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LOCKING NAIL FEMORAL

73.30 - Haste Femoral IntramedularTécnica Cirúrgica

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73.30 - Técnica CirúrgicaFemoral Locking Nail

Locking Nail FemoralHaste Femoral Intramedular

ColaboradorDr Geraldo Motta Filho (Brasil)

MaterialTitânio Ti 6AI 4V - EliASTM F.136ISO 5832-3Aço InoxidávelASTM F. 138ISO 5832-1

Esta técnica cirúrgica foi preparadapelo Dr. Geraldo Motta Filho eDITEC - Divisão de TecnologiaBaumer

Indicações de usoFixação intramedular das fraturas do fêmur

VantagensA Haste Femoral Intramedular Haste Femoral Intramedular Haste Femoral Intramedular Haste Femoral Intramedular Haste Femoral Intramedular permite o uso de dois parafusos para região distal e três parafusos para a regiãoproximal. Todos os parafusos são auto-cortantes e são utilizados conforme a descrição abaixo:Furos DistaisFuros DistaisFuros DistaisFuros DistaisFuros Distais

Para hastes com Ø 9.0, 10.0, 11.0 e 12.0 mm(utilize parafusos de 4.5 mm e fresa proximal de Ø 13,0 mm).Para hastes com Ø 13.0, 14.0 e 15.0 mm(utilize parafusos de 6.5 mm e fresa proximal de Ø 15,0 mm).

Furos ProximaisFuros ProximaisFuros ProximaisFuros ProximaisFuros ProximaisPara o furo retrógrado (na direção do colo femoral) são usados parafusos esponjosos de 6.5 mm com roscaparcial.Para o furo antegrau (na direção do pequeno trocanter) são usados parafusos corticais de 6.5 mm.Para o furo transversal (furo reto na base do pequeno trocanter) são usados parafusos corticais de 4.5 mm.

A Haste Femoral Intramedular é canulada o que permite a utilização de fios guias durante sua introdução.Para evitar o crescimento ósseo no interior há um parafuso superior que é posicionado após a colocação.O desenvolvimento destas hastes bloqueadas tem como objetivo acompanhar e preencher os sistemas modernosde fixação intramedular. Todas as fixações de fraturas de ossos longos sofrem grande solicitação mecânica, que éminimizada através do sistema de bloqueio.

CÓDIGO DO INSTRUMENTCÓDIGO DO INSTRUMENTCÓDIGO DO INSTRUMENTCÓDIGO DO INSTRUMENTCÓDIGO DO INSTRUMENTAL:AL:AL:AL:AL: CG.76.1 - CG.77.1 - CG.78.1 - CG.79.1

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IntroduçãoO desenvolvimento do sistema Baumer de Fixação Intramedular, tem como objetivo atender aos avanços tecnológicosque permitem fixação intramedular bloqueada das fraturas do fêmur.O guia de travamento proximal permite a introdução dos parafusos tanto no sentido do colo femoral quanto nosentido da diáfise. Desta forma são passíveis de tratamento por este método fraturas da diáfise e do colo femoralhomolateral, fraturas subtrocantéricas com pequeno trocanter íntegro e fraturas diafisárias que necessitem síntesecom bloqueio. As recomendações deste manual deverão ser utilizadas somente como referência para o manuseiodo sistema, o julgamento, avaliação e capacidade do cirurgião deverá definir a melhor forma de tratamento.

Planificação pré-operatóriaRadiografias do fêmur contralateral ou transparênciasdeverão ser utilizadas para estimar o diâmetro e ocomprimento da haste, levando-se em consideração ograu de cominuição que a fratura apresente. O compri-mento da haste pode também ser determinadomedindo-se a distância entre a ponta do grandetrocanter e o côndilo femoral. A haste ideal deveráestender-se da ponta do grande trocanter, até o níveldo pólo proximal da patela e/ou, cicatriz da placaepifisária distal do fêmur. Poderá ocorrer fraturascominutas que necessitem de dinamização durante otratamento. Esta eventualidade deverá ser considera-da quando da escolha da haste a ser utilizada paraprevenir eventual migração para o joelho ou protusãoproximal.

1. PosicionamentoDecúbito dorsalDecúbito dorsalDecúbito dorsalDecúbito dorsalDecúbito dorsalO paciente é fixado em decúbito dorsal na mesa defraturas com o membro a ser operado em adução, otronco inclinado no sentido contralateral ao membrofraturado e o quadril fletido de 15 a 30 graus. Realiza-se tração através do pé fixado a mesa. Avalia-se ocorreto alinhamento utilizando-se os parâmetros clás-sicos. O membro fraturado deverá estar em um planosuperior ao membro contralateral, de tal forma quepossa ser visualizado com o intensificador de imagens,não só em AP como também em perfil.Decúbito lateralDecúbito lateralDecúbito lateralDecúbito lateralDecúbito lateralSe o paciente for posicionado em decúbito lateral namesa de fraturas com o poste perineal, tenha o cuida-do para que a maior parte do peso corporal encontre-se na região trocantérica não afetada. Realiza-se traçãoatravés do pé fixado a mesa de fraturas. O quadril dolado fraturado deverá estar em 15 a 30 graus deflexão.Utiliza-se o intensificador de imagens paravisualizar todo o fêmur em AP e em perfil do joelho aoquadril.

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2. AcessoRealiza-se uma incisão que deverá iniciar-se 2cm distala ponta do grande trocanter e extender-se 6 a 8 cmproximal.Incisa-se o fascia do grande glúteo em linha com aincisão da pele e divide-se o músculo em linha comsuas fibras. Desta forma expõem-se a ponta do gran-de trocanter e fossa piriforme. O ponto de entrada parao canal medular será na borda lateral da fossa piriformeadjacente ao grande trocanter.

3. Preparação do fêmurNa posição supina utiliza-se a técnica de Day e Traftonpara determinar o ponto de entrada. Segundo estatécnica um pino guia de 3,2mm é introduzido na fossapiriforme e seu correto posicionamento verificado pormeio do intensificador de imagens. Uma fresa canuladadeverá ser utilizada para alargar o orifício de entrada.

Hastes de diâmetro 9,10,11 e 12 mm requerem a fresacanulada BR.11.13 de Ø13 mm com o objetivo dealargar os 4 a 5 cm do fêmur proximal, enquanto queas hastes de 13,14 e 15 mm requerem a fresa canuladaBR.11.15 de Ø15 mm.

A técnica alternativa é a utilização da fresa inicialFR.4.A colocado na fossa piriforme que deverá estarparalela ao chão em linha com a diáfise femoral. Verifi-ca-se a posição do iniciador ao intensificador em AP eperfil e então realiza-se o orifício de entrada.

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4. Introdução do fio guiaO fio guia acoplado a chave em “T” canulada CH.9será introduzido no fragmento proximal do fêmur e suaposição confirmada com fluoroscopia. Se nestemomento a redução for conseguida procede-se a in-trodução do mesmo até o nível do polo proximal dapatela. Caso contrário manobras de redução serãonecessárias para que então o fio guia seja introduzidono fragmento distal.

Introduz-se o fio guia no fragmento proximal do fêmure sua posição confirmada com fluoroscopia. Ajuste aredução da fratura girando o fio para localizar o canaldistal, prosseguindo a introdução do fio guia no frag-mento distal até o nível do polo proximal da patela.Depois do fio guia estar introduzido, retire a chave "T",coloque o tubo trocador GS.30 sobre o fio guia, retire ofio guia alinhador FG.12, e introduza o fio guia FG.11 eem seguida retire o tubo trocador, mantendo o fio guiano canal para não perder o alinhamento.

Se existir dificuldade para se conseguir a redução dafratura, introduz-se o redutor de fraturas IP.18 nofragmento proximal.Este instrumento ajudará na manipulação do fragmen-to proximal até que a redução seja conseguida. Oredutor de fraturas é canulado e uma vez introduzidono fragmento distal, permitirá que o fio guia FG.11 sejacolocado através dele. Em seguida o redutor de fraturasdeve ser retirado.

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5. Comprimento da hasteO comprimento da haste foi medido inicialmente utili-zando-se dos métodos descritos na planificação. Umavez que o fio guia esteja introduzido até o ponto ideal,um segundo fio guia do mesmo comprimento, podeconfirmar o tamanho da haste a ser utilizada.O cirurgião deve confirmar o comprimento da hasteobservando a escala numérica existente no fio guiaFG.11. Um segundo fio guia, deverá ser usado paraverificar o comprimento da haste selecionada.

Obs. O template é de suma importância, para determi-nar o comprimento ideal da haste.

6. Fresagem do canalAntes de iniciar a fresagem deve-se proteger as par-tes moles da região trocantérica com protetor específi-co GS.19 ou GS.32 para este fim. Utilizando-se fresasflexíveis FR.9.Ref., o canal medular é alargado pro-gressivamente até que seu diâmetro seja 1 mm maiorque o diâmetro da haste selecionada. Este cuidadoevita o encarceramento da haste.

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7. Montagem doimpactador da hasteA haste de comprimento e diâmetro selecionados pre-viamente, deverá ser acoplada ao guia proximal. Ahaste pode ser utilizada tanto para o fêmur direito comoesquerdo, existindo um guia proximal para cada lado.

Dependendo da posição em que o paciente está sendooperado, deveremos optar pelo tipo de montagem doimpactor da haste. Lateral para os pacientes queestiverem sendo operados em decúbito dorsal e emlinha quando em decúbito lateral.

LateralMonte o prego no guia proximal GS.72.D/E, coloque oBloco Angular para Impacção IP.22 sobre o guiaproximal e com o parafuso de fixação do bloco angu-lar IP.20, fixe o prego ao guia e o guia ao bloco angu-lar, em seguida, fixe ao impactor lateral IP.21 no blocoangular para impacção. Aperte todas as conecçõescom a chave combinada 4434. E. A montagem estápronta para a introdução do prego.

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Em LinhaMonte o prego no guia proximal GS.72.D/E fixando omesmo com o parafuso curto EX.7 ou com o parafusolongo IP.28. Em seguida utilize o prolongador IP.19(OPCIONAL) sobre o parafuso (se necessário), e monteo impactor/extrator IP.8 sobre a haste do impactor/extrator IP.7. Aperte todas as conexões com a chavecombinada 4434.E. A montagem está pronta para aintrodução do prego.

A introdução do prego é iniciada sendo verificada asua posição utilizando-se fluoroscopia em AP e perfil.Uma vez que o prego alcançou o fragmento distal o fioguia pode ser retirado e prossegue-se a impacção doprego até que se encontre ao nível da ponta do grandetrocanter.

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8. Travamento DistalApós introdução do prego, montar o guia para locali-zar os furos distais.Monte a haste distal GS.72.B. Direito/Esquerdo no guiaproximal e aperte-o até que o mesmo fique fixo.Monte o guia de localização do furo anterior GS.72.ADireito/Esquerdo no guia distal tendo como referênciao comprimento da haste introduzida. Aperte o parafusotrava para fixar o conjunto.

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Certifique que o conjunto esteja alinhado e fixado.

9. Furo AnteriorMonte o guia GS.42.A. no localizador do furo anterior.

Em seguida, coloque o iniciador GS.42.B. no guiaGS.42.A. Impactando e girando o marcador até iniciaro orifício.

Retire os guias e faça o furo anterior com o auxílio dabroca BR.25 até ultrapassar a cortical anterior e locali-zando a haste.

Obs. Não force a broca após ultrapassar a corticalanterior, pois poderá danificar o corte da broca e asuperfície da haste introduzida.

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10. Localização da hasteColoque a chave "T" GS.71.D no orifício do localizadordo furo anterior e rosqueie na haste introduzida atra-vés do orifício.Quando não for possível rosquear devido a haste es-tar fora de alinhamento, separe a chave "T" em duaspartes com o auxílio da chave GS.71.F.

Rosqueie a ponta da chave "T" na haste, independen-te do posicionamento, em seguida, coloque a chave"T" no orifício do guia e posicione a parte que estárosqueada na haste para ser rosqueada no "T".

Junte as duas partes até que a mesma esteja total-mente rosqueada.Normalmente a chave "T" não ficará apoiada no guia.

Empurre a chave "T" no sentido do guia até a mesmaapoiar, em seguida, fixe a chave "T" apertando o para-fuso trava.

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11. Colocação do parafuso distalColoque o passador de parafuso GS.42.A. no orifíciodistal, em seguida, o marcador inicial GS.42.B.

Impacte e gire o marcador até iniciar o orifício na corticallateral.

Retire o marcador inicial e coloque o guia de brocaGS.42.C.

Com a broca BR.13.B, faça o orifício até ultrapassar acortical posterior.Determine o comprimento do parafuso a ser utilizadopela graduação da broca.

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Utilize o medidor de cortical para determinar o parafu-so a ser utilizado.

Selecione o parafuso indicado e introduza com a cha-ve hexagonal CH.34.B até chegar a marcação existentena chave.

Visualização do parafuso colocado.

Para colocação do segundo parafuso, utilize a mesmaseqüência da colocação do primeiro.

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12. Travamento proximalpara diáfise femoral (ANTEGRAU)cor laranjaO travamento é realizado colocando-se o passador deparafuso diâmetro 10mm GS.43.A na porção antegraudo guia proximal GS.72.D/E e em seguida o marcadorinicial GS.43.B. Impactando e girando o marcador atéiniciar o orifício.

Retire o marcador inicial, coloque o guia de brocaGS.43.C e em seguida utilizando-se a broca 5,5mmBR.13.A fazer o furo incluindo a cortical medial. Retirea broca BR.13.A, o guia de broca GS.43.C.

Utilize o medidor de parafusos ME.13 no guia antegraupara determinar o comprimento do parafuso a sercolocado.

Retire o medidor de parafusos. Introduza o parafuso6,5mm 761 utilizando-se a chave hexagonal CH.34.A.Aperte o parafuso até chegar na marcação existentena chave, retire o guia de parafuso para realizar o apertofinal.

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13. Travamento proximalpara o colo femoral(RETRÓGRADO) cor vermelhaColoque o passador de parafuso diâmetro 8,0mmGS.42.A, na porção retrógrada do guia proximalGS.72.D/E, em seguida, o marcador inicial GS.42.B.Impactar e girar o marcador até iniciar o orifício nacortical lateral.

Retire o marcador inicial e coloque o guia de brocaGS.42.C e em seguida com a broca 3,2 / 4,5 mmBR.13.C, realizar o furo até o centro da cabeça femoral,verificando o seu posicionamento utilizando-se afluoroscopia ou raio-x simples.

Determine o comprimento do parafuso esponjoso a serutilizado pela graduação da broca.

Retire a broca BR.13.C e o guia de broca GS.42.C.Introduza o parafuso esponjoso 6,5 mm 760 com achave hexagonal CH.34.B, até chegar a marcaçãoexistente na chave. Retire o guia de parafuso para oaperto final.

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14. Travamento proximaltransverso(TRANSVERSAL) cor verdeObs.: A util ização de um segundo parafusoObs.: A util ização de um segundo parafusoObs.: A util ização de um segundo parafusoObs.: A util ização de um segundo parafusoObs.: A util ização de um segundo parafusoproximal (transversal) é opcional.proximal (transversal) é opcional.proximal (transversal) é opcional.proximal (transversal) é opcional.proximal (transversal) é opcional.

Coloque o passador de parafuso diâmetro 8,0mmGS.42.A e depois o marcador inicial GS.42.B na por-ção transversal do guia proximal GS.72.D/E.Impactar e girar até iniciar o orifício.

Retire o marcador inicial, coloque o guia de brocaGS.42.C e em seguida a broca 3,2mm BR.13.B e façao furo incluindo a cortical medial do fêmur.

Retire a broca, guia de broca e de parafuso e utilizan-do-se o medidor de profundidade ME.13, determina-se o parafuso ideal a ser utilizado. Introduza novamenteo passador de parafuso GS.42.A e em seguida oparafuso 4,5mm 732 com a chave hexagonal CH.34.Baté a marcação existente. Retire o passador de parafusopara realizar o aperto final.

15. Parafuso proximalAntes de iniciarmos a sutura das feridas deveremoscolocar o parafuso de obliteração da porção proximalda haste. O objetivo deste parafuso é impedir o cres-cimento ósseo para o interior da haste, o que em muitodificultaria a sua eventual retirada.Para introdução do parafuso proximal, utilize a chaveCH.34.A ou CH.34.B.

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Retirada da hasteInicialmente deveremos retirar os parafusos utilizados para o travamento. Em seguida o parafuso superior quepermitirá o rosqueamento do extrator EX.6 na haste. Depois monte o conjunto impactor/extrator IP.7 e IP.8, estandoo sistema pronto para iniciar a retirada da haste.

Pós-operatórioUma vez que se tenha realizado o travamento estático a carga não deverá ser permitida. Será iniciada quandoexistirem sinais radiográficos do início da consolidação da fratura. A quantidade de carga permitida é baseada nossinais clínicos e radiográficos de consolidação do foco de fratura.A dinamização, retirada dos parafusos proximais ou distais, para permitir carga axial no sistema, não é necessáriafreqüentemente e não deverá ser realizada quando comprometer a estabilidade da fixação. A decisão de quaisparafusos deverão ser retirados será baseada na avaliação de quais parafusos fornecem maior estabilidade aosistema e serão retirados os menos críticos para tal.

Rev.2006.09

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