiza uma flexão b, inferior a 90°, emtorno do eixo 3-4, a rotação a em torno do eixo1-2 provoca uma mudança de orientação do segmento móvel, representado nesta figura pelas setas que apontam para um ponto P situado no prolongamento do eixo 1-2. Esta troca de orientação do segmento móvel no curso de uma rotação cônica realiza uma rotação automática sobre o eixo longitudinal que Mac Conaill denomina rotação conjunta. Esta existe nas articulações de charneira cujo eixo é oblíquo em relaçãoao segmento móvel; é de valor constante. Existeprincipalmente nas articulações de dois eixos

nas quais é variável em função do grau de flexãoprévia. Podemos calcular com uma fórmula trigonométrica simples considerando as duas rotações.

Um caso particular interessante desta rotação conjunta automática, ocorre durante a rotação cilíndrica (fig. 5-140): sendo de 90° a flexãoprévia sobre o eixo 3-4, toda rotação a em tornodo eixo 1-2 produz uma mudança de orientaçãograu a grau do segmento móvel; neste caso, a rotação automática é máxima.

Claro que entre a rotação conjunta automática nula da rotação plana e o máximo da rotaçãocilíndrica, são viáveis todos os valores intern1édios nas articulações de dois eixos de tipo cardão.

É possível encontrar de novo esta rotaçãocilíndrica (fig. 5-141) se se articulam ao cardãotrês segmentos pelo eixo 3-4, paralelos aos outros dois 5-6 e 7-8. A flexão de 90° sobre o eixo

3-4, podemos, então, distribuir sobre os três eixos, o que faz com que o último segmento sejaparalelo ao eixo 1-2. Observamos como a rotação conjunta automática aumenta do primeiro aoúltimo segmento para atingir o seu valor máximo no segmento distal. Isto modela a coluna dopolegar articulada na sua base por um cardão ecuja segunda falange sofre uma rotação conjunta automática sem que em nenhum momento intervenha qualquer jogo mecânico na trapéziometacarpeana.

Graças à ação coordenada das três articulações trapézio-metacarpeana, metacarpofalangeana e interfalangeana se realiza a rotação dopolegar sobre o seu eixo longitudinal, mas é atrapézio-metacarpeana, "a rainha", a que inicia omovimento.

Esta demonstração pode se reproduzir como modelo mecânico da mão mostrado ao finaldeste volume.

a~

Fig.5-137

II

~II

I,II

\

Fig.5-139

Fig.5-136

---------------- -----


I Fig.5-140

Fig.5-141



r

Os movimentos do primeiro metacarpeanoo primeiro metacarpeano pode realizar, de forma isolada ou

simultânea, movimentos em tomo de dois eixos ortogonais e um

movimento sobre o seu eixo longitudinal que deriva dos movimentos precedentes. Resta definir a posição no espaço de dois eixosprincipais da trapézio-metacarpeana.

Numa peça anatômica (fig. 5-142), se inserirmos um espetometálico no centro da curva média de cada uma das superfícies do

trapézio e do metacarpeano, podemos materializar:

- na base do primeiro metacarpeano, o eixo xx' que corresponde à curva côncava do trapézio;

- no trapézio, o eixo yy' que corresponde à curva côncavada sela metacarpeana.

Claro que na realidade viva, estes eixos não são imutáveismas sim móveis, evolutivos no curso mesmo do movimento, o es

peto representa uma posição média. Contudo, numa primeira aproximação. podemos considerá-Ios, com objetivo de modela1; isto é,de representar parcialmente a realidade para facilitar a compreen

são de um fenômeno complexo, como os dois eixos da trapéziometacarpeana. Constituem o que os mecânicos denominam um

cardão porque são ortogonais, ou seja, perpendiculares entre si noespaço. Portanto, a articulação possui as propriedades de um cardcio.

Além disso, observamos duas características importantes:

- por uma parte, o eixo xx' é paralelo aos eixos de flexão

extensão da metacarpofalangeana fi e da interfalangeana

f" fato que se poderá ver as conseqüências;

- por outra parte, o eixo xx', ortogonal a yy', também o é

ao fi e f, e, portanto, está incluído no plano de flexão daprimeira e da segunda falange; isto é, no plano de flexão

da coluna do polegar.

Por último, como fato essencial, os dois eixos xx' e yy' da

trapézio-metacarpeana são oblíquos em relação aos três planos dereferência frontal (F), sagital (5) e transversal (T). Podemos dedu

zir que os movimentos puros do primeiro metacarpeano se realizamnos planos oblíquos em relação aos três planos de referência clássicos e não podemos designá-los pelos termos inventados pelos an

tigos anatomistas, ao menos quanto à abdução cujo plano é frontal.

Desse modo, podemos definir os movimentos puros do primeiro metacarpeano (fig. 5-143) no sistemade referência do trapézio:

- em torno do eixo XX' que se denominará principal, porque graças a este eixo o polegar "escolhe" o dedo ao qual vai se opor, se realiza ummovimento de anteposição-retroposição nopercurso do qual a coluna do polegar supostamente estendida se desloca num plano AORperpendicular ao eixo xx' e que inclui a unhado polegar. A retroposição R dirige a unha dopolegar para trás para conduzi-Io ao plano dapalma da mão, afastado aproximadamente 60°do segundo metacarpeano. A anteposição A di-

rige o polegar para frente, quase perpendicularao plano da palma da mão, numa posição queos autores da língua inglesa denominam abdução (o que não contribui para esclarecer muito);

- em tomo ao eixo yy' que, por referência ao primeiro, se denominará secundário, se realiza ummovimento de flexão-extens&o num plano FOEperpendicular ao eixo yy' e ao plano precedente.

A extensãç E dirige o primeiro metacarpeanopara cima, para trás e para fora e se prolongapela extensão da primeira e da segunda falanges, conduzi na o a coluna do polegar quase aoplano da palma da mão.

Aflexão F dirige o primeiro metacarpeano para baixo, para frente e para dentro, sem ultrapassar nesta direção o plano sagital que passapelo segundo metacarpeano, embora prolongando-se através da f1exão das falanges que fazcom que a polpa contate com a palma da mãono nível da base do dedo mínimo.

Assim, a noção de f1exão-extensão do primeirometacarpeano é perfeitamente justificada porque se complementa com o movimento homólogo nas outras duas articulações da coluna dopolegar.

Além destes movimentos puros de ante-retroposição e de flexão-extensão, todos os outros movimentos doprimeiro metacarpeano são movimentos complexos queassociam, em diversos graus, movimentos em tomo dosdois eixos, sucessivos ou simultâneos e que integram, como ficou demonstrado anteriormente, uma rotação automática ou uma rotação conjunta sobre o eixo longitudinaL Esta, como teremos ocasião de comprovar, desempenha uma função essencial na oposição do polegar.

Os movimentos de f1exão-extensão e de ante-re

troposição do primeiro metacarpeano se originam naposição neutra ou de repouso muscular do polegar (fig.5-144), como a definiram C. Hamonet e P. Valentin, secorrespondendo com a posição de "silêncio" eletromiográfico: nenhum dos músculos do polegar, em estado dedescontração, libera potencial de ação. Esta posição N éimportante nas radiografias: a projeção sobre o planofrontal de Mj com M2 forma um ângulo de 30°. No plano sagital, o mesmo ângulo é de 40°.

Devemos lembrar que esta posição N correspondeà distensão dos ligamentos e à máxima congruência dassuperfícies articulares que, neste caso, se recobrem totalmente.

I

Fig.5-143

Fig.5-144


Fig.5-142



Avaliação dos movimentos do primeirometacarpeano

Após definir os movimentos reais do primeiro metacarpeano, convém explicar cornoavaliá-Ias na prática. Existem três sistemas, oque não ajuda a esclarecer o problema.

O primeiro sistema que poderia se denominar clássico (fig. 5-145): o primeiro metacarpeano evolui num triedro de referência retangular constituído pelos três planos perpendiculares. transversal T, frontal F e sagital S, estes dois últimos se cortam no eixo longitudinaldo segundo metacarpeano e a intersecção dostrês planos se situa na trapézio-metacarpeana.A posição de referência se consegue quando oprimeiro metacarpeano está "colado" ao segundo no plano da palma da mão, a grosso modo oplano F. Convém ressaltar duas observações:esta posição não é natural e o primeiro metacarpeano não pode ser estritamente paralelo aosegundo.

A abdução (seta 1) é a separação do primeiro em relação ao segundo metacarpeano noplano F, a adução ou aproximação, o movimento contrário.

A flexão (seta 2), ou avanço, é o movimento que dirige o primeiro metacarpeano para frente, a extensão ou retrocesso, o movimento contrário.

A posição do primeiro metacarpeano sedefine mediante dois ângulos (ilustraçãomenor): a abdução a e a flexão b.

Este sistema apresenta dois inconvenientes:

- medir projeções sobre p'lanos abstratos enão sobre ângulos reais;

-- não avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal. ~

O segundo sistema, que poderia se denominar moderno (fig. 5-146), proposto por J. Dupare, J.Y de Ia Caffiniere e H. Pineau, não define movimentos, mas sim, posições do primeirometacarpeano seguindo um sistema de coordenadas polares. A localização do primeiro metacarpeano se define pela sua posição sobre umcone cujo eixo se confunde com o eixo longitudinal do segundo metacarpeano e o vértice se situa na trapézio-metacarpeana. O semi-ângulo novértice do cone (seta 1) é o ângulo de separaçãoa, válido quando o primeiro metacarpeano sedesloca sobre a superfície do cone. A sua posição se particulariza sem ambigüidade alguma,graças ao ângulo (seta 2) que forma o plano quepassa pelo eixo dos dois primeiros metacarpeanos com o plano frontal. Este ângulo b é denominado por alguns autores "ângulo de rotaçãoespacial", o que é urna tautologia porque qualquer rotação somente pode ocorrer no espaço.Assim sendo, seria mais indicado denominá-Ioângulo de circundução, já que o deslocamentodo primeiro metacarpeano sobre a superfície docone é uma circundução.

O mais interessante deste sistema de avaliação é que estes dois ângulos são bastante fáceisde medir com um esquadro.

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T

Fig.5-146


s


A ARTICULA çÃO TRAPÉZIO-META CARPEANA(continuação)

o sistema do trapézio

Porém, o maior inconveniente destes sistemas de avaliação, é que medem movimentoscomplexos da trapézio-metacarpeana integrando obrigatoriamente um componente de rotaçãolongitudinal, produto das rotações em tomo dosdois eixos da articulação.

O terceiro sistema que se propõe é um sistema de referência do trapézio que só pode explorar-se com radiografias em incidências específicas:

- quando colocamos a coluna do polegarde frente (fig. 5-147), a curva côncavado trapézio e a curva convexa do primeiro metacarpo se vêm estritamentede perfil, sem nenhum efeito de perspectiva. Se realizamos uma radiografiaem retroposição e outra em anteposição e se constata que:

• a retroposição de 15 a 25° de amplitude conduz o eixo do primeiro metacarpeano a estar quase paralelo ao do segundo, enquanto a sua base se "subluxa" por fora da superfície do trapézio;

• a anteposição de 25 a 35° de amplitude "abre" o ângulo entre os dois primeiros metacarpeanos até 65°, enquanto a base do primeiro desliza por dentro em direção a do segundo.

Estes deslocamentos da base do primeiro metacarpo sobre a sela do trapézio seentendem perfeitamente como o resultado de uma rotação em tomo centro dacurva côncava do trapézio, projeçãona base de M] do eixo principal xx' datrapézio- metacarpeana.

- quando se dispõe a coluna do polegarde perfil (fig. 5-148), a curva convexa dotrapézio e a curva côncava do metacarpeano se vêm sem nenhuma defomlaçãoem perspectiva. Uma radiografia da coluna do polegar em máximafiexão e outra em extensão permitem constatar que:

• afiexão de 20 a 25° de amplitude coloca quase paralelo o eixo dos dois primeiros metacarpeanos;

• a extensão de 30 a 45° de amplitude fazcom que o eixo do primeiro metacarpeano forme um ângulo de 65° com odo segundo. Também, neste caso, odeslizamento da superfície basal côncava do primeiro metacarpeano sobre otrapézio se entende perfeitamente como o resultado de uma rotação em torno do centro da curva convexa dotrapézio, se projetando no trapé~io como o eixo secundário YY' da trapéziometacarpeana.

Em resumo, a amplitude dos movimentosna trapézio-metacarpeana é mais reduzida doque podíamos pensar pela grande mobilidade dacoluna do polegar:

- trajeto de 40 a 60° entre a anteposição eretroposição máximas;

- trajeto de 50 a 70° entre a flexão e a extensão máximas.

Só a realização de radiografias em incidências específicas da trapézio-metacarpeana, colocando a coluna do polegar de frente e de perfil, permite explorar convenientemente a fisiologia desta articulação e apreciar as limitações(Kapandji, 1980).


Fig.5-148

ANTEPOSIÇÃO- RETROPOSIÇÃO = 40-60'

Fig.5-147

FLEXÃO-EXTENSÃO = 50-70'

25-85°


A ARTICULAÇÃO lVIETACARPOFALANGEANA DO POLEGAR

Os anatomistas consideram a articulaçãometacarpofalangeana uma condilar, uma ovóide,como denominam os autores ingleses. Portanto,possui, como todas as condilares, dois graus deliberdade, a flexão-extensão e a lateralidade. Naverdade, a sua complexa biomecânica associaum terceiro grau de liberdade, a rotação da primeira falange sobre o seu eixo longitudinal, seja em supinação ou em pronação, movimentonão somente passivo, mas principalmente ativoindispensável na oposição.

Com a metacarpofalangeana aberta pelafrente (fig. 5-149) e a primeira falange deslocada para trás, a cabeça do metacarpeano (1) aparece convexa em ambos os sentidos, mais longaque larga, prolongada para frente por dois espaldões assimétricos, o interno (a) mais proeminente que o externo (b). A base da primeirafalangeestá ocupada por uma superfície cartilaginosa(2) côncava nos dois sentidos e a sua margemanterior serve de inserção àfibrocartilagem glenóide (3) ou placa palmar que contém, próximos à sua margem inferior, os dois ossos sesamóides internos (6) e externos (7). O corte dacápsllla (8) se caracteriza, de um lado ao outro,pelo espessamente que formam os ligamentosmetacarpoglenóides interno (9) e externo (10).Podemos observar os recessos capslllares anterior (11) e posterior (12), bem como os ligamentos laterais, o interno (13) mais curto e queestá tenso antes que o externo (14). As setas xx'representam o eixo de fiexão-extensão e a setayy' o eixo de lateralidade.

Em vista anterior (fig. 5-150), podemos observar os mesmos elementos: o metacarpeano(15) abaixo, a primeira falange (16) acima, embora se distingam muito melhor os detalhes da placa palmar com a fibrocartilagem glenóide (3), osesamóide interno (4) e o externo (5) unidos peloligamento intersesamóide (17) e fixos à cabeça

metacarpeana pelos ligamentos metacarpoglenóides interno (18) e externo (19) e à base da primeira falange pelas fibras falango-sesamóides diretas(20) e cruzadas (21). Os músculos sesamóides internos (6) se inserem no sesamóide interno e enviam uma expansão (22) à base da falange ocultando parcialmente o ligament0 lateral interno(13). Está seccionada a expansão falangeana (23)dos sesamóides externos (7) para poder observarmelhor o ligameÍlto lateral externo (14).

Em vista lateral interna (fig. 5-152) e emvista lateral externa (fig. 5-153) podemos observar também o recesso capsular posterior (24) e oanterior (25), bem como a inserção do tendão doextensor curto próprio do polegar (26), e é preciso ressaltar a inserção do metacarpo claramente descentrada dos ligamentos laterais interno(13) e externo (14) e dos ligamentos metacarpoglenóides (18) e (19). Também podemosconstatar que o ligamento lateral interno (fig. 5152), mais curto, está tenso antes que o externo(fig. 5-153), o que provoca um deslocamentomais limitado da base da falange sobre a margem interna da cabeça do metacarpeano que sobre a margem externa. Uma vista esquemáticasuperior (fig. 5-157, página 241) da cabeça dometacarpeano (tracejada) explica como este deslocamento diferencial, I para dentro, L para fora,provoca uma rotação longitudinal em pronaçãoda base da falange, especialmente quando os sesamóides externos (SE) se contraem mais vigorosamente que os internos (SI).

Este fenômeno se acentua ainda mais pelaassimetria da cabeça do metacarpeano (fig. 5151, vista de frente), onde o espaldão ântero-interno (a) mais proeminente desce menos que oexterno (b): no lado externo a base da falange sedesloca mais para frente e para baixo o que, naflexão, provoca uma pronação e um desvio radial da primeira falange.


23

-1420_21~1917

23

7

Fig.5-150

Fig.5-151

b

15

510

6

8

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1314 21_

20~22

418

b

10

11

a

Fig.5-149

2

6

4

9

3

9

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Fig.5-152

7

Fig.5-153

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I


A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR(continuação)

As possibilidades de inclinação e de rotação longitudinal da falange dependem de seugrau de flexão.

Em posição de alinhamento ou de extensc70(fig. 5-154) os ligamentos laterais estão distendidos, mas o sistema da placa palmar e dos ligamentos metacarpoglenóides está tenso (como assuperfícies articulares condilares do joelho emextensão), o que impede a rotação longitudinal ea lateralidade. É a primeira posiçc7o de bloqueio,em extensão.

Em posição intermédia ou de sel71ifle:rc7o(fig. 5-155), os ligamentos laterais ainda estãodistendidos, o externo mais que o interno, e osistema da placa palmar se distende, devido àbasculação dos sesamóides debaixo dos espaldões anteriores da cabeça do metacarpeano. Trata-se da posição de máxima mobilidade na qualos movimentos de lateralidade e rotação longitudinal são viáveis pela ação dos músculos sesamóides: a contração dos internos determina umdesvio ulnar e uma leve supinação e a dos externos um desvio radial e uma pronação.

Em posição de fiexc70 máxima Oli de bloqueio (fig. 5-156), o sistema da placa palmar sedistende, mas os ligamentos laterais estão tensosao máximo, o que acarreta um deslocamento dabase da falange em desvio radial e pronação. Aarticulação fica literalmente bloqueada pela tensão dos ligamentos laterais e o recesso dorsalnuma posição de oposição máxima pela açãopredominante e quase exclusiva dos músculos

tenares externos. É a dose packed position deMac Conaill. Trata-se da segunda posição debloqueio, em flexão. '

Em resumo (Kapandji, 1980), a metacarpofalangeana do polegar pode realizar dois tiposde movimentos a partir da posição de alinhamento (fig. 5-158, vista posterior da cabeça dometacarpeano com os eixos de diferentes movimentos):

- afiexc70 plira (seta 1) em tomo de um eixo transversal fi' por ação equilibradados músculos sesamóides externos e internos até a semiflexão;

- os movimentos complexos de fiexãodesvio-rotação longitudinal:

• seja a fiexc7o-desvio ulnar-supinação(seta 2) ao redor de um eixo oblíquo (eevolutivo) f" o que produz uma rotaçãocônica. Este movimento se deve à açãopredominante dos sesamóides internos;

• seja a fiexc7o-desvio radial-pronação(seta 3) em tomo de outro eixo oblíquono outro sentido (e também evolutivo)de obliqÜidade mais acentuada f3'Também neste caso se trata de uma rotaçãocônica e o movimento se deve à açãopredominante dos sesamóides externos.

A máxima flexão sempre conduz ao desvioradial-pronação devido à forma assimétrica dacabeça do metacarpeano e à tensão desigual dosligamentos laterais.

Fig.5-154 Fig.5-155


Fig.5-156

Fig.5-157

r

Fig.5-158


A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEAN~ DO POLEGAR(continuação)

Os movimentos

Aposição de referência da metacarpofalangeana do polegar é a posição de alinhamento(fig. 5-159): o eixo da primeira falange se localiza no prolongamento do eixo do primeiro metacarpeano. A partir desta posição, a extensãonum indivíduo normal, seja ativa ou passiva, éinexistente. A fiexão ativa (fig. 5-160) é de 6070°, afiexão passiva pode atingir 80° e inclusive90°, As amplitudes dos diferentes componentesdo movimento na metacarpofalangeana podemser observadas, fixando sobre a superfície dorsaldo polegar, de um lado e outro da articulação,um triedro de referência construído com fósforos, de tal modo que na posição de alinhamentosejam paralelas (ou no prolongamento uma daoutra) (fig. 5-161). Dessa forma, podemos evidenciar os componentes de rotação e desvio.

[ --

Em posição de semifiexão podem-se contrair tanto os sesamóides internos quanto os externos.

A contração dos sesamóides internos (fig.5-162, vista distal com o polegar em leve anteposição e figo5-163, vista proximal com o polegar em retroposição no plano da palma) leva aum desvio ulnar de alguns graus e a uma supinação de 5 a r

A contração dos sesamóides externos (fig.5-164, vista distal e figo5-165, vista proximal)produz um desvio radial, muito visível na vistaproximal, claramente maior que o desvio ulnarprecedente e uma pronação de 20°.

Poderemos ver mais adiante toda a importância deste movimento de fiexão-desvio radial

pronação na oposição do polegar.

Fig.5-162

Fig.5-165

Fig.5-160


'~'" \ \' Fig. 5-161\ ,

~

~

Fig.5-163

Fig.5-164


A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR(continuação)

r n

Os movimentos

Nas preensões cilíndricas com toda a palma da mão, a ação dos músculos sesamóides externos sobre a metacarpofalangeana é a que assegura o bloqueio da preensão. Quando o polegar não intervém (fig. 5-166) e permanece paralelo ao eixo do cilindro, a preensão não é bloqueada e o objeto pode cair facilmente pelo espaço que fica livre entre os dedos e a eminênciatenar.

Se, por outro lado, o polegar se dirige aosoutros dedos (fig. 5-167), o cilindro já não podecair: o desvio radial da primeira falange, claramente visível no desenho, completa o movimento de anteposição do primeiro metacarpeano.Desta maneira, o polegar percorre o caminhomais curto em tomo do cilindro, isto é, o círculo gerado (f), enquanto sem desvio radial seguiria um trajeto elíptico mais longo (d).

Portanto, o desvio radial é indispensávelpara o bloqueio da preensão, cada vez melhorquanto mais fechado esteja o anel formado pelopolegar e o dedo indicador que segura o objeto epercorre na sua superfície o trajeto mais curto(fig. 5-168): da posição onde o polegar está situado ao longo de um gerador do cilindro e pelaqual se rompe o anel da preensão, passando pelas posições sucessivas b-c-d-e pelas quais oanel vai se fechando progressivamente até chegar, finalmente, à posição f onde o polegar segueo círculo gerador, o que fecha totalmente o anele dá firmeza à preensão.

Além disso, a pronação da primeira falange (fig. 5-169), visível pelo ângulo de 12° formado pelos dois pontos de referência transversais,

permite que o polegar entre em contato com oobjeto com a máxima superfície da sua superfície palmar e não com a sua margem interna. Aumentando a superfície de contato, a pronação daprimeira falange é um fator de consolidação dapreensão.

Quando, por causa do diâmetro mais reduzido do cilindro (fig. 5-170). o polegar cobreparcialmente o dedo indicador, o anel da preensão é ainda mais estreito, o bloqueio é absolutoe a preensão é mais firme.

A fisiologia peculiar da metacarpofalangeana do polegar e dos seus músculos motoresse adapta notavelmente à função de preensão.

A estabilidade da metacarpofalangeanado polegar não somente depende de fatores articulares, mas também de fatores musculares.Normalmente, no movimento de oposição dopolegar (fig. 5-171), as duas cadeias articularesdo dedo indicador e do polegar se estabilizampela ação de músculos antagonistas (representados por pequenas setas pretas). Em alguns casos(fig. 5-172, segundo Sterling Bunnel), podemosconstatar como "se inverte a metacarpofalangeana" em extensão (seta branca):

1) quando uma insuficiência do abdutorcurto e do flexor curto provoca um deslocamento da falange:

2) quando uma retração dos músculos doprimeiro espaço interósseo aproxima oprimeiro metacarpeano do segundo;

3) quando uma insuficiência do abdutorlongo impede a abdução do primeirometacarpeano.

Fig.5-166

Fig.5-169

Fig.5-171

Fig.5-168


Fig.5-170

Fig.5-172

246 FISIOLOGIA ARTIClJLAR

A INTERFALANGEANA DO POLEGAR

À primeira vista, a articulação interfalangeana do polegar não tem mistério: de tipo troclear, possui só um eixo transversal e fixo, quepassa pelo centro da curva dos côndilos da primeira falange, ao redor do qual se realizam osmovimentos de fiexão-extensão.

Flexão (fig. 5-173) ativa de 75 a 800, passiva de 900•

Extensão (fig. 5-174) ativa de 5 a 10°, masé especialmente notável a hiperextensão passiva(fig. 5-175) que pode ser muito pronunciada(30°) em alguns profissionais, como é o caso dosescultores que utilizam o polegar como espátulapara trabalhar a argila.

A realidade é muito mais complexa porque,à medida que se fiexiona, a segunda falange rodalongitudinalmente no sentido da pronação.

Numa peça anatômica (fig. 5-176), apóshaver inserido dois espetos paralelos, a na cabeça da primeira falange e b na base da segunda,em máxima extensãCY.a fiexão da interfalangeana produz a aparição de um ângulo de 5 a 100,

aberto do lado interno. no sentido da pronação.

A mesma experiência, realizada no ser vivocom fósforos colados paralelos entre si na superfície dorsal de F e F . conduz ao mesmo resul-

I 2

tado: a segunda falange do polegar realiza a pro-nação de 5 a 10° no curso da sua fiexão.

A explicação deste fenômeno se conseguecom argumentos puramente anatômicos: com aarticulação aberta pela sua superfície dorsal (fig.

1- --

5-177), podemos observar as diferenças entreambos os côndilos: o interno é mais proeminente, se estende mais para frente e para dentro queo externo. O raio de curva do externo é menor,embora a sua parte anterior "desça" de formamais abrupta em direção à superfície palmar.Assim sendo, podemos deduzir que o ligamentolateral interno (LU), que está rapidamente maistenso que o externo durante a fiexão, freia a parte interna da falange, enquanto a parte externada base da falange continua o seu trajeto.

Em outros termos (fig. 5-178), o trajeto percorrido AA' sobre o côndilo interno é levemente

mais curto que o trajeto sobre o externo BB', oque acarreta a rotação longitudinal da pequenafalange. De modo que podemos afirmar que nãoexiste um eixo de fiexão-extensão, mas sim, umasérie de eixos instantâneos e evolutivos entre a

posição inicial i e a posição final.f

Se temos a intenção de modelar esta articulação, sobre uma lâmina de papelão, por exemplo, (fig. 5-179), basta traçar uma prega de fiexão, que não seja perpendicular ao eixo longitudinal do dedo, mas sim inclinada uns 5-10°: apequena falange descreverá o seu trajeto em fiexão corno uma rotação cônica provocando umamudança de orientação proporcional ao grau defiexão.

Este componente de pronação na interfalangeana se integra, como poderemos conferirmais adiante, na pronação global da coluna dopolegar no percurso da oposição.

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LU

Fig.5-177

Fig.5-179

Fig.5-174

Fig.5-178


Fig.5-175

Fig.5-176


OS MÚSCULOS MOTORES DO POLEGAR

o polegar possui nove músculos motores:esta riqueza muscular, que ultrapassa comevidência à dos outros dedos, condiciona a mobilidade superior e a principal função deste dedo.

Estes músculos se classificam em doisgrupos:

a) os músculos extrínsecos, ou músculoslongos, são quatro e se localizam no antebraço. Três são abdutores e extensorese se utilizam para soltar a preensão, o último é flexor e a sua potência se utilizapara o bloqueio das preensões de força;

b) os músculos intrínsecos, incluídos naeminência tenar e no primeiro espaçointerósseo, são cinco. Participam na realização de diferentes preensões e em particular na oposição. Não se trata de motores de potência. mas de precisão ecoordenação.

Para entender a ação dos motores sobre oconjunto da coluna do polegar, é necessário situar o seu trajeto em relação aos dois eixos teóricos da trapézio-metÇlcmpeana (fig. 5-180): oeixo yy' de flexão-extensão, paralelo aos eixosfi' e f2 de f1exão da metacarpofalangeana e dainterfalangeana, e o eixo xx' de anteposição eretroposição delimitam entre eles quatro quadrantes:

- um quadrante x'y' localizado atrás doeixo yy' de f1exão-extensão da trapéziometacarpeana e diante do eixo xx' de antepu1são/retropulsão, ocupado pelo tendão de só um músculo, o abdutor longo(1), que se localiza muito perto deste último eixo xx'. Isto explica a escassa importância do seu componente de anteposição e a sua forte ação de extensão so-

bre o primeiro metacarpeano (fig. 5-181,vista externa e proximal do punho emposição de fuga);

- um quadrante x'y situado por trás do eixo xx' e por trás do eixo yy', que incluios dois tendões extensores:

• o extensor:.curto (2),

• o extensor longo (3);

- um quadrante Xy localizado pela frentedo eixo yy' e por trás do eixo xx', ocupado por dois músculos situados no primeiro espaço e que produzem uma retroposição associada a uma ligeira f1exãona trapézio-metacarpeana:

• o adutor com os seus dois fascículos (8),

• o primeiro interósseo palmar (9) quando existe.

Estes dois músculos são adutores do primeiro metacarpeano: fecham a primeira comissura. aproximando o primeiro metacarpeano dosegundo (fig. 5-182);

- um quadrante xy' situado pela frente dosdois eixos xx' e yy' que inclui os principais músculos da oposição, por realizarem ao mesmo tempo uma f1exão euma anteposição do primeiro metacarpeano:

• o oponente (6),

• o abdutor curto (7).

Com relação aos dois últimos:

• o flexor longo próprio do polegar (4),

• e o flexor curto (5).

Situam-se no eixo xx' e, portanto, são f1exores puros da trapézio-metacarpeana.

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Fig.5-181

Fig.5-182

Fig.5-180


y'


OS MÚSCULOS MOTORES DO POLEGAR(continuação)

Uma breve lembrança de anatomia esclarece a fisiologia dos músculos motores do polegar.

Músculos extrÍnsecos (fig. 5-183, vista anterior e 5-184, vista externa):

- o abdutor longo do polegar (1) se inserena parte ântero-externa da base do primeiro metacarpeano;

- o extensor curto do polegar (2) paraleloao anterior (fig. 5-184) se insere na parte dorsal da base da primeira falange;

- o extenso r longo do polegar (3) se insere na parte dorsal da base da segunda falange;

Com relação a estes três músculos podemos constatar duas observações:

• no plano anatômico: estes três tendões, visíveis na superfície dorsal e externa do polegar, delimitam entre si umespaço triangular de vértice inferior, atabaqueira anatõmica, em cujo fundodeslizam os tendões paralelos do primeiro (10) e segundo radial (11);

• no plano "funcional: cada um deles émotor de um segmento do esqueleto dopolegar e os três em conjunto no sentido da extensão;

- o fiexor próprio do polegar (4) corre pelo túnel do carpo, passa entre os dois fascículos musculares do flexor curto, desliza entre os dois ossos sesamóides (fig.5-183) para se inserir na superfície palmar da base da segunda falange.

Músculos intrínsecos (figs. 5-183 e5-184). Classificam-se em dois grupos:

O grupo externo contêm três músculos,inervados pelo mediano, que são, da profundidade à superfície:

- o fiexor curto (5) constituído por doisfascículos, um se fixa no fundo do canaldo carpo e o outro na margem inferior

do ligamento anular e do tubérculo dotrapézio; terminam mediante um tendãocomum no sesamóide externo e no tubérculo externo da base da primeira falange; direção oblíqua para cima e paradentro;

- o oponente (6) se insere na parte externada superfície anterior do metacarpeano, sedirige pata cima, para dentro e para frentepara se inserir na metade externa da superfície anterior'do ligamento anular;

- o abdutor curto (7) se fixa no ligamentoanular, acima do anterior e sobre o tubérculo do escafóide, constituindo o planosuperficial dos músculos tenares e se insere no tubérculo externo da primeira falange; uma expansão dorsal forma umespaldão com o primeiro interósseo palmar (9), este músculo não se localiza para fora, mas para frente e para dentro doprimeiro metacarpeano, e se dirige, como o oponente, para cima, para dentro epara a frente.

Estes três músculos constituem o grupo externo porque se inserem na parte e:rterna do metacarpeano e da primeira falange. O flexor curto e o abdutor curto formam os sesamóides extemos.

O grupo interno contém dois músculosinervados pelo ulnar que se inserem na margeminterna da articulação metacarpofalangeana:

- o primeiro interósseo palmar (9), cujotendão se insere no tubérculo interno dabase da primeira falange e envia uma expansão dorsal;

- o adutor do polegar (8), cujos dois fascículos oblíquo e transverso se inseremno sesamóide interno e no tubérculo interno da base da primeira falange.

Por motivo de simetria, estes dois músculosconstituem os sesamóides internos. São sinérgicos-antagonistas dos sesamóides externos.

Fig.5-186

1-----

Fig.5-183

Fig.5-185


AS AÇÕES DOS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DO POLEGAR

o abdutor longo do polegar (AL) (fig. 5-187)desloca o primeiro metacarpeano para fora e parafrente. Portanto, não só é abdutor mas também antepulsor do metacarpeano, especialmente quando opunho está em flexão leve. Este componente anterior se deve ao fato de que o tendão do abdutor longo é o mais anterior dos tendões da tabaqueira anatômica (ver figo 5-184). Quando o punho não estáestabilizado pelos extensores radiais - principalmente o curto - o abdutor longo também éfiexor dopunho. Quando o punho está estendido, o abdutorlongo se transforma em retropulsor do primeiro metacarpeano.

No p/ano funcional, o par abdutor longo emúsculos do grupo externo desempenha um papelprimordial na oposição. De fato, para que o polegarse coloque em oposição, é necessário que o primeiro metacarpeano se desloque perpendicularmentepela frente do plano da palma da mão, com a eminência tenar formando um cone proeminente por cima da margem externa da palma da mão. Esta açãoé o resultado do funcionamento do par funcional(figs. 5-185 e 5-186, página anterior: o primeiro metacarpeano aparece estilizado):

- primeira fase (fig. 5-185): o abdutor longo(]) estende o metacarpeano, para frente epara fora, da posição I à posição II;

- segunda fase (fig. 5-186): a partir desta posição II, os músculos do grupo externo, flexor curto e abdutor curto (5 e 7) e oponente(6) deslocam o metacarpeano para frente epara dentro (posição lU) e o rodam sobre oseu eixo longitudinal.

Para maior comodidade da descrição vamosexpor as duas fases de maneira sucessiva.

Na verdade, são simultâneas e a posição finallII do metacarpeano é o resultado da ação sincrônica dos dois elementos do par funcional.

O extensor curto do polegar (EC) (fig. 5-188)possui duas ações:

a) estende a primeirafalange sobre o metacar-peano;

b) desloca o primeiro metacarpeano e, porconseguinte o polegar, diretamente para fora:se trata do verdadeiro abdutor do polegar, oque corresponde a uma extensão e a uma retroposição da trapézio-metacarpeana. Para que

esta abdução se relize de maneira isolada, é necessário estabilizar o punho mediante a contração sinérgica do flexor ulnar do carpo e principalmente do extensor ulnar do carpo, casocontrário, o extensor curto também realiza aabdução do punho.

O extensor longo do polegar (EL) (fig. 5-189)tem três ações:

a) estende a segundafa/ange sobre a primeira:

b) estende a primeirafalange sobre o metacarpeano;

c) desloca o metacarpeano para dentro e paratrás:

• para dentro: "fecha" o primeiro espaçointerósseo, de modo que é adutor do primeiro metacarpeano;

• por trás do plano da mão: é retropulsordo primeiro metacarpeano graças a suareflexão sobre o tubérculo de Lister (fig.5-181). Devido a isto, o extensor longo éum antagonista da oposição: contribui aaplanar a palma da mão; a polpa do polegar se orienta para frente.

O extensor longo forma um par antagonistasinérgico com o grupo externo dos mLÍsculos tenares: de fato, quando queremos estender a segundafalange sem deslocar o polegar para trás, é necessário que o grupo tenar externo estabilize o metacarpeano e a primeira falange pela frente. O grupo tenar externo atua como moderador do extenso r lon

go do polegar: quando os músculos tenares se paralisam, o polegar se desloca irresistivelmente paradentro e para trás. De maneira acessória, o extensorlongo também é extenso r do punho quando estaação não está anulada pela contração do palmarmaIOr.

O flexor longo próprio do polegar (FL) (fig.5-190) é fiexor da segunda falange sobre a primeira, e de maneira acessória flexiona levemente a primeira falange sobre o metacarpeano. Para que a flexão da segunda falange se realize de maneira isolada, o extensor curto, mediante sua contração, deveimpedir a flexão da primeira (par sinérgico).

Mais adiante poderemos analisar o papel indiscutível que desempenha o fiexor longo do polegarna preensão terminal (ver figs. 5-211 e 5-212).

AL

EC

Fig.5-187

EL

Fig.5-189


AS AÇÕES DOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DO POLEGAR

,----

Grupo interno dos músculos tenares,também denominados músculos sesamóides internos:

O adutor do polegar (fig. 5-191), com osseus dois fascículos (I, fascículo transverso; 1',fascículo oblíquo), estende sua ação sobre astrês peças ósseas do polegar:

a) no primeiro metacarpeano (esquema,figo5-192), a contração do adutor desloca o primeiro metacarpo para uma posição de equilíbrio ligeiramente para forae para frente do segundo metacarpeano(posição A), embora o sentido do movimento dependa da posição inicial dometacarpeano (segundo Duchenne deBoulogne):• o adutor é realmente adutor se o meta

carpeano parte de uma posição de máxima abdução (posição 1);

• mas se transforma em abdutor se o metacarpeano está, no ponto de partida,em máxima adução (posição 2);

• se o metacarpeano está em máxima retropulsão, sob a influência do extensorlongo próprió (posição 3), o adutor setransforma em antepulsor;

• ao contrário, se o metacarpeano é colocado previamente em anteposição peloabdutor curto (posição 4), se transforma em retropulsor;

(R indica a posição de repouso do primeiro metacarpeano);

Recentes estudos eletromiográficos demonstraram que o adutor do polegarnão intervém ativamente durante a adução somente, mas também durante a retropulsão do polegar, durante a preensão com toda a palma e no percurso dapreensão subterminal (pulpar) e principalmente subterminal-lateral (pulparlateral). Durante a oposição do polegar

aos outros dedos, intervém mais ativamente quanto mais o polegar realiza aoposição a um dedo mais interno. Portanto, sua ação é máxima para a oposição polegar/dedo mínimo.

O adutor não intervém na abdução, naantepulsão, na preensão tetminal-terminal (pulpoungueal).

Posteriores -trabalhos eletromiográficosconfirmaram que "a sua atividade se manifesta principalmente no movimentoque aproxima o polegar do segundo metacarpeano, e isto em todos os setores daoposição. Sua atividade é menor numtrajeto maior que em outro menor" (fig.5-193, esquema de ação do adutor segundo Hamonet, de Ia Caffiniere e Opsomer).

b) na primeira falange (fig. 5-191) a ação étripla: ligeira fiexão, inclinação sobre amargem interna (margem ulnar), rotação longitudinal em supinação (rotaçãoexterna) (seta preta);

c) na segllndafalange: extensão, na medida em que as inserções terminais do adutor são comuns com as do primeiro interósseo.

O primeiro interósseo palmar possui umaação muito semelhante:

- adllção (aproximação do primeiro meta-carpeano ao eixo da mão);

- fiexão da primeirafalange pelo espaldão;

- extensão da segunda por expansão lateral.

A contração global dos músculos do grupotenar interno provoca que a polpa do polegar entre em contato com a superfície externa da primeira falange do dedo indicador e, ao mesmotempo, uma supinação da coluna do polegar (fig.5-191). Estes músculos são indispensáveis parasegurar com firmeza os objetos entre o polegar eo dedo indicador.

Fig.5-191


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Fig.5-192

I

256 FlSIOLOGIAARTICULAR

AS AÇÕES DOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DO POLEGAR(continuação)

Grupo externo dos músculos tenares(fig.5-194)

O oponente (2) possui três ações, simétricasàs do oponente do quinto (ver figo 5-102); o diagrama eletromiográfico (fig. 5-195, mesma origem) ressalta os setores:

- antepulsão do primeiro metacarpeano sobreo carpo, principalmente no maior trajeto;

- adução, aproximando o primeiro metacarpeano ao segundo nas posições extremas;

- rotação longitudinal no sentido da pronação.

Sendo estas três ações simultâneas necessáriaspara a oposição, este músculo faz jus ao seu nome.

De modo que o oponente intervém ativamenteem qualquer tipo de preensão que necessita da intervenção do polegar. Além disso, a eletromiografiademonstra sua atuação paradoxal na abdução, nocurso da qual desempenharia uma função estabilizadora sobre a coluna do polegm:

O abdutor curto (3) afasta o primeiro metacarpeano do segundo no final da oposição (fig.5-196, esquema eletromiográfico; mesma origem):

- desloca o primeiro metacarpeano parafrente e para dentro no percurso do maiortrajeto da oposição, durante a máxima separação do segundo;

- jfexiona a primeira falange sobre o metacarpeano,provocando:

• um movimento de desvio radial (sobre amargem externa) e

• uma rotação longitudinal no sentido dapronação (rotação interna) (seta preta)

- por último, estende a segunda falange sobre a primeira mediante a sua expansão aoextensor longo.

Quando se contrai de maneira isolada (excitação elétrica), o abdutor curto desloca a polpa dopolegar em oposição com o dedo indicador e omédio (fig. 5-194). Portanto, se trata de um músculo essencial na oposição. Já vimos anteriormente (figs. 5-185 e 5-186) que constitui, com o abdutor longo, um par funcional indispensável para aoposição.

O flexor curto (4) participa na ação geral dosmúsculos do grupo externo (fig. 5-197). Porém,quando se contrai de maneira isolada (experiênciasde excitação elétrica de Duchenne de Boulogne),podemos constatar que a sua ação de adução é muito mais pronunciada, porque desloca a polpa do polegar em oposição com os dois ú\timos dedos. Pelocontrário, sua ação de antepulsão do primeiro metacarpeano (projeção para frente) é menos ampla,porque o seu fascículo profundo (4') realiza a oposição neste ponto ao superficial (4). Possui umaação de rotação longitudinal muito acentuada nosentido da pronação.

A concentração dos potenciais sobre o seu fascículo superficial (fig. 5-198, esquema segundo amesma origem) mostra que existe uma atividade semelhante à do oponente: sua ação máxima se realiza durante o maior trajeto da oposição.

Este também é fiexor da primeira falange sobre o metacarpeano, porém o abdutor curto. com oqual forma o grupo dos sesamóides externos. e oprimeiro interósseo palmar que fonna o espaldão daprimeira falange, também participam ajudando-o arealizar esta ação.

A contração global dos músculos do grupo tenar externo, reforçada pela do abdutor longo. realiza a oposição do polegar.

A extensão da segunda falange se realiza(experiências de Duchenne de Boulogne) por trêsmúsculos ou grupos musculares que intervêm emcircunstâncias diferentes:

1) pelo extenso r longo próprio do polegar: seassocia com uma extensão da primeira falange e uma diminuição da eminência tenar. Estas ações acontecem quando abri~mos e aplanamos a mão;

2) pelos músculos do grupo tenar interno(primeiro interósseo palmar): se associacom uma adução do polegar. Estas açõesacontecem quando fazemos a oposição dapolpa do polegar à superfície externa daprimeira falange do dedo indicador (ver figo5-214);

3) pelos músculos do grupo tenar externo(principalmente o abdutor curto) na açãode oposição da polpa (ver figo5-213).

\.

Fig.5-197

Fig.5-194

Fig.5-196



A OPOSIÇÃO DO POLEGAR

A oposição é o principal movimento do polegar: é a ação de deslocar a polpa do polegarem contato com a polpa de um dos outros quatro dedos para constituir uma pinça polegar-digital. Portanto, não existe uma única oposição,mas toda uma gama de oposições que realizamuma grande variedade de preensões e de açõesdependendo do número de dedos envolvidos ede sua modalidade de associação. O polegar adquire todo o seu significado funcional em relação aos outros dedos e vice-versa. Sem o polegar, a mão perde quase totalmente o seu valorfuncional até o ponto que as intervenções cirúrgicas complexas planejam a sua reconstruçãopartindo dos elementos remanescentes: se tratadas operações de "polegarização" de um dedo eatualmente, de transplante.

Todos os tipos de oposição estão incluídosno interior de um setor cônico de espaço em cujo vértice se localiza a trapézio-metacarpeana, o

cone de oposição. Na verdade, este cone é bastante deformado porque a sua base está limitadapelos "trajetos maior e menor de oposição". Otrajeto maior (fig. 5-199) descrito perfeitamente por Sterling Bunnel durante a sua clássica experiência dos "fósforos" (fig. 5-203). O trajetomenor (fig. 5-200), no percurso do qual "o primeiro metacarpeano realiza num plano e de forma praticamente linear um movimento que desloca progressivamente a sua cabeça pela frentedo segundo metacarpeano", é, na verdade, umareptação do polegar pela palma da mão, muitopouco utilizada e pouco funcional, que não merece a denominação de oposição porque não seassocia praticamente com este componente derotação que é, como já vimos, fundamental paraa oposição. Por outra parte, esta reptação do polegar pelo interior da palma da mão se observajustamente nas paralisias da oposição por déficitdo nervo mediano.

Fig.5-199

Fig.5-200



A OPOSIÇÃO DO POLEGAR(continuação)

Do ponto de vista mecânico, a oposição dopolegar é um movimento complexo que associa,em diversos graus, três componentes: a anteposição, a flexão e a pronação da coluna ósteo-articular do polegar:

- a anteposição ou projeção (fig. 5-201) éo movimento que desloca o polegar para frente com relação ao plano da palma da mão, de modo que a eminênciatenar constitui um cone no ângulo súpero-externo da mão. Realiza-se principalmente no nível da trapézio-metacarpeana e de maneira acessória na metacarpofalangeana, onde o desvio radialacentua o alinhamento da coluna do polegar. Esta separação do primeirometacarpeano com relação ao segundose denomina abdução no caso dos autores ingleses, o que se contradiz com osegundo componente de adução quedesloca o dedo para dentro. De modoque, se desejamos utilizar o termo deabdução, devemos reservá-lo para a separação do primeiro metacarpeano dosegundo no plano fron tal;

- a flexão (fig. 5-202) desloca toda a coluna do polegar para dentro, e este é omotivo pelo qual se denomina adução naterminologia clássica. Participam as trêsarticulações do polegar:

• principalmente a trapézio-metacarpeana, embora não possa deslocar o primeiro metacarpeano além do plano sagital que passa pelo eixo longitudinaldo segundo. Trata-se de um movimentode flexão porque se continua com a flexão da segunda articulação;

• a metacarpofalangeana que acrescentasua flexão em diversos graus dependendo do dedo "enfocado" pelo polegar noseu movimento de oposição;

• por último, a interfalangeana se flexiona para dar o "toque final" prolongandoa ação da metacarpofalangeana de mo-

do que atinja o seu objetivo;

- a pronação (fig. 5-203), componenteessencial da oposição do polegar, graças a qual as polpas dos dedos podemtocar umas às outras, é definida comoa mudança de atitude da última falange do polegar que "se orienta" em direções diferentes dependendo do seugrau de rótação sobre o seu eixo longitudinal. A denominação de pronação sedeve à analogia com o movimento doantebraço e se realiza no mesmo sentido. Esta rotação da primeira falangesobre o seu eixo longitudinal é o resultado da atividade da coluna do polegarem conjunto, onde todas as articulações estão envolvidas em graus e pormecanismos diversos. A experiência"dos fósforos" de Sterling Bunnel(fig. 5-203) o comprova: após ter colado um fósforo transversalmente na base da unha do polegar, e observando amão "em pé", medimos um ângulo de90 a 1200 entre a sua posição inicial A,mão plana, e a sua posição final B, posição de máxima oposição, polegarcontra dedo mínimo. Em princípio,pensamos que a rotação da coluna dopolegar sobre o seu eixo longitudinalse realizava graças à lassidão da cápsula da trapézio-metacarpeana. Porém,trabalhos recentes demonstram quedurante a oposição é quando a articulação está mais "fechada" (close packedposition) e que o jogo mecânico é menor.

Hoje sabemos que se o essencial da rotação provém da trapézio-metacarpeana,é graças a outro mecanismo, o do "c ardão" desta articulação de dois eixos. Porconseguinte, uma prótese de dois eixosda trapézio-metacarpeana realizada seguindo estes princípios desempenha perfeitamente a sua função, permitindo umaoposição normal.

1-····

A

Fig.5-201

Fig.5-203

Fig.5-202



A OPOSIÇÃO DO POLEGAR(continuação)

o componente de pronação

A pronação da coluna do polegar provémde dois contingentes de rotação:

- a rotação automática produzida pelaação da trapézio-metacarpeana, como semencionou anteriormente (ver pág.230), lembrando que as duas outras articulações metacarpofalangeana e interfalangeana intervêm acrescentando a suaflexão à da trapézio-metacarpeana; istofaz com que o eixo longitudinal da segunda falange seja quase paralelo ao eixo principal xx' de anteposição e retroposição, conseguindo que esta falangeterminal realize uma rotação cilíndricaonde toda rotação da trapézio-metacarpeana ao redor deste eixo realize umarotação igual, uma mesma mudança deatitude, da polpa do polegar.

Este mecanismo é fácil de verificar graçasao modelo mecânico da mão (ver ao final destevolume).

Da posição de partida (fig. 5-204) à posição de chegada (fig. 5-205) a mudança de atitude da segunda falange e a sua oposição com a última falange do dedo mínimo se obtém mediante a mobilização em tomo dos quatro eixos xx',

yy', fi e f2, sem necessidade de torcer o papelãoque seria equivalente a "um jogo mecânico" numa das articulações.

Resumindo (fig. 5-206), basta realizar sucessivamente (ou simultaneamente) as quatrooperações seguintes:

1) rotação na trapézio-metacarpeana em torno do eixo xx' da peça inter,média do cardão no sentido da anteposição (seta 1) deslocando o primeiro metacarpeano da posi

ção 1 à posição 2 e o eixo YIYI' a y2y2';

2) rotação da trap~zio-metacarpeana da primeira falange em tomo do eixo fi;

3) flexão da metacarpofalangeana da primeira falange em torno do eixo fi;

4) flexão da interfalangeana da segunda fa

lange em tomo do eixo f2•

Desse modo se demonstra, não medianteargumentos teóricos, mas por trabalhos práticos,a importante função do cardão da trapézio-metacarpeana na rotação longitudinal do polegar.

~ a rotação "acrescentada" (fig. 5-207)que aparece com clareza após ter fixadoos fósforos de referência transversais

sobre os três segmentos móveis do polegar cuja posição é a máxima oposição.Assim, podemos constatar que a pronação aproximada de 30° que se soma àanterior se situa em dois níveis:

• na metacarpofalangeana onde uma pronação de 24° é o resultado da ação dosmúsculos sesamóides externos, abdutor

curto e flexor curto. É uma rotação ativa;

• na inteifalangeana onde uma pronaçãode 7°, puramente automática, é o resultado do fenômeno de rotação cônica(ver figo 5-176).

Fig.5-204 Fig.5-206


Fig.5-205

Fig.5-207


A OPOSIÇÃO E A CONTRA-OPOSIÇÃO

Já mencionamos a função essencial que desempenha a trapézio-metacarpeana, "a rainha",poderíamos dizer, da oposição do polegar; sófalta dizer que a trapézio-metacarpeana e a interfalangeana permitem distribuir a oposição sobrecada um dos últimos quatro dedos. De fato, égraças ao grau de flexão mais ou menos acentuado destas duas articulações que o polegar podeescolher o dedo que vai realizar a oposição.

Na oposição polegar-dedo indicador, polpacontra polpa (fig. 5-208), a metacarpofalangeana se ftexiona muito pouco sem nenhuma pronação nem desvio radial. É o seu ligamento lateralinterno o que se opõe ao desvio radial do polegar sob o deslizamento do dedo indicador; a interfalangeana está estendida; mas existem outrasformas de oposição polegar-dedo indicador, aponta do dedo-ponta do dedo (término-terminal)por exemplo, onde, pelo contrário, a metacarpofalangeana está totalmente estendida e a interfalangeana ftexionada.

Na oposição polegar-dedo mínimo término-terminal (fig. 5-208 bis), a metacarpofalangeana se ftexiona com desvio radial e pronação,e a interfalangeana se flexiona. Na oposição dapolpa, a interfalangeana está estendida.

Portanto, é totalmente viável afirmar que apartir de uma posição de base do primeiro metacarpeano em oposição, a metacarpofalangeanaéa que permite escolher a oposição.

A oposição, indispensável para pegar objetos, não serviria de nada sem a contra-oposição

que permite soltá-Ios ou preparar a mão para objetos mais volumosos. Este movimento (fig. 5209) é definido por três componentes a partir daoposição:

- extensão; "

- retroposição;

- supinação da coluna do polegar.Os seus motores são:

- o abdutor longo;

- o abdutor curto;

- e, principalmente, o extensor longo dopolegar, que é o único capaz de deslocá10 em máxima retroposição, no plano damão.

Os nervos motores do polegar (fig. 5-210)são:

- o radial no caso da contra-oposição;

- o ulnar e especialmente o mediano paraa oposição.

Os testes de movimentos são:

- a extensão do punho e das metacarpofalangeanas dos quatro últimos dedos, aextensão e separação do polegar para aintegridade do radial;

- a extensão das duas últimas falanges dosdedos e separação e aproximação para oulnar;

- o fechamento da mão e a oposição dopolegar para o mediano.

Fig.5-208

Fig.5-209

Fig. 5-208 bis


Fig.5-210


OS TIPOS DE PREENSÃO

A complexa organização anatõmica e funcional da mão converge na preensão; porém, não existe só um tipo de preensão, mas vários tipos que se classificam em três grandes grupos: as preensõespropriamente ditas, as preensões com a gravidade e as preensões comação. Isto não resume todas as possibilidades de ação da mão: alémda preensão, também pode realizar percussões, contato e expressãogestual. De modo que vamos analisar sucessivamente: a preensão, apercussão, o contato manual e a expressão gestual da mão.

APREENSÃOAs preensões propriamente ditas se classificam

em três grupos: as preensões digitais, as preensões palmares, as preensões centradas. Todas têm um ponto emcomum: ao contrário das que vamos expor a seguir, nãonecessitam da participação da gravidade.

A) As preensões digitais se dividem por sua vezem dois subgrupos: as preensões bidigitais e aspreensões pluridigitais:

a) as preensões bidigitais constituem a clássicapinça polegar-digital, geralmente polegar-dedoindicador. Assim, são de três tipos, dependendode que a oposição seja terminal, subterminal osubterminal-lateral:

1) a preensão por oposição terminal ou terminal-polpa (figs. 5-211 e 5-212) é a maisfina e precisa. Permite segurar um objeto depequeno calibre (fig. 5-211) ou pegar um objeto muito fino: um fósforo ou um alfinete(fig. 5-212). O polegar e o dedo indicador(ou o médio) realizam a oposição pela extremidade da pàlpa e inclusive no caso de alguns objetos extremamente finos (pegar umcabelo) com a ponta da unha. Portanto, precisa de uma polpa elástica e corretamenteterminada pela unha, cuja função é primordial neste tipo de preensão. Por este motivo,também podemos denominá-Ia preensãopulpoungueal. É a preensão mais fácil deser prejudicada, mesmo com uma mínima alteração da mão; de fato, precisa de um máximo jogo articular (a fiexão é máxima) e principalmente necessita de que os grupos musculares e os tendões estejam íntegros, e especialmente:

- o fiexor profundo (lado dedo indicador),que estabiliza a pequena falange em fiexão, daí a importância de uma reparaçãoprioritária do fiexor comum profundoquando ambos os fiexores estão seccionados;

- fiexor longo próprio do polegar (lado polegar), pela mesma razão;

I -

2) a preensão por oposição subterminal ouda polpa (fig. 5-213) é o tipo mais comum. Permite segurar objetos relativamente mais grossos: um lápis ou uma folha de papel: o teste de eficácia da preensão da polpa sub-terminal consiste emtentar arrancar uma folha de papel segurado com firmeza pelo polegar e o dedo indicador. Se a oposição é boa, a folha nãose pode arrancar. Também denominamossigno de Froment, que avalia tanto a potência do adutor quanto a integridade donervo ulnar que o inerva.

Neste tipo de preensão, o polegar e o dedoindicador (ou qualquer outro dedo) realizama oposição pela superfície palmar da polpa.Naturalmente, o estado da polpa é importante, porém a articulação interfalangeana distalpode estar em extensão ou inclusive bloqueada em semifiexão mediante uma artrodese. Os principais músculos deste tipo depreensão são:

- o fiexor superficial (lado dedo indicador)para a estabilização em flexão da segunda falange;

- os músculos tenares fiexores da primeirafalange do polegar: flexor curto, primeirointerósseo palmar, abdutor curto e especialmente o adutor;

3) a preensão por oposição subterminal-Iateralou pulpolateral (fig. 5-214), como quando seguramos uma moeda. Este tipo depreensão pode substituir a oposição terminalou a sub-terminal no caso de amputação dasduas últimas falanges do dedo indicador: apreensão não é tão fina embora continue sendo sólída. A superfície palmar da polpa dopolegar entra em contato com a superfícieexterna da primeira falange do dedo indicador. Os músculos mais importantes deste tipo de preensão são:

- o primeiro interósseo dorsal (lado dedoindicador) para estabilízar o dedo indicador lateralmente (além de estar auxiliadopelos outros dedos);

- o fiexor curto, o primeiro interósseo palmar e especialmente o adutor do polegar.A atividade deste último músculo está

confirmada por eletromiografia.

Fig.5-213

Fig.5-212


Fig.5-214

------~


OS TIPOS DE PREENSÃO(continuação)

4) entre as preensões digitais, existe umaque não constitui uma pinça polegar-digital, se trata da:

preensão interdigital lateral-lateral(fig. 5-215): é um tipo de preensão acessória: por exemplo segurar um cigarro.Geralmente, se realiza entre o dedo indicador e o médio, o polegar não intervém. O diâmetro do objeto que se deseja pegar deve ser pequeno. Os músculosque participam são os interósseos (segundos interósseos palmar e dorsal). Éuma preensão débil e sem precisão, embora os indivíduos que tenham sofridoamputação do polegar a realizem demaneira surpreendente;

b) as preensões pluridigitais provocam aparticipação, além do polegar, dos outros dois, três ou quatro dedos. Permitem uma preensão muito mais firme quea bidigital que persiste como preensãode precisão;

I) as preensões tridigitais envolvem opolegar, dedo indicador e o médio esão as que se utilizam com maior freqüência. Uma parte importante, paranão dizer preponderante, da humanidade que não usa o garfo, utiliza estapreensão para levar os alimentos àboca. É semelhante à preensão tridigital da polpa (fig. 5-216), que se utiliza para segurar uma bola pequenaem que o polegar realiza a oposiçãoda sua polpa à do dedo indicador e àdo médio com relação ao objeto. Porexemplo, para escrever com um lápis(fig. 5-217), necessitamos de umapreensão tridigital, da polpa, no casodo dedo indicador e do polegar, e dolateral para a terceirafalange do médio que serve de suporte da mesmamaneira que o fundo da primeira comissura. Assim sendo, esta preensão é

muito direcional e é semelhante às

preensões centradas e às preensõesativas, que poderemos analisar maisadiante, já que a escritura não é somente o resultado dos m'Ovimentos do

ombro e da mão que se desliza pelamesa sobre o seu bordo ulnar e o dedo mínimo, mas também dos movimentos dos .três primeiros dedos queprovocam a participação do ftexorlongo próprio do polegar e do ftexorsuperficial do dedo indicador para ovaivém do lápis e dos músculos sesamóides externos e do segundo interósseo dorsal para segurá-Io.

A ação de desenroscar a tampa de umagarrafa (fig. 5-208) é uma preensão tridigital, lateral para o polegar e a segunda falange do médio que realizama oposição diretamente e da polpa para o dedo indicador que bloqueia oobjeto sobre o terceiro lado. O dedomédio serve de pico, encaixado entre oanular e o dedo mínimo. O polegaraperta com força a tampa contra o médio graças à contração de todos osmúsculos tenares; o bloqueio se iniciagraças ao ftexor longo próprio e termina com o dedo indicador por ação doseu ftexor superficial. Quando abrimosa tampa, para desenroscar, não necessitamos de ajuda do dedo indicador,com o polegar e o médio: ftexão do polegar, extensão do médio.

Se no início a tampa não estiver muitoapertada, podemos realizar apreensãotridigital da polpa para os três dedoscom movimento de desenroscar porftexão do polegar, extensão do médio eparticipação do dedo indicador em abdução (primeiro interósseo dorsal).Também é considerada como umapreensão ativa.

/Fig.5-216

Fig.5-218

Fig.5-217

Fig.5-215

,I

I

I



2) as preensões tetradigitais se utilizamquando um objeto é muito grande e deveser segurado com maior firmeza. Então,a preensão pode ser:

- tetradigital da polpa (fig. 5-219)quando pegamos um objeto esféricocomo uma bola de pingue-pongue.Neste caso podemos observar que ocontato se faz com a polpa no caso dopolegar, dedo indicador e médio, sendo lateral no caso da terceira falangedo anular, cuja função é evitar que oobjeto escape para dentro da mão,

- tetradigital da polpa-lateral (fig. 5220) quando desenroscamos uma tampa. Neste caso, o contato do polegar éamplo, abrangendo a polpa e a superfície palmar da primeira falange, bemcomo sobre o dedo indicador e o mé-

dio; é lateral e da polpa na segunda falange do anular que bloqueia o objetopor dentro. "A volta" da tampa pelosquatro dedos produz um movimentoem espiral sobre o segundo, o terceiroe o quarto dedos e podemos demonstrar que a resultante das forças queexercem se anula no centro da tampa,que se projeta para a metacarpofalangeana do dedo indicador;

- tetradigital da polpa do polegar-tridigital (fig. 5-221), como quando semantém um crayon, um pincel ou umlápis: a polpa do polegar dirige e mantém o objeto com força contra a polpado dedo indicador, do médio e do anu

lar quase em máxima extensão. Também é a maneira como o violinista e o

violoncelista seguram o seu arco.

/ I /

Fig.5-219


Fig.5-221

\0;/;( Fig.5-220

r-



3) as preensões pentadigitais utilizam todos os dedos, o polegar realiza a oposição de forma variada com relação aosoutros dedos. São utilizadas geralmentepara pegar grandes objetos. Porém,quando se trata de um objeto pequeno,podemos pegar com urna preensão pentadigital da polpa (fig. 5-222), de modoque só o quinto dedo realiza um contato lateral. Se o objeto é um pouco maisvolumoso, como urna bola de tênis, apreensão se converte em pentadigitalpolpa-lateral (fig. 5-223): os quatroprimeiros dedos entram em contatocom toda a sua superfície palmar e envolvem o objeto quase totalmente, o polegar realiza a oposição aos três outrosdedos e o dedo mínimo evita, mediantesua superfície externa, qualquer possível deslocamento do objeto para dentroe em sentido proximal. Embora não setrate de uma preensão palmar, a bola selocaliza mais nos dedos que na palmada mão, também é uma preensão firme.

Outra preensão pentadigital que poderia serdenominada pentadigital comissural (fig. 5-224)pega objetos grossos semi-esféricos, um pratode sobremesa por exemplo, envolvendo-o com aprimeira comissura: polegar e dedo indicadoramplamente estendidos e separados entram emcontato com toda sua superfície palmar, o qual

precisa de uma grande flexibilidade e possibilidades normais de separação da primeira comissura. Este não é o caso após fraturas do primeiro metacarpeano ou feridas do primeiro espaçoque acarretam uma~retração da primeira comissura. Além do mais, seg~ramos o prato (fig. 5-225)com os dedos médio, anular e mínimo, que só entram em contato por meio das suas duas últimasfalanges. Portanto, se trata de uma preensão digital e não palmar.

Apreensão pentadigital "panorâmica" (fig5-226) permite pegar grandes objetos planos, uma travessa, por exemplo. Para poder realizá-Ia necessitamos de uma grande separaçãodos dedos, amplamente divergentes, o polegar secoloca em retroposição e em máxima extensão,de modo que é em máxima contra-oposição. Apreensão se realiza diametralmente ao anular(setas brancas) com o qual tensiona um arco de180° sobre o que se engancham o dedo indicador e o médio. O dedo mínimo "morde" o outrosemicírculo de tal maneira que o arco estabelecido entre ele e o polegar é de 215°; estes doisdedos, em máxima separação. uma oitava segundo os pianistas, formam com o dedo indicadoruma preensão "triangular" quase regular e, comos outros dedos, uma preensão tipo "gancho" daqual o objeto não pode escapar. Observamos quea eficácia desta preensão depende da integridadedas interfalangeanas distais e da ação dos flexores profundos.

Fig.5-222

Fig.5-224

Fig.5-223

Fig.5-225


Fig.5-226

r



B) Nas preensões palmares particIpamtanto os dedos quanto a palma da mão.São de dois tipos, dependendo da utilização ou não do polegar:

a) apreensão digital-palmar (fig. 5227) realiza a oponência da palma damão com os últimos quatro dedos. Éum tipo de preensão acessória, masutilizada com freqüência quando acionamos uma alavanca ou seguramosum volante. O objeto, de escasso diâmetro (de 3 a 4 cm), está segurado entre os dedos flexionados e a palma damão, o polegar não participa: a preensão, até certo ponto, só é firme no sentido distal; o objeto pode deslizar comfacilidade em direção ao punho,porque a preensão não está bloqueada. Além disso, podemos constatarque o eixo da preensão é perpendicular ao eixo da mão e não segue a direção oblíqua do sulco palmar. Estapreensão digital-palmar também podeser utilizada para se pegar um objetomais volumoso, um copo, por exemplo, (fig. 5-228), mas quanto mais importante seja o diâmetro do objeto,menos firmeza possui apreensão.

b) apreensão palmar com toda a mãoou toda a palma (figs. 5-229 e 5230) é a preensão de força para osobjetos pesados e relativamente volumosos. Um termo antigo e poucousado, mão fechada, é idôneo paradenominar este tipo de preensão emerece esta honra. A mão literalmente se fecha ao redor de objetos cilíndricos (fig. 5-229); o eixo do objetofica na mesma direção que o eixo dosulco palmar, isto é, oblíquo da base

da eminência hipotenar à base do dedo indicador. Com relàção à base damão e do antebraço, esta obliqüidadese corresponde com a inclinação docabo das ferramentas (fig. 5-230) queforma um ângulo de 100 a 110°. É fácil constatar que é possível compensar com mais facilidade um ângulomuito aberto (120 a 130°) graças aodesvio ulnar do punho, do que um ângulo muito fechado (90°), já que odesvio radial é bastante menos amplo.

O volume do objeto que seguramoscondiciona a força da preensão: é perfeita quando o polegar pode entrar emcontato (ou quase) com o dedo indicador. De fato, o polegar constitui o único elemento que realiza a oposiçãocom relação à força dos outros quatrodedos, e sua eficácia é maior quantomais flexionado esteja. O diâmetrodos cabos das ferramentas dependedesta constatação.

A forma do objeto que seguramostambém não é indiferente e na atualidade se fabricam cabos que contêmas marcas dos dedos.

Os principais músculos deste tipode preensão são:

- os flexores superficiais e profundose especialmente os interósseos paraa flexão potente da primeira falange dos dedos;

- todos os músculos da eminência tenar,especialmente o adutor e o flexor longo próprio do polegar parabloquear a preensão graças à flexãoda segunda falange.

Fig.5-228

Fig.5-230


Fig.5-227



1) Quando utilizamos apreensão palmarcilíndrica para objetos de diâmetrogrande (figs. 5-231 e 5-232), apreensãoé menos firme quanto maior seja o diâmetro. De modo que o bloqueio depende, como já vimos anteriormente, daação da metacarpofa1angeana que permite que o polegar percorra uma direçãodo cilindro, ou seja, um círculo, ou o caminho mais curto para dar a volta. Poroutro lado, o volume do objeto exige amáxima liberdade de separação da pri-..melra comlssura;

2) as preensões palmares esféricas podem envolver três, quatro ou cinco de-

dos. Quando intervêm três (fig. 5-233)ou quatro dedos (fig. 5-234), o últimodedo envolvido por dentro, seja o médio na preensão esférica tridigital, ou oanular na preensão esférica tetradigital, entram em contato com o objeto pela superfície lateral externa, constituindo assim um elemento interno, reforçado pelos outros dedos (dedo mínimosozinho ou junto com o anular). Esteelemento realiza a oposição à pressãodo polegar de modo que o objeto ficabloqueado distalmente pelos "ganchos"dos dedos que mantêm um contato palmar com o objeto.

;-Fig.5-233

Fig.5-232


Fig.5-234



Na preensão palmar esférica pentadigital (fig. 5-235) todos os dedos entram em contato com o objeto pela sua superfície palmar. Opolegar realiza a oponência ao anular; em conjunto ocupam o maior diâmetro e o bloqueio dapreensão está assegurada distalmente pelo dedoindicador e o médio e proximalmente pelaeminência tenar e pelo dedo mínimo. O objeto, segurado com firmeza por todos os dedos em forma de gancho, o que supõe tanto as máximaspossibilidades de separação das comissurasquanto a eficácia dos f1exores superficiais e profundos, entra em contato com toda a palma damão. Esta preensão é muito mais simétrica queas duas anteriores e, assim sendo, constitui atransição para as seguintes.

C) As preensões centradas realizam, de fato. uma simetria em tomo do eixo longitudinalque. em geral, se confunde com o eixo do antebraço. Isto é evidente no caso da batuta do maestro(fig. 5-236) cuja função é prolongar a mão e representa uma extrapolação do dedo indicador

com relação à sua função de assinalar. Isto é indispensável do ponto' de vista mecânico napreensão da chave de fenda (fig. 5-237) que seconfunde com o eixo de pronação-supinação noato de parafusar ou desparafusar. Também estábastante claro na preensão de um gaifo (fig. 5238) ou de uma faca que tem o objetivo de prolongar a mão distalmente.

Em todo caso, o objeto de forma alongadase agarra com firmeza mediante uma preensãopalmar na qual participam o polegar e os últimostrês dedos, o dedo indicador, neste caso, desempenha uma função orientativa indispensável para dirigir o talher.

As preensões centradas ou direcionais seutilizam com freqüência; requerem a integridade da flexão dos três últimos dedos, a extensão

completa do dedo indicador cujos f1exores devem ser eficazes, e um mínimo de oposição dopolegar para o qual a flexão da interfalangeananão é indispensável.

Fig.5-235

Fig.5-238


Fig.5-236

I

(I) '-"-----~-----.-r-

\

\Fig.5-237



Até aqui analisamos os tipos de preensãonos casos em que a gravidade não intervém, masexistem outros nos que a ação da gravidade é indispensável, de modo que não podem utilizar-seem meios sem gravidade, como é o caso de umacápsula espacial.

Nestas preensões em que a gravidade ajuda, a mão serve de suporte, como quando seguramos uma travessa (fig. 5-239), o que supõe quepodemos aplanar, com a palma da mão horizontal,orientada para cima (e, portanto, sem os dedos emforma de gancho) ou que podemos constituir umtrípode debaixo do objeto que queremos segurar.

Graças à gravidade, a mão também pode-secomportar como uma colher que contém grãos(fig. 5-240) ou um líquido. A escavação da palma da mão se prolonga pela dos dedos aduzidosao máximo, pela ação dos interósseos palmares,para evitar as possíveis fugas. O polegar, muitoimportante nesta ação, fecha o sulco palmar porfora: em semiflexão, se aproxima do segundometacarpeano e da primeira falange do dedo indicador, pela ação do adutor. A aproximação dasduas mãos "ocas" (fig. 5-241) em forma de doissemipratos fundos unidos pelo seu bordo ulnar

pode constituir uma~cavidade muito mais ampla.

Todos estes tipos de preensão de suportenecessitam de que a supinação esteja íntegra: defato, sem ela, a palma da mão, única parte damão capaz de constituir uma parede côncava,não pode orientar-se para cima. Desse modo, oteste da travessa permite constatar a recuperaçãoda supinação já que não existe nenhuma possibilidade de compensação do ombro.

A preensão de uma xícara com três dedos(fig. 5-242) utiliza a gravidade porque a suacircunferência está segurada por dois elementos, constituídos pelo polegar e dedo médio,além de um gancho formado pelo dedo indicador. Esta preensão necessita de uma grande estabilidade do polegar e do médio, bem como aintegridade do flexor profundo do dedo indicador cuja terceira falange mantém a margem daxícara. O adutor do polegar também é imprescindível.

As preensões em forma de gancho comum ou vários dedos, como quando se transporta um balde ou uma mala ou, inclusive, no casode se agarrar nas pontas de uma parede rochosa,também utilizam a ação da gravidade.


Fig.5-239

Fig.5-240

Fig.5-241

j

Fig.5-242



As preensões estáticas analisadas até aqui nãobastam para esgotar todas as possibilidades da mão.A mão também é capaz de "atuar pegando algo". Éo que se denominará de preensões ativas ou preensões-ação.

Algumas destas ações são elementares comopor exemplo lançar um pião (fig. 5-243) medianteuma preensão polegar-dedo indicador tangencial,ou também lançar uma bolinha de gude (fig. 5-244)mediante um impulso abrupto da segunda falangedo polegar (ação do extensor longo); a bolinha degude está mantida previamente na concavidade dodedo indicador totalmente ftexionado (ação do ftexor profundo).

Existem ainda outras ações mais complexas,nas quais a mão realiza uma ação reflexa sobre simesma. Neste caso, o objeto que seguramos por

uma parte da mão sofre uma ação que provém deoutra parte. Estas preensões-ação em que a mão atuasobre si mesma são inumeráveis; podemos mencionar como exemplos:

- a ação de acender um isqueiro (fig. 5-245)

que se parece bastante com a ação de lançaruma bolinha de gude; seguramos o isqueirona concavidade do dedo indicador e dos ou

tros últimos dedos, enquanto o polegar, emforma de gancho, atua sobre o mecanismo(ação do ftexor próprio e dos músculos tenares);

- a ação de apertar a tampa de um frasco deaerosol (fig. 5-246): desta vez, seguramos oobjeto por uma preensão palmar e a ftexãodo dedo indicador em forma de gancho é a

que atua sobre a tampa (ação do ftexor profundo);

- a ação de cortar com tesoura (fig. 5-247): osanéis se inserem, por uma parte, com o polegar e, por outra, com o dedo médio ou o anular. A ação do polegar é principalmente motora tanto para fechar a tesoura (músculos tenares) quanto para abri-Ia (extensor longopróprio). A separação dos anéis pode, quando se repete como um ato profissional, provocar a ruptura do extensor longo. O dedoindicador orienta a tesoura, o que constituium exemplo de preensão ativa orientativa;

- a ação de comer com pauzinhos chineses

(fig. 5-248), em que um dos pauzinhos per

manece fixo, bloqueado pelo anular na co

missura do polegar, e o outro pauzinho

móvel mediante uma preensão tridigital

polegar-dedo indicador-médio forma umaI

pinça com o primeiro. Isto constitui, sem

dúvida, um teste excelente de habilidade

manual para úm europeu, já que os asiáticos o realizam de forma inconsciente;

- a ação defazer nós só com uma mão (fig. 5

249). Neste caso, também se trata de um tes

te de habilidade manual que supõe a ação in

dependente e coordenada de duas pinças bi

digitais; uma dedo indicador-médio, que

atua de preensão lateral-lateral, e a outra po

legar-anular, que atua de preensão polegar

digital embora muito pouco utilizada. Os ci

rurgiões utilizam um método muito parecido

para fazer nós com uma mão só. Estas ações

múltiplas, com uma mão só, são muito fre

qüentes nos digitadores e nos mágicos, cuja

destreza, aperfeiçoada constantemente com

exercícios cotidianos, é claramente superior

à média;

- a mão esquerda de um violinista (fig. 5-250)

ou a do guitarrista realiza uma preensão ati

va móvel: o polegar segura o "cabo" do vio

lino e, mesmo que se mova, serve de contra

apoio à ação dos outros quatro dedos que,

ao tocar as cordas, formam as notas. Esta

pressão que se exerce sobre a corda deve ser

ao mesmo tempo precisa, firme e modulada

para conseguir a vibração. Estas ações tão

complexas são o resultado de uma longa

aprendizagem e devem-se manter e aperfei

çoar com exercícios cotidianos.

Cada leitor pode descobrir por si mesmo a in

finita variedade de preensões ativas que represen

tam a atividade mais elaborada da mão em plena in

tegridade funcional.

:/:'/Fig.5-250

Fig.5-244

,~--


AS PERCUSSÕES - O CONTATO - A EXPRESSÃO GESTUAL

A mão do homem não é utilizada somentepara a preensão, mas também a podemos utilizarcorno instrumento de percussão:

- seja no trabalho, por exemplo quando seutiliza uma calculadora (fig. 5-251) ouurna máquina de escrever, ou quando tocamos piano: cada dedo se comporta corno um martelo diminuto que toca a tecla, graças à ação coordenada dos interósseos e dos flexores, especialmente oprofundo. A dificuldade consiste em adquirir a independência funcional dos dedos entre si e das mãos entre si, o que requer urna aprendizagem cerebral e muscular, bem como um treino permanente;

- seja na luta onde os golpes são dadoscom a mão fechada (fig. 5-255) cornono boxe, com o bordo ulnar da mão oua extremidade dos dedos, no karatê, outambém a mão amplamente estendidacomo numa tapa comum.

O contato da mão no caso de uma carícia(fig. 5~253) é menos brusco; a mão desempenhauma função primordial no contato social e principalmente afetivo. Também devemos ressaltar anecessidade de urna sensibilidade cutânea intata,tanto para a mão que acaricia quanto para o objeto da carícia. Em alguns casos, o contato deambas as mãos pode desempenhar urna funçãoterapêutica na imposição de mãos que pode ser"eficaz", mesmo a distância. Por último, o gestomais trivial da vida cotidiana do homem ocidental, o aperto de mãos (fig. 5-254), representa umcontato social cheio de significado simbólico.

Isto conduz, sem dúvida, a urna função insubstituível da mão na expressão gestual. Defato, esta expressão se realiza em estreita colaboração com o rosto e a mão; depende de cen-

tros subcorticais, tal corno o demonstra o seudesaparecimento na doença de Parkinson. Estalinguagem da mão e do rosto está codificada para a comunicação entre surdo-mudos, mas a gesticulação instintiva constitui uma segunda linguagem; com diferença do sistema Ide comunicação falado, o seu significado é universal. Estetipo de comunicação compõe inumeráveis formas, que podem contar com algumas variaçõesregionais, mas que, em 'geral, se compreendemem todos os lugares do planeta, tanto se se tratada mão fechada em sinal de ameaça (fig. 5-252),quanto do cumprimento com a mão amplamenteaberta em sinal de paz, do dedo apontando (fig. 5255, segundo Mathias Gnmewald no desenho deIsenheim) como sinal de acusação, ou inclusivedos aplausos em sinal de aprovação. Esta gesticulação está "trabalhada" profissionalmente pelosatores de teatro, mas é instintiva no caso do homem comum, mais irreprimível quanto maismeridional seja a sua origem. O seu objetivo é ode ressaltar e acentuar o sentido da expressão,mas, com freqüência, o gesto ultrapassa à palavra e, se basta por si só para expressar sentimentos e situações, o que explica a grande abundância da "mão gesticuladora" nas obras pictóricas e nas esculturas. Esta função da mão não éa menos importante ao lado da sua utilidade funcional e sensorial. Em certas atividades artesa

nais, como é o caso das mãos do alfareiro (fig.5-256), a ação da mão se realiza em todos osplanos de maneira simultânea: função realizadora na modelagem do objeto, função sensorial para reconhecer sua forma que se modifica continuamente sob a sua carícia-trabalho e, por último, o seu significado simbólico, gesto de oferecimento da sua criação à coletividade dos homens. Este caráter completo do gesto criativodo artesão é o que lhe dá todo o seu valor.


Fig.5-256

Fig.5-252

Fig.5-251

ô~Fig.5-255

286 FISIOLOGLc\ ARTICULAR

POSIÇÕES FUNCIONAIS E DE IMOBILIZAÇÃO

Descrita inicialmente por S. Bunnell (1948), como a posição da mão em repouso, a posição funcional da mão é, na verdade, bastante diferente da que se observa no indivíduo adormecido (fig. 5-257, segundo Miguel Ángel), igualmente denominadaposição de rela"Xamento, que também constitui a posição antiálgica da mão lesada: antebraço em pronação, punho jlexionado,polegar em aduçãolretroposição, comissura fechada, dedos relativamente estendidos principalmente no nível das metacarpofalangeanas.

W. Littler (1951) mencionou a posição funcional (figs. 5258 e 5-259): antebraço em semipronação, punho em extensãode 30° e adução que situa o polegar, especialmente o primeirometacarpo, em alinhamento com o rádio, constituindo com o segundo metacarpo um ângulo aproximado de 45°, metacarpofalangeana e interfalangeana quase em posição de alinhamento,dedos ligeiramentê flexionados, mais no nível das metacarpofalangeanas quanto mais interno seja o dedo. Em resumo, a posição funcional é aquela a partir da qual poderíamos realizar apreensão com o núnimo de mobilidade articular se uma ou várias articulações dos dedos ou do polegar estivessem anquilosadas ou a partir da qual a recuperação dos movimentos resultasserelativamente fácil. realizando a oposição quase em sua totalidade e bastando para completá-Ia alguns graus de flexão numa dasarticulações remanescentes.

Contudo. segundo R. Tubiana (1973), na prática é preferível definir três tipos de posições de imobilizaçlio:

- a posição de imobilização temporal, denominada"proteção" (fig. 5-260), que tenta preservar a mesmamobilidade da mão:

o antebraço em semiflexão, pronação, cotovelo flexio-nadl\ 100°.

o punbü em extensão a 20° e ligeira adução,

o ded"s mais flexionados quanto mais internos sejam.

As métacarpofalangeanas flexionadas entre 50 e 80°,aumc'otando em proporção quanto menos estejam flexionclJas as interfalangeanas proximais.

As imerfalangeanas moderadamente flexionadas. proporcionalmente menos quanto se quer diminuir a tensão e a isquemia neste ponto:

- no caso das interfalangeanas proximais entre 10 e 40°,

- no caso das interfalangeanas distais entre 10 e 20°,

o polegar preparado para realizar a oposição: primeirometacarpo em ligeira adução e também em anteposição,de modo que a abertura da primeira comissura esteja assegurada. metacarpofalangeana e interfalangeana numabreve flexão de tal modo que a polpa do polegar estejadirigida em direção ao dedo indicador e médio.

- as posições de imobilização funcionais definitivasdenominadas "fixação".

Dependem de cada caso particular:

o no caso do punho:

- quando os dedos mantêm as suas possibilidades depreensão. devemos realizar uma artrodese do punho emextensão de 25° para colocar a mão em posição depreensão:

- quando os dedos perdem a sua função de preensão, obloqueio do punho é mais vantajoso em flexão;

- se os dois punhos estão definitivamente imobilizados,necessitamos do bloqueio de um deles para a higieneperineal;

- a utilização de uma muleta ou de uma bengala induz aobloqueio do punho em posição de alinhamento. A utilização de duas muletas conduz a uma artrodese em extensão de 10° da mão dominante e uma artrodese emflexão de 10° da outra;

• para imobilizar o antebraço em pronação mais oumenos completa;

o no relativo às metr;zcarpofalangeanas, a posição deflexão varia de 35" no caso do dedo indicador a 50°no caso do dedo ilÚnimo;

o com relação às intelfalangeanas proximais a flexãovai de 40 a 60°;

o a artrodese da trapézio-metacmpeana se realiza numa posição adaptada a cada caso. mas cada vez quese bloqueia definitivamente um dos elementos dapinça polegar-digital, devemos considerar necessariamente as possibilidades da zona que fica móvel;

- as posições não funcionais denominadas "imobilização temporal"-posições de imobilização parcial.

Só se justificam num período de tempo mais curtopossível para se obterem uma maior estabilidade numfoco de fratura ou um relaxamento numa sutura tendinosa ou nervosa.

Existe um grave risco de rigidez por estase venosa elinfática. Este perigo diminui consideravelmente se asarticulações adjacentes às imobilizadas se movimentam ativamente:

o após uma sutura do mediano. do ulnar ou dos flexores. podemos flexionar o punho até os 40° sem grandes conseqüências durante três semanas, porém éimprescindível imobilizar as metacarpofalangeanasem flexão aproximadamente de 80°, deixando as interfalangeanas no seu grau de extensão naturalporque a sua extensão é difícil de recuperar apósuma flexão forçada;

o após a reparação dos elementos dorsais, as articulações devem ser imobilizadas em extensão, porém énecessário conservar sempre pelo menos 10° de flexão nas metacarpofalangeanas. Com relação às interfalangeanas a flexão pode ser de 200 se a secção se localiza acima das metacarpofalangeanas, mas deveráser nula se a secção se localiza na primeira falange;

o após tratamento das lesões denominadas "em casa debotão", se imobiliza a interfalangeana proximal emextensão e a interfalangeana distal em flexão pararealizar a tração distal do aparelho extensor;

o ao contrário, se a lesão está localizada perto da interfalangeana distal, esta articulação ficaria imobilizada em extensão e a interfalangeana proximalem flexão para relaxar, desta maneira, as faixas laterais do extensor.


Fig.5-258

Fig.5-259

Fig.5-260


AS MÃOS FICÇÕES

As mãos ficções não são um simples exercício de imaginação, mas permitem uma melhorcompreensão das razões arquitetõnicas da mão.De fato, poderíamos imaginar, sem problemas,outras soluções que não fossem a mão normal,por exemplo a mão assimétrica ou a simétrica.

As mãos assimétricas derivam da mãonormal por redução ou aumento do número dededos, ou por inversão da simetria.

O aumento do nÚmero de dedos, seis ou sete dedos, depois do dedo núnimo no lado ulnarda mão, com certeza aumentaria a preensão comtoda a palma da mão, mas à custa de uma complicação funcional proibitiva.

A redução do nÚmero de dedos a quatro outrês faz com que a mão perca as suas possibilidades. Alguns macacos de América Central possuem, no membro superior, uma mão com quatro dedos sem polegar, e a única ação que podemrealizar é a de se agarrarem nos ramos, mas nomembro inferior possuem uma "mão" de cincodedos com polegar capaz de realizar a oposição.A mâo com três dedos (fig. 5-261), como podemos observar após determinadas amputações,conserva as preensões tridigitais e bidigitais, asmais freqüentes e as mais precisas, mas perde apreensão com toda a palma da mão, indispensável para pegar os cabos das ferramentas. A mãocom dois dedos (fig. 5-262), polegar e dedo indicador, pode realizar um gancho, com o dedoindicador e uma pinça bidigital para as preensões finas, mas não pode realizar, de jeito nenhum, as preensões tridigitais e as preensõescom toda a palma da mão; contudo, podemosnotar o resultado inesperado que pode oferecer aconservação ou a restituição de uma mão comdois dedos em alguns mutilados!

Observamos também que esta mão chega aser simétrica com os defeitos inerentes a estadisposição.

A mão de simetria inversa, isto é, umamão com cinco dedos, mas com um polegar ul-

nar, acarretaria uma mudança de obliqüidade dosulco palmar: em pronação-supinação neutra, ocabo de um martelo em vez de estar oblíquo para cima, estaria oblíquo para baixo, o que impediria bater um prego de cima para baixo, a nãoser que houvesse uma alteração de +1800 da posição neutra de pronação-supinaçã0, a palma damão estaria orientada para fora! Desse modo, aulna passaria por cima do rádio e a inserção dobíceps sobre este osso careceria de eficácia. Emresumo, se deveria mop.ificar toda a arquiteturado membro superior sem nenhuma evidência devantagem funcional.

As mãos simétricas teriam dois polegares, um radial, outro ulnar, limitando um, doisou três dedos médios. A mais simples, a mão simétrica com três dedos (fig. 5-263) pode realizar duas pinças polegar-digitais, uma pinça bipolegar (entre ambos os polegares) e umapreensão tridigital (fig. 5-264) por oposiçãodos dois polegares sobre o dedo indicador, sendo quatro preensões de precisão. Também é impossível imaginar uma preensão "com toda apalma da mão" (fig. 5-265) entre os dois polegares por uma parte e, pela outra, entre a palmada mão e o dedo indicador. Porém, dotada decerta firmeza, esta preensão teria um sério inconveniente, a sua simetria converteria o caboda ferramenta perpendicular ao eixo do antebraço; entretanto, vimos anteriormente que aobliqüidade do cabo unida à pronação-supinação permite orientar a ferramenta. O mesmoaconteceria no caso de qualquer mão simétricacom dois ou três dedos médios (fig. 5-266), ouseja, de cinco dedos dos quais dois são polegares. Os papagaios possuem dois dedos posteriores que realizam uma garra simétrica que ospermite se segurar com firmeza a um galho.

Uma conseqüência inoportuna da mão comdois polegares seria a estrutura simétrica do antebraço. Nestas condições, o que aconteceriacom a pronação-supinação?

Fig.5-261

Fig.5-264

Fig.5-263

Fig.5-266


Fig.5-262

1I

Fig.5-265

----~


A MÃO DO HOMEM

A mão do homem, na sua complexidade,se realiza como uma estrutura perfeitamentelógica e adaptada às suas diferentes funções. A

sua arquitetura reflete o princípio da economiauniversal. É um dos mais belos logros do universo.


Fig.5-267


MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR

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Estes modelos mecânicos, construídos mediante cortes, dobradiças e colagens, estão destinados a concretizarno espaço noções expostas ao longo deste volume; são esquemas em três dimensões, com possibilidade de movimento. Com a sua montagem podemos adquirir, sem nenhum esforço, graças ao sentido cinestésico que adquirem,conhecimentos difíceis de descobrir de outra forma. Portanto, recomendamos que o leitor dedique um pouco detempo e paciência; terá a sua recompensa.

Antes de começar, é necessário ler atentamente todas as indicações.

Pranchas I e lI:Modelo mecânico da mão

Este modelo está composto por quatro peças A, B, Ce D. distribuídas nas pranchas I e 11. Na parte inferior daprancha II aparecem os esquemas de montagem a, b e c.

Por razões inerentes à edição deste livro, o papel sobre o qual estão impressos os desenhos não tem a espessura necessária para dar uma boa consistência ao modelo, isto significa que o melhor resultado pode se obter transferindo os desenhos das quatro peças A, B, C e D para umpapelão de pelo menos um milímetro de espessura.

Corte

Cortam-se com tesouras as quatro peças seguindo otraço contínuo da linha de contorno. Algumas peças contêm recortes de linhas interiores que deverão ser feitoscom uma lâmina Olfa ou estilete:

- peça A: entre as lingüetas h, j e k;

- peça D: linha reta perto de m e n -linha compostapor três segmentos perto de m' e n'.

Também se indicam algumas partes que ficarão vazias mediante:

- traços espessos

• peça A: perto de k';

• peça D: fenda central;

- traços duplos paralelos sobre as peças A e C: se deverealizar uma fenda estreita entre os dois traços umavez aproximados, de modo que possamos receberposteriormente as polias tendinosas (ver esquema c).

Também se devem perfurar alguns furos:

- furos circulares: passagem dos tendões cujos números correspondem ao esquema c;

- furos circulares marcados com uma cruz: inserçõestendinosas;

- cruz simples: fixação de faixas elásticas de lembrança.

Dobradura

Não se deve realizar nenhuma dobradiça sobre o papelão sem recortar antes com a pequena faca ou o estiletea terceira parte ou a metade da espessura do papelão

- incisão na parte da frente para as linhas tracejadas;

- incisão no verso para as linhas de pontos e traços;para transportar estas últimas com precisão ao verso, é conveniente assinalar os seus extremos perfurando o papelão com uma agulha ou a ponta de umcompasso.

Após haver reaÍizado a incisão, se dobra o papelãocom facilidade e de forma precisa pelo lado oposto à incisão; durante a realização das dobradiças, a flexão do papelão nunca deve ultrapassar, no início, os 4SO. As duas dobradiças longitudinais da peça A se marcam levemente erepresentam a escavação da mão. As dobradiças marcadaseixo I sobre A e eixo 2 sobre C são de 90°. As duas pregasconvergentes a partir dos extremos do eixo I sobre a peçaA são superiores a 90°, igual que as das lingüetas j e h. Apeça B não contém nenhuma dobradiça.

Observar sobre a peça C a obliqüidade das dobradiças de flexão da interfalangeana e da metacarpofalangeana, que traduzem o tipo de flexão tão particular destas duasarticulações; quanto à metacarpofalangeana, consideramos um dos três eixos. o que. no curso da oposição do polegar, permite a flexão-pronação-desvio radial.

A10ntagem

O esquema a mostra a montagem dos elementos:

. a peanha (peça D) se monta aproximando e fazendo coincidir m sobre m' e n sobre n'. Pode-se colar as lingüetas m e 11 nas superfícies tracejadas m'

e n'; se posteriormente desejamos desmontar omodelo, podemos unir as duas com dois gramposque passem através dos furos m, m', n, n ';

. na mão (peça A) após haver assinalado as dobradiças dos dedos e da palma da mão, devemos preparar o suporte da articulação trapézio-metacarpeana:

1. invertemos a superfície semicircular tracejada90° para trás;

2. pregamos para frente os dois triângulos paraconstituir uma pirâmide triangular de base supenor;

3. esta pirâmide está fixa:

- colando as lingüetas h e j sobre as superfíciesh' e j' (montagem definitiva);

- fixando a lingüeta k, que vai passar pelo espaço vazio entre h' e j'. dobrada por trás de k' efixa por um grampo nos furos k e k' (modelodesmontável);

- o polegar (peça C), após preparado pela dobradiça do eixo 2 para trás (seta 1) e colado (seta 2)na parte da frente da peça B,fsobref', fazendocom que os furos e as linhas do eixo 2 coincidam. A seguir, colar este conjunto (seta 3) napirâmide que suporta o polegar, unindo o versog' da peça B sobre a parte da frente g da peçaA, de tal forma que tanto os furos quanto aslinhas do eixo 1 coincidam.

Deste modo, se realiza a articulação de tipo cardãode dois eixos 1 e 2 da trapézio-metacarpeana.

O esquema b mostra como se fixa a mão sobre a suabase, introduzindo-a na fenda central.

Utilização

Tal como está, este modelo permite entender pormobilização passiva três características funcionais fundamentais da mão:

I. a escavação da palma da mão, por flexão dasduas dobradiças longitudinais que simula os movimentos de oposição do 4.° e principalmente do5.° metacarpo;

2. a ftexão oblíqua dos dedos, que os faz convergerpara a base da eminência terrar, graças à obliqÜidade cada vez mais acentuada dos eixos das interfalangeanas e das metacarpofalangeanas, quandose dirige o dedo indicador em direção ao mínimo(exemplo de rotação cônica). Este fenômeno é reforçado pela oposição dos raios metacarpeanosinternos (4.° e principalmente 5.° metacarpo);

3. a oposição do polegar: os três casos de rotaçãoplana, rotação cônica e rotação cilíndrica expostosno texto podem se verificar aqui, considerando oeixo I como eixo principal e o eixo 2 como eixosecundário; deste modo, podemos comprovar quea flexão sllcessiva no eixo 2 e as duas outras articulações do polegar (metacarpofalangeana e interfalangeana) permitem realizar uma rotação cilíndrica da última falange do polegar que provocauma mudança de orientação sem que esteja marcada a flexão na trapézio-metacarpeana e sem quea rotação do primeiro metacarpeano sobre o seueixo longitudinal seja relevante. Podemos comprovar que sem a intervenção de nenhum jogo mecânico nas articulações do polegar, é possível realizar a oposição em "pequeno e grande trajeto" dodedo indicador até o mínimo com uma mudançade orientação da polpa do polegar que se corresponde rigorosamente com a realidade.

A flexão-pronação da interfalangeana e a da metacarpofalangeana aparecem graças à obliqÜidade das dobradiças.

Instalação dos "tendões"

É possível animar este modelo instalando "tendões"(esquema c). Estes são constituídos por um cordãozinhobloqueado por um nó na sua inserção falangeana (furos


circulares assinalados com uma cruz), passando a seguirpelas "polias" preparadas nas falanges e os furos realizados na base. Cada tendão tem um número em todo o seutrajeto:

1. abdutor longo do polegar: fixo na peça B, mobiliza a trapézio-metacarpeana ao redor do seu eixoprincipal (eixo 1);

2. flexor próprio do polegar: fixo sobre a 2: falange,passa pelo sulco (2) da primeira falange na peçaB. Flexiona as duas falanges do polegar;

3. este "tendão" de direção transvt;rsal, fixo sobre oprimeiro metacarpo (3), e que desenha numa polia da palma da mão (3), é ao mesmo tempo equivalente do adl1tor e do flexor curto;

4. flexor profundo do dedo indicador fixo sobre aterceira falange do dedo indicador (4) e que passaatravés de três poÍias: flexiona totalmente o dedoindicador;

5. este "tendão" de direção transversal, simétrico ao3, se fixa sobre uma cunha de 6 a 7 mm de espessura (trapézio tracejado 5); se reflete na palma damão sobre a polia 5, equivale ao oponente do dedo mínimo;

6. flexor profundo do dedo mínimo (o mesmo trajeto, a mesma função que 04).Nota: Os ftexores do 3.° e do 4.° dedos não estãoinstalados com a finalidade de simplificar. apesarde se poder fazer isto sem dificuldade;

7. este tendão não está visível no esquema. Trata-sedo extensor longo próprio do polegar: se fixa naface dorsal de sua segunda falange no mesmo furo que o ftexor próprio (os dois nós estão opostos).passa pela polia 7 da face dorsal da sua primeirafalange e logo após por um furo na peça B.

As polias podem ser construídas com facilidade me·diante pequenas faixas de papelão de 6 mm de largura, suficientemente flexíveis para poder penetrar num túnel; cada um dos seus extremos se passa de diante para trás pelasfendas realizadas nas peças A e C, e se cola sobre a sua face dorsal, depois de dobrar para o (em ômega).

A única exceção é a polia dupla 2-7 da peça C : éventral para 2 e dorsal para 7 (dois ômegas invertidos umcom relação ao outro).

No extremo de cada tendão podem se fazer rolos para passar os dedos, ou fixar anéis que permitam mobilizaros tendões com mais facilidade.

Para estabilizar o polegar numa posição funcional,podemos utilizar elásticos para manter os eixos 1 e 2 numa posição média.

No caso do eixo 1, o elástico tem origem num dosfuros el da peça B, se reflete no furo el da base da peça Ae se fixa de novo na peça B, no nível do outro furo e,- aposição média se obtém deslizando o elástico pelo furo dapeça A. Fixamos o elástico com um pouco de cola em cada extremo. Para estabilizar o eixo 2 entre os três furos

marcados e2 nas peças B e C se realiza a mesma operação.


Para ter certeza de que o dedo indicador e o mínimo voltem à exten"são, podemos colocar um elástico emtensão sobre a sua face dorsal, entre os furos 4 e 6 e outros furos que se realizarão na face palmar da peça A.Também neste caso é possível regular a tensão com umpouco de cola.

Animação do modelo

Graças aos tendões podemos realizar praticamentetodos os modelos da mão:

1. escavação da palma da mão: puxando o tendão5 (a eficácia desta manobra depende da altura docuneiforme 5);

2. flexão do dedo indicador e do mínimo mediantetração dos tendões 4 e 6;

3. animação do polegar

a) colocação do polegar no plano da palma damão (mão plana: posição inicial da experiênciade Sterling-Bunnel): puxando de forma equilibrada os tendões 7 e 3;

b) oposição polegar-dedo indicador: enquanto flexionamos o dedo indicador é necessário puxar simultaneamente os tendões 1. 3 e7:

c) oposição polegar-dedo mínimo: enquanto tlexionamos o dedo mínimo é preciso puxar simultaneamente os tendões 1,3 e 4;

d) oposição polegar-base do dedo mínimo: épreciso puxar os tendões 1 e 2 e eventualmente o 3;

e) oposição término-lateral polegar-dedo indicador: como no caso b), mas tlexionando maiso dedo indicador.

Prancha III

Modelo de um dedo com as suas articulações e osseus tendões.

Cortar com cuidado as quatro peças M, FI' F, e F]que representam o metacarpeano e as três falanges. deixando vazia a fenda lateral de M, FI e F2• Marcar as dobradiças incidindo levemente com uma pequena faca, na parte da frente sobre as linhas tracejadas e no verso sobre aslinhas de pontos. Perfurar com uma agulha os passos doeixo no nível das cruzes. Uma vez dobrada em ângulo reto a face lateral esquerda, pregar e colar como se indica noesquema 1 a lingüeta da base das falanges (depositar a cola no canto da lingüeta). Dobrar a segunda face lateral colando igualmente a lingüeta e colar a face palmar com asua lingüeta para colar, tal como se indica no esquema 2.Deste modo podemos dar forma e colar a polia de ~1, FieF, como se indica no esquema 3 (a lingüeta para colar deve passar pela fenda antes de se colar no interior). Cortaras peças A e B, dobrar copiando do esquema 4 e colar nosseus correspondentes lugares, marcar A eB na face dorsal

de M. Quando a cola das falanges e do metacarpeano estábem seca, procedemos à montagem das articulações, como se indica no esquema 5: o eixo é constituído por umalfinete ou um arame fino, passando pelos furos de eixoanteriormente perfurados. Porém, na articulação F/ F2 oeixo de arame (um grampo de cabelo fino é bastante maleável) se dobra em forma de garfo de cada lado (esquema 7).

Enquanto as falanges se secam, podemos construira base. Cortar a peça C, com as suas três fendas marcadas f e as suas dobradiças (seguindo o mesmo código);colar a lingüeta tracejada sobre o lado aposto de maneira que se forme uma espécie de chaminé com quatro lingüetas na base. Inspirando-se no esquema 6, colar porsuas lingüetas de base. a chaminé sobre um quadrado depapelão de 6 x 6 cm, no seu centro, cortar um segundoquadrado de 6 x 6 e depois de esvaziar no centro um retângulo com as dimensões exteriores do pé da chaminé,colar no primeiro quadrado encaixando-o sobre a chaminé (esquema 6). Uma vez constituída a base, encaixar ometacarpeano (a chaminé, levemente cônica, se colocacom facilidade na base do metacarpeano).

Resta construir e fixar, como se indica nos esquemas em perspectiva 8 e 9, os diferentes tendões: comelásticos planos de 3-4 mm de largura (se encontram empapelarias ou nas lojas de modelos de aviões):

- o flexor comum profundo (FCP) se coloca comfacilidade como se indica no esquema 9, passando um elástico pelas três polias e fixando o extremo na face palmar de FJ mediante um alfinete ouuma fita adesiva;

- o flexor comum superficial (FCS), constituídopor um elástico separado 2,5 cm no seu extremo(esquema 9), passa, a seguir, pelas duas primeiraspolias, e logo as suas pontas se fixam nas faceslaterais de F2 (ponto v);

- o extensor comum (EC) é mais difícil de realizar(esquema 8); podemos cortar longitudinalmenteo elástico ou juntar três cabos de 1 mm com fiosaos pontos p, q, r, S, t.

De tas os três cabos estão colados. A partir de sse descola a expansão profunda Ep que se fixa na facedorsal de FI (fixa com o alfinete). Novamente, de r a qcom três cabos colados. A partir de q o cabo central figura a lingüeta mediana 1M que se fixa na face dorsal dabase de F2' os dois cabos laterais representam as faixaslaterais BI que passam pelos grampos do eixo da articulação FI / F2 antes de se unir em p para, por último, se fixar na face dorsal de F];

- os interósseos e lumbricais estão constituídos porduas partes diferentes:

a) a expansão lateral El, constituída por um finocordão amarrado firmemente na faixa lateral,antes dos grampos do eixo FI / F2, e que passapelos sulcos B e A;

b) o espaldão Es, localizado na face dorsal de FI(esquema 8), fixos nas faces laterais de FI com

um alfinete que perfura o ponto u e que finalmente .passa pelo sulco A;

- o ligamento retinacular (sem representação naprancha) : se bloqueia um fio apertado a cada lado da expansão lateral do extensor no nível de F2,o mais perto possível da articulação F3/ F2' O dedo em extensão máxima, depois se fixa cada umdos fios com adesivos na polia de FI procurandoque esteja moderadamente tenso e passe paradiante do eixo FI / F2•

Este modelo permite verificar praticamente todas asações dos músculos motores dos dedos:

1. ação de extensão preferente do EC sobre FI;

2. ação de extensão preferente dos interósseos e lumbricais sobre F2e F, quando o EC é ineficiente;


3. ação de flexão do espaldão sobre FI quando serelaxa ligeiramente o EC;

4. eficácia do FCS na flexão de F, aumentada pelasua posição superficial, que aumenta o seu ângulo de ataque;

5. "luxação" lateral das faixas laterais do EC no nível da articulação FI / F" que ao distender o sistema extensor facilita a flexão de F3' Neste caso nãoexiste sistema elástico dorsal para que retomem àsua posição dorsal o que se corresponde com umaruptura da aponeurose dorsal; ,

6. a função do ligamento retinacular: F2 e F3 flexionados, se a tensão do fio é regulada corretamente,podemos comprovar que a extensão passiva de F2acarreta a extensão automática de F,.


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