Leandro Totti Cavazzola Resultados a Longo Prazo das Fundoplicaturas Curitiba, PR Junho de 2010.

Leandro Totti Cavazzola

Resultados a Longo Prazo das Fundoplicaturas

Curitiba, PRCuritiba, PRJunho de 2010Junho de 2010

IASP. Pain 1999; 83: 91-5

O que é dor crônica ?O que é dor crônica ?

Ferzli GS. J Am Coll Surg 2007; 205: 333-41

- Normalmente subestimada pelos cirurgiõesNormalmente subestimada pelos cirurgiões- Incidência real é desconhecidaIncidência real é desconhecida

- pctes com sintomas leves não vão ao - pctes com sintomas leves não vão ao cirurgiãocirurgião

- poucos são referenciados para quem operou- poucos são referenciados para quem operou- especialistas de dor ?- especialistas de dor ?

Qual a dimensão do problema ?Qual a dimensão do problema ?

O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73

- 30% pctes cirurgia aberta desconforto aos 24-36m30% pctes cirurgia aberta desconforto aos 24-36m- 6% dor incapacitante6% dor incapacitante

Qual a dimensão do problema ?Qual a dimensão do problema ?

Franneby U. Ann Surg 2006; 244(2): 212-9

Kalliomäki ML . Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53(2):236-46

- Reparos sem tensão modificaram estudo HIReparos sem tensão modificaram estudo HI- Causa + comum: lesão nervosa Causa + comum: lesão nervosa dissecção dissecção inadequadainadequada

Considerações GeraisConsiderações Gerais


Schäfer M. World J Surg. 2010; 34(4):697-8.

“A blind man works on wood the same way as a surgeon on the body, when he’s ignorant of anatomy.”

Guy de Chauliac(1300-1368)

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Guy_de_Chauliac.jpeg

- Dissecção adequada e cuidado 5 nervos:Dissecção adequada e cuidado 5 nervos: complicaçõescomplicações↑ ↑ qualidade de vidaqualidade de vida

Importância da AnatomiaImportância da Anatomia



Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16

Smeds S. Hernia. 2010 Feb 10. [Epub ahead of print]

Rab M. Plast Reconst Surg 2001; 108 (6): 1618-23

- Problemas:Problemas:- apenas 20% tem distribuição “normal”- apenas 20% tem distribuição “normal”- apenas 40% distribuição é simétrica- apenas 40% distribuição é simétrica- existe comunicação direta entre ramos- existe comunicação direta entre ramos





Smeds S. Hernia. 2010 Feb 10. [Epub ahead of print]

Rab M. Plast Reconst Surg 2001; 108 (6): 1618-23

Diferenças entre Diferenças entre Cirurgia Aberta e Cirurgia Aberta e

Cirurgia Cirurgia EndoscópicaEndoscópica


Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24

- Quando identifica 3 nervos, não há relato de dor Quando identifica 3 nervos, não há relato de dor POPO- Quando lesa 3 nervos, 40% dor crônicaQuando lesa 3 nervos, 40% dor crônica


Alfieri S. Ann Surg 2006; 243(4): 553-8

- Dor severa no pré-operatórioDor severa no pré-operatório- lesão nervosa prévia- lesão nervosa prévia- limiar - limiar para dor para dor

- Presença de complicações pós-operatóriasPresença de complicações pós-operatórias- hematoma- hematoma- infecção FO- infecção FO

- Lesão direta do nervoLesão direta do nervo- neuroma- neuroma

- Papel da telaPapel da tela- degeneração mielina - degeneração mielina edema edema fibrose fibrose- - associação associação

Fatores de RiscoFatores de Risco

Demirer S. J Surg Res 2006; 131(2): 175-81


Franneby U. Ann Surg 2006; 244(2): 212-9

- Ia, AIa, A- Tela Tela risco recorrência risco recorrência- Não interessa maneira de colocaçãoNão interessa maneira de colocação- dordor

EU Hernia Trialists Colaboration. Ann Surg 2002; 235; 322-32

Uso de TelaUso de Tela

Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, et al. Am J Surg 2007; 194: 394-400.

- Ia, BIa, B- Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x PHSPHS- dor nos procedimentos endoscópicosdor nos procedimentos endoscópicos

Takata MC, Duh QY. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178

- Conhecimento preciso da anatomiaConhecimento preciso da anatomia- Preservação dos nervosPreservação dos nervos- Cuidados técnicos - NÃO REALIZAR !!!!Cuidados técnicos - NÃO REALIZAR !!!!

- suturas na inserção medial do LI - suturas na inserção medial do LI - divisão extensa subcutâneo- divisão extensa subcutâneo- remoção cremáster- remoção cremáster- dissecção extensa íleoinguinal- dissecção extensa íleoinguinal- fechamento excessivo AIP- fechamento excessivo AIP- suturas na borda inferior OI- suturas na borda inferior OI

Evitando a dor ...Evitando a dor ...


- Transecção completa ou parcialTransecção completa ou parcial- Tensão (stretching)Tensão (stretching)- ContusãoContusão- PinçamentoPinçamento- Lesão TérmicaLesão Térmica- Compressão pela sutura ou telaCompressão pela sutura ou tela

Tipos de Trauma aos NervosTipos de Trauma aos Nervos


- Transecção útil em alguns casosTransecção útil em alguns casos- 6-7% parestesia/anestesia em 1 ano6-7% parestesia/anestesia em 1 ano- Extremamente controverso na literaturaExtremamente controverso na literatura- Maior parte dos autores não recomendaMaior parte dos autores não recomenda

Neurectomia Profilática ???Neurectomia Profilática ???

Pappalardo G. WJS 2007l 31: 1081-6

Tsakayannis DE. Hernia 2004; 8(1): 67-9

Wijsmuller AR. Br J Surg. 2007;94(1):17-22.Smeds S. Hernia. 2010 Feb 10. [Epub ahead of print]

- Não NeuropáticaNão NeuropáticaRecidiva herniáriaRecidiva herniáriaCicatrização hipertróficaCicatrização hipertróficaPressão da telaPressão da tela

Tipos de DorTipos de Dor


- NeuropáticaNeuropáticaAprisionamento suturas/stapplerAprisionamento suturas/stapplerFormação neuroma/transecçãoFormação neuroma/transecção

total ou parcialtotal ou parcial

Tipos de DorTipos de Dor


- Equipe multidisciplinar é fundamentalEquipe multidisciplinar é fundamental- Excluir causa não neuropáticaExcluir causa não neuropática- Avaliação clínica completa – ênfase dermátomosAvaliação clínica completa – ênfase dermátomos- Realização de exames complementaresRealização de exames complementares

- imagem - imagem Eco X TC X RNM Eco X TC X RNM- eletroneuromiografia- eletroneuromiografia

AvaliaçãoAvaliação


- Inicialmente conservador para todos os casosInicialmente conservador para todos os casos- Subgrupo de pacientes terá dor severaSubgrupo de pacientes terá dor severa- Não perder tempo quando sintomas persistiremNão perder tempo quando sintomas persistirem- Não há tratamento idealNão há tratamento ideal

TratamentoTratamento



Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6

- Analgésicos VOAnalgésicos VO- Bloqueio regional – colabora no diagnósticoBloqueio regional – colabora no diagnóstico- AcupunturaAcupuntura- Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicos- GabapentinaGabapentina- RadiofrequênciaRadiofrequência- Percentual importante não melhora com tto Percentual importante não melhora com tto clínicoclínico

Tratamento ConservadorTratamento Conservador



Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6

- Quem precisa do tto ?Quem precisa do tto ?- Cirurgia pode piorar sintomasCirurgia pode piorar sintomas- Indicação formal – sintomas persistentes 6m a 1 Indicação formal – sintomas persistentes 6m a 1 anoano

Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico



Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6

Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34

- Identificação e ressecção neuromas 80% Identificação e ressecção neuromas 80% sucessosucesso- Cirurgia laparoscópicaCirurgia laparoscópica

- retirada dos grampos por VLP- retirada dos grampos por VLP- tecnicamente difícil- tecnicamente difícil




Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6


- Não há tratamento ideal !!!!!!!!!!!!Não há tratamento ideal !!!!!!!!!!!!- Melhor abordagem: Melhor abordagem: re-exploração abertare-exploração aberta

remoção da tela remoção da tela ressecção nervosressecção nervos

- Neurectomia tripla ?- Neurectomia tripla ?




Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6


Rosen MJ. Hernia. 2006 Mar;10(1):20-4

- Lichtenstein e Amid – Neurectomia triplaLichtenstein e Amid – Neurectomia tripla- 68-80% pacientes melhoram da dor68-80% pacientes melhoram da dor




Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6


Rosen MJ. Hernia. 2006;10(1):20-4

Amid PK. Hernia. 2004; 8(4):343-9Hernia Update 2010, Orlando 17-20

Avaliação e Tratamento

Ferzli GS. J Am Coll Surg 2007; 205: 333-41

PrevençãoPrevenção

Historical Aspect

• Rudolf Nissen ( 1896-1981)• Thoracic surgery- lobectomy and pneumonectomy• Professor of Surgery in Istanbul, Turkey 1933• Mid 1930s: began work that would lead to his 1st performed fundoplication in 1955• 1956 Swiss journal, Schweizerische Medizinische Wochenschrift • Brooklyn Jewish Hospital and Maimonides Hospital 1941• Chairman of Surgery at the University of Basel, Switzerland 1951

Gastroesophageal reflux disease

• MC GI disorder of the western world.

• 44% adults in US have abnormal reflux of acidic gastric juices into the esophagus on a montly basis.

• 10% of patients require daily acid suppression medication

• Over 1.0 million out patients visit per year

* Restrospective analysis* Medical or surgical treatment for > 1 yr* 120 pts undergoing surgery* 51 pts nonoperative mgt* QOL: surgery > medical

Complete vs. partial fundoplication

• Ant. partial fundoplication Thal/Dor procedure

• Post. partial fundoplication Toupet procedure

Barrett

Patient Related Factors

Therapy Related Factors

Compliance

Motility Disorder

Eosinophilic Esophagitis

Hypersensitive Esophagitis

Non-Acidic Reflux

Psychological Comorbidity

Eradification of Helicobacter

Pylori infection

Nocturnal Acid Breakthrough

(NAB)

Resistance to PPI

Rapid Metabolism of PPIs

Causes of Refractory GERDCauses of Refractory GERD

EsophyX (FDA approved)

Pre-op Post-op After 4 weeks

Medigus (not FDA approved)

Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical

therapy for reflux esophagitis.

Cumulative proportion of patients staying in remission over the 7 years after randomization to antireflux surgery or continuous omeprazole therapy. Patients maintained on 20 mg omeprazole

Lundell et al, Br J Surg. 2007 Feb;94(2):198-203

Cumulative proportion of patients staying in remission over the 7 years after randomization to antireflux surgery or continuous omeprazole therapy. Inclusion of patients who relapsed on the initial dose and had a dose adjustment to 40 or 60 mg omeprazole.

Lundell et al, Br J Surg. 2007 Feb;94(2):198-203

Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical

therapy for reflux esophagitis.

cavazzola gmail.comcavazzola gmail.com

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