Leão Zagury Presidente da SBD (2004-2005) Titular da Academia de Medicina do RJ Chefe do Serviço...
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Leão Zagury Presidente da SBD (2004-2005) Titular da Academia de Medicina do RJ Chefe do Serviço de Diabetes do IEDE (1996-2003) Professor de Pós Graduação em Endocrinologia da PUC RJ Como aplicar os resultados dos recentes estudos na prática ?
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Leão ZaguryPresidente da SBD (2004-2005)Titular da Academia de Medicina do RJChefe do Serviço de Diabetes do IEDE (1996-2003)Professor de Pós Graduação em Endocrinologia da PUC RJ
Como aplicar os resultados dos recentes estudos na
prática ?
Para responder estas questões é fundamental responder a outras ainda
não perfeitamente esclarecidas
1. Pacientes recém - diagnosticados estão sob os mesmos riscos do que aqueles com muitos anos de diabetes?
2. Níveis mais baixos de HbA1c (6,5%) realmente são seguros? 3. Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações
microvasculares? 4. Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações
macrovasculares? 5. O controle estrito da PA e da glicemia reduzem mais ainda a incidência
de complicações?6. O ritimo da redução da glicemia faz diferença? 7. Outras drogas diferentes das usadas no UKPDS podem reduzir mais a
incidência de complicações micro/macrovasculares?? 8. Outras drogas poderiam aumentar o risco de morte CV? 9. Podemos esperar resultados semelhantes em nossos pacientes?10.O que devemos fazer?
Apesar da excelência do UKPDS muitos aspectos
ainda não foram perfeitamente resolvidos
75
50
25
0
75
50
25
0
Any diabetes related endpointin
cide
nce
per
1000
per
son
year
s
Conventional
Intensive Tight
Less Tight
Blood Pressure ControlGlucose Control
UKPDS: newly diagnosed patients over 6-20 years: median 10 years – glycaemia and BP policies
O UKPDS demonstra que o controle
rigoroso da glicemia e da PA é vantajoso em Diabéticos tipo 2
recém - diagnosticados
HbAHbA1c1c cross-sectional, median values
06
7
8
9
0 3 6 9 12 15
HbA
1c (
%)
Years from randomisation
Conventional
Intensive
6.2% upper limit of normal range
A1c - ACCORDA1c - ACCORD
ADVANCE A1c
ADVANCEADVANCE
ACCORD
Age 53 Newly diagnosed Life threatening and recent CVD were exclusion criteria
UKPDS
8
Características dos pacientes
HbAHbA1c1c cross-sectional, median values
06
7
8
9
0 3 6 9 12 15
HbA
1c (
%)
Years from randomisation
Conventional
Intensive
6.2% upper limit of normal range
ADVANCE
ACCORD
Pacientes recém - diagnosticados estão sob os mesmos riscos do que aqueles com
muitos anos de diabetes?
Não
Pacientes recém-diagnosticados tem comprometimento arterial completamente diferente dos que tem DM há muitos anos
Níveis mais baixos de HbA1c (6,5%) realmente são seguros?
Sim
Mais de 11 000 pacientes permaneceram com esses
níveis por longo tempo sem aumento na mortalidade
Particularmente para o rim
Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações microvasculares?
Sim
75% dos DM 2 desenvolverão algum grau de comprometimento renal através da vida variando de microalbuminúria até insuficiência renal
20 % mortes - relacionadas com doença renal
40% dos DM 2 com mais de 75 anos estão sob diálise nos Estados Unidos
A mortalidade em 3 anos atinge níveis alarmantes ( 50%)
O custo da diálise é muito elevado
Atenção para a importância de reduzir eventos renais
A dissociação da curva de mortalidade a partir de 60 m no ADVANCE A albuminúria é um marcador de risco CVA revisão do UKPDS
Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações macrovasculares?
Não é possível garantir que o controle estrito da glicemia e da PA reduz
complicações macrovasculares.Mas já temos evidencias indicando que
Sim
dissociação na curva de mortalidade
End point 1997: Relative risk reduction (%)
1997: p
2007: Relative risk reduction (%)
2007: p
Any diabetes-related end point
12 0.029 9 0.040
Microvascular disease
25 0.0099 24 0.001
MI 16 0.052 15 0.014
All-cause mortality
6 0.44 13 0.007
Holman RR et al. N Engl J Med 2008;available at: http://www.nejm.org.
Original and late-follow-up relative risk reduction with sulfonylurea/insulin
Na revisão atual, observa-se
grande significado estatístico
No estudo inicial, não havia significado estatístico
O controle estrito da PA e da glicemia reduzem mais ainda a incidência de
complicações?
New or worsening nephropathy
Standard
Intensive
Placebo
Per-Ind
1.02
0.820.84
0.680.6
0.8
1.0
1.2
Annual event rate %
P for interaction=0.93
0.820.84
RRR 33%, P=0.005
BPGlucose
33%Menos risco
Atenção para a elevada
significância
Standard
Intensive
Placebo
Per-Ind
2.01
1.94
1.75
1.651.5
1.7
1.9
2.1
2.3
P for interaction=0.90
2.01
1.94
1.75
1.65
RRR 18%, P=0.04
BPGlucose
Annual event rate % All cause mortality
Standard
Intensive
Placebo
Per-Ind
1.14
1.02
0.89
0.870.7
0.9
1.1
1.3
P for interaction=0.62
1.14
1.02
0.89
0.87
RRR 24%, P=0.04
BPGlucose
Annual event rate % Cardiovascular death
O ritmo da redução da glicemia faz diferença?
ACCORDNo ano passado a resposta seria
Sim
Este ano após o ADA a resposta é
Não
ACCORD
Análise atual
Rápida redução da glicemia - A1c menor
•Não elevam a mortalidade
Redução rápida da A1c no 1° ano
•Menor risco de morte
Maior mortalidade no grupo intensivo que não alcançou A1c em torno de 6%
Menor A1c - Menores taxa de mortalidade
A1c Mais baixa menor risco CVMesmo em idosos Cardiopatas
ACCORD
Hipoglicemia
GraveRisco de mortalidade
Maior nos 2 grupos
Menor no grupo intensivo
HR=1.28 x. HR=2.87
Risco de hipoglicemia Menor no grupo intensivo que alcançou a meta mais rápido
quando comparado ao controle
HR=0.86 x HR=0.72
Hipoglicemia não é responsável pela mortalidade
Reduziu o risco
Grupo intensivo(p<0.0001)
Grupo padrão(p=0.17)
- 1%
56%
14%
A1cRedução do risco de mortalidade Após ajuste para outros fatores
Outras drogas diferentes das usadas no UKPDS podem reduzir mais a incidência de
complicações micro e macrovasculares?
Outras drogas poderiam aumentar o risco de morte CV?
Advance 90% dos que atingiram 6.5% estavam em uso de SU
Glitazonas?
ACCORD VADT
No. of participants 10,251 1791
Insulin Rx: % 77 vs. 55 90 vs 74
Metformin 95 vs 87
SU 87 vs 74
TZD 92 vs 58 72 vs 62
statin 88 vs 88
ASA 76 vs 76
Analise estatística atual informa que
Não
Glucose-control Glucose-control drugsdrugsAt end of follow-upAt end of follow-up
Randomized treatment
Intensive (n=4828)
Standard (n=4741)
Gliclazida MR 90% 2%
Other sulfonylurea 2% 57%
Metformin 74% 67%
Thiazolidinediones 17% 11%
Acarbose 19% 13%
Glinides 1% 3%
Insulin 40% 24%
The ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572
Podemos esperar resultados semelhantes em nossos pacientes?
ACCORD ADVANCE
A1c inicial 8,3% 7,5%
A1c final 6,4% 6,5%
Peso inicial 93,5 kg 78 kg
Evolução do peso Aumentou + 10 Kg + 0,7 kg
Intervenção 3 ADO + insulina SU (gliclazida) + Metf
Resultado Mortalidade de qualquer causa e CV IM não fatal
Mortalidade e IM não fatal c/ tendência a redução nefropatia e µalbuminuria
Hipoglicemia Similar
Nossos pacientes são semelhantes aos do
ADVANCE
Veterans Affairs Diabetes Trial
Individualização das respostas
Duração do DM
O que devemos fazer ?
Controle glicêmico intensivo é importante
Objetivos de A1c devem ser individualizados
Controlar rigorosa e precocemente
a PA e a glicemia independentemente da idade e das
complicações microvasculares
Treat early and
treat carefully
Obrigado
Saúde para todos
Leão Zagury
