Leishmanioses Visceral e Tegumentar,...Leishmanioses Visceral Tegumentar • Acomete as vísceras...
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Leishmanioses Visceral e Tegumentar,
Desafios ao Controle de uma Doença
Negligenciada
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Doença Tropical negligenciada:
Populações pobres; Baixo investimentos em pesquisas de novos
fármacos (WHO)
Leishmanioses
Meta 3: Garantir vidas saudáveis e
promover o bem-estar para todas as idades
• 3.3 acabar com as epidemias de doenças
tropicais negligenciadas
Estados-Membros das Nações Unidas em 2015
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Leishmanioses
Visceral Tegumentar
• Acomete as vísceras• Etiologia: Leishmania infantum e
Leishmania donovani• Vetores: gêneros Phlebotomus,
Lutzomyia
• Acomete a pele e mucosas
• Etiologia: L. tropica, L. major, L. aethiopica and L. Donovani - L. mexicana, L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis, L. peruviana, L. amazonensis.
• Vetores: mais de 20 espécies
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LEISHMANIOSE VISCERAL
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Leishmaniose Visceral
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Ciclos de transmissão da LV
Zoonótico: Antroponótico: Leishmania infantum Leishmania donovani
homem homem
vetor
Epidemiologia
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Leishmaniose visceral no mundo
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http://www.who.int/leishmaniasis/burden/Status_of_endemicity_of_VL_worldwide_2015_
with_imported_cases.pdf?ua=1
94%: Brasil, Etiópia,
Índia, Quênia, Somália,
Sudão do Sul e Sudão
Ciclo Zoonótico
Leishmaniose Visceral no mundo
Sete países
2017
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Leishmaniose visceral nas Américas
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Fonte: SisLeish/OPAS/OMS
Índice Composto de Leishmaniose Visceral por País – triênio
(2015-2017) - Américas
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Leishmaniose visceral no Brasil
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Situação Epidemiológica da LV no Brasil, 2017• 4.103 casos
• Coeficiente de incidência – 1,98 casos/100.000 habitantes
• 5 Regiões brasileiras: 23 UF -> 25 com casos caninos
• 64,8% sexo masculino
• 44,5% Região Nordeste
• 40,9% dos casos em crianças 0-9 anos
• Letalidade: 8,8%
• 2.744 internações e média de permanência de 13,3 dias
• 7,8 % de coinfectados Leishmania/HIV
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Casos de LV por UF de infecção, Brasil, 2017
2017 – Primeiros casos
caninos autóctones: RO e AP
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Casos de leishmaniose visceral no Brasil, 1980 a 2017
Fonte: SVS/MS.
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Nú
mer
o d
e ca
sos
Número de casos novos de LV, UF, 2016
Fonte: SVS/MS.
687
496
350
303
218204
190
10989
79
49 4530 29 28 27
16 11 7 6 4 2 1 0 0 0 00
100
200
300
400
500
600
700
800
MA MG PA CE TO BA PI MS SP PE SE RN RR GO PB AL MT ES PR DF RJ RS AP RO AC AM SC
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Nº de casos de LV, por UF, Brasil, 2014 a 2016
Fonte: SVS/MS.
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Estratificação de risco da LV por município de infecção, de acordo com o índice composto, Brasil
2015 a 2017
Fonte: SVS/MS.
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R$-
R$500.000,00
R$1.000.000,00
R$1.500.000,00
R$2.000.000,00
R$2.500.000,00
R$3.000.000,00
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Custos
Leptospirose Febre maculosa Raiva Febre amarela Leishmaniose Doença de Chagas
Custos de internação de zoonoses no Brasil, 2009 a 2018
Fonte: Produto de Klauss Kleydmann Sabino Garcia
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Presença do L. longipalpis ou L. cruzi
Ausência do L. longipalpis e
L. cruzi
Registro da presença do Lutzomyia longipalpis e
Lutzomyia cruzi por UF, Brasil, 2016
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O papel o dos Médicos Veterinários
na Vigilância, prevenção e controle
da Leishmaniose Visceral
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MÉDICOS-VETERINÁRIOS NO SUS SEGUNDO O CNES
Fonte: CNES/Ministério da Saúde
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Tipo de Estabelecimento N° de veterinários %
Unidade de Vigilância em Saúde 1641 73,4%
Centro de Saúde/Unidade Básica 322 14,4%
Outros estabelecimentos 166 7,4%
Laboratórios de Saúde Publica 63 2,8%
NASF 44 2,0%
Total 2236 100,0%
N° de médicos-veterinários no SUS, por tipo de estabelecimento, Brasil, abril de
2019
Fonte: CNES/Ministério da Saúde
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0,65
1,07
1,35
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60
Região Centro-Oeste
Região Sul
Região Nordeste
BRASIL
Região Sudeste
Região Norte
Taxa de veterinários no SUSpor 100 mil hab., por Região, Brasil, abril de 2019
Fonte: CNES/Ministério da Saúde - IBGE
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2,25
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50
Bahia
Ceará
Pará
Minas Gerais
Maranhão
Piauí
Tocantins
Taxa de veterinários no SUS por 100 mil hab., por UF prioritária para LV, Brasil, abril de 2019
Fonte: CNES/Ministério da Saúde - IBGE
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Breve histórico do Programa de vigilância e controle da LV do
Brasil
• investigação epidemiológica;
• inquéritos extensivos para descoberta de cães infectados;
• eliminação dos animais domésticos doentes;
• campanhas sistemáticas contra os flebótomos nas áreas endêmicas;
• tratamento dos casos humanos.
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Estratégias de controle da leishmaniose visceral
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Limitações da estratégia de rastreamento e eutanásia dos animais infectados
Demora entre a coleta da amostra e a retirada do cães infectados
Reposição canina
Inoportunidade, descontinuidade e baixa cobertura das ações
Baixa sensibilidade dos testes diagnósticos (assintomáticos)
Recusa na entrega dos animais infectados (assintomáticos)
Trânsito de animais infectados para outras áreas
Ausência de vigilância nos municípios silenciosos
Vigilância, prevenção e manejo de reservatórios
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Vigilância, prevenção e manejo de reservatórios
Necessidade de Tecnologias em Saúde
• Eficaz e segura
• De simples execução
• Que dependa de poucos processos (equipamentos, insumos, recursos
humanos)
• Baixo custo
• Boa aceitabilidade da população
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O uso de coleiras impregnadas com inseticida foi considerado a medida
ideal devido às suas vantagens sobre as outras medidas; no entanto,
exige um esforço intenso, porque uma alta taxa de cobertura deve ser
alcançada em relação à população canina total.
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• Eutanásia de animais infectados
• Vacinas antileishmaniose visceral canina.
• Coleiras impregnadas com inseticida.
• Tratamento da Leishmaniose visceral canina.
Vigilância, prevenção e manejo de reservatórios
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• Eutanásia de animais infectados
• Vacina antileishmaniose visceral canina
• Tratamento da Leishmaniose visceral canina
• Coleiras impregnadas com inseticida..
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Monitoramento
Inquérito sorológico amostral
Monitoramento e Controle
Inquérito canino censitário
Eutanásia do cães infectados
Investigação
Busca ativa e passiva de cães sintomáticos
Vigilância e manejo de reservatórsios da
LV
A incidência de infecção por L. infantum em humanos está diretamente
relacionada ao número de cães infecciosos (Dye,1996)
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• Fórum de discussão com especialistas 2014 (comunidade científica e do
serviço).
Considerações e Recomendações:
• Benefícios (impacto sobre a saúde pública) x prejuízos (impacto social)
• Realizar estudos que avaliem a estratégia de controle com um todo e
que considerem os fatores modificadores de efeito.
• Estudar alternativas (ferramentas ou estratégias)
• Deve-se manter a estratégia de eutanásia de cães infectados (príncípio
da precaução)
Eutanásia de cães infectados
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• Eutanásia de animais infectados
• Vacinas antileishmaniose visceral canina.
• Coleiras impregnadas com inseticida.
• Tratamento da Leishmaniose visceral canina.
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• Estudo de efetividade e custoefetividade na redução da
incidência humana.
Perspectivas
Limitações
• Três doses com intervalo de 21 dias
• Alto custo do produto
Leishtec
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• Eutanásia de animais infectados
• Vacinas antileishmaniose visceral canina.
• Coleiras impregnadas com inseticida.
• Tratamento da Leishmaniose visceral canina.
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Maio 2013: Encomenda do Ministério da Saúde
Avaliação da Efetividade do Uso das Coleiras Impregnadas com
Inseticida para o Controle da Leishmaniose Visceral
Guilherme L Werneck - UERJ
Objetivo: Avaliar a efetividade do uso de coleiras impregnadas com
deltametrina 4%, adicionalmente às medidas de controle
preconizadas, na redução da prevalência de infecção canina por
Leishmania infantum e da incidência de casos humanos de
leishmaniose visceral em municípios de transmissão intensa.
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Avaliação da Efetividade do Uso das Coleiras Impregnadas com
Inseticida para o Controle da Leishmaniose Visceral
• 13 municípios de transmissão intensa.
• 4 ciclos de encoleiramento: intervalo de seis meses
• Área intervenção: coleira + demais ações de controle.
• Área controle: demais ações de controle.
• Avaliação da soroprevalência canina.
• Incidência de casos humanos.
• 320 mil coleiras
Resultado
• Cães: risco 50% menor na área de intervenção – significativo.
• Humanos: 20% menor na área de intervenção – significativo
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Perspectivas
• Incorporação das coleiras a partir de 2019/2020
• Municípios com transmissão Muito Intensa, Intensa e Alta
(índice composto da LV)
• Previsão 2 milhões de coleiras
• Monitoramento rigoroso da implantação
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• Eutanásia de animais infectados
• Vacinas antileishmaniose visceral canina.
• Coleiras impregnadas com inseticida.
• Tratamento da Leishmaniose visceral canina.
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Base legal
Portaria Interministerial 1.426/08
Art. 1º - Proibir, em todo o território nacional, o tratamento da leishmaniose
visceral em cães infectados ou doentes, com produtos de uso humano ou
produtos não registrados no Ministério da Agricultura, Pecuária e
Abastecimento (MAPA).
Art. 3º - Para a obtenção do registro
I - realização de ensaios clínicos controlados, após a autorização do MAPA;
e
II - aprovação do relatório de conclusão dos ensaios clínicos mediante nota
técnica conjunta elaborada pelo MAPA e o Ministério da Saúde (MS).
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Base legalNota Técnica
conjunta
Set - 2016
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Milteforan
Previsão da Portaria Interministerial 1.426/2008
• Estudo protocolado no MAPA;
• Avaliação inicial do MAPA;
• Avaliação do MS -> emissão de Parecer Técnico
• Aprovação dos dois órgãos
• Emissão de Nota Técnica Conjunta
• Produto disponível no mercado desde dezembro de 2016
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Milteforan
• Princípio ativo não utilizado para o tratamento de seres humanos com a doença
• Remissão e redução da sintomatologia clínica dos animais
• Redução significativa da carga parasitária
• Dos animais que infectavam o vetor, metade tornaram-se não infectivos
• Necessidade de uso de repelentes
• Acompanhamento veterinário rigoroso
• Uso com finalidade de prolongar a vida do animal -> medida de saúde animal. -> Não é considerada uma estratégia de controle da doença para fins de saúde pública -> de responsabilidade do proprietário e do médico veterinário da rede privada -> Vedada a utilização de recursos financeiros destinados ao SUS.
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Milteforan
• Instrução Normativa nº 35, de 11 de setembro de 2017 do MAPA -lista C1: outras substâncias sujeitas ao controle especial -> retenção de receita -> rastreamento do veterinário, do cão e de seu proprietário;
• O tratamento será permitido apenas com este produto.
• Demais recomendações serão definidas e publicadas pelos órgãos competentes, MAPA e MS.
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• Tratamento individual de cães com diagnostico laboratorial confirmado
• Cumprimento do protocolo de tratamento descrito na rotulagem do produto
• Necessidade de reavaliação clínica, laboratorial e parasitológica periódica (4
meses) pelo médico veterinário,
• Necessidade de realização de novo ciclo de tratamento, quando indicado
• Recomendação de utilização de produtos para repelência do flebotomíneo,
inseto transmissor do agente causal da LVC
Considerações do CFMV
Fonte: PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE A LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA (LVC), QUESTÕES TÉCNICAS E LEGAIS – Portal do CFMV
http://portal.cfmv.gov.br/uploads/files/14_11-2017_perguntas%20e%20respostas%20LVC%20_corrigido_doc.pdf
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• Manual de bolso sobre a LVC: Abordagem Saúde Única
• Discussão sobre Resolução para regulamentar o tratamento da LVC: (após
nova Portaria do MS/MAPA)
Ações do CFMV