Lesão Cerebral no RN Pré – termo ( Leucomalacia Periventricular / Infarto Hemorrágico...
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LESÃO ISQUÊMICA E HEMORRÁGICA DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO
CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIACOPANEOMANAUS
29/9 A 2/10/2004Paulo R. Margotto
Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
Lesão Cerebral no RN Pré – termo( Leucomalacia Periventricular /
Infarto Hemorrágico Periventricular ) Paulo R. Margotto
“ A verdade cientifica de hoje é a iatrogenia de amanhã e a anedota ou a curiosidade de depois de amanhã “
Objetivo : Lesão na substância branca cerebral X
Lesão Cortical
Referência : www.medico.org.br ( neonatologia ) - Lesão cerebral no Recém Nascido Pré-termo- Hemorragia Peri / Hemorragia intraventricular - Ultra-sonografia Cerebral Doppler no Recém – Nascido
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré – termoAumento da sobrevivência de RN Pré-termos extremos
HRAS – Unidade de Neonatologia/SES/DF
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• RN < 1000g ano de 2000Taxas de Sobrevivência / HRAS
Margotto, P.R. UN - HRAS
0
20
40
60
80
100
500-599 g 600 - 699 g 700 - 799 g 800 - 899 g 900 - 999 g
< 7 dias Alta Hospitalar
% Total = 87 RN
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• RN < 1000g ano de 2000Taxas de Sobrevivência / HRAS
Margotto, P.R. UN - HRAS
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< 23 sem 24 sem 25 sem 26sem 27 sem 28 sem 29 sem 30 sem 31 sem
< 7 dias Alta Hospitalar
%Total = 87 RN
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
* RN < 1500g: 15 – 20% déficits motores espásticos ( PC)(Volpe , 1997) 50% cognição / comportamento /
distúrbios escolares * RN < 1000g - Paralisia Cerebral ( dobro ) X* RN 1000 – 1500g Taxa de Desabilidade : 49% ( dobro) ( Vorh, 2000 e cl )* RN < 1000g Aos 8 anos : 5 x Educação especial
X * RN a termo (Saigal e cl 1991 )
RN < 800 g Precária coordenação motora – escrita
(Grunaun e cl , 1999) matemática Disfunção de Integração e mielinização
Lesão cortical
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Inder e cl ( 1999) : Injúria na substância Branca
Deficiente desenvolvimento cortical à termo
• Paneth ( 1999 ) : Injúria dos axônios / mielina na região periventricular
Lesões cerebrais devastadoras seqüelas neurológicas
Na Prevenção: conhecimento da patogênese da injúria
Principal objetivo de todo o Neonatologista
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré – termo
ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO DA ÁREA PERIVENTRICULAR
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Anatomia e Desenvolvimento da Área Periventricular- Conexões cerebrais / tamanho dos ventrículos
Axônios de projeção DilataçãoAxônios de associação /comissural Ventricular : Sistema Límbico, visual, auditivo Compensação Motor , somatosensorial da perda tecidual
Na formação da área periventricular normal» Diferenciação neuronal » Migração de células gliais » Formação das sinapses» Inicio da mielinização
Margotto, P.R. UN - HRAS Armstrong D , 1993
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Anatomia e Desenvolvimento da Área Periventricular
Mielinização : 2o Trimestre gestação vida adulta Raízes motoras e sensórias ocorre rostralmente através do tronco cerebral e
cerebelo gânglia basal e cérebro regiões envolvidas nas funções associativas /
descriminativas de alto nívelMigração neuronal : Final do 3o trim. ao 5o mês de Gest.
20 – 24 asem no completo de neurônios no córtex cerebral
Zona de Origem : Ventricular / Subventricular
Margotto, P.R. UN - HRAS
Armstrong D , 1993Volpe J , 1995
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Margotto, P.R. UN - HRAS
Esquisencefalia
Lesão Cerebral no RN Pré - termoAnatomia e Desenvolvimento da Área Periventricular
Eventos organizacionais : 5o mês vários anos 1.Estabelecimento e diferenciação dos neurônios da
placa subcortical- Proeminência : 22 – 24 sem gestação - ( 90 % desaparecerem após 6 meses de vida )- Organização cortical- Guia axonal no córtex cerebral- Sítio de contato sináptico de “ espera “
2. Laminação : - Alinhamento, orientação e distribuição em camadas
dos neurônios corticais 3. Elaboração de ramificações dendridicas e axonais4. Estabelecimento de contatos sinápticos5. Morte celular / eliminação seletiva de neurônais e sinapses6. Proliferação e diferenciação da Glia
Margotto, P.R. UN - HRAS Volpe J , 1995
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Manifestações Neurológicas• Déficit motores espásticos- Quadriparesia espástica: mmii ( Diplegia espástica )- Hemiparesia espástica : mmii / mmss
( quadriparesia assimétrica )- Déficit Intelectuais
Injúrias cerebrais relacionadas com déficits motores :- Leucomalacia Periventricular ( LPV ) - Infarto Hemorrágico Periventricular ( IHP )- Hidrocéfalo pós-hemorrágico
Margotto, P.R. UN - HRAS Volpe J , 1977
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular
Incidência : Tempo de sobrevivência /
Distúrbios cardio – respiratórios
- 7-34% ( 88% RN > 7 dias sob VM )
- 32 sem sem: 4,3 % / 28 sem : 16 %
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977Paneth N, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular• Patologia :• Necrose periventricular focal : Cornos Anteriores / Trígonos dos V laterais
Zonas fronteiriças
Art. Cerebral Anterior Art. Cerebral Média /
Posterior
Injúria Periventricular difusa: Perda de oligodendrócitos
Astrócitos hipertróficos
Margotto, P.R. UN - HRAS Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo• Leucomalácia Periventricular
• Patogênese1. Ocorre nas áreas de circulação terminal
- Borch e Greisen ( 1998 ): FSC à subst. branca e muito baixo ( 50 % FSC do córtex )
2. Volpe ( 1995) : 24 - 28 sem : infrequente anastomose entre as penetrantesMargotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977Paneth N, 1990
Penetrantes Curtas LPV Difusa
LPVFocal
PenetrantesLongas
PenetrantesBasais
Lesão Cerebral no RN Pré - termo• Leucomalácia Periventricular
Patogênese – Deficiente autoregulação do FSC- Ausência de musculatura art. penetrantes / arteríola- Hipoxemia- Hipercapnia
Queda da Pressão Arterial : Fator crítico- Asfixia Pré-natal- Severa Hemorragia Pulmonar
Pós Natal - Insuficiência Miocardica - Sepses
- PCA : Fluxo Diast. Retrogrado ( LPV – 2X )- Apnéia c/ bradicardia : Fluxo Diast. / Sist
-Severa hipocapnia- Anafilaxia
Pré Natal - Arritmia Cardíaca Fetal- DPP- Prolapso de Cordão
- Vulnerabilidade intrínseca da Subst. Branca- Oligodendrócitos:Sensível a radicais livres (esquema / reperfusão)
Volpe e cl , 1995 Luciano R, 1997Ito, 1997 ; Shortland D e cl, 1990 Perlman J, Volpe J , 1985 ; Volpe J , 1997Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular- Patogênese: Citocinas X Infecção intrauterina
-Sensibiliza o cérebro imaturo á injúria (sensível a períodos de hipóxia-isquemia)
Citocinas -Anti-inflamatórias :IL-10- pró-inflamatórios:TNF – alfa,IL -6 , IL-1,IL-2
Dammann O,Leviton A 1999, 2000
- Yoon e cl (1997): Citocinas no LA de mães RN Pré-termo com lesão na substância branca
- Perlman e cl ( 1996):632 RN < 175 g : RPM :OR = 6,9 (1,96–22,16)
- Leviton e cl (1999) :Vasculite –11X (ecoluscência periventricular ) ( TBR – 1 hora )
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977Paneth N, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular- Patogênese: Citocinas X Infecção intrauterina- Burguet e cl (1999) :
RN < 32 sem RPM – 4,3 ( 1,6 – 11,8 ) Paralisia cerebral
- Dammann e Leviton ( 1997) : corioamnionite : 3 x ( ecoluscência periventricular )
- Spinillo e cl ( 1995 ) : RN 24 – 34 sem RPM: 5,7 x ( severa deficiência
neurocomportamental )- Spinillo e cl ( 1998) :
ITU : 5,71 x ( Leucomalácia cística )- Developmental Epidemiology ( 1998) :
Placenta com inflamação saco amniótico : 3 x HP / HIVMargotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977Paneth N, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalacia Periventricular• Patogênese : Hipotiroxinemia da PrematuridadePauls e cl ( 1998 ): HP / HIV : OR : 1,2 (1,05 – 1,4 )
Reuss e cl (1996 ):11X paralisia cerebral (após ajuste : 4 x )
Leviton e cl ( 1999 ): 2X ecoluscência periventricularO Hormônio da Tireóide : Oligotrófico
Estimula a expressão gênica da mielinaWassenaer e cl ( 1997): Melhor QI no grupo tratado
Não fazer terapia com T4 : mais estudos
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular• Patogênese
Corticosteróide : pré – natalDunlop e cl ( 1997) : exposição repetida : atraso na
mielinização dos axônios ópticosBaud e cl ( 1999 ) : Dexametasona : 11% LPV
Betametasona : 4,4 % Controle : 8,4 %Corticosteróide : pós – natal
Murphy e cl (2001): do vol. da subst. cinzenta cortical35% : Ressonância Magnética
Papile e cl ( 1998 ) : PCJobe A ( 2000 ) : Uso com objetivo ( extubação )
0,5 mg / Kg / d 12 mg de cortisona ( Produção Basal : 0,5 mg – RN < 1000g )
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo• Leucomalácia Periventricular
Correlação Clínico – Patológica / PrognósticoDiplegia Espástica : Fibras descendentes do Córtex motor
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977Paneth N, 1990
Boca Boca
Face
BraçoTronco Perna Perna Tronco
Braço
Face
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia PeriventricularCorrelação Clínico – Patológicas / Prognóstico
- Severas lesões: corona radiata e centro semi – oval MMSS / Funções intelectuais- Injúria dos Neurônios da placa subcortical / Tardia migração de
astrócitos na organização das camadas corticais Deficiente organização neuronal cortical Impacto Função Cognitiva- Ultra-sonografia : Predicção do RN com injúria na subst. branca
- Congestão Venosa/Isquemia 60 – 90 % ecogenicidade Periventricular Com Déficits - Dissolução Tecidual Neurológicos ecoluscência ( cistos ) - Atrofia da Subst. Branca
Dilatação Ventricular
Ventriculomegalia a termo : QI < 70 ( OR : 19 [4,5 – 80,6 %] )Espessura da Lesão : ½ - 2 / 3: seqüela maior
Margotto, P.R. UN - HRASVolpe J , 1997; Volpe J , 1995 Inder T , 1994; Mente L, 1999Monset – Couchard M , 1992
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Leucomalacia periventricularDiagnóstico :Ultra-sonografia : RN < 1500 g
e ou IG < 32 semanas1os 3 dias – 4 dias / 7 dias / 14
dias / 21o dia e na alta / 40 a sem de IGPc
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo• Leucomalacia Periventricular
Diagnóstico / Prognóstico Hiperecogenicidade periventriculares ( “ flares “ )
Dammann e Leviton ( 1997 ) - Curto : Resolve em 6 dias - Intermediário : Resolve em 7 – 14 dias- Prolongado : persiste > 14 dias- Aos 18 meses : Paralisia Cerebral : 8,3% X 62%
LPV cística
DeVries e cl ( 1988) - 53 RN c/ hiperecogenicidade periventricular prolongada ( 10 dias )
- 8% com paralisia cerebralJongmans M e cl ( 1993 )
da performance motora aos 6 anos nos RN com ( “ flares “) > 14 diasAppleton e cl ( 1990)
- 13,3% de diplegia espástica ( 2/ 15) ( RN com “ flares “ 21 - 35 dias )- Os “ flares “ representam provavelmente uma LPV leve
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Leucomalacia Periventricular
Hiperecogenicidade Periventricular
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo• Leucomalácia Periventricular
Diagnóstico Ultra-som- Múltiplos cistos ecoluscentes (queijo suíço) : 1 – 3 sem- Cistos podem desaparecer após 1 – 3 meses (Gliose )- Ventriculomegalia ( Diminuição da mielina cerebral )
Margotto, P.R. UN - HRASVolpe J , 1995Rodrigues J e cl, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia PeriventricularDiagnóstico: Ressonância Magnética ( RM )- A RM provê imagens cerebrais de alta resolução sem usar
radiação ionizante - De Vries L e cl (1989) : IG pc 40 sem ( não cistos )- RM atraso de mielinização ao redor dos ventrículos dilatados - Skranes J e cl ( 1997) : 6 anos : 10 de 20 RN ( 27 – 31 sem ) :
Gliose periventricular Déficit motor
Sugere nova RM aos 8 anos : problemas acadêmicos
- Maalouf E e cl ( 2001) : US X RM : Boa correlação para HP / HIV Hemorragia ganglia basal Infarto Hemorrágico periventricular
Hiperecogenicidade severa > 7 dias
Margotto, P.R. UN - HRASVolpe J , 1995Rodrigues J e cl, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular
US X RM-LPV cística (US):achado comum -Inder e cl (2003):96 RN PT com RM -LPV cística:4% -Lesão não cística;35% -Inder ecl(2003):RN <26 sem-RM a termo -Ventriculomegalia -Aumento do espaço subracnóide -Desenv. Imaturo geral-Lesão difusa: morte dos pré-oligodendrócitos(90% dos oligodendrócitos <30sem)RM a termo:-riscos de déficits neurocomport. -monitorizar o impacto das terapias(SNC)
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular• Diagnóstico – EEG
• Presença de ondas sharp rolândicas positivas• Quase que patognomônico de lesão na substância
branca e forte correlação com diplegia espástica• Precedem o aparecimento da LPV cística• VPP de 98% - VPN de 95,9%• Juntamente com o US: grande potencial para antecipar o
desenvolvimento neurológico do RN pré-termo extremo
Margotto, P.R. UN - HRAS
Baud O e cl, 1998Marret S e cl, 1986, 1997Monset – Couchard M e cl, 1998
Lesão Cerebral no RN Pré - termo• Leucomalácia Periventricular
1. Prevenção - Prevenir a Isquemia- Evitar a hipotensão Arterial- Evitar a hipocapnia ( VAFO )- Detectar o RN com deficiente auto-regulação do FSC: Hipercapnia / Hipoxemia
2. Sulfato de Magnésio Pré Natal: Proteção discutivel3. Citocinas anti-inflamatórias : Interleucina 104. Tiroxina : Proteção dos oligodendrócitos5. Corticóide Pré – Natal
- do risco de paralisias cerebrais- Curso completo ecoluscência periventricular
Ventriculomegalia- Curso completo ou Parcial : neuroproteção
Vasculite Hipotiroxinemia
Margotto, P.R. UN - HRASLeviton A e cl ( 1999); Volpe J , 1997; Cooker R , 1999; Grether J e cl , 2000.
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Infarto Hemorrágico Periventricular-Necrose da substância branca perviventricular
-Lesão assimétrica ( maioria ) -80% dos casos – associada hemorragia intraventricular
-1 / 2 dos casos fronto-parietal- Neuropatologia : Infarto hemorrágico próximo ao ângulo
ventricular
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977Paneth N, 1990Volpe J J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Infarto Hemorrágico Periventricular- Patogênese : Congestão venosa periventricular
Isquema Periventricular
Infarto hemorrágico periventricular
Hemorragia Intraventricular e infarto hemorrágico periventricular
- 81% - HIV grau III- Lesão do mesmo lado da HIV - Lesão aparece após a HIV ( 4o dia de vida )- Obstrução do fluxo sanguíneo na veia terminal do
mesmo lado da hemorragia intraventricular
Margotto, P.R. UN - HRAS
Kuban K e cl, 1999Volpe J e cl, 1997Guzzetta F e cl, 1987
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Infarto Hemorrágico Periventricular Correlação Clínico – patológica / Prognóstico
Hemiparesia espástica ou quadriparesias assimétricas Déficits intelectuais
Margotto, P.R. UN - HRAS
Perna Tronco
BraçoFace
Boca
Lesão Cerebral no RN Pré - termoINFARTO HEMORRÁGICO
US / TC / RM-1140g-28sem-cesariana (DHEG)-Apgar 8/8-surfactante S.Parto-CPAP a 40%-17 hs vida:2a dose surf-VM por 8 dias-14 dias de vida:choque séptico (S.hamolitycus)-US (19dias):HP/HIV grau III + IH a direita
Margotto, PR
Lesão Cerebral no RN Pré - termoINFARTO HEMORRÁGICO
US / TC / RM
-Tomografia de crânio: hipoxia
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termoINFARTO HEMORRÁGICO
US / TC / RM
RM: hemorragia parenquimatosa a direita, frontal;hidrocefalia;HP/HIV
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Prognóstico-Marcadores da lesão sub. branca:
-ecoluscência; -hiperecogenicidade;-ventriculomegalia
-Exame neurológico a termo: VPN de 94%
-Paralisia Cerebral X Retardo Motor
-fronto-parieto-occipital: PC:91% - RM:49%
-occipital: PC:67% - RM:23%
-parieto-occipital: PC:91% - RM:35%
-parietal: PC:60% - RM:23%
-fronto-parietal: PC:60% - RM:8%
-frontal: PC:6% - RM:12% Margotto, P.R. UN - HRAS
Holling e Levinton,1999;O´Shea,2002
US anormal na alta: RN <=1000g
-dias requerendo oxigênio;uso pós-natal de dexa;
duração da internação hospitalar
US anormal: 30% com score de Bayley normal (escala mental e psicom)
US normal: 56% (MDI) e 43%(PDI) <85
16%(MDI) e 8%(PDI) <70
Assim, não se fixar somente na US para antecipar prognóstico
A US prediz com segurança:
-hemorragia peri/intraventricular
-hidrocéfalo hemorrágico
-infarto hemorrágico peri / intraventricular
Desconhecemos o potencial do cérebro em desenvolvimento e a expec-
tativa da estimulação precoceLeFlore(2003);Veiga(2004)Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termoPrognóstico
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Infarto Hemorrágico Periventricular Prevenção da Hemorragia Peri/Intraventricular
- Uso do esteróide pré-Natal- Melhora da assistência neonatal- Corrigir a VFSC flutuante
- Evitar a hipercapnia- Evitar assincronia na ventilação
mecânica- Evitar hipoxemia
- Evitar o pneumotórax- Corrigir a persistência do canal arterial- Evitar expansões rápidas de volume- Uso de indometacina : discutível
Margotto, P.R. UN - HRAS Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Leucomalacia Periventricular / Infarto Hemorrágico Periventricular - Lesões da substância branca com repercussões corticais
- Resumo : as lesões ocorrem em um periodo em que os neurônios da camada subcortical devem operar no organização do cérebro
Leucomalacia Periventricular : - lesão de origem isquêmica ? - Infeccção intra-uterina
( importante papel )Infarto hemorrágico Periventricular : infarto hemorrágico
(venoso) ( obstrução da veia terminal pela hemorragia intraventricular )
Seqüelas : Déficits motores espásticos ( déficits intelectuais )
Corticosteróide pré-natal : importante papel na prevenção Não passar da realidade benéfica ao exagero prejudicial
Margotto, P.R. UN - HRAS Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Muito obrigado!