Mamotomia com diagnóstico de

atipias:Indicação formal de

cirurgia?

Linei UrbanClinica DAPI, Curitiba, PR

Qual é o significado da Atipias em uma biópsia ?

Pode a subestimação da mamotomia ser Zero?

Qual é o significado da Atipias em uma biópsia ?

Estudos moleculares sugerem que lesões com Atipias podem representar estágios precursores,

porém não obrigatórios, do câncer de mama.

Neal et al, Mayo Clin Proc 2014

Observado AUMENTO da incidência de câncer mama entre as mulheres com dx de ATIPIA em comparação com a populacão controle

Observado também que esse risco é maior em ambas as MAMAS (cerca de 40% ocorre na contralateral) e persiste por 20 ANOS após dx

Baseada nos dados follow-up de longo prazo, sendo calculado RR p/ desenvolvimento ca mama

Lesões Não Proliferativas

RR 1,2 – 1,4

Neal et al, Mayo Clin Proc 2014

Lesões Proliferativas

RR 1,7 – 2,1

Neal et al, Mayo Clin Proc 2014

Lesões Proliferativas

RR > 4 X

Neal et al, Mayo Clin Proc 2014

Hiperplasia Ductal AtipicaAtipia Epitelial Plana

Hiperplasia Lobular AtípicaCarcinoma Lobular in Situ

Qual é o significado da Atipias em uma biópsia ?

Pode a subestimação da mamotomia ser Zero?

RISCO SUBESTIMAÇÃO CALIBRE AGULHA

Ebby et al, AJR 2009

33- 100%Necessário cirurgia !!!!!

subestimação

10- 35%Necessário cirurgia !!!!!

subestimação

Ebby et al, AJR 2009

RISCO SUBESTIMAÇÃO CALIBRE AGULHA

Nº FRAGMENTOS

1173 Biópsia a Vácuo 11G entre 2003 a 2009

114 casos de HAD 49 com MCF RESIDUAL 65 sem MCF RESIDUAL

Subestimação dos casos de ADH: 11% 20% com MCF RESIDUAL 1,6% sem MCF RESIDUAL

10- 28%subestimação

0%0%8%0%0%5%6%

1%

0- 8%Subestimação casos sem MCF

Considerar controle clínicoImportante é o critério de ausência de MCF

RISCO SUBESTIMAÇÃO CALIBRE AGULHA

Nº FRAGMENTOS

TIPO DE PROCEDIMENTO

NÓDULO = ESCOLHA SEMPRE USMICROCALCIFICAÇÕES = ESCOLHA ESTEREO

LESÕES VISUALIZADAS SOMENTE RM = ESCOLHA RM

406 casos de biópsia a vácuo guiadas por US no período entre 1999 a 2003

FN: 0,6% SEN 97% ESP 100% VPN 99% VPP 100%

Considerar controle clínico

SUBESTIMAÇÃO 2,6%

107 casos de biópsia a vácuo para lesões sólidas Submetidos protocolo ressecção estendida (média 96 fragm)

Casos lesões precursoras: 3,4% Subestimação : 0 %

Conclusão: protocolo estendido pode modificar o tto das lesões com diagnóstico de ADH

Is Zero understimation feasible? Extensed Vacuum-assited breast biopsy in solid lesion

Zografos et al (World J Sur Oncol 2007)

4.086 casos de Bx Vacuo por estereotaxia 34,9% houve remoção completa MCF

Dos casos remoção COMPLETA: Subestimação HDA: 6 % (versus 23% sem rem) Subestimação CLIS: 21% Subestimação CDI: 70 % (versus 86% sem rem)

Considerar controle clínico HDA com remoção completa. Demais cirurgia .

High-Risk Lesions at MRI-GuidedBreast Biopsy: Frequency and Rate of Underestimation

Lourenco et al (AJR 2014)

Período 2006 – 2010 foram realizadas 446 MRI-guided bx

44% nódulos x 56% realce não nodular.

Desses , 21% foram LESÕES de ALTO RISCO: 20.8% HDA 9.4% Neoplasia Lobular 28.1% Lesões Papilares 20.8% Cicatriz Radial 20.8% Outras Atipias.

High-Risk Lesions at MRI-GuidedBreast Biopsy: Frequency and Rate of Underestimation

Lourenco et al (AJR 2014)

Risco de subestimação:

31.6% HAD 28.6 % Neoplasia Lobular 23.1% Cicatriz Radial 5.9% Lesões Papilares 30.8% Outras Atipias.

Sem diferença estatística de subestimação por tipo de lesão, tamanho, ou diagnóstico recente de lesão

Causas: -População de alto risco risco (46% Estadio / 42% rastreo Alto Risco)

- Procedimento mais difícil

Conclusão: MRI-guided breast biopsy apresenta 21% de lesões de alto risco, com subestimação média de 23.2%. Nenhuma características de lesão ou paciente é associada com o risco de subestimaçao.

Outcome of High-Risk Lesionsat MRI-Guided 9-Gauge Vacuum- Assisted Breast Biopsy Heller et al (AJR 2014) Período 2007-2012 1145 lesões – 184 alto risco (16%)

CONCLUSÃO

Risco de subestimação médio foi de 20% Nenhum aspecto de imagem específico foi associado.

Recomendação é de excisão cirúrgica para lesões de alto risco detectadas à RM, principalmente para pacientes com história pessoal de câncer de mama

20% lesão alto risco13-57% subestimaçãoRecomendaçao excisão cx

RISCO SUBESTIMAÇÃO CALIBRE AGULHA

Nº FRAGMENTOS

TIPO DE PROCEDIMENTO

TIPO DE ATIPIAHiperplasia Ductal AtipicaAtipia Epitelial Plana

Hiperplasia Lobular AtípicaCarcinoma Lobular in Situ

Atypical Ductal Hyperplasia Diagnosis by Directional Vacuum-Assisted Stereotactic Biopsy of Breast Microcalcifications Considerations for Surgical Excision Sneige et al (Am J Clin Pathol 2003) 824 biopsias vácuo – 61 HDA (7,4%) submetidas a cirurgia

Resultado da cirurgia: 15 casos HDA 24 casos sem lesão residual 3 casos de CDIS

CONCLUSÃO:

Casos HDA com < 3 lóbulos ou ductos + totalmente removidas tiveram risco de SUBESTIMAÇAO ZERO

Portanto, deveria ser considerado o tipo de ressecção e o a extensão do envolvimento lobular para definir necesidade de cx

Does isolated flat epithelial atypia on vacuum-assisted breast core biopsyrequire surgical excision?

Dialani et al(Breast J. 2014) 2.556 biopsias – 37 Atipia Epitelial Plana (AEP) (1,4 %)

Tipos de biópsia: 81% casos bx estereo por MCF 19% casos bx na RM por nódulo/ realce não nodular 0% casos bx por US

CONCLUSÃO:

Casos com LESÃO RESIDUAL, a excisão cirúrgica é necessária devido risco de SUBESTIMAÇÃO de 17% outras atipia (HDA e HLA) e 5,4% CDIS

Casos SEM LESÃO RESIDUAL, o controle por imagem pode ser uma alternativa, pois o risco de SUBESTIMAÇÃO foi ZERO.

62 casos Atipia Epitelial Plana isolada (AEP)

Desses, 20 casos tinham MCF residual e foram submetidos a cx: 40% Atipia Epitelial Plana 20% HDA 20% Neoplasia lobular in situ 20% não tinham lesão Nenhum caso de CDIS/ carcinoma invasor

CONCLUSSÃO: Excisão cirúrgica após residual MCF com diagnóstico de AEP ainda

permanece um debate. Nenhum caso de CDIS ou carcinoma invasor foi observado. Recomenda cautela na recomendação de excisão.

Immediate surgical resection of residual microcalcifications after a diagnosis of pure flat epithelial atypia on core biopsy: a word of caution.  Noël et al (Surg Oncol 2010)

32.420 casos de biópsia por imagem entre 1988 e 2000 278 (0,9%) com diagnóstico de Neoplasia Lobular

Resultados: 23% des subestimação para NEOPLASIA LOBULAR

25% subestimação para CLIS 22% subestimaçao para HLA

Subestimação foi estatiscamente maior com: Nódulos (40%) > MCF (24%) Uso de core (35%) > Biopsia a Vácuo (17%) Parcialmente excisada (25%) > Completamente excisada (15%)

CONCLUSSÃO: Não foi possível identificar um grupo com risco menor de subestimação.

Dessa forma, a excisão cirúrgica permanece controversa nos casos de neoplasia lobular.

Lobular Neoplasia at Percutaneous Breast Biopsy: Variables Associated with Carcinoma at Surgical Excision  Brem et al (AJR 2008)

RISCO SUBESTIMAÇÃO CALIBRE AGULHA

Nº FRAGMENTOS

TIPO DE PROCEDIMENTO

TIPO DE ATIPIA

EXPERIÊNCIA LIBERMAN et al. (2001)

MÍNIMO 20 PROCEDIMENTOS

EM CONCLUSÃO …

Mamotomia com diagnóstico de

Atipias:Indicação formal de cirurgia?

NÃO, em casos específicos pode ser evitado um procedimento cirúrgico com segurança suficiente:

1) Casos de HDA com ressecção total da lesão, submetidos a biópsia a vácuo guiada por ESTEREOTAXIA e US;

2) Casos de Atipia Epitelial Plana com ressecção total da lesão, submetidos a biópsia a vácuo guiada por ESTEREOTAXIA e US;

3) Não pode ser evitada em Neoplasia lobular / todos casos dx por RM

Casos de lesões de Alto Risco diagnosticas na Biopsia Vácuo

Isso pode significar quase a metade das lesões com Atipias…….Penco et al, AJR 2010

FUTURO …

Rethinking the Standard for Ductal Carcinoma In Situ Treatment   Laura Esserman; Christina Yau (JAMA ONCOL 2015, August)

Editorial sobre trabalho de Narod et al (observação de 100.000 mulheres tratadas com CDIS ao longo de 20 anos)

Os achados sugerem que:

1) Muitos CDIS deveriam ser considerados como “fator de risco” sendo conduzidos apenas com oportunidade de prevenção

2) Radioterapia poderia não ser oferecida para lesões que não forem de alto risco pós quadrantectomia

3) CDIS de Baixo e Moderado grau não deveria ser o foco do rastreamento

4) Deveríamos entender melhor as características do CDIS de Alto Grau e ter métodos para sua detecção para poder interferir na mortalidade ...

Mamotomia com diagnóstico de

Atipias:Indicação formal de cirurgia?

NÃO, devemos individualizar casos

lineiurban@hotmail.com