LOMBALGIA CRÔNICA

Marcelo Alves Mourão

FISIATRIA IMREA –HCFMUSP

ICESP-SP

IV Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da dor – 2014 –

Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas – FMUSP

• É a queixa mais comum em atendimentos médicos de urgência , depois das infecções de vias aéreas;

• Estima-se a ocorrência em 75% da população durante o período de vida, em países desenvolvidos;

• Nos EUA: gasto em 2005 entre 100 e 200 bilhões de dólares.

Katz, J. Lumbar disc disorders and low back pain. J. Bone Joint Surg. Am. 2006, 88( 2), 21-24.

• Na Suécia: área enfermagem 6 x mais dias de afastamento que outras trabalhadoras.

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

• Porção anterior (corpo vertebral /disco)/ suporte de carga;

• Porção posterior: regulação do movimento;

suspensão de um carro

• Articulações interapofisárias: Estrutura meniscal= função de tutoriar o movimento entre partes incongruentes dos processos articulares/ já suportam grande pressão.

ESTRUTURA DISCAL:

• Ânulo fibroso: 10 lâminas, em 2 porções, com constituição diferente:

externa : colágeno tipo I ( lâmina Sharpey); mais fibroso/ maior resistência mecânica / maior inervação;

interna: colágeno tipo II; mais frouxo , menor resistência e pouca inervação;

• Núcleo pulposo: proteoglicanos , com capacidade de embebição e efeito osmótico;

• Placas vertebrais superior e inferior: cartilagem hialina ligação com vértebra.

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Disco intervertebral:

• Ânulo fibroso: porções interna e externa;

• Núcleo pulposo : água e proteoglicanos;

• Sistema de pré-tensão ( “concreto armado”)

núcleo pulposo selado;

ligamentos longitudinais, inter-espinhosos

/ supra-espinhoso e amarelo.

• EFEITO POISSON

Força axial vertical Força lateral horizontal

magnitude x magnitude 5 x

INERVAÇÃO

• Nervos espinhais: ramos ventral e dorsal;

• Ramo ventral:

1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) ânulo fibroso, ligamento longitudinal posterior, dura-máter e vasos; formam um plexo com extensão para cima e para baixo;

2) Membros inferiores e músculos justa vertebrais ( mimetizam quando lombar);

• Ramo dorsal: divisões lateral, intermédia e medial ( esta inerva articulação inter-apofisária e ligamentos inter e supraespinhosos).

ARTICULAÇÃO INTERAPOFISÁRIA

• Função de regulação do movimento / recebe pouca carga;

• Articulação sinovial: coeficiente de atrito deve ser muito baixo:

- coef. atrito aço- aço 0,1

- coef. atrito aço- gelo 0,03

- coef. atrito superf. cartilagem + líquido sinovial. 0,005-0,02

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Ligamentos e tendões:

• Alta densidade de fibras de colágeno e terminações nervosas;

• Resiliência de até 6% do comprimento total;

• Estiramentos entre 6% e 8% , mesmo após retirada a força de tensão deformação residual permante;

• Estiramentos > 8% ruptura;

CONSEQUÊNCIA= FROUXIDÃO LIGAMENTAR, ACARRETANDO > MOBILIDADE VÉRTEBRO DISCAL.

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

• IMPORTANTE: movimento mínimo de translação global de 2 mm entre a flexão e extensão máximas a estabilidade dinâmico-estrutural é seu ponto mais importante;

• Movimento flexão / extensão é realizado essencialmente na região lombar:

75 % em L5 –S1;

20 % em L4-L5;

5 % demais níveis.

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

> pressão > ativação músculos

intrabdominal paravertebrais ????

> tração gerada pelos m. abdominais tenderá a provocar translação vertebral, e consequente

> ativação muscular paravertebral

compensatória > compressão discal

tal hipótese é corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse.

HÉRNIA DISCAL

• Estágio intermediário da evolução da degeneração vértebro discal;

• Sintomas se iniciam quando já houve destruição parcial da parte interna do ânulo fibroso;

• Sistema de pré-tensão: quando acentuado, acelera a destruição discal.

• Doença com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HÉRNIA DISCAL

• Posturas estáticas e forçadas por períodos prolongados

compressão capilar microlesões por < nutrição muscular e oxigenação teciduais

Kumar, S. Theories of musculoskeletal injury causation. Ergonomics. 2001, 44(1), 17-47.

• Maior risco de ruptura ( extrusão ) pela manhã reidratação discal;

Adams et al: Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance. J Bone Joint Surg. Br. 1990 , 72(2), 266-270.

• CLASSIFICAÇÃO: Macnab

1) Avanço por deformação ( “bulging”);

2) Prolapso: > deformação com destruição interna do ânulo fibroso, parte externa preservada ( fibras de Sharpey )/ dor;

3) Extrusão: Ruptura da parte externa do disco / extravasamento do núcleo para o espaço raquidiano;

4) Extrusão sequestrada: Separação de fragmento do núcleo, com migração para cima ou para baixo .

INERVAÇÃO

• DOR DISCOGÊNICA (CONTROVERSA)

1) Protusão discal: ruptura da parte interna do ânulo > força de distensão parte externa

(inervada) DOR;

2) Proteoglicanos núcleo pulposo: inibem projeção fibras nervosas para as porções internas do disco ( células discais podem produzir fatores de crescimento neural ??); com a extrusão nuclear, há perda desta inibição, favorecendo a invasão de terminações nervosas livres.

Johnsn WE, Sivan S, Wright. Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc. Spine 2006; 31: 1187-93

INERVAÇÃO

• DOR DISCOGÊNICA

3) Terminações nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais.

IMPORTANTE: Parte dos processos dolorosos não envolve contato anatômico do núcleo com a raiz nervosa, mas:

trombose da vasa nervorum;

resposta autoimune contra proteoglicanos, com inflamação;

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa: resposta à proteoglicanos.

Yamashita M, Koshi T. Tumor necrosis factor in nucleos pulposus. Spine 2008; 33:1836-42.

• A lesão do ânulo fibroso provoca liberação de glicofosfolípides no espaço extradiscal, e resposta inflamatória associada.

LIGAMENTO ÍLEO-LOMBAR

• Bastante reforçado;

• Ancoramento entre o osso ilíaco e as 2 últimas vértebras lombares;

• Aumenta a capacidade de suportar as altas tensões biomecânicas na parte inferior da coluna lombar;

• Permite 8° de inclinação lateral entre L4 e S1, limitando também movimentos de flexo-rotação.

Sensibilização: Fenômeno “WIND UP”

• Despolarização repetida e prolongada de neurônios pós-sinápticos: remoção de magnésio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatória

de cálcio intraneuronal amplificada

• “WDR”: neurônio polimodal lâmina V Rexed

resposta à vários tipos estímulos ( térmicos, mecânicos, nociceptivos C e A delta.

AVALIAÇÃO:

• DIAGNÓSTICO;

• História clínica bem feita: perguntas dentro do contexto;

• Fatores desencadeantes e perpetuantes;

• Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnóstico e reduz sofrimento e custos de tratamento;

• Exame físico: se possível detalhado.

AVALIAÇÃO:

• Foco na história e exame físico;

• Lombociatalgia:

SINAL DE LASEGUE

• Métodos imagem: inespecífico, mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evolução

Mandatóriodéficit neurológico / forte suspeita de neoplasia/ paciente não melhora

Chou R, Qaseem A, Snow V. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society. Ann Intern Med. 2007; 147: 478-491

AVALIAÇÃO: Espondilose

• Processo degenerativo com deformação discal e vertebral, não necessariamente patológica;

• Sinais radiológicos :50 anos 80 % homens / 60% mulheres; 80 anos 100 %;

• Pobre correlação objetiva ó quadro sindrômico doloroso e radiológico;

AVALIAÇÃO: Espondilolistese

• Deslocamento anterior da vértebra superior em relação à inferior:

• Grau I: 1%–25%

• Grau II: 26%–50%

• Grau III: 51%–75%

• Grau IV: 76%–100%

• Grau V: espondiloptose

Geralmente graus I e II são de tratamento conservador, e demais, assim como com alterações neurológicas, avaliação cirúrgica.

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows). (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIAÇÃO:

• Jamais se esquecer: NEOPLASIAS

• PONTOS IMPORTANTES:

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO;

• Idosos / história familiar;

• Maior parte tumores ósseos é metastático: mama, próstata, tireóide, pulmão, rim;

• MIELOMA MÚLTIPLO;

• Micrometástase: lesões até 2 mm / não visualizadas em exames de imagem;

PREVENÇÃO

• Evitar movimentos bruscos de flexão e rotação da coluna vertebral, principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga;

• Minimizar ao máximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o “vão livre”.

PREVENÇÃO

• Na rotina diária flexão máxima de 20% da amplitude lombar, e jamais exceder 50%;

Vieira, E. Kumar, S. Working Postures. A literature review. J. Occup. Rehabil. 2004 14(2), 143-159

• Modelos experimentais ( gatos): sinais de disfunção neuromuscular lombar após flexão forçada contínua de 30 minutos;

Sbricoli et al. Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder; a feline model. J. Electromyogr. Kinesiol. 2007. 17(2), 142-152.

• Utilizar dispositivos de transferência para pacientes “lifts”;

PREVENÇÃO

• Joelho: articulação “guarda-costas” da coluna vertebral, recebendo e aliviando grande parte da carga;

• Prevenção primária:

“Nem tudo que é lícito é conveniente”.

• Andar é melhor que do correr; caminhada similar à marcha atlética é um ótimo exercício

VO 2 marcha atlética : 70 ml/kg/min

Atividade aeróbica reduz metabolismo glicolítico < produção de lactato.

TRATAMENTO

• Prevenção secundária: Evitar agravamento e a recorrência da lesão dessensibilização; redução influxo nociceptivo;

• Conceito de trauma cumulativo.

• Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento, e que o não seguimento das orientações é desperdício de muito tempo e dinheiro;

TRATAMENTO

Correção de atitudes posturais e posturas:

• Fletir a articulação coxofemoral, procurando manter a lordose lombar: reduz as forças de cizalhamento ( translação), e consequente menor solicitação ligamentar e muscular;

• Reduzir o momento flexor do tronco, e com a menor sobrecarga externa possível;

• Evitar movimentos bruscos, principalmente torsionais distensão dos elementos ligamentares vertebrais.

TRATAMENTO

• Correção de atitudes posturais:

• Alongamento ( técnicas estática e facilitação neuromuscular): preferência na posição deitada melhor relaxamento;

o alongamento dos mm. flexores do joelho é muito importante para a posição sentada:

< tensão reduz inclinação posterior do quadril,

permitindo melhor manutenção da lordose;

• Meios físicos: Adjuvantes.

TRATAMENTO

• Fortalecimento muscular lombar é imprescindível: braço de alavanca é curto

( entre 5 a 7 cm); preferência por isométricos;

• Fortalecimento de grupos musculares glúteos: regulam o centro de gravidade do corpo

( promontório);

• Fortalecimento mm. quadríceps: alívio de carga no uso multiarticular.

TRATAMENTO

• Genética : é muito importante

“Não herdamos somente dinheiro”

É importante sabermos o histórico de problemas dos parentes;

• Evitar atividades de alto impacto dinâmico: correr, descer escadas, pular de estruturas;

• Evitar carregar sobrepeso.

DISCIPLINA

TRATAMENTO

• Educação do paciente é fundamental: diagnóstico, curso da doença, tratamentos e sua segurança, prognóstico;

• Recursos auxiliares: apoios, coxins;

• Evitar repouso absoluto na cama;

• Evitar traumas repetidos na área acometida;

Evitar traumas cumulativos

Chou R, Snow V. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society: Ann Inter Med 2007;147: 478-491.

• ENCOSTO DA CADEIRA:

muito importante

• Usar apoio de braços: reduz até 15 % a carga na região isquiádica;

• Usar reclino e apoio lombar.

TRATAMENTO

• História ocupacional e atividades no lar devem ser incluídas.

• Bloqueios analgésicos paraespinhosos;

• Analgésicos: dipirona, relaxantes musculares

(evito AINH, PRINCIPALMENTE SEM DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO);

• Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado é aumentar a possibilidade de fracasso.

TRATAMENTO

• Trabalho de reabilitação com equipe multiprofissional = evidência de melhor resultado, em comparação com tratamentos isolados;

Avaliação de estudos randomizados , controlados, comparando diversos tratamentos ( laser, escola de postura, TENS, tração, terapia comportamental, reabilitação multidisciplinar, exercício terapêutico, massagem); EVA / McGill.

Middelkoop, M. et. al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011, January; 20(1): 19–39..

• As doenças tem composição multifatorial:

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial, jamais de modo isolado:

genética / antecedentes familiares;

história clínica e ocupacional;

sensibilização: dor anormal à estímulo não intenso.