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Rev Bras Ortop _Vol. 31, N 4 Abril, 1996 327

LESES DO PLEXO BRAQUIAL: ANLISE DO TRATAMENTO CIRRGICO DE 50 CASOS

Leses do plexo braquial: anlise dotratamento cirrgico de 50 casos*

J OSMAURCIODEMORAISCARMO1, J OSEMLIOVALDVIAMURILLO2, J ORGERIBAMARBACELARCOSTA3

RESUMO

Foram estudados 50 pacientes portadores de leses fe-chadas, traumticas, supraclaviculares do plexo braquialsubmetidos a interveno cirrgica no perodo de 1985 a

1991. Desses, 22 (45%) eram portadores de leses totais,com perda completa da funo sensitivomotora de mem-bro superior e 28 (55%) apresentavam leses parciais, amaioria (95%) do tipo alta, nos quais os movimentos e asensibilidade da mo so em parte preservados. A causaprincipal das leses foi acidente de trnsito (92%). Houvepredomnio do sexo masculino (80%), da faixa etria en-tre os 11 e os 30 anos (74%), do acometimento no ladodireito (64%) e das leses por atropelamento (40%). Osprocedimentos cirrgicos, realizados na maioria antes deum ano do acidente (76,6%), constaram de enxertia(63,46%), neurlise (40,38%) e neurotizao (23,07%),freqentemente associados na mesma interveno, exe-cutados com tcnica microcirrgica. A avaliao final dosresultados com no mnimo trs anos da cirurgia inclui 44pacientes, j que seis deixaram de comparecer a ela. Houvebenefcio em 50% dos pacientes portadores de leses to-tais e em 75% dos com leses parciais.

Unitermos Plexo braquial; paralisia; leses de nervos

SUMMARY

Brachial plexus injuries: analysis of the surgical treatment

in fifty cases

The authors show a study of fifty patients who underwent

microsurgical repair for brachial plexus injuries, operated

from 1986 to 1991. They were mostly male (80%), from six to

* Trab. realiz. na Univ. do Est. do Rio de Janeiro, FCM Disc. de Ortop. eTraumatol. Hosp. Univ. Pedro Ernesto (Serv. do Prof. Karlos Mesquita).

1. Prof. Adjunto da FCM/UERJ; Respons. pelo Setor de Cirurgia da Mo eMicrocirurgia do Serv. de Ortop. do HUPE/UERJ.

2. Mdico do Setor de Cirurgia da Mo do Serv. de Ortop. do HSE (RJ).

3. Prof. Adjunto da FCM/UERJ; Membro do Setor de Cirurgia da Mo eMicrocirurgia do Serv. de Ortop. do HUPE/UERJ.

57 years old. The major cause was traffic accidents (92%).

The injuries were classified as partial (55%) and total (45%).

Patients with open wound, infraclavicular, axilar and ob-

stetrical injuries were excluded from this study. Most of them

(76.6%) were operated within one year from the accident.Surgical procedures included nerve grafts, neurolysis and

neurotization. The final evaluation with a minimal of three

years follow-up was made in 44 patients, as six did not re-

turn. There was, in an overall analysis, a benefit for the pa-

tient in 50% of the cases with total lesions and 75% of them

with partial lesions of the brachial plexus.

Key words Brachial plexus; paralysis; nerve injuries

INTRODUO

O plexo braquial responsvel pela inervao sensitiva emotora do membro superior; formado pelos nervos espi-nhais ou razes (C5, C6, C7, C8e D1). Quando a raiz C4contri-bui externamente para o plexo braquial, este chamado deprefixado. Quando essa contribuio de D2, denomina-seps-fixado.

As razes C5e C6formam o tronco superior, responsvel,de forma simplificada, pelos movimentos do ombro e flexodo cotovelo. A raiz de C7forma o tronco mdio, responsvelpelo comando do grupo muscular extensor do cotovelo, pu-nho e extrnseco do polegar e dedos. As razes C8e D1confe-rem a inervao motora de boa parte do grupo flexor extrn-

seco e musculatura intrnseca; so, ento, responsveis pelamaior parte da motricidade e capacidade preensora da mo.Na sua trajetria, desde a regio cervical at a axilar, os

elementos do plexo braquial ficam sujeitos a diversos tiposde leso por trao ou compresso. Esse fato torna-se evi-dente quando se relembra que o nervo espinhal, desde seuscomponentes intraforaminais, at a formao dos diversosnervos na periferia, passa por numerosos acidentes osteoli-gamentar-aponeurticos existentes em regio de ampla mo-bilidade e fulcro de movimentos, como o segmento cervico-braquial (figura 1).


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J.M.M. CARMO, J.E.V. MURILLO & J.R.B. COSTA

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Nos traumatismos em que o ombro forado abruptamen-te para baixo (aduo) e, principalmente, quando, concomi-tantemente, a cabea forada em sentido oposto, a poroalta do plexo braquial mais comprometida. J quando omembro superior forado em abduo exagerada, as razesinferiores so mais vulnerveis(9). Se traumatismos de baixaenergia podem causar leses graves s estruturas neurais, en-tende-se que os acidentes de maior energia cintica, como osde motocicleta, atropelamentos e colises de veculos, po-dem causar estiramentos graves, roturas ou avulses, asso-

ciados ou no a leses vasculares ou osteoarticulares.Pouco se fez para o tratamento cirrgico das leses trau-mticas fechadas do plexo braquial at o incio da dcada de70, quando Narakas(17)e Millesi(13)comearam a divulgar oresultado de seus trabalhos para a reparao cirrgica dessasleses, consideradas at ento inexeqveis.

Isso ocorreu graas ao desenvolvimento de tcnicas mi-crocirrgicas aplicadas aos nervos perifricos, permitindoampliao das estruturas, melhor iluminao, utilizao deinstrumentos cirrgicos delicados e precisos, assim como defios e agulhas de sutura muito mais finos que os convencio-

Fig. 1 Anatomia do plexo braquial e sua relao com as estruturas s-

seas. (Modificado de Kendall, H.O., Kendall, S.P. & Yazsworth, G.E.: Edito-rial Jims, Barcelona, 1974, 3: 63).

nais. Surgiu a possibilidade de realizar, com resultados antes

no possveis, os enxertos de nervos e liberaes intraneu-rais.

O presente trabalho visa apresentar e analisar os resulta-dos obtidos, nos primeiros cinco anos de experincia dos au-tores, com o tratamento de pacientes portadores dessas inca-pacitantes leses.

MATERIAL E MTODOS

Foram analisados os dados de 50 pacientes portadores deleso do plexo braquial, operados nos Servios de Ortopediados Hospitais Universitrio Pedro Ernesto e dos Servidoresdo Estado (Rio de Janeiro) e em instituio privada, entre1986 e 1991. Foram levantados dados considerados relevan-tes, como: 80% eram do sexo masculino e 20% do feminino,50% estavam na faixa etria de 21 a 30 anos (tabela 1). Asleses encontradas foram classificadas como parciais em 55%dos casos e totais em 45% (tabela 2). Em relao ao ladoacometido, 66% ocorreram no direito e 36% no esquerdo

TABELA 1

Freqncia por faixa etria

Idade (anos) N de casos %

3-10 2 4,011-20 12 24,021-30 25 50,031-40 7 14,041-50 3 6,051-60 1 2,0

Total 50 100,0

TABELA 2Tipo da paralisia

N %

Parcial 28 55,0

Total 22 45,0Total geral 50 100,0

TABELA 3Lado acometido

N %

Esquerdo 18 36,0Direito 32 64,0

Total 50 100,0


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de nervos perifricos, como instrumental microcirrgico, fios

de sutura tipo monofilamento de nilon 9-0 e 10-0 com agu-lhas cilndricas de 130 a 75 micra e microscpio cirrgico,que permite aumentos de cinco a 40 vezes.

O nervo empregado como enxerto foi o sural, removidocompletamente uni ou bilateralmente, dependendo da neces-sidade; utilizou-se, na grande maioria dos casos, extrator denervo semelhante ao de tendo.

Tcnica cirrgicaOs pacientes foram operados sob anestesia geral, em de-

cbito dorsal, com um coxim entre as escpulas e elevaode 20 a 30 graus do hemitrax e a cabea para diminuir osangramento. Foram preparadas as duas pernas para even-

tual retirada dos enxertos, bem como as regies cervical, suprae infraclavicular, alm do hemitrax e brao ipsilateral, paraos casos em que se antevia a necessidade do procedimentode neurotizao com intercostais.

A via de acesso(7) feita atravs de inciso ao longo daborda posterior do msculo esternoclidomastideo (ECM),curvando-se lateral e obliquamente sobre a clavcula, at aaltura do processo coracide, de onde ela se dirige para aprega axilar. A inciso pode ser estendida at a linha axilarmdia e para a face medial do brao, em caso de necessi-dade.

Aps a seco do msculo platisma, a borda posterior dametade distal do ECM identificada, visando rebater late-ralmente a camada superficial da fscia cervical profunda.Durante esse procedimento a veia jugular externa geralmen-te ligada. Os vasos cervicais transversos, se ainda presen-tes, so identificados e ligados. O ventre inferior do msculoomoiideo liberado e seccionado, o que permite melhorvisibilizao do plano do plexo braquial e da leso, se exis-tente a esse nvel.

Procura-se a emergncia das razes nervosas entre os ms-culos escalenos anterior e mdio. O nervo frnico deve seridentificado, isolado e protegido nesse tempo. Essa aborda-

gem supraclavicular pode ser suficiente para o tratamentodas leses parciais altas. Nos casos de leso total, h neces-sidade de abordagem infraclavicular, a qual feita no sulcodeltopeitoral com seco do tendo conjunto para visibiliza-o da poro infraclavicular do plexo.

Identificada a leso de cada uma das razes (figura 3), asdecises cirrgicas so tomadas e realizadas conforme o caso.A avaliao sobre avulso (leso pr-ganglionar, supragan-glionar ou intraforaminal), ou rotura (leso ps-ganglionar,infraganglionar ou extraforaminal); ou ainda estiramento (le-so em continuidade) feita nesse momento utilizando-se

lupa cirrgica ou a maior ampliao do microscpio cirr-gico.

Utiliza-se tambm estimulao eltrica direta das razespara auxiliar na tomada de decises. No tivemos at o mo-mento disponibilidade de utilizar o potencial evocado intra-operatrio (23).

As razes ou troncos foram submetidos epineurlise ou neurlise interfascicular quando, aps a abertura do epineu-ro externo, havia continuidade anatmica com alguma orga-nizao fascicular visvel ampliao com o microscpiocirrgico (Sunderland III)(6,12).

Os procedimentos de enxertia foram realizados nos casosde continuidade sem organizao fascicular interna (Sunder-land IV), ou nos casos de rotura (Sunderland V) com coto

proximal da raiz presente e vivel (presena de sangramen-to, organizao fascicular ou formao em cogumelo docontorno axonal)(7,9).

Os cabos de enxerto, em nmero e comprimento variados,foram interpostos entre a raiz e o segmento distal sadio esuturados por, no mnimo, dois pontos de nilon 9-0 ou 10-0,em cada extremidade. No temos julgado necessrio realizarosteotomia da clavcula.

Os procedimentos de neurotizao ou transferncia de ner-vos foram realizados nas situaes em que houve avulso denmero considervel de razes, impossibilitando a execuo

Fig. 3 Tipos de leses traumticas do plexo braquial. (Modificado de Wil-

gis, E.F.S. in AAOF Symposium on microsurgery practical use in orthopae-dics, Editora C.V. Mosby Co. St. Louis, 1977, 15: 193).


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dos processos anteriormente descritos. Foram utilizadas as

neurotizaes intraplexos e extraplexos. As intraplexos so aconexo, por enxertia, entre uma raiz do plexo braquial euma poro distal no correspondente, ou seja, que no acontinuao original daquela raiz(16).

Nas neurotizaes extraplexos so utilizados nervos nopertencentes ao plexo braquial, como o nervo espinhal aces-srio (XI par craniano), nervos intercostais (III a VII) ou ra-mos sensitivos do plexo cervical, conectados a pores dis-tais de nervos originados do plexo braquial com interposiode enxerto ou no.

As prioridades de reconstruo do plexo, quer por enxer-tia de sural, neurotizao ou a combinao destas, visaram a

estabilizao do ombro (nervo supra-escapular), a flexo docotovelo (nervo musculocutneo) e a sensibilidade na mo(nervo mediano), com o objetivo de restituir funo mnima,bsica a membro superior imvel e insensvel(7,13,15).

No ps-operatrio colocado curativo oclusivo e o mem-

bro imobilizado em tipia. Nos casos de enxerto e neuroti-zao, movimentos e/ou trao da regio cervical e do mem-bro superior acometido devem ser evitados por perodo va-rivel de trs a oito semanas. O encaminhamento para a fi-sioterapia s foi feito aps oito semanas da interveno ci-rrgica.

RESULTADOS

I PeroperatrioOs dados foram retirados de fichas prprias com ilustra-

o feita pelo cirurgio aps o trmino de cada uma das 50

intervenes cirrgicas.Nos 22 pacientes com leso traumtica total, 77,4% tive-ram avulso de pelo menos trs razes, 50,1% de quatro; o

TABELA 7

Percentagem de avulso de cada raiz

Leso total Leso parcial

N % N %

C4 3 4,0 C5 7 9,4 5 25,0C6 11 14,9 3 15,0C7 18 24,4 9 45,0C8 18 24,4 2 10,0D1 17 22,9 1 5,0

Total 74 100,0 20 100,0

TABELA 8Nmero e percentual de razes rotas (reconstruveis).

Reconstruo enxerto ou sutura

a) Leses totais

N %

0 raiz 9 40,91 raiz 4 18,2 50,1

2 razes 7 31,93 razes 4 razes 1 4,55 razes 1 4,5

b) Leses parciais

N %

0 raiz 9 32,01 raiz 4 14,32 razes 13 46,53 razes 2 7,2

TABELA 9

Razes reconstrudas

Leses totais Leses parciais

N % N %

C4 1 3,5 1 4,5C5 13 46,4 9 40,9C6 9 32,1 8 36,3C7 1 3,5 2 9,0C8 2 7,1 1 4,5

T1 2 7,1 1 4,5

Total 28 100,0 22 100,0

TABELA 6

Nmero e percentagem de razes avulsionadas(no reconstruveis)

a) Leso total (22 pacientes)

N %

0 raiz 1 4,51 raiz 3 13,62 razes 1 4,53 razes 6 27,34 razes 6 27,3 77,45 razes 5 22,8

b) Leso parcial (28 pacientes)

0 raiz 13 46,5 751 raiz 8 28,52 razes 5 17,83 razes 2 7,2


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arrancamento das cinco razes ocorreu em apenas 22,8% dos

casos. As razes C7e C8foram as mais avulsionadas (28,8%).Nos 28 pacientes com leses parciais, 75% tiveram avul-

so de uma ou nenhuma raiz; a C7foi a raiz mais avulsiona-da (45%) (tabelas 6 e 7).

Em relao reconstruo (enxertia ou sutura) nas lesestotais, em 50,1% dos casos foi possvel a reconstruo depelo menos uma (18,2%) ou duas (31,9%) razes; a C5foi araiz mais reconstruda, 13 em 28 pacientes (46,4%). Nas le-ses parciais foram reconstrudas duas razes em 46,5% doscasos; tambm a raiz C5foi a mais reconstruda, nove de 22pacientes (40,9%) (tabelas 8 e 9).

As neurotizaes, em geral, foram empregadas nos casos

em que no foi possvel reconstruir nenhuma raiz nas lesesparciais, ou duas nas totais.

Das 22 leses parciais, 21 foram altas (C5, C6ou C5, C6eC7) e apenas uma, do tipo baixo (C8e D1).

II Ps-operatrioForam excludos seis casos que no tiveram continuidade

de acompanhamento ou no compareceram chamada parareviso final deste trabalho, restando assim 44 dos 50 opera-dos h mais de trs anos. Desses 44 pacientes, objeto de nos-sa avaliao final dos resultados ps-operatrios, 22 eramportadores de leso parcial e igual nmero de leso total.

Os pacientes foram acompanhados por meio de examesneurolgicos comparativos com os parmetros iniciais, deacordo com a mesma ficha Merle-DAubign-Deburge mo-dificada, usada nas avaliaes pr-operatrias. A avaliaofoi feita quanto dor, sensibilidade e motricidade.

Em relao dor, os pacientes foram classificados de acor-do com o critrio da tabela para avaliao neurolgica su-pracitada, na qual h uma escala de 0 a 10 ou desde nula atintolervel, dividida em quatro nveis progressivos. Nessaavaliao pr-operatria, 20 pacientes (45%) apresentaramdor em nveis variados; destes, 16 (80%), remisso da sinto-matologia lgica no ps-operatrio. Os quatro casos (20%)

restantes tiveram dor em graus variveis, necessitando, even-tualmente, de medicao antidepressiva tricclica, anticon-vulsivante e acompanhamento psicolgico para controle dador. Um paciente com dor intolervel, no includo neste le-vantamento, no perodo pr-operatrio foi encaminhado neurocirurgia e submetido a coagulao medular dorsal lo-calizada (Drez).

Em relao sensibilidade e motricidade, foram utiliza-dos dois critrios para avaliar os resultados: 1) a avaliaodo resultado obtido pelo paciente como um todo, propostapor Narakas em 1985(18); 2) a avaliao funcional de cada

regio ou funo, adotada por Azze em 1991(3). Ambos os

autores basearam-se na classificao de fora muscular e dasensibilidade difundida peloBritish Medical Council Sed-don, 1954-1957(19,20).

Classificao do resultado funcional global, de acordo comNarakas(18):

a) Resultados bons:

Abduo e flexo do ombro at 90 contra pequena re-sistncia; rotao externa de 30;

Flexo do cotovelo at 120 contra resistncia (M4); Extenso do punho at a posio neutra = M3 e flexo

do punho M3; Mo que pode pegar objeto do tamanho de um ovo e

com sensibilidade a leve toque.b) Resultados regulares:

Abduo do ombro de 50-85 com rotao externa at30 no mnimo a partir da posio em que o antebrao est

junto ao trax; Flexo do cotovelo de 90-115 com fora M3; Mo com preenso fraca de alguns dedos capazes de

segurar objeto leve e sensibilidade protetora pelo menos nodermatoma do mediano.

c) Resultados ruins:

Quaisquer resultados que no se encaixem nos critrios

prvios.Por esse critrio, considerando os procedimentos em con-junto, 50% dos pacientes com leso total tiveram resultadosruins, 41%, regulares e 9%, bons. Nas leses parciais, 18,2%apresentaram resultados ruins, 68,2%, regulares e 13,6%, bons(tabela 10).

Quanto s neurotizaes em 15 pacientes, nenhum atingiuo critrio de bom. As realizadas com o espinhal acessrioobtiveram 50% de resultados regulares e 50% de ruins. Asrealizadas com nervos intercostais apresentaram 75% de re-sultados regulares e 25% de ruins. As realizadas com razessensitivas do plexo cervical apresentaram 66,6% de resulta-

TABELA 10Leso total e parcial (Resultado Narakas)

Leso total Leso parcial

Pacientes % Pacientes %

Ruim 11 50,0 4 18,2Regular 9 41,0 15 68,2Bom 2 9,0 3 13,6

Total 22 100,0 22 100,0


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dos regulares e 33,3% de maus. Quanto neurlise, em oito

pacientes os resultados foram 25% bons, 37,5% regulares e37,5% ruins. Em relao enxertia como procedimento pre-dominante, em 28 pacientes, 14,3% obtiveram bons resulta-dos, 53,5%, regulares e 32,1%, ruins.

Critrio descrito por Azze(3)avalia e classifica quantitati-vamente a funo muscular e sensitiva prioritria de cadasegmento do membro superior, conforme descrito a seguir;so considerados bons parmetros pelo menos M3 e S3 (for-a para vencer a gravidade e sensibilidade dolorosa e ttilsem discinesia).

1 Raiz lateral do mediano (sensibilidade) S3 ou maisna face ventral do polegar e indicador;

2 Raiz lateral do mediano (motricidade) pronao doantebrao e/ou flexo do punho;

3 Nervo musculocutneo flexo do cotovelo at 90contra a gravidade e pequena resistncia;

4 Nervo supra-escapular estabilidade do ombro comalgum afastamento do brao do trax e algum grau de rota-o externa;

5 Nervo axilar arredondamento e estabilidade do om-bro, com abduo de 30 graus;

6 Nervo radial extenso do cotovelo e/ou extenso dopunho e dedos;

7 Raiz medial do mediano flexo de dedos, conseguin-do segurar pequenos objetos: caneta, papel; polegar com al-gum movimento de oponncia;

8 Nervo ulnal algum movimento de abduo aduodos dedos e alguma extenso de articulao interfalangiana;

9 A mo considerada boa, do ponto de vista motor,quando consegue segurar, contra a gravidade, um objeto pe-queno.

Segundo essa avaliao, a raiz lateral do mediano (sensi-bilidade mo) apresentou 72,7% (16 de 20 casos) de bonsresultados nos enxertos e 22% (dois de nove casos) nas neu-rotizaes.

Quanto funo do supra-escapular (estabilizador do om-bro), foram obtidos 100% de bons resultados nos cinco casosde enxertos e no nico de neurlise. A neurotizao com es-pinhal acessrio em quatro casos permitiu 75% de bons re-sultados.

Em relao ao musculocutneo (flexo do cotovelo), hou-ve 54,5% (seis de 11 casos) de resultados bons com as neur-lises, 70,5% (12 de 17 casos) de bons nas enxertias e 62,5%(cinco de oito casos) de bons nas neurotizaes de intercostais.

O nervo ulnal (musculatura intrnseca da mo) apresentouresultado nulo nas neurlises (dois casos) e enxertias (dois

casos); no foi realizada neurotizao para esse nervo (tabe-

las 11, 12 e 13).Na amostragem houve 8% (quatro casos) de complicaes

operatrias constitudas por: um caso de leso da artria sub-clvia reparada sem intercorrncias posteriores; um caso deformao de hematoma causado por sangramento de peque-no vaso resolvido por drenagem e ligadura local, em revisocirrgica aps 24 horas de cirurgia inicial; um caso de fstulaliqrica com resoluo espontnea em poucas semanas; umcaso de infeco causada por Pseudomonas aeruginosacons-

TABELA 13

Neurotizao extraplexual (Resultado Azze)

N de Bom %casos resultado

Raiz lat. mediano (sensibilidade) 9 2 22,0Raiz lat. mediano (motora) 8 2 25,0Musculocutneo 8 5 62,5Supra-escapular 4 3 75Axilar 2 1 50Radial 1 1 100,0Raiz medial mediano 2 0 0Ulnal 0 0 0

TABELA 12

Neurlises (Resultado Azze)

N de Bom %casos resultado

Raiz lat. mediano (sensibilidade) 11 8 72,7Raiz lat. mediano (motora) 11 7 63,6Musculocutneo 11 6 54,5Supra-escapular 1 1 100,0Radial 9 6 66,0Raiz medial mediano 1 0 Ulnal 2 0

TABELA 11Enxertos (incluindo neurotizao intraplexual) (Resultado Azze)

N de Bom %

casos resultado

Raiz lat. mediano (sensibilidade) 20 16 80,0Raiz lat. mediano (motora) 20 15 75,0Musculocutneo 17 12 70,5Supra-escapular 5 5 100,0Radial 12 8 66,0Raiz medial mediano 3 2 66,0Ulnal 2 0 0,0


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tatada na segunda semana de ps-operatrio resolvida por

medidas locais e antibioticoterapia.

DISCUSSO

Na anlise das 50 fichas revistas, houve primazia de pa-cientes do sexo masculino 40 (80%), na faixa etria predo-minante de 21 a 30 anos (50%), a grande maioria decorrentede acidentes de trfego (92,8%), coincidindo com os acha-dos da literatura(2,3,7,9,14,18).

Encontramos maior nmero de leses parciais (55%) doque totais (45%). Quanto causa, constatamos maior nme-ro de pacientes atropelados por veculos automotores em via

pblica (40%) do que vitimados por acidentes de motocicle-tas (32%), diferentemente de outros autores(2,3,14,18).

Dos 50 pacientes, 43 foram operados at um ano aps oacidente (86%). Os seis dos 44 constantes da avaliao ps-operatria final (15,9%) que ultrapassam esse perodo apre-sentaram resultados regulares, segundo o critrio de Narakas,e bons, segundo o de Azze. Porm tal dado no conclusivo,pois a amostragem no significativa.

Encontramos 42 leses associadas aos traumatismos doplexo braquial (84%). As mais comuns foram as fraturas domembro superior (34%), semelhana de Azze(3). Constata-mos cinco casos com leso vascular associada (10%), en-quanto que Narakas encontrou 23%(18). Esse autor relata quevrios de seus pacientes, com leso de artria subclvia ouaxilar, foram tratados previamente por cirurgio vascular, naemergncia, sem explorao do plexo. Nossa casustica in-clui apenas leses fechadas, em que o dano vascular associa-do evoluiu com trombose e estavam estabelecidas e compen-sadas na ocasio do ato cirrgico, no necessitando de inter-veno vascular especfica.

O teste de Tinel (presena de sensao de choque a per-cusso), quando presente na fossa supraclavicular, evidenciaque h alguma regenerao axonal proximal (leso ps-gan-

glionar). Na nossa experincia, quanto mais intenso, maiorfoi o achado de leso por rotura das razes, possibilitandoenxertia. Millesi(13,14)considera a presena do teste de Tinelcomo o parmetro mais animador e decisivo para a indica-o do tratamento cirrgico.

Na avaliao dos achados peroperatrios, constatamos que,dos 22 pacientes com leso total do plexo braquial, cinco(22,8%) apresentaram avulso de todas as cinco razes. Na-rakas(17)encontrou 7,5% de avulses e Azze(3), 11,1%. Mes-mo que no haja avulso evidente de determinada raiz, seucoto disponvel para enxertia pode apresentar-se fibrosado,

com degenerao ou sem organizao fascicular visvel ao

microscpio, significando nenhuma ou pouca possibilidadede recuperao; devido a esse fato, em 40,9% dos casos deleso total no reconstrumos nenhuma raiz. Esses so can-didatos a neurotizao extraplexo. As leses totais resultamde maior energia cintica do traumatismo, justificando o prog-nstico menos favorvel encontrado por diversos autores (1-3,7,9,14,15,24).

Dos 22 pacientes avaliados com leso parcial, apenas sete(25%) apresentaram avulses significativas. Isso, associadoaos 15 casos (53,7%) em que havia ruptura e foi possvel areconstruo por enxertia de duas ou trs razes, confirma omelhor prognstico desse tipo de leso, concordando com a

literatura(1-3,14,18).Os achados cirrgicos demonstraram que, tanto nos pa-

cientes com leso total (24,4%) quanto nos com parciais(45%), a raiz mais avulsionada foi a C7. A raiz mais recons-truda foi a C5(46,4% nos pacientes com leso total, e 40,9%nos com parcial). Azze(3)encontrou resultado semelhante, masNarakas(18)observou maior nmero de avulses de C8.

Na avaliao ps-operatria, utilizamos os critrios deNarakas(18). Encontramos nos 22 pacientes com leso total,dois (9%) com resultados bons, nove (41%) com regulares e11 (50%) com ruins. O prprio autor obteve 1,6% de bonsresultados. Essa diferena pode ser explicada pelo volumeda casustica desse autor (329 casos operados). A soma dosseus resultados bons e regulares foi de 62,6% e na nossaamostragem, de 50%.

Quanto aos resultados ps-operatrios de pacientes comleso parcial, dos 22 obtivemos 18 casos (81,8%) com resul-tados funcionais (bons e regulares) (Narakas(18)). Na literatu-ra encontramos resultado similar: Millesi(14), 81,8%; Sedel(21),83,3%; e Narakas(18), 86,9%.

Foram realizadas neurlises, como procedimento princi-pal, em oito pacientes. Dois (25%) obtiveram bons resulta-dos, trs (37,5%), regulares, o que perfaz 62,5% de resulta-

dos funcionais e trs (37,5%), ruins, segundo o critrio deNarakas. Esse autor apresentou 52% de resultados funcio-nais. Individualmente, as neurlises tiveram melhor desem-penho quando realizadas para o nervo supra-escapular e raizlateral do mediano, segundo o critrio de Azze(3). O autorobteve 93% de bons resultados em ambos.

Na avaliao ps-operatria dos pacientes, em que o pro-cedimento principal foi a enxertia simples, encontramos qua-tro casos (14,3%) com bons resultados, 15 (53,5%), regula-res e nove (32,1%), ruins. O menor segmento de sural utili-zado foi de 1,5cm e o maior, de 18cm, com mdia de 5,7cm.


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Nos pacientes em que a enxertia ultrapassou 6,5cm, obtive-

mos resultados regulares. Porm, a amostragem no pode serainda conclusiva, devido ao pequeno nmero de casos. Noutilizamos enxertos de nervo vascularizado(4,22). Avaliadasquanto a funes especficas, no critrio de Azze, as enxer-tias tiveram melhores resultados quando realizadas para onervo supra-escapular (100%) e raiz lateral do mediano(80%). Narakas obteve valores semelhantes(18) e Azze(3),67,5% e 70%, respectivamente.

Foram realizadas e reavaliadas neurotizaes em 15 pa-cientes, associadas ou no aos outros procedimentos, de acor-do com o tipo de leso encontrado. Destes, em quatro em-pregou-se o nervo espinhal acessrio para o supra-escapular.

Obtivemos resultados bons em trs casos e ruim em um. Na-rakas(16)obteve bons resultados em 16 casos (36,4%). Allieu& Cenac(1)obtiveram resultados semelhantes em neurotiza-es do nervo espinhal acessrio para estruturas diversas.

As trs neurotizaes com plexo cervical foram direcio-nadas ao cordo lateral do nervo mediano, visando obter sen-sibilidade protetora na mo. Tivemos dois bons resultados eum ruim. Narakas(7,19)apresentou resultado semelhante. Noutilizamos o plexo cervical para motricidade conforme de-fende Brunelli(5).

Das neurotizaes intercostais para o bceps, em total deoito pacientes, cinco (62%) casos foram considerados bons.Nesses casos em geral, os nervos intercostais de D3a D7fo-ram reunidos em grupos de dois, alongados ou no, por en-xerto de sural, e suturados ao tronco principal do musculo-cutneo na regio infraclavicular. Millesi(14)obteve 50% deresultados funcionais, Narakas(18), 37,5% e Nagano(7), 68,3%.

Atualmente, conforme difundido por Wood(8), estamos in-dividualizando, com auxlio do estimulador de nervos, osramos motores intercostais, geralmente pequenos, localiza-dos na poro anterior do nervo. Estes so unidos e alonga-dos por enxerto de sural, e suturados no ramo motor do ner-vo musculocutneo, prximo sua entrada no msculo b-

ceps. O restante, correspondendo sua poro sensitiva, suturado, tambm, com interposio de enxerto, ou no, aonervo mediano, visando obter sensibilidade protetora na mo.

A utilizao do ramo motor do msculo peitoral, para neu-rotizao direta ao ramo motor do musculocutneo para obceps, conforme Mackinnon(10), parece ser alternativa sim-ples e promissora para restabelecer flexo do cotovelo nasleses parciais altas e recentes (at o sexto ms).

Com relao sintomatologia dolorosa relatada por 45%dos pacientes na fase pr-operatria, 80% referiram remis-so ou melhora na avaliao tardia. Narakas(18)relata que de

total de 165 pacientes, 35 tinham dor grave no pr-operat-

rio; destes, 55% apresentaram remisso completa e 19%, par-cial dos sintomas aps a cirurgia.

Azze(3)refere que dos 71 pacientes acompanhados, 45 quei-xaram-se de dor pr-operatria; destes, 85% registraram de-saparecimento dos sintomas e houve melhora nos restantes15%. Esse autor defende a interveno cirrgica como umdos meios disponveis para o tratamento da sndrome dolo-rosa que tende a se cronificar e perpetuar.

As quatro complicaes referidas no causaram prejuzono resultado final dos pacientes.

No houve nenhuma complicao per ou ps-operatriadetectvel com a neurotizao dos nervos intercostais. A fun-

o do msculo trapzio manteve-se satisfatria nos casosem que o nervo espinhal acessrio foi utilizado para neuroti-zao. Da mesma forma, no houve prejuzo neurolgico adi-cional nenhum com a interveno cirrgica nos 22 pacientescom leso parcial. Portanto, concordamos com Hentz(7), quan-do afirma que, em mos experientes, a explorao cirrgicano resulta em extenso da leso e beneficia a maioria dospacientes.

CONCLUSES

1) Nas leses traumticas totais do plexo braquial (C5, C6,

C7, C8e D1), 50% dos pacientes obtiveram algum benefciocom a interveno cirrgica. Cerca de um quarto (22,8%)apresentam avulso das cinco razes, o que, somado avul-so de quatro razes, atinge a metade (50,1%) dos pacientes.

2) Nas leses traumticas parciais altas (C5, C6ou C5, C6e C7), 75% dos pacientes se beneficiaram com o tratamentocirrgico; cerca de metade (46%) no apresentava avulsoradicular.

3) As neurotizaes ou transferncias de nervos podemresultar em ganho funcional na estabilizao do ombro e fle-xo do cotovelo.

REFERNCIAS

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