Condições e Lesões Pré-Condições e Lesões Pré-malignasmalignas

CólonCólon

F. Castro PoçasF. Castro Poças

Serviço de Gastrenterologia, HGSA, PortoServiço de Gastrenterologia, HGSA, Porto

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do PortoSalazar, Universidade do Porto

5%1%

70%

24%CCR esporádicoCCR familiarFAP/ HNPCCDII

Cancro colo-rectal (CCR)

Patogénese do cancro colo-rectalPatogénese do cancro colo-rectalcarcinogénios (agentes infecciosos?)carcinogénios (agentes infecciosos?)

epitélio normalepitélio normal

epitélio hiperproliferativoepitélio hiperproliferativo

adenoma inicialadenoma inicial

adenoma intermédioadenoma intermédio

adenoma evoluídoadenoma evoluído

carcinoma inicialcarcinoma inicial

carcinoma invasorcarcinoma invasor

metástasemetástaseVogelstein and Fearon

apchipometilação

de ADN

K ras

dcc

p 53

Instabilidade do DNA- deleções alélicas- instabilidade de microsatélites ( mutações de hMSH2 ou hMLH1)

? ?

?

?

Patogénese do cancro colo-rectal (DII)Patogénese do cancro colo-rectal (DII)

Inflamação crónicaInflamação crónica

Displasia ausenteDisplasia ausente

Displasia indefinidaDisplasia indefinida

Displasia baixo grauDisplasia baixo grau

Displasia alto grauDisplasia alto grau

carcinoma inicialcarcinoma inicial

carcinoma invasorcarcinoma invasor

metástasemetástase

apc

hipometilaçãode ADN

K ras

dcc

p 53

Instabilidade do DNA- deleções alélicas- instabilidade de microsatélites ( mutações de hMSH2 ou hMLH1)

? ?

?

?

Pólipo colo-rectal

Neoplásico:

. Adenomas e carcinomas

Não neoplásico:

. Hiperplásicos, mucosos, inflamatórios, juvenis, de Peutz-Jeghers

Natural History of Untreated Colonic PolypsStryker, S.J. et al. Gastroentrology, 1987; 93: 1009-13

Estudo retrospectivo de 226 doentes com póliposcólon antes da era da polipectomia.

aos 5 anos 2,5% aos 10 anos 8 % aos 20 anos 24 %

História natural dos pólipos do cólon

Qual a taxa de malignização ?

Potencial maligno de um pólipo

- Tamanho (<1 cm; 1-2 cm; >2cm)

- Tipo histológico (componente viloso)

- Idade do doente

Grau de displasia (baixo / alto grau)

Adenoma de risco: >1cm, componente viloso significativo ou displasia de alto grau

A identificação de um adenoma no cólon distal

Obriga a pesquisar lesões síncronas proximais (40 % dos doentes) e a vigiar o aparecimento de lesões metacrónicas (em cerca de 30 a 50 % dos doentes)

Vigilância no doente com pólipos colo-rectais

- Reexaminação periódica do cólon e recto com o objectivo de reduzir a incidência futura de cancro colo-rectal ao manter o cólon e recto sem lesões adenomatosas

Prevention Of Colorectal Cancer By Colonoscopic PolypectomySidney J Winawer et al. and The National Polyp Study Workgroup N Eng J Med, 1993; 329 (27):

1977-1981

Follow-up de 6 anos de 1418 doentes com adenomasremovidos por polipectomia endoscópica.

5 casos de ccrRedução significativa de CCR de 76 A 90%

A polipectomia endoscópica A polipectomia endoscópica previne o CCR ?previne o CCR ?

Excluídos:• pólipo > 3 cm• história pessoal ou familiar de CCR• história pessoal ou familiar de polipose

Qual a atitude inicial perante uma lesão polipóide colo-rectal?

- Colonoscopia total e polipectomia

- Se pólipo <5mm retirar com pinça

colonoscopia total se adenoma

- A indicação para colonoscopia total em adenomas tubulares <1cm depende da idade, comorbilidade e história familiar

Ressecção cirúrgica:

. Impossível a ressecção com segurança do adenoma por via endoscópica

. Ressecção cólica por pólipo maligno

Qual a atitude inicial perante uma lesão polipóide colo-rectal

Qual a atitude perante um pólipo maligno?A polipectomia endoscópica foi suficiente se:

- Pólipo ressecado na totalidade e analisado na íntegra

- Margem de exérese >2mm

- Bem ou moderadamente diferenciado

- Ausência de invasão vascular ou linfática

- Colonoscopia de controlo dentro de 3 meses para verificar a eventual presença de tecido neoplásico residual

- Após uma observação negativa o doente deve ser incluído nas regras gerais de vigilância

Qual a atitude perante um pólipo maligno?

Qual a periodicidade de vigilância após polipectomia?

- Adenoma de risco, >1 adenoma ou familiar de 1º grau com cancro colo-rectal

Após colonoscopia total e polipectomia com a certificação de cólon limpo

Colonoscopia total de controlo aos 3 anos

Se aos 3 anos a colonoscopia é negativa a vigilância passa a 5 anos

Qual a periodicidade de vigilância após polipectomia?

- Adenomas múltiplos (>5) ou má preparação intestinal

colonoscopia dentro de 12 meses

Qual a periodicidade da vigilância após polipectomia?

- Pólipo séssil >2 cm

colonoscopia dentro de 3 a 6 meses

. Se após 2 - 3 reobservações se mantém pólipo residual considerar tratamento cirúrgico

Adenoma único com <1cm

Arquitectura tubular

Displasia de baixo grau

Idade >40 anos

Sem familiar de 1º grau com cancro colo-rectal

Qual a periodicidade de vigilância após polipectomia?

Rastreio da população geral

Adenoma em doente com < 40 anos

-De acordo com os critérios de Bethesda, avaliar a instabilidade de microsatélites nos adenomas de doentes com idade igual ou inferior a 40 anos

Vigilância dos familiares

- Vigilância por colonoscopia aos familiares de 1º grau de doentes com adenomas do cólon e recto, sobretudo quando diagnosticados <60 anos

a efectuar a partir de uma idade 5 anos inferior à do diagnóstico do adenoma ou aos 40 anos