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Liga Acadêmica Acreana de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes

Rio Branco - Acre

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

por Caio Cirillo Freitas

Doença Ulcerosa Péptica

Definição

Lesão escavada profunda que atinge a submucosa, seja no estômago ou duodeno.

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Anatomia

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PatogeniaGlândula

s Oxíntica

s

Células Parietais

Suco Gástrico

Células Principais

Pepsinogênio

Pepsina

Células Foveolare

s

Muco + Bicarbona

to

Proteção da

MucosaLAADOTT


PatogeniaControle da Secreção ÁcidaDefesa da MucosaPapel do Helicobacter PyloriPapel do Ácido Gástrico

AINES

Condições Raras

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Patogenia

Secreção

Ácida(HCl)

Gastrina

Histamina

AcetilcolinaSomatost

atina

o Células G do antroo ↑ PH, peptídeos, prot. dietéticao Enterocromafins

o Recep. M3o Estímulo

vagalo Sentidos

o Células Do Inibe Gastrina

o Enterocromafinso Acetilcolinao Gastrina

Controle da Secreção Ácida

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Patogenia Defesa da Mucosa

Muco

•Células Foveolares•Distensão Gástrica•Prostaglandinas•Pepsina•AINES•N-acetil-cisteína

Bic

arbon

ato

•Células Foveolares•Neutraliza HCl•Proteção Potencial

Renovação Celular

•Evita progressão da lesão•Repara células comprometidas

Fluxo S

ang

uíneo

•Nutre epitélio regenerador•Remove ácido

Prostaglandinas ● Medeiam todas as ações acima LAADOTT


• Infecção mais comum do mundo

• Coloniza apenas mucosa gástrica

• Afinidade pelas células produtoras de muco no antro

Patogenia Papel do H. pylori

Particularidades

Epidemiologia

Transmissão

Diagnósticos Diferenciais

Virulência

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• Homens = Mulheres• > Idade• < Nível socioeconômico• Má condição de moradia• Baixa escolaridade• 35% crianças• 50-80% adultos

Patogenia

Particularidades

Epidemiologia

Transmissão


Virulência

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Papel do H. pylori


• Pessoa – Pessoa• Oral – Oral• Gastro – Oral• Fecal – Oral

Patogenia

Particularidades

Epidemiologia

Transmissão


Virulência

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Papel do H. pylori


• Gastrite Superficial• Gastrite Crônica• Adenocarcinoma

Gástrico• Linfoma gástrico MALT• Úlcera péptica gástrica

ou duodenal

Patogenia

Particularidades

Epidemiologia

Transmissão


Virulência

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Papel do H. pylori


• Produção de urease▫ Uréia → Bic + Amônia

• Cepas:▫ cag A,vac A,oip A

• Quimiotaxia para neutrófilos e linfócitos▫ Gastrite Crônica

Patogenia

Particularidades

Epidemiologia

Transmissão


Virulência

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Papel do H. pylori


A secreção ácida basal (especialmente a noturna)

está geralmente aumentada nos pacientes com úlceras duodenais e em pacientes com úlceras

gástricas tipos II e III.

Patogenia Papel do Ácido Gástrico

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InfecçãoH. pylori

Inibe a produção de

somatostatina

Hipergastrinemia

Hipercloridria

Maior carga ácida

Patogenia Úlceras Duodenais

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•Fatores associados:▫Tabagismo▫Virulência das cepas▫Massa oxíntica▫Sinergismo H. pylori X AINES

Patogenia Úlceras Duodenais

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•Classificadas em 4 tipos:▫Tipo II ou úlcera do corpo gástrico▫Tipo III ou úlcera pré-pilorica

Ambas c/ a gênese semelhante à duodenal

Patogenia Úlceras Gástricas

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GrandeInfecçãoH. pylori

Lesão da mucosa

Patogenia Úlceras Gástrica

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•Classificadas em 4 tipos:▫Tipo I ou úlcera de pequena curvatura

Mais comum Normo ou hipocloridria Com gastrite atrófica do corpo por H.

pylori▫Tipo IV

Semelhante ao tipo I, porém rara

Patogenia Úlceras Gástricas

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Inibem a formação

das prostaglan

dinas

Cox-1 tem efeitos mais

lesivos

Cox-2 menos efeitos

colaterais, mas > risco cardiovascul

ar

Segunda maior

causa de úlceras pépticas

Patogenia AINES

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Patogenia Condições Raras

Síndrome de Zollinger-Ellison (Gastrinoma)

• Tumor → Excesso de gastrina → Úlcera

Hiperfunção das Cél. G Antrais

• Hipergastrinemia → Úlcera

Mastocitose e Leucemias Basófilas

• ∆ Histamina → Úlcera

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Doença Ulcerosa PépticaManifestações

ClínicasÚlcera Duodenal

• Dor abdominal epigástrica, em

queimação, que ocorre 2-3h após as refeições e a noite, aliviada pelo uso

de antiácidos ou pelo alimento.

Úlcera Gástrica•Sintomas

desencadeados pelos alimentos. Os mais

comuns são náuseas e plenitude pós-prandial.

Síndrome Dispéptica

Dor ou desconforto epigástrico, azia,

náuseas e sensação de plenitude pós-

prandialLAADOTT


Diagnóstico Úlceras Duodenais

Casos refratários,

>45 anos, CA gástrico ?

EDA

SEED

Sintomas dispépticos

recentes

Investigar H. pylori

Antisecretores

Antibióticos e Omeprazol

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EDA

Úlcera da face posterior do bulbo com vaso visível



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Série gastrintestinal superior na qual é usado contraste duplo (bário e ar), mostrando coleçãode bário arredondada em uma úlcera (seta) no bulbo duodenal de um paciente apresentando dispepsia (úlcera duodenal não complicada).

SEED


Diagnóstico Úlceras Gástricas

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SEED

Há uma grande úlcera gástrica de aparência benigna fazendo protrusão medialmente a partir da curvatura menor do estômago (seta) logo acima da incisura gástrica.



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Radiografia de tórax do paciente em pé, mostrando ar abaixo do hemidiafragma direito (pneumoperitônio) de um paciente apresentando um abdome agudo causado por uma úlcera duodenal perfurada.

Raio X


Diagnóstico Investigação H. pylori

Testes Invasivos

Teste rápido da urease do

fragmento biopsiado

Histopatologia

Cultura

Testes não-invasivos

Sorologia

Teste da urease respiratória

Pesquisa do antígeno fecal

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Diagnóstico Investigação H. pylori

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Teste Sensibilidade

Especificidade

Características

Rápido de urease

98-98% 93-98% Requer EDA

Histopatologia 93-99% 95-99% Requer EDACultura 77-92% 97-100% Requer EDAElisa 88-99% 86-95% Ruim p/

acompanharUrease respiratória

90-100% 89-100% Bom para diagnóstico e

AcompanhamentoAntígeno fecal 94% 86-92% Bom para

diagnóstico e Acompanhamento


Tratamento Conduta

•Medidas Gerais▫Dieta▫Fumo▫Álcool

•Tratamento Farmacológico▫Anti-secretores de primeira linha▫Drogas de 2ª linha▫Tratamento para H. pylori

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Tratamento Medidas Gerais

•Dieta▫Não há dieta com benefício comprovado▫Evitar alimentos que ativam os sintomas

•Fumo▫Prejuízo dos mecanismos de reparo e

proteção da mucosa•Álcool

▫Lesa a mucosa gástrica

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Tratamento Farmacológico

•Anti-secretores de 1ª linha▫IBPs (Omeprazol)

Atuam na bomba H+K+ATPase, inibindo secreção de HCl

Produzindo acloridria Cicatrização da úlcera Dose 20mg/dia por 4-8 semanas

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•Anti-secretores de 1ª linha▫Bloqueadores de H2 (Cimetidina,

Ranitidina) Bloqueio dos receptores H2 de histamina Acetilcolina e gastrina Tratamento por 2-8 semanas Atenção: eliminação renal, sensibilidade ao

álcool e não associar com antiácidos

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•Drogas de segunda linha▫Antiácidos (Hidróxido de Al e Mg)

Rápido alívio dos sintomas dispépticos Tomar 1h após as refeições Efeito em 2 a 3 h Reagem com HCl para formar sal e água Magnésio - laxante Alumínio - constipante

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•Drogas de segunda linha▫Sulfato

Protege a base da úlcera Barreira viscosa sobre a lesão Mais utilizados nas úlceras duodenais Menos efeitos colaterais Agudo 1g - 30min antes das refeições e

deitar Manutenção - 1g de 12/12h

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•Helicobacter Pylori

▫Todos os pacientes recém diagnosticados com úlcera dever ser investigados e tratados

▫Dispepsia funcional recorrente

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•Helicobacter Pylori▫Pesquisa e erradicação mandatórios

Ulcera gástrica ou duodenal Linfomas MALT CA gástrico precoce ou gastrectomia subtotal Uso crônico de AINE ou AAS c/ risco de úlcera Parentes de 1º grau de pctes com CA gástrico Gastrite atrófica

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Esquemas mais utilizados no BrasilOmeprazol (ou outro IBP) + 20mg/diaClaritromicina + 500mg 12/12 hAmoxicilina 1g 12/12 h

Omeprazol (ou outro IBP) + 20mg/diaClaritromicina + 500mg 12/12 hFurazolidona 200mg 8/8 h

Omeprazol (ou outro IBP) + 20mg/diaTetraciclina + 500mg 6/6 hFurazolidona 200mg 8/8 h

Outros IBPLansoprazol

30mg/dia

Pantoprazol

40 mg/dia

Rabeprazol 20mg/diaEsomeprazol

40mg/dia

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Tratamento Cirúrgico

•Indicação▫Hemorragia refratária a terapia

endoscópica ou recidiva▫Perfuração ou obstrução▫Úlcera não cicatrizante▫Recidivas após tto clínico e erradicação

do H. pylori

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•Procedimentos para úlcera duodenal:▫Consiste na inibição da secreção ácida▫Nervo Vago

Funções Relaxamento receptivo Acomodação Força motriz antral Relaxamento do piloro

Esvaziamento líquidos

Esvaziamento sólidos

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• Procedimentos para úlcera duodenal:▫Nervo Vago

Vagotomia Troncular Seletiva Superseletiva

Complicações Esvaziamento rápido dos líquidos Retardo no esvaziamento dos sólidos Associado a piloroplastia ou antrectomia

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Vagotomia Troncular

+Piloroplasti

a

Vagotomia Troncular

+Antrectomi

a

Vagotomia Gástrica Proximal

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Vagotomia Troncular + Piloroplastia

Piloroplastia para evitar

estase gástrica

Sem o piloro ocorre: Gastrite

alcalina ou biliar e Síndrome de

Dumping

Complicações: Diarréia pós vagotomia

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Vagotomia Troncular + Antrectomia

Menor taxa de

recidiva da úlcera

Retira-se antro e

piloro, em seguida Billroth I

ou Billroth II

Menor secreção

ácidaPior pós-

operatório

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Vagotomia Gástrica Proximal

Desconexão dos

nervos de Latarget

Menor efeito no

PO e responsiva

ao tto clínico

Mantém motilidade

antral e pilórica

Maior recidiva

Questões

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Hospital Nacional do Câncer – INCA01) Alguns pacientes com diagnóstico de úlcera péptica, submetidos à vagotomia, apresentaram diarreia nos primeiros meses de pós-operatório. Um pequeno percentual vai apresentar um quadro diarréico persistente, que pode ser controlado com o uso da medicação denominada:

a) Sucralfatob) Omeprazolc) Neostigminad) Colestiramina

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Hospital Naval Marcílio Dias - HNMD02) A principal fonte de sangramento, nos pacientes hospitalizados, na hemorragia digestiva alta aguda é:

a) Varizes de esôfagob) Câncer gástricoc) Úlcerad) Laceração de Mallory-Weisse) Erosão gastroduodenal

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03) A incisura angular do estômago:

a) Localiza-se na grande curvaturab) Limita a transição entre o corpo e o

antro-piloroc) É local de fixação do ligamento

gastrocólicod) Está a 3 cm do piloroe) Relaciona-se com o ligamento gastroileal

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Universidade Estadual do Rio de Janeiro – UERJ R1

04) A síndrome pós gastrectomia que leva a um maior número de sintomas cardiovasculares é:

a) Dumpingb) Antro residualc) B-alça aferented) Gastrite alcalina

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05) A infecção por Helicobacter Pylori pode ser detectada pelos seguintes métodos, EXCETO:

a) Cultura sanguínea para anaeróbiosb) Exame histopatológico da mucosa gástrica

antralc) Ensaio da atividade de urease da mucosa

gástricad) Testes sorológicos para anticorpos anti-

helicobacter

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06) Um paciente de 40 anos queixa-se de epigastralgia intensa. Relata que há cinco dias vem apresentando episódios de diarréia e dor epigástrica, tratados de maneira irregular com antiespasmódicos e antiácidos. Submetido à endoscopia digestiva alta, verificaram-se múltiplas úlceras gástricas. Aponte o exame considerado como fator mais importante para o diagnóstico e orientação terapêutica.

a) Dosagem de gastrina séricab) pHmetriac) Dosagem de ácido vanil-mandélicod) Colonoscopiae) Dosagem de ácido 5-hidroxi-indol-acético

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07) No tratamento cirúrgico da úlcera péptica duodenal, um procedimento é considerado mais fisiológico. Aponte-0.

a) Vagotomia com antrectomiab) Vagotomia seletiva com piloroplastiac) Vagotomia troncular com piloroplastiad) Vagotomia gástrica proximale) Billroth 1

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Fundação Escola de Serviço Público - FESP

08) Os tipos de úlcera péptica que estão relacionadas à hipercloridria são:

a) I e IIb) I e IVc) II e IIId) III e IV

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Fundação Escola de Serviço Público - FESP

09) A síndrome de dumping NÃO é caracterizada por:

a) Diarréiab) Taquicardiac) Dor abdominald) Hipotensão arterial

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10) Em relação à doença ulcerosa péptica e a infecção pelo Helicobacter pylori, pode-se afirmar que:

a) O Helicobacter pylori deve ser erradicado em pacientes com doença ulcerosa péptica comprovada

b) O Helicobacter pylori deve ser erradicado sempre, devido ao risco de desenvolvimento de câncer gástrico

c) O Helicobacter pylori de ser erradicado em pacientes que tenham sintomas de doença ulcerosa péptica

d) A erradicação do Helicobacter pylori não altera a recorrência da úlcera péptica

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11) Dentre os fatores abaixo, qual NÃO está relacionado a etiopatogênese da úlcera:

a) Infecção pelo H. pylorib) Estresse emocionalc) Uso crônico de antiinflamatórios não

esteróidesd) Gastrinomae) Tabagismo

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