LACTENTE SIBILANTE: UM DESAFIO PEDIÁTRICO

Autora: Cláudia Ribeiro de Andrade Doutorado em Ciências da Saúde da Criança e do Adolescente

Professora Adjunta-Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Minas Gerais Grupo de Pneumologia Pediátrica – Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Minas Gerais

Dezembro de 2017

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SUMÁRIO

1. CONTEXTUALIZAÇÃO ........................................................................................................................ 3

2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS .............................................................................................................. 3

3. FISIOPATOLOGIA .............................................................................................................................. 3

4. ASPECTOS CLÍNICOS ......................................................................................................................... 4

Sibilância induzida por vírus ............................................................................................................ 4

Fenótipos de sibilância ..................................................................................................................... 4

5. DIAGNÓSTICO ................................................................................................................................... 5

6. ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ............................................................................................................ 8

7. ALGORITMO ................................................................................................................................... 10

CONCLUSÃO ....................................................................................................................................... 10

SUMÁRIO ........................................................................................................................................... 12

REFERÊNCIAS ...................................................................................................................................... 12

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1.CONTEXTUALIZAÇÃO

O lactente sibilante, anteriormente conhecido como “bebê chiador” é definido como a criança de

até dois a três anos de idade que apresenta sibilância persistente, por pelo menos um mês ou no

mínimo três episódios recorrentes de sibilância por pelo menos dois meses consecutivos1. Trata-se

de uma síndrome obstrutiva caracterizada por sibilos, devido à diminuição do calibre das vias aéreas

inferiores. Essa manifestação pode ser persistente e/ou recorrente cujas frequência e intensidade

são variáveis.

Sua prevalência é elevada, com significativa morbidade devido às procuras aos serviços de urgência,

internações, realização frequente e às vezes desnecessária de radiografias simples de tórax, assim

como uso recorrente de antibióticos e corticoides sistêmicos.

Avaliar e acompanhar essa criança, afastar outras possibilidades diagnósticas e, principalmente,

indicar o tratamento de controle, são desafios que com frequência o pediatra enfrenta no seu dia a

dia.

2.DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

A prevalência de lactentes sibilantes é bastante elevada. Um dos principais estudos epidemiológicos

sobre o assunto publicado na década de 90, baseado numa coorte histórica, mostrou que cerca de

40% das crianças apresentaram sibilos pelos menos uma vez nos primeiros três anos de vida, e que

a maioria delas ficou assintomática nesse período2.

Em Belo Horizonte, estudo no qual foi utilizado o questionário do Estudio Internacional de Sibilancias

em Lactantes e em que foram avaliados 1.261 lactentes com idades entre 12 e 15 meses evidenciou

que 52% desses lactentes sibilaram pelo menos uma vez antes de um ano de idade e, destes, 55%

apresentaram sibilos recorrentes. Nesse estudo, quase 30% tinham internado e significativo número

havia recebido corticoide sistêmico3.

Em relação aos fatores de risco relacionados ao lactente sibilante destacam-se o sexo masculino,

história familiar de asma, atopia, prematuridade, exposição à fumaça do cigarro, animais

domésticos, infecções por vírus respiratórios tais como vírus respiratório sincicial e rinovírus, além

de frequentar creche1-4.

3.FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da sibilância recorrente ainda não está claramente definida. Acredita-se que na

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criança predisposta o contato com vírus respiratórios, o uso indiscriminado de antibióticos e alta

densidade populacional desencadeiam desequilíbrio no balanço da resposta dos linfócitos Th1 e

Th2, levando ao processo inflamatório nas vias aéreas, onde e observam-se edema da parede

brônquica, secreção de muco e contração da musculatura peribrônquica. Esses três fatores levam à

obstrução ao fluxo aéreo, de grau variável, responsável pela tosse, sibilos e esforço respiratório,

notadamente expiratório. Cabe ressaltar ainda que as características anatômicas e funcionais das

vias aéreas dos lactentes favorecem o aparecimento de sinais de esforço respiratório como

consequência da obstrução ao fluxo aéreo, considerando que apresentam:

▪ Maior resistência nasal;

▪ vias aéreas de menor calibre;

▪ caixa torácica mais complacente;

▪ maior resistência nas vias aéreas periféricas;

▪ menor número de poros de Khon e canais de Lambert.

4.ASPECTOS CLÍNICOS

Os lactentes sibilantes apresentam quadro clínico que sugere obstrução das vias aéreas inferiores, a

saber, tosse, que pode ser seca ou secretora, sibilância e esforço respiratório. Tais manifestações são

inespecíficas e têm intensidade e frequência variáveis na dependência do grau de obstrução ao fluxo

aéreo. Tempo expiratório prolongado, tiragens intercostais ou subdiafragmáticas também podem

ser registradas nas exacerbações ou de forma persistente nos pacientes mais graves. A ausculta

pulmonar pode ser normal ou exibir sibilos expiratórios ou crepitações.

Sibilância induzida por vírus

Muitos lactentes irão sibilar apenas na vigência de infecções virais das vias aéreas superiores, o

que pode ocorrer seis a oito vezes no ano. Alguns vírus como rinovírus e o sincicial respiratório estão

associados à sibilância recorrente e nem todos os pacientes que apresentam esse quadro têm asma.

À luz dos conhecimentos atuais, é um desafio determinar se tais episódios representam as primeiras

manifestações da doença4.

Fenótipos de sibilância

A classificação dos lactentes sibilantes em fenótipos pode ser baseada de acordo com a época de

aparecimento e duração da sibilância ou pelos desencadeantes5,6. O Quadro 1 mostra a classificação

conforme a idade de início da sibilância recorrente.

QUADRO 1.Classificação dos fenótipos de sibilância conforme idade de aparecimento dos sintomas

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Fenótipo dos lactentes sibilantes Aparecimento dos sintomas

Transitórios Começam e terminam antes dos três anos

Tardios Após os três anos

Persistentes Antes dos três anos e mantêm-se após seis anos

Percebe-se pela classificação que muitos pacientes iniciam os sintomas antes dos três anos de idade

e apenas a observação no decorrer do tempo irá determinar se a criança ficará livre dos sintomas

até os três anos ou se esses persistirão ao longo da infância. Cabe ressaltar que boa parte dos

pacientes está no primeiro grupo, ou seja, irão sibilar apenas na vigência de infecções virais das vias

aéreas superiores e ficarão assintomáticos por volta dos três anos de idade2.

Outra proposta de classificação é baseada nos desencadeantes dos sintomas: apenas por infecções

respiratórias ou por múltiplos desencadeantes, como mudança de temperatura, contato com

alérgenos ou esforço físico6.

No entanto, segundo o Global Initiative for Asthma (GINA), versão 2017, a utilidade dessas

classificações na prática clínica é incerta, considerando que o paciente pode mudar o fenótipo no

decorrer do tempo4. Conforme descrito no caso clínico, o lactente inicialmente apresentava

episódios desencadeados por infecções respiratórias, mas na sua evolução percebe-se que a

mudança de temperatura e o esforço físico passaram a ser desencadeantes também. É possível que

estudos prospectivos auxiliem nessa classificação e, consequentemente, no manejo dos pacientes.

5.DIAGNÓSTICO

Na grande maioria dos casos o diagnóstico é clínico. A radiografia simples de tórax deve ser

considerada nos pacientes mais graves e/ou com sintomas persistentes, pois auxilia no diagnóstico

diferencial.

A sibilância nos primeiros dois anos de vida pode ser a manifestação de amplo espectro de doenças,

entre elas a asma, tendo-se que a prevalência da doença é elevada e que parte dos pacientes com

asma inicia os sintomas nos primeiros dois anos de vida. No Quadro 2 ressaltam-se as características

que sugerem asma4.

QUADRO 2.Diagnóstico provável de asma no lactente sibilante

▪ Sibilos ou tosse que ocorrem por choro, riso, exercícios, na ausência de infecções das

vias aéreas;

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▪ Dermatite atópica ou rinite alérgica na criança ou em parentes de 1º grau;

▪ Melhora clínica após 2 a 3 meses de tratamento de controle e piora após suspensão.

No caso clínico descrito, o lactente tinha todas essas características descritas e não manifestava

sinais e sintomas sugestivos de diagnóstico alternativo.

Outras causas possíveis de sibilância no lactente que podem cursar com obstrução ao fluxo aéreo

são síndromes aspirativas, aspiração de corpo estranho, malformações pulmonares, displasia

broncopulmonar, bronquiolite obliterante, cardiopatias, fibrose cística, tuberculose,

imunodeficiências, discinesia ciliar, de acordo com o Quadro 3. Os dados da anamnese e do exame

físico são fundamentais para aventar ou excluir os diagnósticos alternativos que nortearão as

solicitações de exames complementares, especialmente a radiografia simples de tórax. Nessas

situações, recomenda-se o encaminhamento para a pneumologia pediátrica.

Os sinais de alerta que sugerem diagnóstico alternativo são4:

▪ Failure to thrive; início dos sintomas no período neonatal;

▪ vômitos associados aos sintomas respiratórios;

▪ sintomas persistentes, diários;

▪ ausência de resposta ao tratamento de manutenção;

▪ hipoxemia sem contexto infeccioso;

▪ sinais focais à ausculta pulmonar ou ausculta cardíaca alterada;

▪ baqueteamento digital.

Quadro 3. Diagnóstico diferencial da sibilância no lactente

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Condição Características sugestivas

Infecções virais respiratórias

recorrentes

Tosse comum, rinorreia ou obstrução nasal por <10 dias,

sibilância geralmente discreta, assintomático entre as

infecções.

Doença do refluxo

gastroesofágico

Tosse durante alimentação, infecções respiratórias de

repetição, vômitos após refeições, pouca resposta aos

medicamentos para asma.

Aspiração de corpo estranho

Epísódio abrupto de tosse ou engasgo ou estridor

relacionados à dieta ou brincadeira, tosse ou infecções

recorrentes, atelectasia, ausculta com sinais focais.

Traqueomalácia

Estridor durante choro, alimentação ou IVAS, tosse

frequente, retrações inspiratórias ou expiratórias, sintomas

presentes desde o nascimento, ausência de resposta aos

medicamentos para asma.

Tuberculose

Tosse persistente, febre, failure to thrive, pneumonia que

não responde aos antibióticos comuns, adenomegalia hilar,

contato com adulto sintomático respiratório.

Cardiopatias congênitas

Sopros cardíacos, cianose durante alimentação, falta de

prosperidade, taquicardia, taquipneia, hepatomegalia,

ausência de resposta aos medicamentos para asma.

Fibrose cística Diarreia crônica, tosse desde os primeiros dias de vida,

pneumonias de repetição, failure to thrive.

Discinesia ciliar primária

Tosse e infecções respiratórias recorrentes, otite crônica,

rinorreia purulenta persistente, pobre resposta ao

broncodilatador, situs inversus (50% dos pacientes).

Anel vascular Respiração ruidosa persistente, resposta ao broncodilatador

ausente ou pobre.

Displasia broncopulmonar

Prematuridade, baixo peso ao nascer, necessidade de

ventilação mecânica ou oxigenoterapia prolongada, esforço

respiratório desde o nascimento.

Imunodeficiências Febre e infecções recorrentes (incluindo outros focos),

failure to thrive.

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6.ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA

Nem todos os lactentes sibilantes vão necessitar de tratamento farmacológico de controle e indicá-

lo com segurança é um desafio. A avaliação criteriosa e individualizada dos pacientes e o

acompanhamento clínico podem evitar excessos ou escassez.

Quando bem indicado, seu objetivo é controlar o processo inflamatório e dessa forma reduzir os

sintomas, as exacerbações, a procura aos serviços de urgência, melhorar a qualidade de vida, manter

a função pulmonar normal ou próxima do normal. Recente metanálise mostrou que o uso do

tratamento de controle com corticoide inalado reduziu de forma significativa o número de

exacerbações7.

Um dos princípios que devem nortear o tratamento é usar o menor número de fármacos, utilizando

a dose mínima eficaz, com poucos efeitos colaterais. Outro princípio importante é garantir a boa

parceria com a família, para esclarecer dúvidas, orientar e facilitar a adesão ao tratamento.

Os corticoides inalados (CI) são as drogas utilizadas quando o tratamento de manutenção está

indicado, devido à sua eficácia e segurança, especialmente quando utilizados em baixas doses.

Devem ser considerados quando4:

Os sintomas sugerem asma (vide Quadro 2) e não estão controlados ou os episódios de

sibilância

são frequentes ou graves.

Os sintomas são considerados não controlados quando houver pelo menos três das seguintes

características, nas últimas quatro semanas4:

▪ Sintomas diurnos por poucos minutos, mais de uma vez na semana;

▪ necessidade de medicamento de alívio mais de uma vez na semana;

▪ qualquer limitação de atividades físicas (observar choro, riso);

▪ qualquer despertar noturno ou tosse devido à asma.

São considerados frequentes aqueles que ocorrem três a quatro vezes em cada estação, ou seja,

episódios mensais.

O tratamento de manutenção também pode ser indicado naqueles pacientes com episódios de

sibilância induzida por infecções virais não frequentes, porém graves.

A prova terapêutica com corticoide inalado (CI) diário pode ser realizada durante dois a três meses.

Ressalta-se que um mês de tratamento é insuficiente para avaliar a resposta. O broncodilatador de

curta ação deve ser usado na vigência dos sintomas como medicamento de resgate. Melhora clínica

importante durante o tratamento e piora após sua interrupção reforçam o diagnóstico de asma.

Para essa faixa etária o dispositivo inalatório de escolha é o inalador de dose medida (IDM) acoplado

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no espaçador valvulado. O passo a passo da técnica inalatória consiste em:

▪ Agitar o inalador de dose medida;

▪ acoplá-lo no espaçador com máscara;

▪ ajustar bem a máscara no rosto da criança, assegurando que não há escapes;

▪ acionar o IDM;

▪ aguardar10 respirações da criança, observando o movimento da(s) válvula(s).

No seguimento dos pacientes é fundamental avaliar o controle dos sintomas, a adesão ao

tratamento e a técnica inalatória, pois ambas podem ser a causa da ausência de resposta. Considerar

também a possibilidade de suspender o medicamento caso não haja melhora e aguardar a remissão

dos sintomas no decorrer do tempo.

Embora prescrito com frequência, os antileucotrienos são drogas de segunda linha para o

tratamento do lactente sibilante. Sua eficácia é consideravelmente menor e seu custo elevado.

Parece ser eficaz para um pequeno grupo de pacientes, especialmente aqueles com quadros leves,

com rinite atópica associada8. No entanto, efeitos adversos relacionados às manifestações

neuropsiquiátricas como distúrbios do sono e ao comportamento têm sido verificados em

considerável parcela de pacientes. Recente estudo evidenciou que dos 106 participantes com idades

entre um e 17 anos, 16% (IC 10-26%) apresentaram efeitos adversos neuropsiquiátricos com

necessidade de interrupção do tratamento9.

Para mais informações sobre o manejo do paciente com asma, sugere-se a leitura do GINA 20174 ou

sessão clínica do tema.

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7.ALGORITMO

*Fonte: autora

Lactente sibilante Tosse, cansaço e sibilos recorrentes

Sinais sugestivos de diagnóstico alternativo?

▪ Failure to thrive ▪ Início no período neonatal ▪ Vômitos ▪ Sintomas persistentes, diários ▪ Ausência de resposta ao tratamento de manutenção ▪ Hipoxemia ▪ Sinais focais à ausculta pulmonar/ ausculta cardíaca alterada ▪ Baqueteamento digital

Encaminhar para Pneumologia Pediátrica

Diagnóstico provável de asma?

Sintomas desencadeados por choro, riso na ausência de IVAS Dermatite atópica ou rinite alérgica na criança ou em parentes de 1º grau Melhora após 2, 3 meses de tratamento e piora após suspensão

SIM NÃO

SIM NÃO

Rever diagnóstico alternativo

Sibilância desencadeada por vírus

Reavaliação periódica Considerar: saída creche

BD de curta, caso melhore

Se grave, considerar

Sintomas não controlados ou episódios frequentes ou graves?

SIM NÃO

Reavaliar BD de curta

Controle ambiental Se rinite, tratá-la

Corticoide inalado Reavaliação

periódica Controle ambiental

Se rinite, tratá-la

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CONCLUSÃO

A avaliação e a abordagem terapêutica do lactente sibilante é um desafio para os pediatras. O padrão

de sibilância muda no decorrer do tempo, daí a necessidade de observar criteriosamente o paciente,

estabelecer vínculo com a família para evitar idas desnecessárias aos serviços de pronto-

atendimento e excesso de medicamentos como corticoides sistêmicos e antibióticos.

A identificação dos pacientes com provável diagnóstico de asma é fundamental para avaliar a

indicação do tratamento de manutenção preferencialmente realizado com corticoides inalatórios

em baixas doses.

Por fim, conhecer os fatores de risco para sibilância recorrente é importante, pois alguns são

passíveis de prevenção. Destaca-se o papel do obstetra e do pediatra como agentes de promoção

da saúde. Assim, a garantia da assistência pré-natal qualificada, o incentivo ao aleitamento materno

e à licença maternidade, a não exposição à fumaça do cigarro e o adiamento do ingresso precoce

das crianças nas creches são medidas relacionadas na prevenção da sibilância recorrente nos

pequenos pacientes.

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SUMÁRIO

A sibilância recorrente é frequente e tem morbidade significativa.

Os pacientes apresentam sibilos, tosse e esforço respiratório devido à obstrução do fluxo aéreo.

Essas manifestações podem ser persistentes e/ou recorrentes, com frequência e intensidades

variáveis.

Alguns lactentes irão sibilar apenas na vigência de infecções virais das vias aéreas superiores e

ficarão assintomáticos por volta dos três anos de idade.

Outras causas possíveis de sibilância no lactente são síndromes aspirativas, aspiração de corpo

estranho, malformações pulmonares, displasia broncopulmonar, bronquiolite obliterante,

cardiopatias, fibrose cística, tuberculose, imunodeficiências, discinesia ciliar.

O diagnóstico de asma é provável se os sintomas forem desencadeados por choro, riso, exercícios,

na ausência de infecções das vias aéreas, em caso de dermatite atópica ou rinite alérgica na criança

ou em parentes de 1º grau. E também se houver melhora clínica após dois a três meses de

tratamento de controle e piora após suspensão.

O tratamento de controle estará indicado se o diagnóstico de asma for provável e os sintomas não

estiverem controlados ou os episódios de sibilância forem frequentes ou graves.

Os corticoides inalatórios em baixas doses são o tratamento de escolha quando o tratamento de

controle estiver indicado.

Para os lactentes, o dispositivo inalatório que deve ser utilizado é o inalador de dose medida (IDM)

acoplado no espaçador bivalvulado.

Entre aos aspectos preventivos destacam-se pré-natal qualificado, incentivo ao aleitamento

materno, atraso na entrada precoce dos lactentes na creche e a exposição à fumaça do cigarro e aos

alérgenos.

REFERÊNCIAS

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50: 1700148; DOI: 10.1183/13993003.00148-2017.