Tratamento da Dislipidemia

no Paciente com DM2

Alexander Benchimol IEDE – PUC - RJ

Conflito de Interesse

• ABBOTT (BOARD E PESQUISA CLÍNICA)• ABBOTT NUTRITION (BOARD)• LIBBS (SPEAKER)• MSD (SPEAKER)• NOVO NORDISK (BOARD)• SANOFI AVENTIS (SPEAKER E PESQUISA CLÍNICA)• TORRENT(SPEAKER)

HipertensãoHipertensãoObesidadeObesidade Hiper-insulinemia

Hiper-insulinemiaDiabetesDiabetes Hipertri-

gliceridemiaHipertri-

gliceridemia

LDL-c pequenae densa

LDL-c pequenae densa

HDL-cbaixoHDL-cbaixo

Hipercoagu-labilidade

Hipercoagu-labilidade

Resistência à insulina

Resistência à insulina

AteroscleroseAterosclerose

Aterotrombose* é a principalCausa de Morte em todo o mundo**¹

Aterotrombose*

Câncer

Doenças Infecciosas

Doenças Respiratórias

Morte Violenta

AIDS

1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.

Mortalidade (%)

*Doença Cardiovascular, doença isquemica do coração e doença cerebrovascular

**Região OMS (Africa, Americas, Europa, Leste Europeu, Sudeste da Ásia e Oeste do Pacífico)

52%

5%

12%

14%

19%

24%

0 10 20 30 40 50 60

Type 2 Diabetes Increases CHD Morbidity and Mortality

* Mortality rates are not significantly different. P<.001 for diabetic vs nondiabetic.Haffner et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.

MI

at 7

yea

rs f

oll

ow

-up

(%

)

No previous MI Previous MI

45.0%

18.8%20.2%

3.5%

*

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0

5

Nondiabetic Diabetic Nondiabetic Diabetic

Quanto Mais Alto o Nível do Colesterol Maior a Taxa de Mortalidade

Quanto Mais Alto o Nível do Colesterol Maior a Taxa de Mortalidade

MRFIT study. Martin et al. Lancet 1986; ii:933–

936

Taxa d

e

mort

alid

ad

e p

or

100

0 h

om

en

s

Colesterol Total (mg/dL)140 160 180 200 220 240 260 280 300

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

HDL-C Baixo Aumenta o Risco de DAC mesmo quando o Colesterol Total é Normal (Framingham)

Risk of CHD by HDL-C and Total-C levels; aged 48–83 y

Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835–2838

02468

101214

< 40 40–49 50–59 60< 200

230–259200–229

260

HDL-C (mg/dL)

Tota

l-C (m

g/dL

)

Incid

ên

cia

de D

AC

em

14 a

nos

11.24

11.91

12.50

11.91

6.56

4.67

9.05

5.53

4.85

4.153.77

2.782.06

3.83

10.7

6.6

Estratégias no TTO da dislipidemia no DM2

Primary Strategy

- Lower LDL cholesterol Secondary Strategy

- Raise HDL cholesterol

- Lower triglycerides Other Approaches

- Non-HDL cholesterol

- ApoB

- Remnants

Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care. 2000;23(suppl 1):S57-S60; Chait A, Brunzell JD. Diabetes Mellitus. A Fundamental and Clinical Text. Philadelphia: Lippincott Raven, 1996;772-779; European Diabetes Policy Group 1999. Diabet Med. 1999;16:716-730.

“The Lower, the Better”

RelativeRisk

for CHD (Log Scale)

3.7

2.9

2.2

1.7

1.3

1.0

LDL-C (mg/dL)40 70 100 130 160 190

0

1

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239.

• Efeitos benéficos nos parâmetros lipídicos

– C-LDL 18%-55%

– C-HDL 5%-15%

– TG 7%-30%

• Redução relativa de 24% a 40% dos eventos coronarianos

• Efeitos adversos : miopatia, enzimas hepáticas e CK

Tratamento Farmacológico: Estatinas

• Inibem a síntese do colesterol, receptores de LDL

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486.

Efeitos potenciais das estatinas ao longo do tempo

* Time course establishedDiasDias AnosAnos

Redução Redução de LDL-C*de LDL-C*

Redução da Redução da inflamaçãoinflamação

Estabilização Estabilização das placas das placas vulneráveisvulneráveis

Restauração Restauração da função da função endotelial endotelial

Redução Redução dos dos

episódios episódios isquêmicosisquêmicos

Redução de Redução de eventos eventos

cardíacos*cardíacos*

Redução do risco relativo de morte por DAC/eventos coronarianos

Prevenção Primária ou Secundária com vastatinas

RED

UÇ

ÃO

RELA

TIV

A D

O R

ISC

OR

ED

UÇ

ÃO

RELA

TIV

A D

O R

ISC

O(%

)(%

)

AFCAPS/AFCAPS/TexCAPSTexCAPS++ 4S4S

Estudos independentes, não comparativos, com populações diferentes de pacientesEstudos independentes, não comparativos, com populações diferentes de pacientesAFCAP/TEXCAPSAFCAP/TEXCAPS= Air Force/texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; = Air Force/texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; WOSCOPSWOSCOPS= West of Scotland Coronary Prevention Study; = West of Scotland Coronary Prevention Study; CARECARE= = Cholesterol and Recurrent Events; Cholesterol and Recurrent Events; 4S4S= Scandinavian Simvastatin Survival Study; = Scandinavian Simvastatin Survival Study; LIPIDLIPID= Long-term Intervation with Pravastatin in Ischemic Disease; = Long-term Intervation with Pravastatin in Ischemic Disease; TNTTNT= Treating to New Targets.= Treating to New Targets.++Principais eventos coronarianos; morte relacionada à DAC em todos os outros estudos.Principais eventos coronarianos; morte relacionada à DAC em todos os outros estudos.

Adaptado de Downs JR et al Adaptado de Downs JR et al JAMAJAMA 1998;279(20):1615–1622; Sheperd J et al 1998;279(20):1615–1622; Sheperd J et al N Engl J MedN Engl J Med 1995;333(20):1301–1307; Sacks FM et al 1995;333(20):1301–1307; Sacks FM et al N Engl J MedN Engl J Med 1996;335:1001–1009; 4S study group 1996;335:1001–1009; 4S study group LANCETLANCET 1994;344:1383–1389; LIPID study group 1994;344:1383–1389; LIPID study group N Engl J MedN Engl J Med 1998;339(19):1349–1357; LaRosa JC et al. 1998;339(19):1349–1357; LaRosa JC et al. N Engl J N Engl J MedMed 2005;352:1-11. 2005;352:1-11.

WOSCOPSWOSCOPS CARECARE LIPIDLIPID00

––1010

––2020

––3030

––4040

––5050

––37%37%

––28%28%

––20%20%

––42%42%

––24%24%

PREVENÇÃO PRIMÁRIAPREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO SECUNDÁRIAPREVENÇÃO SECUNDÁRIA

––22%22%

TNTTNTHPSHPS

-24%-24%

CHD Prevention Trials with Statins in Diabetic Subjects: Subgroup Analyses

Primary PreventionAFCAPS/TexCAPSSecondary PreventionCARE4SLIPID

BaselineBaseline

LDL-C,LDL-C,mg/dlmg/dl

(mmol/L)(mmol/L)

*Values for overall group

Adapted from Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622; Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-2519; Pyörälä K et al. Diabetes Care 1997;20:614-620; Haffner SM et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667; The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group.

N Engl J Med 1998;339:1349-1357.

DrugDrug No.No.LDL-CLDL-C

LoweringLowering

Lovastatin

PravastatinSimvastatinPravastatin

25%

28%36%25%*

150 (3.9)

136 (3.6)186 (4.8)150* (3.9)

239

586202782

StudyStudy

CHD Prevention Trials with Statins in Diabetic Subjects: Subgroup Analyses (cont’d)

Primary PreventionAFCAPS/TexCAPSSecondary PreventionCARE4SLIPID4S-Extended

CHD RiskCHD RiskReductionReduction(overall)(overall)DrugDrug No.No.

Lovastatin

PravastatinSimvastatinPravastatinSimvastatin

43%

25% (p=0.05)55% (p=0.002)

19%42% (p=0.001)

37%

23%32%25%32%

239

586202782483

CHD RiskCHD RiskReductionReduction(diabetes)(diabetes)StudyStudy

Adapted from Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622; Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-2519; Pyörälä K et al. Diabetes Care 1997;20:614-620; The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357; Haffner SM et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.

0

200

400

600

800

1000

1200

Simvastatin

Normal fastingglucose

Bed

Days

(per

10

0 P

ts)

4S: Effect of Statin Therapy on Hospital Stay

Adapted from Herman WH et al. Diabetes Care 1999;22:1771-1778.

55%(p<0.001)

Placebo Simvastatin

Impaired fastingglucose

Placebo Simvastatin Placebo

Diabetesmellitus

38%(p=0.005)

28%(p<0.001)

• Avaliar a eficácia e segurança da atorvastatina 10mg administrada 1x/dia vs. placebo, na prevenção primária da doença cardiovascular (DAC e acidente vascular cerebral) em pacientes com diabetes tipo 2, sem aumento nos níveis de colesterol.

• Avaliar a eficácia e segurança da atorvastatina 10mg administrada 1x/dia vs. placebo, na prevenção primária da doença cardiovascular (DAC e acidente vascular cerebral) em pacientes com diabetes tipo 2, sem aumento nos níveis de colesterol.

Objetivo do estudo CARDSObjetivo do estudo CARDS

Primários• Tempo a partir da randomização até

a primeira ocorrência de:• Evento coronariano importante (IM

fatal ou não fatal, outra morte por DCV)

• IM silencioso

• AVC

• Parada cardíaca com reanimação

• Procedimento de revascularização coronariana

• Angina instável

Secundários• Tempo a partir da randomização até

a primeira ocorrência de um endpoint clínico primário ou secundário (isto é, morte, angina, ataque isquêmico transitório não fatal, doença vascular periférica e outros eventos cardiovasculares não fatais).

• Tempo a partir da randomização até a morte por qualquer causa (mortalidade por todas as causas).

• Lípides e lipoproteínas.

Endpoints CARDSEndpoints CARDS

Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.

Risco cumulativo para o endpoint primárioRisco cumulativo para o endpoint primário

Redução do risco relativo de 37% (IC de 95%: 17 - 52)Redução do risco relativo de 37% (IC de 95%: 17 - 52)

AnosAnos

328328305305

694694651651

1074107410221022

1361136113061306

1392139213511351

AtorvastatinaAtorvastatina

PlaceboPlacebo

1428142814101410

Placebo127 eventosPlacebo127 eventos

Atorvastatina83 eventosAtorvastatina83 eventos

Ris

co C

um

ula

tivo

(%

)

00

55

1010

1515

00 11 22 33 44 4,754,75

P=0,001

• Mecanismo: liga-se com os ácidos biliares, interrompendo a circulação entero-hepática do colesterol, diminuindo a concentração hepática de colesterol e o aumentando a atividade do receptor de LDL.

• Principais Agentes: colestiramina (Questran), colestipol, coleveselan

Resinas

Resinas

SEQUESTRANTES DE ÁCIDOS BILIARES

- CT e LDL (até 30%), pode TG (10-20%)

HDL (até 8%)

- Indicados para tto de hipercolesterolemia em crianças e mulheres em idade fértil sem método contraceptivo ou gestantes

- EC: obstipação intestinal, náuseas, meteorismo, dor abdominal, esteatorréia, vitaminas lipossolúveis

Inibidores seletivos da absorção do colesterol: Ezetimiba

• Mecanismo de ação e seletividade– Bloqueia a absorção do colesterol na borda em escova

intestinal

– Sem efeito na absorção das vitaminas lipossolúveis

• Farmacologia– Localização na parede intestinal

– Circulação êntero-hepática

– Mínima exposição sistêmica

• Experiência clínica e papel no manejo– Monoterapia

– Combinação

Ezetimiba e LDL-C Plasmático: Dose-Resposta

EPM= erro-padrão da média

+p<0,01 vs. placebo

.

Alt

eraç

ão %

méd

ia

no

L

DL

-C

Tempo (semanas)

5

–5

–10

–15

–20

Período basal

2 4 6 8 10 Endpoint(±EPM)

0

12

Ezetimiba 0,25 mg (n=47)Ezetimiba 1 mg (n=49)Ezetimiba 5 mg (n=49)Ezetimiba 10 mg (n=46)Placebo (n=52)

+

+

+

+

Bays HE et al Clin Ther 2001;23:1209-1230

Risco de DAC de acordo com os níveis de HDLProspective Cardiovascular Münster Study

110

3021

0

120

< 35 35–55 > 55

Incid

ên

cia

por

1000

(em

6 a

nos)

HDL-C (mg/dL)

Assmann G, ed. Lipid Metabolism Disorders and Coronary Heart Disease. Munich: MMV Medizin Verlag, 1993

186 eventos em 4,407 homens (entre 40-65 anos)

Incidência de DAC de Acordo com os Níveis de HDL em Diversos Trials

95% confidence intervals (CIs) for adjusted proportional hazards regression coefficients. FHS = Framingham Heart Study; LRCF = Lipid Research Clinics Prevalence Mortality Follow-up Study; CPPT = Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial; MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial

Gordon DJ et al. Circulation 1989;79:8–15

% d

e r

ed

ução d

e r

isco

para

cad

a in

cre

men

to d

e

1 m

g/d

L n

o H

DL 0

-2

-4

-6

-8

-10

FHS LRCF CPPT MRFIT FHS LRCF

Incidência de DACHomens Mulheres

Funções Potencialmente Anti-Aterogênicas da HDL

• Promoção do efluxo de colesterol

(transposte reverso)

• Propriedades anti-oxidantes

• Propriedades anti-trombóticas

• Propriedades Anti-inflammatórias

Barter P. The Future Forum Conference

Efeitos de Drogas nos Níveis de HDL

Ácido Nicotínico 15–35%

Fibratos 10–15%

Estatinas 5–10%

Ezetimibe 0–5%

Belalcazar LM et al. Progress in Cardiovascular Disease 1998;41:151-174.

Hepatócito Circulação

A niacina diminui a remoção do HDL -

VLDL sérico resulta em redução da lipólise a LDL-C

LDL

VLDL

Secreção

de VLDL

Apo B

Mobilização de AGL

Síntese de TG

VLDL

LDL

HDL

Ácido Nicotínico: Mecanismo de Ação

ÁCIDO NICOTÍNICO

LiberaçãoRápida

LiberaçãoProlongada

LiberaçãoIntermediária

Oxidação Conjugação

50% cada via

FLUSHING HEPATOXICIDADE

Ácido Nicotínico: Metabolismo

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

Eficácia da Niacina de liberação IntermediáriaEficácia da Niacina de liberação IntermediáriaA

ltera

ção d

os

valo

res

basa

is

2500 mg

3000 mg

Goldberg A et al. Am J Cardiol 2000;85:1100-1105

2000 mg1500 mg

1000 mg

500mg

HDL-c

LDL-cLp(a)

TG

–9%–14%

–22% –21%–17%

29.5%30%26%

22%15%

10%

–28%

–35% –44%–39%

–11%

–5%

–26%

–3%

–12%

–30%

–24%

–17%

Expert Panel. Circulation 2002;106:3143-421

“Entre os agentes modificadores dos lipídios, o ácido nicotínico parece ser o mais eficaz para alterar favoravelmente todas as anormalidades lipoproteicas

associadas à dislipidemia aterogênica.”

Programa Nacional de Educação sobre o ColesterolRelatório do Painel III – Tratamento de Adultos

O

OH

N

O QUE DIZEM AS SOCIEDADES?

“Ácido nicotínico não é apenas o agente mais potente em aumentar o HDL-C, mas também é efetivo em reduzir componentes lipídicos aterogênicos-chave

como: triglicérides, VLDL-C, LDL-C e lipoproteína (a) .”

“O ácido nicotínico torna-se estratégico na dislipidemia aterogência da Síndrome Metabólica e do Diabetes Tipo 2, seja em monoterapia ou em

associação a estatina.”

Position Paper – European Consensus Panel on HDL-CCur Med Res Opin 2004; 20(8):1253-1268

O QUE DIZEM AS SOCIEDADES?

“Um dos agentes de escolha para combinação com estatina é o ácido nicotínico por existirem evidências de redução no risco cardiovascular com seu

uso, tanto em monoterapia quanto em terapia combinada.”

“´´Ácido nicotínico não promove elevação significativa de HbA1c.”

Consensus statement from American Diabetes Association e American College of Cardiology Foundation Diabetes Care 2008;31:811-822

O QUE DIZEM AS SOCIEDADES?

Niacina e proteção cardiovascular

Estudo

Coronary DrugProject (CDP) 1,2

Stockholm Ischaemic HeartDisease study(IHD) 3

Tratamento(s)

Ácido nicotínico

Ácido nicotínico+ clofibrato

Dur.

5 anos

15 anos

5 anos

Resultados

IM não fatal 27%

Derrame/TIA 24%

Mortalidade total 11%

Mortalidade total 26%

1. CDP Research Group. JAMA 1975;231:360-812. Canner PL et al for the CDP Research Group. J Am Coll Cardiol 1986;8:1245-55

3. Carlson LA & Rosenhamer G. Acta Med Scand 1988;223:405-18

Niacina e proteção cardiovascular: regressão das lesões ateroscleróticas

Dur.

2-4anos

2-5anos

2anos

3anos

Estudo

CLAS1,2

FATS3

UCSF-SCOR4

HATS5

Tratamento(s)

Ácido nicotínico + colestipol vs. placebo

Ácido nicotinico + colestipolou lovastatina + colestipolvs. controle

Nicotinic acid + colestipollovastatin + colestipol vs. cuidados usuais

Ácido nicotínico + sinvastatina ± vitaminas antioxidantes vs. placebo

Resultados

Não-progressão:52% drogas vs. 15% placeboRegressão: 15% drogas

Não-progressão:39% ácido nicotínico/colestipol32% lovastatina/colestipol

Regressão:33% droga vs. 13% cuidados usuais

Regressão vs. progressão:-0.4% ácido nicotínico +sinvastatina vs. +3.9% placebo1. Blankenhorn DH et al. JAMA 1987;19;257:3233-40;

2. Cashin-Hemphill L et al. JAMA 1990;264:3013-7; 3. Brown G et al. NEJM 1990;323:1289-98;4. Kane JP et al. JAMA 1990;264:3007-12; 5. Brown BG et al NEJM 2001;345:1583-92.

FIBRATOS

- síntese hepática de VLDL, lipólise de VLDL e a remoção de seus remanescentes por atividade da LLP

- TG e VLDL (até 60%), CT e LDL (até 20%) e

HDL (até 20%)

- Escolha nas hipertrigliceridemias e nas hiperlipidemias

mistas quando TG muito elevados

- EC: sintomas TGI, tontura, cefaléia, insônia, colestase, da libido, mialgia e miosite, de TGO, TGP, CK e creatinina

CHD Prevention Trials with Fibrates in Diabetic Subjects: Subgroup Analyses

Primary Prevention

HelsinkiHeart Study

Secondary Prevention

VA-HIT

BaselineBaselineLDL-C,LDL-C,mg/dlmg/dl

(mmol/L)(mmol/L)No.No.LDL-CLDL-C

LoweringLowering

Adapted from Koskinen P et al. Diabetes Care 1992;15:820-825; Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410-418.

DrugDrugDoseDoseStudyStudy

CHDCHDReductionReduction

Gemfibrozil(1200 mg/d)

Gemfibrozil(1200 mg/d)

135

627

203(5.2)

112(2.9)

68%NS

24%

p=0.05

6%

–

Fenofibrate(200 mg dia)

n=4895

Fenofibrate(200 mg dia)

n=4895

Endpoints:

Primario – Morte CV e IAM não-fatal após 5 anos Secondary – Composite of total CV events, CV mortality, total mortality, stroke, coronary

revascularization and all revascularization at 5 year follow-up

Endpoints:

Primario – Morte CV e IAM não-fatal após 5 anos Secondary – Composite of total CV events, CV mortality, total mortality, stroke, coronary

revascularization and all revascularization at 5 year follow-up

FIELD

PlaceboN=4900

PlaceboN=4900

9795 pacientes, Idade 50-75 anos, diabetes tipo 2 diagnosticado após os 35 anos, sem indicação clara de terapia com hipolipemiante no baseline

(Colesterol Total 116-251 mg/dL, + Colesterol Total/HDL ≥4.0 ou Triglicéries >88.6 mg/dL

9795 pacientes, Idade 50-75 anos, diabetes tipo 2 diagnosticado após os 35 anos, sem indicação clara de terapia com hipolipemiante no baseline

(Colesterol Total 116-251 mg/dL, + Colesterol Total/HDL ≥4.0 ou Triglicéries >88.6 mg/dL

FIELD study investigators. Lancet. 2005;366:1849–1861.

FIELD: Desfecho Primário

5,2%

5,9%

0%

2%

4%

6%

Fenofibrate Placebo

5,2%

5,9%

0%

2%

4%

6%

Fenofibrate Placebo

• O desfecho primárioO desfecho primário não foi diferente entrenão foi diferente entre o grupo tratado com o grupo tratado com fenofibrato e o grupo fenofibrato e o grupo

placebo placebo

Morte CV e IAM não fatal após 5 anosMorte CV e IAM não fatal após 5 anos(% em cada grupo)(% em cada grupo)

p=0.16

FIELD study investigators. Lancet. 2005;366:1849–1861.

FIELD: Secondary Endpoint

5,9%

7,4%

9,6%

7,8%

0%

5%

10%

Coronary revascularization All Revascularization

Fenofibrate Placebo

5,9%

7,4%

9,6%

7,8%

0%

5%

10%

Coronary revascularization All Revascularization

Fenofibrate Placebo

• O Percentual de O Percentual de revascularização revascularização

Coronária e todas as Coronária e todas as revascularizações foi revascularizações foi

significativamente menorsignificativamente menor no grupo fenofibratono grupo fenofibrato

Componentes Individuais de Endpoint Secundário

P=0.003P=0.001

FIELD study investigators. Lancet. 2005;366:1849–1861.

Associar para atingir as metas !!

10 20 30 40 50 60

% redução do LDL-C

0

–6% –6%

Estatina 10 mgEstatina 10 mg 20 20 mgmg

40 40 mgmg

80 80 mgmg

–6%

Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11–E16.

Porque os pacientes que aderem ao tratamento não

atingem as metas ?

Estatina + Fibrato

• O risco de miopatia e rabdomiólise é potencializado nas seguintes situações:

- Altas doses de estatinas - Insuficiência Renal (Cr > 2.0)- Medicações Concomitantes:

Itraconazol, Ketoconazol Ciclosporina AEritromicina

- Idade > 70 anos• Preferir fenofibrato

Passos para minimizar os efeitos da interação Estatinas + Fibratos

Monoterapia com estatinas para metas de colesterol não-HDL Uso de niacina ou ezetemiba ao invés de fibratos Manter doses baixas de estatinas e fibratos Dose de fibrato pela manhã e de estatina à noite Evitar (ou usar com cautela) a combinação em pacientes com insuficiêncai renal Assegurar que não existam outras interações Ensinar o paciente a reconhecer sintomas musculares Descontinuar o tratamento se sintomas musculares e CK 10 x acima do limite superior da normalidade

499 homens e mulherescom diabetes, sem doença arterial coronariana (DAC)

40 anos de idadePAS>130, LDL>100

Metas convencionaisLDL-C <100; PAS <130

Col não-HDL <130N=247

Metas agressivas LDL-C <70; PAS <115Col não-HDL-C <100

N=252

Avaliação com ECO carotídeo e cardíacono período basal, aos 18 meses e

após 3 anos de intervençãoDesfecho primário—alteração na EIMc

SANDS(Stop Atherosclerosis in Native Diabetics Study)

(JAMA 2008;299:1678-89)

Métodos

• Participantes nos dois grupos avaliados a cada 3 meses • Algoritmo para os lípides:

– Todos os pacientes receberam sinvastatina e quando a meta de LDL-C não fosse alcançada, a ezetimiba foi adicionada (o que ocorreu em 1/3 dos pacientes do grupo agressivo);

– Para o colesterol HDL foi associado fenofibrato ou niacina a fim de se atingir as metas.

Alterações Médias nos Lípides

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

TOT-C LDL-C HDL-C TG non-HDL C

Aggressive Standard

mg/dL

ARBITER 2

170 mg/dL40 mg/dL88 mg/dL Baseline

T GH D L -CL D L -C

• Estudo duplo-cego.• Avaliar a variação da espessura íntima-média de carótida (EIMC) através de USG em 167 pacientes. • Pacientes com DAC estabelecida com LDL abaixo de 100mg/dl(diabetes mellitus 28% & síndrome metabólica 50%).• Randomizados para NLI 1 g/d ou placebo (ambos os grupos com uso de estatina).• 12 meses de follow-up.

Taylor AJ et al. Circulation 2004;110:3512-7

Adapted with permission from Taylor AJ et al. Circulation 2004;110:3512-7.

ARBITER 2

Mechanisms Contributing to Arterial Disease in Type 2 Diabetes

Adapted from Libby et al. Circulation. 2002;106:2760-2763.

Glicemia capilar pré-prandial 70 – 110

Glicemia capilar pós-prandial 2h 140

Hba1c < 6.5 - 7.0%

Colesterol total 200HDL 50 LDL 100 ou 70Triglicérides 150IMC 18.5 a 25Pressão arterial 130 X 80

Conclusão – Metas para diminuir o RCV

alexanderbenchimol@rjnet.com.br