Leishmaniose Visceral

Leishmaniose Visceral

Programa de Residência Médica em Infectologia Pediátrica

Sylvia Ma L. Freirewww.paulomargotto.com.brBrasília, 3 de dezembro de 2010

Leishmaniose visceral •Calazar – febre negra•1903 – William Leishman – autópsia de

soldado indiano•1903 – Charles Donovan – descrição

semelhante do baço de pacientes falecidos por malária crônica

•1913 – Mignone – Paraguai – paciente proveniente do Brasil

Etiologia•Protozoário da

família Trypanosomatidae , gênero Leishmania:

- L. infantum- L. donovani- L. chagasi•Intra-celular

Epidemiologia

•OMS: 7 endemias de prioridade absoluta- 500.000 novos casos a cada ano•Zoonose x antropozoonose ?•América Latina: 90% - Brasil

Transmissão

Fisiopatologia e Imunologia

•Destruição das promastigotas – sistema complemento + resposta inata

•Infecção dos macrófagos: moléculas de superfície (gp63 ; LPG) + receptores do complemento , fibronectina e manose fucose


ESTADO IMUNOLÓGICO DO HOSPEDEIRO


•Destruição das promastigotas – sistema complemento + resposta inata

•Infecção dos macrófagos: moléculas de superfície (gp63 ; LPG) + receptores do complemento , fibronectina e manose fucose


•Comprometimento do sistema retículoendotelial hipertrofia e hiperplasia

- Fígado- Baço- Medula

Manifestações Clínicas


• febre, •hepatoesplenomegalia, •astenia, emagrecimento• tosse•diarréia

Procedência de zona endêmica

Resposta ao tratamento empírico

CASO CONFIRMADO

Critérios de Gravidade

•Idade: < 6 meses ou > 65 anos•Desnutrição grave•Comorbidades•Icterícia, manifestações hemorrágicas,

edema generalizado e sinais de toxemia.

Diagnóstico Diferencial

•Forma oligossintomática:

esquistossomose mansônica, febre tifóide

•Brucelose, tuberculose, malária e

mononucleose infecciosa

•Encardite infecciosa

•Doenças hematológicas malignas

Diagnóstico Laboratorial

•Provas inespecíficas

•Provas específicas:- demonstração do parasito;- provas sorológicas;- técnicas de biologia molecular

Demonstração do Parasito

• Exame direto de preparações coradas

(Giemsa, Leishman):- Baço: 95 - 98%- Fígado: 76 – 91%- Medula óssea: 52 – 89%- Linfonodo: 52 – 69%

• Cultura: meio NNN

• Inoculação em animais

• Histopatológico

Métodos Sorológicos

•Intradermorreação de Montenegro:

extrato antigênico de promastigotas- hipersensibilidade tardia- Inquérito epidemiológico

•Aglutinação indireta- S 91 a 100% E 72 a 100%- Reatividade cruzada- Não diferencia infecções recentes e tardias


•Imunoflorescência indireta- promastigotas de L. donovani- requer microscópio de imunoflorescência- Alta sensibilidade, especificidade moderada- Positividade precoce•ELISA- Mais sensível e menos específico- Antígenos purificados- Pouca precisão em casos subclínicos


•Imunocromatografia – “teste rápido”- Antígeno recombinante: rK39- Fácil execução- Resultado em cerca de 10 minutos - Sangue periférico: S 91 – 95% E 100%- Identifica casos de “doença ativa”- K26 – potencialização da sensibilidade

Biologia Molecular

•Reação de cadeia de polimerase- Detecta a presença de DNA da Leishmania a

partir da utilização de oligonucleotídeos de seqüências conservadas de espécies

- Sensibilidade de 94%- Alto custo

Exames Auxiliares

•Hemograma: pancitopenia•Provas de função hepática e função renal•Proteínas totais e frações:

hipergamaglobulinemia•TAP: alargado nos quadros graves•EAS

Tratamento

•Tratamento prolongado•Drogas tóxicas•Dificuldade de realização de tratamento

ambulatorial

TRATAMENTO DE SUPORTE

TRATAMENTO ESPECÍFICO

Tratamento Específico

•Antimoniais pentavalentes- Inibem a via glicolítica e a oxidação de ácidos

graxos- Pentostan- Glucantime: 20mg/kg/dia – 20 dias

- via de administração: IM ou IV- efeitos colaterais proporcionais a dose acumulada

•Contra-indicações- Pacientes em uso de betabloqueadores e drogas

antiarrítmicas- Portadores de insuficiência renal e hepática- Gestantes nos dois primeiros trimestres


•Pentamidinas- Alteram a estrutura do cinetoplasto e síntese de

poliaminas- Via de administração: IM ou IV- Menor eficácia- Maior toxicidade


•Anfotericina B- via de administração: IV- Altera a síntese de fosfolípides de

membrana

desoxicolato Forma lipossomal

Contra indicações: cardiopatias, neforpatias e

hepatopatias

Maior dose diáriaAlto custo

Droga de escolha nos casos considerados graves


•Miltefosine- Via de administração: oral- Agente anti-neoplásico- Utilizado na Índia – para casos refratários- Estudos em fase III e IV – resultados

insatisfatórios em populações nacionais- Teratogênico – não há toxicidade reprodutiva

masculina


•Outras drogas:- Alopurinol – resultados insatisfatórios- Tamoxifeno – estudos em fases iniciais

Tratamento de Suporte

•Antibioticoterapia- Pacientes neutropênicos – terapia empírica

•Suporte hemoterápico

•Suporte nutricional

Resposta ao Tratamento

•Parâmetros clínicos:

- desaparecimento da febre: 2º a 5º dia de

tratamento

- ganho ponderal: primeiras semanas

- redução da hepatoesplenomegalia: inicia-se nas

primeiras semanas. Regressão total após meses.

- normalização das proteínas séricas: meses*

Seguimento

•MS (2009): 6 meses

•Crianças: 3º; 6º; 12o mês- avaliação clínica- HC, função hepática, proteínas totais e

frações.

Medidas de Controle

Diagnóstico precoce

Tratamento dos casos humanos

Eliminação dos reservatórios

Eliminação do vetor

Vigilância entomológica e aspersão de inseticidas

LetalidadeMorbidadeRisco de transmissão

Eliminação do Reservatório

•Calazar canino calazar humano- Manifestações variáveis: início insidioso e

evolução lenta- Ausência de sintomas- Recomendação de eutanásia: OMS e

Ministério da Saúde

- Tratamento canino: alopurinol, aminosidina, anfotericina B

- Presença de parasitas após o tratamento indução de resistência

Eliminação do Reservatório

•Medidas de controle:- Vacina

- fucose manose ligante – complexo glicoprotéico extraído de isolados de L. donovani - liberação pelo Ministério da Agricultura (2003); - proteção de 92 a 95% em 24 a 41 meses

- infectividade potencial do cão vacinado

- Coleiras de PVC impregnadas por deltametrina

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