A ANESTESIA PARA CIRURGIAS TORCICAS

Artur Burlamaque (*)

Fbio Amaral Ribas (**)

Muitos foram os avanos introduzidos em anestesia para cirurgia torcica nos

ltimos sessenta anos. Iniciando com a utilizao da ventilao por presso positiva

intermitente em 1938, passando pelas tcnicas de isolamento e ventilao monopulmonar

nas dcadas de 50 e 60, pela analgesia peridural na dcada 80 e chegando a complexa

individualizao das tcnicas empregadas para o transplante de pulmo e para a

pneumoplastia na dcada de 90.

Alm destes marcantes eventos, outros tantos aconteceram, convergindo para as

rotinizaes das tcnicas de monitorizao, intubao, analgesia ps-operatria, acessos

venosos, entre outros, os quais vieram a dar qualidade e, principalmente, segurana a

procedimentos j utilizados. inteno deste captulo descrever alguns destes

conhecimentos e rotinas estabelecidas.

1. ISOLAMENTO PULMONAR

1.1. Indicaes

As indicaes para utilizao de dispositivos para o isolamento pulmonar esto

listadas no Quadro 1. Com exceo das toracoscopias, todas relacionadas no item de

exposio cirrgica so indicaes relativas. A utilizao, cada vez mais abrangente, tem

sido a regra. Isto se deve a vrios fatores, entre eles a diminuio do tempo e trauma

cirrgicos e por outro lado, o baixo ndice de complicaes graves decorrentes da utilizao

destes dispositivos por pessoal experiente.

Quadro 1- Indicaes para a Anestesia Monopulmonar 1.Controle de secrees Abscesso Bronquiectasias Hemoptise Cisto Hidtico 2. Controle de via area Fstula broncopleural Resseco brnquica sem coto 3. Exposio cirrgica Resseco pulmonar Cirurgia esofgica Cirurgia artica Toracoscopia 4. Procedimentos especiais Lavagem pulmonar Ventilao diferencial Embolectomia pulmonar Modificado de Wilson SR-1997 (1)

1.2. Descrio dos dispositivos

Os dispositivos capazes de realizar o isolamento pulmonar so os bloqueadores

brnquicos, os tubos endobrnquicos e os tubos de duplo lmen. No Quadro 2 esto

relacionados alguns tipos destes dispositivos.

Os tubos de duplo lmen so os mais utilizados em adultos, disponveis na forma

descartvel e reutilizvel (borracha vermelha), a partir da numerao 26 at a 41. Os tubos

hoje comercializados tm algumas diferenas dos descritos originalmente, tendo sido

gradualmente descaracterizados e recebendo outras denominaes conforme o seu

fabricante.

Em 1982 se tornou disponvel o tubo de Univent, que se caracteriza por um tubo

simples com um pequeno lmen coaxial, por onde introduzido um bloqueador brnquico.

Para adultos, so comercializados nos dimetros de 6.0 9.0 e para uso peditrico nos

dimetros de 3.5 e 4.5.

Em pediatria, os bloqueadores brnquicos so os mais utilizados, especialmente o

de Fogarty, associados aos tubos simples traqueais.

Atualmente esto disponveis os bloqueadores de Arndt, que comercializado

associado a um peca de conexo para ventilao e broncoscopia e o bloqueador de Cohen,

no qual pode ser ajustado um torque para facilitar o seu posicionamento (2,3). A extenso

dos dimetros destes bloqueadores para uso peditrico desde 2001, provavelmente

diminuir o uso do bloqueador de Fogarty nos prximos anos.

Quadro 2- Dispositivos para as Vrias Tcnicas de Isolamento 1. Bloqueadores brnquicos

Maguill Fogarty Foley Tubo Univent Arndt Cohen

Tubos endobrnquicos de lmen simples Macintosh-Leatherdale (esquerdo) Gordon-Green (direito)

Tubos endobrnquicos de duplo lmen Carlens (esquerdo) White (direito) Robertshaw (esquerdo e direito) Descartveis - vrios fabricantes (esquerdo e direito)

Modificado de Kaplan JA 1991 (4)

1.3. Seleo do dimetro do tubo

A correta seleo do dimetro do tubo de fundamental importncia para a

profilaxia das complicaes decorrentes do seu uso. Um tubo muito fino em relao ao

brnquio, alm de freqentemente no se posicionar de forma correta, necessita de grandes

volumes de ar nos balonetes, criando grandes presses e possibilidade de dano brnquico.

Por outro lado, um tubo muito largo pode traumatizar a rvore traqueobrnquica durante a

introduo, bem como pode ter o posicionamento difcil de ser realizado.

Brodsky JB, em 1996 (5), descreveu uma tcnica de escolha do dimetro do tubo

baseado no dimetro da traquia medido no Rx pstero-anterior de trax, nvel da

clavcula. O resultado da medida aplicado na Tabela 1, obtendo-se o tamanho adequado

do tubo. A despeito deste mtodo, muitos anestesiologistas utilizam regras prticas

baseadas em sua experincia. Os tubos de Carlens nmeros 39 e 41 so adequados para a

grande maioria dos homens, enquanto que os nmeros 35 e 37 para a grande maioria das

mulheres.

Tabela 1- Escolha do Dimetro do Tubo de Duplo Lmen Esquerdo (TDLE) Dimetro medido Dimetro predito do Dimetro Dimetro externo da traquia(mm) brnquio esq.(mm) do TDLE do lume esq.(mm) >18 >12.2 41Fr 10.6 16-17 >10.9 39Fr 10.1 15 >10.2 37Fr 10.0

3-Hipoxemia.

4-Disfonia ps-operatria.

5-Odinofagia ps-operatria.

6-Leses de dentes e partes moles orais.

7-Leso esofgica.

As complicaes graves so raras. A imunossupresso, a corticoterapia e as leses

traqueais e brnquicas prvias, principalmente as invases tumorais, contribuem para a

ocorrncia de uma das complicaes mais graves que a ruptura brnquica ou traqueal. A

mortalidade desta leso de 7 16% (6). O conjunto dos estudos realizados at o momento,

no permite que se conclua pela superioridade de um tubo em relao outro. Os relatos de

ruptura traqueobrnquica esto presentes com o uso dos dois tipos de tubos. Fitzmaurice(6),

props que sejam observadas as seguintes recomendaes para a profilaxia destas leses:

a. Inflar os balonetes lentamente.

b. No inflar demasiadamente o balonete brnquico. Normalmente 2 ou 3ml so

suficientes se o tubo foi corretamente selecionado.

c. Quando possvel, evitar o uso de xido Nitroso (N2O) ou inflar os balonetes

com uma mistura de N2O e oxignio.

d. Quando possvel, desinflar ambos os balonetes no posicionamento e o balonete

brnquico quando no necessrio o isolamento.

e. Testar a integridade do brnquio ao final do procedimento, para o diagnstico

precoce.

2. FISIOLOGIA DO DECBITO LATERAL E DA VENTILAO

MONOPULMONAR

2.1.Distribuio da ventilao e da perfuso

Na posio vertical, em funo da existncia de presses pleurais mais elevadas nas

bases provocadas pela gravidade, os alvolos da base pulmonar se encontram mais

"comprimidos". Isto significa que estes alvolos se encontram em uma regio da curva de

complacncia mais favorvel ao enchimento. Portanto, os alvolos da base recebem maior

ventilao em comparao aos do pice pulmonar. Por sua vez a perfuso, em funo da

gravidade, maior nas bases do que nos pices. Nas bases h ainda maior perfuso do que

ventilao e nos pices h ainda menor perfuso do que ventilao, fazendo com que exista

uma relao V/Q global de 0,8.

Da mesma forma, quando o paciente se encontra em decbito lateral, o pulmo

inferior recebe maior ventilao e perfuso que o superior. Na realidade o pulmo inferior

faz as vezes das regies basais e o superior das regies mais apicais.

Quando o paciente anestesiado e o trax aberto, diversas foras incidem sobre o

pulmo inferior, comprimindo-o ainda mais. Com isso os alvolos deste pulmo passam a

uma posio desfavorvel da curva de complacncia, recebendo menor ventilao que o

superior. Ver Figura 1.

2.2.Ventilao monopulmonar

Quando passamos ventilao monopulmonar, o pulmo superior (no dependente)

colaba e a perfuso neste pulmo, devido vasoconstrio hipxica e a diminuio do

dimetro dos vasos pelo colabamento, diminui muito, evitando o shunt e a queda da

saturao de oxignio da hemoglobina.Vrios so os fatores que podem alterar este estado

de equilbrio. Entre eles se encontram: altas concentraes de vapores anestsicos

halogenados, drogas vasodilatadoras, alteraes V/Q no pulmo inferior (dependente),

extremos da PaCO2, volume corrente ou PEEP demasiados no pulmo dependente,

Figura 1- Distribuio da Ventilao Posio Vertical Decbito Lateral Acordado Volume A B Presso

Acordado Anestesiado Volume B Presso C Anestesiado Anestesiado Trax Fechado Trax Aberto Pab Pmed Volume Pab C Presso D Modificado de Benumof JL 1995 (7)

Figura 2- Experincia Anestsica e a VCH Regional Compartimento Compartimento Normxico Hipxico

1.PEEP 9. DROGAS VASODILATADORAS 2.PACO2 8.DROGAS 3.FIO2 ANESTSICAS 4.DROGAS 7.CPAP VASOCONSTRITORAS

5.PVP 6.PVP Modificado de Benumof JL- 1995 (7)

alteraes da saturao de oxignio do sangue venoso misto, drogas vasoconstritoras. Os

mecanismos para as alteraes so diversos, incluindo inibio da vasoconstrio hipxica,

compresso mecnica de capilares com desvio do fluxo, passagem de um sangue venoso

muito dessaturado por um shunt de pequena magnitude, entre outros. A Figura 2 ilustra

alguns destes diversos fatores. O conhecimento da dinmica destes fatores tem grande

importncia prtica para o anestesiologista torcico.

2.3. Manejo da ventilao monopulmonar(VMP)

Existem algumas recomendaes bsicas para o manejo da ventilao

monopulmonar. Estas so(7):

a. Manter ventilao bipulmonar o maior tempo possvel.

b. Usar FIO2 de 100%.

a. Utilizar 8 10ml/Kg de volume corrente.

b. Ajustar a freqncia respiratria para PaCO2 de 40mmHg.

c. Monitorizar oxigenao e ventilao.

No caso da ocorrncia de hipoxemia, as recomendaes a serem seguidas so (7,8):

a. Certificar-se do correto posicionamento do tubo.

b. Utilizar CPAP no pulmo no dependente.

c. Utilizar PEEP no pulmo dependente.

d. Utilizar ventilao bipulmonar intermitente.

e. Clampeamento da artria pulmonar (na pneumonectomia).

O CPAP no pulmo no dependente com nveis de presso entre 5 e 10cmH2O,

usualmente no compromete o campo operatrio. Sua funo tanto comprimir vasos

pulmonares divergindo o fluxo para o pulmo ventilado, como promover oxigenao do

fluxo de sangue do pulmo no ventilado.

O PEEP no pulmo dependente tem funo de recrutamento de alvolos que, como

descrevemos anteriormente, esto "comprimidos". S ser benfico se houverem reas de

baixo V/Q no pulmo inferior. Nveis muito elevados podem divergir o fluxo de sangue

para o pulmo no ventilado, aumentando o shunt.

Atualmente tem sido enfatizada a adoo de medidas profilticas da leso pulmonar

secundria a presses inspiratrias elevadas (volutrauma). Assim, Grichnik(9), sugere que a

estratgia proposta inicialmente por Amato(10), de limitar as presses inspiratrias na sara,

dentro da possibilidade, deve tambm ser adotada para a ventilao monopulmonar

A utilizao de ventilao com presso controlada (PCV) pode ser vantajosa para a

estratgia de proteo pulmonar durante a VMP. Como j foi mencionado, limitando-se as

presses inspiratrias podemos contribuir para a diminuio do dano mecnico pulmonar.

Alm disso, com o padro em desacelerao do fluxo, a distribuio do gs pode

melhorar(11). Tugrul(12), comparou o uso de ventilao controlada a volume(VCV) com a

PCV durante a VMP e encontrou que as presses inspiratrias e o shunt foram maiores na

VCV do que na PCV.

Um aspecto que na prtica eventualmente transgride as recomendaes bsicas para

a VMP, o valor da PaCO2. De fato, durante a VMP em um paciente com uma doena

obstrutiva grave, pode ser extremamente difcil a manuteno de uma PaCO2 normal. Alm

disso, essa tentativa entra em conflito com a estratgia de limitar as presses inspiratrias

descritas anteriormente. A experincia mundial com a hipercapnia permissiva, tem

demonstrado a sua segurana e esta tem sido proposta tambm para a VMP em pacientes

com doena obstrutiva grave (9).

BRONCOSCOPIA RGIDA

A broncoscopia rgida um procedimento indicado para uma variedade de situaes,

que incluem a remoo de corpo estranho traqueobrnquico, o manejo da hemoptise, a

dilatao da estenose traqueal e como auxiliar na colocao de prteses em "T"

(Montgomery).

O procedimento exige anestesia geral com boa qualidade de relaxamento muscular.

Isto facilita a execuo, com menor trauma ao paciente. Como a maioria dos procedimentos

rpida, existe a preferncia por drogas que permitam uma rpida recuperao.

O relaxamento promovido, naturalmente implica na necessidade de ventilao do

paciente. Os broncoscpios rgidos possuem uma entrada lateral que permite a adaptao

aos sistemas ventilatrios. Pode-se ventilar o paciente de forma convencional ou utilizar

ventilao de alta freqncia. H sempre um escape de gs de intensidade varivel entre as

paredes do instrumento e as da traquia, o que pode ser compensado com altos fluxos de

admisso ao circuito anestsico. A Figura 3, ilustra um broncoscpio rgido devidamente

adaptado ao sistema ventilatrio anestsico.

Para a realizao de bipsia, aspirao ou captura de um corpo estranho, h a

necessidade de retirada da pea de visualizao que oclui o orifcio de entrada. O

anestesiologista e o cirurgio integram-se, neste momento, na funo de administrar os

perodos de apnia necessrios. Estes perodos podem ser bastante reduzidos em pacientes

obesos, pneumopatas e crianas.

Figura 3- Ventilao Atravs do Broncoscpio Rgido Grande Escape Areo se Escape Areo Varivel a Pea de Visualizao entre o Broncoscpio e

Removida a rvore Traqueobrnquica Pea de Visualizao Entrada Lateral do Broncoscpio Conector Flexvel Sistema Circular de Anestesia Modificado de Benumof JL-1995 (7)

As complicaes decorrentes tm freqncia varivel dependendo da experincia do

cirurgio. Estas incluem as fraturas de dentes, as reaes vasovagais com a hiperextenso

do pescoo, a hemorragia macia, a ruptura traqueal, a hipoxemia, a hipercarbia grave e as

arritmias. O anestesiologista deve estar preparado para elas.

Ao final do procedimento aguarda-se a recuperao do paciente com ventilao

atravs de uma mscara, um tubo simples ou uma cnula em "T" colocada em uma

traqueostomia.

4. MEDIASTINOSCOPIA

A mediastinoscopia usualmente realizada para estabelecer diagnstico de diversas

patologias e ou estadiamento de uma neoplasia. Pode ter acesso cervical ou paraesternal. As

contra-indicaes a sua realizao incluem a mediastinoscopia prvia, a sndrome da veia

cava superior, o desvio severo da traquia, a doena cerebro-vascular e o aneurisma de

aorta torcica. Estas podem ser relativas conforme a individualizao do caso.

A tcnica anestsica preferida para este procedimento a geral, para facilitar a

disseco, para melhor controle das complicaes e maior conforto para o paciente.

Entretanto, existem outras tcnicas descritas para situaes especficas, menos utilizadas

atualmente. Assim, Morton (13), relatou a possibilidade de realizao da mediastinoscopia

com anestesia local e Benumof (7), cita a anestesia local como possibilidade para os

pacientes com doena cerebro-vascular, para o controle do estado neurolgico.

No existe a necessidade de drogas anestsicas especficas ao procedimento, sendo

importante que o paciente seja mantido relaxado, para evitar a tosse pelo estmulo traqueal

e para a completa imobilidade, fator importante na reduo das complicaes. Estas so:

a. Hemorragia.

b. Pneumotrax.

c. Embolia area.

d. Compresso da aorta (arritmias).

e. Compresso da artria inominada (hemiparesia e perda do pulso radial direito).

f. Compresso da traquia.

g. Leso do nervo larngico recorrente.

h. Leso do nervo frnico.

i. Leso do esfago.

Segundo Ashbaugh (14), as complicaes mais freqentes so a hemorragia (32%), o

pneumotrax (28%), e a leso do nervo larngico recorrente (14%). A incidncia global de

complicaes foi 1,5 3% e a mortalidade 0,1%.

Durante o procedimento o anestesiologista tem sua ateno voltada para o

diagnstico e tratamento de eventuais complicaes. Um cateter de grosso calibre em uma

veia perifrica deve ser instalado para reposio rpida de volume e sangue. O sangue deve

estar previamente disponvel para utilizao imediata no caso de hemorragia aguda. A

correo cirrgica da hemorragia grave se d atravs de uma toracotomia transesternal ou

lateral. Roberts(15), cita a possibilidade da realizao de hipotenso controlada para o

sangramento arterial at a hemostasia cirrgica. Nas leses de cava superior necessria a

cateterizao emergencial de uma veia para reposio nos membro inferiores. A utilizao

de um tubo simples com extremidade distal prxima a carina ou um tubo de duplo lmen,

minimiza a possibilidade de compresso traqueal e orienta o cirurgio na disseco. Deve-

se ter o cuidado de colocar pelo menos um monitor, oxmetro ou presso arterial invasiva,

no membro superior direito, para deteco da compresso da artria inominada e portanto

diminuio do fluxo para cartida direita. A oximetria um monitor menos eficiente neste

caso, pois necessrio apenas um pequeno fluxo para o seu funcionamento.

5. RESSECO TRAQUEAL

A resseco traqueal realizada em pacientes portadores de patologias segmentares

da traqueia de diversas etiologias, como os tumores da via area, as seqelas de processos

inflamatrios e as seqelas das intubaes traqueais. O acesso cirrgico pode ser realizado

por cervicotomia, esternotomia ou ainda por toracotomia lateral.

Na monitorizao utilizada a oximetria e a capnometria para controle indireto, mas

instantneo, dos gases arteriais, a eletrocardioscopia e uma linha de presso arterial

invasiva para controle contnuo da presso, e eventuais gasometrias arteriais.

prudente a utilizao de um acesso venoso de grosso calibre (16 ou 14) para

eventuais sangramentos. O acesso venoso central til, principalmente para o ps-

operatrio.

Antes da induo da anestesia a posio, tipo, e grau da estenose so fatores que

devem ser conhecidos. A presena do cirurgio e do material cirrgico pronto para

intervenes emergenciais vital. O anestesiologista deve ter disponvel, junto a todo

material de instrumentao da via area, uma ampla variedade de dimetros de tubos

traqueais.

Na induo um relaxante de curta latncia e durao aconselhvel, pois a

ventilao sob mscara pode tornar-se difcil e na impossibilidade de intubao, o paciente

rapidamente recupera-se e volta a ventilar espontaneamente.

O estabelecimento da via area pode ser feito de diversas formas aps a induo.

Estas incluem:

a. Colocao de um tubo simples com extremidade cranial estenose.

b. Dilatao com broncoscpio rgido, e colocao de um tubo simples com

extremidade caudal estenose.

c. Colocao de um tubo fino com extremidade caudal estenose sem prvia

dilatao.

Dentre as tcnicas descritas para manuteno da ventilao e oxigenao durante a

resseco encotram-se:

a. Tubo oro-traqueal standart.

b. Insero de um tubo na traquia aberta.

c. Ventilao de alta freqncia com tubo fino atravs da estenose.

d. By-pass cardio-pulmonar.

Na Figura 4 esto ilustrados os passos progressivos de resseco com uma tcnica

bastante empregada. A traquia aberta, um tubo colocado distalmente para ventilao, a

resseco completa realizada e a sutura posterior feita. O tubo oro-traqueal avanado e

a anastomose completada. Perodos de apnia so eventualmente realizados, retirando-se

os tubos do campo operatrio, principalmente na realizao da sutura posterior. Nas

resseces prximas ou na carina traqueal, necessrio um tubo distal no brnquio, com

ventilao monopulmonar.

A existncia de perodos de apnia contra-indica o uso do xido nitroso para a

manuteno da anestesia. A utilizao de FIO2 de 100% aumenta os tempos de tolerncia

s apnias. A manuteno do paciente relaxado durante a cirurgia evita o reflexo de tosse

que ocorre pela manipulao da via area e diminui a necessidade de outros anestsicos.

No final do procedimento o paciente deve ser mantido com a cabea fletida para

evitar a tenso sobre a anastomose. Extubao precoce altamente desejvel. Se for

necessria a manuteno do tubo traqueal no ps-operatrio, este deve ser posicionado de

forma que o balonete no fique sobre a linha de anastomose.

Figura 4- Passos Seguidos na Resseco Traqueal (A-D) A B C D Modificado de Benumof JL-1995 (7)

6. RESSECO PULMONAR

As resseces pulmonares (segmentectomias, lobectomias e pneumonectomias), so

realizadas para uma grande variedade de patologias. Os processos diansticos e

teraputicos das neoplasias e das alteraes inflamatrias so a sua maioria. Os pacientes

com freqncia so idosos, apresentam patologias pulmonares prvias e as alteraes

cardiovasculares concomitantes so freqentes (4).

A monitorizao utilizada consiste de eletrocardioscopia, oximetria, capnografia,

presso arterial invasiva, presso inspiratria e termometria.

Os acessos venosos utilizados consistem do cateterismo de uma veia perifrica de

grosso calibre (14F ou 16F) e uma veia central. A veia perifrica bem como a puno

arterial, ficam melhor posicionadas no membro contra-lateral cirurgia. A puno da veia

central no lado da toracotomia, evita os riscos de um eventual pneumotrax contra-lateral.

As drogas anestsicas so individualizadas condio clnica do paciente.

A via area usualmente mantida com um tubo de duplo lmen, o que facilita o

campo operatrio e diminui o trauma e o tempo cirrgicos. Para maiores detalhes sobre o

isolamento pulmonar e a ventilao monopulmonar ver as seces correspondentes.

A maioria das resseces pulmonares realizada atravs de toracotomias laterais. A

posio adotada requer cuidados para evitar as leses mais frequentes. Estas so a leso do

plexo braquial, a leso do nervo tibial anterior, a leso peniana, a leso do membro superior

que fica comprimido contra a mesa cirrgica e as queimaduras (7).

A possibilidade de dano por estiramento do plexo braquial maior quanto maior for

a supinao, a abduo, a posteriorizao e a extenso do membro superior. Alm disso, a

incorreo do eixo da cabea com o eixo das colunas torcica e cervical, no plano

horizontal, fator predisponente para a mesma leso. O suporte de apoio do brao superior,

com freqncia causa leso por compresso do plexo. As regies com maior freqncia de

queimaduras esto localizadas no membro inferior que fica flexionado e prximo das

bordas descobertas da mesa metlica. O coxim na axila inferior evita a compresso do

membro sobre a mesa e assegura adequado fluxo sanguneo para o mesmo.

A integrao do anestesiologista com o cirurgio nos diversos tempos cirrgicos,

com a visualizao direta do campo e eventual ventilao manual fundamental.

Na recuperao, deve-se evitar a ventilao espontnea at que o trax esteja

fechado e os drenos estejam conectados em selo d'gua. Caso isso no seja observado, o

balano de mediastino e a ventilao paradoxal resultaro em conseqncias

hemodinmicas e gasomtricas que podem ser srias. A ventilao expontnea e a

extubao so desejveis ao final do procedimento. Caso seja necessrio suporte

ventilatrio, o tubo de duplo lmen trocado por um tubo simples.

As complicaes ps-operatrias incluem (7):

a. Dor aguda.

b. Hrnia cardaca.

c. Hemorragia maior.

d. Fstula brnquica.

e. Insuficincia respiratria.

f. Insuficincia cardaca direita.

g. Shunt atravs de forme oval patente.

h. Arritmias.

i. Injrias nervosas.

Todas so tambm de interesse do anestesiologista e este deve estar familiarizado com seus

detalhes.

7. ANESTESIA PARA O TRANSPLANTE DE PULMO

A anestesia para o transplante de pulmo um procedimento de alta complexidade,

demandando do anestesiologista uma srie de conhecimentos e habilidades no

corriqueiras. So exemplos das questes enfrentadas, o manejo do paciente com doena

pulmonar avanada, a hipertenso arterial pulmonar, a disfuno aguda do ventrculo

direito, o isolamento pulmonar, a circulao extracorprea (CEC) e o tratamento da dor

ps-operatria. Os resultados se mostram melhores a medida que um pequeno nmero de

anestesiologistas da equipe se dedica e obtm experincia com estes casos. Esta tem sido a

tendncia atual.

Ensaios clnicos controlados tm se mostrado de difcil realizao, pois o nmero de

casos limitado e as situaes de admisso hospitalar rpida de um paciente extremamente

ansioso, dificultam a permisso para incluso em pesquisa. Por esta razo, os

conhecimentos existentes so baseados em experincias pessoais, relatos de casos, srie de

casos dos centros de maior volume e estudos experimentais em modelos animais (16).

As tcnicas de transplante pulmonar incluem o transplante monopulmonar (MPTx),

o transplante bipulmonar ou bilobar (BPTx) e o transplante de corao e pulmo (CPTx).

Existem cuidados especficos para cada uma destas tcnicas que podem ser

complementados com os trabalhos citados.

Alguns dos importantes objetivos do anestesiologista so evitar a contaminao do

paciente imunossuprimido, manter estabilidade hemodinmica e adequada oferta de

oxignio tecidual, seja sem ou com o auxlio da circulao extracorprea, e evitar o

incremento do tempo de isquemia do pulmo doado.

7.1. Monitorizao e acessos venosos

A monitorizao necessria consiste em eletrocardioscopia, oximetria de pulso,

capnografia/capnometria, presso arterial invasiva, termometria, presso de artria

pulmonar, presso capilar pulmonar, dbito cardaco, presso venosa central, dbito

urinrio e gasometrias seriadas. Outros monitores tm sido estudados e utilizados. Estes so

a espirometria contnua no sistema ventilatrio, a frao de ejeo de ventrculo direito, o

dbito cardaco contnuo, a monitorizao contnua do ph e dos gases arteriais, a saturao

de oxignio contnua do sangue venoso misto, e a ecocardiografia transesofgica

(17,18,19,20). Esta ltima tm grande utilidade na avaliao dos fluxos atravs das

anastomoses vasculares, detectando precocemente as alteraes nestes segmentos (16).

necessria a utilizao de um acesso venoso central, geralmente o introdutor do

Swan-Ganz, para infuso de drogas e acessos venosos de grosso calibre que possibilitem a

infuso rpida de sangue e cristalides.

7.2. Cuidados com a temperatura

Vrios estudos tm demonstrado a importncia da manuteno da temperatura

corporal na diminuio de eventos mrbidos nas cirurgias de grande porte (21,22,23). O

agravamento da hipertenso arterial pulmonar, os distrbios da coagulao, o

comprometimento da funo miocrdica e o retardo da recuperao anestsica so

exemplos destes eventos (17). No transplante de pulmo, alm da perda de calor

relacionada anestesia e exposio da cavidade aberta, existe ainda a perda decorrente do

implante do rgo frio. No transplante bipulmonar seqencial a perda ainda mais

importante, com duas cavidades abertas, dois rgos implantados e um tempo cirrgico

elevado.

Os dispositivos disponveis para manuteno da temperatura corporal so os

aquecedores de solues endovenosas, aquecimento com utilizao de ar quente forado e

os colches trmicos com gua circulante. Esse ltimo tem eficcia limitada em decbito

lateral em virtude da pequena rea de contato e possibilidade de leses com temperaturas

baixas (24). A circulao extracorprea uma alternativa para o aquecimento de um

paciente que tornou-se gravemente hipotrmico com complicaes.

7.3. Reposio sangunea e hdrica

A adaptao hipoxemia crnica eleva o hematcrito destes pacientes, tornando a

necessidade de reposio de sangue pouco freqente no MPTx. Os pacientes que so

submetidos aos transplantes bilaterais e os que necessitam de CEC so os que mais

freqentemente utilizam reposio sangunea (25). Quando necessria, esta feita com

concentrado de glbulos, que devem ser deleucotizados para evitar os fenmenos de

imunomodulao e a infeco por citomegalovirus (26).

O pulmo implantado no tem drenagem linftica e tem a possibilidade de sofrer

injria de reperfuso. Estes fatores colocam o rgo sob o risco de edema, existindo receio

quanto a hiperhidratao (27,28). Contudo, na ausncia de edema pulmonar e ou de presso

capilar pulmonar elevada, no existem evidncias cientficas consistentes para que se possa

recomendar um balano hdrico negativo. No entanto, deve-se ter em mente que,

eventualmente, esses pacientes fazem edema pulmonar com presso capilar pulmonar

normal e que muitas vezes, esse edema responde dramaticamente a terapia com restrio

hdrica e diurticos. No se sabe se existe um nvel de presso capilar pulmonar seguro. Se

algumas vezes o equilibrio entre o edema pulmonar e a baixa perfuso sistmica estreito,

outras vezes ele no existe.

7.4. Drogas anestsicas

No existem contra-indicaes a quaisquer drogas venosas de induo da anestesia,

desde que observadas e corrigidas as conseqncias hemodinmicas de cada uma. O

etomidato oferece boa estabilidade cardiovascular, o que particularmente til nos

pacientes enfisematosos, os quais apresentam grande tendncia a hipotenso, causada pela

diminuio do retorno venoso quando ventilados com presso positiva.

Os relaxantes musculares utilizados para intubao traqueal so os de latncia curta

(succinilcolina e rocurnio), pela dificuldade de ventilao sob mscara que alguns

pacientes apresentam e tambm para induo rpida com manobra de Selick nos pacientes

considerados de estmago cheio. No caso da utilizao da succinilcolina, o paciente aps

mantido relaxado com uma droga de ao prolongada.

A manuteno da anestesia usualmente feita com um anestsico inalatrio

halogenado. O isoflurano tem sido o anestsico inalatrio mais utilizado. Este tambm pode

contribuir para broncodilatao e vasodilatao arteriolar pulmonar.

7.6. Etapas transoperatrias

a. Induo

O preparo para a induo da anestesia inclui a monitorizao e as punes venosas e

arterial, usualmente realizadas com anestesia local e sedao. necessria tcnica assptica

rigorosa.

O momento da induo deve ser muito bem sincronizado com a equipe de retirada

do rgo doado, de forma que quando este chega, o paciente dever estar em condies de

recebe-lo. Nesse sentido importante que o anestesiologista participe deste esforo

coletivo em reduzir o tempo de isquemia do pulmo doado.

Na induo da anestesia, os principais problemas se relacionam ao

comprometimento hemodinmico por vezes importante e dificuldade de ajuste

ventilatrio, tanto sob mscara como aps a intubao. A hemodinmica pode ser corrigida

com infuso lquida, vasopressores e eventualmente requerer ajuste ventilatrio, evitando o

alaponamento de ar com conseqente diminuio do retorno venoso. A ventilao no

enfisema requer tempo expiratrio muito prolongado, sendo eventualmente necessria a

reduo da freqncia respiratria para que o tempo inspiratrio no fique demasiadamente

curto (29). No Quadro 3 esto alguns parmetros recomendados para a ventilao no

enfisema. Na doena restritiva so necessrias altas presses inspiratrias, tempo

inspiratrio longo, baixo volume corrente e freqncia respiratria alta.

b. Ventilao Monopulmonar

Aps a induo e o posicionamento do paciente, o prximo desafio a manuteno

da saturao de oxignio da hemoglobina arterial em ventilao monopulmonar. Neste

momento, a hipoxemia exige FiO2 100%, ajustes ventilatrios ou ventilao bipulmonar

intermitente. No consiste indicao de CEC pois muitas vezes desaparece aps o

clampeamento da artria pulmonar. Se a saturao persiste baixa (

vasodilatadores endovenosos, pois estes atuam indiscriminadamente nas regies

pulmonares produzindo aumento do shunt intrapulmonar e diminuio da PaO2. Sua

indicao atual o tratamento da hipertenso pulmonar e da hipoxemia sistmica no trans e

no ps-operatrio do transplante. Rocca (30), em sua srie de dez pacientes, encontrou

melhores resultados na diminuio da presso da artria pulmonar e do shunt intrapulmonar

quando o NO foi combinado com a prostaciclina inalatria. Durante a administrao do

NO, devem ser monitorizados os nveis de dixido de nitrognio (NO), produto da reao

do NO com o oxignio, que altamente txico para os pulmes. Seus nveis no devem

exceder 3 PPM. Outra conseqncia da administrao, a formao de metahemoglobina,

que compromete o transporte de oxignio. Nveis elevados de metahemoglobina so

incomuns com doses abaixo de 80 PPM de NO.

importante que se observe um perodo de alguns minutos de estabilidade antes

que se autorize o cirurgio a progredir com a retirada do pulmo nativo, pois nem a entrada

em CEC nem o implante do enxerto podem ser feitos de maneira to imediata. Alguns

critrios que auxiliam na deciso de utilizao da CEC esto no Quadro 5. necessria a

avaliao de vrios critrios em conjunto, mais do que um valor absoluto. Algumas vezes,

apesar da manuteno da homeostasia por perodos de cinco ou dez minutos aps o

clampeamento, a descompensao uma questo de tempo. Um exemplo desta situao

ocorre quando temos um progressivo aumento da PaCO2 nos portadores de doenas

obstrutivas, o que leva um aumento paralelo da presso arterial pulmonar e em um

perodo varivel de tempo, descompensao hemodinmica.

Figura 5- Eventos que Podem ser Desencadeados com o Clampeamento da Artria Pulmonar Clampeamento da Artria Pulmonar Aumento da presso da Artria Pulmonar

Hipxia Acidose

Insuficincia de Ventrculo Direito(VD) Dilatao de VD e abaulamento do septo Diminuio do enchimento e contratilidade do Ventrculo Esquerdo(VE) Aumento da Presso Venosa Central Isquemia de VD Insuficincia de VE Reduo da perfuso orgnica Modificado de Myles PS-1998 (17)

Quadro 4 Manejo da Hipertenso Pulmonar Aguda e da Insuficincia de VD 1.Avaliao pr-operatria Para identificao dos pacientes de risco 2.Monitorizao invasiva Cateter de artria pulmonar Oximetria venosa mista Frao de ejeo de VD Dbito cardaco Ecocardiografia transesofgica 3.Evitar vasoconstrio pulmonar Hipxia, hipercapnia, e acidose Resposta reflexa anestesia superficial Cautela com a terapia vasoconstritora 4.Usar vasodilatadores pulmonares

Nitroprussiato, 0.2 2mcg/Kg/min Prostaciclina, 2 15 ng/Kg/min Isoflurano Anestesia epidural 5.Terapia inotrpica Epinefrina, 20 200 ng/Kg/min Dobutamina, 5 20 mcg/Kg/min Dopamina, 5 20 mcg/Kg/min Milrinona, 0.125 0.375 mcg/Kg/min 6.Oxido Ntrico inalatrio

20 40 ppm 7.Se no responsiva, ou piora da insuficincia de VD

Araminol 0.5 2.0mg Norepinefrina, 20 200 ng/Kg/min 8.Se no responsiva, iniciar CEC Modificado de Myles PS-1998 (17) Quadro 5 - Dados que Indicam a CEC 1.Presso arterial mdia < 50-60mmHg 2.Presso arterial pulmonar mdia >40mmHg 3.Saturao de oxignio arterial

d. Circulao Extracorprea (CEC)

O uso da CEC traz consigo diversos riscos, incluindo as alteraes da coagulao, a

sndrome inflamatria sistmica e alguns efeitos deletrios na funo imediata do enxerto.

Aeba(31), encontrou vrias diferenas significativas na funo pulmonar imediata, entre os

pacientes que foram e os que no foram submetidos a CEC. Entre elas esto infiltrados

pulmonares mais intensos ao RX e tempo de intubao mais prolongado.

Alm disso, este estudo encontrou maior taxa de mortalidade em um ano no grupo que foi

submetido a CEC. Contudo, no se deve hesitar na sua instituio quando for necessria. A

tentativa de evit-la, quando se tm critrios para sua indicao, pode levar a conseqncias

catastrficas. Nos pacientes que apresentam previamente hipertenso pulmonar, a CEC no

resulta em deteriorao da funo do pulmo transplantado estatisticamente demonstrvel

(16).

Na eventualidade de sua realizao so seguidos os protocolos existentes para esta

conduta, porm, alguns aspectos merecem consideraes especiais. O fluxo de sangue

fornecido pela mquina pode ser parcial, para que haja diminuio da circulao do sangue

pelo circuito. Com isso, necessria a manuteno da normotermia e de presses

adequadas de enchimento cardaco, para garantir o complemento do fluxo sanguneo da

mquina s necessidades de entrega de oxignio tecidual. Portanto, o priming deve ser

previamente aquecido e devem ser monitorizadas as presses de enchimento cardaco.

No transplante bipulmonar ou bilobar, durante o implante do segundo enxerto sob

CEC, considerando que no existe fluxo brnquico, se o fluxo da mquina for total o

primeiro rgo implantado estar isqumico. Por outro lado, se as presses de enchimento

forem muito elevadas, poder haver hiperfluxo atravs do pulmo recm implantado,

causando edema do mesmo.

O Oxigenador de membrana extracorpreo (ECMO) descrito como uma

possibilidade de assistncia pr, intra e ps-operatria. Uma das vantagens da sua utilizao

evitar a heparinizao plena do paciente. Apesar disso, Pereszlenyi (32) encontrou uma

taxa de reoperaco por sangramento de 23% em sua srie de 17 pacientes submetidos a

ECMO. Nesta srie, os pacientes receberam essa modalidade de assistncia com

permanncia de at 12 horas de ps-operatrio, com uma mortalidade perioperatria de

5,9%. Algumas das desvantagens do mtodo so a impossibilidade de aproveitamento do

sangue aspirado, j que o sistema fechado e a dificuldade de se atingir um fluxo elevado

caso este seja necessrio.

e. Abertura do Clampeamento (CL) da Artria Pulmonar

Na abertura do CL h perda sangunea para retirada do ar residual do sistema

venoso pulmonar e o sangue que preenche o leito vascular pulmonar deixa o sistmico.

Esses fatores levam a hipotenso, que pode ser severa. Outros fatores que podem contribuir

para a hipotenso so a embolia area coronariana, a liberao de produtos isqumicos e a

liberao de vasodilatadores da pneumoplegia. A administrao de lquidos intravenosos e

a utilizao de vasopressores podem ser necessrias. A abertura do CL com pulmo sendo

ventilado parece ter valor profiltico para a leso de reperfuso.

No transplante monopulmonar, durante esta fase podem ocorrer incongruncias da

ventilao e da perfuso entre o pulmo transplantado e o nativo. Na verdade quando

prevista uma ventilao ou uma perfuso significativamente maior no pulmo nativo, se

tem indicao de transplante bipulmonar. Contudo, ainda que seja feita esta seleco,

alteraes podem ocorrer, necessitando o manejo correto pelo anestesiologista. Assim

sendo, na doena restritiva durante ventilao bipulmonar, o pulmo transplantado acaba

recebendo maior ventilao e, enquanto em decbito lateral, menor perfuso, podendo

ocorrer algum grau de hipoxemia at que o paciente assuma o decbito dorsal ao final da

cirurgia. Nos casos que se apresentam com hipertenso pulmonar, durante a ventilao

monopulmonar, o shunt atravs do pulmo transplantado tambm pode causar hipoxemia

impedindo a continuidade desta.

Um outro aspecto importante durante esta etapa a diminuio, se possvel, da

FiO2 para valores inferiores a 40% e a utilizao de PEEP (16).

7.7. Analgesia ps-operatria no transplante

A tcnica de analgesia ps-operatria baseada na utilizao de anestsicos locais e

ou opiides, atravs de um cateter epidural torcico ou lombar respectivamente. A puno

peridural na vigncia de distrbios da coagulao (aps utilizao de CEC e heparinizao),

contra-indicada pelo risco de hematoma peridural. Por isso, a colocao do cateter deve

ser feita no incio do procedimento. Os trabalhos relatam a segurana desta conduta, desde

que a heparina seja usado pelo menos uma hora aps a colocao do cateter. (17,27,33).

Para maiores detalhes ver seco correspondente.

7.8. Extubao

Atualmente no existe preocupao em extubao precoce. Esta realizada na CTI

quando forem atingidos a estabilidade hemodinmica, a normotermia, a recuperao

anestsica e os critrios ventilatrios para a extubao. Ao final da cirurgia o

anestesiologista troca o tubo de dupla luz por um tubo simples, quando ento realizada

uma fibrobroncoscopia para avaliar a anastomose brnquica.

8. ANESTESIA PARA A CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR

A necessidade de uma proposta teraputica para um grande nmero de pacientes

com enfisema pulmonar em fase avanada reeditou a pneumoplastia realizada e relatada

por Bratingam (34) na dcada de 50 e 60. Naquela poca, a mortalidade elevada frustrou a

continuidade destas cirurgias. Atualmente, atravs de esforos multidissiplinares, podemos

oferecer este procedimento teraputico com uma mortalidade muito menor. O manejo

anestsico qualificado constituiu-se em um importante aspecto destes resultados.

8.1. Perfil pr-operatrio do paciente

Os pacientes candidatos a este tratamento cirrgico apresentam enfisema difuso

heterogneo com grande comprometimento de sua funo respiratria e qualidade de vida.

Em uma srie apresentada por Triantafillou (35), a idade variou entre 32 e 77 anos, com

uma mediana de 50 anos. Usualmente estes pacientes necessitavam de oxignio

suplementar ao repouso ou ao exerccio e tinham em mdia um volume expiratrio forado

no primeiro segundo(VEF1) de 24% e capacidade vital forada (CVF) de 69% (Quadro 6).

Quadro 6- Perfil Pr-Operatrio do Paciente (N=84) PaO2 61mmHg VEF1(aps broncodilatador) 0.69 l (24%) CVF 2.46 l (69%) Volume Residual(VR) 5.9 l (289%) Capacidade Pulmonar Total (CPT) 8.3 l (143%) Necessidade de Oxignio 90% Uso de Corticoesterides 52% Incapacidade para Caminhar 24% Triantafillou AN-1996 (35)

Para a realizao deste procedimento os pacientes no devem possuir diagnstico de

doenas em outros sistemas que possam aumentar o seu risco cirrgico. Contudo, a maioria

dos centros no realiza de rotina o estudo extensivo da existncia de doena coronariana.

Este procedimento esta sendo revisado, j que com freqncia a sintomatologia da isquemia

coronariana est mascarada pela limitao fsica imposta pelo enfisema.

Na srie descrita acima dois pacientes com doena coronariana no suspeitada

tiveram o infarto do miocrdio como complicao ps-operatria. De fato, os diversos

eventos peri-operatrios enfrentados, como a taquicardia, a hipercapnia, o esforo

ventilatrio, a ansiedade, os perodos de hipoxemia entre outros, so extremamente

desfavorveis na existncia de doena cardaca isqumica.

8.2. Medicao pr-anestsica

A deciso de administrar medicaes pr-anestsicas deve ser individualizada para

cada paciente. Os nveis de ansiedade e expectativa com relao aos resultados desta

cirurgia se mostram muito elevados. A administrao de uma medicao ansioltica suave

na vspera do procedimento pode ser extremamente benfica. No entanto, a funo

respiratria muito comprometida e as respostas acentuadas s medicaes sedativas, que

freqentemente estes pacientes apresentam, recomendam cautela nesta prescrio.

importante lembrar que estes pacientes no apresentam caractersticas de retentores de

CO2, pois esta uma contra-indicao cirurgia, o que representa um fator de relativa

segurana. Se a prescrio de medicaes sedativas for realizada no dia da cirurgia, esta

deve preferencialmente utilizar drogas que no possuam efeito residual ao final do

procedimento.

8.3. Linhas gerais da tcnica anestsica

O desmame da ventilao mecnica (VM) ao final da cirurgia, bem como uma boa

qualidade de analgesia no ps-operatrio, so importantes objetivos da tcnica anestsica.

Isto se deve ao fato de que a presso positiva aumenta e prolonga o escape areo atravs

das fstulas do parnquima pulmonar, constituindo-se na grande causa de morbi-

mortalidade.

Para cumprir estes objetivos, utilizado um cateter epidural torcico com a

administrao de anestsicos locais, o que fornece anestesia cirrgica. Alm disso,

realizada anestesia geral para possibilitar o controle da ventilao, tolerncia do tubo

traqueal e do posicionamento. As drogas utilizadas devem possibilitar mnimos efeitos

residuais depressores na fase de desmame. Os halogenados que dependem muito da

ventilao alveolar para serem eliminados, no so boas escolhas. O sevoflurano, devido a

sua baixa solubilidade sangunea, depende menos da ventilao alveolar e mostrou ser uma

excelente droga, com uma rpida eliminao mesmo com a hipoventilao alveolar que

acompanha os perodos iniciais do ps-operatrio. A anestesia intravenosa total com

propofol em infuso contnua, especialmente quando usada com sua bomba

microprocessada especfica, tambm mostrou ser uma excelente tcnica. O paciente

mantido em relaxamento muscular e no existem preferncias sobre qualquer relaxante

especfico, porm, necessrio compreender que o paciente tem uma tolerncia muito

diminuda para qualquer resduo destas drogas no desmame.

8.4. Monitorizao e acessos venosos

A monitorizao necessria consiste em eletrocardioscopia, oximetria de pulso,

presso arterial invasiva, presso venosa central, presso endotraqueal, capnografia /

capnometria e dbito urinrio. A espirometria contnua na via area pode ser utilizada,

porm, ela usualmente mostra fenmenos que j esto bem conhecidos (36).

As cardiopatias graves, sejam elas valvulares, isqumicas ou disfuncionais

constituem-se em contra-indicao cirurgia. Isto elimina grande parte das indicaes do

cateter de artria pulmonar. Seu uso infreqente e relacionado aos casos com presses da

artria pulmonar nos limites superiores da indicao cirrgica.

Os acessos venosos utilizados consistem de um cateter calibroso, 14F ou 16F, em

uma veia perifrica e um cateter em uma veia central.

8.5. Via area e ventilao

A via area mantida com tubo de duplo lmen, para a ventilao seletiva e para

ajudar na identificao das pores do pulmo a serem ressecadas. Os segmentos que

permanecem inflados aps alguns minutos de ausncia de ventilao com o sistema

fechado, provavelmente so reas mais comprometidas. Essas observaes devem ser

pareadas com as da cintilografia perfusional.

A ventilao realizada com volume corrente de 8 10ml/kg, baixa relao I/E, e

baixa freqncia respiratria, de forma a evitar a hiperinsuflao dos pulmes (Quadro 3).

Essa poder acarretar a queda do dbito cardaco, pneumotrax no trax fechado e aumento

do escape areo no trax j operado. permitida a reteno de CO2 at valores em torno

de 100mmHg, se esta ocorre em benefcio da dinmica ventilatria e da manuteno da

oxigenao (37).

Uma variedade de condutas tem sido relatada para tratar o broncoespasmo

transoperatrio, incluindo drogas em aerosol no circuito respiratrio, e pequenas doses de

epinefrina endovenosa. O seu tratamento importante a medida que diminui o

alaponamento de ar e as tenses nas linhas de sutura, ao mesmo tempo que facilita a

ventilao espontnea no ps-operatrio imediato.

8.5. Desmame

Triantafillou (35) relata a superviso das fases iniciais da recuperao pelo prprio

anestesiologista, seja na sala cirrgica ou na unidade de terapia intensiva. Perodos de at

sessenta minutos podem ser necessrios at que se possa retirar completamente o paciente

da assistncia ventilatria. Os critrios tradicionais utilizados para esta funo so

usualmente transgredidos. Devemos manter a saturao de oxignio arterial em nveis

adequados, porm a hipercapnia e o trabalho ventilatrio elevado, no so contra-

indicaes absolutas a tentativa de desmame. Para que este tenha sucesso, necessrio que

o paciente tenha se recuperado das drogas anestsicas, esteja com excelente analgesia e

ainda esteja adequadamente hidratado e normotrmico.

Nas fases iniciais comum uma grande elevao da PaCO2. Isto exige uma FiO2

elevada, pois o CO2 alveolar dilui a concentrao de oxignio oferecida a valores

eventualmente hipxicos. Existem sistemas respiratrios valvulares que fornecem FiO2 de

100%. Estes podem ser utilizados para os perodos iniciais de ps-operatrio, mas no

devem ser mantidos por longo perodo para evitar a toxicidade ao oxignio. Uma outra

alternativa a mscara de Ventury, com a qual pode-se obter uma concentrao inspirada

de oxignio mais elevada do que com o cateter nasal.

Um aspecto importante da hipercapnia aguda grave, que esta pode causar narcose

e depresso respiratria, impossibilitando a ventilao espontnea. Isto pode explicar

porque pequenas doses residuais de anestsicos tenham um efeito to intenso sobre o

sensrio e a ventilao. Na realidade existe uma somao de aes entre o efeito da droga e

o efeito do nvel mais alto de PaCO2 criado, ambos deprimindo o sensrio. No

infreqente a observao do acordar do paciente quando este ainda se encontra em

assistncia ventilatria e a medida que este assume a ventilao espontnea volta a deprimir

a conscincia, provavelmente por grave reteno aguda de CO2.

Nos pacientes onde o padro respiratrio e a curva de progresso da PaCO2 indicam

dvidas sobre a manuteno da ventilao espontnea, podemos manter um tubo

endotraqueal com um t de Ayre. Este d segurana medida que evita a intubao

emergencial na necessidade de ventilao mecnica na UTI, porm tem o inconveniente de

que o paciente no tosse e no consegue realizar seu PEEP fisiolgico (soprar). Existe

dispositivos, que permitem a utilizao de PEEP com o tubo endotraqueal. Quando

utilizados seus valores no devem exceder os valores de PEEP intrnseco que tem, em

mdia, nveis de 4 5 cmH2O (38). A monitorizao seriada dos gases sanguneos e suas

tendncias orientam as condutas posteriores. A Figura 6, ilustra uma estatstica a respeito

dos valores da PaCO2 na admisso e na alta da UTI.

8.6. Analgesia ps-operatria

A infuso de anestsico local associado a um opiide em um cateter epidural situado

a nvel torcico, se corretamente manejado, pode abolir a dor, melhorar alguns ndices de

funo pulmonar e diminuir a morbidade respiratria (39). A utilizao rotineira desta

tcnica para todos os pacientes submetidos toracotomias controversa, porm, na cirurgia

redutora ela consenso (35,37,40,41). Para maiores detalhes sobre analgesia ps-operatria

ver seco correspondente.

Figura 6- PaCO2 na Admisso e na Alta da UTI 100 90 80 70 60 50 40 30 Admisso Alta

Dados de Triantafillou AN-1996 (35) - Valores mximos, 75%, mediana, 25% e mnimos, de cima para baixo

9. ANALGESIA PS-OPERATRIA NAS TORACOTOMIAS

9.1. Linhas Gerais

Usualmente a tcnica de analgesia ps-operatria que utilizada para as

toracotomias, envolve uma combinao de trs tcnicas:

1-Bloqueio intercostal.

2-Analgesia sistmica com antiinflamatrios e outros analgsicos.

3-Analgesia peridural, com opiides e anestsicos locais.

Descreveremos aqui a utilizao da analgesia epidural, pilar fundamental nesta

trade.

A analgesia peridural tm oferecido excelente qualidade com baixos ndices de

efeitos colaterais graves. Porm para que estes benefcios sejam atingidos necessria a

correta compreenso dos seus princpios bsicos.

Os efeitos dos opiides peridurais, se devem a sua ligao receptores medulares

dos segmentos referentes ao stio cirrgico. Portanto existe a necessidade de chegada da

droga a estes nveis (torcicos).

Os opiides de baixa solubilidade lipdica, que tm capacidade de longa

permanncia espinhal sem uma rpida absoro sistmica, podem ser injetados distalmente

(lombar), pois migram cefalicamente no lquor antes da absoro para a vasculatura. Alm

disso tm efeito prolongado e podem ser usados em doses intermitentes atravs do cateter

peridural. A droga mais utilizada para este fim a morfina.

Os opiides de alta solubilidade lipdica so rapidamente absorvidos sistemicamente

e portanto so adequados para utilizao prxima aos segmentos referentes aos stios

cirrgicos (epidural torcica). Se injetados distalmente ao stio cirrgico, tero efeito

fundamentalmente por absoro sistmica. Alm disso tm efeito de curta durao, e so

adequados para infuso peridural contnua. So exemplos o Fentanil e o Sufentanil.

Os anestsicos locais peridurais bloqueiam a entrada de sdio nas razes nervosas de

alguns poucos segmentos adjacentes ao local de uma infuso contnua. Portanto, devem ser

infundidos prximos aos segmentos correspondentes a localizao cirrgica, ou seja,

segmentos torcicos. A associao de um opiide lipossolvel a regra e tem ao

sinrgica, diminuindo a dose de ambos e diminuindo portanto os efeitos colaterais. Nas

Tabelas 2 e 3 encontram-se sumarizadas as doses para os opiides epidurais contnuos e em

bolus, e na Tabela 4 encontram-se as doses e concentraces para utilizao de anestsicos

peridurais torcicos.

9.2 Funo respiratria, morbidade ps-operatria e a dor

A preocupao com a analgesia ps-operatria, principalmente para as cirurgias de

abdome superior e torcicas, no tem unicamente funo de prover conforto ao paciente. Os

escores de morbidade so diferentes entre os pacientes submetidos a tcnicas analgsicas

eficazes e os que no o so.

Ballantyne (39) realizou uma meta-anlise dos estudos randomizados e controlados

sobre o efeito de sete diferentes tcnicas analgsicas, nos ndices de complicaes

pulmonares e na funo respiratria, aps uma variedade de procedimentos cirrgicos. As

tcnicas de analgesia avaliada foram:

a. Opiides peridurais x opiides sistmicos.

b. Anestsicos locais peridurais x opiides sistmicos.

c. Opiides e anestsicos locais peridurais x opiides sistmicos.

d. Opiides peridurais torcicos x opiides peridurais lombares.

e. Bloqueio nervoso intercostal x opiides sistmicos.

f. Anestesia interpleural x opiides sistmicos.

g. Infiltrao com anestsico no local x nenhuma infiltrao.

Os resultados que demonstraram significncia estatstica foram:

a. Diminuio da incidncia de atelectasias quando os opiides peridurais foram

comparados aos opiides sistmicos.

b. Diminuio na incidncia de infeco pulmonar, diminuio das complicaes

pulmonares em geral e maior PaO2 quando os anestsicos locais peridurais

foram comparados aos opiides sistmicos.

Outras diferenas que no foram estatisticamente significantes, mas que podem ter

significncia clnica, foram:

d. Diminuio da incidncia de infeces pulmonares quando os opiides

peridurais foram comparados a analgesia sistmica.

e. Diminuio da incidncia de atelectasias e demais complicaes pulmonares

quando o bloqueio intercostal foi comparado a analgesia sistmica.

Neste trabalho, no houve outras diferenas estatsticas ou clnicas em outras variveis,

inclusive as de funo pulmonar (VEF1, CVF, Peak Flow ).

Uma questo mais recente, a comparao entre a tcnica peridural torcica com a

lombar com relao morbidade. Slinger (42), analisa que a menor incidncia de

complicaes eventualmente encontrada com os anestsicos peridurais torcicos (APT),

possivelmente limitada a certos grupos de pacientes, como os de funo respiratria muito

limitada e os submetidos esofagectomias. Esta anlise de suma importncia j que esta

tcnica traz consigo o risco de leso medular com a puno peridural alta. Raymer (43), se

referindo especificamente a toracotomias, props que na inexistncia de evidncias que os

APT melhoram o prognstico em pacientes com boa reserva cardiopulmonar, esta deveria

ser utilizada somente nas seguintes situaes:

a. Doena pulmonar significativa (VEF1 < 60%, Difuso de CO < 60%,

inabilidade de subir trs nveis de escada).

b. Doena cardaca arterioesclertica sintomtica ou histria de insuficincia

cardaca congestiva.

c. Pneumonectomia, resseco de parede torcica ou esofagectomia.

d. Necessidade de controle timo da dor.

Apesar disso, atualmente muitos servios com grande volume de cirurgias torcicas,

adotam a peridural alta como rotina para analgesia de seus pacientes aps as toracotomias.

Tabela 2- Dosagens para a Administrao de Opiides Peridurais Intermitentes Droga Solubilidade Dose Latncia Durao Comentrios Lipdica (min) (horas) Morfina 1 2-5mg 30-60 6-24 Devido a difuso no

lquor, preferido para extensas incises

ou stio de injeo dis- tante do local de dor.

Fentanil 800 50-100mcg 5 4-6 No recomendado quando a inciso extensa, ou stio da injeo distante do local de dor.

Tabela 3- Infuses Contnuas de Opiides Peridurais Taxa usual de infuso peridural Droga ( mg/hr ) Comentrios Morfina 0.2-1.0 Baixas taxas de infuso podem ser usadas aps pequeno bolus. Fentanil 0.03-0.1 Contribuio do nvel sistmico da analgesia pode ser significante

9.3. Efeitos Colaterais

a. Depresso respiratria

A depresso respiratria pode ser decorrente da absoro sistmica do opiide

peridural (precoce), ou da migrao ceflica de opiides peridurais ou subaracnides

atravs do lquor (tardia). infreqente nas doses recomendadas e se no forem utilizadas

outras medicaes depressoras. Se necessrio, o tratamento com naloxona deve ser feito em

infuso contnua, devido a sua curta meia vida, principalmente quando estiver sendo

utilizado um opiide menos lipossolvel.

b. Reteno urinria

Os opiides espinhais inibem as contraes volume-induzidas da bexiga e bloqueia

o reflexo vsico-somtico necessrio para o relaxamento do esfncter externo. Se no for

realizada a sondagem vesical de demora, com freqncia necessria a cateterizao

vesical de alvio.

c. Prurido

A ocorrncia de prurido de grande intensidade que requeira tratamento rara com

os opiides peridurais. A naloxona pode ser usada nestes casos. O Propofol em bolus ou em

infuso contnua, em doses baixas outra opo teraputica com bons resultados.

d. Nuseas e vmitos

So causados pela absoro sistmica ou migrao ceflica no lquor. De qualquer

forma o opiide age na zona gatilho central provocando os sintomas. Os estudos

demonstram incidncia varivel entre 29 e 50%. Pode ser tratado com antiemticos

convencionais. Pequenas doses de naloxona revertem o quadro.

e. Inibio da funo gastrointestinal

Estudos tm demonstrado que a utilizao de opiides espinhais pode retardar a

funo gastrointestinal. Porm doses equipotentes de opiides sistmicos causam uma

diminuio muito maior desta mesma funo. Portanto a utilizao de drogas lipossolveis

epidurais, pela maior absoro sistmica, pode apresentar efeitos maiores que as

hidrossolveis, provocando estase gastrointestinal.

f. Bloqueio simptico

Os anestsicos locais peridurais, mesmo com as concentraes baixas usualmente

empregadas para analgesia, bloqueiam as fibras nervosas do sistema nervoso simptico.

Com isso, freqente algum grau de hipotenso, e a utilizao de um vasopressor como a

noradrenalina pode ser necessria. A bradicardia proveniente do bloqueio das fibras

simpticas cardioaceleradoras rara.

g. Bloqueio motor

Os anestsicos locais peridurais podem, conforme a sua concentrao, bloquear as

fibras nervosas motoras que inervam alguns dos msculos respiratrios. Porm, nas

concentraes usualmente empregadas para analgesia, no existe bloqueio motor que possa

interferir com a capacidade de ventilar.

Tabela 4 Concentraes para Infuso Peridural Torcica de Anestsicos Locais

Anestsico Concentraco Taxa de infuso

bupivacana 0.125% 5 12 ml/h

ropivacana 0.2% 5 12 ml/h

9.4.Contra-indicaes

As contra-indicaes para a tcnica peridural incluem os distrbios da coagulao, a

infeco do local de puno ou a sistmica, a hipertenso intracraniana, a recusa do

paciente, as doenas neurolgicas preexistentes e a apresentao prvia de efeito colateral

grave com a tcnica.

REFERNCIAS

1. Wilson RS. Chest Surgery Clinics of North America. Philadelphia, W.B.Saunders

Company 1997.

2. Klafka JM. Advances in lung isolation for chest surgery, em: Slinger P.D. Progress

in thoracic anesthesia. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins 2004;29-45,2004.

3. Campos JH. Progress in lung Separation, em: Klafta J.M. Advances in anesthesia

and pain management. Thoracic Surgery Clinics 2005;15:71-83.

4. Kaplan JA. Thoracic Anesthesia. New York, Churchill Livingstone 1991.

5. Brodsky JB, Benumof JL, Ehrenwerth J, et al. Traqueal diameter predicts double-

lumen tube size: A method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg

1996;82:861-864.

6. Fitzmaurice, B.G.; Brodsky, J.B. Airway rupture from double-lumen tubes. J

Cardiothorac and Vasc Anesth 1999;13(3):22-329.

7. Benumof JL. Anesthesia for Thoracic Surgery. Philadelphia, WB Saunders

Company 1995.

8. Rossini RCC. Modalidades de ventilao em anestesia monopulmonar, em: Lee JM,

Auler Jr JOC. Anestesia em cirurgia torcica. So Paulo Rocca 2002.

9. Grichnik KP. Advances in the management of one-lung ventilation, em: Progress in

thoracic anesthesia. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins 2004

10. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, et al. Effect of a protective ventilation

strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med

1998;54:338-347.

11. Campbell RS, Davis BR. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation:

does it matter? Respir Care 2002;47: 416-24.

12. Tugrul M,Camci E,Karadeniz H, et al. Comparition of volume-controlled whith

pressure-controlled ventilation during one-lung anaesthesia. Br J Anaesth 1997;79:

306-10.

13. Morton JR, Guinn GA. Mediastinoscopy using local anesthesia. Am J Surg

1971;122: 696-698.

14. Ashbaugh DG. Mediastinoscopy. Arch. Surg 1970;100:568-573.

15. Roberts JT, Gissen AJ. Management of complications encontered during anesthesia

for mediastinoscopy. Anesth Rev 1979;6:31-35.

16. Bracken CA, Gurkowsky MA, Naples JJ. Lung transplantation: Historical

perspective, current concepts, and anesthetic considerations. J Cardiothorac Vasc

Anesth 1997;11(2):220-241.

17. Myles PS. Aspects of anesthesia for lung transplantation. Seminars in

Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1998;2(2):140-154.

18. Hines R, Barash P. Intra-operative right ventricular dysfunction detected with a

right ventricular ejection fraction catheter. J Clin Monit 1986;2:206-208.

19. Thys DM, Cohen E, Eisenkraft, JB. Mixed venous oxygen saturation during

thoracic anesthesia. Anesthesiology 1988;69:1005-1009.

20. Ventakesh B, Clutton Brock TH, Hendry SP. A multiparameter sensor for

continuous intra-arterial blood gas monitoring: A prospective evaluation. Crit. Care

Med 1994;22:588-593.

21. Frank SM, Sessler DI, Lenhardt R, et al. Perioperative maintenace of normothermia

reduces the incidence of morbid cardiac events: A randomized clinical trial. JAMA

1997;227:1127-1134.

22. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the

incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med

1996;334:1209-1215.

23. Schmied H, Kurz A, Sessler DI. Mild hipotermia increase blood loss and

requirement during total hip arthroplasty. Lancet 1996;347:289-292.

24. Kurz A, Kurz M, Poeschl G. Forced-air warming maintains intraoperative

normothermia better than circulating-water mattresses. Anesth. Analg 1993;77:89-

95.

25. Triulzi DJ, Griffith BP. Blood usage in lung transplantation. Transfusion

1998;38(1):12-15.

26. Klein H.G. Immunomodulatory aspects of transfusion. Anesthesiology

1999;91(3):861-865.

27. Myles PS, Weeks AM, Buckland MR. Anesthesia for bilateral sequential lung

transplantation: Experience of 64 cases. J. Cardiothorac. Vasc Anesth 1997;11:177-

183.

28. Slinger P. Perioperative fluid management for thoracic surgery: The puzzle of

postpneumonectomy pulmonary edema. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995:442-451.

29. Quinlan JJ, Buffington CW. Deliberate hypoventilation in a patient with air trapping

during lung transplantation. Anesthesiology 1993;78:1177-1180.

30. Rocca GD, Coccia C, Pompei L, et al. Hemodynamic and oxygenation changes of

conbined therapy with inhaled nitric oxide and inhaled aerosolized prostacyclin. J

Cardiothorac Vasc Anesth 2001;15:224-227.

31. Aeba R, Griffth BP, Kormos RL, et al. Efect of cardiopumonary bypass on erly

graft disfunction in clinic lung transplantation. Ann Thorac Surg. 1994;57:715-722.

32. Pereszlenyi A, Lang G, Steltzer H, et al. Bilateral lung transplantation whith intra-

and postoperatively prolonged ECMO support in patients whith pulmonary

hypertension. Eur J of Cardio-thorac. Surg 2002;21:858-863.

33. Odoom JA, Sih IL. Epidural analgesia and anticoagulation therapy. Experience with

one thousand cases of continuous epidurals. Anaesthesia 1983;38:254-259.

34. Brantigan OC, Mueller E, Kress MB. The surgical approach to pulmonary

emphysema. Am Ver Respir Dis 1959;80:194-202.

35. Triantafillou NA. Anesthetic management for bilateral volume reduction surgery.

Seminars in Thorac and Cardiov Surg 1996;8(1):94-98.

36. Dueck R, Cooper S, Kapelanski D, et al. Intraoperative spirometry during

enphysema pneumectomy. Anesth Analg 1996;82:SCA15.

37. Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, et al. Bilateral pnemectomia (volume

reduction) for chronic obstrutive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg

1995;109:106-119.

38. Tan, I.K.; Bhatt, S.B.; Tan, Y.H.; et al. - Efects of PEEP on dynamic hyperinflation

in patients with airflow limitation. British J. of Anaesthesia, 70(3):267-272, 1993.

39. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, et al. The comparative effects of

postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Cumulative meta-

analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998;86:598-612.

40. Triantafillou AN, Cerza R, Pond CG, et al. Anesthetic management for bilateral

volume reduction surgery for severe chronic obstrutive pulmonary disease. 17

Annual Meeting of Society of Cardiovascular Anesthesiologists 1995.

41. Hurford, W.E.; Body, S.C.; - Bilateral volume reduction surgery (Pneumoplasty) for

emphysema. 17 Annual Meeting of Society of Cardiovascular Anesthesiologists,

1995.

42. Slinger P. Pro: Every postthoracotomy patient deserves Thoracic Epidural

Analgesia. J Cardiothorac and Vasc Anesth 1999;13(3): 350-354.

43. Raymer PG. Con: Every postthoracotomy patient does not deserve Thoracic

Epidural Analgesia. J Cardiothorac and Vasc Anesth 1999;13(3):355-357.

(*) Artur Burlamaque Diretor de Anestesia do Pavilho Pereira Filho.

(**) Fbio Amaral Ribas Anestesista do Departamento de Cirurgia do Pavilho

Pereira Filho e do Grupo de Transplante Pulmonar da Santa Casa de Porto Alegre-

RS.

ANALGESIA EM CIRURGIA TORCICA

Jayme da Rocha Heck*

A dor ocasionada por uma toracotomia considerada uma das mais intensas e de

maior durao entre os diversos procedimentos cirrgicos, podendo ocorrer por trauma

tecidual extenso, fratura de costelas, neurite intercostal aguda, leso do ligamento

costovertebral posterior, luxao costo-condral, resseco e compresso do parnquima

pulmonar, colocao de drenos pleurais, pleurite, depresso e ansiedade.

Abordando do ponto de vista fisiopatolgico, sabemos que quando um estmulo

suficientemente intenso aplicado nos tecidos ocorre leso tecidual. As clulas lesadas

liberam enzimas de seu interior, que, no ambiente extracelular, quebram cidos graxos de

cadeia longa que vo atuar sobre os cininognios, os quais, por sua vez, formaro as

cininas, principalmente a bradicinina, que uma substncia alggena e vasoativa. A partir

da membrana celular, pela ao da fosfolipase A, libera-se cido araquidnico, o qual, por

ao da ciclo-oxigenase e da lipo-oxigenase, d origem respectivamente a prostaciclinas,

prostaglandinas, tromboxano, e leucotrienos. Essa biossntese de prostaglandinas promove

diminuio do limiar de excitabilidade dos nociceptores, fazendo com que estmulos menos

intensos sejam capazes de estimul-los.

A leso tecidual resulta em resposta inflamatria que afeta a sensao dolorosa e a

prpria estimulao nociceptiva tambm resulta em resposta inflamatria neurognica,

provocando vasodilatao e extravasamento de protenas plasmticas e ao sobre as

clulas inflamatrias com liberao de mediadores qumicos. Estas interaes resultam na

formao de uma sopa inflamatria.

Aps o aparecimento dessas substncias qumicas e sensibilizao dos nociceptores,

estmulos de baixa intensidade passam a ser percebidos como dolorosos. Esta srie de

eventos que se segue a uma leso tecidual conhecida como sensibilizao perifrica dos

nociceptores, o que favorece o aparecimento de hiperalgesia que definida como uma

resposta exagerada aos estmulos dolorosos.

Um dos princpios do tratamento da dor aguda o evitar o estabelecimento desta

qumica inflamatria, com o emprego de drogas potentes puras ou associadas, pela via mais

apropriada, em doses adequadas, e a intervalos regulares de acordo com sua meia-vida ou,

mais modernamente, por infuso contnua.

As vantagens de uma adequada analgesia ps-operatria incluem:

- Maior conforto ao paciente;

- Melhor expanso pulmonar e da caixa torcica;

- Melhora da ventilao pulmonar;

- Melhor mobilizao das secrees;

- Reflexo de tosse mais efetivo;

- Reduo na incidncia de atelectasias;

- Menor freqncia de broncopneumonia;

- Reduo do trabalho cardaco e consumo de oxignio pelo miocrdio;

- Diminuio na incidncia de fenmenos tromboemblicos;

- Reduo da imunossupresso;

- Reduo do catabolismo protico;

- Diminuio do leo ps-operatrio;

- Diminuio da contrao reflexa dos esfncteres;

- Alta precoce da unidade de terapia intensiva e hospitalar;

A ocorrncia de dor ps-operatria determina alterao mecnica na parede

torcica, a qual comporta-se como em presena de doena pulmonar restritiva aguda,

levando a:

- aumento da freqncia respiratria,

- diminuio do volume corrente,

- diminuio da capacidade vital,

- reduo dos volumes expiratrios forados,

- diminuio da capacidade residual funcional, que, se abaixo do volume

de fechamento, pode levar : atelectasia, reduo da ventilao/perfuso

e hipoxemia.

Os mtodos de analgesia ps-operatria mais empregados em cirurgia torcica

podem ser relacionados em: sistmicos, anestesia regional e crioanalgesia.

MTODOS SISTMICOS:

A analgesia sistmica mais comumente realizada com: no-opiides (anti-

inflamatrios no hormonais, dipirona e agonistas a2-adrenrgicos) e opiides.

No-Opiides:

Anti-inflamatrios No Hormonais (AINH):

Possuem efeito analgsico fraco, sendo geralmente associados a outras drogas mais

potentes, como opiides, reduzindo sua dose. Ainda apresentam efeito teto, ou seja, no

melhoram sua efetividade com o aumento da dose ou da freqncia de administrao.

Tenoxican:

Quando empregado em dose nica de 20 mg, por via venosa, evidenciou menor

necessidade de resgate com opiides nas primeiras 12 horas de ps-operatrio; resultado

no observado aps 12 horas.

Cetoprofeno:

Disponvel para uso muscular ou venoso. A dose habitualmente usada por IV de

100 mg a cada 8 horas; recomenda-se a injeo lenta e com diluio em soluo salina para

diminuir a incidncia de dor injeo e/ou flebite.

Diclofenaco:

Quando associado a bloqueio intercostal em infuso contnua de 2 mg/kg/24h

proporciona uma analgesia de qualidade para toracotomias mnimas, sendo geralmente

utilizado por dois dias. Efeitos colaterais, como aumento de sangramento, diminuio da

adesividade e contagem plaquetrias no foram observados, quando utilizados por dois a

trs dias.

Dipirona:

A associao de dipirona com AINH ou opiceos muito empregada no Brasil e

melhora significativamente a qualidade da analgesia, se comparada com a obtida com as

drogas isoladas. A dose utilizada de 25 a 30 mg/kg, IV, de 6/6 horas.

Quadro 1 Doses de AINH e Dipirona por IV

Cetoprofeno 100 mg 8/8 h

Dipirona 30 mg/kg 6/6 h

Tenoxican 40 mg/dia

20 mg 12/12 h

Agonistas a2-adrenrgicos:

So representados pela clonidina e pela dexmedetomidina. A dexmedetomidina

mais potente que a clonidina, com afinidade e seletividade pelo receptor oito vezes maior.

A ao analgsica acompanhada por aes sedativa e ansioltica teis no tratamento do

componente psquico que sempre acompanha a dor. Seus efeitos colaterais relacionam-se

com diminuio da presso arterial e freqncia cardaca. A clonidina tem sido mais

utilizada por via peridural, enquanto que a dexmedetomidina tem emprego por via IV, nas

doses de 1 mcg/kg (ataque) seguida de infuso contnua de 0,5 a 0,7 mcg/kg/h por at dois

dias. Nas traqueoplastias, onde a posio de imobilidade e flexo cervical mantida por

dois a trs dias mostrou-se uma alternativa que diminui a percepo do desconforto pelo

paciente, com ausncia de efeito depressor sobre a respirao.

Opiides:

Devido intensa dor observada no ps-operatrio de cirurgia torcica, no s pela

extenso das incises, bem como pela seco muscular e, ainda, pela necessidade de drenos

tubulares colocados no espao intercostal e comprimindo estruturas nervosas, os opiides

quase sempre esto presentes em todas as prescries. Podem ser utilizados opiides

agonistas como morfina, meperidina, fentanila e tramadol ou agonista-antagonista como a

nalbufina.

Sua ao ocorre por ligao a receptores de opiide tipo mu, delta e kappa , inibindo

a transmisso da dor na medula espinal, ativando os mecanismos inibitrios descendentes e

alterando a reao emocional dor.

As vias de administrao utilizadas podem ser: IV, IM, SC, SL. A via intramuscular

no deve ser empregada, pois alm de provocar dor local ainda proporciona uma absoro

muito errtica, com nveis sricos imprevisveis. Quando administrados por via subcutnea

no ps-operatrio imediato tambm a absoro mostra-se varivel ou nula, por diminuio

da circulao no subcutneo, pela diminuio da temperatura corporal, geralmente

encontrada nos primeiros momentos. A via preferencial a venosa, a intervalos regulares

variveis com a dose utilizada ou de maneira contnua ou ainda por PCA (analgesia

controlada pelo paciente), embora por esta via sejam mais evidentes os efeitos adversos

dessas substncias (nuseas e vmitos, sonolncia, prurido, constipao, reteno urinria e

depresso respiratria).

A massa de opiide empregada para efetivo controle da dor, bem como o intervalo

entre as doses, variam de acordo com a via de administrao e devem ser corretamente

estabelecidos para evitar dor nos intervalos, o que determinar o aparecimento de alterao

qumica ou sopa inflamatria e necessidade de drogas mais potentes ou em doses e

freqncias maiores. Portanto, devemos evitar prescries como se necessrio e se dor,

a no ser como doses de resgate, quando outro mtodo de tratamento estiver sendo

aplicado.

Quadro 2 Doses de opiides por IV intermitente

Morfina 0,08 0,12 mg/kg 3/3 h

Meperidina 0,5 1,0 mg/kg 2/2 h

Fentanila 1,0 2,0 mcg/kg 1/1 h

Tramadol 0,5 1,0 mg/kg 4/4 h

Nalbufina 0,1 0,3 mg/kg 3/3 h

A titulao, por observao clnica, de uma infuso contnua para cada paciente,

parece ser uma alternativa adequada de tratamento da dor. O tramadol tem sido utilizado

com resultados satisfatrios no seguinte esquema: antes do despertar da anestesia, quando

da aproximao das costelas, dose de bolus de 150 mg seguidos de infuso venosa contnua

de 450 mg/ 24 horas.

Quadro 3 Doses de opiides por infuso IV contnua

bolus infuso

Morfina 0,08 0,12 mg/kg 0,06 0,18 mg/kg/h

Fentanila 1 3 mcg/kg 1,8 6 mcg/kg/h

Tramadol 150 mg 20 mg/h por 6 h

10 mg/h aps 6 h

ANESTESIA REGIONAL:

bastante conhecida a superioridade das tcnicas de bloqueios segmentares, no

tratamento da dor ps-operatria por toracotomia, sobre as tcnicas sistmicas.

Como possibilidades mais freqentes podemos citar os bloqueios intercostal,

paravertebral, pleural, subaracnideo e peridural.

Bloqueio intercostal:

mais utilizado naquelas situaes em que a dor por compresso intercostal pelos

drenos pleurais mais importante do que a do trauma sobre a parede torcica, como na

videocirurgia. Tem durao limitada a 6-8 horas, o que exige repetio geralmente mal

aceita pelos pacientes por estimulao do peristeo o que pode provocar desconforto. Pode

ser realizado sob viso direta no trans-operatrio ou por puno transcutnea antes do

despertar da anestesia. Diversos estudos tm demonstrado sua utilidade no controle da dor

ps-operatria, na diminuio da necessidade de opiides sistmicos, na melhoria da

gasometria arterial e funo pulmonar, bem como alta mais rpida da UTI e do hospital.

Os anestsicos locais mais comumente empregados so a bupivacana 0,5% e a

ropivacana 0,75%, com preferncia por esta ltima, pela menor neurocardiotoxicidade, na

dose de 3 a 4 ml por espao, sempre acompanhadas de adrenalina na concentrao de

1/200.000, o que retarda a absoro, que muito rpida no feixe vsculo-nervoso

intercostal, evitando assim nveis sricos txicos de anestsico local e aumentando a

durao do bloqueio, por permanncia mais prolongada do anestsico junto ao nervo

intercostal.

Bloqueio paravertebral:

Esse tipo de bloqueio, simples e seguro, realizado pela colocao cirrgica de

catter na goteira paravertebral, onde o nervo espinal emerge a partir do forame

intervertebral. Isso resulta em bloqueio sensitivo e simptico em mltiplos e contnuos

dermtomos torcicos, acima e abaixo do local de injeo. Pode ser realizado com o uso de

injees intermitentes de 15 ml de bupivacana 0,5% ou infuso contnua de lidocana a 1

mg/kg/h, dando-se preferncia para esse ltimo, pela no observncia de dor nos intervalos

entre as injees. Por ocasionar bloqueio simptico unilateral, quando comparado com a

tcnica peridural de controle da dor, apresenta a vantagem de menor incidncia de

hipotenso e reteno urinria.

Bloqueio pleural:

Consiste na colocao de anestsico local em contato com a membrana pleural,

podendo ser feito pelas tcnicas subpleural ou interpleural. Na primeira, catter fino

multiperfurado colocado cirurgicamente abaixo da pleura parietal, junto goteira

paravertebral, quando a cavidade torcica ainda encontra-se aberta, exteriorizando a ponta

do catter por puno de dentro para fora. A injeo de bolus de 10 ml de lidocana 1% ou

bupivacana 0,25% sem vasoconstrictor (para evitar a absoro pleural desse) seguida de

infuso contnua na dose de 10 ml/h eficaz e segura. A tcnica interpleural consiste na

administrao de anestsico local livre dentro da cavidade pleural, o que determinaria o

bloqueio anestsico de todas as razes intercostais. Isso pode ser obtido por puno no oco

axilar e injeo nica ou contnua. Ambas as tcnicas so interessantes nas leses

traumticas da parede torcica, com ou sem fratura de arcos costais. So complicaes do

bloqueio pleural: sndrome de Horner e toxicidade sistmica.

Bloqueio subaracnideo:

A raqueanestesia de mais fcil execuo e de maior certeza tcnica que a peridural

torcica, por injetar o anestsico diretamente no lquido cefalorraquidiano; ainda outra

vantagem que permite puno lombar, de mais fcil realizao que a torcica. No entanto,

tem sido pouco utilizada por dificuldade de obteno de catteres para execuo de forma

contnua, tcnica mais empregada nos dias de hoje. Em injees intermitentes, morfina (0,2

mg), fentanila (20 mcg) e sufentanila (15 mcg) t~em sido utilizadas, com vantagens para a

morfina no que diz respeito durao do bloqueio. Os efeitos adversos mais observados,

com doses usuais de opiides por via intratecal so: reteno urinria, prurido, nuseas e

vmitos, sendo observados de forma mais freqente e intensa, se comparado com a

peridural.

Bloqueio Peridural:

Constitui a tcnica de eleio para o tratamento da dor no ps-operatrio de

toracotomias. Permite o uso de analgesia preemptiva, ou seja, antes que o estmulo

nociceptivo se instale, quando realizada antes da sensibilizao central, com o paciente

ainda desperto (mais segura) ou mesmo j anestesiado (mais confortvel), evitando a

ocorrncia de situaes como hiperalgesia, alodinia e dor contnua. Propicia excelente

controle da dor ps-operatria, permitindo uma ventilao pulmonar mais adequada,

evidenciada por melhora significativa de gases arteriais e dos testes de funo pulmonar,

permitindo ainda grande reduo nas doses de opiides sistmicos de resgate, condies

que reduzem grandemente a incidncia de complicaes pulmonares ps-toracotomias.

A puno do espao peridural pode ser realizada em nvel lombar (mais fcil), desde

que utilizemos opiides hidroflicos, como a morfina, que custam mais a se fixar nas

gorduras, abrindo o bloqueio, o que pode ser interessante quando da ocorrncia de cirurgias

combinadas (toracofrenolaparotomias, incises torcicas combinadas com abdominais),

mas, embora a maior dificuldade tcnica, a puno torcica utilizando drogas lipoflicas,

como a fentanila, que se fixa rapidamente a de escolha da maioria por proporcionar um

bloqueio em faixa e, em conseqncia, com menor possibilidade de complicaes graves

como a depresso respiratria.

A associao de anestsico local com opiide permite a reduo da massa utilizada

destas drogas, bem como do volume administrado, por promover um bloqueio duplo, ou

seja, da raiz nervosa pelo anestsico local e dos receptores de opiide encontrados no corno

posterior da medula. Isso importante, pois permite a diminuio das complicaes da

tcnica.

O uso de catteres permite uma maior certeza tcnica, e a administrao de soluo

de maneira contnua, evitando o desconforto, pela dor no intervalo entre as injees

observadas na tcnica intermitente. As associaes de anestsicos locais com opiides,

mais comumente utilizadas, so: bupivacana 0,25 mg/ml + morfina 0,04 mg/ml e

ropivacana 2,0 mg/ml + fentanila 2 mcg/ml, em infuso contnua de 7 a 10 ml/h, em

adultos. Em crianas, essas associaes tm apresentado excelentes resultados, devendo-se

reduzir a infuso para 2 a 4 ml/h.

Quanto permanncia dos catteres, acredita-se ser segura por at sete dias, desde

que curativos fechados sejam utilizados, bem como filtros de bactrias e a manipulao do

catter e equipo seja reduzida. Deve ser empregada tcnica estril na troca das bolsas de

soluo. Nos casos em que a permanncia do bloqueio necessite ser mais prolongada, a

emergncia do catter por orifcio cutneo longe do stio de puno deve ser observada.

Os principais efeitos colaterais com o uso de opiides por via peridural so prurido,

nusea, vmito, sonolncia, reteno urinria e depresso respiratria. Esses efeitos so

mais freqentes com a morfina, se comparada com a fentanila; j com os anestsicos locais

podemos encontrar hipotenso por bloqueio simptico, reteno urinria e parestesias. A

hipertenso costuma ser discreta pela baixa concentrao de anestsico local, mas, quando

ocorrer, pode ser tratada por administrao moderada de volume, evitando o enxarcamento,

ou, preferencialmente, por drogas vasoativas como o araminol IV e a efedrina SC. A

infuso contnua de bupivacana pode, por sua cardiotoxidade elevada, ocasionar

instabilidade cardiovascular importante, em pacientes limtrofes sob o ponto de vista

cardaco.

O uso de opiides de resgate, quando se usa a infuso contnua de opiide por via

peridural, deve ser controlado para evitar nveis sricos altos e potencializao das

possveis complicaes. Uma alternativa a utilizao de vias de administrao com

absoro mais lenta como a SC.

CRIOANALGESIA:

Consiste no congelamento dos nervos intercostais no final da cirurgia com

nitrognio lquido a -600 C. Isso causa degenerao do axnio da fibra nervosa sem lesar o

neurolema, o que possibilita o retorno gradativo da atividade neuronal.