Livro Merhy Cartografia Do Trabalho Vivo Em Ato

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SADE EM DEBATE'I'f'l'UI,O~ t:M CATLOGO

Educao POpUllJT 110S Servios de Sarde, Eymurd 1\1.VeaeenceloeEduc(lo Mdico c Capitnlismo, Liliu Hlimu Schrniber1~'pi(/(Jtuio/()g;a,,/u S(lll(/(l lnfuntl (um MaI",al JJ"rlt Dngnsticos Comunitrio .), Fernundo C. ltur-roa c Cee r-G.

Vielol'"Terapia Ocupacionul: Lgica do Trabalho ou lia Capital?, Leu Bcotriz Tcixciru SourcslUu/lwrtls: "Sallituristcu du I)ll [)mcu{os", Ncltli,JlU Meio d(, Olivciru Diutl() J)fJ,.'Iuj;o do Cm,/lUcimcmlo: P'f.H/uisu Qmt!ilativu (1m Sut'idfl, Mm"iu C(~cilitl tio 5our;n MinuyoUo/arma tia. Refornuu Hepensonslo (f. Sude. GustlioWugner de Souaa Cumpo!:lEpidemiologia puru Municpios,J. P. Vungbun c R. ]1. Morrow .-Distrito Sanitrio: O Processo Social de .Mu.lll11lulias l)rticas Sanitrias do Sistema Unico de Sade, Eugenio

Villlu M4~~Hlctl (org.)()/U!,.tliWf de) Vit/u: 1~';f;U. CUlIIC;fl fi Su(/o, Giuvunni Hur-liuguot-O Mtlico e Seu Trabalho: Limites do Liberdude, .Liliu H. ScltruihcrRudos Ri.3cos e Preveno, Ubiratun Puula 500t08 ct 01.Informaes em Sade: Da Prtica Fragmentada ao Exerccio da Cidadania, Ilaru H. S. de MorucsSaber Preparar uma Pesquisa, A.-P. Contendr-iopuulos ct nl.(),~Estudos Brasileiros u (}Druito d Sade, Sueli C. DulluriUma Histria (lu Satule Pblico, Gcorge HoeenTecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade, Ricardo Bruno Mendes-GonalvesOs Muitos Brasist Sade e Populao na Dcada de 80, Maria Ceclia dc Souza Minayo (org.)Da Sade e das Cidades, David Capierreno FilhoAilJs: tica, ~fe{licina e Tecnologia, Dina Csercaniu ct aI. (orga.)Ai(ls: Pesquisa Social e Educao, Dina Czercsnia et al. (orgs.)Maternidade: Dilema entre Nascimento eMorte, Ana Cristina d'Andretta TanekaMemria da Sade Pblica. A Fotografia como Testemunho, Mada da Penha C. Yasconcelloe (coord.)Ilcla(io Ensino/Servios: Dez Anos de Integrao Docente Assstencal (IDA) no Brasil; Regina Cifram Mars.iglinVelhos c Novos lfales da Sade no Brasil: A EvolfLo do Pas e de Suas Doenas, Curlos Augusto Monteiro (org.)lJilvnlflJj oDesafios das Cincias Sacia;" na Sade Coletiva, Ana Maria Caneequi (org.)() "Mito" do Atividade Fsico e Sade, Yara Maria de CarvalhoSfldo & Comunicao: Visibilidades e Silncios, Aurca M. da Rocha Pirtaf'nifijjiollalizacio e Conhecimento: a Nutrio em Questo~ Afaria Lcia Megalhee BoaiNurio, Trubolho e Sociedade, Solange Vcloso Vinno'1111/1 Agemla para a Sade, .'Eugnio Vilua Mendes";'m do Sm(le, Ciovanni HcrlingucrSul)ru (}Ilijt:u. Para Compreender 6 Epidemologu, Jos llicurc.lo de C. MC1UluitltAyrcs(,'j{Jm:iuj Sociais 6 Sade, Alia Mllria Cunesqui (OI'S')Contro li MlIr BeiraAUur: A Experincia do SUS emSantos,Floriauita Coelho Br-aga Cumpo8 e Cludio Muierovitch

I! [Icnt-iqucs (orge.)A I~rutio Sttneomenlo. As nIU(!.~ tlu.Poltica tio Suc/u l'b/i(~u 110 Brosl, Gilber-to HuohmunOAdu/to Brnsuro e ti." /)Otlfl~:(l." da /Uudurll;tlu

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12 SUMRIO

ApNDICES1. Ato de cuidar: alma dos servios de sade2. Apostando em projetos teraputicos cuidadores:desafios para a mudana da escola mdica (e dos

servios de sade)3. Todos os atores em situao, na sade, disputam a

gesto e produo do cuidado

Bibliografia

115

135

149

179

APRESENTAO

Por qu e para que fazer este livro?

Antes de tudo, este livro conseqncia da minha livre-docncia "Reflexes sobre as tecnologias no materiais em

sade e a reestruturao produtiva do setor: um estudo

sobre amicropoltica do trabalho vivo", defendida na

Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual

de Campinas (Unicamp), em 2000, da qual retirei parte do

material.

Os textos escolhidos foram produzidos em distintas

circunstncias, alguns para serem publicados em revistas -

como anoto no captulo referente -, outros de modo

particular para a tese. Mas, de uma forma ou de outra, todos

esto atados mesma perspectiva: refletir sobre. o modo

cotidiano de se produzir sade em nossa sociedade,

tomando como referellcial a cartografia da micropolLica

do trabalho vivo em ato.

O que segue vem embalado nesta idia central.

Optei por colocar alguns textos como apndices, que

poderiam provocar "desvios" do eixo analtico adotado para13

.- BIBLIOTECA I CIRFACULDADE DE SADE PBLICA.nU\/FRSIOADE DE sso PAULO

!.

14 APRESENTAO APRESENTAO 15

este livro, com o sentido de dar mais componentes para o

leitor adentrar neste territrio reflexivo, reforando a

possibilidade de se pensar que tanto a gesto, como campo

de tecnologias, fundamental para a discusso atual da

reestruturao produtiva, quanto a produo do cuidado,

como marcador-a das situaes institucionais sobre as qunis

fao minhas elaboraes.

No h nunca uma identidade, individual ou coletiva,

que fica para sempre no tempo em ns. Esta, est sempre

em produo. Partindo de um certo territrio, abrindo-se

para outros possveis.

Produzindo mapas, desenhando cartografias.

Passamos de sujeitos que sujeitam a sujeitados, o tempo

todo.

Para complicar, as teorias que procuram compreender

estas situaes, so muitas e nada amigveis. Muitas vezes,

so contraditrias entre si.

bvio que no tenho a pretenso de dar conta delas, ou

mesmo de exp-Ias. Mas, com este material, polemizo com

algumas.!

Parto do princpio que somos em certas situaes, a par-

tir de certos recortes, sujeitos de saberes e das aes que

nos permitem agir protagonizando processos novos como

fora de mudana. Mas, ao mesmo tempo, sob outros re-

cortes e sentidos, somos reprodutores de situaes dadas.

Ou melhor. Mesmo protagonizando certas mudanas, em

muito conservamos.

Somos sujeitos?Protagonistas ou vtimas?

Eta, perguntinha chata de responder.

E, isto, porque nos interroga sobre a confortvel idia

de que somos sempre os mesmos - como seres psicolgicos

no nvel individual, ou como seres polticos no nvel coletivo,

por exemplo - atuando sempre do mesmo jeito, como

plenos senhores das situaes em que nos encontramos.

Mas de fato, somos e no somos, sujeitos.

Ou melhor, somos sujeitos que sujeitam em certas situa-

es, e somos sujeitos que se sujeitam em outras.

Isto , somos muitos sujeitos e no sujeitos em diferentes

situaes.

Institudos e instituintes.

Melhor dizendo, somos sujeitos que sujeitam sem que com

isso deixemos de ser sujeitados tambm.

I E de parte delas sou devedor confesso. Em particular aos pensamentos de Karl Marx,Antonio Gramsci, Cados Matus, Miguel Benasayag, Fclix Guallari. Em uma grandesalada que fao dos mesmos. Fato de total responsabilidade minha.

Entretanto, sob qualquer um destes ngulos somos res-

ponsveis pelo que fazemos. No possvel no nos reco-

nhecermos nos nossos fazeres.

i-=-

16 AT'RESENTAO

Somos dados e dandos. Somos definidos. Quando che-

gamos, algo j estava ali.M.as nem por isso somos vtimas das situaes. Somos

constitudos nisso e por isso. E nas nossas aes eonst.itu i-

mos, em si e em relaes, as situaes. As fabricamos.

Vivemos estas tenses, como sujeitos da ao, o tempo

todo. Cartografamos no viver este processo, gerando infini-

dades de mapas territoriais de identificao.E podemos, de modo intencional, ambicionar ser mais

sujeitadores que sujeitados em certas circunstncias e para

isso explorar nossas capacidades de agir, nossas capacida-

des de interpretar o lugar onde nos territorializamos procu-

rando interferir em suas regras, abrindo linhas de fugas'.

Partir para novos mapas. Novos sentidos territoriais.

Fazemos isso, bem como os outros tambm o fazem,

muitas vezes sem ter claro o conjunto das intenes em jogo.

s vezes, acontece. Outras, planejamos.Somos protagonistas ao mesmo tempo que somos

protagonizados.Podemos fazer diferente de outros o que j temos como

estabelecido, quando emergimos em uma situao j dada.

Somos determinados e determinantes.E podemos ambicionar isso. No como sujeitos plenos

de razo, mas como certos apostadores, que podem com

certos recursos _ cognitivos, desejantes, instrumentais, por

exemplo _ aumentar as potncias dos nossos fazeres por

APRESENTAO 17

ouLros sentidos, para o nosso agir no mundo, produzindo

novos significados para as situaes.

Procurando tensionar mais ainda a possibilidade de ser-

mos sujeitos do senso comum ou no.

Apostando que todos imersos nos processos de fabrica-

o subjetiva. Nas relaes.

E que isto unha e carne do ser sujeito em ao, do coti-

diano e do "transcendente".

Se d certo ou no, no sentido de construir novos modos

de produzir a vida no plano coletivo, comprometido com a

igualdade e a convivncia democrtica, no sei. Mas, como

faz entender Paulo Freire no seu livro Pedagogia do oprimi-do: devemos assumir que somos responsveis, com os nos-

nsos saberes e fazeres, pelo que vai ser amanh. Ou o faze-

mos diferente, ou no o ser.

Nesta tnue linha, neste livro, procuro explorar vrias

situaes reflexivas que possam contribuir para clarear

estes enunciados, para contribuir com a criao de um

novo modo de produzir sade, em particular, no dia-a-diados servios.

Mas, sem receitas, que deixo para livros de comida.

So muitos em ns

Com tudo isso, quero deixar claro que ns somos muitosns.

I

18 APRESENTAO

Em ns indivduos, pessoas e grupos. Fatos que somos

todos ao mesmo tempo e cada um de modo singular.

H c haver sempre muitos outros. Memrias, situaes

rcgistradas antes, agoras e processos.

No sendo possvel creditar a todos nominalmente suas

presenas aqui neste trubalho.

Muitos so inominveis.

OuLrosno.

Posso lembrar deles em mim. De mim, neles.

Mas no quero nominar todos que posso.

Fao de propsito para alguns.

Lembro do movimento sanitrio brasileiro.

Lembro da esquerda brasileira e latino-americana.

Lembro do marxismo.

Do movimento popular de sade.

Dos companheiros da sade de Campinas.

Da Unicamp e das universidades.

Dos alunos, dos cursos e investigaes. Das teses.

Dos de Minas. Dos argentinos.

Lembro da Mina.

Lembro minhas mulheres e homens.

Lembro de minhas crianas.

Mas, aqui, tambm sou eu, com todos os ns que me

entrelaam.

Crie sua leitura e aproveite do jeito que bem entender.

CAPTULO 1AMICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATONA SADE COMO CONTRIBUIO PARA ACOMPREENSO DAS APOSTAS EM TORNO DEUMA REESTRUTURAO PRODUTIVA NO SETOR

M ARX, no livro 1 de O capital,l aponta, no captuloXIII da Parte Quarta sobre a produo da mais-valia relativa,

que a indstria moderna realiza uma revoluo na

manufatura, no artesanato e no trabalho em domiclio.

Mostra que:

"Com o desenvolvimento do sistema fabril e com a trans-

formao da agricultura que o acompanha no s se es-

tende a escala da produo nos demais ramos de ativida-

des, mas tambm muda seu carter."2

E na seqncia de sua anlise - coerente com outras nas

quais demostra que o modo de produo capitalista

_':prisioneiro" das inovaes tecnolgicas, para resolver o

I Marx, K. o capital. So Paulo: Difel, 1985.2 Ibidem, p. 528.

19

20 A MICROPOLTICA DO THABALHO VIVO EM ATO NA SADE

~~~ __acl!.!!lulao d~ cap~ vai t~.!Ill!lJ:l~e.

que e~e processo inovador, atualmen~~enominado d>-

____tr:.~sio tecnolgica, imprime alter~significativas no

parcelamento dos processos de trabalho, no perfil da

qualificao dos trabalhadores, no ~~_.- ------_. ---_ ...- ~trabalho, nos processos de troca, en~.

Essa situao, de viver uma transio tecnolgica, que

est articulada de fato a uma reestruturao produtiva em

geral,4 passa a ser uma constante nas anlises a partir desse

autor, e marca no olhar dos estudiosos perodos no interior

dos processos sociais.Quando em 1848, Karl Marx e Friedrich Engels

produziram o M"anifesto comunista,5 um dos temas queabordaram de forma enftica foi o da apario e

consolidao de um novo modo social de produzir a riqueza,

articulado existncia de um processo de luta de classes

que marcaria o futuro da humanidade. Nesse material, os

autores partilhavam da noo de que, sob o comando das

relaes sociais capitalistas, uma revoluo acontecia nos

pases europeus.Essa constatao vai ser tratada com espanto por vrios

autores, como Paul Lafargue no seu livro O direito

3 Nesse mesmo livro, Marx, na anlise mais global que faz da produo da mais-

vulin, demonstru tul questo." Aqui, no seurido de urnu out.ru Iormu tl(~ (JI'lHlu:t.il' UH IIwt(.nUH p"U(1111.0~, 011 nH'.HI110

novos ainda nio (~onhccitlm~.O Jl1o.ncnlu du lt'unHiu tccllulgicll II pl'C8Cnn denovns teonologias, quc sinalizam "movimentos" nos processos produtivos.

5 Marx, K. & Engels, E O mal.ifesto comuni.ta. Rio de Janeiro: Zahar, 1978.

.

A MICltOl'OLTICA DO TUAllALHO VIVO EM ATO NA SADE 21

preguia,6 quando conclui que a riqueza produzida pelarevoluo tecnolgica do capital, em vez de gerar melhores

condies, altera para pior a vida dos trabalhadores. Mas

seus escritos no deixam de mostrar com nitidez que o

perodo dos meados do sculo XIX, na Europa, marcadoprofundamente por transformaes nos processos

produtivos que reestruturam por completo o modo de se

organizar as sociedades. H mais riqueza, novos grupos

SOCIaIS.

Hoje, so vrios os autores 7 que apontam que o final do

sculo XX assiste a uma transio tecnolgica, que vemreestruLurando a produo, de uma dimenso semelhante

experimentada naqueles momentos vitais para a

organizao do prprio capitalismo.

O conjunto de suas anlises gira em torno de processos

que vm ocorrendo no plano das indstrias e servios com

a introduo de novas tecnologias de ponta, transformando

de modo radical o parcelamento dos processos de

trabalho, o mercado da fora de trabalho, os

procedimentos produtivos e o ciclo de acumulao do

capital. Entretanto, no h quase nenhum trabalho nessa

temtica especfica para o setor sade, que conta com o

6 Lafurguc, P. O direito

22 A MICROPOLnCA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE .\ MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE 23

de equipamentos de tecnologia de ponta e a

terceirizao. "10estudo de Denise Pires,B roalizudo em 1996, corno uma das

excees regra."

Pires, em sua tese de doutoramento, partindo de uma

anlise dos processos de trabalho em dois hospitais, um

pblico e outro privado, considerados relevantes e de boa

qualidade, estuda, no contexto atual, as mudanas

provocadas pela introduo de tecnologias de ponta, tendo

como foco central o trabalho de enfermagem. Nesse seu

material, que tem como pano de fundo a reestruturao

produtiva e o trabalho em sade no Brasil, h contribuies

muito interessantes, e, por ser um dos poucos que toma

explicitamente essa temtica como seu objeto, torna-se

tambm relevante para este meu estudo.

A prpria autora tambm constata esta precariedade

aps a sua pesquisa bibliogrfica, afirmando:

"N o Brasil, especialmente a partir dos anos 80,

estabeleceu-se uma disputa em relao definio de

diretrizes polticas para o campo da sade. De um lado,

esto as foras que defendem o direito sade e vida [.

.. ]. De outro lado, esto os interesses do setor privado [..

]".."Atualmente o trabalho em sade , majoritariamente,

um trabalho institucionalizado [... ]. O ato assistencial

resulta de um trabalho coletivo realizado por diversos

profissionais de sade e por diversos [... ] no especficos

No citado estudo, assinala que o trabalho em sade,

apesar de ser especial, tem sofrido influncia das mudanas

tecnolgicas e dos modos de organizao dos processos de

trabalho da atualidade. Indica que ele no tem as

caractersticas tpicas do industrial, pois est no terreno do

setor de servios, porm sempre sofreu a influncia das

organizaes produtivas hegemnicas. Como por exemplo

o taylorismo e o fordismo.

Como contribuio conclusiva de seu estudo, assinala.U

"[ ... ] poucos [so os estudos em sade que] relacionam

trabalho e reestruturao produtiva. No entanto, as

mudanas no trabalho industrial e nos servios esto

influenciando o setor sade, destacando-se o uso intensivo

U Pires, D. ReestrulUrtllio produtiva e trabalho em sade no Brasil. So Paulo:Annuhlume, ]99B.

v COllslero que h outros truLulhm:l que contr-ibuem no estudo dCHHt! terna, mesmoque no o tenham destacado explicitamente, dentre os quais assinalo as investiga-CH de Mendcs Gonalves, R. B. Raizes sociais do trabalho mdico, mestrndo noCUl"i:JO de :P68 Gnu.luuiio em Mcdiciun Prcventivu (lu Fuculdud do ,Metlieillll .IuUSp, So Paulo, 1978; Schraiber, L. B. O mdico e seu trabalho. Limites da liber-dade. So Paulo: Hucitec, 1993 e Nogueira, R. P. Perspectivas da qualidade emsnltl". Hiu .1" Jll""i .o: QllllitY""llk, \

b -~~3--

24 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE

de sade. [... ]. O mdico o elemento central do processo

assistencial. Decide sobre o diagnstico; sobre os exames

complementares; sobre a teraputica e sobre o uso, ou

no, de vrlos dos cquipamcutoa d(~Lec!no1ogia do ponta

[... 1. Delega partes do trabalho assistencial a outrosprofissionais de sade [... ]. Apesar disso, dcpondom doLrahalho mdico para que seu trabalho se realize. [... ]. A

assistncia fragmentada, resultante de um trubalho

parcelado e compartimentalizado, ao mesmo tempo que

mantm algumas caractersticas do trabalho do tipo

artesarial. "

"Neste final de sculo [ ... ] da ampliao do

reconhecimento de que preciso repensar o modelo

assistencial hegemnico, percebem-se algumas iniciativas

[... ] no sentido de romper com a excessiva fragmentao

do trabalho e buscando colocar as necessidades do cliente

no foco da assistncia. Na pesquisa de campo [. . .]

[destaco]:

"a) a implantao, no hospital privado, da metodologiade assistncia integral de enfermagem [... ]

"b) o surgimento, no hospital privado, de gruposinterdisciplinares [... ]

"c) a implantao, nos dois hospitais, das Comisses eServios de Controle de Infeco Hospitalar [... ]

"d) o surgimento, mesmo que incipiente, de medidaspara controle da qualidade da assistncia;

A MICROPOLTICA DO TRABALIfO VIVO EM ATO NA SADE2S

"e) o registro da evoluo do cliente no mesmodocumento [... ]

".I) o direito acompanhantes e a visitas [... ]" (p.2.'39)

"Os equipamentos de hase microeletrnica soIIliJi;"adoH 110 llaha/ho cru sade (~pellel.nl/n 1/0 Hc~lol.de

forma desigual. [... ]. Os dois hospitais estudados utilizam

equipamenlo de leenologia de J)()/lla, sendo que 110hospital privado o uso mais intensivo [... ]."

"O uso intensivo, de tecnologia de ponta no setor sade,at o presente momento, no resultou em aumento do

desemprego [... ] no substitui o trabalho humano de

investigao, avaliao e deciso sobre a teraputica etratamento em geral. [... ]."

"O uso de tecnologia de ponta exige uma melhor

qualificao dos trabalhadores para o manuseio dos

equipamenlo~, ao mesmo tempo que aprofunda a divisoentre trabalho manual e intelectual [... ]."

"Considerando_se que o objetivo central das instituies

privadas o lucro, elas so mais pressionadas para reduzir

custos e so mais influenciadas pela estratgia de

terceirizao, que est sendo utilizada pelas indstrias.[...]."

Acho que Pires faz Umestudo, neste momento, de grande

relevncia, e mais do que isso, COma investigao realizada,

26 A MICnOPOLITICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE .\ MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE 27

".,,~

pe diante dos estudiosos do tema algumas idias

importantes sobre o significado da noo de reestruturao

pr-orlu tiva em cer-tas orgllni:wes ele sade, a pnrtir do

impacto que a presena de equipamentos de ponta provoca

na conformao tecnolgica dos trabalhos em sade,

indicando as alteraes nos processos de parcelamento, de

qualificaes profissionais, de redefinio do trabalho

intelectual e manual, de mudanas nos processos

burocrticos e hierrquicos, entre outros,

Chamo a ateno para o fato de que para a autora o

tema da reestruturao produtiva se identifica, quase que

exclusivamente, com as alteraes que o modelo mdico

hegemnico vem sofrendo pelas mudanas operadas por

cquipumentos novos c PO[' se ver' diante de lima crise de

eficincia e eficcia, Mas, ao mesmo tempo, lembrando que

a mesma autora diz que essa entrada de equipamentos no

anula momentos singulares do trabalho em sade,

insubstituveis pela presena de equipamentos, como a

dimenso tpica da produo do ato cuidador, Destaco,

tambm, que no deixa de referir que as intervenes nos

processos gerenciais so chaves para o reordenamento

produtivo, mas d destaque terceirizao dos servios ao

modo da indstria,

Acentuo a noo que a autora utiliza de que, na passagem

do milnio, vive-se uma reestruturao produtiva em geral

e, como o setor sade sempre sofreu a influncia das

organizaes produtivas hegemnicas, deve-se encontrar nos

estudos das organizaes de sade a presena da atuao

dos seus determinnntes.

E, da mesma maneira que na poca da Organizao

Cientfica do Trabalho, asorganizaes de sade revelaram,

hoje, uma penetrabilidade do redesenho dos processos

produtivos hegemnicos, que devem estar presentes no setor

sade,

Creio que as concluses de Pires, mostradas antes, reve-

lam muito dos acertos desse seu estudo e do percurso ana-

ltico, mas uma questo fica "parada no ar": por que ser

que a autora, nas concluses, no deu mais nfase s dife-

renas entre os setores produtivos da sade, da indstria e

dos servios em gel'al, nas sociedudcs contemporneas, a

ponto de buscar outras linhas de anlise ou mesmo de pro-

duzir outras concluses? Acho, mesmo, que essa sua "ce-

gueira" paradigmtica no a faz perceber que a reestrutu-

rao produtiva na sade, hoje, pode no estar sendo mar-

cada pela entrada de equipamentos, mas tanto pela pr-

pria "modelagem" da gesto do cuidado em sade,12 quan-

to pela possibilidade de operar sua produo por ncleos

tecnolgicos no dependentes dos equipamentos, fato que,

para ela, um pequeno detalhe e no elemento importante

a ser realado pelo estudo,

..12 Tanto no plano dos estabelecimentos e propriamente na produo dos atos de

sade, quanto no campo da organizao das polticas do setor.

r.& ---====--.-


A entrada de equipamentos nos processos produtivos

em sade, sob a modelagem de gesto mdico hegemnica,

que sob a forma da medicina tecnolgica U j havia

delimitado uma transio significativa na organizao do

trabalho em sade em geral, e do mdico em particular,

neste momento no parece provocar reestruturao

produtiva. Esta j esteve na marca da passagem do perodo

de uma medicina mais mercantil e de um profissional mais

liberal,14 e constituiu um perodo dos processos produtivos

em sade que se expressaram na qualificao dos

profissionais cada vez mais em torno de ncleos

especializados, restringindo-os, num crescente, produode um procedimento especfico (um exame laboratorial, um

ato clnico, etc.).Assim, o que a autora encontra pela frente no o

impacto reestruturante da entrada de novos equipamentos

de ponta nos processos produtivos, mas sim a continuidade

de um modelo hegemnico com alteraes que no

compem uma transio.Uma reestruturao produtiva que implique substancial

mudana nas configuraes tecnolgicas dos processos de

produo, alterando no perifericamente a composio da

fora de trabalho, mas centralmente, pois levam prpria

13 Schraiber, L. B. Op. cito" Donnangelo, M. C. E Medicina e sociednde. So Paulo: Pioneira, 1975; Mendes

Gonalves, R. B. Op. cito

A MICUOPOLTICA DO TUABALHO VIVO EM ATO NA SADE 29

produo de novos produtos, deve estar mapeada pelos

novos terr-itr ibs de tecnologias no-equipamentos. Tal

plocesso, da r-ecstrutur-ao produtiva, sempre se vincu1a a

uma transio tecnolgica, na qual novas tecnologias e

mesmo configuraes diferenciadas das anter-iores passam

a operar a produo de novos produtos ou maneiras

diferentes de produzir os "antigos". Nas indicaes dos

autores, j citados, sobre reestruturao produtiva, h

afirmaes nessas duas direes, em particular em Marx,

ao falar sobre a produo do produto mercadoria nas

relaes capitalistas de produo.

Por no imaginar que a reestruturao produtiva algomais intenso e que est estrategicamente articulada a novos

territrios tecnolgicos no materiais, a autora no consegue

evidenciar que as alteraes mais significativas, em seu

campo de investigao, no so as articuladas por

remodelagens da prpria medicina tecnolgica e sua base

profissional - o mdico especialista e seus equipamentos

tecnolgicos - mas, pelo contrrio, devem estar ocorrendo

no terreno das tecnologias no-equipamentos, o territrio

das tecnologias leves15 e Ieveduras.I'' e que se expressam

nos processos relacionais dos atos de sade e nas prticas

15 Como as que permitem operar os processos relacionais do encontro entre o traba-lhador de sade e o usurio. Tema que tratarei mais detalhadamente no captuloseguinte.

16 Como os saberes estruturados que operam esses proeessos, em particular a clnicae a epidemiologia.

30 A MICROPOLfTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SAD.E A mCROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE 31

que governam os atos produtivos, nos processos de

trabalho-? e na sua capacidade de gerar novas modalidades

de produo do cuidado, bem como de govern-Ias.

Hoje, a mudana na sade no consegue ser

suficientemente compreendida pelo caminho analtico

escolhido pela autora. Creio que Pires tem como esse seu

limite uma importao direta da viso clssica dos processos

produtivos para ti sade, suas dimenses lecnolgicas e n

noo paradigmtica das transies tecnolgicas oferta da

por algumas correntes da Sociologia do Trabalho, de

extrao marxista,18 que, em torno do modelo fabril,

constroem suas anlises. Diga-se, de passagem, que na

modelagem do tipo da medicina tecnolgica que se

assemelha em parte aos processos produtivos do tipo fabril,

esse modelo de anlise tem aproximao razovel sobre o

objeto de estudo, porm, em novas maneiras de se produzir

o cuidado, torna-se muito insuficiente.

Talvez por isso, a autora e muitos outros analistas do

campo da sade que adotam paradigmas semelhantes.!"

no permitem, com suas anlises, a percepo de que, hoje,

a transio tecnolgica que se vem construindo, provocada

pela presena do capital financeiro no setor de modo cada

vez mais macio,20 visa exatamente o oposto do que

analisam, como se ver no decorrer deste trabalho, pois

busca atingir o ncleo tecnolgico do trabalho vivo em ato

na sua capacidade de produzir novas conformaes dos atos

de sade e o seu lugar na construo de processos

produtivos, descentrando o trabalho em sade at mesmo

dos equipamentos e dos especialistas.

Assinalo, tambm, que o percurso de procura de uma

nova conformao tecnolgica para a produo dos atos

de sade, impactando a relao entre o ncleo tecnolgico

do trabalho vivo em ato em sade com os outros ncleos

deste processo produtivo, faz parte de uma aposta que se

coloca de modo anti-hegemnico - tanto em relao medicinu teenolgica, quanto da Ateno Gereneiada que

o capital financeiro vem introduzindo no setor sade -, por

setor-es ur-ticuladoa ao movimento sanitrio brasileiro, o que

17 Vale ubsurvur que u outego .ju mdica hoje HC defl'tHltu com uma ngcndn do Iutu, nuqual tem ocupado lugar privilegiado, a disputa com os modelos de organizaodos processos de trubalho adotndos pelos setores empresariais vinculados aos se-fJ;III'OH ti., Hu(uln. AH IIIUtlull,nK IIU nl4a.~u.lu .In Ir'ulmllto nl(Hli.,u '''Ul '~Ijn.ln IIOVOHelementos para a luta eorporativn dos mdicos, quc evideuciam que a luta coutrno controlc que o capital financeiro deseja sobre o truhnlho mdico, e as trnnsfor-It1l1mt pnJlmlflitluH no Ht~1I pcwril pr'ofiI:iHiHllul, 1,01'lIam cluro () ct"C' IU'cwllt'u dt'~U1Ullt:;lrur COlll este trubulho: H tl"lHHliiio tccnol6gicu nu snde, hoje em do, OCOI'-re no campo das tecnologias leves, inscritas no modo de atuao do trabalho vivoem ato e nos processos de gesto do cuidado. Esse tema, durante o decorrer doestudo, estar sendo descrito e unulisndo rnais explicitamente.

18 Sem discordar da base de muitas das questes levantadas por essas correntes, oque assinalo sua insuficincia para os estudos na sade. Para viso de uma dascontribuies mais significativas dessas correntes, ver Antunes, R. Op. cit,

le} Cr,.,io CII'" UH jl f~illUl"H uulor'eH tllt HlI(uln (~()mo: 1)01l1l11l1g.,lo o MC:JuloH (;oJlnIVWi,sio bons exemplos do que estou upontnndo, alm de Arouca, A. S. O dilemapreuentivista. Tese de doutorado defendida no Curso de Ps-Graduao em Me-dicina. Campinas: Unicamp, 1974.

zo It-iur't, C. ll.; Mcrhy, K E. & \Vaitzkin, H. La ntencin gerenciada en AmricaLatina: transnacionalizacin del sector salud en el contexto de Ia reforma. Rio deJaneiro: Cadernos de Sade Pblica. 2000,16:95-105.Apresento o texto comoAnexo 2, neste livro.

~' r mU!~ r r ,-_ _,...,t...- : t --":' - ;'""-'----'----_.._'._'~.2l! dei! C -


mostra que problematizar e procurar intervir, por esse

caminho, no privilgio s do setor financeiro do capital.

Existem autores do movimento sanitrio brasileiro que h

muito vm indicando essas questes. Em particular

C.' 21 N . . C 'I,' 22 I > - ~ bampos, oguelra c ecUI,O, (entre outros, sao em

ricos em suas formulaes, mas no a ponto de proporem

outra eomP.'censo da mieropolea dos proeessoS de

trahalho em sade no nvel da prpria teoria, tomando para

si o estudo destes processoS produtivos. Apesar de sugerirem

questes relevantes para aquela compreenso.Campos, por exemplo, aponta para um dos centros

bsicos do que hoje considerado uma agenda prioritria

dos sujeitos sociais envolvidos no tema da reforma dos

sistemas de sade na Amrica Latina, apontando como

central a capacidade do movimento sanitrio de atuar no

dia-a-dia dos servios de sade, procurando configurar um

modelo de ateno que se ordene pela radical defesa da

vida, advogando que esse um dos principais lugares para

o confronto com os projetos neoliberais, que cotidianamente

se fazem presentes nos modos de gerir aqueles servios no

plano poltico e no produtivo.Indica como indispensvel, e mesmo como produto dessa

ao, a construo de um compromisso efetivo dos

2l Campos, G. W. S. Reforma da reforma: repen.,ando o SUS. So Paulo: Hucilcc,1992; c Os mdicos e a poltica de sade. So Paulo: HucilCC, 19B7.

22 Em particular cito Nogucira, R. P. Op, cit. c Ccclio, L. C. O. ["ventando a 1/"'-

dana na sade. So Paulo: HucilCC, 1997.

A MICHOPOLTICA DO TllAlIALHO VIVO EM ATO NA SADE 33

trabalhadores de sade com omundo das necessidades dos

usurios, que permita explorar de modo exaustivo o que as

tecnologias em sade detm de efetividade, em um novo

modo de operar a gesto do cuidado em sade. Mostra como

essa passa pela produo de novos coletivos de

trabalhadores comprometidos Lico-politicamente com a

radical defesa da vida individual e coletiva.

Em HIHIHUJUliH(~R,tm demonRtrndo corno () eonl".onLo

entre defensores de um servio pblico versus um privado

no consegue dar conta da situuo real vivida de hcgcmouia

do projeto neoliberal mdico, por este se reproduzir

micropoliticamente em todos os lugares e momentos de

produo de atos em sade. Indicando que isto pe o

movimento diante do desafio de saber operar a gesto dos

estabelecimentos de sade e dos processos de trabalho de

uma outra maneira, anti-hegemnica, em relao ao projeto

mdico neoliberal.

Para Campos, tal tarefa passa pela busca da construo

de um modelo tecnoassistencial, que no pode desprezar

nenhum recurso tecnolgico, clnico e, ou, sanitrio para

sua ao, no qwl ocupa lugar estratgico o trabalho mdico,

comprometido e vinculado com os usurios, individuais e

coletivos, atuando em equipes multiprofissionais, operadores

de conhecimentos multidisciplinares.

Como assinalei, hoje o contexto de disputa est um pouco

mais turvo. No terreno do capital e em uma adeso ao

-- BIBLIOTECA I CIRFACULDAD-E DE SADE PBLICAUNIVERSIDADE DE SO PAULO

34 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE ,\ MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA .SADE 35

modelo neoliberal de desenvolvimento social, com a apario

da Ateno Gerenciada,23 vem constituindo-se outra

prtica que se ope ao modelo mdico llCgemnico da

medicina tecnolgica, e que aponta para a necessidade de

um "gerenciamento do cuidado em sade" que permita criar

uma gesto competitiva entre presta dores de servios, em

torno da noo de clientela consumidora inteligente,

possibilitando um equacionamento entre racionalizao dos

custos da produo dos atos de sade e qualidade dos

servios prestados, tendo em vista reformar o sistema de

sade, que gasta muito para ser pouco efetivo, mas em

funo das lgicas de interesse do capital financeiro que

vem penetrando os servios de sade, no plano mundial.

A Ateno Gerenciada, como se ver em maior detalhe

nos captulos adiante, aposta na produo de tecnologias

no campo da gesto de processos de trabalho em sade que

possam deslocar a microdeciso clnica pela administrativa,

impondo nova forma tecnolgica de constituir o prprio ato

de cuidar e o modo de operar a sua gesto, tanto no interior

dos processos produtivos em sade, quanto no campo de. ~ d ,.. 21orgamzaaoo proprJO sistema. '

O conjunto desses novos atores que se opem ao projeto

mdico hegemnico, bem como os do movimento sanitrio,

apesar de no partilharem de propostas idnticas, discutem

seus projetos e se confrontam nesses terrenos, procurando

impactar o territrio tecnolgico responsvel pela

incorporao de tecnologias duras no ato de cuidar, e a

prpria organizao dos atos de cuidar no mbito do sistema

de sade, apontando-os como lugares estratgicos para a

operacionalizao da reforma dos sistemas de sade como

um todo, ou seja, como lugares da transio tecnolgica do

setor sade para um novo patamar produtivo.''

O investimento que vrios organismos internacionais,

comprometidos com os projetos neoliherais, vm realizando

para difundir a proposta da Ateno Gerenciada nos pases

latino-americanos tem contribudo para produzir uma

agenda razoavelmente semelhante na Amrica Latina, entre

todos os que vivem os processos de reforma do Estado, em

geral, e dos sistemas de sade, em par-ticular.?

Na considerao dos organismos aparece, de manerra

muito clara, a noo de que o terreno do "gerencinmenro

do cuidado" neutro e atinente a uma racionalidade

t~o consumidur, THHU H(H' visto ndiunte, InUI;i grunde parte tlel:iKu conclnao eHl ins-pirada no texto produzido por Merhy, E. E.; Iriart, C. B. & Waitzkin, H. Atenogerenciado: da microdeciso clnica administrativa, um caminho igualmenteprivatizante?, apresentado no 7 Congreso Latino-Americano dc Medicina Social,Buenos Aires, 1997. Este texto foi publicado tambm pelos Cadernos Prohasa,nmero 3, So Paulo em 1998.

25 Nos captulos 2 e 4, adiante, demonstro o significado dessa situao.2. Paganini, J. M. Nuevas modalidades de organizaci6n de los sistemas y servicios

de salud en el contexto de Ia reforma sectorial: Ia atenci6n gerenciada, bibliogra-fia anotada. Washington, D.C.: Opas/ serie HSP/Sos, 1995.

23 Iriart, C. B.; Merhy, E. E. & Waitzkin, H. La atenci6n gerenciada en AmricaLatina ... , op. cito

24 Destaco, nessa questo, o fato de que o projeto da Ateno Gerenciada aposta nainterveno nas microdecises clnicas e tambm na criao de quatro operadoresdo sistema de servios de sade: o seguro 1administrador, o financiador, o prestador

36 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADl~

instrumental, prpria dos modelos de gesto organizacional

e dos processos de trabalho em sade. Procurando-se, assim,

constituir no plano imaginrio um campo comum, que

pertenceria a todos osque desejam as reformas e se envolvem

com elas, e que deveria ser partilhado a partir dos mesmos

receiturios de intervenes ideologicamente ~~vendidos"

como modernizadores. interessante verificar que rtos E.U .A., onde essa

proposta teve origem, h hoje confronto de pelo menos trs

grandes linhas de disputa em torno da poltica de sade:

uma vinculada ao projeto empresarial neoliberal mdico

hcgemnico, outra ao projeto ncoliheral da Ateno

Gerenciada e, outra que, espelhada na experincia

canadense, prope a construo de um Sistema Nacional

de Sade, fortemente regulado pelo Estado e

compromissado com a sade como direito de cidadania, e

no como bem de mercado.27

Destaco que tomo aqui, como foco principal de estudo, o

campo dos processos produtivos em sade no momento do

ato de cuidar e sua organizao no interior dos

estabelecimentos, em sua dimenso organizacional. Assim,

a anlise da gesto do cuidado que procuro imprimir neste

trabalho est marcada por este mbito, pois a que se refere

ao campo da gesto do cuidado, no terreno da organizao

27 Ver Wail:

\j,1,

'I!;l'ilT'

Q

38 A MICROPOLiTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE A MICROl'OLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE 39

-,

organizacionais que pem em jogo o que j se produziu de

tecnologias gestoras para governar servios de sade e

processos produtivos.

Por isso, encaro como desafio bsico para o movimento

sanitrio brasileiro aprofundar-se em novos conceitos para

compreender, de modo mais preciso, o tema da

reestruturao produtiva e da transio tecnolgica em

sade, reconhecendo a necessidade de uma constr-uo

terica que d conta das singularidade dos processos

produtivos do setor, que a teoria mais geral utilizada para a

anlise desses processos, apesar de sua efetiva contribuio,

no tem sido suficiente. Alm de prOeUral" constru ir uma

caixa de ferramentas para os gestores de organizaes de

sade que lhes permitam fazer frente, de modo an ti-

hegemnico, aos atuais modelos de ateno sade na sua

disputa cotidiana em cada estabelecimento.

Ceclio28 soma nessa direo, junto com outros autores,

percebendo que o confronto que o movimento sanitrio

brasileiro vem desenvolvendo com os neoliberais, que se d

em um amplo terreno de disputas pelos sentidos das relaes

Estado e sociedade, por meio das poltticas sociais, exige dos

contendores uma competente capacidade operacional para

implementar um modo de produzir sade, no nvel dos

servios assistenciais e sanitrios, que seja coerente com as

estratgias globais assumidas, de tal modo que o

"gerenciamento do cuidado" seja inevitavelmente marcado

pela idia de sade como direito universal de cidadania.

Vrios militantes deste movimento vm procurando

equacionar a construo de modelos de ateno sade,

no nvel dos estabelecimentos e das redes de servios, no

terreno das gesto organizacional e do trabalho, mostrando

que, para superar o modelo mdico hegemnico neoliberal,

devem constituir-se organizaes de sade gerenciadas de

modo mais coletivo, alm de processos de trabalho cada

vez mais partilhados, buscando um ordenamento

organizacional coer-ente com uma lgica usur-io-ccntrada,

que permita construir cotidianamente vnculos e

compromissos estreitos entre os trabalhadores e os usurios

nas formataes das intervenes tecnolgicas em sade,

conforme suas necessidades individuais e coletivas.

Por outro lado, interessante passar a idia da

necessidade do controle rgido do custo como inevitvel para

sobreviver em um ambiente competitivo entre prestadores

de servio, por financiamentos e clientelas, e advogam que

s quem for econmico e satisfizer o cliente permanecer.

Na mo deste iderio, o "gerenciamento do cuidado" um

terreno implicado com os interesses das grandes

corporaces financeiras e com todos os setores que advogam

a modernidade como um imagem espelhada da atual

sociedade americana.28 Ceellio, L. C. O. Op, eit.

A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE

Entendo que um dos esforos tericos mais necessrios

dos vrios setores do ~~movimentosanitrio brasileiro" na

busca de suprir certas deficincias no confronto que tm

pela frente, de disputar essa transio tecnolgica posta pela

Ateno Gerenciada, o que aponta na direo de umareviso da teoria do trabalho em sade, em particular dos

temas das tecnologias em sade que conformam o ato de

cuidar e o da gesto dos proecssos pl~oduLV08,no nvel dos

cstabelecimentos.29

40

29 Grande parte desta concluso est inspirada no texto produzido por Mcrhy, E.E.; Iriart, C. B. & Waitzkin, H. Ateno gerenciada ... , Op. cio

CAPTULO 2

AMICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:UMA QUESTO INSTITUCIONAL E TERRITRIODE TECNOLOGIAS LEVESl

COM A PERSPECTIVA de aprofundar a compreenso dasquestes levantadas at agora, inicialmente partirei de um

esquema que permita pensar os diferentes modos do agir

humano no ato produtivo e os tipos de questes interes-

santes de se levantar acerca desse processo.

Partindo de um diagrama, como o exposto na pgina

seguinte, que procura representar qualquer ato produtivo

bem simples, como por exemplo a produo de um objeto

rcajizudo pnt um aaputoir-o-m-tesfio, IH'()(;''''() nHlp(~I'" as

questes que considero relevantes para esta reflexo. Em

primci r-o lugar, levando em co ntu as vr-ius etapas do

processo de produo de um sapato - o produto final

realizado por aquele arteso - pode-se dizer que h a

presena de cinco situaes que valem a pena ser descritas,

1 O texto principal que utilizo neste momento Mcrhy, E.E, Em busca do tempo perdi-do: a micropoltica do trabalho vivo em alo, ln: Merhy, E.E. & Onocko, H. (orgs.)Agirem Sade ... obra citada.

41

li

42 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO: tHL\ QUESTO INSTITUCIONAL

como mostra o desenho, que procuro relacionar com as

formas trabalho morto e vivo dos atos produtivos:

res, que se fazem presentes agora como trabalho morto, i.,

j realizado e coagulado no produto. Dessa forma, o traba-lho anterior, de produzir ferramentas, estar presente no

ato de produo do sapato, e o influenciar, mas no est

em ato, no est vivo.

c) o arteso, para juntar matria-prima e ferramenta na

direo da produo de sapatos, precisa antes de tudo ser

possuidor de um certo saber tecnolgico, que lhe permita

dar, pela sua ao concreta em si de trabalhar, dentro de

certa maneira organizada de realiz-Ia, formato de produ-

to ao desenho imaginrio que tem em mente, expressando

seu projeto. Esse saber complexo e em ltima instncia

uma parte fundamental do saber-fazer sapatos, que no pro-

cesso de produo est contido tambm na dimenso or-

ganizao do processo. Faz parte dele, por exemplo o co-

nhecimento sobre o couro mais apropriado, as tcnicas de

corte, o conhecer as tintas melhores e suas adequaes com

o material que est sendo usado, mas tambm a maneira

de organizar temporalmente estes conhecimentos, como

atividades, como um processo de produzir. Isto , o que

deve ser feito antes, como deve ser feito, quanto se deve

esperar para realizar os atos seguintes de produo, e as-

sim por diante.

d) entendo que essas duas dimenses, a da organizao e

a do saber tecnolgico, no se comportam do mesmo jeito

que o da matria-prima e o da ferramenta, pois neles o

H l~ferramen-tas saberestecnol-gicos

trabalhoem si

organi-zao

matria-prima

T.M. T.M. T.M./T.V. T.V./T.M. T.V. T.M.

T.M. = trabalho morto'r.V. = trabalho vivo

a) a produo do sapato pressupe o encontro do traba-lho em si do sapateiro-arteso com certas matrias-primas,

como o couro, o prego, a linha, a tinta, entre outras. Pode-

se afirmar que essas matrias-primas so produtos de tra-

balhos humanos que as concretizaram, pois no esto pron-

tas na natureza, e mesmo se estivessem, como se brotassem

em rvores, seria necessrio realizar um trabalho humano

para colet-Ias, antes que pudessem entrar no processo pro-

dutivo do sapateiro. Diz-se, ento, que as matrias-primas

so produtos de trabalhos humanos anteriores, que nos seus

momentos de ao tinham uma dimenso viva, mas que

ago!'rl, como produto matria-prima do sapateiro, esto ex-

pr~i',':mdo um trabalho morto, resultado do vivo anterior

que o produziu.

b) as ferramentas que o arteso-sapateiro usa para pro-duzir o sapato, como um martelo, uma faca, um pincel,

entre outras, tambm so, semelhana do que se disse

sobre as matrias-primas, produtos de trabalhos anter io-

1II

I1

43

........~~==~._-_. -------....,.' ~::,.= ,. -Z7rzt -m=

44 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:arteso real que est fazendo o trabalho conta como peso,

tem importncia. Sua histria, suas habilidades, sua

inteligncia, sua capacidade inventiva, pode operar nessas

situaes de organizar os processos e de compor os saberes

tecnolgicos. Assim, em ambos os momentos do processo

produtivo, o da organizao e o do saber, h uma situao

dupla: a presena de saberes - tanto tecnolgicos quanto

organizacionais -, produdos ulIlerionuell\.e (~

Aislematizados, apreendidos pelo arteso, que expressam,

ento, trabalhos anteriores e se colocam como

representantes do u-abalho morto, mas que sofrem

. influncia real do trabalhador concreto que est atuando e

o seu modo de p-Ios no ato produtivo, como representantes

do trabalho vivo em ato. Isso faz com que nessas duas

dimenses haja a convivncia das duas modalidades de

trabalho no fazer do sapateiro-arteso ao produzir

concretamente o seu produto imaginado. Por isso aponto

que nessas duas situaes h uma combinao de trabalho

vivo c morto, simultaneamente. O grau de liberdade desta

relul,;o um pouco mais favorvel na dimenso do saber

tecnolgico em relao ao da organizao, pois esta tende a

ser mais estruturada, mais governada pelo plo trabalho

morto.e) vale observar que a noo de tecnologia aqui utilizada

tem definio mais ampla da que pela qual corriqueiramente

traduzida, pois no a confundo de maneira especfica

UMA QUESTO INSTITUCIONAL 45com equipamento e mquinas, j que tambm incluo como

tecnologias certos saberes que so constitudos para a pro-

duo de produtos singulares, e mesmo para organizar as

aes humanas nos processos produtivos, at mesmo em

sua dimenso inter-humana. Desse modo, falo em tecnolo-

gius duras, leve-duras c leves."

1) claramente o momento do trabalho em si expressa demodo oxchraivo (I t.rulurlho vivo em alo. EHl:le ruorucnto

marcado pela total possibilidade de o trabalhador agir no

ato produLivo CO.IU gl'llUde liberdade mxima, porm o exer-

ccio desse grau relaciona-se com a presena simultnea das

quatro dimenses anteriores, o que permite dizer que deve

haver processos de trabalho bem diferenciados nos modos

como estas relaes simultaneamente ocorrem. Se forem

imaginados, agora, outros tipos de trabalhos que no s o

do sapateiro-arteso, pode-se dizer que h processos pro-

dutivos nos quais o peso das dimenses que expressam o

trabalho morto maior que o do trabalho vivo, e h outros

que se manifestam de modo contrrio. Como exemplo do

primeiro caso, um processo de trabalho morto centrado,

cito a produo de uma mquina em uma metalrgica, e

como do segundo caso, um processo trabalho vivo contra-

do, a produo de uma aula ou dos atos de cuidar em sa-

Com maior detulhnmonto sugiro n Iciturn tio texto Mcrhy, E. E. et ul. ,Em buscu deIer-rumentus nnnlienrlorus . lu obrn eitndu, no qual descrevo c defino coru maiur pn~eiso esacs termos, lHJr.n, cru um puinel nprcecntndo muis udinntc, Ino uru resumodos conceito s,

46 A MICHOPOLTICA DO THAHALHO ViVO EM ATO: UMA QUESTO INSTITUCIONAL 47

TESE 2 - a ao intencional do trabalho realiza-se em um

processo no qual o trabalho vivo em ato, possuindo de modo

interessado instrumentos para a ao, "captura" intencio-

nalmente um "objeto/natureza" para produzir bens/pro-

dutos (as coisas/objetos); e que pode ser esquematicamente

visualizado no desenho, exemplificado a partir do trabalho

de um arteso-sapateiro, que antes da realizao do pr-

prio ato produtivo j sabia aonde queria chegar, isto , a

que tipo de produto, que valor de uso estaria produzindo,

e, com isso, opera um ato produtivo que amarrado por

uma inteno posta anteriormente a ele;" no qual o traba-

lho em si atua como trabalho vivo em ato e os instrumentos

usados, bem como a organizao do processo, como traba-

lho morto;

TESE 3 - o modo de o trabalho vivo em ato realizar a

captura do "mundo" como seu objeto vinculado ao modo

como o trabalho vivo que o antecedeu, e que agora se

apresenta como trabalho morto, atua como um

determinado processo de produo tambm capturante,

mas agora do prprio trabalho vi~o em ato, e que se

de. Pode dizer-se, ento, que o processo fie captura do t.ra-

balho vivo pelo trabalho morto, em certas produes, di-

ferenciado, ou vice-versa, permitindo imaginar situaes

nas quais o exerccio do protagonismo/liberdade ou do pro-

tagonismo/reprodu03 estejam ocorrendo no mundo ge-

ral da produo, tanto na conformao tecnolgica dos atos

produtivos, quanto nos modos de govern-los, Onde h tra-

balhadores pr-oduzindo, h essa polarizao, independen-

te do que se produz, e isso ocorre em todos os setores: pri-

mrio, secundrio e tercirio da produo, bem como no

social em geral.

g) com o painel apresentado adiante, expondo dezesseteteses sobre a teoria do trabalho em sade e as tecnologias

de produo do cuidado, procuro sistematizar algumas

questes-chave para entender o modo como lido com a no-

o de tecnologia em sade:"

TESE 1-falar em tecnologia ter sempre como referncia

a temtica do trabalho, mas em trabalho cuja ao intenci-

onal demarcada pela busca da produo de "coisas"

(bens/produtos) - que funcionam como objetos, mas que

no necessarjamente so matcr'iuis, du roa, pois podem ser'

bens/produtos simblicos (que tambm portam valores de

uso) - que satisfaam necessidades;

, Veja que h trabalhos, como de um Picasso desenhando um sapato em um quadro, queno pt"csifli(lo por cstu rcluiio Jntcncionnl produtiva tccnolgica, mesmo 'llIU tenhade se utilizur de tcnicas para ser realizado. Hcpure que o produto, sapato desenhado,no necessariamente significa neste caso um sapato, pode ser uma mera representaode algo que o Picasso associa a uma situao qualquer. E para um observador qualquer,pode significar algo distinto. Sem dvida, o sapato do urteso-saputeiro tem de servircomo calado. Se perder essa funcionalidade no ser um bem sapato. Por isso, estetrabalho presidido como um fazer tec-nolgico, ao passo que o do Picasso um traba-lho, mas de outra natureza.

Sobre esta situao de sujeito iustitudo e mstituinte vcja a Apresentao.Esse painel foi montado com base no texto Merhy, E. E. et aI. Em busca das ferramentasanalisadoras .. ln: Obra citada. Ver em particular o texto Ato de cuidar: alma dos ser-vios de sade, que aparece como apndice aqui neste livro.

li"

48A MICUOPOLTICA DO Tll.ABALHO VIVO EM ATO:

expressa como um certo modelo (dentro de um certo modo)

de produo;TESE 4 _ nesse modo de possuir, o trabalho vivo em ato

opera como uma mquina de guerra poltica, demarcando

interessadamente territrios e defendendo-os; e, como uma

mquina desejante, valorando e construindo um certo mun-

do para si (dentro de uma certa ofensiva libidinal);

TESE 5 _ tal modo de possuir (eorno produo) instrumen-

tos e pedaos da natureza, produzindo-os como ferramen-

tas e objetos, dando-Ihes uma razo instrumental, apresen-

ta-se como tecnologia como saber. As mquinas-ferramen-

ta, por sua vez, so suas expresses como tecnologias-equi-r

pamentos;TESE 6 _ as mquinas-ferramenta so expresses tecnol-

gicas duras das tecnologias-saberes (leve-duras) e, como equi-

pamentos tecnolgicos, no tm razo (instrumental) por

si, pois quem as torna portadoras dessa intencionalidade

raeional-instrumental o trabalho vivo em ato com seu modotecnolgico (seu modelo de produo) de agir e como ex-

presso de certas relaes sociais e no outras;TESE 7 _ o trabalho em sade centrado no trabalho vivo

em ato permanentemente, um pouco semelhana do tra-

balho em educao. Alm disso, atua distintamcnte dc ou-

tros processos produtivos nos quais o trabalho vivo em ato

pode e deve ser enquadrado e capturado globalmente pelo

trabalho morto e pelo modelo de produo;

I I.

UMA QUESTO INSTITUCIONAL 49

TESE 8 - o trabalho em sade no pode ser globalmente

capturado pela lgica do trabalho morto, expresso nos

equipamentos e nos saberes tecnolgicos estruturados, pois

o seu objeto no plenamente estruturado e suas tecnologias

de ao mais estratgicas configuram-se em processos de

interveno em ato, operando como tecnologias de relaes,

de encontros de subjetividades, para alm dos saberes

tecnolgicos estruturados, comportando um grau de

liberdade significativo na escolha do modo de fazer essa

produo;

TESE 9 - por isso as tecnologias envolvidas no trabalho

em sade podem ser classificadas como: leves (como no caso

das tecnologias de relaes do tipo produo de vnculo,

autonomizao, acolhimento, gesto como uma forma de

governar processos de trabalho ), leve-duras (como no caso

de saberes bem estruturados que operam no processo de

trabalho em sade, como a clnica mdica, a clnica psica-

naltica, a epidemiologia, o taylorismo, o fayolismo) e duras

(como no caso de equipamentos tecnolgicos do tipo m-

qmnas, normas, estruturas organizacionais);

TESE 10 - no trabalho em sade, no cabe julgar se os

equipamentos so bons ou ruins, mas quais razes instru-

mentais os esto constituindo e dentro de que jogo de in-

tencionalidades; cabendo, portanto, perguntar sobre que

modelagem de tccnologia do trabalho vivo CIO ato se est

operando, como ela realiza a captura das distintas dimen-

,J.,

50 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO: U~{A QUESTO INSTITUCIONAL 51

ses tecnolgicas, e o lugar que os usurios/necessidades e

os trabalhadores/necessidades, como intenes, ocupam na

rede de relaes que as constituem;

TESE 11 - o trabalho vivo em ato opera com tecnologiasleves como em uma dobra: de um lado, como um certo modo

de governar organizaes, de gerir processos, construindo

seus objetos, recursos e intenes; de outro lado, como uma

certa maneira de agir para a produo de bens/produtos;

sendo uma das dimenses tecnolgicas capturantes que d

a "cara" de um certo modelo de ateno;

TESE 12 - para compreender os modelos tecnolgicos e

assistenciais em sade, portanto, deve tomar-se com') eixo

analtico vital o processo de efetivao da tecnologia leve e

os seus modos de articulao com as outras;

TESE 13 - a tecnologia em sade, dividida em tecnologia

leve, leve-dura e dura, permite expor a dinmica do proces-

so de captura do u-abalho vivo pelo morto, e vice-ver-sa, no

interior dos distintos modelos tecnoassistenciais em sade,

e at mesmo a configurao Lecnolgica de um certo pro-

ceSROprodutivo em sade, um certo modo de produzir ocuidado;

TESE 14 - a efetivao da tecnologia leve do trabalho vivo

em ato na sade expressa-se como processo de produo

de relaes interseoras" em uma de suas dimenses-chave,

O termo interseores est sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, nolivro Conversaes, que discorre sobre a interseo que Deleuze e Guattari

, rio final.xrue " "que e o seu encontro com o usuario nna ,que representa ,em ltima instncia, necessidades de sade como sua

intencionalidade, e, portanto, o que pode, com seu

interesse particular, "publicizar" as distintas

intencionalidades dos vrios agentes em cena, do trabalho

em sade;"

TESE 15 - neste encontro do trabalho vivo em ato com ousurio final que se expressam alguns componentes vitais

da tecnologia leve do trabalho em sade: as tecnologias ar-

ticuladas produo dos processos interseores, as das re-

laes, que se configuram, por exemplo, por meio das pr-

ticas de acolhimento, vnculo, autonomizao, entre outras;

TESE 16 - desse lugar, pode-se interrogar o formato de

realizao da tecnologia das relaes, como um mecanismo

analisador estratgico dos modelos de ateno em sade

que tem capacidade de expor intensamente "as falhas" do

mundo do trabalho em sade, como o "jogo" dos sentidos e

sem sentidos das prticas de sade;

(!C.JlIHlil.llr r UI1l quundo pnJlJII~il:unl o vru Antiedipo, tp.w no um sumutr-io de um, comoutro e produto de quatro mos, mas um "inter", interventor, Assim, uso esse termopara designar o que se produz nas relaes entre "sujeitos", no espao das suas interse-CH, que li um produto que existe pnrn 08 "doi"," em nto e no tem cxistnciu sem omomento da relao em processo, c na qual os intcr se colocam como instituintes nubusca de novos processos, mesmo um em relao ao outro. Trato com mais detalhes aquesto, em Merhy, E. E. O SUS e um dos seus dilemas: mudar a gesto e a lgica doprocesso de trabalho em sade. In: Teixeira, S. M. F. (org.). Movimento sanitrio: 20anos de democracia. So Paulo: Lemos, 1998.

7 Nesse particular, recomendo de novo a leitura de Merhy, E. E. Em busca do tempoperdido: a micropoltica ... , obra citada.

~~~------liIi;j

52 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:TESE 17 _ o sentido desse interrogar deve ser o de repen-

sar as lgicas das intencionalidades, que permita caminhar

para a "publicizao" do espao da gesto do processo de

trabalho em sade no qual elas se efetivam, pondo em jogo

a possibilidade de incorporao de um outro campo de tec-

nologias, que o que se articula com os processos de "go-c_vernar" estabelecimentos (como organizaes), e nos quais

se faz presente o encontro do trabalho vivo em ato com os

distintos agentes, com seus projetos e com seus mtodos,

referentes aos diferentes espaos da gesto.h) esse processo polarizado de possveis capturas totais

do trabalho humano vivo em ato pelo trabalho morto que

so expressas na tenso autonomia versus controle, no

estranho aos diferentes pensadores da sociedade contem-

pornea, e em particular de dois deles, que se situaram em

lugares bem diferenciados quanto a esse debate, a quem

me reportarei para ajudar nas reflexes sobre algumas das

distintas temticas que esto implicadas na discusso da

ao hUIlUlIHI em nmbicnl:Cs produtivos.Trabalharei adiante comFrederick Winslow Taylor e Karl

Marx, em busca do debate que fazem esses dois autores

sobre protagonismos/liberdade e captura, e o mundo do

trabalho.


Imaginando uma polmica entre Marx e Taylor sobre oprotagonismo/liberdade, e algumas idias em torno damicropoltica do trabalho vivo em ato

Recorro a esses pensadores, para refletir sobre as dife-

rentes implicaes, no campo da sade, entre as aes hu-

manas, que em ato so capturadas pelas lgicas que co-

mandam as organizaes dos processos de trabalho medi-

ante o trabalho morto, versus aquelas aes que em ato,

em virtude da imposio dominante da presena do traba-

lho vivo como seu componente, apontam para uma pro-

funda possibilidade descapturunte do agir humano das l-

gicas que o querem amarrar, que o querem conter.

Marx, anticapitalista convicto, entendia que um

trabalhador ao atuar em uma linha de produo dentro de

um estabelecimento fabril, por exemplo, estava totalmente

subordinado, no seu agir, lgica do modo duro e

estruturado que a produo impunha por meio dos vrios

processos capturantes da sua capacidade de trabalhar, Isto

, o grau de liberdade de um operrio agir a seu modo nasatividades pr-odu tivas era zer-o, C a possibilidade de peJlsar'

sua libertao estava dada por "algo" que, influenciando

sua conscincia, a tornasse umaeonscincia de classe

anticupitalista, abrindo, ento, cluince de lima atuao

organizada, eomo a de um grupo de trabalhadores

.5Ll UMA QUESTO INSTITUCIONAL .55A MICHOPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:consciente, que imporia resistncias aos processos de

explorao do capital. Marx apostava na fora determinante

do capital para organizar as atividades do trabalhador, e

imaginava que sua libertao estaria marcada pelas chances

de desamarrar essa determinao pela produo de uma

outra conscincia operria, que permitiria possibilidades

de descapturas do trabalhador em relao a dominao

capitalista. Marx era um anticapitalista que admitia a total

captura do trabalho vivo pelo morto e apostava na formao

da conscincia de classe, produto de processos externos ao

mundo das atividades produtivas em si."Taylor, capitalista convicto, umas trs dcadas aps a

mor-te de Marx, defendeu a idia de que o modo como se

organizam os processos de trabalho altera as relaes entre

a mquiJ)a e o trabalhador, pois pode Impactar os seus

movimentos no tempo. Relata que aprendeu isso "olhando"

os prprios trabalhadores nas suas atividades produtivas,

onde exerciam graus de liberdade diferenciadas sobre as

dimenses do processo de trabalho, impondo

produtividades distintas para as mesmas mquinas e linhas

de produo na realizao dos mesmos produtos. Taylor

advogava que o operrio, sem o controle do capitalista, faria

uma fbrica do seu jeito, e que nem sempre esse jeito era o

melhor para quem visava a lucratividade e a competio

no mercado. Desse modo, acabou elaborando um conjunto

de tecnologias de gesto de processos de trabalho que

permitia capturar a autonomia do trabalhador no exerccio

do seu trabalho vivo, a fim de suhordin-lo aos interesses

capitalistas da empresa. Pois s a captura realizada pelas

tecnologias duras no era suficiente."

De certa maneira, Taylor confirma o que Marx advogou,

que o estabelecimento um lugar de intensa dominao,

porm partindo do princpio de que se essa dominao

no for permanentemente pensada para os exerccios dos

atos dos trabalhadores, estes tendem a abrir "linhas de fu-

gas" no interior das lgicas de produo e construir uma

produo a seu modo. Taylor era um capitalista que admi-

tia a permanente descaptura do trabalho vivo diante do

mundo definido pelo trabalho morto e apostava em tecno-

logias gerenciais para as organizaes produtivas que cap-

turassem o trabalhador nos seus exerccios de liberdade e

autonomia, no terreno do trabalho vivo em ato.

Alis, de passagem, esta a histria das teorias adminis-

trativas e gerenciais: a produo de tecnologiasleve-duras,

no campo da gesto organizacional, que visam a captura

do trabalho vivo, t:ransformando-o em morto. Ou seja, a

NCHH(~ partieulur, indico u leituru do texto Marx, K, O 18 hrumr-io. I,,: 0111 brumrioe Cartas a Kugelmann, 4"Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1982,

9 Ver o debute sobre o tayloriamo exposto por ChiClVCIlCllo,I,IlItl'Oduiio teoria geral daadministrao, So Paulo: MacGraw-Hill, 1990,

I;1.;

56 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:

produo de caixas de ferramentas gestoras de processos

organizacionais produtivos.

Voltando ao tema da sade, fixando conceitos

Bem, com estas falas procuro introduzir o leitor no

universo de alguns conceitos bsicos que o permitam ser

um analisado r mais aguado do mundo da produo em

geral e da material em particular. Mas h ainda algumas

idias no muito fceis de serem entendidas sobre a distino

de certos processos produtivos, que necessitam ser agregadas

a e~te conjunto de conceitos que estou elaborando, e que

fazem parte de uma leitura mais aprimorada dos processos

de produo. Em particular, vale mostrar algumas questes-

chave para compreender a distino de um processo

tipicamente fabril, de um outro mais vinculado ao setor de

servios - como o de sade -, no que se refere s

caractersticas centradas ou no trabalho morto ou no

trabalho vivo, e s diferentes questes levantadas nesta

distino para a relao dos produtos realizados nesses

setores de produo e o mundo das necessidades do seu

consumidor.Um trabalho fabril tpico relaciona-se com o consumidor

por intermdio do produto que este usa, ao passo que, em

um trabalho de servio, o ato de produo do produto e de

seu consumo ocorrem ao mesmo tempo. Por isso, denomi-


no que no primeiro caso a relao objetal e no segundo"interseora", e, nesta ltima situao, o modo como o con-

sumidor valoriza a utilidade do produto para si est sem-~

pre presente na relao imediata de produo e consumo,

ao IUlSAO flUC no do tipo objeta] a utilidade do pr-oduto panl

o consumidor s ir realizar-se na obteno do produto e

de seu consumo, c que OCOl"rC de modo separado do mun-

do da produo do produto.

Veja isto no texto e no painel, colocados adianter'"

Quando um trabalhador de sade se encontra com um

usurio, no interior de um processo de trabalho, em

particular clinicamente dirigido para a produo dos atos

de cuidar, estabelece-se entre eles um espao interseor que

sempre existir nos seus encontros, mas s nos seus

encontros, e em ato. A imagem desse espao semelhante

da construo de um espao comum de interseo entre

dois conjuntos, ressalvando que no s na sade que h

processos interseores. E, alm de reconhecer a existncia

desse processo singular, fundamental, na anlise dos

processos de trabalho, descobrir o tipo de interseo que

se constitui e os distintos motivos que operam no seu

interior.

1. Os esquemas mais comuns em processos de trabalho

como os da sade, que realizam atos imediatamente de

10 O texto que scgue retirado de Mcrhy, E. E. O SUS e um de seus dilemas: mudar agesto c a lgica do processo de trabalho em sade ... , obra cilada.

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ass istncin com o usurio, apresenLam-se corno () do

diagrama abaixo, a que chamo de uma "interseopartilhnda".

trabalhador

2. Os que se constituem nos casos mais tpicos de proces-

sos de trabalho, como o de um marceneiro que produz uma

cadeira, mostram que o usurio externo ao processo, pois

o momento intercessor se d com a "madeira", que plena-

mente eontidn pelo espao do L,'abalhador, corno lima "in-terseo objetar'.

marceneiro

xxx xxx xmadeiraxxxxxxx cadeira usurio

Esta distino da constituio dos processos interseores

mostra como a dinmica entre o produtor e o consumidor e

os jogos entre necessidades ocorrem em espaos bem dis-

Lintos, e Lambm como os possveis modelos de confi.gura-

/'"

59U~[A QUESTO INSTITUCIONAL

o desta drnmica podem ser mais ou menos pcrmcavcia a

essas caractersticas.

No jogo de necessidades que se pe para o processo de

trabalho possvel ento pensar:

1 - que no processo de trabalho em sade h um encon-

tro do agente produtor, com suas ferramentas (conhecimen-

tos, equipamentos, tecnologias de modo geral), com o agen-

te consumidor, tornando-o em parte objeto da ao daque-

le produtor, mas sem que com isso deixe de ser tambm um

agente que, em ato, pe suas intencionalidades, conheci-

mentos e representaes, expressos como um modo de sen-

tir e elaborar necessidades de sade, para o momento do I.,.trabalho; e

2. que no seu inter-ior h uma busca de realizao de um

produto/finalidade. Como, por exemplo, a sade que um

valor de uso para o usurio, que a representa como algo

til por lhe permitir- csuu- no mundo c poder viv-Io, de modo

auto determinado, e dentro do seu universo de representa-

es, do que isso possa significar, e que assimilado como

um processo distinto pelos agentes envolvidos, mas que, no

entanto, poder at mesmo coincidir.

O que revela que a anlise do processo intercessor que se

efetiva no cotidiano dos encontros pode evidenciar a

maneira como os agentes se pem como "portadores/

elabora dores " de necessidades nesse processo de "interseo

partilhada" .

i:

/y

60 A MICROPOLTICA DO THABALHO VIVO EM ATO:

J

O d id ~" d "s agentes pro utores e consumi ores sao porta oresde necessidades macro e micropoliticamente constitudas,

bem como so instituidores de necessidades singulares, que

atravessam o modelo institudo no jogo do trabalho vivo e

morto ao qual esto vinculados.

A conformao das necessidades d-se, portanto, em

processos sociais e histricos definidos pelos agentes em

ato, como positividades, e no exclusivamente como

carncias, determinadas de fora para dentro. Aqui no

interessa o julgamento de valor acerca de qual necessidade

mais legtima que outra, esta uma posio necessriapara a ao mas no pode ser um a priori para a anlise,porque o importante perceber que todo o processo detrabalho e de interseo atravessado por distintas lgicas

que se apresentam para o processo em ato como

necessidades, que disputam, com~ foras instituintes, suas

instituies.

o papel transformador do trabalho vivo em ato na sade esuas dobras tecnolgicaa"

o processo de trabalho em sua micropoltica deve serentendido como um cenrio de disputa de distintas foras

inatituintca: desde Io ras presentes clarnmento nos modos

II G'"Ullflc JJUI,"lc! fio texto 'l'w vem LI Heguir f~)i rctirndo de Me.-lIY,E. E. Em Lusen do 1.(~I11POperdido ... , obru cilada.

UMA QUESTO INSTlTUClONAL 61de produo - fixadas, por exemplo, como trabalho mor-to,

e mesmo operando como trabalho vivo em ato -, at as que

se apresentam nos processos imaginrios e desejantes, e no

campo do conhecimento que os distintos "homens emao "12 constituem.

Na micropoltica do processo de trabalho, no cabe a

noo de nlpotncia, pois se o processo de trabalho est

sempre aberto presena do trabalho vivo em ato, por-

que ele pode ser sempre "atravessado" por distintas lgicas

que o trabalho vivo pode comportar. Exemplo disso a cri-

atividade permanente do trabalhador em ao numa di-

menso pblica e coletiva, podendo ser "explorada" para

inventar novos processos de trabalho, e mesmo para abri-Io

em outras direes no pensadas.

Mas no se pode desconhecer que isso pode ocorrer nos

momentos em que se abrem fissuras nos processos

institudos e em que a lgica estruturada da produo, bem

como o seu sentido, so postos em xeque, incluindo a prpria

maneira como est sendo gerida pelos trabalhos vivos

precedentes, que se cristalizaram, alis, na potncia dotrabalhador.

12 A pretenso tJIlC lCU10tl aqui murem- UUIU posiiio diHllnln do rucioun1iSIllo que operucom a noo de homem da razo, subsumindo essa racionalidadc aos processos quegovernam o homem cru situno e nu ao, como se posiuinnnm autores como Mnlus, C.P,)lfti(tJ./~/(lIlUiCllti() UKflfJtII""O "l,nl (Oilntln, t~IIU~HlllO l'nIH~IlIlnH,.J. Tf"(',.(U rl lu nccin.cOII/./lfcalitla.l\1utlr;: Tuurua, 1987. Sobrc este ltimo autor vcrtruubm HOUIIIlCl,P.S. &. Frcltug, B. (orgs.).llal,,,rmas. So Paulo. tiCIl, 1980.

62A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:

Portanto, atuar nesses processos "trabalho vivo

dependentes" permite sair em busca da construo de

distintas linhas de fuga, como, por exemplo, em relao

lgica que preside o processo de trabalho como produo e

satisfao de necessidades; ao modo de como se sabe

trahalhar, isto , sua configurao tecnolgica; maneira

coroo o espao institucional, da gesto desse processo, estordenado.

Repensar a potncia e a impotncia como uma caracte-

rstica situacional que pode ser atravessada por distintos

processos instituintes - e mesmo agenciada - torna-se, as-sim, uma ousadia.

Uma anlise mais detalhada das interfaces entre os su-

jeitos institudos, seus mtodos de ao e o modo como es-

ses sujeitos se intersecionam, permite realizar uma nova com-

preenso sobre o tema da tecnologia em sade, ao se tomar

como eixo norteador o trabalho vivo em ato, que essenci-

almente um tipo de fora que opera permanentemente emprocesso e em relaes.13

Por isso, os que apostam na possibilidade de se

constituir tecnologias da ao do trnhalho v.ivo em ato e

mesmo de gesto desse trabalho, abrindo fissuras e possveis

linhas de fuga nas aes produLivas institutdas, como a

Ateno Gerenciada, tm conseguido realizar intervenestt

13 Veja de novo o tema dos intercessores , j abordado anteriormente.

L

63UMA QUESTO INSTITUCIONAL

que focalizam o sentido da "captira" sofrido pelo trabalho

vivo, abrindo-o para novas direcionalidades.

Entender essa dupla dimenso da ao do trabalho vivo

em ato, de gerir processos institucionais e de realizar pro-

dues propriamente ditas, assim como as possibilidades

de toc-Ia com processos diretamente referentes aos seus

modos tecnolgicos de existir, primordial na reflexo que

se est propondo, pois permite compreender como se pode

interferir nos modos como o trabalho vivo opera uma dada

produo concreta - como um modo essencialmente inter-

seor de ser e atravs de suas formas tecnolgicas leves de

agir, capturadas de determinadas maneiras em relao ao

trabalho morto que opera coetneo consigo -, ao mesmo

tempo que permite tocar nas maneiras como institucional-

mente esse processo um espao de ao governamental,

privado e pblico, que define os processos de "penetrahili-

dade" mais ampla ou restrita, das arenas onde se decide o

sentido da instituio. Quero pensar as tecnologias que po-

dem tanto redefinir os processos de "captura" do trabalho

vivo em ato, como um dado modelo de ateno, quanto

tornar mais phlieo os proecs8os que governam a sua dirc-

cionalidade. Quero compreender como os que disputam

esses proecssos eatio dispondo de caixus de ferramenLas

para suas intervenes.


Enfim .. 14

Retomando o tema central posto por esta tese: o da

contribuio ao estudo da reestruturao produtiva do setor

sade, com foco particular sobre os processos produtivos

em sade, suas composies tecnolgicas e os modos de

govern-Ios, e ao entendimento da composio da caixa de

ferramentas dos gestores das organizaes de sade, a partir

da categoria analtica trabalho vivo em ato, creio que at

agora problematizei e demonstrei a noo de que na

micropoltica dos processos de trabalho em sade

necessrio compreender que os ncleos de intervenes

tecno16gicas - no campo das tecnologias duras, leve-duras

e leves - permitem processos muito singulares de transies

para processos de reestruturaes produtivas no setor

sade, marcados pelo lugar central ocupado pelo territrio

das tecnologiasleves.

Seja na sua forma atual hegemnica, da medicina

neoliheral tecnolgica, na qual os mdicos, privatizando,

tomam posse dos espaos microdecisrios, que definem o

modelo de ateno e a incorporao de tecnologias duras e

H Parte desta conclu8rl, quc remete ao captulo seguintc, esui inspirada no texto produ-zido por Merhy, E. E.; Iriart, C. B. &Waitzkin, H. Atell{o gerenciada: da microdecisoclnica .. , obra citada.


leve-duras; seja na forma da ateno gereneiada, como parte

do projeto do capital financeiro para a organizao

produtiva do setor sade, na qual este capital cria

mecanismos para retirar do mdico aquela privatizao dos

espaos microdecisrios, alterando o modo de agregar as

tecnologias; ou s}~ja,enfim, nos modelos que se propem

seguir o eixo das necessidades dos usurios como seu

ovdcnudo r, nos quais os processos de incorporao

tecnolgica tm de superar tanto aquelas privatizaes dos

espaos microdecisrios, quanto a reduo do bem sade a

um bem de mercado.

Assim, fica evidente que as anlises sobre as transies

tecnolgicas em sade e as possibilidades de operar

reestruturaes produtivas devem, analiticamente, procurar

entender de modo articulado o lugar que o ncleo das

tecnologias leves ocupam e seu modo de operar os processos

produtivos, bem como os tipos de disputas que os modelos

em competio impem neste territrio, e a composio das

caixas de ferramentas utilizadas pelos seus protagonistas,

para dar sentido s suas aes de manuteno ou de

superao de um certo processo produtivo hegemnico.

Hoje, ainda neste momento de grande hegemonia do

modelo da medicina tecnolgica neoliberal, com a entrada

em cena das modalidades tecnoassistenciais, que com ele

disputam os processos produtivos, procurando imprimir

uma transio tecnolgica no setor e apostando na


possibilidade de uma definitiva reestruturao produtiva,

o enmpo hegcmnico est mais impr-eciso.

Do lado do prprio capital e articulado ao financeiro,

aparece com fora o projeto da Ateno Gerenciada, do

lado anti-hegemnico, os projetos que apostam na sade

como um bem pblico, patrimnio de toda a sociedade, e

valor de uso inestimvel, tanto individual, quanto coletivo.

CAPTULO 3OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENOGERENCIADA PARA PENSAR UMA TRANSIOTECNOLGICA DO SETOR SADE

E STE TE X T O produto de uma investigao, j citada,sobre a Ateno Gerenciada na Amrica Latina. Aps o

final da investigao foram elaborados vrios relatrios mos-

trando os resultados obtidos. Com o apoio do Conselho

Nae io uu l de Det;(Jllvolvimell\.o Cionlfic:o (J '1.'I\(~lloI6gieo

(CNPq), pude atuar nesta investigao dos anos 1997 para

c. Como relatrio da investigao no Brasil, produzi um

material do qual fiz um resumo, apresentado ao CNPq em

1999, e que servir para a composio deste captulo.

Os trechos que retirei desse material para apresentar aqui

podem, do meu ponto de vista, expressar o que estou pro-

curando estudar neste trabalho. Alm disso, para uma an-

lise mais precisa, acresci partes de outro' texto, que apre-

1 Grande purte dessa concluso est inspirada no texto produzido por Merhy, E.E.; Iriart, C. B. & \Vuilzkill, lI. Ateno gaenc;m{a: do m;crod",;;sliu elinica it

administrativa .. , obra citada.

67

68 OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA

sentei no 7Congresso Latino-Americano de Medicina Soci-

al, com alguns dos membros da equipe internacional aci-

ma citada, e que considera a interveno tecnolgica da

Ateno Gerenciada, no terreno da gesto do cuidado e dos

processos de trabalho, como focos de anlise.

A Ateno Gerenc~ada como analisadora da atual

transio tecnol6gica do setor sade

A investigao realizada tinha como mote a relao en-

tre os esforos de reformar os sistemas nacionais de sade

na Amrica Latina e a presena do iderio da Ateno Ge-

renciada, produzida e disseminada a partir do processo dedisputa entre o modelo mdico-hegemnico, que predomi-

nou na organizao do sistema de sade americano, neste

sculo, e o da Ateno Gerenciada capitaneada pelo capi-

tal financeiro vinculado aos seguros de sade.

Um dos fatos interessantes no desenvolvimento dessa

pesquisa foi dado pela contemporaneidadc do estudo com

a emergncia do prprio fenmeno analisado no Brasil.

Entre o incio da coleta do material (1997) e o incio da

anlise (1998) foi possvel perceber o nascimento da impor-

tncia da A. G. para o debate da reforma do sistema de

sade.Se, por um lado, isso trouxe uma situao muito especial

para o que se pretendia na investigao, explicitada pela

PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA 69

d ,. "1 "dcrescente presena o tema nos varros ugares on e odebate se fez presente, por outro, criou certas dificuldades

metodolgicas que senti ao ter de seguir um protocolo de

investigao estr'uturudo para um estudo comparativo en-

tre quatro pases Iatino-americanos - Brasil, Argentina, Chile

e Equador, o que ficou bem evidente no momento das an-

lises mais conjuntas que foram realizadas pela equipe da

investigao, em mbito internacional.

A apario da A. G., nos E.U.A., remonta construo

de propostas interessadas na criao de parmetros e crit-

rios que contribussem para uma deciso governamental,

diante dos planos de ao no perodo da Guerra do Vietn,tendo como idia-base um clculo sobre a "otimizao" entre

custos de aes de guerra e resultados estratgicos militares

atingidos. No correr dos anos 70, uma metodologia com

perspectivas semelhantes introduzida para a elaborao

de projetos no campo da sade, centrada no diagnstico

do altssimo custo das aes de assistncia e na sua vincula-

o ao processo particular de microdeciso clnica, que ocor-. .

na nos servios.

Toma-se a possibilidade de transferncia do processo de

deciso, sobre as aes de sade a serem realizadas nos ser-

vios, do campo das corporaes mdicas para o dos admi-

nistradores, como uma estratgia vital para atacar a rela-

o custo-benefcio do sistema. Mas este no o campo res-

trito de interveno dessas propostas, pois ela tambm se


filia a um outro conjunto de estratgias que visam a reorga-

nizao dos modelos de ateno partindo da ao dos pres-

tadores privados, centrados nas polticas das instituiesseguradoras e financeiras.

J, quando se olha a partir de pases da Amrica Latina,

eS8e~'anorama sofre algumas rotaes .

.IJoje na Argentina. em nome de todo um projeto polti-

co-social- o denominado Ajuste Econmico-Social, consi-

derado necessrio para "modernizar" os pases do terceiro

mundo, tirando o peso de um aparato estatal pesado, anti-

go e ineficiente -, ganha corpo um iderio privatizante, que

opera micropoliticamente a criao de projetos nos distin-

tos espaos organizacionais, e neoliberal, que opera com a

noo d que qualquer forma de direito social conquistado privilgio que fere as regras do mercado, a "nova coquelu-

che" direcionadora do jogo entre produo de bens e ne-cessidades dos "cidados".

Nesse cenrio, o setor sade tem-se dirigido para um de-

senho insLil.ueiofluJque se or-dona pela gcr'ao da ofer-tade

uma "cesta mnima" de consumo de aes bsicas de sa-Q

de, que deve atingir' a Lodosos agrupamentos sociais, a par-

tir da qual, por um acesso pelo mercado a prestadores pri-

vados, se podem agregar novas modalidades de consumo

no campo da assistncia.

J

2 ClO,como fonte fundamental para compreender o processo argentino, a tese dedouloramento de Iriart, C. Ateno gerenciada ... , obra citada.

PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA 71

Os governos dos pases latino-americanos, vinculados a

essas perspectivas, tomam de emprstimo um elenco de

propostas de reorganizao da gesto dos equipamentos

organizacionais em sade, na direo de um processo pri-

vatizante, e como mecanismo de operacionalizao do que

denominam de "modcrnizao" dos servios de sade. No

outro o sentido do projeto argentino do Hospital de Auto-gesto e de algumas propostas do governo brasileiro de trans-

formao dos hospitais pblicos em Equipamentos Soci-

ais, que buscariam seus complementos fmanceiros no "mer-

cado de consumidores" individuais e, ou, coletivos, dispo-

nvel.

Mesmo que com possveis efeitos paradoxais, a Ateno

Gerenciadatem sido "olhada" com carinho pelos governos

locais e tambm por organizaes internacionais que tm

grande influncia para criar temticas nos projetos de re-

formas do setor sade. Nessa direo, a prpria Organiza-

o Pan-Americana da Sade, em 1995, abriu um espaoeditorial publicando uma bibliografia comentada sobre a

questo," que no mnimo v com bons olhos a proposta

como eficaz receita para operar projetos de reformas em

servios.Mesmo que a A. G. seja de modo freqente descrita como

uma proposta de reforma recentemente desenvolvida,4 seus

3 Paganini, J. M. Nuevas modalidades ... , obra citada.Walzkin, H. El dilema de Ia salud en EE.UU ... , obra citada.


antecedentes remontam dcada de 1960, particularmen-

te nos trabalhos de Alain Enthoven, economista estaduni-

dense.' Em seus trabalhos, Enthoven desenvolve uma pro-

posta de programao, planificao e oramentao para

o Departamento de Defesa Americano, com a finalidade de

analisar os custos e benefcios de cada novo mtodo de con-

duzir a guerra.Em 1977, ofereceu administrao Carter'' um projeto

sohre um plano de sade por escolha do consumidor, base-

ado em uma competio regulada no mercado privado. Este

projeto foi construdo a partir das iniciativas de Paul

Ellwood, em torno de "uma estratgia de manuteno da

sade", e de Scott Fleming,7 na de "uma competio estru-

turada dentro do setor privado". A proposta centrava-se

em um papel fundamental, nos servios, do controle admi-

"nistrativo sobre as decises clnicas, com a pretenso de re-duzir exames complementares e tratamentos custosos; e em

uma competio, de mercado, entre grandes organizaes

prestadoras de servios ou de financiamentos para estabe-

lecer disputas por preos.

Waitzkin, n. The stral1gc carecr of 11"""1gC

74 OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA~.

de novos funcionrios das grandes companhias de seguros

privados dos E.U.AY

Durante a campanha presidencial de Bill Clinton, ado-

tou-se a orientao da Ateno Gerenciada como compo-

nente do plano de governo para a composio de uma

Livro Merhy Cartografia Do Trabalho Vivo Em Ato

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