UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes Portadores de Gonartrose

Leonardo Bronzato Guimarães

Vassouras2007

Trabalho de Conclusão de Curso (TCC)

apresentado ao Curso de Fisioterapia da

Universidade Severino Sombra, para

obtenção do grau de Bacharel.

Orientador: Profª Nelúcia Coelho da Costa

Silva

UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes Portadores de Gonartrose

Leonardo Bronzato Guimarães

Vassouras2007

Guimarães, Leonardo Bronzato

Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes Portadores de Gonartrose /

Leonardo Bronzato Guimarães – Vassouras [R.J], 2007,

Orientadora: Nelúcia Coelho da Costa Silva

Monografia (Graduação) – Universidade Severino Sombra

1. Intervenção Fisioterapêutica 2. Gonartrose

I. Universidade Severino Sombra. II. Título.

UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

Leonardo Bronzato Guimarães

Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes Portadores de Gonartrose

Trabalho de Conclusão de Curso (TCC)

apresentado ao Curso de Fisioterapia da

Universidade Severino Sombra, para

obtenção do grau de Bacharel.

Dedico este Trabalho de Conclusão

de Curso aos meus pais, pela

compreensão e amor incondicional.

Agradeço a Deus, por ter ajudado a superar

todos os obstáculos; a minha família pela

força, e me fazer acreditar que a cada dia,

tudo é possível; aos meus amigos,

professores e pacientes, minha namorada

pela compreensão, á república 100 KÔ,

meus sinceros agradecimentos.

Resumo

GUIMARÃES, Leonardo BronzatoEste trabalho tem como principal objetivo mostrar a intervenção do Fisioterapeuta, no tratamento da gonartrose; embasada em dados científicos, mostrando a eficácia e a importância de se ter uma conduta específica para cada fase; assim como a anatomia e biomecânica da articulação do joelho, sendo devidamente citada toda a complexidade que envolve as disfunções existentes a essa patologia dentro dessa articulação. Abrangendo várias formas de tratamento, mas dando ênfase à atuação e ao benefício do tratamento fisioterapêutico.

Palavras-chave: Intervenção Fisioterapêutica, Gonartrose.

“Só existe uma forma de

êxito - ser capaz de viver a

vida de acordo com a

própria consciência”

Christopher Morley

Sumário

Folha de Rosto.....................................................................................................IFolha Catalográfica.............................................................................................IIPágina de Aprovação .........................................................................................IIIDedicatória .........................................................................................................IVAgradecimento ....................................................................................................VResumo ..............................................................................................................VIEpígrafe .............................................................................................................VII

Capítulo I..........................................................................................................101- Introdução.....................................................................................................101.1 Objetivos .....................................................................................................111.1.1 Objetivo geral...........................................................................................111.1.2 Objetivos específicos...............................................................................111.2 Justificativa ..................................................................................................11

Capítulo II.........................................................................................................122 Revisão de Literatura.....................................................................................122.1 Articulação do Joelho ..................................................................................122.1.1 Ossos.......................................................................................................132.1.2 Músculos..................................................................................................142.1.3 Ligamentos ..............................................................................................152.1.4 Cápsula articular ......................................................................................162.1.5 Biomecânica da articulação do joelho ......................................................172.2 Gonartrose ..................................................................................................182.2.1 Conceito...................................................................................................182.2.2 Etiologia................................................................................................... 202.2.3 Fisiopatologia...........................................................................................212.2.4 Quadro Clínico .........................................................................................232.2.5 Incidência.................................................................................................242.2.6 Diagnóstico ..............................................................................................242.3. Tratamento .................................................................................................252.3.1 Medicamentoso ........................................................................................252.3.2 Cirúrgico...................................................................................................262.3.3 Educacional ..............................................................................................272.3.4 Fisioterapêutico ........................................................................................

272.3.4.1 Crioterapia ............................................................................................282.3.4.1.1 Conceito.............................................................................................282.3.4.1.2 Efeitos ................................................................................................282.3.4.1.2.1 Mecânicos e Biomecânicos .............................................................282.3.4.1.2.2 Fisiológicos .....................................................................................292.3.4.1.3 Riscos .................................................................................................302.3.4.1.4 Contra-indicação................................................................................302.3.4.1.5 Aplicação á gonartrose ......................................................................312.3.4.2 Crochetagem .......................................................................................322.3.4.2.1 Histórico da técnica ...........................................................................322.3.4.2.2 Efeitos ................................................................................................332.3.4.2.3 Principais indicações ..........................................................................332.3.4.2.4 Principais contra-indicações ...............................................................342.3.4.2.5 Descrição do material ........................................................................342.3.4.2.6 Descrição do método.........................................................................352.3.4.2.7 Aplicação á gonartrose ......................................................................362.3.4.3 Ultra-Som..............................................................................................372.3.4.3.1 Conceito.............................................................................................372.3.4.3.2 Efeitos ................................................................................................372.3.4.3.2.1 Mecânicos e Biomecânicos .............................................................372.3.4.3.2.2 Fisiológicos .....................................................................................382.3.4.3 Aplicação á gonartrose .........................................................................38

Capítulo III........................................................................................................403.1 Conclusão ...................................................................................................40Referência Bibliográfica ....................................................................................41

10

Capítulo I

1 Introdução

A articulação do joelho é muito importante no nosso corpo devido à

dissipação de cargas que recebe, e toda sua complexidade anatômica e

biomecânica. A intervenção fisioterapêutica deve ser feita de forma correta,

respeitando os sinais e sintomas que diferem em cada fase do tratamento, bem

como as suas condutas para cada período.

Ao longo dos anos a população mundial vem envelhecendo cada

vez mais e com isso, o número de patologias reumatológicas vem crescendo

também; dentro destas a mais comum é a Gonartrose; também chamada de

Osteoartrose, que acomete predominantemente pessoas com idade entre 51 e

60 anos, preferindo o sexo feminino.

A intervenção fisioterapêutica no paciente portador de Osteoartrose

de joelho é de grande importância, visando à melhora na qualidade de vida,

influenciando diretamente no bem estar e a auto-estima do indivíduo.

A Crioterapia é uma modalidade terapêutica no qual tem como

principais efeitos fisiológicos: a redução do quadro álgico, além de promover

relaxamento muscular, redução do edema e quebra do ciclo dor-espasmo-dor.

O Ultra-som Terapêutico emite ondas sonoras inaudíveis ao ouvido

humano. Provoca um aumento temporário da extensibilidade dos tecidos,

diminuindo a rigidez articular.

A Crochetagem age sobre as aderências prévias existentes, devido

á marcha antálgica que retrai os tecidos musculares; aliviando a dor,

melhorando a amplitude de movimento e dando mais funcionalidade a

articulação do joelho agindo diretamente no auxílio à marcha.

A presente pesquisa descreve a intervenção fisioterapêutica no

tratamento para pacientes portadores de Gonartrose, tendo como condutas

associação da Crioterapia, Ultra-Som Terapêutico e a Crochetagem.

11

1.1 Objetivos

1.1.1 Objetivo Geral

Demonstrar a eficácia do tratamento fisioterapêutico em pacientes

portadores de gonartrose.

1.1.2 Objetivos Específicos

- Demonstrar a importância da articulação do joelho e sua

complexidade anatômica no corpo humano.

- Apresentar aspectos físicos e clínicos em pacientes com

gonartrose.

- Elaborar um programa de tratamento, com fundamentos científicos

fazendo uso da Crioterapia, Crochetagem e Ultra-som Terapêutico.

1.2 Justificativa

Justifica-se o presente trabalho, a eficácia do tratamento

conservador com Crioterapia e Ultra-som em pacientes portadores de

gonartrose. O tratamento com a Crochetagem visa uma maior integridade do

sistema músculo esquelético, buscando em sua funcionalidade, a inibição do

quadro álgico e hipomobilidade causada pelo mesmo; bem como o retorno

mais rápido as suas atividades de vida diária.

Capítulo II

12

2 Revisão de Literatura

2.1 Articulação do joelho

Esta é uma articulação sinovial tipo gínglimo que permite alguma

rotação. Sua estrutura é complexa, pois consiste em três articulações: uma

intermediária entre a patela e o fêmur, outra lateral e a terceira medial entre os

côndilos femorais e tibiais. Os ossos envolvidos são o fêmur, a tíbia e a patela.

As faces articulares são os grandes côndilos curvos do fêmur, os côndilos

achatados da tíbia, e as facetas da patela. Quando você se coloca de pé na

posição anatômica, seus joelhos ficam em contato, mas seus fêmures estão

posicionados obliquamente porque as cabeças deles são afastadas pela

largura da pelve. Isso produz um ângulo aberto na face lateral do joelho, em

direção ao qual a patela tente a ser luxada quando o músculo quadríceps da

coxa se contrai. A articulação do joelho é relativamente fraca, do ponto de vista

mecânico, devido às configurações de suas superfícies articulares. Sua

resistência depende dos ligamentos que unem o fêmur e a tíbia. Na face

superior de cada côndilo da tíbia há uma área articular para o côndilo femoral

correspondente. Estas áreas, comumente denominadas Platôs Tíbias, medial e

lateral, são separadas por uma área estreita, não articular, e se alarga na frente

e atrás nas áreas intercondilares anterior e posterior, respectivamente.

(MOORE, 2001)

13

Fonte: Atlas de Anatomia Netter (2001)

2.1.1 Ossos

Fêmur – De acordo com Gould (1993), o aspecto proximal do joelho

é constituído pelo fêmur distal, sendo este o osso mais longo do corpo humano,

originando-se no quadril e cursando em direção inferior, medial e distal. Essa

direção combinada da diáfise do fêmur permite aos côndilos, que dá suporte de

peso ao osso, alinhar-se com o eixo da extremidade inferior. Nesse

alinhamento, um ângulo valgo normal é formado entre o fêmur orientado

medialmente e a tíbia orientada levemente lateralmente quando formam a

junção do joelho.

Na extremidade distal do fêmur observa-se anteriormente a

superfície patelar e posteriormente a fossa intercondilar femoral. Lateralmente,

o epicôndilo femoral e o côndilo femoral lateral. (GRAY, 1995)

14

Tíbia – Segundo Fattini (2003), basicamente o corpo da tíbia tem

forma triangular apresentando, portanto três bordas: anterior, muito

proeminente e subcutânea, medial e lateral, que delimitam as três faces,

medial, lateral e posterior. Devido à posição do osso, pode-se palpar

facilmente, não só a borda anterior como também a face medial do corpo da

tíbia no vivente.

A extremidade proximal, que faz parte da articulação do joelho, tem

como acidentes ósseos: anteriormente, a tuberosidade da tíbia e tubérculos da

eminência intercondilar lateral; sulco para o tendão do poplíteo; lateralmente,

côndilo lateral; e medialmente, o côndilo medial. (GRAY, 1995)

Patela – É classificada como um osso sesamóide, por estar inclusa

no tendão de inserção do músculo quadríceps da coxa. O osso tem forma

triangular, apresentando uma base, superior, e um ápice dirigido inferiormente.

Sua face anterior subcutânea é ligeiramente convexa e marcada por sulcos

verticais. A face articular é posterior e apresenta duas áreas separadas por

uma ligeira elevação. Destas áreas, a lateral é maior do que a medial, mas

ambas articulam-se com os côndilos do fêmur. A vascularização da patela

provém das artérias geniculares superiores e inferiores que formam o círculo

peripatelar. (FATTINI, 2003)

2.1.2 Músculos

Segundo Fattini (2003), os músculos que agem na articulação do

joelho produzem movimentos de flexão e extensão da perna, mas também

certo grau de rotação, especialmente do côndilo lateral do fêmur em torno do

eixo de rotação daquela juntura. Alguns dos músculos que movem a perna

atuando na articulação do joelho já foram descritos como os músculos do

jarrete, que sendo bi-articulares, agindo sobre a articulação do quadril quanto

sobre a do joelho. Os restantes são: o vasto lateral, vasto medial e vasto

intermédio, que junto com o reto da coxa, constituem, o músculo quadríceps da

coxa.

15

Sendo assim, o músculo vasto lateral com origem na face anterior do

trocânter maior e lábio lateral da linha áspera; músculo vasto medial com

origem na linha intertrocantérica e lábio medial da linha áspera; músculo vasto

intermédio com origem nas faces anterior e lateral do corpo do fêmur; músculo

reto da coxa com origem na espinha ilíaca anterior inferior e borda do

acetábulo. Tendo os mesmos inserção por tendão único, nas bordas proximais

e laterais da patela e, por meio do ligamento patelar e retináculos da patela, na

tuberosidade da tíbia.

2.1.3 Ligamentos

As estruturas intracapsulares são constituídas de meniscos,

ligamento transverso e ligamentos cruzados do joelho sendo este localizado no

interior da cápsula articular e, por isso, são denominados ligamentos

intracapsulares. O ligamento cruzado anterior ocupa o joelho lateralmente ao

ligamento cruzado posterior e estende-se numa direção superior e posterior

para fixar-se posteriormente no côndilo lateral do fêmur.

O ligamento posterior fixa-se na tíbia na área intercondilar posterior

e estende-se numa direção superior e anterior sobre a parte medial do

ligamento cruzado anterior, sendo assim o mesmo impede o fêmur de deslocar-

se posteriormente sobre a tíbia ou a tíbia de deslocar-se posteriormente sobre

o fêmur.

O ligamento cruzado anterior impede o fêmur de deslocar-se

posteriormente sobre a tíbia ou, inversamente, a tíbia de se deslocar

anteriormente sobre o fêmur. Ele fica estirado durante a extensão, prevenindo

a hiperextensão excessiva do joelho.

Na parte lateral do joelho encontramos os ligamentos colaterais. O

colateral tibial é um ligamento chato, largo, fixando-se nos côndilos mediais do

fêmur e tíbia.

Já o ligamento colateral fibular é um ligamento em forma de cordão

arredondado que fixa-se no côndilo lateral do fêmur e dirige-se para baixo em

direção a cabeça da fíbula, independente de qualquer fixação no menisco

lateral. Ele protege a articulação de estiramento excessivo no lado lateral do

16

joelho, sendo bastante forte, não sendo lesionado freqüentemente. Os

meniscos medial e lateral são dois discos fibrocartilaginosos em forma de meia-

lua, localizados na superfície superior da tíbia. Estes têm como função,

absorver os choques. (MOORE, 2001)

Fonte: Atlas de Anatomia Netter

2.1.4 Cápsula Articular

Segundo Fulkerson (2000), o joelho é uma estrutura completamente

protegida. Ele se encontra envolvido por uma cápsula articular flexível o

suficiente para permitir movimentos, mas também forte o suficiente para manter

a articulação unida.

A inserção da cápsula do joelho segue a superfície articular das

articulações fêmoropatelar e tíbiofemoral até as margens articulares. A cápsula

se fixa nas várias estruturas presentes na articulação do joelho percorrendo as

superfícies articulares internas e externas. (HAMILL, 1999)

17

A cápsula articular do joelho é a maior do corpo humano, sendo

assim recebe apoio estático e dinâmico das estruturas músculo-tendinosas e

dos ligamentos. A mesma é revestida por tecido sinovial, o qual lubrifica a

articulação ajudando a reduzir o atrito durante o movimento através da

liberação do líquido sinovial.

Para Peterson (2002), anteriormente, a cápsula desce inferiormente

sobre a crista da tíbia, seguindo o tendão patelar e movendo-se para fora das

regiões medial e lateral na forma de “V”, formando um pequeno bolso que é

preenchido pelo panículo adiposo patelar inferior e a bursa infrapatelar,

reduzindo assim a fricção entre o tendão e a crista tibial, e posteriormente, a

cápsula forma duas bolsas que revestem as superfícies articulares,

superiormente ao côndilo femoral e inferiormente aos platôs tibiais,

superficialmente ao ligamento cruzado posterior.

2.1.5 Biomecânica da Articulação do Joelho

Segundo Kapandji (2000), o joelho é uma articulação intermediária

do membro inferior, com só um grau de liberdade de movimento (flexão-

extensão). O joelho trabalha essencialmente em compressão, pela ação da

gravidade. Funcionalmente, pode suportar o peso corporal na posição ereta

sem contração muscular, na marcha o joelho normal reduz o gasto de energia

diminuindo as oscilações laterais e verticais do centro de gravidade corporal,

enquanto sustenta forças verticais de duas a quatro vezes o peso do corpo.

De acordo com Gould (2000), a flexo-extensão é o principal

movimento do joelho, e tal movimento é ocorre devido a um deslizamento da

tíbia sobre o fêmur com rotação simultânea, acontecendo no eixo transversal

contido no plano frontal, este eixo atravessa horizontalmente os côndilos

femorais, no plano sagital, a flexão ocorre de 0 (zero) a mais ou menos 130

graus, dependendo do tamanho da massa muscular da panturrilha em contato

com a face posterior da coxa. Durante a flexo-extensão, a patela retrocede,

inclina-se sobre si mesma orientando-se para trás e para baixo em flexão

completa. Nesse movimento ela desliza a partir da tróclea femoral até a fossa

intercondiliana num movimento de translação vertical.

18

Os movimentos produzidos pelo joelho e os músculos

correspondentes que os produzem são:

- Flexão: é produzido pelos músculos do jarrete, sendo que o

movimento é limitado pelo contato entre a panturrilha e a coxa.

- Rotação: possível quando o joelho está parcialmente fletido.

- Rotação medial: é controlada pelos ligamentos cruzados. Sendo

produzido pelos músculos poplíteos, semitendíneo e ligeiramente

pelo semimembranáceo.

- Rotação lateral: produzida pelos músculos bíceps femoral, sendo

controlada pelos ligamentos colaterais.

- Extensão: é realizada principalmente pelo músculo quadríceps

femoral. Tendo movimento limitado à medida que os ligamentos

cruzados e colaterais tornam-se esticados. (MOORE apud

MENDES, 2007)

2.2 Gonartrose

2.2.1 Conceito

A osteoartrite, artrose, osteoartrose ou doença articular degenerativa

é, por sua freqüência e por sua causa de incapacidade, o mais importante dos

reumatismos. (MOREIRA, 2001)

A artrose é considerada como um processo progressivo associado

ao envelhecimento ou fenômeno de “uso e desuso” devido está ligada a uma

carga anormal sobre uma cartilagem normal, mas através dos novos

conhecimentos, a mesma é entendida como processo de intensa atividade

metabólica das células da cartilagem articular, o qual induz o aumento da

produção de elementos estruturais destinados a regeneração dos tecidos

degradados pela doença.

A artrose na articulação do joelho é a localização periférica mais

comum, predominando entre 51 e 60 anos, e principalmente no sexo feminino

podendo ter como causas as alterações posturais da articulação (como joelho

valgo e varo), obesidade e profissões que exigem flexão prolongada e

19

repetitiva dos joelhos e é, desencadeada, pela sobrecarga juntamente com a

degeneração da cartilagem, por envelhecimento fisiológico, seqüelas

traumáticas, seqüelas infecciosas, seqüelas decorrentes de desvios axiais,

seqüelas de instabilidade ligamentar. Atinge tanto a articulação patelofemoral

(mais precocemente) como a tibiofemoral (medial ou lateral), nos casos mais

evoluídos todas estão comprometidas.

As artroses de joelho se classificam nos seguintes estágios: Estágio

I – O estágio I é de pré-artrose. Não há lesão do osso subcondral, apenas

abrasão da cartilagem. No quadro clínico os sintomas são pouco significativo.

Ao raio X são normais. Estima-se que, em média, leva 10 anos para chegar ao

estágio II. Estágio II – O estágio II é o de artrose inicial. Pouco sintomático ou

até assintomático. É um estágio pouco evolutivo, podendo-se estimar uma

duração de até oito anos. Estágio III – O estágio III é uma fase de artrose com

desequilíbrio, em que o desgaste ósseo propicia uma báscula do joelho em

apoio monopodal. Ao raio X em AP mostra um pinçamento total da interlinha e

uma báscula do côndilo dentro da cúpula, sendo a incidência mais eloqüente.

Estágio IV – O estágio IV é o mais grave, onde se observa um grande varismo

ou um genovalgo acentuado, causando deformidades ainda maiores na

articulação do joelho. A fase IV é a fase final da artrose, com suprema

indicação cirúrgica. (SEDA, 2001)

20

2.2.3 Fisiopatologia

A cartilagem é constituída por um tipo especial de tecido conjuntivo

(condrócito) e matriz extra celular. Sua função é absorver as forças aplicadas

sobre a articulação e distribuí-las corretamente sobre a cartilagem articular. O

bom desempenho da cartilagem depende da produção e arranjo

tridimensionais adequados dos componentes da matriz (principalmente

colágeno tipos II, IX, XI e glicosaminoglicanas). Fatores inerentes ao condrócito

ou externos a ele resultam em modificação da composição e estrutura dessa

matriz, com prejuízo de sua função biológica. É importante ressaltar que estas

alterações são diferentes daquelas próprias do envelhecimento. A cartilagem

evolui com ruptura de sua integridade física, desenvolvendo fissuras, fibrilação

e ulcerações.

A presença do processo inflamatório parece está associada à

irritação sinovial, mediada por fagocitose de debris da cartilagem lesada cristais

no fluido sinovial e fatores imunológicos. Várias alterações se seguem nas

estruturas circunjacentes como micro fraturas cartilaginosas e esclerose do

osso subcondral, osteófitos marginais, cistos ósseos, inflamação e distensão

da cápsula articular e ligamentos, espasmo muscular, limitação e deformidade

articular.

A dor, principal característica clinica da osteoartrose, é atribuída a

vários mecanismos. Estímulos nociceptivos, gerados pelos mediadores da

inflamação, são captados pelas terminações nervosas da sinóvia, cápsula

articular, osso subcondral, periósteo, tendões e músculos. A cartilagem não é

inervada. Neuropeptídeos (como a substância P liberada pelas fibras aferentes

C) também são recentemente implicados na gênese da inflamação e dos

estímulos nociceptivos. Compressão nervosa pode ocorrer devido a espasmo

muscular, presença de osteófitos e edema periarticular. Levantamento

periosteal por osteófitos, distensão da cápsula articular e tendões por edema,

hipóxia e aumento de pressão no osso subcondral, inflamação da bursa,

espasmo muscular e lesão meniscal são outros mecanismos implicados.

Os componentes de partes moles adjacentes à articulação

comprometida podem apresentar sintomatologia e serem os responsáveis

21

pelas queixas principais dos doentes. Ainda não podemos nos esquecer dos

componentes emocionais envolvidos na dor. Os pacientes com artrose tem

freqüentemente, devido à dor, distúrbios do sono. A disfunção articular dificulta

a expressão da afetividade e da sexualidade. Estes fenômenos satélites ao

quadro articular afetam globalmente o paciente. (LIANZA, 2002)

Fisiopatologia da Gonartrose

Fonte: www.rbo.org.br

2.2.4 Quadro clínico

O sintoma dominante da osteoartrose é a dor articular de duração e

intensidade variáveis, de acordo com o estágio evolutivo da doença. Nas fases

iniciais, a dor é fugaz e episódica. Posteriormente, com a progressão da

osteoartrose, torna-se contínua e difusa, com características basicamente

22

mecânicas, isto é, aparece com início do movimento (dor protocinética) e

melhora com o repouso, o que permite diferenciá-la, na maioria das vezes, da

dor com características inflamatórias, que surgem, por exemplo, na artrite da

doença reumática, a qual tende a ser mais constante e prolongada.

(YOSHINARI apud MACEDO, 2006)

No exame físico, a articulação comprometida mostra-se dolorosa a

palpação e mobilização. Os sinais inflamatórios geralmente são brandos, quase

sempre não passando de um discreto edema. Sendo que em alguns casos, há

derrame articular.

2.2.5 Incidência

De acordo com Pastor (2003), a osteoartrose é doença de alta

prevalência, atingindo aproximadamente 10% da população acima dos 60

anos. Considerando apenas o aspecto histopatológicos, ela pode se iniciar já

na adolescência e atingir, aos 40 anos, 90% dos indivíduos.

A osteoartrose representa cerca de 30% a 40% das consultas em

ambulatórios especializados e é responsável por 7,5% dos afastamentos ao

trabalho, sendo a quarta doença a determinar aposentadoria (6,2% dos casos)

no Brasil, nos Estados Unidos da América do Norte, representa a segunda

causa de invalidez, precedida apenas pelas doenças cardiovasculares. Sua

prevalência aumenta com a idade: é pouco observada antes dos 40 anos e,

freqüentemente, após os 60. A partir dos 75 anos, 85% dos indivíduos têm

evidências radiológicas e/ou clínica da enfermidade. (Ibid. passim).

2.2.6 Diagnóstico

O diagnóstico é eminentemente clínico e pode ser confirmado

mediante avaliação radiológica característica com diminuição do espaço

articular (secundário à perda de cartilagem), esclerose do osso subcondral,

presença de osteófitos, cistos, corpos livres intra-articulares, desalinhamento e

deformidades articulares e erosões. Nos casos iniciais estes achados podem

estar ausentes. Como grande parte da população certamente apresenta estas

23

alterações radiológicas, este exame complementar se faz importante para

excluir doenças tumorais, infecciosas e outras. A osteoartrose erosiva

caracteriza-se por erosões na superfície da cartilagem articular, esclerose do

osso subcondral e anquilose óssea na fase terminal. A osteoartrose pode ser

evidenciada radiológicamente em praticamente todos os indivíduos acima de

75 anos de idade. (LIANZA, 2002)

Fonte: www.gonartrose.com

2.3 Tratamento

2.3.1 Medicamentoso

Muitos medicamentos têm sido aplicados no tratamento da

osteoartrose, tais como: os agentes analgésicos, os antiinflamatórios não-

esteróides (AINES), ou seja, não derivados de hormônios são geralmente

recomendados para:

• Serem utilizados antes de alguma atividade física que

provavelmente ocasionará dor de maior intensidade, como

medidas preventivas.

24

• Quadros de dores agudas e particularmente fortes.

• De maneira regular com uso freqüente para suprir quadros

dolorosos persistentes. É importante destacar que estes

medicamentos que são considerados AINES são os mais

utilizados no tratamento da osteoartrose, sendo indicados

principalmente para alívio da dor e da rigidez articular. Os

antiinflamatórios mais antigos, no entanto, podem causar reações

adversas importantes no estômago e intestino (gastrite, úlceras,

perfurações e sangramentos).

Em indivíduos mais idosos com função renal ou hepática

comprometida que, são mais sensíveis a eventuais reações adversas do

medicamento, deve-se obter precaução especial para o uso dos AINES.

Também podem ser utilizados medicamentos de uso tópico (pomadas, spray,

cremes, e etc), que contém propriedades antiinflamatórios e/ou analgésicas.

A injeção local (infiltrados articular, ou seja, na própria articulação),

também é indicado, mas sob supervisão. (MACEDO, 2006)

2.3.2 Cirúrgico

No estágio I ou de pré-artrose, muitas vezes assintomático,

praticamente não há indicações de cirurgia, com exceção de casos em que há

lesão meniscal degenerativa, com hidroartrose e dor constante. Nestes casos,

a indicação de menistectomia por atroscopia é correta.

No estágio II, nas articulações femorotibiais internas, quando houver

um desvio do eixo femorotibial mecânico superior a 185º e um varo

constitucional da tíbia de 5º, ao menos existe uma indicação de osteotomia

tibial de valgização. Nas articulações femorotibiais externas, quando existe

uma deformidade óssea, há indicação para correção do eixo com placa

condilar, visando-se chegar a 180º de eixo. Em raros casos, quando houver

deformidades em valgo da tíbia, preconiza-se uma dupla osteomia, femoral e

tibial.

No estágio III os sinais funcionais impõem o gesto cirúrgico. Quando

houver degeneração dos dois compartimentos internos e externos em pessoas

25

acima de 60 anos, a indicação é de prótese total. Havendo apenas um

compartimento afetado, interno ou externo, a indicação pode recair sobre uma

prótese monocompartimental ou, ainda, uma osteotomia quando houver defeito

ósseo constitucional, o que ocorre mais raramente.

No estágio IV que é o da artrose global, a prótese é a única

indicação possível. (THOMAS, 1998)

Fase final de uma

artroplastia do Joelho. Fonte: www.gonartrose.com

2.3.3 Educacional

Os programas educacionais consistem em orientação sobre a

medicação, proteção articular, evolução da doença, possíveis causas de dor e

medidas domiciliares que possam auxiliar no alívio sintomático: bolsas de gelo,

exercícios terapêuticos de alongamentos, meios auxiliares para marcha

(quando necessário), adequação postural, e reeducação ao realizar suas

AVD’S. (LIANZA, 2002)

26

2.3.4 Fisioterapêutico

Os objetivos da reabilitação são a analgesia, manutenção ou ganho

de trofismo e força muscular, profilaxia e tratamento de deformidades

articulares, frouxidão ligamentar, limitação da amplitude articular, visando em

última análise à recuperação funcional e a independência para a realização das

atividades da vida prática e diária, levando sempre em conta as restrições

quanto à presença da patologia articular.

O doente deve participar efetivamente do processo reabilitacional.

Deve-se esclarecer ao mesmo que a Osteoartrose não tem cura e que a

abordagem fisioterapêutica visa ao alívio sintomático das suas queixas, com o

objetivo de permitir uma boa qualidade de vida. A pouca ênfase no aspecto

educacional associa-se a doentes passivos, pouco participantes da reabilitação

e com baixa adesão ao tratamento. (LIANZA, 2002)

2.3.4.1 Crioterapia

2.3.4.1.1 Conceito

A terapia que utiliza o gelo ou crioterapia refere-se ao uso do

resfriamento local ou geral do corpo com fins terapêuticos. (REED, 2001)

2.3.4.1.2 Efeitos

2.3.4.1.2.1 Mecânicos e Biomecânicos

A aplicação do frio faz com que a força muscular seja diminuída,

provavelmente devido ao seu efeito na viscosidade e taxa metabólica, mais há

evidencias que a força muscular aumenta acima do valor original cerca de uma

hora ou mais após o resfriamento ter cessado. Tem-se observado que o frio

27

aplicado brevemente, ex: cinco minutos de massagem com gelo, aumenta a

força isométrica.

As habilidades motoras ficam diminuídas em conseqüência do

resfriamento local, ficando os movimentos mais lentos. (REED, 2001)

2.3.4.1.2.2 Fisiológicos

Na taxa metabólica, o principal efeito do resfriamento do tecido vivo

será reduzir sua taxa metabólica, e isso afetará a atividade de todos os tecidos.

A mais evidente será a redução na captação de oxigênio, na verdade, o

eritema causado pela vasodilatação induzida pelo frio é diferente daquele

devido ao aquecimento no que diz respeito ao “tom de vermelho”, pois contém

menos hemoglobina reduzida. Desse modo, o resfriamento não traz benefícios

ao processo de cicatrização.

No sistema nervoso periférico, o frio aplicado à pele proporciona um

forte estimulo sensorial por meio da estimulação dos receptores do frio. Isso

pode ser usado terapeuticamente na supressão da dor e no tratamento da

hipertonicidade. Se o frio é intenso o suficiente, ele reduz a velocidade da

condução dos nervos periféricos. A transmissão sináptica pode também ser

retardada. As fibras nervosas não são todas igualmente afetadas pelo

resfriamento. Como seria de esperar as fibras C de pequeno diâmetro, não

mielinizadas, com baixa velocidade de condução, são menos afetadas, do

mesmo modo que as fibras B. As fibras A Delta são mais suscetíveis ao frio,

são pequenas e pouco mielinizadas e conduzem dor e temperatura, sendo

seguidas de perto pelas fibras A Beta e A Gama.

Nos vasos sanguíneos, ocorre vasoconstrição dos vasos sanguíneos

cutâneos, que pode ser vista pelo empalidecimento que ocorre. Isso restringe o

fluxo de sangue na pele de modo que a perda de calor é minimizada. A

velocidade com que essa vasoconstrição ocorre indica que se trata de um

reflexo do sistema nervoso autônomo, que é disparado pela estimulação dos

termorreceptores da pele. Essa vasoconstrição leva a uma grande redução no

28

fluxo sanguíneo através da pele, e assim limita a condução de calor para a

superfície do corpo. O aumento na viscosidade sanguínea, devido ao

resfriamento, também contribui para o fluxo sanguíneo mais lento. Após alguns

minutos a vasoconstrição pode dar lugar a uma vasodilatação acentuada que

sozinha pode durar cerca de 15 minutos antes de ser substituída por outro

episódio de vasoconstrição. Essa alternância entre vasoconstrição e

vasodilatação é chamada de “reação pendular” de Lewis, considerando que o

vaso oscila em torno de sua posição média. (MENDES apud REED, 2007)

2.3.4.1.3 Riscos

A lesão devido ao uso terapêutico de frio é rara. Contudo, podem

ocorrer queimaduras por gelo se o uso de frio for excessivo ou se a patologia

do paciente seja tal que predisponha à lesão a temperaturas que seriam

normalmente aceitáveis. A lesão aparece, poucas horas após a aplicação do

frio, na forma de eritema e hipersensibilidade. Uma lesão mais grave pode

levar a necrose do tecido adiposo e ao aparecimento de bolhas; por fim, o

resfriamento intenso pode levar a geladura (FROSTBITE). (KITCHEN, 2003)

2.3.4.1.4 Contra-indicações

As seguintes condições contra indicam o uso da crioterapia:

• Arteriosclerose.

• Hipersensibilidade da pele.

• Doença vascular periférica – o frio comprometerá o suprimento

sanguíneo já inadequado nessa área.

• Vasoespasmo – condições tais como doença de Raynauld, que

estão associadas com vasoespasmo excessivo.

• Crioglobinemia – proteínas sanguíneas anormais podem se

precipitar a baixas temperaturas e isso pode levar ao bloqueio

dos vasos.

• Urticária devido ao frio – a histamina, liberada pelos mastócitos

leva a formação de vergões locais, prurido e ao desenvolvimento

29

de eritema; ocorrem ocasionalmente mudanças na pressão

sanguínea (diminuída) e na freqüência de pulso (aumentada).

• Sensação defeituosa da pele – embora a maioria das terapias

com gelo leve a analgesia e seja, portanto, desnecessária que o

paciente seja sensorialmente consciente durante o tratamento, a

perda de percepção sensorial pode indicar outros problemas

neuromusculares e autônomos.

• Fatores psicológicos adversos – algumas pessoas acham o frio

muito desagradável e esse, portanto, não deve ser usado nesses

casos.

• Áreas onde o tecido nervoso é muito superficial – vários autores

relataram um dano neural, incluindo axoniotmese confirmada

após o resfriamento dos nervos fibular, femoral cutâneo lateral e

femoral cutâneo. (BASSET, HORDAN E DAVIS apud KITCHEN,

2003).

2.3.4.1.5 Aplicação a Gonartrose

A crioterapia na gonartrose tem atividade de sedação e de ação

física, pois aumenta a viscosidade do líquido sinovial, onde a densidade é

diretamente proporcional à temperatura e acrescenta que o gelo na prevenção

da artrose é utilizado mais na intenção de diminuir o metabolismo local.

(KITCHEN, 2003)

A utilização do gelo na gonartrose é útil sempre que houver dor

aguda, edema, espasmo musculares, espasticidade, condições inflamatórias,

lesões agudas ou crônicas, embora a efetividade da crioterapia é amplamente

definida em lesões agudas.

A aplicação da crioterapia pode ser realizada através de: imersão

local, sendo esse método o mais simples de todos; compressas frias, bolsas de

gelo, onde são colocados flocos de gelo em toalhas felpudas e aplicado

diretamente na pele, ou bolsas frias comerciais; massagem com gelo, onde é

feita com pedaço sólido de gelo embrulhado em papel ou tecido; sprays

evaporadores, pulverizar um líquido que evapore rapidamente sobre a pele tem

30

o efeito de usar a energia térmica e assim resfriar a superfície. O cloreto etílico

foi utilizado originalmente, mas é altamente inflamável e assim apresenta

algum risco. Outros sprays como fluorimetano, não são inflamáveis. (op. cit.).

Aplicação da Crioterapia em paciente portador de gonartrose.

Fonte: www.wgate.com.br

2.3.4.2 Crochetagem

2.3.4.2.1 Histórico da técnica

O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que

trabalhou na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax, durante anos pós-segunda

guerra mundial. Frustrado por causa dos limites palpatórios das técnicas

convencionais, inclusive a massagem transversa profunda de Cyriax, ele

colaborou progressivamente com a construção de uma série de ganchos e uma

técnica de trabalho específica para os mesmos. (BAUMGARTH, 2005)

Sua reputação se desenvolveu depois do tratamento com sucesso

de algias occipitais do nervo de Arnold, de epicondilites rebeldes e de

tendinites de calcâneo, também rebeldes. Durante os anos 70, ele ensinou seu

31

método para vários colegas, como, Duby, Burnotte, Estes perpetuaram o

ensino de Ekman, dando-lhe uma abordagem menos sintomática da disfunção.

(op. cit, 2005)

De fato, no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva,

ou seja, dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo o uso da

técnica como a preferencial. Os doutores P. Duby e J. Brunotte, se inspiraram

no conceito de cadeias musculares e da filosofia da osteopatia para

desenvolver uma abordagem da lesão mais suave, através da denominada

diafibrólise percutânea. (op. cit, 2005)

2.3.4.2.2 Efeitos

Para Burnotte (2004), os diferentes tipos de ações sobre os tecidos

subcutâneos são utilizados nas ações mecânicas; nas aderências fibrosas que

limitam o movimento entre os planos de deslizamento tissulares; nos

corpúsculos fibrosos (depósitos úricos ou cálcios) localizados geralmente nos

lugares de estases circulatório e próximo às articulações; nas cicatrizes e

hematomas, que geram progressivamente aderências entre os planos de

deslizamento; nas proeminências ou descolamentos periósteos; nos efeitos

circulatórios a observação clínica dos efeitos da Crochetagem parece

demonstrar um aumento da circulação linfática. O rubor cutâneo, que segue

uma sessão de crochetagem, parece sugerir uma reação histamínica. Efeito

Reflexo: a rapidez dos efeitos da Crochetagem, principalmente durante a

crochetagem ao nível dos trigger points sugere a presença de um efeito reflexo.

2.3.4.2.3 Principais indicações

• As aderências consecutivas a um traumatismo levando a um

derrame tecidual.

• As aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogenica

cirúrgica.

32

• As algias inflamatórias ou não inflamatórias do aparelho

locomotor: míosite, osteoartrites, epicondilites, tendinites,

periartrites, pubalgia, lombalgia, torcicolo...

• As nevralgias consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos

periféricos, occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia

cervicobraquial, nevralgias intercostais, ciatalgia.

• As síndromes tróficas dos membros: algoneurodistrofia, canal do

carpo. (AMORIM apud BAUMGARTH, 2005)

2.3.4.2.4 Principais contra-indicações

• O terapeuta agressivo ou não acostumado com o método.

• Os maus estados cutâneos: pele hipotrófica, pele com úlceras, as

dermatoses (eczema, psoríase).

• Os maus estados circulatórios fragilidade capilar sanguínea,

reações hiperhistaminicas, varizes venosas, adenomas.

• Pacientes que estão fazendo uso de anticoagulantes.

• Abordagens demasiadamente direta em processos inflamatórios

• (tenosinovite...).

• Psicológica (estresse, emoções...), idade (crianças ou idosos) ou

solicitação do paciente. (op. cit, 2005).

2.3.4.2.5 Descrição do material:

Depois de ter testado vários materiais tal a madeira, osso, e outros,

K. Ekman, criou uma série de ganchos de aço para atender às exigências do

seu método. Cada gancho apresenta uma curvatura diferente permitindo o

contato com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e

as estruturas a serem tratadas. Cada curvatura se acaba em uma espátula que

permite reduzir a pressão exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritação

cutânea provocada pelo instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma

33

superfície externa convexa e uma superfície interna plana. Esta configuração

cria entre as duas superfícies um bordo bisoté e desgastado.

Esta estrutura melhora a interposição da espátula entre os planos

tissulares profundos inacessíveis pelos dedos do terapeuta, e permite a

crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos em

vista de uma mobilização eletiva. (op. cit, 2005)

Fonte: Berteges, 2007

2.3.4.2.6 Descrição do método

O método consiste em três fases:

Primeira fase. A palpação digital, consiste em uma espécie de amassamento,

realizado com a mão palpatória, permitindo delimitar grosseiramente as áreas

anatômicas a serem tratadas.

Segunda fase. A palpação instrumental é realizada com a utilização do gancho

em função do volume da estrutura anatômica a tratar, como: o músculo

palpado no momento ou a área ligamentar ou tendinosa. Ela permite localizar

com precisão as fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. Com o

gancho em uma das mãos, posiciona-se a espátula, colocando-a ao lado do

dedo indicador, localizador da mão palpatória. O conjunto é posicionado na

34

direção perpendicular às fibras tissulares a serem tratadas. A mão palpatória

cria um efeito em onda com os tecidos moles, onde o polegar busca esta onda

dentro do gancho. A penetração e busca palpatória são efetuadas através de

movimentos lentos, ântero-posteriores. Durante esta última fase, os

movimentos de mão palpatória precedem os movimentos da mão com o

gancho o que permite reduzir a solicitação dos tecidos, controlando melhor a

ação do gancho. A impressão palpatória instrumental traduz por um lado uma

resistência momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da

espátula do gancho num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência

seguida de uma parada brusca quando encontra uma aderência. Estas últimas

impressões só podem ser percebidas quando o gancho está em movimento,

pelo indicador da mão repousado no gancho. Estas sensações se opõem

àquelas de fricção e de superfície lisa, encontradas nos tecidos saudáveis.

Terceira fase. A fibrólise corresponde ao tempo terapêutico. Esta fase

consiste, no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração

complementar da mão que possui o gancho. Este movimento induz, portanto,

um cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como um atraso breve entre o

5ª dedo da mão palpatória repousada sobre a área e a curva maior do gancho.

Esta tração complementar é feita para alongar, ou romper as fibras conjuntivas

que formam a aderência, ou mesmo deslocar ou achatar o corpúsculo fibroso.

(BAUMGARTH, 2007).

2.3.4.2.7 Aplicação á gonartrose

A técnica da Crochetagem na gonartrose, é utilizada na musculatura

peri-articular do joelho, visto que pela posição antalgica e ás vezes pela

marcha claudicante, essa musculatura tende a retrair-se; gerando quadro

álgico significativo.

Deve-se ganchar os musculos supracitados visando a melhora da

amplitude de movimento, associando sempre com os estudos direcionados a

cadeias musculares; com o principal objetivo de trazer o paciente ao retorno

mais rápido as suas AVD'S.

35

2.3.4.3 Ultra-Som

2.3.4.3.1 Conceito

São ondas sonoras longitudinais, não audíveis ao ouvido humano.

Essas ondas ultra-sônicas são produzidas a partir da transformação da

corrente elétrica comercial em corrente de alta freqüência, que ao incidir sobre

um cristal de quartzo ou de zirconato - titanato de chumbo (ZTP), provoca

compressão e expansão alternada do cristal.

Esta ação mecânica (pressão), sobre o cristal, provoca a emissão de

ondas ultra-sônicas com freqüência igual à corrente recebida ou corrente que

incide sobre o cristal dentro do transdutor (efeito piezoelétrico). O cristal

sintético (ZTP) é mais resistente a altas temperaturas e mais maleável,

aumentando com isto a durabilidade e a emissão do feixe. Transdutor é um

dispositivo capaz de transformar uma forma de energia em outra, no caso,

elétrica em mecânica. As ondas ultra-sônicas produzem uma ação mecânica

vibratória nas células, podendo ter uma freqüência de 870 KHz a 1 MHz (ação

mais profunda) e 3 MHz (ação mais superficial). Elas podem ser contínuas ou

pulsadas. As contínuas possuem 50% de ação mecânica e 50% de ação

térmica. As pulsadas produzem mais ação mecânica. No ultra-som contínuo,

prevalece mais o efeito térmico e no pulsado, o efeito atérmico.

2.3.4.3.2 Efeitos

2.3.4.3.2.1 Mecânicos e Biomecânicos

As correntes acústicas provocam o aumento da permeabilidade da

membrana celular, ativando o segundo mensageiro, aumentando a síntese de

proteína e o aumento da secreção dos mastócitos. Altera os movimentos dos

fibroblastos e aumenta absorção de cálcio. Os fatores de crescimento dos

macrófagos são aumentados, contribuindo com a aceleração do processo de

36

reparo. Acelera os processos osmóticos, regulando os desequilíbrios em nível

celular, nos casos de lesões ou enfermidades.

2.3.4.3.2.2 Fisiológicos

Na Hiperemia (Vasodilatação), a ação do Ultra-Som resulta sobre os

plexos terminais nervosos, que, ao serem estimulados, produzem

vasodilatação reflexa dos capilares e arteríolas. Concomitante a isso acontece

o aumento do metabolismo e do fluxo sangüíneo, produzindo também

hiperemia. Produz estimulação nervosa aferente, provocando depressão pós-

excitatória da atividade do sistema nervoso ortossimpático, produzindo

relaxamento muscular e vasodilatação. O ultra-som produz aumento da

permeabilidade da membrana celular ao cálcio, que devido ao aumento

intracelular rompe o mastócito (degranulação mastocitária) liberando histamina

- vasodilatação. Os movimentos peristálticos, dos vasos, aumentam em dez

vezes ao serem estimulados pelo ultra-som.

Possui também ação antiinflamatória, auxiliada pela aceleração da

reabsorção de edema e pela defesa.

Atua na melhora do retorno venoso e linfático, devido o aumento da

permeabilidade celular, aumento da circulação e a micromassagem produzida

pelo ultra-som, influenciando e auxiliando o retorno venoso e linfático,

favorecendo a reabsorção de edemas e de irritantes tissulares (menor efeito

nociceptivo). Reduz o tempo da fase inflamatória, acelerando a fase

proliferativa. Como relaxante vai atuar na diminuição do tônus muscular

decorrente da micromassagem, do efeito térmico (calor) e da diminuição da

atividade do sistema nervoso ortossimpático, provocando assim um

relaxamento.

Na angiogênese, favorece o desenvolvimento de novos capilares,

através de células endoteliais.

2.3.4.3 Aplicação a gonartrose

A aplicação do ultra-som na gonartrose será de grande utilidade

tanto na fase aguda quanto na fase crônica, com os modos térmicos e

37

atérmicos, pois suas indicações são para: reduzir o quadro álgico, reduzir

edemas, principalmente edemas crônicos porque amolece o líquido e libera o

tecido cicatricial, de modo que os exercícios subseqüentes podem ser

eficientes para reduzir o edema e obter alívio da dor, especialmente à

aplicação profunda e contínua, melhorando assim, a biomecânica articular do

joelho. (MENDES apud KITCHEN, 2003)

38

CAPÍTULO III

3.1 Conclusão

Entre todos os autores pesquisados, nota-se a importância do

tratamento da gonartrose, visto que o processo degenerativo articular é

inevitável, e levando em consideração que a população brasileira vem

envelhecendo cada vez mais, surgem cada vez mais pacientes e novas

técnicas. Dentro de todos os objetivos propostos nesse trabalho, verificou-se

que a aplicação da crioterapia, e o ultra-som terapêutico é muito indicado no

tratamento da gonartrose, portanto, a conduta com a Crochetagem, por se

tratar não só a articulação e sua doença de base, mas também de toda a

musculatura peri-articular; promovendo a inibição do quadro álgico, redução do

edema, recuperação significativa na amplitude de movimento, dando ao

paciente o retorno mais rápido ás AVD'S.

39

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