FRAGILIDADE, QUEDAS E FRATURAS

Luiz Eugênio Garcez Leme

2900 A.C.2900 A.C.2900 A.C.2900 A.C.2900 A.C.2900 A.C.2900 A.C.2900 A.C.

2010 D.C.2010 D.C.

FraturaAlta energia Maior

Osteoporose

FraturaAlta energia

Menor fragilidade

Baixa energiaMaior fragilidade

Maior fragilidade

Queda

Inst

ab

ilid

ad

eIn

sta

bil

ida

de

Iatr

og

en

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Ins.

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Inco

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nci

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cia

ManifestaçõesManifestações

FragilidadeFragilidade

Inst

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nit

iva

Inco

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nci

aIn

con

tin

ên

cia

Como vive o idoso no Brasil?

( *Condição de “insuficiência familiar”)� 44% mora sozinho ou com o cônjuge*

( *Condição de “insuficiência familiar”)

� 27% dos idosos é responsável por mais de 90% do rendimento familiar

15

20

25

MORTALIDADE PROPORCIONAL POR IDADE MORTALIDADE PROPORCIONAL POR IDADE -- BrasilBrasil

0

5

10

15

M enor 1

ano

1 a 4

anos

5 a 9

anos

10 a 14

anos

15 a 19

anos

20 a 24

anos

25 a 29

anos

30 a 34

anos

35 a 39

anos

40 a 44

anos

45 a 49

anos

50 a 54

anos

55 a 59

anos

60 a 64

anos

65 a 69

anos

70 a 74

anos

75 a 79

anos

80 anos

e mai s

Fonte: Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informações sobre Mortalidade

Risco de Morte por queda

0,04

0,050,060,070,08

Ris

co d

e m

ort

alid

ade

Risco de Morte por queda

0,04

0,050,060,070,08

Ris

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Da

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s: h

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sus.

go

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23

45

26

20

0_

15

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96

_1

08

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00,010,020,030,04

20 a 29anos

30 a 39anos

40 a 49anos

50 a 59anos

60 a 69anos

70 a 79anos

80 anos emais

Idade

Ris

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Risco de Morte por queda

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20 a 29anos

30 a 39anos

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50 a 59anos

60 a 69anos

70 a 79anos

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Idade

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Risco de Morte por queda

Da

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Mortalidade Hospitalar por Fratura do fêmurBrasil 2005-2006

5

6

7

Per

cent

ual d

e ób

itoMortalidade Hospitalar por Fratura do fêmur

Brasil 2005-2006

5

6

7

Per

cent

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ito

0

1

2

3

4

5

20 anos 30 anos 40 anos 50 anos 60 anos 70 anos 80 anos

Faixa Etária

Per

cent

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e ób

ito

0

1

2

3

4

5

20 anos 30 anos 40 anos 50 anos 60 anos 70 anos 80 anos

Faixa Etária

Per

cent

ual d

e ób

ito

Mortalidade Perioperatória(1979-1984)

30

40

50

60

casos/1000

POI e 1PO

1PO e 7PO

0

10

20

30

40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Idade

casos/1000

Anesth Patient Safety Found Newsletter 3(1):9,1988

Área de Falência Orgânica

EnvelhecimentoEnvelhecimento

Alterações TróficasAlterações TróficasMuscularesMusculares

Alterações DegenerativasAlterações DegenerativasOsteoartroseOsteoartrose

Alterações MetabólicasAlterações MetabólicasOsteoporoseOsteoporose

EnvelhecimentoEnvelhecimentoMúsculoMúsculo--EsqueléticoEsquelético

Alterações Alterações AnátomoAnátomo-- FuncionaisFuncionaisPésPés

Alterações TraumáticasAlterações TraumáticasFraturasFraturas

Corresponde às mudanças coletivas que ocorrem no envelhecimento Corresponde às mudanças coletivas que ocorrem no envelhecimento muscularmuscular

Usado pela 1a. vez em 1988, por Usado pela 1a. vez em 1988, por RosembergRosemberg, refere, refere--se à perda intrínseca do se à perda intrínseca do

músculo, relacionada à idade, da:músculo, relacionada à idade, da:

Sarcopenia:Sarcopenia:

músculo, relacionada à idade, da:músculo, relacionada à idade, da:

••Massa, Massa,

••Força (força máxima exercida) Força (força máxima exercida)

••Qualidade(composição do tipo de fibra, inervação, contratilidade, Qualidade(composição do tipo de fibra, inervação, contratilidade,

características de fadiga, vascularização, captação e metabolismo da glicose)características de fadiga, vascularização, captação e metabolismo da glicose)

Rosenberg IH: Sarcopenia: Origins and relevance. J Nutr 127:990S, 1997Rosenberg IH: Sarcopenia: Origins and relevance. J Nutr 127:990S, 1997

•O pico isométrico de força, ocorre ao final da 3a. década (20 anos) e corresponde ao

período de maior tamanho da secção transversal das fibras. Nesta ocasião as fibras de tipo

II (fibras de contração rápida oxidativa-glicolítica – IIa – e fibras de contração rápida

glicolítica – IIb) são 15 a 20% maiores do que as de tipo I (fibras de contração lenta,

oxidativas)

SarcopeniaSarcopenia::

•Por volta dos 65 anos, 1/3 da força isométrica é perdida, num declínio que se acentua em

idades mais avançadas.Existe uma perda maior de força nas extremidades do que nos

músculos do tronco e uma perda maior nos músculos de braços e pernas.

•A perda de força é conseqüência na mudança no tamanho e número de fibras.

•A perda de fibras de tipo II é maior do que as de fibras de tipo I; alem disto aos 65 anos o tamanho das fibras de tipos I e II é comparável, ao passo que aos 85 o tamanho das fibras de tipo II é a metade do tamanho das de tipo I

•A perda da força leva a uma diminuição na capacidade de promover um torque

articular rápido necessário a atividades que requerem força moderada como

recuperar o equilíbrio ao se evitar obstáculos.

QUEDASQUEDAS

Sarcopenia:Sarcopenia:

Fatores ComportamentaisFatores Comportamentais

•Alterações comportamentais incluem declínio da atividade física, contribuindo

para a atrofia. Apenas 25% dos idosos preenche os critérios do CDC para

atividade física e apenas 1 a 3% pratica atividades em nível que permita aumento

da força muscular.

•Repouso em leito leva a perda de 1% a 1,5% da força muscular por dia.

IntervençãoIntervençãoO exercício pode reverter a fraqueza muscular mesmo nos grandes idosos, se

bem que em proporção menor que nos idosos em geral. Os melhores resultados

parecem ser os obtidos por treinamento de alta intensidade para força e

resistência. A força muscular pode aumentar de 50% a 200% com um aumento da massa muscular de 10% a 20%, possivelmente relacionada a fatores

SarcopeniaSarcopenia::

da massa muscular de 10% a 20%, possivelmente relacionada a fatores diferentes do que a hipertrofia muscular (fatores neurais?).•Desproporção na recuperação da perda da musculatura e da massa óssea,

podendo levar a fraturas na recuperação.

•A recuperação muscular nos idosos geralmente leva o dobro do tempo da

perda.

•Terapias alternativas ao exercício como suplementação nutricional, hormônio de

crescimento e testosterona têm resultados irregulares.

APROXIMADAMENTE 16% DOS HOMENS E 30% DAS MULHERES TERÃO TIDO FRATURA DE COLO DE F EMUR APÓS

OS 90 ANOS

Conseqüências de QuedasConseqüências de Quedas

OS 90 ANOS

1/3 - MORTE EM 1 ANO 1/3 - LIMITAÇÃO IMPORTANTE EM AVDS - 50% SERÃO

INSTITUCIONALIZADOS EM FUNÇÃO DISSO 1/3 - RECUPERAÇÃO

MEDO DE CAIR

50

35,8

30

40

50nenhuma incapacidade

leve

moderada

Distribuição das pessoas de 60 anos e mais por incapacidades nas

atividades da vida diária. Município de São Paulo, 2000.

9,25,1

0

10

20

moderada

grave

Perracini MR e col. 2002

Prevenção Pré-HospitalarPrevenção Pré-Hospitalar

IDOSOS – QUEDAS

Fatores de Risco Intrínsecos

Forte correlação com quedas:

� Idade avançada (80 anos ou +)

� Sexo feminino

� Baixa aptidão física

� Fraqueza muscular de MMII

� Fraqueza do aperto de mão

� Equilíbrio diminuído� Equilíbrio diminuído

� Marcha lenta com passos curtos

� Dano cognitivo

� Doença de Parkinson

� Imobilidade

� Quedas precedentes

� Sedativos, hipnóticos e ansiolíticos

� Polifarmácia

Hill-Westmoreland EE, e col,2002

Ro

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E C

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20

03

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20

07

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ett

o M

20

07

Feder G,2003

Iluminação Inadequada

Prevenção HospitalarPrevenção Hospitalar

Ortopedia Geriátrica

1957

Barton, A ; Mulley, G History of the development of geriatric medicine in the UK

Postgraduate Medical Journal 2003;79:229-234

•Intervenções precoces, principalmente para os mais frágeis

•Reabilitação precoce: “o primeiro passo da recuperação é o primeiro passo”.

•Reabilitação de idosos amputados

Michael Devas Bobby Irvine

•Atenção multidisciplinar, Assistência Médica e Reabilitação

•Hospital - Dia

Patients Number (%) Stay (days) Age (years) Mortality (%)

General 56 79.4 (60-100) 30.3

Men 47 (83.93%) 15.7 79.97 (60-93) 66.7Men 47 (83.93%) 15.7 79.97 (60-93) 66.7

Women 09 (16.07%) 11.1 79.98 (62-100) 23.4

Garcia R, Leme MD, Garcez-Leme LE. Evolution of Brazilian elderly

with hip fracture secondary to a fall. Clinics. 2006 Dec;61(6):539-44.

Table 1 - Distribution of patients according to place of fall

Place of fall Number of subjects %

bathroom 3 7.69

corridor 1 2.56

bedroom 11 28.21

living room 4 10.26

kitchen 6 15.38

stairs 6 15.38

backyard 2 5.13

street 4 10.26

hospital room 2 5.13

Total 39 100.00

Garcia R, Leme MD, Garcez-Leme LE. Evolution of Brazilian elderly

with hip fracture secondary to a fall. Clinics. 2006 Dec;61(6):539-44.

Table 2 - Distribution of patients according to the number of preexisting diseases

Number of diseases

Number of affected patients (n=53)

%

1 7 13.21

2 11 20.75

3 13 24.533 13 24.53

4 12 22.64

5 3 5.66

6 4 7.55

7 3 5.66

Total 53 100.00

Garcia R, Leme MD, Garcez-Leme LE. Evolution of Brazilian elderly

with hip fracture secondary to a fall. Clinics. 2006 Dec;61(6):539-44.

Table 3 - Distribution of diseases existing prior to fracture

Preexisting disease Affected patients %

Hypertension 36 67.92

Diabetes mellitus 18 33.96

Coronary failure 12 22.64

Osteoporosis 10 18.87

Cataract 8 15.09

Dementia 7 13.21Dementia 7 13.21

Arthrosis 7 13.21

Cancer 6 11.32

Stroke 5 9.43

Congestive heart failure 5 9.43

Urinary tract inflammation 5 9.43

Anemia 4 7.55

Garcia R, Leme MD, Garcez-Leme LE. Evolution of Brazilian elderly

with hip fracture secondary to a fall. Clinics. 2006 Dec;61(6):539-44.

Vidán, Maite, Serra, José A., Moreno, Concepción, Riquelme, Gerardo & Ortiz, Javier

Efficacy of a Comprehensive Geriatric Intervention in Older Patients Hospitalized for Hip Fracture: A Randomized, Controlled

Trial.ournal of the American Geriatrics Society 53 (9), 1476-1482.

Metanálise do Complicações Hospitalar de Todos os Estudos Intervenção Interprofissional X Controle

Garcez Leme - Avaliação do impacto da atenção interprofis-sional em operações ortopédicas eletivas em quadril e joelho de pacientes idosos: Tese Livre

Docência: FMUSP, 2004.

Prevenção Pós-HospitalarPrevenção Pós-Hospitalar

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIAPROGRAMA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIAA IDOSOS A IDOSOS -- PADIPADI

GRUPO DE GERIATRIAGRUPO DE GERIATRIAIOT IOT -- HC FMUSPHC FMUSP

EquipeEquipe MultidisciplinarMultidisciplinar ::

•• AssistenteAssistente SocialSocial

•• EnfermeiraEnfermeira

•• FisioterapeutasFisioterapeutas

•• MédicoMédico OrtopedistaOrtopedista

•• Medico Medico GeriatraGeriatra

•• PsicólogaPsicóloga

•• TerapeutaTerapeuta OcupacionalOcupacional

ObjetivosObjetivos do PADIdo PADI : :

••AssistênciaAssistênciaProporcionarProporcionar a a possibilidadepossibilidade de de continuidadecontinuidade do do tratamentotratamento, com , com suportesuporte familiar familiar adequadoadequado e e favorecerfavorecer o o retornoretorno àsàs atividadesatividades de de independênciaindependência e e autonomiaautonomiaanterioresanteriores à à internaçãointernação••EnsinoEnsinoProporcionarProporcionar treinamentotreinamento parapara ResidentesResidentes e e EstagiáriosEstagiários emem AtençãoAtenção DomiciliáriaDomiciliáriaProporcionarProporcionar treinamentotreinamento parapara ResidentesResidentes e e EstagiáriosEstagiários emem AtençãoAtenção DomiciliáriaDomiciliáriade de IdososIdosos emem OrtopediaOrtopedia••PesquisaPesquisaInseridaInserida nana LinhaLinha de Pesquisa de Pesquisa emem EnvelhecimentoEnvelhecimento e e AparelhoAparelho LocomotorLocomotor, , estudandoestudando as as peculiaridadespeculiaridades familiaresfamiliares e e ambientaisambientais nana estruturaçãoestruturação dos dos riscosriscos e e possibilidadespossibilidades terapêuticasterapêuticas de de idososidosos emem Ortopedia.Ortopedia.

CritériosCritérios::

CondiçõesCondições de de reabilitaçãoreabilitação, , clínicasclínicas e e sociaissociais..

PacientesPacientes da da geriatriageriatria atendidosatendidos nana EnfermariaEnfermaria do 4º do 4º andarandar no no anoano de 2001:de 2001:

•• 265 265 pacientespacientes 78 78 homenshomens -- 29.44%29.44%187 187 mulheresmulheres -- 70.56%70.56%

PacientesPacientes atendidosatendidos pelopelo PADI PADI emem 2001:2001:

•• 65 65 pacientespacientes 17 17 homenshomens-- 26.2% 26.2% 48 48 mulheresmulheres-- 73.4% 73.4%

••90 90 visitasvisitas domiciliáriasdomiciliárias

PacientesPacientes porpor FaixaFaixaEtáriaEtária/ / SexoSexo

35%

20

25

Homens Mulheres

6%

12%

17%

3%

17%

0%

9%

0

5

10

15

60-70 71-80 81-90 91 ou maisFaixa Etária

PacientesPacientes AtendidosAtendidos porpor RegiãoRegião

26%

40%

20

25

30

2%

5%

8%

20%

0

5

10

15

Oeste Norte Sul Centro Leste Grande SP

CausasCausas da da InternaçãoInternação

CausasCausas da da InternaçãoInternação -- TraumasTraumas

72%Quedas da "própria" altura

11%

17%

0 5 10 15 20 25 30 35

Outras quedas

Atropelamentos

CausasCausas da da InternaçãoInternação -- Não TraumasNão Traumas

16%

21%

37%

Soltura de prótese ou

Fratura Patológica

Osteoartrose

11%

16%

16%

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Tumores

Infecções

Soltura de prótese ousíntese

SegmentosSegmentos AfetadosAfetados

37%

6%5%

30

40

50

60

43%

5% 5%

0

10

20

30

MMII Bacia MMSS

MMIIMMII -- Membros InferioresMembros InferioresMMSS MMSS -- Membros SuperioresMembros Superiores

CondiçõesCondições de AVD antes da de AVD antes da InternaçãoInternação

47%

15

20

25

30

AVD B AVD B -- AtividadesAtividades BásicasBásicas da Vida da Vida DiáriaDiáriaAVD I AVD I -- AtividadesAtividades InstrumentaisInstrumentais da Vida da Vida DiáriaDiária

34%

11%8%

0

5

10

15

Independente emAVDB e AVDI

Independente emAVDB

Semi-dependenteem AVDB

Dependente emAVDB

AspectosAspectosConsideradosConsiderados: :

•• InteresseInteresse e e envolvimentoenvolvimento

ParticipaçãoParticipação FamiliarFamiliar

•• DisponibilidadeDisponibilidadeparapara cuidarcuidar

•• ColaboraçãoColaboraçãoentre entre ososfamiliaresfamiliares

••MobilizaçãoMobilização de de recursosrecursos

AspectosAspectosConsideradosConsiderados: :

•• CondiçõesCondições de de moradiamoradia

SuporteSuporte DomiciliarDomiciliar

moradiamoradia

•• DisponibilidadeDisponibilidadee e potencialpotencial do do cuidadorcuidador

•• DisponibilidadeDisponibilidadede de recursosrecursosmateriaismateriais

20%

22%

37%

15

20

25

30

Cuidador PrincipalCuidador Principal

2%2%3%

6%9%

20%

0

5

10

Filha/o Formal Cônjuge Nora Sobrinha Irmã Prima Neto

* * SomenteSomente 2 2 cuidadorescuidadores do do sexosexo masculinomasculinoFormal

Informal

AspectosAspectos ConsideradosConsiderados: :

•• AcessoAcesso

•• CirculaçãoCirculação

•• CondiçõesCondições de de pisopiso

CondiçõesCondições AmbientaisAmbientais parapara o o IdosoIdoso com com LimitaçãoLimitação FuncionalFuncional visandovisando a a ReabilitaçãoReabilitação

e e favorecerfavorecer a a IndependênciaIndependência

Satisfatória Insatisfatória

•• LarguraLargura das das portasportas

•• LocalizaçãoLocalização e e áreaárea do do banheirobanheiro

•• VentilaçãoVentilação e e umidadeumidade

40%

60%

53%

15

20

25

MA MA -- ModificaçõesModificações ambientaisambientais: : colocaçãocolocação de barras, de barras, alturaaltura dos dos móveismóveis, , retiradaretirada de de obstáculosobstáculos, , iluminaçãoiluminação, , rampasrampas, etc., etc.

AVD AVD -- OrientaçãoOrientação parapara a a participaçãoparticipação e/e/ououfacilitaçãofacilitação nasnas atividadesatividades da da vidavida diáriadiária, , dispositivosdispositivos de de ajudaajuda..

SN SN -- SemSem necessidadenecessidade de de intervençõesintervenções..

SCMA SCMA -- SemSem condiçõescondições de de modificaçõesmodificações

IntervençõesIntervenções de de ReabilitaçãoReabilitação((AdaptativasAdaptativas e e PreventivasPreventivas))

19%16%

9%

2%0

5

10

15

MA + AVD AVD MA SCMA SN

SCMA SCMA -- SemSem condiçõescondições de de modificaçõesmodificaçõesambientaisambientais..

IntervençõesIntervenções de de ReabilitaçãoReabilitação ((MotorasMotoras))

60

41

40

50

60

41

1713

9

0

10

20

30

Mobilização Transferência OrientaçãoPostural

Marcha c/ cargaparcial

Marcha semcarga

LimitaçõesLimitações ObservadasObservadas::

•• DiversidadeDiversidade e e quantidadequantidade das das orientaçõesorientaçõesdadasdadas

•• LimitaçãoLimitação do do ambienteambiente domiciliardomiciliar•• LimitaçãoLimitação do do ambienteambiente domiciliardomiciliar

•• LimitaçõesLimitações sociaissociais

••ReaçõesReações de de insegurançainsegurança e e medomedo

BenefíciosBenefícios ObservadosObservados::

•• ComplementaçãoComplementação das das orientaçõesorientações de de acordoacordo com com osos recursosrecursos disponíveisdisponíveis..

•• SegurançaSegurança parapara o o cuidadorcuidador..•• SegurançaSegurança parapara o o cuidadorcuidador..

•• ConfiançaConfiança parapara o o pacientepaciente..

•• SentimentoSentimento de de apoioapoio..