Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde...

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal

MANUAL DE INSTRUÇÕES 4a Edição

Organização Mundial da Saúde

Genebra, 1997

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal

MANUAL DE INSTRUÇÕES 4a Edição

Organização Mundial da Saúde

Genebra, 1997 Oral Health Surveys Basic Methods 4th Edition World Health Organization Geneva, 1997 Tradução: Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira 1 Beatriz Unfer 2 Iris do Céu Clara Costa 1

Rogério Moreira Arcieri 3

1 Professores Assistentes do Curso de Mestrado em Odontologia Social da UFRN, doutorandos

em Odontologia Social pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP 2 Professora Auxiliar de Ensino do Curso Odontologia da UFSM, doutoranda em Odontologia

Social pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP 3 Professor Titular do Curso Odontologia da UFU, doutorando em Odontologia Social pela

Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP

Sumário Prefácio

Objetivos do manual Agradecimentos 1. Planejamento de um levantamento básico de saúde bucal

Objetivos Características especiais das doenças bucais Levantamentos exploratórios

2. Organização do levantamento Preparo de um protocolo de levantamento Obtenção da aprovação das autoridades Orçamento Calendário Atendimento de emergência e encaminhamento Relatório preliminar de cortesia

3. Confiabilidade e validade dos dados

Treinamento e calibração dos examinadores Exames em duplicata

4. Execução do levantamento

Considerações Gerais Contato com as autoridades Elaboração de um roteiro Exercício preliminar Análise das fontes de fluoretos

Pessoal e organização Anotador Monitor Revisão diária das fichas de avaliação

Instrumentos e material Controle de infecção

Área de exame Posição para o exame Iluminação Mesa ou bancada Posição do anotador

1 1 3 4 4 4 5

10 10 10 10 11 11 11

13 13 14

16 16 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 19 19 19 19

Suprimento de fichas para o levantamento Controle da aglomeração Controle do barulho excessivo

5. Fichas de avaliação

Considerações Gerais Códigos padrões Ficha de avaliação de saúde bucal Identificação e informações gerais

Data do exame (caselas 5 a 10) Número de identificação (caselas 11 a 14) Examinador (casela 15) Exames em duplicata e originais (casela 16) Nome Data do nascimento (caselas 17 a 20) Idade (caselas 21 e 22) Sexo (casela 23) Grupo étnico (casela 24) Ocupação (casela 25) Localização geográfica (caselas 26 e 27) Tipo de localidade (casela 28) Outros dados (caselas 29 e 30) Contra-indicações ao exame (casela 31)

Avaliação clínica Exame extra-bucal (casela 32) Avaliação da Articulação Têmporo-Mandibular (caselas 33 a 36) Mucosa bucal (caselas 37 a 42) Opacidade /hipoplasia do esmalte (caselas 43 a 52) Fluorose dentária (casela 53) Índice Periodontal Comunitário (CPI) (caselas 54 a 59) Perda de inserção (caselas 60 a 65) Cárie dentária e necessidades de tratamento (caselas 66 a 161) Uso de prótese (caselas 162 e 163) Necessidade de prótese (caselas 164 e 165) Anormalidades dentofaciais (caselas 166 a 176) Necessidade de cuidados imediatos e referência (caselas 177 a 180)

6. Obtendo assessoria da OMS

Assessoria pré-levantamento Assessoria pós-levantamento

19 19 20

21 22 22 23 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26 26 27 28 29 31 32 33 35 42 42 42 47

51 52 52

7. Procedimentos posteriores e preparo do relatório do levantamento

Remessa de fichas para análise Preparo do relatório do levantamento

Referências Bibliográficas Anexo 1. Tabelas preparadas a partir dos dados do levantamento Anexo 2. Instruções para cálculos estatísticos e análise dos dados Anexo 3. Sumário do levantamento baseado nas fichas de avaliação da

OMS (1997)

53 53

56

57

60

64

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal - Prefácio Pág 1

Prefácio Os levantamentos básicos de saúde bucal fornecem uma base importante

para a estimação do estado atual da saúde bucal de uma população e suas necessidades futuras de cuidados de saúde bucal. Eles produzem dados básicos confiáveis para o desenvolvimento de programas nacionais ou regionais de saúde bucal e para o planejamento do número e do tipo apropriado de pessoal.

Desde a primeira edição deste manual, publicada em 1971, mais de 130 organizações de saúde realizaram levantamentos em saúde bucal de acordo com os métodos básicos recomendados. Estes levantamentos mostraram que ocorreram mudanças significativas na saúde bucal em muitas populações, como resultado de mudanças nas tendências das doenças e novas técnicas de tratamento, bem como de mudanças na estrutura etária populacional.

Nesta nova edição do manual, os métodos básicos foram atualizados para incluir desenvolvimentos recentes em cuidados bucais e técnicas epidemiológicas. Em particular, foram incluídas novas seções sobre avaliação das condições extra-bucais, da mucosa bucal, hipoplasia/opacidade do esmalte, perda de inserção periodontal e anormalidades dentofaciais, com o propósito de fornecer uma avaliação mais completa das doenças e condições bucais.

Objetivos do manual

Os objetivos deste manual são:

1. Fornecer uma abordagem sistematizada para a coleta e o registro dos

dados das doenças e condições bucais; 2. Assegurar que os dados coletados em diferentes lugares sejam

comparáveis; 3. Incentivar os administradores em saúde bucal em todos os países a

estabelecerem padrões de medidas para doenças e condições bucais como base para o planejamento e a avaliação dos programas de saúde bucal.

Para atingir estes objetivos o manual fornece:

1. Orientação sobre um modelo prático e econômico de um desenho amostral,

adequado para avaliar as doenças bucais e as necessidades de tratamento, para o planejamento e o controle dos serviços de saúde bucal;

2. Uma descrição dos critérios de diagnóstico que podem ser facilmente entendidos e aplicados em todos os países;

3. Informação sobre meios de obtenção de assessoria prática para o planejamento e execução de levantamentos, sumarização de dados e análise dos resultados.

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal - Prefácio Pág 2

O Capítulo 1 descreve os princípios gerais para o delineamento de levantamentos básicos de saúde bucal, os quais podem servir de base tanto para um monitoramento de tendências das doenças bucais como para a estimativa das necessidades de cuidados bucais das populações; o Capítulo 2 oferece recomendações sobre a organização e a condução de um levantamento; o Capítulo 3 descreve os métodos para assegurar que os dados coletados sejam consistentes e fidedignos tanto quanto possível; o Capítulo 4 fornece uma orientação prática para a execução do levantamento; o Capítulo 5 fornece instruções sobre o preenchimento das fichas padronizados de avaliação da saúde bucal; o Capítulo 6 descreve a assessoria que pode ser fornecida pela OMS e o Capítulo 7 explica como os relatórios dos levantamentos devem ser preparados e apresentados. Uma lista das tabelas que podem ser preparadas na OMS a partir de dados coletados em um levantamento básico de saúde bucal é apresentada no Anexo 1.

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal - Agradecimentos Pág 3

Agradecimentos Agradecemos ao Dr. C.J. Holmgren, do Departamento de Odontologia Conservadora da Faculdade de Odontologia da Universidade de Hong Kong, por sua valorosa assistência na preparação deste manual e às seguintes pessoas que fizeram o teste de campo para este manual: Dr. N. al-Beruti, Diretor do Centro Regional de Demonstração, Pesquisa e Treinamento em Saúde Bucal da OMS em Damasco; Dr. P. Culebra, de Porto Rico; e Dr. P. Leous, Diretor do Centro Colaborador da OMS para Demonstração Internacional, Treinamento e Implementação de Saúde Bucal na Europa. Agradecimentos também são devidos a todos aqueles que revisaram os manuscritos preliminares, incluindo: Dr. T.M. Marthaler do Departamento de Odontologia Preventiva, Periodontia e Cariologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Zurique, na Suíça; Dr. D.M. O'Mullane, do Centro de Pesquisas em Serviços de Saúde Bucal, da Escola de Odontologia e Hospital Universitário da Universidade de Cork, na Irlanda; Dr. G. Suckling, da Nova Zelândia; e Dr. H.P. Whelton, do Centro de Pesquisas em Serviços de Saúde Bucal, da Escola de Odontologia e Hospital Universitário da Universidade de Cork, na Irlanda.

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal - Planejamento de um levantamento básico Pág 4

1. Planejamento de um Levantamento Básico de Saúde Bucal

Objetivos

Os levantamentos básicos de saúde bucal são usados para a coleta de informações sobre o estado de saúde bucal e as necessidades de tratamento de uma população, e posteriormente, para monitorar as mudanças nos níveis e padrões da doença. Desta maneira, é possível avaliar a conveniência e a eficácia dos serviços que estão sendo fornecidos, e planejar ou modificar os serviços de saúde bucal e programas de treinamento quando necessário. Os levantamentos básicos de saúde bucal não são destinados para a coleta de informações sobre os fatores etiológicos que afetam a distribuição ou a severidade das doenças, ou sobre a eficácia clínica de diferentes procedimentos preventivos ou curativos. No entanto, as informações obtidas dos levantamentos básicos podem ser usadas para monitorar alguns aspectos da eficácia dos serviços odontológicos.

Os métodos descritos neste manual podem ser usados para determinar: 1. A extensão da cobertura dos serviços de saúde bucal existentes de acordo

com as necessidades atuais de tratamento; 2. A natureza e a extensão dos serviços preventivos, curativos e restauradores

requeridos; 3. Os recursos necessários para estabelecer, manter, expandir ou reduzir um

programa odontológico, incluindo uma estimativa do número e do tipo de pessoal requerido.

Levantamentos para determinar o estado de saúde bucal e as necessidades de

tratamento de comunidades e populações são parte essencial das obrigações dos dirigentes e outros administradores responsáveis por serviços odontológicos. Onde não há um setor odontológico nacional ou regional com a responsabilidade específica pelas atividades de saúde bucal, os membros de uma associação odontológica ou de instituições ligadas à formação de recursos humanos odontológicos, devem encarregar-se dos levantamentos epidemiológicos regulares das condições de saúde bucal.

Características especiais das doenças bucais

Em algumas situações, os investigadores deverão aconselhar-se com um especialista em bioestatística que pode orientar no planejamento de um levantamento. No entanto, as características particulares da epidemiologia das doenças bucais permitiram o desenvolvimento de um processo de amostragem e


planejamento de levantamento para as doenças bucais mais comuns, diferente dos modelos tradicionais de amostra. As considerações especiais com respeito às duas principais doenças bucais - cárie dentária e doenças periodontais - são as seguintes:

1. As doenças são fortemente relacionadas à idade; quando aumenta a idade é

freqüente o aumento da severidade e da prevalência; 2. As doenças existem em todas as populações, variando somente na

severidade e na prevalência; 3. Uma das doenças, a cárie dentária, é irreversível (ao nível de cavitação

pelos métodos descritos aqui) e assim as informações sobre o estado atual fornecem não somente dados da quantidade de doença presente mas também sobre a experiência prévia;

4. Há uma extensa documentação sobre a variação dos perfis da cárie dentária em grupos populacionais com níveis sócio-econômicos e condições ambientais diferentes ;

5. Muitas observações são feitas com medidas padronizadas para cada indivíduo, isto é, para cada dente no caso de cárie e para os seis sextantes da boca na avaliação das doenças periodontais.

Outras informações importantes que necessitam ser coletadas rotineiramente

em levantamentos de saúde bucal também são incluídas na avaliação. Deve ser destacado, contudo, que em estudos aprofundados de doenças bucais menos comuns são requeridos delineamentos diferentes.

Levantamentos exploratórios

Os fatores especiais associados com as doenças bucais mais comuns e a ampla experiência em epidemiologia bucal obtida nos últimos 25 anos permitiram a definição de uma metodologia econômica e prática para a obtenção da amostra em levantamentos, chamada de metodologia exploratória.

O método usado é uma técnica de amostragem estratificada, com a finalidade de incluir os subgrupos populacionais mais importantes e com probabilidade de apresentarem diferentes níveis de doença. Também propõe um número adequado de indivíduos nos grupos de idade índice específicos em cada um dos locais. Desta maneira, é obtida uma informação confiável e clinicamente relevante para o planejamento a um custo mínimo. O método é adequado para a obtenção das seguintes informações:

• A prevalência das doenças e condições bucais mais comuns que afetam a

população; • As variações no nível e severidade da doença e necessidades de tratamento

nos subgrupos populacionais. Isso permite a identificação de grupos com necessidades de serviços especiais;


• Os perfis das doenças bucais na população para permitir a determinação das necessidades de tratamento para os diferentes grupos etários, fornecer informação sobre a severidade e a progressão da doença, e para indicar se os níveis estão aumentando ou diminuindo.

Os levantamentos exploratórios podem ser pilotos ou nacionais, dependendo

do número e do tipo de locais de amostragem e dos grupos etários incluídos. Um levantamento piloto é aquele que inclui somente os subgrupos mais

importantes da população e somente uma ou duas idades-índice, geralmente 12 anos e um outro grupo etário. Tal levantamento fornece uma quantidade mínima de dados necessária para o início do planejamento. Dados adicionais deverão ser coletados para fornecer uma base confiável para a implementação e o monitoramento dos serviços.

Um levantamento exploratório nacional reúne locais de exames suficientes para cobrir subgrupos importantes da população que podem diferir nos níveis de doença ou nas necessidades de tratamento, e pelo menos 3 dos grupos etários ou idades-índice (veja a página 7). Este tipo de delineamento é adequado para a coleta de dados para o planejamento e monitoramento dos serviços em todos os países, independente do nível da doença, da disponibilidade de recursos ou da complexidade dos serviços. Em um país de grande extensão, com muitas subdivisões geográficas e populacionais e uma estrutura complexa de serviços, é necessário um número maior de locais de amostragem. Contudo, o princípio básico do uso de idades-índice e de amostras padronizadas em cada local dentro de uma abordagem estratificada permanece válido.

O método descrito a seguir é recomendado como uma diretriz geral para levantamentos básicos de saúde bucal, para o planejamento, monitoramento e avaliação de serviços odontológicos.

Subgrupos O número e a distribuição dos locais de amostragem dependem dos objetivos

específicos do estudo. Os locais de amostragem são escolhidos geralmente de forma a fornecerem informação sobre os grupos populacionais com possibilidade de apresentarem níveis diferentes de doença bucal. A amostragem geralmente é baseada nas divisões administrativas de um país - a capital, centros urbanos principais, e pequenas cidades e áreas rurais. Nos países onde existem áreas geofísicas diferentes, é comum incluir pelo menos um local de amostragem em cada tipo de área.

Se houver vários grupos étnicos distintos na população com diferenças conhecidas ou suspeitas nos níveis das doenças bucais, pode ser necessário incluir amostras separadas de cada um destes grupos nas subdivisões principais do levantamento. Contudo, dever ser utilizado ao máximo o conhecimento disponível sobre as variações entre os diferentes grupos a fim de limitar o número de


subamostras adicionais necessárias. Uma vez formados os diferentes grupos, é desejável a aplicação de um processo de aleatorização para o sorteio dos indivíduos dentro dos grupos.

A ajuda dos administradores locais de saúde pode ser muito útil quando é tomada a decisão final sobre quais subgrupos populacionais são significativos para o estudo e devem ser representados na amostra final. Para um levantamento exploratório nacional, geralmente entre 10 a 15 locais de amostragem são suficientes. Contudo, se houver grandes centros urbanos no país, pode ser necessário localizar vários pontos adicionais de amostragem em pelo menos duas cidades.

Idades-índice e grupos etários As seguintes idades e grupos etários são recomendados: 5 anos para os

dentes decíduos e 12, 15, 35 a 44 e 65 a 74 anos para os dentes permanentes.

• 5 anos. Onde for prático e viável as crianças devem ser examinadas entre o 5º e o 6º aniversário. Esta idade é de interesse em relação aos níveis de cárie na dentição decídua, uma vez que podem exibir mudanças em um período de tempo menor que a dentição permanente em outras idades-índices. Em alguns países as crianças iniciam a escola primária na idade de 5 anos. Nota: Nos países onde a entrada para a escola é posterior, isto é, aos 6 ou 7 anos, estas idades podem ser usadas, embora a idade média deva ser registrada com os resultados. Nestes grupos etários mais avançados, a perda dos incisivos decíduos não deve ser registrada como perdido devido a dificuldade em diferenciar a perda destes dentes por exfoliação daqueles que foram perdidos por cárie ou trauma.

• 12 anos. Esta idade é especialmente importante, pois é geralmente a idade na

qual as crianças deixam a escola primária, e, por isso, em muitos países, é a última idade na qual pode ser obtida facilmente uma amostra confiável através do sistema escolar. Além disso, é provável que nesta idade todos os dentes permanentes, com exceção dos terceiros molares, já tenham erupcionado. Por estas razões, a idade de 12 anos foi escolhida como a idade de monitoramento global da cárie para comparações internacionais e o acompanhamento das tendências da doença. Em alguns países, contudo, muitas crianças em idade escolar não freqüentam a escola. Nestas circunstâncias, deve-se fazer uma tentativa de realizar o levantamento em dois ou três grupos de crianças, de diferentes áreas, que não freqüentam a escola, a fim de comparar sua condição de saúde bucal com aquelas que freqüentam a escola.


• 15 anos. Nesta idade os dentes permanentes foram expostos ao ambiente bucal por 3 a 9 anos. A avaliação da prevalência de cárie, portanto, é freqüentemente mais significativa que na idade de 12 anos. Esta idade também é importante para a avaliação dos indicadores de doenças periodontais em adolescentes. Nos países onde seja difícil obter amostras confiáveis para este grupo etário, é comum examinar jovens de 15 anos de idade em somente duas ou três áreas, ou seja, na capital ou em outra grande cidade, e em uma área rural.

• 35 a 44 anos (média = 40 anos). Este grupo etário é o grupo padrão para

avaliação das condições de saúde bucal em adultos. O efeito total da cárie dentária, o nível de severidade do envolvimento periodontal e os efeitos gerais do tratamento prestado podem ser monitorados usando-se dados deste grupo etário. A amostragem de indivíduos adultos freqüentemente é difícil. Contudo, as amostras podem ser retiradas de grupos organizados, tais como trabalhadores de escritórios ou fábricas. Também pode-se fazer uso de grupos facilmente acessíveis, isto é, em um supermercado, para se obter uma amostra razoavelmente representativa em situações onde a amostragem verdadeiramente representativa não seja possível. Deve-se tomar cuidado em evitar tendenciosidades óbvias, tais como a amostragem de pacientes de um estabelecimento de assistência médica.

• 65 a 74 anos (média = 70 anos). Este grupo etário tem se tornado mais

importante com as mudanças na distribuição etária e no aumento da expectativa de vida que vem ocorrendo em todos os países. Os dados deste grupo são necessários tanto para o planejamento adequado do tratamento para os mais idosos como para o monitoramento dos efeitos gerais dos serviços odontológicos prestados a uma população. O exame de indivíduos representativos deste grupo etário freqüentemente é mais fácil do que do grupo etário anterior, pois as pessoas mais velhas geralmente são encontradas em suas residências ou nas proximidades, ou em instituições onde podem ser examinadas durante o dia. Todavia, deve-se tomar cuidado na determinação adequada das amostras deste grupo etário, tanto de indivíduos confinados em casa quanto de indivíduos em atividade.

Número de indivíduos. O número de indivíduos em cada grupo etário ou idade-índice a ser examinado varia de um mínimo de 25 a 50 para cada grupo ou local de amostra, dependendo da prevalência esperada e da severidade da doença bucal.

Um exemplo de desenho amostral para um levantamento exploratório nacional de cada grupo etário ou idade-índice é mostrado a seguir:


Urbano:

4 locais na capital ou área metropolitana 2 locais em cada uma de 2 grandes cidades

(4 x 25 (2 x 2 x 25

= 100) = 100)

Rural:

1 local em cada um dos 4 distritos de diferentes regiões

(4 x 25 = 100)

Total: 12 locais x 25 indivíduos = 300 Se esta distribuição for aplicada às 4 idades-índice da população em estudo, a

amostra total será, então, de 4 x 300 = 1200. Tal desenho amostral permite a identificação de diferenças significativas

entre grupos urbanos e rurais e, em algumas situações, entre diferentes grupos sócio-econômicos na capital ou nas grandes cidades. A partir dos resultados de tal levantamento podem ser identificadas as áreas onde a prevalência da doença é mais alta ou mais baixa que a média nacional.

Contudo, um total de 25 indivíduos, com um número equivalente de mulheres e homens, é suficiente somente em populações onde estima-se que os níveis de cárie e doença periodontal sejam baixos ou muito baixos. Em populações onde é sabido que os níveis destas doenças são moderados ou altos - por exemplo a percentagem de crianças de 12 anos livres de cárie é de 5 a 10% ou menor - o tamanho padrão para cada amostra deve ser de 40 a 50 indivíduos.

Se o nível de cárie dentária na população for desconhecido, será necessário estimar o nível da doença antes de começar o levantamento. Uma maneira rápida e eficaz de estimar a prevalência de cárie de uma população é a classificação de um grupo de indivíduos como livres de cárie ou não. Por exemplo, é possível examinar duas ou três classes de crianças de 12 anos de idade de níveis sócio-econômicos diferentes em duas ou três escolas facilmente acessíveis, onde se espera encontrar as maiores diferenças possíveis nas doenças. Se mais de 20% das crianças na classe estão livres de cárie, a prevalência é baixa; se de 5 a 20% estão livres de cárie, a prevalência é moderada; e se menos de 5% estão livres de cárie, a prevalência é alta. Esta estimativa da prevalência pode então ser usada como guia no momento de decidir sobre o tamanho da amostra padrão e no momento de completar o protocolo.

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal - Organização do Levantamento Pág 10

2. Organização do Levantamento Preparo de um protocolo de levantamento

É importante preparar um protocolo escrito para o levantamento, que deve conter as seguintes informações:

• Objetivo principal e o propósito do levantamento. • Uma descrição do tipo de informação a ser coletada e os métodos a serem

utilizados. • Uma descrição da metodologia de amostragem a ser usada. • Recursos humanos e materiais necessários. • Métodos estatísticos a serem usados para a análise do dados. • Previsão orçamentária. • Cronograma das principais atividades e respectivo pessoal responsável.

Obtenção da aprovação das autoridades

A permissão para examinar grupos da população deve ser obtida de uma autoridade local, regional ou nacional. Por exemplo, se os escolares forem examinados, então as autoridades escolares devem ser contatadas, para explicar o propósito do levantamento e obter sua aprovação. Em alguns casos, deve ser obtida uma permissão por escrito dos pais, antes das crianças serem examinadas. É de responsabilidade do organizador local do levantamento a verificação das práticas locais relativas a autorizações e consentimentos. O organizador do levantamento também deve notificar as autoridades de saúde, uma vez que pode ser necessário integrar o levantamento com outras atividades de saúde correlatas. Isto se aplica particularmente quando a população adulta vai ser pesquisada.

É importante fornecer detalhes do levantamento aos profissionais de odontologia e aos administradores de saúde da área. Os dirigentes das entidades odontológicas e os profissionais de saúde bucal locais freqüentemente podem ajudar na obtenção da cooperação da comunidade para o levantamento, e de qualquer um de seus pacientes que pode ser incluído na amostra.

Orçamento

Deve ser preparado um orçamento para o levantamento, o qual incluirá todos os recursos requeridos, incluindo pessoal, para executar o levantamento. Os levantamentos básicos de saúde bucal freqüentemente podem ser conduzidos como parte das tarefas dos profissionais dos serviços de saúde pública odontológica, o que leva a uma redução nos custos.


Calendário

Um dos aspectos mais importantes no planejamento de um levantamento é a preparação do calendário para a coleta dos dados. Se isto não for feito, os examinadores poderão gastar muito tempo esperando pela chegada dos indivíduos, ou, por outro lado, chegarem atrasados.

O planejador poderá estimar com base em um levantamento prévio, ou uma experiência prévia, quanto tempo, em média, irá durar cada exame. Como orientação, um exame básico de uma criança leva normalmente cerca de 5 a 10 minutos, enquanto que um exame completo de um adulto pode levar entre 15 e 20 minutos. Neste sentido, calendários diários e semanais podem ser preparados e estes ficariam disponíveis tanto para o pessoal do levantamento como para a escola e as autoridades sanitárias. O calendário deve permitir alguma flexibilidade para que atrasos inesperados não causem maiores transtornos no cronograma do levantamento.

Observações confiáveis e julgamentos consistentes são importantes nos levantamentos. Uma vez que a fadiga contribui significativamente para a imprecisão e a inconsistência, não é prudente fazer uma programação muito intensa. Por exemplo, se forem examinadas turmas de 25 a 30 crianças em várias escolas, por um examinador, o calendário deve incluir tempo para:

(a) apresentar a equipe de exame ao diretor da escola e aos professores das

turmas envolvidas; (b) escolher um lugar apropriado para realizar os exames em cada escola, e

instalar o equipamento; (c) examinar uma turma de crianças de 12 anos de idade; (d) fornecer um relatório breve ao diretor da escola; e (e) deslocar-se para a próxima escola.

Atendimento de emergência e encaminhamento Se uma condição de perigo de vida ou uma condição que requer atenção imediata for detectada durante o levantamento, é de responsabilidade do examinador ou do líder da equipe assegurar que haja encaminhamento para o tratamento adequado (veja as caselas 177 a 180 na ficha de avaliação). Uma lista dos locais de encaminhamento de acesso facilitado e os endereços devem ser preparados antes do levantamento. Relatório preliminar de cortesia É conveniente, e freqüentemente essencial, relatar os resultados do levantamento às autoridades locais. O relatório deve ser um simples sumário do número de indivíduos examinados e as observações do examinador. Geralmente isto pode ser


entregue pessoalmente, no local. Um relatório técnico e completo levará mais tempo para ser preparado, mas deve ser enviado tão logo esteja completo.

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal - Confiabilidade e Validade dos Dados Pág 13

3. Confiabilidade e Validade dos Dados Treinamento e calibração dos examinadores

Embora os examinadores possam diferir nas suas avaliações do estado de saúde bucal dos indivíduos, eles devem estar de acordo sobre a avaliação das condições dos grupos populacionais. Quando um levantamento epidemiológico é executado por uma equipe, é essencial que os examinadores participantes sejam treinados para fazerem julgamentos clínicos consistentes. A assessoria no treinamento e calibração pode ser obtida da OMS (veja o Capítulo 6). Existem duas razões principais para a variabilidade dos diagnósticos clínicos:

• A dificuldade em diagnosticar os diferentes níveis das doenças bucais,

particularmente a cárie dentária e as doenças periodontais. • Fatores físicos e psicológicos, tais como fadiga, flutuações de interesse no

estudo, e variações na acuidade visual e na sensibilidade táctil. Tudo isto afeta o julgamento dos examinadores algumas vezes e em graus diferentes.

Os objetivos da padronização e da calibração são:

• Assegurar uma interpretação, compreensão e aplicação uniformes dos códigos e critérios das várias doenças e condições a serem observadas e registradas, por todos os examinadores.

• Assegurar que cada examinador possa examinar consistentemente.

Quando possível, um epidemiologista experiente, que foi treinado de acordo com a metodologia recomendada para levantamentos básicos de saúde bucal, deve ser empregado como treinador e calibrador. O treinamento nos critérios geralmente leva 2 dias, com mais 2 a 3 dias para a calibração, embora um tempo extra possa ser necessário, dependendo de quantos examinadores serão treinados e do número de índices a serem usados no levantamento. É desejável haver um intervalo de alguns dias entre o treinamento e a calibração a fim de que os examinadores tenham tempo de assimilar o conhecimento sobre os índices e praticar os procedimentos.

Quando apenas um examinador é envolvido e um treinador experiente não esteja disponível, o examinador deve primeiro praticar o exame em um grupo de 10 indivíduos que apresentam uma variação ampla dos níveis das doenças. Então o examinador deve determinar a consistência com que ele ou ela pode aplicar o critério de diagnóstico, examinando um grupo de cerca de 20 indivíduos duas vezes, de preferência em dias sucessivos, ou com um intervalo de pelo menos 30 minutos entre os exames. Estes indivíduos devem ser pré-selecionados de modo


que possuam, coletivamente, a variação completa das condições que se espera avaliar no levantamento principal. Pela comparação dos resultados dos 2 exames, o examinador será capaz de obter uma estimativa da extensão e natureza da variabilidade do diagnóstico. Se a variabilidade é grande, o examinador deve revisar a interpretação dos critérios e realizar exames adicionais até que consiga uma consistência aceitável. Em geral, a concordância para a maior parte das avaliações deve variar entre 85 a 95%.

Quando o levantamento for conduzido por um grupo de examinadores, é preciso avaliar a consistência de cada examinador (reprodutibilidade intra-examinador) e também as variações entre os examinadores (reprodutibilidade inter-examinadores). Quando não houver disponibilidade de um treinador experiente, cada examinador deve primeiramente praticar o exame em um grupo de 10 indivíduos. Em seguida, cada examinador deve examinar, independentemente, o mesmo grupo de 20 ou mais indivíduos e comparar os resultados. Quando os resultados apresentarem grandes discrepâncias, os indivíduos devem ser chamados novamente para que as diferenças nos diagnósticos sejam revistas pelos examinadores e resolvidas por uma discussão em grupo. É essencial que um grupo de examinadores seja capaz de examinar com consistência razoável, usando um padrão comum. Se certos examinadores freqüentemente produzirem resultados significativamente diferentes da maioria, e as tentativas de corrigir suas atuações falharem, eles devem ser excluídos da equipe de levantamento. Deve ficar claro para todos os examinadores em potencial, antes que os exames comecem, que a habilidade para padronizar os resultados dos exames não é uma medida da sua habilidade clínica.

A menos que todos os membros da equipe do levantamento possam examinar de modo consistente, as variações regionais ou de grupo na prevalência ou severidade da doença podem resultar em erros ou má interpretação. Uma vez que sempre haverá alguma variação entre examinadores, é aconselhável que, no levantamento propriamente dito, eles examinem percentuais similares de cada subgrupo da amostra principal.

Exames em duplicata

Os examinadores podem mudar a maneira de aplicar os critérios de diagnóstico no decorrer de uma série de exames. Para detectar e corrigir esta tendência, é aconselhável que cada examinador realize exames em duplicata em 5 a 10% da amostra (não menos que 25) no levantamento propriamente dito. Os grupos mais adequados para realizar os exames em duplicata são os de 12 e 15 anos de idade, devido a facilidade de acesso. Tanto quanto possível, o examinador não deve ser capaz de identificar os indivíduos que reexaminou, ou saber que o indivíduo foi examinado previamente, uma vez que esta informação pode afetar a qualidade do exame em duplicata. O anotador, ou talvez um professor da escola deve ser requisitado para providenciar o reexame de 5 a 10% dos indivíduos durante o


levantamento. Recomenda-se que os exames em duplicata sejam realizados no início (isto é, imediatamente após a calibração), aproximadamente na metade, e no fim do levantamento.

Quando o levantamento é conduzido por um grupo de examinadores, um epidemiologista experiente pode ser indicado para atuar como examinador padrão para a equipe. O examinador padrão deve examinar pelo menos 25 indivíduos que já tenham sido examinados por cada membro da equipe.

Para informações sobre como calcular a reprodutibilidade dos resultados, veja o Anexo 2.

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal - Execução do Levantamento Pág 16

4. Execução do Levantamento Considerações gerais Contato com as autoridades A organização de um levantamento deve começar bem antes da data prevista para o início dos exames. É necessário contatar as autoridades das instituições ou organizações onde as pessoas serão examinadas. Por exemplo, se em escolas, deve-se procurar o diretor para obter-se informações sobre horários de funcionamento da escola, período em que as crianças estarão disponíveis para o exame, além de providenciar uma área ou sala adequada para a realização do mesmo. Além disso, o diretor deverá fornecer informações gerais sobre o nível sócio-econômico e estado nutricional das crianças, procedência da água que bebem, freqüência e/ou evasão de alunos na escola, além de quaisquer outras atividades de promoção ou educação em saúde desenvolvidas na escola. Elaboração de um roteiro O organizador do levantamento deve elaborar um roteiro no qual serão registradas diariamente, informações sobre o local dos exames, o número de pessoas examinadas e dados de cada local. Observações feitas nesta etapa, devem ser discutidas e anotadas, pois poderão ser de grande valor na avaliação final dos resultados do levantamento. Se estas não forem claramente descritas por ocasião dos exames, serão confundidas ou esquecidas. Exercício preliminar Para pesquisadores que estão planejando seu primeiro levantamento de saúde bucal, recomenda-se como exercício preliminar, examinar duas turmas de crianças de 12 anos, em escolas locais de 1º grau. Isto certamente dará a equipe envolvida, a oportunidade de trabalhar em conjunto, identificar e discutir quaisquer problemas técnicos ou de organização que possam surgir. A calibração dos examinadores (veja página 13), bem como o treinamento dos anotadores poderão ser feitas ao mesmo tempo. Análise das fontes de fluoretos Uma amostra da água usada para beber deverá ser coletada em cada local de exame e enviada para análise para verificar o conteúdo de fluoretos. Poderão ser usadas para essa coleta garrafas plásticas limpas com capacidade para 25 a 30 ml, as quais deverão ser enxaguadas com água destilada antes da colocação da amostra de água que vai para análise. Após a colocação da água, as garrafas devem ser devidamente lacradas e claramente identificadas com tinta indelével, onde devem constar a data e local da coleta, além da procedência da água. Em muitos


países, é possível obter-se análise de fluoretos da água nos Serviços de Saúde Pública e/ou nas Companhias de Abastecimento de Águas.

Algumas informações adicionais podem também ser coletadas:

- fontes de fluoretos disponíveis para a população em estudo, além da água (sal, comprimidos e leite por exemplo);

- níveis de uso de fluoretos tópicos especialmente dentifrícios e/ou outros produtos semelhantes que tenham impacto no combate à cárie.

Pessoal e organização Anotador Cada examinador deve ser auxiliado por um anotador, capaz de seguir as instruções com exatidão e registrar os números e letras claramente (veja página 21). O examinador deve dar instruções claras ao anotador, sobre os dados que serão registrados na ficha do levantamento, além de instruí-lo sobre o significado dos termos, bem como do sistema de códigos que serão usados, de maneira que, na prática, o anotador possa identificar erros e/ou lapsos cometidos pelo examinador. O anotador deve receber instruções especiais e prática adicional, caso não esteja familiarizado com os símbolos alfabéticos ou numéricos usados na ficha do levantamento. Para completar o seu treinamento, antes do início do levantamento, o anotador deverá praticar, exercitando-se através de anotações de exames anteriores. As falhas de registros cometidas pelo anotador, podem resultar em troca de códigos que influenciará os resultados finais.

Quando sistemas computadorizados de entrada direta de dados são utilizados, instruções específicas e treinamento adequado para o seu uso devem ser dadas ao anotador. Monitor É desejável que haja um monitor em cada local de exame, para manter um fluxo constante de pessoas para o (s) examinador (es), anotar as informações gerais nas fichas de registro, checar se esses registros estão precisos e completos, de maneira que o dado que esteja faltando, possa ser obtido antes que a equipe do levantamento vá para outro local; além de ser também responsável pelo suprimento adequado de instrumental esterilizado. Revisão diária das fichas de avaliação É importante que cada examinador revise no final do expediente, as fichas de avaliação preenchidas diariamente, para checar a exatidão dos registros e completá-los quando necessário.


Instrumentos e material A quantidade e o peso dos instrumentos e material usados no levantamento devem ser restringidos ao mínimo. São necessários para cada examinador, os seguintes instrumentos e material:

- espelhos bucais planos - sondas periodontais que preencham as especificações da OMS (1); - vários pares de pinças; - recipientes (um para instrumentos usados e outro para instrumentos

esterilizados); - solução esterilizante concentrada; - bacia com água e sabão ou solução desinfetante; - toalhas de mão, de papel ou tecido; - gaze.

Um número suficiente de instrumentos deverá estar disponível, para evitar a

necessidade de interrupção dos exames enquanto estejam sendo esterilizados. Geralmente, um mínimo de 30 espelhos bucais e 30 sondas periodontais por examinador deve ser providenciado, o que permitirá a esterilização de instrumentos enquanto outros estiverem sendo usados.

Antes da esterilização, os instrumentos usados devem ser colocados em solução desinfetante, em seguida lavados e enxugados. Controle de infecção

Recomendações e normas nacionais atualizadas devem ser seguidas para o controle de infecção e destino do lixo.

Os examinadores são responsáveis pela manutenção adequada do controle de infecção nos procedimentos do levantamento. Durante seu treinamento, deve ser enfatizado que, com o uso correto do espelho bucal e da sonda periodontal, todas as áreas da cavidade bucal podem ser completamente examinadas, sem a necessidade da manipulação digital dos tecidos bucais, reduzindo, consequentemente, o risco de infecção cruzada.

É recomendado o uso de máscaras e luvas descartáveis, assim como de óculos de proteção. Área de exame

A área para realização dos exames deve ser planejada e preparada para

promover o máximo de eficiência e facilidade de operação. A arrumação será determinada pelas instalações físicas locais, mas certas condições controláveis devem ser lembradas. A falta de uma estrutura apropriada não impede que um levantamento seja realizado. Se necessário, os exames poderão ser executados ao ar livre.


Posição para o exame

A posição de exame dos indivíduos dependerá do equipamento disponível. A posição mais confortável é obtida mantendo-se a pessoa deitada numa mesa ou bancada e o examinador sentado por trás de sua cabeça. As pessoas podem também ser examinadas sentadas em uma cadeira com encosto alto e o examinador em pé, atrás ou na frente da cadeira. Se não há equipamento disponível, a criança pode ser examinada deitada numa toalha sobre o solo e o examinador sentado com as pernas cruzadas, atrás da cabeça da criança. Iluminação A iluminação deve ser, na medida do possível, a mesma em todos os exames do levantamento. Se houver energia elétrica em todos os locais, um foco portátil leve (com espectro de cor branco-azul) deve ser utilizado. Alterações estruturais e inflamatórias dos tecidos bucais são mais difíceis de serem detectadas sob luz artificial normal (que tem um espectro de cor amarelo-vermelho) do que sob luz natural ou luz artificial corrigida. Caso não haja eletricidade em alguns locais de exame, a iluminação natural deve ser, então, utilizada em todos os locais .

Se for usada uma fonte de luz artificial, a localização das tomadas elétricas afetará a posição da mesa ou cadeira. Neste caso, o rosto da pessoa deve ficar em posição oposta a fonte de luz natural, para evitar variação de luminosidade. Entretanto, se apenas a luz natural está sendo usada, a pessoa deve ser posicionada de tal maneira, que receba o máximo de iluminação, evitando-se o desconforto da luz solar diretamente sobre a pessoa e/ou examinador. A cadeira ou mesa de exame deve ser posicionada em direção, e o mais próximo possível, da fonte de luz natural. Mesa ou bancada Uma mesa ou bancada com os instrumentos, recipientes e bacias deve ser posicionada de forma acessível ao examinador. Posição do anotador O anotador deve se posicionar, com relação ao examinador, de maneira que possa ouvir facilmente os códigos e instruções e o examinador, por sua vez, possa enxergar se os registros estão sendo anotados corretamente, além de, nesta posição, poder checar os dados registrados, se correspondem de fato à região ou dentes que acabaram de ser examinados. Suprimento de fichas para o levantamento Uma quantidade adequada de fichas de levantamento, papel carbono, pranchetas, clipes, lápis, borrachas e cópias das instruções de registro, lista de códigos e critérios de exame deve estar prontamente disponível.


Controle da aglomeração Se possível, a área de exame deverá ser organizada, de forma que as pessoas entrem por um lado e saiam pelo outro. Não deve ser permitido às pessoas se aglomerarem ao redor do examinador e do anotador durante os exames, devendo entrar na área de exame somente no momento adequado. Controle do barulho excessivo Altos níveis de barulho e conversas em voz alta na área de exame, podem impedir que o anotador ouça claramente os escores ditados pelo examinador e podem também distrair ambos no desenrolar dos exames.

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal - Fichas de Avaliação Pág 21

5. Fichas de Avaliação Considerações gerais Uma ficha adequada para anotar os resultados dos registros de saúde bucal, descrita neste manual, está reproduzida nas páginas 49 e 50. Os pesquisadores devem providenciar cópias em nível local. Códigos padrões Os códigos padrões devem ser usados em todas as seções da ficha. Se estas exigências não forem cumpridas, a OMS não será capaz de processar os dados e sumarizar os resultados no programa de computador disponível. Se alguns itens da avaliação de saúde bucal não forem feitas ou que não sejam aplicáveis ao grupo etário examinado, os espaços não usados da ficha devem ser cancelados com uma linha diagonal, ou usando-se o código 9 na casela apropriada (=sem registro)

As fichas foram elaboradas de forma a facilitar o processamento computadorizado dos dados. Cada casela recebe um número de identificação (o número pequeno entre parênteses), que representa a localização no arquivo do computador. Os códigos de registro são mostrados próximos às caselas apropriadas. Para minimizar o número de erros, todos os registros deverão ser anotados de forma clara e sem ambigüidades. Por questões de similaridade, confusões ocorrem comumente quando se escreve 1 e 7, 2 e 4, 6 e 0 e B e 8. Para se evitar confusão, bem como o perigo de se computar resultados incorretos, os números devem ser escritos claramente da seguinte maneira:

Quando são usadas letras, como para registrar a dentição decídua e as necessidades de tratamento, elas devem ser escritas em maiúsculo como a seguir:

É essencial que os escores ditados ao anotador sejam claramente enunciados,

para diferenciar entre si códigos com sons semelhantes (por exemplo: três e seis). O número de dois dígitos acima ou abaixo das caselas indica os dentes

específicos, de acordo com o sistema usado pela Federação Dentária Internacional


(FDI). O primeiro dígito especifica o quadrante da boca e o segundo o próprio dente (veja Figuras 1 e 2).

Quando se referir a um dente, o examinador deve dizer o número do quadrante e em seguida o número do dente - por exemplo, o incisivo lateral superior direito, 12 = “um-dois” ao invés de “doze”; o terceiro molar inferior esquerdo, 38 = “três-oito”, ao invés de “trinta e oito”. Ficha de avaliação de saúde bucal

A ficha padrão para registro das condições de saúde bucal (veja páginas 49 e 50), foi planejada para permitir a coleta de todas as informações necessárias para o planejamento dos serviços de saúde bucal, além de um completo acompanhamento para posterior readequação dos serviços existentes. A ficha inclui as seguintes seções:

- informações sobre a identificação do levantamento; - informações gerais; - exame extra-bucal; - avaliação da articulação têmporo-mandibular; - mucosa bucal; - opacidade/hipoplasia do esmalte; - fluorose dentária; - CPI (condição periodontal, antes denominado Índice Comunitário de

Necessidades de Tratamento Periodontal ou ICNTP); - perda de inserção; - condição dentária e necessidades de tratamento; - uso de prótese; - necessidades de prótese; - anormalidades dentofaciais; - necessidades de cuidados imediatos e encaminhamento; - anotações.

Esta ficha é adequada para levantamentos tanto em crianças quanto em

adultos. Quando apenas crianças são examinadas, normalmente não se faz necessário registrar a presença de lesões da mucosa bucal, cáries de raiz, ou uso e necessidade de prótese. Da mesma maneira, se apenas adultos são examinados, será desnecessário registrar anormalidades dentofaciais. Para determinadas comunidades onde manchas extrínsecas ou outros depósitos dificultam a observação da superfície dentária, pode não ser possível registrar opacidade/hipoplasia do esmalte ou fluorose dentária.


SUPERIOR

INFERIORDIREITO ESQUERDO

WHO 96217

Fig. 1. Códigos para dentes permanentes.

SUPERIOR

INFERIORDIREITO ESQUERDOWHO 96218

Fig. 2. Códigos para dentes decíduos.

Identificação e informações gerais O pesquisador deve escrever o nome do país no qual o levantamento foi realizado, em letras maiúsculas, na ficha de avaliação original, antes de fazer cópias adicionais. As caselas 1 a 4 da ficha são reservadas para a OMS codificar o país que executou o levantamento e não devem ser preenchidas pelo pesquisador.

Durante o planejamento do levantamento, uma lista com locais que farão parte do estudo deve ser feita e um código de dois dígitos definido para cada um desses locais. O código apropriado deve ser colocado nas caselas 26 e 27 de cada ficha durante o levantamento. De modo semelhante, deverá ser feita uma lista de examinadores envolvidos no estudo e atribuído a cada um deles um código. Se houver registro de grupo étnico ou ocupações, ou se há intenção de registrar outras informações tais como, conteúdo de fluoreto na água ou uso de flúor em comprimidos, os códigos destas informações deverão ser incluídos na lista de


codificação. Estas informações deverão ser anotadas nas caselas 24, 25, 29 e 30. A lista de códigos deve ser distribuída para todos os examinadores e anotadores, antes dos exames começarem; esta informação deve também ser anotada na folha-sumário do estudo (Anexo 3). Data do exame (caselas 5 a 10) O dia, mês e ano devem ser escritos na ficha por ocasião do exame. Somente o mês e ano (registrados nas caselas 5 a 8) serão digitados no arquivo de dados do computador. Registrando o dia, é possível ao pesquisador resgatar informações sobre os exames feitos em qualquer dia, caso seja necessário revisar anotações do levantamento. Número de identificação (caselas 11 a 14) Cada indivíduo examinado deve receber um número de identificação. Este deve ter sempre o mesmo número de dígitos do total de pessoas que serão examinadas. Assim, se a pretensão é examinar 1200 pessoas, a primeira examinada leva o número 0001.

Se possível, os números de identificação devem ser escritos nas fichas antes de se iniciar os trabalhos do dia. É importante que cada número de identificação seja usado apenas uma vez. É necessário fazer-se uma checagem cruzada quando houver mais de um examinador participando do levantamento. Se um total de 1200 pessoas são examinadas por dois examinadores, o examinador 1 deve usar os números 0001 a 0600 e o examinador 2, os números 0601 a 1200. Examinador (casela 15) Se mais de um examinador estiver participando do levantamento, cada um deles deve ser identificado por um código específico, que deve ser registrado na casela 15. Do mesmo modo, se um examinador padrão estiver participando do levantamento, a ele deve também ser designado um código específico. Exames em duplicata e originais (casela 16) Se um indivíduo está sendo reexaminado para assegurar reprodutibilidade, então o primeiro exame (original) recebe escore “1” e quaisquer outros exames duplicatas subsequentes são codificados como 2, 3, 4, etc. na casela 16. Para todos os exames duplicatas que foram feitos nos indivíduos, apenas os dados do primeiro exame devem ser incluídos na análise do levantamento. Nome O nome da pessoa examinada deve ser escrito em letra de forma, começando pelo sobrenome. Em alguns países a identificação nominal dos indivíduos participantes de levantamentos não é permitida e, nestes casos, este campo não deve ser preenchido.


Data de nascimento (caselas 17 a 20) Quando possível, o mês e ano do nascimento devem ser anotados para possíveis checagens cruzadas. Idade (caselas 21 e 22) A idade registrada deve ser a do último aniversário (ou seja, mesmo que a criança esteja para completar 13, a idade completada é 12). Se a idade for menos de 10 anos, o “0” deve ser colocado antes do número para completar o espaço na casela 21 (ou seja, 6 anos = 06). Nas comunidades onde a idade é normalmente expressa de outra maneira, a conversão deve ser feita. Se a idade do indivíduo não for conhecida, é necessário se fazer uma estimativa com base, por exemplo, no estágio de erupção dentária, ou se for em adulto, nos principais eventos da comunidade. Onde a idade for estimada, a forma como a estimativa foi feita deve ser relatada. Sexo (casela 23) Esta informação deve ser anotada na época do exame, porque nem sempre é possível saber o sexo de uma pessoa apenas pelo nome. O código apropriado (1 = masculino, 2 = feminino) deverá ser registrado na casela 23. Grupo étnico (casela 24) Em diferentes países, os grupos étnicos, bem como outros grupos, são identificados de diferentes maneiras, como por exemplo pela área ou país de origem, raça, cor, língua, religião ou tribo. As autoridades locais de saúde e educação deverão ser consultadas antes de qualquer decisão sobre quais grupos étnicos serão registrados. Quando isto for decidido, os grupos escolhidos deverão ser codificados. Nota: Os códigos 0 a 8 devem ser usados para identificar diferentes subgrupos. Uma vez que freqüentemente não é possível identificar a origem étnica da pessoa apenas pelo nome, esta informação deverá ser codificada e registrada, no momento do exame, na casela 24. Ocupação (casela 25) Um sistema de códigos deve ser criado de acordo com os hábitos locais para registrar os grupos de ocupação e o código adequado, registrado na casela 25.

Nota: Os códigos 0 a 8 devem ser usados para identificar diferentes ocupações. Localização geográfica (caselas 26 e 27) As caselas 26 e 27 deverão ser utilizadas para anotar o local onde o exame foi realizado. Isto possibilita a identificação (00 a 98) de até 99 localidades geográficas (escolas, distritos, etc.). Deve ser preparada uma lista com cada localidade e seu respectivo número de código. Normalmente, apenas uma pequena quantidade de


códigos é necessária. O código “99” deve ser escrito se esta informação não estiver disponível. Tipo de localidade (casela 28) A casela 28 é destinada ao registro da informação sobre cada local estudado. O objetivo da inclusão deste dado é obter informações gerais sobre a disponibilidade de serviços em cada local do levantamento. Três códigos são usados:

1- Área urbana 2- Área periurbana (periferia): aqui se inclui áreas metropolitanas das

grandes cidades, que têm características similares a áreas rurais, ou seja, pouca ou quase nenhuma ação de saúde e normalmente pouca oportunidade de acesso aos serviços de saúde bucal.

3- Área rural ou pequenos povoados.

Outros dados (caselas 29 e 30) Duas caselas - 29 e 30 - são deixadas para anotar outras informações sobre os indivíduos examinados ou local do levantamento. Um sistema de informações tais como tabagismo ou o hábito de mascar madeira (como a que se usa na África para higienizar os dentes), condição de refugiados, o nível de fluoreto na água, quantidade do consumo de açúcar entre outras coisas, pode ser anotado neste espaço, pelo pesquisador, para o qual uma nova codificação deve ser criada. A partir daí, torna-se possível sumarizar os resultados do levantamento de acordo com os diferentes códigos anotados nas caselas.

Nota: Os códigos 0 a 8 podem ser usados nestas caselas. Contra-indicação para o exame (casela 31) Práticas locais devem ser levadas em consideração, para se estabelecer as condições que contra-indicam a realização de qualquer etapa do exame o que geralmente ocorre quando o exame pode trazer risco ou causar desconforto às pessoas examinadas. Os examinadores devem usar do bom senso nestes casos.

Os seguintes códigos são então usados: 0 - Quando não há contra indicação. 1 - Contra indicado.

Avaliação Clínica De forma a assegurar que todas as condições sejam detectadas e diagnosticadas, recomenda-se que a avaliação clínica siga a ordem da ficha de avaliação. Exame Extra-bucal (casela 32) O exame extra-bucal deve ser realizado na seguinte seqüência:

(a) uma visão geral das áreas externas de pele (cabeça, pescoço, membros); (b) superfície perioral externa (nariz, bochechas, queixo);


(c) gânglios linfáticos (cabeça, pescoço); (d) partes cutâneas dos lábios superiores e inferiores; (e) linha cutâneo-mucosa de lábio e comissuras; (f) articulação têmporo-mandibular (ATM) e região da glândula parótida. Os seguintes códigos e critérios devem ser usados: 0 - Aparência extra-bucal normal. 1 - Ulceração, feridas, erosões, fissuras - cabeça, pescoço, membros. 2 - Ulceração, feridas, erosões, fissuras - nariz, bochechas, queixo. 3 - Ulceração, feridas, erosões, fissuras - comissuras. 4 - Ulceração, feridas, erosões, fissuras - linha cutâneo-mucosa. 5 - Cancro bucal. 6 - Anormalidades dos lábios superiores e inferiores (p. ex. fendas). 7 – Gânglios linfáticos enfartados - cabeça, pescoço. 8 - Outras protuberâncias ou inchaços da face e mandíbula. 9 - Sem registro.

Avaliação da Articulação Têmporo-Mandibular (caselas 33 a 36) Sintomas (casela 33). Os seguintes códigos e critérios devem ser usados:

0 - Sem sintomas. 1 - Ocorrência de estalido, dor, ou dificuldades de abertura ou fechamento da

mandíbula uma vez ou mais por semana. 9 - Sem registro.

Sinais (caselas 34 a 36). Os seguintes códigos e critérios devem ser usados:

0 - Sem sinais. 1 - Ocorrência de estalido, sensibilidade à palpação ou reduzida mobilidade

da mandíbula (abertura menor que 30 mm). 9 - Sem registro. Estalido (casela 34) de uma ou ambas as articulações têmporo-mandibulares. O

estalido é avaliado diretamente através de um som agudo audível ou pela palpação das articulações têmporo-mandibulares.

Sensibilidade à palpação (casela 35) dos músculos temporal anterior e/ou masseter em um ou em ambos os lados. A sensibilidade deve ser avaliada pela palpação unilateral com uma pressão firme exercida com dois dedos, e por duas vezes, na parte mais volumosa do músculo. A sensibilidade é registrada somente se a palpação provocar, espontaneamente, um reflexo de retirada.

Mobilidade reduzida da mandíbula - abertura menor que 30 mm (casela 36), avaliada através da medida da distância entre as bordas incisais dos incisivos centrais maxilares e mandibulares. Como um guia geral, em uma mandíbula adulta, a mobilidade é considerada reduzida se o indivíduo estiver impossibilitado de abrir sua boca a uma abertura correspondente a dois dedos.


Mucosa Bucal (caselas 37 a 42) Um exame da mucosa bucal, dos tecidos moles da boca e ao redor desta, deve ser feito em cada indivíduo de forma meticulosa e sistemática obedecendo à seguinte seqüência:

(a) Mucosa labial e sulco vestibular (superior e inferior). (b) Porção labial das comissuras e mucosa bucal (direita e esquerda). (c) Língua (superfícies dorsal e ventral, bordas). (d) Assoalho da boca. (e) Palatos duro e mole. (f) Crista alveolar/gengiva (superior e inferior) Podem ser usados um ou dois espelhos bucais ou ainda o cabo da sonda

periodontal para retrair os tecidos. As caselas 37 a 39 devem ser usadas para registrar a ausência, presença, ou presença suspeita, das condições codificadas com os números 1 a 7, descritos a seguir. Os examinadores devem tentar diagnosticar estas condições e estar alertas para a sua presença durante o exame. O código 8 deve ser usado para registrar uma condição não mencionada na lista de códigos, como por exemplo, leucoplasia pilosa ou sarcoma de Kaposi. Sempre que for possível, o diagnóstico presumível deve ser especificado no espaço indicado.

Os códigos e critérios são: 0 - Nenhuma condição anormal. 1 - Tumor maligno (câncer bucal). 2 - Leucoplasia. 3 - Líquen plano. 4 - Úlceras (aftosas, herpéticas, traumáticas). 5 - Gengivite Necrosante Aguda. 6 - Candidíase. 7 - Abscesso. 8 - Outras condições (especificar se possível). 9 - Sem registro. A localização principal da (s) lesão (ões) da mucosa bucal deve ser registrada nas caselas 40 a 42 como descrito a seguir: 0 - Linha cutâneo-mucosa. 1 - Comissuras. 2 - Lábios. 3 - Sulcos. 4 - Mucosa bucal. 5 - Assoalho da boca. 6 - Língua. 7 - Palato duro e/ou mole. 8 - Crista alveolar/gengiva. 9 - Sem registro.


Por exemplo, se a pessoa tem leucoplasia na mucosa bucal e também nas comissuras, a codificação deve ser feita da seguinte maneira:

(37) 2 4 (40) (38) 2 1 (41) (39) (42)

Do mesmo modo, quando uma pessoa tem câncer bucal nas comissuras e no lábio inferior, e ainda candidíase na língua, a codificação deve ser feita da seguinte maneira:

(37) 1 1 (40) (38) 1 2 (41) (39) 6 6 (42)

Algumas das mais importantes condições patológicas que afetam a mucosa

bucal estão ilustradas nas fotografias ao final deste manual.

Opacidades/hipoplasias do esmalte (caselas 43 a 52) Para esta verificação, é usado o índice modificado de Defeitos de Desenvolvimento do Esmalte (Developmental Defects of Enamel - DDE) (2, 3). As anormalidades do esmalte são classificadas com base em sua aparência. Elas variam de acordo com a extensão, posição na superfície do dente e distribuição na dentição.

Os códigos e critérios utilizados são: 0 - Normal 1 - Opacidade delimitada. Quando, em um esmalte de espessura normal e com

uma superfície intacta, observa-se uma alteração na translucidez, em graus variáveis. Possui um limite claro e distinguível do esmalte normal adjacente e pode ser de cor branca, creme, amarela ou marron.

2 - Opacidade difusa. Tipo de anormalidade que também envolve uma alteração na translucidez do esmalte, em graus variáveis e de cor branca. Não há um limite claro entre o esmalte normal adjacente e a opacidade, a qual pode se apresentar de forma linear ou como manchas esparsas ou ainda tendo uma distribuição confluente.

3 - Hipoplasia. É um tipo de defeito que está associado a uma redução localizada da espessura do esmalte. Pode ocorrer nas seguintes formas: (a) fóssulas - simples ou múltiplas, rasas ou profundas, dispersas ou arranjadas em linhas horizontais que atravessam a superfície do dente; (b) ranhuras - simples ou múltiplas, estreitas ou largas (no máximo 2 mm); ou (c)


ausência completa ou parcial de esmalte sobre uma área considerável de dentina. O esmalte afetado pode ser translúcido ou opaco.

4 - Outros defeitos. 5 - Opacidades difusas e delimitadas. 6 - Opacidade delimitada e hipoplasia. 7 - Opacidade difusa e hipoplasia. 8 - Todas as três condições 9 - Sem registro. Fotografias com exemplos típicos de opacidades do esmalte e hipoplasias

estão na parte final deste manual. Exame clínico. Dez dentes-índices devem ser examinados somente nas

superfícies vestibulares e codificados nas caselas 43 a 52. Se algum dente-índice estiver ausente, a (s) casela (s) correspondente (s) deve (m) ficar em branco.

14 13 12 11 21 22 23 24 46 36

As superfícies vestibulares, ou seja, da borda incisal ou ponta cuspídica até a

gengiva, e da borda mesial até a distal, devem ser inspecionadas visualmente para a detecção de defeitos e, se houver alguma dúvida, no caso de fissuras hipoplásicas, por exemplo, estas devem ser checadas com a sonda periodontal para confirmação de diagnóstico. O dente deve estar úmido ao ser examinado e resíduos grosseiros de placa ou restos alimentares devem ser removidos.

Algumas áreas específicas de interesse na diferenciação entre opacidades de esmalte e outras mudanças podem ser citadas: (a) mancha branca de cárie; e (b) cristas esbranquiçadas em cúspides e margens de molares e pré-molares e, ocasionalmente, de incisivos laterais.

Se houver alguma dúvida com relação à presença de anormalidade, a superfície dentária deve ser codificada como "normal" (código 0). Da mesma forma, uma superfície dentária com uma única anormalidade com menos de 1 mm de diâmetro, deve ser codificada como "0". Alguma anormalidade que não possa ser classificada prontamente em um dos três tipos básicos deve ser codificada como "outros defeitos" (código 4). Um dente deve ser considerado como presente quando qualquer parte já irrompeu à cavidade bucal e alguma anormalidade presente na porção erupcionada possa ser registrada. Se mais de dois terços da superfície dentária estiver restaurada, com cárie extensa ou fraturada, o dente não deve ser examinado (código 9).

Nota: É de fundamental importância que, quando os examinadores forem treinados e calibrados, indivíduos com uma variedade de opacidades/hipoplasias do esmalte sejam incluídos no grupo que será examinado na fase de treinamento/calibração.


Fluorose dentária (casela 53) As lesões fluoróticas são, em geral, bilateralmente simétricas e tendem a mostrar um padrão estriado horizontal que atravessa o dente de lado a lado. Os pré-molares e segundos molares são os mais freqüentemente afetados, seguidos pelos incisivos superiores enquanto que os incisivos inferiores são os menos afetados.

O examinador deve perceber o padrão de distribuição de alguns defeitos e decidir se eles são típicos de fluorose. Os defeitos qualificados nas categorias "questionável" a "leve" (o que ocorre com maior freqüência) consistem em finas linhas brancas ou manchas brancas esparsas, usualmente próximas da borda incisal ou pontas de cúspide. Elas têm uma aparência de papel branco ou neve, o que dá um aspecto semelhante a picos nevados que se diluem gradualmente no esmalte adjacente.

Recomenda-se que os critérios do Índice de Dean (3) sejam usados. O registro é feito com base nos dois dentes mais afetados. Se os dois dentes não estão igualmente afetados, o escore para o menos afetado dos dois deve ser registrado. Quando da classificação dos dentes, o examinador deve começar com o grau mais alto do índice, ou seja, "severa", e ir eliminando cada escore até que se chegue à condição presente. Se houver alguma dúvida, o menor escore deve ser considerado.

Os códigos e critérios são os seguintes: 0 - Normal. A superfície do esmalte está lisa, brilhante e geralmente de

coloração branca ou creme clara. 1 - Questionável. O esmalte mostra discretas aberrações na translucidez, que

pode ir desde poucas pintas brancas até manchas ocasionais. 2 - Muito leve. Áreas pequenas opacas e esbranquiçadas distribuídas

irregularmente sobre o dente porém envolvendo menos de 25% da superfície vestibular do dente.

3 - Leve. A opacidade esbranquiçada do esmalte dentário é mais extensa que a do código 2, mas recobre menos de 50% da superfície dentária.

4 - Moderada. Toda a superfície do esmalte dentário mostra um pronunciado desgaste e manchas marrons presentes produzem um aspecto desfigurante.

5 - Severa. A superfície do esmalte está bastante afetada e a hipoplasia é tão marcante que a forma geral do dente pode estar comprometida. Há áreas fissuradas ou desgastadas e as manchas marrons estão generalizadas; o dente, freqüentemente tem uma aparência corroída.

8 - Excluído. (p. ex. dente com coroa artificial) 9 - Sem registro. Exemplos de classificações de fluorose dentária de acordo com os critérios do

índice de Dean e outras anormalidades do esmalte estão também ilustradas nas fotografias.


Índice Periodontal Comunitário (CPI) (caselas 54 a 59)

Indicadores. Três indicadores do estado periodontal são usados para este tipo de avaliação: sangramento gengival, cálculo e bolsas periodontais.

Uma sonda leve e especialmente desenhada para verificação do CPI é utilizada. Ela possui uma esfera de 0,5 mm na ponta e anéis marcadores às distâncias de 8,5 e 11,5 mm da ponta da sonda.

Sextantes. A boca é dividida em sextantes definidos pelos seguintes dentes: 18

a 14, 13 a 23, 24 a 28, 38 a 34, 33 a 43 e 44 a 48. Cada sextante deve ser examinado somente se estiverem presentes dois ou mais dentes e que não estejam indicados para extração. (Nota: Isto substitui a instrução da edição anterior de que se deve incluir um dente remanescente que seja único em um sextante para o sextante adjacente.)

Dentes-Índices. Para adultos com 20 anos ou mais, os dentes a serem

examinados são:

17 16 11 26 27

47 46 31 36 37

Os dois molares de cada sextante posterior são registrados em pares e, se um deles não está presente, não é substituído. Se nenhum dente-índice estiver presente no sextante, todos os dentes deste sextante serão examinados e o mais alto escore é registrado como o escore do sextante. Nestes casos, a superfície distal dos terceiros molares não deve ser classificada.

Para indivíduos com menos de 20 anos, somente seis dentes são examinados - 16, 11, 26, 36, 31 e 46. Esta modificação é feita no sentido de evitar que sulcos profundos decorrentes do processo eruptivo sejam classificados como bolsas periodontais. Pela mesma razão, quando indivíduos com menos de 15 anos são examinados, as bolsas não devem ser registradas, ou seja, somente sangramento gengival e cálculo são considerados.

Exame das bolsas gengivais e cálculos. O dente-índice deve ser sondado, usando

a sonda como um instrumento "sensor" para determinar a profundidade da bolsa e detectar cálculo subgengival e sangramento como resposta. A força utilizada não deve ser maior que 20 gramas. Um teste prático para estabelecer esta força é colocar a ponta da sonda sob o leito ungueal e pressionar até que ocorra uma leve isquemia. Para detectar cálculo gengival, deve-se movimentar, com a menor força possível, a ponta da sonda ao redor da superfície dentária.


Quando a sonda é inserida, a ponta esférica deve seguir o desenho anatômico da superfície da raiz dentária. Se o paciente referir dor durante a sondagem, é um sinal indicativo de que a sonda está sendo usada com muita força.

A ponta da sonda deve ser inserida com leveza dentro do sulco gengival ou bolsa e a extensão total do sulco ou bolsa deve ser explorada. Exemplificando, a sonda é colocada dentro do sulco, na superfície disto-vestibular do segundo molar, o mais perto possível do ponto de contato com o terceiro molar, mantendo a sonda paralela ao longo eixo do dente. Em seguida, deve-se mover a sonda com delicadeza, com pequenos movimentos de subida e descida, ao longo do sulco vestibular ou bolsa, até a superfície mesial do segundo molar e, a partir da superfície disto-vestibular do primeiro molar, segue em direção ao ponto de contato com o pré-molar. O mesmo procedimento deve ser realizado para a avaliação da superfície lingual, começando pela superfície disto-lingual do segundo molar.

Exame e registro. O dente-índice, ou todos os dentes remanescentes num

sextante onde o dente-índice não esteja presente, devem ser sondados e o mais alto escore é registrado na casela correspondente. Os códigos são:

0 - Hígido. 1 - Sangramento observado diretamente ou através do uso do espelho bucal,

após sondagem. 2 - Cálculo detectado durante a sondagem, mas com toda a área preta da

sonda permanecendo visível. 3 - Bolsa de 4 a 5 mm (margem gengival cobrindo, mas não totalmente, a área

preta da sonda). 4 - Bolsa de 6 mm ou mais (área preta da sonda não visível). x - Sextante excluído (menos de dois dentes presentes). 9 - Sem registro. Estes códigos estão ilustrados nas fotografias.

Perda de Inserção (caselas 60 a 65) Informações sobre perda de inserção periodontal podem ser coletadas a partir dos dentes-índices, com o propósito de se obter uma estimativa da destruição cumulativa, ao longo da vida, do ligamento periodontal. Isto permite comparações entre grupos populacionais, mas não tem a intenção de descrever a extensão total da perda de inserção individualmente.

A forma mais segura de fazer o exame de perda de inserção em cada sextante é registrar esta ocorrência imediatamente após o registro do escore do CPI para aquele sextante em particular. Os maiores escores do CPI e de perda de inserção podem, não necessariamente, serem encontrados no mesmo sextante.


A perda de inserção não deve ser registrada para indivíduos com menos de 15 anos.

0 1 2 3 4

WH

O 9

6219

Fig. 3. Exemplos de codificação de acordo com o Índice Periodontal Comunitário (CPI), mostrando a posição da sonda.

A própria sondagem da profundidade das bolsas já fornece algum indicativo

da extensão da perda de inserção, entretanto, esta medida não é confiável quando da presença de recessão gengival, ou seja, quando a junção cemento-esmalte (JCE) está visível. Quando a JCE não está visível, e o mais alto escore de CPI para o sextante é menor que 4 (bolsa com menos de 6 mm), a perda de inserção para este sextante é estimada em menos de 4 mm (escore "0"). A extensão da perda de inserção é registrada usando os seguintes códigos (veja Fig. 4):

0 - Perda de inserção de 0 a 3 mm (JCE não visível e escore de CPI 0 a 3). Se a JCE não está visível e o escore CPI é 4, ou se a JCE está visível: 1 - Perda de inserção de 4 a 5 mm (JCE visível envolvendo a área preta da

sonda). 2 - Perda de inserção de 6 a 8 mm (JCE visível entre o limite superior da área

preta da sonda e a marca de 8,5 mm). 3 - Perda de inserção de 9 a 11 mm (JCE visível entre a marca de 8,5 e a de

11,5 mm). 4 - Perda de inserção de 12 mm ou mais (JCE visível ultrapassando a marca

de 11,5 mm da sonda). x - Sextante excluído (menos de dois dentes presentes). 9 - Sem registro (JCE não está visível nem detectável).


0 0 1 2 3 4

WH

O 9

6220

Fig. 4. Exemplos de codificação para perda de inserção com a sonda CPI.

Cárie dentária e necessidades de tratamento (caselas 66 a 161) O exame para cárie dentária deve ser realizado com um espelho bucal plano. Radiografias para detecção de cáries interproximais não são recomendadas em virtude da impraticabilidade do uso do equipamento de raio-x em todas as situações. Pelo mesmo motivo, também não é recomendado o uso de fibra óptica. Muito embora se reconheça que estas duas formas de diagnóstico auxiliam e reduzem a subestimação das necessidades de tratamento, a complicação extra e as freqüentes objeções à exposição à radiação superam os benefícios que seriam conseguidos.

Os examinadores devem adotar uma abordagem sistemática para a avaliação da cárie dentária e das necessidades de tratamento. O exame deve ser realizado de forma ordenada de um dente ou espaço dentário para o dente ou espaço adjacente. Um dente deve ser considerado presente na boca quando alguma parte de sua estrutura estiver visível. Se um dente permanente e um decíduo estão ocupando o mesmo espaço, somente a condição do dente permanente deve ser registrada.

Cárie dentária. São utilizados letras e números para o registro da cárie

dentária. As caselas 66 a 97 são usadas para os dentes superiores e as caselas 114 a 145 para os dentes inferiores. As mesmas caselas são utilizadas para o registro dos dentes decíduos e seus sucessores permanentes. Um dado deve ser colocado para cada casela relativa à condição da coroa e da raiz. No caso de levantamento somente em crianças, a condição da raiz não é avaliada, e o código "9" (sem registro) deve ser colocado na casela correspondente à condição da raiz.

Nota: Recomenda-se um cuidado especial na detecção de restaurações estéticas, de cor muito aproximada do dente, as quais são extremamente difíceis de detectar.


Os códigos para a condição da dentição permanente e decídua (coroa e raiz) estão mostrados na tabela a seguir.

Código Condição Dentes

Decíduos Dentes

Permanentes

Coroa Coroa Raiz A B C D E - F G -

T -

0 1 2 3 4 5 6 7

8

T 9

0 1 2 3 - - - 7 8 - 9

Hígido Cariado Restaurado com cárie Restaurado sem cárie Perdido por cárie Perdido por outras razões Selante Apoio de ponte, coroa ou faceta/implante Dente não erupcionado (coroa)/ raiz não exposta Trauma (fratura) Sem registro

Os critérios de diagnóstico e sua codificação são os seguintes (os códigos para

dentição decídua estão entre parênteses):

0 (A) - Coroa hígida. Considera-se uma coroa hígida quando não há evidência clínica de cárie, tratada ou não. Os estágios da cárie que precedem à cavitação, bem como outras condições similares aos estágios precoces de cárie, são excluídos em virtude de não ser possível se obter um diagnóstico confiável. Deste modo, uma coroa que apresente os seguintes defeitos, desde que na ausência de outros critérios positivos, deve ser registrada como hígida: - manchas esbranquiçadas; - mudanças na coloração ou manchas rugosas que não cedam à pressão

quando sondadas com a sonda periodontal; - fóssulas pigmentadas ou fissuras em que não se tenha sinais claros de

esmalte socavado, ou que apresente fundo ou paredes moles detectáveis quando da sondagem;

- áreas pigmentadas duras, escuras e brilhantes de um esmalte com sinais de fluorose moderada ou severa;

- lesões que, com base em sua história e distribuição, ou a partir do exame visual táctil, parecem ser devidas à abrasão.


Raiz hígida. Uma raiz é registrada como hígida quando está exposta e não mostra sinais evidentes de cárie clínica, tratada ou não. (Coroas não expostas devem ser codificadas como "8".)

1 (B) - Coroa cariada. Cárie é registrada como presente, quando uma lesão de fóssula

ou fissura ou de superfície lisa tem uma cavidade evidente, esmalte socavado, ou um amolecimento detectável do assoalho ou das paredes. Um dente com uma restauração temporária ou com selante (código 6 (F)), mas que esteja também cariado, dever ser incluído nesta categoria. Em casos nos quais a coroa está totalmente destruída pela cárie, mantendo apenas a raiz, a cárie é registrada como originalmente pertencente à coroa e, portanto, deve ser codificada somente como cárie de coroa. A sonda periodontal deve ser usada para confirmar a evidência visual de cárie nas superfícies oclusal, vestibular e lingual. Em caso de dúvida, não se registra presença de cárie. Raiz cariada. Cárie é registrada como presente na raiz quando uma lesão se apresenta mole ou com consistência de couro, quando da sondagem com a sonda periodontal. Se a cárie de raiz está distinta da cárie de coroa, o que requer um tratamento separado, deve ser registrada como cárie de raiz. Para uma lesão de cárie única afetando a coroa e também a raiz, o local mais provável que originou a lesão deve ser registrado como cariado. Quando este discernimento não for possível, ambas, coroa e raiz, devem ser registradas como cariadas.

2 (C) - Coroa restaurada com cárie. Uma coroa é considerada restaurada com cárie, quando se detecta uma ou mais restaurações permanentes e uma ou mais áreas com lesão de cárie. Nenhuma distinção deve ser feita entre cáries primárias e secundárias (ou seja, o mesmo código deve ser aplicado se a cárie tem ou não uma associação física com a (s) restauração (ões)).

Raiz restaurada com cárie. Uma raiz é considerada restaurada com cárie quando uma ou mais restaurações, junto com uma ou mais áreas cariadas estão presentes. Nenhuma distinção é feita entre cárie primária e secundária.

No caso de restaurações envolvendo a coroa e a raiz, a definição do local original da lesão se torna mais difícil. Para uma restauração envolvendo coroa e raiz mas existindo, na raiz, uma cárie secundária, o local mais provável da lesão original deve ser registrado como cariado. Do mesmo modo que o critério anterior, quando não for possível se determinar o local original da lesão, ambas, coroa e raiz, devem ser registradas como restauradas com cárie.


3 (D) - Coroa restaurada sem cárie. Uma coroa é considerada como restaurada sem cárie quando uma ou mais restaurações estiverem presentes e não houver nenhuma cárie visível na coroa. Um dente no qual tenha sido colocada uma coroa artificial por causa de cárie, deve ser registrado nesta categoria. Por outro lado, um dente que possua uma coroa artificial colocada por outras razões deve ser registrada como apoio de ponte (código 7 (G)). Raiz restaurada sem cárie. Uma raiz é considerada restaurada sem cárie quando uma ou mais restaurações estiverem presentes e não houver nenhuma cárie presente na raiz.

No caso de restaurações envolvendo a coroa e a raiz, a definição do local original da lesão se torna mais difícil. Para uma restauração envolvendo coroa e raiz mas existindo, na raiz, uma cárie secundária, o local mais provável da lesão original deve ser registrado como cariado. Quando não for possível se determinar o local original da lesão, ambas, coroa e raiz, devem ser registradas como restauradas.

4 (E) - Perdido por cárie. Este código é usado para dentes permanentes ou decíduos

que tenham sido extraídos por causa de cárie e devem ser registrados somente como condição da coroa. No caso dos dentes decíduos, o escore perdido só deve ser assinalado se o indivíduo apresentar uma idade na qual a exfoliação normal não seja suficiente para explicar a ausência do dente.

Nota: A condição da raiz de um dente que foi classificado como perdido por cárie deve ser registrada como código "7" ou "9".

Em alguns grupos etários, torna-se difícil distinguir entre dente não erupcionado (código 8) e dente perdido (códigos 4 ou 5). Para se estabelecer um diagnóstico diferencial entre estas duas situações, deve-se ter um conhecimento básico sobre o padrão de erupção dentária, observar a aparência da crista alveolar no espaço dentário em questão e o padrão de cárie de outros dentes da boca. O código 4 não deve ser usado para dentes diagnosticados como perdidos por outras razões que não a cárie. Por conveniência, quando se tem arcos totalmente desdentados, um único código "4" deve ser colocado nas caselas 66 e 81 e/ou 114 e 129, com uma linha interligando os dois números.

5 (-) - Dente permanente perdido por outras razões. Este código é utilizado para dentes

com ausência congênita, ou extraídos por razões ortodônticas, doença periodontal, trauma etc. Da mesma forma que o código 4, duas entradas para o código 5 devem ser colocadas e unidas por uma linha.

Nota: A condição da raiz para um dente registrado com o código 5 deve ser "7" ou "9".


6 (F) - Selante. Usado para dentes nos quais foi colocado um selante na superfície oclusal ou para dentes que possuam uma restauração em resina colocada após um alargamento das fissuras com brocas em forma de chama (restauração preventiva). Se o dente com selante apresentar uma cárie, deve ser codificado como "1" ou "B".

7 (G) - Apoio de ponte, coroa ou faceta. Este código é usado somente para condição da

coroa e indica que o dente faz parte de uma ponte fixa, ou seja, é um apoio de ponte. Este código também pode ser usado para coroas artificiais colocadas por outras razões que não a cárie e para facetas laminadas que cobrem a face vestibular em um dente no qual não exista sinal evidente de presença cárie ou de restauração.

Nota: Os dentes perdidos que estão substituídos pela ponte são codificados como 4 ou 5, no item condição coronária, enquanto que a condição da raiz é codificada como 9. Implantes: Este código é usado no registro da situação da raiz para indicar que um implante foi colocado como apoio de ponte fixa.

8 (-) - Coroa não erupcionada. Esta classificação é restrita à dentição permanente e usada somente para o espaço dentário em que o dente permanente ainda não erupcionou, mas sem o dente decíduo. Os dentes codificados como não erupcionados são excluídos de todos os cálculos relativos a cárie dentária. Esta categoria não inclui ausência congênita, ou dentes perdidos por trauma etc. Para o diagnóstico diferencial entre perdidos e não erupcionados, veja descrição do código 5. Raiz não exposta. Este código indica que a superfície radicular não está exposta, ou seja, não existe recessão gengival além da JCE.

T (T) - Trauma (fratura). Uma coroa é codificada como fraturada quando alguma de suas superfícies foi perdida como resultado de trauma e não existe evidência de cárie.

9 (-) - Sem registro. Este código é usado para qualquer dente permanente que não

pode ser examinado por alguma razão (por exemplo, bandas ortodônticas, hipoplasia severa etc.) No caso da condição da raiz, este código é usado para indicar que o dente foi extraído ou quando a presença de cálculo impede o exame da raiz.

Necessidades de tratamento de cada dente individualmente. Os países apresentam

uma grande variação no que diz respeito à capacidade dos profissionais da área de


saúde bucal em equacionar as demandas por cuidados de saúde bucal, como também com relação às atitudes profissionais e técnicas de tratamento empregadas. Existe, portanto, uma grande variação nos diagnósticos de examinadores em diferentes áreas e até mesmo numa mesma área, com relação à necessidade de tratamento. Os examinadores via de regra usam seus próprios critérios de julgamento quando tomam decisões sobre qual tipo de tratamento é o mais apropriado, baseados no que seria o tratamento mais adequado para a média dos indivíduos da comunidade ou país. Isto pode provocar um grande número do escore "0", mesmo com o dente sendo diagnosticado com escores diferentes.

Mesmo assim, os dados de necessidade de tratamento são de grande valor a nível local ou nacional pelo fato de fornecerem uma base para a estimativa do pessoal requerido e custos de um programa de saúde bucal sob condições locais, permitindo saber que níveis de demanda para estas necessidades devem ser levados em conta.

As necessidades de tratamento devem ser avaliadas para o dente como um todo, incluindo as cáries de coroa e de raiz. Imediatamente após o registro da condição dentária e antes de se prosseguir com o exame do dente subsequente, o tipo de tratamento requerido, se existir, deve ser registrado (caselas 98 a 113 e 146 a 161). Se nenhum tratamento é necessário, o código "0" deve ser colocado na casela correspondente. (Se isto não for feito, será impossível se determinar, mais tarde quando os dados estiverem sendo processados, se não existia necessidade de tratamento ou se o examinador ou anotador não preencheu a casela.) Os códigos e critérios utilizados para as necessidades de tratamento são os seguintes: 0 - Nenhum (sem tratamento). Este código é registrado se uma coroa e uma raiz

estiverem hígidos, ou se ficou decidido que eles não devem receber nenhum tratamento.

P - Cuidados preventivos e uso de cariostáticos F - Selante de fóssulas e fissuras 1 - Restauração de uma face 2 - Restauração de uma ou mais faces

Um destes códigos, P, F, 1 ou 2 deve ser utilizado para indicar o tratamento requerido para:

- tratamento inicial, cárie primária ou secundária;


- tratamento de mudanças na coloração do dente, ou de defeitos de desenvolvimento;

- tratamento de lesões resultantes de trauma, abrasão, erosão ou atrição; - recolocação de restaurações e selantes insatisfatórios.

Um selante é considerado insatisfatório se uma perda parcial é suficiente para expor a fissura, fóssula, ou superfície de dentina a qual, na opinião do examinador, necessita ser selada.

Uma restauração é considerada insatisfatória se uma ou mais das seguintes condições estiver presente: • Uma margem deficiente em uma restauração que esteja com infiltração

dentinária ou que provavelmente irá permiti-la. A decisão se a margem está deficiente ou não deve se basear no julgamento clínico do examinador, auxiliado pela inserção da sonda periodontal na margem, ou pela presença de manchas muito severas na estrutura do dente.

• Uma margem com sobre-contorno de uma restauração existente que causa uma óbvia irritação local à gengiva a qual não pode ser removida pelo simples recontorno da restauração.

• Uma fratura em uma restauração existente que pode causar ou permitir uma infiltração dentinária.

• Mudanças na cor da restauração. 3 - Coroa por qualquer motivo. 4 - Facetas laminadas (podem ser recomendadas para propósitos estéticos). 5 - Tratamento pulpar e restauração. Este código é utilizado para indicar que o dente

provavelmente necessita de tratamento pulpar, antes da restauração ou coroa, em virtude da profundidade e extensão da cárie, ou em razão de algum trauma.

Nota: A sonda nunca deve ser inserida na profundidade da cavidade para confirmação da presença de uma possível exposição pulpar.

6 - Extração. Um dente é registrado como "indicado para extração", dependendo das

possibilidades de tratamento disponíveis, quando: - a cárie destruiu o dente de modo que este é impossível ser restaurado; - a doença periodontal evoluiu de tal maneira que deixou o dente com

mobilidade, dolorido e com perda de função e, pelo julgamento clínico do examinador, não pode ter sua função restabelecida pelo tratamento periodontal.

- o dente precisa ser extraído por razões protéticas; ou


- a extração é requerida por razões estéticas ou ortodônticas, ou ainda devido à impactação.

7/8 - Necessidade de outros cuidados. O examinador deve especificar o tipo de

cuidado para os quais os códigos 7 e 8 devem ser utilizados. O uso destes dois códigos deve se manter no mínimo possível.

9 - Sem registro. Uso de prótese (caselas 162 e 163) A presença de prótese deve ser registrada para cada maxilar (casela 162 para a maxila e 163 para a mandíbula). Os seguintes códigos devem ser utilizados:

0 - Sem prótese. 1 - Prótese fixa. 2 - Mais de uma prótese fixa. 3 - Prótese parcial removível. 4 - Prótese fixa e removível. 5 - Prótese total. 9 - Sem registro.

Necessidade de prótese (caselas 164 e 165) Também deve ser registrado para cada maxilar a partir de uma necessidade percebida de prótese (casela 164 para a maxila e 165 para a mandíbula), de acordo com os seguintes códigos:

0 - Sem necessidade de prótese. 1 - Necessidade de prótese fixa unitária (substituição de um dente apenas). 2 - Necessidade de prótese fixa ou removível múltipla. 3 - Necessidade de uma combinação de unitária e/ou múltipla. 4 - Necessidade de prótese total (substituição de todos os dentes). 9 - Sem registro.

Anormalidades dentofaciais (caselas 166 a 176) Os critérios do Índice de Estética Dental (IED) (4) são usados. Recomenda-se que este índice seja usado para os grupos etários nos quais não existam mais dentes decíduos, geralmente a partir dos 12 anos (veja Anexo 2). Os códigos e critérios são os seguintes:

Ausência de incisivo, canino e pré-molar (caselas 166 e 167). O número de incisivos, caninos e pré-molares permanentes ausentes, nos arcos superior e


inferior, deve ser verificado. Isto pode ser feito pela contagem dos dentes presentes, começando pelo segundo pré-molar direito indo até o segundo pré-molar esquerdo. Devem estar presentes 10 dentes em cada arco, portanto, se houver menos de 10, a diferença é o número de ausentes. O número de dentes ausentes nos arcos superior e inferior deve ser registrado nas caselas 166 e 167 da ficha padrão (casela 166 para o arco superior e 167 para o arco inferior). Deve ser verificada a história da ausência de todos os dentes anteriores com a finalidade de saber se extrações foram realmente feitas com finalidade estética. Os dentes não devem ser registrados como ausentes se os espaços estão fechados, se um dente decíduo está ainda na posição de seu sucessor que ainda não erupcionou, ou se um incisivo, canino ou pré-molar ausentes tiverem sido substituídos por próteses fixas.

Apinhamento na região de incisivos (casela 168). A região dos incisivos dos arcos

superior e inferior deve ser examinada para verificação de apinhamentos. O apinhamento na região dos incisivos é a condição na qual o espaço disponível entre os caninos direito e esquerdo é insuficiente para acomodar todos os quatro incisivos em um alinhamento normal. Os dentes em geral ficam rotacionados ou colocados fora do alinhamento do arco. O apinhamento na região dos incisivos é registrado como se segue:

0 - Sem apinhamento. 1 - Apenas uma região com apinhamento. 2 - Ambas as regiões com apinhamento.

Se houver alguma dúvida, o menor escore deve ser assinalado. O apinhamento não deve ser registrado se os quatro incisivos estiverem alinhados apropriadamente porém com um ou ambos os caninos situados fora de seu local original.

Espaçamentos na região dos incisivos (casela 169). A região dos incisivos dos arcos superior e inferior deve ser examinada também para verificação de espaçamentos. Quando medido na região de incisivos, espaçamento é a condição na qual o total de espaço disponível entre os caninos direito e esquerdo excede o requerido para acomodar todos os quatro incisivos em um alinhamento normal. Se um ou mais incisivos tem uma superfície interproximal sem nenhum contato interdentário, a região é registrada como apresentando espaçamento. O espaço de uma exfoliação recente de um dente decíduo não deve ser registrada se estiver claro que a substituição pelo dente permanente se dará em breve. O espaçamento na região de incisivos é registrado como se segue:

0 - Sem espaçamento. 1 - Uma região com espaçamento. 2 - Ambas as regiões com espaçamento.


Se houver alguma dúvida, o menor escore deve ser assinalado.

Diastema (casela 170). Um diastema na linha média é definido como o espaço, em milímetros, entre os dois incisivos permanentes maxilares em posição normal dos pontos de contato. Esta medida pode ser feita em qualquer nível entre as superfícies mesiais dos incisivos centrais e deve ser registrado como o milímetro inteiro mais próximo.

Desalinhamento maxilar anterior (casela 171). Desalinhamentos são mal-

posicionamentos e rotações em relação ao alinhamento normal dos dentes e devem ser verificados pelo exame dos quatro incisivos do arco superior (maxila). O local dos desalinhamentos entre dentes adjacentes é medido através da sonda periodontal (Fig. 5). A ponta da sonda é colocada em contato com superfície vestibular do dente que está posicionado mais lingualmente ou rotacionado, enquanto a sonda é mantida no sentido paralelo ao plano oclusal e em ângulo reto com a linha normal do arco. O desalinhamento em milímetros pode ser estimado pelas marcas da sonda. Deve ser registrado o milímetro inteiro mais próximo.

Os desalinhamentos podem ocorrer com ou sem apinhamento. Se existe espaço suficiente para todos os quatro incisivos em alinhamento normal, mas somente alguns estão rotacionados ou fora do lugar, os desalinhamentos devem ser registrados como descrito acima e, assim, a região não deve ser registrada como apinhamento. Desalinhamentos na superfície distal dos incisivos laterais devem também ser considerados, quando presentes.

Desalinhamento mandibular anterior (casela 172). A medida é feita da mesma

maneira do arco superior, exceto pelo fato de que é feita na mandíbula. O desalinhamento entre dentes adjacentes no arco inferior é localizado e medido como descrito anteriormente.

Overjet maxilar anterior (casela 173). É a medida da relação horizontal entre os

incisivos e deve ser feita com os dentes em oclusão cêntrica. A distância entre a borda incisal-vestibular do incisivo superior mais proeminente e a superfície vestibular do incisivo correspondente é medida com a sonda periodontal paralela ao plano oclusal (Fig. 6). O overjet maxilar máximo é registrado pelo milímetro inteiro mais próximo. Esta medida não deve ser obtida se todos os incisivos superiores estiverem perdidos ou em mordida cruzada lingual. Se os incisivos ocluirem topo a topo, o escore é zero.

Overjet mandibular anterior (casela 174). O overjet mandibular é registrado

quando algum incisivo inferior está protruído anteriormente ou vestibularmente em relação ao incisivo superior oposto, ou seja, quando está em mordida cruzada. O overjet mandibular máximo (protrusão mandibular), ou mordida cruzada, é registrado pelo milímetro inteiro mais próximo. A medida é feita da mesma forma


que a do arco superior (veja Fig. 6). O overjet mandibular não deve ser registrado se um incisivo inferior está rotacionado a tal ponto que uma parte da borda incisal está em mordida cruzada (ou seja está localizada vestibularmente em relação ao incisivo superior), mas a outra parte da borda incisal não está.

Mordida aberta vertical anterior (casela 175). Se é verificada uma ausência de

sobreposição vertical entre qualquer um dos pares de incisivos opostos (mordida aberta), a medida desta deve ser estimada com a utilização da sonda periodontal. A mordida aberta é então registrada pelo milímetro inteiro mais próximo (Fig. 7).

WHO 96221

Fig. 5. Medição dos desalinhamentos anteriores do arco maxilar com a sonda periodontal.

Relação molar ântero-posterior (casela 176). Esta avaliação é mais freqüentemente

baseada na relação dos primeiros molares permanentes superiores e inferiores. Se a avaliação não puder ser feita com base nos primeiros molares porque um ou ambos não estão presentes, não totalmente erupcionados, ou destruídos por causa de cárie ou restaurações, a relação entre caninos e pré-molares deve ser avaliada. Os lados direito e esquerdo são avaliados com os dentes em oclusão e somente o maior desvio da relação molar normal é registrado (Fig. 8). Os seguintes códigos são utilizados:

0 - Normal. 1 - Meia cúspide. O primeiro molar inferior está deslocado meia cúspide para

mesial ou para distal da relação oclusal normal. 2 - Cúspide inteira. O primeiro molar inferior está deslocado uma cúspide inteira

ou mais para a mesial ou distal da relação oclusal normal.


Overjet maxilar anterior Overjet mandibular anterior(protrusão mandibular)

WH

O 9

6222

Fig. 6. Medição do overjet anterior maxilar e mandibular com a sonda periodontal.

WH

O 9

6220

Fig. 7. Medição da mordida aberta vertical anterior com a sonda periodontal.


Canino

Canino

ANTERIOR POSTERIOR

Normal (Código 0)

Código 1

Código 2

Molar inferior está a meia cúspidemesialmente de sua relação normal

Molar inferior está a meia cúspidedistalmente de sua relação normal

Molar inferior está a uma cúspide ou maismesialmente de sua relação normal

Molar inferior está a uma cúspide ou maisdistalmente de sua relação normal

Fig. 8. Avaliação da relação molar ântero-posterior.

Necessidade de cuidados imediatos e referência (caselas 177 a 180) É responsabilidade do examinador ou do chefe da equipe garantir que uma referência a um serviço de saúde apropriado deva ser feita, quando necessária.

Há necessidade de cuidados imediatos se houver dor, infecção ou doença grave, caso não seja feito o tratamento adequando dentro de um certo período de tempo. Este período pode variar de poucos dias a um mês, dependendo da disponibilidade dos serviços de saúde bucal. Exemplos destas condições que requerem atenção imediata incluem abscesso periodontal e gengivite necrosante aguda. Cáries extensas e abscessos alveolares crônicos podem também ser registradas na casela 178.

Existem três caselas disponíveis para o registro da presença (código 1) das seguintes condições:

- condição de risco de vida (câncer bucal ou lesões pré-cancerosas) ou outras

condições graves com clara manifestação bucal (casela 177); - dor ou infecção que necessite de alívio imediato (casela 178); - outras condições a serem especificadas (casela 179).


Se o indivíduo é referido para tratamento, o código "1" deve ser registrado na

casela 180. Os itens codificados nas caselas 177 a 180 não são mutuamente exclusivos;

diversos registros podem ser feitos quando mais de uma condição que requer atenção imediata estiver presente.

Um espaço está disponível no rodapé da ficha para o examinador/anotador anotar, para sua própria referência, qualquer informação adicional que possa ser pertinente ao indivíduo que está sendo examinado.

Pág 49

FICHA DE AVALIAÇÃO DE SAÚDE BUCAL - OMS 1997País

Deixar em branco

(1) (4)

Ano Mês

(5) (8)

Dia

(9) (10)

N0 Identificação

(11) (14)

Examinador

(15)

Original/Duplicata

(16)

INFORMAÇÕES GERAISNome

Data Nascimento

Idade em anos

Sexo (M=1, F=2)

Grupo Étnico

Ano Mês

(17) (20)

(21) (22)

(23)

(24)

Localização Geográfica (26) (27)

Grupo Étnico (28)

Ocupação (28)

1 = Urbano2 = Periurbano3 = Rural

OUTROS DADOS(Especificar descrição e códigos)

(29)

(30)

CONTRA-INDICAÇÕESPARA EXAME

(29)Motivo

0=Não1=Sim

AVALIAÇÃO CLÍNICAEXAME EXTRA-ORAL0 = Aparência extra-oral normal1 = Ulceração, feridas, erosões, fissuras (cabeça, pescoço, membros)2 = Ulceração, feridas, erosões, fissuras (nariz, bochechas, queixo)3 = Ulceração, feridas, erosões, fissuras (comissuras)4 = Ulceração, feridas, erosões, fissuras (linha cutâneo-mucosa)5 = Cancro bucal6 = Anormalidades dos lábios7 = Linfonodos entumescidos (cabeça, pescoço)8 = Outros inchaços da face e maxilares9 = Sem registro

MUCOSA ORALCONDIÇÃO0 = Sem anormalidades1 = Tumor maligno (câncer)2 = Leucoplasia3 = Líquen plano4 = Úlcera (aftosa, herpética, traumática)5 = Gengivite Necrosante Aguda6 = Candidíase7 = Abscesso8 = Outras condições (especificar, se possível)9 = Sem registro

OPACIDADE / HIPOPLASIA DO ESMALTEDentes permanentes0 = Normal1 = Opacidade delimitada2 = Opacidade difusa3 = Hipoplasia4 = Outros defeitos5 = Opacidades difusas e delimitadas6 = Opacidades delimitadas e hipoplasia7 = Opacidades difusas e hipoplasia8 = Todas as três condições9 = Sem registro

(40)

(41)

(42)

(37)

(38)

(39)

LOCALIZAÇÃO0 = Linha cutâneo-mucosa1 = Comissuras2 = Lábios3 = Sulco4 = Mucosa oral5 = Assoalho da boca6 = Língua7 = Palato duro e/ou mole8 = Crista alveolar/gengiva9 = Sem registro

14 13 12 11 21 22 23 24

(51)

(43) (50)

(52)46 36

0 = Normal1 = Questionável2 = Muito Leve3 = Leve4 = Moderada5 = Severa8 = Excluído9 = Sem registro

FLUOROSE DENTÁRIA

(53)

ÍNDICE PERIODONTAL COMUNITÁRIO (CPI)0 = Hígido1 = Sangramento2 = Cálculo3* = Bolsa de 4-5 mm (faixa preta da sonda parcialmente visível)4* = Bolsa de 6 mm ou mais (faixa preta da sonda não visível)x = Sextante excluído9 = Sem registro

* Não registrar em idades abaixo de 15 anos

17/16 11 26/27

47/46 31 36/37

(54)

(57)

(56)

(59)

PERDA DE INSERÇÃO *0 = 0-3 mm1 = 4-5 mm (junção cemento-esmalte (JCE) dentro da faixa preta)2 = 6-8 mm (JCE entre o limite superior da faixa preta e a marca de 8,5 mm)3 = 9-11 mm (JCE entre as marcas 8,5 e 11,5 mm)4 = 12 mm ou mais (JCE acima da marca 11,5)x = Sextante excluído9 = Sem registro

* Não registrar em idades abaixo de 15 anos

17/16 11 26/27

47/46 31 36/37

(60)

(63)

(62)

(65)

(32)

AVALIAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR

SINTOMAS

0 = Não1 = Sim9 = Sem registro

(33)

SINAIS


(34)

(35)

(36)

Estalido

Sensibilidade à palpação

Mobilidade reduzida damandíbula (abertura < 30 mm

Tipo de localidade

Pág 50

N0 Identificação

USO DE PRÓTESE0 = Sem prótese1 = Prótese fixa2 = Mais de uma prótese fixa3 = Prótese parcial removível4 = Prótese fixa e removível5 = Prótese total9 = Sem registro

CONDIÇÃO DENTAL E NECESSIDADE DE TRATAMENTO

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2855 54 53 52 51 61 62 63 64 65

(66)

(82)

(98)

(81)

(97)

(113)

Coroa

Raiz

Trat.

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 3885 84 83 82 81 71 72 73 74 75

(114)

(130)

(146)

(129)

(145)

(161)

Coroa

Raiz

Trat.

DentesDecíduos

DentesPermanentes

Coroa Coroa Raiz CONDIÇÃOABCDE-FG

-

T-

01234567

8

T9

0123---7

8

-9

SadioCariadoRestaurado com cárieRestaurado sem cáriePerdido por cáriePerdido outras razõesSelanteApoio de ponte, coroa ou faceta/implanteDente não erupcionado(coroa)/raiz não expostaTrauma (fratura)Sem registro

TRATAMENTO0 = NenhumP = Cuidado preventivo/ cariostáticoF = Selante1 = Restauração 1 face2 = Restauração 2 ou mais faces3 = Coroa por qualquer motivo4 = Faceta laminada5 = Tratamento pulpar e restauração6 = Extração7 = Outros cuidados ......................................8 = Outros cuidados ......................................9 = Sem registro

Sup Inf

(162) (163)

NECESSIDADE DE PRÓTESE

0 = Sem necessidade de prótese1 = Prótese fixa unitária2 = Prótese fixa ou removível unitária e/ou múltipla3 = Combinação de prótese fixa e/ou removível unitária e/ou múltipla4 = Prótese total9 = Sem registro

Sup Inf

(164) (165)

ANORMALIDADES DENTOFACIAIS

DENTIÇÃO

(166) (167) Ausência de incisivo, canino e pré-molar - maxilar e mandibular - entre com o número de dentes

(168)

ESPAÇO

Apinhamento naregião de incisivos

0 = Sem apinhamento1 = Uma região com apinhamento2 = Duas regiões com apinhamento

(169)

Espaçamento naregião de incisivos

0 = Sem espaçamento1 = Uma região com espaçamento2 = Duas regiões com espaçamento

(170)

Diastema emmilímetros

(171)

Desalinhamentomaxilar anteriorem mm

(172)Desalinhamentomandibularanterior em mm

(173)

Overjet maxilaranterior em mm

OCLUSÃO

(174)

Overjet mandibularanterior em mm

(175)

Mordida abertavertical anteriorem mm

(176)

Relação molarântero-posterior0 = Normal1 = Meia cúspide2 = Cúspide inteira

NECESSIDADE DE CUIDADOS IMEDIATOS

(177)Condição de risco de vida

(178)

(179)

Dor ou infecção

Outras condições

0 = Ausência1 = Presença9 = Sem registro


Encaminhamento para tratamento

(180)

ANOTAÇÕES

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal - Obtendo assessoria da OMS Pág 51

6. Obtendo assessoria da OMS Uma vez que a OMS considera de suma importância os levantamentos epidemiológicos básicos de saúde bucal, ela se compromete a ajudar na assessoria, sempre que possível, quer seja diretamente ou através de seus centros colaboradores. Assessoria pré-levantamento. A OMS dispõe-se a fornecer assessoria no planejamento do levantamento, em particular na orientação do plano amostral e do emprego da ficha padronizada de avaliação de saúde bucal. Esta assessoria objetiva incentivar a uniformização dos métodos de levantamentos epidemiológicos e colaborar com os pesquisadores no desenvolvimento dos objetivos e do planejamento do levantamento para atenderem suas necessidades específicas.

Antes de solicitar a assessoria da OMS, o pesquisador deverá discutir o levantamento e o planejamento proposto com colegas experientes nas áreas de educação e de saúde, de modo que estas áreas de importância e interesse não sejam negligenciadas ou esquecidas. Quando da solicitação da assessoria pré-levantamento, frente à OMS, o pesquisador deverá requerê-la munido das seguintes informações:

• Nome e endereço do pesquisador principal. • Área (s) ou região (ões) do levantamento • Estimativa da população total, número ou percentual da população em

idade escolar e número ou percentual desta que está na escola. • Estimativa dos níveis de cárie, doença periodontal e outras condições de

saúde bucal para as idades consideradas e dados de levantamentos anteriores, se disponíveis.

• Subgrupos importantes ou divisões dentro da população, incluindo a proporção entre as populações urbana e rural, grupos étnicos e nível sócio-econômico.

A assessoria no treinamento e calibração podem, a depender das

circunstâncias, serem também oferecidas pela OMS. Um epidemiologista experiente, com treinamento na metodologia

recomendada para levantamento básico de saúde bucal, deve ser designado para proceder ao treinamento e calibração como instrutor e examinador padrão.

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal - Obtendo assessoria da OMS Pág 52

Assessoria pós-levantamento. Desde que combinado com antecedência, a OMS está preparada para assessorar a sumarização e análise dos dados relativos aos procedimentos descritos neste manual, desde que tenham sido usadas as fichas padronizadas com os códigos recomendados. Os dados devem ser gravados em disquete, utilizando o programa de banco de dados fornecido pela OMS.

A análise será realizada utilizando-se um programa de computador padronizado, que produzirá as tabelas básicas (ver Anexo 1). Os dados sumarizados serão sistematicamente incluídos no Banco de Dados Global de Saúde Bucal da OMS (Global Oral Data Bank - GODB).

Para os pesquisadores que não têm acesso a computadores, a OMS pode providenciar uma assessoria a partir de seus centros colaboradores. Esta solicitação deve ser feita antes da realização do levantamento.

Convém ressaltar que, embora a OMS contribua no planejamento e na análise dos dados, é responsabilidade do pesquisador obter a permissão das autoridades responsáveis para a realização do levantamento. É condição fundamental que o pesquisador, em não sendo residente no local do levantamento, seja comunidade ou país, obtenha permissão das autoridades locais (ver página 10).

A OMS não tem medido esforços no sentido de aperfeiçoar cada vez mais sua metodologia para levantamentos em saúde bucal. Assim, seria interessante se os pesquisadores dessem um retorno de suas experiências com a metodologia da OMS, enviando correspondência para: WHO (World Health Organization), 1211, Genebra, 27, Suíça.

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal - Procedimentos posteriores Pág 53

7. Procedimentos Posteriores e Preparo do Relatório do Levantamento.

Remessa das fichas para análise É de fundamental importância que as fichas preenchidas sejam fotocopiadas e guardadas separadamente evitando-se assim problemas com eventual extravio. Quando não for possível a fotocopiagem das fichas, então devem ser feitas cópias com papel carbono no ato do exame.

Ao fim de cada dia de levantamento o coordenador deve assegurar que todas as fichas estejam organizadas em ordem numérica (pelo número de registro) para facilitar a checagem. Não é necessário organizar as fichas por localização ou grupo etário, pois isto será feito pelo computador.

Quando os dados precisarem ser analisados localmente, sem assessoria da OMS o coordenador deve providenciar a remessa das fichas para um centro de computação apropriado. Se algum meio de transporte estiver disponível as fichas preenchidas devem ser empacotadas e despachadas pelo correio ou serem enviadas a um centro de análise ao fim de cada dia ou de cada semana de trabalho. Neste caso o risco de perda de todos os dados do levantamento é sensivelmente reduzido. Estes pacotes devem ser acondicionados com segurança e etiquetados com clareza de forma que as fichas não se percam, danifiquem ou se misturem durante o percurso.

Se algum tipo de classificação tiver sido feito nos dados a serem analisados pela OMS, os mesmos devem ser gravados em um disquete (ver capítulo 6). As folhas resumo do levantamento (ver Anexo 3) devem ser preenchidas em duas vias, sendo que uma cópia fica com o coordenador e a outra é incluída com os disquetes a serem despachados para processamento. Desde que avisada com antecedência a OMS pode providenciar assessoria no processamento dos dados através dos seus centros colaboradores. Neste caso, as fichas preenchidas devem ser enviadas à OMS junto com uma cópia das folhas resumos do levantamento. Preparo do relatório do levantamento O relatório do levantamento comumente deve conter as seguintes informações: (a) Definição dos objetivos do levantamento Deve-se incluir uma descrição clara e sucinta dos objetivos do levantamento e da utilização dos resultados.


(b) Materiais e Métodos Neste tópico deve-se incluir o seguinte: Área e população estudada. É necessária uma descrição geral da região geográfica e da população examinada. Natureza da informação coletada e métodos empregados. É necessária uma descrição do tipo de informação obtida e os métodos usados para as coletas de dados, por exemplo: questionário, entrevista ou exame clínico. É também essencial indicar o ano em que os dados foram coletados. Se for feita referência aos métodos mencionados neste manual, não é necessário descrever o exame clínico com detalhe. Método de amostragem. Deve ser dado uma explicação do método de amostragem empregado, do tamanho da amostra total e sub-amostras, e até que ponto ela é representativa da população estudada. O número e a descrição das pessoas que foram selecionadas para a amostra, mas que não foram examinadas, bem como outros problemas ocorridos com a amostragem devem ser mencionados. Organização do pessoal e área física. É desejável se ter informações da descrição do espaço físico nos locais de exame, do equipamento usado e da organização, treinamento e experiência do pessoal empregado na coleta, processamento e tabulação dos dados. A forma empregada para padronização e calibração dos examinadores, bem como a avaliação da consistência dos examinadores durante o andamento do levantamento, devem ser descritos. Análise estatística e procedimento de computação. Os métodos estatísticos usados na compilação das tabelas de resumo final devem ser descritos resumidamente ou citados na referência. Pode-se, por exemplo, fazer referências aos métodos descritos neste manual, onde for apropriado. Análise de custo. Informações à respeito das despesas com o levantamento são importantes. O relatório dos custos de planejamento, calibração dos examinadores, trabalho de campo, supervisão, análises estatísticas, salários e despesas gerais facilitam a avaliação crítica dos métodos de pesquisa e fornecem dados econômicos úteis. Confiabilidade e reprodutibilidade dos resultados. É importante incluir os dados à respeito da variabilidade ocorrida inter e intra examinadores, verificada pela calibração dos examinadores antes do levantamento e pelos exames em duplicata efetuados durante sua realização. Esta informação fornece, ao planejador da área e ao leitor do relatório, uma indicação do grau de erro do examinador que se pode aplicar a qualquer resultado. (c) Resultados Os resultados podem ser apresentados de várias formas, sendo que a brevidade deve ser valorizada. O texto deve conter uma curta descrição dos resultados mais importantes e tabelas resumo.


Algumas figuras - histogramas, gráficos em barras ou de setores podem ser usados para ilustração de pontos obscuros na explicação do texto e de dados que não estejam facilmente visualizados nas tabelas. Uma regra tanto para as figuras e tabelas é que estas devem ter legendas claras e serem auto-explicativas.

As tabelas-resumo básicas fornecidas pela OMS referem-se aos programas padrões para as duas áreas principais: condições de saúde bucal e necessidades de tratamento da população. (d) Discussão e Conclusões. Os resultados do levantamento devem ser discutidos sob dois aspectos:

• A condição de saúde bucal da população deve ser comparada com os dados dos levantamentos anteriores realizados na mesma população; caso tais dados não estejam disponíveis, a comparação deve ser realizada com resultados de levantamento efetuados em populações similares ou vizinhas.

• As necessidades de tratamento da população examinada devem ser relatadas junto com uma breve discussão dos diferentes tipos de tratamento possíveis, e suas implicações para o futuro estado de saúde bucal da população.

(e) Sumário ou Resumo É necessário um breve sumário do relatório, em tamanho apropriado, para ser usado como “abstract”. O resumo deve conter: objetivos do estudo, o número de pessoas examinadas e alguns dos mais importantes resultados encontrados para cárie e doença periodontal em dois ou três grupos etários. Por exemplo: percentual de indivíduos afetados pela cárie e o percentual de indivíduos com sangramento e/ou cálculo e bolsa periodontal. Alguns resultados incomuns ou inesperados devem ser mencionados.

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal - Referências Bibliográficas Pág 56

Referências Bibliográficas 1. WHO Expert Group on Equipment and Materials for Oral Care (EGEMOC). The

periodontal probe for use with the community periodontal index of treatment needs (CPITN). Geneva, World Health Organization, 1990 (unpublished document WHO/ORH/EGEMOC/CPITN/1990; available on request from Oral Health, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland).

2. FDI Comission on Oral Health, Research and Epidemiology. A review of the developmental defects of enamel index (DDE index). International Dental Journal, 1992, 42: 411-426.

3. DEAN, HT. The investigation of physiological effects by the epidemiological method. In: MOULTON, FR, ed. Fluoride and dental health. Washington, DC, American Association for Advancement of Science, 1942 (Publication No. 19): 23-31.

4. CONS. N.C., JENNY, J., KOHOUT, F.J. DAI: the Dental Aesthetic Index. Iowa City, IA, Iowa College of Dentistry, University of Iowa, 1986.

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal - Anexo 1 Pág 57

Anexo 1 Tabelas preparadas a partir dos dados do levantamento As seguintes tabelas descritivas podem ser montadas a partir do programa padrão da OMS a partir dos dados coletados no levantamento. Os resultados devem ser relativos à amostra total e aos subgrupos, se for o caso. Eles serão tabulados separadamente para cada idade até os 19 anos e a partir desta, para os grupos etários: 20 a 24, 25 a 29, 30 a 34, 35 a 44, 45 a 54, 55 a 64 e 65 ou mais. Existe ainda a opção de se utilizar um grupo etário de 15 a 19 anos e a análise de cada idade, neste caso, fica somente até os 14 anos. Informações gerais Tabela 1: Distribuição da amostra total por idade ou grupo etário Tabela 2: Distribuição da amostra total por grupo étnico Tabela 3: Distribuição da amostra total por ocupação Tabela 4: Distribuição da amostra total por área geográfica Tabela 5: Distribuição da amostra total por tipo de localidade Tabela 6: Outros dados - número de indivíduos por código (caselas 29 e 30). Tabela 7: Número e percentual de indivíduos contra-indicados para exame. Avaliação clínica Tabela 8: Número e percentual de indivíduos com aparência extra-bucal normal;

número e percentual de indivíduos com ulceração, feridas, erosões ou fissuras localizadas; número e percentual de indivíduos com cancro bucal, anormalidades nos lábios superiores e inferiores, nódulos linfáticos enfartados (cabeça e pescoço), ou outros tumores da face e maxilares.

Tabela 9: Número e percentual de indivíduos com estalido, dor, ou dificuldades na abertura e fechamento da mandíbula uma vez ou mais por semana.

Tabela 10: Número e percentual de indivíduos com estalido, sensibilidade ‘a palpação ou dificuldade de abertura bucal (abertura < 30 mm).

Tabela 11: Número e percentual de indivíduos com mucosa bucal normal; número e percentual de indivíduos com tumores malignos (câncer bucal) leucoplasia, líquen plano, úlceras (aftosas, herpéticas, traumáticas), gengivite necrosante aguda, candidíase, abscessos, ou outras condições.

Tabela 12: Número e percentual de indivíduos com tumor maligno (câncer bucal), leucoplasia, líquen plano, úlceras (aftosas, herpéticas e traumáticas), gengivite necrosante aguda, candidíase, abscessos ou outras condições, de acordo com a localização.

Tabela 13: Tabulação das condições da mucosa bucal, de acordo com localização.


Tabela 14: Número e percentual de indivíduos com opacidades ou hipoplasia no esmalte, de acordo com a condição e número de dentes afetados.

Tabela 15: Número e percentual de indivíduos com fluorose dentária, de acordo com o grau de severidade.

Tabela 16: Percentual de indivíduos com saúde periodontal; percentual de indivíduos somente com sangramento gengival, percentual de indivíduos com cálculo; percentual de indivíduos com bolsas periodontais rasas (4 a 5 mm); percentual de indivíduos com bolsas periodontais profundas (= 6mm).

Tabela 17: Número médio de sextantes com periodonto sadio, sangramento, cálculo, bolsas rasas, bolsas profundas e sextantes excluídos do exame.

Tabela 18: Número e percentual de indivíduos com perda de inserção, de acordo com o pior escore.

Tabela 19: Número médio de sextantes com perda de inserção, de acordo com escore; número médio de sextantes excluídos do exame e número médio de sextantes não registrados.

Tabela 20: Número e percentual de indivíduos com presença e ausência de dentes naturais.

Tabela 21: Número médio de dentes decíduos presentes por indivíduo. Tabela 22: Número e percentual de indivíduos com cárie em dentes decíduos;

número e percentual de indivíduos com dentes decíduos com cáries não tratadas; número e percentual de pacientes com ceo 4 igual ou maior a 4.

Tabela 23: Número médio de dentes decíduos cariados, por indivíduo; número médio de dentes decíduos obturados com cárie, por indivíduo; número médio de dentes decíduos obturados, por indivíduo; número médio de dentes decíduos perdidos, por indivíduo; número médio do ceo, por indivíduo.

Tabela 24: Número médio de dentes permanentes por indivíduo. Tabela 25: Número e percentual de indivíduos que têm ou tiveram cárie na

dentição permanente; número e percentual de indivíduos com cárie não tratada; número e percentual de indivíduos com CPO 5 igual ou maior a 4.

Tabela 26: Número médio de dentes permanentes cariados, por indivíduo; número médio de dentes permanentes obturados com cárie, por indivíduo; número médio de dentes permanentes obturados, por indivíduo; número médio de dentes permanentes perdidos, por indivíduo; número médio do CPO, por indivíduo.

Tabela 27: Número e percentual de indivíduos com cárie de raiz. Tabela 28: Número médio de dentes com cárie de raiz, por indivíduo. Tabela 29: Número e percentual de indivíduos com cárie de coroa e/ou de raiz.

4 ceo = dentes cariados, perdidos e obturados na dentição decídua 5 CPO = dentes cariados, perdidos e obturados na dentição permanente


Tabela 30: Número médio de dentes, por indivíduo, com cárie de coroa e/ou de raiz.

Tabela 31: Número e percentual de indivíduos que necessitam de cuidados preventivos, uso de cariostáticos, selantes, restaurações, coroa artificial, faceta laminada, terapia pulpar, extração ou outros tratamentos.

Tabela 32: Número médio de dentes, por indivíduo, que necessitam de cuidados preventivos, uso de cariostáticos, selantes, restaurações, coroa artificial, faceta laminada, terapia pulpar, extração ou outros tratamentos.

Tabela 33: Número e percentual de indivíduos com próteses, de acordo com o tipo e localização (maxilar).

Tabela 34: Número e percentual de indivíduos com necessidade de prótese de acordo com o tipo e localização (maxilar).

Tabela 35: Percentual de indivíduos com ausência de incisivos, caninos e pré-molares.

Tabela 36: Percentual de indivíduos com apinhamento, espaçamento, diastema ou desalinhamentos anteriores maxilares ou mandibulares.

Tabela 37: Percentual de indivíduos com overjet maxilar anterior, overjet mandibular anterior, mordida aberta vertical anterior, ou relação molar ântero-posterior.

Tabela 38: Percentual de indivíduos com anormalidades dentofaciais, de acordo com nível de severidade.


Anexo 2 Instruções para cálculos estatísticos e análise dos dados Avaliação da reprodutibilidade A consistência intra e inter-examinador pode ser avaliada de várias formas. Pode ser feita, simplesmente, a partir da verificação do percentual de concordância entre escores, ou seja, o percentual de indivíduos que foram classificados sob um mesmo escore, por dois examinadores diferentes. Entretanto, no caso da cárie dentária, se a prevalência é baixa, este método não fornece uma medida acurada da reprodutibilidade. Assim, uma forma mais segura de avaliar a concordância entre examinadores é a estatística kappa (1). Esta estatística relaciona a medida de concordância encontrada com o grau de concordância que seria devido ao acaso. O kappa pode ser calculado a conforme a tabela a seguir: Examinador 2 Examinador 1

Hígido Cariado Total

Hígido a c a + c

Cariado b d b + d

Total a + b c + d a + b + c + d (=1) a = proporção de dentes em que ambos os examinadores concordaram que está

hígido. b = proporção de dentes em que o examinador 1 considera como hígido e o

examinador 2 considera como cariado. c = proporção de dentes em que o examinador 1 considera como cariado e o

examinador 1 considera como hígido. d = proporção de dentes em que ambos os examinadores concordaram que está

cariado. A fórmula é:

Pe1PePo

−−

=χ

Onde:

Po = Proporção da concordância observada, ou seja (a + d); Pe = Proporção da concordância esperada, ou seja, devida ao acaso (a + c) x (a + b) para dentes hígidos e (b + d) x (c + d) para dentes cariados.


Então

2d)cb(ad)(cd)(bb)(ac)(aPe

++++×+×+×+

=

Quando existe uma concordância total, χ = 1. Quando há uma total

discordância, isto é a + d = 0, então χ = 0. Um escore maior ou igual a 0,8 indica uma boa concordância, de 0,6 a 0,8, uma concordância substancial e 0,4 a 0,6 uma concordância moderada (3). Índice CPO-D (Dentes Cariados, Perdidos e Obturados) O Índice CPO-D pode ser calculado a partir das informações constantes nas caselas 66 a 97 e 114 a 145. O componente cariado (C) é composto pelos dentes codificados como 1 ou 2. O componente perdido (P) compreende os dentes com código 4 (perdido por cárie) em indivíduos com menos de 30 anos de idade, e dentes codificados como 4 ou 5 (perdido por cárie e por outras razões) para indivíduos com 30 anos ou mais. O componente obturado é composto de dentes com código 3. A base para o cálculo do CPO-D é 32, ou seja, todos os dentes permanentes, inclusive o terceiro molar. Os dentes com código 6 (selante) ou 7 (apoio de ponte, coroa artificial ou faceta/implante) não são incluídos no cálculo do CPO-D. Análise dos dados coletados de anormalidades dentofaciais A coleta dos dados de acordo com os critérios do Índice de Estética Dental (IED) permite que a análise seja feita para cada componente em separado ou agrupados em anormalidades da dentição, espaçamentos e oclusão. É também possível calcular os escores do IED usando a equação de regressão do índice, por meio do qual os componentes do IED avaliados são multiplicados por seus respectivos coeficientes de regressão, sendo o produto, então, adicionado à constante da equação de regressão. A soma resultante é o escore IED (4).

A equação de regressão usada para calcular o escore IED é a seguinte 6: (dentes ausentes visíveis x 6) + (apinhamento) + (espaçamento) + (diastema x 3) + (desalinhamento maxilar anterior) + (desalinhamento mandibular anterior) + (overjet maxilar anterior x 4) + (overjet mandibular anterior x 4) + (mordida aberta vertical anterior x 4) + (relação molar ântero-posterior x 3) + 13

6 Nota: Os coeficientes de regressão devem ser arredondados para o número inteiro mais próximo.


A severidade da má-oclusão dentro da população é classificada com base no escore IED como mostrado na tabela a seguir.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 20 30 40 50 60

Escore Máximo

Padrão IED

Escore Mínimo

Fig. A1. Distribuição dos escores IED (Fonte: referência 4, usada sob permissão)

Severidade da má-oclusão Indicação de tratamento 7 Escore IED

Sem anormalidade ou má-oclusão leve

Nenhuma ou pouca necessidade < 25

Má-oclusão definida Eletivo 26 a 30

Má-oclusão severa Altamente desejável 31 a 35

Má-oclusão muito severa ou incapacitante

Imprescindível > 36

7 Estas indicações de tratamento devem servir somente como um guia. Os administradores da área

de saúde devem determinar as prioridades de tratamento pelo ajuste da distribuição padrão dos escores IED de acordo com suas respectivas percentagens cumulativas (Fig. A1). As decisões que deverão determinar as indicações de tratamento podem ser modificadas de acordo com as condições locais e disponibilidade de recursos.


Referências 1. COHEN, J.A. Coefficient of agreement for nominal scales. Educational and

psychological measurement., v. 20, p. 37-46. 1960. 2. BULMAN, J.S. OSBORNE, J.F. Measuring diagnostic consistence. Britsh Dental

Journal. v. 166, p. 377-81. 1989. 3. LANDIS, J.R., KOCK, G.G. The measurement of observer agreement for categorical

data. Biometrics. v. 33, p. 159-74. 1977. 4. CONS. N.C., JENNY, J., KOHOUT, F.J. DAI: the Dental Aesthetic Index. Iowa City,

IA, Iowa College of Dentistry, University of Iowa, 1986.


Anexo 3 Sumário do levantamento baseado nas fichas de avaliação da OMS (1997)

País: ................................................................................................................................................... Período do levantamento (mês (es)/ano) ...................................................................................... Coordenador: ................................................................................................................................... Endereço: ..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................... Números de identificação usados:

De Para De Para De Para

Idade (s) / Grupo (s) etário (s) examinado (s): ..............................................................................

Código do

Examinador (casela 15)

Código de Grupo Étnico (casela 24)

Código de

Ocupação (casela 25)

1 0 0 2 1 1 3 2 2 4 3 3 5 4 4 6 5 5 7 6 6 8 7 7 9 8 8

Código da Localização

geográfica (caselas 26 e 27)

Outros dados

(casela 29)

Outros dados

(casela 30)

00 0 0 01 1 1 02 2 2 03 3 3 04 4 4 05 5 5 06 6 6 07 7 7 08 8 8 09 Se tiver mais de 10, continuar em outra folha

Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde...

Documents

Transcript of Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde...