Lendo Georges Canguilhem: O Normal e oPatolgico

O e-book presente uma resenha comentada daobra O Normal e o Patolgico, de GeorgesCanguilhem, tese de doutorado defendida em1943 e revisada pelo prprio autor no perodo de1963 a 1966.

Por Vinicius Siqueira, da revista eletrnica Colunas Tortas

So Paulo2015

Sumrio (clique para ir direto ao captulo)

Histria.............................................................................................5

Augusto Comte................................................................................8

Claude Bernard..............................................................................13

Rene Leriche...................................................................................23

As implicaes de uma teoria.................................................28

Cincias do normal e do patolgico.................................32

O normal..........................................................................................37

A anomalia e a doena...............................................................40

O normal e o experimental.......................................................44

O homem mdio norma e mdia.......................................45

Doena, cura e sade..................................................................49

Definindo fisiologia e patologia.............................................53

Resumo.........................................................................................60

Revisitando 20 anos depois..................................................62

O normal..........................................................................................62

A normalizao..............................................................................63

O erro................................................................................................65

A importncia de Canguilhem.............................................67

5O normal e o patolgico

Histria

O objeto de pesquisa de Canguilhem1 a separao do

normal e do patolgico. Qual a linha que divide ambos

os termos? Em que consiste? O autor assinala duas

maneiras qualitativas de se enxergar o problema que

fazem parte da histria das cincias mdicas:

A egpcia, em que a doena entra e sai do homem

como por uma porta [p.12]. O autor entende que

esta viso da doena representa a total falta de

crena em uma modificao (em uma cura) vinda

da prpria natureza, por isso que necessrio

delegar tcnica, seja mgica ou positiva, a

responsabilidade da cura.

A grega que, ao contrrio da egpcia, no oferece

uma concepo ontolgica da doena. A viso

grega totalizante e dinmica, a doena vista

1Todas as citaes sem nota de rodap so feitas de: Georges Canguilhem, O Normal e o Patolgico. 6 ed. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2009.

6como resultado da perturbao de um equilbrio

entre quatro humores, agrupados de dois em dois:

quente, frio, seco e mido. O papel da doena,

ento, tambm o papel do reestabelecimento da

harmonia, do equilbrio, A doena no somente

desequilbrio ou desarmonia; ela tambm, e talvez

sobretudo, o esforo que a natureza exerce no

homem para obter um novo equilbrio [p.12].

Se trata do embate entre a viso ontolgica (egpcia) e a

viso dinmica (grega) da relao entre normal e o

patolgico.

Segundo Canguilhem, essas duas vises oscilam at hoje

entre os mdicos e ambas tem algo em comum: encaram

a doena, ou melhor, a experincia de estar doente, como

uma situao polmica, seja uma luta do organismo contra

um ser estranho [viso ontolgica], seja uma luta interna

de foras que se afrontam [viso dinmica].

No entanto, a viso que forava o homem a realizar a cura,

no podia sustentar uma passagem qualitativa entre

normal e patolgico, no podia separar a patologia da

fisiologia. A cincia das quantidades e da continuidade

7teve espao para aparecer, posto que o mtodo

quantitativo era o paradigma do sculo XIX.

Desde Bacon, a ideia por trs da dominao da natureza

tem a ver com obedincia s suas leis. Ou seja, s se pode

domin-la quando se conhece suas leis. A partir disso (a

partir da necessidade, portanto, de conhecer as leis da

doena para identificar sua cura), nasce a teoria de que o

patolgico nos organismos vivos uma variao

quantitativa do normal, seja para mais ou para menos

que, portanto, patolgico e fisiolgico esto sob as

mesmas leis da natureza. A definio semntica do

patolgico feita com prefixos hiper e hipo.

interessante que a convico cientfica de poder

restaurar o normal a partir de teraputicas que ajustassem

essa variao quantitativa resultava na anulao do

patolgico. A angustia da doena passa a no mais existir

e esta, por sua vez, se torna objeto de estudo para tericos

da sade.

Canguilhem relata que, na Frana, este dogma mdico foi

exposto principalmente por dois autores: Augusto Comte

e Claude Bernard, ambos com intenes diferentes. A

8diferena bsica de ambos est no caminho que leva

descoberta cientfica: em Comte, o interesse se dirige do

patolgico ao normal, com objetivo de encontrar

(especulativamente) as leis do normal; j Claude Bernad

pretende ir do normal ao patolgico com a finalidade de

uma ao racional sobre o patolgico [p14].

Augusto Comte

Comte, pensador francs criador do positivismo, viveu de

1798 1857, deu alcance universal ao princpio de

Broussais2, de que todas as doenas so apenas sintomas

(portanto, so sempre localizadas e nunca totalizantes,

como acreditavam os gregos). Canguilhem explica,

Com efeito, Broussais explica que todas as doenas

consistem, basicamente, no excesso ou falta de

excitao dos diversos tecidos abaixo ou acima do

grau que constitui o estado normal. Portanto, as

doenas nada mais so que os efeitos de simples

mudanas de intensidade na ao dos estimulantes

indispensveis conservao da sade. [p16]

A genialidade de Broussais foi em fazer convergir os

2Franois-Joseph-Victor Broussais (1772 - 1838), mdico francs famoso no fim de sua vida por suas palestras em frenologia.

9mesmos princpios para o estado patolgico e o estado

normal, que eram relacionados com leis completamente

diferentes at ento. Esta novidade trazida pelo mdico

francs se tornou base sistemtica da patologia.

interessante que a base quantitativa de Broussais teve

efeito, digamos, interessante em Comte. O autor foi

obrigado a definir o normal (definio qualitativa) para

conseguir determinar as variaes patolgicas em seu

entorno. Em sua falta de prtica mdica, Comte chega a

definir o normal como uma harmonia de influncias

distintas, tanto externas quanto internas. O problema

que este conceito de harmonia, basicamente, uma

conceito qualitativo.

Para Canguilhem, importante resumir a teoria de

Broussais, neste momento.

Broussais acredita que a excitao o fato vital primordial,

O homem s existe pela excitao exercida sobre seus

rgos pelos meios nos quais obrigado a viver. Muita

excitao, pode se transformar em inflamao, pouca

excitao, em falta. Ambas as situaes representam

variaes quantitativas de um estado intermedirio

10

perfeito, sadio. Bgin, discpulo de Broussais, chega a

definir o normal como o estado em que os rgos

funcionam com toda regularidade e uniformidade que so

capazes [p.20]. H um ideal de perfeio (portanto,

qualitativo), pairando sobre este estado de regularidade.

Isso importante devido ao horror de Broussais s

explicaes qualitativas, o que demonstra sua prpria

contradio.

De onde vem a incoerncia de tal obra? Da combinao

desajeitada entre Xavier Bichat3 e John Brown4. Ambos

tambm merecem ateno de Canguilhem.

John Brown carrega em sua teoria o princpio de que a

vida s se mantm por uma propriedade peculiar, a

incitabilidade, que permite aos seres vivos serem afetados

e reagirem. A incitao excessivamente forte ou fraca

causa a doena. Definio completamente quantitativa.

At mesmo sua teraputica baseada em clculos,

conforme a tabela de graus de incitao, supondo que a

ditese estnica tenha subido a 60 graus na escala da

3Marie Franois Xavier Bichat (1771 1802) foi um anatomista e fisiologista francs, considerado o pai da histologia moderna.4John Brown (1735 1788) foi um mdico escocs.

11

incitao, deve-se procurar subtrair os 20 graus de

incitao excessiva e empregar, para esse fim, meios cujo

estmulo seja bastante fraco [p.21].

Lynch, discpulo de Brown, se apoiou no mestre para criar

a escala de graus de incitao, termmetro cientfico de

excesso de incitao, Essa tabela comporta duas escalas

de 0 a 80 colocadas lado a lado e invertidas, de tal

maneira que, ao mximo de incitabilidade (80)

corresponde o grau 0 de incitao, e vice-versa [p21].

Essas duas caricaturas de identificao mtrica da doena

no fornecem, claro, medidas precisas e cientficas.

Chegam a ser risveis, no entanto, mostram um esforo

para definir os fenmenos patolgicos a partir deles

prprios, sem pedir ajuda s fundamentaes ontolgicas.

At agora percebemos que Comte utilizou (ou se

apropriou) da teoria de Broussais. Este, por sua vez, a

formulou com base em Brown e Bichat (que ser tratado

adiante) e teve como discpulo obediente, Lynch, que

formulou a escala de graus de incitao.

O que Bichat trouxe para a teoria de Broussais? O

12

contrrio de Brown. Bichat se interessa pelas variaes que

a mensurao cientfica no conseguiria captar. A

instabilidade e a irregularidade so, segundo ele,

caracteres essenciais dos fenmenos vitais, de modo que

faz-los encaixar, fora, no quadro rgido das relaes

mtricas desnatur-los [p.22]. Qual o problema de

Bichat? Apesar de rejeitar a escala de graus de incitao,

ele admite uma variao entre normal e patolgico que

necessita de olhares quantitativos, como na afirmao de

que

A finalidade de qualquer processo curativo apenas

fazer as propriedades vitais alteradas voltarem ao tipo

que lhes natural. Qualquer processo que, na

inflamao local, no diminua a sensibilidade orgnica

aumentada, que, nos edemas, nas infiltraes etc., no

aumente essa propriedade, nesses casos, totalmente

diminuda, que, nas convulses, no restabelea um

nvel mais baixo da contractilidade animal, que no

eleve essa mesma contractilidade a um grau mais alto

na paralisia etc., no atinge em absoluto seu objetivo;

contra-indicado [p22].

13

Mas necessrio voltar nossa explicao e entender que

todos esses autores so parte da histria da influncia sob

Comte. Sua doutrina era positivista, o que os coloca para

segundo plano: o princpio de Broussais funciona

subordinado a um sistema. Foram, como explica

Canguilhem, os mdicos, psiclogos e literatos de

inspirao ou tradio positivistas que difundiram tal

princpio como algo independente.

Claude Bernard

Claude Bernard viveu de 1813 1878, movido por um

esprito experimental, teve trajetria diferente de

Comte. notvel que ele estudou a fundo a obra de

Comte, tomando inclusive notas (mais tarde,

publicadas por Jacques Chevalier5), o autor foi o

primeiro a adotar a lei positivista dos trs estgios6,

em um artigo datado de 1865.

5Jacques Chevalier (1882 1962) foi um filsofo espiritualista francs.

6Segundo a lei dos trs estgios, a histria da humanidade passa necessariamente pelas etapas 1) teolgica, onde as relaes entre as coisas so explicadas por Deus ou a partir delas mesmas (como no animismo); 2) metafsica, em que a descrena em um Deus obriga ao esprito procurar relaes transcendentais entre as coisas, mas sem a crena meramente teolgica; e 3) positiva, a etapa em que a humanidade busca suas respostas a partir da cincia.

14

Claude Bernard foi segundo presidente da Sociedade

de Biologia, instituio francesa fundada por Charles

Robin em 1848. L, ele declarou os princpios da

sociedade a partir de um artigo lido em pblico,

nosso objetivo, ao estudar a anatomia e a

classificao dos seres, elucidar o mecanismo das

funes; ao estudar a fisiologia, chegar a

compreender de que modo os rgos podem se

alterar, e dentro de que limites as funes podem se

desviar do estado normal. Retomando o exposto

acima, o que interessa para o mdico agir

racionalmente na patologia, mas segundo um

caminho que comea do normal. necessrio estudar

o normal para entender o que est alterado.

Isto importante pois, para Claude Bernard, a

medicina a cincia das doenas, j a fisiologia

a cincia da vida. Seu foco na fisiologia tem a ver

justamente com sua ideia de partir do normal para

chegar ao patolgico: necessrio estudar a

cincia da vida para agir racionalmente sobre a

patologia. No entanto, ele se distingue do restante

dos fisiologistas da poca por no considerar a

15

doena uma entidade extrafisiolgica, que viria

reascrecentar-se no organismo. Seu foco era

puramente quantitativo,

Toda doena tem uma funo normal correspondente

da qual ela apenas a expresso perturbada,

exagerada, diminuda ou anulada. Se no podemos,

hoje em dia, explicar todos os fenmenos das

doenas, porque a fisiologia ainda no est bastante

adiantada e porque ainda h uma quantidade de

funes normais que desconhecemos [Bernard apud

Canguilhem, p.25].

Em outra passagem, o fisiologista francs afirma que,

Essas idias de luta entre dois agentes opostos, de

antagonismo entre a vida e a morte, entre a sade e a

doena, entre a natureza bruta e a natureza animada

j esto ultrapassadas. preciso reconhecer em tudo

a continuidade dos fenmenos, sua gradao

insensvel e sua harmonia [Bernard apud Canguilhem

p21-22].

Assim como os gregos, ele admite a continuidade entre a

patologia e o normal. S h, como visto, diferenas

quantitativas, em que a doena a expresso perturbada,

16

exagerada, diminuda ou anulada do normal.

interessante que, mesmo com esta afirmao cientfica,

determinista, Claude Bernard ainda assume uma interao

especial na vida orgnica, rejeitando o materialismo

mecanicista. Ele afirma categoricamente que os seres vivos

esto sujeitos s mesmas leis gerais da natureza que

qualquer corpo inorgnico, no entanto, as expresses

dessas leis na vida orgnica so peculiares: No h um

nico fenmeno qumico que se realize, no corpo, da

mesma forma como fora dele [Bernard apud Canguilhem

p.27].

Mas aqui, Canguilhem expe um problema desta maneira

de se ver a distino entre os efeitos que as leis gerais da

natureza podem ter. Por exemplo, se existe uma mesma lei

da natureza e devemos considerar que os mecanismos dos

fenmenos fisiolgicos (ou seja, da matria viva, do

orgnico) so especiais em oposio aos mecanismos dos

fenmenos patolgicos, como podemos afirmar a

identidade entre sade e doena (princpio bsico, quando

se tenta dar foco somente em dados quantitativos), como

afirmar essa continuidade? Para Claude Bernard, a

17

oposio da fisiologia e da medicina, como cincia da vida

e cincia da morte respectivamente, era uma diferena

qualitativa: morte e vida no coisas iguais. Mas se isso

verdade, porque no podemos aplicar essa diferena entre

sade e doena?

Canguilhem continua a exposio de Claude Bernard

ressaltando a metodologia cientfica que o mdico

utilizava. Ao contrrio de Comte ou Broussais, tudo que

escrevia era fruto de dados encontrados a partir de longa

pesquisa e coleta, todos controlados e quantificados.

curioso que, mesmo apelando para o senso cientfico das

medidas quantitativas, seus enunciados levam em conta

um fator qualitativo para a descrio da doena.

Canguilhem ressalta que Claude Bernard, por exemplo,

utiliza frequentemente em seus textos os termos

variaes quantitativas e diferenas de grau. O

problema que estes termos significam, ao longo de seus

enunciados, homogeneidade e continuidade, desta

forma, eles pedem tratamento diferente, afinal, quando se

fala em dois termos homogneos, necessrio definir pelo

menos um deles para se saber o outro, no entanto,

quando se fala entre termos que se referem a uma

18

continuidade, pode se intercalar extremos sem reduzir um

resultado a qualquer um dos termos. A intercalao de

dados nunca chega a um nmero absoluto.

O problema deste ltimo tratamento que ele elimina a

existncia dos doentes, por no definir a doena. Afirma

que, se a sade perfeita no existe, tambm no h como

definir a doena (da a continuidade feita a partir da

intercalao de resultados extremos sem nunca reduzi-los

ao normal). Ento, Canguilhem conclui genialmente, ser

que, afirmando seriamente que a sade perfeita no existe

e que por conseguinte a doena no poderia ser definida,

os mdicos perceberam que estavam ressuscitando pura e

simplesmente o problema da existncia da perfeio e o

argumento ontolgico? [p.28-29].

Canguilhem, deste ponto em diante, tece argumentos para

superar a oposio entre quantitativo e qualitativo,

explicados at ento em sua pesquisa histrica. a partir

daqui que ele comea a falar por si e se ope s bases

mdicas e filosficas de Claude Bernard.

Segundo o filsofo, ao se observar o diabetes, possvel

perceber que pode l-lo como uma doena de

19

determinao quantitativa ou qualitativa. A citao

grande, porm necessria,

Se considerarmos a glicosria como o sintoma

principal do diabetes, a presena de acar na urina

diabtica a torna qualitativamente diferente de uma

urina normal. O estado patolgico identificado com

seu principal sintoma uma qualidade nova, em

relao ao estado fisiolgico. Mas se, considerando a

urina como um produto de secreo renal, o mdico

volta seu pensamento para o rim e as relaes entre

filtro renal e a composio do sangue, vai considerar a

glicosria como o transbordamento da glicemia que

ultrapassa um limiar. A glicose que ultrapassa o limiar

e transborda qualitativamente a mesma que a

glicose retida normalmente pelo limiar. Com efeito, a

nica diferena uma diferena de quantidade. Se

considerarmos, portanto, o mecanismo renal da

secreo urinria travs dos seus resultados efeitos

fisiolgicos ou sintomas mrbidos , a doena

consiste no aparecimento de uma nova qualidade; se

considerarmos o mecanismo em si mesmo, a doena

somente variao quantitativa [p.29].

possvel, relata Canguilhem, definir um fenmeno

patolgica pela qualidade em sua expresso ou pela

variao de quantidade em algum elemento, quando visto

20

a partir de seu mecanismo funcional biolgico. O que

causa diferena na interpretao o ponto de vista que se

toma sobre o fenmeno.

E o erro de Claude Bernard est em s prestar ateno em

rgos localizados, no no organismo como um todo.

Algumas alteraes identificadas como mudana

quantitativa (como a hipersecreo hipofisria) , na

verdade, resultado de uma mudana na totalidade do

organismo (puberdade, menopausa ou gravidez). As

concluses de Claude Bernard so incorretas por serem

ingnuas em relao ao ponto de vista adotado e porque

extrapolam concluses de casos particulares sem qualquer

legitimidade.

Em meio as suas crticas s definies capengas da

medicina puramente quantitativa, Canguilhem faz a

primeira definio positiva do que uma funo normal:

Antes de tudo, porm, no que se refere ao caso

concreto da lcera, deve-se dizer que o essencial da

doena no consiste na hipercloridria, mas sim no fato

de que, nesse caso, o estmago digere-se a si mesmo,

estado que, devemos admitir, difere profundamente

do estado normal. Diga-se de passagem que esse

21

exemplo talvez sirva para fazer entender o que uma

funo normal. Uma funo poderia ser chamada de

normal enquanto fosse independente dos efeitos que

produz. O estmago normal enquanto digere sem

se digerir. Aplica-se s funes a mesma regra que s

balanas: primeiro fidelidade, depois sensibilidade.

[p31]

Canguilhem conclui que se pode levar a srio a teoria de

Claude Bernard somente se o fenmeno patolgico for

restringido a um nico sintoma, desconsiderando seu

contexto clnico, e na busca dos efeitos sintomticos em

mecanismos funcionais parciais. Aqui, o autor continua sua

crtica indicando o que vem a ser sua proposta: a

hipertenso no pode ser considerada um simples

aumento da presso arterial fisiolgica porque no se

aplica medidas intempestivas para trazer a presso sua

medida normal. Se trata de uma modificao profunda da

estrutura e das funes dos rgos essenciais, um modo

de vida diferente qualitativamente do organismo. O estado

da doena no , assim, uma extenso da sade, em que o

modo de vida da sade existe diminudo: o modo de vida

aps a doena diferente e tem formas peculiares.

22

A definio de Canguilhem do fato patolgico dialtica.

Mesmo a continuidade (que o predominante na viso

quantitativa) pode significar novas formas de um

comportamento (ou seja, uma mudana qualitativa). Um

sintoma patolgico, diz o filsofo, pode muito bem

expressar a hiperatividade de uma funo, mas o mal

orgnico, que outro modo de ser da totalidade

funcional, para o organismo uma outra forma de se

comportar em relao ao meio. Por fim, o patolgico s

pode ser admitido como tal, no nvel da totalidade

orgnica [] e, se tratando do homem, no nvel da

totalidade individual consciente, em que a doena torna-

se uma espcie de mal.

a que o diabetes deixa de ser somente uma doena do

rim, devido a glicosria, ou do pncreas, por conta da

hipoinsulinemia, explica Canguilhem, mas um estado em

que todas as funes do organismo so mudadas, j que

agora o indivduo concreto est mais vulnervel

tuberculose, com infeces que se prolongam sem fim, ou

pela artrite e gangrena que inutilizam os membros, ou at

mesmo pela ameaa constante de impotncia e

esterilidade. Um sintoma, sem relacion-lo com a

23

totalidade comportamental do indivduo, no explica

muita coisa. A patologia, quer seja anatmica ou

fisiolgica, analisa para melhor conhecer, mas ela s pode

saber que uma patologia isto , estudo dos

mecanismos da doena porque recebe da clnica essa

noo de doena, cuja origem deve ser buscada na

experincia que os homens tm de suas relaes de

conjunto com o meio. [p34] termina o autor.

Mas ento porque o clnico moderno no costuma escutar

o que o paciente tem a dizer sobre sua situao? Porque,

normalmente, a queixa subjetiva no coincide com a

doena objetiva. Talvez, por isso no visto o fato de que

a doena gera uma forma diferente de vida.

Rene Leriche

R.Leriche (1879 1955) foi contemporneo de Canguilhem

e criador de uma teoria em que a opinio do paciente

sobre a doena invlida. Sua teoria dita como uma

extenso modificada e melhorada da teoria de Claude

Bernard, por isso o aparecimento surpresa deste autor

nesta etapa do livro.

24

'A sade, diz Leriche, a vida no silncio dos rgos []

Inversamente, a doena aquilo que perturba os homens

no exerccio normal de sua vida e em suas ocupaes e,

sobretudo, aquilo que os faz sofrer [p.35] explica

Canguilhem. Ou seja, o estado de sade, em Leriche,

viver sem impedimentos fsicos, ou sendo inconsciente do

corpo. justamente a conscincia do corpo que sinaliza os

limites e ameaas sade. A noo de normal, por fim,

feita de acordo com a possibilidade de infraes

norma. Percebe-se que esta definio mais refinada que

as anteriores por fazer da sade oposio da doena, mas

sem se tornar primitiva, origem transcendente, e sem fazer

da doena mera privao.

H muitas doenas que no se mostram como tal at

evolurem, mas elas existem de fato no organismo

humano. Ento, Leriche teve que modificar sua tese sobre

a doena, que passa a no ter relao com o a perspectiva

do doente, mas sim com a perspectiva do mdico: a

doena , portanto, ou uma alterao anatmica ou um

distrbio fisiolgico.

O resultado disso que a doena vista pelo mdico no

25

necessariamente foi sentida pelo paciente, segundo

Leriche. Canguilhem discorda deste ponto, ora, achamos

que no h nada na cincia que antes no tenha aparecido

na conscincia e que, especialmente no caso que nos

interessa, o ponto de vista do doente que, no fundo,

verdadeiro. E isso dito no porque o paciente tem razo

em sua individualidade como requerente ou no de ajuda,

mas porque toda cincia mdica resultado de anos de

reclamaes de pacientes. A previso do mdico s existe

na medida em que outros pacientes foram diagnosticados

e estudados (e fichados) por mdicos ao longo da histria

da medicina e porque esses dados e tcnicas de

diagnstico foram passados ao mdico (indivduo

concreto) pela cultura mdica.

E se, hoje em dia, o conhecimento que o mdico tem a

respeito da doena pode impedir que o doente passe pela

experincia da doena, porque outrora essa mesma

experincia chamou a ateno do mdico, suscitando o

conhecimento que hoje tem [p.35-36], sendo assim, o

mdico evita que o paciente passe pela experincia da dor

(e da disfuncionalidade social) que ele de fato passaria

(pois j passaram por ele).

26

Leriche entende isso e precisa mudar sua teoria,

recolocando a perspectiva do paciente como primria. Mas

no se deve ir muito alm: ele ainda pensa o doente como

um organismo em ao, no como um indivduo

consciente de suas funes orgnicas. Posto isso, j se

pode verificar a mudana desta terceira viso do doente

em relao primeira, embora ambas sejam do ponto de

vista do paciente: enquanto a primeira fala sobre o

homem concreto, consciente de si e de suas

possibilidades, esta ltima fala a respeito de um

organismo funcional.

O ponto do mdico tambm no abandonado, no fim

das contas, pois o que vale a coincidncia da doena

objetiva com a viso do mdico, mesmo se o paciente

ainda no sentiu esta doena, afinal, o mdico, segundo

Leriche, poder lev-lo conscincia da doena. Mesmo

sendo, em ltima instncia, conscincia do sujeito (levando

em considerao a histria da medicina e a cultura da

medicina passada para cada mdico), o mdico ainda o

responsvel primeiro da iniciativa da cura.

O primeiro ponto celebrado por Canguilhem em Leriche

27

est em sua argumentao sobre a dor. Leriche argumenta

que a dor a expresso da doena. A dor no , como

antes dito, o local da doena: repetindo, ela a expresso

da existncia do organismo doente. A dor no natural,

um estado autenticamente anormal e, claro, no o

local em que a doena se instala, mas a reao entre o

excitante e o indivduo todo. A segunda genialidade das

novas definies de Leriche est na sua concepo de

experimentos em outros organismos vivos: ele no admitia

valor de verdade nas experincias de doenas humanas

em outros animais, mesmo que perfeitas, simplesmente

porque a doena gera uma nova fisiologia, atingindo

sutilmente os mecanismos normais da vida: a fisiologia do

doente no uma fisiologia desviada, uma nova

fisiologia que no pode ser reproduzida em laboratrio.

A definio de Leriche para a doena, possvel ver, toma

como nicos sinais os efeitos. No entanto, sua perspectiva

da dor nos coloca no plano da conscincia concreta e no

mais da cincia abstrata: como a doena e a dor (ou dor-

doena, como diz Leriche) coincidem no todo do indivduo

podem ser, por fim, classificadas (em sua unio) como

comportamento.

28

A respeito de sua viso experimental, podemos traar um

paralelo com ambos os autores j estudados: enquanto

Comte acreditava que a doena substitui as experincias,

Claude Bernard entendia que as experincias, mesmo em

animais, nos davam material para conhecer as doenas

humanas. Leriche, por sua vez, argumentava que a tcnica

mdica deveria ser utilizada no momento da doena, para

assim, conhecer mais do organismo e evoluir a prpria

tcnica. a doena em seu estado que pode nos revelar

funes normais, pois ela no as deixa em exerccio pleno,

a doena que suscita a ateno especulativa vida, isso

pois a sade a vida no silncio do rgos e, portanto,

sade no se suscitar nada.

As implicaes de uma teoria

Este o momento de reunir todos os dados histricos.

Para que Canguilhem estabeleceu uma linha histrica que

pegou Comte, Broussais, Brown, Bichat, Claude Bernard e

Rene Leriche?

A teoria de uma poca sempre ligada s alteraes do

pensamento desta poca. A medicina, por sua vez, revela

29

isso claramente, afinal, tudo que foi exposto acima mostra

uma teoria que alm de mdica, filosfica e cientfica.

Parece-nos que ela satisfaz simultaneamente vrias

exigncias e postulados intelectuais do momento

histrico-cultural no qual foi formulada [p.40], afirma

Canguilhem.

E continua, nessa teoria surge, em primeiro lugar, a

convico de otimismo racionalista de que no h

realidade no mal. O que distingue a medicina do sculo

XIX sobretudo antes da era de Pasteur da medicina

dos sculos anteriores seu carter decididamente

monista [p40].

Aps todo o contedo citado acima sobre Claude Bernard

e Comte, Canguilhem ainda nos presenteia com um

achado: Dr. Victor Prus, mdico premiado em 1821 pela

Sociedade de Medicina de Gard, aps indicar que a

anatomia no pode jamais ser deduzida de fenmenos

normais, o autor acrescenta: Se quisssemos esgotar a

questo tratada neste artigo, teramos ainda de

demonstrar que a fisiologia est longe de ser o

fundamento da patologia, e, ao contrrio, s poderia

30

nascer desta [] Broussonnet perdeu a memria dos

substantivos; quando morreu foi encontrado um abcesso

na parte anterior do seu crebro, e fomos levados a crer

que era ali a sede da memria dos nomes... Portanto, foi a

patologia que, auxiliada pela anatomia patolgica, criou a

fisiologia; ela que, a cada dia, dissipa antigos erros da

fisiologia e favorece seus progressos.

claro que a citao acima de Prus indica inclusive a

possibilidade, dentro de um perodo histrico, da

existncia de um argumento e de seu contrrio, todos com

suas bases e tradies (que convergem na polmica da

poca).

incrvel que a influncia de Claude Bernard, era

Magendie (cuja cadeira ele ocupou no College de France)

e Laplace (colaborador de Magendie em fisiologia).

Laplace foi responsvel pela criao do determinismo

fechado (fechado em seu prprio contedo supostamente

definitivo, em oposio ao aberto, sempre possvel de

modificao por novas leis), sua criao filosfica foi frente

da cincia junto com a mecnica newtoniana, que ditaram

uma nova forma de se ver a natureza. O determinismo na

31

medicina fazia parte, portanto, da busca de uma patologia

e fisiologia racionais, baseadas em leis cientficas. Enfim, e

como conseqncia do postulado determinista, a

reduo da qualidade quantidade que est implicada na

identidade essencial do fisiolgico e do patolgico [p.42]

diz Canguilhem.

No entanto, para alm do mecanicismo Laplaciano, Hegel

surge como argumento para Canguilhem, afinal, a

quantidade a qualidade negada, mas no a qualidade

suprimida, pois o filsofo alemo sustenta que a

quantidade quando aumentada ou diminuda promove

uma diferena qualitativa. O princpio de Claude Bernard ,

ento, contestado por Canguilhem. Da mesma forma, no

podemos esquecer, o princpio de Comte, em que a

doena so apenas sintomas, tambm contestado pelo

autor a partir de sua viso do indivduo concreto como

sujeito da doena.

32

Cincias do normal e do patolgico

A segunda parte de O Normal e o Patolgico se refere s

possveis cincias do normal e do patolgico, ou seja, suas

diferenas, as dificuldades encontradas pelos cientistas na

hora de separ-las ou at mesmo defini-las. Tal

empreendimento comea com Canguilhem expondo as

vises de psiquiatras a respeito das relaes entre normal

e patolgico. Charles Blondel7 diz que impossvel

entender a partir do doente a prpria doena, j que sua

expresso a respeito da doena se d a partir de palavras

que no exprimem a verdadeira experincia que ele tem

com o mal, afinal, no h conceitos adequados para esta

comunicao.

Daniel Lagache8, por sua vez, classifica as psicoses como

compreensivas e no compreensivas. Enquanto as ltimas

no possibilitam qualquer forma de compreenso a partir

do doente, as primeiras mantm uma relao inteligvel

com a vida psquica anterior, o que valida o uso da

7Charles Aim Alfred Blondel (1876 - 1939) foi um filsofo e psiquiatra francs, discipulo de Levy-Bruhl.8Daniel Lagache (1903 - 1972) foi um psiquiatra e psicanalista francs. Seus esforos para unir a psicanlise freudiana psicologia social fundou o Laboratrio de Psicologia Social na Sorbonne.

33

psicopatologia como material para investigao da

conscincia normal. No entanto, ao contrrio de Ribot,

tratado anteriormente, Lagache nunca admite o uso da

experincia como substituto da doena, j que, ao

contrrio do experimento controlado, a doena no pode

ser observada em seu nascer e nem pode ser

alterada/modificada conforme os objetivos da pesquisa.

34

A grande diferena que isso tambm acarreta a acepo

por parte de Ribot de fazer do estado patolgico como

um simtrico oposto do normal. Lagache vai dizer que, ao

contrrio de ser um simtrico, h caractersticas no estado

patolgico que o estado normal nunca poderia ter e essas

caractersticas tambm enriquecem a psicologia geral (no

so, portanto, meros desvios do normal).

J Minkowski9, continua Canguilhem em sua exposio de

alguns psiquiatras, refere-se anomalia psquica com

distino em relao doena somtica, por exemplo, a

anomalia, diz Minkowski, est num primado do negativo,

em que o mal se destaca da vida. Oras, no

exatamente isso visto anteriormente na concepo das

doenas somticas? No exatamente desta maneira que

a doena, enquanto algo fora do normal, classificada?

Enquanto a doena fsica pode ter uma preciso emprica

maior, a anomalia psquica mais imediatamente vital:

esta a grande diferente entre os dois tipos de doena.

Em oposio, Canguilhem se posiciona,

9Eugene Minkowski (1885 - 1972) foi um psiquiatra francs influenciado porBergson e Husserl que incorporou s reflexes da fenomenologia psicopatologia.

35

A respeito deste ltimo ponto, no podemos partilhar

a opinio de Minkowski. Achamos, assim como

Leriche, que a sade a vida no silncio dos rgos;

que, por conseguinte, o normal biolgico s

revelado, como j dissemos, por infraes norma, e

que no h conscincia concreta ou cientfica da vida,

a no ser pela doena. Achamos, como Sigerist, que

a doena isola, e que mesmo se esse isolamento

no afasta os homens mas, ao contrrio, os aproxima

do doente, nenhum doente perspicaz pode ignorar

as renncias e limitaes que os homens sos

impem a si mesmos para dele se aproximarem.

Achamos, como Goldstein, que em matria de

patologia a norma , antes de tudo, uma norma

individual. Achamos, em resumo, que considerar a

vida uma potncia dinmica de superao, como

Minkowski, cujas simpatias pela filosofia bergsoniana

se manifestam em obras como La schizophrnie ou Le

temps vcu, obrigar-se a tratar de modo idntico a

anomalia somtica e a anomalia psquica.

No h sentido no diferente tratamento dado aos dois

tipos de anomalia. A primeira exposio, assim, termina na

unio da anomalia psquica e fsica, voltando discusso

propriamente do normal e do patolgico.

O patolgico tem uma significao cronolgica: ele

36

interrompe uma atividade. Voltar ao normal sempre

voltar a fazer aquilo que se fazia antes do acontecimento

da doena, o essencial, para ele, sair de um abismo de

impotncia ou de sofrimento em que quase ficou

definitivamente; o essencial ter escapado de boa [p.46].

Jaspers10 entendeu bem as dificuldades mdicas para uma

concepo da sade, afinal, o mdico no trata da sade e

da doena, mas dos fenmenos vitais (por isso no se

interessam por conceitos que podem, a primeira vista,

parecer excessivamente metafsicos ou at mesmo banais).

A definio da doena feita a partir da prpria

compreenso individual do paciente e do meio social,

segundo o autor doente um conceito geral de no-valor

que compreende todos os valores negativos possveis

[Jaspers apud Canguilhem p.46]. Dado esta definio

social da doena, entende-se que a medicina deu

fisiologia a tarefa de definir o normal. Esta, por sua vez, lhe

entrega um normal descritivo (estatstico, como j mostrou

Claude Bernard) e teraputico, que se mostra terico

(como Comte ou Bichat). Como a medicina vai conseguir

transformar isso em um normal de fato, em um ideal

10Karl Theodor Jaspers (1883 1969) foi um psiquiatra e filsofo alemo, uma das grandes influncias dos existencialistas.

37

biolgico? Parece, para Canguilhem, que a medicina

retomou da fisiologia os problemas que ela havia lhe

dado. Comea, ento, a tentativa de Canguilhem em

examinar os conceitos de normal, anomalia e doena, e da

relao entre o normal e o experimental.

O normal

A princpio, o Dictionnaire de mdecine de E. Littr e Ch.

Robin ( j comentado acima), d a definio mais

generalista do normal, normal (normalis, de norma,

regra), que conforme regra, regular [p.48]. Lalande

traz em seu Vocabulaire technique et critique de la

philosophie um jeito mais especfico de definir o conceito:

aquilo que no se inclina nem para a esquerda nem para

a direita, portanto o que se conserva em um justo meio-

termo [p.48], o normal o que deve ser, o ponto do meio.

curioso que, ao longo do livro, Canguilhem mostra que o

normal definido s vezes a partir de um fato e, s vezes,

por um sujeito enunciatrio que fala sobre um fato

especfico da medicina sob um ponto de vista adotado. Ou

seja, a doena algo especfico ou algo ditado por um

mdico. Por fim, a ltima confuso est no entendimento

38

de que o normal o estado habitual e ideal dos rgos,

j que o restabelecimento desse estado habitual o

objeto usual da teraputica [p48].

A medicina coloca o normal como um dado a ser

alcanado, assim, Canguilhem tambm se pergunta, ser

que a teraputica tem o normal como objetivo porque ele

considerado normal pelo paciente ou ser que ele

considerado normal porque a teraputica visa o atingir?

Ele d a primeira opo como certa: o normal existe

porque o vivente percebe como patolgicos estados e

comportamentos avaliados com valores negativos (tudo

em relao ao meio) que precisam de correo. O que isso

significa? Que a vida que polaridade, posio

inconsciente de valor - no indiferente em relao ao

meio em que ela possvel, ela uma atividade normativa.

Esta produo de normas j presente em seu germe, no

somente na conscincia humana, mas em toda vida. A

tcnica mdica, por si mesma, criada a partir desta

reatividade polarizada que a vida tem em relao ao meio

em que se encontra.

A polaridade passada para a cincia mdia, se expressa na

39

diviso entre patologia e fisiologia, cincia da doena e

cincia da vida, desviada e norma. No entanto, as cincias

naturais ou fsicas no tm uma contrapartida, um

contrrio, no h como criar uma cincia desviada da

norma, no existe desvio das leis naturais na fsica, por

exemplo. claro que o objetivo dos mdicos do sculo XIX

foi conseguir realizar esta unio, com Comte e Claude

Bernard, como j vimos. fcil de explicar, a partir de

Galileu e Descartes, todos os movimentos passaram a ser

descritos como naturais e explicados pelas mesmas leis:

no haviam excees. Este esprito cientfico fsico foi o

impulso para uma tendncia da biologia a se unificar.

E aqui pode-se explicar a diviso entre normal e

patolgico a partir de tudo j desenvolvido em relao ao

normal e sua definio: com certeza o patolgico regido

pelas mesmas leis que o normal, o que difere ambos no

so as leis naturais que descrevem cada reao fsico-

qumica presente em seus processos, mas sim a prpria

relao do indivduo concreto com o meio. Afinal, o

definidor de fato a norma, que a atividade do prprio

organismo. Esse o fato simples que queremos designar

quando falamos em normatividade biolgica [p.49], a

40

possibilidade de ainda ser normativo que vai definir a

sade, sendo que a patologia est na impossibilidade de

superar a normatividade atual, de se normatizar por isso

a doena pede a conservao dos estados e dos

comportamentos do doente.

A anomalia e a doena

Segundo I. Geoffroy Saint-Hilaire11, anomalia

Qualquer desvio do tipo especfico ou, em outras

palavras, qualquer particularidade orgnica

apresentada por um indivduo comparado com a

grande maioria dos indivduos de sua espcie, de sua

idade, de seu sexo, constitui o que se pode chamar

uma Anomalia [Saint-Hilaire apud Canguilhem P51]

Um desvio estatstico, como argumenta Canguilhem. O

mesmo autor da definio acima ainda classifica tipos de

anomalia conforme sua importncia. A importncia torna a

classificao objetiva, j que feita segundo as funes

vitais do organismo, mas ainda uma medida subjetiva a

partir do que favorece ou prejudica o indivduo segundo

Saint-Hilaire, quando a anomalia nem mesmo percebida

11Isidore Geoffroy Saint-Hilaire (1805 1861) foi um zologo francs, membro da Academia Leopoldina, primeira organizao cientfica do mundo.

41

pelo indivduo em toda sua vida, ela deve ser classificada

em um tipo especial, que pode significar algo histria

natural, mas no patologia.

curioso que a medicina pretende observar as anomalias

a partir do ponto de vista estatstico, cientfico, quando o

que chama ateno das anomalias no bilogo o desvio

normativo (que tem relao com os exerccios de

atividades comuns pelo paciente). Nem toda anomalia

patolgica, mas s a existncia de anomalias patolgicas

que criou uma cincia especial das anomalias que tende

normalmente pelo fato de ser cincia a banir, da

definio da anomalia, qualquer implicao normativa

[p.52-53].

Se a anomalia a variao individual entre dois seres que

impede sua mtua substituio, ainda assim, no devemos

confundir diversidade com doena. O anormal no o

patolgico [p.53] (na Frana, anormal adjetivo de

anomalia - e esta, substantivo de anormal), isso porque o

patolgico implica no sentimento de estar debilitado,

impotente. at mesmo possvel entender que o

patolgico normal, utilizando a mdia aritmtica

42

(refutada por Canguilhem) para classific-lo, como j

vimos alguns cientistas fazerem, ao longo desta resenha. A

patologia normal, da mesma forma que a vida sem

doena anormal, pois normal adoecermos e, portanto,

a norma da sade plena impossvel, irrealizvel, algo

somente ideal.

A anomalia no necessariamente doena tambm

porque aquela se d numa variao espacial no

organismo, enquanto esta, em uma mudana cronolgica,

como j colocado. Enquanto a anomalia sempre

congnita e pode se manifestar, por exemplo, numa

variao gentica nas vsceras jamais sentida por seu

possuidor, a doena interrompe o curso de uma histria,

de uma atividade, de uma vida, prprio dela cortar uma

linha contnua e separar o presente de um passado

nostlgico. Caso a anomalia tenha de fato algum efeito

sobre as atividades do indivduo, a chamada de

enfermidade, que pode ser dividida naquelas j vistas

desde o nascimento, que barram qualquer atividade; e nas

que se expressam somente na atividade especfica. Nascer

enfermo no considerado to ruim quanto ficar enfermo.

Ficar enfermo contrrio noo de que o corpo humano

43

pode ser adaptvel a toda situao possvel.

Em resumo, a anomalia pode transformar-se em doena,

mas no , por si mesma, doena [p 54]. Caso nada mude

a vida do portador da anomalia, no faz sentido classific-

la como doena, o que faz da doena algo individual e no

possvel de ser atribudo anomalia.

A anomalia pode se tornar doena quando, ao estabelecer

uma relao com o meio, o organismo se mostra ineficaz

(ou parcialmente eficaz). O meio, por sua vez, tem papel

importante da formao do sujeito normal ou patolgico:

ele normal na medida em que permite o

desenvolvimento do ser vivo a partir de sua norma, ao

passo que o ser vivo normal no meio enquanto ele

puder ser a soluo morfolgica e funcional para todas as

exigncias daquele meio. O meio e o ser vivo so normais

um em relao ao outro, nunca separados.

Aqui temos outra profunda reflexo de Canguilhem:

nenhum fato normal fora da norma que ele toma como

referncia. Desta forma, nenhum fato normal ou

patolgico por si, mas sempre de acordo com as normas

em que ele est situado. At mesmo o patolgico (a

44

doena), que no a ausncia de norma biolgica, uma

norma diferente, mas comparativamente repelida pela

vida [p.56].

O normal e o experimental

Normal e experimental se separam pela prpria

introduo do sujeito na experincia. Tanto o sofrimento

quanto a anestesia so influncias que prejudicam o

resultado do experimental quando comparado com o

normal, admite Claude Bernard.

Depois, ainda precisamos colocar outro ponto j discutido

no item anterior desta resenha: se o estado normal de um

ser vivo definido a partir de sua relao com o meio, o

laboratrio pede um novo esquadrinhamento do normal,

j que ele um novo meio.

Normal e experimental no so coincidentes, como alguns

pesquisadores teimavam em considerar justamente

porque o normal no um ideal a-histrico e o meio um

fator dependente na definio de qualquer normalidade.

45

O homem mdio norma e mdia

A mdia aritmtica, assunto j tratado nesta resenha,

fcil de refutar enquanto definidora do normal. No

possvel estabelecer um normal a partir de mdias

aritmticas porque no h situao em que a mdia de

diversas amostras possa convergir: no se pode calcular a

mdia glicmica entre duas pessoas e consider-la normal,

porque a taxa de glicemia depende do horrio da coleta,

das condies do indivduo coletado (que so distintas

para cada organismo), enfim, ela uma maneira de fugir

do qualitativo para entrar num campo nada prtico, da

idealidade matemtica. Claude Bernard teceu esta crtica,

seu conceito de normal era um tipo ideal em condies

experimentais, sentido inverso da frequncia estatstica.

Com a crtica acima, parece que a mdia individual a

soluo para a querela da mdia aritmtica, no entanto,

mesmo o clculo individual grosseiro, porque ele calcula

a mdia individual, no humana. E quando o indivduo

est doente, a sua mdia ser diferente, ser necessrio

compar-la com a mdia de outros indivduos para

entender que se trata de uma situao atpica.

46

Lambert Adolphe Jacques Qutelet (1796 1874) criou o

conceito de homem mdio de suas pesquisas estatsticas.

Posto que a mdia aritmtica no era satisfatria, o que

interessava para Qutelet era a mdia tpica, real. Para este

cientista, a regularidade de uma mdia tpica (ou seja, de

um subgrupo com maior nmero de indivduos que se

aproximam da mdia aritmtica) era a prova de um ncleo

balizador da humanidade. Era a mensagem divina para a

definio do normal. A mdia, portanto, no uma

medida impossvel, um ideal inalcanvel: uma medida

real, observvel.

claro que achar a mdia uma traduo da vontade divina

no condiz com os objetivos do livro de Canguilhem, mas

a noo de que h uma mdia real lhe interessa. Como ele

vai us-la? Relacionando com o meio. A altura das

pessoas, o tamanho de suas mos, ombros, cabea ou a

quantidade de dentes que efetivamente tm na boca no

dependem somente de gentica, se assim fosse, todos os

humanos seriam iguais em todos os cantos do mundo.

Dependem tambm do meio. O meio no altera a

gentica, isso j sabido, mas ele seleciona alguns

exemplares para a reproduo e limita o desenvolvimento

47

do organismo.

Canguilhem, portanto, afirma que a posio de Qutelet

limitada:

Ora, isso insustentvel do ponto de vista humano,

em que as normas sociais vm interferir com as leis

biolgicas, de modo que o indivduo humano

produto de uma unio que obedece a todos os tipos

de prescries consuetudinrias e legislativas de

ordem matrimonial. Em resumo, hereditariedade e

tradio, hbito e costume so outras tantas formas

de dependncia e de ligao interindividual e,

portanto, outros tantos obstculos a uma utilizao

adequada do clculo de probabilidades. [p.62]

E continua,

O homem um fator geogrfico, e a geografia est

profundamente impregnada de histria, sob a forma

de tcnicas coletivas. A observao estatstica, por

exemplo, permitiu constatar a influncia da drenagem

dos pntanos de Sologne sobre a estatura dos

habitantes. Sorre admite que a estatura mdia de

alguns grupos humanos tenha se elevado

provavelmente sob a influncia de uma melhor

alimentao. [p.62]

48

Por isso, a norma vista a partir do clculo estatstico, no

mera normatividade vital, mas normatividade social. o

fato de ser normal um certo gnero de vida (um tipo geral

de viver) que causa a frequncia estatstica de certas

caractersticas biolgicas.

Na contramo da viso social, Flourens12 considera o

normal como uma possibilidade virtual. Se possvel

algum chegar a 100 anos, ento qualquer um pode

desde que se retire os desvios acidentais, doenas e etc.

Desta forma, de 100 anos a durao normal (ou natural)

da vida de um homem.

Canguilhem novamente tem um timo insight que

reproduzo na ntegra abaixo,

A durao mdia da vida no a durao de vida

biologicamente normal, mas , em certo sentido, a

durao de vida socialmente normativa. Nesse caso,

ainda, a norma no se deduz da mdia, mas se traduz

pela mdia. Seria ainda mais claro se, em vez de

considerar a durao mdia de vida em uma

sociedade nacional, considerada globalmente, essa

sociedade fosse especificamente dividida em classes,

12Jean Marie Pierre Flourens (1794 - 1867), mdico francs pioneiro em anestesia.

49

em profisses etc. Sem dvida, constatar-se-ia que a

durao de vida depende do que Halbwachs chama,

em outra ocasio, de nveis de vida. [p.63]

Tudo aquilo que visto estatisticamente como normal em

um dado grupo especfico, de fato uma normatividade.

No h nada que no seja normativo. O segredo que

precisamos ter sempre em mente com o tipo de

normatividade que estamos lidando: uma constante

fisiolgica um estado fisiolgico ideal em condies

especficas, proporcionado pelo prprio ser vivo. por isso

que o homem Neanderthal no pode ser classificado

como um exemplar patolgico perfeito, apesar de ser um

doente em comparao com o humano normal de hoje.

Norma e mdia terminam por ser conceitos irredutveis

um no outro. A vida normativa em seu ncleo, mas as

normatividades destacadas pelas mdias no so

biolgicas ou fisiolgicas, so sociais.

Doena, cura e sade

Para observar a doena, j constatamos que a

normatividade do indivduo, suas condies de exerccio

das atividades correntes, so determinantes para a

50

constatao da doena. Anomalia no sinnimo de

patologia, como j constatamos, ento no possvel

definir a doena a partir dela mesma. A responsabilidade

da definio da doena est sob o prprio ser vivo dentro

de suas condies imediatas. A norma deve ser

comparada, revela Sigerist13, com as condies do

indivduo examinado e no com mdias ideais. Esta

positividade subjacente anlise do indivduo em suas

condies leva concluso j dita anteriormente, de que a

patologia, ou o estado patolgico, no representam

estados ausentes de normas, mas sim estados com um

tipo de normatividade diferente: uma norma inferior, que

anula a possibilidade de criao e adaptao humanas,

que no permite fugir das condies especficas que ela

prpria determina.

A doena pede criao de normas. Goldstein percebeu

que seus doentes se relacionavam de maneira diferente

com o meio aps a doena, limitadamente, mas a partir de

novas normas. O doente s pode admitir uma norma, da a

monotonia da vida doente, ele no mais normativo, no

13Henry Ernest Sigerist (18911957), foi um historiador da medicina francs, diretor do intituto de histria da medicina na Universidade Johns Hopkins e lutou pela medicina social na Associao Mdica da Amrica.

51

pode escolher entre diferentes normas para sua vida. Ele

s tem uma, relativa doena, mas uma norma criada,

original, nova, no pode ser reduzida normatividade em

estado sadio. A doena uma nova dimenso da vida

[p.73].

At mesmo na psiquiatria, quando se fala em regresso, se

deve ter em mente que no h regresso de fato, pois

toda regresso feita a partir do presente, portanto,

uma formao nova na vida do indivduo. Ey e Rouart

perceberam que os pacientes com involuo de

personalidade estabeleciam novas relaes com o meio,

mas no voltavam s relaes estabelecidas quando eram

crianas, por exemplo. Admitir que a regresso torna o

adulto uma criana, novamente, admitir que uma criana

igual a um adulto doente.

Goldstein14, apoiado na teoria da desordem bergsoniana,

entende que a desordem, propriamente dita, no existe,

h uma nova configurao da ordem que ns no

conseguimos usar e que temos que aguentar. A doena

14Kurt Goldstein (1878-1965) foi um psiquiatra e neurologista alemo. Conhecido por ser pioneiro em neuropsicologia moderna. Influenciou, alm de Canguilhem, Marleau-Ponty e Carl Rogers.

52

no desordem, uma ordem original que temos que

lidar.

A cura, reversibilidade, no existe. Se pensarmos na cura

como voltar ao estado anterior, temos que nos corrigir, j

que Canguilhem exps a nova formao de vida que a

doena traz e que, ao mesmo tempo, a cura tambm

representa (pois uma outra formao, to diferente

quanto a doena ou a sade anterior).

O que , ento, ser saudvel? ser curado? Nunca. Ser

saudvel ter a possibilidade de interminveis

normatividades. a capacidade de instituio de novas

normas biolgicas [] e ultrapassar a norma que define o

normal momentneo, a possibilidade de tolerar infraes

norma habitual [p.77].

A sade um seguro, uma forma de aguentar o risco

presente na vida. Por mais que as leis da natureza possam

explicar cada passo humano, a experincia humana ainda

mostra uma multiplicidade de acontecimentos, no de

fenmenos calculados pela cincia. Por isso, viver

perigoso, viver dinmico, polaridade, sendo assim a

sade um guia regulador das possibilidades de reao.

53

A vida est, habitualmente, aqum de suas possibilidades,

porm, se necessrio, mostra-se superior sua capacidade

presumida [p.78]. A doena, ento, diminui as

possibilidades de reao ao meio, por isso que a

preocupao do paciente no est fixa na doena, mas nas

subdoenas que vm aps a primeira: no o diabetes

que preocupa, mas sim a gangrena. E o que na gangrena

perturba? As consequncias disfuncionais que ela causar

no paciente. A doena e a sade precisam ser vistas para

alm do corpo, mas na relao do corpo com o meio,

sempre.

Definindo fisiologia e patologia

Aps longa anlise, possvel entender que a velha noo

da fisiologia como cincia das funes normais da vida j

no faz sentido. Afinal, o que este normal? J foi

demonstrado que o anormal no mais que um normal

diferente e no algo fixo, esttico. Normal relacionado

com normatividade, que sempre social. Mas ento no

possvel chamar a fisiologia de cincia? Em seus

procedimentos, sim, ela uma cincia, mas seu objeto

fluido. Canguilhem a define como cincia das condies

54

da sade, provisoriamente.

A sade, por sua vez, gera a prxima incgnita. Segundo

Raphael Dubois15,existe uma relao entre o conceito de

natura medicatrix16 e a definio da fisiologia com base na

sade: O papel da natura medicatrix se confunde com o

papel das funes normais do organismo que so todas,

mais ou menos diretamente, conservadoras e defensivas.

Ora, a fisiologia estuda justamente as funes dos seres

vivos ou, em outros termos, os fenmenos normais do

prteon vivo ou bioprteon17 [Dubois apud Canguilhem

p.81].

Sigerist concebe a fisiologia com viso histrica. Segundo

o autor, o nascimento da fisiologia no est descolado da

emergncia do estilo barroco: sendo este para alm de

um estilo artstico um tipo caracterstico de pensamento

sobre o mundo a partir do movimento, no se concentra

nos rgos como matria esttica, mas em suas relaes:

no se v o olho, mas o olhar. A idia funcional, em

15Horace Raphael Dubois (1849-1929) foi um farmaclogo francs famoso por seus trabalhos em anestesia e bioluminescncia.16Expresso utilizada por Hipcrates (460 a.c. - 370 a.c.) para definir o poder de cura da natureza, conceito relacionado com a tendncia dinamista e totalizante da medicina grega.17Prteon matria, enquanto bioprteon matria viva ou vida.

55

medicina, acompanha a arte de Michelangelo e a

mecnica dinmica de Galileu [p.82], explica Canguilhem.

Canguilhem modifica sua definio prvia de fisiologia.

Segundo o autor, explic-la como cincia dos ritmos

estabilizados da vida [p.82] abarca todas as crticas feitas

ao longo de seu ensaio e consegue absorver as propostas

feitas para definio da doena, do normal e do

patolgico. Tendo uma definio oficial, resta-nos

entender como situar a sade e a doena. H dois

comportamentos inditos da vida, o primeiro que

representa a adequao do organismo a uma norma, mas

sem se limitar a ela, podendo, assim, se adequar a diversas

outras normas sempre que necessrio, portanto, uma

constante que no barra a possibilidade de super-la

chamada pelo autor de constantes normais de valor

propulsivo -, o segundo comportamento o inverso,

quando o ser vivo se estabiliza, se adqua em constantes

que ele no pode abandonar e, por isso, luta para mant-

las, so constantes de valor repulsivo, matam a

normatividade, so constantes patolgicas (mas ainda

normais, enquanto o ser vivo puder viver nelas).

56

A definio antiga da patologia como fisiologia com

obstculos, feita por Virchow18, tem como pressuposto de

que a doena no mais que as funes normais alteradas

devido a um elemento estranho, uma viso prxima

medicina de Claude Bernard. Canguilhem observa dois

erros nesta compreenso da patologia: um de ordem

pedaggica e um de ordem heurstica. O mdico aprende

na faculdade primeiramente a anatomia e a fisiologia do

homem normal, a partir disso se deduz a razo de certos

estgios patolgicos. No entanto, como j explcito

anteriormente, o doente foi o primeiro a perceber em seu

corpo (e em sua vida) alguma alterao, se dirigiu ao

mdico e lhe pediu ajuda. Foi a partir da iniciativa do

doente que o mdico pde investigar a suposta doena.

caracterstica do mdico esquecer que o doente que

traz a doena e do fisiologista esquecer que sua cincia

precedida pela clnica e pela teraputica. Na medicina, o

phatos precede o logos. A vida s se eleva conscincia e

cincia de si mesma pela inadaptao, pelo fracasso e

pela dor [p.83].

18Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821 - 1902) foi um mdico polons, criador da patologia celular.

57

Talvez seja por ignorncia a isso que Bernard e Virchow

tentaram definir cientificamente a patologia como cincia

das doenas, um a colocando como estatstica, o outro

como anlise celular. Ricker19 apresenta a fisiologia unida a

patologia: uma s cincia sem a menor preocupao com

conceitos cientficos da vida, com objetivos ou fins,

unicamente uma cincia da determinao causal dos

fenmenos fsicos. Ele dispensa conceitos como de

movimento, nutrio e gerao, por terem um sentido

teleolgico, mas contrariado por Herxheimer20, que v a

patologia indissocivel a estes conceitos, devido prpria

condio psicolgica de quem a prtica.

J A. Schwarz entende que o sentido a categoria (na

linguagem kantiana) por excelncia da patologia, que

junto com a noo de finalidade, atuam em conjunto

para perceber a tendncia geral do organismo,

Mas elas tm funes anlogas tanto no campo do

conhecimento quanto no do devir, de onde tiram

qualidades comuns: Assim, percebemos o sentido de

19Gustav Ricker (1870-1948) mdico alemo, diretor do instituto de patolgiade Magdeburg.20Karl Herxheimer (1861 - 1942) foi um mdico dermatologista alemo. Junto com Adolf Jarisch, descobriu a reao Jarisch-Herxheimer no tratamento da sfilis.

58

nossa prpria organizao na tendncia

autoconservao, e s uma estrutura do meio que

seja dotada de sentido nos permite distinguir

finalidades nessa mesma organizao [p.87].

Em caminho parecido, o pesquisador Hueck indica que a

valorizao e interpretao teleolgica necessria para

explorar os resultados da patologia na medicina prtica.

Afinal, o que diria ele [Ricker] se um patologista lhes

respondesse, ao enviar-lhe suas constataes, aps a

bipsia de um tumor, que saber se o tumor maligno ou

benigno uma questo de filosofia, e no de patologia?

[p.87].

O ponto de vista cientfico, seja ele como for, fruto de

uma escolha, de uma posio que se toma em relao a

um objeto. No novidade que esta escolha tenha sido

feita na poca em que o homem aplicava mtodos para

determinar cientificamente o real. Ao tentar determinar

sade e doena a partir das leis fsico-qumicas e

processos biolgicos, se esquece que doena e sade so

valores dependentes do indivduo concreto, de sua vida. O

movimento polarizado que a vida precisa das noes de

normatividade tanto da sade como da doena. Estas, so

59

categorias subjetivas, tcnicas, no cientficas ou objetivas.

O mdico escolheu tomar partido dos seres vivos que

preferem a sade em vez da doena, a sade no uma

compreenso objetiva do mundo.

A distino entre patologia e fisiologia, no fim, tem

objetivos clnicos salutares, mas s. por essa razo que

achamos, contrariamente a todos os hbitos mdicos

atuais, que medicamente incorreto falar em rgos

doentes, tecidos doentes, clulas doentes [p.89]. A

doena um valor negativo ao ser vivo, indivduo

concreto, no um objeto da natureza assistido por sua

cincia especfica o exame bacteriolgico, por exemplo,

gera um resultado, um punhado de dados, que no tm

nenhum valor de diagnstico por si s.

60

Resumo

O trabalho de Canguilhem se inicia com uma crtica aos

princpios mdicos que definem a patologia como

variao quantitativa de funes normais. O normal s

pode ser definido tendo em mente a polaridade dinmica

a qual a vida est sujeita, os valores que a vida estabelece

ao meio e ao prprio organismo (ou seja, a normatividade

biolgica) so os pilares da definio da doena.

Normal patolgico e normal fisiolgico so normais

diferentes, mas ainda so normais, ambos. Isso porque o

anormal no constitudo de ausncia de norma, mas de

um tipo de normas diferente. Desta forma, o estado

fisiolgico, no pode ser chamado de estado normal,

mas sim de estado so, o estado em que a

normatividade posta ainda pode ser superada para a

instituio de novas normas. J o estado patolgico no

permite essa mudana, a norma estabelecida precisa ser

conservada para garantir a vida, no h normatividade. Por

sua vez, a cura se restringe ao retorno ao estado em que

possvel estabilizar as normas fisiolgicas, mas nunca a um

retorno biolgico a um estado anterior.

61

Atribuir s constantes fisiolgicas o valor de normal indica

a relao das cincias da vida com a atividade normativa

da vida, a relao das cincias da vida humana com as

tcnicas biolgicas de produo e instaurao do normal,

a medicina [p.92].

Como a medicina uma tcnica que parte do princpio do

ser vivo em dominar e organizar o meio que o cerca

segundo seus valores, fato que ela existe porque os

homens ficam doentes (primeiro o phatos, depois o logos).

Qualquer conceito emprico de doena conserva uma

relao com o conceito axiolgico da doena, portanto, o

homem doente s pode ser identificado como tal na

clnica, j que a doena e a sade so valores que o

indivduo concreto pode dar para si.

62

Revisitando 20 anos depois

Devido influncia que seu livro teve na Frana,

Canguilhem se viu obrigado a revisitar O Normal e o

Patolgico e, para alm de um prefcio, foi necessrio criar

um captulo a parte.

O normal

O termo normal veio para a linguagem popular francesa a

partir de dois imperativos institucionais: o pedaggico e o

sanitrio. Ambos se constituram a partir de uma mesma

causa, a Revoluo Francesa. A reforma da teoria da

medicina se baseia em toda a reforma hospitalar e na

reforma da prtica mdica nos tempos da revoluo.

Tanto a reforma hospitalar como a pedaggica exprimem

uma exigncia de racionalizao que se manifesta tambm

na poltica, como se manifesta na economia, sob a

influncia de um maquinismo industrial nascente que

levar, enfim, ao que se chamou, desde ento, de

normalizao [p.108].

O normal, por sua vez, no existe sem a prpria norma, ao

mesmo tempo em que a norma tem sua materialidade no

63

normal. Ele multiplica a regra, ao mesmo tempo que a

indica. Ele requer, portanto, fora de si, a seu lado e junto a

si, tudo o que ainda lhe escapa [p.108]. Isso pois, uma

norma serve para impr exigncias a um estado de coisas,

que aparece como hostil norma (e, por isso, precisa

dela). Toda norma compara o real a valores, sempre em

oposio em seus dois polos negativo e positivo, que

fazem da infrao norma uma possibilidade prtica em

seu campo de aplicao. Posto isso, a infrao a

condio (mais que a exceo) da existncia da regra, pois

na infrao que a regra aplicada, assim que acontece

a regulao.

A prtica da norma gera o normal, que tem como negao

lgica o anormal. Anormal posterior ao normal

logicamente, no entanto, o futuro anormal que gera a

inteno normativa. Sendo assim, apesar de ser

logicamente o segundo, o anormal existencialmente o

primeiro da oposio.

A normalizao

O que acontece do sculo XVII adiante, com o nascimento

da gramtica na Frana e a instituio do sistema mtrico

64

no sculo seguinte so funes de uma mesma

transformao coletiva: a normalizao. Comea-se pelas

normas gramaticais, para acabar nas normas morfolgicas

dos homens e dos cavalos para fins de defesa nacional,

passando pelas normas industriais e higinicas [p.111].

As normas higinicas nascem com o aumento da

importncia do ponto de vista poltico - do cuidado s

populaes estatsticas, s retirando de locais insalubres e

universalizando os cuidados da medicina. A norma nasce

como algo que fixa o normal a partir de uma deciso

subjetiva normativa. A norma tcnica tambm acontece

com o estabelecimento da norma jurdica e a ligao de

ambos com a economia. Corpos saudveis so corpos

produtivos e, com normas jurdicas bem-feitas, a

expropriao da indstria fica impossvel de se imaginar,

portanto, os interesses da sociedade capitalista emergente

garantido. A correlatividade das normas sociais:

tcnicas, econmicas, jurdicas, tende a fazer de sua

unidade virtual uma organizao [p.114]. A tendncia das

normas sociais se tornarem normas orgnicas, relata

Canguilhem.

65

Em relao associao do organismo com a sociedade,

existe uma diferena bsica: o terapeuta sabe muito bem

qual o estado normal que ele precisa alcanar com suas

tcnicas, j na sociedade, no h um estado normal para

se basear. Muitas vezes, o estado normal para um a

continuao da doena para outro. Se o mdico no

procura gerar um novo homem, porque o estado normal

do organismo humano fornecido por ele prprio, est

contido em sua existncia, mas o mesmo no se pode

dizer da sociedade.

De certa forma, a gentica uma maneira de normatizar

biologicamente o organismo alheio a partir da cincia,

com a criao de seres vivos experimentais: se o normal

de um organismo coincide com ele prprio, o normal de

um organismo criado sob a gide de um geneticista

dever coincidir com os clculos deste cientista.

As normas sociais no podem ser observadas para serem

seguidas, precisam ser inventadas.

O erro

A noo de erro entra na medicina como uma substituio

66

(operada pela gentica) da fsica newtoniana pela teoria da

informao. Uma doena gentica passa a ser vista como

um erro inato, produzido pelo prprio organismo.

A noo de erro estabelece uma nova dicotomia (vida x

erro) e tambm dispersa o ideal iluminista de sade e

doena. Ao invs da doena ser identificada a partir da

culpa do indivduo, do meio ou de uma maldio

corprea, ela admitida como um mal-entendido. No fim,

no se trata da tentativa de reenquadrar a experincia da

doena, mas de colocar em xeque a dicotomia vida x

conceito, demonstrando sua relao dialtica.

67

A importncia de Canguilhem

H cincias que se dizem cincias e no passam de

impostura cientfica de uma ideologia social; h

ideologias no cientficas que, em encontros

paradoxais, produzem verdadeiras descobertas

como se v o faiscar do fogo nascido do choque de

dois corpos estranhos. Por isso mesmo toda a

complexa realidade da histria, em todas as suas

determinaes econmicas, sociais, ideolgicas, entra

em jogo na inteligncia da prpria histria cientfica.

As obras de Bachelard, de Canguilhem e de Foucault

so a prova disso [Louis Althusser21].

Canguilhem nasceu em 1904 e morreu 1995, foi um

epistemlogo francs de renome no ps-guerra. Sua obra

considerada como a extenso e tambm inovao em

relao epistemologia de Gaston Bachelard. Ambos

recusavam a pretenso da epistemologia em estabelecer

critrios universais de cientificidade, assim como no

aceitavam a noo de um tempo nico e homogneo da

cincia e rejeitavam as pretenses positivistas de elaborar

21Louis Althusser, apresentao de A Filosofia da Cincia de Georges Canguilhem: epistemologia e histria das cincias, de Pierre Macherey IN: Georges Canguilhem. O Normal e o Patolgico, 6 ed. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2009. p.139.

68

uma histria cronolgica, como concatenao de fatos22.

Sua filosofia, assim como a de Bachelard, tanto uma

epistemologia histrica quanto uma histria

epistemolgica23. Seu objetivo, comenta Roberto

Machado, no revelar a verdade de fora da cincia, mas

encontrar na prpria cincia sua normatividade, realizando

o que ele chama de histria recorrente, a histria feita a

partir da finalidade do presente. Que parte dos valores

dominantes do presente para encontrar em seu passado

as formaes progressivas da verdade.

Na obra tratada aqui, O Normal e o Patolgico, o ttulo

explica o objetivo do autor: entender a relao entre o

normal e o patolgico e propor noes de vida, de normal

e de doena. Pode-se dizer que o trabalho de Canguilhem,

para alm da definio de normal e patolgico, permite

entender as decises da razo a respeito de seu outro:

como a patologia e a loucura24. Segundo Vladimir Safatle,

uma das ideias fundamentais de uma combativa tradio

epistemolgica do sculo xx, que tem nomes como Michel

22Roberto Machado. Foucault, a cincia e o saber. 3 ed. Rio de Janeiro: Editora Jorge Zahar, 2006.23Foucault, a cincia e o saber...24Vladimir Safatle. O que uma normatividade vital? Sade e doena a partir de Georges Canguilhem. scienti zudia, So Paulo, v. 9, n. 1, p. 11-27, 2011.

69

Foucault e Georges Canguilhem, consistiu em lembrar que

a doena, o patolgico, no tem gramtica prpria, que

ela, portanto, precisa ser vista em sua linha relativamente

autnoma, enquanto cincia, mas tambm em sua

localizao no espao social. A histria das cincias, e aqui

Canguilhem se distancia de Bachelard, a histria dos

conceitos cientficos e sua constituio, sempre

relacionada aos fatos da cultura, s vises de mundo,

poltica e a qualquer outro fato que determinasse os

critrios de racionalidade para cada discurso (assim como

o cientfico) em cada momento da histria25. Safatle

sintetiza este pensamento,

Se o pensamento cientfico no forma uma srie

independente, mas est ligado a um quadro mais amplo

de ideias historicamente determinadas porque a reflexo

epistemolgica

no deve se perguntar apenas sobre os

poderes e direitos de tcnicas e proposies

cientficas que aspiram validade, mas deve

25Tiago Santos Almeida. A historicizao das cincias atravs da obra de Georges Canguilhem. Anais do XXVI Simpsio Nacional de Histria ANPUH. So Paulo, 2011.

70

esclarecer a gnese dos padres de

racionalidade e as condies de exerccio

que se encarnam em tcnicas e proposies,

assim como se encarnam nas outras

formaes discursivas que compem o

tecido social26

Seu trabalho gira em torno dos conceitos porque, para o

autor, so eles os elementos fundamentais na cincia: so

os primeiros a serem formulados (para depois de sua

formulao, proceder experincia) e so mais ou menos

independentes em relao as teorias. Os conceitos no so

limitados pelas esferas cientficas, neles h uma certa

autonomia em que possvel encontrar seu uso em

diversas reas, como Canguilhem prova ao mostrar o uso

do conceito de norma, na esfera jurdica, tcnica e na

sade.

Todos os estudos de Canguilhem consideram

o conceito a manifestao mais perfeita da

atividade cientfica, o que o faz dele o

elemento a ser privilegiado, pela anlise

26Vladimir Safatle. O que uma normatividade vital?...

71

histrica, com relao aos outros aspectos da

cincia, pois atravs dele que o discurso

expressa sua racionalidade [...] E, neste

sistema, enquanto o conceito assinala a

existncia de uma questo, a formulao de

um problema, a teoria apresenta

determinada resposta, sugere uma soluo.

Privilegiar o conceito significa valorizar a

cincia como processo27.

a partir disso que os conceitos de normal e patolgicos

so esmiuados por Canguilhem. Primeiramente, o filsofo

expe duas vises qualitativas, uma egipcia, que

considerava a doena como uma invaso externa ao corpo

sadio; e outra grega, que considerava a doena uma

variao natural da sade, localizada em potncia no

prprio corpo. Esta ltima uma viso mais dinmica e

totalizante do patolgico.

No entanto, ambas no conseguiram se manter aps as

exigncias cientficas da modernidade. A necessidade de

se manter longe de qualquer julgamento de valor fez com

27Foucault, a cincia e o saber...

72

que os mdicos considerassem somente os aspectos

quantitativos do corpo normal em relao com o corpo

patolgico. A definio da doena seria a alterao

quantitativa de algum elemento do organismo, gerando

falta ou inflamao.

Criticando principalmente a viso de Claude Bernard,

Canguilhem apresenta uma anlise epistemolgica

descontnua, focada na histria do conceito, at concluir

que a sade capacidade de instituio de novas normas

biolgicas [] e ultrapassar a norma que define o normal

momentneo, a possibilidade de tolerar infraes norma

habitual [p.77]. O que interessa Canguilhem, como visto,

a normatividade vital que, por ser vital, tambm social.

A vida no termina em si, mas se relaciona com o meio, s

a partir desta relao possvel entender o normal ou o

sadio, afinal, o indivduo concreto s so na medida em

que est adaptado e pode, potencialmente, superar as

condies normais de seu estado atual, sendo assim, a

normatividade vital sempre uma normatividade

encontrada em um espao social determinado.

Canguilhem colocou o indivduo em primeiro plano, fez da

73

medicina uma tcnica em que o phatos precede o logos, j

que o doente que denuncia seu mal ao mdico. Ao

contrrio da tentativa cientfica de retirar o doente da

anlise da doena (como se a doena tivesse uma vida

prpria), o filsofo devolveu a ele a autoridade da

definio da doena, que s pode ser definida

individualmente, a partir das relaes e das possibilidades

do indivduo com o meio.

Como grande influncia da gerao de tericos sociais e

socilogos da segunda metade do sculo XX, Canguilhem

merece seu espao.

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HistriaAugusto ComteClaude BernardRene LericheAs implicaes de uma teoria

Cincias do normal e do patolgicoO normalA anomalia e a doenaO normal e o experimentalO homem mdio norma e mdiaDoena, cura e sadeDefinindo fisiologia e patologia

ResumoRevisitando 20 anos depoisO normalA normalizaoO erro

A importncia de Canguilhem